הפרעת אישיות גבולית | תסמינים, טיפול ומחקר על בורדרליין (BPD)

 

הפרעת אישיות גבולית

 

סימפטומים ואבחון, 

וטיפולים נפשיים יעילים

 

   

קראו במאמר זה על הפרעת אישיות גבולית

על התסמינים שלה ועל דרכי הטיפול 

 

 

מהי הפרעת אישיות גבולית (BPD)?

 

הפרעת אישיות גבולית (בורדרליין,  או BPD) שכונתה גם הפרעת אישיות לא יציבה (Emotionally unstable personality disorder - EUPD), מתאפיינת במנעד רחב של תנודתיות ושינויים תכופים בחיי הרגש, או בהתנהגויות, מחשבות ותחושות תלויות רגשות.

 

חוסר היציבות הרגשי מתבטא במצבי רוח משתנים, יחסים בין-אישיים סוערים, דימוי עצמי לבילי (רעוע, לא יציב), חרדת נטישה ואימפולסיביות רבה. 

 

נכון להיום, בשנת 2023, אנשי מקצוע נוטים לראות הפרעת אישיות גבולית כהפרעה על ספקטרום קשיי הויסות הרגשי, עם דגש מופחת על בורדרליין כהפרעת אישיות. 

 

אנשי מקצוע רבים סבורים כי הסיווג האבחוני של ההפרעה ישתנה בעתיד הנראה לעין, בעיקר כדי לשפר את תוקפה. 

 

  

מוזמנים/ות לצפות בהרצאתו של אבי שרוף, על הפרעת אישיות גבולית.

אבי הוא פסיכולוג קליני מדריך וראש הוועדה המקצועית של מכון טמיר: 

 

 

 

   

באיזה גיל מופיעים תסמינים של הפרעת בורדרליין? 

 

להפרעת אישיות גבולית יש לא מעט מן המשותף עם משבר הזהות הנורמטיבי שמאפיין את גיל ההתבגרות.

מרבית המטופלים הגבוליים מתחילים טיפול נפשי בגיל 18, שהוא גם הגיל המינימלי לקבלת האבחנה.

עם זאת, התסמינים מופיעים כבר כמה שנים לפני כן (ב-30% מהמקרים מופיעה פגיעה עצמית כבר בגיל 12).

עד לא מזמן התקיימה מחלוקת סביב תסמונת שכונתה ״פתולוגיה בורדרלינית של הילדות״, בה מופיעים סימפטומים גבוליים כבר בטווח הגילים 7-12.

בעוד ש-BPD בילדות שנויה במחלוקת, להפרעת אישיות גבולית בהתבגרות ובבגרות יש תוקף ומהימנות גבוהים ועקביים. 

 

כולנו מסוגלים להבין את החוויה הפנימית של המתמודד, ולפעמים, בעיתות לחץ חריף ומשבר אנחנו עשויים להיות ממש שם, בחוויה פנימית גבולית.  

 

 

ובכל זאת, מה מגדיר הפרעת BPD ומבחין אותה מאישיות "נורמלית"?

 

ובכן, על מנת להגדיר את הסימפטומים הללו כהפרעת אישיות עליהם להיות קבועים, מתמשכים ועוצמתיים, כאלה שמאפיינים את האופי ולכן נוטים להתממש כל פעם מחדש במערכות יחסים, בעבודה ובמשפחה. 

 

 

תסמינים של הפרעת אישיות גבולית 

 

הפרעת BPD מתאפיינת בדפוס דומיננטי ועקבי של חוסר יציבות ביחסים בין- אישיים, בדימוי העצמי ובאפקט (המצב הרגשי), לצד אימפולסיביות, שמתחילה בהתבגרות או בבגרות המוקדמת ומופיעה בשלל הקשרים.

 

האבחון דורש מופע של  5 או יותר מתוך הקריטריונים לאבחון BPD ב- DSM-5:

 

• חרדת נטישה קשה.

• יחסים בין-אישיים אינטנסיביים ולא יציבים.

• הפרעות בזהות.

• התנהגויות אימפולסיביות ופגיעה עצמית.

• איומים ו/או ניסיונות אובדניים חוזרים ונשנים.

• אי-יציבות רגשית ושינויי מצב רוח קיצוניים.

• ריקנות כרונית.

• תחושות זעם וקושי לנהל כעס.

• גלישה לפסיכוזה או דיסוציאציה חריפה.

 

רמאני דורבאסולה, פסיכולוגית קלינית,

מסבירה על התסמינים של הפרעת אישיות גבולית: 

 

 

 

נרחיב על כל אחד מהסימפטומים: 

 

1. מאמצים אדירים להימנע מנטישה אמיתית או דמיונית.

רגישות גבוהה לנסיבות הסביבתיות והצפה של פחדים מפני פרידה, לצד כעס שאינו פרופורציונלי,  גם כאשר הפרידה קצרה ומוגבלת בזמן או כאשר עולים שינויים בלתי נמנעים. ביטויי הכעס הללו מלווים ברגשות אשמה ובושה ותורמים לתחושה הפנימית העקבית של המתמודדים שהם רעים. חוויה זו קשורה לא אחת לקושי להיות לבד ולצורך מתמיד להיות עם אחרים. 

 

2. דפוס של יחסים בין-אישיים אינטנסיביים ולא יציבים, המאופיין במעברים בין אידאליזציה ודוולואציה.

המתמודדים נוטים להאיר דמות אוהבת פוטנציאלית באופן אידילי בתחילת ההיכרות, לרצות יותר מכל לבלות עימה זמן משותף ולחלוק כל סוד ופרט אינטימי. עם זאת, לא יחלוף הרבה זמן עד שיחול מעבר חד מאידאליזציה לדוולואציה,  אכזבה אותנטית חריפה שכרוכה בהאשמת האחר בחוסר אכפתיות, הרגשה שאינו נותן ומעניק מספיק ושאינו נמצא שם עבורם.

