PTSD | הפרעת דחק פוסט-טראומטית | תסמינים, אבחון וטיפול

 

מאמר עומק על פוסט-טראומה:

תסמינים, גורמים, אבחון וטיפולים 

 

מעודכן אוגוסט 2024

 

 

 

פוסט-טראומה בעקבות אירועי הטרור של 7 באוקטובר

 

האירועים הבלתי נתפסים של שבת השחורה והמלחמה בעזה שפרצה מייד בעקבותיה, השבויים, הנעדרים, הפצועים, ההתעללות והטבח, המצב בצפון ואי-הוודאות המרחפת מעל ראשינו בסתיו 2023.

כל אלה חושפים מיליוני ישראלים בפני טראומטיזציה לסוגיה - ישירה, עקיפה, שניונית וגם כזו שמפעילה מחדש טראומות קודמות (רה-אקטיבציה).

 

באגודה לבריאות הציבור מדווחים על עלייה של 50% בפניות בעקבות פוסט-טראומה מאז ה-7 באוקטובר, כאשר ההערכה היא שיותר מחצי מיליון ישראלים מצויים בסיכון לסבול מהתסמונת.

בעמותת נט"ל מדווחים על זינוק חסר תקדים בפניות לעזרה מאז תחילת האירוע, מופע שראינו גם בקו הסיוע שהקמנו במכון טמיר.

הפניות הללו מתאפיינות בתגובות דחק קיצוניות, כמו מחשבות חודרניות, פלאשבקים, עוררות פיזיולוגית מוגברת ודיסוציאציה.

הקפיצה הזו מאתגרת אותנו בשירותי בריאות הנפש, ובפרט מטפלים בטראומה במגזר הפרטי והציבורי, שכן בכל תרחיש עתידי ברור שפסיכולוגיית הטרור של המפץ הזה תשפיע עלינו חזק.

היא תבוא ותלך, כמו מעגלים במים.

החברה הישראלית, שגוררת גם ככה המון צלקות נפשיות, תצטרך לגייס את כל החוסן שיש כדי להרים ראש ולהתקדם להחלמה. 

 

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

 

 

תוכן העניינים במאמר - דלגו לאן שמתאים: 

 

• הגדרה של PTSD

• הפרעת דחק חריפה

• סימפטומים ואבחון 

• טריגרים

• שכיחות 

• טיפולים פסיכולוגיים ותרופתיים 

• אטיולוגיה 

• גורמי סיכון  

• גורמי חוסן 

• MDMA

• PTSD ופסיכוזה

• טראומה מורכבת

 

  

מהי הפרעת דחק פוסט-טראומטית  (PTSD)? 

 

הפרעת דחק פוסט-טראומטית, או PTSD  (בעברית נקראת ההפרעה הַלֶּמֶת; או הפרעת דחק בתר־חבלתית) מופיעה בעקבות אירוע טראומטי בו האדם נחשף או שהיה עד, לאירוע/ים הקשור/יםבמוות או איום במוות, פציעה חמורה או איום לפגיעה בשלמות גופו או גופם של אחרים ובתגובה לכך  עולה פחד ממוות, חוסר אונים או אימה קיצונית. 

 

פוסט-טראומה מתבטאת בעיקר בתסמיני חודרנות ופלאשבקים, עוררות גופנית מוגברת, הימנעות התנהגותית, דיסוציאציה (נתק) ומצב רוח ירוד.

 

ההפרעה נחשבת כרונית, אך מוצעים לה כיום טיפולים פסיכולוגיים ופסיכיאטריים יעילים.

 

היא מערבת חשיפה לאירוע הכולל מוות, פציעה קשה או אלימות מינית, באחת או יותר מהדרכים הבאות:

 

• התנסות ישירה באירוע הטראומטי -  אדם שנחשף לאירוע מסכן חיים.

 

• עדות בגוף ראשון לאירוע טראומטי שחווה אדם אחר: במקרים מסוימים תופיע תגובה נפשית קשה לטראומה גם כאשר היא נחווית באופן עקיף. כך שגם אם אירוע מסכן החיים לא קרה לך וראית אותו, ההשפעה יכולה להיות עצומה. המחקרים הפסיכולוגיים שנערכו במהלך אירועי 9/11 בניו יורק מלמדים על המעגלים הרבים בהם משפיע אירוע מסכן חיים על נפשם של המעורבים. למעשה, עצם הידיעה שמישהו קרוב אלי נפגע עלול להיות גורם סיכון ל-PTSD.  

 

• חשיפה חוזרת ונשנית, או קיצונית, לטראומות: למשל, רופאים בחדרי מיון, צוותים רפואיים במחלקות הקורונה, מתנדבי זק"א, שוטרים, חיילים - כולם בסיכון גבוה לפתח PTSD. תופעה זו מכונה גם טראומה משנית, או עקיפה.

 

טראומה יכולה להיות חוויה פסיכולוגית שקופה אך עיקשת.   רגשית, ׳אין לה שם׳ ואין מילים שמספיקות כדי לתאר אותה.

 

 

כמה עובדות מחקריות על האפידמיולוגיה, המהלך והטיפול ב-PTSD, אליהן ניכנס יותר לעומק במאמר: 

 

1. הפרעת דחק פוסט-טראומטית תתפתח אצל כ-20% מהנחשפים לטראומה (בממוצע). ניתן להבחין בהפרעה בסריקות מוח, מה שמסייע בתהליך האבחון.

2. תיתכן רמיסיה (הפוגה) דרך החלמה ספונטנית (שיפור ללא טיפול). הפוגה זו, אם תתרחש, סביר שתקרה בטווח שבין 6-12 החודשים הראשונים מהאירוע. לאחר השנה הראשונה היא פחות שכיחה. 

3. מחקרים רבים, ובכללם מטה-אנליזות, מצביעים על היעילות הגבוהה של שיטות טיפול מבוססות ראיות, ובפרט טיפולים קוגניטיביים-התנהגותיים (CBT), ב-PTSD.

 

 

איך התפתחה הבנת הטראומה בבריאות הנפש?

 

ההיסטוריה של PTSD בפסיכיאטריה עמוסה בשינויים ועדכונים.

מהימים בהם הלומי קרב נחשבו כ"חלשים" והטיפול בהם נועד על מנת להחזיר אותם חזרה לשדה הקרב עברנו לא מעט.  

 

כאשר הופיעה האבחנה לראשונה היא ניתנה לחיילים לוחמים בלבד. התגובה הרווחת בקרב לוחמים ללחץ חריג קיצוני כונתה בעבר "תגובת קרב" (Combat Stress Reaction) - או הלם קרב, סערת נפש המתחוללת כאשר האדם שנחשף לטראומה מוצף בגירויים מלחיצים, מבלי שיש ביכולתו לעכב אותם או לגייס די כוחות לווסתם.

עם השנים, כאשר עדויות בנוגע לחשיפה לאירועים טראומטיים מחוץ לשדה הקרב הצטברו, התרחבה האבחנה. 

לפני שנתיים היא ציינה האבחנה  40 שנה לקיומה.

 

 

 

 

מהי הפרעת לחץ אקוטית / חריפה (ASD)?

 

הפרעת לחץ אקוטית - Acute Stress Disorder- ASD, היא התגובה הנפשית השכיחה ביותר שמופיעה מיידית לאחר האירוע הטראומטי. 

 

 למרות ש-ASD חולקת תסמינים דומים עם PTSD,  הפרעת ASD היא אבחנה ברורה ומובחנת קלינית. 

 

"חייה האבחוניים" של הפרעת ASD קצרים למדי: 

3 ימים עד חודש ממועד החשיפה לטראומה. מרבית המתמודדים חווים תסמונת לחץ חריף ולאחריה חוזרים למצב הנפשי הקודם. 

 

אצל מיעוטם היא עלולה להחמיר לכדי הפרעה נפשית כרונית, תפקודית והתנהגותית ניכרת, שמשמעה תסמונת דחק פוסט טראומטית (PTSD).

 

   

בסצינת הסיום של "קפטן פיליפס",

טום הנקס ממחיש (במיומנות משחק נדירה)

את התגובה הראשונית

של שורדי אירוע טראומטי מסכן חיים*. 

 

הסצינה אינה בוטה או פרובוקטיבית,

אולם מפאת האותנטיות הגבוהה שלה

אנו מציינים אזהרת טריגר עבור קוראינו

המתמודדים/ות עם פוסט-טראומה.

 

 לצפייה (2:32):

 

 

 

 

איך אנשי מקצוע מאבחנים PTSD?

