אמפתיה בורדרלינית הינה מושג חדש יחסית, הנמצא בשימוש בעיקר על ידי מומחים בהפרעת אישיות גבולית, ומתארת את האמפתיה הייחודית המאפיינת את הסובלים מההפרעה.

עדויות אמפיריות ואינטראקציות טיפוליות העלו כי אנשים עם הפרעת אישיות גבולית (BPD) עשויים להפגין שיפור בהיבטים של קוגניציה חברתית-רגשית.

הסובלים מהפרעת אישיות גבולית מאופיינים בקושי עקבי בשימור מערכות יחסים, חוסר יציבות בשגרת החיים ובדימוי העצמי, זאת לצד נטיה להתנהגות אימפולסיבית, קושי בוויסות רגשי ותנודות קיצוניות במצבי הרוח, אשר לעיתים מובילים להתנהגויות קיצוניות ביותר, עד כדי ניסיונות אובדניים.

מבחינת דפוסי תקשורת, המתמודדים.ות עם אישיות גבולית משתמשים לעתים קרובות בסגנון מבלבל שנקרא double bind. הם יוצרים מצב מתעתע עבור האדם עמו הם מתקשרים. לדוגמה, הם עשויים לדרוש מאדם קרוב את מה שניתן להעניק רק באופן ספונטני, כמו "תגיד לי שאתה אוהב אותי". ברור שקשה למצוא דרך טובה לצאת מזה, לא משנה איך אתה מגיב. סוג זה של תקשורת נובע מחרדה עזה של האדם עם BPD מנטישה ובהתאמה מהצורך ההישרדותי שלו בתחושת ביטחון. למרבה הצער, לעתים קרובות זה פוגע באחרים, נבואה שבסוף מגשימה את עצמה, כי זה הכיוון שהם הכי חוששים ממנו 

לסובלים מ-BPD יש גם נטיה לפרש את כוונות האחר כזדוניות, תוך התייחסות לסימנים סלקטיביים שמחמירים את המציאות ומלמדים על קושי ניכר בהבנת הכוונות של אחרים. מזהים לעיתים טוב יותר מהממוצע את רגשות האחר, ומתארים בדיוק רב יותר מה עובר עליהם.

יכולת מפתיעה זו, שאינה מתיישבת לכאורה עם תסמיני ההפרעה, מתוארת במושג ׳אמפתיה הבורדרלינית'.

פרדוקס זה, שמדווח לא מעט בקרב הסובלים מההפרעה, הקרובים והמטפלים, הוא למעשה תופעה מרתקת שמציעה זווית חקירה מחודשת אודות ההפרעה.

הנה הסבר יפה על פרדוקס האמפתיה הבודרליני:

״טוב מראה עיניים״

מחקר חדש מציע כי היכולת האמפטית, בה ניחנים הסובלים מבורדרליין, מתבטאת בקשר עין מיוחד במינו:

למתמודדים ולמתמודדות עם BPD יכולת להסיק לגבי מצבם הנפשי של אחרים באמצעות התבוננות בעיניהם בלבד.

במחקר, הושוו נבדקים הסובלים מההפרעה עם נבדקים שאינם סובלים ממנה במטלת זיהוי רגשות, תוך התבוננות בעיני האדם בלבד. התוצאות הראו כי הסובלים מהפרעת אישיות גבולית הראו הישגים גבוהים יותר באופן ניכר, בכל קשת הרגשות שנבדקה. הנבדקים הסובלים מהפרעת האישיות הגבולית היו באופן כללי מדויקים יותר מקבוצת הביקורת והצליחו לזהות טוב יותר את הרגש בו צפו.

בהשוואה לסובלים מהפרעת אישיות גבולית, הסובלים מהפרעות נפשיות אחרות,  כמו סכיזופרניה או אנשים הנמצאים על הספקטרום האוטיסטי, דווקא מראים יכולת לקויה ביותר בזיהוי המצב הרגשי מהתבוננות בעיניים.

ממצא זה מרמז על כך שההפרעות נשענות על תשתית שונה, וחשיבותו בכך שהוא מאפשר הבנה מחודשת ומקורית אודות ההפרעה, והמצבים מהם היא נבדלת.

המחקר המתואר מראה כי הסובלים מהפרעת אישיות גבולית הינם בעלי יכולת ייחודית לסיווג רגשות בהתבוננות בעיני האדם, גם בהיעדר מידע נוסף, כאשר הם מצויים במצב נפשי יציב.

המחקר מראה כי לצד האפיון המוכר של חוסר יציבות חמור במערכות יחסים, הסובלים מהפרעת אישיות גבולית מחוננים ברגישות מיוחדת למצבם הרגשי של האחר, יכולת אמפתית ייחודית להם.

המחקר אף מוסיף כי האדם אצלו מזוהה הרגש אינו תמיד מודע אליו בעצמו ברגע נתון, ולמרות זאת הסובלים מההפרעה מסוגלים לזהות אותו בפניו. למשל, גם כשהאדם אינו עסוק ברגע מסוים בכעסו, אך כן נמצא בתחושה כללית של עוררות או אי נוחות, הסובלים מהפרעת אישיות גבולית יידעו לזהות באופן מדויק יותר את המצב המנטלי של הנצפה, ביחס לאנשים ׳בריאים׳.

כאשר הם נשאלים לגבי ההסבר למצב המנטלי שזיהו אצל האדם, הם נוטים לשייך אותו לעצמם במידה ומדובר באדם מוכר (נוטים לחשוב שהוא כועס עליהם אם זיהו כעס או אי נוחות בפניו), גם כאשר קיימים הסברים חלופיים.  

בסקירת מחקרים על אמפתיה בורדרלינית, מציעים החוקרים מודל חדש להסבר הפרדוקס הגבולי: לטענתם, שילוב בין קשב מוגבר לגירויים חברתיים לבין עיבוד לקוי של מידע חברתי עשוי להסביר חלקית את המאפיינים האמפתיים של הסובלים מ-BPD.

איסוף הידע המצטבר אודות היכולת הפרדוקסלית לאמפתיה גבולית עשוי להרחיב את ההבנה אודות התופעה ובהמשך לכך- לשכלל את הטיפול בה.

אם תשתפר ההבנה אודות האופן בו מפרשים הסובלים מההפרעה את כוונות האחר בחייהם, כך שמזהים אותן בצורה ייחודית, ייתכן שיתגבשו צורות טיפול חדשות, המדגישות את חשיבות האמפתיה בהתמודדות עם ההפרעה.

חשוב לדעת כי מטופלים רבים שסבלו מ-BPD ועברו טיפול פסיכולוגי מוצלח, רואים את עצמם באופן טבעי בקריירה טיפולית. המסוגלות לראות אחרים במדויק מותמרת ל׳עין טיפולית׳ יוצאת דופן באיכותה.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Dinsdale, N., & Crespi, B. J. (2013). The borderline empathy paradox: Evidence and conceptual models for empathic enhancements in borderline personality disorder. Journal of Personality Disorders, 27(2), 172-195. https://doi.org/10.1521/pedi.2013.27.2.172

Ruffalo, M. L. (2024, May 15). A double bind: Communication in patients with borderline personality disorder. Psychiatric Times, 41(5). https://www.psychiatrictimes.com/view/a-double-bind-communication-in-patients-with-borderline-personality-disorder

ערב מוצ״ש הגיע והמתבגר שלכם שוב מחכה לשנייה האחרונה כדי להתחיל את הפרויקט שהוא צריך להגיש מחר בכיתה?

זה יכול לשגע פילים, לא רק הורים.

אם התסריט הזה מתאר מצב קבוע אצלכם בבית ו״עוד מעט״ היא התשובה שהנער/ה חוזר עליה תמיד, סביר שהילד שלכם מתמודד עם דחיינות. 

כמו תמיד, כהורים, אנחנו נדרכים כדי לעזור להם.

במקרה זה אין סיבה לדחות את העזרה שתוכלו להגיש לו כדי לחיות חיים רגועים יותר, כמתבגר וכבוגר. 

מהי דחיינות?

דחיינות היא פעולה של עיכוב או דחייה של משימה.

מקור המושג במילה הלטינית procrastinatus הלטיני, שהתפתחה בעצמה מתוך הקידומת ״pro״ שמשמעותה "קדימה", ו-crastinatus, שמשמעותה "של מחר".

דחיינות, או דחיית מטלות עד לרגע האחרון, אינה מוגבלת רק לבני נוער.

למעשה, סביר מאוד שדחיינות אצל סטודנטים היא תופעה שמוכרת גם לכם.

אישית, עד לא מזמן עדיין התמודדתי עם חלום חוזר מייסר למדי, בו אני מגלה שנשארה לי חובת הגשה של עבודה קלה יחסית בלימודי התואר השני. בחלום אני פוגש את המבט מעורר האשמה של ראשת המגמה ובדרך כלל מתעורר אחריו. 

לא פשוט.

למשל, מחקר שנערך לאחרונה על  219 סטודנטים מצא כי אלה שנטו יותר לדחיינות היו בסיכון גבוה יותר לחוות מתח, חרדה ודיכאון. הם גם היו בסבירות גבוהה יותר להרגלי שינה גרועים, הרגלי אכילה לא בריאים ופחות פעילות גופנית.

החוקרים מציעים שדחיינות עלולה לתרום לבריאות נפשית ופיזית לקויה על ידי יצירת מעגל של מתח ורגשות שליליים. כאשר תלמידים דוחים את עבודתם, הם עלולים לחוש אשמה או חרדה, מה שעלול להוביל ליותר דחיינות ולרגשות שליליים נוספים.

מה גורם לדחיינות אצל בני נוער? 

דחיינות נובעת לרוב משילוב של גורמים פסיכולוגיים, כמו פרפקציוניזם, דיכאון, הפרעת קשב וריכוז, קושי בניהול זמן או חרדה.

מתבגרים ומבוגרים דוחים לעתים קרובות מטלות כשהם לא באמת קולטים כמה זמן ייקח לבצע אותן. 

הסובלים מחרדה או מנטיות פרפקציוניסטיות דוחים הרבה פעמים כאמצעי התמודדות עם לחץ.

חוסר מוטיבציה להתחיל משימה, יחד עם חוסר מודעות או חוסר אכפתיות לגבי השלכות ההימנעות יכולים להוביל לדחיינות.

למרות שהסיבות האלה לדחיינות ממש לא מוגבלות למתבגרים, זו התנהגות שמתחילה לרוב בגיל הנעורים.

הורים למתבגרים מודעים למאמציו של ילדם להעצים את עצמו ע״י התנגדות לסמכות ההורית, הם הרי בגיל ההתבגרות.

המאמצים הללו יכולים להיות אקטיביים ומתעמתים (באמצעות ויכוחים או ניהול משא ומתן מתיש) או פאסיביים (ע״י התמהמהות בנקיטת פעולה).

אם המתבגר מצליח להתחמק באמצעות טקטיקות ה״עוד שנייה״ וה״עוד רגע״ שלו, הוא לומד עד מהרה שההבטחה לעשות משהו ״אחר כך״ היא בעצם אסטרטגיה יעילה למדי להימנע מלעשות משהו שהוא לא רוצה לעשות.

זה נכון במיוחד כשאנחנו לא מתעקשים לבדוק האם באמת התחיל להכין את שיעורי הבית בזמן שסיכמנו עליו. 

למרבה הצער, דחיינות אצל בני נוער מובילה לבעיות בעבודה, בביה״ס ובבית.

צריך לעצור את המעגל הזה, כי Duty before pleasure נכון היום כפי שהיה נכון תמיד. 

סוגים של דחיינות אצל בני נוער

• דחיינות מתנגדת – דחיית מטלה ל״אחר כך״, מה שלעתים קרובות מוביל לעשייתה בדקה ה-90, אבל עדיין המטלה מבוצעת, לרוב במצבי לחץ קיצוניים. 

• דחיינות מסרבת – הצבת משימות ב״מצב המתנה קבוע״, העמדת פנים ש״אחר כך״ מעולם לא הגיע ואי השלמת המטלה. 

בעוד שמתבגרים (ובעצם כולנו) ״נופלים״ לפעמים לדחיינות מתנגדת, שני הסוגים יכולים לגבות מחיר יקר.

העיכוב שנגרם מדחיית משימה מתסכלת, או כזו שמאתגרת אותנו, רק מאריכה את משך הזמן בו נהיה מוטרדים לגבי השלמת המטלה.

כלומר, היא לא הולכת לשומקום וממשיכה לדגור בתודעה ולגזול אנרגיה.

מטרת הדחיינות עשויה להיות בריחה ממחויבות, מדרישה או מצורך בעבודה, אבל יש פה מלכודת: 

גם כאשר המטלה מבוצעת בסוף, הדחיינות מוסיפה למתח וללחץ של דרישות שגרתיות וגורמת לכל שהיא נמשכת הרבה יותר זמן ממצב של ביצוע נינוח.

למרות שדחיינות היא אסטרטגיה לוויסות רגשי בטווח הקצר, היא מקבעת חרדה ומתח בטווח הארוך יותר.

דחיינות כשגרת חירום

הרגל של דחיינות מתנגדת יכול להשתלב יופי בחיי היומיום.

מתבגר מחלק את החיים לבטלה מוחלטת (רוב הזמן) ולבהלה של הרגע האחרון. 

תכלס, אפשר לדחות כל דבר עד הרגע האחרון ולחיות על הקשקש, רגע לפני איחור, רגע אחרי שקיבלו נזיפה מהמורה. 

