מכון טמיר לפסיכותרפיה
מהי דיסוציאציה בחיי הנפש?
דיסוציאציה היא מצב של ניתוק בין חלק מנטלי של האדם, מעצמו או מהסביבה.
דיסוציאציה יכולה להתרחש בכמה דרכים, כולל ניתוק רגשי, נתק מתחושות גופניות, התנתקות מזיכרונות (אמנזיה) ועוד.
פסיכולוגית, דיסוציאציה היא מנגנון הגנה של האגו, שאת השימוש בו ניתן לתאר כספקטרום דיסוציאטיבי:
בקצה האחד דיסוציאציה נורמלית, שמתבטאת בחלימה בהקיץ, או בהתרחקות מההקשר החברתי לכמה רגעים.
בצורה קיצונית יותר, דיסוציאציה משפיעה על תפיסת הזהות העצמית ומעוותת את המציאות.
בקצה הספקטרום עלולה להיווצר אישיות דיסוציאטיבית, מה שמוכר כ״פיצול אישיות״.
אנשים ש׳משתמשים׳ במידה מופרזת בדיסוציאציה כהגנה נוטים לאבד לרגעים מגע עם העולם סביבם. למרות שהיא מאפשרת להם להתרחק מהכאב ולפעול לפי טייס אוטומטי, המחיר המציאותי גבוה מדי.
סטקטו...
האדם הדיסוציאטיבי חש לפתע נפרד מהעולם החיצוני או מרגיש כאילו הוא קיים במציאות אחרת.
דיסוציאציה לרוב עוזרת לאנשים להתמודד עם סיטואציות בלתי נעימות על ידי כך שהיא מנתקת אותם מהסיטואציות עצמן. הם עשויים להיכנס למצב של חלימה בהקיץ, בהייה במרחב ונדידת מחשבות עד שמישהו מעיר אותם ומחזיר אותם למציאות.
נתק רגשי, המכונה גם דיסוציאציה, דה-ראליזציה או דה-פרסונליזציה, מופיע ברמות שונות ונחשב להגנה פרימיטיבית באישיות האדם.
לפי בראון (1988), דיסוציאציה יכולה להתבטא ב-4 תחומים לפחות:
מה לפנינו?
תחילה, נסקור במאמר את הדיסוציאציות שנמצאות בטווח הנורמלי, משם לאלו שמצויות על הגבול בין הנורמלי לפתולוגי, אחר כך להפרעות ניתוק המצויות באמצע הספקטרום ולבסוף נדון בתופעות דיסוציאטיביות חמורות, כמו הפרעת DID - המוכרת כ״פיצול אישיות״.
קריאה מהנה!
דיסוציאציה נורמלית
בואו ננרמל קצת. כולנו קצת מתנתקים לפעמים, משוטטים מנטלית במרחב תודעתי פנימי... הנה כמה דוגמאות לביטויים נורמטיביים של דיסוציאציה, שקשורים לשילוב של תכונת אישיות ולחץ (לפעמים גם חסך בשינה):
-
לא להרגיש כמו עצמך.
-
להרגיש כאילו אתה בסרט - במקוטע, בלי שליטה, כמעט ללא הכרה.
-
להרגיש כצופה מהצד על עצמך.
-
להתעורר מחלום בהקיץ ולהבין שפספסת חלק מהשיחה או התנהגת לא כפי שתכננת.
-
לפספס מחלף תוך כדי נהיגה אוטומטית.
בניגוד לשאר המנגנונים שבצורתם המתונה הם חיוביים ונחשבים כחלק מההתפתחות הנורמטיבית של התינוק, מנגנון הניתוק אינו הקצנה פתולוגית של ההתפתחות הנורמלית אלא מבטא בדרך כלל תגובה לטראומה.
בניגוד לנסיגה פרימיטיבית, שם יש התכנסות לתוך העצמי מנגנון הניתוק יוצר נטישה של העצמי . ניתן לראות מנגנון זה פועל באנשים שעברו טראומות בשלבים שונים בחייהם כולל טראומות של ניצול והורות לקויה (למשל אמהות סכיזופרנגנית) בילדות. יכול לבוא לידי ביטוי ב"שיכחה", אובדן זיכרונות והיעדר תחושת עצמי קוהרנטית בתקופות מסוימות של החיים. במצבי קיצון סיטואציות של חרדה ודיסוציאציה מביאות לבניה של זהות אחרת ולהפרעת האישיות המרובה.
ברמה הנורמטיבית, כאמור, רבים נוטים להזות, לחלום בהקיץ ולדמיין לעצמם מפרי עולמם הפנימי. אבל יש נקודה שבה עוברים לאיזורים נפשיים יותר פתולוגיים.
בקצה הפתולוגי של דיסוציאציה ניתן לראות אנשים הלוקים בהפרעה של אישיות מרובה, בדרך כלל נפגעי טראומה מינית קשה והתעללות בשנות הילדות המוקדמות.
