הפרעות אכילה | סוגים, תסמינים, טיפולים, מטפלים והמלצות

 

הפרעות אכילה

סוגים, סיבות, סימפטומים,

טיפולים, מחקרים

 

 

במאמר זה נדון בסוגים של הפרעות אכילה, בתסמינים ובסימנים שאמורים להרים דגל.

 

נדבר על סטטיסטיקה, על אבחון ועל קריטריונים, נבחן את הסיבות והגורמים האפשריים להפרעות אכילה, המוצעים בתיאוריות הפסיכולוגיות והנוירולוגיות ולבסוף נתייחס גם לשיטות פסיכותרפיה ולדרכים לטיפול עצמי באמצעות אכילה מודעת.

  

 

לפני כן, כמה מילים על מלחמת חרבות ברזל והפרעות אכילה

 

 

מרפאות לבריאות הנפש מדווחות על עלייה מדאיגה בהפרעות אכילה מאז תחילת המלחמה ב-7 באוקטובר.

בנוסף, הצפי הוא לזינוק בפניות חדשות לטיפול במהלך החודשים הקרובים, לצד החמרה של מקרים קיימים.

המערכת חייבת להיערך לטפל בגל כזה, שיביא עמו תורים ממושכים ומצבים אקוטיים.

 

 

תוכן העניינים:

 

מהן הפרעות אכילה?

מהי השכיחות של הפרעות אכילה?

סוגים של הפרעות אכילה

איך אני יכולה לדעת אם יש לי הפרעת אכילה?

הפרעות אכילה אצל גברים

טיפול פסיכולוגי בהפרעת אכילה

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) בהפרעות אכילה  

טיפול בהפרעות אכילה לפי פסיכולוגיית ה-Self

טיפול משפחתי להפרעות אכילה

טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT) בהפרעות אכילה

פסיכותרפיה בין-אישית (IPT) בהפרעות אכילה

חשיבות העבודה בצוות רב-מקצועי בטיפול בהפרעות אכילה: פסיכולוגית, תזונאית ופסיכיאטר

טיפול קבוצתי להפרעות אכילה

מיינדפולנס לטיפול בהפרעות אכילה

 

 

הפסיכולוגיה של הפרעות האכילה

 

כולנו עסוקים באוכל.

 

תמיד היינו.

אבל בעשורים האחרונים הפכו הפרעות האכילה למגיפה נפשית של ממש: אנורקסיה, הקטלנית ביותר, בולימיה, אכילה כפייתית, אכילה בררנית אצל ילדים, סינדרום פיקה ואכילה לילית - כולן מצויות בעליה חדה במדינות העולם המערבי. 

בממוצע, אדם אחד נפטר מדי שעה כתוצאה ישירה של הפרעת אכילה.

 

וגם כאן אצלנו:

לפי נתוני העמותה הישראלית למניעה, טיפול ומחקר בהפרעות אכילה, 400,000 ישראלים וישראליות מתמודדים עם הפרעת אכילה, 75% מהם אינם מטופלים.

 

לא מעט גורמים פסיכולוגים משפיעים על דפוסי האכילה שלנו:

מרביתנו מוצאים במזון אמצעי לוויסות רגשי כשאנו נתונים במצבים רגשיים קיצוניים. אכילה רגשית, שרלוונטית לרובנו, מופיעה ברגעים של שמחה, כעס, עצב, התרגשות, ציפייה או חסך.

ההיסטוריה של האנושות לימדה אותנו להשקיע אנרגיה פיזית בחיפוש אחר מזון, קרי האכילה היא מועטה והוצאת האנרגיה היא רבה יותר. עם השנים פחתה הוצאת האנרגיה בחיפוש אחר מזון והיינו צריכים לתכנן מראש איך נוציא אנרגיה פיזית. במקביל, עלה עם השנים ייצור המזון רווי הסוכר והשומן והחלה מגמה של השמנת יתר ועמה העיסוק התרבותי העצום שלנו בדימוי הגוף.

  

 

אפידמיולוגיה   

סטטיססטית, אחד מכל שמונה צעירים עד גיל 20 יסבול מהפרעת אכילה אחת לפחות, כך שכ -5 מיליון אמריקאים מתמודדים מדי שנה עם הפרעות אכילה .

 

למרות שהפרעות אכילה מופיעות בשני המינים בכל גיל, הן שכיחות יותר בקרב מתבגרות ונשים צעירות. 

הפער המגדרי נוטה לכיוון בקרב נשים צעירות, פרט להפרעת אכילה כפייתית, השכיחה יותר בקרב גברים ומבוגרים.

 

 

 

סוגים של הפרעות אכילה

• אנורקסיה נרבוזה Anorexia Nervosa

• בולימיה נרבוזה Bulimia Nervosa

• הפרעת פיקה Pica

• הפרעת צריכת מזון המנעותית/מוגבלת Avoidant or Restrictive Food Intake Disorder (ARFID)

• הפרעת זלילה כפייתית Binge Eating Disorder (BED)

• ביגורקסיה / אנורקסיה הפוכה

• אורתורקסיה Orthorexia - הפרעה שעדיין לא מופיעה כסיווג נפרד. מאופיינת בעיסוק אובססיבי באוכל בריא, עדי כדי פגיעה בבריאות. 

• אנורקסיה נרבוזה לא טיפוסית Atypical anorexia nervosa הפרעה בעלת תכונות דומות לאנורקסיה, למעט BMI בטווח הנורמלי. 

• סינדרום אכילה בלילה (Night eating syndrome - NES)

• הפרעות ספציפיות אחרות של אכילה והזנה Other Specified Feeding and Eating Disorder (OSFED), אשר נקראו במהדורה הקודמת של ה-DSM הפרעות אכילה לא ספציפיות (EDNOS). למשל, הפרעת היטהרות. 

• בולימיה נרבוזה והפרעת אכילה כפיייתית סאב-קלינית Subthreshold bulimia nervosa and binge eating disorder  - מצבים בהם הסטטוס הקליני אינו עומד בקריטריונים להגדרה אידיאלית של בולמיה נרבוזה והפרעת BED.

 

 

אבחון הפרעות אכילה 

 

מבחינה אבחונית, קיימת הבחנה בין הפרעות האכילה השונות על פי שלושה ממדים:

 

• משקל- תת משקל, תקין או יתר. באנורקסיה תת משקל בבולימיה זה משקל תקין/יתר. 

• התקפי זלילה- אכילה בולמוסית או Binge eating. התקף זלילה מוגדר כאכילת כמות גדולה של מזון בפרק זמן מוגדר. יותר ממה שהיינו מצפים שאדם רגיל יאכל בשעתיים. קיים קושי לשלוט או להפסיק. מדובר באכילה לא הגיונית בניגוד לסדר נורמלי ובניגוד לכל תרבות של אכילה. המאפיין הפסיכולוגי המרכזי בהתקפי הזלילה זו תחושת חוסר השליטה. 

• השיטה בה משתמשים לשלוט במשקל- מה נעשה כדי לשלוט במשקל? יש דרכים מגוונות להגביל כניסת מזון- לא מכניסים אוכל, צמים, ספורט אינטנסיבי או הקאות, אסטרטגיות היטהרות, שימוש במשלשלים ובמשתנים, חוקן וכל התנהגות אחרת שיכולה להוציא את מה שנאכל

 

ה-APA, איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי, פרסם כלי להערכת הפרעות אכילה עבור מטפלים.

הוא כולל סינון, הערכה, אבחון ותכנון טיפול עבור מתמודדים/ות עם אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה, BED והפרעות אכילה אחרות.

 

נתאר בקצרה את הפרעות האכילה המרכזיות.

למעוניינים, ניתן למצוא מאמר נרחב יותר על כל אחת מההפרעות בקישור המצורף אליה: 

 

 

אנורקסיה

 

אנורקסיה נרבוזה - (צַיְמָנוּת בעברית) היא הפרעה נפשית מסוכנת. 

 

מדריך האבחנות והסטטיסטיקה (DSM-V) של האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית מונה את המאפיינים הקליניים ואת הסימפטומים לאבחנה של אנורקסיה. שכיחותה של האנורקסיה באוכלוסיה היא 19 מקרים מתוך 100,000 והיא שכיחה יותר בקרב נשים (ראו בהמשך המאמר תת-פרק על הפרעות אכילה אצל גברים).

