מכון טמיר לפסיכותרפיה
טקסים התנהגותיים
ומנטליים
- קומפולסיות -
בהפרעה טורדנית
כפייתית (OCD)
הסברים, דוגמאות,
סוגים ודרכי טיפול
כתיבה:
ריטה רוזמרין, עו״ס קלינית מדריכה,
בוגרת התכנית ללימודי
טיפול התנהגותי-קוגנטיבי ממוקד טראומה TFCBT,
בית חולים הרצוג ירושלים
טקסים ב-OCD
הפרעה טורדנית כפייתית, המוכרת בשמה OCD Obsessive Compulsive Disorder, היא הפרעה נפשית המורכבת משני חלקים מרכזיים:
-
מחשבות טורדניות היוצרות חרדה מהותית
-
פעולות חזרתיות, טקסיות, שנועדו להרגיע את החרדה
OCD היא הפרעה כלל לא קלה - הסובלים ממנה מתמודדים עם קשיים מהותיים בשמירה על שגרת יום ותפקוד תקין. בהיעדר הפעולות החזרתיות, אין לסובלים מההפרעה דרך להפיג את המחשבות הטורדניות והם נמצאים במצוקה ממשית (למעט במקרים של OCD טהור - Pure O ). הטקסים נועדו להפחתת חרדה ולמניעת איום.
טקסים / קומפולסיות הם הרכיב ההתנהגותי של הפרעת אובססיבית-קומפולסיבית.
הם לא מוכרחים להתקיים, אבל כ- 90% מהסובלים מאובססיות מתמודדים גם עם התנהגויות קומפולסיביות.
הטקס נועד להפחית ולהוריד את המחשבות האובססיביות.
האדם שסובל מהקומפולסיות מודע לרוב שביצוע הטקס נותן לו מזור רגעי והקלה זמנית מהמצוקה שמעוררות האובססיות.
אבחנה של OCD כוללת עיסוק של לפחות שעה ביום בטקסים הכפיתיים, בניגוד לאובססיות שיכולות להימשך כל היום.
לצערנו, רק 50% מהמטופלים מצליחים להיעזר בטיפול תרופתי.
טקסים ואבחון OCD
חשוב לציין שלא כל התנהגות חזרתית היא קומפולסיבית, וקיימת אבחנה מבדלת.
למשל מרבית ההתנהגויות הרפטטיביות המופיעות בהפרעות על הספקטרום האוטיסטי אינן טקסיות.
המתמודד מרגיש שחובה עליו לבצע את הטקס כתגובה לאובססיה. הוא חש מחויבות לבצע את הטקס ההתנהגותי מול קנוניה עקשנית של אוביקטים ודימויים, שאם לא כן, לא תפחת החרדה שנגרמת מהאובססיה.
לא תמיד, אבל ברוב המקרים, קיים קשר לוגי בין הקומפולסיה לאובססיה - למשל אם קיימת חרדה מזיהום (אובססיה) הפעולה תהיה לשטוף ידיים (קומפולסיה). במקרה כזה ההתנהגות נראית לעין וחוזרת על עצמה, או טקס ספונטני.
הבעיה האמיתית עם קומפולסיביות בהפרעה היא שהפעולות לא באמת פותרות את החרדה. ההתנהגות החזרתית מספקת הקלה זמנית, שמקבלת חיזוק, מה שגורם לאדם לאמץ אסטרטגיה שמשרתת הימנעות מהחרדה שמעוררות האובססיות , כך שהתנהגות טקסת חוזרת על עצמה פעם אחר פעם. טקס כזה יכול להימשך זמן רב, לפעמים שעות של התארגנות בבוקר.
חשוב לציין כי כיום, ניתן לטפל ב-OCD ולשפר את מצבם של הסובלים ממנו לאין שיעור. לרוב יש צורך בשילוב של פסיכותרפיה פרטנית וטיפול תרופתי למיקסום הטיפול, בשילוב זה- איכות חייהם של הסובלים מההפרעה משתפרת פלאים תוך פרק זמן קצר יחסית.