 

3. הפרעות בזהות. דימוי עצמי או תחושת עצמי, שבאופן תמידי אינן יציבות. שינויים פתאומיים בדעות ובתכניות לגבי קריירה, ערכים, חברים וזהות מינית. למשל, מחקר מ-2016 מלמד כי למתמודדים עם BPD מתנסים יותר ביחסים הומוסקסואליים בהשוואה לאוכלוסיה.  מעברים חדים מעמדה תלותית ונזקקת לעמדה כועסת על עוולות העבר, ואף פיתוח פנטזיות נקמה כתגמול לפגיעה. דימוי עצמי שמבוסס על פיצול קיצוני בין טוב או רע, תחושת ריקנות ותסכול כפועל יוצא של תפקוד לקוי במסגרות תעסוקתיות או לימודיות.  

 

4. אימפולסיביות. בלפחות שני תחומים שיש בהם פוטנציאל לפגיעה עצמית (בזבזנות, מין, שימוש בסמים וחומרים ממכרים, נהיגה מסוכנת, תלות יתר בקנאביס, התקפי אכילה). חשוב להבין שעולות כאן עוצמות רגשיות חזקות, מה שמאיץ נטיה להמר, לבזבז כספים באופן לא אחראי, התמכרות לחומרים, מין לא בטוח והתנהגות לא זהירה.

 

5. התנהגויות ואיומי התאבדות חוזרים ונשנים - כמו גם התנהגויות של פגיעה עצמית. ככלל, מתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית (BPD) מצויים בסיכון גבוה מהנורמה למוות בטרם עת, גם כתוצאה מהתאבדות וגם מסיבות אחרות (שתי העיקריות הן התקפי לב ושימוש יתר בסמים), למרות ששיעור התמותה פוחת דרמטית כאשר קיים טיפול פסיכולוגי יעיל בחיי המטופל. מחקר שפורסם בסוף 2020 מלמד כי שלושה קריטריונים ספציפיים של הפרעת אישיות גבולית קשורים במידה רבה לניסיונות התאבדות: קשיי זהות של העצמי, תחושות כרוניות של ריקנות ומאמצים תזזיתיים להימנע מנטישה.

באחוזים נמוכים, נראה לצערנו "הצלחה" בנסיונות אובדניים.

התנהגויות של הרס עצמי, כמו חיתוך עצמי ואפילו כוויה עצמית, מאוד נפוצות ומהוות סיבה מרכזית לפנייה לטיפול פסיכולוגי.

האקטים ההרסניים הללו באים בעקבות איומים בפרידה או דחייה או על ידיי ציפיות מופרזות נתפסות מהסביבה. הפגיעה העצמית מתרחשת בעיקר ברגעי חוויות דיסוציאטיביות והיא מסבה הקלה זמנית. יש בספרות המקצועית ניסיונות יפים להסביר מה עומד מאחורי אקט החבלה העצמית, רבים מתייחסים לצורך ברגיעה והפגת מתח, אחרים מתמקדים במשאלה ההפוכה - להרגיש כביטוי של חיות בעת חוויה של מוות נפשי. 

 

6. חוסר יציבות אפקטיבית (רגשית) עקב תגובתיות בולטת של מצבי הרוח - דיספוריה אינטנסיבית זמנית, רגזנות או חרדה הנמשכים לרוב מספר שעות ובמקרים נדירים בלבד למעלה ממספר ימים. כולם חווים עליות ומורדות רגשיים, אך אנשים עם BPD נוטים לחוות תנודות במצב הרוח שהן אינטנסיביות ותכופות יותר מהאדם הטיפוסי ונמשכות בין מספר שעות למספר ימים.

כברירת מחדל, המתמודדים עם BPD נמצאים במצב רוח שלילי עם תגובות קיצוניות של כעס , התקפי חרדה ומצוקה, שמביאות רק לעיתים רחוקות לסיפוק או רווחה. בדרך כלל עולה המצוקה כתגובה לגורמי לחץ בינאישיים שמערערים את הוויסות הרגשי. 

 

7. תחושת ריקנות כרונית - זו נקודה עצובה וגם אירונית. מרבית המתמודדים עם בורדרליין הם אנשים עם עולם פנימי עשיר עד מאוד. כאשר מתאפשרת רגיעה, עם זיקה בין העושר הפנימי לאמנות ויצירתיות, יכולים לקרות דברים נפלאים.

 

8. ביטוי עוצמתי ולא מותאם של תחושות זעם, או קושי בשליטה בכעס  - התקפי זעם תדירים, כעס תמידי, התקפי טנטרום, קונפליקטים סוערים במשפחה ובמקום העבודה, שימוש מופרז בסמים ובאלכוהול ואף מעורבות בקטטות פיזיות. המתמודדים עם BPD נוטים לעיתים קרובות לתחושות מרירות, ביטויי סרקזם, ציניות והתפרצויות מילוליות, בעיקר כשאחר נחווה כמזניח, לא אכפתי או נוטש. התנהגויות אלו מרחיקות אחרים, גם בני משפחה ובני זוג, מה שמעצים את הקשיים של המתמודד/ת.  

 

9. חשיבה פרנואידית חולפת הקשורה לסטרס,  גלישהל פסיכוטית או נטייה לסימפטומים דיסוציאטיביים חמורים. אלה יופיעו כתגובה לנטישה אמיתית או דמיונית (אך בכל מקרה בעלת סיכון התממשות מציאותי). הסימפטומים הללו זמניים, אורכים מספר דקות או שעות, ובדרך כלל שוככים עם התקרבותו המחודשת של האדם המשמעותי.

 

הסימפטום הראשון, הבולט והחריף ביותר של מתמודד עם בורדרליין הוא חרדת נטישה .

כולנו חרדים מנטישה, כולנו שונאים פרידות, זה הכי אנושי. אלא שאצל המתמודדים עם BPD מסתמנת הנטישה כאיום שחשוב לעשות הכל (כולל למחות, לפגוע בעצמם או להימנע) כדי לא להתעמת עם הבהלה שנטישה מעוררת. 

 

חשבו רגע מה זה אומר על אינטראקציות ומערכות יחסים, על יכולת לקבלת ביקורת, על מריבה בזוגיות, או על התרחקות של חבר קרוב.

