חרדה במצב הרפיה

חרדה במצב הרפיה - Relaxation-Induced Anxiety היא מצב בו דווקא הרפיה גופנית נינוחה נחווית כאירוע מפחיד ומאיים.  

התופעה הלא אינטואיטיבית הזאת זוהתה לראשונה ב-1980, אולם חשוב לציין כי לא מדובר באבחנה פסיכיאטרית ולא נדרש בהכרח טיפול, אלא אם כן הפחד מפריע לחייו של האדם. 

מכיוון שטכניקות הרפיה הן טכניקות טיפול בהפרעות חרדה, ברור שטכניקות כאלה הן Big No No עבור מי שפוחדים מהרפיה.

הטכניקות הללו, כמו תרגול נשימות עמוקות, רק ייצרו אצלם יותר מתח, חוסר נוחות ודאגה. 

נכון, זה נשמע פרדוקסלי לגמרי, אבל זה פרדוקס אמיתי:

עבור לא מעט אנשים, פעילות גופנית, האזנה למוזיקה ואפילו חופשה יכולים לעורר חרדה חזקה.

מי שסובל מהמצב הזה מצליח אמנם להירגע במצבים מהנים כאלה, אבל מרגע שמתחיל הרוגע, מתהווה לה גם חרדה מאיימת:

במקום ליהנות מהרגיעה קצב הלב יעלה, הנשימה תואץ, השרירים יהפכו מתוחים והאיש שלנו יחוש עצבני ומוטרד הרבה יותר ממצבים סטרסוגניים שבאמת מלחיצים. 

חרדה במצב הרפיה היא פחד מפני ההרפיה עצמה, או פחד שמתגבר זמן קצר לאחר שהושגה הרפיה. 

מי שסובל מסוג ייחודי זה של חרדה יכול, למשל, לא לסבול עיסוי בגלל שהוא חרד מהתחושה הפיזית שנוצרת כשהמתח משתחרר מהשרירים והצוואר והכתפיים הופכים רפויים. 

יש גם מי שפוחדים מההיבטים המנטליים של ההרפיה, כמו מחשבות לא רצוניות שנכנסות לראש כשפתאום נהיה שקט, אחרים חוששים מההשלכות החברתיות של פעילויות מרגיעות, למשל שאחרים יתפסו  אותם כעצלנים. 

לבסוף ,יש כאלה שמפחדים שיחושו אובדן שליטה או שידאגו מכך שאינם באמת נרגעים. 

חרדה במצב הרפיה נפוצה יחסית: 

ממחקר בו השתתפו 300 סטודנטים, רובם נשים לבנות בנות 21, עלה כי כ-15% מהנבדקים חוו חרדה במצב הרפיה. 

בקרב אנשים עם הפרעות חרדה, ייתכן והשיעור מגיע לכדי 50%. 

למרות שהסיבה המרכזית לחרדה במצבי הרפיה אינה ידועה עדיין,  מחקרים אינטגרטיביים של התערבויות גוף-נפש מנסה להתחקות אחריה.

יחד איתם עולים רעיונות מעשיים שיכולים לעזור בהתמודדות עם מצב זה. 

הנה כמה טכניקות שיכולות להיות שימושיות לרגיעה במצבי הרפיה:

• קרקוע (Grounding)

• כניסה הדרגתית למצב הרפיה

• תרגול מיינדפולנס

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Heide, F. J., & Borkovec, T. D. (1983). Relaxation-induced anxiety: Paradoxical anxiety enhancement due to relaxation training. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(2), 171–182. https://doi.org/10.1037/0022-006X.51.2.171 

Luberto, C., Cotton, S., & McLeish, A. (2012). OA14.01. Relaxation-induced anxiety: predictors and subjective explanations among young adults. BMC Complementary and Alternative Medicine, 12(Suppl 1), O53. https://doi.org/10.1186/1472-6882-12-S1-O53

טיפול תמיכתי-אקספרסיבי הוא פסיכותרפיה פסיכודינמית מבוססת-ראיות שנמצאה יעילה לטיפול בהתמכרויות. 

מטרת הטיפול התמיכתי-אקספרסיבי היא לעזור למטופל להשיב שליטה על קשייו, לצבור תובנה ולתרגל שליטה עצמית לגבי השימוש. 

הטיפול פותח על ידי הפסיכולוג לסטר לובורסקי והוא מבוסס על התיאוריה לפיה ההתפתחות של שימוש בעייתי בחומרים, בדומה להתפתחות האישיות, מושפעת מהתנסויות חיים מעצבות.

בסיס תיאורטי

טיפול תמיכתי-אקספרסיבי שואב את מקורותיו מהאוריינטציה הפסיכודינמית, שמקורה בתיאוריה הפסיכואנליטית של פרויד, הטוענת שבעיות פסיכולוגיות נעוצות בילדות: 

בעיות פסיכולוגיות יכולות להתרחש לצד בעיות שקשורות לצריכת חומרים ויכולות להיות מטופלות ע״י צבירת מודעות, התמודדות והתגברות על קונפליקטים פנימיים ודפוסים לא יעילים במערכות יחסים. 

הטיפול מתמקד בהתנהגות המתמכרת כחלק מהקשר נרחב יותר,  של המטופל עצמו ושל מערכות היחסים בחייו. 

 מסלול טיפוסי של טיפול בשיטה זו מורכב מ-16-30 מפגשים בני כשעה.

טיפול תמיכתי-אקספרסיבי מורכב משני רכיבים עיקריים: 

• טכניקות תמיכתיות המסייעות למטופל להרגיש בנוח לדון בחוויות האישיות שלו 

• טכניקות אקספרסיביות שעוזרות לו לזהות ולהתגבר על דפוסי מרכזיים במערכות יחסים. 

התהליך מתמקד בעבודה על:

 1. חוויות רגשיות, למשל דרך זיהוי ותיוג הרגשות שהאדם חווה.

 2. תקשורת בין המטפל למטופל.

 3. פרשנות של מה שעולה במפגשים הטיפוליים. 

במהלך טיפול תמיכתי-אקספרסיבי המטפל והמטופל חוקרים וצוברים תובנות ביחס לקונפליקטים שהתפתחו בעקבות החוויות המוקדמות של המטופל וביחס לאופן שבו הם מיוצגים במצבים ובמערכות יחסים בהווה.

כמו סוגים אחרים של פסיכותרפיה, טיפול תמיכתי-אקספרסיבי יכול לטפל בבעיות נפשיות מגוונות, בהן חרדה, דיכאון, הפרעות אכילה, בעיות בינאישיות, מצוקה פסיכולוגית, הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), הפרעת חרדה חברתית וכמובן התמכרויות. 

עבור מי מתאים הטיפול?

תוצאותיו הטובות ביותר של הטיפול נמצאו בשילוב בינו לבין ייעוץ בנושא גמילה מסמים, בעיקר אצל מתמודדים/ות עם תחלואה כפולה. 

גישה טיפולית זו משפיעה גם על האופן בו אנשים חושבים, מרגישים ומתנהגים, בכך שהיא מקדמת מיומנויות התמודדות טובות יותר, שיקוף עצמי, תובנות וצמיחה רגשית. 

יעילות

מחקרים הראו שטיפול תמיכתי-אקספרסיבי אפקטיבי יותר מייעוץ בנושא סמים בטיפול בהפרעות שימוש בחומרים חמורות, והשיפור נמשך כ-12 חודשים לאחר סיום הטיפול. הטיפול עשוי להתאים במיוחד למטופלים עם הפרעות שימוש בחומרים חמורות והפרעת שימוש בקוקאין כאשר הם פתוחים לשוחח ולחקור את חוויותיהם הפנימיות. 

בטיפול מתמשך באמצעות מתדון (אדולן), היתרונות של טיפול תמיכתי-אקספרסיבי כוללים הפחתה של שימוש בסמים וצורך בפחות מתדון ותחזוקה של הישגי הטיפול. עוד תועד שיפור בתעסוקה מבחינת מס׳ ימי העבודה וגובה השכר. 

למרות שפסיכותרפיה תמיכתית-אקספרסיבית נחקרה גם בהקשר של הפרעות שימוש בחומרים וגם של בעיות נפשיות אחרות, עדיין ידוע מעט לגבי אילו אסטרטגיות הן האפקטיביות ביותר או מתי אופטימלי למטפל להשתמש בטכניקות תמיכתיות להבדיל מאקספרסיביות. 

למרות שיש פרוטוקול, הוא גמיש יחסית בטיפול זה.

טיפול תמיכתי-אקספרסיבי הוא טיפול לא-מנחה, כלומר המטופל ולא המטפל הוא זה שמחליט במה חשוב להתמקד: 

המטפל הוא היד המכוונת והמטופל חייב לעבוד קשה, ובכלל זה להיות פגיע, להיפתח ולהתחייב לתהליך הטיפולי. 

בכל סוג של טיפול בהתמכרות, חשוב גם לזכור כי מציאות ההחלמה כוללת התמודדות עם דחפים, השתוקקות (״קרייבינג״) ואפילו חזרה אחורה, כך שכנות של המטופל במהלך הטיפול היא הכרחית. 

מי שחש כי טיפול תמיכתי-אקספרסיבי יכול להועיל לו או לאדם שיקר לו, כדאי שישקול את הצעדים הבאים:

 לבקש הפנייה – רופא המשפחה או יועץ התמכרויות יכול להפנות לאיש מקצוע בתחום בריאות הנפש שמוסמך לספק טיפול תמיכתי-אקספרסיבי.

לבחור במטפל המתאים – כשבוחרים מטפל יש לשקול לא רק את האיכויות שלו אלא גם את רמת הנוחות שהמטופל חש מולו. 

לשקול ״שופינג״ של מטפל – אם אין תחושת חיבור עם המטפל או שיש תחושה שהמפגשים לא עוזרים, אפשר לנסות מטפלים אחרים, עד שמרגישים בנוח עם מישהו.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מהי היפומאניה?

היפומאניה, או פאזה היפומאנית, היא אפיזודה של מצב רוח ושינוי התנהגותי האופיינית לבעיות נפשיות מסוימות, בעיקר להפרעה דו קוטבית מסוג II וציקלוטימיה. 

בעוד שהיא דומה במידה רבה למאניה, אפיזודה של היפומאניה חמורה פחות ונמשכת פחות זמן.

היפומאניה היא מצב בו מצב הרוח של אדם הופך - באופן עקבי ושאינו אופייני לו - למרומם, אופורי, גלוי לב או עצבני.

האדם עשוי גם לחוות עלייה יוצאת דופן ועקבית בפעילות או ברמת האנרגיה. 

כדי שתוגדר כהיפומאנית, כל פאזה כזו חייבת להימשך לפחות 4 ימים.

סטטיסטית, רוב המופעים הקליניים ההיפומאניים נמשכים בין יומיים למספר שבועות.

היפומאניה דומה למנת-יתר של ממריצים, כמו ריטלין, אבל היא אינה תוצאה של נטילת תרופות או חומרים סטימולנטים. 

כך מתארת כריטיסנה בוסיץ׳ את החוויה הסובייקטיבית שלה במהלך היפומאניה:

״בשבילי, מצבים היפומאניים הם תקופות של אושר טהור, רמות אנרגיה גבוהות יותר ותפוקה מוגברת.

אבל הם מגיעים גם עם מעט מאוד שינה (ויכולת לתפקד בלעדיה), מחשבות רצות, עצבנות קיצונית והוצאות כספים מוגזמת״.

תסמינים של היפומאניה 

להיפומאניה יש סימפטומים שונים ורבים, כולם קשורים בצורה זו או אחרת לשינויי מצב רוח. 

מתמודדים עם הפרעה דו-קוטבית מתקשים לשלוט במעברים החדים לעבר מצב רוח מרומם או דיכאוני. 

ה-DSM-5, המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיותֿ, מונה את התסמינים הבאים: 

• גרנדיוזיות או הערכה עצמית מנופחת.

• הפחתה ניכרת בצורך לישון.

• עלייה בדברנות או תחושה של האדם שהוא נדחף להמשיך לדבר.

• מחשבות דוהרות.

• הסחת דעת בקלות וקושי בריכוז.

• עלייה בפעילויות מוכוונות מטרה - חברתיות, מיניות (היפרסקסואליות), אקדמיות או מקצועיות. 

• אי-שקט פסיכומוטורי - תחושה של חוסר-נחת תזזיתי וחרדתי שמתבטא לעיתים בתנועות לא רצוניות.

• משיכה עזה לפעילויות מרגשות, שלרוב טומנות בחובן השלכות לא רצויות. 

איך לדבר עם אדם יקר שנמצא בהיפומאניה?

קודם כל, החוויה יכולה להיות היא די מוזרה עבורך:

האדם שאתם מכירים - בן זוג, חבר, הורה או ילד - מתנהג אחרת, חושב במהירות, מעלה רעיונות שבהקשר אחר יכלו להיות מבריקים וישימים, ובכל זאת, הוא צריך עזרה. 

חשוב קודם כל להירגע.

מדובר במצב זמני.  

אחרי שנרגעת, אפשר להזמין את המתמודד לשיחה כנה על המצב הנפשי ועל הצורה בה הוא משפיע עליהם.

גלו עניין ובעיקר הקשיבו למה שיש לו לומר.

שימרו על איזון - אל ׳תעופו׳ איתו ואל תבטלו את דבריו.

באמצעות שיח גלוי וכן תוכלו לשפר את ההבנה, לקלוט מה עובר עליו ולסייע לו לחצות את האפיזודה בשלום, תוך קבלת טיפול מקצועי מתאים. 

אבחון

במתן אבחנה של היפומאניה, ע״י פסיכיאטר או פסיכלוג קליני, נלקחים בחשבון כמה משתנים.

למשל, אדם שחווה פאזה היפומאנית חייב לחוות לפחות 3 ינויי מצב רוח ממושכים, על פני 4 ימים לפחות. 

זאת ועוד, כדי לאשר אבחנת היפומאניה צריכים להתקיים התנאים הבאים:

 1. שינויים לא אופייניים בתפקוד היומיומי.

 2. שינויים ניכרים במצב הרוח והתפקוד. 

 3. אין לאפיזודה מאפיינים פסיכוטיים, היא אינה גורמת ללקות משמעותית בתפקוד ואינה מחייבת אשפוז בבי״ח פסיכיאטרי. 

 4. האפיזודה אינה נגרמת כתוצאה משימוש בסמים או טיפול תרופתי (מצב כזה נקרא היפומניה מישנית).

כשלאדם יש את כל המאפיינים הללו, איש המקצוע יכול לאבחן היפומאניה.