עם זאת, רוב האנשים שמתלוננים על נתק רגשי נמצאים איפשהו לאורך הסקאלה. בדרך כלל אנשים יקרים בסביבתם הקרובה מפנים אותם לקבל עזרה, פשוט כי קשה להיות בקשר קרוב ואינטימי עם אדם שמתנתק רגשית ואוגר בתוכו רגשות שהוא חווה כבלתי נסבלים.
ההתנתקויות מתרחשות בעיקר בסיטואציות של קונפליקט בין-אישי, בהם עולים רגשות כמו כעס, קנאה או משאלות נקמה.
סיטואציות אלו, מטבע הדברים, הן קשות יותר להתמודדות רגשית בהשוואה לסיטואציות בהן מבטאים רגשות נוחים, או "חיוביים", כמו שמחה, התלהבות או תשוקה.
חלימה בלתי מסתגלת בהקיץ
חלימה בהקיץ בפני עצמה היא תופעה נורמלית, יש בה אפילו משהו חביב.
אפשר לראות בה מצב של שקיעה במחשבות, אך כפי שהדגיש הפילוסוף הצרפתי גסטון בשלאר:
״היא אינה ואקום מוחי, אלא מתנה של שעה היודעת את שפע הנפש״.
למרות שהיו מי שהזהירו כי חלימה בהקיץ היא ״שער שדרכו עלול להיכנס השטן״, לעתים קרובות חלימה בהקיץ מוגדרת במונחים חיוביים, זהו מצב תודעתי בו האדם אבוד במחשבותיו באופן נעים, ומחובר בצורה עמוקה יותר לעצמו.
פן נוסף של חלימה בהקיץ הוא היותה מצב בעל פוטנציאל חתרני מסוים, מה שהיה רלוונטי במיוחד לתקופות בהיסטוריה בהן הונהגה משטרת מחשבות, בכך שהיא קוראת תיגר על נוסחאות של חופש ושחרור עצמי.
הפילוסוף הגרמני תיאודור אדורנו דמיין התייחס למובן הזה של חלימה בהקיץ כתקווה לעולם בו מצב מנטאלי תוך-אישי מקבל ערך גבוה יותר.
בהיות האדם ״אבוד במחשבותיו״, אין הכוונה למחשבות מכוונות מטרה, כמו בתהליך של חיפוש פתרון לבעיה, וגם לא לפרקטיקה מובחנת של התמקדות ב״קול פנימי״. במקום זאת, התופעה הקוגניטיבית דומה יותר לציפה במורד זרם התודעה, באופן שהוא, כפי שניסח זאת הפילוסוף האנגלי ג׳ון לוק, ״חופשי משלשלאות ההגות וההבנה״. היעדר החיכוך והשחרור מהקוגניציה המונחה יכולים להיות מקורות העונג שמגיעים לפעמים עם חלימה בהקיץ.
אלא שלעיתים חלימה בהקיץ יכולה לעבור מחביבות להפרעה נפשית:
פרופ׳ אלי זומר, פסיכולוג קליני בכיר ומומחה בעל שם בינלאומי בהפרעות דיסוציאטיביות, זיהה בשנת 2002 תופעה מרתקת:
מטופלים שנוטים לחלימה בהקיץ, אך מדווחים שהם ממש מכורים לכך ומתקשים להפסיק. למרות שהבחינו היטב בין דימיון למציאות, גם התפקוד היומיומי שלהם נפגע. העולם הפנימי בא על חשבון חברויות, עבודה ומערכות יחסים.
פרופ׳ זומר ערך מחקר וכינה את התופעה חלימה בהקיץ בלתי מסתגלת - Maladaptive Daydreaming, אותה הגדיר כפעילות פנטזיה שמחליפה מערכות יחסים וחוויות חיים או פוגעת בתפקוד.
במחקריו העלה נתונים מרתקים:
-
סוג נפוץ של פנטזיה שנחלמת בהקיץ מתאפיינת בעלילה של טרגדיה. נטיה זו קשורה בעצב פנימי מאיים מדי מכדי לבטא אותו באופן ישיר. בדמיון, אותו עצב נתון בשליטה המווסתת את עוצמת הכאב.
-
רבים מהחולמים בהקיץ מבקשים לשים קץ להרגל. משאלה זו דומה לרצונם של מתמודדים עם OCD להשתחרר ממחשבות אובססיביות האופייניות להפרעה טורדנית- כפייתית. מחקר עדכני מלמד על המעגל ההרסני המשותף ל-OCD ולחלימה בהקיץ, תוך שהוא מתאר סיבתיות ודרכי טיפול אפשריות דומות.
-
חולמים בהקיץ רבים נוטים למסך רגשות כואבים באמצעות הדחקה ופנטזיה שמתבטאות בחלום, לעיתים בהיקפים של 4 שעות ביום ויותר.
