איזה טיפול פסיכולוגי מתאים לי? ואיזה לא? איך לבחור פסיכולוג

 

איך לבחור פסיכולוג?

ואיך לזהות את הטיפול

הפסיכולוגי שהכי מתאים לי?

 

 

 

התאמת טיפול פסיכולוגי מדויק ומטפל מתאים

 

בבואנו לבחור טיפול פסיכולוגי, מטפל או מטפלת, קיימת חשיבות רבה למענה על לפחות 2 שאלות מרכזיות:

 

 

• איזו שיטת טיפול היא המתאימה ביותר עבורי?

• מי המטפל/ת המתאים/ת?  

 

המלצה מאדם שעליו אתם סומכים או התייעצות עם ארגון מקצועי רלוונטי הן דרכים אפשריות לעשות זאת.  

 

גם פניה לשיחת הכוונה טלפונית עם מתאמות הטיפול של מכון טמיר היא דרך מוכחת שמראה תוצאות יפות.

 

מה שחשוב לזכור הוא שבסופו של דבר, התנאי ההכרחי הוא שתרגישו נוח בקליניקה, עם המטפל /ת שאמור/ה לסייע לך.

ולא פחות חשוב, שתדעו שאתם בכיוון לשינוי. 

 

אם אתם רוצים להתקדם לתיאום טיפול, צרו עמנו קשר לשיחה טלפונית. 

בשיחה תוכלו לקבל הכוונה אישית לצד המלצות על מטפלים מומחים בגוש דן ובתל אביב ובקליניקות העמיתות של מכון טמיר בכל הארץ. 

 

במאמר זה נפרוש חלק ניכר מהשיטות הפסיכותרפיות השכיחות בישראל, לצד המלצות והכוונה לטיפולים ולמטפלים.

 

מתי מומלץ לפנות לטיפול פסיכולוגי? תשובה של איתן טמיר ב-quara < 

 

 

מה עובד ומה לא בטיפול פסיכולוגי?

 

קורט לוין אמר פעם שאין דבר יותר פרקטי מתיאוריה טובה.

זה כל כך נכון לפעמים.

 

תיאוריה היא משענת יציבה להבנה של ההתרחשויות, המוקד הטיפולי והדרך המשותפת שאנו עוברים בחדר.

 

זיגמונד פרויד הוא אבי התיאורטיקנים הבלתי מעורער בטיפול פסיכולוגי, ויחד עם זאת, מיטב החוקרים באוניברסיטאות בעולם ובארץ, מפרסמים מדי שנה אלפי מחקרים עדכניים על טיפול פסיכולוגי, איך הוא עובד, מה עוזר ומה לא עוזר, מה אושש ומה הופרך במבחן המחקר, מה תקף ומה מהימן.

 

פסיכולוגים ומטפלים עומדים מול הצורך המתמיד בלמידה, בקריאה שוטפת, בפולמוסים המקצועיים ובהתעדכנות בתהפוכות המדעיות המתרחשות מדי פעם.  

פעמים רבות מטפלים ומטופלים שואלים את עצמם מהו הטיפול הנכון והיעיל ביותר עבורם ועבור הקשיים הספציפיים עימם הם מתמודדים.

אחת הדרכים לבחון זאת ולשפוך מעט אור על הנושא הינה על ידי עריכת מחקרים המשווים את היעילות והאפקטיביות של סוגי טיפול שונים. 

 

אלא שהתאמה של טיפול נפשי היא  סוגיה לא פתורה אפילו קצת מוזנחת:

נדרשת הסכמה לגבי הגדרת הבעיות לטיפול, שיכולה להיות קשורה למאפיינים האישיים של המטופל, של המטפל ושל הטיפול עצמו.

 

בגלל בסיס הידע יכולים בעלי מקצוע לראות במצב מסוים מרכיבים, שאינם לגמרי ברורים למטופל.

למשל, אנחנו רואים המון פניות של מטופלים שמבקשים להתחיל טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, אבל צריכים טיפול שונה. נדבר על זה בהמשך. 

 

גם ההעדפות הטיפוליות של הפסיכותרפיסט יכולים תורמות להטיה בבחירה, מה שנכון במיוחד בזיהוי בעיות נפשיות בתחום הרגשי.

 

ויש בציפיות מאפייני Matching יותר ברורים, כמו גיל, מגדר, סטטוס דתי, מצב סוציו-אקונומי ומיקום גיאוגרפי בו הטיפול מתקיים.

 

 

איך טיפול לא מתאים עלול להזיק?

 

בהרבה מקרים, סביר שטיפול שאינו מדויק יוכל לתרום במשהו, זאת בהנחה שיש בו שמירה על אתיקה ראויה, המנעות משיפוטיות והבנה מקצועית. 

 

אבל לעיתים עלולות להיווצר בעיות ואפילו נזקים כאשר נבחר מטפל/ת לא מתאים/ה.

הנה כמה מחירים של טיפול לא מתאים (שאנו פוגשים לצערנו לא אחת בשיחות עם פונים למכון): 

 

 

החרפה של בעיות קיימות

 

טיפול לא מתאים לא מקדם אותך בבעיות הספציפיות בעטיין פנית לעזרה, זה ברור, אבל הוא עלול גם להחמיר אותן.

הדוגמה הכי נהירה היא טיפול בטראומה או בדיכאון, כאשר המטפל מעודד צלילה לתהומות רגשיים, זאת על אף שהמענה הנכון יהיה לעבד את החומרים בצורה מבוקרת, אם בכלל.

ההנחה לפיה "טוב לשחרר את זה" או "לפרוק עושה טוב" אינה נכונה לכל מצב נפשי. במצב טראומטי בו נמצאת נפגעת תקיפה מינית העמקה לא מובנית עלולה ליצור רה-טראומטיזציה. מתמודד עם דיכאון שיתבקש לתאר יותר ויותר הגיגים דיכאוניים מול מטפל מהמהם עלול להגביר את תדירות ומשך הרומינציות מהן הוא סובל. 

