פגיעה עצמית | הפסיכולוגיה בבסיס התנהגויות של פגיעה וחיתוך עצמי

 

  

 למה בני נוער ומבוגרים

חותכים את עצמם? 

 

מה הסיבות והגורמים

לפגיעה עצמית (self harm)?

 

האם פגיעה עצמית

היא ניסיון התאבדות?

 

וכיצד מטפלים?

 

 

 

מהי פגיעה עצמית (Nonsuicidal Self-Injury)? 

 

פגיעה עצמית לא אובדנית, או NSSI, היא פגיעה ישירה ומכוונת בגוף, שבדרך כלל משאירה סימנים או גורמת נזק לרקמות.

בנוסף, היא אינה נובעת מכוונת התאבדות, אמונה דתית או ביטוי של מנהגים תרבותיים.

 

לתופעה שמות שונים בספרות המקצועית:  

התנהגות עצמית מזיקה (SIB), השחתה עצמית (‏Self-mutilation),  פרא-אובדנות, פגיעה עצמית מכוונת (DSH), התעללות עצמית ואלימות כלפי העצמי.

 

 

פגיעה עצמית יכולה להיות כרוכה באחת או יותר מההתנהגויות הבאות:

 

• חתכים בעור (בעיקר בידיים).

• הכאה עצמית.

• שריטה עצמית.

• פתיחת פצעים מחלימים.

• תלישת שיער.

• כוויות עצמיות.

• כיבוי סיגריות על הגוף.

• הטחת הראש בקיר.

• גירוד עצמי קשה.

 

 

פגיעה עצמית קשורה להפרעות נפשיות שונות.

לרוב, היא אינה מובנת דיה על ידי הסביבה ומפורשת כניסיון אובדנות אף על פי שברוב המקרים מדובר על תופעה קלינית נפרדת לגמרי. 

 

 

"הייתי נוהגת להראות את זה כשהייתי פוצעת את עצמי.

הייתי אומרת 'תראו, חתכתי את עצמי. כואב לי'.

עשיתי את זה כי חשבתי שאף אחד לא רואה את הכאב הפנימי שלי.

בעיות נפשיות הן פשוט משהו בלתי נראה".

 

-- ליידי גאגא, מתוך מאקו

 

  

מיעוט של בני אדם מבצעים ניסיון אובדני של ממש, אבל כמעט כל אחד מאיתנו בוחר לגעת במהלך החיים בהתנהגויות הרסניות.  ואכן, פנים רבות לה, לחבלה העצמית ה"נורמטיבית". 

נכון להיום פועלים אלפי פורומים ברשתות החברתיות, של בני נוער בעולם שמתארים ומשתפים בהתנהגויות של פגיעה עצמית, חלקם בעילום שם ואחרים לא. 

באופן פרדוקסלי, מי שמאמץ התנהגויות של פגיעה עצמית, מוצא בהן נחמה זמנית, דרך הרסנית לוויסות סערת רגשות.

כך,  פגיעה עצמית הופכת לחבר סודי, כזה שניתן לקרוא לו בכל עת, בלי אישור של אף אחד ובלי תשלום. 

 

 

נראה שקיימים דפוסים שונים של פגיעה עצמית:    

 

מחקר אורך זיהה 3 דפוסי פגיעה עצמית בקרב בני נוער בגילאים 13-16 (Tilton-Weaver et al, 2023):

 

• פגיעה עצמית בתדירות נמוכה ויציבה.

• פגיעה עצמית שגוברת בתדירותה ואז יורדת עם הגיל.

• פגיעה עצמית שהולכת וגוברת עם הגיל.

 

הדפוס השלישי הוא הכי פחות שכיח אך גם הכי מסוכן לאור ההחמרה עם השנים.

 

 

האם חיתוך עצמי הוא ניסיון אובדני? 

 

חיתוך עצמי אינו אקט אובדני.

 

לרוב, מטרתו המרכזית היא להפיג כאב רגשי קשה מנשוא ולעיתים מדובר באסטרטגיה מיידית לוויסות רגשי, שנותנת מענה בטווח המיידי אך הרסנית בטווח הארוך. 

יחד עם זאת, מחקר חדש מלמד כי בקרב מתבגרים עם התנהגויות פוגעניות קיימת סבירות גבוהה לבצע ניסיון אובדני במהלך שנה לאחר אבחונם.  

חיתוך עצמי אינו מאפיין בלעדית שכבת גיל או מגזר מסוימים, אולם מופיע בשכיחות הגבוהה ביותר בטווח הגילים 12-15, פי 4 בקרב מתבגרות בהשוואה למתבגרים.

5% מהאוכלוסיה הכללית התנסו בפגיעה עצמית, 15% מבני הנוער. 

 

לא אחת, החותכים הם דווקא מי שנראים כלפי חוץ כמצליחנים בכל התחומים, חברתית, זוגית, כלכלית ומשפחתית. 

ההתנהגות  מופיעה בשיעור דומה בשני המינים, בכל שכבות האוכלוסיה ובכל הגילים, לא רק אצל מתבגרים ובוגרים צעירים. למשל, בקרב קשישים נפוצה התנהגות פגיעה עצמית, בשכיחות נרחבת למדי ומחקר חדש אף מלמד כי המטפלים בהם ממעטים להפנותם לגורמי הטיפול הרלוונטיים.

