מכון טמיר לפסיכותרפיה
טיפול דינמי
למי הוא מתאים?
איך נראה טיפול דינמי בקליניקה של ימינו?
וכיצד הוא עוזר?
כתיבה:
ריטה רוזמרין, MSW, עו״ס קלינית,
מטפלת דינמית בתל אביב, מכון טמיר.
מדריכה מוסמכת בפסיכותרפיה;
מטפלת אונליין ופנים אל פנים
מהו טיפול פסיכולוגי דינמי / טיפול פסיכודינמי?
טיפול פסיכודינמי, או פסיכותרפיה דינמית, מתייחס למספר זרמים תיאורטיים וטיפוליים שהתפתחו מתוך הפסיכואנליזה, אותה פיתח זיגמונד פרויד במחצית הראשונה של המאה ה-20.
טיפול דינמי מתייחס לספקטרום של גישות טיפול, מטריה של שיטות פסיכותרפיה שכוללת חקר היבטים של העצמי, שאינם לגמרי מודעים, בעיקר באופן בו הם עולים ביחסים בין המטופל למטפל, בחלימה, באסוציאציות, זכרונות ילדות ועוד.
טיפול דינמי מוגדר (Shedler, 2012) כ"מנעד של טיפולים מבוססי מתודות ומינוחים פסיכואנליטיים המערבים מפגשים קבועים, שתדירותם לרוב חד או דו-שבועית".
הלא מודע
כל הזרמים הטיפוליים הדינמיים מניחים את קיומו של 'לא מודע', אזור נפשי בו מתחוללים אירועים, נוכחות חרדות ונוצרים קונפליקטים, שאין לנו דרך להיות מודעים אליהם בדרכי החשיבה המוכרות.
הנחה נוספת היא כי חוויות עבר, אירועי ילדות וקשרים עם 'אחרים משמעותיים' שנצרבו בזיכרון, אך אינם זמינים באמת- ממשיכים ומשפיעים על חוויתינו את עצמנו, על מערכות היחסים שלנו עם אחרים ועל תחושת הסיפוק והמימוש העצמי שלנו כיום.
הזיכרון שלא נזכר, החוויות, הקשרים המורכבים עם דמויות הוריות, כל אלו ממשיכים ומשחקים תפקיד מרכזי בתפקוד היום יומי של האדם ומשפיעים על ה-WELL BEING שלו.
רכיב מרכזי בטיפול הדינמי מתבסס על הקשר הטיפולי, ובתוכו יחסי ההעברה וההעברה הנגדית - משק כנפי ההיסטוריה, תהליך בו מתגלמים מחדש אירועים מהעבר ביחסי המטפל והמטופל בתהליך הטיפולי.
מה ההבדל בין פסיכואנליזה לטיפול דינמי?
פסיכותרפיה פסיכודינמית מושתתת על הרציונל שהתנהגות, חשיבה, רגשות ותודעה נפשית מושפעים כולם מחוויות ילדות, מדפוסים חוזרים ומתכנים נפשיים שברובם אינם מודעים.
באופן פשטני, המטופל מגביר את המודעות העצמית מהלך הטיפול וכך משנה דפוסים הרסניים, מאמץ חדשים ולוקח אחריות ושליטה על חייו.
המטפל והמטופל נפגשים פעם או פעמיים בשבוע בקליניקה, בזמן ובמקום קבועים, שניהם ישובים על כורסאות, זה מול זה, משוחחים. הטכניקות הטיפוליות רבות, מגוונות ותלויי תפיסה תיאורטית, אך בכל שיטות הטיפול הפסיכולוגי הפסיכודינמיות נעזר המטפל באמפתיה (למעט אולי חלק מהמטפלים שעובדים עם אנליזה בגישת לאקאן), שיקוף, תמיכה, הקשבה ופרשנות.
הפרשנות (אינטרפטציה), היא התערבות מילולית של המטפל שתכליתה לגשר בין התנהגות אקראית לכאורה, לבין היבטים לא מודעים שקשורים או גורמים לאותה התנהגות.
טיפול דינמי הוא גרסאת לייט של הפסיכואנליזה המקורית.
פסיכואנליזה היא הליך טיפולי אינטנסיבי וממושך יותר, כך שהמפגשים מתנהלים 3 או יותר פעמים בשבוע.
וכן, יש שם ספה...
מרבית הפסיכואנליטיקאים בישראל מתקבלים כקנדידטים להכשרה פסיכואנליטית באחד משני מכונים: מכון תל אביב לפסיכואנליזה בת זמננו והחברה הפסיכואנליטית בירושלים. "המכון הירושלמי" הוא הוותיק יותר מבין השניים.
הכשרה הפסיכואנליטיקאי אורכת 7 שנים, כאשר הליך הקבלה ללימודים מחייב סיום הכשרה טיפולי בבריאות הנפש, תואר שני בעיסוק מוכר בתחום (פסיכולוגים קליניים, עובדים סוציאליים קליניים ולעיתים גם מטפלים באמנויות), ראיון אישי בפני ועדת קבלה והמלצות של מדריכים מוסמכים.
המאושרים והמאושרות שהתקבלו לתכנית ההכשרה, נקראים מעתה קנדידטים, ומחויבים לעבור בעצמם פסיכואנליזה לפני או במהלך ההכשרה, זאת במטרה לחוות על בשרם את הדרך המורכבת בה לשה הפסיכואנליזה את נפש האדם.
לאחר סיום ההכשרה, פסיכואנליטיקאים מציעים למטופל אחת משתי אפשרויות:
-
טיפול דינמי - מפגש עד שניים בשבוע
-
טיפול פסיכואנליטי - 3 מפגשים או יותר בשבוע
המטרה המרכזית של טיפול פסיכואנליטי נרחבת ומקיפה יותר ממטרותיה של פסיכותרפיה פסיכודינמית.
למעשה, אנליטיקאים רבים מגדירים כיום את התהליך האנליטי כמסע נפשי, תהליך פסיכולוגי מקצועי שמציע לאדם להכיר את עצמו ברבדים קיומיים ונפשיים עמוקים ביותר.
המטפלים הפסיכואנליטיים נוטים בדרך כלל להיות פחות אקטיביים ומשימתיים, בהשוואה למטפלים דינמיים.
הפסיכואנליטיקאים עסוקים בחיפוש, ליקוט, איסוף, עיכול, הכלה, פירוש ועיבוד של חומרים מנטליים שעולים מתוך מקורות נפשיים עלומים - מלל מעולמו הפנימי של המטופל, מאפייני הדינמיקה המתקיימת בתוך הקשר הטיפולי, מערכות יחסים משמעותיות של המטופל בהווה, זכרונות ילדות שמהדהדים ונצרבו בו, מתהליכים בין-אישיים שמשתחזרים מבלי דעת, מתכנים של חלומות, פנטזיות, אסוציאציות וגם פליטות פה.
השניים, פסיכואנליטיקאי ומטופל, עוברים יחדיו עשרות ומאות שעות של 'עבודת קרביים', כזו שעוברת דרך רגרסיות, אשליות, תיקונים ואכזבות.
לבסוף, מקבלים בדרך כלל אדם בריא יותר.
אחת הביקורות המעשיות ביותר על הפסיכואנליזה היא נגישות נמוכה לציבור הרחב והילה של מיסתורין, שלעיתים פוגעת במוניטין שלה כשיטת טיפול, במקום להועיל.
פסיכואנליזה בת-זמננו אכן משתדלת להיות נגישה יותר ולהנכיח את עצמה כפי שהיא: מרחב בין-אישי שמציע חופש לחקירה אישית, על חיי המטופל, זהותו והסיבות העומדות מאחורי בחירות שעשה ועודו עושה בחייו.
הטיפול הפסיכואנליטי בימינו
כתהליך נפשי יסודי ומעמיק, כנראה שאין בנמצא שיטה טיפולית יסודית וראשונית כל כך.
יתכן גם שלא תהיה.