כאמור, אחד המאפיינים הבסיסיים ביותר של ההפרעה הטורדנית כפייתית הוא הפעולות החזרתיות, אשר קרויות בשפה המקצועית טקסים, או קומפולסיות. הטקסים הללו נועדו להגן על האדם מפני החרדה שהוא סובל ממנה, חרדה שלרוב אינה מובנת דיה לאנשים שאינם סובלים מההפרעה. קל וחומר, שקשה להבין את הטקסים ההתנהגותיים הללו, שעלולים להיראות לצופה הצד קצת מוזרים, חריגים ולא מותאמים. צורך לספור, לדעת, לתלוש עלים, לנקות את הבית, לבדוק.
הבדלי טקסים בין המינים
מחקר הודי בחן דפוסים טקסיים בקרב 945 גברים ונשים בגירים המתמודדים עם OCD. המחקר העלה כי גברים נוטים יותר לקומפולסיות של בדיקה וספירה, בעוד נשים נוטות יותר לטקסים המערבים אגרנות.
מחקר שפורסם ב-2020 הראה ששיעור טקסי הניקיון והשטיפה גבוה יותר בקרב נשים, בהשוואה לגברים (28.7% אצל נשים לעומת 12.6% אצל הגברים).
הטקסים השכיחים ביותר
טקסי הנקיון נפוצים במיוחד בקרב אנשים עם אובססיות לזיהומים (כמו רחיצת ידיים, רוטינות שירותים, ניקיון הבית).
סוגים של קומפולסיות
-
קומפולסיות גלויות - התנהגויות ממשיות באמצעותן מנסה המתמודד להפחית חרדה ואובססיות. טקסים קומפולסיביים יכולים להתבטא כמעט בכל צורה. למשל, מתמודדת עם OCD שמפתחת טקסי הגיינה בכל ערב לפני השינה. התנהגויות אלו יכולות לארוך זמן רב באמבטיה, להתקיים רק בביתה ולהפריע למצב המנטלי שנדרש כדי להירדם ברוגע.
-
קומפולסיות של הימנעות - הפחתת האובססיות באמצעות הימנעות פובית מחפץ, ממצב או ממחשבה. למשל, גועל מאובייקטים שונים, כמו שיער.
-
קומפולסיות של חיפוש אחרי אישור - חיפוש כפייתי אחר אישורים וחיזוק תחושת הוודאות מאנשים בסביבה. המתמודדים עם הפרעה טורדנית כפייתית דורשים ביטחון שלא ניתן לקבל לעולם באופן מלא. לכן, הצורך באישור מבטא פעילות פנימית כפייתית, שמתעוררת מתוך תקווה להפחית את החרדה שנובעת מהאובססיה. מידת הכפייתיות גוברת כאשר רמות המצוקה הן גבוהות ו / או כאשר האדם מרגיש כי אינו מסוגל עוד לשאת את אי הוודאות. התמות שמעלות צורך בהרגעה משתנה, אולם לעיתים קרובות אלה נושאים מוכרים לכל אדם. למשל, התמודדות עם חרדת בריאות מובילה את רובנו לפתרון הבעיה באמצעות פנייה לרופא. המתמודדים עם ocd לא יסתפקו בכך - כדי להרגיש ודאות ולהירגע, הם יקראו דעות מקצועיות באמצעות מקורות מידע נגישים (כמו גוגל) ועשויים לפנות לחוות דעת מרובות.
