אבחון פסיכולוגי לילדים

ונוער באזור השרון

אבחון פסיכודיאגנוסטי לילדים ובני נוער

בהוד השרון, הרצליה, חדרה, כפר סבא, נתניה, רמת השרון,

רעננה, עמק חפר, לב השרון, חוף השרון, דרום השרון

עם פסיכולוג או פסיכולוגית קלינית לילדים

בקליניקות העמיתות של מכון טמיר

ברמה המקצועית הגבוהה ביותר ובעלות אפשרית להורים !

אבחון פסיכודיאגנוסטי או פסיכודידקטי לילדים,

מגביר את סיכויי הילד להצליח, להתקדם ולהיעזר

מכון טמיר מקיים את מרכז הפעילות הקלינית, כולל אבחון פסיכולוגי לילדים ומתבגרים, בתל אביב. אולם הפסיכולוגים הקליניים והחינוכיים בקליניקות העמיתות של המכון מקיימים אבחונים פסיכודיאגנוסטיים גם באיזור השרון.

למה עושים אבחון פסיכולוגי לילדים ובני נוער?

לאבחון פסיכודיאגנוסטי יש יתרונות רבים, בעיקר כאשר פסיכולוגים קליניים לילדים  מנהלים אותו ברגישות ובמקצועיות. 

מ טרת העל של אבחון אישיותי הוא לספק תשובות לשאלות ספציפיות, ולעזור בקבלת החלטות רלוונטיות.

במידה וההורים גרושים יש לקבל את הסכמת שני ההורים לביצוע האבחון (במידה ושני ההורים הם האפוטרופסים), אלא אם כן מדובר בקטין/ה נזקק/ת, שאז הסכמת ההורים אינה רלוונטית, כי האפוטרופסות עליו עברה לפקידת הסעד/רשויות הרווחה. 

מתי צריך לעשות אבחון פסיכולוגי?

• כאשר קיים צורך במידע מעמיק בטווח זמן קצר (למשל, לבקשת בית משפט, כאשר נשקלת הוצאת ילד בסיכון מהבית) 

• מענה חיוני לשאלות פסיכולוגיות ורגשיות שלא ניתן לקבל בשום דרך אחרת

• הסבר למצב נפדשי קיים שלא נמצא לו הסבר משביע רצון

• כאשר נדרשת אבחנה פסיכולוגית להפרעה התפתחותית או לקות ספציפית, בייחוד אם מתבקשת אבחנה מבדלת בין שתי אבחנות משוערות

• סיוע בקבלת החלטות, למשל בוועדות השמה במסגרות חינוכיות

• אבחון פסיכולוגי למבוגרים - מסוגלות הורית, רשיון לשאת נשק, השמה ומיון לעבודה ועוד

נטע אלמוג, פסיכלוגית חינוכית מומחית, מאבחנת פסיכודידקטית,

מכון טמיר אבן יהודה

אתיקה באבחון פסיכולוגי

הפסיכולוג המאבחן אמון על קוד האתיקה של מועצת הפסיכולוגים, הנוגע, בין היתר, בקווים מנחים לגבי אבחון אישיות:

• שמירה על יחסים מקצועיים בין הפסיכולוג לבין הילד המאובחן, ההורים או מבוגר שמגיע לאבחון

• שימוש במבחנים פסיכולוגיים רק בהקשרים מתאימים

• גבולות הסודיות - החומרים חייבים להישמר בקפידה כרשומה רפואית לכל דבר. הנבחן רשאי לבקש לראות את הדו״ח. 

• שימוש במבחנים בעלי תוקף ומהימנות מספקים - לכל מבחן פסיכולוגי יש נתונים מחקריים שמלמדים על מידת התקפות. מבחנים שאינם עומדים בדרישות אלו אינם נכללים בסוללה האבחונית. 

•  המנעות מחדירה לפרטיות

• פסיכולוגים קליניים, חינוכיים, שיקומיים ותעסוקתיים, אינם עורכים אבחונים פסיכודיאגנוסטיים לאנשים המוכרים להם מסביבתם האישית והמקצועית. 

צרו עמנו קשר לשיחת הכוונה

לגבי האבחון הפסיכולוגי המתאים:

072-3940004

הפסיכולוגים לילדים ונוער

בקליניקות העמיתות בכפר סבא ורעננה,

מכון טמיר

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

1 באפריל 2022   

יתרונות של אבחון פסיכולוגי בגיל הרך <

חשיפה ומניעת תגובה

טיפול יעיל להתמודדות עם OCD

מהו טיפול בחשיפה ומניעת תגובה?

חשיפה ומניעת תגובה, שנקראת בדרך כלל ERP, היא שיטת טיפול שמעודדת את המטופל להתמודד עם אובססיות וקומפולסיות. 

ERP היא סוג הטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי שמראה את היעילות הגבוהה ביותר לטיפול ב- OCD.

ERP היא נגזרת של טיפול CBT.

השיטה מתבססת על חשיפה הדרגתית למחשבות ולסיטואציות שמפחידות את המתמודד, בעוד הוא נמנע מלבצע קומפולסיות או טקסים.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) נחשב לשיטת הטיפול הנפשי הטובה ביותר לטיפול ב-OCD, אותו ניתן לקיים כטיפול באינטרנט או פנים אל פנים בקליניקה. 

נכון להיום, ההערכה המקצועית היא שהפרעה אובססיבית קומפולסיבית מבוססת על גנטיקה יחד עם רכיבים התנהגותיים, שהם פסיכולוגיים במקורם.

טיפול פסיכולוגי דינמי מסורתי ומעמיק, באמצעות שיחות, נמצא פחות יעיל בהכחדת תסמיני ההפרעה.

צורות אחרות של טיפול התנהגותי קוגניטיבי, כמו אימון ברגיעה או טכניקת הפסקת מחשבות (למתוח גומי על שורש פרק היד ולומר לעצמך את המילה "עצור" כשיש לך מחשבה אובססיבית) גם הם אינם מנטרלים כשלעצמם את הסימפטומים המורכבים של OCD.

הרעיון הקליני המוכח ביותר הוא להישאר עם תוכן החשיבה שגורם לחרדה על מנת לפתח סובלנות למחשבה הטורדנית או לסיטואציה, וללמוד שאם אתה לא משתמש באמצעי הגנתי (כמו טקס כפייתי)- שום דבר רע לא יקרה.

המטרה היא להביא את המטופל להישאר עם מה שמפחיד ומטריד עד לנקודה שיחוה סוג של עייפות עם הסימפטום.

כך ניתן לגרום לאותן מחשבות רעות 'להתעייף'.

חשיפה בדמיון משמשת כשיטה יעילה לטיפול בחרדות, כמו חרדת נהיגה, חרדה מטסט, חרדה חברתית, פוביות, ופוסט-טראומה (PTSD) . 

יש שני דברים שנוטים לתמוך ולחזק קומפולסיות:

• אחד הוא שבעצם העשייה שלהם, הסובל רק יותר משוכנע במציאות של האובססיות ואז נמשך לעשות עוד קומפולסיות.

• הדבר השני הוא שההרגל גורם למתמודדים להמשיך לבצע קומפולסיות, לעיתים הרבה אחרי שהסיבה לעשות אותם נשכחת.

המרכיב הקוגנטיבי של CBT מלמד להטיל ספק בהסתברות של הפחדים ולאתגר את הלוגיקה שנסתרת (תמיד לא רציונלית ולפעמים אפילו ביזארית).

עד לפני 1960, פסיכותרפיה להפרעה טורדנית-כפייתית התבססה על ״טיפול בשיחות", הרחבה טבעית של הפסיכואנליזה, שלא הצליחה לספק את המענה הטיפולי המיוחל לסובלים מ-ocd.

התפתחות הטיפול בחשיפה ומניעת תגובה עוררה תקווה, כאשר מחקרים רבים אוששו את אפקטיביות הגישה. 

בשנת 1966, פיתח ד"ר ויקטור מאייר  את עקרונות הטיפול הקוגניטיביים-התנהגותיים בהפרעה טורדנית- כפייתית.

הטיפול כולל חשיפה מתמשכת לסימנים מעוררי אובססיה ותהליכים שנועדו לחסום את המטופל מביצוע טקסים.

במהלך הטיפול, המטופל חוזר שוב ושוב על החשיפה לגירוי, למשל נגיעה בגורם מזהם כמו ריצפה מלוכלכת ולאחר מכן נמנע משטיפת ידיו.

תרגילי החשיפה הללו מעוצבים ספציפית לעורר מצוקה אובססיבית. חשיפה חוזרת ומתמשכת למחשבות ולמצבים מעוררי חרדה מספקת אינפורמציה שמפריכה את את עיוותי החשיבה של האדם טרם הטיפול.

איך עובד טיפול ERP? 

מכיוון שהטכניקה מצויה בארסנל הכלים של טיפול התנהגותי, כל השלבים, ההנחיות וההליכים בה גלויים לכל, בשקיפות מלאה ובלי "סודות פסיכולוגיים" שמאפיינים לעיתים שיטות טיפול בגישה אנליטית.

בטיפול ERP משתמשים בכלים של התמודדות עם החוויה ממנה פוחדים בצורה חיה, או באמצעות דמיון מודרך. אם נניח שה-OCD מתמקד בחרדה מהידבקות במחלה, באמצעות חדירת הנגיף לגוף, המטפל והמטופל "מתפלשים" יחד בחוויות של זוהמה ולכלוך במטרה לאמת את היותן לא מזיקות. 

 אם הפחד הוא מתופעות לוואי של טיפול תרופתי (למשל, בחילות והקאות), הטיפול יעסוק בתחושה האמיתית של חוויית בחילה, תוך עיבוד שלה במטרה להפחית את החרדות.

להלן שלבי הטיפול בחשיפה ומניעת תגובה:  

בניית היררכיה 

  לפני תחילת החשיפה, המטפל עוזר למטופל לזהות את אותן אובססיות ספציפיות, את הקומפולסיות (גלויות או מנטליות) ואת מקורות חרדה בהם חשוב לו להתמקד.   הליך זה מחייב תשאול מקיף, בדיקה, חקירה וניתוח, ולעיתים כדאי להתעקש דווקא על אותם תהליכים מנטליים וסימפטומים שהמטופל נוטה להימנע מהם.    בשלב מקדים זה, שיש בו גם היבט אבחוני, מתקיים דיון אמיץ וגלוי על המשמעות האישית של תסמיני הכפייתיות עמם מתמודד המטופל.     לאחר שנדונו הדברים ונבחנו מקורות החרדה, חשוב לתעד ואפילו להקליט אותם במטרה לבנות היררכיה של OCD.   על גבי היררכיה זו, יצוין בפירוט כל טריגר, פנימי או חיצוני, שמצית את הטורדנות ואת הטקסים המרגיעים שמתלווים אליה.   הרעיון ההיררכיה הוא לדרג את מידת החומרה של כל גירוי / טריגר, בדרך כלל על סקאלה שמציינת את מידת החרדה (10- הכי מחריד שיש, עד 1- הכי פחות מחריד).    ההיררכיה הזו תשרת את המטפל והמטופל כ"מפת דרכים" טיפולית. בתחילת הדרך, יטופלו הגורמים שמעוררים את המצוקה המועטה ביותר, ולאט לאט תיערך התקדמות לעבר הטריגרים שמדורגים ראשונים.