 

מה ההבדל בין ניסיון אובדני לפגיעה עצמית? 

	ניסיון התאבדות	פגיעה עצמית
תדירות	פחות שכיחה	שכיחות גבוהה
שיטה	בליעת כדורים	חיתוך, הכאה עצמית
חומרה	חמורה מאוד, לעיתים מוות	פחות חמורה
מטרה	כוונה למות	נועדה להימנע מדחף אובדני

 

 

מחקרים ותיאורים קליניים מעידים על כך שהחותכים עצמם חשים מנותקים מגופם בעת מעשה, מה שיכול להיות מיוחס לחוויית דפרסונליזציה.

לעיתים החותכים אפילו אינם חשים את הכאב ואינם מרגישים מצוקה נפשית תוך כדי.

כמובן שהכאב קיים ועימו גם המצוקה הנפשית, אך האדם מנתק עצמו רגשית מגופו בצורה כה חזקה כך שאינו חש אותם.

 

 

ג׳וני קאש נוגע

בנקודה ומצמרר:

 

 

 

למה אנשים חותכים ופוגעים בעצמם?

 

ישנן כמה סיבות להתנהגויות של פגיעה עצמית:

 

• הגברה של שליטה עצמית.

• הפחחת מתח נפשי.

• הקהיית חושים ורגשות.

• דרך ביטוי לסבל הנפשי.

• הענשה עצמית.

• תחושת אופוריה.

• מלינגרינג.

 

 

גורמי סיכון 

 

זוהו כ-80 גורמי סיכון לפגיעה עצמית, שסווגו ל-7 קטגוריות מרכזיות  (Wang et al, 2022):

 

• המצאותן של הפרעות נפשיות ברקע.

• התמודדות עם בריונות.

• מודעות בריאותית נמוכה.

• בעיות התנהגותיות.

• חוויות ילדות שליליות.

• תסמינים סומטיים.

• מגדר נשי.

 

מחקר נפרד מצא קשר בין פגיעות עצמיות לשינה לא סדירה (Burke et al, 2022).

 

מרבית האנשים שפוגעים בעצמם מדווחים על מצוקה נפשית גבוהה ועל הפגיעה העצמית כאסטרטגיה להקלה על אותה מצוקה. 

הדרכים לווסת רגשות באמצעות פגיעה עצמית מגוונות - חיתוך עצמי, התמכרות לחומרים, עודף שינה ומופקרות מינית הן רק כמה דוגמאות להתנהגויות שמצליחות להסב רגיעה זמנית למתמודדים עם סערה רגשית, שאין בידיהם מיומנויות ויסות יעילות יותר. 

  

ההבדל המרכזי בין אסטרטגיות ויסות רגשי יעילות לבין אסטרטגיות שאינן יעילות מתבטא במידת הכאב והסבל:

אדם שמצליח לווסת רגשות קשים (שהם מנת חלקם של כל בני האדם) בדרכים של הרגעה עצמית מתמודד בהצלחה עם כאב.

הוא יודע שהכאב הנפשי הוא זמני ולכן נעזר במיומנויות התמודדות בריאות - מחשבתיות, התנהגותיות ורגשיות - עד שהכאב יירגע.

לעומת זאת, אדם שאינו מצויד במיומנויות כאלה מתקשה מאוד לשאת את הכאב הנפשי ומתמודד באמצעות התנהגויות הרסניות שמשמעותן סבל.

במילים אחרות- לכולנו כואב, אבל לא חייבים גם לסבול. 

אינטואיטיבית, קצת קשה להבין מדוע מישהו יחתוך את עצמו וירגיש טוב עקב כך. התמכרויות לסמים או להימורים נותנות לאדם חיזוק, תחושה זמנית חיובית אובייקטיבית, בעוד שחיתוך עצמי אינו מעניק, לכאורה, שום תחושה טובה.

 

להלן הרחבה של הסיבות העיקריות עליהן מדווחים מטופלים שנוטים להתנהגויות של פגיעה עצמית:  

 

• דיעה נפוצה טוענת שהחותכים עושים זאת כדי להשיב לעצמם תחושת שליטה. למשל, אנשים שחווים רומינציות בעקבות אירועים טראומטיים או מחשבות טורדניות קשות ורגשות שליליים עוצמתיים, מנסים לשלוט בהם על ידי שימוש בכאב פיזי. הכאב הגופני מסית את הקשב מהתרחשויות פנימיות קשות ביותר ומביא להקלה רגשית בטווח הקצר. מהיכן נובע אותו היעדר תחושת שליטה עצמית? לפי מחקר עדכני, תחושת חוסר השליטה עמה מושפעת כנראה מקשיים בתפיסה ובפרשנות של סיגנלים גופניים של רגש, ׳תמרורים׳ חשובים שאמורים להצביע עבורנו על חוויות רגשיות חזקות, כמו חרדה, כעס, או כאב נפשי. למעשה, יתכן שהתנהגויות של פגיעה עצמית משמשות כסוג של פיצוי, שנועד לתקף רגש שאינו משוים (named, מקבל שם) באופן אוטומטי. 

