טוני סופרנו -

ניתוח פסיכולוגי

של ״הסופרנוס״

כתיבה:

אילת צמח,

פסיכולוגית קלינית מומחית

הצגת המשפחה

מבוא

טוני סופרנו אינו איש רגיל מן השורה. הוא עובד מסביב לשעון, תמיד נקרא לטפל במקרים דחופים, היד שלו תמיד על הדופק ואוזנו תמיד קשובה לנעשה סביבו.

טוני סופרנו מנהל את עסקי המאפיה האיטלקית בצפון ניו-ג'רזי, בנם האמצעי של ג'וני בוי וליביה סופרנו, נולד בניו-ג'רזי ב-1959. סבו של טוני, קוראדו סופראנו, היגר לארה"ב מהעיר אבלינו שבאיטליה, בשנת 1910. הוא היה סתת אבנים במקצועו ובנה את הכניסה בשכונה בה גדל טוני כילד. שאיפתו של הסב היתה להעניק לילדיו ולנכדיו עתיד טוב יותר ויציב מבחינה כלכלית.  כבר בגיל צעיר נחשף טוני לחיי הפשע. אביו ודודו, קוראדו "ג'וניור" סופרנו, היו Capos (להלן - ראשי צוותים) במשפחת דה-מיו, ששלטה על עסקי המאפיה בחלק הצפוני של ניו-ג'רזי משנות ה-50'. את יחסיו עם אביו מתאר טוני כטובים וקרובים, ויש לו מספר זכרונות אודות מעשיו (כך למשל, הוא זוכר מקרה אחד בו היכה בחור צעיר מכות קשות משום שהיה חייב כסף. כמו כן, זכורה לו הפעם הראשונה בה ראה גופה – כשאביו הרג את הקצב השכונתי, ובאותו ערב, נהנתה אימו לספר לכולם על כך שקיבלה במפתיע בשר בחינם). טוני מעיד על עצמו שמעולם לא היה תלמיד טוב, ואימו יודעת לספר כי בילתה את רוב שנות התבגרותו בחדרו של מנהל בית ספר. גם דודו ג'וניור זוכר כיצד גנב טוני את המכונית של אביו, כשהיה רק בן 10. בתיכון, הכיר טוני את שניים מחבריו הטובים ביותר, שמלווים אותו עד היום: דייבי סקאטינו וארטי בוקו, כיום שף במקצועו. ארטי היה בעל מסעדה מוצלחת, בה נהג טוני לבקר לעיתים קרובות ולקיים רבות מפגישותיו העסקיות, עד שנאלץ לפוצץ אותה על מנת שדודו ג'וניור, לא יבצע במקום רצח של אחד מיריביו.

אדם נוסף שהיה קרוב לטוני הוא בן דודו, טוני בלונדטו (טוני ב.). בצעירותם, נהגו לקרוא להם הילדים בשכונה Tony Uncle-Al ו-Tony Uncle-Johnny, על שמות אבותיהם, כדי להבדיל ביניהם. כנערים, נהגו השניים לבלות את חופשות הקיץ שלהם בחווה של דודם, פאט בלונדטו. לעיתים היה מצטרף אליהם בן דודם הצעיר כריס מולטסנטי (אשר הולך בעקבות דודו טוני, ועושה בימים אלו את צעדיו הראשונים במעלה הארגון).

טוני היה חלק מקבוצת פושעים לא רשמית, בה היו חברים בין היתר גם ג'קי אפריל וסילביו דאנטה. מניותיו של טוני במשפחת דה-מיו עלו לאחר שהשלושה שדדו רווחים ממשחקי קלפים אשר היו שייכים לאחד מיריביה הגדולים של המשפחה.

אביו של טוני פרש עליו את חסותו, עד למותו, בשנת 1986 מאמפיזמה. עד אז, הגיעו ג'וני בוי וג'וניור לרמת ראשי צוותים. לאחר מותו של ג'וני בוי, לקח על עצמו ג'וניור את תפקיד האב הרוחני של טוני, והמשיך להתוות את דרכו, לייעץ לו ולהדריכו. עם השנים עברו חלק מאנשיו של ג'וניור לצוותו של טוני והוא הפך להיות ראש הצוות במקום אביו, ואילו חברו, ג'קי אפריל, הפך להיות ה"בוס הפעיל" של עסקי המאפיה בניו-ג'רזי. במהלך השנה האחרונה חלה ג'קי בסרטן, והיחסים בין טוני לג'וניור, שנותרו נעימים ומנומסים מעל פני השטח, הופכים למעשה מתוחים ביותר על רקע השאלה מי יירש את מקומו של ג'קי. בסופו של דבר מחליט טוני כי יאפשר לדודו להתמנות לתפקיד ה"בוס", אך באופן שמותיר בידיו את מרבית השליטה על העסקים, ואת ג'וניור כמי שיאלץ לשאת באשמה במידה וה-FBI יגיש כתבי אישום נגד אנשי המאפיה. כשהדבר מתגלה בסופו של דבר לג'וניור (על ידי לא אחרת מאשר אימו של טוני, ליביה), הוא חש כי אין לו ברירה אלא לחסל את בן אחיו. לשם כך הוא שולח שני רוצחים שכירים, אך נסיון ההתנקשות נכשל, וטוני מגלה (בעזרתם "האדיבה" של אנשי ה-FBI) כי מאחורי נסיון ההתנקשות עומדים דודו ואימו. כתגובה, דואג טוני לחיסולם של אנשי ימינו של ג'וניור, ואף מגיע לבית האבות של אימו כדי להורגה בעצמו, אך מגלה כי קיבלה שבץ מוחי.

ליביה סופרנו היא אישה תככנית, מניפולטיבית, נצלנית ומתעללת. לאורך השנים היו היחסים של טוני וליביה אמביוולנטיים. מחד, אוהב טוני את אימו, ועושה כל שביכולתו בכדי להיטיב עימה. הוא בא לבקרה לעיתים קרובות, דואג לפנקה במיני מטעמים, ולאחר שמתברר שאין היא מסוגלת להמשיך לגור בביתה, הוא דואג להעבירה לאחת מבתי האבות היוקרתיים ביותר בניו ג'רזי (4000$ בחודש). מאידך רוויים יחסים אלו מתחים וכעסים. עוד כשהיה ילד, ליביה נהגה להתעמר בטוני, ולאיים עליו כי תעקור את עיניו עם מזלג. טוני חש כי אין היא מעריכה את מאמציו כלל, וכי הוא זוכה ממנה רק להשמצות ולתלונות. ליביה לעומת זאת, חשה כי הקדישה את כל חייה לילדיה, וכעת, לעת זקנה, במקום להביאה לגור עימו בביתו המפואר, משליך אותה טוני להירקב לאיטה בבית האבות. עלבונה וזעמה של ליביה על כך כה גדולים עד כי היא רומזת לדודו של טוני, ג'וניור, כי הוא מנסה לחתור תחת מרותו, ובדרכי מניפולציה ומרמה מביאה אותו לתכנן את רצח בנה. כשנסיון ההתנקשות בחייו של טוני נכשל, מתחילה ליביה להפגין סימפטומים של אלצהיימר (שאמיתותם מוטלת בספק, וישנו חשד שהיא מזייפת אותם בכדי שטוני לא יתנקם בה). לדבריו, גם באביו נהגה ליביה להתעלל, והוא מספר כי היא שחקה אותו והפכה אותו מגבר חזק, לשבר כלי, חלש ועייף.

האם ליביה סבלה מהפרעת אישיות גבולית? שפטו בעצמכם <

מאמר של מכון טמיר ב״גלובס״ - פסיכולוגיה של מתן ולקיחת שוחד <

לטוני שתי אחיות – ג'אניס, הגדולה ממנו בשנתיים, וברברה, הצעירה ממנו ב-7 שנים. היחסים בין טוני לבין אחיותיו רופפים למדי, שכן שתיהן עזבו את ניו-ג'רזי ובאות לבקר לעיתים רחוקות בלבד. לאור זאת, טוני ומשפחתו נושאים בנטל הטיפול באימו.

במקביל לעלייתו במשפחת הפשע מאורגן, הקים טוני את משפחתו הגרעינית. בשנת 1981 הוא התחתן עם אהובתו מימי התיכון, כרמלה דה-אנג'ליס. לזוג נולדו שני ילדים – מדו, בת 18 ואנת'וני ג'וניור, בן 14. כרמלה מצטיירת כאשת מאפיונר טיפוסית. היא עקרת בית נעימה, חביבה לכולם, המקרר אצלה תמיד מלא בכל טוב, היא נוהגת לארגן מסיבות צדקה למטרות נעלות (גון תרומות לאגף הילדים בבית החולים המקומי) והיא לעולם לא שואלת או מתעניינת בפרטי עסקיו של טוני. עם זאת, ברור לחלוטין כי היא יודעת במה הוא עוסק, ובאחת הפעמים אף מסייעת לו להבריח כספים ונשקים מביתם, ולהחביאם בבית האבות בו שוהה אימו (עקב שמועות אודות צווי מעצר שה-FBI עומד להוציא). כרמלה באה מבית קתולי, וניכר עליה כי היא מתקשה ליישב את הסתירה בין אמונותיה לבין משלח היד של בעלה.

יחסיהם של טוני וכרמלה ידעו עליות ומורדות רבים במהלך השנים. על אף העובדה שטוני אוהב מאוד את אישתו, לאורך השנים היו לו מספר פילגשות. כרמלה ניסתה להתעלם מקיומן ולהמשיך לפקד כרעיה האוהבת, אך היא מתקשה להשלים עם בגידותיו החוזרות ונשנות. בשנה האחרונה התקרבה כרמלה מאוד לכומר המשפחה (דבר אשר לא היה לרוחו של טוני), עד שגילתה כי הכומר נוטה להתקרב לרבות מנשות הקהילה. כרמלה, שחשה נבגדת ע"י גבר נוסף, הודיעה לכומר כי נוכחותו בביתה אינה רצויה עוד.  

הקשר של טוני עם ילדיו הוא קרוב ואוהב. הוא משתדל להיות מעורה בחייהם ולגונן עליהם ככל שרק ניתן, חששו הגדול ביותר הוא כי הם יגלו מהו תחום עיסוקו וילכו בעקבותיו. מספר פעמים הביע טוני באוזני חבריו את משאלתו, שחייהם יהיו שונים משלו.

מדו, בתו הבכורה של טוני, מצטיינת בלימודיה, שרה במקהלת בית הספר, משחקת בנבחרת הכדורעף והכדורגל ומתכננת ללכת בשנה הבאה לקולג'. טוני מפגין נוכחות במרבית משחקי הנבחרת, תמיד מעודד את בתו ומגיע לסף דמעות כשהיא שרה ברסיטל בבית הספר. כחלק מנסיונותיו להגן על בתו, הוא כמעט "מעלים" את מאמן קבוצת הכדורגל בה מדו משחקת כשהוא מגלה שמאמן קיים יחסי מין עם אחת מבנות הקבוצה. מדו היא בחורה חכמה וחריפה, ואף כי הוריה מנסים להסתיר זאת ממנה, היא כבר יודעת זה זמן מה על מעורבותו של אביה במאפיה. כשטוני נוסע איתה לראיונות קבלה לקולג'ים, היא שואלת אותו בצורה ישירה האם הוא קשור למאפיה. טוני, שנותר המום לנוכח השאלה, מגמגם תשובה קלושה, המבהירה למדו, כי אביה אכן קשור לארגון.

אנת'וני ג'וניור (המכונה על ידי כולם A.J.) לעומת זאת, הוא סיפור שונה לגמרי. הוא מתקשה בלימודים ומרבה להסתבך בצרות  (הוא היכה את אחד מחבריו הטובים לשעבר ונתפס שיכור בשיעור התעלמות לאחר שגנב יין מהכנסייה). בשלב מסוים הוא נשלח לאבחון מטעם בית הספר בכדי לנסות לברר האם הוא סובל מ-ADD, בו מתגלה כי הוא מפגין חמישה מתוך תשעת הסימפטומים של ADD (קריטריון הסף למתן אבחנה הוא שישה סימפטומים). הוא אוהב לשחק במשחקי וידאו ולשמוע מוזיקת רוק כבד. הוא מעריץ את הוריו הערצה עיוורת, ומאמין באמת ובתמים כי אביו עוסק בפינוי פסולת, עד שמדו מאירה את עיניו לכך שאביהם מעורב בעסקי המאפיה. לנוכח התנהגותו הפרועה של A.J. עולה אצל טוני החשש כי בנו ילך בעקבותיו ויצטרף לשורות המאפיה.

הלחצים השונים בחייו של טוני היוו מעמסה רגשית כה גדולה עבורו, עד כי החל לסבול מהתקפי פניקה. בעקבות התקפים אלו היפנה אותו רופא המשפחה לפסיכיאטרית, ד״ר ג'ניפר מלפי.

עצם פנייתו של טוני לטיפול היוותה למעשה נדבך נוסף לעומס הרגשי בו הוא נמצא, שכן היה לו ברור שאם יוודע לאיש על כך שהוא שופך את ליבו לפסיכיאטרית, קיים סיכוי סביר שיחוסל (למרות שבפועל אינו מספר לה פרטים על עסקיו, אלא משתמש בשמות קוד ובתיאורים כלליים בלבד) במהלך הטיפול, שידע עליות ומורדות, החל טוני לחוש הקלה מסוימת, אך עם היוודע דבר הימצאותו של טוני בטיפול, הוא חרד לחייה של ד״ר מלפי, והורה לה לעזוב את העיר.

ד״ר מלפי החליטה להישמע לעצתו, אך על מנת שלא יישאר תלוש ונטול מסגרת לחלוטין, היא השאירה לו את האופציה ללכת לאחד משני מטפלים משפחתיים.

זאת לאור הגעתה למסקנה כי יתכן שהוא ומשפחתו יפיקו תועלת ממסגרת טיפולית משפחתית. הייתה ביניהם דינמיקה תנודתית וחזקה.

סיבת הפניה

כאמור, ד״ר מלפי נאלצה להפסיק את הטיפול הפרטני בטוני עקב חשש לחייה.

טוני, שחש כי הטיפול החל לעזור לו ולהאיר נקודות מסוימות בחייו באור חדש, החליט לתת צ'אנס למסגרת טיפולית שלא תכלול רק אותו אלא גם את בני משפחתו הקרובה. באחרונה החל טוני להפגין סימפטומים דיכאוניים (הוא אינו אוכל, ישן כל היום, אינו חווה הנאה מאף אחד מהדברים שנהגו להסב לו עונג). 

כמו כן, הוא שם לב לכך שאנת'וני ג'וניור מבלה שעות רבות מחוץ לבית, ציוניו מתדרדרים והתנהגותו הופכת אימפולסיבית ביותר.  

המתחים בין טוני לכרמלה סביב בגידותיו החוזרות ונשנות הגיעו לשיאים חדשים, אך נראה כי איחדו כוחות לנוכח עזיבתה הקרבה של מדו לקולג׳.

הם הופכים להיות נוקשים יותר בתביעותיהם כלפיה שתבלה יותר זמן בבית, ומנסים לשכנעה ללמוד בקולג׳ הקרוב לבית, בכדי שלא תצטרך לגור במעונות (מה שמכונה תסמונת הקן המתרוקן, או הקן הריק).

מדו עצמה מתקשה להתמודד עם תובענות זו של הוריה.

בנוסף לכך, ניתק טוני עם אימו כל קשר ואינו מוכן לדבר איתה או לבקרה בבית החולים.

תרשימי ג'נוגרם

תרשימים היפוטתיים, במקרה זה.

תרשים של קשרי דם ותרשים תפקידי האנשים השונים בארגון.

כך נראה בדרך כלל ג'ינוגרם:

דפוסים משמעותיים

מהתבוננות על תרשים הג׳נוגרם, עולים מספר דפוסים שחוזרים על עצמן בקרב מרבית המשפחות, ולעיתים אף אצל כולן.