 

השימוש הרווח כיום לאבחון PTSD הוא דרך ראיון אישי ומעבר על הסימפטומים כפי שמופיעים ב-DSM-5.

קלינאים גם משתמשים בשאלונים קצרים ובמבחנים פסיכולוגיים כדי להעריך את ההיסטוריה של חשיפה לטראומה אצל המטופל וקובעים מבחינה אבחונית את מידת חומרתה, את הצורך בטיפול ואת התאמתו האישית לנבדק. 

 

אחד מכלי ההערכה המוכרים הוא שאלון (Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5 (CAPS-5, שנועד להעריך פוסט טראומה בשבוע ובחודש האחרונים או לאורך החיים. 

 

אולם קיימות דרכים יצירתיות יותר לאבחון PTSD.

 

למשל מחקר שהתפרסם ביולי 2020 גילה כי באמצעות מדידה של כיווץ והתרחבות האישונים בעת חשיפה לגרוי מעורר רגשית, ניתן להבחין בין מתמודדים עם PTSD לבין מי שלא. 

ממצאי המחקר עשויים להיות מועילים גם מפרספקטיבה אבחונית וטיפולית כאחד:

מכיוון ש-PTSD לובשת צורות רבות, לעתים המטופל נאבק לבטא את מחשבותיו ותחושותיו, או אפילו מפחית מחומרת הסימפטומים אותן כדי לרצות את המטפל.

ואולם, בהינתן שיטה אובייקטיבית יותר לחיפוש אחר סימנים לדריכות ועוררות יתר, ייתכן ויהיה קל יותר לקבוע נקודות ציון ברורות להתקדמות בטיפול.

 

 

 

מה הקריטריונים לאבחון PTSD לפי DSM-5? 

 

לצד ההכרח של חשיפה לאירוע טראומטי, בהגדרתה הנוכחית מאובחנת PTSD על בסיס ארבעה סוגי תסמינים, המופיעים ב- DSM-5-TR -

תסמינים חודרניים, תסמיני הימנעות, שינויים שליליים בקוגניציה וברגש ותסמיני עוררות פיזיולוגית.

 

על התסמינים להופיע למעלה מחודש מהאירוע הטראומטי.

 

 

תסמיני חודרנות וחוויה מחדש של הטראומה

 

סיוטים , פלאשבקים, זיכרונות חודרניים בזמן ערות, או רגעים בהם האדם פוגש טריגרים שגורמים לו לחוש כאילו הוא נמצא כרגע הנוכחי, בהווה, בשיאה של הסיטואציה הטראומטית.  

 

ברמה הקלינית קיימות תנודתיות בין היזכרות חודרנית ומפחידה באירוע הטראומטי לבין מאמצים להימנע ממנה.

הסימפטומים החודרניים מעלים אל המודעות לחומר רגשי מחריד שאינו מעובד, מה שמביא לחווית מצוקה רגשית ותגובות פיזיות

 

לפעמים היא מסעירה כמו פסיכוזה, מה שמצית בהלה, שמעוררת את מנגנוני החרדה וגוזלת אנרגיה נפשית רבה מהמתמודד. 

החוויות החודרניות מלוות בעוררות גופנית שמפחיתה את סף התסכול של הנפגע ואת סף התגובתיות שלו. 

עקב כך, גירויים ניטרליים לכאורה, כמו זיקוקים ביום העצמאות, עלולים לגרום להתקפי חרדה ו/או להתקפי זעם.

 

התסמינים החודרניים הללו אינם מתבטאים בהכרח במפגש תחושתי מלא (full-blown) עם מוראות האירוע.

 

אז למדנו שטראומה מעוררת חרדה.

אבל מחקר מ-2018 מלמד שגם חרדה מעוררת טראומה.

המחקר, שפורסם על ידי פרופ' אלי זומר, מומחה בינלאומי לטיפול בהפרעות דיסוציאציה ופסיכולוג קליני בחיפה, מעלה כי התקפי חרדה עלולים לתרום בעצמם לחוויות טראומטיות וחודרניות ולהתפרצות הפרעת PTSD. 

 

  

תסמיני הימנעות

 

אדם טראומטי מתנסה בעיקר בהימנעות מגירויים שקשורים בתודעתו לאירוע הטראומטי. זה כולל הימנעות מסיטואציות או גירויים שמאזכרים את הטראומה (כגון סרטי מלחמה – אצל נפגעי מלחמה או רחובות חשוכים ומין – אצל נפגעות אונס) הימנעות מפעולות, ממקומות ומאנשים שמעוררים זיכרונות הקשורים באירוע, שכחה (אמנזיה פסיכוגנית, בה נשכחים פרטים אוטוביוגרפיים מההיסטוריה האישית), איבוד עניין בפעילויות משמעותיות, תחושת ניכור וזרות כלפי הסביבה, קהות וצמצום הטווח הרגשי ואימוץ עמדה פסימית לגבי העתיד, עד כדי פרישה מהחיים הבין-אישיים.

 

עקב תהליך של הכללה, נראה לעיתים כי ההימנעות אינה רק מדברים שקשורים לאירוע הטראומטי באופן ישיר, אלא גם מכאלה שהתקשרו בתודעתו של האדם לטראומה. 

 

ברמה הקלינית, ניסיונות ההימנעות משטיחים ומצמצמים את הכישורים הרגשיים ואת הנוכחות הרגשית של הנפגע ותחומי העניין שלו מצטמצמים. 

 

ישנן שתי אסטרטגיות הימנעות שתכליתן לצמצם ככל הניתן תסמיני מצוקה בהקשר הטראומטי:

• הימנעות או מאמצים להימנע ממחשבות, זיכרונות ורגשות. 

• הימנעות או מאמצים להימנע מגירויים חיצוניים - אנשים, מקומות, שיחות, פעולות, אובייקטים וסיטואציות.

 

 

שינויים שליליים בקוגניציה וברגש 

 

מופיעים שינויים שליליים בקוגניציות המקושרים לאירוע, שמופיעים או מחמירים לאחריו. לצד אלו מופיעים גם שינויים במצב הרוח הכוללים: מצב רוח לא יציב ועולם פנימי מוטרד, כאוטי ומוצף. 

 

• קושי ניכר להיזכר במאפיינים חשובים של הטראומה: בדומה לאמנזיה דיסוציאטיבית, קושי עקבי לשחזר היבטים רבים של האירוע עצמו.

• אמונות או ציפיות שליליות מתמשכות ומוגזמות לגבי העצמי, אחרים והעולם: השורד מפתח אמונות ומחשבות שליליות לגבי עצמו, "אני לא טוב", "אני אפס", "אני לא יכול לסמוך על אנשים". ילדים שעברו פגיעה פיזית או מינית בילדותם מתקשים מאוד לסמוך על אחרים בבגרותם. 

• קוגניציות מעוותות ומתמשכות לגבי הסיבות או ההשלכות של האירוע המובילות להאשמה עצמית או האשמת אחרים.

• רגשות שליליים מתמשכים: פחד, חרדה לופתת, אשמה, בושה ואימה.

• אובדן עניין או השתתפות שמבטאת ויטליות (חיות): אנהדוניה לגבי מיניות, יחסים, אהבה ואפילו אוכל טעים.

 

 

עוררות -יתר פיזיולוגית

 

תסמינים שמתבטאים בקשיי שינה, תחושת מתח, קושי בריכוז, עצבנות מתמדת עד כדי התפרצויות זעם בלי פרובוקציה שקדמה להן, תוקפנות מילולית או פיזית כלפי אנשים או חפצים, התנהגות מסוכנת או הרסנית כלפי העצמי, דריכות-יתר (Hypervigilance) ותגובות בהלה מוגזמות (Startle Response).

 

התסמינים הללו יכולים להופיע בסמוך להתנסות הטראומטית ולעיתים בחלוף תקופת חביון, לאחר חודשים ואף שנים (במסגרת הפרעת דחק פוסט-טראומטית עם פריצה מאוחרת). 

 

 

 

מהם טריגרים ב-PTSD?

 

המילה ״טריגר״ פלשה לשפת היומיום, גם בעברית, כדי לבטא מצבים בהם אנו נפגעים ומתעצבנים עד אובדן שליטה. אבל טריגרים במובן של תסמונת דחק פוסט-טראומטית הם מורכבים יותר, כאשר מדובר, בעצם, בתהליך לא מודע במוח. כשהתרחש האירוע הטראומטי המקורי, המוח פעל כדי לשרוד. בתוך כך, נוצר קישור (אסוציאציה) בין מקומות, אירועים ואנשים ספציפיים לחוויה הטראומטית, וכאשר אחד מהגרויים הללו מופיע לפתע – המוח שולף מתוכו את התחושה שמקושרת לזיכרון האירוע הטראומטי. 

