חומרים הלוציגניים, או פסיכדליים, כובשים בסערה את העולם המערבי, המזרחי וכל מה שבאמצע. 

בארה״ב, למשל, שולשה הצריכה של LSD בקרב צעירים שהתמודדו עם דיכאון אשתקד (Walsh et al, 2023).

מה זה מיקרודוזינג (Microdosing)?

מיקרודוזינג היא נטילת מינונים קטנים ותת-הזייתיים של חומרים פסיכדליים, לרוב מזערית מכדי לייצר אפקט מורגש, בתדירות של, נניח, כל כמה ימים במשך מספר שבועות. 

תומכי המיקרודוזינג מרמזים כי גם למינונים נמוכים מאוד אלה עשוית להיות השפעות בריאותיות משפרות ביצועים, מגבירות אנרגיה ותורמות כטיפול בדיכאון.

מחקר קנדי שנסקר על ידי CBC ניוז, צלל לתוך הנושא שכמעט ולא נחקר -

למה ואיך אנשים נוטלים "מיני- מנות" של סמים פסיכדליים? 

צריכת "מיני- מנות" הינה פרקטיקה של לקיחת מנות קטנות של סמי הזיה, כגון LSD או פטריות קסם, עבור מטרות תרפוטיות. 

המנות קטנות מדי להווצרות ה"היי", אך מספיקות עבור הרגעת חרדה או לשיפור מצב הרוח, כך לפי דברי המשתמשים. 

החוקרים בחנו קהילות שמשתמשות בפרקטיקה זו ונמצאת באתרים באינטרנט. 909 אנשים מילאו שאלונים בנושא, משתמשי עבר ומשתמשי הווה,  גם מכאלה שלא ניסו זאת מעולם.

בשאלונים נכללו שאלות שהתייחסו לתדירות השימוש ולאופנו. אלו המשתמשים דיווחו על מספר יתרונות, כולל מצב רוח מרומם, ריכוז מוגבר,  פרודוקטיביות וקשרים בין אישיים טובים יותר. 

כמו כן, החוקרים עשו מספר ניסויים על מנת להשוות בין שתי הקבוצות, ונמצא כי המשתמשים השיגו ציונים גבוהים יותר במבחני יצירתיות, אינטליגנציה ומבחנים רגשיים הנוגעים באספקטים של דיכאון וחרדה.

אולם, החוקרים הבחינו גם בתת קבוצה בתוך  קבוצת המשתמשים, אשר דיווחו על אפקטים קיצוניים הנוגדים את הנאמר לעיל.

הם הביעו חרדה מוגברת  ואי נוחות פיזית (כגון תחושות קור וחום קיצוניות).

אתם פונים אלינו ותודה על זה!

אבל נציין שאנחנו לא מקיימים במכון

טיפול נתמך פסיכדליים, למיניו.

נכון להיום זה אסור חוקית 

מיקרודוזינג פסיכדלי יעיל לדיכאון, חרדה ו-ADHD

מחקר עליו דווח באתר הארץ מתאר ניסוי מעניין בו נבחנת התועלת של מיקרודוזינג על חדות ותפוקות בחיי העבודה.

התוצאות, כך מאמינים החוקרים, יוכלו לאפשר שימוש חוקי בכמויות מצומצמות של חומרים פסיכדליים. 

מחקר המשך נחוץ למציאת פתרונות עבור הפרעות נפשיות שעוד לא נמצא עבורן תרופות מתאימות.

למרות הקשיים והאתגרים שעומדים בפני החוקרים בתחום, אנשי המחקר הנוכחי אופטימיים.

החוקרים מקווים להיות הראשונים לקבל אישור לערוך מחקר מעבדתי בנושא שכולל תרופות פלצבו.

אם כן, זו תהיה פריצת דרך משמעותית  ושינוי מהותי בעולם הפסיכיאטרי.

מאז חלפו כמה שנים, והנה יש פרסומים:

מחקר מתחילת 2021, שבוצע בלונדון, מלמד כי אנשים שמנסים מיקרודוזינג שואפים לשפר את רווחתם ולהפחית חרדה ודיכאון, אך רמת השיפור תלויה במידת השיפור לה ציפו מראש, כלומר נראה שההשפעה נובעת מתגובת פלסבו חזקה (Kaertner et al, 2021).

במחקר השתתפו 253 אנשים שתכננו להתחיל במיקרודוזינג של חומר פסיכדלי (פסילוסיבין,  LSD או איוואסקה). 

שבוע לפני תחילת המיקרודוזינג המשתתפים מילאו שאלון אודות הציפיות מהתהליך, כדי להבין את רמת הביטחון הנתפס בכך שמיקרודוזינג ישפיע עליהם לטובה. 

כמו כן, הם ציינו את מצבם הנוכחי באמצעות סקאלות של הערכה עצמית, כמו תסמיני דיכאון, חרדה ותכונות אישיות. 

ברגע שהחלו במיקרודוזינג, המשתתפים מילאו מדדים שבועיים ביחס לאותם קריטריונים שמילאו בהתחלה, תיעדו את כמויות החומר שהם נוטלים ודיווחו האם נחוו השפעות פסיכואקטיביות. 

מה שהחוקרים מצאו הוא שלאחר תחילת המיקרודוזינג, עלתה רווחת המשתתפים ונרשמה ירידה בתסמיני הדיכאון והחרדה. רוב ההשפעות החיוביות הללו הופיעו בשבוע הראשון ונותרו ברמה דומה  לאורך כחודש. 

אלא שמה שקבע את היקף השינויים זה לא כמות החומר, אלא הציפיות שתועדו בשבוע לפני תחילת הניסוי: 

נבדק עם  ציפיות גבוהות יותר להשפעה חיובית נטה להפגין יותר שינויים חיוביים בכל המדדים שהוערכו. 

מחקר חדש יותר בחן את ההשפעות של מיקרודוזינג על מבוגרים עם תסמיני ADHD חמורים. החוקרים השוו בין ההשפעה של מיקרודוזינג בין השפעתן של תרופות קונבנציונליות להפרעות קשב וריכוז. הם מדדו שינויים בתסמיני ADHD, ויסות רגשות ואמפתיה.

אחרי 4 שבועות נמצא כי בקבוצת המיקרודוזינג נכחו תסמינים פחות חמורים של ADHD בהשוואה לקבוצת התרופות הסטימולנטיות.

מינון מיקרו גם שיפר היבט אחד של ויסות רגשות - דיכוי אקספרסיבי, שהוא היכולת להסתיר את הרגשות שלך. עם זאת, קבוצת התרופות באופן בלתי צפוי החמירה בכך עם הזמן.

לא היו עדויות חזקות לכך שמיקרודוזינג השפיע על מידת האמפתיה בהשוואה לקבוצה השנייה. משתתפי קבוצת המיקרודוזינג אכן קיבלו ציון גבוה יותר ביכולת לקחת פרספקטיבה, שהיא חלק מאמפתיה, אבל זה היה נכון גם בתחילת המחקר.

בסך הכל, הממצאים מצביעים על כך שמיקרו-מינון יכול לסייע בהפחתת תסמיני ADHD ולשפר מיומנויות מסוימות של ויסות רגשי, יותר מאשר תרופות ADHD סטנדרטיות.

האם מיקרודוזינג עובד בעצם כפלסבו?

על פניו נראה שהמחקר מ-2021 תומך ביעילות של מיקרודוזינג, אבל זיהוי קשר בין התוצאות לבין הציפיות המוקדמות לציפיות מציע שמדובר באפקט תרפוטי שמוכר כאפקט פלסבו.

קשה לקבוע נחרצות בשלב זה מה משקל הפלצבו באפקט (שמשפיע בכל סוג של טיפול) שכן לא נבחנה במחקר קבוצת פלסבו לבקרה.

עוד אפשרות שמציעים החוקרים היא כי קורט החומרים הפסכידליים כן ייצר אפקט פרמקולוגי על המוח, אבל האפקט הזה לא באמת מעלה את הרווחה האישית אלא מעצים את תגובת הפלסבו.

מחקר אחר מדגיש את חשיבות הציפיות הפסיכולוגיות לשיפור, היבט ייחודי אך מוכר של פלסבו (Cavanna, et al, 2022).

עוד מחקר שמכוון לשם הוא השווה בין השפעות נטילת החומר בבית לבין נטילתו בסביבה בה קיימת תמיכה מקצועית. מי שהשתמש בבית חווה יותר תופעות לוואי (Kopra et al, 2023).

מחקר מאותה שנה העלה כי לא נראה שמיקרודוזינג של פסילוסיבין משפר סימפטומים של דיכאון או חרדה (Marschall et al, 2021).

מחקר מבוקר זה מטיל ספק בטענות לפיהן מיקרודוזינג של תרופות פסיכדליות יכול לשפר את הבריאות הנפשית.

ולבסוף, מחקר בחן יעילות של מיקרודוזינג עם LSD וגם בו לא מצאו החוקרים ראיות לכך שהאפקט הפסיכדלי מביא לשיפור במצב הרוח או הקוגניציה (Molla et al, 2022).

לקראת סוף 2022 זוהו שתי תרכובות מולקולריות חדשות, שאין להן השפעה הלוציגנית, שהראו פוטנציאל נוגד חרדה ונוגד דיכאון במחקרי עכברים במינונים נמוכים פי 20 בהשוואה לפרוזאק (Levit Kaplan et al, 2022).

מחקר מ-2023 מלמד כי מיקרודוזינג פסיכדלי אינו יעיל בהרחבה של פתיחות רגשית, מה שייחסו לו בעבר. המחקר מצא כי משתתפים שנטלו מיקרודוזינג של LSD לא חוו עלייה משמעותית בפתיחות רגשית בהשוואה לאלו שנטלו פלצבו (Pop and Dinkelacker, 2023).

נמתין למחקרים נוספים, התרומה של מיקרודוזינג לא פוענחה במלואה בכל הקשור בהפחתת תסמינים בבריאות הנפש.

בינתיים, בהיעדר פיקוח, אנשים טובים הקימו קו תמיכה של מיקרודוזרים, מה שמאפשר צמצום של פניות מיותרות למיון (Pleet et al, 2023).

ראיון עם ד״ר מת׳יו ג׳ונסון לגבי טיפול בפסיכדליים:

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

19 במאי 2024

כנס הרפואה הפסיכדלית 2024

כנס הרפואה הפסיכדלית 2024 יערך במלון דן פנורמה בתל אביב, בתאריכים 28-31 ביולי 2024.

מוזמנים.ות להגיש תקצירים, הן בנושאים הכלליים והן במסלול המיוחד על "פסיכדליה, מלחמה וקונפליקט".

ניתן להגיש גם הצעות לסימפוזיונים ו"סלונים", עד ה-15 ביוני 2024.

מצפים לראותכם בתל אביב בקיץ!

ד״ר קרן צרפתי וד״ר ברנרד לרר

יושבי ראש הכנס

מקורות:

Cavanna, F., Muller, S., de la Fuente, L.A., et al. (2022). Microdosing with psilocybin mushrooms: a double-blind placebo-controlled study. Transl Psychiatry, 12(307). https://doi.org/10.1038/s41398-022-02039-0

Haijen, E. C. H. M., Hurks, P. P. M., & Kuypers, K. P. C. (2024). Effects of psychedelic microdosing versus conventional ADHD medication use on emotion regulation, empathy, and ADHD symptoms in adults with severe ADHD symptoms: A naturalistic prospective comparison study. European Psychiatry, 67(1), e18, 1-14. https://doi.org/10.1192/j.eurpsy.2024.8

Kaertner, L. S., Steinborn, M. B., Kettner, H., Spriggs, M. J., Roseman, L., Buchborn, T., Balaet, M., Timmermann, C., Erritzoe, D., & Carhart-Harris, R. L. (2021). Positive expectations predict improved mental-health outcomes linked to psychedelic microdosing. Sci Rep, 11(1):1941. https://doi.org/10.1038/s41598-021-81446-7

Kaplan, A.L., Confair, D.N., Kim, K., et al. (2022). Bespoke library docking for 5-HT2A receptor agonists with antidepressant activity. Nature. https://doi.org/10.1038/s41586-022-05258-z

Kopra, E. I., Ferris, J. A., Winstock, A. R., Kuypers, K. P., Young, A. H., & Rucker, J. J. (2023). Investigation of self-treatment with lysergic acid diethylamide and psilocybin mushrooms: Findings from the Global Drug Survey 2020. Journal of Psychopharmacology. https://doi.org/10.1177/02698811231158245

Marschall, J., Fejer, G., Lempe, P., Prochazkova, L., Kuchar, M., Hajkova, K., & van Elk, M. (2022). Psilocybin microdosing does not affect emotion-related symptoms and processing: A preregistered field and lab-based study. J Psychopharmacol, 36(1):97-113. https://doi.org/10.1177/02698811211050556

Pleet, M. M., White, J., Zamaria, J. A., & Yehuda, R. (2023). Reducing the Harms of Nonclinical Psychedelics Use Through a Peer-Support Telephone Helpline. Psychedelic Medicine, 1(2). https://doi.org/10.1089/psymed.2022.0017

Pop, I., & Dinkelacker, J. (2023). Microdosing psychedelics – Does it have an impact on emodiversity? Journal of Psychedelic Studies. https://doi.org/10.1556/2054.2022.00208

Walsh, C. A., Gorfinkel, L., Shmulewitz, D., Stohl, M., & Hasin, D. S. (2023). Use of Lysergic Acid Diethylamide by Major Depression Status. JAMA Psychiatry. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2023.3867

de Wit, H., Molla, H. M., Bershad, A., Bremmer, M., & Lee, R. (2022). Repeated low doses of LSD in healthy adults: A placebo-controlled, dose–response study. Addiction Biology, 27(2):e13143. https://doi.org/10.1111/adb.13143

קבוצת המיומנויות ב-DBT מגבירה חוסן פסיכולוגי 

מחקר מעניין מ-2023 בחן את יעילות טיפול קבוצתי בן 4 שבועות המבוסס על DBT, על הגברת החוסן הפסיכולוגי.

המשתתפים היו שנבחרו היו סטודנטים עם בעיות הטרוגניות בבריאות הנפש. הם השתתפו בפגישה שבועית שערכה שעה וחצי במשך 4 שבועות. חוסן פסיכולוגי, מיינדפולנס, חוסר ויסות רגשי ומצוקה כללית הוערכו לפני ואחרי הטיפול, כמו גם במעקבים של חודש ושלושה חודשים מסיום הקבוצה.

הממצאים הראו חוסן פסיכולוגי מוגבר בקרב המשתתפים לאחר הטיפול ובמעקבים.

כמו כן, הם סיפקו ראיות ראשוניות לתפקידה של מיינדפולנס כגורם חשוב להגברת החוסן הפסיכולוגי גם לאחר החזקת משתנים כמו גורמי סיכון חוסן פסיכולוגי לפני הקבוצה ומצוקה כללית כקבועים.