 

 

אובדן זמן ומשאבים

 

טיפול פסיכולוגי טוב אמור לדלוור.

אם טיפול אינו מניב תוצאות, הוא עלול לעכב את זרימת החיים, שהיו יכולים להיות טובים יותר בעזרת טיפול מתאים (ואף בלי טיפול כלל). 

בנוסף, מדובר בבזבוז משאבים של זמן וכסף.

 

 

אכזבה

 

חוויה שלילית עם טיפול פסיכולוגי / מטפל לא מתאים עלולה להוביל אותך להמנעות מפנייה לעזרה נפשית מקצועית בעתיד, אפילו שבטוח שיש מענה מתאים ויעיל עבורך.

 

 

עומס רגשי

 

טיפול לא יעיל עלול להוביל לתסכול, חוסר תקווה או תחושת כישלון, מה שעלול להחמיר מצוקה רגשית.

למשל, אם אתה מתמודד עם תקופת משבר, לא נכון יהיה לעבוד עם פרשנויות פסיכואנליטיות שיכולות לעבוד עם ירידה למטרת עליה.

 

במילים אחרות, על מנת להרוויח מקונפרונטציה של המטפל לגבי מה שדורש לדעתו שינוי, המטופל חייב להיות עם מספיק כוחות אגו וגמישות פסיכולוגית.  

 

  

הערכה שגויה של הצורך

 

אם הטיפול הנבחר אינו ממוקד בבעיה הספציפית עמה אתה מתמודד, עולה סיכון לאבחון שגוי או שיוביל לעבודה קלינית על בעיות פחות מרכזיות. 

 

 

לאור כל אלה מומלץ לעשות חושבים ולשקול היטב כדי למצוא את הטיפול והמטפל שהכי מתאימים לצרכים האישיים שלך.

 

מוזמנים/ות לשיחת ייעוץ ממוקדת בה מתמקדים בהתאמת המטפל ובשאלות נוספות.

 

להת',

 

איתן טמיר

 

 

איזה טיפול פסיכולוגי הכי טוב?

 

אנחנו אוהבים תכלס, נכון?

 

אלא שכאשר האגודה האמריקאית לפסיכולוגיה (APA) יצרה כוח משימה לקביעת הסוג האפקטיבי ביותר של טיפול נפשי, היא הגיעה למסקנה די מטלטלת:

 

סוג הטיפול היה חשוב פחות מהיחסים הטיפוליים. ללא קשר לשאלה אם המטפל השתמש בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) או בטיפול פסיכודינמי, השיפור במצב המטופל היה תלוי בשאלה מה היה טיב היחסים בין העוזר לנעזר. 

 

במסמך שפרסמה האגודה ב-2014, נטען כי ״היחסים הטיפוליים תורמים בצורה בולטת ועקבית לתוצאות הפסיכותרפיה, באופן עצמאי משיטת הטיפול הספציפית. היחסים הטיפוליים אחראיים לכל שיפור במצב המטופלים (או כישלון בשיפור) לפחות באותה מידה כמו השיטה הטיפולית הספציפית״.

 

האגודה הסיקה כי למטופל יש סיכוי גבוה יותר לייצר שינוי בחייו כאשר הוא חש שהמטפל תומך בו, ולכן המליצה שמטפלים יעקבו בקביעות אחר האינטראקציות עם מטופליהם ויבדקו בעצם כיצד הם חשים שהתהליך מתקדם.

אז אחרי זה, בואו ננסה להיכנס קצת ולענות לשאלה בכותרת המאמר:

 

איזו שיטת טיפול מתאימה לאילו הפרעות ולאילו מטופלים?

נכון להיום, עומדות כמה גישות טיפול פסיכולוגיות שנמצאו יעילות מחקרית להתמודדות עם טווח רחב של קשיים והתמודדויות.  

 

יש אסכולה בפסיכולוגיה לפי טיפולים שיחתיים ממושכים הם יעילים יותר, למשל טיפול פסיכודינמי, טיפול באמנות או טיפול פסיכואנליטי, גם טיפולים הומניסטיים רלוונטיים, וגישות ספציפיות קצרות ומבוססות מחקר כמו טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT) ו-EDT תורמות אף הן את שלהן. יש הרבה מודלים של טיפולים, ורבים מהם עובדים יופי, השאלות הכי חשובות היא מה עובד מתי ובשביל מי.

 

נסכם בכך שהשוואה בין טיפולים פסיכולוגיים כאלה לאחרים לא תמיד ברורה. אחת התופעות הידועות שמדברות על היותן של כל הטיפולים יעילים, מעבר לשיטה הספציפית, נקרא אפקט צייפור הדודו, מעניין לקרוא.

 

 

מקצועיות המטפל

 

 

המטפל, בין אם הוא פסיכולוג קליני, עו״ס קליני, מטפל בהבעה ויצירה, מטפל CBT, פסיכותרפיסט מוסמך ועוד, נדרש למספר יכולות ומיומנויות משותפות: 

 

• ידע בפסיכופתולוגיה - למשל, ידע תיאורטי ואבחוני על סוגי החרדות השונים, שליטה והכרות עם תיאוריות בפסיכולוגיה של האישיות, יישום עקרונות של טיפול נפשי (למשל: דרכים לבניית הסטינג הטיפולי) ובקיאות בגישות טיפוליות שונות, כמו טיפול דינמי מול cbt. 

• מיומנויות קליניות שנרכשות בתהליך ההכשרה - ראיון, תצפית, יצירת קשר, אבחון וזיהוי תופעות בזמן הטיפול (כמו העברה)

• טכניקות טיפוליות - המטפל צריך לשלוט בהפעלת טכניקות טיפוליות, כגון: שיקוף, פירוש, טכניקות קוגניטיביות התנהגותיות, טיפול במשחק ועוד, זאת בהתאם לגישתו התיאורטיות.