פסיכולוגים קליניים רבים טענו כי אין לפסיכואנליזה תחליף. עד לא מזמן הם היו במיעוט, אך בשנים האחרונות נוכחים כולם לגלות כי הפסיכואנליזה עושה קאמבק של ממש, היישר לתוך קלחת הפסיכותרפיה העולמית, כשלצידה גיבוי של מחקרים טריים, רבים מהם מלמדים כי טיפול אינטנסיבי בגישה פסיכואנליטית יעיל לשיפור מצבם הנפשי של מטופלים המתמודדים עם הפרעות קשות.
מה מייחד את הגישה הדינמית מגישות טיפול אחרות?
השיטות הפסיכודינמיות השונות מייחסות משקל רב לחוויות העבר של המטופל ולאופן שבו הוא חווה ומתאר אותן.
קיימת התייחסות כבדת משקל לתכנים לא מודעים המשתקפים בפנטזיות, בחלומות, ביחסי ההעברה, בהתנגדות בטיפול ובאסוציאציות. הנחת המוצא הקלינית היא התרת קונפליקטים לא מודעים מאפשרת חופש ורווחה נפשיים.
מקומו של המטפל כמאפשר את העלאת החומרים באופן ההקשבה הייחודי שלו, תופס מקום משמעותי, 'כר להשלכה' עבור המטופל, מתוך מטרה לשקף ולפרש, באמצעות היחסים ודרכם, את הדפוסים הבינאישיים של המטופל עם דמויות משמעותיות בחייו, בהווה ובעבר.
דר׳ שני פיצ׳ו-פרלורנזוס, מטפלת בגישה דינמית, מכון טמיר תל אביב
מה ההבדל בין טיפול דינמי לבין טיפול קוגניטיבי-התנהגותי?
בעוד שהגישה הדינמית חותרת להרחבת המודעות העצמית ולחופש מקונפליקטים לא מודעים, טיפולים בשיטת CBT הם ממוקדי מטרה התנהגותית ברורה. בנוסף, מטפל CBT הוא אקטיבי, עוסק הרבה יותר ב"כאן ועכשיו" (בהווה) והרבה פחות ב"שם ואז״ (בעבר) והמטופל מחויב להכנת שיעורי בית בין הפגישות.
מטרות הטיפול ב-CBT מוגדרות במדויק בתחילת התהליך, יחד עם המטפל. בדרך כלל, הערוץ המרכזי בו מתנהל הטיפול הוא שכלתני, דרכו באים לידי בחינה הרגשות וההתנהגויות.
ההשוואה בין טיפול דינמי לטיפול CBT בעייתית כיוון שבחינת התוצאות בשתי השיטות אינה תמיד חופפת.
שירה ברקאי, MSW, מטפלת בגיישה דינמית, מכון טמיר בהוד השרון
מדד עיקרי שמחקרים רבים משתמשים בו הינו הפחתת הסימפטומים מעוררי המצוקה. לעומת זאת, לא ניתן להמעיט בחשיבותן של תחושות חירות ומרחב, ביטחון ושליטה, כולן מהוות מאפיינים בולטים ברווחה הנפשית שלנו. טיפולי CBT אינם מתיימרים לחתור להשגתם.
אפשר להרגיש ממש תנועת מטוטלת דיאלקטית בתהליך התפחותן של שיטות טיפול בפסיכותרפיה. אל פני השטח צפים ניואנסים מחקריים יחד עם דרכים לבחון בזכוכית מגדלת את היעילות של שיטות פסיכודינמיות. מחקרים שנערכו בעת האחרונה מראים באופן בולט את יעילותן לטווח הארוך כמו גם את מגבלתן.
היתרון הבולט שבמחקר, הינו היכולת לשפר באופן מתמיד את השיטות ולהתאימן לצרכיו של האדם בעולם המשתנה. ככל שהיצע השיטות יגדל, יחד עם נגישותו לציבור, כך גדל חופש הבחירה וקטן, בסופו של דבר, הסבל האנושי הכרוך בהתמודדות עם קושי ומצוקה.
קראו מאמר מומלץ שלנו:
ההבדלים בין CBT לטיפול דינמי <
נתחיל מההתחלה -
למי שמכיר/ה המבוא לעבודתו הראשונית של פרויד מומלץ לדלג לכותרת הבאה - "הערכה בתחילת טיפול דינמי":
הדס אורינגר וייס, מטפלת בגישה לקניאינית, מכון טמיר ת״א
עקרונות הפסיכואנליזה
זיגמונד פרויד, נוירולוג יהודי מאוסטריה, מוכר בעולם כ"אבי הפסיכואנליזה", שיטת הטיפול הפסיכולוגי הראשונה, ויש המכנים אותו גם אבי הפסיכולוגיה בכללותה, שכן בעיני רבים, פרויד הוא האדם הראשון עליו חושבים בהקשר של פסיכולוגיה. התיאוריה הפסיכואנליטית של פרויד, תיאוריית אישיות מקיפה ומסועפת ממנה התפתחה שיטת הטיפול האנליטית, תרמה רבות להתפתחות הטיפול הנפשי וחקר הנפש.
כחלק מעבודתו הרחבה והענפה כנוירולוג, חקר פרויד את מבנה נפש האדם. המודל הראשוני בו השתמש בו נקרא המודל הטופוגרפי, המתייחס לשלוש רמות של מודעות:
-
המודע- כל המידע שיש בתודעתו של האדם בזמן אמת, התכנים אליו מופנית מחשבתו ברגע מסוים.
-
הסמוך למודע- כל התוכן שנמצא בזיכרון ארוך הטווח של האדם, כל הזיכרונות אליהם קיימת גישה וביכולתו להעלות אותם למודעות.
-
הלא מודע- כל התכנים המודחקים בנפשו של אדם, אליהם אין גישה. מדובר בתכנים שאם יעלו למודעות יאיימו על האדם ויעוררו בו חרדה גדולה, לכן קיימת חשיבות רבה לשמירתם 'נעולים' בלא מודע. עם זאת, על אף שהתכנים אינם יכולים לצוף מבחירה למודעות, הם משפיעים רבות על חייו של האדם וזמינים בצורות מוסוות, כמו חלומות ופליטות פה. בפסיכואנליזה, טען פרויד, חקר הלא מודע יתאפשר באמצעות ניתוח חלומות, זכרונות מוקדמים, אסוציאציות חופשיות, יחסי העברה והיפנוזה.
פרויד דימה את הנפש לקרחון, כאשר רק קצה הקרחון גלוי לעין ואילו רובו נסתר מתחת לפני הים, כך גם המודעות והתכנים הנגישים לנו מורכבים רק מחלק מצומצם מעולמו הפנימי של האדם, ואילו הלא מודע מרכיב את רובו.
מודל נוסף בו השתמש פרויד, נקרא המודל הסטרוקטורלי, לפיו הנפש מורכבת מדחפים סותרים הנאבקים זה בזה על מקומם בחיי הנפש, הנחלקים לשלושה חלקים- האיד, הסופר אגו והאגו:
-
ID- או בשמו השני, ה"סתמי", עובד לפי "עיקרון העונג", מכיל בתוכו את כל הדחפים הראשוניים, הבסיסיים והבלתי מרוסנים של האדם, יצר החיים ויצר המוות. האיד נמצא עם האדם מרגע לידתו, מנגנון זה נאבק למקסום הנאה והימנעות מסבל. בחלק זה של הנפש נמצאים הדחפים המיניים אותם הדגיש פרויד כמניעים את האדם. האיד אינו נמצא בקשר עם המציאות, לעיתים מכיל דחפים סותרים.
-
Super-ego - או בשמו השני "אני עליון", עובד לפי "עיקרון השלמות/המוסר". הסופר אגו מתפתח לאורך חייו של האדם ומפנים בתוכו את דרישות המציאות. הסופר אגו הוא מצפונו המוסרי של האדם, תפיסת האידאל שלו. מדובר בכל הנורמות וכללי ההתנהגות השייכים לחברה ולמשפחה אליה משתייך האדם. הסופר אגו נלחם למען התנהגות מותאמת חוקים של האדם, הבאתו לכדי שלמות.