 

בין הסימפטומים והמאפיינים העיקריים ניתן לכלול מרדף אחר רזון וסירוב לשמור על משקל גוף מינימאלי, סירוב לאכול המלווה בפחד עז מפני עלייה במשקל, אל-וסת אצל נערות ונשים, דימוי גוף מעוות באופן קיצוני שבו מרגישה החולה שמנה למרות הרזון הקיצוני שפעמים רבות אף מסכן חיים וכן התעסקות כפייתית בערך הקלורי ובכמות המזון הנכנסת לגוף. חוקרים מייחסים לאנורקסיה היבט תרבותי וחברתי מרכזי, כאשר ברקע קיימים נתונים אפידמיולוגיים מדאיגים על עלייה מתמדת האבחון ההפרעה בכל העולם.

 

מבחינה טיפולית, טיפול תרופתי אנטי-דיכאוני יסייע מאוד כאשר לצדו טיפול קוגניטיבי התנהגותי ממוקד להפרעות אכילה (CBT-E) או טיפול פסיכולוגי קצר מועד. 

 

 

סימנים שמדליקים אור אדום: 

 

ירידה חריפה במשקל, הכחשה מתמדת של תחושת רעב והעלאת תירוצים יצירתיים מדוע לא לאכול, שקרים לגבי כמות המזון שנצרכה, פעילות גופנית מופרזת ואינטנסיבית גם כאשר קיימת בעיה פיזית להתאמן, כמו פציעה  (לעיתים עד כדי התמכרות), חיוורון בפנים ולעיתים התעלפויות,  קשיים בקשב ובריכוז, אשמה, פחדים, כאב נפשי, פגיעה במוטיבציה לפעילויות מהנות, המנעות מבית ספר או מהעבודה בגלל סיבות שקשורות למראה הגופני, נסיגה פרוגרסיבית מיחסים וממצבים חברתיים, הצצות תכופות מהרגיל במראה,  עיסוק בשקילה חזרתית, לבוש בכמה שכבות ביגוד כדי לטשטש את הרזון והמנעות מאכילה בציבור. 

 

צעירות מתארות את הקשר

בין פוסט-טראומה לאנורקסיה   -

מתוך "כאן":   

 

 

 

בולימיה

 

בולימיה (בעברית זַלֶּלֶת) מאופיינת באפיזודות נשנות של אכילה מוגזמת, המכונות בולמוסי אכילה.

 

לאחר הבולמוס מגיעות התנהגויות מפצות, של טיהור, שנועדו למנוע את העלייה במשקל. כמו הקאה מכוונת, שימוש בחומרים משלשלים, הרעבה עצמית או פעילות גופנית מוגזמת.

בין אחוז ל-3% מבני הנוער סובלים מבולימיה מדי שנה כשאצל רובם התסמונת מתפתחת במהלך גיל ההתבגרות.

עקב העובדה שההתנהגויות הבולימיות כרוכות בהסתרה מאומצת, ומכיוון שמרבית המתמודדות והמתמודדים נשארים במשקל תקין, הורים רבים מגלים על התסמונת רק שנים רבות לאחר תחילתה.

 

 

סימנים שמדליקים אור אדום:

 

דילוג על ארוחות, הסתרת אוכל במקומות לא סטנדרטיים (למשל במגירה, או מתחת למיטה, בעיות שיניים שנובעות מהחסכים התזונתיים מהם סובלת הבולימית, התנפחות בלוטות הלימפה באיזור הצוואר ו/או הלסת, הופעת התנהגויות של פגיעה עצמית והכחשתן,

גם נסיגה חברתית וחוסר עניין בין-אישי, אשמה, חרדה, בושה וייאוש, שינויים בקול, עייפות מתמדת, תנודתיות במשקל הגוף, פיתוח יבלות על הידיים (כתוצאה מהקאות תכופות), נשירת שיער, סממנים של הקאה - בעיקר ריח של קיא מהפה- היעלמות מהירה אחרי סיום הארוחה כדי להגיע לשירותים ו/או סיום מהיר מדי של הצלחת (שמעיד על השלכת המזון או הסתרתו) ועיסוק כפייתי באימונים גופניים ובמשקל הגוף.

כל אלה עשויים להיות תמרורי אזהרה. 

 

  

ֿדרנקורקסיה - הפרעת אכילה חדשה?

 

דפוס התנהגות חדש ומטריד שצץ בקרב מתבגרות ונשים צעירות נקרא ״דרנקורקסיה״ (Drunkorexia). דפוס זה משלב בין אנורקסיה, בולימיה ושימוש לרעה באלכוהול. מדובר על צעירים וצעירות שמדלגים על אכילה ביום ובערב, במטרה להפחית את העליה במשקל שנגרמת כתוצאה מצריכת אלכוהול בלילה.

כך עולה ממחקר שפורסם במאי 2020 בכתב העת Australian Psychologist.

לפי החוקרים, ניתוח של דפוסי השתייה, לאורך 3 חודשים, של 480 סטודנטיות באוניברסיטאות באוסטרליה בגילים 18 עד 24, מלמד שכמעט 83% מהן עסקו בהתנהגויות שמתארות את התופעה, כמו דילוג מכוון על ארוחות, או טיהור או פעילות גופנית אחרי בינג׳ של שתייה כדי להיפטר מהקלוריות באלכוהול. מבחינת סיווג, זה לא מופיע היום ב-dsm5, גם לא כהרחבה של הפרעת אכילה קיימת (specifier).

 

 

 

הפרעת פיקה-  PICA DISORDER

 

תסמונת פיקה מאפיינת את גיל הילדות והינקות עד גיל שנתיים וחצי, מה שמאפיין ילדים אלו הוא שהם אוכלים כל מזון, בתנאי שאינו אכיל.

הם אוכלים נייר טואלט, מוצצים קרח, מנשנשים חול ולועסים חימר, אבל ארוחה מהצלחת לא ממש נמצאת אצלם בתפריט.

לא רק ילדים עם תסמונת פיקה מגלים סקרנות ו"תיאבון" לחומרים לא אכילים, אולם כאשר הכמויות גדלות וההתנהגות מקבלת גוון קומפולסיבי, ההרגל הופך להפרעה.

כתוצאה מאכילת חומרים לא מזינים, פעוטות וילדים הסובלים מתסמונת פיקה מפתחים חסכים וחוסרים תזונתיים שעלולים לגרום עיכובים התפתחותיים (בעיקר אנמיה על רקע מחסור בברזל).

 

עד היום לא ברור לגמרי מהן בדיוק הסיבות להפרעה:

תיאוריות אבולוציוניות מעלות השערה מעניינת על ניסיונות להשלים חסכים שחסרים בדם.

  

השערה ביולוגית מתייחסת לתשוקות למאכלים ספציפיים שחוותה האם במהלך ההיריון.

כאבחנה מבדלת, jחשוב לדעת שבליעה של חומרים לא-תזונתיים שאינם מזון שכיחים גם ב- ASD - הפרעה על הספקטרום האוטיסטי, נכות אינטלקטואלית (פיגור שכלי), סכיזופרניה או הפרעות גופניות מסוימות (כמו תסמונת קליין-לוין). במקרים כאלה, יש לציין את פיקה כאבחנה נוספת רק אם התנהגות האכילה חמורה מספיק כדי להצדיק התייחסות קלינית נוספת.

 

 

הפרעת צריכת מזון המנעותית/מוגבלת (ARFID)

 

תסמונת ARFID מאפיינת ילדים עד גיל 6:

הילד מראה התנהגויות של אכילה בררנית וסלקטיבית ולרוב נמנע מאוכל מסוגים מסוימים ובזמנים מסוימים. 

ואולם, ישנם ילדים המפגינים הרגלי אכילה מחמירים יותר, כמו הגבלת התזונה למרקמים מסוימים בלבד, או שהם מודאגים מאוד מהשפעתה המזיקה, כביכול, של האכילה.

כאשר המצב מחמיר נדרשת תשומת לב רפואית.

ילדים שמפגינים סלקטיביות מחמירה באוכל מאובחנים כיום עם הפרעת הימנעות או הגבלת מזון (AFRID). למרות שהפרעה זו חולקת כמה מאפיינים עם אנורקסיה ובולימיה, ילדים שחיים עם AFRID אינם בעלי דימוי גוף שלילי ואינם שואפים לרדת במשקל.

הטיפול בסינדרום ARFID יעיל ואפשרי, בעיקר במקרים בהם ההפרעה אינה פורצת בפתאומיות וההמנעות מאכילה איננה קיצונית. 

בררנות באכילה נפוצה אצל ילדים, שחלקם משתחררים ממנה ספונטנית (בלי טיפול) כאשר הם מתבגרים.

לעיתים נדרשת הזנה באמצעות אינשור.