אישיות היפומאנית

האישיות ההיפומאנית מתייחסת יותר לאופי ופחות למצב נפשי.

אפשר להתייחס אליה כנקודה ההפוכה לאישיות הדיכאונית על ספקטרום המצב רוח.

אנשים עם אישיות היפומאנית נוטים למצב רוח מרומם, אנרגטי, חריף ושנון, תוך שהם מנכיחים את עצמם באופן היפר-חברותי. אבל למרות שהם לרוב אטרקטיביים, הם לפעמים טיפה מעייפים.

במישור הגלוי הם פלרטטנים ורהוטים מילולית אבל לצד זה, הם חלשים ביכולת לאהוב ובאמפתיה, ולפעמים ממש קשה להם להיות לבד.

בסגנון הקוגניטיבי שלהם יש חוסר שיטתיות ושפע עיוותים קוגניטיביים.

בהקשר התעסוקתי, בעלי האישיות ההיפומאנית נוטים להיות מכורים לעבודה. הם מעורבים הרבה פעמים בפרויקטים גרנדיוזיים שדורשים 'ספרינטים' ופחות בריצות ארוכות. קשה להם לווסת את הקצב. 

הם מושפעים ביולוגית מטמפרמנט מולד וידועים כבעלי אנרגיה גבוהה, חיפוש אחר ריגוש וקושי עם חופש מהיסח הדעת.

לעיתים הם מציגים אפקט שלילי, כשלעיתים מופיעות אפיזודות של זעם פתאומי ובלתי נשלט.

החמרת רף האבחון ב-DSM-5

קריטריון האבחנה עבור היפואמניה עבר שינוי ב-DSM-5 ביחס ל-DSM-4 שקדם לו:

אבחנה של אפיזודה היפומאנית, ה-DSM-5 מחייבת שהאדם יהיה אנרגטי או אקטיבי מדי, בעוד שה-DSM-4 מציב את שני אלה כסימפטומים בלבד.

כלומר, לפי ההגדרה הישנה אדם יכול לחוות היפומאניה גם אם אינו אנרגטי או אקטיבי יתר על המידה, שכן כדי לאבחן את המצב - המטופל אינו צריך לענות על כל הסימפטומים. 

הגדרת היפומאניה ב-DSM-5, אם כן, היא מחמירה יותר.

לפי מחקר מ-2021, המשמעות המעשית של השינוי היא שתחת הגדרת DSM-5 מתמודדים עם הפרעה דו-קוטבית עשויים להיות מאובחנים בשלב מאוחר יותר ביחס לזו שהיו מקבלים בקריטריונים של DSM-4.

יש לכך השלכות על פספוס זמן שניתן היה להציע למתמודד/ת טיפול מתאים, פסיכולוגי או תרופתי. 

גורמים להיפומאניה

כמו בהפרעות נפשיות אחרות, גם היפומאניה היא תוצר של שילוב מורכב של פגיעויות -  גנטיות, פסיכולוגיות וסביבתיות.

לגורמים להיפומאניה ולהפרעה דו-קוטבית כתבנו במאמר נפרד באתר. 

ההפרעה חולקת רגישות גנטית משותפת עם סכיזופרניה.

שתיהן מאופיינות בבעיות ויסות במערכות הדופמין והסרוטונין ובפתולוגיה במערכות מוחיות המעורבות בוויסות רגש.

גם הסובלים מהפרעה סכיזואפקטיבית חולקים גורמי סיכון משותפים עם מתמודדים עם היפומאניה, כולל היסטוריה משפחתית, אובדן טראומטי של אדם יקר או טראומה קשה אחרת, כמו גם לידה מוקדמת.

ידוע כי היפומאניה מלווה לעיתים מספר הפרעות נפשיות, בהן הפרעה דו-קוטבית, ציקלותימיה, חרדה חמורה, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) חמורה, הפרעת אישיות היסטריונית והפרעת אישיות גבולית. 

סיבוכים של היפומאניה

סיבוכים של היפומניה יכולים לכלול:

• התמכרויות.

• פגיעה קוגניטיבית.

• בעיות רפואיות רבות יותר.

• הסיכון להתאבדות גבוה פי 60 בקרב מי שחוו מאניה או היפומניה, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. 

• היפומאניה עלולה להתפתח למצב של מאניה.

הבדלים בין היפומאניה למאניה 

בעוד שגם היפומאניה וגם מאניה יכולות להשפיע על ההתנהגות ומצב הרוח של האדם, יש כמה הבדלים ביניהן: 

היפומאניה – פחות הפרעה ביומיום, השפעה פחות חמורה על התפקוד החברתי והתעסוקתי, חייבת להימשך לפחות 4 ימים,  התנהגות מסוכנת פתאומית או לא סדירה, כמו שימוש מוגזם בסמים או אלכוהול שלא בתדירות גבוהה. 

מאניה – הפרעה משמעותית ליומיום, השפעה שלילית חמורה על התפקוד החברתי והתעסוקתי, חייבת להימשך לפחות 7 ימים, התנהגות בסיכון גבוה באופן תמידי, לעתים עד כדי צורך באשפוז. 

טיפול בהיפומאניה

בלי טיפול, היפומאניה יכולה להתפתח למאניה.

לרוב, הטיפול לכל אחת מהן בד״כ כולל שני סוגים של תרופות מרשם. 

הסוג הראשון עובד על שיכוך המאניה או האפיזודה ההיפומאנית כשהיא מתרחשת, למשל תרופות כמו אולנזפין, ריספרידון והלופרידול. 

התרופה השנייה נועדה למנוע אפיזודות עתידיות, למשל תרופות כמו ליתיום או חומצה ולפרואית. ואולם קיים קושי לטפל במאניה ובהיפומאניה בהקשר של הפרעה דו-קוטבית: 

אנשים עם הפרעה זו חווים גם אפיזודות דיכאוניות, הדורשות תרופות שונות, כאשר התרופות למאניה והתרופות להיפומאניה עלולות להשפיע באופן שלילי על התרופות שאנשים לוקחים כדי לטפל בפאזות הדיכאוניות, ולהפך. 

זאת ועוד, נערכו רק מחקרים מועטים על הטיפול בדו-קוטביים ובאופן ספציפי על השפעת התרופות לטיפול מאניה ולהיפומאניה, ולכן קשה למומחים לקבוע במדויק עד כמה הן יעילות. 

מלבד תרופות, אופציות הטיפול במאניה ובהיפומאניה יכולות לכלול פסיכותרפיה (מומלצת לעתים קרובות ביחד עם טיפול תרופתי) וטיפול בנזעי חשמל (מומלץ ע״י הרופא רק לעתים רחוקות). 

פרוגנוזה

ניתן, כאמור, לנהל היטב את האפיזודות ההיפואניות, על ידי שילוב בין פסיכותרפיה לטיפול תרופתי מאזן, אולם הפרוגנוזה של היפומניה היא כזו שאנשים נוטים להתמודד עם אפיזודות של בעיית מצב רוח עד 60% מהזמן.

על מנת לחיות עם ההפרעה, חשוב להגיע באופן סדיר לפגישות רפואיות ופסיכותרפיות, ליטול תרופות בהתאם למרשם הרופא, לשתף פעולה עם הפסיכיאטר המטפל ולהיות סבלני עד להגעה לאיזון תרופתי, לשמור על שגרת תזונה, לישון טוב, לעשות מספיק פעילות גופנית וללמוד לזהות תנודתיות במצב הרוח.

דילמות מקצועיות של טיפול בהיפומאניה

איזון בין הצורך בטיפול ובשימור התפקוד

אחת הדילמות העומדות בפני אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש בטיפול בהיפומאניה היא הצורך לאזן בין רצון המטופל לתפקד ברמה גבוהה לבין הצורך לטפל ביעילות בסימפטומים שלו. בעוד שהיפומאניה יכולה להוביל להגברת היצרנות והיצירתיות, היא גם עלולה להפוך למסוכנת אם לא מנהלים אותה. אנשי מקצוע חייבים לשקול את היתרונות הפוטנציאליים של שמירה על תסמינים היפומאניים מול הסיכונים הפוטנציאליים של מתן אפשרות למצב להסלים למאניה מלאה.

קביעת רמת ההתערבות המתאימה

דילמה מקצועית נוספת בטיפול בהיפומאניה היא קביעת רמת ההתערבות המתאימה, הכוללת החלטות לגבי שימוש בטיפולים תרופתיים, פסיכותרפיה או טיפולים אחרים. אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש חייבים לשקול את היתרונות והסיכונים הפוטנציאליים של כל גישה ולבחור את הגישה המתאימה ביותר לצרכי המטופל.

תחלואה נלווית

הדילמה השלישית בטיפול בהיפומאניה היא ניהול תחלואה נלווית. אנשים רבים עם היפומאניה סובלים גם ממצבים פסיכיאטריים או רפואיים אחרים, כגון דיכאון, חרדה, שימוש בסמים או בעיות רגשיות אחרות. אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש חייבים לקחת בחשבון את התנאים הללו בעת פיתוח תוכנית טיפולית. עליהם לוודא שהטיפול אינו מפריע לטיפול במצבים אחרים ושהמטופל מסוגל להתמודד כדי שלא ייצא שכרו בהפסדו.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Benazzi F, Akiskal H. The duration of hypomania in bipolar-II disorder in private practice: methodology and validation. J Affect Disord. 2006 Dec;96(3):189-96. doi: 10.1016/j.jad.2004.04.006. PMID: 16427136.

Dailey MW, Saadabadi A. Mania. [Updated 2020 Nov 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493168/

Dunner DL. Differential diagnosis of bipolar disorder. J Clin Psychopharmacol. 1992 Feb;12(1 Suppl):7S-12S. doi: 10.1097/00004714-199202001-00002. PMID: 1541721.

Miklowitz, D. J., & Johnson, S. L. (2006). The psychopathology and treatment of bipolar disorder. Annual review of clinical psychology, 2, 199–235. https://doi.org/10.1146/annurev.clinpsy.2.022305.095332

אסנת זילברמן

שמי אסנת זילברמן , אני עובדת סוציאלית קלינית, פסיכותרפיה בגישה דינמית בגבעתיים, בגילאי 18 ומעלה, החל ממבוגרים צעירים ועד בני הגיל השלישי ועמיתת מכון טמיר במרכז.

השכלה והכשרה קלינית

• בעלת תואר  BSW ( אוניברסיטת אריאל) ו-MSW ( אוניברסיטת בר אילן) בעבודה סוציאלית, מגמה קלינית, בהצטיינות.

• בעלת תואר BA מגמת פסיכולוגיה ניהול וסוציולוגיה בהצטיינות , האוניברסיטה הפתוחה.

• לימודי פסיכותרפיה בגישה דינמית מרכז ויניקוט בישראל

• סמינר שנתי לטיפול בגישת CBT במצבי משבר בר אילן.

• מורה לחינוך מיוחד ומטפלת בעזרת בעלי חיים לאוכלוסיות שונות , מכללת לוינסקי לחינוך.

• בוגרת תוכנית רפואת הרמב"ם – מגמת תזונה, ד"ר גיל יוסף שחר. 

• בוגרת קורס יסודות אימון אישי ותזונה נבונה –מכללת NCS.

ניסיון מקצועי

כיום, אני מטפלת במרפאת מבוגרים במרכז לבריאות הנפש גהה , טיפול רגשי בשילוב תהליכי שיקום למבוגרים לאחר משבר נפשי/ אשפוז , לעיבוד טראומות, גיוס כוחות וקבלת תמיכה וכלים לשם בניית חיים נורמטיביים בקהילה לצד המשבר הנפשי.

בנוסף, אני עובדת בלשכת הפסיכיאטר מחוזי במשרד הבריאות בת"א, מלווה ומפקחת על מסגרות שיקום בקהילה במתן שירותים לאוכלוסיית זכאי סל שיקום. 

במסגרת תפקידי, אני עובדת בשיתוף פעולה עם מחלקת התזונה בלשכה לפעול למען קידום בריאות מקבלי השרות, כחלק מההליך השיקומי בכל תחומי החיים. 

בקליניקה הפרטית, אני פוגשת מטופלים במגוון מצבים: חרדה, דיכאון ויסות רגשי ,פוסט טראומה, אכילה רגשית,, מצבי משבר כגירושיןווהפרעות אכילה קלות (שאינן דורשות אשפוז / טיפול אמבולטורי).

הטיפול נעשה בגישה דינמית ובשילוב כלים מעולמות התוכן אותם רכשתי במהלך דרכי המקצועית.  

צברתי ניסיון רב, מעל ל 10 שנים בתהליכי טיפול ושיקום בבריאות הנפש , בין השאר בעמותת אנוש לבריאות הנפש,  בעמותת אלה – לטיפול נפשי חברתי בניצולי שואה, טראומה ומשבר, ובבית חולים לב השרון בפרדסיה עוד במסגרת ההתמחות בבריאות הנפש.

בעמותת אלה ובעמותת מלבב , צברתי ניסיון בטיפול בבני הגיל השלישי :בניצולי שואה ובחולי אלצהיימר ודמנציה.

בנוסף, עבדתי מספר שנים בתחום החינוך המיוחד  (לקויות למידה/ פיגור שכלי / בריאות הנפש) עם ילדים ומבוגרים, בשילוב בעלי חיים, כחלק מהעבודה הטיפולית. 

בטיפולים בהם נדרש וחשוב אני משלבת ידע כלים והמלצות מעולם התזונה הבריאה כחלק מהטיפול.

אני מאמינה

אני מאמינה כי כל אחד ראוי לחיות חיים טובים ומספקים, חיים שיש בהם  WELL BEEING  הקשבה פנימית והגשמה. הרבה פעמים, נסיבות החיים, האופן בו גדלנו, או הכלים שקיבלנו לא מספקים לנו את הצידה הדרושה להמשך הדרך.  

לעיתים, אנחנו נתקלים בקשיים, כאבים או מכשולים, שעלינו לצלוח וגורמים לנו לחוות פער בין החיים שאנחנו רוצים למציאות הקיימת.

לעיתים, אנחנו מתמודדים עם כאב, טראומה או קושי ומרגישים שאי אפשר לסחוב יותר לבד, דרושה לנו התבוננות חיצונית ומשותפת למצב ומציאת כלים להתמודדות 

הטיפול, מסייע לבנות גשר בין הפנים שלנו לעולם החיצוני, כדי ללמד את הפער הקיים ולגשר עליו. זו דרך, בה אנחנו עושים עצירה יזומה במרוץ החיים ובוחרים להיכנס פנימה, לנבכי עצמנו, להיות בהקשבה מלאה לקולות שעולים, לרגשות, כאבים ומאוויים, אנחנו נעשים קשובים לקול האישי הייחודי שלנו בתהליך הדרגתי, תהליך בו אנחנו מגיעים לאינטימיות והכרות עמוקה ואישית עם עצמנו, כזו המאפשרת זיהוי קשיים וחסמים ולקיחת אחריות אישית ביצירת השינוי 

אני מאמינה, בביסוס יחסי אמון ואמפתיה לצד כנות ורגישות ושמה על כך דגש בראשית הקשר הטיפולי. האמון מאפשר להיפתח, לשתף ולהתבונן על הדברים כדי להגיע לתובנות ,מתוך הסתכלות בהירה ולא שיפוטית. 