מחקרים אחרים מלמדים על קשר בין חלימה מוגזמת בהקיץ לבין הפרעות נפשיות מטרידות: סכיזופרניה, דיסתימיה, דיכאון, התעללות בשנות הילדות ובדידות ניכרת במהלכה.
מחקר מ-2021 ביקש להעמיק ולבחון את הקשר בין חלימה בלתי מסתגלת בהקיץ לבין טראומות ילדות ונטייה דיסוציאטיבית.
החוקרים העלו כי בקבוצת החולמים בהקיץ הבלתי מסתגלים קיימות יותר טראומות בילדות וכן יותר נטייה דיסוציאטיבית בהשוואה לחולמים נורמטיבים בהקיץ.
עוד הראה המחקר כי חוויות דיסוציאטיביות ובאופן ספציפי יותר - בלבול ופירוט של זהות וחוסר שליטה - תיווכו את הקשר בין חוויות טראומטיות בילדות לבין חלומות לא מסתגלים בהקיץ (Sándor et al, 2023).
במחקר שפורסם ב-2012, טענו החוקרים כי המשתנה המשמעותי ביותר שקובע האם חלימה בהקיץ משפרת את המצב הנפשי של החולם או מכבידה עליו, הוא חוסן נפשי.
הָעוֹלָם מָלֵא זְכִירָה וְשִכְחָה
כְּמוֹ יָם וְיָבָּשָה, לִפְעָמִים הַזִּיכָּרוֹן
הוּא הַיָּבָּשָה הַמּוצֶקֶת וְהַקַּיֶּימֶת
וְלִפְעָמִים הַזִּיּכָּרוֹן הוּא הַיָּם שֶמְכַסֶה הַכּוֹל
כְּמוֹ בַּמַּבּוּל, וְהַשּכְחָה הִיא יַבָּשָה מַצִּילָה כְּמוֹ ארָרָט
-- יהודה עמיחי
מהם הקריטריונים לאבחון דיסוציאציה?
אבחון של הפרעה דיסוציאטיבית, כמו הפרעות אחרות, מתקיים באמצעות ראיון קליני, מבחנים פסיכודיאגנוסטיים ושאלונים שמודדים ומעריכים את חומרת הדיסוציאטיביות (כמו des ו-H-mid) .
קיימים שלושה סוגים של הפרעות דיסוציאטיביות המאובחנות ב DSM-5:
-
אמנזיה דיסוציאטיבית: הפרעה בזיכרון בהקשר לאירועים הנובעת מתחושת ניתוק.
-
הפרעת דפרסונליזציה: רגשות מתמשכים לפיהם האדם חש מנותק מהעולם שסביבו.
-
הפרעת זהות דיסוציאטיבית: האבחנה הקודמת של הפרעת אישיות מרובה (פיצול אישיות). היא מתייחסת לאישיות רבות שמתבאטת בפערים שונים בזיכרון.
שאלונים וראיונות להערכת דיסוציאציה
קיימים שאלונים וראיונות תקפים ומהמנים באמצעותם ניתן לאבחן הפרעות דיסוציאטיביות.
לדוגמא, סולם Shutdown Dissociation Scale) Shut-D הוא ראיון חצי מובנה, שפורסם לראשונה ב-2011 על מנת להעריך תגובות דיסוציאטיביות aנגרמות על ידי תזכורות למתח טראומטי.
Scale-D Scale מעריך תסמינים ביולוגיים הקשורים לתגובות קפיאה, לחימה / בריחה, פחד ותגובות flag-faint, ומבוסס על מודל מפל ההגנה (The defense cascade), אותו תהליך נוירולוגי ששולח בנו צמרמורת המורדות עמוד השידרה בזמן לחץ קיצוני.
סיבוכים של הפרעות דיסוציאטיביות
קשיים נפשיים המתבטאים בדיסוציאציה יכולים להחמיר.
יש מקרים בהם דיסוציאציה עוברת לבד, אבל לא תמיד זה המצב: לא רק שהתסמינים יכולים להתמשך, הם עלולים גם להוביל לבעיות בין -אישיות חמורות.
בהיעדר טיפול מקצועי המתמודד יכול למצוא את עצמו מאמץ דרכים ואסטרטגיות התמודדות לא בריאות כדי לחיות עם הנתק.
סיבוכים של דיסוציאציה יכולים לכלול:
-
חוסר עמידות גם בפני גורמי לחץ קלים.
-
יצירת מערכות יחסים לא בריאות.
-
פגיעה עצמית או חשיבה אובדנית.
-
התמכרויות.
-
הפרעות אישיות.
-
הפרעות אכילה.
-
הפרעות שינה, כולל סיוטים ונדודי שינה.
-
קשיים בקריירה.
-
בידוד ובדידות.
-
קשיים בתפקוד המיני.