נטישה היא העקב אכילס של האישיות הגבולית. 

נראה בהמשך כיצד מנסות חלק מהגישות הטיפוליות לצייד את המתמודד בארגז מיומנויות מגוון במטרה להכינו כיאות לקראת רגעי משבר צפויים.  

 

הסובלים מההפרעה ישקיעו זמן ומאמץ רב כדי למנוע ניתוקים רגשיים, בין אם אמיתיים ובין אם מדומים.  

לעיתים ניתן יהיה לזהות רגעים ארוכים של "ניתוק", בהם הסובל ייראה חולם בהקיץ או כמעט לא מודע למעשיו. 

 

קידוד הפרעת אישיות גבולית לפי מדריך המחלות ICD-10 ולפי מדריך האבחנות הפסיכיאטרי האמריקאי DSM5‏:

‑ ICD-10‏: ‏F 60.3

שם בלועזית‏: ‏Borderline Personality Disorder

‑ DSM5‏: ‏301.83

תחום‏: ‏בריאות הנפש

 

בהיבט הגופני, הסובלים מהפרעת אישיות גבולית מדווחים על יותר בעיות של כאב גב כרוני, כאבי ראש, פיברומיאלגיה, כאבי בטן ועוד. בנוסף, חומרת הכאב המדווחת גבוהה יותר מהנורמה.

במסגרות רפואיות נוטים מתמודדים עם BPD לתאר תסמינים גופניים לא מבוססים בשלושה הקשרים מובהקים:

• התנהגות של חבלה עצמית מבחינה רפואית.

• רגישות מוגברת לכאב.

• תלונות סומטיות מרובות. 

 

 

האם אנשים עם בורדליין נוטים יותר לשקר?

 

לא.

למרות שאנשים רבים סבורים כי הנטיה לשקר הינה מרכיב שכיח בהפרעת אישיות גבולית, לא ידוע על קשר חיובי בין הפרעת אישיות גבולית לבין מרמה ושקר ולא ניתן לבצע כל הכללה גורפת שמקשרת בין שני הדברים.

הם נוטים להתנהגות הרסנית למיניה וגווניה:

בזבזנות כפייתית, בהימורים, באכילה, בקניות, אכילה כפייתית, הפקרות מינית, שימוש בסמים, נהיגה לא אחראית, השחתה, איומים על אחרים והצבת אולטימטומים, נטיה להסתבך באלימות פיזית והסתבכות בקטטות, פציעה עצמית ואפילו התנהגות אובדנית.

 

 

מהם הטריגרים שמפעילים א.נשים עם בורדליין?

 

אנשים רבים עם הפרעת אישיות גבולית חווים פחד וכעס עזים, התנהגות אימפולסיבית, פגיעה עצמית ואף אובדנות, שנגרמים כתוצאה מאירועים בתוך מערכות יחסים שגורמים להם להרגיש דחויים, נטושים או מבוקרים על ידי ״האחר המשמעותי״. 

 

למרבית הסובלים מהפרעת אישיות גבולית קיימים טריגרים מקדימים שמהווים זרזים לפגיעה במהלך החיובי של איזון וויסות רגשי. אותם טריגרים הם אירועים מסוימים, גלויים וסמויים, שמציתים את המערכת הרגשית ומעלים אל פני השטח דחפים שמפתים את המתמודד להגיג בעוצמה, תגובה פנימה או תגובה החוצה. סוג הטריגר הנפוץ ביותר בהפרעת אישיות גבולית קשור ללחצים בתוך מערכות יחסים. תגובה לטריגרים שמופנית פנימה תתבטא בתסמינים של פגיעה עצמית, התמכרות, הפרעות אכילה ועוד, ואילו תגובה לטריגרים שמופנית החוצה תבוא לידי ביטוי במרחב הבין-אישי (התקף זעם, ניתוק מגע ועוד). הטריגרים משתנים מאדם לאדם, אך ישנם כאלה שנפוצים מאוד בהפרעת אישיות גבולית.

 

טריגרים יכולים להיות חיצוניים או פנימיים, כלומר כאלה במתרחשים בתוך הנפש, כמו זיכרון או מחשבה. מיד לאחר התרחשות הטריגר עשוי להתגבר משמעותית סימפטום אחד או יותר של ההפרעה.

 

הטריגרים הנפוצים ביותר עבור הסובלים מהפרעה זו הם כאלה של מערכות יחסים או מצוקה בינאישית. רבים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית חווים בצורה עזה פחד, כעס, התנהגות אימפולסיבית, פגיעה עצמית ואפילו אובדניות בעקבות מאורעות הקשורים למערכות יחסים, כאלה שגורמים להם לחוש דחייה, ביקורת או נטישה. תופעה זו מכונה רגישות לנטישה או לדחייה. לעיתים הטריגרים הם אירועים פנימיים, כמו מחשבות שכביכול צצות משום מקום. הדבר נכון במיוחד עבור אנשים הלוקים בהפרעת אישיות גבולית הקשורה לאירועים טראומטיים, כמו ניצול בילדות. זיכרונות או תמונות מן העבר המהווים טריגר אינם חייבים להיות כאלה הקשורים למצוקה, וישנם אנשים שהטריגר שלהם הוא דווקא זיכרונות של זמנים טובים, כאלה שמזכירים להם שכעת לא טוב להם.

 

השלב הראשון בניהול נכון של טריגרים הוא לזהות את אלה שרלוונטיים במידה הרבה ביותר לאדם המתמודד, כלומר אילו אירועים, מצבים, מחשבות או זיכרונות מעוררים אותם. מרגע שמזוהים הטריגרים הקשים ביותר – ניתן לדעת היכן למקד את תשומת הלב בהתמודדות.

 

לאחר מכן יש כמה אופציות:

ראשית, אפשר לנסות להבין אם ניתן להימנע מטריגר ספציפי. ואולם מטריגרים רבים לא ניתן להימנע בקלות. במקרה כזה כדאי להתקדם צעד קדימה ולערוך תכנית התמודדות שתכלול פיתוח תכנית פעולה, פנייה למטפל ולמידה כיצד לגשת אל הטריגר בהדרגה. מטפל יכול לעזור למתמודד ללמוד כיצד לבטא את הרגשות שלו בדרך שלא תרחיק ממנו את אהוביו ולא תשאיר אותו בתחושות של נטישה ודחייה, שבתורן יעוררו טריגר.