חשיפה

אחרי שנערך מיפוי סכמטי של היררכיית החרדה, עוברים לשלב החשיפה, במהלכו  חושף הפסיכולוג את המטופל לגירוי שמעורר בו ריטואל קומפולסיבי, תוך שהוא מעודד אותו להתגבר על הדחף.   המטופל יתבקש לתרגל באופן יומיומי המנעות מכוונת מתגובה כפייתית, למשך שעתיים לכל הפחות.   המטפל יבחר קודם כל את הטריגר שנמצא בתחתית ההיררכיה (זה שמעורר, באופן יחסי, הכי מעט חרדה).   מכיוון שטיפול CBT מתקיים בדרך כלל בתדירות של מפגש בשבוע, אין מספיק זמן לתרגל את ההתנסות באופן מלא במהלך הסשן, והאפקט הטיפולי תלוי בהשקעה של המטופל במילוי משימות בין המפגשים (כמו שיעורי גיטרה, לא לומדים לנגן רק במהלך השיעור עם המורה, אלא בתרגול ביתי).   המטפל ידגים למטופל כיצד להיחשף לטריגר המאיים והמטופל יתבקש לעשות בעצמו את שיעורי הבית במהלך השבוע שיחלוף עד המפגש הבא.   יתכן שתיערך בתחילת הדרך חשיפה בדימיון, בה המטופל נחשף לטריגר האובססיבי במהלך תרגיל דמיון מודרך שמוביל המטפל, אבל חשוב לזכור שמדובר רק בשלב ביניים בדרך לחשיפה במציאות, שנקראת גם חשיפה In Vivo.    כאשר מושגת הצלחה בחשיפה והמנעות מתגובה מהגירוי הראשון, עוברים לגירוי הבא. כך מתקדמים משבוע לשבוע עד שמגיעים לחשיפה לטריגר שדורג ראשון בהיררכיה. 

ד״ר שרה קונלי, פסיכולוגית קלינית מסן דייגו,

מתארת בקצרה את הטיפול בחשיפה ומניעת תגובה ב-OCD:

חסרונות של טיפול בחשיפה ומניעת תגובה

עיקרון הפעולה של טיפול בחשיפה ומניעת תגובה הוא פשוט, אך לא תמיד קל ליישום.

למרות שהטיפול אינו מורכב, הוא כן דורש מידה רבה של מאמץ נפשי ועל אף שיעילותו מבוססת במחקרים, טיפול בחשיפה ומניעת תגובה אינו זוכה לשיתוף פעולה מלא מצד מטופלים, בלמעלה מ-20% מהמקרים.

מה הגורמים לכך? 

• חיסרון משמעותי של CBT ל-OCD הוא שיעור נשירה גבוה, כמו גם סירוב להגיע ולהמשיך בטיפול, בשיעור של 30%-47% (Twohig et al., 2010)- בעיקר מכיוון שהרכיב ההתנהגותי של הטיפול מעורר מידה רבה של חרדה.  

• חיסרון נוסף הוא חלקיות השיטה – במקרים רבים לא ניתן להגדיר את המהלך הטיפולי כמוביל ל"ריפוי" ההפרעה,  אלא כהפחתה בסימפטומים ושיפור איכות החיים.  OCD לרוב אינה נעלמת לחלוטין והטיפול עוזר בהפחתה של עוצמת התסמינים.

• מיקוד בתוכן ולא בתהליך - כאשר המטפל מתמקד בתוכן הפחד עצמו ובמחשבות המטרידות במקום במהלך של הפחד, מתעוררים אצל המטופל תסכולים רבים וחרדה נוספת.

• מידת המוטיבציה של המטופל היא משמעותית להצלחת הטיפול.  המטופל מרגיש שהוא בכל מקרה מתמודד בתדירות גבוהה עם חרדות. אם כך,  "במה כבר תועיל החשיפה?" 

• מטופלים אינם משוכנעים שהמודל של CBT מתאים ויעיל עבורם ויעזור. לכן יש חשיבות רבה לעבודה פסיכו-חינוכית, בה ממש לומדים על ההפרעה, מנרמלים, מבארים ומסבירים מה קורה בה.  מטופלים טוענים שהם מגיעים לטיפול כדי להפחית חרדה, אם כך "למה שאעבוד פה על ההצפה שלה?" 

• על אף ששיטת טיפול זו דורשת הרבה מהמטופלים ובטווח הקצר מעלה את החרדה, הסיכויים להקלה משמעותית של הסימפטומים של OCD בטווח הארוך, בתנאי ששומרים על רצף ועקביות בטיפול, הינם גבוהים ביותר. כשמתרגלים חשיפה באופן מכוון, בהוראות המטפל, החרדה נמוכה. אבל כאשר אותן מחשבות מופיעות ספונטנית, מחוץ לחדר הטיפול, הן מאוד מלחיצות. אם כן, החלק המפחיד הוא ההופעה החודרנית הפתאומית של המחשבות בין המפגשים מה שמתבא בנדידת מחשבות, מחשבות חודרניות ומחשבות לא רצויות.

   

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון:

22 בדצמבר 2023 

מקורות:

Abramowitz, Jonathan S.; Deacon, Brett J.; Whiteside, Stephen P. H. (2011-03-14). Exposure Therapy for Anxiety: Principles and Practice. Guilford Press. ISBN 9781609180171

https://www.anxietybc.com/adults/exposure-therapy-ocd-erp 

הדרכת הורים בתל אביב

ומרכז הארץ

הדרכת הורים במכון טמיר תל אביב,

ובקליניקות העמיתות של המכון בראשון לציון,

רחובות , רמת גן, חולון, גבעתיים,

אזור, בת ים, פתח תקווה, קריית אונו, יהוד מונוסון, ראש העין,

בני ברק, אור יהודה, גבעת שמואל רמלה ולוד, או הדרכת הורים אונליין

הורים, בואו נדבר

ונעשה קצת סדר

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

עדי גודלמן, MSW, מדריכת הורים, מכון טמיר תל אביב

ללא ספק, הורות היא אחד האתגרים הקשים, אך עם זאת המספקים ביותר שחווים אנשים בחייהם.

הקשר עם ילדינו הוא הזדמנות מצוינת להתנהל אחרת ולנסות לטעות פחות מההורים שגידלו אותנו.

הורים מתמודדים כיום עם קשיים רבים בחינוך ילדיהם, כואבים את מכאוביהם לפחות כאילו היו שלהם, ולעיתים מלאים בשאלות בנוגע לכיצד נכון לפעול מול הילדים, כיצד להיות ההורה הטוב ביותר שיוכלו.

ילדים מתמודדים עם קשיים שונים, כמו כל בני האדם.

החל מבעיות "קטנות" כגון מעבר מגן לבית הספר או מעבר דירה, ועד להתמודדות עם גירושין, משברי חיים ובעיות בריאותיות.

בנוסף לאלה, ילדים רבים מתקשים בלימודים, מגלים בעיות התנהגות, קשיים רגשיים, פחדים, פוביות והפרעות התפתחותיות. כל קושי כזה, מדיר שינה מעיני ההורים הדואגים, שמשקיעים את כל משאביהם באושרם של הילדים.

בדיוק עבור הקשיים האלה, בהם נתקל כמעט כל הורה, ובעיקר עבור הקשיים עימם ההורה מתקשה להתמודד- קיימת הדרכה ואימון אישי להורים  עם מטפלת רגשית מנוסה או פסיכולוגית קלינית מומחית לטיפול בילדים במכון טמיר תל אביב. 

מה עושים בהדרכת הורים?

הדרכת הורים היא לפעמים ייעוץ נקודתי בן מספר פגישות, ולפעמים מלווה את ההורים במשך תקופה ארוכה, ומתבצעת תמיד ע"י מטפל מקצועי או איש מקצוע אחר, מוסמך ומקצועי בהדרכת הורים.

הדרכת הורים מאפשרת להורים מרחב מכיל בו יוכלו לפרוק את כאבם ודאגותיהם, עוזרת להם לחזור לפרופורציות ובעיקר- נותנת להם אסטרטגיות פעולה ושיטות התמודדות עם ילדיהם.

הדרכת הורים מסייעת להורים להבין לליבם של הילדים, להבין מדוע הם פועלים כפי שפועלים וכיצד להתמודד נכון עם הקשיים בדרך אדפטיבית, שתיטיב הן עם הילד והן עם ההורה. בנוסף, היא עוזרת להורה לחזק את הקשר עם הילד, את התקשורת עימו וכן מסייעת במציאת הדרכים להשגת שיתוף פעולה מצידו. ההדרכה ההורית מסייעת להורה לבסס איזון בין גמישות מחשבתית לבין ערנות חיונית: הילד או הילדה שלכם משתנים במהירות ולמרות שאתם מאוד רוצים, לא ניתן לצפות מה יקרה, בעיקר אם הם כבר בני נוער. ההורה הנבון לומד איך לשחרר שליטה ובמקביל להמשיך להוות מקור לתמיכה נרחבת עבור הילד.

ניצן ויץ, טיפול דינמי בילדים והדרכת הורים בתל אביב

טיפול קוגניטיבי התנהגותי בילדים ו-CBT לילדים <

אין צורך להתמודד לבד עם אתגר ההורות, לפעמים הוא הופך לתפקיד קשה מנשוא.

הקשיים המלווים את הילדים כואבים להורים ומשפיעים עליהם בכל תחומי החיים, כיוון ונושאים את הכאב החרדה והדאגה לילדים לכל מקום אליו הם פונים.

חשוב לזכור שמרבית הקשיים פתירים באמצעות הדרכת הורים, ואלה שאינם פתירים ניתנים לוויסות רגשי ולהקלה.

מהי הפרעת התנגדות? נעים להכיר... 

(Oppositional defiant disorder (ODD או בשמה העברי הפרעת התנגדות היא הפרעה התנהגותית אשר מאופיינת בדפוסים מתמשכים של התנהגויות עוינות, לא ממושמעות והתנגדותיות, המתחילות בילדות או בגיל ההתבגרות.

זו הפרעה שכיחה יחסית וכ-10% מכלל הילדים מפתחים ODD.

דר׳ איה גולן, מומחית להדרכת הורים, מכון טמיר תל אביב 

ההפרעה נפוצה יותר בקרב בנים (11% למול 9%). בנים מראים סימפטומים מוחצנים יותר כגון מעשי אלימות, ואילו אצל בנות ההפרעה מגולמת במעשים "מופנמים" יותר כגון הריסת מערכות היחסים שלהן. הפרוגנוזה חיובית- מחקרים מראים כי כ-70% מאותם ילדים שאובחנו לא יראו סימפטומים כשיגיעו לגיל 18. כ-10% מהמאובחנים יפתחו הפרעת התנהגות (Conduct disorder). הטיפול בהפרעה כולל שילוב של טיפול תרופתי וטיפול פסיכולוגי המשלב טיפול אישי, הדרכה הורית וטיפול משפחתי.

ד״ר מישל סולקין-מזר, מדריכת הורים, מכון טמיר תל אביב

לסיום, אוראל קורט, מתאמת טיפול  שאלה את ד״ר מישל סולקין-מזר, מטפלת דינמית במכון, על שמירת סודיות בהדרכת הורים:

בטיפול בילדים ונוער, הדרכת הורים מהווה חלק אינטגרלי מהטיפול. איך שומרים על חיסיון הילד במקביל למפגשים עם ההורים?

מפגשי ההורים מיועדים לסייע לחשוב את הקשיים השונים של הילד שבטיפול, לא כצינור להעברת מידע מהילד להורים. מפגשי ההורים הנם חלק מהטיפול בילד מכיוון שההורים הם הדמויות המשמעותיות בחייו של הילד בכך שנפשו קשורה בנפשם והם משפיעים על התפתחותה.

במקרה בו ילד מגיע לטיפול צריך להבין היכן הקושי ביחסים ואיך לדייק את הסביבה לצרכים של הילד על מנת לסייע לו לקבל מענה מדויק יותר לצרכיו ההתפתחותיים והנפשיים.

הפרטיות והסודיות שנדרשת בטיפול עם ילדים נועדה לאפשר לילד מרחב בטוח ליצור אמון עם המטפל ולאפשר לנפשו של הילד לבוא לידי ביטוי באופן מלא בחדר הטיפולים.

ללא אמון של הילד במטפל לא יוכל להתקיים טיפול רגשי באופן מיטיבי.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

רותם לבא בן קיקי, MSW, מטפלת בהורות, מכון טמיר צפון ת״א

לימודי תואר שני

בפסיכולוגיה קוגניטיבית

התנהגותית באירופה 

ראיון עם גדי בארי על

לימודי CBT בהולנד

גדי הוא כיום פסיכולוג בהתמחות

ומטפל CBT בתל אביב

(עבד בעבר במכון)

מראיינת:

מור צח מוכתר,

מכון טמיר

הי גדי, ספר על הרקע המקצועי שלך והתפתחותך המקצועית כמטפל CBT

למדתי את התואר הראשון שלי במדעי ההתנהגות באוניברסיטת בן גוריון.

