טראומה ו-PTSD אצל ילדים | זיהוי, סימפטומים, אבחון וטיפול יעיל

 

טראומה אצל ילדים ובני נוער

PTSD אצל ילדים-

זיהוי,סימפטומים אבחון וטיפול

 

 

 כתיבה: 

 

עומר אנדר, פסיכולוג קליני מומחה;  מטפל מנוסה בגישת סכמה תרפיה,

מוסמך על ידי ארגון הסכמה הבינ"ל (ISST) כ-Advanced Schema Therapist;

בוגר תוכנית ההכשרה הדו-שנתית לטיפול קוגניטיבי-התנהגותי; מטפל ומדריך ביופידבק;

בוגר תוכנית המטפלים לתורת הנפש הבודהיסטית (פסיכודהרמה), לומד ומתרגל זן-בודהיזם

 

  

   

טראומות אצל ילדים 

 

אירוע טראומטי אצל ילדים מורכב קצת להגדרה, בעיקר כיוון שהוא תלוי פרשנות אישית.

על אף שיש אירועים המוסכמים כאירועים טראומטיים, כמו פיגועי טרור, תקיפות מיניות או השתתפות בתאונת דרכים קשה, קיימים אירועים רבים שנחווה על ידי חלק מהילדים כאירועים טראומטיים, בעוד אחרים יתמודדו עימם ביתר קלות.

אירועים טראומטיים יכולים להיות גם אירועי חיים קשים כגון אובדן אדם יקר או גירושין, אך גם דברים שלכאורה מקבלים פרשנות "קלה" יותר, כגון חרם בכיתה, פרידה מבן זוג, התמודדות עם מחלה וכיוצא באלה. 

לפי מחקר חדש,  שפורסם בכתב העת JAMA, ילדים ובני נוער שנחשפו לכל סוג של טראומה בטרם הגיעם לגיל 17 מצויים בסיכון גבוה יותר מהנורמה לעבור משבר פסיכוטי עד גיל 18.

 

אין מחקר אפידמיולוגי מבוסס אוכלוסיה שבדק את השכיחות של PTSD בקרב ילדים.

עם זאת, מחקרים מצביעים על כך כי ילדים שנחשפו לאירועים טראומטיים, כמו התעללות או אסונות טבע, עשויים להיות בעלי שכיחות גבוהה יותר של PTSD בהשוואה למבוגרים בהשוואה לכלל האוכלוסייה.

באמצעות נתונים מהסקר הלאומי האמריקאי למתבגרים, קילפטריק ועמיתיו (2003) העריכו את השכיחות של PTSD בקרב מתבגרים. ממדגם של 4023 מתבגרים בגילים 12 עד 17, שכיחות לאורך חצי שנה של PTSD נאמדה להיות 3.7% אצל בנים ו- 6.3% אצל בנות.

 

 

התמודדות של ילדים עם גירושים <

חרם על ילדים ודרכי התמודדות הורית <

ילדי הרוהינגה בבנגלדש והתמודדות עם ptsd ("הארץ") <

 

 

התמודדות של ילדים עם טראומות 

כל אירוע הפוגע קשות בילד, מטלטל את עולמו ומותיר אחריו צלקות נפשיות, הוא אירוע טראומטי.

כהורים, אנו מנסים להגן על ילדינו ככל יכולתנו מפני אירועי חיים קשים, וכמובן מפני טראומות. אנו שומרים עליהם מכל משמר, אך מפחדים יותר מכל מהדברים עליהם אין לנו שליטה. לצערנו, ילדים רבים מתמודדים עם אירועים קשים וטראומתיים ביותר, למרות גילם הצעיר.

תגובתם של ילדים לטראומה לעיתים קשה לזיהוי, ועשויה לקבל צורה שונה מאוד מההתמודדות של המבוגר.

בגילאים צעירים, בעיקר בגילאי הגן, לאחר טראומה ניתן לראות עדות בעיקר לרגרסיה בהתנהגות.

למשל, ילדים שעברו טראומה עלולים לחזור להתנהגויות מהם נגמלו כגון מציצת אצבע, הרטבה בלילה ובריחת שתן.

תגובות מוכרות נוספות בגילאים אלה הן דיבור רב על הטראומה מתוך ניסיון לעבד את המתרחש, חזרה שוב ושוב על הפרטים הקטנים, ילדים לעיתים משחקים במשחקי תפקידים המספרים את הסיפור או מעצבים אותו בדרכם הנוחה.

לעיתים, הילדים יחזרו לפחד מפחדים ישנים, למשל מזרים, ממפלצות, מחושך.

הם עשויים לסבול מסיוטים, ולהיות עצבניים יותר.

 

נפשם הרכה של הילדים בגילאים אלה מאפשרת להם להתמודד ולעבד את החוויה שחוו ביתר קלות ממבוגרים, אך מצד שני החוויה הופכת לחלק משמעותי מחייהם, אשר יקבל חלק גדול יותר בעיצוב עתידם, מעצם העובדה שנפשם כה רכה, נתונה לשינוי ובוסרית.

בגילאים בוגרים יותר, בעיקר בגילאי בית הספר היסודי, ההתמודדות עם הטראומה עשויה לקבל פן הרבה פחות אדפטיבי.

הילדים בגילאים אלה במרבית המקרים נמנעים מלדבר על הטראומה, מנסים לדחוק אותה הצידה ואולי אף להדחיק אותה, מנסים להתנהג כאילו לא קרתה.

לעיתים צצות בעיות קשב וריכוז, נטייה לאלימות ולאגרסיביות, בעיות התנהגות שונות, נטייה להתבודדות ולהסתגרות.

במקרים קיצוניים אף יותר, ניתן לראות נטייה להתנסויות מסוכנות, לפריצת גבולות מסוכנת.

בגילאים אלה, נפשם של הילדים כבר פחות בוסרית אך עדיין רחוקה מלהיות מעוצבת, ולכן הטיפול בשלבים אלה לעיתים מורכב הרבה יותר.

 

 

חשוב לדעת כי להורים חלק מהותי בדרך בה ילדיהם מפרשים את המצב.

לאחר אירוע קשה שעשוי להפוך לטראומטי, חשוב מאוד להשתדל לשדר רוגע, להמשיך בשגרת החיים ולהקנות תחושת שליטה.

חשוב לדבר עם הילד, להסביר ולפשט עבורו את המצב, להסביר לו אילו אפשרויות התמודדות קיימות ברשותו. על אף שצריך לדבר אל הילד בפירוט ובכנות, חשוב להתאים את המידע לרמתו ולמה שביכולתו להבין. כמובן שבמקרי קיצון להורים אין אפשרות לספק תמיכה מסוג זה, הדבר מובן ולגיטימי ואסור לחוש אשמים על כך, במקרים כאלה לטראומה ייקח, באופן טבעי, זמן רב יותר לשכוך, והתהליך המשפחתי יעזור לרפא אותה.