 

 

BED - הפרעת זלילה כפייתית

 

BINGE-EATING DISORDER  הפרעת אכילה כפייתית מתאפיינת בהתמודדות עם התקפי זלילה בעלי אופי כפייתי ובלתי נשלט. בניגוד לבולימיה, לא קיימים ב-BED טקסי היטהרות, שלשולים והקאות, ובניגוד להשמנת יתר, ב-BED קיים רכיב כפייתי מאוד חזק שמהווה אתגר טיפולי ממעלה ראשונה.

 

מבחינה אבחונית, הפרעת אכילה כפייתית מופיעה ב-DSM-5 בקטגוריה של EDNOS - הפרעות אכילה לא טיפוסיות או לא ספציפיות (ראו בהמשך).

 

 

סימנים שמדליקים אור אדום:

 

אכילה בהיחבא, הסתרה של עטיפות מזון שההורים מוצאים בחדר, קצב אכילה מהיר מהרגיל, דילוג חוזר ונשנה על ארוחות ומצד שני אכילה גם כשלא רעבים, בושה, דיכאון, חרדה, אשמה, פגיעה מתמשכת בערך העצמי, אובדן של תחושת השליטה העצמית, המנעות חברתית ומשפחתית, אובדן עניין בעיסוקים ותחביבים אחרים לטובת עיסוק קומפולסיבי במשקל ובשקילה, אכילה עד שמתפוצצים ולאחר מכן מרגישים גועל ובוז עצמי. 

 

 

ביגורקסיה / אנורקסיה הפוכה

 

אנורקסיה והפרעות אכילה נוספות, מיוחסות באופן סטריאוטיפי לנשים.

ואכן, ב-DSM, ספר הפרעות הנפש של הארגון הפסיכולוגי האמריקאי (APA). השכיחות של מרבית הפרעות האכילה הינה גבוהה בהרבה בקרב נשים.

לאחרונה, זוהתה וסווגה הפרעת אכילה חדשה, הנפוצה הרבה יותר בקרב גברים שמכונה "אנורקסיה הפוכה" "דיסמורפיה של שרירים" או "ביגורקסיה" . אחרים מתייחסים אליה כ-Anorexia Athletica.

למעשה, מדובר בעיסוק אינטנסיבי ואובססיבי בהגדלת מסת השריר של הגוף באופן הפוגע בתפקוד היומיומי התקין עד כדי כך שהדבר הופך למטרה המרכזית ולעיתים היחידה בחייהם של הסובלים מההפרעה.

המחקר אודות הפרעה זו נמצא עדיין בחיתוליו והיא טרם סווגה ב-DSM. החוקרים בתחום מעריכים שכ-10% ממפתחי הגוף, אלו שנראה שהם "גרים" בחדר הכושר, ומראים ממש התמכרות לאימונים , סובלים מההפרעה.

 

 

סימנים שמדליקים אור אדום: 

 

שימוש מופרז בחומרים להפרשת נוזלים, הקאות יזומות, דיאטות שגובלות בהרעבה, שימוש בתכשירים משלשלים, צריכה מוגזמת של אבקות חלבון ואימונים בעלי אופי כפייתי. 

 

 

סינדרום אכילה בלילה (NES)

 

אכילה לילית היא מצב מוכר ונורמטיבי, אך היא עלולה להיות גם מסוכנת ובצורתה הקיצונית יותר, היא מוגדרת כתסמונת אכילה לילית (NES- Night Eating Syndrome) , הגדרה שזכתה להכרה על ידי אנשי המקצוע בשנים האחרונות. 

 

הסינדרום מזכיר במידה רבה את התקפי הזלילה הבלתי נשלטים המאפיינים הפרעת אכילה כפייתית (BED) רק שההתקפים מתרחשים בשעות הלילה בלבד.

היקף האכילה מצטמצם במהלך היום ובשעות הערב מופיעה היפרפגיה - אכילת יתר שאינה קשורה ברעב. 

ההבחנה בין אכילה לילית נורמטיבית לבין תסמונת NES היא כמות האכילה, תדירותה והיותה בלתי נשלטת.

לתסמונת מתלוות הפרעות נפשיות נוספות, או תסמינים חלקיים מהן:

דיכאון, הפרעות שינה, תחושה שחייבים לאכול על מנת להירדם, חוסר תיאבון בשעות הבוקר ועוד.  

מחקר מעניין מלמד כי אכילה לילית לאורך זמן (התעוררות בלילה, מנצ'יז במקרר וחזרה לשינה) עלול לגרום לפגיעה מוחית מתמשכת בזכרון, באמצעות נזק לאיבר מוחי חשוב שאחראי בין היתר על עיבוד זכרונות - ההיפוקמפוס. המחקר התקיים אמנם עם עכברים, אך הדרך להקשה לבני אנוש קצרה למדי. 

 

  

העלאת גירה (הפרעת רומינציה)

 

העלאת גירה הינה הפרעת אכילה בתקופת הילדות, שמתאפיינת בלעיסה, פליטה, ובליעה חוזרת של אותה כמות אוכל, כאשר אין קושי או בעיה פיזיולוגית במערכת העיכול. 

היא שכיחה יותר בקרב פעוטות וילדים צעירים, וגם באנשים הסובלים מפיגור שכלי, אך חשוב לציין שלא רק. 

 

ההפרעה עלולה לגרום לירידה במשקל או בהתפתחות התקינה בשל קושי לעלות במשקל כמצופה, להביא לחסרים תזונתיים, ואף לסכן חיים. ֿ

המקור להפרעה אינו תמיד ידוע, אך הופך עם הזמן להרגל שמתקבע, ואף קשור לפיתוח חרדה מהקאות (אמטופוביה). התבוננות בהיסטוריה של מטופלים, מעידה כי לא פעם היה אירוע שהיווה טריגר טרם התפתחות ההפרעה. טריגרים אלו עשויים להיות מחלה כלשהי במערכת העיכול, או גורמי לחץ אחרים.

 

 

הקריטריונים להעלאת גירה כוללים:

 

• העלאת גירה במשך חודש אחד לפחות, לאחר תקופה של תפקוד נורמלי

• ההפרעה אינה מתרחשת על רקע בעיה או פגיעה פיזיולוגית במערכת העיכול. מסיבה זו אבחון יכלול גם שורה של בדיקות רפואיות

• אבחנה מבדלת - הפרעה זו אינה מתרחשת במקביל להפרעות אכילה אחרות כגון אנורקסיה ו/או בולימיה.  העלאת הגירה, אינה רצונית וללא מודעות לסיבות העומדות מאחוריה – כלומר בניגוד להפרעות אכילה אחרות, היא אינה מערבת חרדות סביב משקל או דימוי גוף.

 

הטיפול משתנה בהתאם לחומרה של הסימפטומים ולגיל.

טיפול התנהגותי מאוד נפוץ ויעיל:

כשהגיל מאפשר אפשר ללמד טכניקות של נשימה סרעפתית על מנת למנוע את העלאת הגירה, וזו הופכת להתנהגות נרכשת שמחליפה את ההרגל של העלאת גירה.

 

בגילאי ינקות נהוג לתת גירוי לא נעים כמו מיץ לימון חמוץ בכל פעם שהעלאת גירה מתרחשת או על ידי הסטת תשומת הלב ומניעת העלאת הגירה.

 

במקביל, עבודה טיפולית כוללת אלמנטים פסיכו-חינוכיים אודות ההפרעה, שימוש בטכניקות נוספות להרגעה ובירור ומתן מענה לסוגיות של חרדות או דיכאון שקשורים להתמודדות עם ההפרעה או עומדים בבסיסה.

 

 

הפרעות אכילה לא ספציפיות (EDNOS)

 

בדומה לסוגים אחרים של הפרעות נפשיות, גם בהפרעות אכילה קיימת אבחנה שמתקבלת כאשר אדם עומד בקריטריונים רבים של הפרעות האכילה האחרות, אך לא בכולם.

 

 

EDNOS מאובחנת במצבים שונים, למשל:

 

• נשים עם כל הקריטריונים לאנורקסיה, למעט אובדן וסת סדירה.

• כל הקריטריונים לאנורקסיה מתקיימים אלא שלמרות ירידה משמעותית במשקל, המשקל הנוכחי נמצא בטווח הנורמלי.

• כל הקריטריונים לבולימיה מתקיימים למעט נוכחות של התנהגויות מטהרות בתדירות של פחות מפעמיים בשבוע או למשך פחות משלושה חודשים.

• התנהגויות ויסות משקל קבועות אך במשקל גוף תקין, לאחר אכילת כמויות קטנות של אוכל (למשל הקאה יזומה אחרי פרוסת לחם).

• לעיסה חזרתית של מזון ויריקה שלו בלי לבלוע.

  

 

 

האם יש לי הפרעת אכילה?

