מה זה ברוקסיזם?

רוב האנשים חורקים בשיניים בשנתם, לפעמים.

בד״כ חריקת שיניים זמנית, או ברוקסיזם, אינה גורמת נזק, אבל כשאנחנו מדברים על התחרחשות קבועה ועקבית, השיניים עלולות להינזק ולהישחק ויכולים לצוץ גם סיבוכים אחרים בבריאות הפה, במערכת הלעיסה ובאיברים אחרים. 

למשל, כאבי ראש ומיגרנות שכיחים אצל המהדקים, הנוקשים והחורקים. 

מחירי הברוקסיזם וגורמים אפשריים

חריקת שיניים יכולה להיגרם על קע של מתח נפשי וחרדה ולרוב מופיעה במהלך השינה,  כנראה בגלל מנשך אבנורמלי, או שיניים חסרות או עקומות.

אם נחשוב בהגיון, צריכה להיות שם סגירה נוחה בין הלסת העליונה לתחתונה, ואם לא נוחה, לפחות לא מחבלת. 

בחלק מהמקרים, חריקת שיניים כרונית עלולה להגיע לשבר, התרופפות או אובדן של שיניים, עד כדי הזדקקות לגשרים, כתרים, שתלים, טיפולי שורש ובלית ברירה גם שיניים תותבות.

מלבד נזק דנטלי חמור עלול להיגרם גם נזק ללסתות, היווצרות או החמרה של בעיות בלעיסה, עד כדי שינוי במראה הפנים.

בכדי להימנע מכך, רופא השיניים יכול להתאים מגן פה, או סד דנטלי, שיגן על השיניים במהלך השינה. 

מיהם אנשי המקצוע שמומחים באבחון וטיפול בברוקסיזם?

התופעה יכולה להיגרם גם מהפרעת שינה, כמו דום נשימה בשינה (אפניאה) וגם מבעיות דנטליות.

מכיוון שלעתים קרובות אנשים חורקים כשהם ישנים, מרבית חורקי שיניים כלל אינם מודעים לבעיה, אך כאב ראש עמום ועקבי או כאב בלסת מזכירים להם את העניין למחרת. [הרבה פעמים האדם שומע על הבעיה ממי  שחולק/ת איתו את המיטה, שמדווח על ׳חריקות׳ בלילה.

אם קיבלתם משוב כזה, או שאתם מרגישים את תסמיני הבוקר בלסת, חשוב לקבוע תור עם שני סוגי רופאים:

• מומחה בבעיות שינה שיוכל לבדוק לעומק איך אתם ישנים, כולל אפשרות של התעוררויות מרובות בלילה (אפניאה) והפרעות שינה אחרות.

• רופא שיניים מומחה פה ולסת  שיוכל  לבחון את תפקוד הפה והלסת לסימנים של חריקת שיניים, כמו רכות בלסת או שחיקה מוגזמת של השיניים.

תסמונת מפרק הלסת (Temporomandibular disorders)

בעוד שהסובלים מברוקסיזם שוחקים, חורקים ומהדקים שיניים, הפרעת TMD היא מצב שכרוך בתפקוד לא תקין של השרירים והמפרקים שמחברים את הלסת התחתונה לגולגולת.

ברוקסיזם יכול להיגרם על ידי TMD, אך ברוקסיזם יכול בתורו גם לגרום או להחריף את חומרת ה- TMD.

כיווץ הלסת ושחיקת השיניים מפעיל לחץ נוסף על שרירי הלסת, מה שעלול לגרום לכאבי שיניים.

אם מופיעים כאבי שיניים או קליקים עם פתיחת הלסת, יתכן שהם נגרמים כתוצאה מתסמונת מפרק הלסת, או הפרעה במערכת הלעיסה (TMD).

במצב כזה, רופא השיניים עשוי להמליץ ​​על סד שיניים ייעודי כדי למקם מחדש את הלסת התחתונה.

חריקת שיניים ביקיצה

ברוקסיזם בזמן ההתעוררות שונה מברוקסיזם בשינה.

התופעה נחשבת להרגל, היא אינה גורמת לחריקת שיניים ואינה הפרעת שינה. 

במצב זה, האדם המתעורר נוטה להדק את שיניו או למתוח את השרירים סביב הלסת, מה שגורם לעיתים לכאבי ראש עמומים, נוקשות בפנים ולכאבים באיזור הלסת.

כמו ברוקסיזם בשינה, חריקת שיניים ביקיצה מתרחשת באופן לא רצוני.

עוד דומות השתיים, בהיות הנטייה להרגל זה חזקה יותר בתקופות מתוחות בחיים. 

ברוקסיזם והפרעות אחרות שמצויות בעלייה מקבילה

הספרות תיעדה לאחרונה כי ברוקסיזם דנטלי (המוגדר כחריקת שיניים בשעות היום ו / או בלילה ושחיקה עם או בלי רעש) גדל באופן דרמטי במהלך 40 השנים האחרונות.

מומחי אף, אוזן גרון הבחינו בעלייה דומה בשיעור הטינטון ובסחרחורת (ורטיגו) באותם עשורים, מה שמרמז על קשר אפשרי בין שלוש הבעיות. 

חיבור בין ברוקסיזם לסטרס

אם מקור החריקה ממתח, חשוב לקרוא דרכים להפחתת סטרס, למשל במאמר זה. 

מתח אינטנסיבי במהלך היום או במהלך השינה הוא גורם שכיח לחריקת שיניים ולחיצת לסת.

כך מתאר זאת על איגוד הדנטולוגיה האמריקני:

״אתה מהדק את הלסת או חורק שיניים בתדירות גבוהה יותר כאשר אתה מרגיש לחוץ, חרד, כועס או מתוסכל.״

טיפולים בחריקת שיניים - סד דנטלי לעומת CBT

טיפול פסיכולוגי להפחתת סטרס, תכנית אימונים גופניים, ביקור אצל רופא ואפילו מרשם לתרופה להרפיית שרירים הם כולן אפשרויות להתמודדות.

כך גם שימוש בסד נוקשה עמו ניתן לישון בלילה ולהפחית פיזית את החריקה.

מחקר השוואתי בחן את ההשפעה של סד דנטלי לעומת ההשפעה של לטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) על הפחתת חריקת שיניים בשינה.

קבוצת ה-CBT כללה הקנייה של מיומנויות פתרון בעיות, הרפיה מתקדמת של השרירים (PMR), ואימון ביופידבק (ביופידבק היא שיטת טיפול יעילה כשלעצמה לברוקסיזם).

קבוצת הביקורת טופלה באמצעות סד דנטלי.

משתתפי שתי הקבוצות טופלו לאורך על 12 שבועות והם נבדקו לפני הטיפול, לאחר הטיפול וחצי שנה אחרי.

התוצאות מלמדות כי בשתי הקבוצות חלה ירידה משמעותית בברוקסיזם, כמו גם עלייה באסטרטגיות חיוביות להתמודדות עם סטרס

עם זאת, לא נמצאו הבדלים מובהקים.

אם בעיות שינה גורמות לחריקה, הטיפול בהן יכול להפחית או להפסיק את הבעיה. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

מהם גורמי הסיכון לחריקת שיניים?

מספר גורמים נמצאו מגבירי סיכון לברוקסיזם:

• לחץ. חרדה או מתח מוגברים עלולים להוביל לחריקת שיניים. כך גם כעס ותסכול. 

• גיל. ברוקסיזם שכיח אצל ילדים צעירים, אך בדרך כלל חולף ספונטנית (ללא טיפול) במעבר לבגרות. 

• סוג אישיות. אישיות אגרסיבית תחרותית או היפראקטיבית מגבירה את הסיכון לברוקסיזם. הספרות המקצועית מלמדת גם על תכונות הקשורות לנוירוטיות, לחרדה ולדיכאון, שמופיעות יותר אצל חורקי שיניים.  גם קליקים בלסת, קושי ללעוס מזון ויובש בפה קשורים בחרדתיות ובנוירוטיות, אבל לא בתלונות כלליות יותר לגבי בריאות דנטלית (כמו דלקת חניכיים כרוניות, חניכיים מדממות וכיבים בפה ובלשון).

• תרופות וחומרים אחרים. ברוקסיזם עשוי להיות תופעת לוואי נדירה של כמה תרופות פסיכיאטריות, כגון תרופות נוגדות דיכאון מסוימות. עישון טבק, שתיית משקאות המכילים קפאין או אלכוהול, או שימוש בסמים פסיכואקטיביים, עלולים להגביר את הסיכון לברוקסיזם. התרופות נגד דיכאון שברוקסיזם היא תופעת לוואי בהן מפיעות בסקירה מחקרית על האטיולוגיה של התופעה: רסיטל (ציפרמיל), אסטו (ציפרלקס), פלוטין (פריזמה, פרוזק), סרוקסט, אפקסור (ונלה), סימבלטה ולוסטרל.  ברוקסיזם הקשור לתרופות נוגדות דיכאון נוטה להופיע בקרב מטופלים ילדים, מתבגרים ומבוגרים, לרוב בקרב נשים. המטופל/ת עשויים לפתח תסמינים בשימוש בנוגד ידיכאון לטווח קצר וארוך. 

• בני משפחה עם ברוקסיזם. ברוקסיזם בשינה נוטה להתרחש במשפחות. אם יש לך ברוקסיזם, ייתכן שבני משפחתך אחרים סובלים מברוקסיזם או היסטוריה של זה. הפרעות אחרות. ברוקסיזם יכול להיות קשור לכמה מהפרעות נפשיות והפרעות רפואיות, כגון מחלת פרקינסון, דמנציה, הפרעת ריפלוקס במערכת העיכול (GERD), אפילפסיה, התקפי חרדה בלילה, הפרעות הקשורות לשינה כגון דום נשימה בשינה והפרעת קשב וריכוז (ADHD) .

• סגירה לא ישרה של הלסת התתתונה עם העליונה עלולה אף היא לתרום לברוקסיזם. 

דרכים להתמודד עם ברוקסיזם

הנה כמה טיפים:

• צמצמו צריכת מזונות ומשקאות שמכילים קפאין (קולה, שוקולד, קפה). עדיף להתמקד בבדיקת רמות המגנזיום, שמקל על גמישות שרירי הפנים. 

• הימנעו מאלכוהול, שתייה נוטה להעצים את חריקת השיניים. 

• הימנעו מלעיסת עפרונות, עטים או כל דבר אחר שאינו אוכל, וגם מלעיסת מסטיקים, שמאפשרים לשרירי הלסת להתרגל עוד יותר להידוק ומעלים את הסיכוי. להמשך חריקה; להתאמן בלא להדק או לחרוק בשיניים. אם מבחינים במהלך היום שזה קורה, יש להציב את קצה הלשון בין השיניים. הדבר מתרגל את הלסת להירפות.

• הרפו את שרירי הלסת בלילה ע״י הנחת מטלית על הלחי, בערך מול תנוך האוזן. 

• תרגלו הרפיה של שרירי הלסת והפנים, באמצעות מתיחות של מפרקי הלסת ותרגילי פנים. אלה יכולים לעזור להקל על הלחץ בלסת ולהרחיב את טווח התנועה. 

טיפול מקצועי

במקרים בהם הבעיה המרכזית קשוהר לבעיות שינה, סביר שרופא המשפחה ימליץ ​​על מומחה לרפואת שינה.

מומחה לרפואת שינה יכול לערוך בדיקות נוספות, כמו מעבדת שינה, בה יוערכו משכי השחזת השיניים וניתן יהיה לאבחן האם קיימת הפרעת אפניאה - דום נשימה בשינה -  או הפרעת שינה אחרת .

איך מתבטאת חריקת שיניים אצל ילדים?

חריקת שיניים אינה מוגבלת רק למבוגרים.

למעשה ברוקסיזם שכיח במיוחד בקרב ילדים צעירים. אך ילדים בדרך כלל מתגברים ספונטנית מההרגל בשנות ההתבגרות.

15-33% מהילדים חורקים שיניים בשינה, והם נוטים לעשות זאת בשתי תקופות מרכזיות במהלך התפתחותם:

בצמיחת שיני החלב וכשצומחות שיניהם הקבועות.

רוב החורקים יפסיקו אחרי ששני מערכי השיניים מתמלאים.

לרוב, ילדים יחרקו שיניים בשינה, לא בשעות היום. הסיבות לכך אינן ידועות אך יש השערות בדבר יישור שיניים לא הולם או מגע אבנורמלי בין השיניים העליונות לתחתונות, מחלה ומצבים רפואיים אחרים (למשל חוסרי תזונה, תולעת הסיכה, אלרגיות והפרעות אנדוקריניות) וגורמים פסיכולוגיים, בהם חרדה ומתח.

רק לעתים נדירות חריקת שיני חלב גורמת לבעיות, אך חריקת שיניים קבועות יכולה לגרום לכאבים בלסת, לכאבי ראש, לשחיקת שיניים ולהפרעות במערכת הלעיסה. אם השיניים של הילד נראות שחוקות או שהוא מתלונן על רגישות או כאב בשיניים, חובה להתייעץ עם רופא שיניים.

מה הטיפים להורים לילדים שחורקים שיניים?

• להפחית מתח, בעיקר לפני השינה.

• עיסוי ותרגילי מתיחות להרגעת השרירים.

•  לשתות הרבה מים - התייבשות יכולה להיות קשורה לחריקת שיניים.

• לבקש מהרופא לעקוב אחר שיני הילד, אם הוא חורק אותן.