-
Ego - או בשמו השני ה"אני", עובד לפי "עיקרון המציאות". תפקידו של האגו לתווך בין דחפי האיד לדחפי הסופר אגו. האגו מווסת את את דחפי האיד למקומות בהם מתאימים (למשל, שיעורי ספורט ואגרוף הם מקומות מתאימים לפורקן הדחפים האגרסיביים של האדם), וכן מגביל את הדחף לשלמות של הסופר אגו כך שישאיר מקום לאדם לממש עצמו. האגו מתווך בין מה שהאדם רוצה לבין מה שהוא יכול, שומר על איזון בין הדחפים השונים של האדם.
ריטה רוזמרין, MSW, מטפלת פסיכודינמית בתל אביב, מכון טמיר
במהלך השנים, תכנים רבים מהתיאוריה של פרויד הופרכו או עודכנו.
בראייה של ההווה, התיאוריה של פרויד הייתה פשטנית יחסית באשר לדחפים המניעים את האדם (פרויד דיבר בעיקר על דחפים מיניים ואגרסיביים) והוחלפה בתיאוריות מורכבות יותר וקיצוניות פחות, שהתקבלו באהדה רבה יותר ע"י קהילת המטפלים.
על אף החלקים שנזנחו, הן המודל הסטרוקטורלי והן המודל הטופוגרפי עדיין נמצאים בשימוש רחב במחקר הפסיכולוגי וכן בשיטות הטיפול השונות.
ההנחה כי האדם מונע ע"י דחפים לא מודעים שונים המתווכים ע"י צד שלישי, וכן ההנחה כי חלק עיקרי מעולמו הפנימי של האדם אינו מודע, מקובלות מאוד גם בימינו.
כך, על אף שהיה שנוי מאוד במחלוקת, נשאר פרויד משמעותי ביותר בעולם הפסיכולוגיה, וכמעט כל שיטת טיפול פסיכולוגי מושתתת ברמה מסוימת על רעיונותיו.
איילת בורוכוב, מטפלת בגישה דינמית בתל אביב, מכון טמיר
ההתפתחות הפסיכוסקסואלית
התיאוריה של פרויד מדגישה את עובדת היות האדם יצור מתפתח. פרויד טען שהאדם לא נולד עם הדחפים ועם רמות המודעות ולכן עניינו אותו השלבים השונים שבמהלכם הנפש נרקמת ומתפתחת. הוא פיתח תיאוריה התפתחותית עם שלבים.
פיקסציה
מאפיין מרכזי של תיאוריות שלבים הוא הרעיון של תקופות קריטיות – כמו במשחקי מחשב, במהלך התקופה הקריטית נדרש האדם הקטן לעמוד במשימות של שלב אחד כדי לעבור לשלב הבא.
למשל, כדי למלא את דרישות השלב הפאלי, נדרש הילד לפתור את תסביך אדיפוס.
רק לאחר מכן יוכל לעבור לשלב ההתפתחותי הבא, שלב החביון. אם לא מושגת יכולת במהלך התקופה הקריטית הילד נדחף אמנם לשלב הבא, אך קיים סיכון לפיקסציה (קיבעון) בשלב שלא הושלם, מה שעלול להתבטא כסימפטום פסיכולוגי בעייתי במהלך החיים.
אלינור אמסלם דוידוביץ, פסיכולוגית ומטפלת דינמית, מכון טמיר נס ציונה
דחפים
לפי פרויד, אחד הדחפים המרכזיים הינו הדחף המיני ולכן התיאוריה שלו הינה של התפתחות מינית, אך מאחר והיא בעלת מרכיבים פסיכולוגיים, היא מכונה התיאוריה הפסיכו סקסואלית.
מה שמניע ודוחף את ההתפתחות היא ההתפתחות המינית, לכן מה שמעצב את אישיות האדם הוא אותם שינויים פסיכולוגיים של תהליך ההתפתחות המינית.
כזכור, פרויד רצה להתחיל מהביולוגיה ולהרים את התיאוריה באמצעות הפסיכולוגיה.
טענתו של פרויד היא למעשה ששלושת השלבים הראשונים הם קריטיים, כלומר עד גיל 5 בערך האישיות כבר מתעצבת ו'נקרשת'.
העולם הקליני בפסיכולוגיה מלמד אותנו כי פרויד טעה כאן:
האישיות משתנה לכל אורך החיים, אם או בלי טיפול.
עדי גודלמן, MSW, מטפלת בגישה דינמית, מכון טמיר תל אביב
לפי מודל הדחף המקורי, העיקרון המנחה את ההתפתחות הוא מטרה נעה. כל פעם הדחף מוצא אזור גופני אחר לקנן בו - אזור ארוגני - הדחף מתיישב באזור גופני ומעניק לו איכויות עונג מיניות המאפשרות את ההתפתחות הפסיכולוגית.
״במהותה, אנליזה היא ריפוי באמצעות אהבה״
-- זיגמונד פרויד
חמשת שלבי ההתפתחות
השלב האוראלי
מבחינה כרונולוגית, השלב האוראלי מתחיל בלידה ומסתיים עד אמצע השנה השנייה לחיים. בשלב זה הדחף המיני מתמקד בפה, מה שאינו מקרי מבחינה פיזיולוגית: הפה הוא האזור הארוגני שמתווך את הקשר בין התינוק לבין בעולם וידוע שהוא רגיש סנסורית ומאוד מעוצבב מבחינה נוירולוגית.
אפשר לראות ביניקה אקט גופני שמאפשר לתינוק לשאוב מזון. אבל, אפשר גם לראות ביניקה אקט פואטי פסיכולוגי של "אני לוקח מהעולם, פנימה, מה שאני צריך – מזון אבל גם חום ואהבה". האם היא למעשה המציאות שנמשכת פנימה אל תוך התינוק.
פרויד התייחס לאקט היניקה, או העיסוק בפה, כגורם דחפי המסב לתינוק עונג מיני. העיסוק האוראלי מעיד על קיומו של אדם אחר, חיצוני, בו הוא תלוי להתפתחותו. יניקה ותלות באדם אחר הם איכויות שנמצאות בחזית הנפש בשלב האוראלי. בשלב זה יש עיסוק בלקיחה של דברים מאדם אחר, בתלות באדם האחר. פעולת היניקה דורשת אמון. כלומר, על ידי האכלה אני מתעסק בסוגיות מהותיות בחיים של אמון ותלות. כדי שהתינוק יהיה מסוגל להשתמש בפה בשביל לינוק ובכדי להיות תלוי באדם אחר – צריך שהתינוק יהיה מסוגל להשתמש בפה, אך גם צריך שיהיה עולם בחוץ ממנו התינוק יכול לשאוב/ לקחת וכן צריך שיהיה תיאום ביניהם. היצור האנושי האחר אמור לזהות את צרכיו המתהווים של התינוק ולספקם במהירות ובמיומנות במטרה לחצוץ בין התינוק לבין גירויים מכאיבים כמו חום, קור, רעב, כאב ועוד וכידוע, לא תמיד קיימת הלימה בין הדברים.
התמה המרכזית של השלב האוראלי היא תלותיות. המבחן הגדול של השלב היא האם תאפשר תלותיות בצורה שניתן יהיה לקפוץ ממנה הלאה - כלומר, התינוק לא יחווה את התלות כטראומטית) מחד, אך גם לא כמפתה וכובשת מאידך. כאשר איזון זה אינו נגיש, מתרחש קיבעון אוראלי, מצב בו בוחר התינוק בנוקשות דיכוטומית את אחד מצידי הקונפליקט. ברמה האישיותיות עלולה נוקשות כזו להבתטא בתלות מוגזמת של ביחסים (תלותית אישיותית) או התנגדות חזקה לתלות, כלומר הסתמכות מוגזמת על העצמי, באמצעות מנגנון הגנה של היפוך תגובה.