   

 

אצל רוב הילדים, ההתמודדות עם מרבית האירועים הקשים תחלוף מעצמה לאחר זמן מסוים, הילד ילמד להתגבר על שקרה לו ולחיות לצד הזיכרון או החוויה.

עם זאת, ישנם ילדים שלא יצליחו לשקם עצמם לבד או רק בעזרת המשפחה, או שייקח להם זמן רב ומשאבים רבים לעשות זאת.

במקרים אלו, יש מקום לפנות לסיוע מקצועי נפשי.

הטיפול הנפשי בילדים, אשר מתמקד בעיקר בפעילות מהנה ובמשחק עימם, מסייע לילד לעבד את האירוע שעבר, לפרש אותו ולהניחו במקום המתאים לו בעולמו הפנימי.

הטיפול מסייע לילד להחזיר לעצמו את תחושת השליטה בעולמו ומשקם את תחומי החיים שנפגעו כתוצאה מהטראומה, בין אם מדובר בהסתגרות שיצרה קושי חברתי, בקשיי קשב שיצרו קושי לימודי.

הטיפול מסייע לילד לשקם מערכות יחסים קרובות, בעיקר עם משפחתו, עוזר לו ללמוד כיצד להיתמך בהן.

 

---

 מצב סיכון של הילד? קווי סיוע למקרי חירום אצל ילדים ובני נוער

פנו לקבלת עזרה נפשית לילדים ולנוער SOS !

---

 

חשוב לזכור כי התמודדות עם טראומה אורכת לעיתים גם מספר חודשים, וכי מדובר בפרק זמן סביר ולגיטימי.

אין מדובר בפוסט טראומה, הפוגעת בתפקודו התקין של האדם לאורך שנים. לכן, חשוב לתת לילד את הזמן שלו להחלים מהטראומה, לתת לנפשו לבטא אותה בדרך בה תבחר (סיוטים, בכי, התבודדות), לא לנסות להכריח את הילד לחזור להתנהגות רגילה ונורמטיבית מיד.

חשוב להביע כלפיו קבלה והבנה כנים לגבי הרגשות שחושף והדרך בה בחר לבטא אותם. אצל מרבית הילדים, עם הטיפול והתמיכה הנכונים, הילד לא יפתח פוסט טראומה. אצל מרבית הילדים הטראומה תקבל את המקום המתאים לה בחייהם, ועל אף שכמובן שאינה תעלם, היא תהפוך לחלק בלתי נפרד מעברם ומעולמם הפנימי, אך לא תפריע להם באופן בלתי הפיך או הרסני להתפתחות ולניהול שגרת חיים בריאה. 

 

למעלה מ-80% מהילדים שמגיעים לטיפול פסיכולוגי עם טראומה אינם עונים על הקריטריונים של PTSD.

הרבה פעמים הם סגורים, תוקפניים, חשדניים ודיסוציאטיביים, ובטעות מאבחנים אותם עם הפרעת התנגדות מתריסה (ODD),

הפרעה מתפרצת בוויסות מצב רוח (DMDD) ואפילו אוטיזם.

הם יכולים לקבל 4-5 אבחנות שגויות לפני שיגיעו לבגרות, אבל בפועל הם פשוט ילדים עם טראומה.

 

 

אבחון PTSD בגיל הרך ובילדות המוקדמת

 

אבחון של פסיכופתולוגיה בגיל הרך מציב אתגר משמעותי לקלינאים וחוקרים בשדה ההתפתחותי.

התינוק בשנים הראשונות לחייו מתפתח ומשתנה באופן תמידי, ולאור זאת קשה לקבוע "בייסליין" להתנהגות הנצפית, רפרטואר ההתנהגויות מצומצם מאוד, ומה שנראה כקושי עשוי מטבע הדברים לנבוע מחוסר בשלות נורמטיבי. בנוסף, התינוק אינו יכול לדווח על חווייתו וההסקה עליה נעשית על סמך התרשמות חיצונית, אם של הקלינאי אם של המטפל. כך או כך הדיווח עשוי להגיע ממקור לא מהימן, דיווח הנסמך על תצפית בסיטואציות מסוימות (ואי לכך מוגבלות באפשרות ההכללה שלהן) או לחילופין, דיווח המושפע מהטיות אישיות של הגורם המדווח.

 

כאשר מדובר באבחון של PTSD בגיל הינקות ישנו גורם המקל על הגישה לאבחון, מאחר ולרוב קיים טריגר מובחן – אירוע טראומטי – ממנו והלאה הופיעו (או הוחמרו) תסמינים התנהגותיים, הקשורים במהותם למרכיבי החוויה הטראומטית. יחד עם זאת, המגבלה השפתית מקשה מאוד על האבחון באמצעות ה DSM -V, שאומנם כולל פרק המתייחס באופן ספציפי להפרעות שמאובחנות בינקות (, בילדות ובגיל ההתבגרות), אך הוא אינו כולל PTSD, שמופיע בפרק של הפרעות החרדה. כאשר פונים לקטגוריות האבחוניות מגלים כי 8/17 מהסימפטומים דורשים דיווח עצמי2, מידע שכמובן אי אפשר לקבל מתינוקות טרום-ורבליים. לאור מגבלה זו סברו בעבר כי PTSD אינו נפוץ בגיל הינקות, אך בשני העשורים האחרונים המחקר ההתפתחותי הראה אחרת. אי לכך הוצעו קריטריונים חלופיים לאבחון ב DC:0-3, המהווה ניסיון להתגבר על המכשול השפתי.

 

נראה שקיים צורך בקריטריונים אבחוניים מתאימים יותר מבחינה התפתחותית עבור PTSD בילדים צעירים:

מחקר שפורסם ב-Scientific Reports מתמקד בשיפור ההערכה של PTSD בילדים צעירים בני שש ומטה. החוקרים השוו שני מודלים שונים להערכת PTSD, האחד מבוסס על קריטריונים של DSM-5 והשני על קריטריונים של ICD-11, בילדים שנחשפו לאסון טבע. הם מצאו שבעוד ששני המדדים זיהו שיעורים דומים של PTSD, ההסכמה האבחונית שלהם הייתה נמוכה. המחקר הדגיש כי תסמינים כגון היצמדות מוגברת, תגובות בהלה וסיוטים דווחו לרוב בקרב ילדים צעירים ונקשרו לפגיעה תפקודית משמעותית. 

  

 

הקריטריונים לאבחון PTSD (ע"פ DC:0-3) הם להלן:

 

1. חשיפה לאירוע טראומטי (שכלל מוות או פציעה של אדם אחר, או סכנת מוות, פציעה או פגיעה פסיכולוגית לתינוק או לאדם אחר).