 

למרות שהסכנה חלפה זה מכבר, המוח מכניס את המתמודד למצב ״לחימה או בריחה״.  למשל, רעש של מסוק או מטוס עלולה להיות טריגר.  ריח או תחושה גופנית אחרת יכולים להגביר את תסמיני ההפרעה.

גם מועד קבוע, כמו ציון יום השנה לטראומה או יום הזיכרון, הם טריגרים שמציתים PTSD.

 

 

מה הקשר בין ptsd לדיכאון?

 

חשוב לציין שקיימים קווים משותפים בין תסמונת דחק פוסט-טראומטית לבין דיכאון קליני, שני מצבים פסיכיאטריים שחולקים כמה סימפטומים.

 

בכל אחד מהמצבים עלול המטופל לחוות בעיות בשינה, להתעצבן על דברים קטנים או לאבד עניין באנשים ובפעילויות. לעתים שני המצבים יכולים להתקיים יחד.

 

על אף הדימיון הסימפטומטי, PTSD ודיכאון הן הפרעות נפרדות אשר אף מופיעות תחת קטגוריות שונות ב-DSM. דיכאון אינו מצב שפשוט חולף מעצמו, אלא הפרעה שניתן לטפל בה באמצעות טיפול תרופתי ופסיכותרפיה.

 

PTSD לעומת זאת היא הפרעת חרדה שאדם יכול ללקות בה לאחר שצפה או חווה מאורע קשה, כמו מלחמה, תאונה, אסון אקלים בעל השלכות פסיכולוגיות ואפילו לידה.

כמו בדיכאון, גם במקרה של PTSD טיפול יכול להועיל.

 

 

מהי אשמת השורד?

 

פעמים רבות מתלווה להפרעת חרדה פוסט טראומטית (PTSD) סינדרום הקרוי "אשמת השורד".

 

אשמת השורד מתייחסת לרגשות אדם כבדים עמם מתמודד האדם שנחשף לאירוע טראומטי.

האשמה מכוונת לאופן בו התנהג השורד בסיטואציה הטראומטית, תוך ביקורת עצמית קשה לגבי פעולות שעשה או נמנע מלעשות. 

 

 

המושג פותח בשנות ה-60, לאחר שההיבט הפסיכולוגי של זוועות השואה נחקרו והובאו בפני מיליוני קוראים וצופים נדהמים ברחבי העולם. 

תחילה הוגדרה התופעה כהפרעה נפרדת, עד ששולבה במהדורה הרביעית של ה-DSM כתסמין מהותי של אבחון PTSD.

 

אשמת השורד בקרב ניצולי המחנות בלטה במיוחד במחקר המופתי של קריסטל (1968), בו נמצא כי 80% מהשורדים דיווחו על רגשות אשם קשים על כך שהם שרדו ואחרים לא. 

רבים מהאנשים שאובחנו עם PTSD נאחזים בזיכרון ובתסמיני הטראומה כ"עונש" שמגיע להם על כך שניצלו ומישהו אחר נפצע או מת, גם אם במציאות הפגיעה באדם האחר לא קרתה בהקשר של פעולה שעשו. 

 

חשוב לדעת כי אשמת השורד משרתת גם כמנגנון הגנה:

במקרים רבים, קל יותר לשאת אשמה מאשר חוסר אונים ופגיעות, כך שהמשמעות של האשמה עצמית היא שבכל זאת קיימת שליטה מסוימת על מה שקרה.

 

״המסקנה המרגיעה״ היא שכל עוד האדם הטראומטי יבחר להתנהג אחרת בעתיד, הטראומה לא תחזור על עצמה, בעוד שההבנה כי האדם חווה למעשה חוסר אונים טוטאלי במהלך הטראומה מרמזת שהיא עלולה לקרות שוב בכל רגע.

 

 

 

אפידמיולוגיה, מהלך ומאפייני ההפרעה

 

• השכיחות של PTSD היא כ-8% מהאוכלוסיה הכללית: 8-9% שכיחות במהלך החיים. סטטיסטית, 5-6% מהאמריקאים ידווחו על סימפטומים טראומטיים במהלך השנה הקרובה.

• קבוצות סיכון: שוהים באזורי מלחמה, קורבנות אלימות פוליטית, מתמודדות עם הפלה טראומטית או לידה שקטה, מצב סוציואקונומי נמוך ועוד. 

• אצל כ50% נראה החלמה מלאה בשלושת החודשים הראשונים: ההתפרצות של PTSD היא עד 3 חודשים אחרי האירוע עצמו, כאשר לרוב האנשים אין מופע מושהה. ררוב האנשים מפתחים PTSD שלושה חודשים מחלוף האירוע עצמו. לצד ההחלה אנו עדיין רואים אחוז מאוד גבוה, מעל 50%, ממשיכים להראות את הסימפטומים של PTSD.

• בקרב 40% מהמאובחנים קיימים סימפטומים גם לאחר 10 שנים.

• תחלואה נלווית - ל-PTSD  יש שיעור גבוה במיוחד של קומורבידיות (הופעתן של הפרעות נוספות במקביל). כ-80% מתמודדים עם לפחות הפרעה נפשית אחת נוספת.

• הסיכוי לפתח PTSD גבוה יותר בקרב נשים בהשוואה לגברים. עם זאת, גברים נוטים לפתח פוסט-טראומה על רקע אירועי מלחמה, בעוד נשים מפתחות אותה על פי רוב לאחר טראומה מינית ואונס.

 

 

 

טיפולים פסיכולוגיים ופסיכיאטריים בפוסט-טראומה

 

 

בואו נדבר על זה

 

 

כשסוקרים את ההיסטוריה של PTSD, אפשר לראות שההתייחסות של פסיכולוגים ל"דיבור" על המאורע הטראומטי עברה לאורך השנים שינויים עצומים.

למשל, רק עד לפני עשור וחצי עדיין השתמשו מומחים בטיפול בטראומה בהתערבות ראשונית באמצעות דיבוב (CISD), טכניקה שנחשבת כיום שנויה במחלוקת.

 

לפי הורוביץ (1999) קיימת שונות עצומה בבחירת דרכי ההתמודדות של הנחשפים לטראומה: 

יש כאלה שייצאו למסע חיפושים בגוגל וילקטו כל פיסת מידע; אחרים לוקחים את הזמן "לעיכול" האירוע והתארגנות שמבוססת על החוסן האישי וניסיון החיים, ורק אז מחפשים עזרה מקצועית,  ויש גם מי שפשוט צריכים לקחת פסק זמן להחלמה שלהבנתם אמורה להגיע באופן ספונטני. מה שמשותף לכולם, טענו חיים עומר ונחי אלון, הוא הפגיעה בתפיסת הרציפות בראיית העולם - רציפות תפקודית, קוגניטיבית, חברתית והיסטורית - שמחייבת תיקון, שיקום והשבה של תחושת השליטה, אתגר טיפולי ממעלה ראשונה. 

 

 

טיפולים מבוססי מחקר ב-PTSD

 

• טיפול בחשיפה ממושכת -  (PE (Prolonged Exposure.

• DBT-PE - הפרוטוקול הטיפולי של DBT-PE משלב בין טיפול DBT לבין שיטת PE.

• אימון נגד לחץ - (SIT (Stress Inoculation Therapy רלוונטי במיוחד למניעת פוסט-טראומה.

• טיפול בגישת STAIR - טיפול STAIR מתמקד בלימוד מיומנויות ויסות רגשי ובין אישי, למטופלים ולבני משפחתם.

• MBSR - טיפול ממוקד באמצעות מיינדפולנס.

• הבניה קוגניטיבית.

• EMDR - שיטת Eye Movement Desentization Reprocessing.

• טיפול באמצעות עיבוד קוגניטיבי (CPT).

• טיפול CBT ממוקד בטראומה (TF-CBT).

• CBT משולב עם היפנוזה.

• טיפול באמנות ממוקד בטראומה.

• חוויה סומטית - SE -  Somatic ExperienceSomatic Experience - שיטת טיפול אלטרנטיבית ל-PTSD, המבוססת על תחושותיו הגופניות של המטופל. שיטה זו פותחה על ידי פיטר לוין.

• מדיטציה טרנסצנדנטלית- מחקר קליני מבוקר חדש (ומפתיע), שפורסם ב-Lancet, מלמד כי שימוש במדיטציה טרנסצנדנטלית אינו נופל ביעילותו מטיפולי חשיפה עבור יוצאי צבא המתמודדים עם PTSD.