• ידיעה ושמירה קפדנית על כללי האתיקה הפסיכולוגית - סודיות, בלי מגע פיזי, ניהול רשומות רפואיות ועוד. 

 

 

ההבדל ב-״ה״ הידיעה

 

אם ננסה לפשט את הדברים, מתחילת הדרך של הפסיכולוגיה ועד 2018, נוכל לתאר שתי פרדיגמות שונות של פסיכותרפיה:

 

 

פסיכותרפיה שפונה ללא-מודע (גישות דינאמיות)

 

הפסיכואנליזה של פרויד, והפסיכותרפיה הפסיכודינמית שממשיכה אותה, מתבססות על מבנה תיאורטי שכולם מכירים -  "המודל הטופוגרפי ".

ההשפעה של פרויד על התרבות המערבית כל כך חזקה, שנדמה לפעמים שהמילים הללו היו כאן מאז ומעולם: "לא התכוונתי, זה לא מודע...", "אולי מה שאת אומרת נכון בתת-מודע", אבל בפועל ה"לא מודע" נמצא איתנו רק 120 שנה בערך.

 

הרעיון בקרחון הזה שבתמונה למטה, הוא שהמודעות האנושית מורכבת ורב-שכבתית,, כאשר רק חלקים ממנה נגישים לנו במצב המודעות הרגיל.

חלק ממנה נמצא ב"תת-מודע", בשכבת האמצע, והרוב נמצא ב"לא מודע", שכבה שאינה זמינה לחלוטין, אך רסיסים מתוכה מפציעים מדי פעם - בחלימה, בפליטות פה, בזכרונות ילדות, ביחסי העברה בין המטופל למטפל, בהיפנוזה או כשאנחנו משתמשים במנגנוני הגנה נוקשים ואחרים רואים לנו את מה שלא התכוונו להראות. 

 

הגישה הדינאמית, תהא השיטה הפסיכולוגית אשר תהא, מתבססת על ההנחה שתהליכי שינוי מתקיימים בדרגות משתנות בשכבות הקרחון הטופוגרפי של פרויד.

לכן, קבלת הרעיון שהנפש מבוססת על ייצוגים מנטליים לא מודעים היא הכרחית כדי לעבור שינוי פסיכולוגי בטיפול דינמי - זה נכון לפסיכואנליזה של פרויד ומתחדד אף יותר בטיפול פסיכולוגי דינמי של ימינו. 

 

 

פסיכותרפיה שפונה למודע (גישות לא דינאמיות)

 

הגישה ההתנהגותית והגישה הקוגנטיבית פונות את המודע. בשלב מסוים הן עברו "מיזוג" ופתחו בפני מטופלים את הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, משפחה של שיטות טיפול מבוססות מחקר, שתכליתן לשנות בעיות נפשיות תוך שילוב בין עבודה התנהגותית לבין על חקירה של דפוסי חשיבה לא פונקציונליים:

 

תחילת דרכה של הגישה ההתנהגותית בעבודןתיהם של תיאורטיקנים שחקרו התנהגות בעלי חיים כמו פאבלוב (התניה קלאסית), ת'ורנדייק וסקינר (התניה אופרנטית).

הפסיכולוגים ההתנהגותיים הרדיקליים טענו ששינוי פסיכולוגי צריך לעשות דרך התניות, הכחדות, חיזוקים ועונשים.

זה לא שאין רבדים עמוקים בנפש, הם פשוט רלוונטיים יותר לפילוסופיה, אמנות וספרות יפה.

ואכן, הטיפול המוכח ביותר בפסיכולוגיה הוא טיפול התנהגותי. זה פשוט עובד.

יחד עם זאת, הרטבת לילה אצל ילדים, שניתן לפתור מצוין (עד היום) לפי עקרונות התנהגותיים, אינה דומה להפרעת אישיות מורכבת.

 

בשנות ה-60 של המאה הקודמת פרצה המהפיכה הקוגניטיבית, שראשיתה בעבודתו של בק לטיפול בדיכאון. בק הדגיש את העבודה הטיפולית עם קוגניציות בעייתיות שגורמות להפרעות נפשיות באמצעות מערכת חשיבה המורכבת מעיוותים קוגניטיביים שדורשים בדיקה ותיקון.

מכאן התפתחו הגל השני והשלישי של טיפול קוגניטיבי התנהגותי, עליהם אתם מוזמנים לקרוא בהרחבה כאן . 

 

הפרקטיקה והתיאוריה הקלינית של טיפול קוגניטיבי התנהגותי ממשיכה להתקדם עד היום, עם תיאורטיקנים מובילים כמו אהרון בק , אלברט אליס (REBT) , מרשה לינהן, דיויד ברנס, עדנה פואה ואחרים.

 

נתחיל בגישות הדינמיות: 

 

 

טיפול פסיכודינמי ופסיכואנליטי

 

פרדיגמה טיפולית עמוקה ויסודית המבוססת על גישתו המקורית של פרויד, שהתפתחה ללא הכר במאה השנים האחרונות. פסיכואנליזה בת זמננו, המשך של השיטה המקורית שפרויד פיתח, עדיין מתקיימת ואפילו פורחת כיום, בעיקר בניו יורק, תל אביב ובואנוס איירס.

 

כמו בראשיתה, השיטה מדגישה מאוד את ההשפעה של קונפליקטים לא מודעים על עיצוב אישיותו של האדם, על בריאות האישיות, על התנהגות האדם ועל פסיכופתולוגיה (הפרעות נפשיות). המטופל והמטפל נפגשים לפחות 3 פעמים בשבוע, 50 דקות למפגש, ועובדים על אסוציאציות חופשיות, ניתוח חלומות, פרשנויות החותרות לתובנות על חיי הנפש של המטופל, התייחסות מעמיקה לתגובות המילויות והבלתי מילוליות בהעברה וההעברה הנגדית העולות ומופיעות פעם אחר פעם לאורך מערכת היחסים האינטנסיבית. הטיפול היסודי אורך לפחות מספר שנים, עד שמגיעים להתפתחות הנפשית המתבקשת.