הבעיה היא ששגרת חירום של ״תפקוד קטסטרופלי״, שמתבטא בשימוש בעיכוב ובהימנעות ליצירת משבר ברגע האחר מייצרת מוטיבציה עצמית עם פתיל קצר ובכך היא מתגמלת ומחזקת את הבעיה.

זו אסטרטגיית התמודדות מתישה:

רק מצבים של לחץ נפשי מדרבנים להשלמת משימה.

כשתפקוד קטסטרופלי הופך לשגרה, מופיעה עייפות, שחיקה ואפילו התמוטטות לשינה עמוקה.

ההערכה היא שגיל ההתבגרות נמשך היום עד שנות ה-20, כך ששגרה של דחיינות חירום הופכת בשלב מסוים ממרד מול סמכות הורית וחינוכית לאקט של מרד הרס עצמי ומאבק נגד הסמכות הפנימית ונגד האגו.

למשל, כסטודנטים, המתבגרים שלכם יתמודדו עם ״חופשת הסימסטר״ (שמישהו כינה אותה בציניות חופשה...), שהיא בכל מקרה תקופה עמוסה בלחץ ודדליינים של בחינות ועבודות. סטודנים דחיינים מתמודדים בתקופה זו עם חרדת מבחנים הרבה יותר חזקה בהשוואה לסטודנטים לא דחייניים.  

לעתים קרובות הורים מנסים להתגבר על דחיינות באמצעות מערכת של תגמול ועונש.

אלא שבגלל הסיבות העמומות בבסיס ההתנהגות הדחיינית, הפתרונות הללו לא ממש עובדים ובד״כ מובילים ליותר בלבול, תסכול ואווירה כעוסה, הן להורים והן למתבגר.

אנחנו גם חיים בתקופה בה ענישה פחות לגיטימית, ובצדק, היא לא משיגה במטרות בטווח הארוך. 

למרבה המזל, יש דרכים שבהן תוכלו לסייע למתבגר/ת שלכם להתמודד ביעילות רבה יותר. 

איך תוכלו לעזור למתבגר להפסיק לדחות? כלים להורים 

זהו את הבעיה

הצעד הראשון הוא זיהוי שיש בכלל בעיה.

צפו כמה ימים בהתנהגויות המתבגר, בעיקר בהתמקמות שלו מול מטלות שהוא נדרש להשלים.

אם הוא יודע שצריך למלא חובה מסוימת אבל מתעלם ממנה באופן מלא או חלקי, זו דחיינות.

אבל בואו ניכנס יותר פנימה: 

• האם הוא מרגיש שהשלמת המשימה נמצאת בבעלותו?

• אם כן, האם זה גורם לו לרגשות אשם?

• אם לא, למה אין לו תחושת בעלות (Ownership) על המשימה? 

• האם הוא מפגין סימנים של חרדה, מתח או דיכאון?

דחיינות יכולה גם להיות גורם למצבים נפשיים כאלה וגם לתמוך בהם.  

עזרו למתבגר לתרגל ניהול זמן 

אמרנו שאחת הסיבות הנפוצות ביותר לדחיינות היא פשוט חוסר הבנה של משך הזמן שייקח לבצע משימה. עזרו למתבגר שלכם לקבוע סדר עדיפויות, כך שיהיה יעיל ככל הניתן.

חשוב לכלול גם זמן למשחק,בדרך כלל מול המסך, ולעזור למתבגר ללמוד איך לפרק פרויקטים גדולים או מורכבים למשימות קטנות יותר שניתנות לניהול, ע״י שימוש בלוח שנה, יומן משותף בגוגל או אפליקציה והצבת יעדים למחר לפני שהולכים לישון. 

חשוב לוודא שהיעדים ברורים וכי הגשמתם מגיעה מתוך עולמו הפנימי של המתבגר שמגשים אותם. 

כדי שבני נוער ילמדו להיות פחות דחיינים, הם חייבים לחוות בעלות על המטרות והמאמצים שלהם להשיגם, לפתח מוטיביציה להשיג אותן כדי שיוכלו להצליח במטרה לטווח רחוק ולא רק ייצאו ידי חובה מול משימה ספציפית. 

חפשו קשיים אישיים 

אין מתבגר/ות שלא קשה לו.

מעבר לדחיינות, חשוב למצוא את הדרך לדבר עם המתבגר/ת שלך ולשמר ערוץ תקשורת פעיל.

השאלה כאן היא אבחונית:

למה הנער/ה מוצא בדחיינות פתרון קבוע?

למשל, אם הוא סובל מחרדה או מפרפקציוניזם, דחיינות תשרת אותו כדרך להפחתת מתח.

יש עוד שפע של קשיים שעשויים לתרום לדחיינות אצל מתבגרים. למשל, לחץ קבוצתי בכיתה, הערכה עצמית נמוכה, גירושים, מחלה או מוות של קרוב משפחה, שימוש בסמים או אלכוהול, הפרעת קשב (ADHD), בעיות כלכליות בבית ועוד.

עזרו לו להתגבר על כך, למשל ע״י פגישה מיועצת בית הספר או תיאום טיפול עם פסיכולוג לבני נוער.

לעיתים, פנייה שלכם להדרכת הורים יכולה להעניק סט כלים ולעשות לכם סדר בראש עם הכוונה הרבה יותר מדויקת (צריך להודות בכנות, שלייעץ מבחוץ זה תמיד יותר פשוט). 

צרו טווח ביטחון 

כל פעם שהמתבגר ״מדחיין״, נסו להתחיל את המשימה מוקדם יותר.

במקום להילחם בהרגל, התחילו הרגל חדש, וכך - כאשר הדחיינות תישחק אט-אט - המתבגר יוכל לתרגל ניהול זמן נכון יותר, להיות יותר יצרני ולחוות פחות מתח ואולי אפילו הנאה... 

כשזה קורה, אל תשכחו לשאול אותו איך הוא מרגיש ועזרו לו להרהר בשקט הנפשי החדש שמצא ובתהליך המנטלי שקדם לו. 

עזרו למתבגר למצוא מוטיבציה 

מוטיבציה מגיעה בקלות כשיש משמעות. 

ניטשה כתב ש״מי שיש לו למה שלמענו יחיה יוכל לשאת כמעט כל איך״.  

אם אין למתבגר מוטיבציה להשלים משימה, סביר להניח שהתוצאה תהיה דחיינות.

דווקא כאן תגמול יכול לעזור.

אם משימה שהמתבגר חייב להשלים אינה חשובה לו, עבדו איתו על יצירת תגמול שהוא רוצה עבור השלמתה.

פסיכולוגים התנהגותיים רדיקליים ייטענו שכל מה שאתם מעניקים לילד, פרט לקורת גג, מזון ותנאים בסיסיים אחרים, הוא חיזוק.

הכל: חיבור לאינטרנט למטרות פנאי, שימוש בטלפון הניד, פגישה עם החבר׳ה, אוכל שהוא אוהב במיוחד.

לכל חיזוק כזה ניתן להצמיד התנהגות רצויה של הילד.

זו גישה שעובדת, אבל היא קשוחה במיוחד. 

תנו למתבגר הזדמנות להיכוות ברותחין

לא מדובר בהטפה, אבל אם כל שאר הדרכים נכשלות, פשוט תנו לנער לחוות את המרירות והצער שיוצרת הדחיינות.

למרות שאתם הורים אוהבים וחומלים ויהיה לכם קשה לעשות זאת, דווקא ההתמודדות שלו עם התוצאות השליליות של דחיינות יכולה להיות דרך מצוינת ללמוד לקח חשוב, להיות אחראי יותר ולשנות את התנהגותו בעתיד.

הוא הרי כבר בן אדם שאחראי למעשיו. 

מומלץ להתייעץ כאן, כי חשוב לא לקחת את זה רחוק מדי. 

מה אם הדחיינות עמידה מול המאמץ של ההורים? 

במצב בו כלום לא עוזר, וזה קורה לפעמים, חשוב להתייחס להתנהגות הזו כהרגל הרסני שחשוב לטפל בו בזמן עם עזרה מקצועית. 

הבעיה היא שכל עוד שהמתבגר לא חווה את הדחיינות כבעיה, הוא לא יוכל להיעזר בפסיכולוג למתבגרים או פסיכותרפיסט.

במצב כזה מומלץ לפנות להדרכת הורים.  

לסיכום, דחיינות בגיל ההתבגרות עלולה להפוך למעגל קסמים אכזר ובעיה קשה לפתרון.

עם עקשנות, סובלנות ותמיכה תוכלו לעזור למתבגר שלכם לקחת אחריות ובעלות על אתגרי החיים, להתגבר על הדחיינות ולנוע קדימה לעבר בגרות שתתאפיין בביטחון עצמי, בתבונה ובאופטימיות.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA,

ראש המכון 

מהי פעולה הפוכה?

מיומנות פעולה הפוכה עלולה להיראות תחילה כמו תרגיל התנהגותי מאולץ וכמעט בלתי אפשרי - אם אני זועם על מישהו, האם אוכל פשוט להפוך את רגשותיי באמצעות פעולה?

לאור העיקרון הדיאלקטי עליו מתבסס טיפול DBT, התשובה היא כן - ניגודים יכולים להתקיים במקביל. 

מאמר זה דן במיומנות "פעולה הפוכה" (Opposite Action) ומסביר כיצד שיטה זו עובדת, במיוחד במאמץ לווסת רגשות קשים.

מוזמנים.ות למפגשי מיומנויות DBT בזום - ללא עלות

פעולה הפוכה היא מסוג המיומנויות שעוררו בי בתחילה התנגדות כלפי טיפול התנהגותי:

"אני יודע מה צריך לעשות, השאלה איך אני מביא את עצמי לעשות את זה".

אבל הפרוטוקול של DBT אינו מפנה אותנו באופן מקרי לפעולה הפוכה.

אנחנו נדרשים לבחון קודם שתי שאלות חשובות מאוד במודולה של "ויסות רגשי":

• "האם הרגש והעצמה שלו מותאמים לעובדות?" 

• "אם כן, האם יהיה זה יעיל לפעול התנהגותית על הרגש?"

אם כן, נדרשות מיומנויות של פתרון בעיות.

אם לא, מוצעת המיומנות של פעולה הפוכה.

הרציונל הוא שניתן לשנות רגש באמצעות שינוי ההתנהגות ולא רק להיפך.

הפרקטיקה של OPPOSITE ACTION 

משמעותה של פעולה הפוכה היא להתנהג להפך מהדחף הרגשי, למשל - לעשות, להגיד או לכתוב הודעת טקסט שנתחרט עליה. 

פעולה הפוכה היא דרך יעילה להפחית רגשות לא רצויים.

הפסקת לעשן ומעדת עם סיגריה? חזור מיידית להפסקה למרות הדחף להשביע את מפלצת הניקוטין. 

מתי פעולה הפוכה עובדת הכי טוב?

1. כשידיעת העובדות אינה עוזרת.

2. כשהרגש אינו מוצדק על ידי הסיטואציה.

במצבים בהם תגובות רגשיות לא תמיד מתיישבות עם ההיגיון, פעולה הפוכה עשויה לעזור לשבור את המעגל.

הנה 6 דוגמאות:

• אתם יודעים שמשהו לא מסוכן עבורכם, אבל עדיין חשים פחד גדול ממנו.

• אתם מגלים שמישהו לא התכוון לפגוע בכם, אך עדיין מרגישים כעס.

• אתם יודעים שבעלכם אוהב אתכם ולעולם לא יעזוב, אך מקנאים כשהוא מביט בנשים יפות.

• חבריכם מקבלים אתכם ואוהבים אתכם, אך אתם מתביישים בגופכם ומסתירים אותו בחדר הלבשה.

• אתם יודעים שאין איום ממשי בבקשה להעלאת שכר, אך עדיין נמנעים מלהגיש את הבקשה.

• אתם מבינים שלא פעלתם באופן לא מוסרי, אך ממשיכים לחוש אשמה.

מתי רגשות אינם מתאימים לסיטואציה?

1. כאשר הרגש אינו יעיל להשגת המטרות שלך בסיטואציה.

2. כאשר אתה נמנע ממה שצריך להיעשות.

איך לעשות פעולה הפוכה? צעד אחר צעד

1. זהה ושיים את הרגש שאתה רוצה לשנות.

2. בדוק את העובדות.

3. זהה ותאר את הדחף ההתנהגותי.

4. שאל את "התודעה הנבונה": האם ביטוי או פעולה של הרגש יעילים בסיטואציה?

5. בצע פעולה הפוכה לדחף - עשה ממש את ההיפך מהדחף לפעולה.

ויסות רגשי היא פעולה שמרביתנו עושים באופן יומיומי, כמעט בכל שעה, גם אם הם לא מודעים לכך.

רוב האנשים מכירים בעוצמות הרגשיות שהם יכולים לשאת, ונוקטים בפעולות שונות שמסייעות להם כדי להישאר בתוך הטווח הנוח, המאוזן והמוכר של הרגש.

לכל אחד יש דרכים משלו לווסת את רגשותיו ולדאוג שמצבים שגרתיים לא יטלטלו אותו בצורה קיצונית בין תחושות כעס, אושר, עצב, אהבה או שנאה.

עם זאת, מי שמתמודד עם קשיים בוויסות רגשי חייב להיות ער, קשוב ומודע לעוררות רגשית מציפה במצבים שונים ולסגל טקטיקות יעילות לוויסות רגשי.

טיפול דיאלקטי התנהגותי DBT Dialectical Behavior Therapy, שם דגש בין היתר על נקודה זו – רכישת מיומנויות יעילות לוויסות רגשי.