כאשר הקשר מעמיק ונוצר אמון נוכל להתבונן יחד על דפוסים קיימים , לבדוק האם הם עדיין משרתים את המצב לטובה, האם נכון לרכך ולהגמיש אותם או לבנות דפוסים ודרכים חדשות אליהן יש חיבור ובחירה אישית ואשר יאפשרו התמודדות יעילה ומודעת יותר.

טיפול מיטיב, מאפשר התבוננות עצמית עמוקה, מסייע בשחרור דפוסים מעכבים ובעיבוד טראומות.     

ולצד זאת מרחיב את אפשרויות הבחירה והאחריות האישית לכדי חיים מספקים וממלאים יותר.

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

קראו המלצות 

 על טיפול במכון טמיר

מהי חרדת ציפייה?

חרדת ציפייה (Anticipatory anxiety) היא מצב נפשי בו אדם חווה רמות חרדה מוגברות עקב חשיבה על אירוע או סיטואציה עתידיים. 

חרדת ציפייה אינה מסווגת כהפרעה נפשית ספציפית בפני עצמה, אבל היא כן מופיעה לעיתים קרובות כסימפטום בהפרעות חרדה, בעיקר הפרעת חרדה כללית.

בעוד שרוב האנשים נוטים להרהר או אפילו להילחץ במידת מה מאירועים או מצבים עתידיים, רמות קיצוניות של חרדת ציפייה יכולות להשפיע באופן שלילי על תפקודו היומיומי של אדם.

חרדת ציפייה כרוכה ברמות גבוהות של חרדה נוכח אירוע עתידי, מעבר למקובל או להגיוני. 

בחרדת מבחנים למשל, חרדת ציפייה תתבטא ברמות מוגזמות של דאגה שנוטה להתרכז בהשלכות שליליות של ציון גרוע.

סטודנטים שחווים זאת עלולים לחוש חרדים משך שעות, שבועות או חודשים לפני המבחן עצמו.

אנשים עשויים לחוש חרדת ציפייה לפני פגישות עבודה או העברת מצגת, ראיונות, הופעות בבפני אחרים, דייטים, אירועים חברתיים, תחרותיות ספורט, או ביצועים מיניים. 

עוד ניתן לחוש חרדת ציפייה לפני מאורעות עתידיים צפויים כמו אסונות טבע, התקפות, מוות של אדם אהוב שנוטה למות, או סיומה הידוע מראש של מערכת יחסים.

את עבודת התזה שלי, למשל, כתבתי על חרדת ציפייה לקראת נפילת טילים בישראל במלחמת המפרץ השניה (2003).

לא נפלו טילים, אבל הציפייה לקראת נפילתם עוררה חרדה עצומה לקראת הבאות. 

סימפטומים

חרדת ציפייה גורמת לאנשים לחוש עצבניים, מודאגים או מפוחדים בנוגע לעתיד.

הם עשויים לבזבז זמן בהרהורים על התסריט הגרוע ביותר ולרוב יהיו להם תסמיני חרדה אחרים, שיכולים להשתנות מאדם לאדם.

לכל הפרעת חרדה יש תסמינים גופניים, רגשיים, קוגניטיביים והתנהגותיים, שעשויים להשתנות בהתאם לעוצמה ולמשך החרדה, בהם:

• תחושת דאגה או אימה

• תחושת מתח או עצבנות

• חוסר מנוחה או רגזנות

• ציפייה לגרוע מכל

• ערנות לסימני סכנה

• דפיקות לב מואצות

• קוצר נשימה

• כאבי ראש

• עייפות

• אינסומניה

• הזעה

• סחרחורות

• צמרמורות

• עוויתות

• כאב בטן

• מתן שתן תכוף

• שלשול. 

גורמים לחרדת ציפייה

חרדת ציפייה היא תהליך אנושי נורמלי בתגובה למתח, והיא הופכת לבעיה רק כשהיא כרוכה בדאגה או פחד מוגזמים שמשפיעים על רווחתו ותפקודו של אדם.

חרדה שמתעוררת בעקבות ציפייה לאירוע מאיים היא תופעה פסיכולוגית העומדת בפני עצמה.

למשל, מחקר אמריקאי הראה כי עצם ההתמודדות המתוחה עם שעון החול, שמאפיינת תקופת בחירות, משפיעה באופן שלילי על מצב הרוח.

חרדת ציפייה היא גם סימפטום של הפרעות חרדה אחרות, כמו: 

• הפרעת חרדה מוכללת (GAD) – פוגעת ב-3.1% מהאוכלוסייה בכל שנה וגורמת לחרדה עיקשת ומוגזמת לגבי פעילויות ואירועים שונים. 

• הפרעת חרדה חברתית –נרשמה ב-2020 בקרב 7.1% מהמבוגרים בארה״ב ומאופיינת בחרדה והימנעות ממצבים חברתיים בשל מבוכה או מודעות עצמית. 

• פוביות ספציפיות – אנשים עם פוביות חווים חרדה ופחד חמורים כשהם מצפים או נמצאים בנוכחות אובייקט מסוים או במקום או מצב מסוימים. ב-2020 ל-9.1% מהמבוגרים האמריקאים הייתה פוביה ספציפית. 

• הפרעת פאניקה – בכל שנה 2-3% מהאמריקאים חווים כזו. ההפרעה גורמת להתקפים חוזרים ונשנים של פאניקה וחרדה עזה שמגיעות לשיא תוך דקות. המומחים עדיין לא מבינים לחלוטין מה גורם להפרעות חרדה, אך הן עשויות להיות תוצאה של שילוב בין הגורמים הבאים: גנטיקה – לעתים קרובות הפרעות חרדה הן עניין משפחתי. 

• חוויות חיים – אירועים טראומטיים או רמות גבוהות של מתח, למשל, יכולים להיות טריגרים לחרדה אצל חלק מהאנשים. 

• בעיות רפואיות – יש מחלות, כמו מחלות לב או הפרעות בבלוטת התריס, שיכולות לתרום לחרדה. תרופות – חרדה יכולה להיות תופעת לוואי של תרופות מסוימות או של גמילה מתרופות או סמים. 

מה זה שחור, קטן ודופק בדלת?

 העתיד... 

-- ננסי ברנדס

גורמי סיכון

גורמי הסיכון להפרעות חרדה כוללים היסטוריה משפחתית של הפרעות חרדה, בעיות נפשיות אחרות, טראומה או רמות גבוהות של מתח או שימוש בסמים ואלכוהול.

אבחון

רופא או מומחה לבריאות הנפש, כמו פסיכיאטר או פסיכולוג, יכול לאבחן הפרעת חרדה. לשם האבחון הוא עשוי לבצע הערכה פסיכולוגית, להשוות את הסימפטומים לקריטריונים המופיעים ב-DSM-5 (מדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות) ולבצע בדיקות דם או בדיקות אחרות כדי לשלול גורמים גופניים לסימפטומים. 

איך יודעים שהחרדה מוגזמת?

הנקודה המדויקת שבה דאגה וחרדה הופכות לבעיה היא סובייקטיבית למדי, אך יש כמה סמנים לחומרה ולאינטנסיביות, בהם ניתן להשתמש כדי להעריך עד כמה רמת החרדה הגיונית או לא.

קשה אמנם לשפוט זאת מתוך החוויה האישית, אבל אפשר להתחיל ע״י התייחסות לשאלות הבאות:

• האם אני נוטה להבין בדיעבד שאני מנפח את הדברים מעבר לפרופורציה (אפילו אם באותו רגע אני לא מרגיש ככה)?

• האם אני מוסח בקלות ע״י מחשבות שעוסקות בדברים שיכולים להשתבש ולהסתבך בסיטואציות שונות?

• האם אני נמנע מפעילויות שאני עשוי ליהנות מהן בגלל תחושת אימה שגואה בי?

• האם אני חש בעקביות ״על הקצה״ או חוסר שקט אפילו בהיעדר מקור ברור לדאגה?

• האם הדבר פוגע בביצועים שלי בלימודים או בעבודה?

• האם החרדה פוגעת במערכות היחסים שלי?

• אם הניסיון לענות על השאלות האלה מאתגר אתכם, כדאי לשקול לדבר עם מישהו שאתם סומכים עליו על האופן בו חרדה משפיעה על חייכם.

איך מתמודדים?

הטיפים הבאים יכולים לסייע לאנשים עם חרדת ציפייה לשכך את פחדיהם ולהתמודד עם חוסר ודאות ביחס לעתיד:

לטפל בצרכים בסיסיים

להפחית מתח היכן שניתן, לאכול באופן מאוזן ולהגביל את צריכת הקפאין והסוכר, שעלולים להחמיר חרדה

לזוז

להתאמן על בסיס קבוע, שכן מחקרים מראים שהדבר יכול להפחית חרדה.

לישון

גם השינה חשובה לאנשים עם חרדה. יש לנסות לישון מספיק ע״י כניסה למיטה בזמנים קבועים בכל לילה וקימה באותה שעה בבקרים.

עם זאת, חרדת ציפייה גורמת להפרעות בשינה ולאינסומניה, וחוסר שינה מחמיר את החרדה.

לנשום

תרגילי נשימה או מדיטציה יכולים לעזור לאנשים להירדם בקלות רבה יותר. מי שנאבק בהפרעות שינה כרוניות ותרגול מיינדפולנס אינו עוזר לו - צריך לפנות לרופא. 

לתרגל הרפיה וקרקוע (גראונדינג)

טכניקות שעוזרות להרפיה עשויות להפחית חרדה עם הזמן, והן גם משפרות את איכות השינה. טכניקות שעשויות להועיל הן נשימות עמוקות, הרפיית שרירים פרוגרסיבית (PMR), דמיון מודרך וטכניקות קרקוע.

ניתן ללמוד ממטפל על הטכניקות הללו וישנם גם אינספור אפליקציות וסרטונים אונליין שיכולים לעזור להדריך אנשים בכל אחד מהתהליכים האלה.

טיפול מקצועי

יש לשים לב לכך שהטכניקות הללו אינן מרפאות חרדה, ואם משתמשים בהן לא נכון, למשל כשמרגישים חרדה, הן עלולות לשרת כהתמודדות נמנעת. המצב האידיאלי הוא לתרגל זאת לפי לו״ז קבוע ולא כשמרגישים חרדה.

מומחה בתחומי בראיות הנפש, כמו פסיכולוג, עו״ס קליני או פסיכיאטר, יכול לעזור למטופל לשלב טכניקות הרפיה באופן קשוב בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) או בטיפול בחשיפה. 

לכתוב יומן רגשות ומחשבות

הדבר עשוי לעזור לאנשים להפחית חרדה ולחקור את הפחדים והטריגרים שלה. אנשים עם הפרעות הימנעות צריכים לעשות זאת בהדרכת מומחה לבריאות הנפש, שכן הדבר עלול להוביל לרומינציות (הרהורים על מחשבות שליליות) או לקומפולסיות המתפקדות כהתמודדות נמנעת. 

להתייחס למחשבות שליליות

 שינוי חשיבה של אדם יכול לסייע לשנות את מצב הרוח שלו. ניתן לעשות זאת על ידי חשיבה על מקור החרדה והמחשבות השליליות שהיא מייצרת. לאחר מכן יש לחקור את רמת הריאליסטיות של המחשבות. לעתים קרובות אנשים עם חרדה מדמיינים את התסריט הגרוע ביותר, אך אם הם לא יעצרו שם ויחליטו לאתגר את המחשבות השליליות כשהן צצות, המחשבות אמורות להפוך לפחות תכופות עם הזמן. 

לתרגל חמלה עצמית 

אם אדם מתייחס לעצמנו היטב ובנדיבות במצבים שליליים, הדבר עשוי להפחית חרדת ציפייה. דרך אחת בה אנשים מתרגלים חמלה עצמית היא לחקור כיצד היו מתייחסים לחבר עם חרדת ציפייה. לעתים קרובות אנשים נדיבים יותר כלפי אחרים מאשר לעצמם. תרגיל זה מדגיש את חשיבותה של חמלה עצמית. 

לזהות עוגני שליטה על הסיטואציה 

מכיוון שחרדת ציפייה מתרחשת כשאנשים דואגים לגבי אירוע או מצב עתידיים, לקיחת המצב לידיים היא פעולה שיכולה לעזור.

למשל, אם אדם חרד לגבי ראיון עבודה, הוא עשוי למצוא תועלת בתרגול תשובות לשאלות שעשויות לצוץ בראיון ביחד עם חבר או קרוב משפחה. 

טיפול

מתי מומלץ לפנות עם חרדת ציפייה למטפל?

חשוב להתייעץ עם רופא או מומחה לבריאות הנפש אם חווים חרדת ציפייה מוגזמת או תסמיני חרדה אחרים, אם הסימפטומים מפריעים לחיי היומיום, לעבודה או למערכות יחסים, אם קשה לשלוט בחרדה, אם יש בעיות נפשיות אחרות, אם האדם משתמש באלכוהול או סמים על מנת להתמודד או אם קיימים סימפטומים אחרים של בעיה גופנית.

הפרעות חרדה מגיבות היטב לטיפול. הטיפולים העיקריים הם: 

פסיכותרפיה 

במהלך תרפיה המטופל יכול לגלות ולהתייחס למקורות המתח והחרדה. המטפל יכול גם לעזור לו ללמוד טכניקות התמודדות בריאות. סוגי תרפיה מסוימים יהיו אפקטיביים יותר מאחרים עבור חרדה.

CBT הוא לרוב טיפול אפקטיבי להפרעות חרדה, כולל GAD, הפרעת פאניקה, הפרעת חרדה חברתית ופוביה ספציפית, והוא מלמד אנשים לשנות את המחשבה ע״מ לשפר את מצב הרוח ולשנות את התנהגותם.

מחקרים הראו שגם טיפול בחשיפה יעיל במקרים כאלה. טיפול בחשיפה כולל חשיפה הדרגתית למצב מייצר-חרדה, ובכך עוזר למטופל לבנות ביטחון ולנהל את התסמינים.