 

• לפי גישה שניה, פגיעה עצמית עוזרת בשחרור מתח. לפי קלונסקי (2007), המטרה המרכזית של התנהגויות פוגעניות כלפי העצמי היא ויסות של מחשבות, רגשות וחוויות פנימיות כאוטיות המסבות סבל רב ורמה כרונית גבוהה של מתח ועוררות. לפי תפיסה זו, הפוגעים בעצמם מנסים להפחית ולהקהות את עוצמת החוויה. מחקרים מלמדים כי קופים משתמשים באסטרטגיה התנהגותית של נשיכה עצמית כדרך להפחתת עוררות גופנית, מה שמזכיר בזעיר אנפין את האמירה "צבטתי את עצמי" במטרה לתקף חוויה בהווה.

 

• השערה שלישית היא שפגיעה עצמית היא אסטרטגיית הסחה שעוזרת להקהות חושים, או לחזק חוסר תחושה. אחת מהדרכים הבלתי מודעות להתמודדות עם חוויות טראומטיות היא דיסוציאציה (ניתוק) , קרי האדם זוכר את האירוע הטראומטי אך עושה כל מאמץ על מנת להימנע ממגע עם הרגשות והאסוציאציות המקושרים אליו. ההגנה הדיסוציאטיבית מסייעת בהפחתה של הרגשת הכאב הנפשי, אבל היא מפחיתה כל חוויה ותחושה - גם כאשר היא חיובית - מה שעלול לגרום לסבל רב. פגיעה עצמית היא ניסיון לעורר רגש כלשהו דרך חוויית הכאב הפיזית והמוחשית, כך מלמד מחקר שסקר התנהגויות של פגיעה עצמית בקרב לוחמים משוחררים בצבא האמריקאי, בשילוב חשיבה אובדנית, לאחר שירות בעיראק ו/או באפגניסטן. 

 

• עמדה הפוכה מדגישה פונקציה של ביטוי הכאב הנפשי.  רבים מתקשים לבטא מילולית את הסבל הנפשי שהם חווים, לעיתים גם מתוך תחושה שמילים אינן יכולות להכיל את העוצמות (בעיקר בעקבות התעללות או טראומה). על כן, הפגיעה העצמית עשויה לשרת דרך לבטא פיזית את המצוקה הרגשית, לתעד ולתקף אותה עבור הפוגע עצמו ו/או לתקשר אותה לאחרים משמעותיים בסביבה. המטרה כאן היא לעורר תגובתיות או לקבל עזרה. כשאנחנו מדברים על תשומת לב, צריך להיזהר מהתייחסות להתנהגויות פוגעניות כטקטיקה מניפולטיבית שאין מאחוריה סיכון וכאב נפשי "אמיתי": כל אדם שמכאיב לעצמו נמצא במצוקה נפשית - בין אם הוא מייחל וכמה לתשומת לבם של אחרים, בין אם הוא קורא לעזרה מתוך בדידותו ובין אם הוא מפיק מכך רווח נפשי אחר - הוא מצוי במצב נפשי לא טוב שדורש מעורבות מקצועית.

 

• זוית אחרת מתמקדת בהענשה עצמית: חלק מהאנשים שחוו התעללות מענישים את עצמם באמצעות פגיעה עצמית מתוך תהליך הגנתי של הזדהות עם התוקפן . כלומר, ההתנהגות והתפיסה של המתעלל "הושתלו" אצל הקורבן כך שהוא מאמץ אותן ומתחיל לשפוט ולהעניש את עצמו באותה צורה שעשה המתעלל- תהליך זה ידוע בשפה הפסיכודינמית כ"הפנמה".  ״אם אני לא שווה שום דבר, גם הגוף שלי שווה כלום...״ עם זאת, חשוב לציין כי בדרך כלל ההענשה העצמית מתרחשת רק במקרים בהם ההתרחשויות הפנימיות עוצמתיות ומציפות, ומתעורר צורך עז בפיצוי בעקבות מחשבה, רגש או התנהגות הנתפסים על ידי האדם כ"רעים". במקרים אחרים, יש קבוצה ייחודית של אנשים המתמודדים באמצעות פציעה עצמית עם רגשות אשם עקב פגיעה באחרים בעברם המקבלת מאפיינים של סוד, למשל - התעללות במסגרת צבאית או פגיעה מינית באחרים בהיותם ילדים. התופעה מכונה פציעה מוסרית (Moral Injury), והיא מקבלת יותר ויותר מקום כתופעה קלינית ייחודית. 

 

• הזדהות בינונית עד גבוהה והשתייכות לתת-תרבות אלטרנטיבית, קשורה בסיכון גבוה פי שלוש לפגיעה עצמית ופי 6 להתאבדות, כך לפי מחקר שפורסם בכתב העת הבריטי לפסיכולוגיה קלינית. קבוצה  מוגדרת כתת-תרבות אלטרניטיבית כאשר היא מתאפיינת בביגוד ייחודי, איפור (למשל, אמו - emo, או גותיות goth), אמנות הגוף והעדפות מוסיקליות ספציפיות (כמו מטאליסטים כבדים - heavy metal). מצד שני, ותמיד יש צד שני, לנשים עם קעקועים יש ביטחון עצמי גבוה, כך לפי מחקר עדכני. 

 

• חוויית אופוריה. יש חותכים המדווחים על תחושות אופוריה לאחר שסיימו לפגוע ולהכאיב לעצמם. ככל הנראה, מדובר בתחושה הדומה לזו שאחרי פעילות גופנית מאומצת. תחושה זו מובילה לסוג של התמכרות, כאשר אותם אנשים מנסים לחוות את אותה תחושה שוב ושוב. הגוף מפרש פגיעה עצמית כסיגנל למצוקה ומשחרר אנדורפינים, אותם כימיקלים שגורמים לנו לחוש מעין אופוריה. יתכן שזו הסיבה  רבים פוגעים בעצמם. 