קיבעון לא יתרחש כאשר ההתפתחות מתקדמת היטב – כאשר יש סנכרון טוב בין האם לילד ביניקה. הסינכרון לא חייב להיות מושלם, רק צריכים להתקיים מספיק רגעים טובים. במידה וזה מתקיים באופן תקין, הדחף יכול להתיק את מגוריו לאזור ארוגני אחר. קיבעון פוגע בגמישות של האישיות (או כן או לא ורק בצורה 1- או תלותי מאוד או בכלל לא). אם מתרחש קיבעון, האגו עובד בצורה מוגזמת. למעשה, קיבעון מחליש את האגו. כשהאגו בא מוחלש לשלבים התפתחותיים מתקדמים יותר יש סיכוי שהוא יתקשה להתמודד עם הקונפליקטים בשלבים אלו ולכן קבעון בשלב מוקדם מעלה את הסיכוי לקיבעון בשלב מאוחר יותר וגורר בעיות (אלא אם כן הסביבה מפצה).
השלב האנאלי
השלב האנאלי מופיע החל מאמצע השנה השניה לחיים ועד גיל 3. שלב זה מתאפיין בעצמאות הולכת וגוברת של היילוד, שהיא בעיקרה אוטונומיה פיזית שבאה לידי ביטוי התנהגותי בעיסוק באזורים של הפרשות ואיברים רלוונטיים לשליטה בצרכים, כמו פי הטבעת. ההישג הפסיכולוגי המתפתח בשלב זה הוא תחושת שליטה, הן כלפי הגוף והן כלפי אחרים. הפעוט לומד שביכולתו להחזיק או לשחרר הפרשה ובכך להשיג הכרה ואהבה מההורים, כמו גם לאיים, להרחיק ובעיקר להפעיל אותם.
הקונפליקט הנםשי בשלב האנאלי הוא של שליטה. אם ההתפתחות הזו תקינה הילד מפנים את המושג של שליטה – זה לא חייב להיות קשור ישירות לילד ולפי הטבעת, אלא ישנה הפנמה של המושג באופן כללי (מבין שיכול לשלוט אך שגם אחרים מחזיקים בשליטה ועליו להגיב גם לרצונותיהם). זה מתאפשר אם ההורים 'רואים' את הילד, פנויים וערניים כלפיו, יודעים איך ללמד אותו לשלוט בצרכים, אין תחושה של בושה, איום בעונש וכו'.
במידה וזה לא קורה, הילד יפתח קיבעון סביב שליטה-בחירה נוקשה באחד מצדי הקונפליקט, מה שמתבטא התנהגותית בדרכים מגוונות ואף סותרות:
-
אובססיביות, שליטה מוגזמת- הילד יתפתח כטיפוס אנאלי – כל דבר צריך להיות מסודר ומתוקתק, מקובע על סדר וניקיון.
-
אימפולסיביות – הילד יתפתח להיות אדם שלא יכול להחזיק דברים לעצמו. הילד מפחד מה"חנק" של השליטה.
בעוד שהשלב האוראלי מתאפיין בעיסוק באחר, השלב האנאלי מתאפיין בעיסוק אינטנסיבי בעצמי. הפנמה נאותה של היכולת להיות תלוי באחר בשלב האוראלי היא תנאי הכרחי לפיתוח יכולת שליטה עצמית בשלב האנאלי. בשלב זה מתחילים לפרוח ניצני הסופר אגו, אותו מבנה פנימי שאחראי על מצפון, נורמות ואשמה.
ליהיא מרון, MSW, מטפלת בגישה דינמית, מכון טמיר במודיעין מכבים ורעות
השלב הפאלי
שלב זה נמשך לפי פרויד בערך מגיל 3 עד גיל 6. הוא מתאפיין בשינוי ביחסיו של הילד עם דמויות מבוגרות - יש מעבר ממערכת יחסים זוגית (דיאדית) למערכת יחסים משולשת- טריאדה. בשלב זה הילד גם מזהה שאבא הוא בן ואמא היא בת.
האזור הארוגני הוא הפעם איברי המין. פרויד התבסס על דיווחים של רופאי ילדים ועל התנסויות קליניות משלו, לפיהם ילדים בגילאים אלו מגלים עניין מוגבר באיברי מין – נוגעים, מתעניינים בשלהם ובשל אחרים.
הם מתחילים לגלות התעניינות במשמעות הקשר בין איברי המין לבין זהות מינית. כאן, לראשונה, פרויד מתפצל ומנסה להסביר את ביטויו של השלב הפאלי אצל בנים בנפרד מבנות.
תסביך אדיפוס
פרויד, בגאונותו, שואל את עקרונות היסוד מתוך הטרגדיה המיתולוגית של אדיפוס ו'מלביש' את הדרמות והדמויות במחזה על התפתחות הנפש בשלב הפאלי: הילד נמשך מינית לאם ← מפתח יריבות כלפי האב ← מתעוררת חרדת סירוס ← הזדהות עם האב כפתרון התסביך. במחזה מקורי, אדיפוס הכל יכול הורג מבלי משים את אביו, שוכב עם אמו, חווה אשמה אדיפלית קשה ומעניש את עצמו באמצעות עקירת שתי עיניו.
ההתייחסות היישומית לתסביך האדיפלי בטיפול הפסיכודינמי עברה לאורך השנים תהפוכות ושינויים. נכון להיום, מרבית המטפלים הדינמיים מתייחסים להתמודדות ולפיתרון של התסביך האדיפלי כשלבים פנימיים המיוצגים בתוך הנפש, שאינם תלויים בדמויות הקונקרטיות במציאות המשפחתית או הסביבתית.
תסביך אלקטרה
פרויד הודה שלא הבין עד הסוף את הפסיכולוגיה של האישה. זה בא לידי ביטוי בנוסח הנשי "המגומגם" של השלב הפאלי בהתפתחות האישה: פרויד טען שהילדה אינה נמשכת לאבא (מכיוון שזה היה הופך את הגברים והנשיים לשווים), אלא מגלה את "שם האב", כלומר מגלה את הפריביליגיות שיש לגבר בחברה. את זכויות היתר הללו הוא ייחס לבעלותו של הבן על הפאלוס – מה שגורם לבנות לפתח "קנאת פין". הנקודה של פרויד היא שהאישה מנסה להתקרב למקור הכוח ולהשיג עליו בעלות. בנקודה זו היא פוגשת דמות מתחרה – האם, שמעוררת בה רגשות שליליים. הילדה אינה מבינה שהאם עדיפה עליה בכוחה, כפי שהבן רואה שהאב עדיף עליו בכוחו, אבל היא כן מבחינה שהאב מעדיף את האם. לכן, היא מחליטה להזדהות עם האב כדי לזכות בחיבתו, להתקרב לפין ולזכות בכוחות שגלומים בו. כך פרויד מכונן את הנשים כפגומות מעיקרן, כנחותות, כסובלות מפסיכולוגיה של חסר וחסך.
טוב, סביר להניח שהיום היו עושים לו שיימינג...
חשוב לראות שבכל אחד מהשלבים הפסיכוסקסואליים יש חשיבות קריטית לעמדת הסביבה - הסביבה צריכה לנוע באופן דיאלקטי בין סיפוק הצורך לבין תסכולו. בשלב האדיפלי/ פאלי/ גניטאלי ההורים צריכים לקבל בנינוחות את העניין המיני של הילדים בהוריהם. אם זה לא קורה, יגבר הסיכוי לקיבעון.
זיוון קורן, מטפלת בגישה דינמית בהוד השרון, מכון טמיר
כאמור, בגילאי 3-5 הילדים מגלים עניין באיברי מין ומימוש של הדחף החדש יהיה קשור לאישה. העניין מופנה כלפי הדמות הנשית הקרובה ביותר – האימא. פרויד טוען שבגיל זה מתפתחת איכות מינית ליחסים בין הילד לבין אמו והוא רוצה לשכב איתה. צריך לשים לב שבמיתוס של אדיפוס, אדיפוס כלל לא רואה את אימו כאובייקט מיני, מאחר והוא בכלל לא יודע שהיא אימו.