-
קומפולסיות מנטליות - אלה מתחללות אך ורק בתודעת המטופל ואין להן ביטוי התנהגותי גלוי. הן נועדו להסיט מחשבות מציקות לגבי נזקים שאנו עלולים להסב לעצמנו או לאחרים. למשל, אם שסובלת מחרדה עקב מחשבות טורדניות על כך שתפגע בתינוק בחדש שנולד (תת סוג של הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, שנקרא OCD אחרי לידה, או PPOCD). מבצעת טקסים מנטאליים של תפילות חוזרות ונשנות. מכיוון שטקסים מנטליים אינם גלויים, חשוב לשים לב שלא לפספס אותן במהלך הטיפול בהפרעה.
ניקח לדוגמא את טקסי הבדיקה (קומפולסיות גלויות), להלן רשימת טקסים, יש עוד רבים אפשריים:
טקסים של בדיקה
-
זיכרון- בדיקת הזיכרון כדי לוודא שהמחשבה הטורדנית היא רק מחשבה ולא מציאות.
-
כיריים או תנור סגורים - חרדה לגרום לפיצוץ ולשריפה של הבית
-
בדיקת ברז המים – חרדה מלגרום להצפה או נזק בלתי הפיך לחפצים יקרי ערך
-
וידוא נעילה של מנעול הדלת או השלט ברכב- חרדה מפריצות וגניבות
-
בדיקה שלא נגרם נזק למישהו - שליחת הודעות טקסט בכפייתיות והתקשרות תכופה לאנשים קרובים מתוך מניעים של חרדה מתמדת שאירע להם אסון.
-
חלונות ותריסים- בעת מתמיד מפריצות וגניבות, בעיקר בלילה. מתלווה לעיתים לפוביה מחושך ורלוונטי במיוחד ל-OCD אצל ילדים ומתבגרים.
-
להימנע מטעויות - המתמודדים בודקים שוב ושוב שיעורי בית, מעטפות שירות עם צ'קים לפני הפקדה בבנק וטפסים שאמורים להגיש למוסדות. טקס זה קשור גם לאישיות פרפקציוניסטית.
-
בדיקה חוזרת ונשנית שלא פגעת בעצמך, או שלא דרסת מישהו בכביש - בדיקה חזרתית בכביש בו נסעת כדי לוודא שאיש לא נדרס
- בדיקות ויצירת טקסים תוך התעסקות והתמקדות כפייתית במספר ספציפי (למשל, הספרה 6). הקומפולסיביות תתבטא בחיפוש הספרה בכל מקום (6 ספרים, ערוץ 6ֿ, שש בש ועוד), תוך ייחוס משמעות מרגיעה כאשר האדם נפגש במספר.
-
קריאה חוזרת ונשנית של מיילים או כרטיסי ברכה לפני ששולחים אותם – נובע מחרדה לכתוב תוכן פוגעני, לא מדויק או לא הולם. אצל רבים קיימים גם טקסים התנהגותיים של קריאה חוזרת ונשנית של מיילים שכבר נשלחו, אולם לתופעה זו מתווספת גם סיבתיות נרקיסיסטית.
-
חיפוש כפייתי של מידע על מחלות באינטרנט- חיפוש תדיר של מידע על סימפטומים באינטרנט בגלל חרדה ממחלות.
-
צורך בהרגעה- לוודא שלא אמרתי משהו שפגע במישהו אחר. כאשר אתה מבצע התנהגויות חזרתיות מסוימות, רק על מנת להרגע. למשל, בודק פעם אחר פעם שהטלפון אינו על שקט, בודק אחת לכמה שניות האם התקבלה הודעה על אף שיודע שישמע התראה. התנהגויות מסוג זה מאפיינות גם את הסובלים מ-OCD, ואכן רבים סבורים שיש קשר בין שתי התופעות.
-
קריאה חוזרת של אותו משפט זהה בטקסט- מתוך חרדה לפספס מידע חשוב. מתקשר לפחד מהחמצה (FOMO).
-
פחד להשתגע וחרדה מסימפטומים סכיזופרניים- חרדה ש-OCD עלול להתפתח למחלת נפש, סכיזופרניה, אשר תגרום לשיגעון ואובדן שליטה.