 

• ולבסוף, סוג שונה לחלוטין של פגיעה עצמית, נקרא מלינגרינג, או התחלות מכוונת. מלינגרינג (Malingering) מתייחס למצבים בהם בני אדם יוזמים פגיעה בעצמם כאסטרטגיה תכליתית, לשם השגת מטרה כלשהי. לדוגמא, חיילים בצה״ל שפוגעים בגופם כדי להוריד פרופיל, או מי שמבקש לעצמו במרמה אחוזי נכות מהביטוח הלאומי. התופעה שכיחה רבות בקרב אסירים, אולם מלינגרינג מופיע באוכלוסיות מגוונות. לא חסר. 

 

 

המלצות על חומרים שכתבו עמיתים ישראלים בנושא:

 

• ד"ר יוסי טריאסט, פסיכולוג קליני ופסיכואנליטיקאי, מתאר במאמר "כשהיצר קם על יוצרו", את ההיבטים הפסיכואנליטיים של פגיעה עצמית בקרב בני נוער. 

• מומלץ לעיין בעבודת התזה של נועה כפיר-לוין, "למות כדי לחיות - משמעות הכאב הנפשי בסיפורי החיים של נשים ששרדו ניסיון התאבדות". 

• לחתוך את המתח – פרוטוקול ייחודי לטיפול מתמשך בפגיעה עצמית לא אובדנית, מאת לירן רוגב

 

 

איך לדבר עם אדם שפוגע בעצמו?

 

בראש ובראשונה, חשוב לא לשפוט ולבקר אותו על התנהגותו, לא להכאיב לו עוד יותר.

תגובות כאלה רק יגבירו את המצוקה ויהפכו אותה קשה אף יותר.

ביקורתיות תוביל לבושה, לאשמה ולמבוכה ובסופו של יום- למאמצים רבים ויצירתיים יותר להסתיר.

חשוב לא להטיל סנקציות על החותך (כולל התעלמות) ובוודאי לא להציב אולטימטום שמתנה את המשך הקשר בשינוי ההתנהגות. 

מדובר ב״בחירה״ שאינה בהכרח נשלטת, אלא מהווה מפלט רגשי אחרון עבור המתמודד/ת. לכן אין שום יעילות מעשית בלבקש ממנו להפסיק לפגוע בעצמו למען יקיריו.

 

חשוב לתקף את הכאב הנפשי. פרופ׳ ג׳יל ראתוס, שהתארחה ב-2016 במסגרת הכשרה על DBT (מכון טמיר ומרכז שניידר), כותבת יחד עם עמיתה, פרופ׳ אלכס מילר, כי:

 

״תיקוף רגש אינו מעיד כלל וכלל על הסכמה להתנהגות פוגענית. תיקוף מספק הכרה (acknowledgement) בהרגשה, אך אינו מאשר או מחזק את ההרסנות ההתנהגותית״. 

 

למטפלים רבים קשה מאוד להתמודד עם מטופלים עם נטיה ל-NSSI, לכן חשובה כל כך התייעצות עם עמיתים ו/או הדרכה מקצועית, שתיטיב את הרגשות והמחשבות בהעברה הנגדית כלפי המטופל, תמנע צמצום התייחסותי כלפיו ותחבל בברית הטיפולית. בשיטות טיפול הממוקדות ספציפית במקרים של פגיעה עצמית קיימים בתוך הפרוטוקול הסכמים התנהגותיים ודרכי פעולה מקצועיות להתמודדות יעילה שמשאירה למטפל אוויר לנשימה כדי שלא ייגרר למחוזות השחיקה והתשישות הנפשיים.

 

הן בני משפחה והן מטפלים מתבקשים להשתדל להעניק למתמודד הרבה תשומת לב, לשאול ולהתעניין בצרכיו, לנסות לעודד אותו כדי להפחית את הבדידות בה הוא שרוי. חשוב להעסיק אותו במידת האפשר בעיסוקים אדפטיביים וחיוביים, לבקש ממנו עזרה, להעניק לו תחושת משמעות.

 

 

״לא תתגודדו״

 

בשיח עם דתיים שפוגעים בעצמם, ניתן להתייחס למקורותינו.

 

הכל, כידוע, כבר מופיע שם. 

 

להלן שני ציטוטים התומכים בהימנעות מפגיעה עצמית, בהם ניתן להעזר בשיח חיובי עם אדם דתי הפוגע בעצמו:  

 

 

מתוך ספר דברים:

 

״בָּנִים אַתֶּם לַ-ה' אֱלֹהֵיכֶם לֹא תִתְגֹּדְדוּ וְלֹא תָשִׂימוּ קָרְחָה בֵּין עֵינֵיכֶם לָמֵת״ 

 

 

ומתוך ויקרא:

 

 ״וְשֶׂרֶט לָנֶפֶשׁ לֹא תִתְּנוּ בִּבְשַׂרְכֶם״.

 

 

בשני המקרים מדובר על מצוות לא תעשה.

החיבור לדת מציע הנחיות אמוניות, אך מבהיר גם כי התופעה של פגיעה עצמית ידועה ומוכרת מקדמת דנא. 