ניתן לתרגל אסטרטגיות שונות כדי להתמודד עם סוגיה זו, אך אחת מהן היא מעניינת במיוחד, שכן היא עשויה להישמע לא אינטואיטיבית:

לעשות פעולות שמנוגדות לאותו רגש מציף שהאדם מנסה לווסת.

ארבעה סוגי רגשות נחשבים לכאלה שמאתגרים אותנו במיוחד: פחד, עצב, אשמה וכעס.

בגלל הטבע הקשה של הרגשות הללו, לרוב אנו נוטים להגיב אליהם בצורה לא טובה, וכך יוצרים מעגל אכזרי שרק מחזק אותם.

עם זאת, עבור כל אחד מהרגשות הללו ניתן לנסות לסגל דרכי התמודדות באמצעות פעולות הפוכות, שישימו סוף למעגל של התעצמות הרגש.

על מנת ליישם את הפעולה ההפוכה ביעילות, תוכל:

• להשתמש ברשימה של דחפי פעולה שמכניסים אותך לבעיה, בחר שלושה שאתה באמת רוצה לשנות.

• זהה את הקול, היציבה, המילים והפעולות שאתה יכול להשתמש בהם על מנת לשנות את דחפי הפעולה שבחרת.

• זהה את הפעולה ההפוכה. כיצד תוכל לשנות את קולך, יציבתך, את התוכן או את ההתנהגות על מנת שיהיו תואמים לתגובה ההפוכה?

• התחייב באופן מלא לפעולה ההפוכה בסיטואציות שמעוררות את דחפי הפעולה. זכור מדוע אתה רוצה לנטר את הרגשות הללו ולשנות את דחפי הפעולה הבעייתיים. נסה להישאר ער למחירים- שלך ושל אחרים- שיבואו בעקבות ההתנהגויות המונעות מרגש.

• היה ער לרגשות ולסיטואציות בהם אתה רוצה לעשות את השינוי. לאחר מכן פעל. פעולה הפוכה שולחת מסר למוח ש״הרגש הישן״ אינו תואם יותר ועוזרת לנו להתרחק ממנו. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

כתיבה:

איתן טמיר, MA, מטפל DBT,

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

Phone Coaching in Dialectical Behavior Therapy. Alexander L. Chapman, 2018. Guilford press

Rathus, Jill H. (2014). DBT Skills Manual for Adolescents. New York :The Guilford Press

Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press

כתיבה:

איתן טמיר, MA, מטפל DBT,

עם מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

11 באוגוסט 2023

הפחתת תסמינים של ADHD

אצל מבוגרים עם הפרעת קשב

לאחר קבוצת מיומנויות DBT 

הפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים

הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD – attention-deficit/hyperactivity disorder) היא הפרעה נוירו-התפתחותית המאופיינת בקשיים בקשב מתמשך, באימפולסיביות ובנטייה להסחת-דעת, כמו גם בהיפראקטיביות או בקשיים בוויסות רמות הפעלתנות בהתאם לסיטואציה נתונה.

התצורה הקלינית של ADHD עשויה להשתנות לאורך ההתפתחות של האינדיבידואל, אך לפחות מחצית מהילדים המאובחנים עם ADHD מתמודדים עם קשיי תפקוד כמבוגרים, והשכיחות של ADHD אצל מבוגרים מוערכת כ-1.2%-7.3%.

בהתייחסות לקוגניציה, ADHD קשורה לתפקוד חלש באופן משמעותי של פונקציות ניהוליות (executive functions – EF) כגון עיכוב דחפים, זיכרון עבודה, ומיומנויות של ארגון ותכנון, ולתפקוד חלש של הרשתות העצביות הקטכולאמינרגיות באזור הסאב-קורטקס הקדמי.

ADHD בקרב מבוגרים היא בעלת שיעור גבוה של קומורבידיות עם הפרעות פסיכיאטריות, וקשורה לסיכון מוגבר לשימוש בסמים ופשיעה, לבעיות בתחומי תעסוקה ומערכות יחסים, לתפיסה-עצמית גבוהה יותר של לחץ, ולגורמי לחץ רבים בחיי היום-יום. כמו כן היא בעלת השלכות בריאותיות. 

חלקיות הטיפול התרופתי

הטיפול ב-ADHD בקרב מבוגרים לרוב נעשה באמצעות טיפול תרופתי.

האפקט הראשוני של הטיפול הוא חיובי, ולרוב מתקבל היטב בקרב המטופלים.

עם זאת, שליש עד מחצית מהמבוגרים עם הפרעות קשב לא מגיבים בהצלחה לטיפול תרופתי ומראים הפחתה שאינה טובה דיה בסימפטומים, או עקב קושי לשאת את תופעות הלוואי של התרופות.

כמו כן, מבוגרים שמגיבים לטיפול תרופתי מראים ירידה של-50% בלבד, לפעמים פחות, בתסמינים המרכזיים של ADHD. 

מחקרים אשר הציגו נתונים שנאספו ממעקבי-המשך עם מטופלים הראו כי מעטים המשיכו להשתמש בתרופות המיועדות ל-ADHD לאחר מעקב כעבור 3-6 חודשים ולאחר מעקב כעבור 6-12 חודשים.

על כן, נדרשות שיטות טיפול חלופיות להתמודדות עם סימפטומים, ללמידת אסטרטגיות ומיומנויות להתמודדות עם ליקויים בתפקוד, ולתמיכה במהלך הטיפול התרופתי. 

המחקרים הראשונים על פסיכותרפיה למבוגרים עם ADHD עשו בדיקה רטרוספקטיבית של תיאורי המקרה והדגישו את החשיבות של שיטות מבוססות-ראיות בטיפול הפסיכולוגי באנשים עם ADHD, ואת החשיבות של הגדרת הקווים המנחים לאסטרטגיות טיפול טובות.

האם טיפול DBT יעיל לשיפור חייהם של מתמודדים עם הפרעות קשב?

תרפיה דיאלקטית התנהגותית (DBT) היא שיטת טיפול נפשי יעילה במצבים מנטליים שמאופיינים בקושי לשלוט ברגשות, כולל הפרעות קשב וריכוז, הפרעות מצב רוח והפרעות חרדה.

המחקר המתואר כאן הוסיף נדבך מדעי, בכך שתרגול המיומנויות בלבד (Stand-alone DBT או DBT Skills Only), בלי הטיפול הפרטני והאימון הטלפוני שנחשבים לחלק אינהרנטי מ-DBT, יעיל לטיפול בהפרעות קשב של מבוגרים.  

פיתוח ״חשיבה דיאלקטית״ כדרך חיים פירושה אימוץ נקודת מבט מאוזנת יותר לגבי מחשבות, רגשות ומצבי לחץ.

ההכרה בכך שהכל מצוי בשינוי וכי אנו עושים כמיטב יכולתנו כדי לראות מה חסר, עוזרת למטופלי DBT להביא נקודת מבט שונה ומאוזנת יותר על החיים, להפחית חשיבה של שחור-לבן (חשיבה דיכוטומית) ולהימנע מהקצנה של ממשברים שנובעים מחשיבה כזו.

עיקרון מרכזי בגישה, אותה פיתחה מרשה לינהן, הוא כי קבלה חייבת לבוא לפני שינוי התנהגותי, בהתאם לראיית העולם של הגל השלישי בטיפולי CBT.

הביטויים של ערך הקבלה בלימוד מיומנויות ב-DBT הם ב-2 מודולות מתוך ה-4:

מיומנויות מיינדפולנס ומיומנויות עמידות במצוקה. 

2 המודולות הנוספות - מיומנויות ויסות רגשי ומיומנויות יעילות בין-אישית - מייצגות את ערך השינוי בגישה, בה המטפל מצוי בתנועה מתמדת בין עמדה של קבלה לעמדה של שינוי. 

הידע המחקרי לגבי יעילות של טיפול התנהגותי ב-ADHD

המחקרים המאוחרים יותר על פסיכותרפיה אינדיבידואלית, כמו גם על פסיכותרפיה קבוצתית,מבוססים כולם על עקרונות קוגניטיביים-התנהגותיים, והם הראו הפחתה בינונית עד גבוהה בסימפטומים של ADHD ו/או בבעיות אחרות הקשורות ל-ADHD.

מאחר ורק מספר מועט של מחקרים כלל שימוש בקבוצות ביקורת, עלה צורך במחקרים נוספים עם תנאי ביקורת בחלוקה אקראית.

מגבלה נוספת של המחקרים שפורסמו הן המדגמים הקטנים והלא מייצגים, כמו גם חוסר היכולת להבחין בין האפקטים שהם תוצאה של התמיכה הקבוצתית לבין האפקטים שהם תוצאה של שיטת טיפול מסוימת. 

למרות שטיפול קבוצתי נראה יעיל כמעט בכל מצב, בטיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים בהפרעות קשב התמונה מורכבת יותר:

למשל, מחקר מהתקופה האחרונה לא הצליח למצוא אפקט טיפולי מצטבר של CBT קבוצתי, אשר הועבר למשתתפים בנוסף להתערבות פסיכו-חינוכית ולטיפול תרופתי (Haugan et al, 2022).

מטרת המחקר

מטרת המחקר הייתה להעריך את הסבירות, הקבילות והיעילות של שיטה המבוססת על טיפול דיאלקטי-התנהגותי, אשר פותחה בגרמניה ושנעשה בה שימוש במסגרת אשפוז פסיכיאטרית בשוודיה.  

המטופלים חולקו באופן אקראי לקבוצת אימון המיומנויות, או לקבוצות הדיון\הביקורת שהיו מובנות באופן פחות נוקשה.

עבור מבוגרים עם ADHD, התמיכה של מבוגרים אחרים שמצויים במצב דומה חשובה מאוד.

במהלך פגישת אבחון, הם לעיתים קרובות מביעים רצון לפגוש אחרים הנמצאים במצב דומה לשלהם.

על כן, ההשערה הייתה שהשתתפות בקבוצת ביקורת תעניק אף היא אפקט חיובי למטופל.

עם זאת, החוקרים ציפו גם שההשתתפות בקבוצת המיומנויות תוביל להפחתה משמעותית יותר ב-ADHD, כמו גם בסימפטומים נילווים, אצל המשתתפים שיסיימו את התערבות הקבוצתית ויישארו תחת טיפול רפואי יציב, או ללא טיפול רפואי כלל. 

שיטה

החלק הקליני של המחקר נערך כחלק מהעבודה הקלינית ביחידה הנוירו-פסיכיאטרית קרולינסקה; Psychiatry Northwest, Stockholm Country Council.

המחקר אושר על ידי ועדת האתיקה האזורית של שטוקהולם. 

משתתפים

המשתתפים גויסו בעיקר מיחידה הנוירו-פסיכיאטרית קרולינסקה, בבית-החולים האוניברסיטאי קרולינסקה במחלקה הפסיכיאטרית; יחידה קלינית המתמחה באבחון של הפרעות התפתחותיות בקרב מבוגרים (שני מטופלים גויסו מקליניקות פסיכיאטריות אחרות בשטוקהולם).

ההערכה האבחונית ביחידה הנוירו-פסיכיאטרית הייתה מבוססת על מספר מקורות מידע: בכל המקרים נערך ראיון קליני על פי הקריטריונים של ה-DSM-IV, המשתתפים גם השלימו שאלוני דיווח עצמי שונים, ביניהם ה-"Wender Utah Rating Scale" (WURS) הנועד להעריך סימפטומים של ADHD מילדות.

ב-82% מהמקרים, התקבל מידע נוסף מראיון עם הקרובים של המטופלים על מנת לקבל היסטוריה-אבחונית מלאה יותר של כל משתתף.

כאשר התאפשר, נאסף מידע אובייקטיבי נוסף מטיפולים פסיכיאטריים מתועדים בילדות ובבגרות, משירות הבריאות של בית-הספר, ומטיפולים פסיכיאטרים בבגרות.

ההערכות כללו גם מבחנים נוירו-פסיכולוגיים עם WAIS-R או WAIS-III, ובמרבית המקרים גם מבחנים מנורמלים אחרים כגון ה- Continuous Performance Test (CPT).

בנוסף, בדיקת שתן לגילוי סמים שימשה כטכניקה קלינית בהערכה האבחונית של ADHD ביחידה הנוירו-פסיכיאטרית קרולינסקה.

האבחה של ADHD (האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי, 1994) נקבעה לאחר שהושגה הסכמה בין הפסיכיאטר האחראי לבין הפסיכולוג הקליני, לשניהם ניסיון מקצועי רב בתחום ההפרעות ההתפתחותיות. 

המטרה המוצהרת של המחקר הייתה לכלול משתתפים רבים ככל האפשר, כלומר, לא לבחור קבוצה עם קומורבידיות מועטה ורמות תפקוד יומיומיות גבוהות.

הקריטריונים להשתתפות היו:

• ADHD כאבחנה נוירו-התפתחותית עיקרית.

• בני 18 ומעלה.

• אם מטופל תחת סם פסיכואקטיבי (עבור ADHD או הפרעות אחרות) אז על הטיפול להיות יציב במשך לפחות שלושה חודשים.

מטרה נוספת של המחקר הייתה לשלוט באפקטים (החיוביים והשליליים) של הטיפול הרפואי.

המשתתפים בשתי הקבוצות התבקשו להישאר תחת טיפול תרופתי יציב במשך כל תקופת הטיפול.