תואר במדעי ההתנהגות משלב כמה תחומי לימוד: פסיכולוגיה, אנתרופולוגיה וסוציולוגיה.

בנוסף, לקחתי קורסים ככל שניתן היה בפילוסופיה ובספרות. הריבוי הזה,

בדיעבד, כשאני מסתכל על זה, עזר לי מאוד לגבש תמונה יותר רחבה על פסיכולוגיה ולקבוע את הגבולות של הידע, לקבל פרספקטיבה יותר כוללת. גם מהכיוון של הפילוסופיה, אם זה היה קורסים בלוגיקה, קורסים בשפה, אפילו בספרות.

אני חושב שהידע הזה עוזר לי ותורם לי רבות ואני שמח שלא לקחתי תואר מוכוון רק בפסיכולוגיה.

את התואר השני החלטתי שאני רוצה לעשות בחו"ל. הבחירה הייתה למעשה בין אנגליה והולנד, שתי מדינוות בהן אפשר ללמוד תואר שני באנגלית. באותו הזמן שמעתי על CBT אבל לא הכרתי את התחום לעומק.

העולם הטיפולי מתחלק בעיקר לעולם הדינמי ולעולם ה-CBT וידעתי שהולנד היא יותר מוכוונת לטיפול הקוגניטיבי ההתנהגותי אבל לא ידעתי עד כמה.

הבחירה שלי איפה ללמוד לא בוססה בהכרח על המתווה הלימודי, כי ידעתי שבכל מקרה יש קורסים לכאן ולכאן. בסופו של דבר בחרתי ללמוד בהולנד ובאמת התואר היה מוקדש ברובו ל-CBT. מעבר לקורסים מקצועיים כלליים שנתנו לנו את הבסיס הקליני של עבודה כללית כפסיכולוג וקורסים שהתעסקו בהבנה וניתוח של מאמרים אקדמיים באנגלית, שאר הקורסים היו באמת קורסים שמתמקדים ב-CBT. מה שעניין אותי זה היה השילוב. היה שילוב גם של CBT וגם של הרבה נוירו פסיכולוגיה, שעסקה בזיכרון, בקשב. בתחומים משלימים שנתנו לי עוד מימד שמעניין אותי מאוד.

ציינת שהעולם הטיפולי מתחלק בעיקר לעולם הדינמי ולעולם ה-CBT. ספר לי קצת על שני העולמות הללו.

בגדול ההבדלים הקלאסיים בין הגישה הדינמית והגישה הקוגניטיבית התנהגותית היא שהגישה הדינמית הולכת אחורה, היא הולכת ליחסים שלנו עם ההורים שלנו, היא הולכת למערכות יחסים ולקונפליקטים בתוך מערכות היחסים. אם נוצר איזשהו מוקש או קונפליקט לא פתור מהילדות שלנו שאיכשהו נטמע ועבר אל הלא מודע שלנו, לאזורים שקשה לנו להבין אותנו, תפקיד הטיפול הדינמי הוא להבהיר את הקונפליקט ולאפשר לאורך זמן עם המטופל את העיבוד מחדש של החוויה הזו ולהפוך אותה לעיבוד יותר בריא. תוך כדי העבודה הזו, שלפעמים לוקחת הרבה מאוד זמן, יוצאים הרבה תכנים והרבה מידע מוקדם, שקשור למבנה האישיותי. במקור, זה מקביל למודל הטופוגרפי הפרוידאני: של תת מודע, איד, אגו, סופר אגו. כל מני מבנים כאלה שהעבודה איתם היא עבודה יותר סבלנית, שלוקחת הרבה זמן. לפעמים התחושה מהטיפול הדינמי היא שלא מתעסקים בכאן ובעכשיו אלא מתעסקים בכל מיני דברים שהם רחוקים, וזו גם אחת הביקורות כלפי הטיפול הדינמי.

לעומתו, הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי מתחיל מהכאן ועכשיו. הוא טיפול שאוסף מידע על ההיסטוריה האישית שלנו, אוסף מידע על קונפליקטים או אירועים שחווינו כשהיינו צעירים, אבל המוקד הטיפולי הוא מוקד הכאן ועכשיו. הוא מתמקד באיכות החיים העכשווית שלנו ובחוויה שלנו עכשיו. תפקיד איסוף המידע ההיסטורי הוא לזהות כל מיני מנגנונים, צורות התמודדות ואופן חשיבה, המאפשר או מגביל את האדם לגבי החוויה של הכאן ועכשיו שלו. טיפול CBT (טיפול קוגניטיבי התנהגותי) מורכב משני חלקים: החלק הקוגניטיבי והחלק ההתנהגותי.

החלק ההתנהגותי הוא החלק ההיסטורי יותר. באמצע המאה ה-20 חוקרים מאנגליה ומארה"ב פיתחו כל מיני שיטות, בהתחלה הן עבדו בכלל עם בעלי חיים כדי לראות איך מלמדים את החיה ללמוד התנהגויות חדשות. קיימים 2 חוקרים מרכזיים בתחום: סקינר ופבלוב. פבלוב הצליח במחקרו המפורסם ללמד כלב לרייר למשמע צלצול פעמון על ידי השמעת הפעמון לפני הגשת האוכל לכלב. כלומר, בהתחלה הכלב רייר כי הריח את האוכל, אבל באמצעות הצמדה של צלצול הפעמון לאוכל, הכלב רייר למשמע הפעמון. זה החלק הביהביוריסטי. הוא התפתח המון מאז עד שעבר לבני האדם וזה הסוד שלו- שאנחנו מסוגלים ללמוד התנהגויות חדשות ולהיצמד לגירויים חדשים.

הצד הקוגניטיבי זה הצד המחשבתי. אנחנו לא חיות, אנחנו יצורים הרבה יותר מתוחכמים מחיות. יש לנו את המחשבות שלנו ואנחנו מסוגלים לחקות התנהגויות, גם רק באמצעות מחשבה ובאמצעות חוויה שהיא לא באה לידי ביטוי רק בהתנהגות.

בשנות ה-70 נעשה החיבור הזה, של הצד ההתנהגותי והצד הקוגניטיבי. השלב הזה של האיחוד נקרא הגל השני של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי והיום אנחנו לקראת הגל השלישי של הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי; מתחילות כל מיני שיטות טיפול חדשות, כמו: ACT Acceptance and Commitment Therapy וכמו מיינדפולנס, ששמות דגש על היבטים אחרים של חווית החיים שלנו.

האם יש שוני לדעתך בגישה לטיפול הקוגניטיבי ההתנהגותי בארץ לבין הגישה כלפי הטיפול בהולנד?

אני חושב שיש הבדל. כלומר, אני לא מרגיש שוני בגישה של המטפלים בארץ לעומת המטפלים בהולנד כלפי הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי, אבל ישראלים באופן כללי הם יותר יצירתיים ונוטים לבחון את הגבולות אז זה משהו שאני חושב שבא לידי ביטוי בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי. יש נטייה בארץ לא ללכת על הטיפול הקלאסי הקוגניטיבי התנהגותי, אלא לקחת את זה צעד אחד קדימה, כמו הדוגמאות שהזכרתי כבר של השיטות החדשות: ACT ומיינדפולנס.

הבדל משמעותי שקיים הוא שבהולנד הגישה המרכזית היא הגישה הקוגניטיבית. הטיפול הוא בדרך כלל קוגניטיבי. זה לא משהו של השנים האחרונות, זה משהו שקיים ב-15-20 שנים האחרונות בהולנד והוא הופך להיות יותר דומיננטי מהטיפול הדינמי. בארץ זה הפוך, הטיפול הדינמי תמיד היה יותר דומיננטי מהטיפול הקוגניטיבי והטיפול הקוגניטיבי רק בשנים האחרונות הפך להיות טיפול פסיכולוגי יותר משמעותי. זה קורה מכמה סיבות: סיבה כלכלית – טיפול קוגניטיבי הוא טיפול קצר מועד ואנשים נמשכים, כשהם במצב כלכלי יותר קשה, לטיפול שנמשך עד 10-20 פגישות, זה נשמע להם יותר אטרקטיבי. סיבה נוספת היא שלטיפול הקוגניטיבי יש מקום: הוא לא נמצא בתחרות עם הטיפול הדינמי. הוא מציע סוג טיפול חדש שנותן מענה לצרכים שהטיפול הדינמי לא נותן. 

התרומה של אהרן בק לפסיכותרפיה

אהרן בק היה פסיכיאטר ופסיכותרפיסט יהודי אמריקאי, שנחשב לאבי גישת הטיפול הקוגניטיבית.

כפסיכיאטר צעיר הוכשר בק על ברכי הפסיכואנליזה הפרוידיאנית, כאשר בסוף שנות החמישים של המאה הקודמת, החל לבחון עם מטופליו את השפעתם של עיוותי חשיבה יומיומיים כל מצבם הנפשי, זאת במקום להתמקד בחשיפת קונפליקטים לא מודעים משנות ילדותם.

בק גילה כי בתודעת רבים מהם נוצרו ״מחשבות אוטומטיות״, הנחות לא בדוקות, שתורמות לפיתוח וחיזוק חשיבה בעייתית.

למשל, מחשבה אוטומטית כמו ״תמיד היו לי בעיות חברתיות״, עלולה לתרום לביקורת עצמית מופרזת, תחושות ייאוש ותבוסתנות ואף לדיכאון. 

בק הגה איפוא את הרעיון לפיו דיכאון נובע ממחשבות שליליות ופסימיות של האדם, המשתלטות על עולמו הפנימי ועל ההתנהגות והרגש. 

בעקבות הנחה זו, פיתח בק פרדיגמה חדשה של טיפול בדיכאון, שהורחבה בעשורים הבאים ונמצאה יעילה לטיפול בעשרות הפרעות וקשיים נפשיים, בהם הפרעות חרדה, קשיי התנהגות, הפרעות אישיות, טיפול בהתמכרויות והפרעות אכילה.

מבחינת ההתפתחות ההיסטורית של טיפול CBT בעולם, המהפכה הקוגניטיבית שהוביל בק מיוחסת לגל השני של טיפול קוגניטיבי התנהגותי, שהופיע בין הטיפול ההתנהגותי הקלאסי לבין עלייתן של השיטות ממוקדות הקבלה והשינוי: 

בשנותיו האחרונות יישם בק טכניקות קוגניטיביות והתנהגותיות לטובת קבוצות מוחלשות, כמו מכורים ומתמודדים עם סכיזופרניה בשלב מאוחר.

הוא פעל כדי לשלב את מודל ההחלמה בגישת CBT, אותו כינה טיפול קוגניטיבי מכוון החלמה (CT-R).

המטרה של CT-R היא לסייע למתמודדים/ים עם הפרעות נפשיות כרוניות וקשות,ֿ כמו סכיזופרניה, להרגיש מועצמים ובעלי ערך.

הטריאדה הקוגניטיבית

'הטריאדה הקוגניטיבית' היא מונח בו השתמש בק על מנת לתאר את המתרחש בתודעתו של האדם הסובל מדיכאון.

לפי בק, האדם הסובל מדיכאון סובל מ-3 דפוסי חשיבה אוטומטיים ושליליים המשתלטים על נפשו ועל התנהגותו:

• מחשבות שליליות של האדם ביחס לעצמו- נטייה לייחוס פנימי של אירועים שליליים, האשמה עצמית, דימוי עצמי ירוד והרסני ביותר. האדם מרגיש פגום, חסר יכולות וכישורים שאינם ניתנים לפיצוי, הוא ממלא בביקורת ובהלקאה עצמית.