 

כאשר נפגשים בוגרי קבוצות 12 הצעדים, שהצליחו לשנות את חייהם הודות לעבודה נפשית מאומצת, מתלוצצים חברי קבוצת OA (אכלני יתר כפייתיים) על כך שהדרך שלהם קשה בהרבה מדרכם של חברי קבוצת AA (אלכוהוליסטים אנונימיים).

למה? כי האלכוהוליסטים "פשוט" עושים מאמץ מרוכז ונפרדים לתמיד מהאריה המאיים, בעוד שאכלני היתר צריכים להוציא אותו לטיול 3 פעמים ביום...

 

 

ועכשיו לשאלה -  האם את/ה סובל/ת מהפרעת אכילה?

 

הקריטריונים האבחוניים המשרטטים את אותם קווי גבול שמבחינים בין עיסוק מוגזם באכילה לבין הפרעת אכילה של ממש, מוגדרים היטב, במפורש ובגלוי ב-DSM-5 וב-ICD-11, שניהם מדריכים פסיכודיאגנוסטיים שמתארים הפרעות נפשיות בשפה אבחונית, שפה של סימפטומים וסימנים.

אפשר לקרוא על כל אחת מההפרעות ועל תסמיניה במאמרים שלנו באתר ובמידת הצורך לגשת לפסיכולוג, פסיכיאטר או רופא המשפחה כדי להיבדק יותר לעומק. 

 

 

ניתן לזהות אכילה בעייתית על ידי מספר שאלות שמשרתות קלינאים.

 

למשל:

 

• האם את/ה מרוצה מדפוס האכילה שלך?

• האם אי פעם אכלת בסתר?

• האם המשקל שלך משפיע על איך שאת/ה מרגיש/ה כלפי עצמך?

• האם היו בני משפחה הסובלים מהפרעת אכילה?

• האם יש לך או הייתה לך הפרעת אכילה?

 

 

השאלה הכי חשובה

 

יחד עם זאת, נראה שרוב מי שמתמודד עם Issues בענייני אוכל, מצוי בנקודה מסוימת על הספקטרום, הרצף של הפרעות האכילה.

 

לכן השאלה המורכבת באמת מבחינתך יכולה לקבל מענה סובייקטיבי, אישי, שדורש הרבה מודעות עצמית, נכונות, חמלה עצמית ולקיחת אחריות.

 

מידע חשוב על מידת הבעייתיות יכול להגיע גם ממשובים שניתנים לך מחברים ומבני משפחה בסביבה הקרובה.

למעשה, אחת מהבעיות המרכזיות של זיהוי, איתור ומניעה של הפרעת אכילה היא הכחשה - 

להכחשה יש המון כוח כי המכחיש אינו ער אליה (הכחשה היא כידוע מנגנון הגנה לא מודע).

 

 

שנית, הסימפטום שלך מספק עבורך תועלת כלשהי.

 

איזו תועלת?

 

עבור חלק מהמתמודדים תהא תועלת זו תחושה מתגמלת של שליטה עצמית, רבים יתייחסו אל התסמינים כפתרון יעיל בדרך להיראות טוב ואילו אחרים ייראו בה רע הכרחי, התמכרות התנהגותית שתכליתה לשמור על המשקל והבריאות.

 

כאן בא העולם הרפואי והפסיכולוגי ומתווכח, בצדק, עם הדיעה האישית: לעיתים קרובות מדי אנחנו סובלים ולא יודעים שאנחנו סובלים. לפעמים אנחנו משוכנעים שאין ברירה, בעוד שבמציאות קיימות שיטות ודרכים בריאות להשגת אותה מטרה. ולבסוף, לעיתים קרובות, מה שנראה לנו כסוד כמוס ואישי, חוויה נפשית שייחודית רק לנו, הוא בעצם דילמה עמה מתמודדים מליוני אנשים.

 

אז אנא, אם יש לך ספק, זה בדיוק הזמן להיות גדולים ואמיצים מספיק כדי לפנות לקבלת עזרה. 

 

 

נעשה הפסקת תרבות?

 

צפו ב-2 דקות עם גב׳ שוני סטרטינר,

שנאלצת להמשיג מחדש את תפיסת דימוי הגוף שלה.

 

מבריק:

 

 

  

 

הפרעות אכילה אצל גברים

 

למרות שהפרעות אכילה מאפיינות יותר נשים מאשר גברים, ניכרת עליה חדה בשיעור המאובחנים בהשוואה למאובחנות:

נכון להיום, 25% מהסובלים מאנורקסיה, 36% מבולימיה ו-40% מהפרעת אכילה כפייתית (BED) הם גברים, כאשר ברקע קיימת המנעות אישית או משפחתית מלפנות לטיפול פסיכולוגי עקב הבושה שכרוכה בכך והדיכאון המתלווה. 

הערכות צנועות יותר 10%-15% מהחולים באנורקסיה או בולימיה הם גברים.

 

 

מאפיינים ייחודיים של אנורקסיה אצל גברים

 

לצד המאפיינים הטיפוסיים, בעיקר שאיפה לרזון בדומה לנשים,, אנורקסיה אצל גברים מתבטאת גם בדחף לחיטוב הגוף ולהעלאת מסת שריר, תוך מאמץ מקביל להפחתת מסת שומן.

הפרעות אכילה מסוימות, כמו היטהרות ודיאטות קיצוניות, נוטות להתפתח בקצב מהיר יותר אצל גברים בהשוואה לנשים.

 

הגיל השכיח בו פורצות הפרעות אכילה בקרב בנים הוא 20+ ולא בשנות העשרה, כפי שאינטואיטיבי לחשוב.

 

 

 

 

טיפול פסיכולוגי בהפרעות אכילה

 

האם ניתן לטפל בהפרעות אכילה?

 

חוקרים, פסיכיאטרים ופסיכולוגים, עבדו ועודם עובדים לאורך שנים לקביעת הטיפולים היעילים ביותר להפרעות אכילה, שבחלקם נעשה שימוש נרחב, בעולם ובישראל.

כמה מהטיפולים הפסיכולוגיים יעילים יותר להפרעות אכילה ספציפיות ולקבוצות גיל מסוימות, כך שיש לשקול את נסיבותיו האישיות של כל אדם כשבוחנים את אפשרויות הטיפול.

למשל, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) ופסיכותרפיה בינאישית (IPT) יעילים לבולימיה נרבוזה, טיפול מבוסס-משפחה הראה יעילות לטיפול במתבגרים עם אנורקסיה נרבוזה, ו-CBT נמצא יעיל גם עבור הפרעת אכילה כפייתית (BED).

 

כפי שמקורותיהן המשוערים של הפרעות האכילה מגוונים ולעיתים מנוגדים, כך מאותגר גם עולם הפסיכותרפיה, שמפתח, בוחן ומתקן לאורך עשרות שנים את שיטות הטיפול הנפשי היעילות ביותר. 

הנה פרק מצוין בסדרה של רוני קובן ב״כאן״, בו הוא מבקר ביחידה האשפוזית למבוגרות, לטיפול בהפרעות אכילה בבית החולים תל השומר:

 

בשלבים הראשוניים של כל טיפול פסיכולוגי בהפרעות אכילה, נוטות המטופלות להיתרמות איטית יחסית לפסיכותרפיה.

גם ההתקשרות למטפל, כממלא צרכים נפשיים, איטית וזוחלת, מאחר והמטופלות נשענות כברירת ממחדל על חיזוק חיצוני - מזון - כדי למלא צרכים רגשיים.

 

הפרעת אכילה	שיטות פסיכותרפיה מבוססות מחקר (רשימה חלקית)
אנורקסיה נרבוזה	טיפול משפחתי (FBT), טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT), טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT)
בולימיה נרבוזה	CBT, טיפול בין-אישי (IPT), DBT
הפרעת אכילה כפייתית (Binge-Eating Disorder)	CBT, IPT, DBT
הפרעת אכילה מצמצמת/סלקטיבית (ARFID)	FBT, CBT, ריפוי בעיסוק
פיקה (Pica)	התערבויות התנהגותיות, CBT
הפרעת רומינציה	טיפול התנהגותי, CBT
הפרעת אכילה לא מוגדרת אחרת (OSFED)	CBT, DBT, טיפול קבוצתי

 

 

 

רשימת מרפאות ציבוריות לטיפול בהפרעות אכילה בכל הארץ < 

 

 

 

טיפול CBT בהפרעות אכילה 

 

סקירות מחקרים קפדניות מלמדות כי טיפול CBT הוא הטיפול המוביל בתוצאותיו להפרעת בולימיה בקרב מבוגרים, אם כי עדיין פחות ממחצית מהמבוגרים שמשלימים את הטיפול מחלימים מההפרעה ומתמידים בכך לאורך זמן.