• CBCT - וריאציה של טיפול CBT, אשר פותח במקור לטיפול ביחסים בין-אישיים. CBCT נמצאה יעילה לעזרה למתמודדים עם PTSD ולבני זוג

• טיפול אקלקטי מהיר (BEP- Brief Eclectic Psychotherapy  - (BEP.

• טיפול בפוסט-טראומה עם מציאות מדומה (שיטת 3MDR).

• טיפול ברזולוציה מואצת (ART) הוא טיפול מבוסס ראיות להפרעות הקשורות לטראומה. הטכניקה הטיפולית שואפת "לתכנת מחדש" את האופן בו המוח מאחסן זיכרונות טראומטיים, אורך הטיפול 1-3 מפגשים. שיטת ART מתבססת על טכניקות יעילות אחרות לטיפול בטראומה, כגון EMDR.

• טיפול באור כחול -  מחקר חדש מצא ש-30 דקות בלבד של טיפול באור כחול בשעות הבוקר עשוי לשפר את השינה ולהפחית את חומרת תסמיני ה-PTSD.
   

 

 

מה משותף לשיטות המרכזיות לטיפול בפוסט טראומה?

 

• כיום מתקיים טיפול בטראומה בעיקר באמצעות שיטות טיפול ממוקדות ומבוססות מחקר בלבד. טיפול דינמי כמעט ואינו מקובל להפרעה זו. 

• טיפולים קצרי טווח - בדרך כלל 9-12 מפגשים, כאשר כל הטיפולים הללו עובדים לפי שלבים מונחים מראש.

• בכל הטיפולים ניתן דגש לשיום (Namimg) של תחושות גופניות המתארות רגשות שקשה למטופל להרגיש ולבטא. בנוסף, מתקיימת הבחנה בין "סיפור הטראומה" באופן לא רגשי ולא מעובד (מיומנות של פוסט-טראומטיים שמתפתחת במטרה להימנע ממגע עם הכאב) לבין עיבוד יסודי והוליסטי של הטראומה. 

• ההתערבויות מתחילות במהלך פסיכו-חינוכי: מתן מידע ברור למטופל, הכולל סקירה של התסמינים של PTSD, הסבר מפורט על מודל CBT ועל מרכיבי הטיפול.

• בחלק מהשיטות מבקשים מהמטופל להיחשף לנרטיב של האירוע הטראומטי. המכנה המשותף לכל הטיפולים הוא הכחדת ההתניה (De-conditioning) בין זיכרון האירוע לבין החרדה. 

• כל ההתערבויות המוצלחות שואפות להשיג יציבות ומסתיימות בהכנת המטופל לעתיד באמצעות הקניית מיומנויות שנועדו למנוע הישנות.

• בכל הפרוטוקולים הטיפוליים, נדרשים המטופלים להשלים משימות בית בכל שבוע וההתקדמות בכל פגישה לעתים קרובות תלויה בהכנת שיעורי הבית.

 

דר׳ איה גולן, מומחית לטיפול בטראומה, מכון טמיר תל אביב 

 

יש המון שיטות טיפול מצוינות וחדשות בטראומה, שלא נספיק לתאר במאמר זה.  

 

אבל לא הצלחנו להתאפק מלדווח על יעילותו יוצאת הדופן של טיפול באמצעות בעלי חיים שנועד להתמודד עם טראומה נפשית.

 

נתייחס כאן על קצה המזלג לטיפול באמצעות רכיבה על סוסים וטיפול עם דולפינים:

 

מחקר חדש העלה כי תסמיני PTSD פחתו ב-87% אצל הלומי קרב, לאחר 6 שבועות בלבד של רכיבה טיפולית! 57 הנבדקים, לוחמים לשעבר ויוצאי צבא ארה"ב, השתתפו במחקר קליני מבוקר שכלל תכנית רכיבה טיפולית (THR) להפחתת תסמיני PTSD, תוך מתן דגש הגברת המסוגלות העצמית, הקניית מיומנויות לוויסות רגשי וכלים יישומיים להתמודדות עם בדידות בין-אישית ורגשית.

 

כמו סוסים, גם דולפינים שימשו כמלווים בטיפולים רגשיים למתמודדים עם טראומה, דיכאון וחרדה.

מחקר שהשווה טיפול בעזרת בעלי חיים עם דולפינים (חינוך, אינטראקציה וטיפול בדולפינים) עם קבוצת ביקורת, העלה כי תוכנית הטיפול בדולפינים הביאה לירידה גבוהה משמעותית בביטויי הדיכאון והטראומטיזציה, בהשוואה לקבוצות ביקורת.

 

די מדהים. 

 

 

 

האם ניתן להחלים מהפרעת דחק פוסט טראומטית? 

 

כמו מרבית ההפרעות הנפשיות, גם PTSD אינה ניתנת כיום לריפוי מלא.

מאמר מטא-אנליזה שפורסם לאחרונה, ניתח 32 מחקרים על טיפולים ל-PTSD. הממצאים מלמדים כי ההשפעה החיובית של טיפולים קצרי מועד בפוסט-טראומה מחזיקה מעמד גם לאחר שנתיים ממועד סיום הטיפול. 

אז למרות שהחלמה מלאה אינה מובטחת, טיפול פסיכותרפי ולעיתים תרופות יכולים לעשות את ההבדל בין חיים מלאים עם PTSD לבין חיים בצל ההרסני של הטראומה.

 

 

מחקר שפורסם לאחרונה גילה כי טיפולים פסיכולוגיים יעילים באופן מובהק גם לאנשים שחוו כמה אירועים טראומטיים, ולא רק עבור מי שחוו אירוע יחיד.

ממצאים אלה, המתבססים על ניתוח של 137 מחקרים שכללו יותר מ-10,000 משתתפים, מראים כי הטיפולים פועלים באופן יעיל ואפקטיבי עבור PTSD, ללא תלות במספר הטראומות שחווה המטופל.

 

 

אורלי כרמי, MSW, מטפלת בטראומה, מכון טמיר רמת אביב

 

טיפול תרופתי

 

 

אין טיפול תרופתי ספציפי שפותר את התסמינים של PTSD:

יש כדורים שמפחיתים דיכאון, יש תרופות שמפחיתות חרדה - אבל אין טיפול תרופתי ייחודי ל-PTSD. 

תרופות SSRI, בעיקר לוסטרל או סרוקסט הן השכיחות ביותר. לעיתים נרשמות תרופות SNRI ל-PTSD, כמו אפקסור (ונלפאקסין).

 

על אף שלא קיימת תרופה ייעודית ל-PTSD, מטה אנליזה שפורסמה בסוף 2021, הצביעה על כך שלצד היעילות הטיפולית של פסיכותרפיה גם לטיפול תרופתית קיימת השפעה מתועדת. 

 

יחד עם זאת, קיימים חסרונות בטיפול התרופתי.

מחקר גדול שפורסם בסוף 2020 בכתב העת Journal of Psychiatric Research, Early, ובחן את מידת ההתמדה של חיילים משוחררים פוסט טראומטיים הנעזרים בתרופות, מצא כי למרות שמעל מחצית מהם קיבלו טיפול תרופתי, רבים הפסיקו מפסיקים את הטיפול זמן קצר לאחר תחילתו.

ידוע כי מטופלים מבוגרים שמתמודדים עם PTSD מעדיפים פסיכותרפיה ממוקדת (טיפול בחשיפה ממושכת) על פני טיפול תרופתי באמצעות לוסטרל ותרופות נוגדות דיכאון אחרות, בשיעור של פי 2 לטובת הטיפול בשיחות.

בנוסף,  נראה כי פסיכותרפיה מספקת שיפורים גדולים וארוכי טווח יותר בהשוואה לתרופות, רק שזה תלוי בסוג הטראומה, חומרת התסמינים ועוד.

המחקר מדגיש את הצורך בפסיכותרפיה כדי לעודד התמדה והקפדה על טיפול תרופתי ב- PTSD. בהתחשב בכך שאחוז הנשירה המוקדם הוא גבוה, מטפלים בטראומה חייבים לדון עם המטופלים על הסיכון הפוטנציאלי ובגורמים שמונעים הפסקת טיפול.

 

 

לאור חסרונות אלו נמשך המאמץ למצוא מענה תרופתי מתאים עבור PTSD.

מחקר חדש מלמד כי תרופה אופיאטית שמשמשת להפחתת כאב, בופרנורפין (Buprenorphine/naloxone) עשויה להיות יעילה יותר לטיפול ב-PTSD, בהשוואה לתרופות ממשפחת ה-SSRI.