 

הפסיכואנליזה, שהושמצה בלי סוף החל מהמחצית השנייה של המאה הקודמת, עוברת תהליך מרתק בשנים האחרונות:

פסיכולוגים קליניים רבים מוצאים עצמם שבים להעריך את ההבנות וההמשגות התיאורטיות המעמיקות שמציעה לנו הגישה. כי בסופו של יום, ייחודה של הפסיכואנליזה היא ביומרה להקיף את כל עולמו של המטופל - מאוויים, רגשות, תבניות חוזרות ביחסים בינאישיים, חלומות ופנטזיות לא מודעות.  הכל. ולא  מדברים כדי לדבר, בבסיס הפסיכואנליזה עומדת הנחה עיקשת שהעלאת חומרים מהלא מודע אל המודע מהווה בסיס לצמיחה ופתרון של קונפליקטים מושתקים.

 

חשוב לציין שלמרות מאמצים עצומים לאינטגרציה תיאורטית, עדיין לא נמצא בעיניי מודל קליני שמצליח לזקק את העושר הפסיכואנליטי ולכנס אותו למסגרת טיפולית קצרה וממוקדת שמתאימה לקוצר הרוח של התקופה. עם זאת, יש גישות פסיכולוגיות שממש קרובות לזה: הפסיכואנליזה ההתייחסותית , למשל, העיפה אותנו כמה צעדים קדימה בשני העשורים האחרונים לעבר תפיסה פסיכואנליטית שמתאימה לפוסט מודרניזם ולכאוס הקיומי בו אנו חיים.

 

הגישה ההתייחסותית, בהובלת סטיבן מיטשל ובאי חצרו בניו יורק, מערערת על הידיעה של המטפל ועל האקסיומה  המסורתית שפסיכולוגים יכולים לפענח אישיות של מטופלים בנפרד מאישיותם שלהם. ד"ר אילן ערן, פסיכולוג קליני בחיפה , כתב מאמר קצר ונהדר על ידיעה בטיפול . 

לקרוא בימינו את כתבי פרויד (בתרגום טוב), זה כמו לשבת לקפה עם איש מבריק, קוסם כמעט, שבכל פגישה מקבלים ממנו מתנה רוחנית בלתי נשכחת לחיים. פסיכואנליזה מתאימה לאנשים בעלי מוטיבציה ונכונות להתחיל מסע נפשי שמלווה את החיים.

 

 

טיפול פסיכודינמי בגישה פסיכואנליטית

 

מאז עידן פרויד, התרבו והתפתחו גישות רבות מספור המוסיפות נדבכים זו על גבי זו, זו לצד זו, כאשר כל אחת מהן מדגישה חלקים ורבדים מסוימים ומשמיטה אחרים. הניווט העדין שמתבקש המטפל לבצע בין הגישות, מתוך ידע מעמיק שרכש וניסיון רב שנים, היא היא האומנות והיצירה של הטיפול הפסיכואנליטי.

 

ממשיכיו של פרויד, והיו רבים, פיתחו את הפסיכואנליזה למודלים מותאמים יותר ליכולות והצרכים של המטופל. בעצם, אפשר לומר שטיפול דינמי הוא 'פסיכואנליזה לייט': המטפל והמטופל נפגשים פעם או פעמיים בשבוע, יושבים זה מול זה על כורסאות (אין מצב לשכב על הספה) ומשך הטיפול בדרך כלל קצר יותר. העקרונות הטיפוליים והידע התיאורטי של המטפל הדינמי נובע מהפסיכואנליזה אך מושפע הרבה יותר מפסיכואנליטיקאים שהמשיכו את פרויד. הגישות הדומיננטיות לטיפול דינמי בישראל, בפשטנות, הן טיפול בגישת ה-Self של קוהוט (פסיכולוגיית העצמי) , טיפול בגישת קליין, פיירברן , ביון וויניקוט (גישת יחסי אוביקט ), טיפול בגישת סאליבן (IPT - תרפיה בין-אישית) וכאמור, טיפול בגישה התייחסותית. 

 

הטיפולים הפסיכודינמיים מבוססים כולם על הבנת הסובייקטיביות האנושית ועל האופן שבו מערכות היחסים של הפרט משפיעות ומושפעות מהסביבה הפנימית והחיצונית שלו. הטיפולים כוללים התערבויות פרשניות מצד אחד, והתערבויות תומכות ואמפתיות מצד שני- כאשר המטרה העיקרית היא גילוי ה"עצמי האמיתי", מה שיוביל בסופו של דבר לתחושה משמעותית של אותנטיות. 

 

מטרה זו מושגת, במסורת הגישה הפסיכואנליטית, באמצעות עיסוק בקונפליקטים הבלתי מודעים, בייצוגים הפנימיים של מערכות יחסים ובפרשנויות המורכבות הקשורות לחוויות החיים השונות. במשך שנים רבות, השדה הפסיכודינמי היה מחוץ לתחומי המחקר האמפירי, אך בשנים האחרונות נערכו מחקרים רבים שהוכיחו את יעילותו של הטיפול הפסיכודינמי עבור מגוון הפרעות נפשיות, כגון דיכאון, הפרעות חרדה, הפרעות אכילה, התמכרויות והפרעות אישיות.