זו הבהרה מתקפת.

 

מחקר: שיעור הפגיעות העצמיות הגבוה בעולם בקרב בני נוער- בגרמניה <

 

 

נסכם:

 

חיתוך עצמי מעיד על מצוקה רגשית ממשית.

 

לכן, אסור להזניח אותה, וחשוב מאוד לפנות לטיפול נפשי. במהלך הטיפול הנפשי, מברר האדם על איזה צורך הוא עונה בכך שחותך את עצמו, ולומד דרכים אדפטיביות על מנת לתת מענה לצורך.

 

חשוב לזכור שלאדם שאינו איש מקצוע קשה יותר לזהות מתי פגיעה עצמית משרתת כטקטיקה לוויסות רגשי ומתי היא ניסיון אובדני של ממש. יתרה מכך, אין באמת דרך לדעת האם ומתי הניסיון ישתבש ויהפוך למסוכן וקטלני עבור האדם. לכן, אין מנוס מהתייעצות עם איש מקצוע, אשר במרבית המקרים ידע לזהות את המצב בו נמצא האדם, מידת המסוכנות והסבירות בה יתקיימו מעשים אובדניים. 

 

בטווח הקצר, פגיעות עצמיות מכוונות הן אסטרטגיות יעילות לוויסות רגשי ושינוי מצב-רוח. אולם כדרך חיים הן הרסניות מאוד.

 

---

בישראל פעילים קווי סיוע

למתמודדים עם דחף לפגוע בעצמם:

אם הרגשתך היא כזו,

אנא פנה לסה"ר או ער"ן. 

---

  

פגיעה עצמית והערכת מסוכנות

 

קיימים כאמור הבדלים מובהקים בין אנשים אובדניים לבין אנשים שפוגעים בעצמם ללא כוונה אובדנית.

 

כמובן שקיים קושי מרכזי בהבחנה בין השניים:

 

• ראשית, בשני המקרים מתקיימת חבלה הרסנית בגוף, לעיתים תוך שימוש באמצעים דומים.

• שנית, למרבית המבצעים אקט אובדני קטלני יש היסטוריה עם ניסיונות אובדניים.

• שלישית, הפסיכיאטריה עדיין לא מצאה את הכלים הפסיכודיאגנוסטיים, או או המבדקים הפסיכיאטריים, שמסוגלים לנבא אובדנות.

 

בכל זאת, פסיכיאטרים בחדרי מיון, או קב"נים, נדרשים להעריך את מידת הסיכון האובדני של מטופלים המופנים אליהם.

 

הם עורכים, בין היתר, אבחון קליני באמצעות ראיון אישי, בודקים האם קיימות התנהגויות סיכון נוספות בחיי המטופל ומעריכים תחלואה נלווית - קומורבידיות - המתבטאת בהתמודדות מקבילה עם הפרעות נפשיות או אורגניות נוספות.

 

 

פציעה עצמית בקרב נפגעות ונפגעי טראומה

 

נראה שפציעה עצמית חוזרת ונשנית וצורות אחרות של מתקפה על הגוף רווחות ביותר אצל נפגעים.ות שנפלו קרבן להתעללות כבר משחר ילדותם - חתכים, תלישת שיער, שריטות, פצעים חוזרים.

 

נפגעי התעללות המחבלים בגופם מתארים מצב של דיסוציאציה עמוקה לפני המעשה.

 

החבלה העצמית נמשכת עד שהיא משרה תחושה עמוקה של שלווה ורווחה. הכאב הגופני עדיף הרבה מן הכאב הרגשי שאת מקומו הוא תופס.

 

בניגוד לדעה הרווחת, רק לעיתים נדירות משמשת החבלה העצמית לתמרון בני אדם אחרים ואפילו לשליחת מסר של מצוקה.

פעמים רבות הנפגעים דווקא עסוקים בהסתרתה. 

 

 

מה הקשר בין פגיעה עצמית להפרעת אישיות גבולית? 

 

הפרעת אישיות גבולית (Borderline Personality Disorder) היא ההפרעה הנפשית שנוכחים בה הכי הרבה מופעים של פגיעה עצמית.

 

למעשה, זו ההפרעה הנפשית היחידה ב-DSM-5 שהתנהגויות של פגיעה עצמית הן קריטריון אבחוני עבורה. 

 

הפרעת אישיות גבולית (שנקראת גם בורדרליין או BPD) מסווגת בשיח הפסיכיאטרי וב-DSM-5 כהפרעת אישיות מאשכול C, בו מוגדרות הפרעות אישיות דרמטיות.

ההפרעה מאופיינת בחוסר יציבות ביחסים בינאישיים, בדימוי עצמי פגוע, בחרדת נטישה, במצבי רוח תנודתיים, בקשיי ויסות רגשי, בחווית ריקנות ובאימפולסיביות.

 

 

 

 

הפרעת אישיות גבולית אצל ילדים ובני נוער הייתה ועודנה אבחנה שנויה במחלוקת.

בעשור שבין השנים 1950-1960 תיארו מספר חוקרים ילדים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית, כהפרעת התפתחות נרחבת יותר מזו של ילדים נוירוטיים, אך ללא תסמינים פסיכוטיים כוללניים, כמו מחשבות-שווא והלוצנציות.