לרוב לא תידרש התערבות לילדים לפני גיל בי״ס, אך ילדים גדולים יותר עשויים להזדקק לכתרים זמניים או לשיטות אחרות, כמו מגן לילה, למניעת חריקה. 

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

18 בדצמבר 2023  

מקורות:

Ommerborn MA, Schneider C, Giraki M, Schäfer R, Handschel J, Franz M, Raab WH. Effects of an occlusal splint compared with cognitive-behavioral treatment on sleep bruxism activity. Eur J Oral Sci. 2007 Feb;115(1):7-14. doi: 10.1111/j.1600-0722.2007.00417.x. PMID: 17305711.

Przystańska A, Jasielska A, Ziarko M, Pobudek-Radzikowska M, Maciejewska-Szaniec Z, Prylińska-Czyżewska A, Wierzbik-Strońska M, Gorajska M, Czajka-Jakubowska A. Psychosocial Predictors of Bruxism. Biomed Res Int. 2019 Oct 13;2019:2069716. doi: 10.1155/2019/2069716. PMID: 31737656; PMCID: PMC6815662.

Scarpini S, Lira AO, Gimenez T, Raggio DP, Chambrone L, Souza RC, Floriano I, Morimoto S, Tedesco TK. Associated factors and treatment options for sleep bruxism in children: an umbrella review. Braz Oral Res. 2023 Jan 6;37:e006. doi: 10.1590/1807-3107bor-2023.vol37.0006. PMID: 36629590.

Sutin AR, Terracciano A, Ferrucci L, Costa PT Jr. Teeth Grinding: Is Emotional Stability related to Bruxism? J Res Pers. 2010 Jun;44(3):402-405. doi: 10.1016/j.jrp.2010.03.006. PMID: 20835403; PMCID: PMC2934876.

Vieira MA, Oliveira-Souza AIS, Hahn G, Bähr L, Armijo-Olivo S, Ferreira APL. Effectiveness of Biofeedback in Individuals with Awake Bruxism Compared to Other Types of Treatment: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2023 Jan 14;20(2):1558. doi: 10.3390/ijerph20021558. PMID: 36674315; PMCID: PMC9863342.

יכול להיות שמה שקובע את איכות החיים הנפשיים והבין-אישיים שלנו היא גמישות פסיכולוגית, מונח חדש יחסית שטבוע עמוק בתוך הראייה התיאורטית ACT, גישה טיפולית מהדור השלישי של CBT, שנקראת גם תרפיה בקבלה ומחויבות. 

גמישות פסיכולוגית (Psychological flexibility) היא תכונה אישיותית המתאפיינת בכך שבני אדם חווים באופן מודע את הרגע הנוכחי, נוטים להלימה בין נקודת המבט שלהם לבין הערכים בהם הם מאמינים, מסתגלים לסביבות פנימיות וחיצוניות משתנות ומתמקדים בפעולות בעלות ערך להשגת מטרות ארוכות טווח בחיים.

בואו נראה מה זה אומר, איך התפתח המושג ואיך ניתן לראות אותו בחיי היומיום.

תחילה כמה מילים על התשתית הרעיונית, אותה ניתן למצוא בטיפול בקבלה ומחויבות (ACT): 

גישת ACT - טיפול בקבלה ומחויבות

גישת ACT מושתתת על מושגים של קבלה וקשיבות, לצד מחויבות ואסטרטגיות לשינוי התנהגות מבוסס ערכים, זאת לשם הגדלת הגמישות הפסיכולוגית של המטופל.

הגישה פותחה ב-1982 על ידי סטיבן סי הייז כפסיכותרפיה מבוססת ראיות, המשלבת מגוון פרוטוקולים טיפוליים והיא ממשיכה להתפתח, במחקר ובשדה.

מטרת הטיפול אינה למחוק רגשות השליליים בחיים, אלא להסכים להיות בנוכחות לצדם, לצד מה שהחיים מביאים עמם, תוך כדי תנועה והתנהגות לעבר מטרות מבוססות ערכים.

הגישה מעודדת מטופלים להיפתח לרגשות לא נעימים שעולים בתוכם, ולהפסיק להימנע מסיטואציות שבהן מתעוררים.

מהי גמישות פסיכולוגית (Psychological Flexibility)?

גמישות פסיכולוגית מתייחסת למספר תהליכים דינמיים שמתקיימים במקביל ולאורך זמן. 

היא כוללת כמה מאפיינים:

• הסתגלות לדרישות משתנות של סיטואציות.

• הערכה מחודשת של משאבים נפשיים בשינוי.

• התאמת נקודת הראות האישית למציאות הנתונה.

• איזון ותעדוף לגבי צרכים, תשוקות ותחומי חיים מתחרים.

כמות מרשימה של ראיות מחקריות מצטברות מעידה כי גמישות פסיכולוגית גבוהה יותר מסייעת לנו להיחלץ מתקיעות, להתמודד עם לחץ נפשי, לנהל דיכאון וחרדה, לשפר את הרווחה האישית ובעיקר לבנות חיים משמעותיים שבנויים סביב מה שבאמת חשוב עבורנו. 

איך מודדים גמישות פסיכולוגית?

הדרך בה נוהגים פסיכולוגים למדוד גמישות פסיכולוגית היא באמצעות מילוי כלי פסיכולוגי שנקרא שאלון קבלה ופעולה AAQ-2  (ראשי תיבות של  Acceptance and Action Questionnaire), אותו פיתחו סטיב הייז ועמיתיו.

קיימת ביקורת על מידת התקפות של השאלון, שפריטיו עקביים עם מצוקה נפשית ולאו דווקא עם התאמה לערכים האישיים המצופים, אולם איכות המדידה אינה מפחיתה מחשיבותה של הגמישות הפסיכולוגית עצמה. 

דרך נוספת להעריך גמישות פסיכולוגית היא באמצעות CompACT, כלי פסיכולוגי שפותח כדי לכמת גמישות פסיכולוגית כמכלול רב-מימדי, על בסיס שלושה תהליכים של גמישות פסיכולוגית:

פתיחות לחוויות, מודעות התנהגותית והתאמה לערכים.

מחקר מ-2023 בחן את יכולת הניבוי הייחודית של אחד משלושת התהליכים הללו לחזות היבטים של בריאות נפשית.

הממצאים העלו כי פתיחות לחווה ומודעות התנהגותית ניבאו באופן משמעותי דיכאון, חרדה ומתח.

פתיחות לחוויה והתאמה לערכים ניבאו באופן מובהק שביעות רצון מהחיים.

שלושת התהליכים ניבאו באופן מובהק חוסן.  

מה מאפיין אדם בעל גמישות פסיכולוגית גבוהה?

אדם גמיש פסיכולוגית מאופיין בסט של גישות, עמדות ומיומנויות: 

לרוב מדובר באדם עם נטיה להיות פתוח לחוויות חדשות (מכל סוג), ינסה להיות מודע וקשוב לרגע הנוכחי, יחווה גם מחשבות קשות מבלי ליפול לרומינציות, יחפש לשמר פרספקטיבה רחבה כאשר יתקל באתגר, ימשיך לחתור לעבר מטרות חשובות לטווח הארוך, חרף מכשולים צפויים, ויישמור על זיקה עם ״ערכים עמוקים״, לא משנה עד כמה מלחיץ ההווה (למשל, הורה שבוחר לשמר מידה של נדיבות וחמלה, גם כאשר הוא מצוי בלב קונפליקט). 

במילים אחרות, גמישות פסיכולוגית מתארת יכולת להחזיק את המחשבות והרגשות בקלילות רבה יותר, תוך הלימה עם ערכים ויעדים ארוכי טווח (בניגוד לדחפים, מחשבות וסיפוקים מיידיים). 

הם גם נאחזים ותלותיים פחות מאחרים. למשל, בשני סקרים מקוונים שמילאו סטודנטים לפסיכולוגיה נבחן הקשר בין גמישות פסיכולוגית, חומרנות, אי-התקשרות ומוטיבציה לקניות. התוצאות הראו שאנשים בעלי גמישות פסיכולוגית גבוהה נטו להעריך פחות את המרדף אחר כסף ורכוש, ובאופן כללי נמצאו קשורים פחות לחוויות, למחשבות או למערכות יחסים. 

גמישות פסיכולוגית גבוהה יותר קשורה בצורה חזקה להתנהגות הורית מסתגלת יותר.

מהי חוסר גמישות פסיכולוגית?

גמישות פסיכולוגית נמוכה גוררת לעיתים קרובות מעגל של שיפוט חיצוני או אשמה על כך שהאדם מחזיק במחשבות ורגשות שליליים.  

היא קשורה למידה גבוהה יותר של חרדה,ובכלל לפסיכופתולוגיה, ביצועים גרועים יותר בעבודה, קושי לגייס יכולת ללמוד, שימוש לרעה בחומרים, איכות חיים נמוכה יותר, דיכאון, אלקסיתמיה, רגישות-יתר לחרדה ודאגנות כרונית. בהיותה רכיב חשוב במידת החוסן הנפשי, היעדרה פוגע עם בעמידות האדם בפני גורמי לחץ שונים. 

גמישות פסיכולוגית בזוגיות ובמשפחה

בין אם מדובר בזוג או במשפחה עם ילדים, מחקר חדש טוען שאחד הדברים שהופך את המערכת למאושרת הוא גמישות פסיכולוגית, וגם שחוסר גמישות פסיכולוגית מעכב את האושר במערכות היחסים, הן זוגיים והן הוריים. 

מחקרי עבר שבדקו גמישות פסיכולוגית נטו להתמקד באופן בו המאפיין האישיותי הזה מעצים את רווחת הפרט, וקצת התעלמו מאיכות הקשרים הזוגיים והמשפחתיים עליהם הוא משפיע.  

נמצא קשר ספציפי בין אספקטים של גמישות פסיכולוגית, או חוסר גמישות, לבין תפקוד משפחתי. למשל, נמצא קשר בין אי-קשב לרגע הנוכחי לבין נטייה להגיב לחוויות מאתגרות בהתנהגות נוקשה ולא גמישה לבין קשרים משפחתיים מוחלשים יותר. עוד נקשרו הגורמים הללו לרמות נמוכות יותר של סיפוק בקשרים רומנטיים ולהתנהגות הורית פחות סתגלנית, מה שרומז שהורה לא גמיש עשוי לחוות קושי גדול יותר להגיב להתנהגות בעייתית של הילד בדרך רגישה וחומלת.

חוסר מודעות לרגע הנוכחי נקשר גם ליותר צעקות ואלימות בקרב זוגות, וביחד עם כמה מדדים אחרים של חוסר גמישות – לתחושה חזקה יותר של חוסר ביטחון במערכות יחסים.

רובם המכריע של הקשרים היו במחקר המדובר מתבססים על קשר סטטיסטי, כך שהסקה על ״סיבה ותוצאה״ אינה אפשרית. יתכן, למשל, שהתנהגות בעייתית עקבית של ילד גורמת לחוסר גמישות של הורה, או ששני הגורמים מעצימים זה את זה בתהליך מתמשך של פידבק חיובי.  

בחשיפת הקשר בין גמישות לתפקוד משפחתי, המחקר מציע יעד חדש להתערבויות. טיפול בקבלה ומחויבות (ACT) מעודד פיתוח גמישות, ויש ראיות רבות לכך שהוא משפר את התפקוד האישי של האינדיבידואל. ייתכן והתוצאות החדשות יסייעו לתפקוד משפחתי, בעיקר אם יפותחו התערבויות ACT ממוקדות-הורות. מאחר ודווח על קשר בין גמישות פסיכולוגית רבה יותר אצל הורים לבין גמישות פסיכולוגית רבה יותר בקרב ילדיהם, התערבות כזו עשויה להיות מועילה להעברה מדור לדור.

מיכל נורטוב, פסיכולוגית רפואית ומטפלת בגישת ACT, מכון טמיר ראשל:צ

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון:

18 ביוני 2023

מקורות:

גילעד, ל. , אלמוג, ר. (2018). גמישות פסיכולוגית כאתגר עצמי - עמדת המטפל על פי גישת ACT. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3756

Daks, J.S. and Rogge, D.R. (2020).  Examining the correlates of psychological flexibility in romantic relationship and family dynamics: A meta-analysis. Journal of Contextual Behavioral Science. Vol. 18 , P214-238. https://doi.org/10.1016/j.jcbs.2020.09.010

Doorley, J.D., Goodman, F.R., Kelso, K.C. and Kashdan, T.B. (2020), Psychological flexibility: What we know, what we do not know, and what we think we know. Soc Personal Psychol Compass, 14: 1-11 e12566. https://doi.org/10.1111/spc3.12566 

Flowers J, Eddy A, McCullough N, Christopher M, Kennedy CH. Acceptance and Commitment Therapy Processes Differentially Predict Aspects of Mental Health. Psychol Rep. 2023 Apr 13:332941231169673. doi: 10.1177/00332941231169673. Epub ahead of print. PMID: 37052148.

Hayes SC. Acceptance and Commitment Therapy, Relational Frame Theory, and the Third Wave of Behavioral and Cognitive Therapies - Republished Article. Behav Ther. 2016 Nov;47(6):869-885. doi: 10.1016/j.beth.2016.11.006. Epub 2016 Nov 10. PMID: 27993338.