הבדיקות הקומפולסיביות נעשות פעמים מרובות, לפעמים מאות פעמים ולאורך שעות עד שהן גורמות למתמודד לאחר לעבודה, לדייט שמעורר חרדה ועוד. לכן עלולה להיות לטקסים הללו השפעה רצינית על היכולת של האדם לתפקד בעבודה ובמערכות יחסים. הבדיקות יכולות גם לגרום נזק לחפצים שנבדקים באופן תכוף.
מה גורם לקומפולסיביות?
הטקסים, כאמור, לעיתים משתלטים על חייו של האדם ואינם מאפשרים לו לתפקד כרגיל.
קומפולסיות הן התנהגויות נלמדות, שהופכות להיות חוזרות ונשנות כאשר הן קשורות להקלה בחרדה. OCD ככלל נובע מגורמים גנטיים ותורשתיים, לצד משתנים ביוכימיים, מבניים ותפקודיים במוח.
בנוסף לכך, כאשר האדם עושה את הטקסים הוא אינו יכול לגלות שגם בלעדיהם- כלום לא יקרה, המחשבה המחרידה שמטרידה אותו לא תתממש, וזו בדיוק החוויה החיובית לה זקוק על מנת להרגיע את המחשבות. מעבר לכך, להימנעויות ולהתנהגויות חזרתיות יש נטייה להתרחב ולהתפרש, הן לרוב אינן נשארות ספציפיות כפי שהתחילו.
כך הופך תפקודו של האדם מוגבל יותר ויותר, וההפרעה בשגרת החיים הולכת ומתעצמת.
הרגעה עצמית
התנהגות טקסית מאפשרת סדר וארגון פנימי וחיצוני. עבור רובנו מאפשר אותו סדר הבנה, ציפייה ושליטה על מאורעות אקראיים.
כאשר קיים ארגון קוגניטיבי, החרדה פוחתת באופן משמעותי והאדם חווה רגיעה.
ההרגעה העצמית מוכרת לכולנו, באופן מודע או לא מודע: למשל, כאשר קבוצה מתכנסת לראשונה למפגש היכרות, וכל אחד מהמשתתפים מתבקש לשתף בפרטים אישיים על עצמו, תתארגן הקבוצה כולה ליצירת סבב. הראשון ישתף, אחריו ימשיך זה שלצדו וסביר להניח שהתור יימשך עד המשתתף האחרון. בנוסף, המשתתף הראשון ייצור בדרך כלל את תבנית הפרטים לפיה ישתפו גם האחרים (גיל, סטטוס זוגי, רקע בחיי עבודה ועוד).
קשר סיבתי בין קומפולסיה לבין אובססיה
בקרב הסובלים מ-OCD, קיימת לעיתים קרובות זיקה בין האובססיה מעוררת החרדה לבין הקומפולסיה שמרגיעה אותה. למשל, חרדה אובססיבית מזיהומים תלווה בשטיפת ידיים כפייתית ובהתנקות כפייתית, תוך ניסיון לנקות את הגוף מפני מזיקים מפיצי מחלות וזיהומים.
כמובן שעבור האדם הבריא, מדובר בפעולה שאינה נורמטיבית בצורתה הכפייתית, אך עבור הסובל מההפרעה- מדובר בפעולה הכרחית וקריטית, שבלעדיה האדם יתקשה להירגע.
קשר בין בדיקה כפייתית לרגשות אשמה
התנהגויות בדיקה ב-OCD נובעות מאסטרטגיית הימנעות מתחושת אשמה פוטנציאלית. גישה חדשה מעלה שרגישות לתחושת אשמה מביאה מתמודדים לרמות דריכות ורגישות גבוהות ותר לכך שהתנהגותם עלולה לגרום לנזק, מה שמניע אותם להתנהגותיות קומפולסיביות של בדיקה שתכליתה להימנע או לנטרל רגשות אשמה. כך, סביר שאדם בעל רגישות גבוה לאשמה יהיה נחוש לבצע התנהגויות בדיקה חוזרות ונשנות היות והוא מתקשה לקחת את הסיכון בהתמודדות עם אחריות של נזק או פגיעה שגרם.