עם זאת, האחריות על הטיפול התרופתי של המשתתפים נותרה אצל הפסיכיאטר הקבוע שלהם.

על פי תוכנית המחקר, המשתתפים שלא יכלו להישאר תחת טיפול תרופתי יציב לא נכללו בניתוח הסטטיסטי של הנתונים, אך הותר להם לסיים את הטיפול הקבוצתי אם רצו בכך.

הקריטריונים לדחיית ההשתתפות היו:

• שימוש לרעה ממושך בחומרים (במהלך שלושת החודשים האחרונים).

• פיגור שכלי מאובחן (IQ≤70).

• פגיעה מוחית מאובחנת.

• הפרעות על הספקטרום האוטיסטי.

• נטייה אובדנית.

• כל הנסיבות הפסיכו-סוציאליות הלא יציבות או ההפרעות הפסיכיאטריות שהיו בחומרה שלא אפשרה את ההשתתפות כגון אנשים חסרי-בית, או אנשים הלוקים בדיכאון חמור, פסיכוזה או הפרעה דו-קוטבית שאינה תחת טיפול פסיכופרמקולוגי (לשיפוטו של פסיכולוגי קליני ופסיכיאטר). 

תהליך הגיוס לקבוצות

בסתיו 2005, 8 מבוגרים עם ADHD הוזמנו להשתתף בפיילוט של קבוצת אימון מיומנויות מבוססת DBT.

מטרת הקבוצה הזו הייתה לספק לנו משוב על החומר וללמד את הפסיכולוגים הקליניים המעורבים את שיטת הטיפול.

התוצאות לא נחשבו כחלק מהמחקר והנתונים מקבוצת הפיילוט לא מוצגים. חישוב העוצמה של קבוצת הביקורת התבססה על המחקרים הקיימים המראים השפעה בינונית עד גדולה על סימפטומים של ADHD.

גיוס כולל של 60 משתתפים יביא לעוצמה של 80% ברמה של 05., ועל מנת להתכונן למספר מסוים של פורשים, תכנון המחקר כלל 70 משתתפים. שתי קבוצות מקבילות (קבוצת אימון-מיומנויות וקבוצת ביקורת) החלו לפעול במהלך חורף 2008.

בשל שינויים ארגוניים והקצאות תקציביות, גיוס הנבדקים נאלץ להיפסק מוקדם מהמתוכנן. 

רישום וחלוקה אקראית של המשתתפים

ראשית יצרנו קשר עם המתעניינים באימייל המכיל מידע כתוב אודות המחקר, ואלו אשר הביעו רצון להשתתף הוזמנו ליחידה הנוירו-פסיכיאטרית קרולינסקה.

הם קיבלו מידע על המחקר בקבוצות קטנות ואז מילאו את השאלונים.

לאחר מכן הם עברו ראיון אינדיבידואלי,על מנת להעריך טוב יותר את התאמתם להשתתפות במחקר.

התיקים האישיים של המשתתפים נבדקו גם כן על מנת להעריך את מידת התאמתם, לכך נתנו כל המשתתפים הסכמה מדעת.

לאחר קליטתם, המשתתפים חולקו באופן אקראי לאחר משתי הקבוצות המקבילות (אימון-מיומנויות או קבוצת ביקורת).

הרכב הקבוצות לא הוגדר על ידי אף משתנה, אך כן נעשה שימוש ב-"block randomization" (חלוקה אקראית על פי יחידות) על מנת להבטיח כי הקבוצות יהיו באותו הגודל (יחס של 1:1).

לאחר שנקבע גודל הקבוצות (על פי כמות האנשים שהביעו את רצונם להשתתף), כרטיסיות-מידע מקופלות ואטומות הוכנסו למיכל ועורבבו, ועבור כל משתתף הוצאה כרטיסייה על ידי הפסיכולוג שהעריך את המשתתף.

כך' המשתתפים עברו חלוקה אקראית, ותגובתם לחלוקה יכלה לקבל מענה מיידי. 

תוצאות ומסקנות 

מחקר מבוקר אקראי זה, השווה בין קבוצת אימון מיומנויות מבוססי טיפול דיאלקטי-התנהגותי עם קבוצת ביקורת מובנית. 

התוצאות מלמדות על הפחתה מובהקת בתסמיני ADHD בקבוצת הניסוי שעברה את אימון המיומנויות, אך לא בקבוצת הביקורת.

הטיפול בשתי הקבוצות נערך במסגרת העבודה הקלינית באותה מרפאה.

משתתפי שתי הקבוצות דיווחו שהיו מרוצים מהטיפול, אך משתתפי קבוצת אימון ה-DBT העניקו ציוני אמינות גבוהים יותר להתערבות שקיבלו (יַחַס ציוני האמינות לא היה מתואם עם יעילות הטיפול, כלומר לא היה קשור לתסמיני ADHD מופחתים). 

מקורות:

Haugan, AL.J., Sund, A.M., Young, S. et al. Cognitive behavioural group therapy as addition to psychoeducation and pharmacological treatment for adolescents with ADHD symptoms and related impairments: a randomised controlled trial. BMC Psychiatry 22, 375 (2022). https://doi.org/10.1186/s12888-022-04019-6

Hirvikoski T, Waaler E, Alfredsson J, Pihlgren C, Holmström A, Johnson A, Rück J, Wiwe C, Bothén P, Nordström AL. Reduced ADHD symptoms in adults with ADHD after structured skills training group: results from a randomized controlled trial. Behav Res Ther. 2011 Mar;49(3):175-85

היעילות של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) גבוהה מאוד, עבור ספקטרום נרחב של בעיות נפשיות, לפחות לפי המחקרים.

אחד הרכיבים בבסיס הצלחת השיטה הוא שילוב שיעורי בית כחלק מהחוזה הטיפולי, חלק אינהרנטי מתהליך השינוי.  

יש כל מיני סוגים של טיפול פסיכולוגי, חלקם כוללים גם שיעורי בית, אבל ב-CBT זה ממש רכיב מפתח. 

תוצאות טיפוליות תלויות באופן ניכר בעבודה שהמטופל עושה במפגשים עצמם, אבל כדי שההתקדמות במפגשים תשיג השפעה מלאה, המטופל חייב ליישם ולתרגל את המיומנויות שלמד ביומיום, בחיים האמיתיים.  

יש מטופלים שיגיבו היטב לכל סוג של שיעורי בית, בעוד שאחרים ממש יילחמו כדי להשלים אותם,  או שיניחו אותם בצד בתואנה שלא מצאו בהם תועלת ממשית. 

אבל אנחנו הרי רוצים שינוי…

לכן הכרחי שמטופלים ייצאו מאזור הנוחות: 

למשל, חיוני ללמוד לזהות ולתמלל מחשבות טורדניות ולא רצויות, תוך הגברת ההבנה של רגשות ותחושות.

רפלקציה פנימית היא היבט חיוני בכל תהליך של התפתחות פסיכולוגית. 

חשוב גם למצוא את הדרכים להתעודד ולהרים את המוטיבציה, שהיא תנאי כדי לקדם את מטרת הטיפול.

חשוב לתפור את סוג שיעורי הבית הנכון עבור כל מטופל, כדי להגביר את סיכויי ההצלחה.

סוגים של שיעורי בית ב-CBT

יש סוגים רבים ושונים של שיעורי בית: 

תרגול נשימה סרעפתית בעת חרדה, כתיבת יומן מחשבות בהן המטופל מתעד חשיבה שגורמת למצוקה (יומן הוא דרך מצוינת לעקוב אחר הטיות קוגניטיביות או עיוותי חשיבה), חשיפה בהמשך לתהליך שהתקיים במפגש עצמו, ניתוח בעד ונגד ועוד המון משימות.

כאשר מטפל נותן שיעורי בית למטופל, חשוב שיעבור עליהם עם המטופל ואולי גם ידגים לקראת סיום הפגישה, זאת כדי לוודא את הבנת המשימה. 

מומלץ גם להסביר את מטרת המטלה - מטופל שלא מבין מה הטעם להתאמץ במשימת בית, ישקיע בה פחות מאמץ. 

אפליקציות להכנת שע״ב ב-CBT

מטופלים רבים, בעיקר צעירים, יעדיפו לתרגל בין המפגשים באמצעות אפליקציות של טיפול קוגניטיבי התננהגותי.

אפליקציות טיפוליות יכולות לעזור למטופל לעקוב אחר מצבי הרוח, הרגשות והסימפטומים הנפשיים.

חלקן פלטפורמה לתרגול CBT או מיומנויות טיפוליות נוספות, כמו מדיטציות מיינדפולנס מובנות או טכניקות קרקוע ו-PMR.

לא כל האפליקציות מציעות את אותן תועלות ולא כולן ידידותיות למשתמש באותה מידה. לכן כדאי שהמטפל יתנסה קודם בעצמו וגם יבדוק מה הערכת היעילות של האפליקציה במחקרים.

התנסות של המטפל עצמו באפליקציה ימקם אותו בעמדה מקצועית ורצינית יותר, בה יוכל להשיב על שאלות המטופל בלי לפנות לשירות התמיכה של היישומון. 

האם שיעורי בית בטיפול CBT יעילים?

סקירה מ-2010, שניתחה 23 מחקרים על שיעורי בית בטיפול CBT, מצאה ראיות שמצביעות על כך שמטופלים שהשלימו את שיעורי הבית במסגרת הטיפול הראו על תוצאות טיפוליות טובות יותר. 

אם אתם תוהים למה CBT מחייב שיעורי בית, חשוב להבין שזו הזדמנות חייונית ביותר ליישם מה שנלמד במפגש בזמן אמת (In-vivo), בחיים שלכם.

שימוש מעשי במיומנויות שנלמדות בפגישות צורפו לארגז הכלים הפסיכולוגי החדש שרכשתם.

זו מתנה לכל החיים. 

אם אתם פותרים בעיות אמיתיות באמצעות טכניקות וכלים קוגניטיביים-התנהגותיים, הם נטמעים הרבה יותר טוב בתודעה ויוכלו להישלף בשלל הקשרים גם בתום תקופת הטיפול. 

התרגול מלמד גם שניתן להשתמש במיומנויות הללו בעצמכם, בלי עזרת מטפל או אדם אחר שתומך באופן אקטיבי.

הידע הזה הוא היבט חשוב בהצלחת הטיפול. 

בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי אצל ילדים, שיעורי בית ממלאים תפקיד חיוני מכמה סיבות מרכזיות:

ראשית, מטבע הדברים, הם מאפשרים לילד ליישם את הכלים והטכניקות שנלמדו בטיפול באופן מעשי בין הפגישות. בטיפול ב-OCD למשל, שיעורי הבית כוללים לרוב תרגול של מניעת חשיפה ותגובה (ERP), המהווה את אחד המרכיבים המרכזיים בטיפול. ביצוע קבוע של תרגילים אלה מגביר את החשיפה למרכיבים שמעוררים חרדה אצל הילד ובכך מקדם הפחתה בסימפטומים לאורך זמן.

שנית, הצלחה במילוי המטלות בין הפגישות משקפת גם את רמת המוטיבציה והנכונות של הילד להתמודד עם החרדות המעכבות אותו. ילדים שמבצעים את שיעורי הבית שלהם באופן עקבי נוטים להפיק יותר תועלת מהטיפול, משום שהם עוסקים יותר בתהליך הטיפולי וממשיכים להתקדם גם מחוץ למפגשים עצמם.

מעורבות ההורים היא גורם חשוב בהצלחת הילד למלא את משימות הבית. כשההורים מעודדים את הילד להכין שיעורים, הם מסייעים לו לשמור על התמדה, להתגבר על הימנעות ולהמשיך בתהליך גם כשקשה לו.

בנוסף, בחירה נכונה של רמת הקושי במשימות שניתנות כשיעורי בית יכולה להשפיע מאוד על ההצלחה. אם המשימות קשות מדי או לא קשורות מספיק לסימפטומים של הילד, הוא עלול להימנע מהן.

לכן, תכנון נכון של שיעורי הבית, שמותאם לרמת המוטיבציה ולצרכים של הילד, הוא חלק מהותי בהצלחת הטיפול ב-CBT.

איך מתמודדים עם קושי בהכנת שיעורי הבית? 

מטפל שנתקל במטופל שאינו מגלה עניין רב בשיעורי הבית באופן שפוגע בהתקדמות שלו בטיפול יכול להעלות זאת במפגש ולשאול אותו מה מקשה עליו. 

אפשר גם לנסות לגוון את סוג שיעורי הבית או לשאול את המטופל אם הוא מעוניין לנסות אפליקציות עם תועלות דומות בין המפגשים.

כששואלים את המטופל בנוגע לאי-השלמת שיעורי הבית, חשוב לעשות זאת בצורה שלא תכעיס אותו, תגרום לו להתגונן או תפגום באופן אחר ביחסים בין המטפל למטופל. 

מטפלים/ות, הנה כמה רעיונות לעבודה על הנושא עם מטופלים:

״אתה משלם לי, תן לעבוד״

כדאי להסביר למטופל ששיעורי הבית עוזרים לו לתרגל מיומנויות מחוץ למפגשים, מה שיעזור לו להפיק תועלת רבה יותר בטיפול ובכך גם יותר ערך לכסף ולזמן שהוא משקיע. 

תרגול בבית יוביל גם לשיפור גבוה ומהיר יותר, תגמול שאמור לעודד את המטופל לעבוד. 

הציעו הקלות פסיכודידקטיות

אפשר להעלות את האפשרות של שיעורי בית אלטרנטיביים, למשל למטופל דיסלקטי שמתקשה לכתוב בשטף.