Kashdan, T., & Rottenberg, J. (2010). Psychological flexibility as a fundamental aspect of health Clinical Psychology Review, 30 (7), 865-878 DOI: 10.1016/j.cpr.2010.03.001 

Wang J, Fang S, Yang C, Tang X, Zhu L, Nie Y. The Relationship Between Psychological Flexibility and Depression, Anxiety and Stress: A Latent Profile Analysis. Psychol Res Behav Manag. 2023 Mar 24;16:997-1007. doi: 10.2147/PRBM.S400757. PMID: 36998741; PMCID: PMC10044140.

Watson, D.C., & Howell, A.J. (2023). Psychological flexibility, non-attachment, and materialism. Personality and Individual Differences, 202, 111965. https://doi.org/10.1016/j.paid.2022.111965

מהו טיפול נרטיבי (Narrative Therapy)?

טיפול נרטיבי הוא טיפול פסיכולוגי שרואה מטופלים כמומחים ייחודיים לעיצוב סיפור חייהם, תוך היותם נכונים ומוכנים לקבל את התפקיד הזה על עצמם.

בטיפול נרטיבי ישנו דגש על הסיפורים הפנימיים שאנו מייצרים ונושאים עמנו במהלך החיים. 

כאשר אנחנו חווים אירועים ואינטרקציות אנו מעניקים משמעות להתנסויות אלו, שבתורן משפיעות על האופן בו אנו תופסים את עצמנו ואת עולמנו.

אנחנו יכולים להחזיק במספר סיפורים בו-זמנית, למשל כאלה הקשורים לביטחון העצמי שלנו, ליכולות, למערכות היחסים שלנו ולחיי עבודה.

הסופר דויד גרוסמן היטיב לנסח את הרעיון המרכזי של הגישה הנרטיבית, בראיון עם קובי מידן מתוך סוכן תרבות (21.6.2019):  

״כל אדם מאיתנו, יש לו איזשהו סיפור שהוא מספר לאנשים שהוא פוגש, אנשים זרים בדרך כלל, או בכל מיני נסיבות. יש לו את הסיפור האישי שלו, שהוא מספר על ילדותו ואיך נהגו בו שלא כראוי ואיך פגעו בו ואיך הוא היה לא מובן. כל אחד מאיתנו יש לו איזה מין סיפור רשמי כזה, כמו כרטיס ביקור רשמי, שבמשך השנים אנחנו לומדים ללטש אותו ולשייף אותו, עד שהוא נהיה מאוד מאוד יעיל ואפקטיבי, וכל פעם שאנחנו מספרים אותו למישהו או למישהי, הוא מקנה לנו אהדה וחמלה ואמפתיה ואהבה לפעמים, ואנחנו יכולים להרגיש מסכנים ונעלבים, כי אנחנו שוב מחיים בתוכנו את הסיפור הזה, אבל אולי מגיע רגע, וצריך שיגיע רגע, שנשאל את עצמנו האם הסיפור הזה באמת עדיין רלוונטי לנו, או שמא הוא תוקע אותנו באיזשהו בית סוהר מנטלי, שאנחנו כבר מזמן לא שם, שאנחנו יכולים לצאת משם, שאנחנו יכולים להימצא בתוך הסיטואציה של הקלקול, אבל לראות גם את הצד השני...״

מהם מקורותיה של הגישה הנרטיבית?

עקרונות הטיפול הנרטיבי מיושמים במגוון שיטות בפסיכותרפיה, אך השיטה עצמה פותחה על ידי מייקל ווייט ודיוויד אפסטון, שני פסיכולוגים, האחד מניו זילנד והשני מאוסטרליה, שהאמינו בכל נשמתם בחשיבות של תפיסת מטופלים בנפרד מבעיותיהם. 

הטיפול הנרטיבי פותח בשנות השמונים של המאה ה-20, תוך חתירה להשפעה מעצימה של המטופל תוך שמתבטאת בעקרונות נטולי האשמה ונעדרי פרספקטיבה פסיכופתולוגית. 

ווייט ואפסטון ראו חשיבות קריטית בהימנעות מתיוג מטופלים כ׳שבורים׳ או ׳בעייתיים׳, כמו גם לא להרגיש חסרי כוחות בנסיבות חייהם וביחס לתבניות התנהגות.

בישראל קיימים פסיכולוגים ומטפלים שעובדים בגישה הנרטיבית, מי שמובילים הכשרות בנושא הם ישי שליף ז״ל ורחל פארן, שניהם פסיכולוגים חינוכיים, אצלם למדתי קורס על השיטה במסגרת פעילותי בנט״ל.

שלושת הרכיבים המרכזיים של הגישה 

טיפול נרטיבי מתבסס על שלושה רכיבים עיקריים, כאשר הברית הטיפולית נשענת עליהם: 

כבוד

היחס כלפי המטופל בטיפול נרטיבי הינו יחס של כבוד ותמיכה. בהיבט זה, הטיפול הנרטיבי מזכיר גישות טיפול הומניסטיות, כמו הטיפול הממוקד בלקוח, שפיתח הפסיכולוג קרל רוג׳רס.

חוסר-אשמה

שום אשמה אינה מופנית כלפי המטופל או כלפי אחרים בחייו. במקום להפנות אצבע מאשימה, המוקד הוא בזיהוי ושינוי נרטיבים מעכבים. זה נראה מובן מאליו בכל טיפול, אבל זה לא. 

המטופל הוא המומחה לחייו

המטפל הנרטיבי אינו מהווה סמכות של ידע אלא שותף לפעולה שעוזר למטופלים לצמוח ולהירפא. כאן קיים דימיון לטיפול התייחסותי שרואה את המטפל כראשון בין שווים.

הרעיון הוא שהמטופל מכיר את עצמו היטב ויכול לעשות שינוי דרך חקירה עצמית שתאפשר שינוי של הנרטיב, בין אם בטיפול פרטני ובין אם בעבודה קבוצתית.

מה הרציונל של טיפול נרטיבי?

טיפול בגישה נרטיבית מציב סיפורים כדרך המרכזית בה אנשים מבינים ומעריכים את חייהם.

אנשים משתמשים בסיפורים כדי לפרש אירועים והתנסויות. בכל יום בחיינו מגוללים סיפורים רבים – על הקריירה שלנו, על מערכות היחסים, על החולשות, הניצחונות, הכישלונות והחוזקות שלנו והאפשרויות שלנו לעתיד.

סיפורים מורכבים מאירועים שקשורים זה לזה על רצף זמני, וביחד הם יוצרים עלילה. 

המשמעות שאנו מעניקים לסיפורים קשורה הן לחיינו כפרטים והן כתוצר של התרבות.

חלק מהסיפורים הופכים דומיננטיים בחיינו ופוגעים בנו דרך האופן בו אנו מפרשים אירועים.

מטרתן של טכניקות הטיפול הנרטיביות היא לעבוד עם המטופל על סיפור אלטרנטיבי שיתאים יותר למה שהוא רוצה מחייו. 

למשל, סביר להניח שהסיפור שיספר גבר מהעדה האתיופית על מפגש עם המשטרה יהיה שונה מאוד מסיפורה של אישה ממוצא אשכנזי.

עוד דוגמא, אישה שמספרת שלא מחבבים אותה בגלל חוויות של דחייה שהתנסתה בה לאורך השנים, עלולה עם הזמן לחבר את האירועים הללו על רצף שהיא מפרשת כמצב עניינים לפיו היא אדם שלא ניתן לחבב אותו.

כשהסיפור צובר תאוצה ומתקבע, יתועדפו אירועים שמתאימים לנרטיב על פני כאלה שלא, שיטוטאו כאנומליה, ובכך תהיה לנרטיב השפעה גדולה על חייה.

לאור הנרטיב, האישה יכולה, למשל, להימנע באופן גורף מאירועים חברתיים, מתוך אמונה שאיש אינו רוצה אותה שם.

הנה הטכניקות השכיחות ביותר בקרב מטפלים נרטיביים: 

בניית נרטיב 

המטפל והמטופל עובדים ביחד לספר את הסיפור של המטופל במילים שלו.

בתהליך זה תרים השניים אחר משמעויות חדשות ואלטרנטיביות לנראטיב הקיים, כאלה שיכולות לעזור לשנות את הסיפורים הקיימים של המטופל או ליצור חדשים.

תהליך זה מבוסס על הרעיון שלאירוע אחד יכולות להיות משמעויות ופרשנויות מגוונות וחשוב שהמטופל יראה רב-מימדיות זו. 

החצנה / אקסטרנליזציה

מטרת הטכניקה היא לשנות את הפרספקטיבה של המטופל כך שלא יראה את עצמו יותר כבעייתי אלא כאדם עם בעיות.

החצנה זו של הבעיות מפחיתה את השפעתן על חייו, כאשר הרעיון הוא שאם אנו רואים את הבעיות שלנו כחלק אינטגרלי מהאישיות שלנו, זה עשוי להיראות לנו בלתי אפשרי לשנות את המצב. אם, לעומת זאת, הבעיות הן רק משהו שהאדם עושה, פתאום הן לא נראות כה הכרחיות. אימוץ פרספקטיבה כזו עשויה להיות מאתגרת, אך הדבר מעצים ונותן לאנשים יותר שליטה על חייהם. 

דקונסטרוקציה - נפרק ונרכיב

דקונסטרוקציה לבעיה פירושו להפוך אותה לספציפית על מנת להתמקד בלב העניין.

כשסיפור דומיננטי בחיינו משך זמן רב, אנחנו נוטים להכליל אותו גם למצבים חדשים או כאלה שאינם רלוונטיים ובכך להתקשות לראות את האתגר האמיתי שמצוי ביסודו. מטפל נרטיבי מסייע למטופל לצמצם את הסיפור לחלקיו כדי לגלות מהי הבעיה הממוקדת עמה הוא נאבק.

למשל, מטופל שמצהיר שהוא מתוסכל מכך שאינו מוערך בעבודה, יתקשה להתמודד עם בעיה כה כללית. צמצום הבעיה, למשל שהוא מפחד מכך שמשקיפים עליו, עשוי למקד את הפתרון, לדוגמא - ההבנה שעליו לשפר את האופן בו הוא מתקשר את יכולותיו עם הקולגות. 

תוצאות ייחודיות

 טכניקה הכוללת התבוננות בסיפור מפרספקטיבה חדשה וכתוצאה מכך פיתוח סיפורים חיוביים ואופטימיים יותר.

הרעיון הוא לדמיין מחדש את הסיפור באופן בו הסיפור החדש ימזער את הבעיה שהפכה מציפה בסיפור הקודם. 

מה ההבדל בין טיפול נרטיבי לטיפול CBT?

הגישה הנרטיבית מתחברת לטיפול CBT, הגישה הקוגניטיבית-התנהגותית, שעסוקה בזיהוי ובטיפול במחשבות, ברגשות ובתחושות כקובעות מציאות. הטיפול מתמקד בשינוי עיוותי חשיבה שמרכיבים סיפורים שיכולים אף הם להיות מעוותים.

יחד עם זאת בעוד שטיפול CBT מאוד מובנה ומבוסס תיאורטית, מייסדי הגישה הנרטיבית מגדירים את הטיפול כפוסט-סטרוקטורליסטי, כלומר מעבר למבנה תיאורטי כלשהו. 

ביקורות על הטיפול הנרטיבי 

הטיפול הראה תוצאות חיוביות בעבודה עם יחידים, זוגות ומשפחות בנוגע לבעיות של חרדה, דיכאון, תוקפנות, כעס, אבל, אובדן וקונפליקטים במערכות יחסים ובמשפחה. 

עם זאת, הטיפול ספג ביקורות מכמה כיוונים, רובן מאוד חשובות:

1. טיפול נרטיבי קיים זמן מועט יחסית לטיפולים אחרים, כך שמידת שלו אינו מספק עדיין ראיות מדעיות משמעותיות

 2. יש מטופלים שלא הולכים עד הסוף עם עיצוב הנרטיב שלהם, ובמצבים מסוימים המטופל ייטה להציג רק את ההיבטים החיוביים של הסיפור, מבלי לגעת בדפוסים שדורשים שינוי, ואז מה עשינו? לפי ביקורת זו, המטופל לא יפיק תועלת רבה מטיפול שמציע לו לבנות סיפור חיים פוליאני ומקושט, מה שעלול להגיע לכדי הכחשה של אמיתות רלוונטיות.

 3. יש הרבה מטופלים שלא רוצים, או לא יכולים בנקודת זמן ספציפית, לשבת מול ההגה ולהתחיל לנווט בתבונה את חייהם.  עצם המעבר לפיקוד על החיים הוא יעד טיפולי שעומד בפני עצמו, ולעיתים קשה מאוד להגיע אליו. הגישה הנרטיבית עלולה להניח שהמטופל כבר נמצא שם. 

 4. הטיפול עשוי שלא להתאים לאנשים שאינם חשים בנוח לבטא עצמם במילים או שהם פחות ורבליים. 

 5. הגישה הנרטיבית לא מתאימה למטופלים עם הנמכה קוגניטיבית או למטופלים בלי מיומנויות קוגניטיביות או מיומנויות שפה מוגבלות. גם למטופלים במצב פסיכוטי טיפול נרטיבי אינו מתאים אם כי זו ביקורת שניתן להעמיד עם מול הטיפול הפסיכואנליטי וכל טיפול שדורש יכולת סימבולית. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Wallis J, Burns J, Capdevila R. What is narrative therapy and what is it not?: the usefulness of Q methodology to explore accounts of White and Epston's (1990) approach to narrative therapy. Clinical Psychological Psychotherapy. 2011 Nov-Dec;18(6):486-97. doi: 10.1002/cpp.723. Epub 2010 Aug 30. PMID: 20806421

White, M. and Epston, D. (1990) Narrative Means to Therapeutic Ends. W. W. Norton, New York.