 

ארסנל המיומנויות המתאים ביותר להתמודדות מיידית עם טריגרים הוא המודולה של עמידות במצוקה, מתוך גישת הטיפול הדיאלקטית התנהגותית (DBT). הכלים הללו מתייחסים לניסיון להימנע מהחמרה של מצבי משבר רגשיים (ב-DBT מדברים על אירועים מקדימים במקום טריגרים).

לדוגמא, מיומנות STOP, קבלה רדיקלית, או הסחת הדעת מ״הבעירה הפנימית״ שמתחוללת באותו הרגע.

 

 

יש כל כך הרבה דרכים לתאר הפרעת אישיות גבולית.

הנה אחת מהן: 

 

 

 

 

טיפולים יעילים בהפרעת אישיות גבולית

 

בשלושת העשורים האחרונים פותחו ונבדקו מחקרית מספר שיטות טיפול פסיכולוגי חדשניות שנמצאו יעילות לטיפול בהפרעת אישיות גבולית.

אלה הן ארבע שיטות הפסיכותרפיה מבוססות המחקר שנחשבות ליעילות ביותר כיום לטיפול נפשי בהפרעת אישיות גבולית.

 

ניתן לקרוא מאמר נפרד על אחת מהן: 

 

• טיפול דיאלקטי-התנהגותי - DBT - פותח בהובלת מארשה לינהן, וושינגטון

• טיפול מבוסס-העברה  - TFP - פותח בהובלת אוטו קרנברג ופרנק יאומנס, קורנל

• טיפול סכמה-תרפיה - פותח בהובלת ג׳פרי יאנג, ניו יורק. מחקר הולנדי מ-2022 מלמד כי טיפול סכמה תרפיה פרטני וקבוצתי מסייע בהפחתת תסמיני בורדרליין (Arntz et al, 2022).

• טיפול מבוסס-מנטליזציה - MBT -פותח בהובלת פיטר פונגי, לונדון.

 

הטיפול בהפרעת אישיות גבולית הוא לרוב טיפול פסיכולוגי משולב בארגז הכלים של מטפל DBT ו-CBT – טיפול קוגניטיבי התנהגותי - בהם ילמד המטופל מיומנויות ויסות רגשות, תקשורת עם האחר, ניהול אימפולסיביות ועוד.

טיפול פסיכותרפי כזה ירד לשורשי הבעיה, ובמקרה הצורך ילווה גם בטיפול תרופתי (חשוב לציין כי טיפול תרופתי יעיל בעיקר כאשר משולב עם פסיכותרפיה הנעשית על ידי מטפל שתמחה בהפרעת אישיות גבולית).

 

 

מה הטיפול התרופתי הכי מתאים לבורדרליין?

 

למרות שאין תרופה ספציפית שנועדה לטפל ספציפית ב-BPD, קיימות עדויות על יעילותן של תרופות מייצבות מצב-רוח לטיפול בהפרעה.

בפועל, רוב המטופלים מקבלים טיפול תרופתי קבוע (בד״כ יותר מתרופה אחת) הממוקד בניהול אימפולסיביות ובוויסות מצב רוח. 

 

עם זאת, סקירת ספרות ביקורתית מאוגוסט 2021, מלמדת כי הידע לגבי טיפול תרופתי בבורדרליין מוגבל למדי. 

 

 

הנה כמה תרופות הנתמכות במחקרים: 

 

• טופמקס (טופירמאט / Topamax) - פותחה במקור לטיפול באפילפסיה ובמיגרנות.

• טגרטול (קרבמזפין / Carbamazepine) - יעילה גם לטיפול בהפרעות כאב.

• למיקטל (למוטריג'ין / Lamotrigine )  - תרופה יעילה מאוד לאפילפסיה גלאסטית, התקפי מאניה ועוד.

• דפלפט (אורפיריל, ולפורל / Depalept) - מייצבת מצב רוח, שמתאימה גם לטיפול בהפרעה דו-קוטבית. 

• קטמין (אסקטמין / ספארבטו) - מחקר מ-2023 מלמד על יעילות אפשרית במצבים בהם קיימת תחלואה נלווית של הפרעת אישיות גבולית ודיכאון עמיד.

 

למיקטל ודפלפט נמצאו יעילות במיוחד לטיפול בתסמינים המוחצנים יותר של ההפרעה.

 

 

 

תרופות בחזית המחקר כוללות חומצות שומן אומגה 3, מתילפנידאט (ריטלין), קלונידין, דוקסאזוסין (חוסמי אלפא), ממנטין (שמשמשת לטיפול בדמנציה) ואוקסיטוצין.

 

 

הפרעת אישיות גבולית וטראומה מורכבת 

 

אחת השאלות הגדולות שקיימות כיום בפסיכולוגיה הקלינית, עוסקת בקשר בין הפרעת אישיות בורדרליין לבין טראומה מורכבת (Cptsd).

טראומה מורכבת, בניגוד להפרעת PTSD, מתייחסת לחוויות של טראומה שאינן ממוקדות, אלא תוצר של אירועים נשנים, מצטברים וחזרתיים בחייו של המתמודד.

 

דוגמאות אופייניות הן התעללות מילולית מתמשכת בילדות, או קשר בו המטופלת חוותה ניצול (abuse) או הזנחה רגשית כרונית על ידי דמות אחראית שהייתה אמור לשמור ולהגן עליה, בייחוד במצבים שלא היה לה דרך להימלט מהם.

כמו ב-PTSD, המתמודדים עם טראומה מורכבת סובלים מתסמינים של פוסט טראומה, כמו דיסוציאציה, אולם מחקרים עדכניים מלמדים על חפיפה מרובה בין פרופיל הסימפטומים של טראומה מורכבת לבין זה של הפרעת אישיות גבולית, בעיקר בקשיים בוויסות רגשי. 

