טיפול DBT | לחיות חיים שראוי לחיותם עם טיפול דיאלקטי התנהגותי

 

מה זה טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT)?

 

שיטת התרפיה הדיאלקטית-התנהגותית פותחה ע״י Marsha Linehan בתחילת שנות ה-90 והיא נחשבת כיום לטיפול קו ראשון בהפרעות של קשיי וויסות רגשי בכלל ובהפרעת אישיות גבולית בפרט.

טיפול דיאלקטי התנהגותי לא מתאים לכל אחד, אך בניגוד לעבר, הוא אינו מוגבל עוד להפרעות קשות בלבד ומותאם לסובלים מספקטרום שלם של קשיים בוויסות הרגשי.

למשל, השיטה מיועדת כיום לילדים (DBT-C), בני נוער (DBT-A), התמכרויות (DBT-SUD), הפרעות קשב, הפרעות אכילה, הפרעות מצב רוח, ניהול כעסים ואפילו כתכנית מניעה עבור תלמידים בחטיבות הביניים ובתיכון. 

  

המטרות של טיפול DBT התרחבו עם השנים: 

המטרה הטיפולית היא לעזור לאנשים לחיות חיים ראויים יותר, בהקשר האישי והבין-אישי, למרות הקושי לנהל, לשלוט ולווסת רגשות. 

השיטה הסתעפה בשלושת העשורים האחרונים, עם ההתפתחות הענפה של טיפולים מבוססי ראיות וטיפול CBT בפרט, כטיפול למגוון עשיר של פסיכופתולוגיות.

 

 

סרטון על DBT והתקפי כעס וזעם,

שהפקנו בחיוך במכון טמיר:

 

 

 

מהו המודל הביו-סוציאלי?

 

המודל התיאורטי בבסיס שיטת DBT נקרא המודל הביו-סוציאלי.   

 

המודל מספק מענה סיבתי שמצביע על המקורות להתפתחות של קשיים בוויסות רגשי. 

 

המודל עושה זאת באמצעות התייחסות לאינטראקציה הדדית בין שני יסודות נפשיים, שמתדלקים זה את זה כל הזמן: 

 

• גורמים ביולוגיים, כמו פגיעות רגשית חזקה יותר, או מזג (טמפרמנט) קשה מולד. 

• גורמים סביבתיים, בעיקר סביבה בלתי מתקפת. 

 

 

 

נסביר באמצעות דוגמא, כיצד מסביר המודל הביו-סוציאלי את הסיבתיות של הפרעת אישיות גבולית.

נניח שילד פונה לאמו ומשתף אותה שהוא מרגיש עצוב. 

 

האמא משיבה לילד: "אין שום סיבה להרגיש עצוב. הכל יהיה בסדר...".

 

למרות שכוונתה של האם טובה ואוהבת, היא איננה מספקת לילד פונקציה רגשית חיונית ביותר:

 

תיקוף. 

 

 

תיקוף

 

תיקוף (validation) הוא התייחסות מילולית או לא מילולית, של מבוגר, המאשרת את החוויה האישית של הילד. 

 

בהיעדר התייחסות מתקפת גוברת מצוקת הילד, הוא הרי לא מקבל הכרה על העצבות הלגיטימית שלו. 

 

עליית המצוקה מסבה לו בתורה עוררות פיזיולוגית, כי בפירוש שלו, יכול להיות שהעצב מצביע על כך שמשהו לא בסדר איתו.

כתוצאה מהעוררות של הילד והיעדר התיקוף האימהי, הילד מגביר את ביטויי המצוקה (למשל, באמצעות בכי).

הבכי מפריע עכשיו לאמא, שמגיבה הפעם בחוסר סובלנות רב יותר ואולי גם מעלה את הטונים. 

כך מתחיל מעגל התנהגותי שהולך ומתחזק.

עם הזמן, הילד מפתח רגישות הולכת וגוברת,  והאם הופכת להיות יותר ויותר לא מתקפת.

 

בדרך זו, נטיה ביולוגית וסביבה לא מתקפת מחזקים זה את זה, עד כדי התפתחות של סימפטומים המעידים על קשיים בוויסות הרגשי. 

ראיות מחקריות מצביעות על כך שעוררות רגשית מוגברת נוצרת כאפקט מיידי על רקע של חוסר תיקוף סביבתי.

 

 

עקרונות של טיפול דיאלקטי התנהגותי

 

בואו נדבר על העקרונות היסודיים של טיפול דיאלקטי-התנהגותי וננסה לענות על כמה שאלות בסיסיות לשיטת טיפול ייחודית זו: 

 

1. ל- DBT יש שלושה מוקדים עיקריים:

• טיפול פרטני שמתקיים אחת לשבוע

• קבוצת מיומנויות שנפגשת אחת לשבוע

• אימון טלפוני במצבי משבר

 

הטיפול הפרטני והמפגשים הקבוצתיים מתקיימים אחת לשבוע, בעוד ששיחות הטלפון מתקיימות לפי הצורך.

