מהי הבניה קוגניטיבית בטיפול CBT? מושגים, רציונל ודוגמאות

 

מה זה CBT?

 

פסיכותרפיה קוגניטיבית-התנהגותית, או טיפול CBT, הוא גישה טיפולית אקטיבית, ממוקדת בעיה ורגישה לזמן, שמכוונת להפחתת מצוקה נפשית ולהגברת התנהגות מסתגלת אצל מטופלים, ביחס לטווח רחב של קשיים ובעיות נפשיים.

 

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) מתייחס למטריה של טיפולים פסיכולוגיים שהראה יעילות עבור טווח של בעיות, כולל דיכאון, הפרעות חרדה, התמכרות לסמים ולאלכוהול, בעיות בזוגיות ובמערכות יחסים, הפרעות אכילה והפרעות נפשיות מורכבות יותר.

 

 

מטפלי CBT מנהלים את ההתערבויות באופן אסטרטגי, כך שההתערבות:

 

 1. נובעת מהפורמולציה המותאמת למקרה הקליני הספציפי.

 2. מועברת בשקיפות תוך שיתוף פעולה עם המטופל.

3. מעוצבת באופן שיניע את המטופל ישירות אל מטרותיו הטיפוליות.

 4. נראות בשלמותן באופן שיאפשר את הערכת האפקטיביות שלהן באמצעות מידע שייאסף ע״י המטופל. 

 

אי לכך, האסטרטגיות הבסיסיות של CBT הן יעילות, ממוקדות ומכוונות מטרה.

 

 

ההתנהגות והקוגניציה ב-CBT

 

היסטורית, טיפול CBT התמקד בשני תחומים פסיכולוגיים: 

קוגניציה והתנהגות.

 

לפי התיאוריה השוכנת בבסיס השיטה, קוגניציה לא מסתגלת או לא מועילה שוכנת בלב הבנת הפסיכופתולוגיה.

מטופלים עם דיכאון, למשל, מאופיינים לעתים קרובות ע״י הטריאדה הקוגניטיבית השלילית, אותה המשיג הפסיכיאטר אהרון בק.

לפי הטריאדה, לדיכאוניים יש אמונות שליליות על עצמם, על העולם ועל העתיד.

אמונות אלה מעצימות ומקבעות את הפרעות מצב הרוח שלהם. 

 

מכאן נובע שאסטרטגיה קוגניטיבית בסיסית ב-CBT תהיה לסייע למטופלים לשנות חשיבה שלילית כזאת כאמצעי לשיפור מצב הרוח.

כיום האסטרטגיה הזו, שנקראת הבניה קוגניטיבית מחודשת, היא מרכזית בהעברת CBT מהדור השני.

יש לציין שזרמי CBT בני-זמננו מקדמים גישות קוגניטיביות התנהגותיות מהגל השלישי, שמתמקדות בריחוק ממחשבות במקום שינוי שלהן.

 

 

אסטרטגיות התנהגותיות ב-CBT מתמקדות בהתגברות על הימנעות, השתתפות בהתנהגות שוחרת יחסים וטיפול עצמי. 

 

למשל, אקטיבציה התנהגותית לדיכאון עוזרת למטופל להפוך לפעיל יותר בחייו, בעוד שטיפול בחשיפה לחרדה, לאובססיביות-קומפולסיביות ולטראומה והפרעות הקשורות למתח מסייעת למטופל לכבות תגובות פחד באמצעות מגע שיטתי עם גירויים ומצבים מפחידים. 

 

זאת ועוד, יותר מטופלים מתמודדים עם מגוון של בעיות בחיים, כך שאסטרטגיית פתרון בעיות יכולה להיות מאומצת ע״י שימוש בטכניקות קוגניטיביות המסייעות למטופל לראות בעיות באופן סתגלני יותר, כמו גם בטכניקות התנהגותיות שמאפשרות לו ליישם פתרונות לבעיותיו.