גישה משופרת יותר של הטיפול, CBT-E, נראית מבטיחה כבעלת אפקט טיפולי טוב יותר.

גם טיפול תרופתי נוגד דיכאון ובנוגדי פסיכוזה (זיפרקסה, או זאפה, - Olanzapine, Zyprexa, Zappa - נמצאה תורמת לעליית משקל באנורקסיה) ופסיכותרפיה בין אישית (IPT) מציגות יעילות ושיפור בטיפול בהפרעות אכילה, אולם היתרון הברור יותר הוא לטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. 

 

 

 

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי משופר – CBT –Enhanced 

 

גישת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית, מורכבת ממשפחה של שיטות המציעות למטופלים כלים וטכניקות מבוססי מחקר ופרוטוקול טיפולי מוגדר, המתמקדים בהווה, חותרים להשגת המשימה הטיפולית שהוגדרה, קצרים יחסית ומתבססים על שיתוף פעולה בין המטפל למטופל תוך מתו דגש לקשר המתמיד בין מחשבה-רגש-פעולה. בתחילת הדרך פותחה שיטת CBT-BN, וריאציה קוגניטיבית-התנהגותית שנועדה לטפל במתמודדות עם בולימיה (Cooper, Z., & Fairburn, C. G , 2011).

 

לאור התנסויות בשדה ובמחקרים קליניים פותחה בהמשך שיטת CBT-E, גרסא משופרת שמיועדת לטפל בפסיכופתלוגיה של הפרעות אכילה ולאו דווקא בהפרעת אכילה ספציפית. 

 

CBT-E נחשב "משופר" (enhanced) כיוון שהוא משלב מגוון אסטרטגיות ופרוצדורות טיפוליות, בראייה טרנסדיאגנוסטית עדכנית. השיטה אינה מתייחסת רק לתסמינים "פנימיים" של ההפרעה, אלא מרחיבה את טווח השפעתה למאבק עם מכשולים "חיצוניים", כאלה שאינם מצויים בליבת ההפרעה, כמו נטיה לפרפקציוניזם, הערכה עצמית נמוכה וקשיים בינאישיים. הטיפול מותאם לפורמולציה האישית של תהליכים שמשמרים את ההפרעה אצל מטופל ספציפי, והטיפול מתקיים באופן פרטני במסגרת רב-מקצועית מרפאתית. 

 

 

לטיפול יש שתי רמות אינטנסיביות:

 

CBT-E בעצימות נמוכה - למטופלים שאינם בתת משקל משמעותי (BMI מעל 17.5), יתקיימו 20 פגישות על פני 20 שבועות.

CBT-E בעצימות גבוהה - למטופלים עם תת-משקל חמור יותר, סף האבחנה לאנורקסיה נרבוזה, הטיפול יכלול 40 טיפולים למשך 40 שבועות. הזמן הארוך יותר מוקדש להתמודדות עם מאפיינים קליניים של מוטיבציה נמוכה לשינוי, תת-אכילה ותת משקל. 

 

ל- CBT-E ישנה גם גרסה המותאמת למטופלים צעירים יותר, וכן למטופלים מאושפזים או הנמצאים באשפוז יום. 

 

 

 

טיפול CBT באינטרנט להפרעות אכילה

 

התערבות דיגיטלית התנהגותית קוגניטיבית (CBT) הכוללת אימון אישי תורמת להפחתת כמה תסמינים של הפרעות אכילה בקרב סטודטיות, כך פורסם באוגוסט 2020 ב- JAMA Network Open.

 

סטודנטיות שקיבלו את הפרוטוקול של CBT הדיגיטלי דווחה הפחתה ניכרת יותר במחשבות או אמונות שליליות שקשורות לאכילה ובתדירות של אכילה מוגזמת, זאת בהשוואה לנשים שהופנו לטיפול רגיל בשירות הפסיכולוגי לסטודנטים באוניברסיטה.

 

תכנית ההתערבות האינטרנטית נקראת Student Bodies–Eating Disorders  - SB-ED.

המשתתפות בה קיבלו גישה לתוכנית CBT לעזרה עצמית במשך שמונה חודשים, בליווי מאמן אישי. SB-ED, כולל מודולות שמלמדות מיומנויות כמו שיפור דימוי הגוף, ויסות רגשי, התייחסות להתנהגות כפייתית של בדיקת גוף ואתגור מחשבות שליליות. התוכנית כוללת גם כלים לתכנון ארוחות, ניטור עצמי ויומן אישי. המאמנים סיפקו משוב ותמיכה קבועים באמצעות צ'אט בתכנית.

 

 

 

טיפול באנורקסיה ובולימיה לפי פסיכולוגיית העצמי

 

הפסיכולוגיה של העצמי מעריכה כי הפרעות אכילה נובעות מהפרעות כרוניות ביכולת האמפתית של ההורים, או של מטפלים חשובים אחרים, שנכחו בחייו המוקדמים של הילד.

הייחודיות שלה היא שבנקודה מכרעת כלשהי הנערה המפתחת הפרעות אכילה ממציאה מערכת חלופית כדיי למלא צרכי זולת עצמי.  

במערכת זו דפוסי אכילה מעוותים מופעלים במקום אנשים והילדה נשענת עליהם.

 

ספרו המצוין של הפסיכולוג איתן בכר,"הפחד לתפוס מקום", מתמקד באטיולוגיה של הפרעות אכילה דרך נקודת הראות של פסיכולוגיית העצמי, שפיתח היינץ קוהוט.

הנטיה של המתמודדת עם הפרעות אכילה היא התעלם מצרכיה, רגשותיה והאינטרסים של, מה שמחייב גישה פסיכותרפיסטית דינמית שתציע הקשבה מבפנים.

 

 

 

עמדת המטפל ב-Self Psychology

 

המטפל הקוהוטיאני, שעובד לפי גישת הפסיכולוגיה של העצמי, יחרוג מההקשבה החופשית ויקדיש ערנות ומאמץ מיוחד כדיי להקשיב לתחושת העצמי של החולה דרך אינטרוספקציה (התבוננות פנימה).

עמדה טיפולית זו נחשבת לפעמים בטעות לתומכת. המטפל אמור כביכול להיות אדיב ונחמד ולפצות על החסכים שהפציינט חווה בילדות.

אלא שהפסיכולוגיה של העצמי אינה סבורה שבאמצעות חוויה רגשית מתקנת ב"כאן ועכשיו" יתוקנו החסכים המוקדמים.

אם המטפל יצליח ליצור סביבה אמפתית הכישלונות לא יהיו מזיקים. בתהליך באמצעותו מתרחש הריפוי המטופל לוקח על עצמו פונקציות של העצמי שלו, שהמטפל מילא למענו עד עתה, ומתחיל להפעיל אותן בכוחות עצמו.

תפקיד המטפל הוא ליצור אווירה טיפולית שמתאימה לגיוס הדרישות החיוניות למטופל, להשתקפות ולביטוי החופשי של דרישות אלו במסגרת הטיפול.

המטפל יפגוש בצרכי המטופל בכך שהוא מכיר בהם ומנסה להבין את רגשותיו, את משאלות לבו ואת מחשבותיו מנקודת ראותו הייחודית. זוהי אמפתיה. המטפל מצדיק ומפרש את ההשתוקקות של הפציינט לתגובות מרגיעות ומאשרות ומכיר בה.

כשמדובר במטופלות הסובלות מהפרעות אכילה, קיימת חשיבות מכרעת להשתהות ארוכה של המטפל בשלב של ההשתקפות האמפתית. העמדה הטיפולית הייחודית של זולת עצמי משמעותית במיוחד לסוגיה טיפולית זו של פירוש הנחווה מבפנים או מבחוץ.

 

 

העצמי הבריא

 

לפי הפסיכולוגיה של העצמי, העצמי הוא המרכז של היקום הפסיכולוגי של הפרט, אליו אנו מתייחסים. העצמי האנושי הבריא נחווה כתחושה של שלמות, חיות ועוצמה, הוא מרכז יזמה עצמאי.

זולת עצמי מתייחס אל אותו מימד בחוויה שלנו שחווה את האדם האחר באותו תפקוד התומך בעצמי שלנו.

עצמי בריא יכול במידה רבה למלא את הצרכים הפנימיים:

• צורך בהערכה עצמית

• צורך בוויסות רגשי

• צורך בהרגעה

• צרכי ביטחון

• תחושת חיות

• תחושה של המשכיות לאורך זמן ומקום

במהלך תפקוד בריא של העצמי אחרים יכולים לשמש כזולת עצמי אך ההישענות עליהם בוגרת ומוגבלת בהיקפה.