 

הנחת היסוד של התיאוריה הפסיכודינמית גורסת כי האדם בונה לאורך חייו הגנות רבות אשר יוצרות "עצמי כוזב" מתוך תחושת בושה וחשש שמא הסביבה לא תקבל את הצדדים הנסתרים שלו הכוללים פנטזיות, פחדים ומשאלות. המטפל הפסיכודינמי מנסה לסייע למטופל להיות במגע עם אותם חלקים חבויים של "העצמי" בכדי להבין מי הוא ומה הוא מעוניין להשיג בחייו. בתחילת התהליך, מנגנוני ההגנה השונים שנבנו במהלך השנים, עלולים ליצור התנגדויות בצורת איחורים לפגישות, אי הגעה לפגישות או אי שיתוף פעולה עם הטיפול. בשלב זה, המטפל מסייע למטופל להבחין בכך ולחשוף את הפחדים העומדים מאחורי ההתנגדויות, כגון פחד מכך שהוא יחוש בושה, לא מובן או נשלט על ידי המטפל והסביבה. 

העבודה הפסיכואנליטית, עולם אינסופי של חיבורים תיאורטיים מבריקים, עם דקויות ודגשים משתנים, היא אמנות מדהימה שנלמדת במשך שנים. 

 

חשוב לציין כי בעידן שבו מחפשים אחר "פתרונות מהירים", הטיפול הפסיכודינמי מציע סיוע בהבנת תהליכים עמוקים ומורכבים בנפש האדם במטרה לטפל במקורות הלחץ והמצוקה, וזאת בעיקר באמצעותו של הקשר הטיפולי.

 

 

טיפול דינמי קצר מועד

 

בשונה מטיפול פסיכודינמי קלאסי וארוך טווח, מספר המפגשים קצר יותר ולרוב אף קבוע מראש, המטפל אקטיבי יותר, והטיפול ממוקד ומוכוון מטרה, מתמקד בנושאים ספציפיים, בקונפליקטים וברגשות של המטופל  כלפי המטפל בכאן ועכשיו תוך דגש רב יותר על הברית הטיפולית. מחקרים שונים הראו כי טיפול זה יעיל ואפקטיבי, לפחות כמו פסיכותרפיות מקבילות.

 

 

טיפול התנהגותי

 

פרדיגמת הטיפול ההתנהגותי התפתחה בתגובה לגישה הפסיכואנליטית.

מתוך הגישה ההתנהגותית נולדו בעיקר דרכי טיפול שניתן לבצען באמצעות התניה קלאסית (פאבלוב) ואופרנטית (סקינר ות׳ורנדייק), דרכן ניתן לשנות התנהגויות לא רצויות של מטופלים וגם לפתור פסיכופתולוגיה.

 

 

ווטסון

 

ג'ון ב. ווטסון, פסיכולוג מארה״ב, נחשב לאבי הגישה ההתנהגותית. 

הוא עסק בעיקר בעיצוב אישיות והתנהגות באמצעות התניה קלאסית.

בשנות ה-20 ערך ווטסון את אחד הניסויים הכי חשובים והכי שנויים במחלוקת בפסיכולוגיה:

הניסוי של אלברט הקטן -  תינוק אמיתי שנבדק בניסויים התנהגותיים.

 

אחד הצעדים הידועים של ווטסון בניסויים עם אלברט היה להראות כיצד ניתן לתפעל ולעוות את החיבה הטבעית של התינוק כלפי חולדה לבנה ולהפוך אותה לפוביה של ממש, למשל, באמצעות הצמדה פבלוביאנית בין הופעתה לבין גירוי אברסיבי, כמו רעש חזק. 

 

 

סקינר

 

ב.פ. סקינר דיבר על התניה אופרנטית, שהדרך הכי טובה להסביר אותה היא שאנחנו עושים משהו טוב כדי לקבל חיזוק ולומדים שהתנהגות פחות רצויה עלולה לגרור עונש.

רוב הפוביות קשורות במה שסקינר תיאר- למידת הימנעות- אנו נמנעים ממה שמעורר בנו חרדה וטיפול התנהגותי בפוביות עוזר לנו להכחיד למידה זו באמצעות חשיפה הדרגתית. 

 

 

טיפול קוגניטיבי התנהגותי

 

גישה טיפולית שהתפתחה מתוך הגישה ההתנהגותית האמפיריציסטית והגישה הקוגניטיבית שפרצה למחקר הפסיכולוגי בשנות ה-50 של המאה הקודמת. גישת טיפול זו, הנקראת גם CBT, מתמקדת במחשבות, בהתנהגות וברגשות, ומטרתה להוביל לשינוי דרך הבנה של הקשרים שבין שלוש צלעות אלו. 

 

ביקורת נפוצה על טיפול קוגניטיבי התנהגותי היא שזהו טיפול תמיכתי מכוון לפני השטח, במקום טיפול אמיתי מכוון תובנה. על מנת לקבוע האם יש בסיס לטענה זו, נבחן את ההבחנה בין שתי צורות טיפול אלו. 

 

ההבחנה המסורתית בין טיפול תמיכתי לבין טיפול מכוון תובנה נגזרת ממודל פסיכואנליטי קלאסי של התפקוד האנושי שהינו רחוק מאוניברסלי.

 

לפי השקפה זו, המשימה של פסיכותרפיה תמיכתית מורכבת מחיזוק תפקודים מנטליים שהם "באופן ממשי או כרוני אינם מתאימים להתמודדות עם הדרישות של העולם החיצוני ועם הדרישות של העולם הפסיכולוגי הפנימי של המטופל".

 

המשימה של המטפל התמיכתי, בראייה מסורתית, היא לעזור למטופלים להבהיר גישות חלופיות קונסטרוקטיביות או פתרונות למצבים בעייתיים, ולספק את התמיכה ואת וההרגעה הנחוצים לווסת חרדה, כך שהמטופלים יוכלו לתפקד באופן מסתגל. 

 

חשוב לציין כי במחקר מטא-אנליזה  חדש שפורסם  ב- American Journal of Psychiatry,  עולה כי לשני סוגי הטיפולים, טיפול דינמי וטיפול קוגניטיבי התנהגותי, יש יעילות זהה.

 

 

האם טיפול cbt מתאים לי?

 

 

למי מתאים טיפול קוגניטיבי-התנהגותי?