 

 

 למרות שיש אסטרטגיות נוספות רבות שמטפלי CBT משתמשים בהן, ה-4 הבאות נחשבות לבסיסיות והשכיחות ביותר בשירות הקלינאי:

 

• הבניה קוגניטיבית.

• אקטיבציה התנהגותית.

• טיפול בחשיפה.

• פתרון בעיות.

 

 

מהי הבניה קוגניטיבית מחודשת?

 

הבניה קוגניטיבית היא התהליך באמצעותו מטפל CBT עוזר למטופל לזהות, להעריך ואם צריך גם לשנות עיוותי חשיבה, שמבטאים חשיבה לא סתגלנית או לא מועילה.

מטפלי CBT מיישמים הבניה קוגניטיבית עבור מחשבות ספציפיות לסיטואציה, שצצות בזמני מתח או מצוקה (״מחשבות אוטומטיות״), כמו גם לאמונות שליליות חבויות.

 

 

הדגמה של הבניה קוגניטיבית

 

למשל, מטופלת מתארת מקרה בו בנה לא הוזמן ליום הולדת של ילד מהכיתה.

אוטומטית, היא מדווחת ש״זו אשמתה, כי אמו של הילד לא אוהבת אותה״.

היא חווה רגשות שליליים רבים, כמו אשמה, בושה ועצב.

 

מטפל CBT ישתמש בהבניה קוגניטיבית ע״מ לסייע לה להבין את התפקיד של החשיבה ביצירת הרגשות הקשים, לשקול סיבות אפשריות אחרות לכך שבנה לא הוזמן, לבדוק באמצעות שאלות סוקרטיות האם בנה מוזמן למסיבות אחרות ולהעריך את מידת הקטסטרופליות הנתפסת לעומת המציאותית.

 

המטפל יהיה ער גם למחשבות אוטומטיות שמייצגות אמונה שלילית חבויה, כמו ״אני לא רצויה ויעבוד איתה במשך הזמן על שינוי האמונה השלילית למשהו הגיוני ומאוזנ יותר (״עבור אנשים רבים אני רצויה ועבור אחרים לא״).

להלן 3 צעדים ביישום הבניה קוגניטיבית, וטכניקות וכלים ספציפיים להשגת מטרת ההבניה, שהיא שינוי חשיבה שאינה מסתגלת או לא יעילה:

 

 

זיהוי חשיבה לא מסתגלת

 

מרבית מטפלי ה-CBT מתחילים בהתמקדות בהבניה קוגניטיבית של מחשבות אוטומטיות, ועם הזמן משתמשים בכך זו לפיתוח השערות על טבע האמונות החבויות בבסיס המחשבות. 

 

כדי לזהות מחשבות אוטומטיות, מטפל CBT ישאל את המטופל שאלות כמו:

 

• ״מה בדיוק עבר לך בראש בסיטואציה הזו?״

• ״איך הבנת את הסיטואציה?״

 

שתי השאלות הללו נראות ישירות, אולי ישירות מדי לטיפול, אבל בדיוק את התרגול הזה צריכים מטופלים כדי לנוע מעבר לתיאורים כלליים של סיטואציה (״הבן שלי לא יצטרף לחברים שלו בחגיגה״) או לתגובה שטחית שלא ניתן למסגרה מחדש בקלות (״לא מבינה מה קורה פה״) למשמעות הבסיסית שאחראית לשוני העצום של מצוקתם הנפשית (״זו אשמתי, אמו של הילד לא אוהבת אותי״).

 

מטפל CBT עובד עם המטופל על זיהוי מחשבות אוטומטיות שקשורות למצבים קשים שחווה לאחרונה, והמטופל מחוזק כדי להמשיך לתרגל זאת בין המפגשים, ע״י תיעוד של מצבים קשים שצפויים לבוא, מחשבות אוטומטיות ותגובות רגשיות נלוות:

 

• מחשבות אוטומטיות שמשקפות דחייה חברתית קשורות פעמים רבות לאמונות כמו ״לא אוהבים אותי״.