למשל, אפשר להציע להאזין למדיטציה מודרכת, או מיינדפולנס באפקליציה. 

התעכבו על ענייני מוטיבציה - הם עלולים לחבל בהצלחת הטיפול

אפשר לשאול לפשר הדבר בדרך לא מתעמתת, למשל לומר משהו כמו ״יש משהו שמקשה עליך להשלים את שיעורי הבית? איך אוכל לעזור להקל על ההתקדמות שלך?״. 

לסיכום:

האפשרות של שיעורי בית יכולה להרתיע חלק מהמטופלים, אבל עבור רבים היא רכיב חיוני בהצלחה. 

מי שהמונח ״שיעורי בית״ מעורר אצלו זכרונות ״טראומטיים״ מימי בית הספר, יכול להסתדר טוב יותר עם האתגר של לתרגל מיומנויות במקום להכין שיעורים. 

ריפריימינג לגיטימי פה, העיקר הוא יישום המשימה עצמה, לא המילים שנותנים לה.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Mausbach, B. T., Moore, R., Roesch, S., Cardenas, V., & Patterson, T. L. (2010). The relationship between homework compliance and therapy outcomes: An updated meta-analysis. Cognitive Therapy and Research, 34(5), 429-438 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2939342

Selles, R. R., Belschner, L., Negreiros, J., Lin, S., Schuberth, D., McKenney, K., ... & Stewart, S. E. (2017). Group family-based cognitive behavioral therapy for pediatric obsessive-compulsive disorder: Global outcomes and predictors of improvement. Psychiatry Research, https://doi.org/10.1016/j.psychres.2017.11.041

מהי תחרות על קורבניות?

תחרות על קורבניות (Competitive victimhood) היא מושג תיאורטי שמתייחס למצב בו קבוצות מתחרות זו בזו על מעמד הקורבן של קבוצתם ביחס לקבוצות אחרות.  

מונח הזה נחקר בפסיכולוגיה חברתית ובתחומי ידע נוספים, כמו היסטוריה, מדע המדינה וסוציולוגיה. 

גם בפסיכולוגיה ניתן למצוא ניצול לרעה של התפקיד הקורבני ולעיתים גם תחרותיות שנועדה לקבל את הזכות ״לזכות״ בתפקיד.

למשל, בן זוג נרקיסיסטי שנכנס לעתים קרובות לתפקיד קורבני מנסה באופן מניפולטיבי להעביר את האשמה לצד השני ולהימלט מאחריות.

גלובלית, אנחנו חיים בתקופה בה קבוצות חזקות נתפסות א-פריורית כלא מוסריות, מושחתות או ומנוכרות בעוד חברי קבוצות המיעוט נתפסים לעיתים קרובות מדי כתמימים, נקיי כפיים ונעלים יותר מבחינה מוסרית.  

השינוי הזה מתקיים במקביל להופעתן של תופעות חברתיות ותרבותיות חדשות, כמו פוליטיקה של זהויות, המשגה משפטית של ״פשעים נגד האנושות״ והתנצלויות גורפות של קבוצות כלפי קבוצות. 

מה תחרות על קורבניות מספקת לקבוצות?

תחרות על קורבניות מאפשרת לקבוצות להשיג חד-צדדית לכידות קבוצתית חזקה יותר, הצדקה מוסרית מקיפה לפעולות הקבוצה, הפחתת תחושת האחריות לגבי התנהגויות עבר, הגברת השליטה הנתפסת באמצעות השלכת אשמה כלפי הקבוצה החיצונית וקבלת תמיכה כמעט אוטומטית של צדדים שאינם מעורבים. 

בנוסף, זכייה במעמד הקורבני מאפשרת לקבוצה לפתח נכונות רבה יותר לסלוח לקבוצה החיצונית, להתפייס ולחוות פחות פסימיות לגבי מאפייני הקונפליקט. 

המידה בה אנשים רואים עצמם מוחלשים ונטולי משאבים והזדמנויות שוות היא גורם חשוב לפיתוח חווית קורבניות קבוצתית. 

באופן אירוני, דווקא גורמים כמו אפליה מתקנת מצד הרוגלטור, מגבירה את ההתלכדות סביב רעיון הקורבניות הקבוצתית.  

עדויות מצביעות על כך שתהליכים שמאבק על קורבניות קשור להקצנת עמדות, עד כדי פונדמנטליזם.

דינמיקת היחסים בין הקורבן ותוקפן

ידוע שהתנסות בחוויות של פגיעה מובילות נפגעים להזדהות עם התוקפן. 

אבל האם עובד גם הפוך? 

מעניין לראות מה קורה גם בצד השני, למשל כאשר נפגעים אינם סולחים ושוכחים ומה שזה גורם למקרבנים להרגיש.

מחקר פסיכולוגי מעניין העלה כי במצבים בהם תוקפים מציעים להם סליחה, אלה שביצעו עבירות נוטים להרגיש בסופו של דבר שהם בעצמם קורבנות (Thai et al, 2021).

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון:

5 במאי 2022

מקורות:

Thai, M., Wenzel, M., & Okimoto, T. G. (2022). Turning Tables: Offenders Feel Like “Victims” When Victims Withhold Forgiveness. Personality and Social Psychology Bulletin. https://doi.org/10.1177/01461672211062401

הפציינט / המטופל המזוהה הוא מונח קליני בגישה המערכתית שמתאר חבר/ה בקבוצה מובנית, ארגון או משפחה, שבאופן לא-מודע ׳נבחר׳ כדי להחצין את הקונפליקטים הפנימיים של מסגרת דיספונקציונלית, כהסחה מפני גילוי בעיות עמוקות יותר. 

הפציינט המזוהה, שנקרא בטיפול משפחתי גם נושא הסימפטום, או מייצג הבעיה מחזיק את פיצול ההפרעה המשפחתית, שבמקרים רבים עוברת מדורות קודמים לדור הנוכחי. 

מה מקור המונח?

המונח הפציינט המזוהה צמח מפרויקט בייטסון על הומאוסטסיס משפחתי, כדרך לזיהוי דפוס לא-מודע של התנהגות, בו מתנקזים רגשות כואבים במשפחה לחבר אחד בה, שהופך להיות מזוהה כגורם לכל הקשיים, עד כדי ייצוגו כשעיר לעזאזל. 

הפציינט המזוהה עשוי להפגין תסמינים רגשיים או פיזיים לא מוסברים, כמו מכאובים פסיכוסומטיים ולהיות הראשון שיחפש עזרה, לעתים בגלל חוסר האונים של המשפחה. 

ואולם, בעוד שלרוב בני המשפחה יבטאו דאגה גלויה כלפי הבעיות של הפציינט המזוהה, הם עשויים להגיב אינסטינקטיבית לכל שיפור מצדו בניסיון להשיב את הסטטוס קוו על כנו. 

מה תפקידו של המטופל המזוהה לפי הטיפול המשפחתי?

וירג׳יניה סאטיר, ממייסדות הטיפול המשפחתי, ראתה בפציינט המזוהה שילוב בין דרך להסוות לבין דרך לחשוף את סדר היום המוסתר של משפחה. 

טיפול משפחתי בגישה מערכתית / סיסטמית אינו מתייחס רק לקשיים הנפשיים או הסומטיים של הפציינט המזוהה, אלא מתבונן על המשפחה כולה ועל התפקיד הסימפטומטי שלו. 

הטיפול חותר להקלה על המשא הנפשי הכבד שרובץ על הפציינט המזוהה, כלומר את הרגשות שהוא מחזיק עבור המשפחה המורחבת.

בנסיבות כאלה, לא רק הוא, אלא גם אחיו ואחיותיו יחושו בהתקדמות הטיפול. 

רונלד ליאנג ראה בפציינט המזוהה פונקציה של רשת משפחתית, כלומר האדם המאובחן הוא ״חלק מרשת רחבה של דפוסים מופרעים ומפריעים ביותר של תקשורת״. 

המשגות מאוחרות יותר מציעות שהפציינט הוא מעין ״שליח״ של המשפחה אל העולם הרחב, בקריאה משפחתית מרומזת לעזרה. 

לכן הפציינט המזוהה עשוי לשאת אלמנט של פרו-חברתי או אלטרואיסטי בהתנהגותו, שמתגלם כסימפטום נפשי שנועד למנוע מקרים קשים יותר במשפחה, כמו התפרקות מוחלטת של המסגרת. 

למשל, הורים שמרגישים שהם צריכים למצב עצמם כדמויות חזקות, לעתים קרובות בשל חוסר ביטחון שלהם, עשויים לסמן את אחד או יותר מילדיהם ככזה שאינו יכול להסתדר בפני עצמו וזקוק לטיפול ותשומת לב מסביב לשעון.

במקרים רבים ילד יכול להיות מתויג כ״מופרע״ ובעייתי, או כאשר נערה מפתחת אנורקסיה, כשבפועל הם מבטאים קונפליקטים ובעיות כמו התעללות ביחסים בין ההורים.

קרל יונג הסיק באופן בלתי תלוי שנוירוזה  ״מגיעה מהטוטאליות של חיי האדם [...] מהניסיונות הנפשיים שלו בקרב המשפחה או אפילו בקבוצה החברתית שלו״

הוא ראה את עצמו כהמחשה לכך: 

״אני חש בצורה חזקה מאוד שאני תחת השפעת דברים או שאלות שנותרו לא שלמים ולא קיבלו מענה מהוריי וסביי ומאבותיי הרחוקים יותר [...] קארמה בינאישית בתוך משפחה, שעוברת מהורים לילדים״. 

תנועת האנטי-פסיכיאטריה של שנות ה-60 הציעה שמי שמשוגע הן משפחות ולא יחידים, שהם שעירים לעזאזל כ״בן המשפחה החולה״.

בכך הם הרחיבו את מושג הפציינט המזוהה.

רונלד לאינג טען כי החבר/ה שמאובחן בתור ה״מופרע״ במשפחה או בקבוצה הוא השעיר לעזאזל ועשוי להיות דווקא חבר הקבוצה השפוי ביותר והכי פחות מופרע בה. 

ואולם, מטפלים משפחתיים מאוחרים יותר טענו שאסור לקחת צד של אף אחד, למרות שטבעי לעתים לקחת את הצד של השעיר לעזאזל. 

לטענת המבקרים, צידוד בלעדי בשעיר לעזאזל יכול אפילו לפגוע בקבוצה או במשפחה.

צפו בערך בסרטון קצר באויופדיה: 

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

31 במרץ 2022   

מי הייתה וירג׳יניה סאטיר?

וירג'יניה סאטיר הייתה עובדת סוציאלית, סופרת ומטפלת,  שנחשבת ל׳אמא של הטיפול המשפחתי׳. 

סאטיר האמינה שהבעיה עמה מגיע המטופל לטיפול היא רק לעתים רחוקות הבעיה האמיתית וכי נושאים סימפטומטיים משמשים לעתים קרובות כהסוואה למסקנות מעמיקות ובסיסיות הרבה יותר.

פסיכופתולוגיה, מבחינתה, היא תולדה של חוויות משפחתיות שליליות ותפקידים מסורתיים.

סאטיר כתבה  12 ספרים, הראשון בהם פורסם ב -1964 ונקרא Conjoint Family Therapy.

מהן 4 הנחות העבודה בפרקטיקה הטיפולית של סאטיר?

סטיר החזיקה בארבע הנחות יסוד, כיסודות קליניים לטיפול משפחתי:

• כולנו דרוכים לקראת פוטנציאל הצמיחה שלנו ומסוגלים לבוא לידי מימוש. 

• למטופלים יש את כל המשאבים הפנימיים הנדרשים לצמיחה והתפתחות חיובית.

• משפחה היא מערכת בה כל שינוי משפיע על כולם, אישית וקבוצתית.

• אמונות של המטפלים המשפחתיים לגבי הטיפול והמשפחה חשובות יותר מהטכניקות הטיפוליות בהן הם נעזרים. 

מהם 5 דפוסי התקשורת במשפחה לפי סאטיר?

וירג׳יניה סאטיר מתארת בציוריות 5 דפוסי תקשורת במשפחה, שלכל אחד מהם יש תנוחה אופיינית הניתנת לעיצוב.

לטענת סאטיר, חמשת הטיפוסים הללו יכולים להתקיים, באופן זה או אחר, בכל משפחה: החלש / המתרפס, המאשים, הסופר-הגיוני, הלא רלוונטי / מטשטש והמפלס. 

הנה תיאור הטיפוסים: 

1. החלש, המתרפס (The Placater): זה שתפקידו לרצות את כולם, להגיד "תלכו לבלות ואני אשב לבד בחושך", מעין "אני כבר אסתדר". למעשה, טיפוס זה מרגיש חסר ערך, כאילו שבהיעדר המסגרת המשפחתית אין לו משמעות. לא מדובר בויתור רציונלי. הויתור לא בא מתוך פשרה, שכל פעם מישהו אחר יוותר. הוא פועל מתוך חשש מדחייה: טיפוס זה לא רוצה להיות מעמסה על יתר חברי המשפחה ומוותר מראש מתוך חשש שלא יקבל את מה שהוא רוצה.

2. המאשים (The Blamer): זהו הטיפוס שמוצא פגמים בכל האחרים. הוא מפנה אצבע מאשימה ותמיד צודק ויודע הכל. למעשה, הוא מוצף בתחושות בדידות וחוסר הצלחה  ואותן הוא משליך מתוכו החוצה.