דיסוציאציה וחשיבה על טבעית
כל התרבויות האנושיות מחזיקות באמונות לגבי העל- טבעי. במחקר שנערך לאחרונה נבדקו האמונות העל-טבעיות שמאפיינות בעלי נטייה דיסוציאטיבית. בקרב המשתתפים, סטודנטים וסטודנטיות, נבדקו הנטיה הדיסוציאטיבית שלהם ולצד נטייתם לאמונות על טבעיות שונות: דת, קסם, גורל, ניבוי עתידות ועוד.
מה עלה?
-
התוצאה הראשונה היתה צפויה: נמצא קשר חזק בין אמונה בעל- טבעי לבין נטיה דיסוציאטיבית.
-
בקרב מי שהראה נטיות דיסוציאטיביות, אמונה בדת היתה קשורה באמונה בקיום גן עדן וגיהנום.
-
בתחום עולם הקסמים, נצפתה נטיה להאמין במעשי כישוף.
-
האמונה החזקה בתחום הגורל היתה האמונה בחתול שחור כגורם למזל רע.
-
מתחום ניבוי העתידות האמונה החזקה ביותר היתה באסטרולוגיה.
-
אמונה בנשמות היתה קשורה לאמונה בתקשור עם מתים, ולא מעט גם עם אמונה בגלגול נשמות.
-
ממצא מעניין נוסף שעלה מן הניסוי הוא שלא נמצא קשר בין אמונה בעל- טבעי לבין מידת האמונה הדתית.
החוקרים מסבירים את תוצאות המחקר דרך מושג הגשטלט, כלומר התפיסה הבלתי ביקורתית של תופעות.
בין היתר הם מייחסים למידת החשיפה התקשורתית של תופעה מסוימת השפעה על שכיחות האמונה באותה תופעה, על פי "הטיית הזמינות" שהגדירו טברסקי וכהנמן.
אמנזיה דיסוציאטיבית
שיכחה (אמנזיה) דיסוציאטיבית היא חוסר יכולת לזכור מידע אישי שהיה קיים בזיכרון (Retrograde Amnesia) ושלא ניתן להסבירו באמצעות תהליכי שכחה טבעיים או סיבה פיזיולוגית.
ֿהתופעה מתרחשת לרוב לאחר אירועים בלתי-נסבלים וטראומטיים, כמו מלחמה, תאונת דרכים, אונס, מוות פתאומי של אדם קרוב.
חשוב לציין המידע "קיים במערכת", אך לא נגיש ברבדים מודעים.
קיימים 4 סוגים אמנזיה דיסוציאטיבית:
-
אמנזיה דיסוציאטיבית מקומית - השכיחה ביותר.
-
אמנזיה דיסוציאטיבית מוכללת - שיכחת העבר, בעיקר נגרמת על ידי אירועי לחץ קיצוניים.
-
אמנזיה דיסוציאטיבית מערכתית - שיכחה של קטגוריה מסוימת, כמו מקום או תקופה מסוימת.
-
אמנזיה דיסוציאטיבית מתמשכת - שיכחת כל מה שקורה החל מפריצת האמנזיה - כלומר, אירועים עתידיים.
הראיות על ההפרעה עולות מתוך עדויות של מטופלים שהחלימו, ראיונות תחת היפנוזה, שימוש ב"סם האמת" (פנטוטל), ומבחנים של Implicit Memory (אדם טוען שהוא לא זוכר, לדוגמא מילים מסוימות, אך זמני התגובה שלו מעידים שהוא כן למד את המילים, למרות שאינו מודע לכך).
מהי דה-ראליזציה?
דה-ראליזציה היא תופעה פסיכופתולוגית שמאפיינת דיסוציאציה, ומהותה הוא תחושה של ניתוק מהמציאות.
היא מתבטאת במגוון סימפטומים שפוגעים בחווית החיים המוכרת לנו. למשל, היא כוללת עיוותים בזמן - הזמן חולף מהר מדי, או לאט מדי, או שיש תחושת תקיעות בתוך הרגע לפרק זמן ארוך, מבלי שיש יכולת לצאת ממנו.
מאפיין נוסף הוא חזרה לאירוע שהתרחש בעבר, סוג של ״מנהרת הזמן״.
עבר, הווה ועתיד מתערבבים לחוויה שמתקרבת לפסיכוזה.
מטא-אנליזה מ-2020, שבחן את הקשר בין דיסוציאציה לבין פסיכוזה, מלמד כי תופעות דיסוציאטיביות קשורות בעיקר להלוצינציות (הזיות פסיכוטיות), וגם לתסמינים חיוביים ושליליים בסכיזופרניה. הממצאים תומכים בפיתוח התערבויות תרפויטיות שמכוונות לדיסוציאציה ולטיפול בחוויות פסיכוטיות גם יחד.