תרופות

יכולות לעזור לשכך חרדת ציפייה ותסמיני חרדה אחרים, ועשויות לעבוד טוב יותר כשהן משולבות עם תרפיה.

תרפות נפוצות לחרדה הן תרופות נוגדות חרדה, כמו בוספירון, ונוגדי דיכאון. לעתים רופא ירשום תרופות אחרות לשימוש לטווח קצר, כמו בנזודיאזפינים או חוסמי-בטא.

על המטופל לשוחח עם הרופא על האפשרויות ועל התועלות והסיכונים שבכל אחת מהן. 

מקורות:

Grupe, D. W., & Nitschke, J. B. (2013). Uncertainty and anticipation in anxiety: an integrated neurobiological and psychological perspective. Nature reviews. Neuroscience, 14(7), 488–501. https://doi.org/10.1038/nrn3524

Zhu, X. and Neupert, S.D. (2022), Anticipatory stress during an election: A daily diary study. Int J Psychol. https://doi.org/10.1002/ijop.12852

אין על ילדים, בעיקר כשהם ישנים :-)

אבל מה קורה שמצבים שקשה להם לישון? 

מחקרים אפידמיולוגיים מלמדים כי עד 50% מהילדים חווים בעיות שינה, וכי ל-4% מהם יש הפרעת שינה מאובחנת.

זה המון... 

שינה היא דחף, צורך, מכניזם של הגוף לשימור אנרגיה ודרך להשיב לו את כוחותיו הנדרשים לקיום תהליכים נורמליים, לקדם צמיחה גופנית ולתמוך בהתפתחות מנטלית. 

שינה חיונית ביותר לבריאות ולהתפתחות של מתבגרים, כאשר משך או איכות שינה נפגעים, מתעוררות השלכות בריאותיות גופניות ונפשיות כאחד. 

מספיק שתחשבו על הדחף של ילדים להשתולל, לרוץ, לשחק, כדי להבין כמה הם זקוקים לשעות המנוחה. 

הבדלים של תסמינים של הפרעות שינה בין ילדים למבוגרים

ישנוניות יתר מאופיינת בירידה בערנות, עייפות מוגברת והירדמות במהלך היום. למרות שהיא לא נחשבת להפרעה בפני עצמה, ישנוניות יתר יכולה להיות סימפטום נפוץ שקשור לבעיות שינה שונות ולמצבים בריאותיים. 

אצל מבוגרים, ישנוניות במהלך היום היא התוצאה המזוהה ביותר עם שינה לקויה, אבל אצל ילדים ישנוניות מתבטאת גם ברגזנות, בעיות התנהגותיות, קשיי למידה, תאונות דרכים (אצל מתבגרים) וביצועים ירודים בלימודים.  

זאת ועוד, ההבחנה בין הפרעות שינה בילדות לשינויים נורמליים לגיל יכולה להיות מאתגרת ולהוביל לעיכוב באבחון ובטיפול, כיוון שהסימנים אינם תואמים אינטואיטיבית את הציפיות לישנוניות.

המסר שלנו הוא לאבחן ולטפל בהקדם - יש נתונים מחקריים המעידים על ההשלכות של קשיי שינה בילדות על מגוון בעיות מאוחר יותר בחיים. למשל, מחקר מצביע על כך שבעיות שינה בילדות עשויות להיות סימן אזהרה מוקדם לתסמיני ADHD כמה שנים אחרי (González-Safont et al, 2023):

חוקרים מספרד מצאו שילדים שחוו בעיות שינה בגילאי 8-9 היו בסבירות גבוהה יותר להראות תסמינים של ADHD, כמו חוסר קשב והיפראקטיביות, בגיל 10-11.  המחקר כלל למעלה מ-1,200 ילדים, השתמש בשאלונים שדווחו על ידי הורים כדי להעריך הן בעיות שינה ותסמיני ADHD. גם לאחר התחשבות בגורמים כמו תסמיני ADHD קודמים ומצבים קליניים אחרים, הקשר בין הפרעות שינה ותסמיני ADHD מאוחרים נותר חזק.

ילדים עם ציונים גבוהים יותר על מדדי בעיות שינה הראו עלייה משמעותית בהתנהגות מתריסה, חוסר קשב והיפראקטיביות שנתיים לאחר מכן. ברור שלא כל הילדים עם הפרעות שינה יפתחו ADHD, אבל גילוי מוקדם של בעיות שינה עשוי לעזור במניעת בעיות התנהגות עתידיות או לפחות לצמצמן.

יש כלים ושיטות שונים שרופאי ילדים ורופאי שינה נעזרים בהם כדי לזהות בעיות שינה אצל ילדים.

שיטות הסינון וההערכה כוללות שאלונים, בדיקות רפואיות, ותצפיות על דפוסי השינה של הילד, שעוזרות לרופא לקבוע אם יש בעיית שינה ואם כן, מהי.

ארנסל הכלים מגוון: מתחילים בכלים פשוטים כמו ראיון קליני עם שאלות להורים לגבי התנהגות הילד, ובמידת הצורך עוברים לבדיקות מתקדמות יותר כמו מעבדת שינה (פוליסומנוגרפיה), שמנתחת את דפוסי השינה ונותנת תמונה מקיפה. 

התפתחות השינה בשנות הילדות 

השינה משתנה באופן ניכר במהלך שנות החיים הראשונות והיא מקבילה להתבגרות ולהתפתחות הגופניות.  

תינוקות שזה עתה נולדו זקוקים לזמן השינה הרב ביותר ויש להם דפוסי שינה-ערות מקוטעים. 

החל מגיל 5 חודשים תינוקות יכולים לישון בלילה מבלי להתעורר לאכילה באמצע, אך קיימות לדבר וריאציות משמעותיות.

זאת ועוד, תינוקות שיונקים חווים יותר התעוררויות, פרקי זמן קצרים יותר של שינה וקצת פחות זמן שינה כולל.

עם הזמן ההתבגרות, תקופות השינה מתארכות בהדרגה וזמן השינה הכללי יורד.

הווריאציה הגדולה בהתנהגות השינה בקרב ילדים עשויה להיות משנית להבדלים תרבותיים או גנטיים, אך יש כמה מגמות כלליות. 

לבסוף, היכרות עם שלבי ההתפתחות הטבעיים של השינה בתקופת הילדות תעזור להבחין בין שינה נורמלית ובין שינה שדורשת אבחון וטיפול:

התפתחות של דפוסי שינה בילדות

הפרעות השינה הנפוצות אצל ילדים הן: 

דום נשימה בשינה (OSA - Obstructive Sleep Apnea)

תסמונת דום נשימה חסימתי בשינה (OSA) מתרחשת כאשר רקמות בגרון חוסמות את מעבר האוויר בזמן השינה, מה שגורם להפסקות נשימה קצרות ותכופות שיכולות להפריע לשינה באופן משמעותי.

ההערכה היא כי אחוז עד 5% מהילדים סובלים מההפרעה, כאשר הסיבות השכיחות כוללות שקדים מוגדלים, השמנת יתר ותנאים דנטליים או מומים מולדים.

הטיפול תלוי בחומרת התסמינים ויכול לכלול שימוש במכשיר CPAP, מכשור פה, או ניתוח להסרת שקדים ואדנואידים.

נחירות הן סימפטום שכיח ב-OSA, אך יש לזכור שנחירות לבדן אינן מעידות תמיד על בעיה חמורה.

במקרים של נחירות תכופות, מומלץ לפנות לרופא ילדים להמשך בירור והפניה אפשרית לבדיקה במעבדת שינה.

מעבר לכך, השכיחות של נחירות שגרתיות אצל ילדים היא 27%, מה שעלול להקשות על זיהוי OSA.

סימפטומים נפוצים אחרים כוללים:

• תנוחות שינה לא שגרתיות (למשל, צוואר מוארך יתר על המידה או שינה בישיבה עם פה פתוח).

• נשימה פרדוקסלית הקשורה לשינה.

• הזעת-יתר לילית.

• הרטבה בלילה.

• כאבי ראש בבוקר.

• ישנוניות מוגזמת במהלך היום.

ביחס למבוגרים, ילדים עם OSA מפגינים פחות ישנוניות במהלך היום.

במקום לנקר, ישנוניות מתבטאת אצלם במצב רוח מדוכא, ריכוז ירוד, קשב מופחת ובעיות התנהגות.

לעיתים נשקלת הפנייה למומחה לרפואת שינה אצל ילדים עם מאפיינים בסיכון גבוה ל-OSA, כמו ADHD, כשל לבבי, בעיות במערכת הנשימה, אנומליה בגולגולת ובפנים, פגמים מולדים ותסמונת דאון.

OSA שאינו מטופל בשנות הילדות טומן בחובו סיבוכים הקשורים בבעיות נוירו-התנהגותיות:

קשב מופחת, הפרעה בוויסות הרגשי, ביצועים אקדמיים ירודים, הרטבת לילה, גדילה לקויה ולעתים נדירות יתר לחץ דם סיסטמי או ריאתי ו״לב ריאתי״. 

ניתוח שקדים הוא הטיפול העיקרי ל-OSA אצל ילדים.

אחריו, עבור יותר מ-70% מהילדים שמשקלם תקין ועבור פחות ממחצית מהילדים הסובלים מהשמנת יתר, הבעיה נפתרת, ובנוסף עשוי לחול שיפור באיכות החיים ובהתנהגות

6-8 שבועות לאחר הניתוח על כל הילדים לעבור הערכה קלינית, ויש לחזור שוב על בדיקה במעבדת שינה כדי להעריך האם קיימות ״שאריות״ של ההפרעה אצל ילדים עם השמנת יתר, OSA בינוני עד חמור במבדק ההתחלתי או תסמינים עמידים.

במקרים כאלה יש לערוך את הבדיקה המעבדתית רק לאחר החלמה מלאה של הלוע, שזה 6 שבועות בקירוב. 

רק ראיות מעטות תומכות בשימוש בקורטיקוסטרואידים לאף במקרה של ילדים עם OSA מתון או שאריות של תסמיני OSA מתונים לאחר ניתוח להסרת אדנואידים ושקדים.

פאראסומניות של שנות הילדות

פאראסומניה היא אירוע התנהגותי לא-רצוני שנלווה לשינה ומתרחש ורוב בתהליך המעבר בין שינה לערות, או במחצית הראשונה של תקופת השינה, במהלך שנת הגלים האיטיים. 

הפאראסומניות הבולטות הן סהרוריות (סומנמבוליזם), דיבור תוך כדי שינה (סומנילוקיה), התעוררויות מבולבלות, תסמונת הרגל חסרת המנוחה, חריקת שיניים וטרור בשינה, והן משפיעות על עד 50% מהילדים. 

מצבים אלה מאופיינים גם ע״י פעילות מורכבת דמוית-ערות שמפגין הילד ונראית תכליתית, אך חסרה אינטראקציה בעלת משמעות עם הסביבה.  

מאפיינים הקשורים לכך כוללים בלבול, התנהגות אוטומטית, קושי להתעורר, אמנזיה וחזרה מהירה לשינה מלאה לאחר האירוע. 

חסימת נשימה בשינה היא גורם סיכון נפוץ לפאראסומניה, וסקירת מחקרים הראתה שיותר ממחצית הילדים עם אימה בשינה או סהרוריות סבלו גם ממנה. 

גורמי סיכון נוספים הם הפרעת תנועות רגליים מחזוריות בשינה, רפלוקס קיבתי-ושטי, התעוררות כפויה ותרופות מסוימות. 

לעתים קרובות פאראסומניות נפתרות ספונטנית בגיל ההתבגרות, אך 4% מהמתבגרים יחוו אירועים חוזרים. 

הטיפול מתמקד בהרגעה, בהפחתת הסימפטומים המזרזים ובהרחבת טווח השינה. 

כשרלוונטי, על ההורים להתייעץ לגבי אמצעי בטיחות (למשל נעילת דלתות וחלונות, שימוש בחיישני תנועה, פינוי צעצועים מהרצפה והנחת מזרן על הארץ). 

ילדים המפגינים התנהגויות לא שגרתיות במהלך השינה, בעיקר התנהגויות מזיקות או אלימות שאינן מגיבות לניהול הורי, צריכים להיות מופנים להערכה מקצועית. 

ביעותי לילה (Night Terrors)

הפרעת בהלה לילית זו מתבטאת בכך שהילד מתעורר פתאומית בתחושת פחד ובהלה, אך בדרך כלל אינו זוכר את האירוע המפחיד.

התופעה נדירה יותר אצל מבוגרים, אך כ-30% מהילדים, בגילאים 3 עד 7, חווים אותה (וסביר שרבים מהקוראים אף זוכרים אותה). 

הגורמים לביעותי לילה אינם מובנים לחלוטין, אבל נראה שקיחמת נטייה משפחתית.

הטיפול מוגבל בעיקר להרגעה ומתן ביטחון לילד אחרי האירוע.

במקרים חמורים יותר, מומלץ לפנות לרופא ילדים ובמקרים מסוימים לפסיכולוגית ילדים, כדי לחשוב יחד המ עושים. התערבות שכיחה היא לנהל יומן שינה כדי לעקוב אחרי התדירות והמשך של ההתקפים.

בהלה לילית (Night Terrors) וסיוטי לילה הם שני מצבים שונים:

בהלה לילית מתרחשת בשלבים מוקדמים יותר של השינה (שנת NREM), והילד לא זוכר את האירוע המפחיד לאחר שהוא מתעורר.

לעומת זאת, סיוטים מתרחשים בשלב מאוחר יותר של השינה (שנת REM), והילד בדרך כלל זוכר את החלום המפחיד כשהוא מתעורר. 

ברוקסיזם (חריקת שיניים)

ברוקסיזם, או חריקת שיניים חוזרת ונשנית במהלך השינה, נפוצה בקרב כ-15% מבני הנוער ויכולה להתרחש במהלך היום או הלילה.

כאשר היא מתרחשת בלילה, נפגעת לעיתים קרובות איכות השינה של הילד, ומופיעים כאבי ראש, נזק לשיניים ופציעות בשרירי הלסת.

הסיבות לברוקסיזם מגוונות, אך נמצא כי סטרס הוא גורם מרכזי הקשור לכך.

אפשרויות הטיפול כוללות שימוש בסד דנטלי כדי למנוע נזק לשיניים, לצד שיטות הרפיה ופסיכותרפיה להפחתת מתח ולחץ.

עם הזמן, התופעה עשויה להיחלש, אך יכולה גם לחזור.

תסמונת הרגליים חסרות המנוחה (RLS) 

תסמונת הרגליים חסרות המנוחה, הידועה גם בשם מחלת ויליס-אקבום, היא הפרעת תנועה שיכולה להפריע משמעותית לשינה.