• הדגשת חסרונות אישיים קשורה לאמונות כמו ״אני חריג״ או ״אני דפוק״.

• תחושות הלקאה וגינוי עצמיים, שמתחברות לאמונות כמו ״אני חסר ערך״ או ״אני נטל״.

  

מלבד בחינת הנושאים הקשורים למחשבות האוטומטיות, מטפלי CBT, משתמשים גם בטכניקת החץ היורד לזיהוי אמונות חבויות, באופן שחוקר מספר פעמים את המשמעות המשויכת למחשבות האוטומטיות, עד שאין משמעות בסיסית יותר מזו שזוהתה.

 

אם להמשיך בדוגמא של האם במסיבת יום ההולדת, השיחה בין המטפל למטופלת עשויה להיראות כך:

 

• ״מה זה אומר אם האמא של הילד לא אוהבת אותך?״

• ״זה אומר שלא יהיו לילד שלי הרבה חברים״

• ״מה זה אומר עליך אם אין לך הרבה חברים?״

• ״זה אומר שאף אחד לא רוצה אותי. אף אחד לא אוהב אותי״.

 

מטפלי CBT ערים גם למצבים בהם מטופל חווה התרגשות אינטנסיבית במהלך הבניה קוגניטיבית, כשהוא דומע או רועד.

הפגנת רגשות מעידה לעיתים שהמטופל נוגע באמונה חבויה חזקה ומשפיעה. 

 

 

הערכת חשיבה לא מסתגלת

 

מטפל CBT אינו מניח אוטומטית שהחשיבה של המטופל היא דיספונקציונלית, אלא מעודד אותו להעריך בביקורתיות את החשיבה שלו ע״מ לובדוק האם היא מדויקת ומאוזנת ביחס למציאות. 

 

 

חקירה סוקרטית

 

הדרך הנפוצה ביותר להערכת חשיבה שאינה מסתגלת היא להשתמש בחקירה סוקרטית, או בשאלות עם קצוות פתוחות, שמאפשרות למטופל לבחון את כל הצדדים של החשיבה שלו ולגזור מסקנות על הדיוק והתועלת שבהן.

 

שימוש בחקירה סוקרטית, שנקראת גם גילוי מודרך, מפשטת את תהליך השת״פ האימפיריציסטי, שבו המטפל והמטופל נוקטים בגישה מדעית לבחינת החשיבה של המטופל ולהסקת מסקנות על בסיס עובדתי.

בשיטה זו יכולה להישאל כל שאלה ברוח המתודה לשם הערכת החשיבה הלא מסתגלת, מכיוון שלכל מטופל סגנון חשיבה ייחודי ולכן אין שני מסלולי חקירה סוקרטית זהים להשגת מטרת ההבניה הקוגניטיבית.

אחד מקווי התשאול הנפוצים ביותר הוא לבקש מהמטופל לבחון את הראיות העובדתיות שתומכות ולא תומכות במחשבות ובאמונות שזוהו.

במקרים רבים, המטופל ימצא שיש מעט מאוד ראיות עובדתיות שתומכות בחשיבה שקשורה למצוקה הרגשית שלו.

ייחוס מחדש הוא טכניקה סוקרטית שבה המטופל שוקל טווח רחב של הסברים לאירוע מעציב שהוא חווה, במקום להתמקד במשהו ספציפי ש״לא בסדר בו״ או במשהו רע שהוא עשה.

מטופל שמתמודד עם חרדה יכול להישאל אודות התוצאות הטובות ביותר, הרעות ביותר והסבירות ביותר למצבים שבהם הוא תופס איום, מתוך מחשבה שברוב המקרים התוצאה הכי סבירה קרובה יותר לדבר הכי טוב שיכול לקרות, ולא לרע ביותר.