 

בכל זאת, תרופות פסיכיאטריות אינן המענה היעיל ביותר להפרעה.

 

 

קראו מאמר שלנו על קנאביס ו-PTSD:

טיפול בגראס רפואי אצל נפגעי פוסט טראומה <

 

 

 

מהן הסיבות / הגורמים ל-PTSD?

 

הפרעת דחק פוסט-טראומטית, PTSD, תתפתח בעקבות אירוע מלחיץ ומחריד מאוד, או לאחר חוויה טראומטית ממושכת.

 

 

הגורמים השכיחים ביותר לפריצת הפרעה פוסט-טראומטית: 

 

• מעורבות בתאונת דרכים מסכנת חיים.

• חשיפה לפיגוע טרור.

• תקיפה פיזית או מינית.

• התעללות, ובפרט התעללות בילדות או במשפחה.

• חשיפה לאירועים טראומטיים בעבודה, כולל טראומטיזציה משנית.

 

מיכאל אלימלח, MSW, מטפל בטראומה, מכון טמיר ת״א

 

 

 

מהם גורמי הסיכון לפיתוח PTSD?

 

מדוע רק חלק מהאנשים שנחשפים לאירוע טראומטי יפתח תסמונת פוסט-טראומטית, בעוד אחרים ימשיכו באין מפריע בחייהם?  

 

 

קיימים מספר גורמים שמגבירים את הסיכון ל- PTSD:

 

 

• היסטוריית חיים שכללה טראומות מוקדמות.

• גנטיקה משותפת עם מחלות אוטואימוניות או דלקתיות. תרופות אנטי דלקתיות המשמשות לטיפול במחלות אוטואימוניות עשויות לסייע בטיפול ב-PTSD. 

• טראומת ילדות מעוררת אימה, חוסר אונים או פחד קיצוני.

• תמיכה חברתית דלה לאחר תום האירוע.

• סטטוס משפחתי בודד: גרוש, אלמן או רווק. 

• התמודדות עם לחץ נפשי נוסף מעבר האירוע, כמו אובדן של אדם אהוב, כאב או פציעה.

• היסטוריה אישית של הפרעות נפשיות קודמות ו/או או שימוש בסמים.

• רמת השכלה פחותה מהממוצע.

• תפיסת האירוע והתגובה הרגשית של הנפגע לאחריו.

 

 

בהיבט ההורמונלי נמצא כי אנשים שפיתחו PTSD אינם מייצרים רמות מספקות של הורמון הסטרס קורטיזול.

מחקר מלמד כי הגירעון הזה לא רק מתגבר אצל בני אדם בעקבות התנסות בטראומה, אלא סביר שמי שמועד שפתח את ההפרעה חי מלכתחילה עם רמה נמוכה של קורטיזול.

מחסור בקורטיזול אצל עכברים קשור בסימנים פוסט-טראומטיים שזמכירים את אלה של בני אדם עם PTSD. זאת ועוד, כשהזריקו לאותם עכברים קורטיזול הם נרגעו ושבו לישון טוב יותר.

 

בהיבט הנוירולוגי נמצא קשר בין PTSD לנפח של המוח הקטן (צרבלום), חלק במוח שאחראי על תנועה, שיווי משקל, רגש וזיכרון.

מחקר שניתח סריקות הדמיה מוחיות של למעלה מ-4,200 מבוגרים מצביע על כך שנפח המוח הקטן אצל מתמודדים עם PTSD מצומצם מהנורמה (Raphael, 2024).

 

 

 

גורמי חוסן נפשי

 

המחקרים מנסים להתחקות מזה שנים רבות אחר הגורמים הפסיכולוגיים שיכולים לפתח חוסן נפשי ולמנוע פיתוח של הפרעת PTSD כרונית.

 

הנה כמה גורמים מגנים נבחרים שנבחנו על ידי חוקרים ופורסמו במאמרים אקדמיים: 

 

1. מצב סוציו אקונומי גבוה.

2. אמונה רוחנית או דתית – "הכל זה מאלוהים". מציאת ההיגיון העומד מאחורי ההתרחשויות מקל על ההתמודדות ("למה זה קרה? כי ככה אלוהים רצה"). ככל שעוצמת האמונה גבוהה יותר כך גובר החוסן נפשי. לדוגמא, חיילים שיוצאים למלחמה ולא מאמינים בצדקתה לעומת חיילים שמאמינים שהם נלחמים על הבית - החיילים שנלחמים מתוך היגיון ומוטיבציה פנימית מצויים בסיכון מופחת לפריצת PTSD לאחר חשיפה לקרב. ככל שהטראומה מתרחשת בקונטקסט שניתן להפיק ממנו אמונה ורציונל, כך גובר החוסן הנפשי.

3. תמיכה חברתית – ככל שהאדם עטוף בתמיכה חברתית כך גובר החוסן הנפשי שלו. אחד הנהלים ב- PTSD בהקשר של חייל שנפצע הוא להחזירו לשדה הקרב מיד עם חזרתו לתפקוד גופני. מהלך כזה נועד להפחית את הקטיעה באורח החיים (במידה והפציעה מאפשרת זאת). ככל שמחזירים את האדם במהרה למציאות בה פעם טרם הטראומה, כך פוחת הסיכון ל-PTSD.

4. IQ גבוה – ככל שהאינטילגנציה גבוהה יותר כך מתחזקות יכולות ההתמודדות. ידע הוא כוח, ויש בכוחו לעזור לנפגע לעבור התמודדות קלה יותר.

5. מחקר מעניין מלמד על המנגנון הנפשי והקוגניטיבי שעומד בבסיס תופעה מרתקת המכונה צמיחה פוסט-טראומטית. בצמיחה פוסט טראומטית מדווחים פוסט- טראומטיים דווקא על שיפור במצבם הנפשי, במקום על פגיעה והתדרדרות. לפי המחקרים על צמיחה בעקבות טראומה, נוצר בנו טריגר פנימי שמבסס אימון מנטלי של הרחקת מחשבות וזיכרונות שלילייים. 

 

 

 

טיפול נתמך MDMA ל-PTSD

 

מחקרים רבים בודקים לאחרונה איך פסיכותרפיה משולבת עם MDMA  יכולה לעזור בהתמודדות עם הנזקים הפסיכולוגיים והרגשיים שנגרמים ע"י טראומה-  פגיעה מינית, מלחמה, פשעים אלימים וטראומות נוספות.

 

טיפול באמצעות MDMA וסמים פסיכדליים אחרים לא הומצא בעשור שלנו:

 

הסופר וניצול מחנות הריכוז יחיאל די-נור (עם שם העט ק. צטניק), טופל ב-LSD כחלק מניסוי קליני לטיפול בטראומה.

גם המשוררת יונה וולך טופלה ב-LSD במהלך אשפוזה השני במרכז פסיכיאטרי בירושלים, ועל כך כתבה את שירה ״אם תלך למסע אל אס די״.

 

 

טיפול חמלה

 

השימוש בפסיכדליים למטרות ריפוי נפשי נגנז לשלושה עשורים, אך בשנים האחרונות עושה ה-MDMA קאמבק מדהים לחזית המחקר:

לאחרונה אושר הסם הפסיכדלי לשימוש גם במחקרים קליניים נרחבים יותר, צעד שיכול להוביל להפיכת האקסטזי לתרופת מרשם חוקית. 

 

מחקרים המתפרסמים חדשות לבקרים בשנתיים האחרונות - חלקם התקיימו במרכז לבריאות הנפש באר יעקב -  מעידים על יעילותם הפסיכיאטרית של סמים פסיכדליים כגון LSD, MDMA, אייווסקה (DMT), קטמין ופסילוסיבין (החומר הפעיל בפטריות הזיה).

פיתוח ישראלי מעניין מציע טיפול פסיכדלי לפוסט טראומה באמצעות תרסיס ננוטכנולוגי.  

 

 

 

 

 

בפברואר 2019, אישר משרד הבריאות שימוש בטיפול חמלה (טיפול בחומרים ותרופות שטרם קיבלו אישור מחקרי רשמי) עבור מתמודדים עם הפרעת דחק פוסט טראומטית. 

מחקר שפורסם באותה שנה בכתב העת Psychopharmacology הציג מבט כולל שסקר היעילות לטווח הארוך של פסיכותרפיה בסיוע MDMA לטיפול בהפרעת דחק פוסט-טראומטית.

 

המחקר מגלה כי לא רק שההשפעות המועילות המשמעותיות של הטיפול מחזיקות מעמד במשך למעלה משנה לאחר סיום הטיפול, אלא שהמטופלים ממשיכים להשתפר ככל שחולף הזמן לאחר המפגשים הספורים בהם קיבלו MDMA.