• מחשבות שליליות של האדם ביחס לעולמו בהווה- האדם הסובל מדיכאון נותן פרשנות סובייקטיבית שלילית לאירועים חסרי משמעות שלילית מבחינה אובייקטיבית. האדם רואה את העולם כמלא בסבל ובפסימיות ומזניח את הצד החיובי שבאירועי החיים.

• מחשבות שליליות של האדם ביחס לעתיד- האדם מאמין שלא יוכל לצאת מהמצב הדיכאוני, הפסימי והשלילי אליו נקלע. הוא מאמין באמת ובתמים כי הסבל העצוםעמו הוא מתמודד הוא גזירת גורל ואינו בוטח בכוחותיו שיעמדו לו כדי לבצע שינוי.

לפי הגישה, המחשבות ההרסניות הללו הן שמניעות את האדם, והן גוררות עימן התנהגות ותסמינים מוכרים נוספים של דיכאון. המחשבות האלה גורמות לאדם למצב רוח ירוד תמידי, לחוסר חשק להתנסות וליהנות, להתבודדות ולעיתים אף למחשבות אובדניות כתוצאה מהייאוש המר והכבד. 

מה עושים כאשר המחשבות חוזרות שוב ושוב? על OCD: הפרעה טורדנית כפייתית <

טיפול בדיכאון לפי אהרן בק

בשיטה הקוגניטיבית לטיפול בדיכאון לפי אהרן בק, המטופל בסיוע המטפל בוחן את ראיית עולמו השלילית, בודק את העומד מאחוריה, האם היא מעוגנת במציאות ומבוססת ניסיון, האם ניתן למצוא פגמים באמונות השליליות המרכיבות את ראיית עולמו ולהטיל בהן ספק, ובכך לפגום את אמינותן ולתת פתח למחשבות אחרות.

מטרת הטיפול בסוף התהליך הטיפולי היא להחליף את המחשבות ההרסניות הממלאות את עולמו הפנימי של האדם במחשבות אדפטיביות ומותאמות יותר למציאות.

התיאוריה החדשה של בק שפכה אור על הגרעין הנמצא בבסיס המצבים הדיכאוניים הפתולוגיים. בניגוד לתיאוריות הפסיכואנליטיות אשר חיפשו את מקור הפתולוגיות בעבר של המטופל, בדחפים ובהגנות, בק שם את הזרקור על התהליכים הקוגניטיביים. לטענתו, אותה טריאדה קוגניטיבית היא זו אשר עומדת בבסיס הדיכאון, שולטת בתפיסת העולם הפסימית של האדם המדוכא, וכך גם בהתנהגותו והתנהלותו בעולם.

הטיפול הקוגניטיבי לדיכאון של בק הינו יחסית קצר טווח, אורך עד כ-20 פגישות טיפוליות, ומתמקד בעשייה פרקטית בהווה ולא נובר בעברו של האדם שהוביל לקשייו הרגשיים. מטרת הטיפול היא לגרום לאדם לפקפק בהנחותיו השליליות וע"י כך ליצור פתח לבואן של מחשבות חדשות, אופטימיות וריאליות יותר.

מאמר שהתפרסם בשנת 2012 איגד 269 מחקרים שונים שנעשו על CBT ויעילותו בטיפול בהפרעות כגון התמכרויות, סכיזופרניה, דיכאון, הפרעות אכילה, אינסומניה, הפרעות אישיות, כאבים כרוניים, הפרעות חרדה ועוד. המטה-אנליזה שנעשתה לנתונים מהמחקרים השונים הראתה כי CBT נמצא יעיל ביותר עבור הפרעות חרדה, הפרעות סומטופורמיות, בולמיה ובעיות בניהול כעסים.

בכל ההפרעות הללו,  נמצא כי CBT היווה הטיפול היעיל ביותר מבין סוגים שונים של טיפולים ופסיכותרפיות בגישות שונות.

ראיון עם בק ובתו - שווה צפייה: 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

שאלון בק לאבחון דיכאון <

טיפול אונליין בדיכאון בימי הקורונה <

הגישה של זליגמן: הסבר דיכאון כחוסר אונים נרכש <

איך מטפלים נכון בדיכאון? < 

לדף הטוויטר של מכון בק <

מקורות:

Benedict Carey. Dr. Aaron T. Beck, Developer of Cognitive Therapy, Dies at 100. Published Nov. 1, 2021, Updated Nov. 2, 2021. The New York Times. https://www.nytimes.com/2021/11/01/health/dr-aaron-t-beck-dead.html

Clark, D.A., & Beck, A.T. (2010). Cognitive therapy of anxiety disorders : science and practice. New York : Guilford Press

Beck, A.T. (1979). Cognitive therapy of depression. New York : Guilford Press

Beck, J.S. (2011). Cognitive Behavior Therapy, Second Edition: Basics and Beyond. The Cognitive Behavior Therapy, Second Edition: Basics and Beyond.Guilford Press: New York

Hofmann, S. G., Asnaani, A., Vonk, I. J. J., Sawyer, A. T., & Fang, A. (2012). The Efficacy of Cognitive Behavioral Therapy: A Review of Meta-analyses. Cognitive Therapy and Research, 36(5), 427–440 

https://he.wikipedia.org/wiki/%D7%90%D7%94%D7%A8%D7%95%D7%9F_%D7%91%D7%A7

טיפול בהרטבה

לילית אצל ילדים

בעיית הרטבה אצל ילדים, אנורזיס, נכנסת לסיווג של הפרעות שליטה בסוגרים,  המכונות גם הפרעות אלימינציה (Elimination Disorder).

אנורזיס היא בעיה התפתחותית שמאפיינת ילדים רבים בגיל הגמילה מחיתולים, וגם לאחר מכן.

הרטבה היא בעיה מאוד נפוצה שפוגשים הורים, כמו גם פסיכולוגים ומטפלים בילדים , ויחד עם זאת היא הייתה אפופה עד העשורים האחרונים בבושה ובמבוכה ולכן- לא בהכרח נשמע עליה ממקורבינו.

כ-15% מהילדים בגיל בית הספר היסודי מרטיבים במיטה, כאשר כשני שליש מהילדים הסובלים מבעיה זו הם בנים.

מעל גיל 5 זו בעיה שחובה לטפל בה.

ההרטבה מונעת מהילד לישון מחוץ לבית וזו אחת הסיבות לכך שהילד מעוניין לחדול מההרגל הזה.

לא פעם, הבעיה כרוכה באשמה, הן מצד הילדים והן מצד ההורים, כשלמעשה, כל אחד מבין, אף אחד מהם אינו אשם.

אנורזיס

תופעת ההרטבה בכללותה נקראת אנורזיס.

קלינאים מבחינים בין הפרעת הרטבה בלילה (Nocturnal enuresis) לבין הרטבת יום, המופיעה בשעות בהן הילד ער (Diurnal enuresis):

הרטבת יום

מרבית הילדים משיגים שליטה בסוגרים במהלך היום בערך סביב גיל 3.

בעיה של הרטבה במהלך היום (diurnal enuresis) עשויה להופיע בנפרד או יחד עם הרטבת לילה, ומתחילים להתייחס אליה כאבחנה קלינית החל מגיל 5, כאשר הקריטריון לאבחון הוא מצב בו הילד מרטיב לפחות פעמיים בשבוע במשך לפחות שלושה חודשים. 

הרטבת לילה

מרבית הסובלים מבעיית הרטבה מתמודדים איתה בשעות הלילה.

הרטבת לילה (Nocturnal enuresis) היא בעיה של מתן שתן בלתי רצוני במהלך השינה.

במצב כזה, חשוב לבדוק קודם כל שאין בעיה רפואית הגורמת לתופעה.

אם הסיבה אינה רפואית חשוב לטפל בתופעה בהקדם: בחלק מהמקרים הבעיה זו אינה נעלמת מאליה, וללא טיפול היא יכולה להימשך אפילו שלוש שנים ובמידה רבה לפגוע בהערכה העצמית של הילד. 

איך מאבחנים בעיית הרטבה?

תחילה, רופאת הילדים תבחן את ההיסטוריה הרפואית. לאחר מכן היא תבצע בדיקה גופנית, במטרה לשלול בעיה רפואית שיכולה להסביר בריחת שתן.

בשלב זה, סביר שהרופאה תבקש לבצע בדיקת דם ובדיקת שתן, כדי לקבל אינדיקציות על רמת הסוכר בדם, רמות ההורמונים ותפקוד הכליות.

יש מצבים גופניים שגורמים לבריחת שתן, ביניהם סוכרת, זיהום או בעיה תפקודית או שמתבטאת בחסימה בדרכי השתן. אנורסזיס עלולה להוות גם תופעת לוואי של טיפול תרופתי שהילד נוטל, שיכול להיות כרוך, בין היתר, בתופעת לוואי של שינוי התנהגותי זמני.

אחרי שכל זה נבדק, ובמידה ולא יזוהה מקור גופני, הרופאה עשויה להחליט לתת לילד אבחנה של אנורזיס.

האם הרטבה היא גנטית? 

הרטבת לילה נוטה לעבור לעתים קרובות במשפחות:

לילדים רבים שמרטיבים במיטה יש קרוב משפחה שעשה זאת.

אם שני ההורים הרטיבו את המיטה בצעירותם, יש הסתברות גבוהה יותר שילדם המשותף יתמודד אף הוא עם הבעיה. 

טיפול פסיכולוגי והתנהגותי בבעיית הרטבה

טיפול בהרטבה או בכל בעיה אחרת הקשורה לשליטה בסוגרים, קשור בהבנת מקור הבעיה.

במידה וקיים מרכיב ביולוגי או גנטי כלשהו, לרוב ניתן לטפל בבעיה באמצעות תרגילי אימון לשרירים הרלוונטיים.

כמובן שיש משמעות להאם ההרטבה היא ביום או בלילה, שכן בלילה לילד יש פחות דרך לשלוט על סוגריו באופן מודע ומכוון, בעוד ביום הוא מסוגל לכך.

מקורות נוספים לבעיה עשויים להיות רגשיים, קשורים באירועי חיים קשים, טראומות, ולעיתים אף באירועי חיים נורמטיביים אך קשים לעיכול כמו מעבר דירה, לידת אח צעיר וכיוצא באלה. כאשר הילד כבר הצליח לשלוט בסוגריו בעבר, ניתן ללמוד מכך שהבעיה אינה פיזית כי אם נפשית, ויש צורך לברר את המקור לבעיה, את הקושי עימו מתמודד הילד.

כאשר בעיות שליטה בסוגרים נמשכות למשך פרק זמן שאינו סביר, חשוב לפנות לייעוץ מקצועי ובמידת הצורך לטיפול. בגילאים אלה, יש צורך לפנות לפסיכולוג התפתחותי אשר במרבית המקרים, יטפל בילד בגישה התנהגותית, ובמידה וזו לא הצליחה- בגישה רגשית.

הגישה ההתנהגותית, או קוגניטיבית התנהגותית , מתמקדת בללמד את הילד לזהות את הצורך ולהגיב אליו. קיימות שיטות שונות הקשורות להתניית התנהגות, כגון פעמונית או זמזם הרטבת לילה המחוברים לתחתוני הילד ומצפצפים על מנת להעיר את תשומת ליבו לכך שהוא צריך לכת לשירותים. מדובר בטיפול פרקטי, מעשי ויעיל, אשר פותר את רובן הגדול של בעיות השליטה בסוגרים. מדובר באימון שאינו פיזי כי אם מחשבתי והתנהגותי, רכישת הרגלי הקשבה לגוף ונוהל פעולה מתאים לסממנים הגופניים.

טיפול בהרטבה: רגשי, תרופתי או התנהגותי?

הגישה הרגשית לרוב מועילה במקומות בהם לא הספיק הטיפול בגישה ההתנהגותית או כאשר ידוע על קושי רגשי עימו מתמודד הילד, אשר הוביל לבעיית ההרטבה.