ראשית, ניתן לראות כי לכל המשפחות שורשים איטלקיים חזקים.

המשפחות בדור הראשון היגרו כולן מאיזורים שונים באיטליה לארה"ב, ומשפחות הדורות הבאים שימרו שורשים אלו באופן כמעט קנאי בשני אמצעים עיקריים.

ראשית, ניתן לראות שכל המשפחות גרות באותו איזור בארה"ב (ניו-ג'רזי).

אמצעי שני המאפשר שימור של התרבות והשורשים האיטלקיים הוא קשרי הדם הקרובים בין המשפחות.

מהג'נוגרם עולה כי כל קשרי הנישואין הם עם אנשים הבאים מאותו רקע, וכי איש אינו מגיע מתרבות או רקע שונים.

המקרה היחיד היוצא דופן בהקשר זה היא הפילגש של טוני, אירינה, שהיא ממוצא רוסי.

עם זאת, ברור לחלוטין כי עניינו של טוני בה הוא מיני בלבד, וכי אין בכוונתו לפרק את משפחתו ולבנות איתה תא משפחתי חדש.

בהקשר זה ראוי לציין כי אף אחת מהמשפחות לא חוותה גירושין, וסיבה היחידה לסיום קשר בין בני זוג הוא עקב פטירתו של אחד מהם (לרוב הגבר).

בהקשר זה ראוי לציין כי תוחלת החיים של הנשים נוטה להיות ארוכה מזו של הגברים, ונראה כי הדבר קשור דווקא למחלות ופחות למוות בנסיבות לא טבעיות.

פרט נוסף העולה מהתבוננות על קשרי הנישואין הוא כי פערי הגיל בין הנשים לגברים קטנים מאוד, אך לעולם יהיה הגבר מבוגר מן האישה.   

באופן כללי, ניתן לראות חלוקה ברורה מאוד בין דפוסים גבריים לדפוסים נשיים בג'נוגרם, המאפיינת את התפיסה המסורתית לפיה על הגבר לפרנס את משפחתו בעוד על האישה להישאר בבית ולטפל במשפחה.

באופן פרטני יותר ניתן לראות כי מעבר לקשרי הדם הקרובים, מרבית הגברים עוסקים בפשע מאורגן (משפחת דה-מיו). בקרב הנשים ניתן לראות כי מרביתן עקרות בית, וכי אף אחת מהן אינה מעורבת ישירות בעסקי המאפיה (גם אם מודעת לעיסוקיו של בעלה).

הנשים היחידות שאינן עקרות בית הן אחיותיו של טוני, שנאלצו להתרחק פיזית מן המשפחה בכדי לשבור את הדפוס המסורתי, ומדו, המתעתדת אף להתרחק מבית הוריה בכדי שתוכל לממש את שאיפותיה.

פרט נוסף המאפיין את הגברים בג'נוגרם הוא כי הם מפגינים נטיה אצל הגברים לאיבוד עשתונות, אימפולסיביות, חוסר שקט, רגזנות ועצבנות ומרביתם כבר יש תיק פלילי במשטרה.

פרט נוסף המאפיין חלק מן הגברים הוא שמם – הגברים נקראים על שמות אבותיהם (ג'וניור נקרא על שם אביו, קוראדו, AJ נקרא על שמו של טוני, ובנו של ג'קי אפריל נקרא ג'קי ג'וניור).

באשר להשכלה, ניתן לראות כי למרבית הפרטים במשפחה אין השכלה גבוהה מעבר ל-12 שנות לימוד.

היחידה העומדת לשבור דפוס זה היא מדו, המתכננת ללכת ללמוד בקולג'.

מהתבוננות על הקשרים הרגשיים והבינאישיים, עולה דפוס אחד ברור לפיו לליביה יכולת השפעה ומניפולציה על כל הגברים הקרובים לה – החל מבעלה, ג'וני בוי, דרך גיסה ג'וניור וכלה בבנה טוני.

אובדנים משמעותיים ואירועים מיוחדים

כמו בכל משפחתה, גם משפחותיהם של טוני, כרמלה וקרוביהם חוו אובדנים ואירועים משמעותיים אשר עיצבו את חייהם.

ראשית, הן משפחתו של טוני והן משפחתה של כרמלה הן משפחות מהגרים, אשר הגיעו לארצות הברית מתוך שאיפה לעושר, יציבות כלכלית ורצון לחיים טובים יותר מאלו שהיו להם באיטליה.

אף כי שאר דורות המשפחה גדלו בארצות הברית, ניכר כי הם משמרים את התרבות האיטלקית ונאחזים בה בכל מאודם ולמעשה מהווים מעין בן כלאיים איטלקי-אמריקאי.

הדבר ניכר בחיים נוצצים ומפוארים (בית גדול, בריכה, מכוניות יוקרתיות, משחקי גולף ועוד) מחד, לעומת אלמנטים איטלקיים מובהקים מאידך (למשל, שימוש בשפה האיטלקית והקפדה על מאכלים הקשורים למטבח האיטלקי).

מוות ואובדן הם חוויות מרכזיות בחייו של טוני ואף כי מדובר במוות טבעי, הרי שלרוב מדובר במוות בגילאים צעירים למדי.

סבו של טוני, קוראדו סופרנו, נפטר בגיל צעיר (מנסיבות בריאותיות לא ידועות) ואילו אביו, ג'וני בוי סופרנו, נפטר בגיל צעיר ממחלת האמפזימה.

טוני היה קשור מאוד לאביו, שפרש עליו את חסותו והשגיח אליו בשנותיו הראשונות במשפחת דה-מיו.

אובדן נוסף שחווה טוני לאחרונה אשר הסב לו צער רב הוא מותו של חברו הטוב, ג'קי אפריל, אשר נפטר השנה מסרטן המעי הגס. טוני וג'קי עלו יחד בשורות המאפיה והקשר ביניהם היה חם ואמיץ.

סוג אחר של אובדן שחווה השנה טוני הוא אובדן האמון שנתן באימו ובדודו ג'וניור, זאת לאור התכנון של השניים להתנקש בחייו.

טוני חש נבגד עד עמקי נשמתו, ואינו מסוגל לסלוח לשניים על בגידתם בו.

אירוע זה מסב לטוני כאב רב, והוא נעשה כה זועם עד כי בתגובה לגילוי הוא מחסל את עוזריו של דודו, ואף מתכוון להרוג את אימו (תכנית אשר לא יוצאת לפועל משום שהיא סובלת משבץ מוחי).

באופן כללי, חייו של טוני רוויים תמות של בושה, סודיות ושקרים לנוכח הצטרפותו לשורות המאפיה.

הוא מסתיר את עיסוקו מילדיו ושואף בכל מאודו כי לא יגלו במה הוא עוסק ולא ילכו בעקבותיו.

עם זאת, שני ילדיו מודעים היטב לכך שאביהם נמצא במאפיה. בתו מדו אף הגדילה לעשות ושאלה את טוני באופן ישיר האם הוא מעורב במאפיה.

בנו AJ מודע אף הוא למעורבותו של אביו במאפיה, אך הוא אינו מספר זאת לאביו.

כמו כן, גורר עיסוקו של טוני תחושת מתח וחרדה תמידיות לנוכח החשש שייתפס ויאלץ להיכנס לכלא, ואף גרוע מכך.

תחושות אלו אופפות גם אשתו כרמלה ואת ילדיו.

ניתוח מערכתי של דפוסי המשפחה והצעת תכנית התערבות טיפולית

לאור אופי הבעיות שמעלה טוני והדפוסים המשפחתיים העולים מן הג'נוגרם, נראה כי גישות טיפוליות שיתאימו למשפחת סופרנו צריכות להיות קונקרטיות באופיין, אקטיביות וקצרות טווח.

עם זאת, ישנם נושאים מהותיים בהם על המטפל המשפחתי לגעת בכדי להביא לשינוי אמיתי, ודבר זה עשוי לקחת זמן רב.

לאור זאת, מובאות להלן שתי גישות השונות זו מזו, מתוך נסיון לתת מענה לכלל התמונה שמציג משפחת סופרנו (עד כמה שהדבר אפשרי).

הגישות האסטרטגיות

בגישות אלה הדגש הוא על טיפול פסיכותרפויטי קצר וממוקד ביותר. מייסדי הגישה הם מילטון אריקסון, ג'יי היילי וקלואי מאדאנס.

גישות אסטרטגיות מקיפות מגוון רחב של רעיונות וטקטיקות שהמכנה המשותף ביניהן הוא ההתמקדות בדינמיקות של יחסי הגומלין במשפחה.

הבעיות נתפסות כחלק בלתי נפרד מדפוסי יחסי גומלין חוזרים על עצמם או מעגליים (ניכר כאן דמיון רב לתפיסה הביהביוריסטית) (דאלוס ודרייפר, 2004).

לטענתם של מטפלים משפחתיים היוצאים מגישות אלו, מטרת הסימפטומים היא לשמר את ההומאוסטזיס המשפחתי וכי הם משקפים את הדינמיקה המתרחשת בין שני אנשים או יותר.

מכאן שהסימפטומים נתפסים כ"אדפטיביים לקשר".

הבעיה היא שהנסיון לשמר את ההומאוסטזיס נעשה ע"י שימוש בפתרון שאינו אדפטיבי (Gehart & Tuttle, 2003).

המטפל והמטופלים נתפסים כמי שמנסים להשפיע זה על זה (למשל – בני המשפחה מנסים לגייס את המטפל שיראה את הדברים מנקודת מבטם).

על המטפל להיות מודע לנסיונות ההשפעה הללו ולנהוג באופן אסטרטגי כדי לכוונם ולא להסתבך בהם ללא מוצא (דאלוס ודרייפר, 2004).

מכאן, שהאחריות בסוג טיפול זה מוטלת על המטפל.

עליו למצוא פתרונות לבעיות בעטיין הגיעה המשפחה לטיפול. השלכה אחת של חשיבה זו היא כי אם הטיפול נכשל, הרי שהנושא העיקרי באחריות הוא שוב המטפל.

בגישה זו מושם פחות דגש על רגשות ותובנה ויותר על פעולה.

משום כך, מאופיינת גישה זו בריבוי טכניקות טיפוליות ופחות תשומת לב לתיאוריה. עיקר העבודה היא על חשיבה ומציאת פתרון למצב ופחות על הבנת האופן בו נוצרה הבעיה (ההבנה היא תוצר השינוי ולא הכלי ליצירתו).

הגישות האסטרטגיות מציעות גישה טיפולית קצרה יחסית המתמקדת בבעיות הליבה ומנסה לשבור את דפוס ההתנהגויות המנציח את הבעיה ואת הפתרונות הכושלים שניסו בני המשפחה ליישם עד כה.

גישות אסטרטגיות כוללות את השלבים העיקריים הבאים:

1. הראיון הראשוני - שלב זה מורכב ממספר תתי שלבים שמטרתם חקירה מקיפה והגדרה של הקשיים שיש לפתור. בשלב זה נדרשת נוכחות מלאה של כל בני המשפחה, בכדי לבסס מסגרת טיפולית. 

2. בניית תכנית פעולה אסטרטגית ע"י המטפל, שנועדה לשבור את רצפי יחסי הגומלין שבהם טמונה ומונצחת הבעיה.

3. התערבויות אסטרטגיות – הכרוכות לעיתים קרובות במטלות או בשיעורי בית שהמשפחה מתבקשת לעשות בין מפגש אחד למשנהו. מטלות אלו נועדו ספציפית לשבור את הרצפים הבעייתיים.

4. הערכה במונחים של משוב לגבי תוצאת ההתערבויות.

5. הערכה מחדש של האוריינטציה או התכנית הטיפולית, לרבות המשך או שינוי של המטלות וצעדי התערבות אחרים שנעשה בהם שימוש.

ישנן מספר טכניקות עיקריות בהן משתמשות הגישות האסטרטגיות.

הטכניקה הראשונה נקראת מטלות מנחות:

מטלות אלו כוללות עפ"י רוב שיעורי בית שבני המשפחה מתבקשים לעשות. בכל פעם שהדבר אפשרי, כדאי מאוד לשתף את כל בני המשפחה במטלות אלו. לעיתים קרובות מטלות אלו נראות מובנות מאליהן ומבוססות על שכל ישר, אך הכוונה מאחורי המטלה מתרכזת בשבירת דפוסים מזיקים. לעיתים יעשה שימוש במטלות מטפוריות.

טכניקה נוספת היא מטלות פרדוקסליות , בהן נעשה שימוש כשמשפחות מתקשות לקיים את ההנחיות שניתנו ע"י המטפל. מדובר בעידוד לכאורה של התנהגות לא רצויה כדי להפחית את תדירותה או להביאה לכלל שליטה. מטלות אלו עשויות לכלול לעיתים יסוד של הומור (דאלוס ודרייפר, 2004).

סוגי טכניקות אלו כוללים מטלות המבוססות על כך שהמשפחה תסכים לבצען (compliance-based) , מטלות המבוססות על התרסה (defiance-based) ומבוססות שליטה (control-based).

כמו כן, נעשה שימוש בטכניקת העמדת פנים בה מעמידים בני המשפחה פנים כי הם סובלים מסימפטומים מהם סובלים בני משפחה אחרים. בנוסף, ניתן לעשות שימוש ב-positioning, טכניקה בה המטפל מגזים בהערכת חומרת המצב ומצהיר כי המשפחה חסרת תקנה, מתוך שאיפה להביאם לכדי התמרדות ע"מ שיוכיחו למטפל כי הם מסוגלים לשינוי בדיוק כמו כל משפחה אחרת (Gehart & Tuttle, 2003).

עפ"י רוב ישתתף בטיפול יותר ממטפל אחד, או שחלק מהפגישות יוקלטו בוידאו, בכדי לתת למשפחה לראות כיצד הם מתנהגים.

עפ"י גישה זו, ישנן מספר בעיות במשפחתו של טוני. ראשית, קיים ריחוק בינו לבין כרמלה, הנובע ככל הנראה ממעגל התנהגויות ותגובות המזין את התחושות השליליות ביניהן. ניתן להעלות השערה כי אנת'וני ג'וניור מתקשה לשאת את המתח הגובר בין הוריו ועקב כך "מושך אליו את האש", מתוך נסיון נואש לקרב בין הוריו. בנוסף לכך, ניכר כי טוני וכרמלה מתקשים להתמודד עם עזיבתה הקרבה של מדו לקולג', ועושים מאמצים אדירים לקרבה בחיק המשפחה, דבר הגורם לה לרצות להתרחק עוד יותר ובתמורה מביא לכך שהשניים ירדפו אחריה ויגבירו את מאמציהם להשאירה בבית ביתר שאת. מאחר והגישה האסטרטגית אינה מתייחסת לאנשים מחוץ למשפחה הגרעינית, נראה כי תכנית שתצא מגישה טיפולית זו, לא תטפל בבעיות שיש לטוני עם אימו ודודו. כמו כן, יש להתייחס לדיכאון ממנו סובל טוני ולהראות לו כיצד משפיע דכאונו על שאר בני הבית.

בהתאם לעקרונות גישה זו, יש לפתח תכנית טיפולית קצרה שמטרתה שיפור מעגלי ההתנהגות וההתקשרות בין בני המשפחה השונים.

ראשית, תיערך פגישה עם כל המשפחה בכדי לשמוע כיצד מגדיר כל בן משפחה את הבעיה ולבסס מסגרת טיפולית.

לאחר מכן יש לבנות תכנית פעולה בהתאם לבעיות שהוגדרו.

כך למשל, אם הוגדר כי אחת הבעיות היא הריחוק בין טוני לכרמלה, ניתן לקבוע כי בכל יום בשבועיים הקרובים, הם מקדישים לעצמם זמן איכות, הרחק מן הבית ומעסקיו של טוני.