3. הסופר-רציונלי (Computer): בעל עמדה נוקשה, שומר על שליטה אינטלקטואלית ופחות מחובר לצד הרגשי. טיפוס זה מפגין קרירות ואיפוק. מה שמניע התנהגות זו הוא הפחד מפגיעה. טיפוס זה שומר על עצמו על ידי ריחוק.

4. הלא-רלוונטי, המטשטש (Distractor):  נבהל מאי-שקט במשפחה משתמש בהומור כדי להרגיע ולהסיח את תשומת הלב. דפוס התקשורת שלו הוא משטיח, במטרה להימנע ממגע עם נושאים בעייתיים בבית. הרבה חיוכים ויכולות חברתיות מפותחות, אבל זה לא אומר שהוא סובל מפחות מצוקה. 

1. המפלס – (Leveller): זהו הטיפוס שמתקשר בצורה ישירה, אסרטיבית וכנה, מגיב לאחרים, מתייחס לקונטקסט האמיתי של הדברים, אומר את מה שהוא חושב. טיפולית, זה דפוס התקשורת המשפחתי הרצוי ביותר. 

כיצד מתנהל לפי סאטיר שינוי בטיפול?

מנקודת הראות הייחודית של סאטיר, שינוי בטיפול משפחתי (Satir Change Model) מתרחש כאשר מתבוננים על הרמה המערכתית, בה תזוזה של כל אחד מחברי המשפחה משפיע גם על מיקומם של האחרים. 

המודל שהציעה מורכב מחמישה שלבים, בו היא מתארת את ההשפעות של כל שלב על רגשות, חשיבה והתנהגות.

באמצעות עקרונות המודל ניתן להבין כיצד המשפחה מעבדת תהליך שינוי. 

הטיפול של ​​סאטיר עובד סביב שני אלמנטים מרכזיים:

• הערכת הכרונולוגיה של חיי המשפחה: תהליך בו המטפל מאבחן את דפוסי ההתפתחות של מערכות יחסים במשפחה כבסיס לשינוי.

• שיקום משפחתי: בו המטפל מכווין משפחות לעבר שינויים חיוביים, תוך שימוש בהתערבויות חווייתיות, ביניהן דימיון מודרך, היפנוזה, פסיכודרמה, פיסול משפחתי ומשחקי תפקידים.

הנה גרף הדגמה של תהליך השינוי לפי סאטיר:

להלן סרטון קצר שמציג את עבודתה של סאטיר בטיפול משפחתי,

מתוך ערוץ PsychotherapyNet ביוטיוב:

מי הייתה וירג׳יניה סאטיר?

וירג'יניה סאטיר הייתה עובדת סוציאלית, סופרת ומטפלת,  שנחשבת ל׳אמא של הטיפול המשפחתי׳. 

סאטיר האמינה שהבעיה עמה מגיע המטופל לטיפול היא רק לעתים רחוקות הבעיה האמיתית וכי נושאים סימפטומטיים משמשים לעתים קרובות כהסוואה למסקנות מעמיקות ובסיסיות הרבה יותר.

פסיכופתולוגיה, מבחינתה, היא תולדה של חוויות משפחתיות שליליות ותפקידים מסורתיים.

סאטיר כתבה  12 ספרים, הראשון בהם פורסם ב -1964 ונקרא Conjoint Family Therapy.

מהן 4 הנחות העבודה בפרקטיקה הטיפולית של סאטיר?

סטיר החזיקה בארבע הנחות יסוד, כיסודות קליניים לטיפול משפחתי:

• כולנו דרוכים לקראת פוטנציאל הצמיחה שלנו ומסוגלים לבוא לידי מימוש. 

• למטופלים יש את כל המשאבים הפנימיים הנדרשים לצמיחה והתפתחות חיובית.

• משפחה היא מערכת בה כל שינוי משפיע על כולם, אישית וקבוצתית.

• אמונות של המטפלים המשפחתיים לגבי הטיפול והמשפחה חשובות יותר מהטכניקות הטיפוליות בהן הם נעזרים. 

מהם 5 דפוסי התקשורת במשפחה לפי סאטיר?

וירג׳יניה סאטיר מתארת בציוריות 5 דפוסי תקשורת במשפחה, שלכל אחד מהם יש תנוחה אופיינית הניתנת לעיצוב.

לטענת סאטיר, חמשת הטיפוסים הללו יכולים להתקיים, באופן זה או אחר, בכל משפחה: החלש / המתרפס, המאשים, הסופר-הגיוני, הלא רלוונטי / מטשטש והמפלס. 

הנה תיאור הטיפוסים: 

1. החלש, המתרפס (The Placater): זה שתפקידו לרצות את כולם, להגיד "תלכו לבלות ואני אשב לבד בחושך", מעין "אני כבר אסתדר". למעשה, טיפוס זה מרגיש חסר ערך, כאילו שבהיעדר המסגרת המשפחתית אין לו משמעות. לא מדובר בויתור רציונלי. הויתור לא בא מתוך פשרה, שכל פעם מישהו אחר יוותר. הוא פועל מתוך חשש מדחייה: טיפוס זה לא רוצה להיות מעמסה על יתר חברי המשפחה ומוותר מראש מתוך חשש שלא יקבל את מה שהוא רוצה.

2. המאשים (The Blamer): זהו הטיפוס שמוצא פגמים בכל האחרים. הוא מפנה אצבע מאשימה ותמיד צודק ויודע הכל. למעשה, הוא מוצף בתחושות בדידות וחוסר הצלחה  ואותן הוא משליך מתוכו החוצה.

3. הסופר-רציונלי (Computer): בעל עמדה נוקשה, שומר על שליטה אינטלקטואלית ופחות מחובר לצד הרגשי. טיפוס זה מפגין קרירות ואיפוק. מה שמניע התנהגות זו הוא הפחד מפגיעה. טיפוס זה שומר על עצמו על ידי ריחוק.

4. הלא-רלוונטי, המטשטש (Distractor):  נבהל מאי-שקט במשפחה משתמש בהומור כדי להרגיע ולהסיח את תשומת הלב. דפוס התקשורת שלו הוא משטיח, במטרה להימנע ממגע עם נושאים בעייתיים בבית. הרבה חיוכים ויכולות חברתיות מפותחות, אבל זה לא אומר שהוא סובל מפחות מצוקה. 

1. המפלס – (Leveller): זהו הטיפוס שמתקשר בצורה ישירה, אסרטיבית וכנה, מגיב לאחרים, מתייחס לקונטקסט האמיתי של הדברים, אומר את מה שהוא חושב. טיפולית, זה דפוס התקשורת המשפחתי הרצוי ביותר. 

כיצד מתנהל לפי סאטיר שינוי בטיפול?

מנקודת הראות הייחודית של סאטיר, שינוי בטיפול משפחתי (Satir Change Model) מתרחש כאשר מתבוננים על הרמה המערכתית, בה תזוזה של כל אחד מחברי המשפחה משפיע גם על מיקומם של האחרים. 

המודל שהציעה מורכב מחמישה שלבים, בו היא מתארת את ההשפעות של כל שלב על רגשות, חשיבה והתנהגות.

באמצעות עקרונות המודל ניתן להבין כיצד המשפחה מעבדת תהליך שינוי. 

הטיפול של ​​סאטיר עובד סביב שני אלמנטים מרכזיים:

• הערכת הכרונולוגיה של חיי המשפחה: תהליך בו המטפל מאבחן את דפוסי ההתפתחות של מערכות יחסים במשפחה כבסיס לשינוי.

• שיקום משפחתי: בו המטפל מכווין משפחות לעבר שינויים חיוביים, תוך שימוש בהתערבויות חווייתיות, ביניהן דימיון מודרך, היפנוזה, פסיכודרמה, פיסול משפחתי ומשחקי תפקידים.

הנה גרף הדגמה של תהליך השינוי לפי סאטיר:

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

1 באפריל 2022   

קבוצת מיומנויות ב-DBT

מהו DBT?

שיטת הטיפול ההתנהגותית-דיאלקטית פותחה במקור על ידי פרופ' מרשה לינהן במטרה לסייע למטופלים ומטופלות שסובלים מהפרעת אישיות גבולית.

DBT עוצבה כדי ללמד אותם מיומנויות שימושיות, אשר תעזורנה להם לשפר את איכות חייהם. ואכן, מחקרים הוכיחו שהשיטה הצליחה מאד בכך.

כיום מיושמת DBT עבור מתמודדים עם מגוון רחב של הפרעות אחרות, כמו דיכאון, ADHD, מאניה-דיפרסיה, הפרעות אכילה, טיפול בכעסים, טיפול בחרדה ואפילו הפרעות על הספקטרום האוטיסטי.

המכנה המשותף לכל ההפרעות הללו הוא קשיי ויסות רגשי - התמודדות עם רגשות עזים שמציפים את האדם, באמצעות למידת כלים יישומיים לחיות חיים ראויים.

DBT הינה אחת מהגישות הטיפוליות המובילות כיום, שנכללות בגל החדש של הטכניקות בפסיכותרפיה קוגניטיבית-התנהגותית.

מערכת הוויסות הרגשי

אנשים המתמודדים עם רגשות עזים מרגישים פגיעים לרוב.

בכל זמן נתון, הטריגר הקטן ביותר עלול להוביל לגל עולה ויורד של רגשות.

תנודתיות רגשית זו גורמת לתחושות בלבול, כעס, בדידות, חוסר ישע וכאב נפשי.

כך, בעוד הם מנסים באופן נואש לשלוט על הרגשות המטלטלים, נפגעות מערכות היחסים להם והסביבה העוטפת אותם משלמת גם היא מחירים כבדים.

למרות הניסיונות, אנשים עם קשיי ויסות רגשי קשים, מגלים פעם אחר פעם שמשהו משתבש והם מוצאים עצמם במעגלים מתסכלים של חוסר אונים.

חלק מהמתמודדים מכירים את הסערות הרגשיות החל משנות ילדותם. אחרים מתמודדים כך בעקבות התעללות פיזית, רגשית או מינית, וישנם הנאבקים עם בעיות חזרתיות במערכות יחסים לא-מתפקדות, חוסר תפקוד יעיל בבית הספר, האוניברסיטה או העבודה, בעיות בריאותיות קשורות, התנהגות עצמית פוגענית וחוסר יכולת להתמקד ולהתרכז.

התוצאה עלולה להיות כואבת ביותר, הן רגשית והן פיזית, וכאן נכנס DBT לתמונה:

DBT הוא כלי קליני מוכח ומבוסס מחקר בו משתמשים כיום מטופלות מטופלים עם קשיים בוויסות רגשי, לא רק עבור מתמודדים ומתמודדות עם הפרעת אישיות גבולית. לאורך השנים, פסיכולוגים וחוקרים שאמונים על הגישה, הרחיבו את היריעה וכיום היא מוצעת עבור אוכלוסיות מגוונות עם קשיים על ספקטרום הוויסות הרגשי. 

קבוצת המיומנויות כוללת בתוכה 4 מודלות משמעותיות, שמאפשרות לימוד ותרגול של שרירים רגשיים שבשגרת החיים הרגילה והעמוסה נשחקה. 

האפשרות של כל אדם ללמוד מיומנויות שיעזרו לו להיות קשוב ולשים לב למה קורה לו ולנסות לשהות ברגעים נטולי שיפוטיות נלמדת במודלת הבסיס של קשיבות. 

מודלות נוספות של התמודדות במצוקה, ויסות רגשי ויעילות בין אישית, כל אחת מהן מלמדת כלים יישומיים שכל אחד מאתנו נזקק להמשגה ולתרגול. 

מלימוד, תרגול ושימוש כמטפלת וכאדם אני מוצאת בקבוצת המיומנויות של ה-DBT ככלי משלים לכול סוג הטיפול הנפשי וככלי שמקדם את העבודה הטיפולית באופן מובהק.

 אנו חיים כיום בעולם מורכב ומלא באתגרים אישיים, בין-אישיים, מקצועיים וחברתיים. עולם שמצריך מכל אדם לנהל באופן יעיל את רגשותיו, מחשבותיו ופעולותיו אל מול מציאות אינטנסיבית עם שינויים מהירים.

החשיבות של היכולת שלנו לנהל את הוויסות הרגשי אשר משפיע על התנהלות יעילה במישורים האישים, המקצועיים, הבין אישיים והחברתיים היא הבסיס לחיות חיים איכותיים, חיים שראוי לחיותם.

תיקוף

אחת הדרכים היעילות להאטה והפחתה של תגובתיות שלילית ואימפולסיבית נקראת ולידציה / תיקוף.

תיקוף הוא אמירה מילולית או מחווה בין-אישית שמעניקה אישור והכרה להרגשה, למחשבה ולתחושה של האדם. בכך, תיקוף מספק הרגעה חיצונית מיידית, שעל אף היותה בסיסית ופשוטה, בכוחה לאשש את החוויה הפנימית של האדם הסוער.

חשוב להשתמש בתיקוף במיוחד בשיחות המתמקדות בנושאים רגישים, בהם העוררות הרגשית מסלימה.

כאשר אדם מצוי בסערה רגשית, תיקוף רגשותיו, רצונותיו, מטרותיו או דעותיו, מאט את התגובתיות האוטומטית, כדור שלג רגשי שעלול לעיתים להתבטא כפעולה הרסנית בהתאם לדחף פנימי.

כאשר נעצרת ההסלמה הרגשית, קל יותר לתקף גם את הרגשות, הרצונות, המטרות והדעות של האחר.