מקור:

Lee S, Arora IS. The effectiveness, acceptability, and sustainability of a 4-week DBT-informed group therapy in increasing psychological resilience for college students with mental health issues. J Clin Psychol. 2023 Mar 15. doi: 10.1002/jclp.23509. Epub ahead of print. PMID: 36920177.

טיפול DBT מפחית פגיעה עצמית בבני נוער

מחקר שפורסם בפברואר 2021 בכתב העת של האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה לילדים ולמתבגרים העלה כי בני ובנות נוער בסיכון גבוה להתאבדות נטו לפגיעה עצמית מופחתת לאחר התערבות של טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT), זאת בהשוואה לקבוצת ביקורת שקיבלה טיפול תמיכתי, שהועבר פרטנית וקבוצתית (IGST).

ההפחתה בפגיעה העצמית מיוחסת לשיפור יכולת הויסות הרגשי אצל המתבגרים שעברו DBT. 

ממצאים אלו מרחיבים ידע קיים שדווח בעבר ומצביע על היעילות של DBT ככלי תרפויטי יעיל הפחתת פגיעה עצמית וניסיונות התאבדות בקרב מתבגרים עם בסיכון גבוה לאובדנות. 

מחקר אחר מהשנה מחזק את ההנחה בכותרת:

DBT-A נמצא כטיפול בעל ערך בהפחתת פגיעה עצמית ומחשבות אובדניות אצל מתבגרים. 

מקור:

Asarnow JR, Berk MS, Bedics J, Adrian M, Gallop R, Cohen J, Korslund K, Hughes J, Avina C, Linehan MM, McCauley E. Dialectical Behavior Therapy for Suicidal Self-Harming Youth: Emotion Regulation, Mechanisms, and Mediators. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2021 Sep;60(9):1105-1115.e4. doi: 10.1016/j.jaac.2021.01.016. Epub 2021 Feb 1. PMID: 33539915.

השפעה של תיקוף (ולידציה) 

DBT  היא שיטת טיפול שנוצרה במקור לטיפול בהפרעת אישיות גבולית, שבה הקושי בוויסות הרגשי הוא מאפיין מרכזי.

הטיפול הדיאלקטי התנהגותי כולל הקניית כישורים שונים, בין היתר אסטרטגיות תיקוף שנעות באופן היררכי מרמת תיקוף 1 (VL 1) לרמת תיקוף 6    (VL 6).

מחקר שנערך לאחרונה בדק את מידת השימוש של מטפלים באסטרטגיות אלה, ואיך הדבר משפיע על השינוי הרגשי אצל המטופל במהלך המפגשים.

התוצאות מלמדות כי אין קשר כללי בין שכיחות השימוש באסטרטגיות תיקוף לבין השינוי הרגשי אצל המטופל.

עם זאת, נמצא קשר בין עלייה בשכיחות השימוש באסטרטגיות תיקוף גבוהות לבין הגברת רגשות חיוביים והפחתת רגשות שליליים.

דווקא עלייה בשכיחות השימוש באסטרטגיות תיקוף ברמות הנמוכות נמצא כקשור בירידה ברגשות החיוביים וחוסר שינוי ברגשות השליליים.

התוצאות מצביעות על כך ששימוש באסטרטגיות תיקוף ספציפיות קשור כנראה לשינויים רגשיים אצל המטופל.

מקור:

The effect of therapist use of validation strategies on change in client emotion in individual dbt treatment sessions. Carson-Wong, Amanda,Hughes, Christopher D.,Rizvi, Shireen L. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, Vol 9(2), Mar 2018, 165-171 

טיפול DBT לשליטה בכעסים

היעילות של טיפול דיאלקטי התנהגותי כתרפיה המקדמת ויסות רגשי, ידועה זה מכבר, אבל לא ספציפית לניהול כעסים.

בסקירה שיטתית בה נותחו 34 מחקרים באמצעות מטה-אנליזה. כל המחקרים שהוכנסו לניתוח העריכו את ההשפעה של DBT על כעס ו/או תוקפנות.

המחקרים שנמצאו פורסמו בין השנים 1994-202. כולם מאמרים אמפיריים שפורסמו בכתבי עת עם סקירת עמיתים והעריכו את העברת ה-DBT על מדדי תוצאה כמותיים של כעס או תוקפנות.

מחקרים שנכללו סיפקו את תוכנית ה-DBT הרגילה או DBT המותאמת לאוכלוסייה ולמסגרת הטיפול, אם כי כל המחקרים כללו את מרכיבי הליבה של DBT.

התוצאות מלמדות כי DBT הפחית באופן מובהק את הכעס וכן את מידת התוקפנות (באופן לא מובהק).

בנוסף, נמצא כי פרק זמן ממושך יותר של טיפול DBT נקשר בהפחתה רבה יותר של כעס.

מקור:

Ciesinski NK, Sorgi-Wilson KM, Cheung JC, Chen EY, McCloskey MS. The effect of dialectical behavior therapy on anger and aggressive behavior: A systematic review with meta-analysis. Behav Res Ther. 2022 May 18;154:104122. doi: 10.1016/j.brat.2022.104122. Epub ahead of print. PMID: 35609374.

סדנה למבוגרים - שליטה בכעסים בגישת DBT <

DBT והפרעה דו-קוטבית

מחקר אחר בדק כיצד הטיפול הדיאלקטי התנהגותי משפיע על אנשים הסובלים מהפרעה דו קוטבית (Bipolar Disorder).

ידוע כי אצל אנשים הסובלים מההפרעה, יכולת הויסות הרגשי פגועה למדי. כיוון שה-DBT מתמקד בטיפול בסף רגישות גבוה ובמיתון תחושות קשות של כאב וחוסר אונים, מומחים בתחום הטיפול העלו את ההשערה כי הוא יוכל לסייע להפרעות מצב הרוח בקרב אנשים עם הפרעה דו קוטבית, הסובלים משינויים קיצוניים במצבי הרוח.

במחקר פיילוט השתתפו 37 מבוגרים שקיבלו טיפול דיאלקטי התנהגותי בתוך קבוצת תרגול ולימוד במשך 12 שבועות.

הטיפול התמקד בשיפור המיומנויות החברתיות, למידת טכניקות קשיבות (mindfulness), ויסות רגשי וטכניקות להגברת הסבילות למצוקה רגשית.

ניתוח התוצאות מראה כי המשתתפים רכשו טכניקות בתחום הקשיבות, הויסות הרגשי והסבילות למצוקה, לצד שיפור בתחושת הרווחה הנפשית והפחתת התגובתיות הרגשית. תוצאות הניסוי מלמדות על כך שהטיפול הדיאלקטי התנהגותי הוא התערבות אפשרית נוספת למטופלים עם תסמונת דו קוטבית.

מקור:

Eisner, L., Eddie, D., Harley, R., Jacobo, M., Nierenberg, A. A., & Deckersbach, T. (2017). Dialectical Behavior Therapy Group Skills Training for Bipolar Disorder. Behavior therapy, 48(4), 557–566. https://doi.org/10.1016/j.beth.2016.12.006

DBT לאמהות מתבגרות עם דיכאון בהריון או לאחר לידה

מחקר נוסף בדק את השפעת ה-DBT על קבוצה מובחנת של אמהות בגיל הנעורים שסובלות מדיכאון לקראת לידה.

דכאון סביב תקופת הלידה, בין אם לפניה או אחריה, הוא אחד הקשיים שפוגעים בצורה משמעותית ומשפיעים לאורך זמן, הן על האם והן על הרך הנולד.

למרות הפגיעה הקשה וארוכת הטווח של דכאון מסוג זה, מעטים המחקרים שבחנו טיפול לאמהות צעירות הסובלות מדכאון סביב הלידה.

מחקר שנערך לאחרונה בדק את התוצאות האפשריות והמקדימות של טיפול דיאלקטי התנהגותי בתוך קבוצת רכישת מיומנויות של אמהות מתבגרות הסובלות מדיכאון סביב הלידה.

האמהות גויסו לניסוי הן מקרב תכניות ציבוריות להורות והן ממרפאות ילודה ייעודיות לאמהות בגיל ההתבגרות.

במהלך הטיפול הן רכשו מיומנויות של מודעות וויסות רגשי, התאמנו והתנסו בהן. תוצאות הניסוי מלמדות על שיפור חיובי:

התוצאות הראו על שיפור במדדים השונים של הדכאון, מה שמצביע על כך שהתערבויות בתחום ה-DBT  יכולות לסייע ולשפר את איכות חייהן של אמהות בגיל ההתבגרות הסובלות מדכאון ומצביע על כיוונים חשובים להמשך מחקר ועבודה קלינית.

יחד עם זאת, החוקרים הצביעו על כך שהיה קושי משמעותי בנושא גיוס הנשים לטיפול, תמיכה ושמירה עליהן לאורך הזמן, מה שהתבטא בכך שכמחצית מהאמהות שהתחילו את הניסוי פרשו במהלכו ולא סיימו אותו.

לכן נדרשים כיווני חשיבה נוספים לגבי מעורבות המשתתפות בטיפול ושמירה על רציפות הטיפול.

מקור:

Kleiber, Blair & Felder, Jennifer & Ashby, Bethany & Scott, Stephen & Dean, Janet & Dimidjian, Sona. (2017). Treating Depression Among Adolescent Perinatal Women With a Dialectical Behavior Therapy–Informed Skills Group. Cognitive and Behavioral Practice. 24. 10.1016/j.cbpra.2016.12.002.

DBT וקשיי למידה

מחקר אחר שנערך בתחום בדק את יעילות ה-DBT  על תחום קשיי הלמידה:

המחקר בדק את חוויותיהן של קבוצת נשים בעלות קשיי למידה שהתחייבו לתהליך של טיפול דיאלקטי-התנהגותי בתוך דיור מוגן (מקלט לנשים).

דבריהן נותחו באמצעות ניתוח איכותני שמבקש להביא את קולות הנשים המטופלות (הניתוח נעשה באמצעות טכניקת IPA- ניתוח פרשני של תופעות).

בדבריהן נמצאו שלושה נושאים עיקריים:

• איך עושים טיפול דיאלקטי התנהגותי?

• מה אנחנו חושבות על הטיפול?

• איך משתמשות בו והוא מציע מבט מתוך עיניהן של המטופלות על איכות הטיפול?

הגישה האיכותנית מוסיפה תרומה רבת ערך לספרות הרחבה יותר ומדגישה במחקר זה את החשיבות הייחודית של תיאור עצמי לגבי DBT.

מקור:

Experiences of women with learning disabilities undergoing dialectical behaviour therapy in a secure service Michaela Thomson Paula Johnson First published: 13 January 2017 https://.org/10.1111/bld.12180

DBT מקוון להפרעת אישיות גבולית

אחת השאלות המסקרנות היא האם ניתן להעביר את המיומנויות של DBT דרך אפליקציה או בדרך ממוחשבת אחרת.

כדי לבדוק את זה, חוקרים גייסו 20 מטופלים מתוך רשימת ההמתנה לטיפול במרפאת DBT, לצד 9 מטופלות בגילים 19-37.

המשתתפים התבקשו לעבוד על רכישה ותרגול של מיומנויות DBT מההתערבות האינטרנטית.

ראשית, התכנית לא גרמה כל נזק. נמצא שהדיווחים על התנהגות אובדנית ופגיעה עצמית היו דומים לפני ואחרי ההתערבות.

שנית, המשתתפים התראיינו אחרי הטיפול ודיווחו על צבירת ידע ומיומנויות חדשות לניהול מצבים, למשל. לעצור ולחשוב לפני שמתנהגים.

חלקם אף דיווחו על ירידה ברמות של פציעה עצמית.

חלק מהמטופלים דיווחו על קשיים להתאמן עצמאית וביקשו תמיכה נוספת.

מקור:

Vasiljevic S, Isaksson M, Wolf-Arehult M, Öster C, Ramklint M, Isaksson J. Brief internet-delivered skills training based on DBT for adults with borderline personality disorder - a feasibility study. Nord J Psychiatry. 2022 Mar 30:1-10. doi: 10.1080/08039488.2022.2055791. Epub ahead of print. PMID: 35352615.

DBT וטיפול מבוסס מנטליזציה

המחקר האחרון שנסקור כאן משלב בין שתי שיטות:

הטיפול הדיאלקטי- התנהגותי וטיפול קבוצתי מבוסס מנטליזציה.

זהו מחקר פיילוט שנערך על מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית (border- line personality disorder).

הסיבה לעריכת המחקר על קבוצה זו היא שהאפיון המרכזי של ההפרעה הוא חוסר יציבות רגשי משמעותי מאד, כזה הפוגע במערכות יחסים ומביא לא פעם לנסיונות אובדניים ולפגיעה עצמית מסוגים שונים.

ההפרעה מתפתחת פעמים רבות על רקע יחסים מוקדמים לא בטוחים או חוויות טראומטיות בילדות.

הטיפול הדיאלקטי התנהגותי הוכח זה מכבר כיעיל בהפחתת הפגיעה העצמית ושיפור הויסות הרגשי, בעוד שתופעות הלוואי הקשורות בקוגניציה חברתית שמאפיינות את הפרעת האישיות הגבולית, אולי נדרשות לגישות אחרות כגון טיפול מבוסס מנטליזציה.

במחקר פיילוט בדקו את השילוב בין שתי שיטות הטיפול בהשוואה לטיפול DBT שניתן לבדו.  

הניסוי נערך על אוכלוסייה של סובלים מהפרעת אישיות גבולית במהלך אשפוז.

תוצאות הטיפול מלמדות על כך ששני סוגי הטיפולים- DBT  לבדו ו-DBT  

בשילוב עם טיפול מבוסס מנטליזציה- הביאו שניהם לתוצאות חיוביות משמעותיות מבחינת הפחתת הסימפטומים של ההפרעה.

השילוב בין שתי השיטות נמצא היעיל ביותר מבחינת הפחתת התקשרות חרדה ושיפור המנטליזציה הרגשית.

המסקנה היא כי שילוב בין טיפול דיאלקטי- התנהגותי לטיפול מבוסס מנטליזציה יכול להביא לשיפור במספר אספקטים של הקוגניציה החברתית והבטחון במערכות יחסים, בהשוואה לטיפול דיאלקטי- התנהגותי שמועבר בנפרד.

מקור:

Edel MA, Raaff V, Dimaggio G, Buchheim A, Brüne M. Exploring the effectiveness of combined mentalization-based group therapy and dialectical behaviour therapy for inpatients with borderline personality disorder - A pilot study. Br J Clin Psychol. 2017 Mar;56(1):1-15. doi: 10.1111/bjc.12123. Epub 2016 Nov 29. PMID: 27897326.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

כתיבה:

איתן טמיר, MA, מטפל DBT,

עם מומחי מכון טמיר

מה זה CBT?