עליהם להתחיל ב-15 דקות ולהעלות את מספר הדקות שהם מקדישים זה לזה בהדרגה.

באשר לבעית ההתנהגות של אנת'וני, יכול המטפל להנחות את טוני וכרמלה לשים לב מתי מתעוררות בעיותיו של אנת'וני ולבחון האם הם מאווררים את בעיותיהם בנוכחותו ובאיזה אופן הם עושים זאת (למשל, האם הם דנים על בעיותיהם או צועקים וטורקים דלתות).

במקביל לכך, עליהם להתחיל לשבח התנהגויות חיוביות של אנת'וני ג'וניור.

טכניקה נוספת בה יכול המטפל לעשות שימוש היא טכניקה פרדוקסלית בה הוא מציע לטוני לבקש מאנת'וני ג'וניור רשות בכל פעם שברצונו לעשות דבר מה, מתוך מחשבה שטוני יתמרד, יכעס על המטפל ודרך כעס זה יתחיל להפגין יותר סמכות הורית כלפי אנת'וני ג'וניור. בכדי לנסות לפתור את הבעיה בין טוני וכרמלה לבין מדו, יש לשבור את המעגל בו הם נמצאים.

נראה כי לשם כך, יש ראשית להגדיר בפניהם את הבעיה כקושי להיפרד מבתם ולהכיר בכך שהיא מתבגרת והופכת לאדם עצמאי, ויחד איתם להכיר בכך שהם נכנסים לשלב חדש בחייהם כמשפחה.

לאחר שתוגדר הבעיה במונחים אלו, ניתן להתחיל לחשוב על פתרונות אופרטיביים כגון – הקצאת זמן מסוים ביום בו יכולים טוני וכרמלה לדאוג למדו.

במסגרת הזמן המוקצעת הם יכולים לדאוג למדו כאוות נפשם, אך מעבר לכך, אסור להם לדאוג לה או לדבר איתה על דאגותיהם.

טכניקה העשויה לסייע למשפחה להתמודד עם דכאונו של טוני היא ה-pretend technique. עפ"י טכניקה זו, בכל יום אחד מבני המשפחה מעמיד פנים כי הוא סובל מהבעיות שמפגין טוני, בעוד שעל כל בני המשפחה האחרים לטפל בו.

כך יתאפשר לטוני לראות כיצד משפיעים הסימפטומים שלו על תפקוד הבית.

הגישה הבין-דורית

הגישה הבין דורית מערבת עקרונות פסיכואנליטיים. אבי הגישה הוא מורי בואן . גישה זו מתבוננת על המשפחה, התנהגויותיה ובעיותיה מבעד לעדשה בין-דורית ורואה בכל התנהגות תוצר של תהליכים התפתחותיים בין דוריים. גישה זו מונחית ע"י מספר מושגי מפתח:

* מחוברות (togetherness) ואינדיבידואליות – שני כוחות החיים המנוגדים שאדם בעל דיפרנציאציה מסוגל לאזן. מחוברות מתייחסת ליכולתו של האדם להיות בקשר בעל משמעות עם אנשים אחרים. אינדיבידואליות מתייחסת ליכולתו של האדם שמור על תחושת עצמי קוהרנטית וזהות ברורה. הדינמיקה בין הכוחות הללו היא בעלת חשיבות לכל הקשרים הרגשיים המשמעותיים של האדם.

* דיפרנציאציה של העצמי – זהו תהליך בו האדם מנסה לשמור על איזון לכל אורך חייו, באמצעות תהליכים הדדיים של הגדרה עצמית וויסות עצמי, ולמעשה לעולם לא מגיעים לסיומו. דיפרנציאציה קשורה ל-2 סוגי תהליכים.  הסוג הראשון הוא תהליכים אינטרפסיכיים – ברמה זו מדובר על היכולת להפרדה בין רגשות למחשבות. אנשים חסרי דיפרנציאציה מתקשים להבדיל בין רגשותיהם למחשבותיהם. הסוג הנוסף הינו תהליכים בין-אישיים – הבט זה מתייחס ליכולתו של האדם לעשות הפרדה ברורה בינו לבין האחר. אנשים שיש להם קושי ברמה זו של דיפרנציאציה יתקשו לעשות הפרדה בין מחשבותיהם ורגשותיהם לבין אלו של אחרים.

מארי טען כי אנשים שרמת הדיפרנציאציה שלהם נמוכה חווים חרדה כרונית ברמות גבוהות לאור חוסר יכולתם לאזן בין מחוברות לאינדיבידואליות. לדבריו, בכל דור, הילד המעורב ביותר בהיתוך המשפחתי הוא זה שרמת הדיפרנציאציה שלו תהיה הנמוכה ביותר ואילו הילד שמעורבותו היא הנמוכה ביותר, נע לקראת דיפרנציאציה גבוהה יותר. לדבריו, בעיות הן למעשה תוצר של דפוסים יחסיים בין-דוריים.

* משולשים – המערכת הבסיסית בין בני אדם היא דיאדית. בין כל זוג אנשים יש מימד של קרבה ומרחק. כשהקשר קרוב, רמת החרדה נמוכה. אך אם לעומת זאת, קורה משהו המביא לעליה במרחק בין בני הזוג, מוכנס אדם שלישי לקשר, מתוך מטרה לאזנו ולנקזו מרמות החרדה הגבוהות. המשולש מפחית את החרדה המיידית אך מקטין את הסיכוי שהזוג הדיאדי המקורי יימצא פתרון לבעיה.  

* ניתוק רגשי – כשאדם נמצא במצב של חוסר דיפרנציאציה, הוא עשוי לנסות לווסת את העוצמות הרגשיות על ידי "ניתוק רגשי של העצמי שלו מהם". אין מדובר כאן בניתוק שהוא תוצר של בגרות נפשית, אלא ניתוק שנובע כתוצאה מנושאים לא פתורים ורמות דיפרנציאציה נמוכות.

מטרות הטיפול בגישה הבין-דורית כוללות הן הפחתה של החרדה הכרונית והן העלאה של רמת הדיפרנציאציה של אחד או יותר מבני המשפחה (הנמדדת ביכולת להתבוננות רפקלסיבית על מצבים טעונים רגשית).

הטיפול בגישה הבין-דורית כולל מספר שלבים. הראשון הוא שלב ההערכה הראשונית, בו שומע המטפל על ההיסטוריה המשפחתית והרקע לגבי הבעיה בעטיה הגיעה המשפחה לטיפול. כמו כן כולל שלב זה הקשבה למניעים השונים שהביאו את בני המשפחה לטיפול, והתייחסות להקשר ברחב יותר בו המשפחה חיה כגון המשפחה מורחבת ואספקטים תרבותיים. בשלב השני בונים המטפל והמשפחה ג'נוגרם והמידע המוצא ממנו מוערך עפ"י מספר קריטריונים. השלב השלישי של הטיפול שם דגש על תהליכי מחוברות, אינדיבידואליות ודיפרנציאציה(Gehart & Tuttle, 2003). לאחר שהמטפל עובד עם הרכב כלשהו מהמשפחה, הוא מלמד את בני המשפחה לקחת עמדת I position. עמדה זו היא המאפשרת למעשה את הפחתת החרדה והעלאת רמת הדיפרנציאציה.

בהתבוננות על חייו של טוני מנקודת המבט של הגישה הבין-דורית, ניתן לראות כי טוני נמצא במצב של חוסר דיפרנציאציה מאימו, ליביה. טוני, הילד שנותר מאחור בכדי לטפל בהוריו בעוד אחיותיו התרחקו ממנה ובנו את חייהן בנפרד ממנה, הגיעו לרמת דיפרנציאציה גדולה יותר משלו, בעוד הוא נותר קרוב להוריו ואי לכך, ברמת דיפרנציאציה נמוכה יותר. מצב זה מוביל אותו לחרדה כרונית הבאה לידי ביטוי בהתקפי הפניקה מהם סובל טוני. בעקבות היעדר הדיפרנציאציה בין טוני לאימו, נוצר מצב של חוסר איזון בקשר ביניהם, דבר שהוביל לכניסתו של הדוד ג'וניור, כצלע שלישית בקשר ביניהם. כתוצאה ממשולש זה, נוצרה דיאדה חדשה בין ג'וניור לליביה, אשר הולידה בסופו של דבר את נסיון ההתנקשות בחייו של טוני. כתגובה לגילוי הנפשות הפועלות שעמו מאחורי נסיון החיסול, מנתק טוני כל קשר אימו, דבר המוביל לעליה ברמת החרדה ולהופעת הסימפטומים הדכאוניים שהחל להפגין באחרונה.

תכנית טיפולית היוצאת מתוך הגישה הבין-דורית תתמקד על יצירת דיפרנציאציה גדולה יותר בין טוני לבין אימו. כשלב ראשון יצטרך המטפל לסייע לטוני להוריד את רמות החרדה הגבוהות שהוא חווה. מאוחר יותר יהיה על אימו של טוני להצטרף למפגשים ועל המטפל לשאול את שני הצדדים  שאלות המכוונות מתוך מטרה ששניהם יוכלו לראות את חלקם בהעדר הדיפרנציאציה ביניהם (למשל, כשהיא אומרת לו שהיא רוצה למות משום שאיש אינו טורח לבקר אותה, ובתגובה תדירות הביקורים שלו בבית האבות עולה). כמו כן, על ליביה להתבונן על מערכות יחסים אחרות מלבד זו שהיא מנהלת עם טוני בכדי לראות האם דפוס יחסים זה קיים בינה לבין קרובי משפחה נוספים. במקביל לכך, על המטפל להקפיד על עמדה אובייקטיבית ולבחון האם גם בטיפול יהיה נסיון ליצור יחד עימו משולש. תפקידו של המטפל בסוג טיפול זה הוא כשל מאמן – עליו לסייע לטוני וליביה ללמוד כיצד לדבר אחד עם השני מבלי לחרוג מהגבולות אחד של השני. בנוסף לכל אלו, יהיה על המטפל לבנות יחד עם טוני וליביה ג'נוגרם משפחתי, ולנסות יחד איתם לעמוד על הדפוסים המשמעותיים העולים ממנו.

נראה כי שימוש בכל הטכניקות הללו יסייע להגדרה מחודשת וברורה יותר של הגבולות בין טוני לאימו, וכתוצאה מכך, לעליה ברמת הדיפנציאציה שלו מאימו, כמו גם להפחתת הסימפטומים הדכאוניים והחרדתיים שהוא מציג.

דיון

מתיאור הגישות ומאופן הטיפול הנגזר מהן, ניכר כי ישנו שוני רב ביניהן. הגישה הטיפולית האסטרטגית מתעסקת בכאן ועכשיו בחייו של טוני, היא פונה לבעיות הבוערות בחייו בהווה, אינה מסכלת על העבר או על המשפחה המורחבת. יתרונה העיקרי של גישה זו היא היותה קצרת טווח. משך הטיפול הקצר עשוי להוות יתרון משמעותי למשפחת סופרנו בכלל, הידועה כנוטה לקוצר רוח, ולטוני בפרט, לאור הקושי שלו עם טיפול ארוך טווח, המגדיל את הסיכוי שדבר הטיפול ייחשף, וחייו של טוני יהיו בסכנה. כמו כן, מבחינתו של טוני, מדובר בטיפול שידבר הרבה יותר את השפה שלו – שפה של עשייה, ופחות שפה של דיבור 'על דברים'. העובדה כי אין כניסה לעובי הקורה וכי הבעיות מוגדרות במונחים אופרטיביים של בעיה-פתרון, עשויים להוות נקודת חוזק בטיפול בו ובמשפחתו. עם זאת, יתכנו מספר בעיות עם גישה זו. ראשית, הגישה האסטרטגית מעמידה את המטפל במנהיג הטיפול, הנושא הבלעדי באחריות לו. דבר זה עלול להיות בעייתי עבור טוני, הרגיל להיות 'הבוס', המכריע הסופי באשר לביצוען או ביצוען של מטלות. כמו כן, יתכן כי טוני ושאר בני המשפחה יתקשו למלא אחר המטלות הרבות שיוטל עליהם לבצע. לטוני דפוס של חוסר סבלנות, עצבנות ואימפולסיביות. אי לכך, עלול להיווצר מצב בו מתן שיעורי הבית יביא לעליה נוספת במתחים שעל טוני לשאת במקום להקלה והטבה.  כרמלה לעומת זאת, עשויה לחוש כי אינה מקבלת אוזן קשבת דיה, וכי המטלות הקטנות הללו הן רק מעמסה נוספת ברשימת המטלות הארוכות שעליה לבצע בכדי לרצות את טוני.

באשר לגישה הבין-דורית, ניכר כי יתרונה העיקרי הוא בהתבוננותה על דפוסים ארוכי טווח, חזרתיים, המופיעים שוב ושוב במעבר בין הדורות, מתוך החשיבה כי אלו שאינם לומדים את ההיסטוריה, סופם שיחזרו עליה. יצירת דיפרציאציה גדולה יותר בין טוני לאימו תאפשר לו להשתחרר מאחד ממקורות המתח הגדולים ביותר בחייו, תאפשר לשניים ללמוד לשוחח זה עם זו באופן חופשי יותר, טוב כבוד אחד לגבולות השני. כמו כן, יוכל טוני ללמוד כי לא בכל פעם שהוא אומר לאימו 'לא' עלול הדבר לגרור השלכות מרחיקות לכת, וליביה תלמד להכיר בכך שבנה אינו שלוחה שלה, אלא אדם בזכות עצמו. יתרון נוסף שיאפשר הטיפול הינו פירוק המשולש טוני-ליביה-ג'וניור, ואפשרות לתקשורת חופשית בין הצדדים, מבלי לחשוש להשלכות שעשויות להיות לדבר. פרט נוסף העשוי להוות יתרון בסוג זה של טיפול הוא עמדת המטפל. בטיפול היוצא מן הגישה הבין-דורית, המטפל אינו מנהיג, אלא מאמן. תפקידו לסייע, לא להדריך או להנחות. עמדה זו של המטפל עשויה להקל הן על טוני והן על אימו (שניהם אנשים מאוד חזקים ודומיננטיים) לשתף פעולה עם הטיפול. בנוסף לכל אלו, ניתן לראות כי הגישה הבין-דורית, מעצם התבוננותה על דורות קודמים, נותנת משקל ויחס גם להתקשר התרבותי הרחב יותר בו גדל המטופל. אין ספק כי במקרה של משפחת סופרנו, הרקע התרבותי הינו בעל חשיבות רבה, ויש לקחת אותו בחשבון בעת תכנון הטיפול במשפחה. חסרונה העיקרי של גישה זו הוא בכך שהיא מצריכה את שיתוף הפעולה של אימו של טוני. ליביה היא אישה זקנה, שעברה לא מזמן שבץ מוחי. גם אם בריאותה תשוב ותהיה תקינה כבעבר, לא נראה כי תסכים לקחת חלק בטיפול. בנוסף, טיפול זה הוא טיפול ארוך טווח, אשר אינו נוגע בבעיות הבוערות שמעלה טוני כרגע, ויתכן שגם נקודות אלו עשויות להיות בעוכריו של הטיפול.