לכן לא יכלו לאבחן אותם כסכיזופרנים או לאבחן פסיכוזות ילדות.

הדיון במושג "גבולי" התפתח באופן בלתי תלוי באבחנה בין ילדים למבוגרים.

 

 

מן ההגדרות למיניהן עולות הנקודות הבאות:

 

• שכיחותה של הפרעת אישיות גבולית היא 4%-2% מכלל האוכלוסיה, אבל אי אפשר להסיק מכך לגבי שכיחות הפרעה אצל ילדים ומתבגרים ואין נתונים מדויקים אחרים שמצביעים על שכיחותה בקבוצת גיל זו (טיאנו, 2010).

 

• ההפרעה פורצת לרוב בגילאי הבגרות הצעירה, אז גם הסיכוי לאקטים אובדניים עולה, ושוככת עם התקדמות הגיל. מהלך ההפרעה נצפה במחקרים כפחות יציב בהשוואה להפרעות אישיות אחרות, ונצפו תקופות רגיעה ארוכות יחסית. רגשות כמו כעס, חרדה ודכאון, ותכונות שקשורות ליחסים בינאישיים, ובעיקר לנטישה ולתלות, היו השכיחות והיציבות ביותר, בעוד סימפטומים המעידים על אימפולסיביות, כמו ניסיונות אובדניים ופגיעה עצמית היו פחות שכיחים ויציבים לאורך השנים.

 

• ניתן לראות שני מסלולים מרכזיים, ששילוב מסוים בין שניהם מוביל מתבגרים לפתח התנהגויות של פגיעה עצמית: הראשון קשור להתנסות בשנות ילדות עמוסות בקשיים רגשיים ובחווית בריונות מצד אחרים. השני קשור בנכונות גבוהה יותר ליטול סיכונים, לצד תחושת ביטחון מופחתת עם קבוצת השווים ובני המשפחה בגיל ההתבגרות.

 

• אנשים שמתגוררים באזורים כפריים מצויים בסיכון גבוה יותר לפגיעה עצמית בהשוואה למי שגרים באזורים עירוניים, כך על פי מחקר עדכני  (Wang et al, 2022).

 

• בבואו לתאר את גורמי הסיכון של ההפרעה, מציין הארגון הפסיכיאטרי האמריקני כי הפרעת אישיות גבולית שכיחה פי 5 בקרב קרובי משפחה מדרגה ראשונה של המאובחנים בהפרעה מאשר בקרב האוכלוסיה הכללית. אולם, נראה כי הגורם הגנטי נותן הסבר חלקי בלבד בנוגע לגורמים להפרעה. בחינת ילדותם של המאובחנים הלוקים בהפרעת אישיות גבולית מעלה כי ישנה שכיחות גבוהה יותר של אירועי התעללות פיזית ומינית, הזנחה, אובדן הורי או פרידה מההורים בקרב מאובחנים אלה (APA, 2013).  

 

 

מהו הטיפול הפסיכולוגי הכי יעיל בפגיעה עצמית?

 

שיטת הטיפול שנבדקה בהיקף הנרחב ביותר עבור מטופלים הנוטים לפגוע בעצמם היא טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT), שיטה שפותחה על ידי מרשה לינהאן מאוניברסיטת וושינגטון.

DBT מצליחה להוכיח מחקרית, פעם אחר פעם, שהיא עובדת מצוין:

הטיפול מציע שילוב בין רגישות, תמיכה והתבוננות, הקנייה ותרגול מיומנויות התנהגויותיות בהן נעזר המטופל כדי לצמוח מתוך הכאב ואימוץ התנהגויות  אלטרנטיביות יעילות ובריאות יותר שמטרתן לווסת את הסערה הפנימית הפוקדת את המטופל ומובילה להרס העצמי.

 

מרשה לינהאן, שבעצמה סבלה מהפרעת אישיות ופגיעה עצמית כנערה כותבת בספר זכרונותיה: 

 

״איכשהו, תוך כמה ימים גיליתי את החיתוך, לא זוכרת איך או למה. בימינו רוב האנשים שמעו משהו על חיתוך עצמי, אבל כשהייתי נערה, חיתוך היה מתחת לרדאר, ואני בטוחה שלא ידעתי על זה כלום לפני שאושפזתי במוסד הפסיכיאטרי״ 

 

טיפול DBT בגרסתו המלאה עובד יופי, אך הוא תובעני למדי:

המטופל משתתף במפגש פרטני שבועי, במקביל להשתתפות בקבוצת מיומנויות שבועית.

לשני ערוצים הללו מתלוות מחויבות לעבודת בית ושיחות טלפון עם המטפל בעיתות משבר (מטרת השיחה אינה "להציל" את המטופל, אלא לחדד, למקד ולהכווין שימוש במיומנויות שנלמדו במהלך העבודה הקבוצתית והפרטנית).

המטפלים עצמם נדרשים להשתתף בקבוצת עמיתים שבועית, בעיקר לאור האינטנסיביות הגבוהה שמתקיימת בעבודה שוטפת עם מטופלים שסובלים מהפרעות בספקטרום הוויסות הרגשי.

לאור המחקרים המעודדים לגבי היעילות הקלינית של השיטה, ב-DBT מפותחות ונבחנות כל העת וריאציות ויישומים המיועדים לשרת אוכלוסיות ספציפיות - לילדים (DBT-C) ולבני נוער (DBT-A), להתמכרויות (DBT-SUD), להפרעות אכילה (DBT-ED) , לפוסט-טראומה (DBT-PE) ועוד. 