צפו ב-4 דקות בו מתארת אישה צעירה
את התמודדותה עם טקסים קומפולסיביים:
הפחד מפני התגשמות החרדה הגדולה של האדם היא שגורמת לצורך בלתי נשלט, כפייתי, בפעולה החזרתית ובעשייתה שוב ושוב.
למעשה, במקום להרגיע את המחשבה, הפעולה החזרתית רק מחזקת אותה וגורמת לאדם צורך עז לחזור על הפעולה.
דוגמה נפוצה נוספת אצל הסובלים מ-OCD היא הצורך לבדוק אם נעלו את הדלת, אם נעלו את הרכב, אם השאירו את הדברים במקומם.
המחשבות הללו עולות גם אצל "האדם הבריא", אך סביר שהן לא יטרידו אותו בצורה כפייתית.
אצל הסובלים מההפרעה, המטרד הוא בלתי נשלט, עד שצריך לבצע בדיקות חוזרות ונשנות של הדבר.
לעיתים, גם כאשר יש זיכרון ברור וודאי או אנשים שהיו עדים לנעילת הדלת למשל- האדם יצטרך לבדוק שאכן ביצע את הפעולה.
חשוב לציין כי לטקסי ה-OCD צורות רבות ומגוונות, וכי הפעולות אינן בהכרח עולות בקנה אחד עם החרדה, ואינן בהכרח ניתנות להסבר. למשל, רבים הסובלים מ-OCD צריכים לסדר את חדרם בצורה מסוימת, לאכול בסדר מסוים, ופשוט אינם מסוגלים לשנות את סדר הפעולות אליו מורגלים. כאשר הם נשאלים למשמעות הסדר הזה, ומדוע הוא כה חשוב- לרוב אין להם תשובה. למרות שאינם בהכרח מסוגלים לדווח על סיבה, הצורך בפעולה אינו נשלט, הוא כה עוצמתי והאדם לא ידע מרגוע עד שיסדר את הדברים בדיוק כפי שזקוק להם.
איטיות קומפולסיבית
נמצא קשר בין קומפולסיות לאיטיות-איטיות בדיבור, אכילה, בדיבור. האיטיות היא ניסיון להפחית את הסיכוי לעשות טעות.
כלומר, אם יש חוקים פנימיים נוקשים, צריך כל הזמן להתרכז כדי לא לעשות טעות. למשל- אם תלך לאט יש סיכוי שתצליח ללכת במספר צעדים זוגי.
האם קומפולסיות יכולות להגביר שליטה עצמית?
האם קיימים גם טקסים נורמליים ויעילים?
כשחוקרים לעומק את המוטיבציה האנושית לאמץ התנהגויות ריטואליות חסרות משמעות, עולות השערות מעניינות: יתכן שקומפולסיות מעלות את השליטה העצמית שלנו על ידי כך שהן גורמות לנו להאמין שהמשמעת העצמית שלנו גבוהה יותר. למשל, כשמדריכים הורים לגבי חינוך ילדיהם לאימוץ התנהגויות מסתגלות, פסיכולוגים לילדים ממליצים לפתח ולבסס שגרת טקסים התנהגותיים קבועה, שכוללת צחצוח שיניים, הכנת התיק וביגוד בית הספר למחר וקריאת ספר לפני השינה במקום גלישה ממכרת בסמארטפון.