מתמודדים עם דה-ראליזציה מדווחים גם על עיוותים חושיים שונים, כמו לשמוע את הקול של עצמך נשמע עמום, שטוח, חריג ולא מוכר, כאילו זו לא המציאות, להסתכל על צבע מסוים או לחוש מרקם של בד בצורה שונה לחלוטין מהרגיל, לראות אוביקט בחדות גבוהה או להיפך, באופן מטושטש לגמרי.
ברמה הקוגניטיבית, מופיעים עיוותים חשיבתיים קיצוניים, ודי מפחידים, מה שמגביל את המתמודדים ולעיתים קרובות מחייב אותם להתלוות לאדם אחר שיתמוך בהם. גם ראייה מנהרתית (Tunnel Vision), פגיעה בזיכרון לטווח קצר ופחד להשתגע.
פוגה - DISSOCIATIVE FUGUE
אחת ההפרעות ששוה ללמוד עבורה פסיכולוגיה...
וגם דוגמא להפרעה נפשית בסכנת הכחדה, שנוכחותה הולכת ופוחתת עם השנים.
פוגה היא תת-קטגוריה אבחונית שמייצגת גרסה חמורה של אמנזיה דיסוציאטיבית.
משמעות המילה Fugue בצרפתית היא בריחה - ואכן כך מבינים את ההפרעה - כמנגנון הגנה כנגד סטרס קיצוני.
בזמן פוגה אין מודעות לשכחה, ובכך היא שונה מאמנזיה אסוציאטיבית רגילה, שם האדם יכול לשאול את עצמו "מה קרה לי בפרק הזמן האחרון? איך זה שאני לא זוכר?".
בפוגה אין את זה- האדם מפתח זהות במקום אחר בלי לשאול יותר מדי שאלות.
מעניין שבעת אפיזודת הפוגה ההתנהגות נורמטיבית ואינה מעוררת חשד, אך מאוד שונה מסגנון החיים הקודם. למשל- אדם שמאמץ לעצמו זהות חדשה, עובד בעבודה שונה, יכול להתחתן, להקים משפחה.לאחר ימים עד שנים האדם הוא עלול "להתעורר" ולמצוא את עצמו עם חיים חדשים בלי שיש לו שמץ של מושג איך זה קרה.
היעלמות הפוגה עשויה להיות לא ספונטנית אלא בעקבות תחקור, עדויות מהעבר, בן משפחה שמחפש ועוד.
וזה לא הכל - לאחר היציאה ממצב הפוגה פעמים רבות מתפתחת אמנזיה לתקופת הפוגה!
מהי הפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID)?
הפרעת DID, קיצור של Dissociative Identity Disorder נקראה בעבר Multiple Personality Disorder ובעברית נודעה גם בכינוי העממי ״פיצול אישיות״.
היא מתבטאת בדרך כלל באישיות דומיננטית ובולטת, שמצויה ברוטציה עם דמויות אחרות.
לכל זהות עשויות להיות תכונות אישיות ייחודיות, היסטוריות מגוונות, מחוות וגינונים פיזיים ספציפיים ולעתים גם כתב יד שונה ותחומי עניין מובחנים.
הרציונל הקליני מאחורי ההפרעה הוא שבעקבות טראומה קשה, הנפש מתגוננת בפני הכאב באמצעות פיצול לחוויה של אדם אחר, מובחןף שאינו חלק מהעצמי.
ספר חשוב, שפירסם הפסיכולוג הקליני ד״ר זאב ברגמן, מתאר את הטיפול ביחד עם שרה, מטופלת שסבלה מאישיות רבת-פנים.
הנה ראיון שקיימה אבירמה גולן עם ברגמן, עם צאת הספר לאור. צפו:
DID היא ללא ספק ההפרעה הדיסוציאטיבית הדרמטית והחמורה מכולן, כאשר שתיים או יותר "אישיויות" נפרדות שולטות על האדם, כל אחת בתורה, בתחלופה מהירה של דקות עד שעות.
שיעור האובדנות בהפרעת DID גבוה מאוד, כאשר שני שליש מהמתמודדים מדווחים על ניסיון אובדני במהלך החיים. ההפרעה מתאפיינת בהתנהגויות של פגיעה עצמית.
האישיות המרובה נגרמת על ידי טראומה קיצונית, בדרך כלל טראומה מורכבת, התעללות מינית, גופנית או מילולית או הזנחה הורית קשה. גורמים נוספים הם פגיעת ראש חריפה, שימוש בחומרים או אירוע מוחי.
ההפרעה כוללת אמנזיה דיסוציאטיבית ופוגה – האדם לא יכול לזכור מידע אישי לגבי האישיות האחרת. הוא לא מבין למשל למה הוא התעורר במקום שאינו מכיר, אין לו מושג אייך הגיע לשם.
לכל אישיות ב-DID יש שם, גיל, מין, היסטוריה אישית, תכונות אופי, דימוי עצמי, וכישרונות ייחודיים משלה. מדהים...