פסיכותרפיה קוגניטיבית-התנהגותית, או טיפול CBT, הוא גישה טיפולית אקטיבית, ממוקדת בעיה ורגישה לזמן, שמכוונת להפחתת מצוקה נפשית ולהגברת התנהגות מסתגלת אצל מטופלים, ביחס לטווח רחב של קשיים ובעיות נפשיים.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) מתייחס למטריה של טיפולים פסיכולוגיים שהראה יעילות עבור טווח של בעיות, כולל דיכאון, הפרעות חרדה, התמכרות לסמים ולאלכוהול, בעיות בזוגיות ובמערכות יחסים, הפרעות אכילה והפרעות נפשיות מורכבות יותר.

מטפלי CBT מנהלים את ההתערבויות באופן אסטרטגי, כך שההתערבות:

 1. נובעת מהפורמולציה המותאמת למקרה הקליני הספציפי.

 2. מועברת בשקיפות תוך שיתוף פעולה עם המטופל.

3. מעוצבת באופן שיניע את המטופל ישירות אל מטרותיו הטיפוליות.

 4. נראות בשלמותן באופן שיאפשר את הערכת האפקטיביות שלהן באמצעות מידע שייאסף ע״י המטופל. 

אי לכך, האסטרטגיות הבסיסיות של CBT הן יעילות, ממוקדות ומכוונות מטרה.

ההתנהגות והקוגניציה ב-CBT

היסטורית, טיפול CBT התמקד בשני תחומים פסיכולוגיים: 

קוגניציה והתנהגות.

לפי התיאוריה השוכנת בבסיס השיטה, קוגניציה לא מסתגלת או לא מועילה שוכנת בלב הבנת הפסיכופתולוגיה.

מטופלים עם דיכאון, למשל, מאופיינים לעתים קרובות ע״י הטריאדה הקוגניטיבית השלילית, אותה המשיג הפסיכיאטר אהרון בק.

לפי הטריאדה, לדיכאוניים יש אמונות שליליות על עצמם, על העולם ועל העתיד.

אמונות אלה מעצימות ומקבעות את הפרעות מצב הרוח שלהם. 

מכאן נובע שאסטרטגיה קוגניטיבית בסיסית ב-CBT תהיה לסייע למטופלים לשנות חשיבה שלילית כזאת כאמצעי לשיפור מצב הרוח.

כיום האסטרטגיה הזו, שנקראת הבניה קוגניטיבית מחודשת, היא מרכזית בהעברת CBT מהדור השני.

יש לציין שזרמי CBT בני-זמננו מקדמים גישות קוגניטיביות התנהגותיות מהגל השלישי, שמתמקדות בריחוק ממחשבות במקום שינוי שלהן.

אסטרטגיות התנהגותיות ב-CBT מתמקדות בהתגברות על הימנעות, השתתפות בהתנהגות שוחרת יחסים וטיפול עצמי. 

למשל, אקטיבציה התנהגותית לדיכאון עוזרת למטופל להפוך לפעיל יותר בחייו, בעוד שטיפול בחשיפה לחרדה, לאובססיביות-קומפולסיביות ולטראומה והפרעות הקשורות למתח מסייעת למטופל לכבות תגובות פחד באמצעות מגע שיטתי עם גירויים ומצבים מפחידים. 

זאת ועוד, יותר מטופלים מתמודדים עם מגוון של בעיות בחיים, כך שאסטרטגיית פתרון בעיות יכולה להיות מאומצת ע״י שימוש בטכניקות קוגניטיביות המסייעות למטופל לראות בעיות באופן סתגלני יותר, כמו גם בטכניקות התנהגותיות שמאפשרות לו ליישם פתרונות לבעיותיו.

 למרות שיש אסטרטגיות נוספות רבות שמטפלי CBT משתמשים בהן, ה-4 הבאות נחשבות לבסיסיות והשכיחות ביותר בשירות הקלינאי:

• הבניה קוגניטיבית.

• אקטיבציה התנהגותית.

• טיפול בחשיפה.

• פתרון בעיות.

מהי הבניה קוגניטיבית מחודשת?

הבניה קוגניטיבית היא התהליך באמצעותו מטפל CBT עוזר למטופל לזהות, להעריך ואם צריך גם לשנות עיוותי חשיבה, שמבטאים חשיבה לא סתגלנית או לא מועילה.

מטפלי CBT מיישמים הבניה קוגניטיבית עבור מחשבות ספציפיות לסיטואציה, שצצות בזמני מתח או מצוקה (״מחשבות אוטומטיות״), כמו גם לאמונות שליליות חבויות.

הדגמה של הבניה קוגניטיבית

למשל, מטופלת מתארת מקרה בו בנה לא הוזמן ליום הולדת של ילד מהכיתה.

אוטומטית, היא מדווחת ש״זו אשמתה, כי אמו של הילד לא אוהבת אותה״.

היא חווה רגשות שליליים רבים, כמו אשמה, בושה ועצב.

מטפל CBT ישתמש בהבניה קוגניטיבית ע״מ לסייע לה להבין את התפקיד של החשיבה ביצירת הרגשות הקשים, לשקול סיבות אפשריות אחרות לכך שבנה לא הוזמן, לבדוק באמצעות שאלות סוקרטיות האם בנה מוזמן למסיבות אחרות ולהעריך את מידת הקטסטרופליות הנתפסת לעומת המציאותית.

המטפל יהיה ער גם למחשבות אוטומטיות שמייצגות אמונה שלילית חבויה, כמו ״אני לא רצויה ויעבוד איתה במשך הזמן על שינוי האמונה השלילית למשהו הגיוני ומאוזנ יותר (״עבור אנשים רבים אני רצויה ועבור אחרים לא״).

להלן 3 צעדים ביישום הבניה קוגניטיבית, וטכניקות וכלים ספציפיים להשגת מטרת ההבניה, שהיא שינוי חשיבה שאינה מסתגלת או לא יעילה:

זיהוי חשיבה לא מסתגלת

מרבית מטפלי ה-CBT מתחילים בהתמקדות בהבניה קוגניטיבית של מחשבות אוטומטיות, ועם הזמן משתמשים בכך זו לפיתוח השערות על טבע האמונות החבויות בבסיס המחשבות. 

כדי לזהות מחשבות אוטומטיות, מטפל CBT ישאל את המטופל שאלות כמו:

• ״מה בדיוק עבר לך בראש בסיטואציה הזו?״

• ״איך הבנת את הסיטואציה?״

שתי השאלות הללו נראות ישירות, אולי ישירות מדי לטיפול, אבל בדיוק את התרגול הזה צריכים מטופלים כדי לנוע מעבר לתיאורים כלליים של סיטואציה (״הבן שלי לא יצטרף לחברים שלו בחגיגה״) או לתגובה שטחית שלא ניתן למסגרה מחדש בקלות (״לא מבינה מה קורה פה״) למשמעות הבסיסית שאחראית לשוני העצום של מצוקתם הנפשית (״זו אשמתי, אמו של הילד לא אוהבת אותי״).

מטפל CBT עובד עם המטופל על זיהוי מחשבות אוטומטיות שקשורות למצבים קשים שחווה לאחרונה, והמטופל מחוזק כדי להמשיך לתרגל זאת בין המפגשים, ע״י תיעוד של מצבים קשים שצפויים לבוא, מחשבות אוטומטיות ותגובות רגשיות נלוות:

• מחשבות אוטומטיות שמשקפות דחייה חברתית קשורות פעמים רבות לאמונות כמו ״לא אוהבים אותי״.

• הדגשת חסרונות אישיים קשורה לאמונות כמו ״אני חריג״ או ״אני דפוק״.

• תחושות הלקאה וגינוי עצמיים, שמתחברות לאמונות כמו ״אני חסר ערך״ או ״אני נטל״.

מלבד בחינת הנושאים הקשורים למחשבות האוטומטיות, מטפלי CBT, משתמשים גם בטכניקת החץ היורד לזיהוי אמונות חבויות, באופן שחוקר מספר פעמים את המשמעות המשויכת למחשבות האוטומטיות, עד שאין משמעות בסיסית יותר מזו שזוהתה.

אם להמשיך בדוגמא של האם במסיבת יום ההולדת, השיחה בין המטפל למטופלת עשויה להיראות כך:

• ״מה זה אומר אם האמא של הילד לא אוהבת אותך?״

• ״זה אומר שלא יהיו לילד שלי הרבה חברים״

• ״מה זה אומר עליך אם אין לך הרבה חברים?״

• ״זה אומר שאף אחד לא רוצה אותי. אף אחד לא אוהב אותי״.

מטפלי CBT ערים גם למצבים בהם מטופל חווה התרגשות אינטנסיבית במהלך הבניה קוגניטיבית, כשהוא דומע או רועד.

הפגנת רגשות מעידה לעיתים שהמטופל נוגע באמונה חבויה חזקה ומשפיעה. 

הערכת חשיבה לא מסתגלת

מטפל CBT אינו מניח אוטומטית שהחשיבה של המטופל היא דיספונקציונלית, אלא מעודד אותו להעריך בביקורתיות את החשיבה שלו ע״מ לובדוק האם היא מדויקת ומאוזנת ביחס למציאות. 

חקירה סוקרטית

הדרך הנפוצה ביותר להערכת חשיבה שאינה מסתגלת היא להשתמש בחקירה סוקרטית, או בשאלות עם קצוות פתוחות, שמאפשרות למטופל לבחון את כל הצדדים של החשיבה שלו ולגזור מסקנות על הדיוק והתועלת שבהן.

שימוש בחקירה סוקרטית, שנקראת גם גילוי מודרך, מפשטת את תהליך השת״פ האימפיריציסטי, שבו המטפל והמטופל נוקטים בגישה מדעית לבחינת החשיבה של המטופל ולהסקת מסקנות על בסיס עובדתי.

בשיטה זו יכולה להישאל כל שאלה ברוח המתודה לשם הערכת החשיבה הלא מסתגלת, מכיוון שלכל מטופל סגנון חשיבה ייחודי ולכן אין שני מסלולי חקירה סוקרטית זהים להשגת מטרת ההבניה הקוגניטיבית.

אחד מקווי התשאול הנפוצים ביותר הוא לבקש מהמטופל לבחון את הראיות העובדתיות שתומכות ולא תומכות במחשבות ובאמונות שזוהו.

במקרים רבים, המטופל ימצא שיש מעט מאוד ראיות עובדתיות שתומכות בחשיבה שקשורה למצוקה הרגשית שלו.

ייחוס מחדש הוא טכניקה סוקרטית שבה המטופל שוקל טווח רחב של הסברים לאירוע מעציב שהוא חווה, במקום להתמקד במשהו ספציפי ש״לא בסדר בו״ או במשהו רע שהוא עשה.

מטופל שמתמודד עם חרדה יכול להישאל אודות התוצאות הטובות ביותר, הרעות ביותר והסבירות ביותר למצבים שבהם הוא תופס איום, מתוך מחשבה שברוב המקרים התוצאה הכי סבירה קרובה יותר לדבר הכי טוב שיכול לקרות, ולא לרע ביותר.

המטופל יכול גם לשקול עד כמה רעה באמת תהיה התוצאה הרעה ביותר האפשרית ואיך הוא יתמודד איתה במידה ותקרה.

מטופל שמתקשה להרחיק עצמו מהחשיבה שלו אודות מצב קשה רגשית יכול להישאל מה הוא היה אומר לחבר בסיטואציה הזו.

להערכת חוסר היעילות בחשיבה, המטופל יכול לשקול את היתרונות והחסרונות שבהצמדות למחשבות ולאמונות הללו או להשפעה של התמדה בהן, לעומת החלפתן.

השאלות הסוקרטיות יכולות לשמש לשינוי אמונות כמו גם לשינוי מחשבות אוטומטיות, אך שינוי אמונות נוטה לקרות בצורה הדרגתית יותר ולאורך זמן, כך שהערכת האמונות החבויות קורה על פני כמה מפגשים. דרך אחת להשיג את המטרה היא לעודד את המטופל לתחזק יומן של מידע חיובי, בו הוא יתעד אירועים והתרחשויות מחייו שתומכים באמונה חדשה ומאוזנת יותר.

השאיפה היא שהצטברות הראיות שתומכות באמונה החדשה תקל על הערכה קריטית של מידת דיוקה של האמונה הישנה.

שינוי אמונה יכול להיות מושג גם ע״י טכניקות של ניסויים קוגניטיביים והתנהגותיים במהלך הפגישות ובשיעורי הבית.

למשל, במרבית שיטות ה-CBT נעזרים בנקודה זו או אחרת במשחק תפקידים (Role Play), בו המטופל בגילו הנוכחי חולק את חוכמתו עם גרסתו הצעירה יותר ברגעי מפתח מן העבר, בהם התגבשו אמונות לא מסתגלות חבויות.

מטופלים שמשתתפים בתרגילים כאלה לומדים לעתים קרובות שחוויות שליליות שקרו להם לא היו בגלל פגם אישי אלא בגלל נסיבות שהיו מעבר לשליטתם ושהם הצליחו לשרוד בהם במיומנות. 

שינוי חשיבה לא מסתגלת

איך מבנים מחדש חשיבה לא מסתגלת ב-CBT?

לאחר שלבי הזיהוי וההערכה, מטפל ה-CBT יעבוד עם המטופל על פיתוח תגובה מסתגלת, חדשה ומאוזנת יותר, שתיקח בחשבון את המידע שעלה.

התגובה המסתגלת אינה פשוט אמירה שטחית כמו ״הכל יהיה בסדר״, כי סביר שאמירה כזאת תהיה חסרת ערך במצב אמיתי שמעורר מצוקה נפשית.

התגובה המסתגלת מנוסחת לרוב בכמה משפטים מדויקים ומתייחסת לטווח ראיות שמפריך את בלעדיותה של המחשבה האוטומטית המקורית.

היא יכולה לכלול הסברים אלטרנטיביים למצב המאיים, לסבירות לתרחיש הרע ביותר או לארעיות של המצב (״אני נסער לכמה דקות וזה יחלוף בהמשך, עדיף שלא אגיב כעת״).

תגובות מסתגלות ויעילות מביאות להפחתה ניכרת במצוקה הרגשית, ודאי כשאנחנו משווים אותה למחשבה האוטומטית המקורית.

תגובות יעילות הן משכנעות ואמינות דיין כדי לווסת מצוקה בזמן אמת, במקרים בהם האמונה האוטומטית המקורית קופצת שוב לתודעה.

כלים וטכניקות בהבניה קוגניטיבית

הכלי המוכר ביותר להקלה על הבניה קוגניטיבית הוא תיעוד מחשבות, שבצורתו המקורית נעשה על דף נייר עם עמודות שבהן המטופל מתעד במילים ספורות את המצבים המעציבים שהוא חווה בחייו,

את המחשבות האוטומטיות המרכזיות שנקשרות אליהם ואת החוויות הרגשיות שלו, כולל עוצמתן. (קראו תיאור מקרה).

עם הזמן, תיעוד המחשבות הופך מפורט יותר, וכולל למשל תגובה מסתגלת ואת התוצאות של אימות תגובות כאלה.

תיעוד המחשבות הוא כלי בהבניה קוגניטיבית שהמטופל לומד בפגישות ומתרגל ביניהן.