2. התינוק חווה מחדש את האירוע באמצעות לפחות אחד מהבאים: משחק פוסט טראומטי (המתאפיין בתכנים הקשורים לאירוע); הזכרות חודרנית של האירוע; סיוטים חוזרים; מצוקה פיזיולוגית בחשיפה לגירויים המזכירים את החוויה הטראומטית; אפיזודות של פלאשבקים או דיסוציאציות חוזרות.

3. ירידה ברספונסיביות או הפרעה במומנטום ההתפתחותי, המתגלות דרך לפחות אחד מהבאים: הימנעות חברתית מוגברת; טווח אפקט מצומצם; השתתפות או התעניינות מופחתת בפעילויות משמעותיות; ניסיונות להימנעות מכל גירוי המזכיר את חווית הטראומה (כולל אנשים, מקומות, פעילויות ומחשבות).

4. עליה בעוררות המוצגת על ידי לפחות שניים מן הבאים: קושי בשינה; קושי בריכוז; דריכות יתר; תגובת בהלה מוגזמת; רוגזנות.

5. הסימפטומים מתמשכים לאורך חודש לפחות.

ע"פ ה DC:0-3 על הקלינאי לבחון את הסימפטומים לאור קונטקסט החוויה הטראומטית, הטמפרמנט של התינוק ומאפייני אישיותו, והיכולת של ההורה או המטפל העיקרי לסייע לו בהתמודדות ולספק לו תחושת בטחון.

 

 

התמונה הקלינית

 

דרל ועמיתיו הציעו חלוקה של התסמינים בהתאם למיומנויות ההתפתחותיות שהתינוק הספיק לרכוש:

0-6 חודשים – עירנות יתר ודריכות, תגובת רתיעה מוגברת, רוגזנות, הפרעות בויסות העצמי והסתגרות כללית או בתגובה למצבים ספציפיים.

6-12 חודשים – כל התסמינים מהשלב הקודם בנוסף לחרדה במצבים לא מוכרים, ביטויי כעס, נסיגה התפתחותית והפרעות שינה.

12-18 חודשים – התסמינים מהשלבים הקודמים בנוסף להיצמדות להורה, הימנעות ברורה ממצבים מסויימים כמו גם ממילים המזכירות את האירוע או שימוש יתר בהן.

18-24 חודשים – תסמינים מהשלבים הקודמים ו\או שימוש יתר בסמלים של הטראומה, סיוטים וביטויים מילוליים יותר.

24-36 חודשים – תסמינים מהשלבים הקודמים ו\או תסמינים האופייניים לילדים בוגרים יותר (כפי שמאופיינים ב DSM).

 

 

אבחנה מבדלת ותחלואה נלווית

כאמור, אבחון ילדים עם PTSD היא משימה לא קלה לאור המגבלות ההתפתחותיות. להבדיל מאבחון-יתר של PTSD אצל מבוגרים הנגרם מחוסר בייחודיות (יותר מידי False Positive), באבחון ילדים קיימת חוסר רגישות של הכלים הקיימים לאיתור ההפרעה. הקושי אינו טמון רק במה שאינו נראה או אינו ניתן להגייה, אלא גם בחפיפה בין סימפטומים של הפרעות נוספות, על כן יש צורך באבחנה מבדלת.

בדיכאון קיימים 4 סימפטומים חופפים עם PTSD (עניין מופחת, הפרעות בשינה, אפקט מצומצם וריכוז מופחת), אך ילדים הסובלים מדיכאון לרוב ייראו עצובים וימעיטו בתזוזה. גם כאשר מדובר בתגובת אֵבֶל מורכב כתוצאה מאובדן הורה, ייראו סימפטומים חופפים (מחשבות חודרניות על ההורה, הימנעות בדברים שמזכירים את האובדן, אפקט מצומצם, עניין מופחת, קשיי ריכוז והרעה בשינה), אך גם כאן הילדים ייראו בעיקר עצובים, בעוד שילדים עם PTSD ייראו יותר מפוחדים ודרוכים. הפרעות בהתקשרות עלולות גם הן להדמות ל PTSD, אך הן מובדלות בכך שהילד ימעט להתקרב להורה\מטפל או לחילופין יראה קרבה לכולם, ללא הבחנה. בנוסף להפרעות אלה יש לשלול גם ADHD, פוביות ומצב רפואי. חשוב לציין ש PTSD מופיעה לרוב עם תחלואה נלווית (80-90% לפי סקירה אחת), ועל כן ישנה חשיבות ללקיחת היסטוריה באופן מעמיק על מנת להסיק על קדימות זמנים של הופעת הסימפטומים.

 

 

אפידמיולוגיה של PTSD בגיל הרך ובילדות

השכיחות של PTSD היא בין 1% ל 8% באוכלוסייה הכללית. לאור המחלוקות באשר לאבחנה של ההפרעה בגיל הרך ובילדות, לא ברורה שכיחות ההפרעה בקרב גילאים אלו. עם זאת ישנם נתונים באשר לחוויות טראומטיות בשנים המוקדמות. במחקר בארה"ב שבדק שכיחות של מגוון גדול של אירועים טראומטיים נמצא כי 7% מהנבדקים נחשפו לפחות לשני אירועים טראומטיים בטרם הגיעם לגיל 16. מחקר אחר בארה"ב, שבדק חשיפה לאירועים טראומטיים באוכלוסייה בגילאים 2-17, מצא כי 1/8 עברו התעללות או הזנחה; 1/12 חוו התעללות מינית; 69% מהילדים שחוו אירוע טראומטי במהלך השנה חוו לפחות עוד אירוע נוסף אחד. במחקר על אוכלוסיית ילדים כפרית ממעמד סוציו-אקונומי נמוך בדרום ארה"ב, נמצא כי 25% מהילדים נחשפו לטראומה, כאשר מתוכם 28% נחשפו יותר מפעם אחת. באופן כללי ילדים ממשפחות במעמד סוציו-אקונומי נמוך, ילדים מאומצים או בבית אומנה, וילדים שחוו טראומה בעברם נמצאים בסיכון גבוה לאירועים טראומטיים.בנות חשופות יותר להתעללות על רקע מיני, בעוד שבנים חשופים יותר להתעללות ופגיעה גופנית.

כאשר מתייחסים באופן ספציפי לאבחנה של PTSD, ומטבע הדברים מדובר על אוכלוסייה שחוותה אירוע טראומטי, עולה שונות רבה בשכיחות ההפרעה בין הסוגים השונים של האירועים. כאשר מדובר באסונות טבע השכיחות עשויה להגיע ל 95% (רעידות אדמה והוריקן). באירועים מסוג כזה הילד חוזה בד"כ ביותר פגיעות ומוות של הקרובים לו, בנזק לסביבתו המוכרת ובמצוקה בולטת של מבוגרים ביחס לאירועים טראומטיים אחרים; ילדים שאושפזו לאחר פציעה 12.5%; לאחר תאונת דרכים 34%; בילדים ששהו בסביבת קרב נמצאו בין 12% ל 70% (במקרה זה ישנם משתנים מתערבים רבים, כגון משך זמן הקרבות, הקרבה לאזור הקרב, גיל הילד ועוד); בילדים שחוו התעללות (פיזית או מינית), הזנחה ואלימות משפחתית נמצאו 22%-50% שסבלו מן ההפרעה; מספר מחקרים הראו שכיחות של 100% אצל ילדים שנחטפו או היו עדים לרצח אחד מההורים.