יש מקרים של DID שבהם הנפרדות רק חלקית- אבל לרוב יש אישיות אחת עיקרית, האישיות ה"מארחת" (host) שנושאת את השם האמיתי.
האישיות המארחת לא חייבת להיות המתפקדת ביותר, אם כי לרוב זה ככה. למשל- יכול להיות שהעיקרית היא דיכאונית והאישיות החלופית היא אנרגטית ותוססת. נראה כי האישיויות מייצגות צדדים שונים של האדם שהוא מתקשה ליצור בינהם אינטגרציה.
גורמים לדיסוציאציה קלינית
פרויד, שביסס את תורתו על מודל מבני בן שלושה מבנים נפשיים, היה אומר שהוויכוח נערך בין האיד (האחראי על הדחפים), האגו (האחראי על העצמי המודע) ולסופר אגו (האחראי לערכים ולמוסר).
תאורטיקנים של יחסי אובייקט , כגון ויניקוט, הסבירו שהקונפליקט הוא בין העצמי האמיתי לעצמי המדומה, שהוא מעין "מסיכה" שכולנו מגבשים במהלך החיים כדי להיענות לדרישות חיצוניות שונות, ונמצאים ברמות שונות של תקשורת איתו.
קארל גוסטב יונג דיבר על ״הלא מודע הקולקטיבי״, כלומר מעין לא מודע כלל אנושי שמוטמע בנו עוד בטרם הלידה, נוכח בתרבויות השונות ויוצר מערכת של סמלים נפשיים לפיהם אנו פועלים בעולם.
זיהוי והעלאה למודעות חלקים שונים של העצמי הוא חלק חשוב מההתפתחות האישית, וזה גם חלק מהתהליך הפסיכולוגי המתרחש בין מטפל למטופל בתוך מערכת היחסים ביניהם.
פעמים רבות המטופל מציג קודם כל את חלקי העצמי המקובלים חברתית והמרצים, כאלה שנתפסים כחלקים "טובים" או "משתפי פעולה", ורק בשלב מאוחר יותר של הטיפול, כשהוא יחוש בטחון בקשר עם המטופל, יתאפשר גם לחלקים יותר דיכאוניים, תוקפניים או פגיעים לעלות על פני השטח. אלו הם החלקים הילדיים שקיימים בכל אחד מאיתנו, כפי שדונלד ויניקוט אבחן כבר לפני עשרות שנים.
חלקים אלה מפוצלים מהעצמי הגלוי בעיקר כאשר האדם חווה טראומה מוקדמת, בשלב שהאישיות שלו לא היתה מגובשת דיה כדי להתמודד עם הטראומה.
במקרים כאלה זה יכול להגיע לכדי דיסוציאציה קלינית, כלומר מצבים דרמטיים של נתק מהעצמי.
דיסוציאציה קלינית יכולה להתבטא כחלק מהסימפטומים של הפרעה פוסט טראומטית (PTSD), כניתוקים זמניים המביאים למצבי שכחה של ההסטוריה האישית, ובמקרים קיצוניים אף כמצבים של הפרעת אישיות דיסוציאטיבית (מה שהיה ידוע בעבר כ״פיצול אישיות״).
אבל גם בלי להיות מוגדרים כסובלים מדיסוציאציה קלינית, כולנו חווים דיסוציאציה בחיי היום יום, שעוזרת לנו לתפקד בכובעים שונים:
כך למשל ה"עצמי" שבא לידי ביטוי בעבודה שונה מ״העצמי״ שלי בבית, ובמצבים של עומס רגשי בדרך כלל יופיע עצמי שמתאים לאותו הלך רוח.
ארועים של שכחה, של בלבול או תחושת ניכור יכולים להצביע על קונפליקט בין חלקי העצמי השונים שלנו.
דרך אחת לזהות ולהקשיב לחלקי העצמי השונים שלנו היא דרך ניתוח חלומות:
התבוננות על כל דמות בחלום כחלק שונה של העצמי שלנו ועל האינטרקציות הנוצרות ביניהם.
כיום קיימות 3 תיאוריות בחזית המחקר האטיולוגי על דיסוציאציה:
תיאוריית הטראומה
גישה זו מתייחסת לדיסוציאציה כתוצר של התעללות מינית מתמשכת בילדות.
האדם לא יכול להכיל את החוויה הנפשית הקשה ולכן מתנתק, נעשה דיסוציאטיבי (בין אם מדובר באמנזיה ובין אם מדובר בריבוי אישויות):
אישיות אחת זוכרת את הטראומה והאחרת לא.
יש ביקורות לא מועטות על תיאוריית הטראומה, בעיקר כי DID מוזרה ונדירה, עד שיש פסיכולוגים קליניים שטוענים כי היא אינה אמינה.
היו שטענו שמטופלים עם DID בקליניקה בכלל מתחזים.
יש גם בעיית של התחזות (מלינגרינג)ושל זיכרונות משוחזרים - "שתילת זכרונות".