למרות שאנשי מקצוע רבים מאמינים שהשיטה היא שם נרדף להבניה קוגניטיבית או אפילו ל-CBT,  במציאות יש עוד כמה כלים שמקלים על ההבניה הקוגניטיבית, ובעידן הטכנולוגיה הרבה מטופלים מעדיפים לא לתעד את עבודת ההבניה הקוגניטיבית שלהם על נייר אלא לעשות זאת באמצעות אפליקציות סלולריות ייעודיות לטיפול.

לא תמיד זה עובד.

למשל, מטופלים במשבר או מתמודדים עם הפרעת פאניקה, חווים פרקי זמן של רגשות עזים בהם הקשב ממוקד דווקא בסימפטומים, מה שמפריעים להם ליישם לוגיקה והסקה שיטתיים.

עבורם, המטפל יוכל להיעזר בטכניקות עקיפות יותר, כמו שימוש בקלפי התמודדות, שהם קלפים טיפוליים שמכילים מחשבה אוטומטית חוזרת ותגובה אמינה ומסתגלת, בהם ניתן להשתמש בעת הצורך.

יש מטופלים שמדווחים ש״בראש״ הם מאמינים לתגובות המסתגלות, אבל לא ״ברגש״.

במקרים כאלה המטפל יעבוד עם המטופל על ניסוי התנהגותי, למשל לתכנן בדיקה בזמן אמת של תחזית שלילית בה מחזיק המטופל:

האם הוא באמת יידחה ע״י מישהו שאיתו ירצה לבלות יותר זמן?

האם הבניה קוגניטיבית מחדש עובדת?

באופן מפתיע יש מחסור במחקר על יעילות ההבניה הקוגניטיבית לבדה.

לרוב היא מוערכת בהקשר של תהליך CBT מלא, שבו היא רכיב חשוב.

מחקר שבחן את יעולותה של פרשנות קוגניטיבית מחודשת (האסטרטגיה בה אנשים מפרשים מחדש משמעות של גירוי ע״מ לשנות את תגובתם הרגשית) הציע שהטכניקה מפחיתה חשיבה שלילית בתנאי ניסוי.

ואולם, ישנן ראיות מחקריות לכך שטיפולי CBT מקיפים, שהבניה קוגניטיבית מחודשת היא רכיב אחד מבין רבים, אינם יעילים יותר מאקטיבציה התנהגותית וטיפול בחשיפה. 

מטפלי CBT מעודדים ליישם הבניה קוגניטיבית כאשר הדבר מצוין בבסיס הפורמולציה האישית של כל מטופל.

האתגר המקצועי הוא להתנהל ״כמו מדען״ שאוסף מידע על יעילות ההבניה הקוגניטיבית לאורך זמן. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון:

22 בדצמבר 2023 

מקורות:

Denny, B. T., & Ochsner, K. N. (2014). Behavioral effects of longitudinal training in cognitive reappraisal. Emotion, 14(2), 425–433. https://doi.org/10.1037/a0035276

Dimidjian S, Hollon SD, Dobson KS, et al. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication with the acute treatment of adults with major depression. J Consult Clin Psychol 2006;74:658–70.

הטבע האקטיבי, הצוותי וממוקד הבעיה של טיפול CBT הופך אותו לפסיכותרפיה יעילה מאוד לבעיות נפשיות מגוונות.

לרשות מטפלי CBT זמין מגוון נרחב של אסטרטגיות התערבות מבוססות מחקר, מהן הוא בוחר את המתאימות ביותר על בסיס פורמולציית המקרה, צרכי המטופל, יעדי הטיפול והעדפות המטופל.

בגדול, שיטת הטיפול כוללת 4 מודולות CBT סטנדרטיות:

• הבניה קוגניטיבית

• הפעלה התנהגותית

• טיפול בחשיפה

• פתרון בעיות 

במאמר זה נדבר על אסטרטגיות טיפוליות לפתרון בעיות.

מהו פתרון בעיות ב-CBT?

שימוש באסטרטגיות קוגניטיביות לפתרון בעיות מהווה חלק מהותי בגישה קוגניטיבית-התנהגותית, שקיימת כבר למעלה מ-30 שנה. 

מטופלים רבים מדווחים שהבעיות בחייהם מציפות אותם ומכיוון ש-CBT ממוקד בהווה ובבעיות, מטרה עיקרית שלו היא לעזור למטופל לזהות פתרונות לבעיותיו. 

במקרים רבים ע״מ ליישם פתרון לבעיה המטופל יצטרך לשוחח עם אחרים, למשל לשאול שאלות כדי להשיג מידע, לבקש עזרה או להציב גבולות.  

פתרון בעיות מהווה מודולת CBT שעומדת בפני עצמה, כמו גם גישה שהטכניקות שלה משולבות בתכניות CBT רחבות יותר.

קשיים בפתרון בעיות קשורים להרבה בעיות.

למשל, מחקר שפורסם ב-2023 מצביע על כך שאנשים שמסרבים לקבל חיסון לקורונה מתקשים יותר בפתרון בעיות ומפגינים דפוסי חשיבה נוקשים (Cancer et al, 2023).

המחקר מצא שאנשים שקיבלו ציון נמוך במדדים של גמישות קוגניטיבית ופתרון בעיות היו בעלי סיכוי גבוה יותר לבטא הססנות חיסונים.

איך משתמשים בפתרון בעיות?

פתרון בעיות מתחיל בניתוח הבעיה, שנקרא ניתוח התנהגות, או אנליזה פונקציונלית.

ניתוח התנהגות נחוץ משום שאי אפשר לפתור בעיה שלא מבינים.

בכל פעם שאתה מגיב בגלל דחף לפעולה שיוצר עצבות או תהפוכה רגשית, אתה צריך לחקור מה בדיוק קרה.

לדוגמא -

מה קרה רגע לפני שהבעיה קרתה?

 מה גרם לעירור באירוע?

האם עשית משהו שתרם לאותו עירור?

המשך לחקור את הסיטואציה כשהיא קורית וכתוב מה קרה לאחר האירוע:

• מה היו המחשבות המיידיות לאחר האירוע?

• מה הרגשת מיד לאחר האירוע?

• מה עשית מיד לאחר האירוע?

כאשר אנשים אחרים מגיבים לפעולותייך או כאשר אתה מגיב לעצמך, אתה עובר מעגלים נוספים של מחשבות, רגשות והתנהגויות. נסה לכתוב אותם ככל שתזכור.

כעת זהו השלב של תהליך פתירת הבעיה. כאשר אתה מתבונן על כל אחד מהשלבים- המחשבות, הרגשות וההתנהגויות-

מה היית עושה אחרת?

על מנת לעזור לך להגיע לפתרונות, הכן רשימה של התגובות האלטרנטיביות:

• מחשבות שהיו עוזרות לך להתמודד.

• הרגעה עצמית, מנוחה או כל מיומנות של סובלנות למצוקה שהיו עשויות להרגיע אותך רגשית.

• מיומנויות מיינדפולנס שהיו עוזרות לך להתמקד.

• פעולה הפוכה שהייתה יכולה לבוא במקום מימוש הדחף לפעולה.

• תגובות התנהגותיות בריאות יותר שהיו עשויות לשנות את הסיטואציה.

כתוב את כל תגובותייך, כמה שיותר רעיונות.

כעת בחר את הרעיונות הטובים ביותר שהצלחת להגות, צמצם את הרשימה לאחד עד שלושה רעיונות לתגובות אלטרנטיביות. צור מחויבות פנימית להשתמש ברעיונות החדשים הללו כאשר סיטואציות דומות יתרחשו בעתיד. אם יש לך כבר סיטואציות שאתה יכול לחזות, זהה זמנים ספציפיים ומקומות בהם תוכל לנסות תגובות חדשות.

מהם הסוגים של כלים לפתרון בעיות? 

הגרסה העדכנית ביותר של המדריך לטיפול בפתרון בעיות מתארת 4 ״ארגזי כלים״, או מודולות:

מודולה 1 כוללת טכניקות ליישום כאשר המטופל מוצף בצורך לפתרון בעיות, בהן החצנה, ויזואליזציה (שימוש בדימוי מנטאלי להבהרת הבעיה ולחזרה על יישום הפתרון) והפשטה (פירוק הבעיה לרכיבים קטנים יותר).

מודולה 2 כוללת מיומנויות לעמידות במצוקה ולניהול לחץ במהלך פתרון בעיות,  כמו נשימות מבוקרות והרפיית שרירים מתקדמת, במטרה להימנע מהתנהגויות של הכשלה עצמית.

מודולה 3 מורכבת מטכניקות קוגניטיביות לשינוי אוריינטציה שלילית לבעיות, כמו עיוותי חשיבה, שיכולים לפגוע במוטיבציה לפתור בעיות (״בעיות הן איום, לא הזדמנות״, ״בגלל שאני חווה את הבעיות האלה, אני אדם מעפן״).

מודולה 4 מהווה עמוד תווך באופן בו מטפלי CBT מלמדים מיומנויות פתרון בעיות מטופלים שחסרים להם כלים, טכניקות וכישורי חיים בתחום זה.

מהם השלבים של יישום פתרון בעיות בטיפול?

גישת CBT ידועה ברציונליות שלה.

היא מתקדמת עם המטופל לעבר פתרון בעיות ב-4 שלבים:

1. הגדרה וניסוח של הבעיות: מטרות ומכשולים שיכולים להפריע להשגתן.

2. ייצור אלטרנטיבות דרך סיעור מוחות: בו עולים כל הפתרונות האפשריים, בלי שיפוטיות.

3. קבלת החלטה: לרוב באמצעות ניתוח יתרונות-חסרונות (Pros vs Cons) של כל אחת מהאפשרויות על הפרק.

4. יישום ואימות: מטופלים מקבלים ב-CBT שיעורי בית, שנועדו לתרגל את מה שנלמד בפגישה בעולם האמיתי. ׳אימות׳ מתייחס לעובדה שמטפלי CBT מזמינים את המטופל לדבר על הכנת השיעורים במפגש הבא, כדי שיוכל להעריך את הצלחתו, לתקן מה שצריך ולהטמיע את הנלמד מהתרגיל לארסנל הפנימי שלו.

למעט מקרים חריגים, המטפל יתחיל תמיד את המפגש העוקב בבדיקת שיעורי הבית, כאשר גם אם המטופל לא הכין אותם, המטפל יחקור ו״יחפור״ כדי להבין מדוע.

האם פתרון בעיות ב-CBT עובד? 

למרות שקיימים יחסית מעט מחקרי הערכה שבוחנים את היעילות של פתרון בעיות כמודולה נפרדת, המשולבת בתוך טיפול CBT, יש הרבה מאוד תמיכה אמפירית בטיפול בפתרון בעיות כתכנית טיפולית לבעיות נפשיות ולקשיי הסתגלות, כמו דיכאון, חרדה, לקות אינטלקטואלית, מחלות וכאב כרוניות והשמנת יתר.  

תוצאות של מטא-אנליזה מ-2007 מציעות שפתרון בעיות היא גישה יעילה במידה זהה לטיפולים מהימנים אחרים להפרעות נפשיות והפרעות הסתגלות, ושיש לה השפעה בינונית עד גבוהה בטיפול בדיכאון. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

עדכון אחרון: 

18 בדצמבר 2023  

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Cancer A, Salvi C, Antonietti A, Iannello P. Not Getting Vaccinated? It Is a Matter of Problem-Solving Abilities and Socio-Cognitive Polarization. Int J Environ Res Public Health. 2023 Jan 17;20(3):1721. doi: 10.3390/ijerph20031721. PMID: 36767087; PMCID: PMC9914091.

מה הגורמים להתקפי חרדה?

מה שמאפיין התקף חרדה, בניגוד לחרדה כללית, הוא שלעיתים קרובות הם נחווים כמתרחשים ללא סיבה מודעת שניתן לצפות,  היבט שמחמיר את ״הפחד מהפחד״. 

התקף חרדה מתבטא בד״כ בתחושות פתאומיות ומהירות של פחד שמלווה בתגובות גופניות חזקות, שמופיעים בתגובה למצבים די רגילים ולא מאיימים. המתמודד עם התקף חרדה מראה תסמינים גופניים של חרדה, כמו הזעת יתר, קושי בנשימה והרגשה שהלב מואץ מאוד, עד כדי כך שרבים מתבלבלים בין התקף חרדה להתקף לב. 

הגורמים המדויקים להתקפי פאניקה לא פוענחו עדיין עד הסוף, ידוע וברור כי לחץ נפשי, חומרים ביוכימיים שונים ותורשה נחשבים הם גורמי סיכון להפרעת פאניקה.

במקרים מסוימים, התקפי פאניקה עשויים להיות קשורים למצבים פסיכולוגיים אחרים, כמו אגורפוביה, הפרעה פוסט טראומטית (PTSD) או פוביות (למשל חרדה חברתית ופוביות ספציפיות).

צפו בהרצאה קצררה ב-TED

שמתייחסת לגורמים להתקפי חרדה ולדרכים למניעתם:

חשוב מאוד להתייעץ עם הרופא המטפל,  או עם פסיכולוג מנוסה בטיפול בחרדה, במיוחד אם אתם מתמודדים עם התקפי חרדה וחוזרים תכופים או התקפים שמפריעים בחיי היום יום.

טיפול פסיכולוגי יעיל במיוחד להתמודדות עם התקפי חרדה או הפרעת חרדה הוא טיפול CBT, או טיפול קוגניטיבי התנהגותי. 

מה ההבדל בין התקף חרדה להפרעת פאניקה?

התקפי חרדה והפרעת פאניקה שייכים לקטגוריה יותר רחבה של הפרעות חרדה, אבל הם לא אותו דבר. 

למרות שהתקפי חרדה יכולים להפתיע בכל גיל, הפרעת פאניקה מתפתחת בדרך כלל בטווח הגיל 18-45, כאשר גיל האבחון הממוצע הוא  24.

כדי לאבחן הפרעת פאניקה צריך לפנות למומחה בבריאות הנפש, כמו פסיכולוג קליני או פסיכיאטר.

המאבחן יבקש לתאר את החוויה, מתי קרתה ומה המטופל עשה כדי להתמודד.

המומחה יעריך את הסימפטומים המתוארים מול הקריטריונים שמופיעים ב-DSM-5 (המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות) כדי לעזור בזיהוי הבעיה.

מי שסובל מארבעה, או יותר, התקפי חרדה בחודש, יאובחן בדרך כלל כסובל מהפרעת פאניקה.

גורמים פיזיולוגיים 

מספר גורמים גופניים עלולים להעלות את הסיכון לפריצה של התקף חרדה.

להלן חלק מהם: 

• נפילת של רמת הסוכר בדם (היפוגליקמיה) קשורה בהתקפי חרדה. 