2. טיפול דיאלקטי התנהגותי משלב בין קבלה עמוקה וחתירה לשינוי התנהגותי. הטיפול מאזן בין קבלה לשינוי: מצד אחד, המון קבלה, התבוננות ותיקוף (הרכיב הבודהיסטי) ומצד שני תרגול אינטנסיבי של שיטות שינוי (הרכיב ההתנהגותי). ב-DBT לומדים מיומנויות התנהגותיות ספציפיות במטרה להגביר את היכולת של המטופל לחיות נכון. הוא לומד בכל מפגש כלים חדשים אותם הוא מחויב לתרגל וליישם בכל תחומי חייו, כולל הכנת שיעורי בית ממפגש למפגש.

3. טיפול דיאלקטי התנהגותי דורש עבודת צוות בתוך מערכת יחסים משותפת: חשוב שהמטפל והמטופל יפעלו כצוות בכדי להשיג מטרות משותפות. במסגרת הטיפולית חיוני כי כל "חברי הצוות"- המטפל הפרטני, מנחה קבוצת המיומנויות וכמובן המטופל עצמו, יעבדו יחדיו על מנת להשיג שינוי והתקדמות. התנהגויות שמפריעות למטרות הטיפול זוכות להתייחסות מיוחדת בכדי להפחיתן.

4. בטיפול דיאלקטי התנהגותי לומדים ומתרגלים המון: DBT, כשמו כן הוא, מונחה בחלקו על ידי עקרונות היסוד של טיפול התנהגותי - למידת מיומנויות, סימולציות ומשחקי תפקידים, שאלונים וטפסים, ניתוח יסודי של דפוסי התנהגות בעייתיים (התנהגויות של הרס עצמי, שימוש בחומרים, פגיעה עצמית ועוד) ובניית אלטרנטיבה התנהגותית יעילה שתחליף אותם. 

5. מטפלי DBT מדלג כל הזמן בין עמדה מתקפת ומקבלת לבין עמדה מלמדת ומתרגלת. טיפול DBT דורש מהמטפל מיומנות מקצועית רבה. לכן הוא מחויב להכשרה יסודית ארוכה ולהשתתפות בקבוצת עמיתים שבועית. 

 

 

קבוצת מיומנויות ב-DBT

 

רכישת מיומנויות DBT הופכת זמינה יותר ויותר בעולם, ולאחרונה גם בישראל, עבור המון סוגים של קשיים רגשיים. 

לנו, במכון טמיר, חשוב להציע השתתפות בקבוצת מיומנויות DBT גם לאוכלוסיות בריאות, פשוט אנשים שקשה להם לנהל רגשות בעיתות משבר, ולא רק למטופלים המתמודדים עם משברי קצה. 

 

  

אסטרטגיות מחויבות

 

ארבעת המפגשים הראשונים בטיפול DBT מוקדשים, בין היתר, לבניית מחויבות לטיפול.

המטפל משתמש ב"אסטרטגיות שיווקיות", שתכליתן לבנות מוטיבציה ונכונות, להבהיר ציפיות ולאתגר את המטופל לקבל החלטה יציבה, בשלה ועמוקה לגבי מחויבותו לעשות שינוי בחייו.

 

 

הנה כמה מאסטרטגיות המחויבות ב-DBT:

 

 

בעד ונגד (Pros & Cons) 

 

המטפל מאתגר את המטופל להבהיר את יתרונות ההתנהגות ההרסנית (שכוללת גם מחשבות ורגשות) ואת חסרונותיה. מרבית המטופלים שמגיעים ל-DBT התנסו בעבר בסוגי טיפול שונים והמטפל מתחיל להעביר את המסר שטיפול הוא בחירה, לא חובה. זה נכון שיהיו מחירים להמנעות מטיפול.

 

 

טכניקות "דלת בפרצוף" (Door in the Face) ו"רגל בדלת" (Foot in the Door) 

 

שתיהן טכניקות שכנוע שהשאילה גישת DBT מהפסיכולוגיה החברתית, השימוש ב"דלת" שואב את הדימוי מטקטיקות המכירה בשיטת "מדלת לדלת". בטכניקת הרגל בדלת משיג המטפל מחויבות עבור יעד קל יחסית לטובת התקדמות ליעדים קשים יותר: "האם תוכל להתחייב שלא תעשן גראס עד המפגש הבא שלנו"? למטופל נוח יותר להתחייב לשבוע ולא לכל החיים. טכניקת הדלת בפרצוף הפוכה - המטפל מציע להתחייב למטרה גדולה ונסוג לאחר מכן למטרה קלילה יותר: "החל ממפגש זה והלאה אני מבקש ממך להתחייב לא לעשן יותר מריחואנה, אף פעם". 

 

 

חיבור בין מחויבויות מהעבר לבין מחויבות בהווה

 

 להזכיר למטופל התחייבות שעשה בטיפול קודם, או מטרות שהציב לעצמו בעבר. יחד, בוחנים המטפל והמטופל התחייבויות שנעשו ותוצאותיהן בפועל.