 

בעיקר לגברים, נשים, ילדים ובני נוער, שסובלים מפוביות, מהפרעות חרדה, מ-ocd (הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית),מדיכאון ומהפרעות שנובעות מטראומה פשוטה (אירוע ממוקד שעורר את ההפרעה). שיטת cbt מתאימה גם למי שמסוגלים לעבוד על התהליך המחשבתי, הקוגניטיבי, כמו גם למי שאינם רואים את את עצמם צוללים לתוך טיפול פסיכולוגי עמוק שדורש התחייבות לזמן ארוך.

 

 

למי לא מתאים טיפול קוגניטיבי-התנהגותי?

 

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי עשוי להתאים פחות עבור מי שמצבו הנפשי קשור לטראומה מוקדמת, התפתחותית, כמו מי שחווה התעללות מתמשכת.

הטיפול אינו מתאים גם עבור מי שמבקש/ות לחקור לעומק את עולמו הפנימי, או למי שמתקשים להתחייב להכנת שיעורי הבית ולתרגול קבוע בין המפגשים.  

 

 

יש לכם בעיה ברורה לפתור?

 

CBT יכול להיות פחות מתאים לאנשים שבאופן כללי מרגישים לא מרוצים בחיים, או שהם לא מוצאים עדיין את הדרך לעבר הגשמה עצמית. אם אין לכם סימפטומים בעייתיים או היבטים מסוימים בחיים שאתם רוצים לעבוד עליהם, יתכן ש-CBT אינו הכתובת.

 

  

טיפול בגישה ההומניסטית

 

נעבור לשנות ה-60 בפסיכולוגיה האמריקאית, על רקע המאבק בין הפסיכואנליזה לבין הגישה הביהביוריסטית, או אז התפתחה לה תנועה טיפולית מעניינת וחזקה - "הכוח השלישי" (כך כינה אותה אחד מראשיה, אברהם מאסלו) - היא הגישה ההומניסטית. זרם זה בפסיכולוגיה מבוסס בעיקר על פנומנולוגיה ועל אקזיסטנציאליזם בגרסאותיו הצרפתיות.

הפסיכולוגים ההומניסטים ביקשו להציב אלטרנטיבה בפני הדטרמיניזם הפרוידיאני הקלאסי של הלא מודע והדחפים, ומצד שני הדטרמיניזם הסביבתי הסקינריאני של התניה וטיפול התנהגותי רדיקלי.

 

מעניין שבאין מפריע ובאין יודע, התפתחו רעיונות דומים באותה תקופה גם בפסיכואנליזה (רעיונותיו של ויניקוט, למשל).  על פי ההומניזם בפסיכולוגיה, האדם הוא טוב מנעוריו ואדון לגורלו (אדם שיכול לבחור את הגורל שלו ולהתוות את העתיד שלו), שואף לצמיחה ומימוש עצמי. בין התורמים המרכזיים, שפעלו בדרך כלל בנפרד, היו קרל רוג'רס, רולו מיי ואברהם מאסלו, שידוע בציבור הרחב בעיקר לאור מודל הצרכים האנושי שפיתח:

 

ג'ורג' קלי, פסיכולוג קוגנטיבי ששילב גם טיפול פסיכולוגי הומניסטי,  החליף את החיפוש האנליטי אחר האמת בחיפוש יצירתי אחר אלטרנטיבות בתפיסת המציאות.

כדי להבהיר את הצורך בשינוי פרדיגמטי, קלי סייר בארה"ב עם מרפאה ניידת לטיפול פסיכולוגי ובדק את מידת התקפות והיעילות של הגישה האנליטית:  הוא ישב למפגשי ייעוץ פסיכולוגי עם חוואים במרכז ארה"ב והשתמש בפירושים פרוידיאניים במסורת הגישה הדינמית כדי לעזור להם.

במקום לתת פירושים אדיפליים הוא  סתם הסתפק בהסברים שנראו לו הגיוניים. החוואים קיבלו את הפירוש האישי של קלי כמו את הפירוש הפסיכואנלטיקאי הקלאסי: ברגע שיש הסבר כלשהו לגבי ההתנהגות שלנו או של אחרים, זה מניח את דעתנו ועושה את העבודה. המערכת המנטלית בנויה בצורה כזו שאנו מנסים להסביר לעצמנו מה קורה בפנים ובחוץ. מנטליזציה היא צורך שטבוע בנו.

 

קיראו על ההבדלים בין טיפול דינמי לטיפול CBT <

 

 

פסיכותרפיה אקזיסטנציאלית ולוגותרפיה

 

טיפול פסיכולוגי שמבוסס על תפיסה פילוסופית, שמדגישה ומעמיקה בסוגיות של בחירה, חירות, חיים ומוות. התיאורטיקנים המומלצים שלי הם ארווין יאלום, ויקטור פרנקל, אריך פרום, מרטין היידגר וז'אן פול סארטר. הספר המומלץ שלי הוא ספרו של ארווין יאלום "פסיכותרפיה אקזיסטנציאליסטית", בהוצאת כינרת. 

 

קיראו עוד באתר על טיפול אקזיטנציאליסטי <

 

 

פסיכולוגיה חיובית

• המשך לפסיכולוגיה הומניסטית ואקזיסטנציאליסטית.

• תגובת נגד להתמקדות מוגזמת בפסיכופתולוגיה.

• מדגישה שאיפות אנושיות, אושר, ערכים ומעלות והאדם בה נתפס כבריא בבסיסו.

• האתגר בטיפול זה הוא הגשמת הפוטנציאל האישי ולא רק תיקון חולי.

 

מיהאי צ'יקסנטמיהאיי, פרופ' לפסיכולוגיה חיובית, מציין את הדגשים הבאים של הגישה: 

 

• החוויה הרגעית כדבר מרכזי – לחיות מהרגע לרגע. מה שבאמת חשוב הוא החוויה שלנו בכל רגע נתון והאופן בו אנו מפיקים מכך את הכי טוב שאפשר.