הילד שרוצה לשכב עם אימו, מגלה תגלית מרעישה: קיומו של "השלישי". שהרי עד אז הילד חווה הקשר שלו כבעל איכות דיאדית: רק אני ואמא. אט אט מבצבצת ההבנה המקוממת, שאותה איכות מינית שקיימת בינו לבין אמא קיימת גם בין אמא לאבא. לפי פרויד, הילד מזהה את הגילוי המאכזב הזה באמצעות היחשפותו לסצינה הראשונית (Primal Scene): הפעם הראשונה בה הוא נחשף לאבא ואמא בסיטאוציה מינית אינטימית.
אאוצ'...
הגילוי הזה מחייב את הילד למורכבות קוגניטיבית גדולה בהרבה – כי זה לא רק שנוצרו לפתע יחסים בינו לבין פרט אחר, אלא שפתאום לאדם השלישי (האבא) יש גם כן יחסים עם הפרט שהילד מכיר (האמא). להכרה בשלישי יש גם חשיבות במובן שהוא הרבה יותר חזק ממני, הוא הממשמע, נציג התרבות. בעצם, הילד לא רק מודע לכך שיש אדם שלישי בסיפור הזה, אלא שתוכניות הפעולה שלו – הנדחפות ע"י דחף – במידה והם ימומשו, יעוררו עליו אויב איום ונורא שיכול לפגוע בו. פחד זה מוביל את פרויד לרעיון של חרדת הסירוס.
עדי כספי רגב, MSW, מטפלת דינמית בכרמי יוסף, מכון טמיר
חרדת סירוס היא פחד לא מודע מפני אבדן הפין בידי האב. למעשה בין האב לבן מתפתח קונפליקט, אך מבחינה פיזית יש ביניהם הבדל גדול. הילד מקבל סכמה של הפסד- חרדה. לכן הילד מפתח פנטזיה חרדתית שהיא חרדת הסירוס. תבנית של פחד מכוח, עצמה ונקמה. מבחינת הילד הדבר הכי גרוע שיכול לקרות לו הוא שייקחו ממנו את הדבר הכי יקר לו – הפאלוס. כלומר, הילד מפחד שהאבא יסרס אותו. הפחד הזה הוא יותר מטפורי – מישהו ישלול את מקור כוחו כי הוא השתמש בו. כלל חרדת הסירוס היא אינה מודעות. המצב הזה לא יכול להישאר סטטי; לא ייתכן מצב בו הילד נמשך לאימא ובמקביל מפחד שהאבא יסרס אותו.
בנפש, כמו בטבע, אין בזבוז של משאבים. לכן, הילד צריך למצוא פתרון: אם אי אפשר להביס את השלישי ← יש להצטרף אליו. מכאן, פרויד מפתח את רעיון ההזדהות – פתרון של הבעיה במובן הכי עמוק שלה: "אם אני לא יכול להיאבק עם אבא, אני אהיה אבא". כלומר, הילד רוכש את הפונקציות שהופכות את אבא ל-אבא ובכך, באופן סימבולי משיג את האימא. פתרון ההזדהות מהווה חניכה מורכבת של הילד לעולם התרבות – הילד מתוודע לזהות המינית שלו ושל אחרים ולומד לווסת דחפים דרך זה שהוא לוקח צד. באופן פרדוקסלי, כאשר הילד מחליט שהוא כמו "אבא" הוא מחליט שהוא לא יהיה כמו אימא ובכך מתרחק ממנה. הוא מתנתק מהנשיות בכדי לפתור את המתח הבלתי נסבל.
הקונפליקט בשלב זה הוא של פיתוי ואינטימיות. באיזה מידה להיות קרוב לאדם ב המין השני והפחד מקרבה זו בשל נקמה. זהו גם קונפליקט של סמכות- באיזה מידה אני יכול לקבל על עצמי בנינוחות את העובדה שיש מי שאומר לי מה לעשות. ההישג הפסיכולוגי המתפתח בשלב הפאלי מהותי גם הוא להתפתחות הילד. בהתפתחות תקינה ניתן לראות כי נוצר הסופר-אגו שמפנים את ערכי התרבות דרך ההזדהות עם האב. הפיקסציה (הקיבעון) בשלב האדיפלי היא סביב תחרות ופיתוי בעיקר על רקע ג'נדריאלי-מיני. זה יכול לבוא לידי ביטוי בעיסוק יתר בכיבושים מיניים, או להיפך – בחוסר עניין במין. זה יכול לבוא לידי ביטוי בכיבושים בכלל, או בצורך להתערטלות מסוגים שונים (זה לא חייב להיות מינית גרידא), זה יכול להתבטא בתחרותיות יתר או אפילו בפחד מתחרות. יכול להיווצר קיבעון בפיתוי אשא יבוא לידי בטוי בפתיינות קומפלוסיבית- צריך לכבוש את מושא האהבה כל הזמן ולהחליף אותו, או להמנע מקשרים רומנטים אינטימיים מתוך הדחף להתפתחות. יכול להיווצר גם קיבעון סביב סמכות: נהייה עיוורת סביב סמכות ו"מנטליות הגורו" המאפינת כתות ומשטרים או ערעור קומפולסיבי על סמכות.
שלב החביון
גיל הכניסה לבי"ס. בשלב זה אין אזור ארגוני ספציפי, מכיוון שכל ההשתקעות המינית נסוגה לרקע ויש דגש חזק יותר על התפתחות האינטלקט: יש תשוקה ללמוד, לדעת ולחקור. אם השלב הפאלי נפתר טוב, זה בסדר ומותר להפנות אנרגיה לתחומים אחרים, כי הילד כבר רכש את הזהות המינית שלו. אם השלב הפאלי לא נפתר טוב, המעבר לשלב החביון לא יעבור טוב ויתפתח קיבעון בשלב האדיפאלי. בשלב החביון אין קיבעונות, זה מעין שלב מנוחה אחרי השלב הפאלי הסוער ולפני השלב ה"פאלי" הבא שהוא השלב הגניטלי בגיל ההתבגרות, ולמעשה מאפשר לילדים להבשיל לקראת שלב זה. בשלב זה היצרים המיניים עוברים סובלימציה- הם מבוטאים בצורה כזו שהיא יתר מקובלת חברתית.
השלב הגניטלי
השלב הגניטלי מתייחס כבר למיניות הבוגרת וראשיתו בגיל ההתבגרות. בדומה לשלב הפאלי, גם כאן בולט עניין מיני בבני המין השני, באמצעות איברי המין, אבל בשלב הגניטלי מבשילים מושאי התשוקה ויוצאים מגבולות המשפחה. הסקרנות מופנית כלפי בני ובנות נוער בבית הספר, בחטיבה ובתיכון.
המשיכה אינה סותרת חוקים חברתיים כעת, יש סינכרונציה במובן זה שהקתקסיס (המושקעות המינית) באה לידי ביטוי באופן מותאם, עם קבוצת בני הגיל. גם אם מיניות מלאה עדיין איננה מקובלת בגיל זה, לפחות היא מובנת והחברה מתייחסת אליה ככזו שיש לווסתה.
פרויד התייחס לגיל ההתבגרות כשלב המשכי המותנה באיכות פיתרון התסביך האדיפלי בשלב הפאלי. כלומר, כדי להגיע מוכנים לגיל ההתבגרות ולהתפנות לבחור אוביקט זוגי מהמין השני, נדרש הנער להפנים את זהותו המגדרית ולפתור כהלכה את התסביך האדיפאלי. פיתרון לא מוצלח של האתגר האדיפאלי עלול לגרום, לדידו של פרויד, להזדהות עם ההורה מהמין השני, מה שיוביל את הילד לפתח אוריינטציה מינית הומוסקסואלית.
ברמה המעשית, התהליך הפסיכואנליטי מגביר את רמת המורכבות הנפשית. תוצאות הפסיכואנליזה אינן מניבות בהכרח הקלה נפשית ובריאות פסיכולוגית ברת קיימא. היא כן מציעה לנו מסע חקרני, מתמשך, דיאדי וסבוך שכולל היכרות מעמיקה עם איזורים אישיים אפלים, עם מנגנוני הגנה מוחלשים ומותשים לאחר סיור יזום במרתפי הנפש, עם קשיים ראשוניים מקדמת דנא ועם ההזדמנות הייחודית להתדיין עם אותם קשיים ואולי אף לתקנם.