הטיפול הרגשי יתמקד בזיהוי החסכים או הצרכים הלא מסופקים של הילד, הסיבה בגללה מרטיב, לעיתים מדובר בדרך להביע את רגשותיו לאחר אירוע קשה, לעיתים מדובר בקריאה לתשומת לב, לעיתים הילד לא רוצה ללכת לשירותים מסיבה כלשהי ומתאפק עד שבורח לו. בטיפול זה, בדומה לטיפול ההתנהגותי, ניתנת הדרכה רבה גם להורים. שיטה עדכנית שמשיגה תוצאות יפות בהרטבה היא שיטת הביופידבק . 

הטיפול התרופתי מאפשר הפחתה זמנית בתדירות ההרטבה, כל עוד הילד נוטל את התרופה. ההרטבה תחזור לאחר הפסקת השימוש, ונדיר שהתרופה "מרפאת" את הבעיה. לטיפול תרופתי יש כידוע תופעות לוואי.

לדוגמא, Desmopressin, שמפחית את ייצור שתן, עלול לגרום לכאבי ראש ובחילות. הדרך נכונה ביותר היא להתייעץ עם רופא הילדים לגבי מידת הכדאיות של שימוש בתרופות, ואם החלטתם לנסות, בחנו היטב והתייעצו לגבי כל אחת מהן.

טיפול התנהגותי

"הטיפול ההתנהגותי" הכי יעיל שקיים הוא לוודא שהילד עושה גיחה לשירותים לפני השינה.

זו אמנם אינה טכניקה שיכולה "לרפא" הרטבה, אבל דרך יעילה בהחלט לשמור על המיטה יבשה לאורך הלילה.

לפי מומחי הארגון הבינלאומי לטיפול קוגניטיבי התנהגותי, ABCT, טיפול התנהגותי הוא הטיפול המועדף במקרים של הרטבה רגילה, ומצליח לפתור את את הבעיה בכמחצית מהמקרים. עם זאת, שיטת טיפול זו דורשת מוטיבציה ומחויבות גבוהות מהילד ומההורה גם יחד. הטיפול כולל שימוש בזמזם שפועל לפי העקרונות של התניה קלאסית.

• מצעים סופגים, אותם ניתן לכבס בקלות

• תרגול פיזיותרפיה לרצפת האגן 

• רופאי ילדים ממליצים לצמצם שתיית נוזלים לפני השינה, מוטב להפסיקה קצת אחרי ארוחת הערב 

• הדרכה הורית - ההורים הם סוכני השינוי המרכזיים בטיפול, בהיותם אלה שמוציאים אל הפועל את הכלים, הטכניקות והשימוש בעזרים ההתנייתיים

• קיימות עדויות ליעילותן של טכניקות ייעודיות ברפואה בסינית

במחקר מקיף שפורסם ב-2015 וסקר את שיטות הטיפול הלא-תרופתיות, מלמד כי לטיפול בהרטבת לילה יש תוצאות עם שונות גבוהה למדי: החל מהחלמה ספונטנית (15% מהילדים מפסיקים להרטיב באופן עצמאי בבדיקה כעבור שנה) ועד מקרים בודדים בהם הטיפול לא הועיל (1% מהילדים ממשיכים להרטיב עד גיל ההתבגרות). 

ככלל, הפרעות שינה נוטות להופיע לצד הרטבת לילה (Ferrara et al, 2023). מחקר מצא כי טיפול משולב בהרטבה ובבעיית השינה הוביל לשיעור נמוך יותר של הישנות ההרטבה במעקב של 3 חודשים.

כמה נתונים אופטימיים ומעודדים לכם ההורים:

מרבית הילדים שסובלים מאנורזיס מתגברים על ההפרעה עד הגיעם לשנות העשרה, עם שיעור גבוה של החלמה ספונטנית של 12% עד 15% (מצב שבו הבעיה חולפת, בלי התערבות מקצועית) .

רק אחוז אחד מהילדים ממשיך להתמודד עם הרטבה בשנות הבגרות.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

17 בינואר 2024

מקורות:

National Clinical Guideline Centre (UK). (2010). Nocturnal Enuresis: The Management of Bedwetting in Children and Young People (NICE Clinical Guidelines, No. 111) [Introduction]. Royal College of Physicians (UK). Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK62725/

Bernard-Bonnin, A. C. (2000). Diurnal enuresis in childhood. Canadian Family Physician, 46, 1109–1115.

Ferrara, P., Cammisa, I., Zona, M., Ottaviani, D., Agazzi, C., & Gatto, A. (2023). Do Sleep Disorders Influence the Prognosis and the Response to the Therapy in Enuretic Children?. Turkish Journal of Urology, 49(1), 59–62. https://doi.org/10.5152/tud.2023.21356

Jonason, P. K., Foster, J. D., Egorova, M. S., Parshikova, O., Csathó, Á., Oshio, A., & Gouveia, V. V. (2017). The Dark Triad Traits from a Life History Perspective in Six Countries. Frontiers in Psychology, 8, 1476

Kiddoo, D. A. (2012). Nocturnal enuresis. CMAJ : Canadian Medical Association Journal, 184(8), 908–911

Kuhn, Sissy et al (2009). Clinical Differences in Daytime Wetting Subtypes: Urge Incontinence and Postponed Voiding. The Journal of Urology , Volume 182 , Issue 4 , 1967 - 1972

Roth Port, D. (2022, January 13). How To Stop Bedwetting: 8 Solutions for Toddlers and Kids. Parents. https://www.parents.com/kids/sleep/bed-wetting/best-bedwetting-solutions/

Van Herzeele, C., Walle, J. V., Dhondt, K., & Juul, K. V. (2017). Recent advances in managing and understanding enuresis. F1000Research, 6, 1881. https://doi.org/10.12688/f1000research.11303.1

https://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-3021710,00.html

https://www.abct.org/fact-sheets/bed-wetting/

המלצות על מקורות קריאה וטיפול נוספים:

טיפול בהרטבה - קופת חולים מכבי 

המרפאה לאורולוגית ילדים בבי"ח דנה-דואק - מרכז רפואי איכילוב בתל אביב

המרפאה להרטבת ילדים - קופת חולים כללית - מרכז שניידר

האתר של ד"ר קובי שגיא 

מהי נבואה המגשימה את עצמה?

נבואה שמגשימה את עצמה (self-fulfilling prophecy), המכונה גם אפקט פיגמליון, היא תופעה פסיכולוגית לפיה תפיסה בתודעתו של האדם עשויה לשנות את המציאות. התופעה נחקרה החל משנות ה-40 של המאה הקודמת, בעיקר בפסיכולוגיה החברתית. הכוונה במחשבה שמגשימה את עצמה היא לחיבורים, אמונות, אסוציאציות שהאדם חשב עליהן, מבלי שניסה לנבא את העתיד לקרות, אשר לבסוף התממשו במציאות.

האמונה כי בכוחה של מחשבה סובייקטיבית לשנות מציאות אובייקטיבית מוכרת לכולנו:

בחלימה בהקיץ, בתפילה, בחלומות, או בתחושה המוזרה שאנחנו פוגשים פתאום אדם שלא ראינו המון זמן רק כי קפץ לא מכבר לתודעתנו.

יש מי שרואה בכך צירופי מקרים אקראיים ויש מי שמנסה לחקור את "השפה האנרגטית" החמקמקה שמשפיעה על אירועים אישיים וחברתיים.  

עד לרף מסוים, בכל אופן, האמונה שביכולתנו להשפיע על אירועים חיצוניים באמצעות תהליכים פנימיים נחשבת תקינה, אך ברמות גבוהות יותר עלולה לבטא חשיבה מאגית וסימפטומולוגיה של OCD (כמו OCD דתי), ובמקרים חריפים יותר גם מחשבות שווא. גם בהפרעת אישיות סכיזוטיפלית מתהוות ומתקיימות אמונות מוזרות, חלקן רוחניות, חלקן דתיות, לעיתים טקסיות, שבכוחן לחבל באיכות החיים ובתפקוד של האדם החושב אותן. ולבסוף, אצל פרנואידים קיים מעגל מחשבות חשדני והרסני שתורם לעיתים להנצחת אירועים על בסיס עיסוק מופרז בהם (למשל, אדם שטוען ש"כולם מדברים עלי", עלול לגרום לאחרים באמת לדבר עליו...).

״לעתים קרובות, אנשים פועלים בדרך

שמעוררת את התגובות המדויקות להן ציפו״

סטיבן מיטשל. פרויד ומעבר לו: תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המוכרת לנו

אם אתם מרגישים שהגיע הזמן לפנות לאיש/ת מקצוע, מוזמנים לפנות אלינו להכוונה לקראת ייעוץ פסיכולוגי.

איך נבואה המגשימה את עצמה עובדת?

יש העוסקים בכוחה של המוטיבציה, טוענים למימד מאגי ונסתר כלשהו, שהמציאות היא פסיבית ומושפעת לחלוטין מנבואה או מחשבה של האדם. אחרים, מדברים על כך שמחשבה משפיעה על התנהגות ובכך יוצרת מציאות, כלומר חשיבה טורדנית שלילית וחרדתית למשל, תיצור התנהגות דומה שתוביל בדיוק לאותה תוצאה מרתיעה ממנה חרד האדם. בדומה לכך, יש הטוענים כי האדם מתנהג בהתאם למתרחש בעולמו הפנימי, גם ברמה שאינה מודעת, וכך גורם לאירועים סביבו "להתרחש באופן ידוע מראש".

לפי הגישה בה מחזיקים מרבית אנשי המקצוע בטיפול פסיכולוגי, כיצד לאדם יש שליטה על המתרחש בחייו?

נדגים בעזרת דוגמאות פשוטות:  

נבואה שמגשימה את עצמה וחרדה חברתית

אדם הסובל מחרדה חברתית מרגיש במרבית המקרים כי אינו מסוגל להתנהל ביעילות בסביבה חברתית, למשל, שהוא אינו מסוגל לעמוד מול קהל, ועצם המחשבה מעוררת בו חרדה משתקת. כך, הוא מחזק את ההמנעות ומנציח אותה, הוא אינו יוצר לעצמו הקשרים לתרגול כישוריו החברתיים וכאשר הוא נאלץ בכל זאת לבחון אותם מול המציאות - הם אינם מפותחים ולכן מאכזבים אותו ויוצרים בדיוק את המצבים מהם חרד. במקרה זה, נבואתו כלפי עצמו גרמה לו לפחד, להפסיק "להתנהג", כלומר להימנע ממצבים חברתיים, וכך כשהוא נקלע אליהם - מחשבתו אכן הגשימה עצמה, הוא לא ידע כיצד להתנהל ביעילות במצב חברתי אליו נקלע.

נבואה שמגשימה את עצמה וביטחון במערכת יחסים

ברמות קיצוניות, בעיקר כאשר קיימות בהיסטוריה האישית התנסויות בין-אישיות טראומטיות ומעוררות חרדה, מוצבים מראש חשדות לגבי יחסים בין-אישיים או קשרים רומנטיים. במידה ונפגענו מאוד במערכות יחסים קודמות, מתעוררות מחשבות ואמונות מחבלות לגבי ההיתכנות של מערכת יחסים שיוויונית והדדית. במקרה כזה, הזהירות וההססנות שנוצרו על בסיס פגיעויות מציאותיות, הופכות לנבואה שמגשימה את עצמה ומותירות אותנו בודדים.

אֲשֶׁר יָגֹרְתִּי -

יָבֹא לִי

-- איוב ג כה

נבואה המגשימה את עצמה בטיפול פסיכולוגי

פסיכולוגים ומטפלים יודעים לספר על השיפור המיידי במצבו של מטופל במהלך המפגשים הראשונים.

קיימות אפילו עדויות על שיפור לאחר מפגש ההערכה המקדים עם המטפל ועל יעילות מוגברת של תכנית טיפולית לבני נוער מכורים, בסביבה מחקרית טבעית, בה גייסו החוקרים את ההורים בכדי שייתרמו לביסוס אמונה מקדימה אצל ילדיהם המתבגרים. ניתן לקרוא כאן עוד על השפעות אפקט פלסבו על טיפול פסיכולוגי.