באופן כללי, ניתן לראות כי לכל טיפול יתרונות וחסרונות משלו. יתכן כי גישה המשלבת בין הסוגי הטיפולים השונים, אשר אינה הולכת באופן דוגמטי אחרי תיאוריה אחת, תהווה את הפתרון הטוב ביותר עבור משפחת סופרנו, המפגינה מספר רב של בעיות בהן יש לטפל. עם זאת, לאור מאפייניה של משפחת סופרנו, נראה כי במצב הנוכחי בו נמצאת המשפחה, עדיף יהיה כשלב ראשון לשים יותר דגש על טיפול אסטרטגי, שיאפשר לטפל בבעיות הבוערות יותר מבחינתו של טוני (בעיות ההתנהגות של אנת'וני ג'וניור, המתח בינו לבין כרמלה, ההתמודדות עם עזיבתה של מדו את הבית והדיכאון ממנו הוא סובל). בשלב מאוחר יותר, כשמצבו של טוני יתייצב, ניתן יהיה לשקול את האפשרות של עבודה מעמיקה עם טוני בכדי ליצור דיפרנציאציה בינו לבין אימו, כמו גם העמקה לעברו של טוני ועברה של משפחתו באופן מקיף ורחב יותר, בכדי לנסות לראות האם ישנם דפוסים שהוא מפגין, אשר הופיעו בעבר אצל קרובי משפחה אחרים (אך כאמור, טיפול מסוג זה כרוך בשיתוף פעולה מצד אימו של טוני, ובעת הנוכחית לא נראה כי היא מעוניינת בכל או מסוגלת לכך). טיפול באוריינטציה בין-דורית יאפשר לטוני ולמשפחתו לא רק ללמוד על העבר, אלא לפתח דרכים חדשות להתמודדות, ובכך לשבור את דפוסי העבר.

מקורות ומאמרים:

דאלוס, ר. ודרייפר, ר. (2004). מבוא לטיפול משפחתי: תאוריה ושיטות עבודה משפחתיות. חולון, הוצאות אח.

Gehart, D.R., & Tuttle, A.R. (2003). Theory-based treatment planning for marriage and family therapists. Pacific Grove, CA:  Brooks/Cole.

http://www.the-sopranos.com/

http://en.wikipedia.org/wiki/The_Sopranos

טיפול זוגי

משפחתי ומיני בירושלים 

טיפול זוגי בירושלים - מכון טמיר

תודה שבאתם. נתחיל משתי נקודות חשובות:

1. רובנו מסכימים שלא קל לנהל קשר זוגי.

2. מרביתנו מסכימים גם שקשה מדי בלעדיו וש"יש מה להפסיד".

בדרך כלל, מתוך השילוב בין שתי הנחות היסוד הללו מחליטים זוגות לפנות לייעוץ זוגי מקצועי.

לטיפול זוגי מגיעים בני זוג כאשר מערכת היחסים ביניהם נקלעה לקושי, ברמות חומרה משתנות, והם מעוניינים באמת ובתמים להשקיע מאמץ ולנסות לעבוד על מערכת היחסים.

משברים בזוגיות מתבטאים לרוב במחסומי בתקשורת.

לכן, בתחילת הטיפול, מעלים בני הזוג - כל אחד מנקודת מבטו ועמדתו האישית - את הקשיים אליהם נקלעה מערכת היחסים, כמו גם את הצרכים וחילוקי הדעות.

יחד עם המטפל/ת מנוסחת המטרה לשמה הגיע כל אחד מהשניים, והשניים כיחידה זוגית, לתהליך הטיפולי.

מי צריך טיפול זוגי? 

טיפול זוגי, בניגוד לסטיגמות של פעם, אינו מיועד בלעדית לזוגות הנמצאים במשבר, צעד לפני פרידה או גירושין.

נהפוך הוא, טיפול זוגי מתאים לזוגות בתחילת דרכם, גם לפני חתונה ואחריה, בייחוד עבור מי שמשכילים לבסס תקשורת אינטימית נכונה ומתחשבת ולהכין עצמם למצבים משפחתיים מורכבים.

מה עושים בטיפול זוגי?

בטיפול זוגי מדברים, משתפים, נותנים ומקבלים משוב ומתנסים בהבנות ובכיוונים שמציע המטפל. ניתן ללמוד איך לריב בלי להרוס , לבנות ערוצי תקשורת יעילה ובמקרה הצורך לקיים התערבות מקצועית עקב משבר אמון עמוק.

הנכונות לעבור טיפול זוגי, שמשלב "אישי" ו"מערכתי" גם יחד, מציעה הזדמנות יוצאת דופן לחוויה מרגשת, משמעותית ומעצימה עבור שני בני הזוג, שלעיתים נחשפים לראשונה, בהווה העמוס, לרגשותיו הכנים של האהוב/ה, בסביבה בטוחה ומאפשרת.

סביבה טיפולית כזו מציעה היכרות עם איזורים נפשיים רכים יותר מאלה הבאים לידי ביטוי בשגרה, מחוץ לטווח הקונפליקט היומיומי המגביל. כאשר הפונטנציאל של סביבה כזו מנוצל כראוי, יש בכוחו לתרום המון להתקרבות, לחיזוק החברות, להעמקת הקרבה המתגמלת של הברית הזוגית, ובמקרים של נישואים עם ילדים, גם להורות ולרווחת המשפחה כולה.

קראו עוד על טיפול זוגי- איך הוא עובד ? <

המוכנות לחשיפה הרגשית נובעת מהרצון העמוק ביותר לשקם את הזוגיות ולעבוד עליה, מתוך הבנה שפתיחות והפחתת התגוננות, תוך הכוונה שומרת של מטפל זוגי מוסמך, עשויה לאחות את השברים.

ההבנה הזו היא אחת מאבני הדרך החשובות ביותר בטיפול הזוגי.

טיפול במשבר בזוגיות

בתוך המולת הכעס והמילים, זוגות רבים מרגישים קצת אבודים לגבי הדרך היעילה לשקם זוגיות.

התקווה עודה קיימת, הגעגוע לאדם שאהבנו נמצא שם, אבל מסך מטשטש של טעינות רגשית מאפיל על מה שטוב ביחסים ומאיימים על העתיד הנראה לעין.

חשוב לדעת שזוגיות יכולה להשתקם גם מהמצבים ההרסניים ביותר, גם במצבים בהם נפגעו האמון וההדדיות. לפני שמקבלים החלטות ומיישמים צעדים שיכולים להיות בלתי הפיכים, כמו פרידה או גירושין, חשוב לפחות לבחון מה יש לעולם הידע הפסיכולוגי להציע, אפילו אם אף פעם לא נעזרתם בפסיכולוג. נסו טיפול זוגי, אפילו אם רק למספר מפגשים.

טיפול זוגי רלוונטי אפילו כאשר מגיעים יחד למסקנה שהגיע העת לפרידה וסיום הקשר -  חשוב לדעת איך לנחות נכון, איך להיפרד בכבוד ואיך להשאיר תחושה של יחסים נעימים וטובים ולא של מערכת יחסים הרסנית .

זוגות המצליחים לשקם בעזרת טיפול זוגי את מערכת היחסים ביניהם, הופכים אותה לחזקה ואיתנה הרבה יותר, מה שמשפיע ישירות על איכות חיי המשפחה והשלווה בבית. 

טיפול זוגי במגזר החרדי בירושלים

בני כהן, מטפל זוגי מוסמך שמקבל בקליניקה בירושלים, הוא בעל ניסיון עשיר בטיפול עם זוגות מהאוכלוסיה הדתית והחרדית.

לכל קשר זוגי יש הרבה מן המשותף, אולם היכרות עם הנורמות המקובלות במשפחות דתיות מאפשרת זיהוי, העמקה ושינוי ממקומות ספציפיים.

פנו אלינו בנושא. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מטפלים זוגיים מומלצים

בבאר שבע והדרום

מהו טיפול זוגי?

טיפול זוגי הינו טיפול שניתן ע"י מטפל/ת זוגי/ת מוסמך, מכיל את שני בני הזוג ומתמקד במערכת היחסים ביניהם, ומכאן ייחודו.

בניגוד לטיפולים פסיכולוגים פרטניים, המתמקדים באדם ובנקודת מבטו ומטרתם לשפר את יכולת ההתמודדות שלו ואת פרשנותו לעולמו, הטיפול הזוגי אינו מתמקד באדם אחד וגם לא בשניים, כי אם במערכת היחסים ביניהם, בצל ההתמודדויות המשותפות.

טיפול זוגי נועד לשקם את יציבות הזוגיות, את האמון ואת האושר והשלווה שהיא מסבה לשותפים בה.

כמה זמן נמשך טיפול זוגי?

טיפול זוגי הוא טיפול קצר ותחום בזמן, בדרך כלל כ-12-16 שבועות.

לפעמים השגת מטרות כרוכה בשינוי דפוסי תקשורת אצל בני הזוג, הרבה לפני שהקשר הזוגי אפילו התחיל. במצבים כאלה הדרך לפתרון עשויה להימשך זמן ממושך יותר .

על פי מחקרים טיפול זוגי יעיל ב-70% מהמקרים, וזה לא מעט. הרבה תלוי בהתאמת המטפל ובנכונות של בני הזוג לבוא ולעבוד.

איך טיפול זוגי עובד?

המטפל ייפגש לפי הצורך עם כל אחד מבני הזוג בנפרד וביחד.

מטפלים זוגיים ומשפחתיים נוטים לזהות, למפות ולאפיין תפקידים זוגיים ומשפחתיים שתורמים לדפוסי ההתנהגות שמייצרים קונפליקטים.

לאחר מכן הם מחפשים את הדרך הכי מדויקת בה ניתן לפתור אקטיבית בעיות וקשיים בין-אישיים במערכת היחסים. טיפולים זוגיים תורמים למטופלים המשתתפים בו גם ברמה האישית, מעבר לעניין הזוגי משפחתי.

למה אנשים פונים לטיפול זוגי?

אנשים פונים לטיפול זוגי מסיבות מגוונות. לעיתים מדובר בשחיקה נפשית, קונפליקטים סביב גידול הילדים, בגידה באמון, מצבי חיים קשים אליהם נקלעה המשפחה או אחד מבני הזוג כגון פיטורין, אובדן אדם יקר או התמודדות עם מחלה קשה.

בין אם ההתמודדות שמקשה על הזוגיות קשורה לגורמים חיצוניים ובין שהיא קשורה לגורמים פנימיים, כוחו של הייעוץ הזוגי הוא בהתבוננות "מבחוץ" על תוצאות ההתמודדות על הקשר וכיצד ניתן להיטיב עימו.

אחד האתגרים המרכזיים של מטפל/ת זוגית הוא שיפור התקשורת בין בני הזוג:

זוגות שנשואים שנים רבות חווים לרוב ירידה ופגיעה ברומנטיקה או בתשוקה, כאשר המרחק הרגשי ביניהם עשוי לגדול עד כדי היסוס ואף המנעות לשתף בתחושותיהם האישיות.

טיפול זוגי מחזק את התקשורת ועשוי להיות יעיל מאוד בקירוב בין בני הזוג - הוא מעודד אותם לדבר על תחושות אישיות ביותר, ובכך להחיות את הרומנטיקה בקשר ולחזק את התקשורת.

בטיפול הזוגי זוכים בני הזוג לברר את רגשותיהם האישיים והמשותפים, לברר את הגורמים למשקעים שנוצרו ביניהם או לכל שגרם להם מלכתחילה להזדקק לטיפול.

בהמשך, בהכוונת המטפל, נעשים ניסיונות פרקטיים לשיפור המצב, שיפור האמון, השלווה, והיזכרות הדרגתית באהבה שלעיתים מסתתרת מתחת לשגרת החיים המפרכת.

מצפים לשמוע מכם !

המטפלים הזוגיים בקליניקות העמיתות -

עמיתי מכון טמיר בבאר שבע

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

מהו גמגום? 

גמגום, המכונה גם הפרעת שטף, הוא הפרעת תקשורת בשטף הדיבור, המתבטאת בחזרה על הברות ומילים, חוסר סדירות בשטף הדיבור והיתקעויות באמצע מילה או משפט (הפסקות קצרות הנקראת בספרות המקצועית Speech Blocks).

המגמגם מתמודד עם מאבקי שטף, ניסיון להתמודד עם הקטיעה השפתית באמצעות מאמץ התנהגותי, כמו עיוות הפנים, מצמוץ, אגרוף כף היד ועוד.

יש בגמגום היבטים פסיכולוגיים ורגשיים סבוכים שאינם גלויים למתבונן מהצד.

הגמגום מעורר מערבולת רגשות יומיומית: תסכול, כעס, פגיעה בהערכה העצמית, מבוכה, ספק עצמי ובושה, שתורמת לעיתים לפריצת דיכאון.

מהו שיעור המגמגמים באוכלוסיה?

מחקרים אפידמיולוגיים שמתועדים בתרבויות בעולם, מעלים כי כ-1% מהאוכלוסיה סובלים מגמגום ברמה כזו או אחרת, כאשר התופעה נפוצה יותר בקרב גברים בפער ניכר לעומת נשים.

מתי מתחילים לגמגם?

לרוב, מופיע הגמגום לראשונה בגיל 3-4, אך יכול להופיע גם בגילאים מאוחרים יותר.

מהו הספקטרום של הפרעת שטף?

גמגום נפרש על פני רצף ארוך של דרגות חומרה, לעיתים כלל אינו ניתן לאבחנה ולעיתים, כמעט ואינו מאפשר תקשורת מילולית.

האם גמגום קשור לאינטיליגנציה?

אין שום קשר. גמגום אינו קשור כלל לאינטליגנציה של האדם או לפוטנציאל האישי שלו, הקושי הוא בהפקה הווקאלית של המשפטים.  

למה מגמגמים בדיבור ולא בשירה?

חוקרים סבורים כי ההבנה למה גמגום פוחת באופן דרמטי במהלך שירה עשויה לעזור לנו להבין טוב יותר את הגמגום. נכון להיום, אנחנו יודעים שהמוח מתפקד אחרת שירה ובדיבור. כמו כן, אנו משתמשים באקורדים קוליים, בשפתיים ובלשון באופן שונה בשירה ובדיבור. בשירה לא קיים לחץ הזמן שקיים בדיבור והמילים ידועות לרוב מראש. 

קשה לגמגם.

נדמה שמדובר באחת מבעיות התקשורת שכופה על האדם מעגל של בושה, חרדה והעצמה של הגמגום, מה שהביא בעבר לאוזלת יד מצד הממסד הטיפולי. גם כיום, כאשר קיימות שיטות טיפול שעובדות יפה, נדרש המטופל להשקיע, להאמין ולהתמיד.

שקד, בת 22, מספרת בסרטון קצר ל״כאן״

מספרת מקרוב על החיים עם גמגום:

סוגי גמגום

קיימים לפחות 3 סוגי גמגום, כאשר השונות ביניהם מתבטאת בתסמינים, בגורמים ודרך בה מובנת הופעתם:

• גמגום התפתחותי -  סוג הגמגום הנפוץ ביותר בקרב ילדים מתחת לגיל 5, במיוחד בנים. גמגום התפתחותי נקרא כך כי הוא מופיע בשלב ההתפתחותי בו ילדים רוכשים את יכולת הדיבור, התחביר והשפה. סוג זה של גמגום חולף ברוב המקרים באופן ספנטני, ללא צורך בהתערבות טיפולית. 

• גמגום נוירולוגי / נוירוגני - מוסבר על רקע של פגיעה או לקות מוחית. גמגום נוירוגני מופיע באופן פתאומי, בדרך כלל יציב לאורך משימות דיבור שונות, המגמגם אינו נראה חרד מהדיבור עצמו וההפרעה עצמה מופיעה לאחר פגיעת ראש, התמודדות עם אפזיה או ליקוי מוטורי שפתי.

• גמגום פסיכוגני - גמגום כתגובה פסיכולוגית-רגשית, שאין לה מקור אורגני. גמגום ממקור פסיכוגני מופיע באופן פתאומי, כאשר פסיכולוגים ופסיכאטרים מתייחסים אליו כיום כאל הפרעת המרה (הפרעה קונברסיבית), דיכאון, או חרדה. 

"הדבר היחיד שלמדתי על גמגום בפומבי

זה שהוא אף פעם לא נשמע נורא כמו שאני סבור..."