גילוי אסטרטגיות נרכשות לשליטה מלאה על תוצאות בחיינו הינו מטרה גדולה וחשובה מאוד בתחום הפסיכולוגיה. אין לנו סימנים קונקרטיים לכך שאנו מתקרבים לגילוי הזה אבל ניתן לראות בעשורים האחרונים תגליות ושיטות חדשות, שלפחות באופן חלקי מאפשרות לנו לשפר מנגנונים התנהגותיים של בקרה עצמית, ואחד מאותם גילויים הוא אימוץ טקסים שמגבירים שליטה עצמית. אלן דינג טיאן ועמיתיו (2018) חוקרים בחנו האם טקסים המוגדרים כרצף אפיזודי קבוע של פעולות המאופיינות בקשיחות וחזרתיות עשויים להגביר משמעת עצמית, כך שיהיה ניתן לרתום את הטקסים הללו כדי לשפר את התנהגות השליטה העצמית שלנו.
החוקרים תכננו ובצעו שישה ניסויים. מסקנת המחקר היא שטקסים אכן עשויים לשפר שליטה עצמית. עם זאת, שאלה שנשארה פתוחה ומסקרנת, היא מה ההבדל בין טקסים שהאדם עצמו פיתח ויצר לבין טקסים שנרכשו באמצעות למידה מהסביבה.
טיפול בקומפולסיביות - איך מטפלים בטקסים?
טיפול פסיכולוגי עבור סובלים מ-OCD, מתמקד בשינוי התנהגותי:
הכחדת הלמידה הפבלוביאנית בין ביצוע טקס לבין הרגיעה שמתלווה אליו. במקרים רבים ניתן לשבור את מעגל הקומפולסיה וללמוד איך לנהל, איך לשלוט בטקסים ולעצור אותם, אך לא קיימת דרך לרפא את ההפרעה באופן מלא.
הטיפול יעבוד גם על יצירת אסוציאציות חדשות שיאפשרו להפחית את החרדה שמעוררות האובססיות באמצעות כלים התנהגותיים, מחשבתיים ורגשיים יעילים יותר, בהם לא תידרש עוד ההתנהלות הכפייתית.
הטכניקה הטיפולית המומלצת היא היא חשיפה ומניעת תגובה, שיטה ספציפית מתוך ארגז הכלים של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT). הטכניקה מלמדת את המטופל כיצד להתמודד עם מחשבה הטורדנית מבלי לבצע את הטקס לאחריה, לצד צבירת חוויה חיובית שמייתרת את הטקס. בהדרגה, "נגמל" המטופל מהטקסים ורוכש טכניקות חדשות בעזרתן הוא מתמודד ומרגיע את החרדות שעל ליבו.
כמה מילים על קומפולסיות והקורונה
גם בזמנים הטובים ביותר נדרש מאמץ לניהול OCD, קל וחומר בימי המגפה. צודקים המומחים בהנחיות ההיגיינה שלהם, אך במצטבר קשה לעקוב אחר כל הצעדים המומלצים.
OCD היא הפרעה נפשית מורכבת למדי, והיא מתבטאת באופן ייחודי אצל כל אדם שלוקה בה.
חלק מהמתמודדים ימצאו שמצבם הוחרף עקב דאגות סביב הקורונה, בעוד שאצל אחרים ההפרעה לא תושפע מכך. מטופלים מסוימים יחוו מחשבות ואובססיות לא רצויות, שלעתים יכולות להחוות כתמרורי אזהרה מפני סכנה שמעשים מסוימים (קומפולסיות) יוכלו להקל על ניהול החרדה, למרות שהפעולות הללו אינן בגדר פתרונות אמיתיים, להיפך - הם עלולים להזין את המעגל האכזרי של חרדה, אובססיה וקומפולסיה.
צעדי ההגיינה שננקטו ברחבי העולם עלולים להוות טריגרים לאנשים הלוקים ב-OCD. הפחדים הפוטנציאלים רבים:
דאגה מפני שטיפת הידיים ״פעם אחת פחות מדי״ מהנדרש, עמידה ליד אדם שנראה בריא אך אולי נושא את הווירוס וכן הלאה, והפחד שכתוצאה מכל אלה המטופל יחלה או ידביק אחרים.
