מכון טמיר לפסיכותרפיה
חשיפה ומניעת תגובה
טיפול יעיל להתמודדות עם OCD
מהו טיפול בחשיפה ומניעת תגובה?
חשיפה ומניעת תגובה, שנקראת בדרך כלל ERP, היא שיטת טיפול שמעודדת את המטופל להתמודד עם אובססיות וקומפולסיות.
ERP היא סוג הטיפול ההתנהגותי קוגניטיבי שמראה את היעילות הגבוהה ביותר לטיפול ב- OCD.
ERP היא נגזרת של טיפול CBT.
השיטה מתבססת על חשיפה הדרגתית למחשבות ולסיטואציות שמפחידות את המתמודד, בעוד הוא נמנע מלבצע קומפולסיות או טקסים.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) נחשב לשיטת הטיפול הנפשי הטובה ביותר לטיפול ב-OCD, אותו ניתן לקיים כטיפול באינטרנט או פנים אל פנים בקליניקה.
נכון להיום, ההערכה המקצועית היא שהפרעה אובססיבית קומפולסיבית מבוססת על גנטיקה יחד עם רכיבים התנהגותיים, שהם פסיכולוגיים במקורם.
טיפול פסיכולוגי דינמי מסורתי ומעמיק, באמצעות שיחות, נמצא פחות יעיל בהכחדת תסמיני ההפרעה.
צורות אחרות של טיפול התנהגותי קוגניטיבי, כמו אימון ברגיעה או טכניקת הפסקת מחשבות (למתוח גומי על שורש פרק היד ולומר לעצמך את המילה "עצור" כשיש לך מחשבה אובססיבית) גם הם אינם מנטרלים כשלעצמם את הסימפטומים המורכבים של OCD.
הרעיון הקליני המוכח ביותר הוא להישאר עם תוכן החשיבה שגורם לחרדה על מנת לפתח סובלנות למחשבה הטורדנית או לסיטואציה, וללמוד שאם אתה לא משתמש באמצעי הגנתי (כמו טקס כפייתי)- שום דבר רע לא יקרה.
המטרה היא להביא את המטופל להישאר עם מה שמפחיד ומטריד עד לנקודה שיחוה סוג של עייפות עם הסימפטום.
כך ניתן לגרום לאותן מחשבות רעות 'להתעייף'.
חשיפה בדמיון משמשת כשיטה יעילה לטיפול בחרדות, כמו חרדת נהיגה, חרדה מטסט, חרדה חברתית, פוביות, ופוסט-טראומה (PTSD) .
יש שני דברים שנוטים לתמוך ולחזק קומפולסיות:
-
אחד הוא שבעצם העשייה שלהם, הסובל רק יותר משוכנע במציאות של האובססיות ואז נמשך לעשות עוד קומפולסיות.
-
הדבר השני הוא שההרגל גורם למתמודדים להמשיך לבצע קומפולסיות, לעיתים הרבה אחרי שהסיבה לעשות אותם נשכחת.
המרכיב הקוגנטיבי של CBT מלמד להטיל ספק בהסתברות של הפחדים ולאתגר את הלוגיקה שנסתרת (תמיד לא רציונלית ולפעמים אפילו ביזארית).
עד לפני 1960, פסיכותרפיה להפרעה טורדנית-כפייתית התבססה על ״טיפול בשיחות", הרחבה טבעית של הפסיכואנליזה, שלא הצליחה לספק את המענה הטיפולי המיוחל לסובלים מ-ocd.
התפתחות הטיפול בחשיפה ומניעת תגובה עוררה תקווה, כאשר מחקרים רבים אוששו את אפקטיביות הגישה.
בשנת 1966, פיתח ד"ר ויקטור מאייר את עקרונות הטיפול הקוגניטיביים-התנהגותיים בהפרעה טורדנית- כפייתית.
הטיפול כולל חשיפה מתמשכת לסימנים מעוררי אובססיה ותהליכים שנועדו לחסום את המטופל מביצוע טקסים.
במהלך הטיפול, המטופל חוזר שוב ושוב על החשיפה לגירוי, למשל נגיעה בגורם מזהם כמו ריצפה מלוכלכת ולאחר מכן נמנע משטיפת ידיו.