 

האדם הבוגר שסובל מטראומה מורכבת יתמודד לרוב עם  שבריריות ונוקשות פסיכולוגית, אובדן של תחושת ביטחון במערכת יחסים קרובות, אמון וערך עצמי פגועים, לצד נטיה לשחזר פעם אחר פעם רה-ויקטימיזציה במערכות יחסים- התנסויות בין-אישיות בהן עולה במובהק משוואה אכזרית של יחסי תוקפן וקורבן.

 

טראומה מורכבת עדיין לא מצאה את מקומה כאבחנה פסיכיאטרית נפרדת ב-DSM, אולם כל קלינאי מכיר את נוכחותה הדומיננטית בטיפול באישיות הגבולית. 

 

 

טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT) בהפרעת אישיות גבולית

 

טיפול פסיכולוגי עם אנשים המתמודדים עם אישיות גבולית נחשב סוער ומאתגר.

אין רגע דל.

מאידך, הטיפול יכול להיות מסע מתגמל וקסום. 

לפעמים מספיק איש מקצוע מתאים בתחום הטיפול הנפשי כדי לעשות שינוי בעולמו של המתמודד.

בסופו של יום, מתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית חזקים בהרבה ממה שרובנו חושבים.

טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT) פותח בתחילת שנות ה-80 על ידי מרשה לינהן, חוקרת אמיצה מאוניברסיטת וושינגטון, שהתמודדה בעצמה עם הפרעה גבולית קשה, וניצחה אותה. 

שיטת DBT צוברת תאוצה מחקרית וקלינית עצומה בשלושת העשורים האחרונים.  במקור פותחה השיטה לטיפול בהפרעות אישיות קשות, אך כיום מיושמות מיומנויות DBT למטופלים קהלים עם רקע נפשי מגוון, לילדים בבתי ספר, לבני נוער ולמבוגרים.

 

 

יעילות DBT לטיפול בהפרעת אישיות גבולית

 

הלכה למעשה, DBT נמצאה יעילה טיפולית עבור מרבית הבעיות וההפרעות המוגדרות על ספקטרום הוויסות הרגשי. במיוחד להפרעת אישיות גבולית, דיכאון, ADHD, פגיעה עצמית, התקפי זעם וכעס, התמכרויות לחומרים והפרעות אכילה.

 

שיטת הטיפול DBT מניחה שאנשים שונים חווים את אותם הרגשות בעוצמות שונות. רגשותיהם מתעוררים במהירויות שונות ובאותה המידה- אבל הם נרגעים בקצב שונה. אנשים שונים זה מזה ביכולתם לווסת רגשות, כאשר קושי ביכולת זו מאפיינת הפרעות נפשיות רבות.

 

כאשר האדם מתקשה לשלוט בדחפיו או להתמודד עם רגשותיו, בעיקר במצבי דחק נפשי או מצוקה, הדרך לפתרונות  התנהגותיים הרסניים, שיעילים לטווח הקצר בלבד, קצרה ותלולה.

מתוך הבנה זו, שיטת הטיפול הדיאלקטי התנהגותי מלמדת את המתקשים בוויסות ושליטה רגשיים להחליף את ההתנהגות הבעייתית במיומנוות יעילה שעולה בזמן אמת. מיומנויות DBT נלמדות בקבוצה שבועית, במקביל לטיפול פרטני.

 

לכולנו יש קשיים בוויסות רגשי. מסיבה זו מתרחבת היישומיות הקלינית של DBT במרבית מדינות העולם - כל אדם יכול להפיק משיעור טוב כיצד לשלוט ביעילות ברגשותיהם בצורה טובה יותר ואיך לא לקרוס תחתיהם.

שיטת הטיפול DBT נמצאה יעילה למתמודדות עם BPD בעשרות מחקרים קליניים מבוקרים. למעשה, עד לפני מספר שנים, DBT משלה בכיפה כמענה לפסיכותרפיה עבור הפרעת אישיות גבולית, גם במקרים הקשים ביותר מבחינה קלינית.

העדויות ליעילות הפסיכותרפיה ההתנהגותית דיאלקטית חרגו הרבה מעבר לממצאים התנהגותיים ופסיכולוגייים חיוביים. מחקרי מוח העלו כי טיפול DBT מצליח להחליש את פעילות היתר של האמיגדלה, תופעה נוירולוגית שקושרה ישירות עם קשיים בוויסות רגשי.

 

 

טיפול MBT בהפרעת אישיות גבולית - טיפול מבוסס מנטליזציה

 

מנטליזציה היא שמירה על נקודת מבטנו וגם על נקודת המבט של האחר. הפסיכולוג הקליני שחקר את התחום באופן הבולט ביותר הוא פיטר פונגי. 

 

מנטליזציה היא יכולת התפתחותית שנרכשת בילדות ומאפשר לפענח - לא רק את התנהגותו של האחר, אלא גם את העמדות, הכוונות והתכניות שלו עצמו. לכל אורך החיים, אנחנו מתאמצים לפרש רמזים אנושיים חיצוניים - אנחנו  סוקרים את ההתנהגות והמחווות המילוליות והלא-מילוליות ועל בסיס מידע זה מסיקים את כוונתם. 

 

ספרות המנטליזציה מתייחסת לאופן הפסיכולוגי בו אנו מבינים בני אדם אחרים,  אך היא מתייחסת באותה מידה גם לאופן בו אנו תופסים ומבינים את עצמנו. רכישת מנטליזציה מאפשרת לנו להתאים את תגובותינו באופן גמיש ומותאם למערכות היחסים בחיינו.

 

 

תפקידי המנטליזציה בהקשר של BPD

 

המתמודדים עם הפרעת אישיות גבולית מפרשים התנהגויות של אחרים ומתרגמים אותם בשוגג כאמת מוחלטת.

קשה להבין את זה מבחוץ את עוצמת הדחיה שמרגיש האדם הבורדרליני ואת מהירות תהליך ההסקה השלילי שהוא עובר.