לפי הפסיכולוגיה של העצמי, גם אנשים בריאים ובוגרים זקוקים למילוי הצרכים הפנימיים של העצמי, לפחות באופן חלקי, על ידי זולת עצמי. הם יוכלו לשאת כישלונות של זולת עצמי ואף לצמוח מהם.

העצמי שאינו בריא תלוי במידה רבה ולפעמים לחלוטין בזולת עצמי שיעשה בשבילו מה שהעצמי שלו אינו יכול.

 

 

ריפוי העצמי בהפרעות אכילה

 

התפתחות תקינה של העצמי בילדות תלויה בחוויות מתאימות של זולת עצמי.

לפי הפסיכולוגיה של העצמי אלמנט מרכזי בתהליך זה הוא ערנות המטפל לטראומטיזציות אפשריות בהעברה, הנגרמות מכישלונות בלתי נמנעים באמפתיה שלו (כשל אמפתי).

כך, דרך שבר, ערנות של המטפל לקיומו ותיקונו, התהליך הטיפולי מתקדם ובעצמי נבנים מנגנונים פנימיים של ויסות.

מטופלות בשלבים מתקדמים של הטיפול יכולות לשתף ברגשות הפגועים שלהן במקום לנסות לשקם תחושה של לכידות עצמית דרך הצרכים האלו.

• האנורקטית שואבת את סיפוקה לצרכי זולת עצמי מאוכל בעיקר דרך חוויות של זולת עצמי משקף. הצורך שלה בהאדרה עצמית אינו מתמלא באמצעות הערצה מבני אדם אלא משכנוע פנימי שיש לה כוחות על-טבעיים שמאפשרים לה להימנע מאוכל. כך היא חשה מתוגמלת. תחושת הניצחון מלווה בסיפוק ומעידה על הנאה נרקיסיסטית. 

• הבולימית שואבת סיפוק דרך האוכל לצורכי זולת עצמי בעיקר דרך חוויות של זולת עצמי אידיאלי. היא חווה אוכל ככח כל-יכול שמספק רוגע וחום, כמו גם כווסת לרגשות כואבים כמו עלבון, עצב ווכעס. מאחר שהמטופלת בהפרעות אכילה חווה את המזון כמקור עיקרי למילוי צרכיה של צרכי זולת עצמי, היא מגנה עליו באותה עוצמה בה אנשים אחרים ידבקו בזולת עצמי אנושי.

האנורקטית שואפת להתנהג כאילו היא אדם ללא עצמי. היא משמשת כל הזמן בתור זולת עצמי עבור אחרים וזה חוסם אותם מלשמש בתפקיד זולת עצמי עבורה. ביטול עצמיותה של האנורקטית מתבטא בהתעלמות מצרכיה הבסיסיים, כמו מזון ותפיסת מקום בעולם. לא לתפוס מקום עד כדי היעלמות של גופה הוא הביטוי הקיצוני ביותר של ביטול עצמי.

לפי הפסיכולוגיה של העצמי נחוצה לאו דווקא סביבה חמימה אלא סביבה שמשתדלת להבין את נקודת המבט הסובייקטיבית של הפרט. כך, המטפל הקוהוטיאני יעביר למטופלת את התחושה שמישהו מתייחס אל עצמיותה ושעצמיותה היא אתגר ראוי ויקר שמחפשים אחריו.

לאחר שהאנורקטית חשה שהעצמיות שלה מתחזקת, מעצם חיפושו של המטפל אחריה, ניתן לעבוד גם עם פירושים בנוגע לביטול העצמי.

חוסר התפתחות העצמי מתבטא בתחושה קשה של ריקנות. כהגנה מפני תחושה זו החולה בהפרעות אכילה מארגנת לעצמה בקרה וניסיון שליטה על הריקנות דרך הסימפטומים. היא מנסה להשתלט על הריקנות דרך אכילה כפייתית או ע"י יצירת "ריקנות מבוקרת" ע"י הקאה או הימנעות מאכילה. כך מזון נכנס לתפקיד מלאכותי של לזולת עצמי, שנחווה כאמין עבור המטופלת, כאשר היא מתמודדת עם ריקנות.

הסבר נוסף הוא שאוכל הוא המדיום הראשון שבאמצעותו מספקות דמויות הוריות חוויות הרגעה, חום ונוחות, כבר מהימים הראשונים חיים, ולכן אוכל הוא 'מועמד רלוונטי' כתחליף לזולת עצמי אנושי.

התנהגות אכילה מופרעת מאפשרת למתמודדות מידה רבה של אוטונומיה, תוך שהיא מספקת הגנה כנגד התפרקות מוחלטת.

מטרת הטיפול הדינמי בהפרעות אכילה, והטיפול בפסיכולוגיית העצמי בפרט, היא ליצור מחדש את האמון בקשרים בין-אישיים קרובים.

 

  

  

טיפול משפחתי בהפרעות אכילה

 

טיפול משפחתי, (Family-Based Treatment (FBT, הוא גישת פסיכותרפיה מבוססת מחקר שמציעה נקודת מבט מערכתית על הפרעות אכילה, תוך התייחסות להפרעה כסימפטום משפחתי דינמי שמיוצג על ידי אחד/ת מחבריה.

לטיפול משפחתי יישומים רבים שפותחו עבור הפרעות נפשיות ייחודיות, כאשר ספציפית בהקשר שלנו מדובר בפענוח הדינמיקה המשפחתית, במטרה להבין כיצד לעזור לבני ובנות נוער עם בולימיה ואנורקסיה.   

 

הגישה המשפחתית, או המערכתית, רואה דינמיקות משפחתיות שונות באנורקסיה ובבולימיה:

• המשפחה האנורקטית נוטה יותר לנוקשות ולשליטה. 

• המשפחה הבולימית מתאפיינת כיותר כאוטית ופחות יציבה. 

 

הטיפול המשפחתי בבולימיה נמשך בערך 20 פגישות ומומלץ לקיימו במסגרת של אשפוז יום, בו נוכח ומשתתף צוות רב-מקצועי מיומן.

ההורים נתפסים כסוכני שינוי המרכזיים בתהליך שמטמיעים את השינוי עם המתבגרת בבית. 

בתחילת התהליך הטיפולי נדרש פיקוח הורי על הרגלי אכילה, מניעה ומעקב אחר התנהגויות ההיטהרות המכוונות של הנערה, כאשר יחד עם ה"משטור" שואף הטיפול לשקם את הסמכות ההורית בהדרכת הורים מקבילה.

כאשר מסתמנת שליטה בתסמינים האקוטיים של ההפרעה, ניתן דגש לבניית אוטונומיה נורמטיבית אצל הנערה, מתקיים חקר מעמיק שנועד לחשוף דפוסים משפחתיים בעייתיים ומזוהים איזורי אשמה במטריקס המשפחתי, בעיקר כזו המוטחת כלפי ההורים. 

 

הטיפול המשפחתי באנורקסיה נמשך 15-20 פגישות ופועל ברציונל דומה. 

 

 

טיפול DBT להפרעות אכילה

 

טיפולים נפשיים, כמו CBT בהפרעות אכילה שמלווה בטיפול תזונתי, אינם מצליחים להביא תמיד לשינוי מהותי.

במקרים מורכבים של הפרעות אכילה, נמצא שטיפול DBT  עשוי להיות מענה תרפויטי יעיל ביותר.

 

מהו טיפול DBT?

על קצה המזלג:

טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT) משתמש בטכניקות של ויסות רגשי, עמידות בפני מצוקה, יעילות בין-אישית והגברת הקשיבות (mindfulness).

בתוך התהליך הטיפולי, שמתקיים במקביל בקבוצה ובמפגשים פרטניים, נע המטופל על ציר גמיש בין קבלה לבין שינוי.

על אף ששתי העמדות הללו נראות מנוגדות זו לזו, המטופל לומד להכיל את שתיהן בו זמנית.

אנשי מקצוע בבתי החולים לחולי נפש, בהן מאושפזות נערות הסובלות מהפרעות אכילה קשות, כמו במרכז הרפואי זיו בצפת, או ביחידה להפרעות אכילה בתל השומר, מעידים על כך ששילוב טכניקות DBT כחלק ממערך טיפולי שלם (טיפול תרופתי, פרטני, תזונתי ופסיכו-סוציאלי) מביא לתוצאות מרשימות.

השיטה פועלת כך שהיא כוללת מפגש קבוצתי שבועי ומפגש אישי. פסיכיאטרים המטפלים בנערות המאובחנות במספר הפרעות נפשיות, הכוללות הזנחה עצמית קשה, מספרים שדרך ה-DBT, הפרעות האכילה נחוות כדרך של המטופלת לדאוג לעצמה. על אף שהפרעת אכילה (כגון אנורקסיה) הינה הרסנית במהותה, הדבר מהווה פתח לשינוי חיובי כולל.