תרגילי החשיפה הללו מעוצבים ספציפית לעורר מצוקה אובססיבית. חשיפה חוזרת ומתמשכת למחשבות ולמצבים מעוררי חרדה מספקת אינפורמציה שמפריכה את את עיוותי החשיבה של האדם טרם הטיפול.
איך עובד טיפול ERP?
מכיוון שהטכניקה מצויה בארסנל הכלים של טיפול התנהגותי, כל השלבים, ההנחיות וההליכים בה גלויים לכל, בשקיפות מלאה ובלי "סודות פסיכולוגיים" שמאפיינים לעיתים שיטות טיפול בגישה אנליטית.
בטיפול ERP משתמשים בכלים של התמודדות עם החוויה ממנה פוחדים בצורה חיה, או באמצעות דמיון מודרך. אם נניח שה-OCD מתמקד בחרדה מהידבקות במחלה, באמצעות חדירת הנגיף לגוף, המטפל והמטופל "מתפלשים" יחד בחוויות של זוהמה ולכלוך במטרה לאמת את היותן לא מזיקות.
אם הפחד הוא מתופעות לוואי של טיפול תרופתי (למשל, בחילות והקאות), הטיפול יעסוק בתחושה האמיתית של חוויית בחילה, תוך עיבוד שלה במטרה להפחית את החרדות.
להלן שלבי הטיפול בחשיפה ומניעת תגובה:
בניית היררכיה
לפני תחילת החשיפה, המטפל עוזר למטופל לזהות את אותן אובססיות ספציפיות, את הקומפולסיות (גלויות או מנטליות) ואת מקורות חרדה בהם חשוב לו להתמקד. הליך זה מחייב תשאול מקיף, בדיקה, חקירה וניתוח, ולעיתים כדאי להתעקש דווקא על אותם תהליכים מנטליים וסימפטומים שהמטופל נוטה להימנע מהם. בשלב מקדים זה, שיש בו גם היבט אבחוני, מתקיים דיון אמיץ וגלוי על המשמעות האישית של תסמיני הכפייתיות עמם מתמודד המטופל. לאחר שנדונו הדברים ונבחנו מקורות החרדה, חשוב לתעד ואפילו להקליט אותם במטרה לבנות היררכיה של OCD. על גבי היררכיה זו, יצוין בפירוט כל טריגר, פנימי או חיצוני, שמצית את הטורדנות ואת הטקסים המרגיעים שמתלווים אליה. הרעיון ההיררכיה הוא לדרג את מידת החומרה של כל גירוי / טריגר, בדרך כלל על סקאלה שמציינת את מידת החרדה (10- הכי מחריד שיש, עד 1- הכי פחות מחריד). ההיררכיה הזו תשרת את המטפל והמטופל כ"מפת דרכים" טיפולית. בתחילת הדרך, יטופלו הגורמים שמעוררים את המצוקה המועטה ביותר, ולאט לאט תיערך התקדמות לעבר הטריגרים שמדורגים ראשונים.
חשיפה
אחרי שנערך מיפוי סכמטי של היררכיית החרדה, עוברים לשלב החשיפה, במהלכו חושף הפסיכולוג את המטופל לגירוי שמעורר בו ריטואל קומפולסיבי, תוך שהוא מעודד אותו להתגבר על הדחף. המטופל יתבקש לתרגל באופן יומיומי המנעות מכוונת מתגובה כפייתית, למשך שעתיים לכל הפחות. המטפל יבחר קודם כל את הטריגר שנמצא בתחתית ההיררכיה (זה שמעורר, באופן יחסי, הכי מעט חרדה). מכיוון שטיפול CBT מתקיים בדרך כלל בתדירות של מפגש בשבוע, אין מספיק זמן לתרגל את ההתנסות באופן מלא במהלך הסשן, והאפקט הטיפולי תלוי בהשקעה של המטופל במילוי משימות בין המפגשים (כמו שיעורי גיטרה, לא לומדים לנגן רק במהלך השיעור עם המורה, אלא בתרגול ביתי). המטפל ידגים למטופל כיצד להיחשף לטריגר המאיים והמטופל יתבקש לעשות בעצמו את שיעורי הבית במהלך השבוע שיחלוף עד המפגש הבא. יתכן שתיערך בתחילת הדרך חשיפה בדימיון, בה המטופל נחשף לטריגר האובססיבי במהלך תרגיל דמיון מודרך שמוביל המטפל, אבל חשוב לזכור שמדובר רק בשלב ביניים בדרך לחשיפה במציאות, שנקראת גם חשיפה In Vivo. כאשר מושגת הצלחה בחשיפה והמנעות מתגובה מהגירוי הראשון, עוברים לגירוי הבא. כך מתקדמים משבוע לשבוע עד שמגיעים לחשיפה לטריגר שדורג ראשון בהיררכיה.