במאמר בו בדקו את השכיחות של PTSD בהקשר לאלימות בבית נמצא כי 26% מהמדגם סובלים מן ההפרעה, עם שכיחות גבוהה יותר לבנות מאשר לבנים. אצל ילדים שחיו בבית אומנה וחוו בעבר אלימות בבית, נמצאה שכיחות גבוהה יותר (42%). הכותבים מציינים שכאשר מדובר ב PTSD עם רקע של אלימות בבית ישנם גורמים שיש להתחשב בהם. מבחינה אבחונית, במקרים מסוימים, קשה להעריך מתי נחוותה חוויה טראומטית, מאחר שבבתים אלימים הילד גדל בסביבה בה מתרחשים אירועים מְסַכְּנים, וחוזה באופן קבוע ומתמשך במעשי אלימות. במחקרים אחרים נמצא כי חומרת האלימות בבית משפיעה על חומרת הסימפטומים, ושכבר מגיל שנה תינוקות מראים סימפטומים של טראומטיזציה כתוצאה מחשיפה לאלימות בבית.

 

דבר נוסף הוא באשר לתחושת הביטחון הכללית של הילד. ילד שחווה אלימות בביתו, גם אם באופן ספורדי, או אפילו חד פעמי, עשוי להכליל גירויים נוספים בביתו כמסמלים סכנה. כך ילדים שחיים בסביבה אלימה אינם מסוגלים להתייחס לביתם כבסיס בטוח, ומטפחים תחושה שאין מנוס מפגיעה. בהקשר לכך נמצא כי השלכות הפגיעה הן חמורות יותר אם הגורם הפוגע הוא דמות מָגֵנה, שהילד בוטח בה. במקרים של אסונות טבע ותאונות, דמות ההורה מהווה מעין חייץ בין התינוק\ילד לפגיעה, ולרוב מסייעת להקל על ההתמודדות. עם זאת כאשר הגורם הפוגע הוא ההורה, התינוק עשוי להגיב בהתקשרות בלתי מאורגנת (ראו בהמשך על PTSD והתקשרות), ואי לכך לא יאפשר נחמה ע"י ההורה (לרוב במקרים של אלימות ביתית גם ההורה השני לא מסוגל לספק נחמה, מכיוון שגם הוא נתפס כפוגעני או כניזוק בעצמו מן האלימות). לאור המרכיבים הללו יש שמחשיבים PTSD אצל ילדים כתוצאה מאלימות ביתית כטראומה מורכבת (Complex Trauma) .

בארה"ב בכל שנה כ-3 מיליון ילדים מדווחים לרשויות כסובלים מהתעללות או הזנחה בבית. הורי הילד הם הגורם להזנחה או ההתעללות ב 80% מהמקרים. ילדים שגדלו בבתים אלימים מציגים סימפטומטולוגיה רחבה במיוחד, שעשויה לכלול דיכאון, מגוון מחלות רפואיות והתנהגויות אימפולסיביות והרסניות. לשם בחינה משותפת של כל התסמינים שקשורים לחוויה הטראומטית, אומץ המושג של 'טראומה מורכבת' המתאר מצב חווייתי כרוני של אירועים טראומטיים מרובים, המופיעים לראשונה בתחילת החיים, ובעלי השפעה הרסנית על ההתפתחות.

נראה כי מידת התאמת הסביבה של התינוק לצרכיו (Goodness-of-Fit) בשילוב עם מזג בעייתי מגבירים את הסיכוי לסימפטומטיזציה של התינוק לאחר חוויה טראומטית. מבחינה מגדרית נראה כי השכיחות של טראומטיזציה גבוהה יותר אצל בנות. הועלתה ההשערה, שמאחר ובנות מוחזקות יותר ע"י האם (נמצא במספר מחקרים בעבר), הן עשויות לחזות ביותר אלימות בין ההורים מאשר בנים. באופן כללי בנות מראות יותר מצוקה, בעוד שבנים מראים יותר אגרסיביות.

 

 

PTSD והמחקר הנוירוביולוגי ההתפתחותי

מבחינה נוירו-ביולוגית התפתחותית נמצאו שלושה מוקדים של השפעה הקשורים אחד בשני, ונגרמים כתוצאה מחוויה טראומטית: ההשפעה על הבשלת מבנים מוחיים; תגובות פיזיולוגיות ונוירו-אנדוקרינולוגיות; ועל היכולת לתאם קוגניציה, ויסות רגש והתנהגות. מתחילת החיים ועד גיל 4 שנים מתרחשים שינויים מבניים קריטיים במח, וחוויה טראומטית בשלב זה עשויה לגרום לפגיעה משמעותית בתהליך ההתפתחות הנורמלי, וכתוצאה מכך לפגיעה רחבת היקף וארוכת טווח.

 

 

מבנה מוחי מרכזי ביותר בחוויה של פחד היא האמיגדלה, שבשלה כמעט מידי לאחר הלידה. ההיפוקמפוס, שמבשיל רק אחרי גיל 5, הוא זה שמאפשר למקם גורמי איום במרחב. על כן תינוקות החשופים לחוויות טראומטיות מסוגלים לחוש מצוקה ופחד כתוצאה מהם, אך אינם מסוגלים למקם ולתפוש את הקונטקסט הטראומטי. מעבר לאופן הגולמי של חווית הטראומה, נמצא כי החוויה הטראומטית עשויה גם להשפיע על התפתחות ההיפוקמפוס בעתיד (כאשר הפגיעה היא לפני הבשלתו). בנוסף נצפו שינויים גם בקורטקס הצרברלי השמאלי ובמבנים נוספים, אשר משפיעים על היכולת לוויסות ועיבוד אינטגרטיבי של רגש. כל אלה עשויים לגרום לקשיים בנושאי קוגניציה, שליטה על דחפים וויסות רגש אצל ילדים שחוו טראומה.

אלן שור מדווח על ההשפעה של טראומה על התפתחות ההמיספרה הימנית, האחראית בין היתר על עיבוד של מידע רגשי-חברתי ומצבים פיזיולוגיים. המערכת הלימבית שאחראית על אדפטציה למצבים וסביבות חדשות מושפעת, כמו גם הקורטקס הצרברלי הימני, שדומיננטי בפונקציות של התקשרות.