התסמונת משפיעה על 2% עד 4% מהילדים, למרות שהיא יכולה להופיע בכל גיל.

התסמין המרכזי הוא דחף בלתי נשלט להזיז את הרגליים, לרוב ללא כאב, ודחף זה מתחזק בלילה כשנמצאים במנוחה.

התסמונת עשויה להיגרם מבעיה בסיסית כמו מחסור בברזל, ובמקרים מסוימים מדובר בנטייה גנטית.

התסמינים יכולים להופיע כבר בילדות, אך לרוב אינם מאובחנים כראוי.

אם ילדכם חווה דחף בלתי נשלט להזיז את רגליו שמחמיר בלילה ומשבש את השינה, חשוב לפנות לרופא לקבלת אבחנה וטיפול מתאימים.

אינסומניה התנהגותית של הילדות 

מאופיינת בחוסר יכולת נלמדת להירדם ו/או להישאר במצב שינה.

השכיחות של אינסומניה אצל ילדים היא  10-30%.

היא מחולקת לשני סוגים: 

• הסוג הקשור להתחלת שינה - מאופיין באי-יכולת או באי-רצון של הילד להירדם או לחזור לישון בהיעדר תנאים ספציפיים, כמו הורה המנענע אותו עד שהוא נרדם.  

• הסוג הקשור להצבת גבולות - קורה כאשר הורים מתקשים בהצבת גבולות, למשל כאשר הם מרשים לילד לישון איתם במיטה אם הוא מסרב להירדם. 

מרבית הילדים עם אינסומניה התנהגותית מתמודדים עם שילוב של מאפיינים משני הסוגים. 

מניעה היא הטיפול הטוב ביותר לאינסומניית ילדות.

ממש חשוב שרופאי ילדים ידריכו הורים לגבי דפוסי שינה נורמליים, היגיינת שינה, ציפיות ריאליסטיות, הצבת גבולות ותכניות שינה. 

תכניות אלה צריכות להתמקד בהאכלה סדירה ועקבית, זמני שינה, שגרות הכנה לשינה וזמני שינה-ערות.

לפעוטות יש סיכוי גבוה יותר ללמוד להירדם בכוחות עצמם, בעיקר כאשר מניחים אותם באופן עקבי בעריסה כשהם עדיין ערים, להבדיל מכאלה שמניחים אותם רק אחרי שנרדמו.

יצירת שגרה תבנה התניות והילד ילמד לבסוף איך להירדם בעצמו. 

טכניקות הכחדה התנהגותיות עובדות בד״כ ויש רבות כאלה, אבל אף אחת מהן אינה יעילה יותר מאחרות. בנוסף, יש בהן חלקים נוקשים למדי, כמו להניח את הילד במיטה ולהתעלם ממנו ככל הניתן עד הבוקר, או לפרק זמן אחר שנקבע מראש.

מעניין לראות את ההשפעה של ״דרכי ההשכבה״ בהן נוקטים ההורים, לקראת ואחרי כיבוי אורות. 

מחקר העלה כי הבדלים בין-תרבותיים בשיטות תומכות שינה, כמו גם בתוך אותה תרבות, היו קשורים למאפייני טמפרמנט שונים של הילדים.

החוקרים מצאו שדרכים פסיביות לעזור לילד להירדם (כמו חיבוק, שירה וקריאת סיפור), אך לא שיטות אקטיביות (כמו הליכה, נסיעות במכונית ומשחק), קשורות באופן חיובי לטמפרמנט של הילד.

ההבדל היה גדול יותר בין התרבויות, כלומר שיטות שינה תורמות באופן עצמאי להבדלים בטמפרמנט הילד בין התרבויות.

כדורי שינה או הרגעה לילדים אינם מתאימים. 

תסמונת פאזת השינה הדחויה (DSPS)

השעון הביולוגי, הממוקם באזור במוח המכונה הגרעין העל-תצלובתי, שולט בתזמון השינה ואצל מרבית האנשים פועל במחזוריות של 24 שעות. 

אי-ההתאמה בין השעון הפנימי והעולם החיצוני דורש כיוונון על בסיס קבוע, לפי סימנים חיצוניים כמו אור, מלטונין, פעילות גופנית, חום גוף וארוחות. האור הוא העוצמתי שבסימנים הללו, ותזמון לא הולם של חשיפה לאור יכול לשנות את השעון הביולוגי. למשל, חשיפה לאור לפני השינה יכולה לדכא מלטונין ובכך לדחות את התחלת השינה. 

אצל ילדים עם DSPS זמני שגרת השינה-ערות דחויים בשעתיים לפחות בהשוואה לאלה המקובלים חברתית. ההפרעה נפוצה יותר בגיל ההתבגרות, כשהשעון הביולוגי מתארך והילד הופך חברתי יותר. 

שכיחות ההפרעה בגיל הנעורים הוא 7-16% והיא מאובחנת באמצעות ההיסטוריה הרפואית של המטופל ותיעוד של זמני השינה והערות ביומן שינה.

דאגות ההורים מתרכזות בד״כ בכניסה מאוחרת למיטה (2 בלילה או מאוחר יותר), קימה מאוחרת, קשיי התעוררות ועייפות בביה״ס.

עם זאת, ארכיטקטורת השינה לרוב נורמלית ולא נפוצות התעוררויות תכופות בלילה.

הטיפול מתמקד ביישור קו עם השעון הביולוגי.

כמו בכל הפרעות השינה, שמירה על מחזור שינה-ערות קבוע ועל היגיינת שינה טובה היא הבסיס בטיפול.

חשוב להימנע מאורות בהירים לפני שעת השינה וכדאי להוציא מחדר השינה את כל המכשירים פולטי האור, כולל טלפון סלולרי ומחשב.

טיפול באור בהיר בשעה-שעתיים הראשונות לאחר שמתעוררים עשוי להועיל ולקדם את השעון הביולוגי.

יש ראיות חזקות לכך שמתן תוספי מלטונין (0.5 עד 3 מ״ג כ-1.5-6.5 שעות לפני זמן השינה הרצוי) הוא טיפול יעיל ל-DSPD, למרות שהמנה או התזמון המדויקים לא ידועים עדיין. 

יחד עם זאת, ולצד הפופולריות הגוברת של שימוש בתכשירי מלטונין ללא מרשם (OTC) ע״י מבוגרים ומתבגרים, מחקר מלמד כי במקרים רבים קיימת שימוש נרחב מדי בחומר הזה, וכי ברמות גבוהות הוא עלול להיות מסוכן (Jingen et al, 2022).

התמודדות וטיפול בהפרעות שינה אצל ילדים 

הורים יקרים, אם ילדכם מתקשה להירדם או חווה בעיות שינה באופן קבוע, יש כמה דברים שאתם יכולים לעשות כדי לעזור לו.

קודם כל, חשוב להקפיד על שגרת שינה מסודרת. שגרה קבועה לפני השינה, כמו מקלחת חמה וסיפור או שיר אצל הקטנים, תורמת לשינה טובה יותר ומחזקת את הקשר המשפחתי.

בנוסף, ודאו שהילד עושה פעילות גופנית במהלך היום והגבילו את זמן המסך בערב.

אם הילד חווה מתח או חרדה, זה יכול להשפיע על איכות השינה שלו. טכניקות הרפיה כמו מדיטציה, מיינדפולנס או נשימות עמוקות יכולות לסייע בהרגעה גופנית ונפשית ולהפחית סטרס לפני השינה.

לבסוף, חשוב לדאוג שסביבת השינה תהיה נוחה ומרגיעה. ודאו שהחדר שקט, החשכה מספקת, והטמפרטורה נעימה - לא קרה מדי, לא חמה מדי.

במידת הצורך תאמו עמנו שיחה

ונחשוב יחד מה עושים: 

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

הורים יקרים,

הנסיבות המעיקות סביב חרבות ברזל משפיעות על רווחת ילדיכם, כאשר קשיי שינה הם ביטוי שכיח למתח וטראומה.

חשוב להכיר בכך שתגובות אלו הן תגובה נורמלית לאירועים לא נורמליים, ולצד זאת להרים ראש ולראות מה קורה עם הילד. בירור לגבי טיפול לילד יוכל לספק עבורו מרחב בטוח לבטא רגשות ולפתח אסטרטגיות התמודדות לניהול יעיל של חרדה.

התהליך יכלול את המעורבות שלכם, בהדרכת הורים. את התהליך יובילו מטפלים/ות המתמחים בעבודה עם ילדים על רקע טרור וטראומה. הם יבחרו טכניקות מתואמות לגיל ואישית לכל ילד, תוך רגישות להקשר הייחודי של המצב הביטחוני באותו יום.

טיפול מסייע כמענה די מיידי להפרעות שינה, אך באותה עת מהווה אמצעי פרואקטיבי לשמירת הבריאות הנפשית של הילד, מה שעשוי להפחית השפעות פסיכולוגיות ארוכות טווח.

אם הילד מגיב בקשיי שינה, ההחלטה לפנות כעת לטיפול היא עדות למחויבות שלך לתמוך בו.

מקורות:

González-Safont, L., Rebagliato, M., Arregi, A., & Others. (2023). Sleep problems at ages 8–9 and ADHD symptoms at ages 10–11: Evidence in three cohorts from INMA study. European Journal of Pediatrics, 182(11), 5211–5222. https://doi.org/10.1007/s00431-023-05145-3

Li J, Somers VK, Xu H, Lopez-Jimenez F, Covassin N. Trends in Use of Melatonin Supplements Among US Adults, 1999-2018. JAMA. 2022;327(5):483–485. doi:10.1001/jama.2021.23652 

Pham C, Desmarais E, Jones V, French BF, Wang Z, Putnam S, Casalin S, Linhares MBM, Lecannelier F, Tuovinen S, Heinonen K, Raikkonen K, Montirosso R, Giusti L, Park SY, Han SY, Lee EG, Huitron B, de Weerth C, Beijers R, Majdandžić M, Gonzalez-Salinas C, Acar I, Slobodskaya H, Kozlova E, Ahmetoglu E, Benga O, Gartstein MA. Relations between bedtime parenting behaviors and temperament across 14 cultures. Front Psychol. 2022 Nov 24;13:1004082. doi: 10.3389/fpsyg.2022.1004082. PMID: 36507001; PMCID: PMC9731114.

Summer, J., & Vyas, N. (2024, April 5). Sleep disorders in children. Sleep Foundation. https://www.sleepfoundation.org/children-and-sleep/sleep-disorders-in-children

מהי לפונקס?

התרופה קלוזפין נקראת בישראל גם לפונקס או לזופין.

לפונקס היא תרופה ממשפחת האנטי פסיכוטיות לא טיפוסית,  הידועות גם כתרופות אטיפיות או SDA‏ (Serotonin Dopamin Antagonists). 

היעילות של לפונקס הוכחה בטיפול בסכיזופרניה חמורה ובהפרעות פסיכוזה.

בהשוואה לתרופות אנטי-פסיכוטיות נפוצות אחרות, נראה כי לפונקס מפחיתה את הסיכון לאובדנות בקרב מתמודדים עם סכיזופרניה, כך עולה ממאמר שפורסם באוגוסט 2020 בכתב העת -Schizophrenia Bulletin.

עם זאת, מחקר מ-2022 מלמד כי מטופלים בקלוזפין בתקופה של למעלה מחמש שנים קיים סיכון מוגבר לפתח סרטן דם, כגון לוקמיה או לימפומה, בהשוואה לאנשים הנוטלים תרופות אנטי פסיכוטיות אחרות (Tiihonen et al, 2022).

לפי מחקר שפורסם ביולי 2021, בו השתתפו כ-37,000 מתמודדים ומתמודדות עם סכיזופרניה, נמצא כי שיעור מפסיקי הטיפול התרופתי היה נמוך יותר כאשר נרשמו לפונקס, או זריקה ארוכת טווח  (LAI) של אריפלי

או קספליון, בהשוואה לאולנזפין (זיפרקסה / זאפה) שניטלת פומית.

בכנס הבינלאומי לחקר הסכיזופרניה בסאן דייגו ניתנו מספר המלצות בכדי להתגבר על המחסומים לשימוש בתרופה:

• על אנשי המקצוע השונים המטפלים במטופל לעבוד בשיתוף פעולה כדי לנהל את תופעות הלוואי שעלולות להיגרם עקב השימוש בתרופה.

• בתי החולים הפסיכיאטריים והמרפאות הציבוריות לבריאות הנפש צריכים להחזיק את התרופה ולנסח מדיניות לשימוש נכון ובטוח בה.

• תכניות התמחות של פסיכיאטרים צריכות לכלול הנחיות דידקטיות לשימוש בתרופה.

• לפונקס צריכה להיות תרופה מועדפת ברשימת התרופות בבתי המרקחת השונים. היא מתאימה, למשל, גם לטיפול בדיכאון פסיכוטי.

• מרכזים אקדמיים ורשויות רפואה מדיניות ומקומיות צריכים לעודד מרכזי ייעוץ בין-תחומיים לנותני השירות השונים, כמו רוקחים ואחיות במחלקות פסיכיאטריות. ישנם ניסיונות רבים לעודד את השימוש בלפונקס, בטענה שמיליוני מטופלים יוכלו להרוויח ולקבל טיפול יותר, מה שיוביל גם לחיסכון כלכלי לכל מערכות בריאות הנפש.

נתון מעניין - 

מבוגרים המאושפזים עם הפרעה פסיכוטית ונוטלים תרופות נוגדות-פסיכוזה לא טיפוסיות, מהדור השני, עשויים להיות בסיכון נמוך יותר לסיבוכי קורונה, בהשוואה למתמודדים שאינם נוטלים תרופות אלו,

לעומת זאת, מייצבי מצב רוח עשויים דווקא להגביר את הסיכון לסיבוכים.

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Nemani K, Williams SZ, Olfson M, et al. Association Between the Use of Psychotropic Medications and the Risk of COVID-19 Infection Among Long-term Inpatients With Serious Mental Illness in a New York State–wide Psychiatric Hospital System. JAMA Netw Open. 2022;5(5):e2210743. doi:10.1001/jamanetworkopen.2022.10743

הפרעת קשב וריכוז היא אבחנה חדשה יחסית.

היא מעוררת הרבה מחלוקות בקרב מומחים, באשר לתסמינים, לגורמים ולדרכי הטיפול. 

אפילו האפדימיולוגיה של ADHD מתעתעת. 

למשל, בעוד שהשכיחות של ADHD אצל ילדים אמריקאים עלתה מסוף שנות ה-90 עד 2016, נתונים עדכניים יותר מראים שהשיעורים נשארו פחות או יותר קבועים מ-2017 עד 2022.