הטיפול, שנתמך בשימוש ב-MDMA, נמשך לאורך 15 פגישות ומובל על ידי מטפל גבר ומטפלת אשה.

המעקב המחקרי מרוכז במרכז האמריקאי לטיפול בחומרים פסיכדליים ונכון להיום יש בישראל מאות מטופלים ברשימת המתנה לטיפול.

 

 

איך מתקדמים? 

 

במאי 2021 פירסם מוסד המחקר MAPS תוצאות מבטיחות שעולות מתוך ניסוי קליני שלב 3 של טיפול בסיוע MDMA ל- PTSD ,  מה שעשוי לסמן צעד מכריע קדימה בדרך של התרופה לאישור ה- FDA.

 

בדצמבר 2023 הגיש MAPS בקשה ל-FDA לאישור התרופה MDMA-AT כטיפול ב-PTSD.

 

 

אל רשימת הפסיכדליים בעלי הפוטנציאל הטיפולי מצטרפים כל הזמן צמחים וחומרים חדשים, למשל קראטום (Mitragyna speciosa), ירוק-עד שגדל פרא בדרום-מזרח אסיה, שהשפעתו משככת כאב ומעוררת, עם תופעות לוואי פחות דרמטיות בהשוואה להתמכרות שכרוכה בטיפול באופיאטים. 

 

במקביל, מתקיימת גם מציאות פופולרית ולא מדעית, בה צריכה עצמאית של חומרים פסיכדליים נהיית פופולרית, בלי בקרה רפואית, מה שמתבטא בהרגל נפוץ שנקרא מיקרודוזינג (Microdosing) - נטילת חומרים פסיכדליים, בכמות מצומצמת ומבוקרת, באופן יומיומי. 

 

 

אפרת גרדי, MSW, מטפלת בטראומה ברמת גן ובבית עובד, מכון טמיר

 

 

מוזמנים לקרוא ראיון שקיימנו עם ד״ר נפתלי הלברשטט , פסיכולוג שמעורב במחקר שמתקיים במרכז הרפואי באר יעקב. 

 

 

איך MDMA עוזר במוח? 

 

המחקר העדכני מלמד כי MDMA תורם לכמה תהליכים מוחיים מרכזיים: 

• הפחתה של זרימת הדם במוח בשני איברים חשובים, האמיגדלה וההיפוקמפוס.

• ירידה בקישוריות במצב מנוחה במסלול שבין הקורטקס (קליפת המוח) הפרה-פרונטלי מדיאלי לבין ההיפוקמפוס.

• ירידה בפעילות בקליפת המוח האינסולרית.

• הגברה של זרימת הדם בקליפת המוח הקדמית.

 

 

מה זה אומר בפועל?

 

מפגשים טיפוליים נתמכי MDMA ואחריהם מפגשים של טיפול בשיחה, 90 דקות כל אחד, עשויים לסייע למטופלים עם PTSD להתגבר על תגובת הפחד שלהם ולהפחית תגובות חירום של לחימה או בריחה שמאפיינות טראומטיזציה.

 

לסיכום, ראינו כי ה-MDMA מצטייר ככוכב עולה בשמי הטיפול הנפשי:

 

עד כה נצפתה השפעה חיובית של MDMA על מצבים כגון תסמונת דחק פוסט טראומטית, דיכאון, OCD, חרדה חברתית בקרב מתמודדים על הספטקרום האוטיסטי (מחקר) ואף לשיפור בהתמודדות עם קשיים במערכות יחסים, בזוגיות ובעבודה.

 

יחד עם זאת, ל-MDMA יש תופעות לוואי קשות, שעלולות להתבטא כטריפ רע ולדמות מצב של התקף חרדה אכזרי -  הזעה, דופק, נקישת שיניים לא רצונית, בחילה ועוד.  לכן, הטיפול מחייב מעקב צמוד ומענה רפואי ראוי (לאחרונה פורסמו 5 מקרים של ילדים בישראל, שאושפזו לאחר שאכלו חטיף עם MDMA).

 

תופעות הלוואי מעוררות היסוס ומזמינות שיקול דעת גם בשילובו של חומר פסיכדלי אחר הזוכה להכרה פסיכופרמקולוגית:  קטמין.

 

הסכנות בשימוש בקטמין מרובות.

הסכנות בשימוש בקטמין מרובות. במרוצת השנים הוא רכש לעצמו מוניטין רע עקב השימוש בו כ"סם אונס". ויחד עם זאת, מחקרים מלמדים על יעילותו המפתיעה בטיפול בהפרעות נפשיות רבות, ובארה"ב כבר נעשה בו שימוש תדיר בקליניקות רפואיות. כוחו בטיפול בדיכאון - באמצעות זריקה, תרסיס, או גלולה.

 

אביבית בנגוס כהן, MSW, מטפלת בטראומה, ניל״י, מכון טמיר

  

 

PTSD ואלימות

 

בואו נפריך מיתוס:

 

בניגוד לדעה הרווחת, מרבית הסובלים מהפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) אינם אלימים.

כאשר לוקחים בחשבון גורמים כגון צריכת אלכוהול וסמים והפרעות פסיכיאטריות אחרות - הקשר הקיים, לכאורה, בין אלימות ל-PTSD מתרופף עד מאוד.

כשמדברים על אלימות, מתייחסים לגרימת נזק פיזי משמעותי לאדם אחר, או איום לעשות כן.

לעתים מופיעים במדיה דיווחים על אלימות, כביכול, המקושרת ל-PTSD, כשלמעשה האקט המדובר אינו נופל בקטגוריה של אלימות.

 

למרבה הצער, יש מחקרים שמצאו קשר בין PTSD לבין אלימות במערכות יחסים - בשכיחות שנתית, בין 8% ל -21% מהאנשים במערכת יחסים זוגית רצינית נוקטים פעולה אלימה נגד בני זוגם.

 

חופית ויצמן בבאי, מטפלת בפסיכו-טראומה בר״ג, עמיתת מכון טמיר

 

 

PTSD ופסיכוזה

 

פסיכוזה יכולה להעיד על התפתחות של מחלה נפשית קשה, אך מעטים יודעים שגם PTSD עלולה להוביל לפסיכוזה.

כמה מילים על פסיכוזה:

התסמינים של פסיכוזה מגוונים, החל מהלוצינציות -שמיעת קולות והזיות ראייה, דרך דלוזיות - מחשבות שווא, כמו אמונה עצמית לגבי קיומן של יכולות על-טבעיות ועד לדיבור מהיר ונסער אודות אירועים ותיאוריות שאינן מסתדרות עם השכל הישר.

כדי לאבחן PTSD על המטופל לענות על מספר קריטריונים, חלקם קשורים לפסיכוזה אבל לא מצביעים על פסיכוזה אמיתית. 

 

 

האם פלאשבקים זה פסיכוזה?

 

פלאשבקים ודיסוציאציה מתרחשים בדרך כלל עם PTSD, ולמרות שהם אינם תסמינים פסיכוטיים, הם חולקים כמה תכונות עם פסיכוזה.

פלשבקים נוטים להופיע לרוב בעיתות לחץ ויכולים להפחיד את האדם שחווה אותם. 

 

 

האם פוסט-טראומה עלולה להפוך לסכיזופרניה?

 

תחלואה כפולה של PTSD עם פסיכוזה עלולה להופיע במקרים מסוימים.

אנחנו יודעים כי חוויה של טראומה קשה מגבירה את הסיכון לסכיזופרניה ו- PTSD.

בנוסף, חולי סכיזופרניה הם בעלי שיעור סיכון גבוה יותר לפריצת PTSD. 

 

דר׳ חווה גולדברג, מטפלת CBT בטראומה, מכון טמיר בתל אביב

 

 

האם מתמודדים עם PTSD שומעים קולות? 

 

קיימים דיווחים מועטים יחסית של מצבי PTSD, בהם המופע הקליני כולל הזיות שמיעתיות (הלוצינציות) וחשיבה פרנואידית.

אנשים החווים הזיות שמיעתיות עשויים לחוות טינטון, צליל מטריד ומציק באוזניים, או לשמוע קול שאינו נוכח פיזית.

בניגוד לפסיכוזה כהפרעה מרכזית, סימפטומים פסיכוטיים ב-PTSD אינם נמשכים הרבה זמן וקשורים ישירות לאירועים הייחודיים בטראומה הספציפית שכמו נכלאו בתודעת האדם הטראומטי וקופצים אליה לרגעים.