מבחינה קוגניטיבית, ילדים שחוו טראומה לפני גיל 6 מראים IQ נמוך יותר (8 נקודות), התפתחות שפתית וקוגניטיבית מאוחרת, קשיים בקשב, בחשיבה מופשטת, פתרון בעיות, הסקה ושיפוט ובכישורים בין אישיים. באופן כללי ילדים הסובלים מ- PTSD מראים  דיסרגולציה בציר ההיפותלמוס-היפופיזה-אדרנל (HPA axis), האחראי על ויסות הסטרס, ופעילות יתר של מערכת העצבים הסימפתטית, שגורמת לעוררות ודריכות יתר. בעתיד הם סובלים מיותר בעיות רפואיות ונפשיות, מילדים שלא סובלים מ- PTSD.

 

 

PTSD והתקשרות

נושא ההתקשרות הוא מרכזי ונוכח בכל תחומי חייו של הילוד בשנותיו הראשונות. גם תינוקות בעלי הפרעות התפתחותיות נרחבות, המציגים קשיים בתחומים רבים, מראים התנהגויות התקשרות. יחד עם זאת, פיתוח מערכת התקשרות תלויה באופן חלקי גם בחוויות של אירועי חיים וסביבה. אי לכך סביר להניח ששינויים סביבתיים, ובייחוד אירועים טראומטיים, משפיעים גם הם על פיתוח אותה מערכת:

1. כאשר מדובר בתינוקות, ויסות הרגש והעוררות נעשה בתיווך דמות המטפל. הקשר עם המטפל מעצב בילד מעין "מפת עולם" שקובעת איך התינוק רואה את העולם, את עצמו ואת המטפל. מדובר במידע רגשי וקוגניטיבי על העולם, באמצעותו מפרשים את הגירויים המופיעים, ומחברים אותם להתרחשויות קודמות, לכדי יצירה של מידע קוהרנטי. מערכת ההתקשרות היא מערכת בעלת מטרה ספציפית – קירבה פיזית למטפל. התינוק מפרש את אותות הסביבה ומחפש קירבה כשהוא נבהל או כשנמצא במצוקה.

 

מארי איינסוורת' תיארה 3 דפוסי התקשרות שונים על פיהם תינוקות מארגים את התנהגותם ביחס למטפל.

מרי מיין הוסיפה מאוחר יותר סגנון התקשרות רביעי – התקשרות בלתי מאורגנת (Disorganized Attachment) – המאופיין בחוסר באסטרטגיה ברורה להתקשרות ובהתנהגויות סותרות (למשל להתקרב למטפל ובו זמנית להביע חוסר נכונות למגע).

במחקר נמצא כי ל 80% מן התינוקות שחוו טראומה מראים סגנון התקשרות בלתי מאורגן. כאשר המטפל, בד"כ ההורה\ מתנהג באופן בלתי קוהרנטי, אינו מנחם, אלים או חודרני, התינוק עלול לחוות מצוקה קשה ללא הידיעה שתגיע נחמה מבחוץ. ללא יכולת לסמוך על המטפל שיעניק נחמה, אותם תינוקות חווים רגשות ותחושות קשות, שעשויות להוביל למצבים דיסוציאטיביים או לפיתוח של אגרסיות המכוונות כלפי העצמי. הם לומדים עם הזמן להתעלם ממחשבותיהם ומרגשותיהם, דבר שגורם לתגובות קיצוניות של לחימה, בריחה או קפיאה, כמו גם מונע מהם ללמוד מנסיון.

אותה התנהגות המאפיינת את סגנון ההתקשרות הבלתי מאורגנת עשויה לנבוע מן המעברים המהירים בתפיסת בטחון לעומת סכנה, הנגרמים כתוצאה מפרשנות שהילד נותן לאירועים פנימיים וחיצוניים. מה שנראה כלא צפוי מחזיק בחובו הגיון פנימי עמוק. אחד האתגרים בטיפול הוא להבין את אותו הגיון פנימי, על מנת ליצור קשר טיפולי עם הילד, ותוך כך לעזור להורה להפוך לגורם המרכזי המספק הגנה ונחמה.

 

 

PTSD וויסות רגשי

לקויות במערכת ההתקשרות עם המטפל, כמו גם באינטגרציה בין מערכות נוירו-ביולוגיות מתפתחות (האופייניות לסובלים מ PTSD בגיל הרך), עשויות להוביל לקשיים משמעותיים בויסות הרגשי (Affect Regulation). ויסות רגשי מתחיל ביכולת לזהות ולהבדיל בין חוויות רגשיות. זאת נעשה ע"י היכולת להבדיל בין מצבי עוררות שונים, לפרש אותם ולתייג אותם נכונה. הקושי בהבדלה בין מצבי רגש שונים של העצמי ושל אחרים, בילדים הסובלים מהזנחה ו\או התעללות, תועד בעבר החל מגיל 30 חודשים. לאחר זיהוי של מצב רגשי, על הילד לתאם ולווסת את החוויה הפנימית. ילדים הסובלים מטראומה כתוצאה מאלימות בבית מתקשים בכך, ועל כן עשויים להופיע תסמינים כגון דיסוציאציה, השטחה של רגש, דיספוריה והימנעות ממצבים רגשיים (כולל אלו המתאפיינים ברגשות חיוביים). בנוסף לכך הם עושים שימוש באסטרטגיות התמודדות בלתי אדפטיביות. כתוצאה מגורמים אלו, אותם ילדים יציגו לביליות רגשית, וחוסר עמידות גם לסטרסורים קלים.

מחקר בתאומים הראה את ההשפעה ארוכת הטווח שיש לטראומה על הויסות הרגשי. ילדים שחוו התעללות מינית בגיל מוקדם הראו סיכוי גדול פי 8 לדיכאון ופי 12 לניסיונות אובדניים (בהמשך החיים) ביחס לילדים שלא דיווחו על התעללות מינית בעבר, גם מעבר להשפעת הגורמים הביולוגיים והמשפחתיים המשותפים.

פונגי ואחרים תארו את הקשר בין התעללות והזנחה לבין התפתחות הפונקציה הרפלקטיבית (המוגדרת בין היתר כיכולת לזהות ולהבחין בין מצבי רגש בעצמי ובאחרים). סביבה אלימה ומזניחה אינה מאפשרת רפלקציה של רגשות, מחשבות וצרכי הילד, המהווה חלק הכרחי בבניית ייצוגים מתקדמים (Secondary) של העצמי בתינוק. ללא אותם ייצוגים, אותם רגשות של העצמי המתפתח נשארים בלתי נגישים למודעות, ועל כן יגרמו להתעוררות של תחושת ריקנות, חוסר ארגון ויכולת פחותה בשליטה על דחפים. הם מתארים התפתחות של מעגל אכזרי הנגרם כתוצאה מכך: חוסר הבנה של מצב רגשי הנגרם כתוצאה מהתעללות או הזנחה מגביר את המצוקה. כתוצאה מכך מופעלת מערכת ההתקשרות, שמגבירה את הצורך בקרבה, במקרה הזה אל הדמות המתעללת (המטפל). קרבה מנטלית הופכת לבלתי נסבלת במצבים אלה (ההבנה שהמטפל רוצה להכאיב), ועל כן הקרבה היא במובן הפיזי. היכולת להסתגל או להימנע מהתנהגות התוקפן מנוטרלת כתוצאה מחוסר בכישורים רפלקטיביים (כתוצאה מהתפתחות לקויה של הפונקציה הרפלקטיבית), ועל כן החשיפה להתעללות נמשכת. הכותבים מציינים שהפרדוקס של חיפוש קרבה פיזית והימנעות מקרבה רגשית מונח בבסיס התפתחות סגנון התקשרות בלתי מאורגנת, שכה אופייני לתינוקות שחוו טראומה.