הפרעות נפשיות יכולות לגרום לסימפטומים שגורמים בתורם למצוקה, על ספקטרום של חומרה.

לרבים הסובלים מהפרעות נפשיות מתעוררות גם בעיות במיומנויות ופונקציות קוגניטיביות, כולל כאלה שאנשים משתמשים בהן מדי יום, כמו ריכוז, זיכרון עבודה ופתרון בעיות. 

טיפול לשיקום קוגניטיבי (CRT)

טיפול לשיפור / שיקום קוגניטיבי (Cognitive remediation therapy (CRT, הוא שיטת טיפול פשוטה יחסית שעובדת באמצעות אימון התנהגותי שתכליתו לשפר את התפקוד הקוגניטיבי. CRT משמש קלינאים לצד טיפולים מסורתיים במקרים של דיכאון, חרדה ,OCD או התמכרות. 

לרוב, הפרעות אלה גורמות להנמכה במיומנויות הקוגניטיביות ובמיומנויות של ניהול רגשות והתנהגות.

ב-CRT ניתן להשתמש עבור במטופלים שמצויים באשפוז פסיכיאטרי אבל גם עם מטופלי חוץ.

מכיוון שמדובר בשיטה טיפולית פרקטית במהותה, ניתן לשלב אותה בקלות עם טיפולים אחרים.

למשל, מחקר שפורסם לאחרונה ב-JAMA Psychiatry מצא כי טיפול משולב בשיקום קוגניטיבי ובגירוי חשמלי טרנס-גולגולתי (tDCS) עשוי להאט את ההידרדרות הקוגניטיבית בקרב מבוגרים עם דיכאון קליני בהפוגה, המצויים בסיכון מוגבר לדמנציה.

במחקר, שנערך בטורונטו, השתתפו 375 מבוגרים מ-5 בתי חולים אוניברסיטאיים. חלק מהמשתתפים קיבלו טיפול לשיקום קוגניטיבי ו-tDCS ממוקד על הקורטקס הפרה-פרונטלי למשך שמונה שבועות, חמישה ימים בשבוע, עם חיזוק שניתן פעמיים בשנה, לצד שיעורים לתרגול ביתי. תוצאות המחקר הראו כי שילוב זה האט את הירידה הקוגניטיבית, במיוחד בתחומים של תפקוד ניהולי וזיכרון מילולי, ובייחוד בקרב אלו שסבלו מדיכאון מג'ורי בהפוגה (עם או בלי לקות קוגניטיבית קלה), זאת בהשוואה לאלו עם לקות קוגניטיבית קלה בלבד.

איך שיטת CRT עובדת?

מטפלי CRT עושים שימוש באסטרטגיות ותרגילים חוזרים לחיזוק מיומנויות קוגניטיביות שונות.

אימון המוח בצורה כזו, בשילוב עם יעוץ ותמיכה, יכול לסייע לשפר תהליכים קוגניטיביים, שאם מתעלמים מלקותם המטופל עלול להתקשות בהתמודדות היומיומית, מה שבתורו יוצר החמרה פסיכולוגית נוספת.

תרגילי CRT יכולים להיעשות מול מחשב או עם דף ועיפרון, חלקם מתמקדים באתגרים של פתרון בעיות באמצעות אסטרטגיות שונות, אחרים מסייעים למטופל להתמודד עם פעולות ותהליכים יומיומיים.

תרגילים CRT מתמקדים גם במטא-קוגניציה, כלומר בהתבוננות ובחשיבה של המטופל על תהליכי החשיבה שלו – מיומנות חיונית לשיפור המודעות העצמית, הכישורים החברתיים והלמידה על הסביבה.  

CRT מועבר לאורך סדרת מפגשים פרקטיים לחיזוק מיומנויות קוגניטיביות מסוימת, כמו זיכרון עבודה או יכולות קשב, והוא יכול להיות מועבר בקליניקה עם שיעורי בית לתרגול בין המפגשים.

חלק מהשיטות כוללות שימוש בדפי עבודה ייעודיים, בכתיבת יומן ואישי ובתרגילים עם אפליקציה.

הטיפול כולל חזרה על פעילויות פשוטות ומשחקים, שאותם המטופל מתרגל על בסיס קבוע.

הווא דורש מידה מסוימת של שמירה על ריכוז, על מנת שיהיה אפקטיבי.

מהי מטרת הטיפול?

מטרות ה-CRT הן בראש ובראשונה לשפר את המיומנויות הקוגניטיביות שנפגעו, ובאמצעות זאת לקדם אינטראקציות חברתיות, תפקוד יומי ואיכות חיים גבוהה יותר.

בשילוב עם טיפולים נפוצים אחרים, כמו טיפול קוגניטיבי התנהגותי, יכולים ליהנות מיתרונות ה-CRT אנשים עם הפרעות נפשיות שונות, שכן היכולת לחשוב וללמוד בצורה בהירה יותר עשויה להקל על תהליך השיפור שלהם ולעזור להם להבין טוב יותר את תהליך ההחלמה והרמיסיה, שכן תפקוד קוגניטיבי משופר הוא רכיב חשוב בכל טיפול פסיכולוגי מוצלח.  

לאילו הפרעות טיפול CRT עובד?

ישנו בטווח הרחב של הפרעות ש-CRT יכול להועיל להן מצויות גם אלה:

• סכיזופרניה – הנמכה קוגניטיבית רחבה היא אחת מתכונות הליבה של ההפרעה, והשיטה משפרת משמעותית את המיומנויות הנדרשות לחיי היומיום

• הפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) – CRT הוכח כמועיל לשיפור זיכרון העבודה, אך תוצאות המחקרים עורבבו עם ההשפעה על סימפטומים או על מיומנויות אחרות

• אנורקסיה – הנמכה קוגניטיבית איננה בולטת בהפרעות אכילה, אך הטיפול נראה מבטיח כדרך לסייע לגמישות קוגניטיבית

• דיכאון קליני – CRT משפר את התפקוד הקוגניטיבי הדרוש לתגובה טובה יותר לטיפול בדיכאון; הפרעה דו-קוטבית – הנמכה קוגניטיבית נפוצה בהפרעה ו-CRT הוא קריטי להחזרת התפקוד הנורמלי

• הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) – הטיפול מחזיר תפקודים קוגניטיביים ובכך מסייע למנוע מתסמיני OCD להחמיר

• הפרעות על הספקטרום האוטיסטי – דרוש עוד מחקר בכדי להבין אם טיפול מעצים קוגניטיבית לאוטיסטים הוא מועיל. 

• שימוש בחומרים יכול לגרום אף הוא להנמכה קוגניטיבית, והסיכון לכך גובר ככל שמתעלמים מהבעיה. 

הערה על הנמכה קוגניטיבית

שפה בנושאים רגישים כמו בריאות הנפש היא הרבה יותר מתקינות פוליטית.

חשוב לציין את המונח נוירוטיפי (Neurotypical), מושג חדש בעולם הקליני שמתאר אנשים בעלי יכולות התפתחותיות, אינטלקטואליות וקוגניטיביות אופייניות.

למשל, אנשים שחיים עם אוטיזם, נמצאים על ספקטרום של הבדלים התפתחותיים, אליו ניתן להתייחס כגיוון עצבי (Neurodiversity).

אילו תחומים קוגניטיביים משפר הטיפול?

התחומים הקוגניטיביים שמושפעים מהפרעת שימוש בחומרים הם בדיוק אלה ש-CRT מועיל להם, בהם:

• זיכרון (שימוש בחומרים יכול לעוות ולהפריע לזיכרון לטווח קצר וארוך).

• קשב (לעתים קרובות משך הקשב מתקצר ומופרע ע״י השימוש בחומרים וגורם או ליותר מדי גירוי או לנמנום).

• עיבוד מידע חזותי (שימוש בחומרים מעוות את האופן בו אנשים רואים דברים, ולפעמים אפילו מעורר הזיות).

• שפה (הדיבור יכול להפוך מקוטע או לא עקבי תחת השפעת חומרים).

• תפקוד מוטורי (הרעלת חומרים יכולה לגרום לרעידות או קואורדינציה גופנית דלה, מה שמקשה על הליכה או עמידה). 

מה היעילות של CRT?

מחקרים על אפקטיביות של תכניות CRT עדיין בתחילת הדרך, משום שזוהי פרקטיקה חדשה.

ואולם, מחקרים מסוימים כן מצביעים על שיפור במיומנויות במסגרת התכניות הללו, אך המטרה הסופית היא לשפר את התפקוד בבית, בעבודה ובמצבים חברתיים. עוד נראה שהשיטות הללו עובדות טוב יותר בשילוב עם שירותי תמיכה.

 CRT יכול ליצור שיפור כשלעצמו, אך עדיין לא ברור אם הוא נשמר לאורך זמן. כן דווחו תוצאות מבטיחות בנוגע למיומנויות קוגניציה חברתית הנוגעות ליכולת לתפקד ולפרש מצבים חברתיים, ותרגול בתחומים אלה עשוי להיות בעל תועלות גם לשיפור חלקים אחרים של קוגניציה חברתית. 

זאת ועוד, ניכרו תועלות בתחומים קוגניטיביים שהטיפול לא התמקד בהם, אך עוד נדרש מחקר בנושא.

אם נחזור למקרה של שימוש בחומרים, פעילויות רבות במסגרת ה-CRT יכולות להתנהל בצורה של משחק או חידה, ואפילו מציאות מדומה, שהיא אפשרות טובה יותר ממחשב ״רגיל״ במקרה של מיומנויות חברתיות, משום שהיא מאפשרת הדמיית מצבים בצורה שמטמיעה את המשתמש בתוכה ומאפשרת לו הזדמנות ללמידה בזמן אמת.

פעילויות אימון רבות הן ויזואליות, אך גם המילוליות חשובות, ויכולות לכלול זכירת כמה שניות של מוזיקה או לימוד כיצד להבדיל בין קולות מוקלטים שונים.

לקות קוגניטיבית משפיעה על רבים מהסובלים מהפרעת שימוש בחומרים, כאשר לפי מחקר אחד 44% מהמטופלים עם ההפרעה סבלו ממידה כלשהי של הנמכה קוגניטיבית. 

מהם היתרונות היחסיים של CRT?

מכיוון שהנמכה קוגניטיבית נפוצה כ״כ בקרב אנשים עם הפרעות נפשיות בכלל ועם הפרעת שימוש בחומרים בפרט, CRT מציע מספר יתרונות, בהם:

• הפחתת שיעור הנשירה מהטיפול (כמה מחקרים הצביעו על שיעור גבוה יותר של מסיימי הטיפול בהפרעת שימוש בחומרים כאשר הוא כלל CRT).

• הפחתת תסמיני דיכאון (מחקר הראה ש-CRT יכול להפחית אותם לאחר כמה מפגשי תרגול שבועיים) 

• שיפור זיכרון (בעוד שמחקרים מראים שקשה יותר לשפר זיכרון מאשר תפקודים קוגניטיביים אחרים, CRT עדיין נחשב לאחת הדרכים היותר אפקטיביות לעשות זאת).

כמה זמן נמשך טיפול בשיקום קוגניטיבי?

משך טיפול CRT הוא לרוב 3-6 חודשים, כאשר ניתוח מחקרים חשף שאורך הטיפול הממוצע הוא 16 שבועות (32 שעות). מספר המפגשים תלוי בצרכי המטופל, ועליו להיות מסוגל להיות קשוב למטלה עד 20 דקות בכל מפגש.

אנשים עם הפרעות נפשיות קשות או מרובות, כמו סכיזופרניה, דיכאון כרוני, הפרעות פסיכוטיות או הפרעה דו-קוטבית, זקוקים לעתים קרובות לטיפול ממושך יותר. 

בדיוק כמו שריר, גם המוח יכול לתרגל מיומנויות תפקודיות מסוימות ולשפר את התפקוד עם הזמן. CRT הוא גישה פשוטה אך מבטיחה לסיוע לאנשים שחווים הנמכה קוגניטיבית. 

ריפריימינג, או מסגור מחדש (Reframing)  היא טכניקה טיפולית בפסיכותרפיה, שמטרתה ליצור נרטיב אלטרנטיבי להסתכל על מצבים, בני אדם או מערכות יחסים, באמצעות שינוי המשמעות הסובייקטיבית שמיוחסת אליהם. 

מטפלים משתמשים באסטרטגיה זו כדי לעזור למטופל להסתכל על סיטואציות מזווית שונה, בדרך כלל חיובית יותר. 

מה הרציונל של ריפריימינג?

הרעיון המהותי מאחורי ריפריימינג הוא שנקודת המבט של אדם תלויה במסגרת (frame) בתוכה הוא רואה את הדברים. המסגרת הסכמטית הזו נוצרת דרך תהליך קוגניטיבי של מסגור (Framing).

כאשר מזיזים את המסגרת, המשמעות משתנה והרבה פעמים גם החשיבה, הרגש וההתנהגות משתנים בהתאם. 

עוד דרך להבין ריפריימינג היא לדמיין שמסתכלים דרך פריים של מצלמה. התמונה הנראית דרך העדשה יכולה להשתנות אם מסתכלים קרוב יותר  או רחוק יותר, ואיתה החוויה. 

בטיפול פסיכולוגי, אפשרי ואף רצוי, להשתמש בריפריימינג עם מבוגרים, בני-נוער וילדים כדי לשנות עיוותי חשיבה, תחושה גופנית, או התנהגות שאינה יעילה.