נבואה המגשימה עצמה מגדירה קשר הגיוני וברור בין קוגניציה (מחשבה, אמונה, הכרה) להתנהגות ולכן מסייעת מאוד למטופלים (ולמטפלים) להבין את חלקם באתגרי החיים עמם הם מתמודדים. אם אנחנו מחזיקים את הרעיון הזה בראש, נוכל לפתח יכולת לזהות אילו חלקים במחשבתנו ובהתנהגותנו מזיקים פוגעים בנו, ובמיוחד בנקודות המועדות מהן אנחנו הכי חוששים. זו יכולה להיות החוליה הראשונה בתהליך טיפולי מעצים ומיטיב.  

פול ואכטל

על פי פול ואכטל (Wachtel, 2008), נבואה המגשימה את עצמה בהקשר הטיפולי היא תהליך שבו ציפיות או אמונות פנימיות של המטופל לגבי יחסים בין-אישיים מובילות אותו להתנהג באופן שגורם לאחרים (כולל המטפל) להגיב בדרכים המאששות את הציפיות המקוריות של המטופל.

מאפייני התופעה

1. תהליך מעגלי: המטופל פועל מתוך ציפיות מסוימות לגבי אופן התגובה של אחרים, ועקב כך מתנהג באופן המעורר באחרים את התגובות להן הוא מצפה.

2. רובה לא-מודעת: התהליך מתרחש ברובו מחוץ למודעות המטופל, ולעתים גם המטפל. המטופל אינו מודע לחלקו ביצירת התגובות שהוא חווה כאישור לציפיותיו.

3. שימור דפוסים פתולוגיים: התהליך משמר דפוסי יחסים בעייתיים מהעבר ומונע התפתחות של חוויות יחסים חדשות ובריאות יותר.

תהליך ההיווצרות בטיפול

1. המטופל מביא לטיפול ציפיות ואמונות פנימיות לגבי יחסים (למשל, "אחרים תמיד ידחו אותי בסופו של דבר").

2. הציפיות הללו משפיעות על אופן ההתנהגות של המטופל בטיפול (למשל, ריחוק רגשי, התגוננות יתר, דרישת אישורים תכופים).

3. התנהגויות אלו מעוררות במטפל תגובות רגשיות והתנהגותיות מסוימות (העברה נגדית אובייקטיבית).

4. תגובות המטפל נחוות על ידי המטופל כאישור לציפיותיו המקוריות, ומחזקות את דפוס האמונה והציפייה.

ואכטל מדגיש את החשיבות הרבה של זיהוי נבואות המגשימות את עצמן בטיפול פסיכולוגי, כיוון שהן:

• מספקות הבנה עמוקה של הדינמיקה הבין-אישית של המטופל.

• מאפשרות למטפל לזהות איך הוא משחזר דפוסים מזיקים מעברו.

• מעניקות הזדמנות לשבור את המעגל באמצעות תגובה שונה מהצפוי.

כדי לשבור את מעגל הנבואה המגשימה את עצמה, ואכטל מציע שעל המטפל להיות מודע לדחפים הרגשיים והתגובות שמעורר בו המטופל. המטפל נדרש לזהות את הדפוס המעגלי ולהבין את חלקו של המטופל ביצירת התגובות שהוא מקבל מהסביבה. בהמשך לכך, חשוב שהמטפל יגיב באופן שונה מהציפייה של המטופל, ובכך ישבור את המעגל ויצור אפשרות לחוויה חדשה. לבסוף, נדרשת עבודה עם המטופל על זיהוי התהליך והבנת האופן בו הוא משתתף ביצירת המציאות אותה הוא חווה כקשה וכואבת.

תפיסתו של ואכטל אינטגרטיבית, היא משלבת רעיונות מהגישה הפסיכודינמית, הקוגניטיבית-התנהגותית והבין-אישית, ומדגישה את האופן בו בני אדם יוצרים אקטיבית את עולמם החברתי, גם כאשר הם חווים את עצמם כקורבנות פסיביים של נסיבות החיים.

מחקרים על התופעה  

כיום, ברור ביותר כוחה של המחשבה על התנהגותו של האדם וכך גם על המתרחש בחייו - חוקרים מתחום הפסיכולוגיה מבינים יותר ויותר עד כמה לאדם שליטה על חייו ועל גורלו, על הקריירה שלו, על מצבו החברתי, הכלכלי והמשפחתי, לטוב ולרע. לכן, כה ברור מדוע יש חשיבות עליונה לפרידה מ"נבואות זעם" ולשחרור מחשבות מטרידות הגורמות לאדם להימנעויות וכך יוצרות בדיוק את המצבים הלא יעילים מהם הוא חושש.

נבואה שמגשימה את עצמה וחוסר מזל בחיים

באופן אירוני, הספרות המקצועית מלמדת כי האמונה שאינך בר מזל נוטה להיות משאלה שמגשימה את עצמה.

כך יוצא שאדם המתאפיין בהיותו ביש גדא הוא כנראה מי שמגשים אמונה מוקדמת על היותו נטול מזל.

באופן לא מפתיע, אנשים עם הערכה עצמית נמוכה נוטים יותר לחשוב שאינם שווי ערך לאחרים ולכן לעתים קרובות יימנעו מפעילויות שניתן לשפר באמצעותן עמדות ולהתקדם.

יש לציין כי הנטייה להשוואה חברתית פוחתת עם הגיל. יכול להיות שהסיבה לכך היא שככל שאנו מתבגרים מתגברת הנטייה להעריך את עצמנו יותר על בסיס ביצועי העבר, ופחות על השוואה בהווה. 

פיגמליון בשינה

מחקר מעניין בחן את את הקשר בין סיוטים לבין כמה משתנים: 

פחד משינה, עוררות ביולוגית וקוגניטיבית לפני השינה, מתח במהלך היום ואיכות השינה.

המחקר עקב אחר נשים הסובלות מסיוטי לילה כרוניים לאורך חודש וגילה כי משתתפות שהביעו מידה גבוהה יותר של פחד לגבי פגיעה באיכות השינה דיווחו על יותר סיוטים (Dumser et al, 2022).

נראה שגורמים אחרים לסיוטים משפיעים פחות בהשוואה לחשש שמא תיפגע השינה. 

אפקט פיגמליון בכיתה

רוזנטל וג'ייקובסון היו הראשונים שבחנו את השפעתו של מידע ותפיסה מוקדמים על תהליכים הוראתיים והצלחה אקדמית של תלמידים במערכת החינוך.

החוקרים הדהימו את הפסיכולוגיה ומדעי החברה במחקר פורץ דרך שפורסם ב-1969 - הם מצאו כי תלמידים שמוריהם ידעו על התפתחות קוגניטיבית איטית יותר שצפויה להתרחש בשנת הלימודים הבאה בקרב תלמידים מסוימים, אכן העניקו להם ציונים גבוהים יותר לקראת תום שנת הלימודים.

מה מלמד "אפקט רוזנטל" על יחסי מורה-תלמיד והצלחה אקדמית? 

האם יתכן שגורמים חיצוניים עלולים/עשויים לגרום למחנכים לטפח/להתאייש מתלמידים ללא הצדקה אובייקטיבית?

למרות שהוטחה ביקורת על המתודולוגיה של המחקר, היה בבשורה שהוא הביא עמו מספיק עניין כדי לבחון את אפקט הפיגמליון בהוראה במחקרים מבוקרים, ואכן, מחקרים חשובים בנושא, שפורסמו החל משנות השבעים, לימדו על משתנים מקדימים שגורמים להטיה באמונות המורים לגבי סיכויי ההצלחה של תלמידים, דעות קדומות של המורים (כמו מוצא עדתי ודתי), ציפיות מוקדמות להצטיינות, מגדר (מבנות מצפים יותר) ומעמד חברתי (מי יצליח יותר? בן של פרופסור או בן של פועל?). 

סוג אחר של נבואה שמגשימה את עצמה עולה מתוך מחקר מעניין מ-2022 מלמד כי ציפיות של סטודנטים לגבי מידת השעמום או העניין בהרצאות בהן הם משתתפים מנבאות לא רע את תפיסת השעמום באותן הרצאות.

עצם הציפייה שההרצאה תהיה משעממת מביאה אנשים בסופו של דבר להרגיש משועממים יותר.

מחשבה יוצרת מציאות

מחקר חדש שפורסם בכתב העת Health Psychology מעלה כי האופן שבו אנחנו תופסים פעילות גופנית לא פחות קריטי מהפעילות עצמה.

המחקר מעלה כי אנשים שמאמינים כי הם מתאמנים פחות מאחרים, מתים מוקדם יותר - בלי קשר לרמת הפעילות הגופנית הממשית.

מהצד השני, נבואה שמגשימה עצמה יכולה לעבוד גם הפוך, לטובת האדם. מי שבטוח בעצמו ובכוחותיו, פחות חושש לשאוף גבוה ולקחת סיכונים, נרתע פחות מכישלונות ואינו נמנע מניסיונות, מגביר את סיכויו להגיע גבוה יותר ממי שלא ניסה. כך, רגשותיו ואמונותיו של האדם ביחס לעצמו הביאו אותו להתנהגות מסוימת שהגבירה את ההסתברות להצלחה. גישה זו, כמובן, אינה מדברת על הגשמה מאגית של מחשבה או נבואה, כי אם על היגיון בסיסי של התנהגות - "אני מתנהג בהתאם לרגשותיי והתנהגותי משפיעה על המתרחש בחיי".

לסיום, הסתייגות - 

נבואות לא תמיד מגשימות את עצמן. לפעמים הן קורסות את תוך עצמן ומציתות בדיוק את ההיפך.

התופעה מכונה נבואה המזימה את עצמה:

אם תשאלו אנשי מפתח שנרשמו בדפי ההיסטוריה כאחראים לטראומות הכי גדולות שלנו בעת החדשה, תפגשו הכחשה גורפת: אלי זעירא, ראש אמ"ן, חשב ש"הסבירות למלחמה נמוכה" עד השעה 8 בבוקר, יום כיפור 6.10.1973. 

6 שעות לאחר מכן פתחו צבאות מצרים וסוריה במתקפת פתע משולבת על ישראל.

זעירא לא רק חשב, הוא גם אמר, המליץ וברא מציאות מתוך מחשבה עקבית (שנקראה בהמשך "הקונספציה"), בשיא הביטחון שיתף זעירא בנבואתו ואף הגיש אותה במשיכת כתפיים לגולדה ודיין.

אילו הייתה מחשבתו, נבואתו, מגשימה את עצמה, היו נחסכים נהרות של דם ואלפי משפחות הרוסות.

מאז לצערנו, ההיסטוריה חזרה על עצמה ב-7 באוקטובר 2023. 

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Barreto, J.F. and Matos, P.M. (2024), Navigating the Countertransference Experience: A Transtheoretical Specifist Model. British Journal of Psychotherapy, 40: 295-309. https://doi.org/10.1111/bjp.12897

Beckham, E. E. (1989), Improvement after evaluation in psychotherapy of depression: Evidence of a placebo effect?. J. Clin. Psychol., 45: 945-950

Boardman, C. R., & Sonnenberg, A. (2014). Magical Thinking. Clinical and Translational Gastroenterology, 5(11), e63

Dumser, B., Werner, G. G., Ehring, T., & Takano, K. (2022). Symptom dynamics among nightmare sufferers: An intensive longitudinal study. Journal of Sleep Research, e13776. https://doi.org/10.1111/jsr.13776

Jussim L. Teacher expectations: Self-fulfilling prophecies, perceptual biases, and accuracy. Journal of Personality and Social Psychology. 1989;57:469–480

Madon, S., Scherr, K. C., Spoth, R., Guyll, M., Willard, J., & Vogel, D. L. (2013). The Role Of The Self-Fulfilling Prophecy In Young Adolescents’ Responsiveness To A Substance Use Prevention Program. Journal of Applied Social Psychology, 43(9), 1784–1798

Merton RK. The self-fulfilling prophecy. Antioch Review. 1948;8:193–210

The Psychology of Thinking about the Future. Edited by Gabriele Oettingen, A. Timur Sevincer, and Peter M. Gollwitzer, 2018. Guilford press

Segerstrom, S.C. (2005). Optimism and immunity: Do positive thoughts always lead to positive effects? Brain Behavior and Immunity, 19, 195–200. Crossref, Medline, Google Scholar

Speybroeck, S., Kuppens, S., Van Damme, J., Van Petegem, P., Lamote, C., Boonen, T., & de Bilde, J. (2012). The Role of Teachers’ Expectations in the Association between Children’s SES and Performance in Kindergarten: A Moderated Mediation Analysis PLoS ONE, 7(4), e34502 

Sternberg, E. (2011). A self‐fulfilling prophecy: linking belief to behavior. Ann N Y Acad Sci. 2011 Oct;1234:98-9

Rosenthal R, Jacobson L. Pygmalion in the classroom. The Urban Review. 1968;3:16–20

Tam KYY, Van Tilburg WAP, Chan CS. Whatever will bore, will bore: The mere anticipation of boredom exacerbates its occurrence in lectures. Br J Educ Psychol. 2022 Sep 22. doi: 10.1111/bjep.12549. Epub ahead of print. PMID: 36148478.