 --- John Stossel

סיבות לגמגום

נכון להיום, עדיין לא ידוע עד הסוף מה הגורמים לגמגום. יחד עם זאת, החל מאמצע שנות השישים של המאה הקודמת, מסכימים חוקרים ופסיכולוגים על שילוב סיבתי בין יסודות תורשתיים, נפשיים ופיזיולוגיים.

ההסברים האטיולוגיים המקובלים ביותר להופעה של גמגום כוללים כיום:

• סיבתיות גנטית ותורשתית - מחקרים על זוגות תאומים שהופרדו בילדותם, ובחינת הגמגום אצל כל אחד מהם בגיל מבוגר, מהווה אמצעי מצוין לנטרול המשתנים הסביבתיים: במידה וגמגום מפריע אצל רבים מזוגות התאומים הללו, על אף שלא חלקו השפעות סביבתיות דומות, יש לנו עדות גנטית חזקה. 

• קשיים רגשיים -   בדומה לקשיים רגשיים רבים, גמגום נוטה להתחזק בתקופות של דחק ומצוקה נפשיים או כתוצאה מתקופת חיים קשה יותר. הישנות זו ניכרת גם בקרב מבוגרים שעברו טיפול מתאים ויעיל כילדים. 

• ערך עצמי נמוך - מחקרים מלמדים אותנו כי גמגום אצל ילדים קשור במידת ההערכה העצמית שלהם בביצועים אקדמיים וספורטיביים, כמו גם בתמיכת ההורים וביכולתם לקבל את עצמם עם הבעיה. ככל שהביטחון העצמי גבוה יותר ונתמך על ידי גורמים סביבתיים, מתורגם הגמגום לתופעה אינהרנטית שאפשרי יותר להתמודד עמה ולחיות עם קיומה.  

• אמונות עצמיות לגבי יכולות הדיבור - אחת השאלות המרתקות, שנותרו עם סימן שאלה גדול, היא - "מדוע גמגום אינו מפריע בשירה, אלא רק בדיבור?" יתכן שאחת הסיבות לכך קשורה לאמונות הליבה שלנו. אצל מגמגמים מתבססות אמונות אלו על התנסויות ביצועיות מעוררות חרדה ופגיעות, בעוד שירה היא (לכאורה) תפקוד שונה לחלוטין. הסבר קוגניטיבי נוסף להיעדרות הגמגום בשירים הוא שהכל ידוע מראש, המילים, המנגינה והאינטונציה. ההסתברות שחרדה 'תסבך' את המגמגם בשירה נמוכה עד אפסית. 

• לקויות נוירולוגיות - עדויות ממחקרי מוח שנעזרו במכשירי סריקה מתקדמים (PET ו-f-MRI) מלמדות שהאיזון הסימטרי בפעילות ההמיספרות, שני החלקים הסימטריים של המוח, שונה אצל המגמגמים: ראשית, תוך כדי המאמצים להפיק דיבור, ניכרת אצל מגמגמים פעילות גבוהה מהנורמה בהמיספרה השמאלית, שמבטאת כנראה פיצוי לפעילות-יתר בהמיספרה הימנית. ממצאים דומים עלו בקרב נבדקים אחרי אירוע מוחי (שבץ) ואפזיה. גמגום קשור אפוא להיפראקטיביות של ההמיספרה הימנית. בנוסף, אצל מגמגמים קיימת "בעיית תזמון"במעבר המידע בין הקורטקס הימני לשמאלי, מה שמעורר את קשיי השטף המילוליים. 

גמגום, חרדה והימנעות

מגמגמים מפתחים לעצמם אסטרטגיות הימנעות, בדומה להתנהגויות מגוננות אצל אנשים עם סוגים שונים של הפרעות חרדה.

לדוגמא, מגמגמים נמנעים ממילים שעלולות לתקוע את המשך הדיבור, כאשר הם בוחרים מילים שאינן מסתיימות בהברה שעלולה להקשות על ביטוי המילה העוקבת. כך, יוצא שהם אומרים בעיקר מה שמתאפשר לומר, במקום להביא את עצמם תקשורתית באופן מיטבי.

מגמגמים נמנעים ממצבי דיבור מעוררי לחץ, כמו שיחות עם אנשים עמם קיימת כבר היסטוריה בה התעוררה בושה עקב מופע של גמגום.

למעשה, התנהגויות הימנעות הן אחת התופעות המגבילות ביותר בחייהם של מגמגמים - יש בכוחה של ההימנעות להביא לצמצום בשלל תחומי העניין, ביחסים הבין-אישיים ובחיי הקריירה.

אחת הבעיות העיקריות של המנעות היא שהסיטואציה המאיימת אינה ניתנת לבדיקה מחודשת, אלא מתקבעת כמחרידה עד הודעה חדשה (בדרך כלל טיפול או התנסות שמציעה הזדמנות שמחייבת אומץ יוצא דופן).

גמגום וחרדה חברתית

להמנעויות הבין-אישיות בגמגום קיימות השלכות על תפיסה עצמית ותפקוד חברתי, מה שמעלה את הקשר בין גמגום לבין חרדות חברתיות.

חרדה חברתית היא הפרעת חרדה נפוצה המתאפיינת בידי בפחד וחשש מהשפלה, מבוכה, והערכה שלילית במצבים חברתיים, בעיקר סיטואציות מבוססות ביצועים. 

ואכן, מבוגרים מגמגמים רבים מתמודדים במקביל גם עם חרדה חברתית, עם קשיים פסיכולוגיים במרחב הבין-אישי והם נוטים למבט שלילי וביקורתי יותר על יכולת הדיבור.  

נדרשים מחקרים אפידמיולוגיים שיזהו את שכיחותה של הפרעת חרדה חברתית בקרב ילדים ובני נוער מגמגמים, נתון שמצוי עדיין בערפל.

טיפול בגמגום

קיימות כיום מספר גישות טיפול בגמגום, אצל ילדים, בני נוער ומבוגרים, פנים אל פנים ולימי הקורונה גם באינטרנט.

התוצאות הטיפוליות הטובות ביותר בהפחתת גמגום מושגות באמצעות שיתוף פעולה בין קלינאית תקשורת ופסיכולוגית קלינית.

עבור ילדים ומתבגרים קיימת אפשרות של טיפול לא ישיר לעומת טיפול ישיר:

בטיפול לא ישיר יופנה הדגש הטיפולי לעבודה על השפעת גורמים סביבתיים (עקיפים) בעוד בטיפול ישיר יתמקד הטיפול רק בבעיית השטף של הילד.

אצל מבוגרים, יתמקד הטיפול בעיקר בסוגיות ליבה, אמונות, מחשבות והתנהגויות הקשורות לגמגום.

טיפול בגמגום אצל ילדים בגיל הרך ובבית הספר היסודי

הטיפול שהוכיח את מידת היעילות המחקרית הגבוהה ביותר עבור ילדים מגמגמים עד גיל 6, ואף בכיתות בית הספר היסודי, פותח על ידי פסיכולוגים אוסטרליים -  תכנית לידקומב - Lidcombe Program.

התכנית מבוססת על העקרונות הבסיסיים של טיפול התנהגותי, ובפרט התניה אופרטית, הנעזרת בלמידה מבוססת חיזוק וענישה (Arnott et al, 2014).

מי שמלמד את העקרונות של תכנית לידקומב הוא אמנם מטפל מוסמך לילדים, אבל סוכני השינוי העיקריים הם ההורים - הם אלו שמיישמים, מתרגלים ומטמיעים את הנלמד בעבודת בית אינטנסיבית עם הילדים (הרציונל של התכנית מזכיר בכך את היישום שיטת ABA לטיפול בילדים עם הפרעות על הספקטרום האוטיסטי). 

אצל ילדים צעירים, קיים צורך גם בהדרכת הורים מקבילה, באמצעותה לומדים ההורים כיצד לנהוג וכיצד להתנהל עם הילדים הסובלים מגמגום, כאשר לעיתים נדרשת גם מעורבות של הצוות החינוכי בגן או בבית הספר. במקרים בהם ידוע כי הגמגום הופיע על רקע קשיים רגשיים, או כאשר הוא מלווה בקשיי תקשורת נוספים, יש מקום לפנות לטיפול נפשי קצר מועד וייעודי , במקביל לטיפול אצל קלינאי תקשורת, על מנת לסייע לילד להתמודד במסגרת טיפולית יותר נרחבת ומקיפה.

טיפול CBT

CBT הוא הטיפול הכי נפוץ בגמגום הוא טיפול בדיבור, שלרוב יהיה בעל מאפיינים קוגניטיביים.

בטיפול CBT (פסיכותרפיה קוגניטיבית-התנהגותית), עובדים המטפל והמטופל בעיקר על שיפור יכולות של ניהול עצמי, שליטה נשימתית, הקנייה ותרגול של טכניקות לדיבור מושהה ולמידה של מיומנויות אסרטיביות (Reddy et al., 2010). לפעמים, בנוסף לטיפול זה יהיה שילוב של טיפול קבוצתי. בטיפול המסורתי יש התמקדות בשינוי התגובה של המטופל לגמגום.

לפני פניה לטיפול פסיכותרפי, אנו ממליצים לפנות להערכה אצל קלינאית תקשורת. 

אימון בדיבור

הפסיכולוג רונלד וובסטר פיתח שיטת טיפול שמבוססת על אימון בדיבור . המשתתפים בטיפול עברו תכנית טיפולית אינטנסיבית שבה הם התאמנו על יכולות דיבור ושימוש בצלילים. ולאחר מכן הם יישמו את מה שלמדו בשיחות, בהתחלה בשיחות פשוטות (כמו שאלות של מידע) ולאחר מכן בשיחות יותר מורכבות (כמו שיחות ארוכות עם חברים).

טיפול תרופתי

תרופות מסוג חוסמי דופמין יכולות להועיל לגמגום.

מחקרים בהמשך הדרך יתמקדו בקשר המתבסס שבין גמגום וחרדה, והאם טיפול תרופתי לבדו יכול להועיל, או ששילוב של טיפול בדיבור וטיפול תרופתי יהיה יעיל יותר.

בקרב מעטים, הטיפול בגמגום אינו מצליח ליצור הקלה ושיפור בשטף הדיבור, מה שיוצר תסכול ומצוקה ממשית. במקרים אלה, חשוב לטפל בדימוי העצמי, ביכולת המטופל לתקשר בדרכים חלופיות שישלימו את העבודה התקשורתית, ולעיתים מצליח התהליך הנפשי למטופל לקבל עצמו בהשלמה, מה שיוצר מצוקה פחותה סביב הגמגום, גורע את החרדה המוקדמת מהמודעות ומשפר את השטף.

אפליקציה למשוב על הגמגום

אפליקציה ישראלית חדשה מאפשרת ופורצת דרך מאפשרת קבלת פידבק חשוב לקראת שינוי.

צפו בכתבה המצוינת:

טיפול בגמגום בסרט "נאום המלך"

הרבה מפורסמים מגמגמים, ביניהם יהודה פוליקר, וינסטון צ׳רצ׳יל וגם ג׳ו ביידן, נשיא ארה״ב שנכנס לתפקידו בינואר 2021.

בסרט עטור הפרסים, נאום המלך (The King’s Speech), מתמודד המלך ג'ורג' השישי - הוא הדוכס האנגלי מיורק - עם גמגום קשה שמקשה עליו לבסס את סמכותו בממלכה הבריטית. לאחר ניסיונות רבים לטיפול בבעיה, הוא פוגש את ליונל לוג, קלינאי תקשורת אוסטרלי, שמתחיל לעבוד עם המלך הנואש על התמודדות יעילה.

לוג בנה תחילה תשתית טיפולית יציבה: הוא החל ביצירת קשר טיפולי-חברי עם המלך, מהלך מתמשך ואינטימי שאיפשר בניה של ברית טיפולית איתנה, זאת לצד העלאת הביטחון העצמי של המטופל ועידודו לשיתוף ועיבוד כנים לגבי בעיותיו הפסיכולוגיות בילדות ובמהלך החיים.

בשלב השני של התהליך נעזר קלינאי התקשורת האוסטרלי באמצעים שלא עמדו במבחן המחקר, כמו גרגור מים חמים. יחד עם זאת, טכניקה קלינית חשובה ששרדה היא נשימה סרעפתית, טכניקה נשימתית שמתמקדת בהפעלת הסרעפת במקום החזה.

לוג נעזר גם בהקהיה שיטתית, כלי טיפולי נפוץ בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי של ימינו, בטכניקות הרפיה גופנית שתכליתן להפיג את החרדה הקודמת לגמגום (כנראה שהיום נדבר על מיינדפולנס), בתרגול הברות מושהות שהופכות אט אט למילים תוך שימוש בהסחה ובמיסוך הקשב באמצעות אוזניות ותאורה. 

טריילר הסרט "נאום המלך":

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

23 באפריל 2023   

מקורות: 

ד"ר כהתיה אדלמן (2018) הילד מגמגם? אפשר לעזור לו. מתוך YNET, נובמבר 2018:  https://www.ynet.co.il/articles/0,7340,L-5403373,00.html

Arnott S, et al (2014). Group lidcombe program treatment for early stuttering: a randomized controlled trial. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, October 2014, Vol. 57, 1606-1618

Blomgren, M. (2013). Behavioral treatments for children and adults who stutter: a review. Psychology Research and Behavior Management, 6, 9–19

Bloodstein O., and Ratner N. O.. 2008. A handbook on stuttering. Thomson Delmar Learn, Clifton Park, NY

Bothe AK, Davidow JH, Bramlett RE, Ingham RJ. Stuttering treatment research 1970-2005: I Systematic review incorporating trial quality assessment of behavioral, cognitive, and related approaches. Am J Speech Lang Pathol. 2006;15:321–341

Bowen, C. (2011, February 15). Lionel Logue: A Pioneer in Speech-Language Pathology. The ASHA Leader

Bray MA, Kehle TJ, Lawless KA, Theodore LA. The relationship of self-efficacy and depression to stuttering. Am J Speech Lang Pathol. 2003;12(4):425–431

Büchel, C., & Sommer, M. (2004). What Causes Stuttering? PLoS Biology, 2(2), e46 

Craig A, Blumgart E, Tran Y. The impact of stuttering on the quality of life in adults who stutter. J Fluency Disord. 2009 Jun;34(2):61-71. doi: 10.1016/j.jfludis.2009.05.002. Epub 2009 May 14. PMID: 19686883.

Frigerio‐Domingues, C., & Drayna, D. (2017). Genetic contributions to stuttering: the current evidence. Molecular Genetics & Genomic Medicine, 5(2), 95–102

Lundgren, K., Helm-Estabrooks, N., & Klein, R. (2010). Stuttering Following Acquired Brain Damage: A Review of the Literature. Journal of neurolinguistics, 23(5), 447-454

Neumann K, Euler HA, Gudenberg AW, Giraud AL, Lanfermann H, et al. The nature and treatment of stuttering as revealed by fMRI: A within- and between-group comparison. J Fluency Disord. 2003;28:381–410

Neumann, K., A. Euler, H., Bosshardt, H.-G., Cook, S., Sandrieser, P., & Sommer, M. (2017). The Pathogenesis, Assessment and Treatment of Speech Fluency Disorders. Deutsches Ärzteblatt International, 114(22-23), 383–390 

Parry, W. D. Understanding and Controlling Stuttering: A Comprehensive New Approach Based on the Valsalva Hypothesis. 3rd ed. New York: National Stuttering Ass’n, 2013

Reddy, R. P., Sharma, M. P., & Shivashankar, N. (2010). Cognitive Behavior Therapy for Stuttering: A Case Series. Indian Journal of Psychological Medicine, 32(1), 49–53

 http://neuropatterningforstutterers.com/?page_id=1065

https://www.stuttering.org/stuttering-blog/stuttering-therapy-pioneer/

יורולגניה / "מקלחות זהב"

נכון להיום, קיימות מאות סטיות מיניות מוגדרות בספרות המחקרית, אשר נקראות "פאראפיליות".