דר׳ נירית שלמון ביטון, מטפלת בגישה דינמית, מכון טמיר בירושלים
הערכה בתחילת טיפול דינמי
איך נראה המודל הראשוני להערכה בטיפול דינמי?
הנה מודל אפשרי:
-
היכרות עם אזור המצוקה בירור סיבת הפנייה – מה הביא כרגע לפנות לטיפול, ממה "סובל", תיאור המצוקה העכשווית. המצוקה על פני ציר הזמן – שורשי העבר של התלונה העיקרית, ממתי קיימת, אילו מופעים היו לה בחיי המטופל, כיצד היא משחזרת את עצמה ברצף החיים. בנוסף - האם טופלה בעבר וכיצד, מה היו תוצאות הטיפולים הקודמים אם היו. זיכרונות מוקדמים – הגדרת המצוקה דרך עבודה על זיכרונות מוקדמים
-
תולדות חיים ביוגרפיה לאורך ציר הזמן ההתפתחותי – הריון ולידה, ינקות, ילדות צעירה, בית ספר יסודי, תיכון, צבא, בגרות צעירה (20-30) ובכל שלב את הנושאים העיקריים שרלוונטים בו – משפחה, חברה, לימודים, תעסוקה, זוגיות. או לפי נושאים אלו בכל אחד משלבי ההתפתחות. מחלות גופניות וטיפולים בהן. היסטוריה של בעיות נפשיות במשפחה. בחתך רוחבי, מתוך תיאוריו של המטופל, חשוב לשים לב ל: דרכי התמודדות אופייניות לנוכח משברים, אתגרים, קשיים. התנהלות במעברים בחיים (למשל – כניסה לכיתה א', מעבר לחטיבה/ בית ספר תיכון/צבא), קליטה במקומות עבודה חדשים וכיו"ב. סגנון קבלת החלטות התנהלות כללית בחיים – פרואקטיבית/ ריאקטיבית אופן תיאור הדמויות המלוות – שטחי, רדוד, מלווה במילים מעטות וסטריאוטיפיות או מלא, עשיר, עם נפח מהעבר ומהווה. דמויות בעלות צביון דיכוטומי (או נהדרות או שליליות) או דמויות בעלות נוכחות אמביוולנטית (בעלות צדדים מיטיבים כמו גם צדדים אחרים). אופן התיאור של עצמו – האם מסוגל לספר סיפור בעל עבר, הווה ועתיד על עצמו או רק קטעים מפוצלים מנקודות שונות בחייו. האם רואה את עצמו כבעל צדדים מגוונים טובים לצד רעים או כבעל גוון אחד שלט.
-
אבחון פסיכו דינאמי – עפ"י הרציונל של מהפנים לחוץ, מהעומק לפני השטח. א. ציר האישיות – א. רמת ארגון האישיות/ "חומרת" הליקוי הנפשי ב. סוג טיפוס האישיות (על סמך הטרמינולוגיה של ה-DSM או של ה-PDM) הערכת התפקוד המנטלי התמונה הסימפטומטית
-
פורמולציה דינאמית.
רותם לבא בן קיקי, MSW, מטפלת בגישה דינמית, מכון טמיר צפון ת״א
מהו מכניזם השינוי בטיפול דינמי ואיך הוא מתחולל?
המילה ׳דינמי׳ מתייחסת לשינוי מבני בנפש ומקורה במודל הקלסי של פרויד.
לפי גישות דינמיות עכשוויות, השינוי התרפויטי הפסיכודינמי מתבטא בהפנמה הדרגתית של מבנה נפשי שעובר תיקון במהלך הטיפול.
המטופל "לוקח איתו" את המטפל עמוק לחייו, ומשתמש בהפנמה לכל אורך הטיפול ולאחריו.
ההנחה היא כי דרך טיפול קרוב, בטוח ואמפטי, ניתן להניע שינויים משמעותיים בתפיסה העצמית של המטופל ולהוות גורם מקדם ביחסים עם אחרים.
הנחה פסיכואנליטית נוספת היא כי מטופלים, אמביוונלטיים ככל שיהיו לגבי שינוי, מביאים עמם דחף פנימי טבעי שחותר לבריאות פסיכולוגית המאפשרת לחצות את תלאות הטיפול.
באמצעות הברית הטיפולית, עשוי המטופל לזהות דפוסים שמכשילים אותו, משמרים זהירות יתר או מונעים ממנו לחיות חיים עשירים ומספקים.
טלי טנר, MSW, מטפלת בגישה דינמית, בצפון תל אביב, מכון טמיר
המחקר המסורתי בפסיכותרפיה עוסק בשאלת היעילות של התערבויות טיפוליות בקרב קבוצות מטופלים שונות.
יעילות ההתערבות נבדקת על ידי השוואת מצבו של המטופל בשתי נקודות זמן:
לפני תחילת ההתערבות ובסיומה.
מחקרים מן הסוג הזה התפתחו במהלך השנים והקריטריונים לבחינת מצבו של המטופל נהיו מרובים ומגוונים על פי סוג הפרעה ושיטת הטיפול הנבחנים במחקר.
בתחילת דרכה, פסיכותרפיה דינאמית כמעט שלא נבחנה במחקרים מסוג זה, הן בגלל האג'נדה הטיפולית של החוקרים והן עקב חוסר אמון של מטפלים דינאמיים במחקר וביכולת שלו לספק תשובות אמיתיות לצרכי הקליניקה.
אולם, בשנים האחרונות יש ריבוי של מחקרים שבוחנים את היעילות של הטיפולים הדינאמיים.
המחקרים הרבים שבוצעו הראו כי בניגוד לדעות קדומות שהיו, ניתן לבחון את הגישה הדינאמית באופן מחקרי. והם נמצאו יעילים.
מכל האמור לעיל, נראה שאין כמעט אדם שלא חווה את החוויה שתוארו ז"א:
אין כמעט אדם שאינו מרגיש שיש לו מה לתקן, שהוא אינו מגשים את עצמו במלואו,
אין אדם שלא חש שיכול "היה יותר", או " צריך שיהיה עוד משהו בחיים - משהו שיש בו משמעות, שלא נדבר על חוויות טעונות הרבה יותר- הרגשה של פספוס,
תחושה של עצב, רגשות של אשמה או אפילו מן הרגשה עמומה - ש"החיים אמורים להיות טובים יותר מכפי שהם היום".
כל הרגשות הללו ועוד- כולם, חלק ממארג החיים, וכולם יכולים להיות סיבה טובה דיה לפנות לטיפול פסיכולוגי דינמי.
"איש לא מצפה שניתן יהיה להרים שולחן כבד
בשתי אצבעות, כאילו היה שרפרף,
או לבנות בית גדול בפרק זמן
הנדרש לבניית בקתה מעץ״
-- זיגמונד פרויד
למי טיפול דינמי מתאים?
לדעת ולרשטיין (1986) מטופלים שמתאימים לטיפול דינמי אמורים לסבול מהפרעה נפשית ברמה בינונית:
מטופלים עם קשיים חמורים יותר ירוויחו יותר מטיפול תמיכתי ואילו מטופלים עם קשיים מתונים יותר יכולים להיעזר בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי.