• חקר החוויה האופטימלית – התמקד בחוויה האופטימלית ודרכים להשיגה. חקר ספורטאים, סופרים וכו' שכן עוסקים בדבר שהכי אוהבים.

• Autotelic Activities – פעילויות שמעוררות חווית משמעות הן מהנות בזכות עצמן.

• flow (זרימה) – ריכוז עצום, חוסר מוחלט בהסחה, המחשבות מתרכזות לחלוטין באותה פעילות שאני עוסק בה. מצב הרוח מעט מרומם (אך לא מדי). הזמן רץ מאוד מהר. לדוג'- משחקי מחשב, ספורט וכו'. החוויה שנוטה לייצר את אותה תחושה, זרימה, היא חוויה שמאתגרת את האדם בצורה אופטימלית, באופן שמתאים ליכולותיו. אם היא קשה ומבלבלת מדי, האדם חווה חרדה, דאגה ותסכול. אם מטלה קלה מדי האדם החווה שעמום. כאשר הכישורים מול האתגר, דרישות המטלה, מאוזנים בצורה אופטימלית נחווה זרימה.

• לזרום... על מנת להיות יותר מאושרים יש לבלות חלק גדול ככל האפשר מזמננו בחווית הזרימה.

 

 

ביקורת על הגישה

 

חיובי, חיובי, אבל מסתבר שהגישה לא מתאימה לכל אחד... בנוסף, זרימה מגדירה סוג מסוים של אושר (אמנם מנותקת אך מאוד לבד). מי שחווה זרימה הוא למעשה מנותק מבחינה חברתית, לא ניתן "להגיע אליו".

 

 

הגישה האדלריאנית- פסיכולוגיה אינדיבידואלית

 

התיאוריה והפרקטיקה של אלפרד אדלר הוכיחו יעילות רבה בהבנה ובלמידה על התפתחותם של ילדים. אדלר סבר כי חשוב לראות את האדם כמכלול, ולהעניק לילדים את הבסיס כדי להרגיש מוערכים, משמעותיים ומוכשרים, והתייחס לדרך זו כאסטרטגיה יעילה ביותר להתמודדות עם הפרעות נפשיות וקשיים של ילדים ובני נוער. 

 

הטיפול של אדלר מכונה גם פסיכולוגיה אינדיבידואלית. אחת הבעיות מבחינתו, היא שבני אדם לא מודעים לחלוטין למטרות וליעדים שלהם בחיים.

 

כיום, פסיכולוגים מיישמים את מרבית העקרונות של אדלר בהדרכות הורים ובייעוץ תעסוקתי וייעוץ קריירה. 

 

 

לאן מתקדם עולם הטיפול הנפשי?

 

עליית קרנן של השיטות הקוגניטיביות ההתנהגותיות בעת האחרונה, בעיקר בשל יעילותן המוכחת והיותן ניתנות לבחינה, אישוש או הפרכה הביאה עמה גל של ביקורת כלפי הפסיכואנליזה ה"קלאסית".

 

בנוסף, הכללתו של הטיפול הנפשי במסגרת השירותים הרפואיים הניתנים באמצעות קופות החולים החל מ-2015 במסגרת הרפורמה לבריאות הנפש, מחייבות בחינה מתמדת, התייעלות ואפקטיביות. 

 

קרין אמיתי, עו"ס קלינית, כותבת:

 

 

אני משתפת כאן בסיכום של מאמר פופולרי שמתייחס למצב בריאות הנפש והטיפול בה בארה"ב, אך עשוי להיות רלוונטי באותה מידה גם בישראל.

 

המאמר מחזיר אותנו למקורות של טיפול נפשי עמוק ויסודי. הוא מבקש במובן מה להתפכח מעט מעמדת תור הזהב לה זכו בעשורים האחרונים טיפולים ממוקדים וקצרי מועד ובהחלט מעורר חומר למחשבה. כיום, 1 מ-5 אמריקאים מתמודד עם הפרעה נפשית כלשהי, כאשר 1 מ- 25 מאובחן עם הפרעה נפשית רצינית. זאת ועוד, נתונים מדאיגים מראים עלייה בהתאבדויות ובמוות כתוצאה ממנת יתר בקרב ילדים וצעירים.

 

לצד זאת, בעשורים האחרונים הייתה נהירה אחר חיפוש פתרונות בטיפולים ממוקדים וקצרי מועד על סוגיהם השונים (CBT, DBT, IPT וכדומה).  שני יתרונות בולטים לתמורה זו הם הטענה בעד פיתרון יעיל, מהיר ומבוסס ראיות, בייחוד כאשר משולב עם טיפול תרופתי. כך למשל, נתונים מראים עליה של כ-64% בשימוש בנוגדי דיכאון בין השנים 1999-2014.

לאור זאת, כותבת המאמר, לינדה מייקלס, פסיכולוגית קלינית משיקגו, גורסת שהתמונה המתקבלת מהמעברהיתה פזיזה מדי ומהווה ניסיון לפתרון דוגמטי פשטני ושטחי לבעיות מורכבות וייחודיות.

 

מייקלס פותחת בהתייחסות לסוגיית הביסוס המדעי מאחורי גישות אלו, ומביאה מחקרים מהשנים האחרונות לפיהם התוצאות המושגות בטיפולי CBT קצרי מועד, אינן נשמרות לאורך זמן. זאת ועוד טיפולים אלו נחשבים בכ- 50% פחות יעילים ממה שחשבו בהתחלה, שכן מטופלים פונים לעזרה פעם נוספת בתוך חצי שנה עד שנה עם אותם תסמינים בגינם פנו מלכתחילה.

 

נוסף על כך היא טוענת כי אפקט הטיית הפרסום או אפקט המגירה, כפי שמכונה לעיתים, הביא לפרסום מוטה בכ-75% לטובת מחקרים התומכים בתוצאות טיפולי CBT.