 

 

טיפול תרופתי

 

למרות שלא קיים טיפול תרופתי ספציפי המיועד לטיפול בפוגעים בעצמם, קיימת בדרך כלל תחלואה נלווית של דיכאון וחרדה, לכן ניתן במקרים רבים טיפול בתרופות נוגדות דיכאון ובמצבים מסוימים תרופות מאזנות מצב-רוח.

 

 

טיפול עצמי

 

תמיכה משפחתית עוזרת מאוד, לאורך כל הדרך, כמו גם הקניית מיומנויות תקשורת ותיקוף עצמי.  

מחקר שפורסם בכתב העת Lancet העריך את יעילות של שיטת טיפול קצרה המבוססת על עקרונות העזרה העצמית עבור מטופלים שהגיעו לבית החולים לאחר ניסיון אובדני.

השיטה מבוססת על מעקב וניטור עצמיים של תחושות ורגשות (VHS).

 

השיטה שנבדקה במחקר כללה מספר שלבים:

 

• פסיכואדוקציה - תהליך של חינוך פסיכולוגי רלוונטי (Psycho-Education) בנוגע לפגיעה עצמית, למשל חיתוך עצמי, המניעים והנזקים. 

• למידה - דרכי התמודדות יעילות בהם משתמשים מתמודדים במצבים דומים.

• תרגול התנהגותי - המטופלים להבחין ולמתוח קו בין סיטואציות שקרו להם לבין רשימה של פתרונות אפשריים. לאחר מכן, התבקשו לקחת איתם עותק של הרשימה שמילאו ולעיין בה בכל פעם שהם מרגישים דחף לפגוע בעצמם. 

 

תוצאות המחקר מדגישות את הצורך "לתפור" את הטיפול המתאים עבור כל מטופל (טיפול פסיכולוגי מותאם אישית).

 

 

תיאור המקרה של דנה - הפרעת אישיות גבולית

 

דנה היא סטודנטית, בת 26, שהגיעה לטיפול פסיכולוגי עם היסטוריה של פגיעה עצמית לא-אובדנית.

 

באופן ספציפי דנה ביצעה חתכים בידיים וברגלים, שהחל בשנות התבגרותה, כנערה בפנימיה תיכונית בצפון הארץ. 

 

דנה עברה בחייה שני ניסיונות אובדניים באמצעות מנת יתר של תרופות מרשם, אחד כנערה ואחד לפני 4 חודשים.

היא מדווחת גם על מחשבות אובדניות כרוניות ומסבירה שהיא חשה הקלה כאשר היא מפנטזת על התאבדות כ״מפלט״.

כשהיא מתוחה, דנה מספרת שהיא לעתים קרובות מאבדת ריכוז או ״חולמת״, אפילו באמצע שיחה או במהלך עבודה.

 

היא מצהירה כי ״אינני יודעת מי היא דנה באמת״ ומתארת דפוס ארוך טווח של שינוי תחביבים, סגנון לבוש ולעתים גם מקום עבודה, בהתבסס על מי שנמצא בקבוצה החברתית שלה. 

לפעמים היא חושבת שבן הזוג שלה הוא ״הדבר הטוב ביותר שקרה לי״.

 

דנה קונה לו מתנות, תוך שהיא מוציאה כספים באימפולסיביות ושולחת לו הודעות טקסט מלאי פאתוס,

אבל יש גם ימים בהם היא מודה שהיא חושבת שהיא ״כבר לא יכולה לסבול אותו״ ומתעלמת ממנו או משתלחת בו בזעם, כולל בצעקות או בהשלכת חפצים. 

 

היא מדווחת ש״מייד אחרי שאני עוברת התקף כזהֿ, אני מרגישה חרטה עמוקה ופאניקה מהמחשבה שיעזוב אותי״. 

דנה מדווחת שלפני שהחלה לצאת עם הפרטנר הנוכחי היא השתתפה לעתים בפעילות מינית עם מספר גברים באותו שבוע, לעתים קרובות פרטנרים זרים.

 

 

סימפטומים:

 

כעס, חרדה, קשיי ריכוז, חוסר ויסות רגשי, אימפולסיביות, מצב רוח לאבילי, התנהגות מסוכנת, פגיעה עצמית, מחשבות אובדניות.

 

 

אבחנה:

 

הפרעת אישיות גבולית. 

 

 

  

   

 

 

כתיבה:

 

איתן טמיר, MA,

ניהל את ער״ן בחיפה, לימד בקורס להכשרת קב״נים בצה״ל,

הדריך אנשי מקצוע על ניהול משברים אובדניים,

ראש מכון טמיר

 

 

  

מקורות והמלצות קריאה: 

 

 

טיאנו, ש. (2010), פסיכיאטריה של הילד והמתבגר. תל אביב, הוצאת דיונון

 

לינהאן, מ. מ. (2006), הפרעת אישיות גבולית – מדריך להקניית כישורים. קריית ביאליק: אח

 

רוגב, ל. (2017). לחתוך את המתח – פרוטוקול ייחודי לטיפול מתמשך בפגיעה עצמית לא אובדנית. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 26/6/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3554

 

Burke TA, Hamilton JL, Seigel D, Kautz M, Liu RT, Alloy LB, Barker DH. Sleep irregularity and nonsuicidal self-injurious urges and behaviors. Sleep. 2022 Jun 13;45(6):zsac084. doi: 10.1093/sleep/zsac084. PMID: 35397476; PMCID: PMC9189944.