ד"ר קארן שוחט, פסיכולוגית קלינית מדריכה במודיעין:
אנשים מגיעים לטיפול מתוך כאב ומבקשים הקלה. כבר בתחילת התהליך של טיפול פסיכולוגי פסיכודינמי, אם נוצר קשר טוב עם מטפל המסוגל להקשיב בצורה מדויקת ולהכיל, המטופל מרגיש הקלה בכאב שלו. בהמשך התהליך הפונה לומד כיצד לזהות דפוסים בעייתיים באישיות וביחסים. הזיהוי פותח אפשרות לשנות דפוסים אלה ובעקבות כך לעשות שינויים משמעותיים בחייו, שינויים שיכולים להחזיק מעמד לאורך זמן. המטופל יכול לסיים את התהליך כאשר הוא מרגיש שהפנים את החוויה ומסוגל לזהות ולשנות דפוסים בצורה עצמאית וגם להכיל טוב יותר את רגשותיו, וכאשר בעקבות יצירת קשר טוב עם המטפל, הוא מסוגל ליצור קשרים בינאישיים קרובים ומטיבים מחוץ לחדר הטיפול. ההתפתחות המתרחשת בטיפול לוקחת זמן. קשיים ביצירת קשרים בינאישיים אינטימיים וקשיים בגיבוש זהות מתאימים במיוחד לטיפול פסיכודינמי. בנוסף, טיפול פסיכודינמי יכול לעזור לקדם תהליכים של יצירה אומנותית. עם זאת, נראה לי שכל אדם המחפש לחלוק בחוויותיו ולהקל על סבלו יכול ליהנות מטיפול פסיכודינמי וכבר מתחילת התהליך.
אורלי פקר - פסיכולוגית שיקומית מומחית בגבעת שמואל:
כולנו חיים בתקופה שהפיתרון צריך להיות מיידי ומהיר. כמו שקשה לנו לחכות לתשובה להודעה ששלחנו בווטסאפ, כך גם קשה לנו כשאין פתרון קסם למצוקה ממנה אנו סובלים. ישנן טכניקות שונות שמסייעות לנו להתמודד עם מצב אקוטי, עם מצבים של חיים שהשתנו ברגע אחד. אך לרוב המצוקה שלנו היא סיפור חיינו ומטענים שאנו נושאים על גבינו, אם זה מהיום שנולדנו ואם זה מרגע שנפצענו, חלינו וכיוצ"ב. לכן בהתאם לכך גם הטיפול, העזרה והתמיכה במצוקות אלו לא יוכלו להיעשות בפגישה אחת או שתיים. כמובן שכל אדם מתמודד עם קשיים ברמה שונה מהשני, כוחות ומשאבים שונים ולכן גישות שונות יעזרו לו בהתמודדות. יש הזקוקים לגישה אסרטיבית יותר וחלק לרכה יותר, חלק צריכים מקום לנוח בו ולהרגיש בסדר עם מי ומה שהם וחלק צריכים עזרה בדחיפה קדימה. חשוב שיתוף הפעולה עם המטופל, התאמת ציפיות, קביעת מטרות ודרך משותפת וכמובן אמון וקשר טוב עם המטפל.
יאיר לוי, פסיכולוג קליני מומחה בשפלה:
״קיצור הטיפול האנליטי נותר בגדר שאיפה מוצדקת, שלמימושה - כפי שנראה - אנו חותרים בדרכים שונות. למרבה הצער, ניצב בדרכה גורם חשוב - האיטיות בה מושגים שינויים נפשיים עמוקים ולבסוף גם ״היעדר מימד הזמן״ בתהליכים הלא מודעים שלנו״ - פרויד, 1913
אין ספק כי הגישה הדינאמית השתנתה מאד במהלך השנים, התפתחה והשתכללה. ראשיתה בטיפולים אנליטיים-קלאסיים ארוכי טווח. כיום אנו עדים הן לטיפולים בגישה זו, והן למגמה גוברת והולכת של טיפולים דינמיים קצרי מועד. כאשר אנו נדרשים לשאלה "למי מתאימה הגישה הדינאמית", יש לקחת בחשבון שלוש נקודות חשובות: 1. מה הצורך? מה הצורך הגלוי (והסמוי) של המטופל/ת, מהי הסיבה בגינה הוא פונה לטיפול? 2. חומרת הבעיה למול ציפיית המטופל. כמו שפרויד ציין "איש לא מצפה שניתן יהיה להרים שולחן כבד בשתי אצבעות כאילו היה שרפרף, או לבנות בית גדול בפרק זמן הנדרש לבניית בקתה מעץ". 3. אנו חייבים לקחת בחשבון את העובדה הפשוטה והמסובכת כאחד - הנפש שלנו אכן פועלת בדרכים מסתוריות ובקצב שלה, בזמן שלה, כפי שציין פרויד - הלא מודע שלנו אינו מתנהל בכפוף למושג הזמן שלנו, שאנו מורגלים לו במציאות היומיומית. מכאן שהשאלה אודות משך הטיפול הצפוי היא שאלה שכמעט לא ניתן לענות עליה.
כמטפל בגישה דינאמית-פסיכואנליטית אינני יודע כיצד יתפתח הטיפול, לאיזה מעמקים, מהמורות ומחוזות בנפש יגיע המטופל. אני כן יודע שלאן שלא ילך, ולאן שלא יגיע במסע שלו, אהיה שם אני יחד איתו. נהיה שם יחדיו.
ולסיום שוב בפרויד: "שאלה שהמטופל מפנה אל הרופא בהתחלה ושאינה חביבה עליו היא: כמה זמן יימשך הטיפול? כמה זמן דרוש לך כדי לשחרר אותי מסבלי? תשובתנו דומה לזו הניתנת לנווד במשל איזופוס. התשובה לשאלתו - כמה תארך הדרך? (הייתה): "נהג ולך" אנו צריכים להכיר תחילה את קצב הצעידה של הנווד לפני שניתן יהיה לחשב את משך הזמן שיידרש לו בנדודיו".
פירוש חלומות בטיפול דינמי
בעבר ניתנה משמעות רבה לפירוש חלומות כחלק מביאור הלא מודע בתוך טיפול פסיכואנליטי. בפרקטיקות הפסיכודינמיות בימינו, עם התפתחות והסתעפות התיאוריה האנליטית, מהווה תוכן החלום חומר שמסייע להבנת היבטים סמויים בעולמו הפנימי של המטופל, אך ההתייחסות היא בעיקר לנרטיב של החלום ולא לסימבולים אבסולוטיים בעלי משמעות חד-ערכית. התכנים של החלום מפורשים בעיקר כביטוי לתכנים קונפליקטואליים מודחקים שדורשים עיבוד בטיפול, אך תכליתו לפתח שאלות וכיווני עבודה ולא לקבוע תשובות מוחלטות.
הקשבה אנליטית לחלום בטיפול
אז איך מטפלים דינמיים מקשיבים לתכנים הלא מודעים של המטופל שמסזפר על חלום?
קודם כל, פרויד מציע שהמטפל הקשוב לא יתאמץ יותר מדי, כי מאמץ עלול לחסום את זרימת הלא מודע.
בספרו ״פירוש החלום״ מציע פרויד מציע ארבעה חלקים להקשבה:
1. הטרי והסתמי (התוכן הגלוי)
2. החלקים הילדיים (בכל חלום יש אלמנט ילדי מסויים, כמו למשל להשוויץ בעצמי או פגיעה רגשית של ילד).
3. מקורות גופניים (אילו חלקים גופניים עלו בתיאור החלום)
4. חלקים טיפוסיים (התייחסות למאפיינים אישיותיים, כמו תפיסות כלפי נשים למשל). אפשר להתייחס למקום הפנימי של האדם, באופן עדין ולא בהכרח להישאר במילים שהוא מביא. למשל: "נראה לי שנעלבת קצת יותר ממה שאתה מביע עכשיו...".
על אף שיש לפרש חלומות בזהירות ולהימנע מלהרחיק לכת בייחוס פרשנויות מוחלטות, ישנם מספר סמלים שחוזרים על עצמם בחלימה והעמידה על משמעותם יכולה להוסיף ליכולתו של המטופל להבין את עצמו טוב יותר.
נדגים את זה שני סימבולים שכיחים בחלומות:
חלום על נחש
הנחש הוא סמל מיתי קדום שחוזר פעמים רבות בתוך חלומות. נחש מייצג חוכמה ועורמה בתרבויות שונות, אך ההקשר לכך משתנה בין תרבויות: בתרבות המערב קיים פחד גדול יותר מנחשים, כחלק מהעובדה הממשית שהם נמצאים פחות באזורים קרירים. מעבר לכך, בסיפור אדם וחווה מיוחסות לנחש תכונות שליליות של עורמה ומניפולציה, וסיפור זה נחשב סיפור מכונן בכל הדתות המונותאיסטיות. בתרבות המזרח, למדו עם השנים לחיות עם נחשים, לא לפחד מהם ואף להשתמש בהם לתועלת האדם והדבר משפיע על ההקשר בו הם נתפסים באופן מודע ולא מודע.