אחת הפאראפיליות המוכרות יותר היא יורולגניה, שמשמעותה ריגוש מיני ומשיכה מינית עזה למשחקים הקשורים בשתן.

יורולגניה מוכרת כפטיש אירוטי (Fetish), הקרוי גם "מקלחות זהב", ולרוב באה לידי ביטוי בצורות חריגות של מתן שתן ושימוש בו. למשל, מתן שתן במקומות פומביים, מתן שתן על אחרים או האדם על עצמו, צפייה במתן שתן של אחר, שתיית שתן, הרטבת המיטה או הבגדים. אורופיליה משמעותה עוררות מינית כתוצאה מהתעסקות בשתן, הן באופן אקטיבי והן בצורת צפייה באחר או קליטה באמצעות חושים שונים (ראייה, הרחה).

על התמכרות לריגושים <

ביורולגניה אין פסול כל ההתנהגות נעשית בפרטיות ו/או בהסכמה מפורשת של אחר, מה גם שלרוב אין בה סכנה בריאותית. עם זאת, היא הופכת לסטייה מינית כשהיא מפריעה לשיפוט התקין של האדם, נעשית ללא הסכמת האחר ובמידה שהיא כרוכה במצוקה או דחק נפשי עבור האדם הסובל ממנה.

קיימות השערות לפיהן יורולגניה, בדומה לסטיות מיניות אחרות, הינה בעיית התנהגות שמקורה בבעיה נוירולוגית. בהתאם, מחקרים מראים כי תרופות פסיכיאטריות שונות וכן טיפול נפשי מסייעים לאדם לשלוט בדחפיו המיניים ולווסת את הדחף ליורולגניה למקומות בהם הוא לגיטימי.

מקורות:

Klimmer R. (1968). Urolagnia--a form of fetishism? Psychiatr Neurol Med Psychol (Leipz). 1968 Jun;20(7):219-22   Laws, Dr. Richard; William T. O'Donohue (1997). Sexual Deviance: Theory, Assessment, and Treatment. Guilford Press. p. 403  

מה לעשות אם בן זוג

מסרב לבוא לטיפול זוגי?

זוגות רבים נקלעים בשלב מסוים בזוגיות בקשיים מגוונים, החל משגרה שוחקת וקשיי גידול ילדים, דרך התמודדויות קשות כגון מחלה, דוחק כלכלי, קושי בכניסה להריון, התמודדות עם אובדן, ועד לבגידה רומנטית ואובדן אמון הרסניים.

על מנת להציל את הזוגיות, ולעיתים בטרם שתתקבלנה החלטות קשות וגורליות כמו פרידה או גירושין, רבים מעוניינים לפנות לטיפול זוגי, בתקווה שהוא זה שיעזור בפתרון הקונפליקטים ובהחזרת האהבה והשלווה הביתה.

סיבות לסירוב להשתתף בטיפול זוגי

במקרים לא מעטים, אחד מבני הזוג (זה לא בהכרח הגבר, כמו שרבים נוטים לחשוב), מתנגד לפנייה לטיפול הזוגי, ויוצר מחלוקת חדשה וקשה.

כשבן או בת הזוג מתנגדים לפנייה לטיפול זוגי, הסירוב וההתנגדות פוגעים בצד השני עד מאוד.

הנטיה הראשונית היא להיפגע מהסירוב באופן אישי, לחוש שהפרטנר אינו מעוניין בשיקום הזוגיות, או אינו מוכן לפעול ולהשקיע על מנת לשקמה.

עם זאת, רבים אינם יודעים שקיימות סיבות רבות לסירוב לטיפול זוגי, אשר כלל אינן מעידות על כך שהאדם אינו מעוניין לשקם את הזוגיות:

• לעיתים, האדם מתקשה להודות בכך שחיי הזוגיות שלו נקלעו למצוקה ממשית שיש לפתור. הוא ממעיט בערך הבעיה כיוון שהוא מתקשה להשלים עם תחושת הכישלון המסוימת, או מתוך פחד מאינטימיות עם אדם שלישי (המטפל), פחד להתמודד עם הקושי, או חשש שלא ניתן להתגבר עליו. 

• רבים אינם מעוניינים לקבל עזרה מאדם זר וחיצוני. חשוב לזכור שזה לא ברור מאליו להכניס צד שלישי לזוגיות, גם אם הוא איש מקצוע, לתת לו לשפוט ולהתערב, ובדיוק מכך נוטים לחשוש אלה המסרבים לטיפול זוגי.

• רבים אינם רואים כיצד אדם זר יוכל לעזור, הם מאמינים באמת ובתמים שהדרך לפיתרון, אם היא קיימת, מצויה בתוך הקשר בין בני הזוג ולא בייעוץ אצל אדם חיצוני.

לאור האפשרויות הסבירות הללו, חשוב מאוד שלא למהר להיפגע כשבן או בת הזוג מסרבים ללכת לטיפול זוגי. חשוב לברר את הסיבה מדוע נרתעים מהטיפול בטרם קובעים כי המוטיבציה של בן הזוג אינה חזקה מספיק לשקם את הקשר הזוגי. בקרב זוגות רבים, מרגע שמגיעים להבנה אמיתית בין בני הזוג לגבי השאלה מדוע כל אחד מעוניין או לא מעוניין בטיפול, נחסך קונפליקט ופגיעה משמעותית, וקל הרבה יותר להתמודד.

כיצד ניתן להתמודד עם בן או בת זוג המסרבים ללכת לטיפול

התשובה היא בראש ובראשונה- הקשבה הדדית.

• בשלב ראשון, חשוב לתת לבן הזוג הזדמנות לחשוב על חלופה מתאימה במקום הטיפול הזוגי, שמטרתה לשקם את הזוגיות. במידה וימצא דרך מתאימה יותר עבורו, יש סיכוי טוב שהיא תצליח, כיוון וכשאדם אינו מעוניין בטיפול- קשה מאוד לקיים טיפול זוגי מועיל. בנוסף, הדבר נותן לו הזדמנות לפעול בדרך בה מאמין, ובמידה ולא תעבוד- הוא יהיה בעל ניסיון ואולי יתרצה ויסכים לפנות לטיפול.

• בשלב שני, חשוב להדגיש כי הטיפול הזוגי הוא ניסיון, ולא בהכרח "חתונה קתולית". כלומר, ניתן לסכם על פגישת התנסות, או 2-3 פגישות, אשר בסיומן, אם בן או בת הזוג לא יהיו מעוניינים להמשיך- הטיפול יפסק. התחושה שהמתנגד אינו מחויב, עשויה לגרום לו להסכים לנסות.

• ברגע שברורה סיבת ההתנגדות, בין אם היא חוסר אמונה ביכולתו של איש מקצוע לעזור, חוסר רצונו בהתערבות חיצונית או חוסר אמונה כללית באפשרות לשיקום הזוגיות- חשוב לבקש מהאדם לעשות ניסיון, להבטיח לו שהחששות יועלו מול איש המקצוע כבר בתחילת הפגישה הראשונה ואולי איש המקצוע יוכל לתת תשובות אשר ירגיעו את האדם המתנגד לטיפול.

רבים אינם מבינים שטיפול זוגי אינו התערבות או בוררות בין בני הזוג, המטפל אינו בוחר צד וזה גם אינו תפקידו. בטיפול הזוגי זוכים שני בני הזוג להביע את רגשותיהם ואת הקונפליקטים מנקודת מבטם, והמטפל הזוגי עוזר לכל צד להבין את השני, ולהביע את עצמו. הטיפול הזוגי מעודד בעיקר הקשבה הדדית ושיקום של התקשורת, שנפגעת לעיתים קרובות כתוצאה ממסה של כעסים, טינה, המנעויות ופגיעויות שהצטברו במערכת היחסים. התבליך הטיפולי יחל בתקשורת, חוזרים לדבר ואז בוחנים האם וכיצד ניתן לפתור את המשקעים.

עוד חשוב לדעת כי הטיפול הזוגי הוא אינו רק הפגישות הטיפוליות, כי אם גם פרקי הזמן שביניהן, שעל הנעשה בהם יש לבני הזוג שליטה מלאה. זאת, מתוך הבנה שלא המטפל הוא מי שיציל את הזוגיות, כי אם נתיבי התקשורת המחודשים שבתקווה יצליחו לייצר בני הזוג.

כדאי לדעת, שקיים גם טיפול זוגי אישי, בו מגיע רק אחד מבני הזוג, אשר מוכר כיעיל מאוד גם הוא בהבנת האחר ובעשייה עצמית לפתרון הבעיות. על אף שהטיפול האולטימטיבי משלב את שני בני הזוג, את התקשורת ביניהם ואת הנכונות של שניהם, גם הטיפול הזוגי האישי יכול לייצר שינוי משמעותי, ולא לאלץ אדם שאינו מעוניין בטיפול זוגי לנהוג בניגוד לרצונו ולהיחשף כשאינו מעוניין בכך.  

במכון טמיר יש מטפלים זוגיים מומחים

בתל אביב, רחובות, חיפה ועוד

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון:

22 בדצמבר 2023 

איך להתמודד עם פחדים וחרדות

של ילדים מטראומה על רקע בטחוני?

החיים במדינת ישראל, יעיד כל אדם שחי כאן תקופה ממושכת, ייחודיים ומיוחדים. הם עמוסים בחדשות מאיימות על רקע בטחוני: פיגועי טרור, מתקפת רקטות ואפילו שריפות. 

חלק קשה וכואב הוא ההתמודדות עם חרדות על רקע טראומות לאומיות, כשלצידה אתגר הטיפול בחרדות אלו. 

אנו חיים בצל קונפליקט מתמשך בן שנים רבות, לצד מדינות אויב המקיפות חלקים גדולים משטחינו, ואחת לתקופה מסוימת של מספר שנים אנו מוצאים עצמינו במצב בטחוני מעורער ומסוכן- מבצע צבאי, אינתיפאדה, גל טרור ואף מלחמה.

בשנים האחרונות נאלצים מליוני תושבים במדינות העולם, בעיקר באירופה ובארצות הברית, להתמודד אף הם עם המחירים הפסיכולוגיים של הטרור.

למעשה, התפשטות הטרור הקיצוני בעולם מאתגרת כל מערך בריאות ציבורי לפתח שיטות, לאמן אנשי מקצוע, צוותי מתנדבים ומוסדות ציבוריים.

ישראל צברה, למרבית הצער, ניסיון עצום בהתמודדות קהילתית בבריאות הנפש, עם טראומה ו-PTSD. 

איך מזהים את הפחד מפני פיגועי טרור?

במיוחד בתקופה זו, בה אנו חווים גל טרור שמגיע לכל רחבי הארץ, רבים מוצאים עצמם דואגים וחרדים מפיגועים, פוחדים, לא יודעים האם הם הבאים שידקרו, יקלעו לזירת פיגוע וכיוצא באלה. אוסף רגשות אלה נקראים פחד מפיגועים, ובמקרים מסוימים אף חרדת פיגועים.

קראו על התמודדות של ילדים עם גל הטרור והפיגועים >

על גישתה של ד"ר נירה כפיר להתערבות במשבר אחרי פיגוע >

כולנו פוחדים, במידה כזו או אחרת, מגל הטרור, מהסכנה הביטחונית בה אנו ויקירינו נתונים.

יש פחד שגרתי ובריא, הגורם לנו לעירנות בריאה, דריכות במידה אדפטיבית והתנהגות מותאמת מצב.

לצידו, קיים גם הפחד שאינו שגרתי ואינו אדפטיבי, הגורם סבל רב לאדם ופוגע בשגרת יומו

בין פחד נורמלי לחרדה בעייתית

כיצד נזהה מתי אנו, או קרובינו, לקחנו את פחדינו צעד רחוק מידי אל עבר הכיוון שאינו בריא לנו?

• כאשר אנו חרדים להסתובב ברחוב (כמובן בזמנים בהם אין המלצה שלא להסתובב ברחוב או לנקוט אמצעי זהירות קיצוניים), עד לרמה שאנו מוותרים על אירועים שגרתיים בחיינו כמו הגעה לעבודה, הגעה לחוגים, מפגשים חברתיים ומשפחתיים.

• אם אנו פוגעים בשגרת חייהם של ילדינו או קרובינו, מאלצים את הורינו, ילדינו, בן או בת זוגנו להישאר בבית.

• כשאנו חושדים יתר על המידה, ברמה שגורמת לנו לשיפוט שאינו תקין באשר למי כדאי להתקרב ולמי לא.

• אם אנו חווים תסמינים כמו הזעה, בחילות, דפיקות חזקות בחזה, כאבי ראש וכיוצא באלה, תסמינים פיזיולוגיים המעידים על מתח נפשי כבד.

• אם אנו מתקשים להירדם, מתקשים להתרכז, סובלים מסיוטי לילה ועוסקים שעות רבות מהיום במצב הביטחוני ובאירועים האחרונים.

• אם אנו סובלים מהתקפי פאניקה, קוצר נשימה, לחץ עז בבית החזה, תחושת מצב חירום גופני ממשית שאין לצדו הסבר בריאותי.

• מרה שחורה, פסימיות, מצב רוח דיכאוני, נטיה להתבודדות ועוד. 

איך מטפלים פסיכולוגית בפחד מפיגועים?

כיצד ניתן להרגיע את רמות פחד הפיגועים, או חרדת הפיגועים, מהם אנו סובלים, הן ברמה השגרתית והן בזו שהפכה לקיצונית יותר?

• חשוב לדבר עם אדם קרוב, ובמיוחד אדם רגוע שאנו סומכים עליו, שישקף לנו את המצב כפי שרואה אותו ויוכל להרגיע אותנו. לצד זה, חשוב להפחית בשיחות עם קרובים מפוחדים או חרדים גם הם, על מנת לא להרע במצבם או במצבנו.

• חשוב להשתדל שלא להיות לבד ומשועממים, להיות כמה שיותר בחברת אנשים, בעיסוק תמידי, המכריח את ראשנו להתמקד בכאן ועכשיו ולא במחשבות המטרידות.

• חשוב לשמור על שגרת יום תקינה, לנו ולקרובינו. השגרה בריאה לנו ושומרת עלינו מפני אובדן שפיותינו.

• ניתן להסתכל בנתונים סטטיסטיים, אשר ישקפו לנו עד כמה הסכנה למעשה רחוקה מאיתנו, ועד כמה קטן הסיכוי שתפגע בנו. נתונים סטטיסטיים עשויים להרגיע במידה רבה אנשים רבים בעלי תכונות אישיות מגוונות.

• ניתן לפנות למוקדי תמיכה וסיוע טלפוני, אשר זמינים 24 שעות ביממה ויכולים להעניק סיוע מסוים ועכשיווי למצבי חרדה.

לצד אלה, תמיד קיימת האופציה אשר עובדת כמעט עבור כל אחד ואחד- פנייה לטיפול נפשי. חשוב לזוכר שפחד מפיגועים, בדומה לכל פחד או חרדה אחרת, בסיסו בנפש האדם ובפרשנות שנותן למתרחש בחייו, ולא במציאות האובייקטיבית שסביבו. אם החרדה הייתה אובייקטיבית, סביר שכולם היו סובלים ממנה, ובצדק.

טיפולים נפשיים קצרים מסוגים שונים עשויים לסייע לאין שיעור בפחד או בחרדה מפיגועים, ובכוחם לפעול בכמה מישורים בו זמנית- לסייע לאדם לחזור לשגרת יומו, לברר את מקור פחדיו, לרכוש כלי התמודדות חדשים להתמודדות עימם ולהרגעה עצמית.

חשוב לדעת שגם טיפול נפשי קצר מועד בחרדה, או אפילו פגישות טיפוליות בודדות, יכולים לעשות את כל השינוי ולהפוך את חייו של הסובל מחרדה מפיגועים לקלים ושלווים הרבה יותר.