• תורשה- הנטיה להתקפי חרדה עוברת במשפחה מהורים לילדים ונחשבת הפרעה עם העברה בין-דורית. כיום מיוחס חלק ניכר מהעברה זו בין הורים לילדים כביטוי של תהליכים גנטיים. עדויות מחקריות מראות כי קיימים גורמים ביולוגיים נפרדים לפאניקה ולהפרעת חרדה כללית (GAD), ועם זאת, בשני המצבים קיימת פגיעות גנטית מוכחת ומתועדת, בייחוד בעיתות לחץ ומתח נפשיים. 

• גנטיקה - מחקרי גנים מתחילים לזהות אזורים מוחיים וגנים ספציפיים במספר כרומוזומים שעשויים לתרום ואף להסביר חרדה ופאניקה. למתמודדים/ות עם הפרעת פאניקה יש גן, הנקרא NTRK3, שבהשפעתו נחווה הפחד כקשה יותר, כמו גם התגובות הרגשית והפיזיולוגית לגורם הפחד. 

• אמיגדלה קטנה יותר מהנורמה - חלק מסוים מהאמיגדלה מצומצם יותר בנפחו בהשוואה למטופלים שאינם סובלים מהתקפי פאניקה. האמיגדלה היא איבר מוחי הממוקם בעומק המוח, באיזור המכונה המערכת הלימבית. האמיגדלה, איבר משותף לבני אדם וליונקים רבים אחרים, אחראית בין היתר על תגובת בהלה (Startle Response). תגובה זו אינה עוברת דרך המסננים הקוגניטיביים המעובדים בדרך כלל בקורטקס, היא פרימטיבית, מיידית, אוטונומית, אוטומטית ובלתי נשלטת.

• התקפי חרדה עונתיים - החודש בשנה בו התקפי חרדה הם השכיחים ביותר הוא דצמבר. סברה עכשווית מתארת קשר חיובי בין התקפי חרדה לבין עונת החורף, בדומה להפרעת דיכאון עונתית (דיכאון חורף).

• מתמודדים עם הפרעת פאניקה מדווחים על רגישות מוגברת לריח. הם מגיבים חזק יותר והמודעות שלהם לריחות גבוהה יותר בהשוואה למשתתפי תנאי ביקורת שאינם סובלים מהתקפי חרדה. ממצא זה תואם את המאפיינים הקליניים לפיהם בני אדם חרדתיים נוטים יותר לשמור על ערנות מוגברת, דריכות יתר ומוכנות לפעולה בתגובה לסכנה פתאומית.

התקף חרדה בגלל שימוש בסמים

שימוש בסמים, בעיקר בחומרים סטימולנטים (מעוררים), עלול אף הוא לעורר תגובת חרדה קיצונית.

הנה כמה דוגמאות:

• סמים פסיכדליים, כמו LSD, MDMA והחומר הפעיל בפטריות (פסילוסיבין) עובדים ברובם על הגברת סרוטונין ודופמין ומביאים לתגובת עוררות אינטנסיבית. שינוי המודעות הקיצוני עלול אף הוא להוביל לטריפ רע ומבהיל ומשם להתקף פאניקה.

• קנאביס - הקשר בין מריחואנה לחרדה די מבלבל:  קנביס ידוע כחומר מרגיע ומהווה משכך כאבים טבעי. מצד שני, יש מחקרים שמעידים על קשר בין מריחואנה לחרדה - גם כגורם לחרדתיות וגם כמחמיר חרדה קיימת. מחקרים אחרים מלמדים דווקא על היעילות של שימוש בקנאביס לטיפול בפוביות וחרדות. הרבה מעשנים מתארים את ההשפעה המשתנה של החומר בתלות במצב הרוח בו הם מצויים. בכל אופן, יש הרבה אנשים שניסו לעשן פעם או פעמיים, חוו תחושת חוסר שליטה קיצונית ומאז נמנעים לחלוטין מעישון. לרבים מהם יש נטיה לחרדה. 

• שימוש בחומרים ממריצים (נוירו-סטימולנטים) כמו ריטלין, קוקאין, קפאין וניקוטין - כל מי שמתמודד עם התקפי פאניקה מודע ונזהר מהשפעתם של חומרים מעוררים על אספקטים פיזיולוגיים ותרומתם של אלה להצתה של התקפי החרדה. 

• צריכת אלכוהול - מעניין שפעילות האלכוהול והשפעתו המוחית הם פרדוקסליים בהקשר של התקפי חרדה: שתיה אינה גורם ישיר להתקפי חרדה, אך אלכוהול משפיע על הגוף ועל הנפש בצורה שתורמת להתפתחותם, ובתדירות גבוהה יותר ביחס למשקאות אחרים. בעיה נוספת הנעוצה באלכוהול היא העובדה שדווקא צריכתו עשויה להפחית את תדירות התקפי החרדה! ככלל, אלכוהול תורם להתקפי חרדה באמצעות התייבשות, תסמינים דמויי-שפעת, סחרחורות ודפיקות לב מואצות, תפקודי גוף לקויים וטעויות מלחיצות.

גורמים פסיכולוגיים 

לאורך השנים התקיימו מחקרים התנהגותיים מעניינים שמטרתם להתחקות אחר הסיבות להתקפי חרדה. 

תגובת לחץ 

פסיכולוגים מומחים עומדים על הקשר בין התקפי חרדה לבין תגובת חירום גופנית, המכונה גם fight or flight.

התגובה מתבטאת בעירור מיידי של מערכת העצבים הסימפטטית כאשר הגוף עומד בפני סכנה.

אדרנלין, קורטיזול והורמוני לחץ נוספים שקשורים לסטרס מופרשים לדם ומאפשרים לגוף להלחם בסכנה או לברוח ממנה.

חוקרים מאמינים שבזמן התקף פאניקה גורם לא ידוע מעורר תגובה זו למרות העובדה שבפועל אין שום סכנה ממשית. חוקרים אחרים תיארו "אזהרת חנק" בגוף, אזהרת שווא לסכנת מוות שמגרה את ההתקף.

בתחילת הדרך, חשד זיגמונד פרויד חשב כי חרדה היא תגובה פסיכוטית לסכנה, שמפעילה מחדש פחדי ילדות מסיטואציה מסוימת. השערה זו לא עמדה במבחן המחקר והזמן, והיא לא תקפה כיום גם בקרב מטפלים בגישה הפסיכואנליטית. 

פסיכולוגים התנהגותיים, שהעמידו אלטרנטיבה תיאורטית בימי פרויד, חשבו אחרת:

במקום להתייחס למקורות הלא-מודעים של הפרעת פאניקה (גורמים שלא עניינו מעולם את החוקרים מהגישה הביהביוריסטית) הם הסבירו אותה כתוצר של התניה קלאסית מוקדמת.

כלומר - חווינו כילדים אירוע מאיים ובאופן אוטומטי קישרנו בין האירוע הנייטרלי (מקומות פתוחים, נניח) לבין חווית הטרור הנפשית שהתעוררה בנו באותו אירוע.

מכאן מתרחש תהליך טבעי של המנעות ממצבים עתידיים שעלולים לעורר את אותה תחושה נוראית, לצד הכללה, לפיה לכל מקום פתוח יש סיכוי מסוים לעורר בנו את אותה חוויה מאיימת, שלעיתים אנחנו אפילו מתקשים לזכור.

אחת הדוגמאות שמבהירות רכישת אסוציאציה (חיבור) בהתניה קלאסית, הודגמה פעם באמצעות ילדים שהתמודדו עם לוקימיה: הילדים עברו טיפולים כימותרפיים במחלקה אונקולוגית לילדים, וקיבלו מייד לאחר הטיפול גלידה, שנועדה לשמח מעט את הלב ולהקהות את תופעות הלוואי של הכימותרפיה, בעיקר בחילות קשות.

אלא שהילדים פיתחו למידה חדשה באמצעות התניה קלאסית -  בין טעם הגלידה לבין תחושת הבחילה, כך שרבים מהם נמנעו מגלידות בעתיד. כל זאת למרות שהילדים לא יכלו לציין מדוע הם סולדים מטעמה.  אם כך, למרות שלמידה התנהגותית של חרדה אין היבטים פסיכולוגיים עמוקים, היא בהחלט נרכשת בדרכים שקשה להבינן באופן אינטואיטיבי. 

מחקרים רבים תומכים כיום במודל אטיולוגי משולב, שבו חרדה מערבת מספר גורמים. למשל, גורמי לחץ חריפים כמו פיטורים מהעבודה או אובדן אדם יקר, עלולים לתרום אף הם להתקפי חרדה. 

ד״ר טרייסי מרקס,

פסיכיאטרית ו״יקירת האתר״, מסבירה:

חוסר שליטה

התפיסה שאירועים יכולים להתרחש מחוץ לשליטתנו מוצגת הכי טוב בכך שיש לנו מערכת של אמונות עמוסות פחד, תחושה כללית של חוסר שליטה יכולה להתפתח מוקדם כפונקציה של חינוך וגורמים סביבתיים אחרים.

ככלל, נראה שהורים שמתקשרים בדרך חיובית וצפויה עם ילדיהם, ע"י הגבה לצרכיהם מבצעים תפקיד ומשימה חשובה, הורים אלה מלמדים את ילדיהם שיש להם שליטה על הסביבה שלהם ולתגובות שלהם יש השפעה על הוריהם ועל הסביבה שלהם.

למשל, נבדקים שמתמודדים עם התקפי פניקה חולקו ל-2 קבוצות. לכולם ניתנה תמיסת sodium lactate , כדי לעורר התקפים יזומים. 

• לנבדקים בקבוצה אחת ניתן מידע מדויק על מה החומר, על התחושות הפיזיות שהוא יוצר, שהחומר אינו גורם נזק, ושאין להם מה לדאוג.

• לנבדקים בקבוצה השניה לא ניתן כל מידע.

התוצאות הראו שבקרב משתתפי הקבוצה לה ניתן ההסבר רק 30% קיבלו התקף חרדה לאחר מתן החומר, בעוד שבקרב משתתפי הקבוצה ללא הסבר, פרץ התקף אצל 90%. 

המסקנה הייתה שקיים גורם קוגניטיבי מתווך, ממצא חשוב מאוד בהקשר הטיפולי. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

האם יש לך בעיית שתייה? בדקו  <

מקורות:

Centre for Genomic Regulation. (2013, November 28). Gene found responsible for susceptibility to panic disorder. ScienceDaily. Retrieved February 1, 2021 from www.sciencedaily.com/releases/2013/11/131128133921.htm

Dal Bò E, Gentili C, Castellani A, Tripodi C, Fischmeister FPS, Cecchetto C. Olfactory meta-cognition in individuals with depressive and anxiety symptoms: The differential role of common and social odors. J Affect Disord. 2022 Apr 13;308:259-267. doi: 10.1016/j.jad.2022.04.071. Epub ahead of print. PMID: 35429542.

Fontaine, R., & Beaudry, P. (1984). Panic Attacks and Panic Disorders. Canadian Family Physician, 30, 1383–1388

Gorman JM, Martinez JM, Liebowitz MR, Fyer AJ, Klein DF. Hypoglycemia and panic attacks. Am J Psychiatry. 1984 Jan;141(1):101-2. doi: 10.1176/ajp.141.1.101. PMID: 6691421.

זוגיות עם בן/בת זוג עם מאניה דיפרסיה 

נדבר כאן על טיפים לניהול מערכות יחסים בריאה עם בן/ת זוג שמתמודד/ת עם הפרעה דו-קוטבית. 

אז, זכיתם באהבה גדולה, התמקמתם, אולי התחתנתם והקמתם כבר משפחה להתעטף בה. 

מה קורה כאשר הפרעה נפשית כמו מאניה דיפרסיה  מצויה בקביעות במערכת היחסים, בזוגיות ובהורות, ביחסים עם המשפחה המורחבת ועם חברים?

אתם הרי יודעים שההפרעה אינה מגדירה את אהוב לבכם, אבל גם שלא ניתן להתעלם ממנה מבלי שתהיה נוכחת, לפחות ב-Back of the Mind:

כשמתכננים להביא ילדים, כשמבחינים אצל הפרטנר בעליות חדות במצב הרוח או במורדות כשהוא נראה כבוי. 

בהמשך למאמרים שכתבנו על זוגיות עם פוסט-טראומה וזוגיות עם ADHD, אספנו כמה נקודות שנראות לנו חשובות להתקיימות מתמשכת של זוגיות עם הפרעה דו-קוטבית:

שיתוף האבחנה בזוגיות ומעבר לה

תקשורת גלויה וכנה עושה טוב במערכת יחסים בריאה, גם בשלב בו כל צד חושף את ״העיזים״ שלו,

אותם פרטים שיש לכולם/ן ושלעולם לא יופיעו בפרופיל הטינדר... 

לא לכל אחד יתאים לשתף על התמודדותם הנפשית בדייט ראשון, אבל בגדול חשוב לשוחח על הסוגיה בשלבים מוקדמים של הקשר.

לאנשים יש כל מיני סטיגמות לגבי מתמודדים עם הפרעות נפשיות כרוניות כמו מאניה דיפרסיה.

מי שהכיר כבר אדם אחר עם הפרעות נפשיות יודע שהשד לא כזה נורא ושאפשר לחיות מצוין, אבל יש רבים אחרים שהנושא זר להם והם עמוסים בדעות קדומות שהתעצבו אחרי עשרות שנים בהן צרכו רק את ההבטים הדרמטיים על הפרעות נפשיות באמצעי התקשורת (כמו שיגעון, אלימות או חריגות).

גם כאשר בן/בת  זוג מיודע, התקדמות הקשר תוביל לשיתוף ההפרעה במעגלים רחבים יותר.

תמיד יהיה מישהו/י שירימו גבה בשם הדאגה ״לפרטנר הבריא״.

נסו להסתכל על זה כביטוי של בורות זמנית ולצד זה תנו למסתייג הכרה לחששות (אפשר להבין אם זה זר לעולמו).

תמכו בעקביות בטיפול

נכון להיום, הפרעה דו-קוטבית היא פרטנר לכל החיים.

ואם היא פרטנר קבוע של בן/בת הזוג שלכם, אז היא גם שלכם.

כמו במחלות כרוניות גופניות, כמו סוכרת, הדרך היעילה ביותר לחיות נכון היא להיות במעקב רפואי, במקרה שלנו מעקב פסיכיאטרי. 

שילוב של פסיכותרפיה וטיפול תרופתי עובד עבור רוב המתמודדים, ואחרי קצת ניסוי ותעיה, אפשר לדבר על מצב נפשי מאוזן, כזה שחשוב לשמור עליו, גם כאשר החיים לוקחים אותנו לכל מיני מקומות ומצבים.

כבני/ות זוג, חשוב שתתמכו בהתמדה בפעילות גופנית מבוקרת ,יש מיליון אפשרויות.

אם אתם מצליחים לשריין לכם שעתיים בשבוע של פעילות גופנית משותפת בהליכה או בסקווש, אז בכלל שיחקתם אותה. 

אמצעים חיוביים אחרים שתורמים לרווחה הנפשית עם כתיבה שוטפת ביומן, או פיתוח תחביב שנותן ערך או משמעות.