DBT נמצא יעיל עבור מטופלים שמתמודדים עם המון סוגים של קשיים נפשיים על ספקטרום הוויסות הרגשי, למרות ששיטת הטיפול פותחה במקור עבור מתמודדות עם הפרעת אישיות גבולית ולאחר זמן מה הותאמה לטיפול בהפרעה דו-קוטבית (Bipolar disorder). בחלוף השנים אומצה שיטת DBT גם להפרעות נוספות, בהן חווה המטופל קושי בוויסות רגשי, ביניהן הפרעות אכילה.

במקרים של בולמוסים קשים, שמוצתים על ידי טריגרים (כמו חרדה או הרעבה מתמשכת) וכן במקרים קליניים של אנורקסיה שנותנת תחושה של שליטה על ידי הימנעות מהזנה, מציעה שיטת DBT דרכי הרגעה חלופיות שנרכשות באמצעות למידת מיומנויות, ומוכחות פעם אחר פעם כיעילות ביותר. 

 

 

טיפול בהפרעות אכילה באמצעות פסיכותרפיה בין אישית (IPT-ED)

פסיכותרפיה בין-אישית (IPT), היא שיטה טיפולית קצרת מועד ומבוססת מחקר שהראתה יעילות טיפולית רבה בטיפול בדיכאון ובהפרעות נוספות. IPT מתמקדת בדפוסים של יחסים בין אישיים מחיי המטפל, בסוגיות ספציפיות ורלונטיות בחייו ולממשק בינן לבין הסוגיה הקלינית בה נדרש הטיפול.

 

IPT-ED

IPT-ED היא וריאציה של טיפול IPT שהותאמה לטפל בהפחתה ובמניעת שימורם של הקשיים הספציפיים מהם סובליםן המתמודדים עם הפרעות אכילה. השיטה נמצאה יעילה בעיקר לטיפול בבולימיה וב-BED. באנורקסיה קיים רק מחקר מבוסס ראיות אחד, שממצאיו דורשים בחינה נוספת, ולכן השיטה אינה מומלצת לטפל בהפרעה. בדומה לפרוטוקול המקורי, הטיפול מורכב משלושה שלבים, למד קיומן של אדפטציות ייעודיות לאוכלוסיה זו. 

 

 

טיפול פסיכולוגי משולב בטיפול דיאטני-מטבולי

קיימת כיום הסכמה מקצועית רחבה על החשיבות של טיפול בהפרעות אכילה באמצעות צוות רב-מקצועי. מעבר לפסיכולוגית קלינית ופסיכיאטר, חשובה עד מאוד תרומתה של תזונאית שמומחית בטיפול בהפרעות אכילה. 

 

מטרות של ייעוץ דיאטני מטבולי

• פיקוח על מצבה הגופני של החולה ולבקר אותה כדיי לאתר סיכונים למוות או נזקים בלתי הפיכים.

• העלאה הדרגתית של מספר הקלוריות בדיאטה של האנורקטית וזיהוי הרכב המזון שיעודד הפחתה של בולמוסי הזלילה אצל הבולימית.

• הקניית הרגלי אכילה נכונים למטופלות, כמו ארוחות מסודרות ומגוונות.

 

חשוב שהפסיכולוגית הקלינית תעודד את המתמודדת להשתתף בייעוץ דיאטני-מטבולי.

לעיתים, מעורבות התזונאית מהווה תנאי הכרחי לטיפול הפסיכולוגי: במקרה של סירוב מוחלט של המטופלת לפנות לייעוץ דיאטני, מטפלים רבים בהפרעות אכילה נוטים להפסיק את הטיפול הפסיכותרפי.

 

הגברת היענות באמצעות כמה ערוצי טיפול

מטופלות רבות שמתמודדות עם הפרעות אכילה אינן רוצות לבוא לטיפול. 

מעניין שהמטופלות האנורקטיות והבולימיות, אשר נוטות לוותר בדרך כלל על רצונותיהן, דווקא עומדות על דעתן סכל מה שקשור לסרבנות טיפולית איתנה ועיקשת. יתכן שכך מתאפשר להן ביטוי במרדנות ואוטונומיה.

 

נוכחות של יותר מאיש צוות בודד מאפשרת בחירה גמישה יותר של ערוץ טיפול, עמו ניתן לעבוד עם המטופלת בתחילת הדרך, ורק לאחר התבססות של קשר אחד, להוסיף את הערוצים האחרים. 

 

 

טיפול קבוצתי בהפרעות אכילה

 

בחלק מתוכנית הטיפול בהפרעות אכילה, באשפוז פסיכיאטרי או  במכוני טיפול רב-מקצועיים, משלבים טיפול פרטני עם טיפול קבוצתי. טיפול קבוצצתי בהפרעות אכילה מראה תוצאות יפות במחקרים ומומלץ לטיפול בשל יתרונותיו הייחודיים.

טיפול קבוצתי מאפשר למטופלות הסובלות מהפרעות אכילה לספר ולעבד נרטיב שונה מהנרטיב השולט הזהות הקיימת, של מתמודדת עם אנורקסיה, בולימיה, או BED. 

קבוצות טיפול בהפרעות אכילה עובדות בדרך כלל כ'קבוצות רכבת', בהן משתתפות מצטרפות ועוזבות לאור מצבן הטיפולי.

 

 

קבוצות 12 הצעדים לטיפול בהפרעות אכילה

 

קבוצות 12 הצעדים ב-AA, אלכוהלויסטים אנונימיים, אבל מאז צאתה לאור פותחו עוד ועד גרסאות של התכנית, שנועדו לסייע לאוכלוסיות ייעודיות שמתמודדות עם התמכרויות או התנהגויות מתמכרות.

בהקשר של הפרעות אכילה, ידועה בישראל קהילת חברי גריישיט אנונימיים (גש"א) וקבוצת 12 הצעדים של OA (אכלנים כפייתיים אנונימיים).

 

 

הנרטיב של הפרעות אכילה בקבוצת ביבליותרפיה

 

מבלי משים, הפרעת האכילה מגלמת בקרבה סיפור פנימי שלם: מחשבות ואינטראקציות רבות שמנחות את המטופלות מה מותר לאכול, עם מי אפשר לדבר, איך לחשוב על עצמנו.

קריאת טקסטים ספרותיים בקבוצות ביבליותרפיה מאפשרות האנשה, דרכה ניתן ביטוי לתחושות ורגשות חשובים שעולים מתוך הקריאה בטקסט: הברווזון המכוער, בת הים הקטנה, האחים גרין, אליס בארץ הפלאות, הקוסם מארץ עוץ, הדייג ודג הזהב ועוד.

 

 

שיח קבוצתי על יחסי הורים, מתבגרים ואכילה

 

הטקסט הכתוב מציע מרחק בטוח לגעת במקומות כואבים בנפש, שקשה יותר לגעת בהם בשיחה ישירה.

למשל, שיח על קונפליקטים קשים עם ההורים:

קבוצה טיפולית בהפרעות אכילה תיעזר בסיפור מורכב, כמו "העץ הנדיב", תוך שהמטופלות מתבקשות לכתוב סוף אלטרנטיבי, פרי דימיונן, לסיפור.

ב"עץ הנדיב" הילד בא בדרישות תובעניות לעץ, עד שלא נותר לו שום דבר לתת. לאחר הקריאה מתעורר כעס על הילד, ומכאן  מתפתח שיח קבוצתי יקר ערך על יחסי הורים ילדים. ישנן מטופלות שמזדהות עם העץ, שעסוק כל העת בתחושת זכאות, בעוד מטופלות אחרות מוצאות עצמן מזדהות עם הילד, שבא בדרישות לעץ, אותו ניתן להמשיג כדימוי לגופן הסובל.

 

 

   

אכילה מודעת - Mindful Eating

 

אכילה היא עניין מורכב לכולנו - תתפלאו לשמוע, אבל מרבית האנשים שנראים לכם רזים רוצים להיות יותר רזים.

 

אכילה מודעת ניגשת לאתגר של ויסות האכילה דרך הקשבה למה שהגוף מאותת לנו. 

 

מיינדפולנס היא טכניקה פשוטה למדי של להיות נוכחים ברגע הזה, ללא שיפוטיות, בלי מחשבות ודאגות על העתיד, רק להקשיב לחושים, למחשבות ולרגשות בהווה.

 

למעשה, מחקרים מלמדים על התועלת שניתן להפיק מכל פעילות שמתבצעת יחד עם קשיבות, אפילו הפשוטה ביותר, ובוודאי בפעילויות חיוביות, כמו ריצה מודעת. 