ד״ר שרה קונלי, פסיכולוגית קלינית מסן דייגו,
מתארת בקצרה את הטיפול בחשיפה ומניעת תגובה ב-OCD:
חסרונות של טיפול בחשיפה ומניעת תגובה
עיקרון הפעולה של טיפול בחשיפה ומניעת תגובה הוא פשוט, אך לא תמיד קל ליישום.
למרות שהטיפול אינו מורכב, הוא כן דורש מידה רבה של מאמץ נפשי ועל אף שיעילותו מבוססת במחקרים, טיפול בחשיפה ומניעת תגובה אינו זוכה לשיתוף פעולה מלא מצד מטופלים, בלמעלה מ-20% מהמקרים.
מה הגורמים לכך?
-
חיסרון משמעותי של CBT ל-OCD הוא שיעור נשירה גבוה, כמו גם סירוב להגיע ולהמשיך בטיפול, בשיעור של 30%-47% (Twohig et al., 2010)- בעיקר מכיוון שהרכיב ההתנהגותי של הטיפול מעורר מידה רבה של חרדה.
-
חיסרון נוסף הוא חלקיות השיטה – במקרים רבים לא ניתן להגדיר את המהלך הטיפולי כמוביל ל"ריפוי" ההפרעה, אלא כהפחתה בסימפטומים ושיפור איכות החיים. OCD לרוב אינה נעלמת לחלוטין והטיפול עוזר בהפחתה של עוצמת התסמינים.
-
מיקוד בתוכן ולא בתהליך - כאשר המטפל מתמקד בתוכן הפחד עצמו ובמחשבות המטרידות במקום במהלך של הפחד, מתעוררים אצל המטופל תסכולים רבים וחרדה נוספת.
-
מידת המוטיבציה של המטופל היא משמעותית להצלחת הטיפול. המטופל מרגיש שהוא בכל מקרה מתמודד בתדירות גבוהה עם חרדות. אם כך, "במה כבר תועיל החשיפה?"
-
מטופלים אינם משוכנעים שהמודל של CBT מתאים ויעיל עבורם ויעזור. לכן יש חשיבות רבה לעבודה פסיכו-חינוכית, בה ממש לומדים על ההפרעה, מנרמלים, מבארים ומסבירים מה קורה בה. מטופלים טוענים שהם מגיעים לטיפול כדי להפחית חרדה, אם כך "למה שאעבוד פה על ההצפה שלה?"
-
על אף ששיטת טיפול זו דורשת הרבה מהמטופלים ובטווח הקצר מעלה את החרדה, הסיכויים להקלה משמעותית של הסימפטומים של OCD בטווח הארוך, בתנאי ששומרים על רצף ועקביות בטיפול, הינם גבוהים ביותר. כשמתרגלים חשיפה באופן מכוון, בהוראות המטפל, החרדה נמוכה. אבל כאשר אותן מחשבות מופיעות ספונטנית, מחוץ לחדר הטיפול, הן מאוד מלחיצות. אם כן, החלק המפחיד הוא ההופעה החודרנית הפתאומית של המחשבות בין המפגשים מה שמתבא בנדידת מחשבות, מחשבות חודרניות ומחשבות לא רצויות.
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
עם ראש המכון / מומחה ספציפי-
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר
נכתב ע״י מומחי מכון טמיר
עדכון אחרון:
22 בדצמבר 2023
מקורות:
Abramowitz, Jonathan S.; Deacon, Brett J.; Whiteside, Stephen P. H. (2011-03-14). Exposure Therapy for Anxiety: Principles and Practice. Guilford Press. ISBN 9781609180171
https://www.anxietybc.com/adults/exposure-therapy-ocd-erp