טיפול התנהגותי קוגניטיבי נחשב יעיל במיוחד כדי להפיג פחדים, חששות וחרדות. בואו לקרוא איך הוא עובד ! >

כל אדם בוגר, אופטימי ככל שיהיה, מבין שאיום הטרור הינו מנת חלקינו, והוא איננו הולך להיעלם בקרוב. לכן, חשוב ללמוד לחיות בצילו, חיים טובים ומלאים ככל הניתן.

רגע לפני פתיחת שנת הלימודים, עדי גודלמן,

פסיכותרפיסטית במכון טמיר בת״א,

מכוונת הורים בפודקאסט של ׳כאן׳ על התמקמות נכונה מול ילדים במלחמה:

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

המלצות קריאה: 

לירן בבילה (2019). מרחב מוגן. מתוך שפיות זמנית, אתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/blog_Post.asp?id=4357

גישת 12 הצעדים

לטיפול בהתמכרויות

מהי שיטת 12 הצעדים?

שיטת 12 הצעדים, הקרויה באנגלית Twelve-Step Program היא תוכנית גמילה ממגוון התמכרויות והתנהגויות כפייתיות, טיפול בהתמכרויות שפותח בשנות ה-30 של המאה ה-20 בארה״ב, ע״י בוב סמית וביל וילסון.

השיטה פותחה לראשונה לטובת קבוצות AA, אלכוהוליסטים אנונימיים, ומאז אומצה ע״י קבוצות תמיכה שונות המסייעות לאנשים להתמודד עם גמילה, בין היתר קבוצות מכורים (NA), קבוצת תמיכה לאכילה כפייתית (OA), קבוצה למהמרים אנונימיים (GA), קבוצת SA לסקסוהוליסטים אנונימיים, קבוצה לתלויי-יתר אנונימיים (CODA), רגשות אנונימיים (EA) וקבוצות נוספות.

המשותף לכל הקבוצות בגישת NA, הוא שהחברים והחברות בהן סובלים מהתמכרות, בין אם התמכרות פיזיולוגית לחומרים פסיכואקטיביים ובין אם בכניעה להתנהגויות מתמכרות שונות.

כל החברים בתכנית הקבוצתית של 12 הצעדים מודים בהתמכרות ומכירים בכוחה להסב להם סבל.

״מכורים נקיים״

גם לאחר סיום מוצלח של תהליך הטיפול הפורמלי בקבוצה, לאחר הגמילה, מחויבים המשתתפים לשמר מודעות עצמית נרחבת לגבי בעיית ההתמכרות.

מחויבות זו הצמיחה את המושג ״מכור נקי״, או בגמילה משתייה - ״אלכוהוליסט יבש״.

אדם שנגמל בהצלחה והשתחרר מההתנהגות ההרסנית, אך אין בכוחו להשתחרר אף פעם מהמועדות ליפול שוב למעגל הפתולוגי של השימוש.

אמיתי, זה עובד כבר המון שנים,

בישראל ובעולם.

צפו בכתבה על פעילותה

של אשפוזית אחת מיני רבות: 

היכן ומתי התפתחה שיטת AA?

שיטת AA הוקמה בשנת 1935, תקופה בה מדעי המח, הרפואה הפסיכיאטרית, והפסיכותרפיה הממוקדת בהתמכרות היו עדיין בחיתוליהן.

הקבוצות הראשונות של תכנית שנים-עשר הצעדים התפתחו בארה״ב ועקרונותיהן הקליניים נכתבו על ידי הוגי אלכוהוליסטים אנונימיים (AA).

כיום, למעלה מ-2 מיליון חברים ברחבי העולם עוקבים באדיקות אחר שיטת 12 השלבים, כפי שהיא מוגדרת ב-״הספר הגדול, ״התנ״ך של AA״.

איילת בורוכוב, מומחית לטיפול בהתמכרויות בתל אביב, מכון טמיר 

איך עובדת שיטת 12 הצעדים?

שיטת 12 הצעדים מבוססת, בין היתר, על אמונה בכוח עליון, או ״אלוהים כפי שאתה מבין אותו״.

היא גורסת כי הדרך לריפוי היא התנזרות מוחלטת מצריכת אלכוהול, או כל חומר / התנהגות מתמכרת אחרת.

המשתתפים עוברים תהליך התפתחותי שמחזק את היכולת להיכנע פחות לצרכי האגו, לקבל את חוסר האונים מול ההתמכרות, להעמיק רוחנית ובשלבים מתקדמים יותר לעשות חשבון נפש ולכפר על מעשים שגרמו לפגיעה באחרים. 

המוקד ההתפתחותי בטיפול הוא תהליך התבגרות רגשית. שעוזר למכור לא לברוח מעצמו ומרגשותו אלא להתמודד איתם.

הלמידה לאורך החיים הייתה שבמקום להרגיש פגיעים, רבים סיגלו הרגלים שגורמים לריחוק רגשי מאחרים, המביאים את המכור לאורך זמן להרגיש כלוא ומוסתר, בחסות מסכות רגשיות.

שיתוף רגשי פתוח וכן עם מכורים אחרים עוזר למכור להבין שאינו מתמודד לבד, וכי יש אחרים המבינים אותו וחווים דברים דומים (בעולם הטיפול הקבוצתי מכונה יתרון זה ״אוניברסליות״).

השיטה עצמה מוגדרת כקבוצה לעזרה עצמית, כלומר המנחים והמטפלים בה, שנקראים גם ״ספונסרים״, הם בעצמם מכורים לשעבר. 

לסניפי AA בעולם אין גוף מרכזי יחיד המרכז את פעילותם.

כל סניף פועל פחות או יותר על דעת עצמו, וכמעט ואין מעורבות של נושאים רלוונטיים אחרים מעבר לשיטת 12 השלבים.

יעילותה של שיטת 12 השלבים נתונה כבר מספר עשורים לדיון בקרב אנשי מקצועי שונים, מומחים בתחום ההתמכרויות.

על פי ה-"ספר הגדול", שיעור ההצלחה של השיטה עומד על 75% עבור "אנשים שניסו ברצינות". 50% התפכחו באופן מלא, בעוד ש-25%  נדרשו למאבק ממושך יותר בהתמכרות.

מחקר מ-2023 בחן אילו גורמים מסייעים למטופלי NA לשמור על ניקיון לאורך זמן.

המחקר התבסס על 2,293 מכורים נקיים שמשתתפים תקופה ארוכה בצעדים. כ-25% ציינו תמיכה חברתית המבוססת על NA כסיבה מרכזית. כ-18% ציינו תמיכה רוחנית וכ-11% ציינו עזרה מקצועית נוספת. 

התמכרות כמחלה 

בבסיס השיטה, עומדת ההבנה שהתמכרות היא מעין מחלה חשוכת מרפא, שאינה מרפה מהאדם לעולם.

גם אדם שנגמל לפני שנים רבות, עדיין חולה במחלת ההתמכרות ולכן עדיין מתמודד עימה, התמודדות ייחודית אשר אינה מאפיינת את אלה שאינם בעלי נטייה להתמכר.

מתוך כך נובעת הדרישה להתנזרות מלאה מהחומר ממנו נגמלים ומחומרים אחרים שעלולים לעורר את החלק המכור באדם. 

מה הסימנים לכך שאדם אלכוהוליסט?

כמותית, נשים ששותות יותר משלושה משקאות חריפים ביום או יותר משבעה בשבוע וגברים השותים לפחות ארבעה משקאות ביום או ארבעה עשר בשבוע – נמצאים בסיכון לאלכוהוליזם.

נורות אדומות נוספות לזיהוי שתיינים הן כאשר אדם טוען שיש לו בעיה או מתבדח על אלכוהוליזם, אינו עומד במחויבויות המשמעותיות שלו בבית, בעבודה או בלימודים, מאבד מערכות יחסים או מערכות יחסים בגלל השתייה אך ממשיך לשתות, מבצע עבירות שקשורות לשתייה, כגון נהיגה תחת השפעת אלכוהול, זקוק לאלכוהול כדי להירגע או לחוש ביטחון, שותה בבוקר או כאשר הוא לבד, משתכר מבלי להתכוון לכך, שוכח מה עשה בזמן ששתה, מכחיש את השתייה, מחביא אלכוהול או מביע כעס כאשר הוא מעומת עם הנושא, גורם דאגה ליקיריו או מתרץ את השתייה.

אלכוהוליסטים מתפקדים נראים כאילו הם שולטים בעניינים, אך בפועל הם עלולים לסכן את עצמם ואחרים בנהיגה בשכרות, במגע מיני מסוכן או בשל מצבים של בלאק אאוט.

נוסף על כך הם עלולים לחלות במחלות כבד, בדלקת הלבלב ובסוגים שונים של סרטן, לפגוע במוחם, לאבד זיכרון באופן משמעותי וללקות בלחץ דם גבוה.

שתיין כבד אף נמצא בסיכון גבוה יותר להיהרג בתאונת דרכים, להירצח או להתאבד, כמו גם לנקוט באלימות בבית, לנצל או להזניח ילד ולחלות בתסמונת אלכוהול עוברית.

והטיפול?

כמו בכל סוג של התמכרות. בתור התחלה, קראו מאמר זה. אחר כך יש להיוועץ ברופא  או בפסיכולוג טוב בנוגע לסוג הטיפול והמטפל הנכונים.

התנזרות מלאה משימוש

התנזרות היא ללא פשרות במסגרת שיטת 12 השלבים. למשל, בקבוצות AA נדרשת הפסקה מלאה של שתיית אלכוהול.

גישת ה"טיפול-אחיד-לכולם" הזו מבוססת על השקפת עולמה של AA לפיה אלכוהוליזם היא מחלה פרוגרסיבית עם סוף ידוע מראש, אותה ניתן למנוע אך ורק באמצעות התנזרות מוחלטת מאלכוהול.  

האם חייבים להפסיק באופן מלא את השימוש? לא בטוח

כפי שנראה בסיום המאמר, קיימות ביקורות עדכניות לגבי הנחות העבודה של 12 הצעדים:

למשל, מחקרים במימון ממשלתי הראו כי בערך 20% שסבלו בעבר מתלות באלכוהול שותים בהווה ברמת סיכון נמוכה, מבלי שיתמודדו עם סימנים ותסמינים של שימוש לרעה (abuse).

סקר שנערך לאחרונה בקרב 140,00 מבוגרים הראה כי 9 מתוך 10 שתיינים כבדים אינם מפגינים כלל תלות באלכוהול, ולכן באמצעות התערבות טיפולית קצרה ניתן לשנות בהצלחה את הרגליהם הבעייתיים.

השיטה כוללת שניים עשר שלבים, שהם הקווים המנחים לקבוצה הנמצאת בתהליך גמילה, ומאפשרים את המשך קיומה.

בקרו באתר של NA והצטרפו לקבוצה המתאימה לכם בכל הארץ. 

מהם 12 הצעדים?

1. 'אנו מודים שאנו חסרי אונים למול ההתמכרות שלנו, ושאיבדנו שליטה על חיינו' 

2. 'אנו מאמינים כי כוח גדול מאיתנו יכול להשיב אותנו לשפיות'

3. 'החלטנו למסור את חיינו להשגחה אלוהית, כמו שאנו תופשים אותה'

4. 'ערכנו חשבון נפש ערכי ואמיץ'

5. 'התוודינו לאל, לעצמינו ולאחר על טיב הטעויות שביצענו'

6. 'אנו מוכנים שהאל יסיר מאיתנו את פגמי האישיות שלנו'

7. 'ביקשנו מהאל, בצניעות, להסיר מאיתנו את חסרונותינו'

8. 'הכנו רשימה של האנשים בהם פגענו, והפכנו נכונים לכפר על הכאב שגרמנו להם'

9. 'כיפרנו על מעשינו באופן ישיר כשהתאפשר לנו, וכל עוד המעשה לא הביא לפגיעה באחר'

10. 'המשכנו בחשבון הנפש האישי, וכשטעינו התוודינו על כך מיד'

11. 'חיפשנו בדרך של תפילה, מחשבה וחקירה עצמית לשפר את הקשר ההכרתי שלנו עם האל, כפי שאנו תופסים אותו, ביקשנו לדעת רק את רצונו מאיתנו, ואת הכוחות לבצע את רצונו'

12. 'כשחווינו התעוררות רוחנית בעקבות הצעדים, ניסינו להעביר את המסר למכורים נוספים, ולנהוג לפי הצעדים בכל תחומי החיים' 

12 הצעדים וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי

תכנית 12 הצעדים חולקת היבטים רבים עם הרציונל הטיפולי של גישת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית (CBT).

למשל, שינוי דרכי חשיבה, שינוי פעולות והתנהגויות ולמעשה לקיחת אחריות אישית של כל אדם המשתתף בתכנית על החלטותיו בחיים.

עבודה לפי הצעדים בתכנית מובילה את המטופלים לדרך שמזהה ומתקנת עיוותי חשיבה, מה שנמצא בהלימה גבוהה עם עקרונות ה- CBT. 

״עשה שלא אתאווה להיות מנוחם אלא מנחם

שלא להיות מובן - אלא מבין

שלא להיות אהוב אלא אוהב

כי כאשר נשכח את עצמנו - נזכה לקבל

וכאשר נסלח ייסלח לנו...״

מתוך תפילת צעד 11

12 הצעדים וטיפול דיאלקטי-התנהגותי

טיפול DBT-SUD, מודל שפותח מתוך שיטת ה-DBT, נחשב כיום לאחת משיטות הטיפול היעילות ביותר לטיפול בהתמכרויות.

ארבעת שלבי ה-DBT עולים בקנה אחד עם מטרות השלבים של שיטת 12 הצעדים.

למשל, אחד השלבים ההכרחיים ב-12 הצעדים הוא כניעה, מעין שלב מקביל לשלב הראשון ב-DBT שעוסק בהתייצבות נפשית ובהחזרת השליטה של האדם בעצמו ובחייו. החזרת השליטה מצריכה כניעה והתמסרות לתהליך הטיפולי.

השלב השני של טיפול ה-DBT עוסק ברכישת היכולת לחוות קשת רגשות ולהכילם. היכולת הזאת מאפשרת למטופלים לייצב את תחושת העצמי שלהם ולהרגיש נוח יותר עם עצמם, אחת מהמטרות החשובות ביותר של שיטת 12 הצעדים.

בסיום הטיפול, עפ״י שתי הפילוסופיות, המטרה הופכת להיות העצמה רוחנית ומציאת שלווה ואיזון של האדם עם עצמו ובחייו.

ביקורת על AA

קבוצות 12 הצעדים הן שיטת טיפול נפלאה, קהילתית ואנושית, שמבוססת על תהליכים פסיכולוגיים מעמיקים שמושתתים על עקרונות של עזרה עצמית. נכון להיום היא עדיין השיטה השימושית ביותר בעולם המערבי לטיפול בהתמכרויות, אולם חשוב לציין שלא נחסכות ממנה ביקורות, רובן מבוססות.

הנה כמה מהביקורות המרכזיות על גישת 12 הצעדים: 

• על אף שאנשי AA מתארים שיתוף פעולה מחקרי ופרקטי עם אסכולות פסיכותרפוטיות אחרות לטיפול במכורים, הגישה אינה רואה באור חיובי טיפול פסיכיאטרי, שמתבצע בעיקר באמצעות תרופות מרשם. 

•  AA אינה מספקת מענה טיפולי מדויק ומותאם עבור מכורים המתמודדים עם תחלואה כפולה – הפרעות נפשיות כמו חרדה ודיכאון, מהן סובל המטופל במקביל להתמכרות ו׳מתכתבות׳ איתה. 