Willard J, Madon S, Guyll M, Spoth R, Jussim L. Self-efficacy as a moderator of positive and negative self-fulfilling prophecy effects: Mothers’ beliefs and children’s alcohol use. European Journal of Social Psychology. 2008;38:499–520

Zahrt, O. H., & Crum, A. J. (2017). Perceived physical activity and mortality: Evidence from three nationally representative U.S. samples. Health Psychology, 36(11), 1017-1025 

טיפול CBT בצפון הארץ

עם פסיכותרפיסטים

קוגניטיביים-התנהגותיים

מומחים בצפון

עמיתי מכון טמיר בצפון

שיטת CBT מצליחה לספק כיום מענה לעשרות אלפי ישראלים המבקשים מענה מקצועי קשוב אך תוצאתי, יצירתי אך מבוסס מחקרים קליניים, קצר וממוקד אך מעמיק ויסודי.  

כשאנחנו מדברים על CBT, אנו מתכוונים ל״מטריה של טיפולים״ הנתמכים כולם אמפירית עבור קשיים נפשיים מוגדרים, טיפולים פסיכולוגיים שממוקדים באסטרטגיות וטכניקות ספציפיות שנבחנו והותאמו בהתאם לצרכי המטופלים ולרוח התקופה.

הרעיון ברור: רק מה שעובד. 

מעבר לפתרון הבעיה עמה מגיעה אלינו המטופל, CBT מעניקה "צידה נפשית" לשנים רבות קדימה, כל זאת בעוד משכו קצר משמעותית מטיפול דינמי מסורתי.

במקום להתעמק בעבר או לצלול למפגשים של דיבור נרחב, כמו שעושים בפסיכותרפיה דינמית, CBT הוא סדרה דחוסה יותר של מפגשים טיפוליים שמתמקדים במהירות במחשבות ובגישות השליליות של המטופל ובחשיפת הקשר בין המחשבות הללו להתנהגויותיו.

משימת המטפל בטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) היא לעזור למטופל לפתח השקפה מדויקת וברת-תוקף לגבי המציאויות הנפשית והמעשית בהן הוא חי.

משימה זו מושגת באמצעות שימוש בכלים מגוונים שיעילותם נבחנה מחקרית שוב ושוב:

השיטה יעילה להפליא לטיפול בחרדה , דיכאון , קשיי הסתגלות , התקפי חרדה חמורים, כאבים כרוניים , וגם להפרעות אישיות מורכבות יותר .

הפורמט הבסיסי של מפגש טיפול קוגנטיבי התנהגותי כולל עדכון מהיר, ובכלל זה הערכה של מצב הרוח (ומעקב אחר הטיפול התרופתי, במקרים הרלוונטים), התייחסות לפגישה הקודמת, הגדרת סדר היום, מעבר משותף על שיעורי הבית, דיון בנושאים שמצוים על סדר היום, הגדרת שיעורי בית חדשים, סיכום ומשוב.

מטפלים קוגנטיביים התנהגותיים מנוסים יסטו לעיתים מהפורמט הזה, תוך התבססות על אינטואיציה, הערכה של ה״כאן ועכשיו״ וניסיון קליני. 

מי מטפל בשיטת CBT?

יש מגוון סוגים של הכשרות שנועדו עבור מטפלי/ות CBT.

בד״כ התואר של המטפל משקף את ההכשרה שלו בבריאות הנפש או את הדרך שהוא עובד בה.

למשל פסיכולוגים קליניים, יועצים חינוכיים, פסיכולוגים לילדים, פסיכולוגים רפואיים, פסיכותרפיסטים מוסמכים, פסיכיאטרים, עובדים סוציאליים קליניים, ובשנים האחרונות גם אחיות פסיכיאטריות קהילתיות ופסיכולוגים תעסוקתיים. 

מה שהכי חשוב זה הכשרה ייעודית בטיפול קוגניטיבי התנהגותי.

האם טיפול CBT ישיג את המטרות שלי?

אף טיפול פסיכולוגי או פסיכותרפיה אינם מושלמים, שיטות טיפול "מושלמות" הן כאלו שהותאמו אישית למטופל ולצרכיו - במכון טמיר אנו ממש עובדים קשה, לאורך שנים, על מנת ללמוד עוד ועוד על התאמה מדויקת כזו.

משפחת הטיפולים הקוגניטיבית-התנהגותית מאוד נרחבת ומציעה סל של כלים וטכניקות העומדים ברשות המטפל: למשל, טיפול emdr, ביופידבק, היפנוזה, הרפיה ודימיון מודרך.

כניסת הגל השלישי של CBT לישראל, עם שיטות כמו DBT, ACT ומיינדפולנס, הרחיבה את עומק המיומנויות וההכשרות של המטפל הקוגניטיבי-התנהגותי:

כל מטפל CBT אצלנו משתמש כיום במיומנויות קליניות מבוססות מחקר מתוך הגישות מהגל החדש. זה הרבה יותר מהנה, הרבה יותר יעיל והמטופלים רק מרוויחים.

קראו עוד על הגישה הקוגניטיבית - התנהגותית <

טיפול קוגניטיבי התנהגותי באינטרנט או בקליניקה,

איכותי ומקצועי בכל איזור הצפון:

חיפה , כרמיאל, קריות , עפולה , נצרת

נהריה, יוקנעם, המושבים וקיבוצי הצפון

ועד קריית שמונה - 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כמה נקודות חשובות על טיפול CBT:

• מה זה CBT?

• מטפל CBT מומלץ

• איך לבחור מטפל CBT?

• טיפול בפוביות

• טיפול בחרדות

• OCD הפרעה טורדנית כפייתית

• טיפול בהתמכרויות

• חרדה חברתית

• חרדת מבחנים

• חרדת נהיגה

• CBT לילדים ובני נוער

• הגל השלישי של CBT

• הפרעות שליטה בדחפים

• בעיות שינה 

מהי פסיכותרפיה בשיטת AEDP?

טיפול חווייתי דינמי מואץ,  AEDP Accelerated Experiential Dynamic Therapy, הוא מודל טיפולי אינטגרטיבי, ממוקד רגש ומשלב גןף ונפש. 

השיטה פותחה ע"י ד״ר דיאנה פושה, ונמצאה יעילה להתמודדות עם טראומה, אובדן, אירועי חיים קשים, לצד אתגרים רגשיים מגוונים נוספים.

הטיפול מושתת על ההנחה שבעולמו הפנימי של כל אדם פועלים כוחות עוצמתיים ביותר לריפוי ולהתמודדות, אשר בכוחם להפעיל גם ריפוי פיזי.

הטיפול מנסה לחשוף את כוחותיו הפנימיים של האדם, למטב אותם ולצייד בהם את המטופל. 

בדומה למרבית הטיפולים הנפשיים, הטיפול מושתת בחלקו הניכר על מערכת היחסים שנוצרת בין המטפל למטופל, אשר ככל שההתקשרות ביניהם יותר חזקה ומעצימה, היא תצליח להגיע לרובד מעמיק יותר בעולמו הפנימי של האדם, לחשוף מכאובים, פחדים ורגשות אליהם לא הצליח להגיע לפני הטיפול.

בנוסף לכך, ההתקשרות העמוקה מאפשרת לפתור את הקונפליקטים הבלתי פתורים שסוחב עימו האדם מעברו, וכן להתמודד יחד עם הקשיים הפוגעים באיכות חייו.

הטיפול, אשר מניח בנוסף גם שהחוויות שחווה המטופל בחייו, והפרשנות שנותן להן, הן אלה שמעצבות את אישיותו ואת דפוסי ההתנהגות והמחשבה העתידיים שלו, עוסק בניתוח ובמתן פרשנות לחוויות, וכן מעניק חוויית מערכת היחסים טיפולית מעצימה, בונה, מפיגה בדידות ומרפאת.

איך AEDP עובד?

בדומה לטיפולים קצרי מועד, או לטיפולים מואצים, גם AEDP מתמקד בהווה, ב״כאן ועכשיו״.

בכל עת, המטפל המטופל אקטיביים במידה רבה, ועובדים יחד להגשמת המטרות בטיפול. 

הטיפול מוגבל לרוב לפרק זמן של 3 חודשים בקירוב ואחת מהנחותיו היא כי מגבלת הזמן כשלעצמה מניעה את המטופל לעבוד קשה וממוקד. 

הטיפול מנסה להפגיש את האדם עם רגשות מהן נמנע בחיי היומיום שלו, הרגשות הכואבים או מעוררי החרדה מהם הוא נמנע.

במהלך הטיפול, המטופל מזהה ובודק בעדינות את הגנות המטופל ומאיר אותן בפני המטופל בכדי לעבד ואף לתקן אותן.

הטיפול מהווה הזדמנות מחודשת להיכנס למערכת יחסים מעמיקה ומעצימה, וכן לחוש את הרגשות הנמצאים בעולם הנפש, במלוא עוצמתן.

העמקת החוויה הרגשית של המטופל מאפשרת לו לעבד אותה, להעניק לה משמעות ולעיתים לרפא אותה, או להשלים עימה.

דיאנה פושה

דיאנה פושה (Fosha) היא פסיכולוגית קלינית, מפתחת שיטת Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy) AEDP) וראש מכון ה-AEDP בניו יורק. פושה הוכשרה כמטפלת בגישה פסיכודינמית, אך סברה שבגישה הקיימת חסרים היבטים חוויתיים.

הגישה שפיתחה פושה משלבת עקרונות מתיאוריית ההתקשרות עם אספקטים של חקר המוח:

פושה החלה את דרכה המקצועית כמטפלת פסיכודינמית שהתמקדה בפסיכואנליזה.

לדבריה, יחד עם ההבנות החשובות שרכשה בזכות הגישה הקלאסית, כבר אז נמשכה אינטואיטיבית לגישתו של ויניקוט.

בהשוואה לעיסוק המרכזי בפתולוגיה ובקשיים, המאפיין את מרבית הגישות בפסיכותרפיה (פסיכודינמיות וקוגניטיביות כאחד), מצאה פושה בגישתו של ויניקוט השראה מרעננת בשל ההתייחסות המתמדת שלו גם לחוסן הנפשי, לחלקים הבריאים והחיים בנפש האדם, לעצמי האמיתי המבקש לבקוע ולצאת לאור בהינתן התנאים המתאימים.

תחושתה של פושה שיש חשיבות גדולה להתמקדות בחלקים הבריאים והחיים של האדם וכן ליעילות הטיפולית של חוויה רגשית התנסותית של המטופל, הובילה אותה להמשיך לחקור ולהתפתח בכיוונים הללו. לאחר שנחשפה לעבודתו של דבנלו בגישת STDP פנתה לעסוק בפסיכותרפיה דינמית קצרת-מועד לזמן מה. לבסוף התממשה בקולה האישי בפיתוח שיטת הטיפול הייחודית שלה, AEDP, הממוקדת בחוויה התנסותית טובה של המטופל בתוך אוריינטציה טיפולית המוכוונת לריפוי.