 

מחקרים עדכניים סיפקו הוכחות מקדימות על ההשפעות האפשריות של מיינדפולנס כטיפול בהפרעות אכילה, למשל:

 

• סקירה שיטתית ומטא אנליזה הראו השפעה חיובית של תרגול מיינדפולנס על אכילה רגשית, מצב רגשי שלילית, אי שביעות רצון גופנית ועל מדד מסת הגוף (BMI), בקרב משתתפים/ות אנורקטיים ובולימיים.

• סקירה נוספת העלתה כי שימוש בקשיבות עשוי לסייע בהפחתת דאגות לגבי דימוי גוף ורגשות שליליים, תוך עלייה חיובית בדימוי הגוף.

 

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

עדכון אחרון: 

 

18 באוגוסט 2024

 

 

 

 

   

כתיבה:

 

דפנה אברמוביץ', MA,

פסיכולוגית קלינית מומחית

 

קרין אמיתי, MSW,

עו״ס קלינית

 

אופיר ברגמן, MA,

מאבחנת לקויות למידה

 

שייקו ברנדווין, MA,

פסיכולוג חינוכי מומחה

 

סמדר שטינברג, MA,

ביבליותרפיסטית וזוכת פרס ספיר

 

 

 

 

 

מקורות:

 

בכר, א. (2001). הופעת הפסיכולוגיה של העצמי: הזדמנויות ודילמות בטיפול באנורקסיה ובבולמיה. בתוך: הפחד לתפוס מקום. אנורקסיה ובולמיה: טיפול לפי גישת הפסיכולוגיה של העצמי. הוצאת עם עובד, תל אביב

 

וייס, מ. (2015). הפרעות אכילה – איך בוחרים טיפול מתאים?. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 15/7/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3270

 

חסון רוזנשטיין, מ. (2015). הפרעות אכילה ו(חוסר) שיתוף פעולה בטיפול. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 15/7/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3353

 

לצר, י׳, גילת, י׳ וטמיר, א׳. (2001). שירות ער"ן כמקור עזרה לאנשים הסובלים מהפרעות אכילה. מגמות. כרך מא גיליון 3, דצמבר 2001

 

סידון, י׳ (2018). כ־400 אלף ישראלים סובלים מהפרעות אכילה. מתוך אתר כלכליסט

 

תסמונת אכילה לילית. מאת ד"ר שרון עירון שגב. מתוך אתר העמותה הישראלית למניעה, טיפול ומחקר בהפרעות אכילה.

 

רוזמן, מ, קליינמן-זלצמן, נ', חסון- פרנקל, ר'. (1990).זהות אישית: עבודה קבוצתית עם מתבגרים. תל אביב: רמות

 

 

Facts about eating disorders: What the research shows, Eating Disorders Coalition

 

Beccia, A. L., Dunlap, C., Hanes, D. A., Courneene, B. J., & Zwickey, H. L. (2018). Mindfulness-based eating disorder prevention programs: A systematic review and meta-analysis. Mental Health and Prevention, 9, 1–12. https://doi.org/10.1016/j.mhp.2017.11.001

 

Bays, J. C. (2009). Mindful Eating: A Guide to Rediscovering a Healthy and Joyful Relationship with Food (Includes CD) (First Edition Used Edition). Shambhala Publications.

 

Brownell, K. D., & Walsh, B. T. (Eds.). (2018). Eating Disorders and Obesity: Third Edition: A Comprehensive Handbook. Guilford Press.

 

Champion, L., & Power, M. J. (2012). Interpersonal Psychotherapy for Eating Disorders. Clinical Psychology & Psychotherapy, 19(2), 150–158.

 

Cooper, Z., & Fairburn, C. G. (2011). The Evolution of “Enhanced” Cognitive Behavior Therapy for Eating Disorders: Learning From Treatment Nonresponse. Cognitive and Behavioral Practice, 18(3), 394–402.

 

Fairburn, C. G., Cooper, Z., Shafran, R., Bohn, K., Hawker, D., Murphy, R., & Straebler, S. (2008). Enhanced cognitive behavior therapy for eating disorders: The core protocol. In C. G. Fairburn (Ed.), Cognitive behavior therapy and eating disorders. Guilford Press.

 

Fairburn, C. G., Cooper, Z. C., Bohn, K., O'Connor, M. E., Doll, H. A., & Palmer, R. L. (2007). The severity and status of eating disorder NOS: Implications for DSM-V. Behaviour Research and Therapy, 45, 1705–1715.

 

Fishman, H. C. (1982). Family Considerations in Liaison Psychiatry: A Structural Approach to Anorexia Nervosa in Adults. Psychiatric Clinics of North America, 2(2).

 

Groff, S. E. (2015). Is enhanced cognitive behavioral therapy an effective intervention in eating disorders? A review. Journal of Evidence-Informed Social Work, 12(3), 272-288.

 

Hicks White, A. A., Pratt, K. J., & Cottrill, C. (2018). The relationship between trauma and weight status among adolescents in eating disorder treatment. Appetite, 129, 62-69.

 

Johnson, B. E. (1990). Pica. In H. K. Walker, W. D. Hall, & J. W. Hurst (Eds.), Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (3rd edition, Chapter 148). Boston: Butterworths. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK255/

 

Kirkpatrick, S. L., et al. (2017). Cytoplasmic FMR1-Interacting Protein 2 Is a Major Genetic Factor Underlying Binge Eating. Biological Psychiatry, 81(9), 757–769.

 

Le Grange, D., Crosby, R. D., Rathouz, P. J., & Leventhal, B. L. (2007). A randomized controlled comparison of family-based treatment and supportive psychotherapy for adolescent bulimia nervosa. Archives of General Psychiatry, 64, 1049-1056.

 

Madden, S., et al. (2015). A randomized controlled trial of in-patient treatment for anorexia nervosa in medically unstable adolescents. Psychological Medicine, 45(2), 415-427.

 

Milan, W., De Rosa, M., Milan, L., & Capasso, A. (2012). Night eating syndrome: an overview. Journal of Pharmacy and Pharmacology, 64, 2-10.

 

Minuchin, S., Rosman, B. L., & Baker, L. (1978). Psychosomatic Families: Treating Anorexia in Context.

 

Mitchison, D., Hay, P., Slewa-Younan, S., & Mond, J. (2014). The changing demographic profile of eating disorder behaviors in the community. BMC Public Health, 14, 943.

 

Murphy, R., Straebler, S., Cooper, Z., & Fairburn, C. G. (2010). Cognitive Behavioral Therapy for Eating Disorders. The Psychiatric Clinics of North America, 33(3), 611–627.

 

National Collaborating Centre for Mental Health (UK). (2004). Eating Disorders: Core Interventions in the Treatment and Management of Anorexia Nervosa, Bulimia Nervosa and Related Eating Disorders. Leicester (UK): British Psychological Society (UK). (NICE Clinical Guidelines, No. 9.) Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK49304/

 

Ornstein, R. M., Essayli, J. H., Nicely, T. A., Masciulli, E., & Lane‐Loney, S. Treatment of avoidant/restrictive food intake disorder in a cohort of young patients in a partial hospitalization program for eating disorders. International Journal of Eating Disorders.

 

Powell‐Jones, A., & Simpson, S. (2020). Drunkorexia: An investigation of symptomatology and early maladaptive schemas within a female, young adult Australian population. Australian Psychologist.

 

Safer, L., et al. (2017). Dialectical Behavior Therapy for Binge Eating and Bulimia. Guilford Press.

 

Schilder, P. (1935). The Image and Appearance of the Human Body.

 

Strother, E., Lemberg, R., Stanford, S. C., & Turberville, D. (2012). Eating Disorders in Men: Underdiagnosed, Undertreated, and Misunderstood. Eating Disorders, 20(5), 346–355.

 

Turgon, R., Ruffault, A., Juneau, C., et al. (2019). Eating Disorder Treatment: a Systematic Review and Meta-analysis of the Efficacy of Mindfulness-Based Programs. Mindfulness, 10, 2225–2244. https://doi.org/10.1007/s12671-019-01216-5

 

Wilfley, D. E., Kolko, R. P., & Kass, A. E. (2011). Child and Adolescent Psychiatry Clinics of North America, 20(2), 271-85.

 

Zimmerman, J., & Fisher, M. (2017). Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder (ARFID). Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care, 47(4), 95-103.

  

https://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-4856687,00.html 

   

מרפאות ציבוריות לטיפול בהפרעות אכילה:

 

מאגר העמותה הישראלית לטיפול, חקר ומניעה של הפרעות אכילה