הנה 3 דוגמאות לשימוש של השיטה בפסיכותרפיה:

ריפריימינג בטיפול קוגניטיבי התנהגותי 

ריפריימינג קוגניטיבי הוא טכניקה פסיכולוגית המורכבת מזיהוי ואז שינוי האופן בו רואים מצבים, חוויות, אירועים, רעיונות ו / או רגשות.

הרפרמינג הקוגניטיבי מתבטא בתהליך בו מאותגרים ומשתנים מצבים, רעיונות או מחשבות באופן יזום במהלך טיפול CBT. השיטה מכונה גם הבניה קוגניטיבית (Cognitive reconstructing).

טיפול משפחתי

כשמטופלת התלוננה קשות על זה שאמא שלה מעורבת מדי ואפילו חודרנית בחייה, תוך שהיא מציקה לה כל הזמן לגבי כל בחירה שהיא עושה.

המטפל המשפחתי ניסה להציע רה-פריימינג לתפיסה השלילית שיש למטופלת לגבי אמה ולהראות לה כיצד ניתן לראות את המעורבות המופרזת של האם כביטוי של אהבה, דרכו היא מנסה ללמד את הבת כיצד לטפל בעצמה בצורה שתכין אותה לחיים עצמאיים, מבלי שתצטרך לחוות טעויות דומות לאלו שחוותה האם בחייה. 

טיפול רגשי

בטיפול פסיכולוגי עם מתבגר, שיתף המטופל באכזבתו מכך שלא התקבל לבית הספר לאמנויות בו רצה מאוד ללמוד בשנת הלימודים הבאה.

המטפל בירר עם המטופל האם ניתן להפיק משהו מהדחייה והנער התחבר לכך שיוכל להמשיך שנה נוספת בבית הספר הקודם, עם חבריו מכיתה א׳.

ריפריימינג כדרך חיים 

שימוש בטכניקה ריפריימינג אינו מוגבל רק לטיפול נפשי. 

ניתן להשתמש בה גם בהורות, בזוגיות ובחיי העבודה.

הדוגמא הכי דרמטית של שימוש בריפריימינג בתנאי חיים שדורשים שינוי קיומי היא סיפור חייו של ויקטור פרנקל, פסיכיאטר יהודי ששרד את מחנות הריכוז בשואה לאורך שלוש שנות רעב ועינויים.  אשתו האהובה ובני משפחתו נספו כולם, והוא נאלץ לראות שוב ושוב כיצד חבריו למחנה מוצאים להורג או גוועים מרעב.

פרנקל, שפיתח את גישת הלוגותרפיה בפסיכולוגיה ההומניסטית, תכנן בקפידה את ההרצאות שיעביר אחרי שחרורו, תוך שימוש בחומרים אנושיים ממחנות המוות כהמחשה לנקודות תיאורטיות ומעשיות שרצה ללמד, מה שעזר לו להשאיר את רוחו וגופו בחיים בתנאים מחרידים.

פרנקל שרד את מחנות המוות והמשיך לממש את חזונו כמטפל ותיאורטיקן רב-השפעה. 

חשוב להזכיר לעצמנו תמיד שהמסקנה הראשונה שקופצת לנו לתודעה היא רק הסבר אפשרי אחד ויש עוד המון אלטרנטיבות. 

מקורות:

Clark DA. Cognitive restructuring. In: Hofmann SG, Dozois D, eds.,The Wiley Handbook for Cognitive Behavioral Therapy, First Edition. New York: John Wiley & Sons, Ltd; 2014. doi:10.1002/9781118528563.wbcbt02

Amy Morin, LCSW Using Cognitive Reframing for Mental Health. in Verywellmind website: https://www.verywellmind.com/reframing-defined-2610419

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

1 באפריל 2022   

התפרצויות זעם אצל מבוגרים

סטטיסטית, התקפי זעם אצל ילדים שכיחים יותר מהתקפי זעם אצל מבוגרים.

התקפי זעם מעל גיל 18 מופיעים במצבים נפשיים רבים, אולם החל מ-2013 ניתנה להתפרצויות זעם אבחנה ספציפית ייחודית שנקראת הפרעת התפרצות לסירוגין (IED).

נראה כי התקפי זעם אצל מבוגרים, לעומת ילדים ובני נוער, שונים במהותם ולא רק בתדירותם. מחקר עדכני בחן את אסטרטגיות ההתמודדות של בני נוער ומבוגרים בהתמודדות עם התקפי זעם. נראה כי בני נוער משתמשים יותר באסטרטגיות לא מסתגלות בדגש על הימנעות והכחשה. מבוגרים, לעומת זאת, משתמשים פחות באסטרטגיות כאלה ובהשוואה למתבגרים הם מדווחים על תחושת חוסר אונים גבוהה יותר בעת התקף זעם (Uccula, 2023).

התקף זעם לא מגיע פתאום ומשום מקום - קיימים סימנים ותסמינים פיזיים שאפשר ללמוד לזהותם - הגוף משדר מידע חשוב וזה יתרון גדול להיות מודעים אליהם מראש - דריכות, הבעת פנים, לסת קפוצה, לחץ נפשי חזק, נשימה מהירה, כאבי ראש, צורך בהליכה חזרתית הלוך ושוב, קשיים מיידיים בריכוז, דפיקות לב מהירות, מתח בכתפיים, חוסר שקט קיצוני ועוד.

על ידי זיהוי ותיקוף עצמי של הסימנים הפיזיים, הרגשות והמחשבות שקודמים לכעס, ניתן לזהות מהר יותר האם ומתי התקף הזעם עומד להתפרץ ולמנוע אותו מראש. 

מומלץ לקבל עזרה והדרכה בניהול כעסים, שכן יש להתקפים אלה מחיר חברתי כבד, בעיקר משום שהם קשורים לקושי בהתמודדות עם פגיעה רגשית, ובמקרים מסוימים מבטאים זעם נרקיסיסטי.

גיא (שם בדוי) הוא גבר בן 39, שפנה לטיפול בגלל קושי לשלוט במזג שלו, מה שהתבטא כאירועי זעם תכופים.

להתפרצויות הללו הייתה השפעה ניכרת לרעה על כל תחומי חייו: הקריירה, החיים החברתיים, המשפחתיים והזוגיות.

הוא היה נחוש לעשות שינוי ובתחילת הטיפול סוכם כי התהליך יתמקד בזיהוי גורמים הבסיסיים לכעס שלו ובשיפור הוויסות הרגשי.

באמצעות הטיפול, גיא למד להיות מודע הרבה יותר לטריגרים הקוגניטיביים הגופניים, כמו גם לדפוסים הרגשיים שלו. הוא למד טכניקות מגוונות לניהול כעסים, כולל תרגילי נשימה עמוקה, ויזואליזציה ותרגול מיינדפולנס. הוא עבד גם על שיפור כישורי התקשורת שלו, האסרטיביות והאסטרטגיות לפתרון קונפליקטים כדי לעזור לו לעכב התנהגות במצבים משבריים.

בחלוף חודשיים, גיא דיווח על ירידה משמעותית בתדירות ובעוצמת פרקי הזעם ושיפור בוויסות הרגשי. הוא הצליח לשמור על שגרת תעסוקה יציבה ודיווח על שיפור ביחסים עם חברים, משפחה ושותפתו הרומנטית. ככלל, הוא הביע תחושת ביטחון ושליטה גבוהות יותר ברגשותיו ותחושת רווחה וסיפוק רבים יותר בחייו.

המסירות של גיא לבצע שינויים חיוביים בחייו באמצעות פסיכותרפיה מתאימה, הביאה לשיפורים משמעותיים ומקרה זה מדגים את היעילות של פסיכותרפיה מבוססת ראיות בטיפול בסימפטומים של הפרעת זעם ושיפור איכות החיים של בוגרים המתמודדים עם אתגר זה.

שלבי התפתחות של התקף זעם במבוגרים

אצלנו ביהדות מבקש המאמין בתפילה, כל יום, את הבקשה -  ״וְלִמְקַלְ֒לַי נַפְשִׁי תִדּוֹם״.

משמעות אמירה זו קשורה ישירות להתמודדות מותאמת עם טריגרים סביבתיים המעוררים תגובה זועמת. 

המתפלל מבקש לפתח יכולת נפשית שתוביל אותו להבלגה ולאיפוק, במקום להתלהמות ול׳השבת אש׳. 

הפסיכודרמטיסט אדם בלטנר זיהה שבעה שלבים או רמות פריצת הזעם:

• מתח: תחושות סמויות של כעס, מתחת לפני השטח, שאינן מזוהות במודעות.

• חרדה: כעס מתחיל לדלוף את התודעה, דרך סימנים עדינים.

• תסיסה (אגיטציה): תסמינים חיצוניים של אי שביעות רצון, בלי אוביקט המשויך אליהם.

• חוסר שקט: מורת הרוח גבוהה יותר ומוכוונת כלפי אחרים, בציפייה שישנו משהו.

• תסכול: הכעס ניכר בפניו של האד הזועם;  הוא משתמש במילים קשות ו׳יורד נמוך׳.

• כעס: הגברת עוצמת הקול והבעות הרבה יותר אקספרסיביות.

• זעם: איבוד עשתונות, הפיוז עף ופורץ התקץ זעם מלא. 

בין כעס לזעם 

כעס הוא רגש שמתעורר באדם כשהוא נעלב או כשעושים לו עוול.

זעם יכול להיחשב כתגובה קיצונית לכעס .

הבעיה היא שאדם שמתמודד עם זעם לא חווה שליטה ברגשותיו, מה שיכול להיות לפעמים אלים והרסני.

מהם הטריגרים הכי שכיחים להתקפי זעם אצל מבוגרים?

מטבע הדברים, מרבית הסיבות הן פסיכולוגיות.  מה שמשותף לכולן היא התחושה ש"נעשה לי עוול":

• עלבונות ופעיגה רגשית.

• חוסר רגישות או אדישות.

• הונאה ובגידה.

• נטישה ודחייה.

• הפרת הבטחה.

• כפיות טובה.

• ניצול רגשי.

• לעג ובוז.

• שתיית אלכוהול  - גורם אפשרי להתקפי זעם בברים. מחקר הצביע על כך ששתייה חריפה, כולל ערבוב של אלכוהול עם משקה אנרגיה מחוזק בקפאין בקרב צעירים, גורם להסלמה פנימית עד לרמה שניתן לסווגה כסיכון פוטנציאלי לעוינות מוגברת.

• תקיפה.

• פגיעת ראש.

• טמפרטורה גבוהה. נמצא קשר בין עלייה בחום בחוץ לבין עלייה בתוקפנות בפנים. 

בטיפול פסיכולוגי עם מבוגרים הסובלים מהתקפי זעם נלמדים כלים יעילים שעוזרים לזהות את הנקודות הרגישות שעלולות להביא להתקף זעם.

האתגר הטיפולי המרכזי הוא ללמוד טכניקות טיפוליות מוכחות שיאפשרו לכם להימנע מהרגש להשתלט עליכם בנקודות הללו, לחזק את האיפוק והשליטה ולחזור לרגיעה במהירות. 

התקפי זעם אצל מתמודדים עם הפרעות נפשיות

מחקר שפורסם בכתב העת Depression & Anxiety מלמד כי אנשים שסובלים מהפרעת דיכאון מז׳ורי (MDD) ושחווים לעיתים קרובות התפרצויות זעם, עשויים להתמודד גם עם רמות גבוהות של מחשבות אובדניות בהשוואה למי שאינם חווים התקפי זעם.  

חוקרים מבית החולים הכללי של מסצ'וסטס בבוסטון מצאו כי 40% מהמתמודדים עם הפרעה דו קוטבית סבלו מרמות עצבנות משמעותיות במהלך כל שבוע נתון. מחקר שפורסם בכתב העת Journal of Affective Disorders דיווח שלפחות שליש מהמטופלים הדו-קוטביים תיארו התפרצויות זעם שמכונות "התקפי כעס".

למעשה, הפרעות כעס נפוצות מאוד בקרב מתמודדים עם הפרעות רגשיות, ובפרט אצל מי שמתמודדים עם חרדה, עם דיכאון עמיד (30%).

הפרעות משולבות מעלות את הסיכון ל-40%.

התפרצויות זעם בבגרות קשורים לטראומה בילדות

מחקר שהוצג בכנס על טראומה ב-2023 מצא קשר בין טראומה בילדות לבין התקפי כעס בבגרות.

המחקר בחן נתונים של למעלה מ-2,250 בוגרים שנשאלו על טראומה במהלך הילדות ועל הנטייה שלהם לכעס או להתפרצויות זעם.

התוצאות הראו כי הזנחה רגשית במהלך הילדות הייתה קשורה לעלייה של 40% סבירות להתקפי כעס בבגרות, בעוד שהתעללות פסיכולוגית הייתה קשורה לעלייה של 30%.

התעללות פיזית בילדות הייתה קשורה באופן מובהק לכעס לא מווסת בחיים הבוגרים, עם סיכון מוגבר של כ-40%.

עם זאת, המחקר לא מצא קשר בין התעללות מינית בילדות לכעס בחיים הבוגרים.

למה זה חשוב?

ראשית, מומלץ שמטפלים יבחנו ויעריכו חוויות טראומטיות מהילדות אצל מטופלים בוגרים (גם אם הבעיה אינה מוצגת ישירות באינטיק).

ברמת המחקר ניתן לבחון בעתיד את יעילותם של טיפולים נפשיים בטראומה עבור מטופלים עם היסטוריה של טראומטיזציה בילדות וכעס בבגרות.