בעשרות השנים האחרונות רואים במחקרים כמה קל לגרום לאנשים לדווח על ארועים שלא קרו מעולם, למרות שהם משוכנעים שמדובר בזכרונות אמיתיים.
יש בעיה לחפש היכן ממוקמת הטראומה אצל מתמודד/ת עם DID, כשהוא אינו מתלונן על כך.
התיאוריה הסוציו-קוגניטיבית
תאוריה זו מתייחסת לכל הרצף של דיסוציאציה (כוללת הנורמלית).
לפי גישה זו קיימת נטייה מובנית לדיסוציאציה, זוהי תכונת אישיות שנלווית למאפיינים אישיותיים וקוגניטיביים נוספים, בין היתר - עם לנטיה לפנטזיות.
כלומר, נטיה לפנטז דברים בצורה מאוד מוחשים.
ישנן הרבה ביקורות על הגישה, היא מובלת יותר על ידי חוקרים קוגניטיביים ופחות על ידי קלינאים שעובדים בשטח עם מטופלים שסובלים מדיסוציאציה.
תיאוריית השינה
גישה זו מראה איך מאפיינים מסוימים של שינה וחלימה קשורים לדיסוציאציה.
על פי התאוריה, בין אם התרחשה טראומה בעבר או לא, הגורם הקרוב ביותר לדיסוציאציה הוא שינויים בשינה ובחלימה.
ישנם מחקרים שמראים כי על ידי טיפול בשינה ניתן לשפר סימפטומים דיסוציאטיביים.
חשוב לציין כי גם גישה זו מתמקדת יותר בכל הרצף הדיסוציאטיבי ומתייחסת לדיסוציאציה כתכונת אישיות, גם בקרב אוכלוסיה נורמטיבית.
חגית קון אסף, MSW, מטפלת במצבים דיסוציאטיביים, חיפה
מה הטיפול הפסיכולוגי המומלץ בדיסוציאציה?
פסיכותרפיה, או טיפול פסיכולוגי ממוקד, קצר או ממושך, נותן בדרך כלל מענה מדויק להפרעות דיסוציאטיביות, כאשר רבים מהטיפולים מתבססים ומתחקים אחר שיטות טיפול בטראומה.
טיפולים פסיכולוגיים מבוססי ראיות בטראומה נפשית כוללים טיפול פסיכודינמי, טיפול בחשיפה ממושכת (PE), טיפול בעיבוד טראומטי (CPT), טיפול CBT ממוקד טראומה, EMDR, טיפול במצבי אגו (Ego State Therapy) מודל SARI ועוד.
טיפול דינמי
בטיפול פסיכולוגי קצר מועד, עובדים על מערכת היחסים בתוך החדר, כמיקרוקסומוס לחיים הבין-אישיים של המטופל.
בנוסף לתכנים שעולים בטיפול, תהיה עבודה טיפולית ניכרת על ציר היחסים בין המטפל למטופל, מה שנקרא בשפה הפסיכולוגית יחסי העברה והעברה נגדית.
למשל, ביטויים של אכזבה מהטיפול, כעס על המטפל ואפילו איחורים חוזרים, עשויים לשמש אינדיקטורים לביטויים רגשיים שדורשים התייחסות, שיקוף או פירוש.
במצבים כאלה, ניתן לראות בטיפול מרחב התנסותי שבו מתבוננים המטופל והמטפל יחדיו על התרחשות רגשית לא נוחה בזמן אמת, ושורדים אותה יחד.
כך לומד המטופל 'לאמן את שרירי הרגשות הקשים'.
הוא נוכח לדעת תוך זמן קצר למדי שאפשר לכעוס או להתעצבן על המטפל והדברים ממשיכים הלאה בטוב, לאחר שעברו עיבוד רגשי ותקשורתי מתאים.
את המסוגלות הקומוניקטיבית הזו מייצא המטופל לסביבתו הבין-אישית, אל האנשים הקרובים לו.
במודע או שלא במודע, מערכות היחסים בחיים הופכות להיות חופשיות יותר, ניתן לדבר בפתיחות עם אנשים קרובים על כל נושא, גם מבלי שתהיה סתימה או תקיעות בתקשורת הרגשית.
אם אתם מוצאים את עצמכם מודאגים ומוטרדים מסימפטומים של דיסוציאציה, כמו תחושת ניתוק מהעולם, או שדברים לא מרגישים לכם מספיק אמיתיים, חשוב לדבר על מה שעובר עליכם עם איש מקצוע מתחום בריאות הנפש.
מטרת השיחה היא לנסות ולהבין מה בדיוק קורה ומה ניתן לעשות על מנת להיטיב את המצב.
רק איש/ות מקצוע מוסמך מתחום בריאות הנפש מסוגל לקבוע האם התסמינים של הדיסוציאציה קשורים לטראומה או חרדה, או לשילוב כלשהו בין השתיים.