מה זה העצמי? על מושג ה-Self <

 

בנוסף נמצא כי קשיים בויסות רגשי של האם משפיעים על יכולת הויסות של הילד, בעיקר בגיל הרך כאשר התינוק תלוי לגמרי במטפל. במקרים בהם האם חוותה טראומה ובעקבות כל מתקשה בויסות, הילד עשוי להתקשות גם הוא בויסות רגשי. כאשר מדובר באלימות בבית, באופן ספציפי של האב על האם, וכאשר האם סובלת מטראומה בעקבות האלימות, הילד עשוי להציג סימפטומטיזציה דומה. שירנגה וזינה הציעו את המושג Relational PTSD שמתייחס לטראומה של צד אחד בדיאדת הורה-ילד אשר משפיע על הצד השני, בכך שגם הוא מראה סימפטומים דומים.

 

 

גורמי חוסן

 

למערכת ההתקשרות יש השפעה משמעותית לאופן בו החוויה הטראומטית מתפרשת ומעובדת ולאופן ההתמודדות עמה. ילדים בוגרים מסוגלים לתפוס אירועים טראומטיים טוב יותר מבחינה קוגניטיבית, רגשית וחברתית מאשר ילדים צעירים יותר, ועל כן יהיו פחות תלויים בהוריהם ובסביבתם הקרובה לצורך ויסות החוויה.

ילדים צעירים עשויים לעבד את החוויה הטראומטית באופן אדפטיבי ולא לסטות מן המסלול ההתפתחותי הנורמטיבי, כאשר הם חשים שיש להם דמות מגנה (ומוגנת בעצמה) המאפשרת בסיס בטוח.

גורם חוסן משמעותי נוסף הוא מידת היכולת של ההורה להבין וליישם את ההמלצות הקליניות, כמו גם להתחבר ברמה הרגשית והקוגניטיבית למצוקת הילד.

 

 

התערבות טיפולית

 

ליברמן וּוָן הורן טוענות כי בהתערבויות טיפוליות לגיל הרך ובילדות בנושא של טראומה, נהוג לשלב מודלים וגישות שונות באופן אינטגרטיבי, כאשר הדגש מושם על ההיבט ההתפתחותי יותר מאשר על מקורות תיאורטיים ספציפיים. הן מציעות ארבעה עקרונות-על מנחים להתערבות טיפולית בילדים שעברו טראומה:

 

1. הרגשת בטחון פנימית וחיצונית (סביבתית) היא אבן הפינה של תהליך ההחלמה מטראומה. לא סביר שילד יחלים מטראומות עבר כתוצאה ממאמצים תרפויטיים, בעודו סובל בהווה מחוויות טראומטיות וחי בסביבה כאוטית. יש ליצור ריחוק רגשי ממצבים טראומטיים על מנת לעבד את החוויה. ללא ריחוק הילד עשוי לא להבחין בין המטפל לגורם הטראומה (במידה ומדובר בדמות מטפל\הורה), ולפתח דפוס התקשרות בלתי מאורגן עמו. יש ליצור סביבה בטוחה לילד ולמשפחתו. כמובן שכאשר מדובר באלימות בבית משימה זו היא חיונית במיוחד, אך גם קשה יותר לביצוע.

2. יש להבנות את ההתערבות הטיפולית בקונטקסט המשפחתי, בשיתוף דמויות המטפלים והקשרים החברתיים של הילד (ככל שהדבר אפשרי). יש ליצור מחדש, במקרה הצורך, תחושת קרבה בין הילד להוריו, ולחזק את יכולתם של ההורים לספק תמיכה.

3. התמקדות בתיקון או שיפור ביצועים ביחס למטלות ההתפתחותיות של הילד.

4. תשומת לב ניתנת להשפעה הפוטנציאלית של הטראומה על התפתחות עתידית.

 

 

בהמשך הן מציעות מטרות טיפוליות המכוונות ישירות להתמודדות עם הסימפטומים של PTSD.

מטרות אלה מאפיינות מספר גישות לטיפול בטראומה והן מושתתות על מכניזמים משותפים:

 

1. עידוד השיבה להתפתחות תקינה, התמודדות אדפטיבית ולקיחת חלק בפעילויות אופייניות לשגרת החיים.

2. אימוץ דפוס תגובה ראליסטי לאיום. חוויה טראומטית עשויה לשבש את אופן ההערכה לאיום, ולהוביל כתוצאה מכך להערכת יתר או חסר של גירויים מאיימים. המטפל מסייע למטופל לרכוש יכולת מדויקת יותר להערכה של סכנה, ואופני התמודדות מתאימים. בין היתר עושים שימוש בדה-סנסיטיזציה וחשיפה הדרגתית לפעילויות המעוררות מצוקה תוך כדי נתינת סיוע בהרגעות.

3. שמירה על רמת עוררות רגשית תואמת מצב. חלק ממטרות הטיפול הוא לעזור לילד לסמוך על תחושותיו הגופניות. זאת נעשה על ידי הסתמכות על שגרה יומית, פעילויות מובְנות וחיזוק היכולת לויסות עצמי. מטפלים יכולים לעבוד עם ההורים וללמדם טכניקות לסיוע לילד להירגע (החזקה, נענוע, דיבור רך וצורות שונות של מגע פיזי).

4. בנייה של הדדיות בקשרים קרובים. אחד מתוצרי הלוואי ההרסניים ביותר של החוויה הטראומטית, הוא האובדן של ההורה כבסיס בטוח. הטיפול כולל דרכים לזיהוי וניסיון לתיקון האובדן הזה, ע"י טיפוח הכרה אמפתית ותגובתיות לסימנים חברתיים ורגשיים המופיעים בתקשורת בין הילד להורה.

5. נורמליזציה של התגובה לטראומה (רלוונטי לילדים וורבליים). עוצמת התגובה לטראומה, כמו גם אופן ההתמודדות, עשוי לעורר בילד (כמו גם בהורה) פחדים ומחשבות על כך שהוא "לא נורמלי", "רע" ו"בלתי ראוי לאהבה". אישור התגובה הטראומטית כטבעית, נורמלית , ואוניברסלית, מעניק מסגרת התייחסות חדשה, המקדמת תחושת ערך עצמי ותנועה לעבר התפתחות תקינה.