היא מתייחסת גם לאפקט של הטייה מחקרית לטובת גישה / אסכולה, כאשר החוקר משתייך לאותה גישה.

לדבריה הבסיס המחקרי הרעוע הזה, מלווה בתמיכה מצד בעלי עניין, כמו חברות התרופות והביטוח, המחפשות מענה מהיר בעלות הזולה ביותר. 

 

היא ממשיכה בהתייחסות לטענות הרווחות כי טיפולים פסיכודינמיים ארוכי טווח לסוגיהם אינם יעילים ואינם מבוססי מחקר, על ידי סקירה של מחקרים עכשווים ממוסדות מוכרים, כגון אוניברסיטת הרווארד. היא מציגה נתונים לפיהם תוצאות הטיפול של טיפולים ארוכי טווח נותרו עמידים לאורך 3, 5 ו-7 שנים לאחר סיום הטיפול. היא מביאה מחקר עכשווי מ-2017, שאף זכה בפרס מטעם ה-APA, בו השוו באופן ישיר בין CBT לגישה פסיכודינמית ולטיפול תרופתי. המחקר הראה כי טיפולים פסיכודינמיים יעילים באותה מידה כמו טיפולי CBT ו/או טיפול תרופתי.

לצד אלו, היא מציינת כי מחקרים הראו שוב ושוב כי מה שנמצא יעיל בטיפול, הוא קיים בשתי הגישות – הקשר בין המטופל למטפל, התהליך שמטופל עובר כדי להביע את רגשותיו והאפשרות לחוויות מתקנות ותובנות על חייו.

 

מייקלס קוראת לתת לגישה הפסיכודינמית מעמד שווה לגישות טיפול אחרות, כגישה שאכן נמצאה מבוססת מחקרית שתוצאותיה נשמרות, לצד יתרונות נוספים וייחודיים לה.

בנוסף, היא מבקשת להפסיק את המרוץ אחר שליטה וכבוד בין תומכי הגישות ולהשקיע מאמץ מחקרי שיסייע להבנה אילו מטופלים יוכלו להפיק יותר מאיזו גישה ובאילו נסיבות.

היא מדגישה שהמטרה של טיפול פסיכולוגי אינה רק הפחתה של תסמינים אלא גם הזדמנות לגדילה אישית, להעמקת מערכות יחסים ולשיפור הרווחה הנפשית.

 

בנוסף, היא מדגישה כמה חשוב להבהיר למטופלים כי מתן מענה לבעיות מורכבות דורש זמן, ומגבה זאת במחקר שנעשה על 10,000 איש שהראה כי 75% מהאנשים זקוקים לפחות ל-40 פגישות כדי לחוש שינוי תרפויטי. בלי להיחשף למידע הזה, ממשיכה מייקלס, מטופלים שאינם רואים שינוי תוך 8-10 שבועות עלולים להרגיש כישלון אישי.

היא יוצאת נגד שימוש היתר בטיפול תרופתי ובאבחון, מה שעושה רדוקציה ומצמצם את האדם להגדרה חד-גונית.

 

היא מסכמת –

"אנחנו יותר מסך הראיות והתסמינים אותם יש ללמוד לנהל".

 

 

לקריאה מעמיקה: https://aeon.co/essays/why-depth-therapy-is-more-enduring-than-a-quick-fix-of-cbt

 

 

איך בוחרים פסיכולוג / מטפל מתאים?

 

למצוא פסיכולוג מתאים זה אתגר לא קטן.

יכול להיות שמדובר בסך הכל במאמץ טכני, במידה של מזל, או בהתאמה של אופי וטמפרמנט בין מטפל למטופל.

 

בכל מקרה ברור שהפסיכותרפיה, אשר פיתחה את עצמה בתחומים רבים, לוקה בחסר בכל מה שקשור בהתאמת מטפל למטופל.

 

אחת הדרכים היא להתייעץ עם איש מקצוע נוסף, מה שמאפשר סוג של השוואה, לפחות בין שני מטפלים שונים. למטופלות ומטופלים רבים מזכיר תהליך התאמת המטפל את גלגול הרולטה של היכרויות - לוקח זמן עד שמגיע האדם עמו ניתן לחוש ביטחון, אחד/ת שמעורר/ת הרגשה אינטואיטיבית שניתן לבנות עמו/ה מערכת יחסים חיובית.  

  

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

 

 

עדכון אחרון:

 

19 בדצמבר 2023 

 

  

כתיבה:

 

לירון שניר, עו״ס קלינית, MSW, פסיכותרפיסטית בגישה דינמית,

בוגרת ביה״ס לפסיכותרפיה פסיכונאליטית באוניברסיטת תל אביב  

 

איתן טמיר, MA, ראש המכון, פסיכותרפיסט בגישה אינטגרטיבית,

עם מומחי מכון טמיר

 

 

 

 

מקורות:

 

 

Fabian, R. (2017, August 16). 6 Questions to Ask a Therapist Before You Make It Official. Healthline. Retrieved from https://www.healthline.com/health/6-ways-to-know-you-and-your-therapist-are-vibing

 

Gabbard, G. O. (2017, July 6). Psychodynamic Psychotherapy Today. Psychiatric News. https://doi.org/10.1176/appi.pn.2017.7a14

 

Michaels, L. (2020, March 24). Therapy that sticks. Aeon. Retrieved from https://aeon.co/essays/why-depth-therapy-is-more-enduring-than-a-quick-fix-of-cbt

 

Norcross, J. C., VandenBos, G. R., & Freedheim, D. K. (Eds.). (2011). History of Psychotherapy: Continuity and Change (2nd ed.). American Psychological Association. Retrieved from http://www.apa.org/pubs/books/4316119.aspx

 

South, F. (2021, March 24). 10 Therapists Who Do More Harm Than Good. ADDitude. Retrieved from https://www.additudemag.com/adhd-therapists-to-avoid-10-terrible-practitioners/