 

 

פרקליט השטן (Devil's Advocate)

 

בשלב שהמטופל כבר מחליט מתחייב לתהליך, המטפל לא עוזב אותו: הוא מאתגר את המטופל בטיעונים מנוגדים עוד ועוד עד שהמטופל מנסח במילים שלו את מחויבותו לטיפול. למשל: "אתה יודע ש-DBT נמשך המון זמן ועולה גם כסף. בטוח שזה הכיוון שלך?"

 

 

עידוד (Cheerleading) 

 

חיזוק חיובי על ביטוי מחויבות שהושגה במפגש. נזכיר  כי DBT הוא טיפול התנהגותי, בו חיזוקים חיוביים ושליליים מהווים כלי התערבות רלוונטיים וחשובים. 

 

 

מהי דיאלקטיקה ומהי עמדה דיאלקטית בטיפול DBT?

 

ראיית מבט דיאלקטית מתייחסת לחיים כמציאות כמתמשכת, דינמית והוליסטית, שמחזיקה יחד תמיד עמדות מנוגדות.

 

מקורות המונח בפילוסופיה, אולם היא מופיעה כבעלת פוטנציאל מרפא גם בהקשרים דתיים.

הרבי נחמן מברסלב, למשל, מתאר החלמה אפשרית מטראומה כאינטגרציה דיאלקטית שלה בתוך החיים, שילוב בין ״יש״ לבין ״אין״, או בין שתיקה לבין ניגון. 

 

האמת הדיאלקטית מופיעה דרך שילוב בין אלמנטים מנוגדים - ה"תזה" וה"אנטי-תזה".

המתח בין השתיים, ה"סינתזה", מתארת את המאבק בין שלילי לחיובי, בין טוב רע, הורים וילדים, מטפל ומטופל, אדם וסביבה, והאינטגרציה הנוצרת בקשר בין כל אלה, מניבה שינוי.

בעקבות השינוי שיוצרת הסינתזה נוצר מצב חדש, שמכיל גם הוא כוחות דיכוטומיים, שביניהם קיים מתח מתמיד.

לכן, השינוי הוא מתמשך, האמת תמיד מכילה רכיבים מנוגדים שאינם בהכרח מבטלים זה את זה. 

 

מנקודת המבט של הדיאלוג הטיפולי ושל מערכות יחסים, דיאלקטיקה היא למעשה השינוי שנוצר כתוצאה ממחויבות למערכת היחסים או לטיפול, וכן כתוצאה משימוש בניגוד האינהרנטי הקיים בחשיבה של כל אדם, בהתנהגותו וכך גם במערכת היחסים הטיפולית. באמצעות העמדה המנוגדת העולה במערכת היחסים הטיפולית, הן המטפל והן המטופל יכולים להגיע לכדי משמעות חדשה המכילה בתוכה משמעויות ישנות, אשר מקרבת אותם למהות האמיתית של הסובייקט הנמצא בטיפול.

 

על פי נקודת המבט הדיאלקטית, אל לנו לעולם לקבל עמדה כאמת סופית ומוחלטת או כעובדה שאין עליה עוררין. לכן, השאלה עמה מתמודדים הן המטפל והן המטופל כל העת היא "מה אנחנו מחמיצים? מה ההבנה שלנו מפספסת?". שאלה זו שייכת לראיית המבט ההוליסטית, אשר מחשיבה גם את ההקשר הסביבתי אליו שייך המטופל, ומקשרת אותו אל ההפרעה הנפשית וההתנהגויות השליליות אשר מצטלבות עם הקונטקסט הזה.

 

עמדה דיאלקטית טיפולית מכילה בתוכה תמיד שילובים מנוגדים, המתקיימים יחדואינם מבטלים זה את זה. שילוב של קבלת המצב מחד וניסיון לשינוי מאידך, שילוב של גמישות ויציבות, טיפוח האדם תוך הצבת אתגרים, התמקדות ביכולות וכוחות יחד עם הבנת החסרונות והמגבלות.

 

המטרה והרוח העומדת מאחורי טיפול DBT היא להדגיש את הניגודים, את המורכבות הקיימת גם בטיפול וגם בחיי המטופל, במטרה ליצור הפנמה עמוקה של הרב-משמעויות הקיימות, המחליפות את תחושת קיומה של אמת אחת אשר לרוב מאפיינת אדם, ובמיוחד מתבגר, הסובל מהפרעה נפשית.

 

לצד הפנמה זו, מטרת הטיפול היא לספק למטופל תנאים וכלים שיאפשרו לו לקבלת הסינתזה הזו, להפנים אותה ולחיות לצידה. ההנחה היא שאנחנו יכולים ליצור שינוי בכך שנדגיש את הקבלה של המצב, וכן לאפשר קבלה בכך שנדגיש את השינוי.

 

 

גישת הזן ב-DBT

 

ההתייחסות לתורת הזן ב-DBT היא כאל טכניקה טיפולית ולא כאל פרקטיקה דתית.  היא דומה להתמקדות המתפלל בדומה לשיטות מדיטציה והתבוננות אחרות.

זן נמצא בהלימה עם טיפול התנהגותי: 1. אין SELF 2 אחדות, אינדיבידואליות.