בחיפוש אחר הקלה עלולה להתווסף הדאגה משיבוש השגרה היומיומית או מחוסר יכולת לקבל את הטיפול השגרתי.
קראו עוד על טיפול בחשיפה ומניעת תגובה להתמודדות עם מחשבות טורדניות ו- OCD <
אנחנו מקווים שהמאמר תרם לך.
חשוב להכיר ולתת את תשומת הלב הראויה לטקסים,
כי הם עשויים להעיד על סימנים אפשריים של OCD.
אנחנו מזמינים אותך להושיט יד לעזרה,
ולהתחיל טיפול שיעזור לך להרגיש טוב יותר.
תאמו איתנו -
עם ראש המכון / מומחה ספציפי-
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
מקורות:
גל, א. (2005) מהי "הפרעה כפייתית"?. מתוך אתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/me_article.asp?article=436
David Adam (2014). The nightmare of living with OCD. The Man Who Couldn't Stop: OCD, And The True Story Of A Life Lost In Thought. Sara Crinchon Books
Benatti B, Celebre L, Girone N, Priori A, Bruno A, Viganò C, Hollander E, Dell'Osso B. Clinical characteristics and comorbidity associated with female gender in obsessive-compulsive disorder. J Psychiatr Res. 2020 Dec;131:209-214. doi: 10.1016/j.jpsychires.2020.09.019. Epub 2020 Sep 22. PMID: 32998082.
Cisler, J. M., Brady, R. E., Olatunji, B. O. & Lohr, J. M. (2010). Disgust and obsessive beliefs in contamination-related OCD. Cognitive Therapy Research, 34(5): 439–448
Emmelkamp PMG, Aardema A: Metacognition, specific obsessive–compulsive beliefs and obsessive–compulsive behaviour. Clinical Psychology & Psychotherapy 6(2):139–145, 1999
Owen Kelly, PhD (August 27, 2019). OCD and Excessive Reassurance Seeking. in verywellmind website: https://www.verywellmind.com/excessive-reassurance-seeking-2510549
LEONARD, HENRIETTA L. et al. (1991). Childhood Rituals: Normal Development or Obsessive-Compulsive Symptoms? Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry , Volume 29 , Issue 1 , 17 - 23
Mataix-Cols D, Rosario-Campos MC, Leckman JF: A multidimensional model of obsessive–compulsive disorder. American Journal of Psychiatry 162(2):228–238, 2005
Pinto A, Eisen JL, Mancebo MC, Greenberg BD, Stout RL, Rasmussen SA: Taboo thoughts and doubt/checking: A refinement of the factor structure for obsessive–compulsive disorder symptoms. Psychiatry Research 151(3):255–258, 2007
Sanavio E: Obsessions and compulsions: The padua inventory. Behaviour Research and Therapy 26(2):169–177, 1988
Salkovskis PM: Obsessional-compulsive problems: A cognitive-behavioural analysis. Behaviour Research and Therapy 23(5):571–583, 1985
Starcevic V, Berle D, Brakoulias V, Sammut P, Moses K, Milicevic D, et al. Functions of compulsions in obsessive-compulsive disorder. Aust N Z J Psychiatry. 2011; Jun; 45(6):449–57
Tian, A. D., Schroeder, J., Häubl, G., Risen, J. L., Norton, M. I., & Gino, F. (2018). Enacting rituals to improve self-control. Journal of Personality and Social Psychology, 114(6), 851-876
Tolin DF, Worhunsky P, Maltby N: Sympathetic magic in contamination-related OCD. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 35(2):193–205, 2004
http://www.steveseay.com/anger-and-ocd-getting-mad/
http://www.psicothema.com/pdf/4153.pdf
https://www.everydayhealth.com/anxiety-disorders/experts-common-obessions-and-compulsions.aspx
http://www.minddisorders.com/Br-Del/Compulsion.html