מכאן שתיקוף על ידי האחד מוביל גם לתיקוף על ידי האחר- וכך נוצר מעגל של ולידציה.

מהי קבוצת המיומנויות בטיפול דיאלקטי-התנהגותי?

הפרוטוקול של טיפול דיאלקטי-התנהגותי נוסח ופותח עבור אוכלוסיית מטופלים ומטופלות שפסיכותרפיה דינמית לא סיפקה עבורם את המענה המתאים. 

מדובר על מטופלים סוערים מאוד, עבורם הכלים האנליטיים הפרטניים והקבוצתיים פשוט לא נתנו מענה מספק למצוקות, כזה שהחזיק מעמד לאורך הזמן (חשוב לציין שבימינו פותחו שיטות טיפול דינמיות עדכניות, כמו טיפול מבוסס-העברה, TFP, בהן מושגות תוצאות יציבות, בעלות יעילות דומה לטיפול דיאלקטי-התנהגותי).

היתרונות של לימוד המיומנויות בקבוצה 

קבוצת DBT מתקיימת במקביל לטיפול DBT אישי, אך במקרים מסוימים, בעיקר כאשר מידת החומרה של הקושי הנפשי אינה גבוהה, ניתן להשתתף בקבוצת המיומנויות גם בלי לעבור תהליך פרטני (DBT Skills Only). 

את המיומנויות ניתן להעביר גם במפגשים אישיים, אולם למפגש הקבוצתי יש כמה יתרונות משמעותיים:

• צמצום יחסי העברה והעברה-הגדית - היחסים הלא מודעים בין המטפל לבין המטופל מיטשטשים בקבוצת המיומנויות. כיוון שמדובר בטיפול התנהגותי ולא בטיפול דינמי, הדגש אינו מתמקד ביחסי העברה והעברה נגדית, אותם זכרונות התייחסותיים שמשתחזרים בין המטפל למטופל. יתירה מכך, ב-DBT מתייחסים לרעשי ההעברה בקשר הטיפולי כהתנהגויות שמפריעות לטיפול (TIB)תנהגויות שמפריעות לטיפול (TIB). כדי לצמצם את ההעברה שמתרחשת בקבוצה, המשתתפים יושבים בחדר סביב שולחן, עם קלסרים ובהם דפי עבודה, ובאופן מאוד מציאותי ועכשווי, השיח נסוב סביב המיומנויות והביטויים שלהן בחיי המשתתפים. 

• שליטה ברגרסיה - העמדה הטיפולית ב-DBT איננה מעודדת רגרסיה לתלות. להיפך, היא מזמינה את המשתתפים והמשתתפות להתמקם בעמדה פסיכולוגית לומדת, בשלה ובוגרת, שמפחיתה את עוצמת הקשר הבינאישי עם המנחים ועם המשתתפים האחרים בחדר. 

• מודלינג - בדומה לכל קבוצה טיפולית, קבוצת המיומנויות ב-DBT מציעה הזדמנות לצפות, ללמוד, לחקות התנהגויות חיוביות ולעבוד יחד על התנהגויות בינאישיות. מודלינג היא למידה דרך צפייה והיא מתקיימת באמצעות התנהגויות המנחים, התקשורת השוטפת ביניהם והתנהגויות של חברים וחברות בקבוצה. כאשר עולים בכל זאת קשיים מורכבים ביחסים הבין-אישיים, ב"כאן ועכשיו" הקבוצתי, משתמשים המנחים בחומר התקשורתי כהזדמנות, מצע קליני לתרגול מיומנויות DBT הנלמדות בקבוצה, כמו פתרון בעיות.  המנחים נעזרים בטכניקות כמו משחקי תפקידים (סימולציות), שנערכות בין משתתפים, בין המנחים, או בין מנחה למשתתף. 

• אלטרואיזם - ארווין יאלום, פסיכיאטר אמריקאי שהקדיש את חייו לחקר ולמידה של טיפול קבוצתי, התייחס להזדמנות של משתתפים לסייע למשתתפים אחרים כאלמנט תרפויטי נפרד וחיוני. כל אדם מרגיש תחושת מסוגלות כאשר הוא מגלה כי ביכולתו לסייע נפשית לאחרים, באמצעות הקשבה, פרגון, מילה טובה, תיקוף ותמיכה. בניגוד לקבוצות דינמיות מסורתיות, חברי הקבוצה מוזמנים לקיים קשר זה זה בין הפגישות הקבוצתיות, כל זמן שאינו כולל התנהגויות הרסניות (שימוש משותף בסמים, יחסי מין, או עידוד אובדנות). 

• תיקוף קבוצתי - יתרונה הגדול של כל קבוצה טיפולית הוא ביחסי עזרה ספונטניים שמתהווים בין המשתתפים, כאלה שאינם תוצר יזום של המנחים. בקבוצת המיומנויות מיישמים המשתתפים כלים מהותיים ומשמעותיים ב-DBT,  תוך שהם לומדים על היישומים החיוביים שלהם בזמן אמת (ובחיים) ומקבלים על כך חיזוק חיובי מהמנחים וממשתתפים נוספים.

מהן מיומנויות DBT?

DBT כבר עזרה למאות אלפי אנשים בעולם, ילדים, בני נוער ומבוגרים, להתמודד עם נושאים הקשורים לרגשות שצפים ומציפים.

שיטת DBT מלמדת ארבע קבוצות של מיומנויות (מודולות) שימושיות שעוזרות במגוון תחומים בחיים:

1. עמידות למצוקה תעזור לך להכיר בקיומם של מצבי מצוקה ולשאת אותם באופן בו תוכל, ללא כאב, כך שתוכל להרגיע את עצמך ולשפר את תחושתך.

2. מיינדפולנס יעזור לך להישאר מפוקס על ה"כאן ועכשיו", וכתוצאה מכך תוכל לעשות בחירות בריאות יותר.

3. ויסות רגשי יעזור לך לזהות ולהבין מהם רגשותיך כרגע, ובעיקר, יעזור לך לשלוט בהם ולא הם בך.

4. יעילות בין אישית תיתן לך את הכלים לשפר את מערכות היחסים שלך, את היכולת לבקש  את מה שאתה רוצה בדרך יעילה, ואת היכולת להגדיר את הגבולות של עצמך בדרך הבריאה.

מיומנויות הנרכשות בטיפולי DBT אצל מבוגרים ומתבגרים (אפקטיביות בין אישית, ויסות רגשי, יכולת עמידה במצבי דחק ו'walking through the middle path') נלמדות לרוב במשך 4 שבועות, כל אחת, במסגרת הטיפולית.

אוריינטציה והכוונה עבור חברי קבוצה חדשים וכן מיומנות המיינדפולנס נלמדות לרוב במהלך שבועיים, אשר חוזרים על עצמם כל פעם בטרם עוברים ללמוד את קבוצת למיומנויות הבאה.

לוח זמנים טיפוסי של קבוצה לפיתוח מיומנויות ב-DBT נראה למשל כך:

• אוריינטציה והכוונה (שבוע)

• רכישת מיומנות מיינדפולנס (שבועיים) - מיומנויות מיינדפולנס בטיפול DBT מכונות ליבת מיינדפולנס (Core Mindfulness), ולא במקרה - הנחת העבודה היא שכל המיומנויות האחרות מתבססות על רכישה ותרגול היכולת להתחבר לרגע הנוכחי. בניית יכולת זו, להיות בקשיבות ברגע הנוכחי, מהווה אבן פינה הכרחית ללימוד המיומנויות שמתבססות עליה. 

• רכישת היכולת לעמוד במצבי דחק נפשיים (4 שבועות) - עמידות במצוקה

• אוריינטציה חוזרת ואימון נוסף במיומנות המיינדפולנס (שבועיים)

• אוריינטציה חוזרת ואימון במיומנות המיינדפולנס (שבועיים)

• רכישת מיומנויות ויסות רגשי (4 שבועות)

• אוריינטציה חוזרת ואימון במיומנויות המיינדפולנס (שבועיים)

• רכישת מיומנויות של יעילות בינאישית (4 שבועות)

לוח זמנים אפשרי נוסף לטיפול קבוצתי לרכישת מיומנויות כולל קיצור העיסוק במיינדפולנס לשבוע אחד בלבד בכל פעם, מה שמאפשר להקדיש זמן רב יותר (כ-5 שבועות) לרכישת כל מיומנות אחרת.

עבור כל לוח זמנים, מעבר מלא לאורך כל המיומנויות אורך כ-24 שבועות (6 חודשים).

ההחלטה כמה זמן להקדיש לכל מיומנות, האם 4 או 5 שבועות, נתונה לשיקול דעת המנחים ועשויה להיות תלויית קבוצה.

בעוד המבנה הבסיסי הוא זה המפורט מעלה, מנחים רבים מעדיפים להקדיש זמן רב יותר לכל מיומנות על מנת ללמד אותה בצורה איטית ויסודית יותר.

חשיבות האוריינטציה בקבוצה

על המנחים לוודא כי המטופלים ובני משפחותיהם (במידה שמדובר בהורים) חוזרים על החומר שנלמד במהלך האוריינטציה ועל המיומנויות שנרכשו, בעיקר על מיומנות המיינדפולנס, לפני שעוברים ללמוד את המיומנויות הבאות וגם במהלכן.

האוריינטציה, כלומר הליך ההכוונה, כוללת הסבר על גישת ה-DBT, הסבר על התיאוריה הביו-סוציאלית עליה היא מתבססת, הסבר אודות הרציונל של הקבוצה הטיפולית לפיתוח מיומנויות, פירוט ההנחות הטיפוליות העומדות מאחורי טיפול DBT וכן קווים מנחים להתנהלות בטיפול קבוצתי.

הסיבה שלאורה יש חשיבות למעבר חוזר על האוריינטציה גם בשלבים מאוחרים יותר של קבוצת המיומנויות, היא ששינון החלקים התיאורטיים מאפשר לחברי הקבוצה לשוב לנקודות בעייתיות בהן התנסו במהלך הדרך, להעריך את התקדמותם ולהיזכר בכללי הקבוצה ובמטרותיה. לעיתים, כדאי לאפשר לחברי קבוצה וותיקים להעביר אוריינטציה לחברים חדשים, להסביר להם הנחות אשר עומדות מאחורי הטיפול או את החשיבות שבחוקי הקבוצה.

כאשר מדובר בקבוצה טיפולית סגורה, כלומר שאין בה חברים וותיקים וחברים חדשים שמצטרפים לאורך הדרך, המטפל יכול לבחור שלא לחזור על האוריינטציה הטיפולית בכל פעם שמוזנת בלוח הזמנים, הוא יכול לעבור עליה בקצרה, או לעיתים רחוקות יותר.

חשוב שלא לתת לאוריינטציה לתפוס חלק גדול מדי מהתהליך הטיפולי, ובקבוצות פתוחות בהן יש מצטרפים חדשים לאורך הדרך, ניתן להעביר את האוריינטציה בפגישות ייעודיות לכך בהן ישתתפו רק חברים חדשים וחברים וותיקים שמעוניינים בכך, ומעבר לכך להעביר רק תכנים חשובים בקצרה למול כל הקבוצה.

בטיפול DBT שגרתי במבוגרים, בעיקר במסגרת פרטית (שאינה אשפוזית), או במרכזי ייעוץ פסיכולוגי לסטודנטים, המשתתפים חוזרים פעמיים על לוח הזמנים של מהלך הטיפול (שאורכו, כאמור, כ-6 חודשים), כך שתהליך פיתוח המיומנויות המלא אורך כשנה.

כאשר מדובר בטיפול DBT לילדים ולבני נוער, קיימות אפשרויות נוספות.

עבור מטופלים מסוימים שזקוקים לכך, ניתן לעבור את התהליך השנתי הזה פעם נוספת, במידת הצורך וכתלות במקרה.

עבור מתבגרים שהשיגו מטרות טיפוליות משמעותיות ונמצאים במגמת שיפור ניכרת, מומלץ להשלים רק מהלך טיפול אחד בן 6 חודשים, ולוותר על מחזור נוסף שמשלים את הטיפול לשנה שלמה.

במקרה של מתבגרים שגם בתום הטיפול עדיין מראים התנהגויות של פגיעה עצמית, אימפולסיביות או מסוכנות אובדנית, יש חשיבות רבה לחזרה על התהליך ועל המיומנויות שנרכשו, אפילו אם באופן חלקי.

בקרב בני נוער ניתן גם ליישם קבוצה של "בוגרי הטיפול", עבור מתבגרים שסיימו את התהליך אך זקוקים לתמיכה נוספת או להעמקת השימוש במיומנויות.

הרבה מטופלים טועים לחשוב כי הם משתמשים במיומנויות, למרות שבפועל אין זה כך, או שהם לא זוכרים את ההצלחות הקטנות שלהם.

כך או כך, הם לא משתפרים כמו שיכלו. ניהול יומן יומי יעזור לך להפוך לפעיל יותר בטיפול ולמצוא את ההשפעה שיש למיומנויות על חייך ביום יום. 

קווים מנחים בטיפול לפיתוח מיומנויות

• מטופלים שנושרים מהטיפול עדיין אינם מחוץ לטיפול, אלא אם פספסו ארבע פגישות ומעלה.

• על כל מטופל לקחת חלק בטיפול פרטני מתמשך במהלך קבוצת פיתוח המיומנויות.

• למטופלים אסור להגיע למפגשים הטיפוליים תחת השפעת סמים או אלכוהול (כולל גראס).