מילה ממכון טמיר: דיסוציאציה בקורונה ובמלחמה
המושגים האבחוניים והטיפוליים של תחום הדיסוציאציה רלוונטיים מאוד בהבנה של פסיכופתולוגיה בתקופה המורכבת שאנחנו עוברים מתחילת 2020 - תחילה הקורונה ואח״כ אירועי 7 באוקטובר והמלחמה:
הפרעות חרדה ודיכאון, אובדן טראומטי, שחיקה נפשית ופוסט-טראומה, לצד הפרעות פסיכוסומטיות, שימוש מוגבר בסמים, יחד עם השלכות הבידוד והקשים הכלכליים שמאתגרים את חיי המשפחה, כל אלה נושאים שקשורים ישירות ובעקיפין לדיסוציאציה (למשל, דיכאון כולל מופעים רבים של דיסוציאציה).
בהקשר של הקרוונה, למשל, נראה שמצבים דיסוציאטיביים כמו קפיאה (freeze) מקשים על מטופלים להביע במדויק את מבוקשם לריחוק פיזי בבדיקות רפואיות. רופאים ואחיות לא תמיד מצליחים לזהות סימנים של דיסוציאציה אצל מטופלים טראומטיים ולכן גם לא לא קולטים עד הסוף כמה חשוב לבקש רשות לגעת בנבדק או לשמור על מרחק פיזי בו הוא מרגיש בנוח.
מחקר שפרסמו בסוף אוקטובר 2020 זומר ועמיתיו, מלמד כי איום המגיפה העולמי נקשר לעוצמה מוגברת של פעילות נפשית ממכרת, וכי חלימה לא אדפטיבית בהקיץ (שתוארה קודם) קשורה להחמרת מצוקה פסיכולוגית ופגיעה בתפקוד ולא לוויסות מועיל של לחץ נפשי.
אם אתם מרגישים במצוקה, אנא התקשרו אלינו לשיחת הכוונה, לקבלת המלצה על פסיכולוג/ית בתל אביב, חיפה, ירושלים, באר שבע וביישובים נוספים - לטיפול פסיכולוגי בזום, או פנים אל פנים - עם המטפלים העמיתים של מכון טמיר בכל הארץ:
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
עם ראש המכון / מומחה ספציפי-
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
עדכון אחרון:
28 באפריל 2024
כתיבה:
מילי רביד, MA,
פסיכולוגית קלינית מומחית
סמדר שטינברג. MA,
ביבליותרפיסטית, זוכת פרס ספיר
דורון עמרן, MSW
קראו מאמרים מעניינים נוספים של מכון טמיר:
https://www.hebpsy.net/me.asp?id=115
מקורות:
נצר דאי, אילה דאי-גבאי ואליעזר ויצטום (2020). חידת הדיסוציאציה. הוצאת איתי בחור. ישראל.
אורן הרשקו (2015). חולמים עצמם לדעת : הקשר בין חלימה בהקיץ חריגה, טראומה בילדות, שקיעה בדמיון, חרדה חברתית והתמכרות לחלימה בהקיץ בקרב מדגם סטודנטים לא-קליני / מאת: אורן הרשקו. בהנחיית: אלי זומר. אוניברסיטת חיפה
https://www.somer.co.il/~somer/images/MD/Oren_2015_Thesis.pdf
זומר, א. (2014). הפרעת זהות דיסוציאטיבית: עקרונות אבחון וטיפול. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3191
Gold, S. R., Gold, R. G., Milner, J. S., & Robertson, K. R. (1986). Daydreaming and mental health. Imagination, Cognition and Personality, 6(1), 67–73
Gillig, P. M. (2009). Dissociative Identity Disorder: A Controversial Diagnosis. Psychiatry (Edgmont), 6(3), 24–29
Howell, E.F. (2003). Narcissism, a Relational Aspect of Dissociation. Journal of Trauma & Dissociation, 4 (3), 51-71
Matthew J. Sharps, Schuyler W. Liao, and Megan R. Herrera (2016). Dissociation and Paranormal Beliefs, Toward a Taxonomy of Belief in the Unreal. Skeptical Inquirer Volume 40.3
Sándor, A., Bugán, A., Nagy, A., Nagy, N., Tóth-Merza, K., & Molnár, J. (2021). Childhood traumatization and dissociative experiences among maladaptive and normal daydreamers in a hungarian sample. Current Psychology: A Journal for Diverse Perspectives on Diverse Psychological Issues. Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s12144-021-02223-3
Soffer-Dudek, N., & Somer, E. (2018). Trapped in a Daydream: Daily Elevations in Maladaptive Daydreaming Are Associated With Daily Psychopathological Symptoms. Frontiers in Psychiatry, 9, 194
https://www.pinterest.com/pin/393502086183716039/
http://www.psychedinsanfrancisco.com/multitudes-dissociation-multiple-selves/
https://en.wikipedia.org/wiki/Dissociation_(psychology)