 

 

פרוגנוזה

 

מחקרי מעקב קצרי מועד מצביעים על כך שהפרעת אישיות גבולית היא הפרעה כרונית, אם כי מטופלים רבים, בערך 50%, משתפרים עם הזמן. 

נראה שחומרת הפתולוגיה בהערכה הראשונית מנבאת במידה רבה את רמת התסמינים הגבוליים לאורך זמן.

מבחינה מגדרית, תכונות בורדרליניות אצל בנות נוטות יותר להתפתח להפרעות רגשיות, בעוד שתכונות דומות אצל בנים מתפתחות לרוב להפרעות שליטה בדחפים ושימוש בסמים. 

 

 

  

הפרעת אישיות גבולית אצל ילדים ובני נוער

 

בעוד הפרעת אישיות גבולית הפורצת בבגרות נמצאת במחקר מדעי מתמיד, איתור הפרעת אישיות גבולית בקרב ילדים ובני נוער ומציאת גורמי הסיכון לה בגילאים צעירים לוקה בחסר. מחקרים מראים כי קיימים מאפיינים התפתחותיים ניתנים לזיהוי בקרב ילדים שמועדים לסבול מהפרעת אישיות גבולית, ולמרות זאת- המחקר אינו מתמקד בגילאים אלה.  

 

גם מבחינה היסטורית, הפרעות אישיות לא אובחנו אצל קטינים מתחת לגיל 18, על אף שהמומחים הציעו שוב ושוב כי הפרעת אישיות גבולית (BPD) צריכה להיות מאובחנת גם בקרב מתבגרים. 

 

חוקרים ופסיכולוגים רבים מתנגדים לשימוש בקטגוריה של הפרעת אישיות בילדים, בטענה שהאישיות של הילד נמצאת בעיצומה של התפתחות ואינה קבועה. כמו כן, היעדר קריטריונים אבחנתיים ייחודיים להפרעה זו אצל ילדים, על רקע הביטוי השונה של הפתולוגיה בהתאם לגיל ההתפתחותי, הביא לכך שאין הגדרה המקובלת על כלל החוקרים.

 

כיום, הפרעת אישיות גבולית מאובחנת במרבית העולם עפ"י הגדרות וקריטריונים של ה-DSM אבחון ההפרעה מצריך זיהוי של מספר  סימפטומים אופייניים למשך פרק זמן מסוים לפחות.

 

חשוב להבין שהבעיה באבחון מאוחר, כאשר ניתן היה לאבחן מוקדם- פוגעת באדם ובחברה כולה. במידה ואבחון מוקדם בהתאם לסימפטומים היה מקובל גם בקרב בני נוער, המחקר המדעי המתמקד בגילאים אלו היה הופך נרחב הרבה יותר וכך, גם ההבנה אודות ההפרעה ומצבם של בני הנוער הייתה גדלה. לצד זה, בהיעדר אבחנה מדויקת קשה להעניק טיפול מתאים לאדם, כאשר הסובלים העיקריים מהיעדר טיפול מתאים הינם הלוקה בהפרעה וסובביו. אנשים הלוקים בהפרעה ואינם נמצאים תחת טיפול הולם עשויים להיות מסוכנים לעצמם, לפגוע בעצמם ואף לבצע ניסיונות אובדניים ממשיים. 

 

גורמי הסיכון להתפתחות הפרעת אישיות גבולית בקרב מתבגרים דומים למדי לגורמי הסיכון אצל מבוגרים, רבים מהם מתרחשים במהלך הילדות, כמו התעללות והזנחה, ניתוק מהורים או אובדן קרוב, כולם קושרו כגורמי סיכון לאישיות גבולית גם בקרב מבוגרים וגם בקרב בני נוער.

 

 

ביטויים גבוליים בקרב ילדים ובני נוער 

 

• הפרעה ביחסים בין אישיים

• הפרעה בתחושת המציאות

• עוצמות גבוהות של חרדה

• התנהגות אימפולסיבית מאוד בעקבות התגרות או תסכול מזערי

• התפתחות מופרעת או לא תואמת

 

אין המון מחקרי יעילות של טיפולים נפשיים עבור מתבגרים עם BPD.

 

עם זאת כמה סוגים של פסיכותרפיה, כמו DBT-A ו-DBT-C, מראים יעילות בטיפול בבני נוער ובנות נוער שמתומדדים עם אישיות גבולית.

 

מבחינת טיפול תרופתי,  אין תרופות שאושרו על ידי ה- FDA עבור BPD לנוער, אבל קיימות תרופות שהוכיחו יעילות בהפתחתת חלק מהתסמינים.

 

 

הבדלי מגדר ב- BPD

 

בגדול, הפרעת אישיות גבולית שכיחה יותר בקרב נשים.

יחד עם זאת, מחקרים שנערכו בארה"ב מצאו שכיחות זהה של ההפרעה בקרב נשים וגברים.

סביר שהטיה מגדרית ומדגמית יוצרת אבחון יתר של ההפרעה בקרב נשים (למשל, נשים הפוגעות בעצמן פונות לקבלת עזרה מקצועית במסגרות של בריאות הנפש יותר מגברים).

 

 

מה אומר המחקר?

 

• בקרב המאובחנים.ות עם הפרעת אישיות גבולית, נשים מאובחנות יותר מגברים כלוקות גם בהפרעות אכילה, הפרעות מצב רוח (דיכאון לסוגיו והפרעות ביפולריות), הפרעות חרדה והפרעת דחק פוסט-טראומטית. זאת בעוד גברים מאובחנים יותר עם התמכרויות והפרעות אישיות מציר 2, כמו הפרעת אישיות פרנואידית, נרקיסיסטית ואנטי-סוציאלית (לכן ימצאו את עצמם יותר במערכות התקון של המחלקות לשירותים חברתיים).   

• גברים עם הפרעת אישיות גבולית נוטים לאימפולסיביות גבוהה יותר ולחיפוש אחר ריגושים, בעוד נשים נוטות בדרך כלל להתנהגויות המנעותיות.