6. עידוד ההפרדה בין זיכרון החוויה לחוויה מחדש של הטראומה. ילדים לאחר טראומה נוטים לשחזר את החוויה הטראומטית דרך משחק או פעולות אחרות, ועשויים לא להבחין בין חוויה מחודשת של הטראומה לזיכרון ההתרחשות. הטיפול מכוון להגברת היכולת שלהם לעשות את החיבור בין מה שהם מרגישים בהווה, ברגע מסוים, לחוויה הטראומטית מן העבר, בהדגשת ההבדלים המשמעותיים בין החוויה הסובייקטיבית והסביבה הנוכחית.

7. שימת החוויה הטראומטית בפרספקטיבה מתאימה. הטיפול מסייע לילדים ולהוריהם לעשות אינטגרציה בין החוויה הטראומטית לשאר אירועי החיים, כך שהחוויה לא תישאר בגדר אובייקט זר. בנוסף לכך מעודדים לקחת חלק בפעילויות מהנות ומקדמות.

***חשוב להוסיף שהדרכת הורים על PTSD ועל זיהוי התנהגויות הקשורות להפרעה הוא הכרחי. ככל שההורים והילד מסוגלים לעבוד ביחד ולהתמודד עם ההשלכות הפוסט טראומטיות כך סביר יותר שהביטחון ההדדי ביניהם ישוב לכנו.

 

 

 

מודלים קליניים

 

הדרכה התפתחותית

 

פגישות אישיות עם ההורים או המטפלים של הילד, שבמהלכן ניתן מידע על הסימפטומים של הילד, נלמדות אסטרטגיות להתמודדות עימם ודרכים להסדרת שיגרת חיו של הילד. רלוונטי כאשר האירוע טראומטי הוא מוגבל (אירוע יחיד או מספר מצומצם), תגובת הילד מתונה, קיימת סביבה מגנה וההורה או המטפל בעלי יכולת ומוטיבציה ליישם המלצות קליניות.

 

 

טיפול פרטני עם הילד ובמקביל הדרכת הורים

 

מומלץ בשלושה מיקרים: כאשר ההורה אינו מסוגל לסבול התמקדות תרפויטית בילד (מנסיבות הטראומה וההשלכות עליו או מצב פסיכולוגי אחר); כאשר הילד אינו מסוגל לספר או להביע את החוויה הטראומטית בנוכחות ההורה; כאשר הילד זקוק לסיוע בהשגה של אוטונומיות ומסוגלות מפאת תלות יתר בהורה או מפאת הגנת יתר (Overprotectiveness) של ההורה.

 

 

מודל קשר ילד-הורה

 

כאשר לחוויה הטראומטית קדמו אירועים או בעיות בקשר הורה-ילד, או כשהקשר עצמו הוא גורם משמעותי בחוויה הטראומטית, מודל זה רלוונטי. המודל עובד על טיפוח הקשר הטיפולי (הילד וההורה\דמות המטפל) המאפשר שיפור במצבו הפסיכולוגי של הילד. ההתערבות כאן היא ממוקדת קשר, ומכוונת להחזרת המומנטום ההתפתחותי, על ידי קידום השותפות הפסיכולוגית בין ההורה לילד. ישנה התמקדות בתפיסת המציאות, יכולת התקשרות, ויסות רגשי והמוכנות ללמידה. ההורה בעזרת הטיפול מגביר את יכולתו להעניק הגנה והדדיות רגשית. 

 

 

תרופות

 

במקרים של תגובות פוסט טראומטיות קשות במיוחד, בהם לא סביר שהתערבות פסיכו-סוציאלית תביא להקלה, יתכן ויעשה שימוש בתרופות.

לרוב משתמשים בנוגדי דיכאון על סוגיהם השונים.

נעשה שימוש גם בקלונידין ותרופות הרגעה שונות.

עם זאת ההתערבות התרופתית תמיד תעשה בנוסף להתערבות כלשהי.

 

 

טיפול CBITS

 

התערבות קוגניטיבית התנהגותית לטראומה בבתי ספר (CBITS) היא התערבות קבוצתית כיתתית שנועדה להפחית תסמינים של הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD), דיכאון וחרדה בילדים שחוו טראומה.

מודל CBITS משתמש בטכניקות קוגניטיביות-התנהגותיות כמו פסיכו-חינוך, הרפיה וארגון קוגניטיבי מחדש כדי לעזור לתלמידים לנהל ולעבד את ההתנסויות הטראומטיות.

התכנית בנויה סביב עשרה מפגשים קבוצתיים וכוללת מפגשים פרטניים והוריים נוספים לתמיכה בבריאות הנפשית ובחוסן הנפשי של הילד.

 

 

 

מחקר הערכת יעילות: טיפול בטראומה אצל ילדים

 

 

טיפול ב EMDR ו-CBT בכתיבה נמצאו כיעילים, מהירים ואפקטיביים עבור ילדים הסובלים מהפרעת דחק פוסט טראומטית:

 

טיפול EMDR לילדים

 

מחקר חדש שבוצע על ידי אוניברסיטת אמסטרדם ומרכז הטראומה לילדים ובני נוער באמסטרדם, מצא כי ילדים ובני נוער הסובלים מהפרעת דחק פוסט טראומטית חוו שיפור משמעותי בתחושותיהם בעקבות מספר שעות בודדות של אחד משני הטיפולים: טיפול קוגניטיבי התנהגותי בכתיבה או EMDR -Eye Movement Desensitization and Reprocessing  ובתרגום חופשי- הקהייה באמצעות תנועות עיניים ועיבוד מחדש.

 

החוקרים השוו את האפקט של EMDR לזה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי בכתיבה, בקרב ילדים ובני נוער בגילאים 8-18 שעברו אירוע טראומטי בודד, כמו תאונת דרכים, אונס, תקיפה פיזית או אובדן טראומטי.

התוצאות הראו שבשני סוגי הטיפול הספיקו כ- 4 שעות טיפול בממוצע כדי להגיע לשיפור משמעותי בסימפטומים.

 

החוקרים מדדו גם את משך הזמן של כל אחד מהטיפולים ומצאו כי EMDR הביא לתוצאה חיובית לאחר שעתיים ועשרים דקות בממוצע בעוד טיפול בכתיבה הביא לתוצאה חיובית לאחר 3 שעות ו-47 דקות בממוצע.

 

שני סוגי הטיפול הללו מטפלים בזיכרון הטראומטי ללא צורך במפגשי הכנה מקדימים:

 

• ב-EMDR הזיכרון הטראומטי של האירוע מועלה כאשר במקביל זיכרון העבודה של הילד מופעל על ידי משימה חיצונית (מעקב אחר אצבעותיו של המטפל עם העיניים).