המטופל יכול גם לשקול עד כמה רעה באמת תהיה התוצאה הרעה ביותר האפשרית ואיך הוא יתמודד איתה במידה ותקרה.

מטופל שמתקשה להרחיק עצמו מהחשיבה שלו אודות מצב קשה רגשית יכול להישאל מה הוא היה אומר לחבר בסיטואציה הזו.

להערכת חוסר היעילות בחשיבה, המטופל יכול לשקול את היתרונות והחסרונות שבהצמדות למחשבות ולאמונות הללו או להשפעה של התמדה בהן, לעומת החלפתן.

השאלות הסוקרטיות יכולות לשמש לשינוי אמונות כמו גם לשינוי מחשבות אוטומטיות, אך שינוי אמונות נוטה לקרות בצורה הדרגתית יותר ולאורך זמן, כך שהערכת האמונות החבויות קורה על פני כמה מפגשים. דרך אחת להשיג את המטרה היא לעודד את המטופל לתחזק יומן של מידע חיובי, בו הוא יתעד אירועים והתרחשויות מחייו שתומכים באמונה חדשה ומאוזנת יותר.

השאיפה היא שהצטברות הראיות שתומכות באמונה החדשה תקל על הערכה קריטית של מידת דיוקה של האמונה הישנה.

שינוי אמונה יכול להיות מושג גם ע״י טכניקות של ניסויים קוגניטיביים והתנהגותיים במהלך הפגישות ובשיעורי הבית.

למשל, במרבית שיטות ה-CBT נעזרים בנקודה זו או אחרת במשחק תפקידים (Role Play), בו המטופל בגילו הנוכחי חולק את חוכמתו עם גרסתו הצעירה יותר ברגעי מפתח מן העבר, בהם התגבשו אמונות לא מסתגלות חבויות.

מטופלים שמשתתפים בתרגילים כאלה לומדים לעתים קרובות שחוויות שליליות שקרו להם לא היו בגלל פגם אישי אלא בגלל נסיבות שהיו מעבר לשליטתם ושהם הצליחו לשרוד בהם במיומנות. 

 

 

שינוי חשיבה לא מסתגלת

 

איך מבנים מחדש חשיבה לא מסתגלת ב-CBT?

 

לאחר שלבי הזיהוי וההערכה, מטפל ה-CBT יעבוד עם המטופל על פיתוח תגובה מסתגלת, חדשה ומאוזנת יותר, שתיקח בחשבון את המידע שעלה.

התגובה המסתגלת אינה פשוט אמירה שטחית כמו ״הכל יהיה בסדר״, כי סביר שאמירה כזאת תהיה חסרת ערך במצב אמיתי שמעורר מצוקה נפשית.

התגובה המסתגלת מנוסחת לרוב בכמה משפטים מדויקים ומתייחסת לטווח ראיות שמפריך את בלעדיותה של המחשבה האוטומטית המקורית.

היא יכולה לכלול הסברים אלטרנטיביים למצב המאיים, לסבירות לתרחיש הרע ביותר או לארעיות של המצב (״אני נסער לכמה דקות וזה יחלוף בהמשך, עדיף שלא אגיב כעת״).

 

תגובות מסתגלות ויעילות מביאות להפחתה ניכרת במצוקה הרגשית, ודאי כשאנחנו משווים אותה למחשבה האוטומטית המקורית.

תגובות יעילות הן משכנעות ואמינות דיין כדי לווסת מצוקה בזמן אמת, במקרים בהם האמונה האוטומטית המקורית קופצת שוב לתודעה.

 

 

כלים וטכניקות בהבניה קוגניטיבית

 

הכלי המוכר ביותר להקלה על הבניה קוגניטיבית הוא תיעוד מחשבות, שבצורתו המקורית נעשה על דף נייר עם עמודות שבהן המטופל מתעד במילים ספורות את המצבים המעציבים שהוא חווה בחייו,

את המחשבות האוטומטיות המרכזיות שנקשרות אליהם ואת החוויות הרגשיות שלו, כולל עוצמתן. (קראו תיאור מקרה).