• התנהגויות של פגיעה עצמית, ובעיקר חיתוך עצמי, שכיחים במידה דומה בשני המינים, וכך גם הסבל הנפשי והנזק הכללי שגורמת ההפרעה.

 

 

זוגיות עם פרטנר/ית שסובל מהפרעת אישיות גבולית

 

בניגוד לגברים ונשים עם הפרעת אישיות נרקיסיסטית, גבוליים יודעים לאהוב ולהיאהב.

 

ההתמסרות הטוטאלית, הפתיחות והעוצמות הרגשיות בתוך הקשר יכולות להוות סיבות טובות להישאר עם בני זוג כאלה. יחד עם זאת, למתמודדים ולמתמודדות עם בורדליין קשה עם מערכות יחסים אינטימיות: הם 'מהנדסים מוסמכים' שיודעים לשרטט מצוין את סיום מערכות היחסים בהן הם הכי חושקים. 

 

בכל מקרה, חשוב לדעת שקיימות דרכי הסתגלות לחיים עם בן/ת זוג גבולי. הקושי המרכזי הוא העוצמות הרגשיות שמופיעות כדרמות בנקודות הקצה - בעיקר בהתמודדות עם קונפליקטים זוגיים, בהתרחקות זמנית ובמשברים של פרידה.

 

כבן/ת זוג אוהב/ת, אלו הדברים שכדאי לדעת:

 

• למרות ההתנהגות שבאמת קשה להכיל, זה קריטי שתבין: בת הזוג שלך מתמודדת עם כאב נפשי עצום.

• זכור: כדאי לא להילחץ מעימותים. באותה המהירות שהאדם הבורדרליני נסחף אל תוך עימות, כך הוא יכול לצאת ממנו.

• הדרך היעילה ביותר להרגיע ולווסת רגשות היא באמצעות תיקוף - התייחסות אמפתית אך עניינית למצב הרגשי: "קשה לך עכשיו. אני מבין כמה קשה להתמודד עם כל כך הרבה כאב".

• השתמש תוך כדי עימות בגוף ראשון-רבים ("אנחנו") ואל תזכיר את ההפרדה המתמדת בין אני לאתה. זה יכול להרגיע במעט את חוויית הפגיעה ולתת אישור על כך שאתם עדיין יחד למרות הכעס והעימות.

• נסה להיות עקבי. אתה בן זוג ולא בתפקיד מטפל, אבל עקביות בתגובות והכנת מנגנון לשעת משבר זוגי תסייע לך מאוד.

• קרא חומרים רלוונטיים והצטייד בטכניקות רלוונטיות - בעיקר מתוך מאגר הכלים ההתנהגותיים ב - יעילות בין אישית של גישת DBT

• פנה לטיפול - אישי או זוגי. תהיה מספיק גדול בשביל לבקש עזרה, עבורה ועבורך.

 

החוויה הבסיסית של המתמודדים עם BPD היא חוסר ביטחון ורגישות גבוהה מאוד לדחייה ועל כן רבות מההתנהגויות כלפי האחר מכוונות לבדיקה האם האחר ישרוד את ההתנהגות הבלתי-נסבלת. 

 

לצד כל הקשיים והפגיעה המתמדת שחווים בני זוג של בורדרליין, המכלול האנושי מורכב ורב גוני. עם הפגיעות הרבה, קיימים רגעים רבים של אושר, תשוקה ורומנטיקה.

 

בסופו של דבר, כל אחד ואחת עושים את השיקול האישי בין מידת הפגיעה שהם חווים, למה שהם מקבלים ממי שנמצא איתם. בכל מקרה, איתור מטפל זוגי טוב למתמודדת ולבן זוגה, יוכל לסייע בתמיכה הנדרשת להתפתחות מערכת יחסים כה ייחודית. 

  

 

לסיום, אם אתם או אדם יקר לכם, סובלים מהפרעת אישיות גבולית, חשוב שתדעו שיש עזרה נפשית זמינה.

אם אתם עומדים ואם אתם לא עומדים בקריטריונים האבחוניים של הפרעת אישיות גבולית, התמיכה של מטפל/ת מוסמך ואמפתי תמיד יוכל להועיל. 

הטיפול יאפשר ליווי מקצועי, רכישת אסטרטגיות לעזרה עצמית, ובמידת הצורך טיפול תרופתי.

 

מרבית המטפלים בישראל אינם רושמים תרופות, אבל במידת הצורך, המטפל ישתף פעולה (בהסכמתך) עם פסיכיאטר/ית. 

 

 

  

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

 

עדכון אחרון:

 

16 בדצמבר 2023 

 

 

  

כתיבה:

 

מור צח מוכתר,

בוגרת MA בפסיכולוגיה חינוכית

 

דניאלה עמרמי, 

MSW, עו״ס קלינית

 

אופיר ברגמן פרי, MA

באבחון לקויות למידה

 

איילת צמח, MA,

פסיכולוגית קלינית מומחית

 

 

 

 

 

 

מקורות:

  

אוגדן, ת. (2001), הקצה הפרימיטיבי של החוויה. תל אביב: עם עובד

 

זלצמן, ג. מסלר, א. (2011), הפרעת אישיות גבולית והפרעה דו-קוטבית מסוג 2 – האם אותה גברת בשינוי אדרת? הרפואה – עיתון ההסתדרות הרפואית בישראל, כרך, 150, חוברת 4

 

טיאנו, ש. (2010), פסיכיאטריה של הילד והמתבגר. תל אביב, הוצאת דיונון

 

לינהאן, מ. מ. (2006), הפרעת אישיות גבולית – מדריך להקניית כישורים. קריית ביאליק: אח

 

צבי, ג. (2008), של מי הגבוליות הזו? אטיולוגיות משוערות של אישיות גבולית. הרפואה – עיתון ההסתדרות הרפואית בישראל, כרך, 147, חוברת 11

 

קוהוט, ה. (2005), כיצד מרפאת האנליזה ?תל אביב: עם עובד

 

שי, ר. (2014), הפרעת אישיות גבולית כחוויה של העדר. עבודת גמר מ.א., בעבודה סוציאלית אוניברסיטת תל אביב.