שיתוף בשינויים במצב הרוח

בעת אפיזודה מאנית, המתמודדים עם הפרעה דו קוטבית עשויים לעסוק גם בהתנהגויות מסוכנות, למשל בזבוז כספים או יחסים מחוץ לנישואין.

במהלך פרקי דיכאון, בן / בת הזוג עשויים להימנע לחלוטין ממגע מיני.

לכן, שיתוף בזמן אמת יעזור לשני בני הזוג לזהות ולהגיב לתקופות של ״היי״ או של ״דאון״ עוד לפני שהן מחמירות. 

כדאי להבהיר לפרטנר למה לצפות במהלך אפיזודות מאניות או דיכאוניות, ולהסביר לו על סימני האזהרה, כדי שלא יאשים את עצמו.

למשל, אם ביפולרי שמתחיל להרגיש במצב רוח ירוד ידווח על כך לפרטנר בשלב מוקדם, הוא לא רק יסייע לבן הזוג לתמוך בו אלא גם ימנע ממנו להסיק שהדבר מעיד על ירידה במוטיבציה שלו להתקרב ולהשקיע במערכת היחסים.

מצד אחד, ״הפרטנר הבריא״ יכול להיות ׳מדחום נפשי׳ שעוזר לזהות תנודתיות במצב הרוח ולהרים דגל אדום כשצריך.

מצד שני, עליו לדאוג שלא כל האחריות תיפול עליו, אחרת הוא הופך למטפל/ת בקשר, תפקיד כפוי-טובה שמגיע לבסוף לתסכול ולהתקוממות.

אם הגעתם למצב בו בן הזוג אומר לפרטנר עם ההפרעה שהבחין/ה בסימנים לא רגילים של שינוי במצב הרוח, סכמו מראש שחיוני להקשיב לו ושוחחו על הפידבק בלי התגוננות ובלי אשמה.

בסופו של יום, תקשורת אישית כל כך עשויה להגביר את האינטימיות בכמה רמות.

כמובן שלא כל שינוי במצב הרוח מקורו בהפרעה ביפולרית – טבעי לחוש שמחה או עצב בתגובה לאירועים בחיים - אבל זו הבחנה שבן/ת זוג אוהב יידע  לעשות.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

פסיכוזה ביפולרית (דו-קוטבית) מתרחשת כאשר אדם חווה אפיזודה חמורה של מאניה או דיכאון, לצד סימפטומים פסיכוטיים, כמו דלוזיות והלוצינציות. 

פסיכוזה בהפרעה דו-קוטבית נחשבת לפסיכוזה ראשונית.

המונח הפרעה פסיכוטית ראשונית מתאר מצבים בהם התסמינים הפסיכוטיים הם המצג הקליני העיקרי של המחלה.

הפרעות פסיכוטיות ראשוניות כוללות הפרעות על ספקטרום הסכיזופרניה, הפרעת דיכאון מז׳ורי וכן הפרעה דו-קוטבית עם מאפיינים פסיכוטיים, בה אנו דנים כאן.

בניגוד לפסיכוזה ראשונית, פסיכוזה שניונית מתאפיינת בהבדלים מסוימים, למשל גיל לא טיפוסי של הופעת הפסיכוזה, הלוצינציות ראייה ללא תלות בהלוצינציות שמיעה, הופעת תסמינים פסיכוטיים אצל אדם ללא היסטוריה פסיכיאטרית קודמת או ללא היסטוריה משפחתית, הימצאות של ממצאים חריגים בבדיקות גופניות, או עדות לשימוש לרעה בתרופות ובחומרים אחרים. 

הסימפטומים של פסיכוזה בהפרעה דו קוטבית נוטים להתאים למצב הרוח של האדם:

מרבית הסובלים מפסיכוזה בהפרעה דו קוטבית חווים מאפיינים תנודתיים במצב הרוח, כך שההלוצינציות או הדלוזיות מצויות בהלימה עם מצבי הרוח, האמונות או הפאזה הנוכחית של ההפרעה (מאניה או דיכאון). במהלך פאזה דיכאונית, למשל, ייתכן שהפסיכוזה תתבטא בגוונים של רגשות אשם או חוסר מותאמות.

במהלך פאזה מאנית, המטופל מאמין שיש לו כוחות מיוחדים, וסוג זה של פסיכוזה יכול להוביל להתנהגות פזיזה או מסוכנת.

מנגד, אם פסיכוזה ביפולרית קורה במהלך תקופה ירודה או אפיזודת דיכאון, המטופל עשוי להאמין שמישהו מנסה להזיק לו או שהוא עצמו עשה משהו רע, ואמונה זו יכולה לעורר בו כעס, עצב או פחד קיצוניים. 

הפרעה דו-קוטבית (הפרעה ביפולרית) חולקת כמה תסמינים משותפים עם סכיזופרניה.

פסיכוזה יכולה להתרחש בשני המצבים, והיא יכולה להפריע לחיי המטופל עד כדי כך שתפגע ביכולתו לבצע פעולות יומיומיות, לשמר מערכות יחסים או להמשיך בעבודתו.

לרוב, פסיכוזה ביפולרית נמשכת תקופה קצרה, ומי שחווה כזו עשוי לשוב למצב צלול אם יקבל טיפול. 

מהם התסמינים של פסיכוזה בהפרעה דו-קוטבית?

מבחינת סימפטומים, ע״פ הקריטריונים לפסיכוזה ביפולרית המופיעים ב-DSM-5, אדם הלוקה בהפרעה עשוי לחוות: 

הלוצינציות ראיה, שמיעה וחושים אחרים

האדם רואה הזיות, שומע קולות או מריח דברים שאינם קיימים.

הלוצינציות שמיעה הן הנפוצות ביותר אצל דו-קוטביים, ויחד עם זאת הלוצינציות ראייה עדיין היו שכיחות יותר בהפרעה דו-קוטבית בהשוואה להפרעות כמו סכיזופרניה או דיכאון.

דלוזיות

האדם עשוי להיות בטוח שמשהו אמיתי כאשר בפועל הוא איננו כזה.

למשל, הוא עשוי להאמין שהוא חשוב, שיש לו קשרים בחלונות הגבוהים או שיש לו כסף רב, או שמישהו מחפש אחריו ע״מ לפגוע בו, למשל השב״כ. 

פרנויה ופחד

המטופל עשוי להאמין שעשה משהו נוראי או שמישהו רוצה לגרום לו נזק. פרנויה אינה מופיעה רק בפסיכוזה, אולם היא תמיד רודפנית וקשה להפרכה.

דפוסי חשיבה בלתי רגילים

דבר המתבטא בדיבור מהיר, בלתי פוסק או מבולבל, עם שינוי מהיר של נושאים. המטופל עשוי לשכוח על מה הוא מדבר.

הרבה מתמודדים עם הפרעה ביפולרית מתארים את הגעגוע למניה, שיש למה עוצמה רגשית אופורית לא רגילה, אולם תוצאותיה הרסניות.

חוסר תובנה

המטופל אינו יכול לזהות דבר חריג בהתנהגותו, למרות שהוא מזהה התנהגות חריגה באחרים (אמיתית או מדומינת). הסימפטומים הללו עלולים לקרות במהלך אפיזודות של מאניה או דיכאון, או במהלך אפיזודה משולבת, ויכולים לגרום למטופל להתנהג בדרכים לא רגילות, שיכולות להשפיע על יחסיו עם אחרים בהקשרים שונים.

אם האדם מאמין שהוא חשוב, הוא עשוי לפרוע חוק או לפעול באגרסיביות; הוא מאמין שהוא ביצע פשע או שמישהו רודף אחריו, הוא עשוי להפוך מתגונן ואובדני. אדם ביפולרי המראה סימני פסיכוזה צריך לפנות לרופא כדי להימנע מהשלכות לא-רצויות. מבחינת 

אבחנה

הרופא ישאל אל המטופל על הסימפטומים, ההיסטוריה הרפואית וכל אירוע מהזמן האחרון בחייו, כמו טראומה, וכן אם הוא נוטל תרופות מרשם או סמים.

כדי להיות מאובחן ב-הפרעה ביפולרית, המטופל יראה חלק או את כל התסמינים של ההפרעה, שמפורטים ב-DSM-5. 

פסיכוזה, מנגד, עשויה להיות קשה יותר לאבחון, מכיוון שהיא יכולה לחלוק סימפטומים עם דיכאון, חרדה והפרעות נפשיות אחרות.

מלבד זאת, פעמים רבות אנשים עם הפרעה ביפולרית אינם מודעים לכך שפעולותיהם חריגות, ועשויים להאשים את הסובבים אותם בבעיותיהם.

זאת ועוד, מכיוון שפאזה מאנית יכולה לגרום לאדם להרגיש טוב, הוא עשוי שלא לרצות לשנות זאת ולא לחפש עזרה.

כתוצאה מכך, פעמים רבות אנשים כאלה אינם מאובחנים. אנשים שאובחנו עבר, פעמים רבות במהלך תקופת דיכאון, עשויים להפסיק לקחת את התרופות שנרשמו להם, מה שעלול להוביל לאפיזודה מאנית, במהלכה לא יחפשו טיפול. לעתים אנשים שמעולם לא אובחנו ב-הפרעה ביפולרית מראים סימנים של דיכאון, וייתכן ורופא כבר רשם להם נוגדי דיכאון.

אם לאדם כזה יש מאפיינים חבויים שהופכים אותם לכאלה החשודים כביפולריים, ישנם נוגדי דיכאון שעלולים לעורר אפיזודה מאנית.

בני משפחה וחברים המודעים להפרעה ביפולרית ולתסמיניה יכולים לעזור לאדם החווה פסיכוזה לקבל עזרה.

אדם החווה אפיזודות חמורות של דיכאון או מאניה צריך לקבל עזרה מרופא או מומחה לבריאות הנפש, ועל בני משפחה וחברים לעודד אותו לעשות זאת. אם אדם מדבר על התאבדות או עובר ניסיון אובדני, יש לחפש עבורו עזרה מידית.

טיפול באפיזודה פסיכוטית מאנית

טיפול בהפרעה ביפולרית יכלול טיפול בפסיכוזה, במידת הצורך, ולרוב ישלב בין שירותי ייעוץ למינון הולם של תרופה.

טיפול תרופתי

קיימות מספר תרופות לטיפול בהפרעה ביפולרית, ובפרט בפאזה הפסיכוטית שלה: 

לרוב, משתמשים בתרופות אנטי-פסיכוטיות מסוג חדש (אריפיפרזול [אביליפי], קלוזאפין [קלוזריל], קווטיאפין [סרוקוול], אולנזאפין [זיפרקסה], ריספרידון [ריספרדל]) או ישן (כלורפרומזין [תורזין], הלופרידול [הלדול]) לטיפול בסימפטומים פסיכוטיים.

בנטילת סוגי התרופות החדשים יש פחות תופעות לוואי.

המטופל ישתמש בתרופות בנוסף למייצבי מצב רוח ונוגדי דיכאון מתאימים. ואולם, מחקרים בנוגע לאופן בו התרופות הללו עזרות למטופלים עם פסיכוזה הם מוגבלים, ועל כן תהליך מציאת התרופה והמינון המתאימים עשויים לקחת זמן, אפילו שנים. 

מהן תופעות הלוואי של תרופות אנטי-פסיכוטיות?

תנועות שרירים לא-רצויות או לא-נשלטות, בעיקר כשנוטלים תרופות ישנות.

לרוב הדבר חולף כאשר המטופל מפסיק ליטול את התרופה, אך במקרים מסוימים הוא עשוי להיות קבוע

תסמונת נוירולפטית ממארת יכולה להתרחש במקרים נדירים. המדובר הוא במצב מסכן חיים המתבטא בחום גבוה, הזעה, נוקשות בשרירים ושינויים בלחץ הדם

זיהום חמור בשל ספירה נמוכה של כדוריות לבנות בשימוש בקלוזאפין.

מטופלים הנוטלים את התרופה עשויים לעבור בדיקות דם שגרתיות לניטור ספירת כדוריות הדם

במהלך היריון, הרופא עשוי להמליץ שלא ליטול תרופות אנטי-פסיכוטיות, שכן לא ידועה השפעתן על העובר. מאידך, הרופא עשוי להמליץ על המשך נטילתן, אם הפסקתן עשויה לסכן את האישה או את העובר (למשל ע״י פגיעה בעצמה או בילד). 

טיפול מתמשך חשוב על מנת לוודא כמה דברים חשובים:

• שהסימפטומים נותרים תחת שליטה

• שהתרופות זמינות

• שהמטופל נוטל את התרופות בקביעות

• שהוא מגיע לפגישות הייעוץ ככל הנדרש.

במקרים מסוימים, המטופל עשוי להיות מופנה לתוכנית טיפול יומית או לתכנית טיפול בשימוש בחומרים, כמו גם לאשפוז לזמן קצר. 

מבחינת צוות הטיפול, לרוב פסיכיאטר יהיה מנהל המקרה המקצועי הטוב ביותר בתקופת המשבר, אך הצוות עשוי להיות מורכב גם מעובדים סוציאליים, פסיכולוגים,  צוות טיפולי תומך, יועצים, רופא משפחה ומומחים אחרים.

אי שפיות

 ew, אתר כיפה

בביכורים מאז כ"ה אייר ה´תשס"ז

איך לעזור לאדם בפסיכוזה מאנית?

לעתים קרובות הפרעה ביפולרית משפיעה על בני משפחה, בני זוג וחברים, נוסף על המטופל עצמו, ומי שמטפל בו צריך לחפש עזרה ע״מ לנהל את המצב. 

הנה כמה טיפים:  

• למדו כמה שיותר על הפרעה ביפולרית, ע״מ לפתח הבנה של המצב, של האופן בו המטופל מרגיש ועל הדרכים להגיב לכך 

• מצאו דרכים לנהל מתח באמצעות תרגילים ופעילויות אחרות, ייעוץ קבוצתי ועוד, כדי שתוכלו ליישם זאת עבורכם ועבור המטופל 

• הצטרפו לקבוצת תמיכה לבני משפחה וחברים של אנשים עם הפרעה ביפולרית

•  עזרו למטופל להציב מטרות ולהצטרף לקבוצות תמיכה, להיות מעורב בקהילה ולהיצמד לטיפול 

• הציבו גבולות וחפשו תמיכה, ע״מ למנוע התנהגויות שיכולות לצוץ לפעמים, כמו צריכה מוגזמת של אלכוהול (שיכולה כשלעצמה לגרום לפסיכוזה).

פסיכוזה עשויה להיות מאפיין  של הפרעה ביפולרית. חוקרים סבורים שזה כך בשל שינויים מוחיים, אך אין עדיין מספיק מידע על מנת להסביר את המכניזם הנוירולוגי בבסיסה.

לא כל ביפולרי יחווה פסיכוזה, וגם אדם ביפולרי שחווה פסיכוזה - לא יחווה אותה כל הזמן.