• בטיפול בכתיבה, הילד כותב יחד עם המטפל סיפור על המחשב בנוגע לאירוע הטראומטי והשלכותיו כולל כל האספקטים הנוראיים של הזיכרון. במפגש האחרון, הילד חולק את הסיפור של מה שאירע לו עם הקרובים אליו.

 

במחקר השתתפו 103 ילדים ובני נוער. שחלקם קיבלו טיפול מסוג EMDR וחלקם קיבלו טיפול קוגניטיבי התנהגותי בכתיבה.

למרות פער הזמנים הקצר לטובת טיפול EMDR, נמצאו שתי שיטות הטיפול יעילות באותה מידה בהפחתת תגובת הסטרס הפוסט-טראומטית, חרדה, דיכאון ובעיות התנהגות, כמו ODD .

לאחר בחינת האפקטיביות המיידית של הטיפולים במחקר, הדבר החשוב ביותר היה לבחון האם האפקטים הללו שורדים לאורך זמן. בבדיקת מעקב לאחר שנה מסיום הטיפול החוקרים אכן מצאו כי האפקט הטיפולי נשמר!

לטענת החוקרים, מחקרי המשך צריכים כעת להתמקד בבחינת ההשפעה של טיפול EMDR וטיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדים אשר סבלו מטראומה מתמשכת (בשונה מאירוע בודד) וכן בקרב ילדים צעירים מגיל 8.

 

 

קראו כאן על הדרכה וייעוץ להורים <

מחקר על התערבות בטיפול באומנות בקרב ילדים פליטים סורים אחרי טראומה <

 

 

התייעצו איתנו

על טיפול בטראומה אצל ילדים:

   

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

 

 

  

 

 

 

 

עדכון אחרון: 

 

20 באוגוסט 2024

 

 

 

תודה על העזרה בכתיבה:

 

אביגיל וינר, פסיכולוגית; ,תלמידת המסלול לדוקטורט ישיר בפסיכולוגיה קלינית 

 

 

 

 

מקורות:

 

דוד אופנהיים, שפה ונרטיב בטיפול בטראומה של ילדים - שיטות טיפול מבוססות ראיות, באתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/blog_post.asp?id=42

 

אפטר, א., הטב, י., ויצמן, א. וטיאנו, ש.(2010). פסיכיאטר של הילד והמתבגר. דיונון. תל אביב.

 

Bogat, G. A., DeJonghe, E., Levendosky, A. A., Davidson, W. S., & von Eye, A. (2006). Trauma symptoms among infants exposed to intimate partner violence. Child Abuse & Neglect, 30(2), 109-125. https://doi.org/10.1016/j.chiabu.2005.09.002

 

Blanc, M. (2007). Posttraumatic stress disorder in infants, toddlers, and preschoolers. BC Medical Journal, 49(3), 133-138. https://bcmj.org

 

Brazelton, T. B., & Cramer, B. G. (1990). The earliest relationship: Parents, infants and the drama of early attachment. Perseus Books.

 

Cohen, E. A., & Scheeringa, M. S. (2009). Post-traumatic stress disorder in children: Challenges and promises. Dialogues in Clinical Neuroscience, 11(1), 91-99. https://doi.org/10.31887/DCNS.2009.11.1/ecohe

 

Danzi, B. A., Knowles, E. A., & Kelly, J. T. (2024). Improving posttraumatic stress disorder assessment in young children: Comparing measures and identifying clinically-relevant symptoms in children ages six and under. Scientific Reports, 14, Article 19179. https://doi.org/10.1038/s41598-024-69692-x

 

DeVoe, E. R., Bannon, W., & Sandler, A. L. (2010). Young children in the aftermath of the World Trade Center attacks. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 3(1), 1-7. https://doi.org/10.1037/a0020585

 

Dinwiddie, S. H., Heath, A. C., Dunne, M. P., Bucholz, K. K., Madden, P. A. F., Slutske, W. S., Statham, D. J., & Martin, N. G. (2000). Early sexual abuse and lifetime psychopathology: A co-twin control study. Psychological Medicine, 30(1), 41-52. https://doi.org/10.1017/S003329179900145X

 

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. Other Press.

 

Friedman, M. J., Keane, T. M., & Resick, P. A. (2007). Handbook of PTSD: Science and practice. Guilford Press.

 

Jonker, B., & Hamrin, V. (2003). Acute stress disorder in children related to violence. Journal of Child and Adolescent Psychiatric Nursing, 16(2), 55-61. https://doi.org/10.1111/j.1744-6171.2003.tb00349.x

 

Kilpatrick, D. G., Ruggiero, K. I., Acierno, R., Saunders, B. E., Resnick, H. S., & Best, C. L. (2003). Violence and risk of PTSD, major depression, substance abuse/dependence, and comorbidity: Results from the National Survey of Adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71(4), 692-700. https://doi.org/10.1037/0022-006X.71.4.692

 

Kook, A., Rosenthal, M. L., Parker, H. C., Behrman, R. E., & Claussen, A. H. (2005). Complex trauma in children and adolescents. Psychiatric Annals, 35(5), 390-398. https://doi.org/10.3928/00485713-20050501-11

 

Kuhlman, K. R., Vargas, I., Geiss, E. G., & Lopez-Duran, N. L. (2015). Age of trauma onset and HPA axis dysregulation among trauma-exposed youth. Journal of Traumatic Stress, 28(6), 572-579. https://doi.org/10.1002/jts.22054

 

Lieberman, A. F. (2007). Ghosts and angels: Intergenerational patterns in the transmission and treatment of the traumatic sequelae of domestic violence. Infant Mental Health Journal, 28(4), 422-439. https://doi.org/10.1002/imhj.20143

 

Margolin, G., & Vickerman, K. A. (2011). Posttraumatic stress in children and adolescents exposed to family violence: I. Overview and issues. Couple and Family Psychology: Research and Practice, 1(S), 63-73. https://doi.org/10.1037/2160-4096.1.S.63

 

Osofsky, J. D. (2007). Young children and trauma. Guilford Press.

 

Schore, A. N. (2001). The effects of early relational trauma on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22(1-2), 201-269. https://doi.org/10.1002/1097-0355(200101/04)22:1<201::AID-IMHJ8>3.0.CO;2-9

 

van der Kolk B. A. (2003). The neurobiology of childhood trauma and abuse. Child and adolescent psychiatric clinics of North America, 12(2), 293–ix. https://doi.org/10.1016/s1056-4993(03)00003-8

 

Van der Kolk, B. A. (2005). Developmental trauma disorder: Toward a rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psychiatric Annals, 35(5), 401-408. https://doi.org/10.3928/00485713-20050501-06

 

Zeanah, C. H. (2000). Handbook of infant mental health. The Guilford Press.

 

Zero to Three, National Center for Clinical Infant Programs. (1994). Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood: DC:0-3. Zero to Three.