סיבוכים של התקפי זעם אצל מבוגרים

העולם אינו סובלני במיוחד כלפי בני אדם בגירים שסובלים מהתפרצויות זעם: 

• יחסי אנוש לקויים. לעתים קרובות הם נתפסים על ידי אחרים ככעסנים כרוניים. הם נכנסים לקונפליקטים מילוליים תכופים מה שעלול להוביל לבעיות בזוגיות, עד לפרידה או גירושים.

• קשיים בעבודה ובלימודים. פיטורים, השעייה מההעבודה, תאונות דרכים, בעיות כלכליות או הסתבכויות עם החוק.

• קשיי מצב רוח. הפרעות נפשיות כמו דיכאון וחרדה, שכיחת אצל גברים ונשים עם התקפי זעם.

• שימוש מופרז באלכוהול ובחומרים. תלות בסמים או אלכוהול מתרחשת לעיתים קרובות.

• בעיות בריאות. מצבים רפואיים שכיחים יותר ויכולים לכלול, למשל, לחץ דם גבוה, סוכרת, מחלות לב, שבץ מוח וכאבים כרוניים.

• פגיעה עצמית. חוסר האונים של קשיי ויסות רגשי כרוניים מביא לעיתים לפגיעות מכוונות ואפילו ניסיונות התאבדות.

להתקפי זעם בקשר זוגי יש דינמיקה משלהם, שכן לרוב מדובר ביצירה ובהתבססות של מעגל הרסני אוטומטי שקשה למתן ללא התערבות מקצועית. 

במעגל אכזרי כזה בן/ת זוג לוקה בהתקף זעם בעוד הפרטנר מאמץ תגובה קבועה כלפיו.

בנקודה מסוימת קשה כבר להבחין מי כאן התרנגולת ומי הביצה והמערכת הזוגית כולה זקוקה לטיפול ולא רק הצד הכועס או הצד המגיב.  

יש דבר אחד חיובי בהתקפי זעם שמאפשר להסתכל על החלק המלא של הכוס - 

מי שחווה התפרצות חש היטב את ההשפעות של פרץ אדרנלין בגוף (Adrenaline Rush).

עלייה זו בתפוקת האדרנלין מעלה את רמות הסיבולת הגופנית של האדם ומחדדת את חושיו, מגבירה את הריכוז ומטשטשת תחושות כאב.

מיומנויות להתמודדות עם פרצי זעם

ציין לעצמך את רגשותייך וצפה בהם.

חשוב לא להימנע ממה שאתה מרגיש, כי ככל שאתה מנסה יותר להמנע מרגשותייך, כך הם יהיו חזקים ודחופים יותר. 

כך לעיתים הם מציפים עד שאתה חש על קצה התגובה האימפולסיבית. 

יש כאן פרדוקס:

ככל שאתה מנסה לשלוט במה שאתה מרגיש, כך בסופו של דבר הרגשות משתלטים עליך. 

ישנם שני דברים שאתה יכול לעשות על מנת למנוע את הדילמה:

הראשון הוא תמיד לציין את מה שאתה חש. מציאת מילים עבור רגשותייך עוזרת לך להתמודד עם מה שאתה מפחד ממנו. דיבור עוזר לנו פחות להציף רגשות ויותר להבין. ניתן להיעזר ברשימה של רגשות. ככל שתתאר באופן מדויק וברור יותר מה אתה מרגיש, כך רגשותייך יציפו אותך פחות.

דרך טובה נוספת להתמודדות עם רגשות חזקים היא להתבונן בהם. גל הרגשות מגיע כמו גל. הוא גדל עם הזמן, מגיע לשיאו ולבסוף שוכך.

התבוננות ברגשותייך נקראת לעיתים חשיפה רגשית.

כך תוכל לעשות זאת:

התבוננות על רגשות

1. תן שם לרגש

2. תאר (בקול רם או בשקט לעצמך) כל דבר לגבי הרגש. תאר את העוצמה שלו; שים לב אם רגשות אחרים מתווספים אליו.

3. שים לב היכן אתה מרגיש אותו בגופך. כיצד הוא מרגיש? האם הוא מרגיש חם או קר? זכור, רגש הוא כמו גל, לכן הסט קשב לכל שינוי בעוצמה- יורדת או עולה.

4. תאר את הרגש כצבע, צורה, או מרקם.

5. שים לב אם הרגש מתחיל להשתנות לעבר רגש אחר. לדוגמא, כעס מתחלף הרבה פעמים לעצבות ולהיפך.

6. דרך חשיפה רגשית, כאשר המחשבות באות גם כן, ציין אותם בשם והרפה מהן.

לאחר שהגל חולף או מתחלף לרגש אחר, אתה יכול להפסיק להתבונן ולתאר אם זה מה שאתה רוצה.

בפעם הבאה כשרגש חזק מגיע, עשה אותו דבר:

ציין, תאר והתבונן בגל.

מפעם לפעם, כשאתה צופה ברגש, נדמה יהיה כי הוא גדל לממדים גדולים יותר.

אם אתה מרגיש תשוש, זה בסדר.

עשית מספיק.

במקום זה עבור להסחה, הרגעה, או כל מיומנות אחרת של עמידות במצוקה.

תרגול הרפיה

כלי הרפיה פשוטים, כגון נשימה עמוקה ותמונות מרגיעות, יכולים לעזור להרגיע רגשות זועמים.

ישנם ספרים וקורסים שיכולים ללמד אותך טכניקות הרפיה, וברגע שתלמד את הטכניקות, תוכל לקרוא להן בכל מצב.

אם אתה מעורב במערכת יחסים שבה שני בני הזוג חמים, זה יכול להיות רעיון טוב עבור שניכם ללמוד טכניקות אלה.

כמה צעדים פשוטים שתוכלו לנסות:

• נשום עמוק מהסרעפת. נשימת חזה לא מרגיעה כמו נשימת בטן. 

• דמיין את הנשימה עולה מתוך הבטן. 

• חזור לאט על מילה או מנטרה מרגיעים, תוך כדי נשימה עמוקה.

• השתמש בטכניקת ויזואליזציה.

• דמיין חוויה מרגיעה, מהזיכרון או מהדימיון.

• תרגל הרפיית שרירים מתקדמת.

חשוב לתרגל טכניקות אלו מדי יום ולזכור ״לשלוף״ אותן במצבי מתח או משבר רגשיים.

מיינדפולנס לחוויה שלך מבלי לשפוט אותה

מיומנות DBT זו תעזור לך להיות מודע יותר לכעס ולאופן בו הוא נחווה בגופך.

במקום להיסחף עם הכעס או להגיב אליו, המיומנות מתייחסת למתן תשומת לב לכל החלקים השונים של החוויה, מבלי לדחוק אותם או להיצמד אליהם.

החלק הראשון כרוך בקשיבות (מיינדפולנס בעברית) פשוטה לתחושות הפיזיות, למחשבות ולדחפים לפעולה שנלווים לכעס, תוך צפייה בהתעוררות כל אחת מהחוויות הללו מרגע לרגע.

בתור התחלה, כדאי להפנות את הקשב לשאלה זו:

״איך נחווה הכעס בגוף ובתחושות השונות שאתה חווה?״

לאחר מכן הפנה את הקשב למחשבות ולדחף להגיב.

אם אתה מוצא את עצמך לכוד במחשבה או בצורך להגיב, הפנה את הקשב בעדינות, שוב, לאיך הרגש נחווה בגופך.

החלק השני של מיומנות זו עוסק בשאלה -

״איך להתבונן ברכיבים השונים של הכעס?״

כשאתה מבחין בכל אחד ממרכיבי הרגש שלך, שמור על עמדה ניטרלית.

התמקד אך ורק בקשיבות לכל תחושה, מחשבה או דחף כפי שהם.

למשל, תחושת מתח כאן, תחושת חום שם, מחשבה כמו ״זה לא הוגן!״ או דחף פנימי לצעוק.

במקום לשפוט את החוויה כרעה או שלילית, הזכר לעצמך שזה חלק טבעי מלהרגיש בחיים. זה משהו שכל בן אדם חווה.

התבוננות ברגש / דחף שלך באופן אובייקטיבי תעזור לך ללמוד שהוא איננו מסוכן או בעייתי מטבעו.

קשה באימונים קל בקרב…

מיומנות זו תעזור לך להיות מודע יותר לקבלה רדיקלית של הכעס ברגע הנוכחי (זוכרים?).

אחת הדרכים להתחיל לתרגל את המיומנות היא לחשוב על הפעם האחרונה בה הרגשת כעס.

הרעיון הוא לא להשתמש במיומנות זו רק בעת משבר, אלא לתרגל בזמן רגיעה.

גם אם אינך כעוס כרגע, התחל לתרגל מיומנות זו על כעס מתון, שאינו אינטנסיבי מדי.

ניתן לבחור את רמת הכעס בה אתה מעדיף להתמקד.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

עדכון אחרון:

20 בדצמבר 2023 

מקורות:

Blatner A. Creating Your Living: Applications of Psychodramatic Methods in Everyday Life. 2nd ed.; 1985. 

Davenport, L. (2023, April 05). Anger in Adults a Red Flag for Childhood Trauma. Medscape Medical News. Retrieved from https://www.medscape.com/viewarticle/990471

Miller KE, Quigley BM, Eliseo-Arras RK, Ball NJ. Alcohol Mixed with Energy Drink Use as an Event-Level Predictor of Physical and Verbal Aggression in Bar Conflicts. Alcohol Clin Exp Res. 2016;40(1):161-9. doi:10.1111/acer.12921

Controlling anger before it controls you. From APA website: https://www.apa.org/topics/anger/control

מהי קטלפסיה (Catalepsy)?

קטלפסיה היא תופעה מוטורית ונוירולוגית, שמתבטאת בנוקשות שרירים בגפיים ובאיזורים אחרים. 

מטופלים במצב של קטלפסיה נוטים להיראות כאילו קפאו במקומם, בתנוחה האחרונה לפני פרוץ הסימפטום. 

לקטלפסיה יש המשגות שונות בספרות הרפואית, כמו Catatonic Rigidity ,Anochlesia או Flexibilitas Cerea.

מהם התסמינים של קטלפסיה?

המתמודדים עם קטלפסיה פחות רגישים למגע ולכאב ונוטים גם לא להגיב לדיבור. האיברים שלהם נוקשים, הם נשארים במצב זהה כשמזיזים אותם (Waxy flexibility, או גמישות שעווה), כמו בטראנס היפנוטי. הם לא מגיבים, מאבדים שליטה בשרירים וחווים האטה בתפקודי הגוף האוטונומיים, כמו נשימה. 

סינדרום זה דומה לקטטוניה, מצב פסיכיאטרי שמתאפיין בתנועות מוזרות, חוסר תנועה ו / או חוסר תגובה, אך בשונה ממנה, קטלפסיה אינה גורמת לתנועות סטריאוטיפיות כמו בקטטוניה.

מה גורם לקטלפסיה?

קטלפסיה היא תסמין עצבי ויש לה כמעט תמיד סיבה פיזיולוגית בסיסית שמקורה במערכת העצבים. 

היא יכולה להיגרם כתוצאה של טיפול בסכיזופרניה באמצעות תרופות אנטי-פסיכוטיות, כמו הלופרידול, ומסמיהרדמה כמו קטמין (שנבחן בשנים האחרונות כתרופה למגוון הפרעות נפשיות, בעיקר דיכאון).

המתווך העצבי של התנהגות קטליפטית הוא כנראה חלבון קינאז A. 

הסבר נוירולוגי מתאר פגיעה ביכולת ליזום התנועה כרוכה בהפרעה בתפקוד המערכת האקסטרה־פירמידלית.

הסבר ביוכימי מתאר חסימה של קולטני D2 במעגלים נוירליים שקשורים להתנהגות מוטורית.

באילו מצבים נפשיים וגופניים מופיעה קטלפסיה?

קטלפסיה מאפיינת אפיזודות חמורות של סכיזופרניה, פסיכוזה, הרעלה כתוצאה משימוש בסמים, גמילה מקוקאין, מחלת פרקינסון, אפילפסיה והפרעות אחרות של מערכת העצבים המרכזית.

קטלפסיה יכולה להיות גם ״מדבקת״ ולהופיע כחיקוי או הזדהות, מצב שנקרא Epidemic Catalepsy, בו קיפאון קטלפסי מתרחש אצל מספר אנשים בו-זמנית.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

1 באפריל 2022   

כיום ברור לכל כי טראומה היא לא רק פיזית אלא גם רגשית ופסיכולוגית. 

כל אירוע טראומטי, בין אם זו מתקפת טרור, אלימות פיזית קיצונית או אסון טבע, מותיר אחריו השפעה פסיכולוגית, והההכרה בנוכחות השפעה כזו היא צעד ראשון לקראת ריפוי.

לטראומה יש השפעה מגוונת על אוכלוסייה מגוונת -

אנשים שונים יגיבו בצורה שונה לאירועים טראומטיים, זאת בהתבסס על הרקע, חוויות העבר והנטיות האישיותיות.

חשוב להימנע מהנחות גורפות לגבי האופן בו אדם אמור להרגיש או להגיב לאחר אירוע טראומטי.

במקום זה נכון להציע אמפתיה, מחויבות וניסיון להבנות את חוויות האימה. 

מתן אבחנה של תסמונת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) דורשת נוכחות של שורת סימפטומים, לאורך חודש לפחות שחלף מאז החשיפה לאירוע טראומטי.