 

Arntz A, Jacob GA, Lee CW, et al. Effectiveness of Predominantly Group Schema Therapy and Combined Individual and Group Schema Therapy for Borderline Personality Disorder: A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. Published online March 02, 2022. doi:10.1001/jamapsychiatry.2022.0010

 

Coping with BPD - DBT and CBT Skills to Soothe the Symptoms of Borderline Personality Disorder. By: Blaise Aguirre MD, Gillian Galen PsyD, Alec Miller PsyD, 2015. New Harbinger Publications

 

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author

 

Bernstein, D. P., Cohen, P., Velez, C. N., Schwab-Stone, M., Siever, L. J., & Shinsato, L. (1993). Prevalence and stability of the DSM-III—R personality disorders in a community-based survey of adolescents. The American Journal of Psychiatry, 150(8), 1237-1243

 

Danayan, K., Chisamore, N., Rodrigues, N. B., Di Vincenzo, J. D., Meshkat, S., Doyle, Z., Mansur, R., Phan, L., Fancy, F., Chau, E., Tabassum, A., Kratiuk, K., Arekapudi, A., Teopiz, K. M., McIntyre, R. S., & Rosenblat, J. D. (2023). Real world effectiveness of repeated ketamine infusions for treatment-resistant depression with comorbid borderline personality disorder. Psychiatry Research, 323, 115133. https://doi.org/10.1016/j.psychres.2023.115133

  

Fonagy, P. Gergely, G. Jurist, EL., & Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalization, and the Development of the Self.  New-York, Other Press

 

Frías, Á., Palma, C., Farriols, N., and González, L. (2016) Sexuality‐related issues in borderline personality disorder: A comprehensive review. Personality and Mental Health, 10: 216– 231. 

 

Gartlehner G, Crotty K, Kennedy S, et al. Pharmacological treatments for borderline personality disorder: A systematic review and meta‑analysis. CNS Drugs. Published online September 8, 2021. doi: 10.1007/s40263-021-00855-4.

 

Grant, B. F., Chou, S. P., Goldstein, R. B., Huang, B., Stinson, F. S., Saha, T. D., Ruan, W. J. (2008). Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV borderline personality disorder: Results from the wave 2 national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. The Journal of Clinical Psychiatry, 69(4), 533-545

 

Gunderson, J. G., Bender, D., Sanislow, C., Yen, S., Rettew, J. B., Dolan-Sewell, R. & Shea, M. T. (2003). Plausibility and possible determinants of sudden “remissions” in borderline patients. Psychiatry: Interpersonal and Biological Processes, 66(2), 111-119

 

Herman, J. L., & van der Kolk, B. A. (1987). Traumatic antecedents of borderline personality disorder. In B. A. van der Kolk (Ed.), Psychological Trauma (pp. 111-126). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing

 

Links PS, Heslegrave R, van Reekum R. Prospective follow-up study of borderline personality disorder: prognosis, prediction of outcome, and Axis II comorbidity. Can J Psychiatry. 1998 Apr;43(3):265-70. doi: 10.1177/070674379804300305. PMID: 9561315.

 

Reichborn-Kjennerud, T., Ystrom, E., Neale, M. C., Aggen, S. H., Mazzeo, S. E., Knudsen, G. P., … Kendler, K. S. (2013). Structure of Genetic and Environmental Risk Factors for Symptoms of DSM-IV Borderline Personality Disorder. JAMA Psychiatry, 70(11), 1206–1214

 

Sansone, R. A., & Sansone, L. A. (2011). Gender patterns in borderline personality disorder. Innovations in Clinical Neuroscience; Innovations in Clinical Neuroscience, 8(5), 16-20

 

Sharp, C., Michonski, J., Steinberg, L., Fowler, J. C., Frueh, B. C., & Oldham, J. M (2014). An investigation of differential item functioning across gender of BPD criteria. Journal of Abnormal Psychology, 123(1), 231-236

 

Stoffers JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2012;8 CD005652

 

Sturrock, B. A., Francis, A., & Carr, S. (2009). Avoidance of affect mediates the effect of invalidating childhood environments on borderline personality symptomatology in a non-clinical sample. Clinical Psychologist, 13(2), 41-51

 

Tadic, A., Wagner, S., Hoch, J., Baskaya, O., von Cube, R., Skaletz, C.& Dahmen, N. (2009). Gender differences in axis I and axis II comorbidity in patients with borderline personality disorder. Psychopathology, 42(4), 257-263

 

Vest, N. et al (2018). Borderline personality disorder features and drinking, cannabis, and prescription opioid motives: Differential associations across substance and sex. Addictive Behaviors Volume 87, December 2018, Pages 46-54

 

Witt, S. H., Streit, F., Jungkunz, M., Frank, J., Awasthi, S., Reinbold, C. S., … Rietschel, M. (2017). Genome-wide association study of borderline personality disorder reveals genetic overlap with bipolar disorder, major depression and schizophrenia. Translational Psychiatry, 7(6), e1155

 

Yen S, Peters JR, Nishar S, et al. Association of Borderline Personality Disorder Criteria With Suicide Attempts: Findings From the Collaborative Longitudinal Study of Personality Disorders Over 10 Years of Follow-up. JAMA Psychiatry. Published online November 18, 2020.

 

Zanarini, M. C., Williams, A. A., Lewis, R. E., Reich, R. B., Vera, S. C., Marino, M. F., Levin, A., Yong, L., & Frankenburg, F. R. (1997). Reported pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder. American Journal of Psychiatry, 154(8), 1101–1106. 

 

Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, Silk KR. The longitudinal course of borderline psychopathology: 6-year prospective follow-up of the phenomenology of borderline personality disorder. Am J Psychiatry. 2003;160(2):274–83.

  

https://www.borderline-personality-disorder.com/about/gender-differences/

 

https://www.verywellmind.com/borderline-personality-adolescents-425219

 

  

 

מוקמות קבוצות תמיכה חדשות לבני משפחה של מתמודדים ומתמודדות עם הפרעת אישיות גבולית:

http://www.abiliko.co.il/index2.php?id=11933&lang=HEB