זיגמונד פרויד, אבי הפסיכואנליזה, חשף את הלא מודע ככוח מניע לפעולה האנושית בהווה. לפיכך, הטיפול הפרוידיאני הקלאסי יחפש טראומה הקשורה בנחש או משהו שמזכיר אותו בילדות המוקדמת, ואת השפעתו על תופעות נצפות בחיים הבוגרים של המטופל.
קרל גוסטב יונג, הוסיף עליו והדגיש את הלא מודע הקולקטיבי, המורכב מסמלים שעוברים אלינו כחלק מן התרבות האנושית.
יונג ידגיש הרבה יותר את המשמעות הסמלית של הנחש בתרבות ואת העיסוק בערכים, מילוי אחריהם או עמידה בציפיות תרבותיות בחייו הבוגרים של המטופל.
מה הפירוש של נחש בחלום?
ככלל, הסמל של הנחש, כתלות בהקשר בו הוא הופיע בחלום מעיד על יצירתיות גבוהה, סקרנות ומשיכה לדעת ולחוכמה. כאשר הארס של הנחש ופעולת ההכשה הינה דומיננטית, ניתן לייחס זאת לפחד מלמידה וגילוי, כתנועה שמרנית שמונעת על ידי פחד ושמירת סוד. אולי, הייצוג של הנחש מבטא דמות קרובה מההווה או העבר שמהווה איום על העצמי או מייצג בעיה חברתית. במקרים מסוימים, הנחש "מעורר" חלקים לא מודעים שרוצים לחזור לבן זוג קודם או מתאבלים על קשר חברתי עם חבר קרוב שניתק או התרופף.
פירוש אחר מייחס לנחש תשוקה לא מודעת למיניות ופנטזיה, עקב היותו סמל פאלי. יתכן שחלום חוזר על נחש בחלום מעידה על יצר מיני מודחק, שאינו מוצא מקום ברובד הגלוי של חיי היום יום.
חלום על הריון
היריון יכול להופיע בחלום בשלל צורות. האפשרות הפשוטה ביותר היא שהאדם חולם שהוא/היא בהיריון. הדבר יכול להביע את הדואליות שבהשתוקקות להיריון וילדים מצד אחד, אל מול הפחד והכוח החזק שקורא להמשיך בשגרה ולהתעלם מהיצר הביולוגי להרות ולהתרבות.
לעתים, ההיריון מופיע כחלק מתהליך הלידה עצמו. כאן הפירוש יכול ללכת לכיוון של פחד מאחריות, או קושי להישאר בציפייה או בהמתנה, אותו מסמל ההיריון יותר מכל. לפעמים מופיע חלום מפחיד ומוזר, שבו היילוד הינו יצור לא אנושי (חיה או יצור דמיוני), חלום שמעורר הרבה פחד ובהלה ונראה כמו סצינה מסרט אימה קשה. קודם כל, עבור נשים שנמצאות בהיריון, עשוי חלום כזה לבטא את החרדה וכובד המשקל (המוצדק) לגבי בריאותו הפיזית והנפשית של התינוק ואת חוסר השליטה שנחווה במצב כזה.
כאשר היריון לא נראה באופק, ניתן לפרש חלום כזה כחרדת ביצוע, או חוסר ביטחון להביא לידי ביטוי את היצירתיות והמקוריות הסובייקטיבית, מחשש שיגרמו לאסון ולבהלה לעצמי ולאחר.
מה זה אומר אם אני חולמת שאני בהיריון?
פסיכולוגים בגישה פסיכואנליטית, שעובדים עם פירוש חלומות, אומרים בדרך כלל שהיריון מסמל אירוע גדול שעומד לקרות, שינוי משמעותי בחיים או כמיהה לשינוי מרגש.
פעמים רבות, אנשים שוויתרו על חלומות גדולים, כמו טיול אחרי הצבא, לימודים או קריירה, מבטאים את המשאלה ליצירתיות ולחדשנות בחלום על היריון.
לפעמים, כאשר האדם בהיריון המופיע בחלום הוא אדם או ישות אחרת, זה עלול להעיד על הרחקה של המחשבות והתחושות מהעצמי, מתוך קושי להתמודד עמן.
בהקשר אחר, היריון בחלום יכול לסמל את החשש שמשהו גדול קורה בחיינו ואנו כלל לא מודעים אליו. אולי זהו בן הזוג שמתרחק ומהרהר על פרידה, שינויים מזדחלים בחיינו שלא שמנו לב שהם מתרחשים. הפחד "להתעורר יום אחד ולגלות ש..." הינו אנושי מאוד ומבטא בעיקר את האינטנסיביות של החיים שמסיטה את תשומת הלב מהפרטים הקטנים. הדבר הטוב ביותר שתוכלו לעשות אחרי חלום כזה, הוא לבדוק, בשקט וברוגע את אחד מהנושאים הללו.
כאמור, חשוב להזכיר ששני הפירושים, על נחש ועל היריון, הם סובייקטיביים לחלוטין (וגם זמינים בשפע באינטרנט או בספרי עזרה עצמית, לכל המעוניין).
גם כאשר מוצע פירוש במהלך טיפול דינמי, על ידי איש מקצוע, הוא מוגש בצורה טנטטיבית ולא החלטית וצריך להתייחס אליו ביתר זהירות וספקנות.
לסיכום, אפשר לראות את הנטיה לחפש משמעות בחלומות כהרהור בריא שיכול להוסיף לחוויה של הפרט בפיתוח מודעות עצמית.
מסגרת דיסקרטית ותומכת
לעיתים, ניתן (ואף מומלץ), להיוועץ בחברים, מקורבים ובני משפחה- אולם לעיתים קרובות, זה לא מספיק.
המיומנות, ההכשרה, הניסיון והידע של המטפל האנליטי אינם יכולים להיות מוחלפים בייעוץ היום-יומי והשגרתי שמספקים אנשים קרובים במעגל הפנימי של חיינו.
מה גם, שלא הכל אפשר לספר.
הטיפול הדינמי מציע מסגרת דיסקרטית, בטוחה ומקצועית, שבכוחה לאפשר ליבון ובחינה אמיתיים של דפוסים רגשיים והתנהגותיים, חלקם מכשילים את המטופל מליצור קשרים בין אישיים מספקים, ולחוות את החיים במלואם.
הטיפול הדינמי, על גרסאותיו השונות, מוכר מזה למעלה ממאה שנים, והוכח כיעיל בטיפול במגוון של מצבים נפשיים - בשילוב עם טיפול תרופתי או בלעדיו.
תודה על הקריאה!
קיראו על אבחון אישיות בגישה פסיכודינמית - הערכה פסיכודיאגנוסטית <
מקורות:
Fonagy P. (2015). The effectiveness of psychodynamic psychotherapies: An update. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 14(2), 137–150. https://doi.org/10.1002/wps.20235
Lilly Pavlinovic. (2016) The Primal Scene: The Enigma of Knowing. Studies in Gender and Sexuality 17:3, pages 221-227
RangelL, L.(1954). similarities and Differences Between PSYCHOANALYSIS and dynamic Psychotherapy .Journal of American Psychoanalytic ass, 2 : 734- 744
Wallerstein , R. (1986) . Forty-Two Lives in Treatment : a Study of PSYCHOANALYSIS and Psychotherapy. Guilford, New York
https://www.mirror.co.uk/lifestyle/health/what-means-you-dream-being-11246972
https://exemplore.com/dreams/Dream-of-Snake-Meaning-and-Symbol-of-Snake-in-Dreams
https://www.quora.com/What-does-dreaming-about-snakes-mean
https://www.huffingtonpost.com/2011/07/13/dreams-about-snakes_n_892254.html