חוויה של פסיכוזה נוטה להיות מפחידה, גם עבור המתמודד/ת וגם עבור הסובבים אותו,  בעיקר כאשר קיימת סכנה לפגיעה פיזית, חברתית או אחרת.

חשוב להדגיש כי רבים מהמתמודדים עם אפיזודה פסיכוטית יחידה מחלימים עם טיפול.

אבחון מוקדם ויצירת תוכנית טיפולית חשובים כדי להעריך את המצב, לנהל נכון את הסימפטומים ולשפר את איכות החיים.

הפרעה דו קוטבית ופסיכוזה עדיין לא ניתנים לריפוי, אך שתיהן ניתנות לטיפול.

לכן, חשוב לחפש עזרה מקצועית.

התייעצו איתנו על התערבות מתאימה

בכל מצב של פסיכוזה נפנה לאבחון פסיכיאטרי. 

ובכל זאת לפעמים קשה להביא את המטופל לפסיכיאטר.

במצב כזה שיחה אחת יכולה לעשות הבדל עצום.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון:

23 בדצמבר 2023 

מקורות:

Baethge, C., Baldessarini, R.J., Freudenthal, K., Streeruwitz, A., Bauer, M. and Bschor, T. (2005), Hallucinations in bipolar disorder: characteristics and comparison to unipolar depression and schizophrenia. Bipolar Disorders, 7: 136-145. https://doi.org/10.1111/j.1399-5618.2004.00175.x

Burton, C. Z., Ryan, K. A., Kamali, M., Marshall, D. F., Harrington, G., McInnis, M. G., & Tso, I. F. (2018). Psychosis in bipolar disorder: Does it represent a more "severe" illness?. Bipolar disorders, 20(1), 18–26. https://doi.org/10.1111/bdi.12527 

Thakur T, Gupta V. Auditory Hallucinations. [Updated 2022 May 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557633/

מה ההבדל

בין חרדה לפחד? 

הפרעות חרדה כוללות הפרעות אשר חולקות תכונות של פחד מוגזם וחרדה והפרעות התנהגותיות קשורות.

הפחד הוא התגובה הרגשית לאיום ממשי או נתפס, בעוד שהחרדה היא ציפייה לאיום עתידי. 

למרות שמקור התגובות שונה בפחד לעומת חרדה, פחד וחרדה קשורים זה בזה.

כאשר אנחנו מתמודדים עם פחד, רובנו חווים תגובות גופניות של חרדה.

בנוסף, פחד יכול לגרום לחרדה, וחרדה יכולה לגרום לפחד.

בדיון הפתיחה של הספר ״מעבר לעיקרון העונג״, מתייחס זיגמונד פרויד להבדלים:

אימה, פחד וחרדה משמשים שלא כדין כביטויים נרדפים: אפשר להבדיל ביניהם יפה על פי ייחוסם אל הסכנה חרדה לתאר מצב מסוים, כגון חשש לסכנה ונכונות לקראתה,גם אם מהותה של הסכה אינה ידועה; פחד טעון מושא ידוע, שמפניו פוחדים; אך אימה אנו מכנים אותו מצב שאליו נקלע אדם, שהוא בא לידי סכנה מבלי להיות מוכן לה, והיא מדגישה את גורם ההפתעה״

תגובת הפחד מחזיקה אותנו בחיים.

מקורה אבולוציוני ואנו נדרשים להכיר בערכה.

אבל בעוד שפחד הוא מרכיב אדפטיבי של תגובה לגירויים שעלולים להיות מאיימים, פחד רב מדי או פחד לא מותאם אחראי להרבה פרעות פסיכיאטריות כרוניות, כולל PTSD ופוביות. 

באופן פרדוקסלי, פחד הוא גם המקור לפרץ אדרנלין מהנה ביותר:

פחד מעורר השראה ביוצרי קולנוע, מעצבים של רכבות הרים ושדים, פסיכולוגים, חוקרי מוח ועוד עיסוקים רבים נוספים.

שני המצבים הללו, פחד וחרדה, חופפים זה לזה, אך גם נבדלים זה מזה, כאשר הפחד קשור לעיתים קרובות לעלייה בעוררות אוטונומית הנדרשת על מנת להילחם או לברוח (flight/fight), מחשבות על סכנה מיידית והתנהגויות בריחה.

זאת בבעוד שחרדה קשורה לעתים קרובות יותר למתח בשרירים, ערנות מוגברת לקראת סכנה עתידית והתנהגויות זהירות או נמנעות. 

לפעמים רמת הפחד או החרדה מצטמצמת על ידי התנהגויות הימנעות נרחבות.

התקפי חרדה בולטים בהפרעות חרדה כסוג מסוים של תגובה של פחד. הם אינם מוגבלים רק להפרעות חרדה וניתן לראותם גם בהפרעות נפשיות אחרות.

תגובת פחד כוללת לפחות 4 רמות:

• אפקטיבית (רגשית)- תחושת בהלה, בעתה ופניקה

• קוגניטיבית (חשיבתית)- הערכה לגבי מצב חירום מתקרב

• סומטית (גופנית)- שינויים פנימיים וחיצוניים הנובעים מפעילות המערכת הסימפטטית במערכת העצבים המרכזית כגון שינוי בצבע העור, הזעה מוגברת ועוד סימנים המבטאים תגובות פנימיות של fight or flight, וכוללות קצב לב מוגבר כמו גםשחרור מוגבר של אדרנלין.

• התנהגותית - פעולות שננקטות בניסיון להפחית את הפחד -  למשל, בריחה מהאירוע, המנעות, קפיאה או חיפוש מקלט.

״סאליבן מבחין בין פחד לבין חרדה.

אם נשמע קול חזק, אם רעב נותר ללא מענה,

אם מתחים מכל סוג גוברים, התינוקת הופכת נפחדת.

למעשה, הפחד פועל כנטייה ממזגת;

משום שהוא מבוטא באמצעות בכי וסערת נפש,

הוא מושך את המטפל לתוך אינטראקציה

שתרגיע את התינוקת ותתייחס לבעייתה.

חרדה, מנגד, הינה חסרת מיקוד

ואינה נובעת ממתח גובר בקרב התינוקת.

חרדה נאספת מתוך אנשים אחרים".

- סטיבן מיטשל. פרויד ומעבר לו:

תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המוכרת לנו

הפרעות חרדה שמתבטאות בפחד 

פוביות ספציפיות

פחד ממוקד, לא-פרופורציונלי, מאובייקט או מסיטואציה ספציפיים, שמלווה בבריחה/הימנעות.  אדם שסובל מפוביה ספציפית יעשה הכל כדי להימנע מלהיתקל במצב או באובייקט שמפחידים אותו.

למשל- נער שסובל מפחד מכלבים, לא יגיע למסיבה שנערכת בבית שיש בו כלב; איש עסקים שסובל מחרדה מטיסות, יימנע מהרשמה לכנס מקצועי שההגעה אליו כרוכה בטיסה. 

לפוביות יכולות להיות השפעות משמעותיות על החיים של האדם, בעיקר כשהאובייקט שאתה מפחד ממנו מאוד נפוץ וקשה להימנע ממנו.

עם זאת, ישנן פוביות שאינן משפיעות ומנתבות את החיים, למשל- אצל גבר שפוחד מחרקים, החיים אינם מושפעים באופן דרסטי. 

הפרעות חרדה שמתבטאות בחרדה

התקפי חרדה

התקפים חוזרים של חרדה אינטנסיבית ותחושה עמוקה של פחד להשתגע ואפילו למות.

ההתקף נוראי - הוא יכול להימשך בין כמה דקות לחצי שעה.

רבים מבלבלים בין התקף חרדה לתחושה של התקף לב. התרחשות של התקפים רבים, תחושות גופניות בהן האדם פתאום מרגיש פחד משתק, או שמרגיש חנוק או חלש, אך קשה לומר ממה.

הפרעת חרדה מוכללת (GAD) 

הפרעת חרדה כללית מתבטאת בדאגת-יתר בלתי נשלטת שאינה פוסקת, חרדה כרונית שכוללת חשש תמידי מהגרוע ביותר. 

אולי זה נשמע מוזר, אבל הרבה דברים לא ידועים עדיין על המנגנונים הפסיכופיזיולוגיים של פחד וחרדה, בעיקר בכל מה שקשור לזכירון ולמידה. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

מה הקשר בין

דיסוציאציה לחרדה?

למרות העובדה שבערך מחצית מהאנשים יחוו אפיזודה של דיסוציאציה במהלך החיים, רק כ -2% מאובחנים למעשה כסובלים מהפרעה דיסוציאטיבית.

דיסוציאציה בדרך כלל מתרחשת כתגובה לאירוע חיים טראומטי, ומכאן שבדרך כלל ההפרעה קשורה לטראומה ולהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), אך יכולה להופיע גם כתוצאה מדיכאון, חרדה, סכיזופרניה, הפרעה דו קוטבית או הפרעת אישיות גבולית.

החוויה הדיסוציאטיבית נחווית כניתוק מעצמי, או מחלק של עצמי, עם הרגשה של 'לא להיות מחובר'.

לפי בראון (1988), דיסוציאציה יכולה להתבטא ב-4 תחומים לפחות:

דיסוציאציה שמתחברת עם חרדה

ניתוק יכול להתרחש גם בהקשר של תסמיני חרדה והפרעות חרדה, למרות שלא קיימת אבחנה ספציפית שמתייחסת לשילוב בין שתי התופעות. 

פעמים רבות, תחושת ניתוק שמתרחשת בעקבות לחץ קיצוני או פאניקה מיוחסת לסיבות אחרות.

למשל, בעיות בריאותיות, ומכאן שאדם הסובל מהפרעת פאניקה עשוי לפנות לטיפול רפואי בתופעות אלה. כלומר, תחושת הניתוק מקשה על האבחנה, ומכאן גם להביא להאטה או למניעת ההתגברות על טראומה.

תקשיבו לגידי שמור שמרגיש זר בעולם.

שיר מעולה: 

תהליך הניתוק מתרחש בדרך כלל מחוץ למודעות האדם, אם כי ייתכן שהוא יבין שזה קורה, במיוחד אם זה מתרחש בהקשר של חרדה. זה כרוך בניתוק בין הזיכרון, התודעה, הזהות והמחשבות של האדם, כאשר המוח מעבד את כל אלו ביחד, וכאשר נוצר מצב של ניתוק החלקים הללו מתפצלים ומשאירים אצל האדם תחושת ניתוק. 

מחקר מעניין שופך אור על המנגנונים הפסיכולוגיים שיוצרים את המסלול שמחבר בין נטיות חרדתיות לבין תסמינים דיסוציאטיביים בקרב מתבגרים.

הממצאים מספקים ראיות לכך שגם הערכות קוגניטיביות של דיסוציאציה וגם חשיבה מתמשכת ממלאות תפקיד מפתח.

במצב של דפרסונליזציה, התודעה מנותקת מהמחשבות, הרגשות, הפעולות או הגוף עצמו, לעיתים בתחושה שהאדם צופה בעצמו מהצד.

חלק מהתסמינים כוללים:

1. שינויים בתפיסה.

2. תחושת זמן מעוותת.

3. תחושות שהאדם אינו עצמו, אינו מציאותי ואפילו נעדר.

4. קהות רגשית או פיזית.

תחושת דיסוציאציה נמצאת בקשר חיובי עם הפרעות מצב רוח והפרעות חרדה.

יתירה מכך, דיסוציאטיביות היא דרך הגנתית של הנפש להתמודדות עם טראומה.

חגית קון אסף, MSW, מטפלת בחרדות ובמצבים דיסוציאטיביים, מכון טמיר חיפה

נראה כי דיסוציאציה מתרחשת במהלך טראומה כיוון שהמוח מנסה להגן על האדם מפני כל חוויה שלילית שאין האדם מסוגל להתמודד עמה.

כאשר דיסוציאציה קשורה לחרדה או לתבהלה, היא נוטה להתרחש לפרק זמן קצר יותר מאשר במצבים בהם היא נובעת מטראומה מורכבת או התעללות מתמשכת.

במקרה של חרדה, מדובר בלחץ קבוע ברמה נמוכה שמעמיס את מערכת העצבים ובסופו של דבר עלול לגרום להתנתקות (על מנת להגן על האדם). יש לזכור- כל זה קורה בעיקר ברמת הלא-מודע.

חשוב לשים לב- לא קיימת אבחנה קלינית של חרדת דיסוציאציה, אם כי ניתוק עשוי להיות סימפטום הקשור להפרעות חרדה. 

הפרעות החרדה העיקריות שעלולות להיות קשורות לדיסוציאציה כוללות הפרעת פאניקה, הפרעת חרדה כללית, פוביות ספציפיות והפרעת חרדה חברתית.

איך מטפלים?

טיפול בדיסוציאציה שקשור בחרדה כרוך בדר"כ בטיפול רגשי ו/או תרופתי.

במהלך פגישה טיפולית, במידה והמטופל חווה תחושת דיסוציאציה, המטפל עשוי לנקוט באחת מהפעולות הבאות בכדי לגרום לו לצאת ממצב הניתוק: 

1. יצירת קשר עין.

2. פנייה למטופל:  "אתה נראה מרוחק, מה קרה?".

3. פנייה למטופל: ״אפשר לבדוק על מה דיברנו כשהתרחקת?״

4. בקשה לציון חמישה דברים שהמטופל רואה, שומע ומרגיש - לפעמים ההרגשה של המטפל היא שהמטופל מסתכל דרכו ולא אליו. 

5. באמצעות ריח (למשל לבנדר או סבון ריחני).

6. בקשה מהמטופל לנשנש ממתק כדי לנסות להתפקס.

7. בקשה מהמטופל לקום ולעשות כמה צעדים בחדר. 

במידה ודיסוציאציה עולה בזמן טיפול חשוב להתמקד בה באותו הרגע משום שהדיסוציאציה יכולה להפריע ליעילות הטיפול בהפרעות חרדה. 

במצב דיסוציאטיבי אפשר לעשות דמיון מודרך של 'קרקוע' (grounding), למשל לדמיין את הרגליים באדמה ומהן בוקעים שורשים הנכנסים לאדמה (כמובן לא מתאים לפרה-פסיכוטים..). לחלופין לעבוד במצב של הרפיה או של היפנוזה על רגליים שחופרות באדמה לחה בים ועוד.

תחושה של דיסוציאציה נפסקת כאשר המוח מפסיק להרגיש צורך בהגנה. המפתח לניהול דיסוציאציה הקשורה לחרדה הוא לתרגל טכניקות קרקוע שיחזירו את האדם לכאן ועכשיו, כך ניתן יהיה להפחית את הסבירות שהדיסוציאציה תתרחש. 

טיפול עצמי 

מספר צעדים בהם ניתן לנקוט כדי לנהל דיסוציאציה הקשורה לחרדה:

1. פעילות גופנית סדירה כל יום.

2. שינה מספקת בכל לילה, עדיף בשעות נורמליות.

3. תרגול טכניקות קרקוע.