במאמר זה נדבר על ההפרעות שמופיעות יחד עם ADHD, חלקן קרובות ואף חופפות מבחינת התמונה הקלינית:

תחלואה נלווית של ADHD (קומורבידיות)

למרבית המתמודדים עם הפרעת קשב וריכוז סובלים מהפרעת אחת או יותר המשפיעה על בריאותם הנפשית.

ההערכה היא כי 80% מהמבוגרים עם ADHD סובלים מהפרעה נפשית מקבילה, בעוד שאצל ילדים הנתון הזה עומד על 60%. 

מה יכול להסביר את השיעור הכל כך גבוה של תחלואה נלווית?

הנוכחות המשותפת של הפרעת קשב וריכוז עם הפרעות אחרות קשור כנראה בהיבטים הנוירולוגיים בבסיס ההפרעה. 

התסמינים המגוונים של ADHD מערבים כמה וכמה אזורים במוח, מה שיכול להיות הסבר אפשרי למגוון הרחב של ההפרעות הקשורות.

למשל, ידוע כי קליפת המוח הקדם-מצחית (PFC) ממלאת תפקיד מפתח בהפרעות קשב - ניהול קשב, התנהגות ואימפולסיביות.

יחד עם זאת,לא כל המסלולים העצביים של אזור מוחי זה מושפעים באופן שווה, וזו אולי הסיבה שתסמיני ADHD משתנים מאוד בין אנשים שונים.

ביטוי מגוון זה של תסמיני ADHD והחפיפה עם תסמינים של מצבים אחרים הובילו מומחים לראות ב-ADHD כהפרעה בספקטרום.

אצל הסובלים מ-ADHD, קיים סיכוי גבוה לתחלואה נלווית.

להלן ממצאים מתוך סקירה עדכנית:

על פירוט הממצאים והמקורות המחקריים:

• הפרעה על הספטרום האוטיסטי. 

• לקויות למידה - קיימת שונות גבוהה בין המחקרים (10-92%), אבל ברור שהשילוב הזה שכיח במיוחד.

• הפרעת טיקים. 

• דיכאון - רבים סובלים במקביל מהפרעת מצב רוח, בעיקר דיכאון, מאחר והדימוי העצמי של הסובלים מן ההפרעה נפגע ומתפתח לשלילי מאוד בעקבות חווית הכישלון היומיומית בלימודים (הרבה משימות המחייבות קשב וריכוז גבוה).

• הפרעה דו-קוטבית.

• הפרעות חרדה.

• הפרעת התנהגות.

• הפרעה טורדנית כפייתית (OCD).

• הפרעת מרדנות (ODD) הנובעת מהפן האימפולסיבי ומחוסר היכולת של הסביבה להכיל ולהתמודד עם הקשיים של הילד או הילדה.

ADHD ואוטיזם

ההערכה היא ש42% מהילדים הסובלים מאוטיזם מתמודדים גם עם הפרעת קשב. למרות הרבה דמיון בין התסמינים של שתי ההפרעות,אפשר בהחלט להבדיל ביניהן.

יתרה מכך, ילדים שסובלים משתי ההפרעות בו זמנית מראים תופעות משותפות אחרות, בעיקר בעיות בשינה.

קראו מאמר נפרד שכתבה דנה פיינר על שילוב בין הפרעת קשב וריכוז לבין ASD.

ADHD והפרעת התנהגות  

ב-15 מתוך 18 המאמרים נמצא קשר בין 2 ההפרעות:

  12.8% מהבנות עם הפרעת קשב אובחנו עם הפרעה זו, לעומת 0.8% מהבנות ללא הפרעת קשב.

נתון זה מצביע על כך שלנערות עם הפרעת קשב סיכויים גבוהים להיות מאובחנות בהפרעת התנהגות.

ADHD והפרעות חרדה 

ב-11 מאמרים נמצא קשר בין הפרעות חרדה והפרעות קשה אצל מתבגרות:

37.7% מהבנות עם הפרעת קשב אובחנו  עם הפרעת חרדה, לעומת 13.9% מהבנות ללא הפרעת קשב.

נתון זה מצביע על כך שלנערות עם הפרעת קשב סיכוי הגדול פי 3.6 מלנערות ללא ADHD להיות מאובחנות עם הפרעת חרדה. 

ADHD ודיכאון

ב-12 מאמרים נמצא קשר בין דיכאון להפרעת קשב:

10.3% מהבנות עם הפרעת קשב אובחנו עם הפרעה זו, לעומת 2.9% מהבנות ללא הפרעת קשב.

נתון זה מצביע על כך שלבנות עם הפרעת קשב יש סיכוי הגדול פי ארבע מלנערות ללא הפרעת קשב ללקות בדיכאון. 

הקשר בין דיכאון ל-ADHD אושש ע״י כמה מחקרים.

באחד מהם נצפה כי בקרב מטופלים שעמדו בקריטריונים לאבחנת דיכאון קליני, במהלך השנה שקדמה למחקר, 9.4% עמדו גם בקריטריונים לאבחנת ADHD.

זאת ועוד, בקרב נבדקים שעמדו בקריטריונים ל-ADHD, 18.6% עמדו גם בקריטריונים לאבחון דיכאון קליני בשנה החולפת.

אם מכניסים אל המשוואה גם דיסתימיה, שהיא הפרעת דיכאון מתונה יותר אך כרונית, האחוזים גדולים אפילו יותר:

בקרב מתמודדים עם דיסתימיה, 22.6% ענו על הקריטריונים ל-ADHD, ובקרב אלה עם הפרעת קשב, 12.8% ענו על הקריטריונים להפרעה.

כלומר, כאשר אדם עם ADHD מאובחן בהפרעה דיכאונית, סביר להניח שזה יהיה דיכאון קליני, אך מבין כל האנשים הסובלים מהפרעת דיכאון, אלה עם דיסתימיה הם בסבירות גבוהה יותר ללקות גם ב-ADHD.

 רויטל זילברמינץ, מטפלת ב-ADHD, הוד השרון

ADHD והפרעת ODD

מבין הבנות שאובחנו עם הפרעת קשב כ 42% אובחנו גם עם הפרעת הפרעת התנגדות, זאת לעומת ל5% מהנערות שאובחנו כסובלות מהפרעת התנגדות ולא אובחנו עם בעיית קשב. מדובר בסבירות גבוהה פי 11 ללקות במחלה.

שיטת איסוף המידע התבצעה על ידי חיפוש שם ההפרעה בראשי תיבות או בשמה המפורש. לאחר איסוף כלל המחקרים הרלוונטיים ואחסונם במאגר מידע ראשוני (כזכור, המבוסס על 4 הפרעות ספציפיות), החלו החוקרים לסנן את כלל המקורות לפי מספר קריטריונים: שנת פרסום לאחר 1999, מין וגיל הנבדקים, שפת המחקר והתייחסות לבעלי ADHD.

תחילה, החוקרים הצליחו לייצר מאגר של מאמרים בהם אוכלוסיית המחקר כללה נשים וגברים מתחת לגילאי 21  ובעלי ADHD, לאחר סינון זה נשארו בידי החוקרים 124 מאמרים רלוונטיים.

בכדי להגיע לתוצאה הרצויה נאלצו החוקרים לבצע סינון נוסף שבסופו נותרו רק 18 מאמרים בהם ניתן היה להשוות בין גודל קבוצת הנבדקים עם ADHD לקבוצת הנבדקים ללא ADHD.

הניתוח הסופי כלל 1997 משתתפות, מכ- 18 מאמרים עצמאיים. המחקר נעשה לפי קריטריונים של ה DSM, כלומר ניתנה אבחנה ספציפית לכל הפרעה ולא רק אזכור הסימפטומים של ההפרעות.

77% מהמשתתפים בהם היו לבנים וממוצע הגילאים 8.5-13.5, הנבדקות בכל המחקרים היו נערות בשני טווחי גילאים; 6-12 "ילדות בבית ספר יסודי" ו- 13-18 "מתבגרות". 

המאמר לוקח תופעה מאוד מוכרת, קומורבידיות בין הפרעת קשב ובין הפרעות נפשיות, ובוחן אותה מבעד לעיניים המגדריות ומציג את אוכלוסיית הנערות.

בשני העשורים האחרונים, נעשה מאמץ מחקרי גדול לבדוק את התופעות הנחקרות בשלל התחומים על שני המינים מתוך הבנה כי ישנן השפעות שונות על מתבגרים ועל מתבגרות.

למעשה, רוב המחקר נעשה במשך שנים רבות על בנים וצריך להבין שהממצאים אומתו בייחס לזכרים וזה לא מחייב שהם רלוונטיים גם לבנות, מכאן שיש להמשיך לחקור והפעם את אוכלוסיית הנערות.

רוב המחקר היום על ADHD נעשה בעיקר על בנים ומכאן שתוצאותיו ומרבית טיפוליו ואופן הבנתו רלוונטי לאוכלוסיית הבנים.

מטא אנליזה זו ביקשה לבחון את האבחנה של ADHD בקרב נערות ומציגה את הממצאים הייחודיים לאוכלוסיה זו.

למהלך זה חשיבות גדולה לשיפור חייהן של נערות הסובלות מ-ADHD ומהפרעות נפשיות משום שהוא מסייע בהבנת מצבן הייחודי ובאופן זה ניתן יהיה להתאים להן טיפול אפקטיבי.

ADHD והפרעות שינה

קשיי שינה והפרעות שינה שכיחים ביותר בקרב מתמודדים עם ADHD -  ילדים, בני נוער ומבוגרים.

קשיי שינה משפיעים על כ -70% מהילדים ובני הנוער ועד 80% מהמבוגרים עם ADHD. 

במילים אחרות, ADHD היא הפרעה של /7 24 שעות.

קשיי שינה והפרעות שינה הם התחלואה הנלווית המדווחת ביותר בקרב מטופלים עם ADHD, ונוכחותה של מערכת יחסים רב-כיוונית בין בעיות שינה ל-ADHD היא שכיחה.

פסיכיאטרים נמצאים בקו החזית לזיהוי ולהבטחת ניהול אופטימלי של שני המצבים, וניפוי בעיות שינה לפני ובמהלך הטיפול ב-ADHD הוא חיוני.אסטרטגיות ניהול כוללות הכשרה להיגיינת שינה, כוונון תרופות או שימוש במלטונין או בתרופה היפנוטית אחרת.

השכיחות הגבוהה של התחלואה הכפולה בין הפרעות שינה בחולי ADHD מסתמנת כממצא עקבי ויציב במחקרים קליניים, מעבר להבדלים דמוגרפיים והמתודולוגיה המחקרית בה משתמשים להערכת השינה.

היחסים המורכבים בין הפרעת קשב וריכוז לבין בעיות שינה נמצאים בעשור האחרון במוקד העניין המחקרי, והם מעלים כמה השערות מעניינות:

• יתכן שבעיות שינה מחקות או מדמות תסמינים שאופייניים ל- ADHD. לקשיי שינה יש השפעה ניכרת על הקשב, התפקודים הניהוליים ועכבות נוירולוגיות שמצויות בהלימה עם סימפטומים של ADHD.

• יתכן שהפרעות קשב וריכוז ובעיות שינה משפיעות זו על זו באמצעות קשרי גומלין, כאשר הפרעה אחת מחריפה את השניה במעגל קסמים אכזרי.  נתון שמחזק השערה זו הוא שהפרעות קשב וריכוז ובעיות שינה מתלוות לעיתים קרובות עם חרדה ודיכאון, שתי הפרעות בהן קשיי השינה מהוות חלק מרכזי.

• עוד כיוון מעניין הוא שקשיי שינה והפרעות קשב וריכוז חולקים מסלולים נוירוביולוגיים דומים, מה שעשוי להצביע אולי על סיבתיות דומה.

ADHD וקשיי ויסות רגשי

ADHD, הפרעה דו-קוטבית והפרעת אישיות גבולית (BPD) הן שלושתן הפרעות על ספקטרום הוויסות הרגשי, מושג חדש יחסית שמתאר קשת הפרעות בהן קיים קושי לווסת רגשות ולשוב לרמת הבסיס. 

מחקרים מהשנים האחרונות העלו כי ילדים עם אבחנה של הפרעת קשב וריכוז  מצויים בסיכון גבוה פי 10 להתפתחות מאוחרת יותר של הפרעה דו קוטבית בהשוואה לילדים בלי ADHD.

ואכן, לא אחת ניתן אבחון שגוי, שכן מתמודדים עם ADHD מציגים תסמינים כמו רגזנות, אי-יציבות במצב הרוח, עמידות נמוכה לתסכול והערכה עצמית מופחתת, מה שעוזר לבלבל בקלות בין הפרעת קשב לבין הפרעות מצב רוח או הפרעות אישיות.

באבחנה מבדלת יילקחו בחשבון הבדלים ודמיון בין ADHD, הפרעה דו-קוטבית ו-BPD, בפרמטרים כמו התפרצות, מהלך ההפרעה, תמונה קלינית וטיפול פסיכולוגי מתאים.

כל אחת משלוש ההפרעות שכיחה מאוד בקרב מתבגרים ומבוגרים צעירים.

במקרים רבים תפיפה בין ADHD לבין הפרעת אישיות גבולית. 

ראו כאן סרטון שמסביר יפה את החיבור בין ADHD

לבין הפרעת אישיות גבולית שקטה:

תחלואה נלווית בהפרעות הללו שכיחה ופוגמת בבחירת הטיפול הנפשי המתאים בהחלמה התפקודית ובתגובה לטיפול.

לאבחנה מבדלת מדויקת, חשוב שפסיכולוג קליני מאבחן או פסיכיאטר/ית יסתמך על נתוני היסטוריה משפחתית, תגובה לטיפולים קודמים, דיווחים של האחראים על הילד או הנער וסימנים אובייקטיביים, כמו פעילות מוטורית ודפוסי שינה.

ADHD והפרעות אכילה

למתמודדים/ות עם ADHD יש סיכון גבוה יותר לפתח הפרעת אכילה כפייתית או בולימיה נרבוזה בהשוואה לבני גילם ללא ADHD.

מחקר שנערך בבית הספר לרפואה בהרווארד מצא כי לבנות עם הפרעת קשב וריכוז יש סיכוי גבוה כמעט פי 4 ללקות בהפרעת אכילה בהשוואה לאלה שאין להן הפרעת קשב וריכוז.

עוד נמצא כי 11% מהנשים עם ADHD דיווחו על היסטוריה של בולימיה נרבוזה, בעוד רק אחוז אחד מהנשים מעידות על בולימיה בעברן.  