ההנחה הקלינית היא שבזמן אמת לא יכלה התודעה להמיר את האימה לפעולה (למשל לברוח) מה שהותיר אותה כלואה בתוכו ותרם לכרוניקה של PTSD.

למעשה, יש הטוענים הפוך - שפחדים של פוסט טראומטיים מלמדים דווקא על מודעות קיצונית למציאות ושמטרתם לסמן שמשהו לא בסדר ושקיימת סכנה. 

סימפטומים האופייניים להפרעה, כגון התבודדות, חרדות, פחדים, דיסוציאציה, עיוותים בתפיסת הזמן ונתק מן העצמי, אין פירושם שהאדם התנתק מהמציאות, אלא שהוא ממשיך להיות מחובר לזמן במציאות שחלפה. 

 

ליה רינג, MSW,  מטפלת מומחית בטראומה בפתח תקווה

 

 

 

מה זה C-PTSD? טראומה מורכבת

 

הפרעת פוסט-טראומה מורכבת (CPTSD) היא מושג אבחוני שנטבע על ידי ג'ודית הרמן, מומחית בטיפול בטראומה.

 

למרות מחלוקות רבות, הפרעת פוסט טראומה מורכבת לא נכנסה למהדורה החמישית של ספר האבחנות הפסיכיאטרי (DSM) ב-2013, עקב טענות על היעדר גוף ידע מחקרי מספק. נכון להיום היא מוכרת ב-DSM כ-  Complex PTSD/DESNOS. או Disorder of Extreme Stress not Otherwise Specified.

ב-ICD-11, ספר האבחנות הפסיכיאטרי האירופאי, אבחנה זו דווקא כן נכנסה וקיימת היום כאבחנה נפרדת.

 

מעניין שמרבית הקלינאים המטפלים בתחום דווקא אימצו את ההגדרה האבחנתית של טראומה מורכבת והיא קיימת באופן שוטף באוצר המילים המקצועי של פסיכולוגים במערב, כולל בישראל. 

ההפרעה מתייחסת למצבי חיים בהם קיימת הופעה מתמשכת, חוזרת ונשנית, של אירועים טראומטיים, התורמת לאורך הזמן לשינוי אישיותי לאור תנאי הלחץ המתמשכים. 

 

 

חגית קון אסף, MSW, מטפלת בטראומה בחיפה

 

הבדלים בין PTSD ל-CPTSD

 

טראומה מורכבת נבדלת מפוסט טראומה "רגילה" בעיקר בכך שתסמיני הטראומה אינם כה ברורים וחדים.

כמו כן, הטראומה המורכבת מושתת על טראומה בתוך יחסים אנושיים ועל כן אחד התסמינים המוכרים הם פגיעה במערכות יחסים, פלאשבקים רגשיים וקושי לקיים מערכות יחסים מיטיבות.  

 

ילדים הם רגישים בייחוד לסוג זה של טראומה ובמקרים רבים סוג זה של טראומה מתפתח בגיל הצעיר בסביבת המשפחה כאשר המשפחה פוגענית כלפי הילד (אלימות פיזית, נפשית, מינית) כשהילד הופך למבוגר הוא נושא על עצמו צלקות מאירועי העבר.    

 

לעיתים קרובות טראומה מורכבת מותירה את האדם נטול תקווה אולם חשוב מאוד שנזכור, כי בטיפול נפשי האופטימיות רבה ואף הכרחית, ודאי בטיפול באדם הסובל מהפרעה זו. 

 

גם אם הקושי מצריך טיפול נפשי ארוך טווח, והתגייסות עצומה מצד המטפל, קרוביו של האדם הסובל וכמובן- של האדם הסובל עצמו, רבים אשר סובלים מטראומה מורכבת מצליחים לשקם במידה כזו או אחרת את חייהם, רבים מצליחים לנהל חיים נורמטיביים, ללמוד, לפתח קריירה ואף להקים משפחה.

   

 

PTSD בקרב ניצולי שואה

 

במחקרם של קריסטל ונדרלנד (1968),  השתתפו 149 ניצולי מחנות הריכוז, 97% עדיין סבלו מחרדה גבוהה, 20 שנה לאחר שחרורם. כפי שהיטיב לתאר הנרי קריסטל בעצמו את עולמם הפנימי של ניצולי שואה, הממחישים בעוצמה רבה את  הקטסטרופה הנפשית: "אין בנפש כל זכר לרישום מכל סוג שהוא; במקום זה, נשאר רק חלל, חור" הממצאים המחקריים מדהימים: 

 

•  רבים מניצולי המחנות הגיבו בחרדה כלפי אנשים שהזכירו להם את הסוהרים. הדמיון התבטא במראה- למשל, אנשים במדים, או בהתנהגות- רופאים ששואלים שאלות שנחוות על ידי הניצול כחודרניות.

• 7% דיווחו על התקפי חרדה חמורים שהובילו לבלבול, דיסאוריינטציה, דיסוציאציה ורה-טראומטיזציה של המציאות במחנה הריכוז.

• 71% דיווחו על חלומות עמוסי חרדה ועל סיוטים לגבי השואה.

 

הדס אורינגר וייס, MA, מטפלת ב-PTSD, מכון טמיר ת״א

 

 

•  מתוך מי שאיבדו קרובי משפחה - 92% האשימו את עצמם על כך שלא הצילו אותם, 14% ייחלו שהיו מתים במקומם.

• לאחר 40 שנה מתום המלחמה כמעט מחציתם סבלו מ-PTSD, כאשר הסימפטום הכי עיקש ובולט היה הפרעות בשינה.

• הניצולים שנכלאו באושוויץ  - היו פי 3 בעלי סיכוי לסבול מ-PTSD בהשוואה לניצולים שלא היו במחנה ריכוז. 

 

מעניין להזכיר בהקשר זה את מחקריה של פרופ' רחל יהודה, פסיכיאטרית וחוקרת מביה"ח מאונט סיני בניו יורק, לגבי העברה גנטית בין-דורית של טראומה בקרב ניצולי שואה וצאצאיהם.

יהודה ועמיתיה זיהו שינויים מולקולריים ייחודיים במבנה הגנטי של תאים, בקרב ילדיהם של ניצולי מחנות הריכוז שהתמודדו עם הפרעות נפשיות.

דרך השוואה בין קבוצות, העלה המחקר כי המאפיינים הספציפיים של ה-DNA אצל הילדים יכולים להיות מוסברים רק באמצעות חשיפה ההורים למאורעות הטראומטיים של השואה. 

 

לילך כוכבי, MSW, מטפלת בטראומה בגדרה

 

המשך קריאה:

 

12 סיכומי מאמרים קליניים על PTSD עם מחקרים שנמצאים בחזית <

 

סל״ע- סיוע נפשי אישי וקבוצתי לעולים חדשים במצבי אסון וטראומה <

 

 

 

ריטה רוזמרין, MSW, מטפלת בטראומה בתל אביב, מכון טמיר

 

 

עד יוני 2020, שני מחקרים בחנו את השפעת המגיפה על בריאות הנפש של חולי קורונה. אחד המחקרים מלמד כי 96% מהחולים המאושפזים במצב קשה בעקבות סיבוכים רפואיים של הקורונה מראים תסמינים של לחץ פוסט טראומטי, כו גם סיכון מוגבר לפיתוח דיכאון לאחר האשפוז.

 

מאמר מסוף 2021 מצא כי למגיפה הייתה השפעה חריפה וטראומטית על התפקוד הפסיכולוגי של הציבור הכללי, בדגש על מחלימים שחלו בצורה קשה, מבוגרים ועובדי שירותי בריאות, עקב קשיים בהתמודדות עם מציאות משתנה תכופות ואי ודאות.

 

 

כמכון לפסיכותרפיה, למדנו והשתפרנו בהתאמת הכלים הטיפוליים שלנו למצב הנתון, בעיקר באמצעות הגשת טיפול פסיכולוגי אונליין, ולא רק במפגש פיזי בקליניקה.  

הספרות המקצועית מלמדת שטיפול פסיכולוגי באינטרנט אינו נופל באיכותו כטיפול בטראומה בהשוואה לטיפול פנים אל פנים. 

למשל, מחקר שפורסם ב-2017 מלמד כי יוצאי צבא שחוו תסמונת דחק פוסט-טראומטית הגיבו לטיפול בשיחת וידאו באותה הצלחה כמו טיפול בקליניקה.

 

 

אנחנו כאן עבורכם, כמו תמיד.

 צרו קשר לתיאום והכוונה,

 

צוות המכון 

 

 

 

ספרים, קורסים, סרטים והצגות על PTSD

 

"משחזור לזיכרון: טיפול בטראומה נפשית", בעריכת יעל להב וזהבה סולומון.