לפי הזן החיים הנם מלאי כאב, הימנעות מכאב מובילה לסבל קשה ומתמשך.  

אמירה זו הייתה יכולה להיאמר גם על ידי מטפל התנהגותי.

"תתנהג כאילו שכבר יש לך"  - גם אמירה זו יכולה להיאמר על ידי מטפל התנהגותי.

 

 

מה ההבדל בין טיפול DBT לטיפול CBT?

 

• DBT מספק סינתזה בין קבלה לבין שינוי (שהיום נעשה בה גם שימוש בטיפולי סיביטי)

• הדגש הוא על אסטרטגיות דיאלקטיות ומציאת דרך האמצע בין הקטבים

• מיומנויות מיינדפולנס

• דגש על התנהגויות בתוך המפגשים

• הצוות הטיפולי מוגדר כחלק מהטיפול

• אסטרטגיות ההתערבות נבחרות לפי מידת החומרה

• חשיפה עצמית של המטפל  (עם זיקה לגישת הטיפול ההתייחסותית)

• טיפול מבוסס רגש

 

 

 

טכניקות טיפוליות ב-DBT

 

טיפול DBT משלב מספר טכניקות טיפוליות, או יעדים טיפוליים, אשר נחשבים על פי הגישה כחלקים בלתי נפרדים מוויסות רגשות ושליטה טובה יותר עליהם.

 

בראשם, עומדת גישת המיינדפולנס. גישת המיינדפולנס, ששורשיה בבודהיזם, מסייעת לאדם להתמקד בהווה, בחוויה העכשווית, מתוך ניסיון לקבלה בהבנה ומבלי שיפוטיות.

מחקרים מראים כי שכלול היכולות שמציעה גישת המיינדפולנס, מפחית לחצים נפשיים ורגשות שליליים, וכן מגביר מחשבות חיוביות.

בשלב הבא, מנסה שיטת ה-DBT לתרגל את יכולותיו הבינאישיות של האדם, כדוגמת יכולתו לזהות את רצונותיו וצרכיו של עצמו ושל האחר, התמודדות במצבי קונפליקט עם דמויות משמעותיות.

בתוך כך, פועלת השיטה בכדי לשפר את עמידות האדם בפני מצוקות נפשיות.

 

 זאת, מתוך הבנה שהן חלק אינטגרלי מחיינו, ובמטרה לשכל את יכולתו של האדם להתמודד עם מצבי החיים שיזומנו לו, מבלי ליפול בחזרה להתנהגויות השליליות.

רכישת המיומנויות הללו מהווה תשתית לוויסות רגשי - היעד הטיפולי החשוב מכולם. בכוחה לסייע לכל אחד מאיתנו להתגבר על מכשולים, להתמודד עם אירועי חיים ולחוות אותם בצורה בריאה יותר, שיודעת להתמודד עם כאב, תוך צמצום הסבל.

 

 

טיפול DBT ומיינדפולנס

 

DBT מאפשרת הקלה רבה על הסבל.

הטיפולים כוללות תרגולים חשובים מתחום המיינדפולנס , אשר מהווים טכניקות לקידום המטרות הטיפוליות.  

המטופלים בשיטה זו אינם מתבקשים לתרגל מדיטציית ישיבה.

טיפול זה כולל פגישה חד שבועית אישית, אפשרות לקשר טלפוני מסוים עם המטפל בין הפגישות, ובנוסף, פגישה קבוצתית חד שבועית בת שעתיים וחצי ללימוד ואימון בטכניקות מיינדפולנס.

רבים מהכלים הנרכשים בשיטה זו מבוססים על מסורת הזן ותורתו של המורה Thich Nhat Hanh, לדוגמה: ספירת נשימות, אימוץ של "חצי חיוך" שליו, התמקדות בפעולה שנעשית בהווה, קבלת רגשות בשוויון נפש והתבוננות במחשבות ורגשות כאילו היו עננים החולפים בשמי התודעה ("Teflon mind") ועוד. 

 

 

למי מתאים טיפול DBT?

 

טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT) נגזר מעולם הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (CBT).

 

שיטת DBT מגדירה שיפור ב-4 כישורים מרכזיים אצל המטופל כמטרה חיונית:

 

• מיומנויות ויסות רגשות (emotional dysregulation)

• יכולת עמידה במצבי כאב או דחק נפשיים (distress tolerance)

• יעילות בין-אישית (Interpersonal Effectiveness), כלומר היכולת לשמר מערכות יחסים, יכולת לאזן בין מחויבויות לרצונות, תוך כבוד לעצמי ולרצון האישי

• מיינדפולנס (mindfulness)

 

במקור, התפתח הטיפול במטרה לסייע לנשים הסובלות מהפרעת אישיות גבולית (Borderline personality disorder), אשר סבלו לעיתים קרובות מנטיות אובדניות, מפגיעה עצמית ומחוסר מוטיבציה להתמיד בטיפול.