 

 Dallam SJ. The identification and management of self-mutilating patients in primary care. Nurse Practitioner. 199722151–164

 

Dhingra, K, Boduszek, D, and O'Connor, RC. Differentiating suicide attempters from suicide ideators using the Integrated Motivational–Volitional model of suicidal behaviour. J Affect Disord. 2015; 186: 211–218

 

Fleischhaker, C., Böhme, R., Sixt, B., Brück, C., Schneider, C., & Schulz, E. (2011). Dialectical Behavioral Therapy for Adolescents (DBT-A): a clinical Trial for Patients with suicidal and self-injurious Behavior and Borderline Symptoms with a one-year Follow-up. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 5, 3

 

Gollust SE, Eisenberg D, Golberstein E. Prevalence and correlates of self-injury among university students. J Am Coll Health. 200856(5)491–498

 

Gratz KL. Risk factors for and functions of deliberate self-harm: an empirical and conceptual review. Clin Psychol Sc Pract. 200310(2)192–205

 

Jacobson CM, Gould M. The epidemiology and phenomenology of non-suicidal self-injurious behavior among adolescents: A critical review of the literature. Arch Suicide Res. 200711(2)129–147

 

Klonsky, E. D. and Muehlenkamp, J. J. (2007), Self‐injury: A research review for the practitioner. J. Clin. Psychol., 63: 1045-1056

 

Klonsky ED. (2007). The functions of deliberate self-injury: A review of the evidence. Clin Psychol Rev. 200727(2)226-239 

 

 Klonsky, E. D., Victor, S. E., & Saffer, B. Y. (2014). Nonsuicidal self-injury: what we know, and what we need to know. Canadian journal of psychiatry. Revue canadienne de psychiatrie, 59(11), 565–568. https://doi.org/10.1177/070674371405901101

 

Laye-Gindhu A, Schonert-Reichl KA. Nonsuicidal self-harm among community adolescents: understanding the “whats” and “whys” of self-harm. J Youth Adolesc. 200534(5)447-457

 

O'Connor, Rory C et al. (2017) A brief psychological intervention to reduce repetition of self-harm in patients admitted to hospital following a suicide attempt: a randomised controlled trial The Lancet Psychiatry , Volume 4 , Issue 6 , 451 - 460

 

Nock MK, Joiner TE, Gordon KH, et al. Non-suicidal self-injury among adolescents: diagnostic correlates and relation to suicide attempts. Psychiatry Res. 200614465–72

 

Peterson, J., Freedenthal, S., Sheldon, C., & Andersen, R. (2008). Nonsuicidal Self injury in Adolescents. Psychiatry (Edgmont), 5(11), 20–26

 

Rathus JH, Miller AL. Dialectical behavior therapy adapted for suicidal adolescents. Suic Life-Threatening Behav. 200232146–157

 

Scheel KR. The empirical basis of dialectical behavior therapy: summary, critique, and implications. Clin Psychol Sci and Prac. 2000768–86

 

Tilton-Weaver, L., Latina, D., & Marshall, S. K. (2023). Trajectories of nonsuicidal self-injury during adolescence. Journal of Adolescence, 95, 437– 453. https://doi.org/10.1002/jad.12126

 

American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author

 

Walsh BW. Treating Self Injury: A Practical Guide. New York: Guilford; 2006

 

Wang J, Brown MM, Ivey-Stephenson AZ, Xu L, Stone DM. Rural-Urban Comparisons in the Rates of Self-Harm, U.S., 2018. Am J Prev Med. 2022 Mar 3:S0749-3797(22)00057-5. doi: 10.1016/j.amepre.2021.12.018. Epub ahead of print. PMID: 35249778.

 

Wang YJ, Li X, Ng CH, Xu DW, Hu S, Yuan TF. Risk factors for non-suicidal self-injury (NSSI) in adolescents: A meta-analysis. EClinicalMedicine. 2022 Mar 21;46:101350. doi: 10.1016/j.eclinm.2022.101350. PMID: 35330803; PMCID: PMC8938878.

 

https://www.news-medical.net/news/20180202/Germany-has-highest-prevalence-of-non-suicidal-self-injury-in-adolescents.aspx

 

http://www.psy-journal.com/article/S0165-1781(15)30741-1/fulltext

 

https://www.news-medical.net/news/20170919/Teen-tattoos-an-issue-raising-concern.aspx

 

http://triest-sarig.co.il/%D7%9B%D7%A9%D7%94%D7%99%D7%A6%D7%A8-%D7%A7%D7%9D-%D7%A2%D7%9C-%D7%99%D7%95%D7%A6%D7%A8%D7%95-%D7%9E%D7%90%D7%AA-%D7%99%D7%95%D7%A1%D7%99-%D7%98%D7%A8%D7%99%D7%90%D7%A1%D7%98/

 

http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2018/03/15/peds.2017-3517

 

https://www.healthyplace.com/blogs/borderline/2012/01/is-it-possible-to-be-addicted-to-self-injury/

 

 

תודות:

 

יעל טל,

דניאלה עמרמי (MSW)

ושרית טופז, מכון טמיר