מבין הפרעות האכילה, מתמודדים/ות עם אנורקסיה נרבוזה עם התנהגויות זלילה וטיהור, נמצאו כבעלי השיעורים הגבוהים ביותר של תסמיני ADHD. 

ADHD ואגרנות

מחקר מעניין מצא כי למבוגרים המתמודדים עם הפרעת קשב קיימת סבירות גבוהה יותר לסבול מאגרנות.

הפרעת אגרנות כפייתית (Hoarding Disorder) מתבטאת בצבירה מוגזמת של רכוש וקושי להיפטר ממנו, אשר מובילה לרוב למצוקה משמעותית ולקשיים בתפקודי היום יום.

מחקר שפורסם בכתב העת Journal of Psychiatric Research מצא כי אחד מחמישה אנשים בגילאי 50-60 המתמודדים עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) דיווח על רמות גבוהות של תסמיני אגרנות כפייתית.

המנבא המשמעותי לחומרת האגירה היה חוסר קשב.

לדברי החוקרים, הממצאים מצביעים על כך שאנשים המתמודדים עם הפרעת קשב וריכוז צריכים לעבור הערכות שגרתיות לגבי תסמינים של אגרנות, מה שיאפשר זיהוי מוקדם יותר של ההפרעה.

זיהוי מוקדם הוא משמעותי כיוון שאגירה קשורה למצוקה פסיכולוגית ועשויה להפריע לתפקוד בחיי היום יום.

מודעות רבה יותר בקרב רופאים, מטופלים ומטפלים לגבי הקשר בין הפרעות קשב וריכוז לבין אגירה תאפשר להקל על התמודדות יעילה יותר לטווח ארוך, שכן אגרנות נוטה לעתים קרובות להחמיר עם הזמן 

לצד ממצאים משמעותיים אלו, יש לקחת בחשבון שזהו המחקר הראשון בתחום אשר מסתמך על שאלוני דיווח עצמי, כ

ADHD ופסיכוזה

למרות שהפרעת קשב והפרעת פסיכוטית אינן דומות, מחקר מעניין מ-2021 התחקה אחר התסמינים וגורמי הסיכון המשותפים בין שתיהן: 

ADHD והתמכרות לניקוטין

מתמודדים עם ADHD נוטים יותר להתחיל לעשן סיגריות בהשוואה לאנשים בלי ADHD.

הם עשויים גם לסבול מתסמיני גמילה חזקים ואינטנסיביים יותר כאשר הם מנסים להפסיק לעשן.

מחקר משנת 2016 השווה את התנהגויות העישון של בוגרים צעירים.

נמצא כי הסובלים מ-ADHD מצויים בסבירות גבוהה יותר להפוך למעשנים כבדים מאשר אלה ללא ADHD.

אחד ההסברים המתבקשים הוא ההשפעות המעוררות של ניקוטין, שבדומה לריטלין, עשויות לסייע בהפחתה של תסמיני קשב וריכוז.

אבל זה לא כל כך פשוט - סקירת מחקרים הצביעה על כך שקבלת טיפול מוקדם עם תרופות מרשם ל-ADHD אינה מונעת שימוש בניקוטין.

תחלואה נלווית של הפרעות קשב אצל בנות נוער

במאמר מטא-אנליזה ראשון מסוגו, נסקרו 18 מאמרים שבחנו את החלואה הנלווית בין ADHD לבין הפרעות נפש בקרב נערות.

מחקרים רבים מציגים את הקשר בין הפרעת קשב לבין הפרעות נפשיות אצל ילדים ונערים, אבל הפרעת קשב אצל ילדות, נערות ונשים נחקר הרבה פחות, זאת למרות שמחקרים מראים כי ADHD היא אחת מהפרעות הילדות הנפוצות ביותר בקרב בנות.

מחקר זה בודק מה הסיכוי של בנות עם ADHD וללא ADHD ללקות בהפרעות פסיכופטולוגיות שונות, החוקרים התמקדו ב4 הפרעות ספציפיות עליהם ביקשו לאסוף מידע (ODD, CD, ANXIETY, DEPRESSION), ההפרעות חולקו לשני שדות עיקריים; הפרעות פנים גופניות כמו חרדה או דיכאון והפרעות חוץ גופניות כמו הפרעת התנהגות והפרעת התנגדות. 

נמצא כי ישנו קשר מובהק בין ADHD לבין הפרעות נפשיות מסוג חרדה, דיכאון, הפרעת התנהגות והפרעת התנגדות.

כתיבה:

דפנה אברמוביץ', MA,

פסיכולוגית קלינית מומחית 

אופיר ברגמן, MA, 

עם מומחי מכון טמיר 

עיצוב:

עדן בורלא גלילי

עדכון אחרון:

11 באוקטובר 2023

מקורות:

Abdel Razek, A., Mazroa, J., & Baz, H. (2014). Assessment of white matter integrity of autistic preschool children with diffusion weighted MR imaging. Brain & development, 36(1), 28–34. https://doi.org/10.1016/j.braindev.2013.01.003

Danielson, M. L., Bitsko, R. H., Ghandour, R. M., Holbrook, J. R., Kogan, M. D., & Blumberg, S. J. (2018, January 24). Prevalence of Parent-Reported ADHD Diagnosis and Associated Treatment Among U.S. Children and Adolescents, 2016. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 47(2), 199-212. https://doi.org/10.1080/15374416.2017.1417860

Gnanavel, S., Sharma, P., Kaushal, P., & Hussain, S. (2019). Attention deficit hyperactivity disorder and comorbidity: A review of literature. World journal of clinical cases, 7(17), 2420–2426. https://doi.org/10.12998/wjcc.v7.i17.2420

Halevy-Yosef, R., Bachar, E., Shalev, L., Pollak, Y., Enoch-Levy, A., Gur, E., Weizman, A., & Stein, D. (2019). The complexity of the interaction between binge-eating and attention. PloS one, 14(4), e0215506. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0215506

Katzman, M. A., Bilkey, T. S., Chokka, P. R., Fallu, A., & Klassen, L. J. (2017). Adult ADHD and comorbid disorders: clinical implications of a dimensional approach. BMC psychiatry, 17(1), 302. https://doi.org/10.1186/s12888-017-1463-3

Li, Y., Yan, X., Li, Q., et al. (2023). Prevalence and Trends in Diagnosed ADHD Among US Children and Adolescents, 2017-2022. JAMA Netw Open, 6(10), e2336872. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.36872

Olivardia, R. (2023, June 28). The ADHD-Eating Disorders Link. ADDitude. https://www.additudemag.com/adhd-linked-to-eating-disorders/

Rommelse, N.N.J., Altink, M.E., Fliers, E.A. et al. (2009). Comorbid problems in ADHD: Degree of association, shared endophenotypes, and formation of distinct subtypes. Implications for a future DSM . J Abnorm Child Psychol, 37, 793–804 . https://doi.org/10.1007/s10802-009-9312-6

מהו דיכאון בוקר?

דיכאון בוקר, או מצב הרוח משתנה לאורך היום (Diurnal Mood Variation), היא מצב נפשי שהמתמודדים עמו חווים תסמיני דיכאון חמור בתחילת היום אך מרגישים טוב יותר בהמשכו. 

בעבר התייחסו מומחים לדיכאון בוקר כאבחנה קלינית נפרדת העומדת בפני עצמה - דיכאון מלנכולי -  אולם בימינו הוא מוכר ב-DSM-5 כאחד מסימני ההיכר של דיכאון מז׳ורי. 

תסמינים של דיכאון בוקר

סימפטומים של דיכאון בוקר כוללים:

• קושי להתעורר ולצאת מהשמיכה עם ההתעוררות בבוקר.

• חוסר אנרגיה תהומי בתחילת היום.

• קושי להתמודד עם משימות פשוטות, כמו להתקלח או להכין שתייה חמה.

• תפקוד פיזי או קוגניטיבי מעוכב, למשל חשיבה מעורפלת.

• חוסר קשב וקושי להתמקד או להתרכז. 

• עצבנות, סערת נפש או תסכול חזק. 

• אנ-הדוניה.

• תחושת ריקנות.

• שינויים בתיאבון (בעיקר אכילה יותר או פחות מהרגיל).

• היפרסומניה (שינה מרובה מהרגיל).

בוקר זה נפלא.

החיסרון היחיד שלו זה

שהוא מגיע בשעה כל כך

לא נוחה ביום...

גלן קוק

גורמים ספציפיים לדיכאון בשעות הבוקר

מחקר מ-2013 מצא שאנשים עם דיכאון חווים לעתים קרובות הפרעות בשעון הביולוגי, שהן מהגורמים העיקריים לדיכאון בוקר.

מה הקשר בין השעון הביולוגי לבין דיכאון בבוקר?

מצבי רוח של מושפעים משינוי דפוסי השינה.

גם כאשר שינויים כאלה נעשים ביודעין, כמו להישאר ערים עד השעות הקטנות או לקום מוקדם מהרגיל בבוקר, ניתן לראות גם תנודתיות במצב הרוח. 

זה נכון עבור כל אחד, אך ידוע כי הסובלים/ות מדיכאון פגיעים במיוחד לשינויים בדפוסי השינה הפנימיים שלהם.

איך זה עובד?  

גוף האדם מתנהל לפי שעון פנימי עצמאי, בן 24 שעות, הגורם לנו לחוש מנומנמים בערב ובלילה וערניים יותר ביום.

מעגל השינה-ערות הטבעי הזה הוא השעון הביולוגי, מנגנון פלאי שתפקידו מווסת את כל פעולות הגוף, החל בקצב פעימות הלב ועד לטמפרטורת הגוף. 

השעון הביולוגי משפיע גם על האנרגיה, החשיבה, הדריכות ומצב הרוח ועוזר לנו לשמר מצב רוח ובריאות טובים.

המקצב של הורמונים מסוימים, כמו קורטיזול ומלטונין, מסייע לגוף להתכונן לקראת משימות חיוניות, כמו התעוררות ותפקוד בבוקר או עייפות לקראת שינה. 

ככה זה עובד (בהסבר פשטני כמובן):

• ייצור קורטיזול עם זריחת החמה מעניק לגוף אנרגיה לקראת פעילות וערנות במהלך היום.

• כשהשמש שוקעת, לעומת זאת, הגוף משחרר מלטונין, ההופך אותנו לישנוניים.

חופית ויצמן בבאי, מטפלת בדיכאון בר״ג, עמיתת מכון טמיר

כאשר המיקצב הטבעי הזה נפגע, הגוף מתחיל לייצר הורמונים בזמנים שגויים ביום, מה שעלול להשפיע לרעה על הבריאות הפיזית והרווחה הנפשית.

אנחנו מכירים שיבוש כזה לאחר שובנו ארצה מטיסה רחוקה, תופעה המכונה ג׳ט לג (עייפת בעברית).

לוקח לגוף זמן להתרגל, כי בלבול השעון הביולוגי גורם לגוף לייצר מלטונין בשעות היום.

בניגוד לערבים, שחרור מלטונין באור לא יגרום לישנוניות, אלא דווקא לחוסר שקט ולעצבנות.

מיכל שני, מטפלת בדיכאון, מכון טמיר כפר סבא 

אבחון

בגלל שדיכאון בוקר אינו אבחנה נפרדת מדיכאון, אין לו קריטריונים אבחנתיים נפרדים.

במילים אחרות, סימפטומים ותסמינים שהקלינאי המאבחן יבחו כדי לאבחן דיכאון בוקר משותפים גם לדיכאון.

בכל זאת, ישנן כמה שאלות במהלך האבחון, שמייחדות מצב נפשי.

הן תתמקדנה לרוב בבירור של דפוסי שינה ונטיה לשינויים במצב הרוח במהלך היום:

• האם לרוב הסימפטומים חמורים יותר בבוקר או בערב?

• האם קיים קושי לצאת מהמיטה או להתחיל את היום?

• האם יש שינוי דרמטי במצב הרוח במהלך היום?

• האם ניכרים קשיי ריכוז יותר בשעות הבוקר?

• האם המאובחן נהנה מפעילויות מהן נהנה בעבר?

• האם השגרה היומית השתנתה לאחרונה?

• מה, אם בכלל, משפר את מצב רוחו של המתמודד? 

טיפולים בדיכאון בוקר

טיפול בדיכאון, כולל בדיכאון בוקר, הוא לגמרי אפשרי.

לכן, אם אתם סבורים שזה המצב, הרימו טלפון אלינו או התייעצו עם רופא/ת המשפחה. 

טיפולים יעילים להפחתת דיכאון בוקר

טיפול בשיחות (פסיכותרפיה)

טיפולים פסיכותרפיים, כמו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), אקטיבציה התנהגותית ופסיכותרפיה דינמית, עשויים לסייע בדיכאון בוקר, כאשר בחלק מהמקרים מומלץ שילוב בין תרופות לטיפול שיחתי. 

שיטות טיפול אלו מתחקות אחר הגורמים לדיכאון, שתורמים לחיזוק ולהחמרה של הסימפטומים, למשל קונפליקטים בזוגיות ובעבודה, הערכה עצמית נמוכה או דפוסי חשיבה שליליים. 

טיפול תרופתי

שלא כמו סוגי דיכאון אחרים, דיכאון בוקר אינו מגיב לתרופות מסוג SSRI (מעכבי קליטה חוזרת בררניים של סרוטונין), כמו ציפרלקס או לוסטרל,  שנועדו להקל על תסמיני דיכאון קליני.

נראה שתרופות ממשפחה דומה, מסוג SNRI (מעכבי קליטה חוזרת בררניים של סרוטונין ונוראפינפרין) כמו ונלה (אפקסור), מסייעות יותר טוב בניהול של דיכאון בוקר. 

כל טיפול תרופתי מחייב ייעוץ עם רופא, עדיף פסיכיאטר, ומה שנכתב פה כמובן לא מהווה המלצה לפעולה. 

טיפול באור (פוטותרפיה)

שמש זה הכי טבעי, במיוחד במדינה עם יותר מ-300 ימי שמש כל שנה.

במדינות פחות מוארות, המטופל יושב או עובד ליד מכשיר שפולט אור ומחקה אור השמש מהחוץ. 

המכשור הרפואי שמתאים לטיפול פולט אור בעוצמה של 2,500 לוקס ויותר, פי 10 מעוצמתן של נורות חשמל ביתיות. 

הראה שהחשיפה לאור משפיעה על תהליכים ביוכימיים במוח, הקשורים לויסות מצב הרוח.

למרות שטיפול באור מזוהה עם הפרעת דיכאון עונתי, מתמודדים/ות רבים עם דיכאון בוקר מוצאים בו תועלת. 