 כיום, הטיפול מוכר כיעיל בהתמודדות עם טווח נרחב של בעיות נפשיות הקשורות בוויסות רגשי, ביניהן הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) , ובפרט נפגעי התעללות מינית ולאחרונה גם טראומה מורכבת; אוכלוסיות מיוחדות במצבים שונים, כמו סטודנטים, מתמודדים עם הפרעות אכילה למיניהן: אנורקסיה, בולימיה ואכילה כפייתית ,הפרעות דיסוציאטיביות, הפרעות מצב רוח, כמו דיכאון והפרעה דו-קוטבית, וטיפול DBT בהתמכרויות. 

 

ממצאי מחקרים הראו לדוגמה כי טיפולי DBT הם בעלי אפקט מוגבר בהחלפת הרגלים או שחזורם בקרב אנשים הסובלים מטריכוטילומניה (הפרעה ששויכה בעבר למשפחת ה-OCD , ומתבטאת בקושי בשליטה בדחף כפייתי לתלוש שיער), DBT למטופלים/ות טרנסג'נדרים,  מטופלים גריאטריים שסובלים מדיכאון  וכן עבור בעלי קשיים נפשיים בקליניקות ובמכונים פסיכולוגיים פרטיים.  

 

מעצם היותו של ה-DBT שיטה התנהגותית, הוא מתמקד בהתנהגות הנצפה של המטופל, בוחן על איזה צורך נפשי הדבר עונה ומציע התנהגות חלופית עבור שלל בעיות, והיד עוד נטויה. 

 

מן המטרה המקורית לשמה התפתח הטיפול, הפרעת אישיות גבולית ומשבר אובדני, התפתחה השיטה כטיפול נפשי לילדים ולמבוגרים המתמודדים עם מגוון מצבים נפשיים. בשנים האחרונות זוכה ה-DBT להתרחבות ולהתפתחות נוספת- כיום גוברת ההבנה כי גם ילדים ובני נוער אשר סובלים מבעיות התנהגות ומקשיים רגשיים יכולים להפיק ממנו רבות. בעיות המאפיינות ילדים רבים כדוגמת אימפולסיביות , קושי בציות לסמכות, אי יציבות רגשית וקושי בויסות רגשי, יכולות להיפתר בעזרת טיפול DBT, או לפחות לסגת משמעותית.

 

גם מקרים חמורים יותר של פסיכופתולוגיות בילדים, כדוגמת ילדים הסובלים מהפרעת התנהגות מתנגדת (ODD) או ממניה דיפרסיה , ילדים ונוער אובדניים או ילדים ונוער שפוגעים בעצמם מבלי נטיות אובדניות- הם מקרים אשר טיפול DBT במידה מסוימת נועד להם, מפאת קרבתם לתסמינים של הפרעת האישיות הגבולית.

 

טיפול DBT עשוי להיות יעיל גם לטיפול במבוגרים עם הפרעת ADHD המאופיינת בסימפטומים דומים של קושי בוויסות רגשי, התנהגויות בעייתיות בלתי מסתגלות ואימפולסיביות. 

בשנת 2002, פיתחה קבוצת חוקרים פרוטוקול ייחודי לקבוצת מיומנויות עבור מטופלים מבוגרים עם ADHD על פי המודל של קבוצת מיומנויות ה-DBT. 

 

הקבוצה כללה 13 מפגשים והתמקדה בתרגול של 3 מתוך 4 סוגי המיומנויות:

קשיבות, קבלה ועמידות במצבי מצוקה, וויסות רגשי. המטרות היו לסייע למטופלים למקד את הקשב ותשומת הלב שלהם, לקבל ולשרוד מצבי מצוקה מבלי לנקוט בהתנהגויות מסוכנות ואימפולסיביות, ולהפחית את הרגישות לרגשות עוצמתיים.

הטיפול ההתנהגותי אפשר להם לנתח בעצמם את דפוסי ההתנהגות שלהם וכן לזהות את המחשבות, הרגשות והפעולות שהובילו להתנהגויות הבעייתיות והשליליות.

אף על פי שהמחקר נערך בהיקף מצומצם, המשתתפים חוו הפחתה ניכרת ומשמעותית בדיכאון ובסימפטומים של ה-ADHD, וכן חל שיפור ביכולת שלהם להתמקד ולהתרכז.

 

 

למי מתאימה קבוצת מיומנויות dbt ללא טיפול אישי?

 

לפי מחקרים עדכניים, השתתפות בקבוצת מיומנויות בלבד (ללא טיפול אישי מקביל) יכולה לסייע מאוד למתמודדים עם הקשיים הבאים:

 

• הפרעת אישיות גבולית (ללא סיכון אובדני)

• הפרעות דיכאון (החל מדיכאון קליני וכלה בהפרעות קלות יותר)

• אכילה כפייתית, אכילה רגשית ובולימיה

• בעיות שתייה והתמכרויות אחרות

• הפרעות קשב וריכוז - ADHD

• קשיים בוויסות רגשי ושליטה בדחפים - התקפי זעם וקשיים אחרים

• התעללות נפשית

 

בכל טיפול, כולל בשיטת DBT, יש סדר עדיפויות.