רוב מי שמתנסה באירוע טראומטי יחווה כמה סימפטומים של PTSD, אבל אלה ידעכו מעצמם עם הזמן.

עד חודש מהטראומה, המצב הנפשי יאובחן כהפרעת לחץ חריפה ואם התסמינים ממשיכים למעלה מחודש תישקל אבחנה של PTSD.

זיהוי ההשפעות המתמשכות של טראומה חיוני להתאוששות והחלמה, אבל יש גם מצבים שבהם הכל חוזר לשיגרה ונראה תקין, עד שיום אחד, Out of Nowhere, מגיע טריגר שלוחץ על כפתור פנימי נסתר,  ואז חלה התפרצות מאוחרת של PTSD, מה שמכונה בשפה המקצועית Delayed Onset Post-Traumatic Stress Disorder. 

למרות שתגובה פוסט-טראומטית מאוחרת איננה אבחנה נפוצה, מהנתונים הקיימים נראה שכמעט רבע ממקרי ה-PTSD עשויים להתרחש במתכונת של התפרצות מאוחרת.

האם טראומה יכולה לצוף הרבה זמן אחרי הארוע הטראומטי?

כן. טראומה יכולה להתעורר בעיכוב, אחרי שנים של שקט יחסי. במקרים רבים, טריגר שמזכיר את הטראומה המקורית (כמו צליל, ריח, או מצב שמזכיר) מציף את החוויה מחדש את החוויה הטראומטית גם אם האדם מתפקד היטב במשך שנים. התופעה קשורה לאופן בו המוח מאחסן זיכרונות טראומטיים - הם נשמרים בצורה שונה מזיכרונות רגילים ויכולים להישאר "טריים" גם אחרי שנים רבות. חשוב לזכור שאף פעם לא מאוחר לפנות לטיפול ולקבל עזרה מקצועית כדי להתמודד עם טראומה, גם אם הקיצה אחרי תקופה ממושכת.

התפרצות מאוחרת של PTSD

תגובה פוסט-טראומטית מאוחרת מתארת מצב בו אדם אינו מפתח תסמינים שעונים באופן מלא לקריטריונים של אבחון PTSD, לפחות במהלך 6 החודשים לאחר האירוע הטראומטי, ולאחר תקופה זו (מחודשים ועד שנים) פורצת הפרעה פוסט-טראומטית בעוצמה מלאה. 

תגובה פוסט-טראומטית מאוחרת בהיעדר תסמינים קודמים של PTSD נדירה מאוד  - ברוב המקרים התגובה המאוחרת משקפת החמרה או רה-אקטיבציה של הסימפטומים שהופיעו בתחילת הדרך. 

לרוב, תגובה פוסט-טראומטית מאוחרת מאובחנת אצל קשישים, שעשויים לפתח PTSD שמקורו באירוע טראומטי שקרה כשהם היו צעירים יותר.

אבל לא רק. 

מה תורם להופעה מאוחרת של PTSD?

נראה שמי שנמצא בסיכון גבוה יותר ללקות בפוסט-טראומה מאוחרת הם כאלה שאחרי האירוע הטראומטי חוו כמה תסמינים של PTSD, אבל כמותם ועוצמתם לא הספיקו למתן אבחנה של הפרעת PTSD מלאה. 

עוד ידוע כי קיומם של גורמי לחץ נוספים או אירועים טראומטיים אחרים מגביר את הסבירות לפתח PTSD בתגובה לאירוע טראומטי קודם.

חוויה של טראומה מצטברת יכולה לאתגר את יכולת האדם להתמודד עם אירוע טראומטי מהעבר ולהגביר את הסבירות להחמרה של סימפטומים קיימים שאינם עומדים בסף האבחון.

למשל, מחקר על חיילים יוצאי מלה״ע ה-2 הראה שלרבים מהם הייתה החמרה בתסמיני PTSD או תגובה פוסט-טראומטית מאוחרת בשלב הרבה יותר מתקדם בחייהם, וכמעט מחציתם ציינו שמה שעורר את ההחמרה היה שינוי גדול בחיים, כמו אובדן עבודה או מוות של קרוב משפחה. 

מהם גורמי הסיכון לפוסט-טראומה מאוחרת? 

במצבים בהם האדם מתמודד עם תסמינים תת-אבחנתיים, כלומר שאינם מספיקים לקבלת אבחנה של PTSD, ואינם מטפלים בבעיה, מתגבר הסיכון לתגובה פוסט-טראומטית מאוחרת. 

מעבר לכך שמצב נפשי גבולי כזה מפריע למהלך חיים תקין, חשוב מאוד לנקוט בשלב מוקדם צעדים להתמודדות עם תסמיני PTSD, באמצעות אסטרטגיות אפקטיביות ובריאות.

מעל לכל, חשוב לא להישען על אסטרטגיות התמודדות לא יעילות, כמו הימנעות, הדחקה של תסמיני PTSD, או שימוש בחומרים.  למרות שבטווח הקצר הן מסייעות להרגיע את המצוקה, בטווח הארוך הן רק גורמות לה להתמיד ולהחמיר.

זהו.

אם אתם ממשיכים לחוות סימפטומים שקשורים לאירוע טראומטי מהעבר, חשוב להתייעץ עם מומחה לבריאות הנפש, שכן ניתן להפיק תועלת רבה מטיפול פסיכולוגי או תרופתי ב-PTSD, גם בהיעדר אבחנה רשמית. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות:

Bryant RA, Harvey AG. Delayed-onset posttraumatic stress disorder: a prospective evaluation. Aust N Z J Psychiatry. 2002 Apr;36(2):205-9. doi: 10.1046/j.1440-1614.2002.01009.x. PMID: 11982541.

Smid GE, Mooren TT, Van der Mast RC, Gersons BP, Kleber RJ. Delayed posttraumatic stress disorder: systematic review, meta-analysis, and meta-regression analysis of prospective studies. J Clin Psychiatry. 2009;70(11):1572-82. doi:10.4088/JCP.08r04484

Institute of Medicine (US) Committee on Responding to the Psychological Consequences of Terrorism. (2003). Developing Strategies for Minimizing the Psychological Consequences of Terrorism Through Prevention, Intervention, and Health Promotion. In A. Stith Butler, A. M. Panzer, & L. R. Goldfrank (Eds.), Preparing for the Psychological Consequences of Terrorism: A Public Health Strategy. National Academies Press (US). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK221644/

ויואנס היא תרופת מרשם שנועדה לטיפול בהפרעת קשב, ריכוז והיפראקטיביות (ADHD) ולהפרעת אכילה כפייתית אצל מבוגרים. 

החומר הפעיל בה הוא דקסאמפטמין והיא ניטלת ככדור לבליעה או כחומר לעיסה. 

נדבר קצת על התרופה, רק נציין לפני כן שהמידע במאמר אינו מחליף ייעוץ עם רופא.

ויואנס היא שם המותג ליסדקסאמפטמין, Lisdexamfetamine dimesylate, תרופה בפיתוח חברה הפארמה New River Pharmaceuticals.

באוגוסט 2023 ה-FDA אישר את ויוואנס כתרופה גנרית, מהלך שמתיר גם לחברות אחרות לייצר ולשווק את התרופה ובכך לצמצם את המחסור בפסיכו-סטימולנטים שנמשך מזה זמן מה.

באותה עת בדיוק הורחב טווח הגילים בו ניתן להשתמש בתרופה כטיפול בהפרעת קשב וריכוז, גיל המינימום הופחת רשמית וניתן לרשום אותה מעתה לבני/ות 6 ומעלה. 

התרופה מעוררת את מערכת העצבים באופן מתמשך ושייכת לקבוצת התרופות האמפטמיניות, שחלק מהן מוכרות בשיח היומיומי, כמו אדרל וריטלין.

• כמו תרופות סטימולנטיות אחרות, גם ויואנס היא תרופה נרקוטית עם פוטנציאל לשימוש לרעה ולפיתוח תלות.

• לפני שמשתמשים בתרופה חובה לדווח לרופא האם קיימות מחלות רקע או שנוטלים במקביל תרופות אחרות, וכשלוקחים אותה חייבים להיות ערים לתופעות הלוואי (בהמשך). 

• לפני השימוש צריך להגיד לרופא אם יש היסטוריה של שימוש בסמים או צריכת אלכוהול מופרזת, כי ויואנס נוטה להיות ממכרת, בעיקר כאשר היא ניטלת לאורך זמן.

השפעות חיוביות של ויואנס על הבריאות 

מחקר שוודי מצא כי נטילת ויוואנס קשורה לירידה משמעותית בסיכון להתאשפז בבית חולים בקרב מתמודדים.ות עם ADHD, הן בגין בעיות נפשיות והן בגלל בעיות בריאותיות.

נטילת ויוואנס קשורה לירידה של 20% בסיכון להתאשפז בבית חולים בגין בעיות פסיכיאטריות, ו-36% בסיכון להתאשפז בגין בעיות בריאות אחרות.

בנוסף, נמצא קשר בין נטילת ויוואנס לירידה של 24% בסיכון להתאבדות.

חשוב לציין שהמחקר אינו יכול להוכיח קשר סיבתי בין נטילת ויוואנס לבין ההשפעות החיוביות שנצפו, וייתכנו גורמים נוספים שמשפיעים על תוצאות אלו. 

ויואנס כטיפול בהפרעות אכילה

לאחר שאושרה לראשונה כטיפול בהפרעת קשב ע״י מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) ב-2007, הייתה ויוואנס לתרופה הראשונה שאושרה 8 שנים מאוחר יותר כטיפול באכילה כפייתית (BED) במבוגרים.

תרומתה לטיפול באכילה כפייתית, היא בהפחתת התדירות של התקפי זלילה. 

ויואנס לא נוסתה על ילדים עם ADHD מתחת לגיל 6 או על ילדים מתחת לגיל 18 כטיפול באכילה כפייתית והיא לא אושרה מעולם לשימוש להפחתה במשקל או לטיפול בהשמנת יתר.

מחקר עדכני בחן את ההיתכנות של טיפול בעזרת ויואנס למבוגרים/ות המתמודדים עם בולימיה.

בניסוי שנערך על ידי Dixon ועמיתיו (2023) נבחן הפוטנציאל של התרופה בהפחתת תסמינים של אכילה מופרזת והתנהגויות מטהרות המאפיינות בולימיה.

הממצאים מצביעים על כך שוויאנס עשויה להיות יעילה בהפחתת תסמינים בולימיים, בזכות השפעתה על רעב, אימפולסיביות הקשורה לאכילה, מאפיינים אובססיביים וכפייתיים ופסיכופתולוגיה מגוונת של הפרעות אכילה.

איך ויואנס פועלת על מערכת העצבים?

מבחינת מערכת העצבים המרכזית, אופן הפעולה של ויואנס הוא שינוי האיזון הכימי במוח והגברת רמות הנוראפינפרין (ממריץ) והדופמין (חומר טבעי שמשפיע על עונג ותגמול).

אפשר להרגיש השפעה של התרופה תוך כמה ימים אבל בד״כ ייקח כמה שבועות להשיג את האפקט המלא,יתכן שהרופא יתאים את המינון כדי להשיג את התוצאות הרצויות.

השפעה התנהגותית

מטופלים עם ADHD יכולים להרגיש שיפור במשך הקשב, וזה גם יכול לעזור לשלוט בהיפראקטיביות ואימפולסיביות.

עם זאת, מכיוון שמדובר בחומר ממריץ, המטופל עלול להרגיש מדוכא או תשוש כאשר החומר הפעיל מתחיל להתפוגג.

תופעה זו ידועה כ״קראש ויויאנס״, שמתבטאת בכך שאדם שנוטל את התרופה בשעות הבוקר עשוי לחוות נפילת אנרגיה באזור הצהריים, כשהתרופה מתחילה לעזוב את מערכת העצבים.

הקראש הזה יכול להפוך את התסמינים למאתגרים למדי, צריך לעקוב אחרי זה. 

כשמתחילים טיפול בויאונס חווים לרוב בוסט של אנרגיה, במוטיבציה ובמצב הרוח.

עם זאת, תופעות אלה אינן נמשכות לאורך זמן (חשוב לזכור שלא למטרה זו נועדה התרופה). 

תופעות לוואי

אסור להשתמש בוויואנס ללא השגחה רפואית.

• השפעות נפוצות על מערכת העצבים המרכזית: בעיות בשינה, חרדה, רגזנות או עצבנות.

• תופעות לוואי נדירות יותר כוללות עייפות וחרדה קיצוניות, התקפי חרדה, מאניה, הלוצינציות, דלוזיות וגם פרנויה.

• ילדים עלולים לסבול משיעור גדילה קצת איטי יותר כשהם מטופלים בתרופה. לרוב זה לא מדאיג אבל הרופא חייב ינטר את התפתחות הילד כאמצעי זהירות.

• במצב של מנת יתר,עלול להיגרם נזק מוחי ואפילו מוות.

הפסקת הטיפול

כאשר נוצרת תלות באמפיטמינים, הפסקה פתאומית עלולה לגרום לתסמיני גמילה, כולל רעד, קושי לישון והזעה מוגזמת. 

הרופא יכול לעזור להפחית את המינוןב הדרגה.

אסור לקחת ויואנס כאשר נוטלים במקביל מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAO-I), אם סובלים ממחלת לב או אם המטופל הגיב רע לתרופה ממריצה אחרת.

מבחינת מחזור הדם ומערכת הנשימה:

אחת מתופעות הלוואי היא קצב לב יותר מהיר.