 

 ספרן החדש והחשוב של פרופ׳ זהבה סלומון וד״ר יעל להב, משחזור לזיכרון: טיפול בטראומה נפשית,  עוסק באופן מקיף ויסודי בטיפול בטראומה נפשית.

בספר מתוארות שיטות טיפול עדכניות עבור מי שעבר אירועים טראומטיים מכל הסוגים:

פגיעה נפשית בקרב, פגיעה מינית, אובדן ואבל טראומטי וטראומה מורכבת. 

 

פרופ' זהבה סולומון  נחשבת לאחת החוקרות המובילות בעולם בנושא טראומטיזציה נפשית. היא כלת פרס ישראל, ראש מרכז המצוינות לחקר הטראומה ומרצה ותיקה בביה״ס לעו״ס באוניברסיטת תל אביב.  ד"ר יעל להב היא פסיכולוגית קלינית שחוקרת את נושא הפסיכו-טראומה, תוך שילוב של מגוון דרכי טיפול והמנגנונים שעומדים בבסיס הטראומות. 

 

הספר יעניין כל אדם שהנושא של טראומה נפשית קרוב ללבו. קהל היעד הוא אמנם אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש, אולם גם מתמודדים, מתמודדים ובני משפחה שחוו טראומה יכולו להפיק ממנו רבות. אורך הספר הוא 578 עמודים, והוא יצא לאור בהוצאת רסלינג.

 

    

כתיבה: 

 

דפנה אברמוביץ', MA,

פסיכולוגית קלינית מומחית

 

אופיר ברגמן, MA,

מאבחנת לקויות למידה 

 

דניאלה עמרמי, MSW,

פסיכותרפיסטית בגישה דינמית

 

מור צח מוכתר,  MA,

בוגרת פסיכולוגיה חינוכית

 

יחד עם מטפלים בטראומה במכון טמיר

 

 

 

 

הערה לגבי הסרטון מתוך קפטן פיליפס:

 

שווה לשים לב שמעבר לבדיקה הרפואית, צי׳ף אובריאן (דניאל אלברט) מקצועית מאוד גם בהתערבות הפסיכולוגית הראשונית עם ״נפגע חרדה״:

היא מאזנת במידה הנכונה בין סמכותניות לבין חום והרגעה, מחברת להווה ולמציאות בטוחה, מבקשת תיקוף כרונולוגי, מחזקת כל הזמן, דורשת ממנו לנשום, מעבירה מידע ומעניקה ברגעי הסיום מגע גופני, שחיוני כל כך במצבים כאלה.

 

 

טיפול ציבורי ב-PTSD

 

טיפול יום בנפגעי טראומה במרכז לבריאות הנפש לב השרון - מרכז עוגן <

טיפול בטראומה מינית במרכז הרפואי איכילוב - מרכז לטם <

המרפאה לטיפול בטראומה נפשית ומשבר -איכילוב <

מרפאת טראומה לילדים ולבני נוער - הדסה <

מרפאת טראומה ו- PTSD במרכז לבריאות הנפש באר שבע < 

מרפאת שיקום של משרד הביטחון - שיבא <  

 

 

 

מקורות:

  

American Psychological Association. (2017). APA practice parameters for assessment and treatment for PTSD. http://www.apa.org/ptsd-guideline/

 

Chamaa, F., Bahmad, H. F., Darwish, B., Kobeissi, J. M., Hoballah, M., Nassif, S. B., ... & Abou-Kheir, W. (2021). PTSD in the COVID-19 Era. Current Neuropharmacology, 19(12), 2164.

 

Corporation, M. P. B. (2023). MAPS PBC Announces Submission of New Drug Application to the FDA for MDMA-Assisted Therapy for PTSD. Retrieved from https://www.prnewswire.com/news-releases/maps-pbc-announces-submission-of-new-drug-application-to-the-fda-for-mdma-assisted-therapy-for-ptsd-302011980.html

‏

Emmerik, A. A., Kamphuis, J. H., Hulsbosch, A. M., & Emmelkamp, P. M. (2002). Single session debriefing after psychological trauma: a meta-analysis. Lancet, 360(9335), 766-771.

 

Hendin, H., & Haas, A. P. (1991). Suicide and guilt as manifestations of PTSD in Vietnam combat veterans. The American Journal of Psychiatry, 148(5), 586.

 

Herbert, W. (2012, November 1). Troubled childhood may predict PTSD. Scientific American. https://www.scientificamerican.com/article/troubled-childhood-may-predict-ptsd/

 

Hoppen, T. H., Meiser-Stedman, R., Kip, A., Birkeland, M. S., & Morina, N. (2024). The efficacy of psychological interventions for adult post-traumatic stress disorder following exposure to single versus multiple traumatic events: A meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet Psychiatry. doi: 10.1016/S2215-0366(23)00373-5

 

Horowitz, M. (1999). Essential papers on posttraumatic stress disorder. New York: University Press.

 

Iyadurai, L., Blackwell, S., Meiser-Stedman, R., et al. (2018). Preventing intrusive memories after trauma via a brief intervention involving Tetris computer game play in the emergency department: a proof-of-concept randomized controlled trial. Molecular Psychiatry, 23, 674–682. https://doi.org/10.1038/mp.2017.23

 

Johnson, R. A., et al. (2018). Effects of therapeutic horseback riding on post-traumatic stress disorder in military veterans. Military Medical Research, 5:3.

 

Krystal, H. (Ed.). (1968). Massive psychic trauma. New York: International Universities Press.

 

McLean, C. P., Zandberg, L., Brown, L., et al. (2019). Guilt in the treatment of posttraumatic stress disorder among active duty military personnel. Journal of Trauma Stress, 32(4), 616-624.

 

Miller, A. H., & Binder, E. B. (2023). Guilt by Association: Inflammation and Shared Genetic Risk Between Stress-Related and Immune Disorders. American Journal of Psychiatry, 180(4), 259-261. doi:10.1176/appi.ajp.20230078

 

Monari, S., Guillot de Suduiraut, I., Grosse, J., Zanoletti, O., Walker, S. E., Mesquita, M., Wood, T. C., Cash, D., Astori, S., & Sandi, C. (2023). Blunted glucocorticoid responsiveness to stress causes behavioral and biological alterations that lead to posttraumatic stress disorder vulnerability. Biological Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2023.09.015

 

Raphael, A. (2024, January 11). New research links PTSD to smaller cerebellum: Potential implications for treatment. Medriva. https://medriva.com/brain-and-nervous-system/new-research-links-ptsd-to-smaller-cerebellum-potential-implications-for-treatment/

 

Robertson, M., & Humphreys, L. (2004). Psychological treatment for posttraumatic stress disorder: recommendations for the clinician. Journal of Psychiatric Practice, 10, 106-118.

 

Shalev, A. Y., et al. (2000). Integration and Summary. In E. B. Foa, T. M. Keane, M. J. Friedman, (Eds.), Effective Treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (pp. 359-379). New York: Guilford Press.

 

Storm, M. P., & Christensen, K. S. (2021). Comparing treatments for post-traumatic stress disorder - a systematic review. Danish Medical Journal, 68(9), A09200643.

 

U.S. Department of Veterans Affairs. (n.d.). PTSD: National Center for PTSD. Retrieved November 2023, from https://www.ptsd.va.gov/understand/index.asp

 

Van Etten, M. L., & Taylor, S. (1998). Comparative efficacy of treatments for posttraumatic stress disorder: A meta-analysis. Clinical Psychology and Psychotherapy, 5, 126-144.

 

Van Ryckeghem, D. M. L., Van Damme, S., Eccleston, C., Crombez, G. (2018). The efficacy of attentional distraction and sensory monitoring in chronic pain patients: A meta-analysis. Clinical Psychology Review, 59, 16-29.

 

Vanuk, J. R., Pace-Schott, E. F., Bullock, A., Esbit, S., Dailey, N. S., & Killgore, W. D. S. (2022). Morning blue light treatment improves sleep complaints, symptom severity, and retention of fear extinction memory in post-traumatic stress disorder. Frontiers in Behavioral Neuroscience

 

Varker T., Jones K.A., Arjmand H.-A., Hinton M., Hiles S.A., Freijah I., Forbes D., Kartal D., Phelps A., Bryant R.A., et al. Dropout from guideline-recommended psychological treatments for posttraumatic stress disorder: A systematic review and meta-analysis. J. Affect. Disord. Rep. 2021;4:100093. doi: 10.1016/j.jadr.2021.100093.