ב-DBT זה נקרא היררכיית מטרות, כאשר בכל מקרה המטרה הראשונית תהיה תמיד לעבוד על ניהול אובדנות  - במידה והיא קיימת. המטרה

השניה בהיררכיה תהיה התמודדות עם התנהגויות מפריעות לטיפול (TIB's), מגוון מצבים אפשריים בהם המטופל/ת וגם המטפל/ת, שפוגעים בתנאים הנדרשים כדי לעבוד לפי המסגרת הדיאלקטית-התנהגותית.

 

 

כמה זמן נמשך טיפול DBT?

 

לרוב, טיפול DBT אורך חצי שנה עד שנה.

הוא נבנה באופן היררכי ומתמקד תחילה בבעיות הדחופות והמרכזיות יותר בחייו של המטופל.

בנוסף, המטופל רוכש כלים להתמודד עם המצבים הקשים ביותר מהם הוא סובל, מה שמלמד אותו להתמודד גם עם הקלים יותר בהם.

 

 

ארבעת הרכיבים של טיפול DBT

 

טיפול דיאלקטי-התנהגותי עובד בכמה מישורים:

 

 

קבוצת מיומנויות

 

האחד – טיפול בכישורים החברתיים, טיפול זה יינתן בדר"כ במסגרת קבוצה לרכישת מיומנויות. בטיפול הקבוצתי נטפל ביכולת השליטה במיומנויות החברתיות ונלמד כיצד ליישם אותן ב"חיים האמיתיים" ומכאן חשיבות הטיפול בקבוצה.

טיפול זה יתמקד בשינוי ההתנהגות. במכון טמיר לפסיכותרפיה מתקיימות כמה קבוצות טיפוליות, המונחות ע"י מטפלי DBT מומלצים ומנוסים, אליהן ניתן להצטרף באופן שוטף.

 

 

מפגשים פרטניים

 

המישור השני – טיפול פרטני, בנפרד מהקבוצה ניתן לטפל במכון בתופעות המפריעות למטופל מעבר לחיים החברתיים, התנהגויות המזיקות למטופל בכל מישורי חייו, התנהגויות הרסניות.

נלווה את המטופל ביום-יום בתמיכה, במטרה למנוע משברים.

נלמד את המטופל כיצד להבחין ולהבדיל בין החלטה שמתקבלת במחשבה הגיונית, לבין החלטה שהתקבלה בצורה רגשית ולא מבוקרת, נפתח מודעות לרגשות אמיתיים ולא מתוך ראייה שיפוטית, נבחין בפערים בין הצורך בקבלה לבין הצורך בשינוי ונצמצם פערים אלה.

כמו כן, נמצא את הסיבות לקבלת ההחלטות הרגשיות המביאות לסערת רגשות ולתגובות קיצוניות ונלמד כיצד להתרחק מהגורמים לסערה, כיצד להתמודד טוב יותר עם הכעס או התסכול ולשפר את איכות החיים בכל תחום. 

 

 

שיחות אימון טלפוני בטיפול DBT

 

במקביל לתהליך האישי והקבוצתי, מתנהל גם אימון טלפוני.

לינהן טענה כי מפגשים דו-שבועיים אינם נותנים מענה טיפולי מספק למתמודדים עם קשיים ויסות רגשי.

 

לכן, זמינות טלפונית של המטפל היא היבט תרפויטי חיוני בטיפול התנהגותי דיאלקטי.

מטרת השיחות הטלפוניות היא לסייע למשתתפים להתחבר למיומנויות הנלמדות בקבוצה בעיתוי הנכון, ובמקרה הצורך, להתערב באירועים משבריים. אבל לא מדובר על שיחות טיפוליות או תמיכתיות: 

שיחות הטלפון בדיביטי דומות לתדריך שנותן מאמן בפסק זמן של משחק כדורסל.  המטרה המרכזית של השיחה הטלפונית בטיפול DBT היא לספק משוב מהיר, הצעות שניתן להכליל מהטיפול לחיים האמיתיים, וכיוונים במטרה לשפר את ההתמודדות ברגע העכשווי. כמו בפסק זמן בכדורסל, זה לא הזמן לעסוק באסטרטגיה, לנתח העדפות, או לחפור בבעיה כפי שנהוג במפגשי פנים אל פנים.

המוקד של השיחה הוא בהנגשת המיומנויות הנדרשות על מנת לווסת או לשאת רגשות שמתרחשים בהקשר של הסיטואציה המאתגרת, הנוכחית.

לכן חשוב לציין שהשיחה לא תוכל לספק פתרון לבעיה, וגם לא לעמוד על פתרון בעיות לטווח ארוך (אלה שהביאו את המטופל לפנות ל-DBT).

השיחה תימשך בין 5 ל-10 דק', לכן מטפלי DBT מיומנים נכנסים מהר ככל הניתן אל הסוגיה הנידונה: אין בד"כ זמן לעסוק בתהליכים שמתרחשים בין המטופל לבין המטפל, לעבוד על מטרות לטווח ארוח, לדון בהיבטים היסטוריים, או לעשות וונטילציה רגשית מתמשכת. 