טיפול בנזעי חשמל (ECT)

למרות המוניטין המאיים של טיפול בחשמל, ECT יכול להיות יעיל למדי לטיפול בדיכאון חריף יותר בשעות הבוקר.

בתהליך טיפולי זה מועברים זרמים חשמליים דרך המוח בכוונה לעורר התקף מבוקר.

הטיפול גורם, ככל הנראה, לשינויים ביוכימיים שיכולים להפחית תסמיני דיכאון.

חשוב לציין כי ECT הוא טיפול בטוח יחסית, עם פחות תופעות לוואי מבעבר, המתבצע תחת הרדמה. 

נוסף לכל הטיפולים הללו, גם שינויים מינוריים בדפוסי השינה יכולים לעזור, באמצעות ויסות מחזור השינה/ערות עם שעון הגוף ויפחיתו את תסמיני דיכאון הבוקר.

אפשר לנסות ללכת לישון ולהתעורר באותה שעה בכל יום, לאכול ארוחות בזמנים סדירים, להימנע מתנומות ארוכות, ליצור סביבת שינה הגיינית (למשל חדר אפל, שקט וקריר), להימנע מצריכת חומרים שיכולים להפריע לשנת לילה טובה (קפאין, אלכוהול, טבק) ולהתאמן לעתים קרובות (אך להימנע מפעילות מאומצת לפחות 4 שעות לפני שעת הכניסה למיטה).

צעדים אלה ואחרים עשויים לעזור לייצב את השעון הביולוגי כך שהגוף ייצר את ההורמונים המתאימים בזמן הנכון, מה שיכול לעזור לשפר את מצב הרוח.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מטפלים בדיכאון לפי יישובים

תל אביב 

ירושלים

באר שבע

חיפה

אשקלון

אשדוד

רחובות נס ציונה

ראשון לציון

מודיעין מכבים רעות

חולון

רמת גן

פתח תקווה

ראש העין

אריאל

קריית אונו

הרצליה

כפר סבא

רעננה

נתניה

חדרה, קיסריה ופרדס חנה

זכרון יעקב

צפון הארץ וכרמיאל

נהריה

ובשפות עברית, אנגלית, ערבית ורוסית, פנים אל פנים או אונליין.

מקורות:

Li JZ, Bunney BG, Meng F, Hagenauer MH, Walsh DM, Vawter MP, Evans SJ, Choudary PV, Cartagena P, Barchas JD, Schatzberg AF, Jones EG, Myers RM, Watson SJ Jr, Akil H, Bunney WE. Circadian patterns of gene expression in the human brain and disruption in major depressive disorder. Proc Natl Acad Sci U S A. 2013 Jun 11;110(24):9950-5. doi: 10.1073/pnas.1305814110. Epub 2013 May 13. PMID: 23671070; PMCID: PMC3683716. 

Wirz-Justice A. Diurnal variation of depressive symptoms. Dialogues Clin Neurosci. 2008;10(3):337-43. doi: 10.31887/DCNS.2008.10.3/awjustice. PMID: 18979947; PMCID: PMC3181887.

המוטיבציה לכתוב טור זה מגיעה בתגובה של מטפל במכון למבטו של בנו בן ה-16. 

בשבת בבוקר הוא ניגש אליו, הגור, בעיניים מופתעות, ותיאר כיצד התעורר למשמע קולו בלילה האחרון.

לדבריו, כשניגש לראות עם מי אביו  מדבר, הוא נדהם: 

״אבא, דיברת מתוך שינה, לפחות 2 דקות, על דרכים להתמודדות עם משבר האקלים. ובאנגלית״.

תמונות אין לנו, אבל הוא כתב על התופעה:

מהו דיבור מתוך שינה?

דיבור מתוך שינה (המונח הקליני נקרא סוֹמְנִילוֹקיה) הוא הפרעת שינה נפוצה שמתבטאת בדיבור ולעיתים בצעקות, בד״כ בשפה לא קוהרנטית, תוך כדי שינה.

ההפרעה נכללת בקטגוריה קלינית המכונה פאראסומניה, בה מסווגות הפרעות שינה שמתבטאות בתנועות, התנהגויות, הבעת רגשות, סיוטים וחלומות חריגים במהלך השינה, תוך כדי הירדמות, ובין מצבי השינה והיקיצה.

ההפרעה שכיחה יותר בקרב ילדים ומתבגרים, בהשוואה למבוגרים, אך כפי הנראה מופיעה באופן שווה אצל נשים וגברים.

מחקרים הראו כי כשני שלישים מהאוכלוסיה בארה״ב חווים דיבור במהלך שינה.

הדיבור מתרחש לרוב בשפת אמו (בניגוד למקרה שלי בליל שבת...).

תסמינים של סוֹמְנִילוֹקיה

הסימפטום העיקרי של הפרעת דיבור תוך שינה הוא ביטוי מלל שהחולם לחלוטין אינו מודע אליו.

הדרך היחידה לדעת שזה קורה היא באמצעות מאזין אחר, הקלטה, או שהם מתעוררים כשהם צועקים. 

הדיבור במהלך השינה יכול לנוע ממצב בו הוא מובן היטב ועד לדיבור ג׳יבריש, שלא מבינים בו דבר.

כאשר המדברים בשינה מקליטים את עצמם, הם לא מצליחים להבין את התוכן ב-50% מהמקרים, מה גם שמשך הדיבור עשוי לכלול רק קומץ מילים או כמה משפטים נטולי פשר. 

ישנם מקרים בהם עולה גוון תוקפני במהלך דיבור בשינה, למשל תדירות גבוהה של תכנים שליליים, כמו קללות, השמצות, ואלימות מילולית כלפי בני זוג.

התכנים הללו נפוצים יותר במהלך שלבי השינה הלא-REM בהשוואה לשלב ה-REM.

מחקר העלה כי מילים פוגעניות ותוקפנות מילולית היו שכיחות יותר בשינה הלא-REM, כאשר במהלך שינה זו, 31.6% מהאפיזודות כללו קללות, לעומת 8.9% בשינה בשלב ה-REM.

כמו כן, נמצא כי במהלך השינה בשלב ה-REM, נמשכו ההתפרצויות המילוליות למשך זמן ארוך יותר, והן היו מופנות בעיקר כלפי דמויות מדומיינות או בני שיח בלתי נראים בחלומות.

בנוסף, המחקר זיהה פער בין המינים, כאשר גברים נוטים יותר לשיח תוקפני בשינה בהשוואה לנשים. יתכן שההבדלים הללו קשורים לגורמים חברתיים ולחוויות חיים שונות בין המינים.

אחרי ההשכמה, אנשים שמדברים בשנתם לא מצליחים להיזכר בכלום.

במובן מסוים, דיבור בשינה הוא בדיוק ההיפך מחלימה צלולה. 

מה גורם לדיבור בזמן השינה?

עדיין לא ברור עד הסוף מדוע אנשים מדברים במהלך השינה.

ידוע כי במקרים מסוימים דיבור בשינה עובר בתורשה. 

יש המסבירים את התופעה כשיבושים בתפקוד המוח במהלך השינה, במהלכה מתחוללת ירידה בפעילות של אזורים מסוימים במוח שאחראים על אינהיביציה והתנהגות חברתית תקינה.

יתכן למשל שצמצום פעילות האונה הפרונטלית במהלך שלב REM מובילה להפחתה ביכולת לעכב תגובות לא ראויות כמו שימוש בשפה פוגענית.

עם זאת, מעט מחקרים בדקו את הסיבה לדיבור במהלך שינה, אולי בגלל שיש לתופעה זו מעט השלכות בריאותיות או שליליות, מלבד פגיעה באיכות השינה, ישנוניות במהלך היום והפרעה לשנתם של אחרים. 

מה הקשר בין דיבור בשינה למצבים נפשיים ורפואיים אחרים?

למרות שדיבור בזמן שינה מבטא ברוב המקרים אירוע אקראי ובלתי מזיק, התופעה קשורה לעתים לבעיות נוירולוגיות, כמו מחלת פרקינסון או כאבי ראש, כמו גם למצבים נפשיים, כמו הפרעת דחק פוסט-טראומטית או לחץ נפשי ניכר בשעות העירות. 

• מחקר הראה כי התדירות של דיבור במהלך שינה בקרב מתמודדים/ות עם תסמונת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), או מצבים פסיכיאטריים סמוכים, גבוהה פי 2 ביחס למי שאינם סובלים מהפרעות הקשורות לטראומה.  למשל, PTSD מגבירה את הסיכוי ל-RBD ולפאראסומניות אחרות אצל חיילים משוחררים ששירתו באיזורי לחימה. 

• מחקר מצא כי לחולי/ות פרקינסון יש סבירות גבוהה פי 7 לחוות תסמונת RBD, המתבטאת בהמחזה ממשית של תכני חלומות עשירים ולפעמים לא נעימים במהלך שנת REM, עם צלילים ותנועות זרועות ורגליים שיכולות לעיתים להיות אלימות.

• נמצא קשר בין דיבור בשינה לבין כאבי ראש כרוניים, דיכאון וחרדה.

אפיזודות חוזרות של דיבור במהלך שינה, שמופיעות לצד פאראסומניות אחרות, כמו סהרוריות (הליכה בשינה), חריקת שיניים בשינה וסיוטי לילה, עלולות להצביע אצל מבוגרים על הפרעת שינה הנמצאת בשורש הבעיה, כמו דום נשימה חסימתי בשינה (אפנאה, או OSA).

אנשים המוטרדים מחוסר שינה או איכות השינה שלהם יכולים להיעזר באנזשי מקצוע מוסמכים, רופא מומחה בשינה או מטפל CBTI.

אפיזודות של דיבור מתוך שינה הן לרוב קצרות, אך רופא או מומחה שינה יכולים לעזור אם מבוגר ללא עבר ידוע של דיבור בשינה מתחיל לעשות זאת, אם הדיבור בשינה מלווה בתנועות אלימות וגילום חלומות במהלך השינה (RBD), או אם הדיבור החוזר במהלך השינה מפריע למטופל או לבן/ת זוג לישון.

מתי לפנות לטיפול בדיבור תוך כדי שינה?

דיבור במהלך שינה שאינו מופיע בתדירות גבוהה, אינו מחייב לרוב טיפול מקצועי.

אולם אם הדיבור במהלך השינה נהייה תכוף יותר, הופך לבעיה או מלווה בהתנהגות פאראסומנית אחרת, מומלץ לבקש הפניה מרופא המשפחה ולגשת לבדיקה במעבדת שינה (פוליסומנוגרפיה), זאת כדי לשלול הפרעות שינה אחרות שעלולות לתרום לדיבור במהלך השינה. 

ישנן אסטרטגיות שונות להפחתת דיבור במהלך שינה,  המשתנות לפי סוג התנועה או ההתנהגות שהאדם חווה, תדירות וחומרת האפיזודות והנוכחות של הפרעת שינה או מצב רפואי או נוירולוגי אחר.

טיפול תרופתי 

טיפול תרופתי יעיל זמין עבור הפרעות מסוימות, כמו RBD, אבל בכל מקרה הכרחי להיבדק ולקבל את המרשם מרופא וגם להתייעץ לגבי טריגרים נפוצים שתורמים לדיבור בשינה, כמו מניעת שינה, תנאים לא נוחים או אלכוהול.

טיפול פסיכותרפי (שיחות)

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) הוא סוג של פסיכותרפיה שיכולה לעזור. 

CBT מתמקד בשינוי דפוסי התנהגות וחשיבה, בשיפור ויסות רגשי ובחיזוק מנגנוני התמודדות.  

הטיפול מתמודד עם דיבור במהלך שינה ע״י סיוע למטופל ברכישת מיומנויות הרפיה שעוזרות בהפחתת חרדות.

מחקר עם מדגם קטן מ-2013 הראה שיפור בהפרעות פאראסומניות אצל 6 מתוך 6 נבדקים שעברו CBT או היפנוזה.

סקירת ספרות מ-2015 העלתה ממצאים דומים לגבי יעילות CBT בטיפול בפאראסומניות.

עזרה עצמית

לא ידוע עדיין מה הפתרון האולטימטיבי להפסקת דיבור בשינה, אבל הימנעות ממתח והקפדה על שינה מספקת ושלווה בשעות הלילה עוזרת כנראה להפחית את תדירותה ועוצמתה.

שיפור איכות וכמות השינה יכול לסייע למניעת אפיזודות של דיבור בשינה.

חשוב להתרגל לדפוס שינה עם תזמון קפדני עד כמה שניתן.

שינה והתעוררות בזמנים קבועים יכולות לעזור להפחית את הדיבור בשינה.

ניהול יומן יכול אף הוא לסייע לשים לב לדפוסים והרגלים סביב שעת השינה.

גם פרוטוקול להיגיינת שינה עשוי לתרום להפחתת תדירות הדיבור במהלכה.

תכליתו של הפרוטוקול להציע לנו דרכים מוכחות לארגון השינה באופן שיאפשר את התנאים האופטימליים לשינה נטולת מלל. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון - 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Alfonsi V, D'Atri A, Scarpelli S, Mangiaruga A, De Gennaro L. Sleep talking: A viable access to mental processes during sleep. Sleep Med Rev. 2019 Apr;44:12-22. doi: 10.1016/j.smrv.2018.12.001. Epub 2018 Dec 6. PMID: 30594004.

Arnulf, I., Uguccioni, G., Gay, F., Baldayrou, E., Golmard, J.-L., Gayraud, F., & Devevey, A. (2017). What does the sleeping brain say? Syntax and semantics of sleep talking in healthy subjects and in parasomnia patients. Sleep, 40(11), Article zsx159. https://doi.org/10.1093/sleep/zsx159

Attarian H, Zhu L. Treatment options for disorders of arousal: a case series. Int J Neurosci. 2013 Sep;123(9):623-5. doi: 10.3109/00207454.2013.783579. Epub 2013 Apr 15. PMID: 23510075.

Galbiati A, Rinaldi F, Giora E, Ferini-Strambi L, Marelli S. Behavioural and Cognitive-Behavioural Treatments of Parasomnias. Behav Neurol. 2015;2015:786928. doi: 10.1155/2015/786928. Epub 2015 May 25. PMID: 26101458; PMCID: PMC4458546. 

Hublin C, Kaprio J, Partinen M, Koskenvu M. Parasomnias: co-occurrence and genetics. Psychiatr Genet. 2001; 11(2): 65–70.

Bjorvatn B, Grønli J, Pallesen S. Prevalence of different parasomnias in the general population. Sleep Med. 2010 Dec;11(10):1031-4. doi: 10.1016/j.sleep.2010.07.011. Epub 2010 Nov 18. PMID: 21093361.