4. הפחתת מתח יומיומי וטריגרים.

יש להבין כי אסטרטגיות הטיפול וההתמודדות יהיו שונות בהתאם לסוג הניתוק שהאדם חווה, ומכאן שיש צורך בפנייה לגורם מקצועי.

אם אינך מבחין בניתוק בעצמך, אך נראה כי אחרים מודאגים מהתנהגותך, עדיין ייתכן ששווה לפנות לעזרה (במיוחד אם עברתם סיטואציה טראומטית בעברכם האחרון או אפילו בעבר הרחוק) .

לא תמיד ניתוק מוכר במודעות, ולכן ייתכן שאינך ער אליו לגמרי.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות:

Braun, B. G. (1988). The BASK model of dissociation. Dissociation: Progress in the Dissociative Disorders, 1(1), 4–23. 

Lofthouse, K., Waite, P., & Černis, E. (2023). Developing an understanding of the relationship between anxiety and dissociation in adolescence. Psychiatry Research, 324, 115219. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2023.115219

חשיבה חיובית רעילה נשמעת כמו אוקסימורון.

אילו חסרונות כבר יכולים למחשבות חיוביות?

כל ילד יודע שזה חיובי לחשוב חיובי ולחיות חיובי ולהיות חיוביים... אור ואהבה... 

העניין הוא שהחיים, איך נגיד, הרבה פחות לינאריים ממחשבה A שיוצרת מציאות B. 

חיוביות רעילה היא האמונה שלא משנה כמה המצב חמור - המענה הכי חשוב הוא לשמור על חשיבה חיובית, מעין גישה אולטימטיבית של ״ווייב חיובי״ לחיים. 

״תהיה באור״.

״רק וייב חיובי!״

״תמיד יכול היה להיות יותר גרוע״.

״להיות מאושר זה בחירה...״ * 

חשיבה חיובית ׳חיובית׳

יש יתרונות רבים לאופטימיות ולחשיבה חיובית ואפילו הוכחות שהיא תורמת לחיים טובים.

למשל, הרבה מהעבודה הטיפולית שעושים בפסיכולוגיה מתבססת על טיפול CBT, שמתערב ועושה סדר במרקם של מחשבות, רגשות, תחושות והתנהגות. 

זאת ועוד, אפשר לקרוא בקישורים בהמשך המשפט על שלושה מחקרים (מתוך רבים) שמלמדים כי חשיבה חיובית עוזרת בחיזוק המערכת החיסונית, בהפחתת חרדה וקשורה באופן כללי לבריאות ולהצלחה.

ויש גם פסיכותרפיה חיובית, יש השפעה מיטיבה לראיית עולם שמוותרת על ריאליזם דיכאוני.

אלא שחיוביות רעילה הולכת כמה צעדים מעבר - היא דוחה רגשות קשים לטובת פסאדה היפר-אופטימית שהיא לעתים קרובות מזויפת.

כולנו יודעים שנקודת מבט חיובית על החיים טובה לרווחה הנפשית, אבל החיים לא כל הזמן חיוביים וכאב הוא חלק מהסיפור.

למרות שקשה להתמודד עם רגשות כאלה, הם חשובים לעיבוד ול״עיכול״ המציאות והשינויים שהיא מביאה.

הגורו של טראמפ

הדוגמא הכי רלוונטית ואקטואלית של חיוביות רעילה מתגלמת בדמותו של האדם היחיד בחיים שדונלד טראמפ העריץ (טראמפ, נו, ההוא שהיה נשיא): 

מדובר בכומר Norman Vincent Peale, אושיה קהילתית ניו-יורקית, גורו שמשפחת טראמפ הקפידה להופיע לדרשותיו בכל יום ראשון בבוקר, לאורך שנים. 

פילי פרסם את הספר “The Power of Positive Thinking”, טקסט שהתבסס כאבן ראשה בתפיסת העזרה העצמית בארה״ב של שנות ה-70. 

הרעיון המרכזי בגישת הגורו האמריקאי האופטימי, הוא שכל אחד יכול להשיג הכל באמצעות חשיבה, שתמיד צריך להסתכל על החלק המלא של הכוס ושהכל בסופו של דבר בחירה.  

לו יהי...

מבט מפוכח יותר מלמד, לפחות בעיניי, שמה שמבחין בין אדם ״רוחְני״ לבין אדם ״רוחָני״, זה שהאחרון מתאמץ להתמודד ולבסוף לקבל כל רגש שעולה בו, כולל כעס, קינאה, תסכול ואפילו שינאה ומשאלות נקמה, מתוך הנחת מוצא שלהיות רוחני פירושו להיות בן אדם. 

ביטויים של חשיבה חיובית מרעילה  

חיוביות רעילה לוקחת את החשיבה החיובית לקיצון מוכלל מדי, ואינה רק מדגישה את חשיבות האופטימיות אלא ממזערת ומתכחשת לכל רגש קשה, שאינו חיובי או משמח.

יש צורות רבות של חיוביות רעילה, להלן כמה דוגמאות שכיחות:

1. כשמשהו רע קורה, כמו פיטורים, רבים טוענים מייד ש״הכי חשוב להסתכל על חצי הכוס המלאה ולהישאר חיוביים״. זה חשוב, באמת, אבל המלצות כאלה עלולות גם למחוק ולבטל כל התבטאות אותנטית של המפוטר, שתאפשר עיבוד של החוויה הקשה והמשך מוצלח יותר. 

2. לאחר אובדן, טענה שכל דבר קורה מסיבה מסוימת. למרות שלעתים קרובות אנשים מצהירים הצהרות כאלה מתוך רצון לנחם, זוהי גם דרך להימנע מכאבו של אדם אחר.  

3. כאשר חווים אכזבה או עצב, יש מי שיטען ש״אושר הוא בחירה״, מה שמעביר מסר מאוד לא מתקף - אם אתה מרגיש שקשה לך זו אשמתך שלא ״בחרת״ להיות שמח.

הצהרות כאלה מגיעות עם כוונות טובות, בדרך כלל מצד אנשים שרוצים בטובתנו.

בגרסאות הטובות יותר הן מועברות כקלישאות שטוחות ומושטחות שמאבדות את הקשב של השומע.

זה נהיה קצת יותר בעייתי כאשר אמירות כאלה משתמעות כאצבע מאשימה.

חיוביות רעילה עלולה לשלול מאדם המתמודד עם כאב את התמיכה האותנטית לה הם זקוקים כדי להתמודד עם קשיים, בדיוק אותה תמיכה שהם צריכים. 

היא יכולה ממש להזיק למי שעוברים זמנים נוראיים, כשבמקום לקבל עזרה ולהישען, רגשותיהם מבוטלים כלאחר יד. 

אם כף, חיוביות רעילה היא: 

• מביישת - כשאדם סובל, כדאי שיידע שיש תוקף לרגשותיו ושהוא מוזמן לקבל נחמה ואהבה מחבריו ומשפחתו. חיוביות רעילה משדרת שמוטב שישאיר את רגשותיו בתוכו. 

• מציתה אשמה - חיוביות רעילה מעבירה לנמען מסר ש״משהו לא בסדר אצלך אם אתה כועס או מתוסכל. כולנו מקווים שיעבור לך בקרוב״. 

• שיפוטית -  אם הצהרות עצמיות חיוביות עובדות לפי ״חוק המשיכה״, כלומר שהמחשבות מושכות את מה שקורה, אזי סבל ואושר הם שניהם בחירה. למשל, מחקר מעניין מלמד כי חומרי קריאה ותרגול בספרות לעזרה עצמית עלולים ליצור מנטליות של האשמת הקורבן, ספציפית עבור מתמודדים/ות עם דיכאון (2020 ,Yeung & Lun).

• מונעת רגש אותנטי - חיוביות רעילה מתפקדת כמנגנון הימנעות. כשאנשים מתנהגים כך, הדבר מאפשר להם להימנע מסיטואציות רגשיות שעשויות לגרום להם להרגיש אי נוחות. לפעמים אנו מפנימים ומפנים את אותן התנהגויות ורעיונות רעילים כלפי עצמנו, ובתקופות קשות שוללים או מקלים ראש בתחושותינו הרעות.  

• מונעת צמיחה – חיוביות רעילה גורמת לנו להימנע ולטשטש רגשות מכאיבים, אבל שוללת על הדרך את היכולת להתמודד עם המגוון ההוליסטי העשיר של חוויות רגשיות, שחשוב לקחת עליהן אחריות ובעלות, שכן לעיתים צמיחה נפשית אינה אפשרית בלי לעשות את זה.  

המנטרה של  ״ווייב חיובי״ הפכה שחוקה עד מאוד בשנת הקורונה, תקופה בה רבים מתמודדים עם חולי, אובדן שליטה, בידוד, סגירת עסקים קטנים ובינוניים, עבודה ולמידה מהבית בזום, אובדן עבודה, חל״ת וקושי כלכלי.

אנשים מתמודדים לא רק עם שיבוש מאסיבי בחייהם אלא גם עם לחץ להישאר יצרניים וחיוביים בזמנים קשים וטראומטיים בכ״כ הרבה רמות.

ריאליזם דיכאוני VS חשיבה חיובית

אפשר להגיד שקיימת סוג של הגמוניה, הסכמה שבשתיקה לגבי החיוביות של חשיבה חיובית בימינו.

ההסכמה הזו נתמכת על ידי האקסיומה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי, לפיה הסובלים דיכאון מפגינים בעיקר עיוותי חשיבה.

לפי המושג ריאליזם דיכאוני, שמבוסס היטב במחקר, אנשים עם דיכאון קל עד בינוני הם בעלי תפיסה מדויקת יותר לגבי המציאות בהשוואה למי שאינם דיכאוניים. ריאליזם דיכאוני הוא תפיסת עולם הפוכה מראייה חיובית ׳פוליאנית׳ של ההוויה. היא רואה את הקיום האנושי כשלילי במהותו, תוך שהיא מערערת על ׳ערך החיים׳ וחיפוש המשמעות האינדיבידואלי. יש אפילו יתרונות מסוימים בריאליזם דיכאוני, כמו מרדף חסר פשרות אחר האמת, יצירת אמנות ומתן דגש על החשיבות של למידה מכישלון.

אפשר וחשוב להיות אופטימיים נוכח חוויות קשות ואתגרים, אבל מאידך הדבר האחרון שמי שעובר טראומה או חוויה קשה צריך לשמוע, זה ״להישאר חיובי״ או להרגיש שהפיתרון ממש כאן, מתחת לאף, ואתה בוחר לסבול.

זה לא נכון, יש מצבים שדורשים קבלה רדיקלית, בדיוק בגלל שלא ניתן לשנות / לדרדר אותם, לא על ידי חשיבה חיובית ולא על ידי שום התנהגות וכוח רצון. 

חיוביות רעילה יכולה להיות מובלעת בסאבטקסט, אבל ניתן לזהותה ע״י סימנים מסוימים, למשל: 

• טאטוא בעיות במקום התמודדות כנה עמן.

• תחושת אשמה בשל רגשות כמו עצב, כעס או אכזבה.

• הסוואת הרגש האמיתי מאחורי אמרות שפר חיוביות שנשמעות מקובלות יותר חברתית.

• במקרים קשים, פקפוק בשפיות המתמודד, תופעה שנקראת גסלייטינג Gaslighnting. 

• מזעור רגשות של אחרים שגורמים לשומע להרגיש אי נוחות.

• תקיפת אנשים שאינם מאמצים תמיד גישה חיובית, או לפחות התרחקות מהם. 

• מאמץ מלאכותי להיות סטואי וזורם. 

אז מה עושים?

מי שנפגע מחיוביות רעילה מצד אדם קרוב, יכול להיעזר בטיפול פסיכולוגי, אבל לרוב אפשר גם לאמץ כמה כללי אצבע של עזרה עצמית:

• ניהול רגשות שליליים במקום הכחשתם – רגשות שליליים יכולים לגרום למתח כשאינם מקבלים מענה, אך גם לספק מידע חשוב שיכול להוביל לשינוי מועיל לחיים. 

• שמירה על גישה מציאותית לגבי רגשות מותאמים לסיטואציה – כשחווים מצב מלחיץ, הכי נורמלי להרגיש מתוחים, מודאגים או מפוחדים. אל תצפו ליותר מדי מעצמכם. התמקדו בדאגה עצמית ובנקיטת צעדים לשיפור הסיטואציה, אם זה אפשרי.  

• הבנה שמותר להרגיש יותר מרגש אחד – כשמתמודדים עם אתגר, אפשר לחוש עצבניים לגבי העתיד אבל גם מלאי תקווה שנוכל להצליח. קשת הרגשות מגוונת כמו הסיטואציה והדרכים להגיב לה.  

• התמודדות תוך הקשבה לאחרים והפגנת תמיכה – כשמישהו מבטא רגש קשה,חזקו אותו, אבל אל תסגרו עליו עם קלישאות רעילות. תנו לו להבין שמה שהוא מרגיש נורמלי ושאתם שם כדי להקשיב. 

• קשב לרגשות – מעקב אחרי פרופילים ״חיוביים״ עם עצות נהדרות לחיים טובים בפינטרסט יכול לפעמים להוות מקור השראה, אבל שימו לב איך אתם מרגישים אחרי שאתם באים במגע עם תוכן כזה. אם אתם נותרים בתחושה של בושה, אשמה או נתק רגשי נוכח פוסטים ״מרימים״, יכול להיות שזה קשור לחיוביות רעילה. במקרים כאלה, שקלו להגביל את צריכת המדיה החברתית. הכל במינון המתאים. 

איך להיות חיוביים בלי להיות Toxic?

• ״אני מקשיב״ (ותקשיבו...). 

• ״לא משנה מה יקרה, אני כאן,  זה בטח ממש קשה״. 

• ״כישלון הוא לפעמים חלק מהחיים״. 

• ״כל אחד היה מרגיש כמוך עכשיו, בן אדם״.

משפטים חיוביים רעילים ועידוד חולקים גבול עדין,

נסו להיות מודעים למסר שאתם מעבירים ולמוסיקה בה הוא נאמר. 

למשל, אמירות כמו ״אני בטוח שתעבור את זה בסוף, אני כאן בשבילך״, או ״לאט לאט נסה לזקק את הלקח״ הן אמירות ביניים - הן יכולות להישמע אמפטיות, ניטרליות או שיפוטיות. 

מחשבות?

(רק חיוביות, תודה... :-) )

*  על תוקפנות מחויכת שמסתתרת מאחורי רוחניות נאורה נדבר פעם אחרת. 

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

1 באפריל 2022   

מקורות:

Fischer AH. Comment: The Emotional Basis of Toxic Affect. Emotion Review. 2018;10(1):57-58. doi:10.1177/1754073917719327

Yeung, J. C., & Lun, V. M.-C. (2020). Uncritical use of non-evidence-based self-help materials induces victim-blaming on depressed individuals. The Journal of Positive Psychology. Advance online publication. https://doi.org/10.1080/17439760.2020.1752780