מכיוון שחלק מהמטופלים מאוד רגישים לסגנון המטפל ולמחוות שהוא מביע בשיחה, חשוב להדריך אותם מראש ששיחות הטלפון הן מוכוונות משימה, ושנושאים נרחבים יותר צריכים להיות נידונים בפגישה עצמה.

  

 

קבוצת עמיתים

 

מטפלי DBT נמצאים בזירה קלינית מאתגרת ושוחקת.

לכן, חלק מהפרוטוקול הטיפולי כולל מפגשי ייעוץ ותמיכה בקבוצת עמיתים, מטפלי DBT ומנחי קבוצת מיומנויות שנפגשים אחת לשבוע ועובדים לאור סט הנחיות מובנה ברוח השיטה. 

 

 

שלבי הטיפול הדיאלקטי התנהגותי

 

כאמור, מטרת הטיפול הדיאלקטי התנהגותי היא להגביר את יכולתו של האדם להתמודד עם מצבים מגוונים בחייו, להגביר התנהגויות חיוביות ולשכלל את היכולת לוויסות רגשות. לרוב, כולל הטיפול ארבעה שלבים עיקריים:

 

1. התייצבות - השלב הראשוני עוסק בלייצב אדם הנמצא במצוקה נפשית מסוימת, תחת התמכרות, פסיכוזה, סכנה אובדנית וכיוצא באלה. זאת, מתוך הנחה שהאדם אינו יכול להתחייב לטיפול ולתפקד בו תחת מצוקה אקוטית, ולכן בשלב ראשון צריך לפתור אותה.

2. בשלב הבא, מטרת הטיפול היא ללמד את המטופל כיצד לחוות את הרגשות הקשיים המלווים את מצוקותיו, מבלי לשפוט אותם או לנסות לקבור אותם תחת התנהגויות שליליות. האדם לומד ליצור מערכת יחסים עם עולם הרגשות שלו, כך שבעתיד לא יזדקק להתנהגויות הרסניות כמענה לקשיים בוויסות ברגשי (מה שמאפיין מאוד את הסובלים מהפרעות אכילה, פגיעה עצמית והתמכרויות).

3. לאחר התייצבות מסוימת, מתמקד הטיפול בשיפור איכות חייו של המטופל, ובהעצמה של האושר אליו הוא חותר. זאת תוך אימון, תרגול ושכלול המיומנויות העומדות כעת ברשותו ומציאת הנתיב המתאים להתקדם בו.

4. בשלב האחרון של הטיפול, שעשה לרוב לאחר שעבר המטופל כברת דרך, היא להביאו לכדי צמיחה רוחנית ורכישת כישורים אשר יעזרו לו לשמור על היציבות אליה הגיע גם בטווח הארוך.

 

 

טיפול DBT לזוגות

 

טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT) מיושם בשנים האחרונות גם כשיטה ייחודית של טיפול זוגי.

 

את הגרסה הזוגית של DBT פיתח אלן פרוזטי, בספרו טיפול DBT לזוגות בקונפליקט גבוה. 

המטפל בגישת DBT לזוגות מבסס מרחב בטוח ומתקף שמאפשר למידת מיומנויות ייחודיות:

פתרון משותף ויעיל של בעיות וקונפליקטים, הבעה מדויקת של צרכים, מחשבות, חששות ומשאלות וכלים לניהול כעסים תוך התחשבות בצרכים של הפרטנר/ית, מבלי לוותר על נאמנות לצרכים שלנו, שאינם פחות חשובים.

 

DBT לזוגות משלב הרבה כלים מעבר לפרוטוקול המוכר של השיטה:  למשל, שיעורי בית שנעשים יחד, התנסויות ותרגול זוגי במתן ובקבלת משוב וטכניקות לניהול יעיל של קונפליקטים. 

  

 

טיפול דיאלקטי-התנהגותי בעולם

 

עדויות מחקריות וקליניות רבות קיימות לגבי הפוטנציאל של הטמעת טיפולים מבוססי-ראיות בקרב צוותים מקצועיים במדינות העולם שלישי - פסיכותרפיות שפותחו במדינות מפותחות עוברות התאמה לפסיכותרפיה רגישת-תרבות שנשנעת על עקרונות קליניים ומסורתיים מקבוצות אתניות בעולם השלישי.

 

תרפיה דיאלקטית התנהגותית (DBT) הינה שיטת טיפול כזו, בעלת פוטנציאל מובהק להתאמה והכשרת מטפלים במדינות דרום אסיה, שמוכרות כבעלות שיעור התאבדות גבוה במיוחד.

 

במחקר הערכה מעניין, מתואר תהליך של אימוץ DBT בנפאל : שלב הערכה עם מטפלים בכירים בבריאות הנפש בנפאל (מחקר 1), סדנת התאמה עם 15 פסיכולוגים מהתרבות הנפאלית (מחקר 2) ומחקר פיילוט קטן עם מטופלים באזורים כפריים (מחקר 3). עקב רמות השכלה נמוכות, תפיסות ייחודיות של הגוף והנפש ותוכניות דבקות במכשולים, התאמות מסוימות נחוצות לטיפול DBT סטנדרטי. מושגי מפתח של DBT שניתן לייחס לאמונות בתרבות האזור היו הכי פחות מובנים למטופלים, אולם, 82% מהם סיימו בהצלחה את התכנית, מה שמלמד שהטיפול היה מובנה, נהיר ומבוסס מיומנויות.