 

עם הזמן, תיעוד המחשבות הופך מפורט יותר, וכולל למשל תגובה מסתגלת ואת התוצאות של אימות תגובות כאלה.

תיעוד המחשבות הוא כלי בהבניה קוגניטיבית שהמטופל לומד בפגישות ומתרגל ביניהן.

 

למרות שאנשי מקצוע רבים מאמינים שהשיטה היא שם נרדף להבניה קוגניטיבית או אפילו ל-CBT,  במציאות יש עוד כמה כלים שמקלים על ההבניה הקוגניטיבית, ובעידן הטכנולוגיה הרבה מטופלים מעדיפים לא לתעד את עבודת ההבניה הקוגניטיבית שלהם על נייר אלא לעשות זאת באמצעות אפליקציות סלולריות ייעודיות לטיפול.

 

לא תמיד זה עובד.

 

למשל, מטופלים במשבר או מתמודדים עם הפרעת פאניקה, חווים פרקי זמן של רגשות עזים בהם הקשב ממוקד דווקא בסימפטומים, מה שמפריעים להם ליישם לוגיקה והסקה שיטתיים.

עבורם, המטפל יוכל להיעזר בטכניקות עקיפות יותר, כמו שימוש בקלפי התמודדות, שהם קלפים טיפוליים שמכילים מחשבה אוטומטית חוזרת ותגובה אמינה ומסתגלת, בהם ניתן להשתמש בעת הצורך.

 

 

יש מטופלים שמדווחים ש״בראש״ הם מאמינים לתגובות המסתגלות, אבל לא ״ברגש״.

 

במקרים כאלה המטפל יעבוד עם המטופל על ניסוי התנהגותי, למשל לתכנן בדיקה בזמן אמת של תחזית שלילית בה מחזיק המטופל:

האם הוא באמת יידחה ע״י מישהו שאיתו ירצה לבלות יותר זמן?

 

 

האם הבניה קוגניטיבית מחדש עובדת?

 

באופן מפתיע יש מחסור במחקר על יעילות ההבניה הקוגניטיבית לבדה.

 

לרוב היא מוערכת בהקשר של תהליך CBT מלא, שבו היא רכיב חשוב.

 

מחקר שבחן את יעולותה של פרשנות קוגניטיבית מחודשת (האסטרטגיה בה אנשים מפרשים מחדש משמעות של גירוי ע״מ לשנות את תגובתם הרגשית) הציע שהטכניקה מפחיתה חשיבה שלילית בתנאי ניסוי.

 

ואולם, ישנן ראיות מחקריות לכך שטיפולי CBT מקיפים, שהבניה קוגניטיבית מחודשת היא רכיב אחד מבין רבים, אינם יעילים יותר מאקטיבציה התנהגותית וטיפול בחשיפה. 

 

מטפלי CBT מעודדים ליישם הבניה קוגניטיבית כאשר הדבר מצוין בבסיס הפורמולציה האישית של כל מטופל.

 

האתגר המקצועי הוא להתנהל ״כמו מדען״ שאוסף מידע על יעילות ההבניה הקוגניטיבית לאורך זמן. 

 

 

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

  

 

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

 

 

 

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

 

 

עדכון אחרון:

 

22 בדצמבר 2023 

 

 

 

 

 

 

מקורות:

 

Denny, B. T., & Ochsner, K. N. (2014). Behavioral effects of longitudinal training in cognitive reappraisal. Emotion, 14(2), 425–433. https://doi.org/10.1037/a0035276

 

Dimidjian S, Hollon SD, Dobson KS, et al. Randomized trial of behavioral activation, cognitive therapy, and antidepressant medication with the acute treatment of adults with major depression. J Consult Clin Psychol 2006;74:658–70.