בגישה זו, המטופל יכול לעסוק בחלקים פגועים של עצמו וברגשות קשים שהוא חווה, תוך הפניית מתמדת של תשומת לב והכרה חווייתית בכוחותיו, ובחלקים בו המסוגלים או שואפים לריפוי. באופן זה, גם העיסוק באספקטים לא פשוטים בחייו של המטופל עשוי להיחוות כחוויה רגשית טובה של חיבור פנימה, אותנטיות, חיות או ריפוי פנימי.

ביחס לשיטות ממוקדות-חוויה אחרות, כגון טיפול ממוקד רגש (EFT) או שיטת הגשטאלט, בגישת ה-AEDP מושם דגש רב על יצירת או התחברות לרגש חיובי. פושה מגדירה את המילה 'חיובי' לאו דווקא במובן של תחושת שמחה או עליצות, אלא במובן של חיבור אותנטי למה שמרגיש נכון עבור האדם. חיבור שכזה מהווה גורם מחזק ותורם לחוויה של רגש חיובי, ובמצב זה ניתן לגשת גם לקשיים ממקום מחוזק ולייצר שינוי. החיבור הפנימי נוצר בעזרת חקירה משותפת של סמנים רגשיים שמפגין המטופל, כגון מחוות הגוף והבעות הפנים שלו בזמן שהוא מדבר. לצורך זה נעזרים גם בצילום וידאו בזמן הטיפול, כלי המאפשר לעקוב באופן מדוייק אחר המצבים המביאים להיווצרות תגובות רגשיות מסוימות.

פושה מספרת שבתהליך פיתוח השיטה, ניסתה לבחון מה עובד בטיפול, והבינה שהרגעים שנראו לה כמרפאים ביותר אופיינו באופן ברור ברגש חיובי. היא מצאה כי עצם החקירה של סמני הרגש החיובי מחזקת את המטופל ומקדמת אותו מכיוון שהיא מאפשרת גישה מיידית למאגרי האנרגיה שלו ובמקביל מעוררת תהליך של שינוי פנימי מיטיב.

בדומה לרעיון "החיות הספונטנית" עליו מדבר ויניקוט, מתארת פושה כי ניתן לעקוב באופן מפורט בכל רגע בטיפול, מתי המטופל נמצא בכיוון אותנטי ונכון עבורו ומתי לא, בהתאם למידת החיות שהוא מפגין. כאשר המטופל הופך מסוגר ו"כבוי" למשל, הדבר עשוי להצביע על כך שהוא חש צורך להגן על עצמו, כך שאולי קצב ההתקדמות בטיפול גבוה מדי או שהתכנים מאיימים מדי עבורו ברגע זה.

בדומה לרעיונות בודהיסטיים או להמשגתו של קרל רוג'רס, גם פושה מאמינה כי בבסיס מהות האדם קיימת ליבה של חיות חיובית. לעיתים הגישה אליה עלולה להיות חסומה אך היא תמיד שם וניתן להתחבר אליה.

מודל העבודה של AEDP למעשה מציע דרכים חדשות ליצור קשר עם אותה ליבה של חיות, וכאן נכנס המושג מטא-עיבוד תרפויטי – כלומר עיבוד החוויה של מה שהיה תרפויטי בטיפול.

בשונה ממודלים אחרים - ופושה מציעה כי ניתן לאמץ רעיון זה גם בסוגים אחרים של טיפול- לאחר שמתקבלת תחושה של התקדמות או שינוי בנושא מסוים, העבודה הטיפולית לגביו אינה מסתיימת.

שלב זה מהווה למעשה נקודת פתיחה לנושא הבא שיעובד בטיפול – עצם חווית ההתקדמות או השינוי.

כלומר, ניתן דגש תמידי על עיבוד חוויית השינוי ולא רק על יצירת השינוי עצמו.

פושה מדגימה זאת ומספרת על עבודתה עם מטופל שחווה רגשות בושה עזים. לאחר שהגיע באחת הפגישות לתחושת גאווה והרגיש טוב עם עצמו, התקיים מטא-עיבוד רפלקטיבי לגבי החוויה הרגשית שלו במהלך אותו מעבר מתחושת בושה לתחושת גאווה.

עצם עיבוד החוויה החיובית של השינוי עוזר לדחוף את תהליך השינוי קדימה ולבסס אותו באופן עמוק יותר אצל המטופל.

לדברי פושה, הסיבה שמטא-עיבוד תרפויטי עובד טוב כל כך, היא שבתהליך העבודה מתקיימת במקביל בחינה של היבטים שונים של החוויה, לדוגמא: כיצד היא נראית ומורגשת בגוף, אילו מחשבות או זכרונות היא מעוררת, או כיצד נחוותה במישור היחסים הבין-אישיים עם המטפל/ת. ההיבטים השונים מקושרים לאזורי מוח שונים, כך שמספר ערוצים במוח, רגשיים, תחושתיים, קוגניטיביים ובין-אישיים עוברים אינטגרציה. באופן זה, החוויה החיובית הופכת ללכידה, יציבה ומופנמת יותר עבור המטופל.

בהקשר של חקר המוח בגישת ה-AEDP, מספרת פושה על שני מדעני מוח – Antonio Damasio ו- Jaak Panksepp, שהגיעו לאותה מסקנה באורח בלתי תלוי, בדרכים שונות ומתוך רקע מקצועי שונה.

שני החוקרים מצאו, שבמרכז המוח האנושי נמצאים מספר מבנים המקושרים ביניהם עצבית באופן מולד (ולא מתוך התנסות פעילה של האורגניזם במהלך חייו). הפעולה המתואמת של מבנים אלו, מצאו החוקרים, מייצרת את מה שאנו מזהים כתחושת עצמי, זהות, מעין ליבת-עצמי פנימית ועקבית. בנוסף לכך, אותם מבנים הם המקור ליוזמה, למוטיבציה ופעולה, לסקרנות ולחקירה, המאפשרות לאדם לחפש כל הזמן דרכים לקדם את עצמו.

כשנחשפה למחקרים הללו, זיהתה בהם פושה את אותה המסקנה שהגיעה אליה מתוך צפייה במה שעובד בטיפול: קיימות באדם באופן פנימי מובנה מוטיבציה חיובית מוכוונת-התפתחות וחיות פנימית, שממשיכות להתקיים תמיד, ללא תלות באופי החוויות שעבר בחייו. גם אם הן מוסתרות או פגועות, כמו במקרה של התמודדות עם טראומה, ניתן לחזור להתחבר אליהן ולהיעזר בהן בכל עת לצורך ריפוי. זה לא בהכרח קל, אך עצם הידיעה שלצד רגעי המשבר קיים בנו תמיד גם חלק בריא שנותר ללא פגע וניתן להכיר בו ולהיעזר בו, היא מחזקת ומקדמת.

עוד עניין המבחין את גישת ה-AEDP מגישות חווייתיות התנסותיות אחרות, הוא הדגש שלה על היחסים ועל החוויה של היחסים בין המטופל/ת למטפל/ת, הן כאמצעי נוסף לעיבוד החוויה הרגשית של המטופל, והן במובן של יצירת מרחב בטוח עבורו, הפגת הבדידות סביב קשייו ויצירת קשר אנושי מחודש. ככלל, הגישה כולה סובבת סביב החוויה כמוקד המרכזי, הן בהתייחס לעולמו של המטופל, הן במובן של היחסים בינו לבין המטפל, ואף תהליך ההכשרה וההדרכות בגישה זו הם בעלי אופי חווייתי נרחב. זאת מתוך אמונה שברגע שאנו חווים משהו, מתעוררת בנו תגובה רגשית שיוצרת טרנספורמציה.

פושה מספרת שבתקופה זו היא נרגשת לקחת חלק במחקר על יעילות השיטה, כאשר היא מקווה להגיע במהלכו לא רק להוכחת היעילות אלא גם להבנה עמוקה יותר של המנגנונים העומדים בבסיס התוצאות.

לסיום, עצתה למטפל המתחיל עולה בקנה אחד עם גישתה הטיפולית – אל מול שפע הגישות הטיפוליות, היא מציעה לכל מטפל לסמוך על עצמו ועל התחושה של מה שנכון ומתאים עבורו.

יחד עם זאת היא גם מציעה להתנסות בגמישות גם במה שלא בהכרח מרגיש נכון אינטואיטיבית, מתוך ידיעה שניתן לסמוך על יציבותו של גרעין העצמי מספיק על מנת "למתוח" מעט את גבולות הנוחות שלו.

השיטה במבחן המחקר

בדומה לשיטות טיפול אינטגרטיביות מקבילות, כמו טיפול EDT, גם גישת AEDP מחייבת ראיות אמפיריות, תוצאות מחקריות שממחישות את היעילות המעשית ואת עמידות השינוי לאורך זמן. 

מחקר שהתקיים לפני מספר שנים הדגים את יעילות השיטה בשיפור מגוון מדדים של תפקוד פסיכולוגי (Iwakabe et al., 2020).

במחקר המשך הוערכה היעילות ארוכת הטווח של AEDP ותוצאותיו תומכות אמפירית ביעילות ארוכת הטווח של השיטה, כפסיכותרפיה התורמת להקלה בקשיים נפשיים ובשיפור התפקוד החיובי.  

63 מטופלים מבוגרים סיימו טיפול AEDP שארך 16מפגשים, אותו הובילו מטפלים מוסמכים בפרקטיקה פרטית בארה״ב קנדה, יפן, שוודיה וגם אצלנו בישראל. 

החוקרים העריכו את מצבם הנפשי של 40 מהמטופלים בחלוף 6 חודשים - 52 מהם אחרי שנה.

התוצאות מצביעות על כך שהמטופלים שמרו על הרווחים הטיפוליים אחרי סיום הטיפול, גם 6 וגם 12 חודשים לאחר מכן.

הרווחים המתמשכים הללו התבטאו ב-2 דרכים לכל הפחות:

• הפחתת מדדים של פסיכופתולוגיה, כמו דיכאון, מחשבות אוטומטיות שליליות והימנעות חווייתית.

• שיפורים במדדים של בריאות נפשית חיובית, כמו רווחה או חמלה עצמית. 

הדרכות AEDP לאנשי מקצוע

קורס AEDP בהנחיית נטע עופר, יסודות ומעבר- קורס מתחילים - תכנית הגל החדש בפסיכותרפיה בבינתחומי.

הכשרה והסמכת מטפלים/ות ב-AEDP ישראל

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

מקורות:

תת הפרק השני מבוסס על הרצאתה של פרופ' דיאנה פושה: Diana Fosha on Accelerated Experiential Dynamic Psychotherapy (AEDP): Trusting vitality

מתוך ראיון ביוטיוב, בערוץ Psychotherapy Expert Talks, שפורסם ב-14 ביולי 2016:  https://youtu.be/PIZOsE6kM3E

Fosha, D. (2000). The transforming power of affect: A model of accelerated change. New York: Basic Books.

Fosha, D., Siegel, D., & Solomon, M. (2009). The Healing Power of Emotion: Affective Neuroscience, Development & Clinical Practice. New York: W. W. Norton & Company.

Iwakabe S, Edlin J, Fosha D, Gretton H, Joseph AJ, Nunnink SE, Nakamura K, Thoma NC. The effectiveness of accelerated experiential dynamic psychotherapy (AEDP) in private practice settings: A transdiagnostic study conducted within the context of a practice-research network. Psychotherapy (Chic). 2020 Dec;57(4):548-561. doi: 10.1037/pst0000344. Epub 2020 Sep 24. PMID: 32969670.

Iwakabe S, Edlin J, Fosha D, Thoma NC, Gretton H, Joseph AJ, Nakamura K. The long-term outcome of accelerated experiential dynamic psychotherapy: 6- and 12-month follow-up results. Psychotherapy (Chic). 2022 Jun 2. doi: 10.1037/pst0000441. Epub ahead of print. PMID: 35653751.

Eileen Russell (2015). Restoring Resilience: Discovering Your Clients’ Capacity for Healing. New York: W. W. Norton & Company.

https://en.wikipedia.org/wiki/Diana_Fosha