 

 

DBT בישראל

 

תהליך ההתאמה וההטמעה של DBT בתרבויות שונות בעולם הוא אתגר מאומץ ומשמעותי עליו שוקדים מומחים ופסיכולוגים בחברת Behavioral Tech בסיאטל:

הארגון מוציא בשנים האחרונות משלחות הכשרה לאנשי מקצוע במדינות רבותת בעולם, הנה רשימה חלקית: רוסיה, מצרים, צ'ילה, אירלנד, טורקיה, יוון וכמובן ישראל.

 

שמחנו על הזכות לקיים בשנת 2016 כנס הכשרה של שלושה ימים, בשיתוף פעולה עם ביה"ח לילדים שניידר, בו אירחנו את מומחי מרכז לינהן להכשרת מבוא על השיטה. 

 

בקיץ 2016 אירח המכון, בשיתוף פעולה עם מרכז שניידר,

את פרופ' ג'יל ראת'וס ופרופ' אנדרה איוונוף,

חוקרות מובילות בחקר השיטה,

לכנס של 3 ימים, בו הודרכו למעלה מ-250 אנשי מקצוע ישראליים. 

 

  

נכתב ע״י מטפלי DBT במכון טמיר

 

איתן טמיר, MA, מטפל דיאלקטי התנהגותי

יאיר לוי, מטפל דיאלקטי-התנהגותי, פסיכולוג קליני מומחה מדריך

לי-את פרי לרר, מטפלת DBT ומדריכה, מרכז לטם, MSW

רותי פלס, מטפלת DBT ומדריכה, גבעת וושינגטון,  MSW

אביגיל וינר, פסיכולוגית בהתמחות קלינית , MA

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

 

 

עדכון אחרון:

 

11 באוגוסט 2023 

 

 

 

 

מטפלי DBT באשדוד וגדרה <

מטפלי DBT ברעננה, הוד השרון וכפר סבא <

מטפלי DBT במרכז הקהילתי לבריאות הנפש יפו <

צפו בסרטון על התמודדות עם הפרעת אישיות גבולית <

 

 

מקורות:  

 

Andión, Ó., et al. (2012). Effectiveness of combined individual and group dialectical behavior therapy compared to only individual dialectical behavior therapy: A preliminary study. Psychotherapy, 49(2), 241-250

 

Phone Coaching in Dialectical Behavior Therapy. Alexander L. Chapman, 2018. Guilford press

 

Chapman, A. L. (2006). Dialectical Behavior Therapy: Current Indications and Unique Elements. Psychiatry (Edgmont), 3(9), 62–68

  

The Dialectical Behavior Therapy Skills Workbook for Anger - Using DBT Mindfulness and Emotion Regulation Skills to Manage Anger By: Alexander L. Chapman PhD, RPsych, Kim L. Gratz PhD, Marsha M. Linehan PhD, ABPP, 2015. New Harbinger Publications

  

Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press

 

Elizabeth McCay, Celina Carter, Andria Aiello, Susan Quesnel, Carol Howes, Heather Beanlands, John Langley, Bruce MacLaurin, Steven Hwang, Linda Cooper, Christina Lord, (2017) "Training frontline community agency staff in dialectical behaviour therapy: building capacity to meet the mental health needs of street-involved youth", The Journal of Mental Health Training, Education and Practice, Vol. 12 Issue: 2, pp.121-132 

  

Pederson, L.D. (2015. Dialectical Behavior Therapy: A Contemporary Guide for Practitioners. John Wiley & Sons, Ltd

  

Rathus, Jill H. (2014). DBT Skills Manual for Adolescents. New York :The Guilford Press

 

Ritschel, L.A., Lim, N.E., & Stewart, L.M. (2015). Transdiagnostic Applications of DBT for Adolescents and Adults. American journal of psychotherapy, 69 2, 111-28

 

Swales, M. A. (2009). Dialectical Behaviour Therapy: Description, research and future directions. International Journal of Behavioral Consultation and Therapy, 5(2), 164-177

 

Swales, M. A and Heard, H. L. (2019). Dialectical Behaviour Therapy (CBT Distinctive Features) 2nd Edition

 

Tan MYL, McConnell B, Barlas J. Application of Dialectical Behaviour Therapy in treating common psychiatric disorders: study protocol for a scoping review. BMJ Open. 2022 Sep 26;12(9):e058565. doi: 10.1136/bmjopen-2021-058565. PMID: 36167385; PMCID: PMC9516170.

 

Van Dijk, Sheri et al. (2013). A randomized, controlled, pilot study of dialectical behavior therapy skills in a psychoeducational group for individuals with bipolar disorder. Journal of Affective Disorders , Volume 145 , Issue 3 , 386 - 393