• למטופלים אסור לשוחח עם מטופלים אחרים בנושאים הקשורים בהתנהגות אימפולסיבית או הרסנית מחוץ למפגשים הטיפוליים.

• כשמטופלים בוחרים ליצור קשר עם מטופלים אחרים כאשר הם חשים מצוקה אובדנית, עליהם להיות מוכנים לקבל עזרה מהמטופל אתו התקשרו.

• מידע על חברי הקבוצה, כולל שמות המטופלים, יישאר חסוי.

• מטופלים שעומדים להגיע באיחור לפגישה קבוצתית או להיעדר ממנה, מחויבים להודיע למנחים מראש.

• למטופלים אסור ליצור מערכות יחסים אינטימיות עם מטופלים אחרים מחוץ למפגשי הקבוצה.

• פרטנרים מיניים לא ישתתפו יחד באותה קבוצת טיפול לפיתוח מיומנויות. 

״כשרוויים בידע חדש, הלך-הרוח משתנה.

כשהלך-הרוח משתנה, הלב משתנה.

לכן הדימויים והשפה הבוקעים

ועולים מן הגרעין חשובים כל כך.

יחדיו יש להם הכוח להפוך דבר אחד לשני״.

-- קלאריסה פינקולה אסטס,

״רצות עם זאבים״

תודה ללי-את פרי לרר (MSW), ליעל הררי ולמטפלי ה-dbt בצוות מכון טמיר תל אביב על העזרה בסיכום ובתרגום. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים

 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

מקורות: 

Andión et al. (2012). Effectiveness of combined individual and group dialectical behavior therapy compared to only individual dialectical behavior therapy: A preliminary study. Psychotherapy, 49(2), 241-250 

Blackford, J. U., & Love, R. (2011). Dialectical Behavior Therapy Group Skills Training in a Community Mental Health Setting: A Pilot Study. International Journal of Group Psychotherapy, 61(4), 645–657

The Dialectical Behavior Therapy Skills Workbook for Anger - Using DBT Mindfulness and Emotion Regulation Skills to Manage Anger By: Alexander L. Chapman PhD, RPsych, Kim L. Gratz PhD, Marsha M. Linehan PhD, ABPP, 2015. New Harbinger Publications

Feldman G, Harley R, Kerrigan M, Jacobo M, Fava M. Change in emotional processing during a dialectical behavior therapy based skills group for major depressive disorder. Behaviour Research and Therapy. 2009;47(4):316–321

Harley R, Sprich S, Safren S, Jacobo M, Fava M. Adaptation of dialectical behavior therapy skills training group for treatment-resistant depression. Journal of Nervous and Mental Disorders. 2008;196(2):136–143

Jamilian, H. R., Malekirad, A. A., Farhadi, M., Habibi, M., & Zamani, N. (2014). Effectiveness of Group Dialectical Behavior Therapy (Based on Core Distress Tolerance and Emotion Regulation Components) on Expulsive Anger and Impulsive Behaviors. Global Journal of Health Science, 6(7), 116–123 

Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press

Rathus, Jill H. (2014). DBT Skills Manual for Adolescents. New York :The Guilford Press

White, C. C. (2007). Dialectical Behavior Therapy in Private Practice. Primary Care Companion to The Journal of Clinical Psychiatry, 9(6), 473

כמה מילים על טיפול DBT 

טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT) הוא תכנית טיפולית מקיפה ונרחבת, מאחת משיטות הטיפול שהוגדרו בתור הגל השלישי בטיפול קוגניטיבי התנהגותי.

טיפול DBT מורכב ממספר מודולות טיפוליות, שפותחו במטרה לסייע למטופלים/ות עם רגשות סוערים וקיצוניים. 

פסיכותרפיה בגישת DBT מונחית על ידי צוות של אנשי מקצוע המטפלים יחד בקבוצת מיומנויות, או לחוד בטיפול פרטני.

כל מטפל בצוות מביא עמו מיומנויות, ידע וניסיון שונים להבנת ההתנהגות הספציפית.

הצוות כולל מטפל DBT פרטני, יחד עם זוג מנחים/ות שמנהלים קבוצת מיומנויות שבועית, לצד קיום של שיחות אימון טלפוניות והשתתפות מנדטורית (חובה) בקבוצת עמיתים שבועית, בה לוקחים חלק כל המטפלים והמנחים.

מוזמנים.ות למפגשי מיומנויות DBT בזום - ללא עלות

למעשה, הטיפול הסטנדרטי המקיף שנוסח על ידי מרשה לינהן וצוותה, עשוי להיות מורכב מדי לביצוע מלא, ולכן לאורך השנים פותחו וריאציות שונות שמציעות גמישות בכל הנוגע לפרוטוקול הטיפולי.

על מנת שווריאציה כזו או אחרת של DBT תהיה יעילה, עליה להיצמד למספר פונקציות בסיסיות של טיפול DBT, ולהיות מפוקחת על ידי מחקרים קליניים מבוקרים (היבט חשוב שמלווה את יישום השיטה מתחילת דרכה).

״בהתבוננות כללית, מבחן השורה הראשונה

של אינטליגנציה הוא היכולת להחזיק

בתודעה שני רעיונות מנוגדים בו זמנית

 ועדיין לשמור על היכולת לתפקד.

צריך, למשל, להיות מסוגלים לראות

שהדברים חסרי תקווה

ובכל זאת להיות נחושים

להפוך אותם למשהו אחר״.

F. Scott Fitzgerald, The Crack-Up

המבנה הבסיסי של DBT 

במסגרת טיפול DBT, הנחת העבודה הקלינית היא כי אנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית (או BPD) ומקשיים על ספקטרום הוויסות הרגשי, לוקים במספר כישורי חיים, שחולקו ל-4 מודולות מרכזיות בשיטה: 

• ויסות רגשי  - המטופל לומד על חשיבותם של רגשות, על המובחנות בין סוגים שונים של רגש ועל דרכים להתמודד עם קשיי ויסות רגשי בדרך לשינוי פנימי. קראו כאן מאמר נפרד של מכון טמיר על מיומנוית ויסות רגשות ב-DBT.

• מתן תשומת לב לרגע הנוכחי - מיינדפולנס - מיומנות ליבה שמצויה בבסיס כל המיומנויות האחרות - תוך כדי למידת קשיבות, המטופלים לומדים תיקוף (ולידציה), פונקציה חיונית ביותר שרכישתה מהווה תנאי להצלחה הטיפולית. מיומנות בסיסית נוספת היא המשגה, זיהוי ועבודה עם התודעה הנבונה (Wise Mind), שנרכש באמצעות תרגול ושילוב בין מיינדפולנס ותיקוף.

• מיומנויות עמידות במצבי מצוקה (distress tolerance skills) - מודולה זו מורכבת מסט של כלים וטכניקות שנועדו להתמודדות במצבים משבריים קיצוניים. לא מדובר כאן על משבר נפשי של ממש, אלא על אירוע של סערה פנימית, שיכול להופיע מיידית ובתדירות גבוהה. תכלית המיומנויות לעמידות במצוקה היא ללמד את המטופל כיצד לא להחמיר את המצב המשברי.

• התמודדות בסיטואציות חברתיות - יעילות בין-אישית - מיומנויות של יעילות בינאישית מלמדות את המטופל כיצד להשיג את מטרותיו הבין-אישיות במערכות יחסים (זוגיות, משפחה, עבודה, הורות) באופן יעיל, אסרטיבי ומכבד. 

מטרות הטיפול

שיפור היכולות וכישורי החיים

שיפור של 4 היכולות שתוארו לעיל מהווה רכיב מרכזי בכל טיפול DBT, ונעשה במסגרת פרטנית, קבוצתית, וגם במסגרת שיעורי בית לתרגול בין הפגישות.

לינהן מיקדה את 4 מקבצי המיומנויות האלה כחיוניים לשינוי. חוקרים ופסיכולוגים שהמשיכו את דרכה הרחיבו וערכו את המודולות לפי צרכי האוכלוסיה, למשל בטיפול DBT לילדים ובני נוער.

העלאת המוטיבציה לשינוי

בטיפול דיאלקטי התנהגותי עובדים כל הזמן, ובכל שלב, על המוטיבציה של המטופל.

טיפול פסיכולוגי זה תהליך קשה. טיפול פסיכולוגי עם מטופלים המתמודדים עם תנודתיות ושינויים קיצוניים במצבי הרוח קשה שבעתיים.

מעקב מתמיד וניטור המוטיבציה מבטיחים שהמטופל משתמש בכישורים שהוא לומד כדי לנהל את ההתנהגויות הבעייתיות בחייהם.

הכללה של השינוי לחיים

חשוב לציין כי התפיסה של DBT גורסת כי יישום הכישורים ההתנהגותיים בחיי היום-יום של המטופלים היא קריטית לשינוי בר קיימא.

ככה זה - כאשר אותם כישורים באים לידי ביטוי מוצלח רק במסגרת הטיפולית, לא ניתן לומר שהטיפול הצליח.

 לצד חיזוק ושיפור של התנהגויות רצויות, טיפול DBT צריך להיות ממוקד גם סביב הפחתה של התנהגויות לא רצויות, וחיזוק המוטיבציה של המטופל ביחס לשינוי. באמצעות כרטיס יומן מעקב של התקדמות הטיפול, אותו נדרש המטופל למלא בין הפגישות, המטפל יכול לתעדף את התייחסותו הממוקדת ראשית להתנהגויות המסכנות את חייו של המטופל, לאחר מכן לכאלה הפוגעות בטיפול עצמו, ולבסוף לאלו המפריעות למטופל בהשגת מטרות חייו.

עבור כל התנהגות הנמצאת תחת מעקב, המטפל מסייע למטופל להבין מה הוביל להתרחשותה של אותה התנהגות (באמצעות ניתוח פונקציונלי) ומהן תוצאותיה העשויות לחזק ולקבע את סגנון ההתנהגות הזו.

בד בבד, המטפל פועל לחיזוק המוטיבציה והמחויבות של המטופל על ידי אסטרטגיות שונות.

עיצוב מחודש של סביבת המטופל 

לינהן מייחסת התפתחות של קשיים בוויסות רגשי לאורך החיים לסביבה בלתי-מתקפת במהלך שנות הילדות, סביבה פסיכולוגית שפוגמת ביכולת של האדם לפתח פונקציה טבעית של תיקוף עצמי.

במילים אחרות, קשה לו לומר לעצמו מה הוא מרגיש, מה שהופך לבעייתי במיוחד בעת סערה רגשית.

שינוי של סביבה בלתי-מתקפת אצל ילדים מחייבת עבודה של הדרכת הורים, אולם כאשר מדובר במבוגרים, נדרשת הנחיה של בני זוג, ילדים, או אחרים משמעותיים נוספים שמציבים מראה תמידית בחיי המטופל. 

כל זמן שהסביבה אינה עוברת שינוי, או לפחות הסתגלות, DBT יעבוד באופן חלקי בלבד. 

מניעת השחיקה של מטפלי DBT 

יכולותיו והמוטיבציה של מטפל dbt חייבות להיות מתוחזקות באופן קבוע לאורך הטיפול, שכן מטופלים בעלי BPD (או בכלל, מטופלים סוערים) עשויים לנקוט במגוון התנהגויות שעלולות לפגוע בנחישות, במוטיבציה ובמשאבים הנפשיים של המטפל.

המענה העיקרי לכך ניתן במסגרת של קבוצת ייעוץ לעמיתים של מטפלי DBT, המתכנסת אחת לשבוע, לפגישות באורך של שעה וחצי עד שעתיים:

קבוצת העמיתים

הקבוצה מספקת עבור המטפלים דרכי התמודדות עם אתגרים קליניים שונים, מעודדת אותם לשמור על עמדה אמפתית ולא-שיפוטית כלפי מטופליהם, מספקת עבורם תמיכה בשעות הקשות ולעיתים קרובות עוסקת גם בלמידה ממוקדת של כישורים קליניים ספציפיים.

בדומה לקבוצת המיומנויות ולטיפול כולו, גם בקבוצת העמיתים מתקיימת חלוקת תפקידים ברורה, מנוסח הסכם אליו מחויבים כל המשתתפים / המטפלים ומוטמעות בה נורמות התנהגות שמצויות בהלימה מלאה עם ראיית העולם של גישת DBT.

למשל, על המטפל המוביל את מהלך הטיפול לעסוק בהבניית סביבה המעודדת התקדמות יעילה ולהימנע מכזו שמחזקת התנהגויות לא רצויות ולא אדפטיביות.

בנוסף, עליו לוודא כי כל האלמנטים החשובים לטיפול נמצאים במקומם ושכל הפונקציות הטיפוליות מגיעות לכדי מימוש.

עדכון אחרון:

24 בדצמבר 2023 

מקורות:

Phone Coaching in Dialectical Behavior Therapy. Alexander L. Chapman, 2018. Guilford press

Andión, Ó. et al(2012). Effectiveness of combined individual and group dialectical behavior therapy compared to only individual dialectical behavior therapy: A preliminary study. Psychotherapy, 49(2), 241-250

The Dialectical Behavior Therapy Skills Workbook for Anger - Using DBT Mindfulness and Emotion Regulation Skills to Manage Anger By: Alexander L. Chapman PhD, RPsych, Kim L. Gratz PhD, Marsha M. Linehan PhD, ABPP, 2015 New Harbinger Publications

Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press

Ritschel, L.A., Lim, N.E., & Stewart, L.M. (2015). Transdiagnostic Applications of DBT for Adolescents and Adults. American journal of psychotherapy, 69 2, 111-28.