לפי אזהרת ה- FDA, לעיתים נחווית גם עלייה משמעותית בקצב הלב או בלחץ דם, מה שפחות נפוץ.

ויואנס יכולה גם לגרום לבעיות במחזור הדם, מה שמתבטא בנימול, תחושות קור באצבעות או בבהונות, או שהעור הופך לכחול או אדום.

במצב כזה צריך לדווח לרופא.  

ויואנס יכולה גם להשפיע על מערכת העיכול:

תופעות לוואי השכיחות ביותר הן יובש בפה, בחילה, הקאה, כאבי בטן, עצירות ושלשול.

מטופלים רבים חווים ירידה ניכרת בתיאבון, מה שיכול להוביל לאובדן משקל.

נציין שוב כי ויואנס אינה תרופה טובה לטיפול בהשמנת יתר, ויש מקרים שהיא אפילו מובילה לאנורקסיה.

חשוב לשמור במהלך הטיפול בויואנס על תזונה בריאה ולשתף את הרופא במידה והירידה במשקל ממשיכה ומחמירה.

מבחינת מערכת הרבייה, אמפטמינים יכולים לעבור לתינוק דרך חלב אם, כך שלמרות שהסוגיה של תרופות לטיפול ב-ADHD טרם הוכרעה,  צריך לדבר עם הרופא אם מניקים.

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

פסיכיאטרית המכון:

ד״ר יאנה בייטלמן, פסיכיאטרית מבוגרים, מכון טמיר תל אביב

עדכון אחרון: 

3 באפריל 2024

מקורות:

Dixon, L., Bartel, S., Brown, V., et al. (2023). Secondary outcomes and qualitative findings of an open-label feasibility trial of lisdexamfetamine dimesylate for adults with bulimia nervosa. Journal of Eating Disorders, 11(1), 81. https://doi.org/10.1186/s40337-023-00796-x

Fitch, J. (2023, August 29). FDA approves multiple lisdexamfetamine dimesylate generics for ADHD in children. Contemporary Pediatrics. Retrieved from https://www.contemporarypediatrics.com/view/fda-approves-multiple-lisdexamfetamine-dimesylate-generics-for-adhd-in-children

National Center for Biotechnology Information. (2023). PubChem Compound Summary for CID 42105518, Vyvanse. Retrieved April 19, 2023 from https://pubchem.ncbi.nlm.nih.gov/compound/Vyvanse

Reas DL et al. (2015). Pharmacological treatment of binge eating disorder: update review and synthesis. Expert Opin Pharmacother, 16(10), 1463-1478. doi: 10.1517/14656566.2015.1053465

Taipale, H., Bergström, J., Gèmes, K., et al. (2024). Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder medications and work disability and mental health outcomes. JAMA Network Open, 7(3), Article e242859. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.2859

US Food & Drug Administration. (2023, August 28). FDA approves multiple generics of ADHD and BED treatment. News release. Accessed August 29, 2023. https://www.fda.gov/drugs/news-events-human-drugs/fda-approves-multiple-generics-adhd-and-bed-treatment

מהי תסמונת פיקה (Pica Syndrome)?

תסמונת פיקה מתבטאת בתשוקה פתולוגית לאכול חומרים לא תזונתיים או מרכיבי מזון גולמיים.

ב-DSM-5, המדריך לאבחון והסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, הקריטריון לאבחון פיקה הוא אכילת חומרים לא מזינים או לא ראויים למאכל במשך תקופה של לפחות חודש, ולא על בסיס תרבותי או התנהגותי מקובל.

ההפרעה חייבת להיות לא מותאמת לשלב ההתפתחותי של האדם.

החומרים הנאכלים יכולים להיות חומרים יחסית לא מזיקים, כמו אכילת קרח (פגופגיה), או יותר מזיקים פתיתי צבע יבש או נייר, סבון, כפתורים, חימר, שיער, אבק, חול, אפר ובדלי סיגריות, דבק, גיר, צואה, תפוחי אדמה לא מבושלים, קמח ועוד.  

כשמדובר בחומרים מסוכנים, יכולות להיות להפרעה אכילה זו השלכות רפואיות רציניות, למשל הרעלת עופרת. 

 התסמונת נפוצה יותר בקרב ילדים, נשים בהיריון ואנשים עם מוגבלות שכלית או הפרעות פסיכיאטריות כמו אוטיזם וסכיזופרניה.

מהי האפדימיולוגיה של סינדרום פיקה?

התסמונת נפוצה יותר אצל ילדים ונשים בהיריון ובד״כ היא זמנית. 

היא חמורה וממושכת יותר אצל מתמודדים עם לקות התפתחותית חמורה, בעיקר עם מוגבלות שכלית.  

ככלל, תנועות ידיים לפה מוגזמות שנצפו בפיקה אינה חריגה אצל ילדים מעל גיל 36 חודשים. 

ההערכה היא שסינדרום פיקה פוחת עם הגיל; למשל, מחקר הראה שכ -10% מהילדים מעל גיל 12 עוסקים בהתנהגויות פיקה.

״מי שמתאוה ותאב למאכלות

שאינן ראויין לאכילה

כגון העפר והפחם...״

-- רמב"ם הלכות דעות פרק ב הלכה א

איך מתקיים אבחון של תסמונת Pica?

אבחנה של פיקה תינתן כאשר הנבדק אוכל חומרים שאינם מזון במשך לפחות חודש ואין הסבר תרבותי של למידת טעם נרכש. 

בנוסף, ההתנהגות אינה מותאמת לשלב ההתפתחותי של הילד (תינוק בן 8 חודשים, למשל, יכול לנשנש הרבה דברים בלי פיקוח הורי...). 

אין מבחן יחיד לאבחון תסמונת פיקה. הרופא מאבחן את התסמונת על בסיס ההיסטוריה של המטופל.

חשוב שהמטופל  ו/או הוריו חייבים להיות כנים וגלויים עם הרופא המאבחן לגבי החומרים שהוא אוכל.

הרופא ישלח את הנבדק לבדיקת דם כדי לקבוע האם הגורם לפיקה הוא חוסר ברזל, אבץ וחומרי תזונה אחרים. 

גאופגיה

יש אנשים שאפילו נהנים וחושקים במרקמים או טעמים של חפצים מסוימים שאינם אוכל ויש תרבויות שבהן מקובל לאכול חימר.

הסוג הזה של התנהגות נקרא גאופגיה, שנצפתה אצל מינים רבים ולא רק אצל בני אדם, כמו פרימאטים.

מהם הגורמים לתסמונת פיקה?

לא ידוע על גורם אחד לפיקה.

בחלק מהמקרים מתפתחת התסמונת בגלל מחסור בברזל, אבץ או חומר מזין אחר. למשל, אנמיה בד״כ מתבטאת במחסור בברזל ויכולה להיות גורם סמוי לפיקה אצל נשים בהריון. חשק לא שגרתי לרכיבים של חומר מסוים יכול לסמן שהגוף מנסה לחדש מלאי עקב רמות נמוכות של חומר מזין.

חוץ מזה, אנשים עם הפרעות נפשיות שונות, כמו סכיזופרניה או הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD), יכולים לפתח פיקה כמנגנון התמודדות.

דיאטה או תזונה לקויה יכולות להוביל לפיקה. במקרים כאלה האכילה של החפצים יכולה לעזור להרגיש שובע.

מה הסיבוכים האפשריים של הסינדרום?

תסמונת פיקה עלולה להוביל לסיבוכים רפואיים חריפים וכרוניים, כמו חסך תזונתי, זיהומים טפיליים וחנק. 

היא עלולה לגרום גם למצבי חירום כירורגיים כמו הרעלה או חסימת מעיים.

כיצד מטפלים בתסמונת פיקה?

כנראה שהרופא יתחיל מלטפל בסיבוכים, למשל אם יש הרעלת עופרת בגלל אכילה של פתיתי צבע, הוא ירשום טיפול כלציה (תצבית בעברית), שבו נותנים דרך הפה או בזריקה, תרופות שנקשרות לעופרת ומאפשרות לה להיפלט בשתן.

אם הרופא קושר את הפיקה לחוסר איזון בחומרים תזונתיים, הוא ירשום תוספים של ויטמינים או מינרלים, למשל ברזל כאשר מאובחנת אנמיה.

הרופא גם יכול לשלוח את הנבדקל לאבחון פסיכולוגי כדי לקבוע אם המטופל סובל מ-OCD או הפרעה אחרת.

בהתאם לאבחנה יירשמו תרופות, תומלץ פסיכותרפיה, או שתיהן.

עד לאחרונה מחקרים לא התרכזו בטיפול תרופתי לאנשים עם פיקה.

אם למטופל יש מוגבלות שכלית או הפרעה נפשית, תרופות לניהול ההתנהגות הבעייתית יכולות לעזור להפחית או לנטרל את הרצון לאכול חפצים שלא נועדו למאכל. 

טיפול התנהגותי לפיקה

פסיכותרפיה התנהגותית לטיפול בפיקה מתמקדת ביצירת שינוי התנהגותי שנעשה באופן הדרגתי ובטיחותי. הגישה מבוססת על הבנת הסיבות המובילות להתנהגות ומציעה אסטרטגיות חלופיות שיכולות לענות על הצרכים של המטופל בצורה בריאה ומועילה יותר. 

התהליך כולל זיהוי גורמים המשפיעים על ההתנהגות, הבנה של המניעים שלה, ולמידה של תגובות חדשות המקדמות בטיחות ושיפור התפקוד היומיומי. העבודה נעשית בשיתוף עם מטפלים מוסמכים, במטרה לספק סביבה תומכת ולמנוע מצבים מסכני חיים או פגיעה באיכות החיים של המטופל. 

הגישה הזו שמה דגש על עקביות, חיזוק התנהגויות חיוביות והתאמה אישית של ההתערבות לצרכים הייחודיים של כל מטופל, תוך מתן כלים פרקטיים להתמודדות יומיומית.

טכניקות התנהגותיות 

•  ניתוח פונקציונלי (Functional Analysis): מטרתו להבין את הגורמים שמובילים להתנהגות הפיקה. האם ההתנהגות נובעת משעמום, חיפוש תשומת לב, או חיזוק חושי? זהו שלב חשוב שמומלץ לבצע בעזרת איש מקצוע.

• מובחנות התנהגותית (Differential Reinforcement): שימוש בחיזוקים חיוביים להתנהגות חלופית. לדוגמה, ללמד את הילדים לשים את החפצים הבלתי אכילים בפח בתמורה לפרס מועדף, כמו סוכריות גומי קטנות.

• חסימת תגובה והפנייתה מחדש (Response Blocking and Redirection): כשהילד מנסה לשים משהו לא אכיל בפה, ניתן לחסום בעדינות את ההתנהגות ולהפנות אותו לפעולה חיובית, כמו משחק עם חפץ בטוח שמספק תחושה דומה.

• שימוש בגירויים תחרותיים (Competing Stimuli): מציאת חפצים בטוחים שמספקים את הצורך התחושתי שעשוי להוביל לפיקה. לדוגמה, צעצועים למגע או מזונות בעלי מרקם דומה לדברים שהילדים נוטים להכניס לפה.

מהי הפרוגנזה (סיכויי ההחלמה) של Pica?

מבחינת צפי ההחלמה, אצל ילדים ונשים בהיריון הפיקה תיעלם בד״כ, ללא טיפול, אחרי כמה חודשים.

אם הגורם הוא חוסר בחומרי תזונה, מענה קליני אמור להקל על הסימפטומים.

אבל פיקה לא תמיד נעלמת, ויכולה להימשך שנים, בעיקר אצל אנשים עם מוגבלות שכלית.

הרופא צריך לעזור למטופל ולקרוביו להבין את הצפי למקרה הספציפי ואיך אפשר לנהל את המצב.

הורים -

אם הילד לא מצליח להימנע מלאכול דברים שלא אמורים להיאכל, חשוב לפנות מיידית לרופא, כי טיפול יכול לעזור למנוע תופעות לוואי פוטנציאליות רציניות, כמו פגיעה קשה בהתפתחות השכלית והגופנית.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות:

Ahmed, M. A., Al-Nafeesah, A., AlEed, A., & Adam, I. (2023). Prevalence and associated factors of symptoms of pica among adolescent schoolchildren in northern Sudan: a cross-sectional study. Journal of eating disorders, 11(1), 49. https://doi.org/10.1186/s40337-023-00777-0

Al Nasser Y, Muco E, Alsaad AJ. Pica. [Updated 2020 Dec 30]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532242/

Krishnamani R, Mahaney WC. Geophagy among primates: adaptive significance and ecological consequences. Anim Behav. 2000 May;59(5):899-915. doi: 10.1006/anbe.1999.1376. PMID: 10860518.

Miao, D., Young, S. L., & Golden, C. D. (2015). A meta-analysis of pica and micronutrient status. American journal of human biology : the official journal of the Human Biology Council, 27(1), 84–93. https://doi.org/10.1002/ajhb.22598 

Ruckle, M. M., Bednar, M. K., Suen, K., & Falligant, J. M. (2023). Brief assessment and treatment of pica using differential reinforcement, response interruption and redirection, and competing stimuli. Behavioral Interventions, 38(1), 255–267. https://doi.org/10.1002/bin.1881

Young SL. Pica in pregnancy: new ideas about an old condition. Annu Rev Nutr. 2010 Aug 21;30:403-22. doi: 10.1146/annurev.nutr.012809.104713. PMID: 20420523.