• AA משיגה אמנם תוצאות יפות עבור מטופלים שמתמידים ומגיעים באופן שוטף למפגשים הקבוצתיים, תוך שהם קופצים פנימה לתוך ׳עבודת הצעדים׳. אולם מתרבים המשתתפים שהתנסו ב׳דרך׳ ומצאו עצמם נוטשים ונושרים במהלך הטיפול. חלק מהמטופלים המאוכזבים מתלונננים על כך שההתנזרות והחתירה המובנית לגמילה מלאה מקשה עליהם יתר על המידה (מכורים נקיים מפסיקים להשתמש בכל החומרים הממכרים, לא רק בסם אליו פיתחו התמכרות). נושרים אחרים פיתחו סלידה קשה כלפי הערכים הרוחניים של הגישה, כמו האמונה בכח עליון כהנחת מוצא שאינה ניתנת לערעור. 

• אנשי המקצוע המועסקים ב-AA, על פי רוב אינם אנשי מקצוע בבריאות הנפש ואינם מיומנים בטיפול מקצועי בתחלואה נפשית. הגישה כולה מבוססת על עזרה עצמית: מנחי הקבוצות והספונסרים הם מכורים נקיים שהשתתפו בעצמם בתכנית הצעדים. בהנחיית מכורים לשעבר יש יתרונות רבים, אולם בהיעדר הכשרה והדרכה קלינית, יכולותיהם מוגבלות יחסית. 

• במבחן המחמיר של מחקרים קליניים מבוקרים, נמצאו אלטרנטיבות טיפוליות יעילות יותר מ-12 הצעדים. למשל פסיכותרפיות מוכרות כמו טיפול CBT וטיפול דינמי, אשר מסייעות למכורים בהתמודדות עם ההשתוקקות לשתות אלכוהול. גם שיטת הראיון המוטיבציוני, המועברת על ידי פסיכולוגים או עובדים סוציאליים קליניים מיומנים, מראה תוצאות יותר טובות בשיפור ואף בגמילה. אחת הטענות העיקריות של חסידי AA מול הממצאים המחקריים היא ששיטת 12 השלבים מבוססת בעיקר על התנסויות מעשיות בשדה ולא על מחקרים . בתנאי מעבדה (שרחוקים מרחק רב מהמציאות הטיפולית בשטח).

האם 12 הצעדים היא כת?

חשוב מאוד לציין כי על אף שהאמונה בכוח עליון מוזכרת פעמים רבות בעבודת הצעדים, השיטה אינה מיועדת בהכרח לאנשים מאמינים.

הרבה אנשים סבורים שהדגש העיקרי של הגישה הוא ״למסור את הכל לאלוהים או כוח עליון״, אבל במציאות אין שום כוונה לוותר על האחריות האישית, הרצון החופשי וההגדרה העצמית.

להיפך - תכנית ה-AA עובדת בשיעור הצלחה מרשים ומעודדת את המטופלים לקחת בעלות של מגוון ההתמודדויות והקשיים שככפתה עליהם מחלת ההתמכרות.  

בהיעדר מנהיגות כריזמטית ונרקיסיסטית, לא נראה ש-12 הצעדים סובלת מדינמיקה כתית.

גם, ואולי בעיקר, חילונים ואתאיסטים משתמשים בשיטה.

קבוצות דתיות לוקחות את 12 הצעדים לכיוון דתי יותר, וכוללות גם תפילות, אחרות מוותרות על כל סממן דתי, מתמקדות באחווה הקבוצתית ובהעצמת החברים.

השיטה מוכרת ביותר בשל הצלחתה לעזור גם במקרי ההתמכרות הקשים ביותר. למעשה, השיטה מדברת על שינוי דרך חיים, שינוי בדרך ההסתכלות על העולם ובדרך ההסתכלות העצמית, והינה עוצמתית ביותר כשנעשית במסגרת קבוצתית של בעלי מכנה התמכרותי משותף. התמיכה, האחווה, ההזדהות, השייכות, האחריות העצמית והשליחות שמפתחת השיטה, מניעה את האדם להישאר 'נקי'.

כיום, מרכזי גמילה רבים בארץ ובעולם עובדים עפ"י השיטה, בשילוב טיפולים התנהגותיים קוגניטיביים מסוגים שונים. זאת, מתוך הבנה שתחושת האחריות העצמית שמפתחת השיטה בקרב האדם המכור, וכן תחושת השייכות לקבוצה והשליחות לסייע לחברי הקבוצה האחרים, הן הכוחות המניעות את האדם אל עבר גמילה והתמדה בה. מדובר בשיטה רוחנית, לא מדעית, המדגישה את האחריות והקשר של האדם לעצמו, לאחר, ולכוח עליון במידה ומאמין בו. השיטה מאמינה שבכוחו של האדם, במיוחד זה שסביבו קבוצת תמיכה איתנה, להשתקם גם מהמצבים הקשים וההרסניים ביותר.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מומחים לטיפול בהתמכרויות - מכון טמיר

עמיר פירני

MSW

מכון טמיר תל אביב

אבי יקיר

MSW

מכון טמיר תל אביב

איילת בורוכוב

MSW

מכון טמיר תל אביב

הילה בוצ׳ן

MSW

מכון טמיר נתניה

מרגנית כרמי מדינה

MSW

מכון טמיר כפר סבא

<h3class="therapist-name">יעל אלמוג

MSW

מכון טמיר יהוד

איילת כהן-תדהר

MSW

מכון טמיר הרצליה

מאיה בלום

MSW

מכון טמיר באר שבע

צביקה סטולר

MSW

מכון טמיר חיפה

שירה לבנת בן זאב

MSW

מכון טמיר גבעתיים

ד״ר נועם זילברמן

Phd

מכון טמיר תל אביב

דניאל זיסלמן

MSW

מכון טמיר כפר סבא

גליה כץ

MSW

מכון טמיר באר יעקב

ולדי פירר

MSW

מכון טמיר גני תקוה

דלית גטניו

MSW

מכון טמיר רחובות

בתאל חוסלקר

MSW

מכון טמיר תל אביב

אוריין גלעדי

MSW

מכון טמיר באר יעקב

דרור זבולון

MSW

מכון טמיר ראשון לציון

כרמי לחיאני דואק

MSW

מכון טמיר תל אביב

נועה לאור מצליח

MSW

מכון טמיר חדרה

נועם סלפטר

MA

מכון טמיר תל אביב

מירב דנקונה

MA

מכון טמיר תל אביב

אילנה קאופמן כהן

MSW

מכון טמיר נתניה

אורן שפר

MA

מכון טמיר תל אביב

כתיבה:

צוות המטפלים בהתמכרויות,

 מומחי מכון טמיר

מקורות:

מאיה אשרי (2018)/ אולי הגיע הזמן להודות שיש בעיה עם "אלכוהוליסטים אנונימיים"? מתוך אתר הארץ. נדלה: 21.2.2019 

Dimeff, L. A., & Linehan, M. M. (2008). Dialectical Behavior Therapy for Substance Abusers. Addiction Science & Clinical Practice, 4(2), 39–47

Donovan, D. M., Ingalsbe, M. H., Benbow, J., & Daley, D. C. (2013). 12-step interventions and mutual support programs for substance use disorders: an overview. Social work in public health, 28(3-4), 313–332. https://doi.org/10.1080/19371918.2013.774663

Galanter M, White WL, Hunter B. Internal and External Resources Relied on by Established Twelve Step Fellowship Members for Their Recoveries. Subst Use Misuse. 2023;58(1):139-145. doi: 10.1080/10826084.2022.2151311. Epub 2022 Dec 13. PMID: 36512831.

Krentzman, et al. (2010). How Alcoholics Anonymous (AA) and Narcotics Anonymous (NA) Work: Cross-Disciplinary Perspectives. Alcoholism Treatment Quarterly, 29(1), 75–84

Laudet A. The impact of Alcoholics Anonymous on other substance abuse related Twelve Step programs. In: Galanter M, Kaskutas LA, editors. Recent developments in alcoholism: Research on Alcoholics Anonymous and spirituality in addiction recovery. Vol. 18. New York, NY: Springer; 2008a. pp. 71–89

Robinson EAR, Price AM, Kurtz E, Brower KJ. Why is AA beneficial: A view from the inside. Alcoholism: Clinical & Experimental Research. 2009;33(6, Suppl):S-146

White W. The future of A.A., N.A. and other recovery mutual aid organizations. Counselor. 2010;11(2):10–19

https://www.naadac.org/assets/2416/ozzie_cabral_ac17ppt.pdf

https://www.oa-israel.org/12-steps

https://www.thecabinchiangmai.com/understanding-and-working-aa-s-12-steps-using-cognitive-behavioural-therapy/

https://c.ymcdn.com/sites/www.fadaa.org/resource/resmgr/files/Webinar_Handouts/Handout_DBT-SUD_Practical_Ov.pdf 

סובלימציה כמנגנון הגנה

מהי סובלימציה (Sublimation)? 

סובלימציה, שנקראת בעברית 'עידון', היא אחד ממנגנוני ההגנה של האגו.

המהלך הנפשי של סובלימציה הוא תיעול הכוחות התוקפניים והדחפיים, לכיוון של פעילות חיובית, סימבולית ומקובלת חברתית.

מבחינה אישיותיות, סובלימציה היא מנגנון הגנה מפותח ביותר, זאת בניגוד למנגנוני הגנה פרימיטיביים, כמו הכחשה או הזדהות השלכתית.

למעשה, אם ניקח בחשבון שמרבית מנגנוני ההגנה של האגו אינם מודעים לנו, ניתן לומר שעידון הוא מנגנון שנאחל לנו ולאהובינו.

אחרי הכל, מה טוב יותר מלהפוך תוקפנות לצפייה בתחרות אגרוף או צעקות תוכחה על השחקנים במשחק כדורגל?

איך סובלימציה עובדת?

בנפש האדם קיימים שלל יצרים, דחפים וכוחות, שדורשים לבוא לידי ביטוי, אך במידה ויבוטאו "במלוא הדרם" ניאלץ לשלם מחירים בדמות סנקציות חברתיות.

סובלימציה משמעה תיעול הדחפים, המחשבות והיצרים הלא מקובלים תרבותית לעבר התנהגויות מקובלות ומועילות יותר, שמספקות מענה אנרגטי שווה ערך. 

לדוגמה, כאשר לאדם יש דחפים מיניים שהוא אינו מעוניין לפעול על פיהם, הוא עשוי להשקיע את האנרגיה הזו באימון גופני מאומץ יותר. באופן זה, הוא מצליח להפיק תועלת מאותם דחפים בלתי רצויים במקום לחוש חרדה ופחד מפניהם.

״ייצוגים סמליים מאפשרים לדחפים אינסטינקטיביים

למצוא צורות מוסוות ומקובלות חברתית של סיפוק,

כאלה שאינן משביעות רצון כמו עונג גופני ישיר,

אך מהוות פשרה מתקבלת על הדעת

בהינתן האילוצים החברתיים ההכרחיים.״

-- סטיבן מיטשל. פרויד ומעבר לו:

תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המוכרת לנו 

האם סובלימציה היא מנגנון הגנה בריא?

לפי הפסיכואנליזה, וגם לפי הפרקטיקה של החיים, סובלימציה משרתת תפקוד אישי ובין-אישי בריא וחיובי, שמעיד על התפתחות תקינה ועל כוחות התמודדות, חוסן ואיתנות.

זהו אינו מנגנון הגנה מולד, כי אם מתפתח, במקביל להתפתחות הילד, בד בבד עם הפנמת הנורמות החברתיות.

דוגמאות מוכרות לעידון הינן עיסוק בספורט להוצאת דחפים אגרסיביים, יצירת אמנות, פנטזיה, משחק והומור.

הומור כמנגנון הגנה הוא למעשה דרך לבטא בצורה קלילה ומצחיקה מחשבות ודחפים בלתי מקובלים. ההומור מפחית את עוצמת הסיטואציה ומייצר מרחק בין האדם לדחפים שלו.

פנטזיה כמנגנון הגנה הופכת את התשוקות הבלתי רצויות לדמיון.

הן ההומור והן הדמיון עוזרים לאדם להסתכל על הסיטואציה מזווית ראיה אחרת או להתמקד בהיבטים אחרים של המצב שלא נבחנו קודם לכן. 

האם סובלימציה זמינה למודעות או שהיא אינה מודעת? 

חלק מתהליכי הסובלימציה מודעים, למשל, כאשר אנחנו כועסים על מישהו ובליבנו ״אומרים לו״ דברים קשים מאוד, אך בפועל, במהלך שיחה איתו, מעדנים את התוכן על מנת לא לפגוע ולהחריף את המצב.

כלומר, אנו יודעים שאיננו יכולים להגיד את האסוציאציות הגולמיות שעוברות בתודעתנו ולכן מעבדים ומעדנים אותם.

עם זאת, בדומה לכל מנגנוני ההגנה, מרבית תהליכי הסובלימציה אינם מודעים. 

צפו בסרטון קצר ובהיר על סובלימציה:

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

31 במרץ 2022   

מקורות:

Julia Thomas (2019). What Is Sublimation? Psychology, Definition, And Examples. In Better Help Website: https://www.betterhelp.com/advice/psychologists/what-is-sublimation-psychology-definition-and-examples/

https://psychcentral.com/lib/15-common-defense-mechanisms/

https://en.wikipedia.org/wiki/Sublimation_(psychology)

הארי סטאק סאליבן

והפסיכואנליזה הבין אישית

תרומותיו של הארי סטאק סאליבן (1892-1949)

הפסיכואנליזה הבין-אישית הינה אחד הזרמים המוכרים בפסיכואנליזה.

היא פותחה ע"י הפסיכיאטר האמריקאי הארי סטאק סאליבן בשנות ה-20 של המאה הקודמת.

לצדו פעלו אדגר לוינסון, אריך פרום, קלרה תומפסון, דונל סטרן ואחרים. 

לפי גישתו של סאליבן, לא ניתן להפריד את הפרט מסביבתו ומהשדה הבין-אישי בו חי, כיוון שאישיותו מתעצבת בסביבה חברתית ומתגבשת תוך אינטראקציות עם אחרים.

בהדגישו את החשיבות של יחסים בין אישיים בחיי האדם, סאליבן נחשב לאחד מסוללי הדרך לשיטת הטיפול הפסיכולוגי הפסיכואנליטי המתקדמת בימינו- טיפול התייחסותי.

סאליבן וממשיכיו הפסיכואנליטיים בגישה הבין-אישית, המשיכו והרחיבו את עמדתו של שנדור פרנצי לגבי העכשוויות של הקשר הטיפולי וההעברות וההעברות הנגדיות המוקדמות, כהיסטים מרכזיים בתהליך האנליטי.

במקביל, פעלו גם רונלד פיירברן ו-ס.ה. פוקס, שפיתח את גישת האנליזה הקבוצתית, עם עקרונות פסיכואנליטיים מקבילים.

כך כותב הפסיכיאטר ארווין יאלום בספרו "להיעשות אני":

"הגישה הבינאישית (או הניאו־פרוידיאנית) הייתה תיקון לגישה הפרוידיאנית הישנה יותר, השמרנית; היא הדגישה את חשיבות היחסים הבינאישיים בהתפתחותו של הפרט במהלך מחזור החיים, בעוד הגישה הקודמת שמה את רוב הדגש שלה על שנות החיים המוקדמות מאוד. גישה זאת הייתה אמריקאית במקורה והתבססה בעיקר על עבודתו של הפסיכיאטר הארי סטאק סאליוון, כמו גם על תיאורטיקנים אירופאים שהיגרו לארצות הברית, במיוחד קארן הורני ואריך פרום".

הקריירה של סאליבן

סאליבן היה פסיכיאטר שמעולם לא רכש השכלה כפסיכואנליטיקאי.

הוא למד רפואה באוניברסיטת שיקאגו בזמן שלאסכולת שיקגו הייתה השפעה אדירה על מדעי החברה ועל רפואה.

בשיקגו, סליבאן התוודע לתחום הידע של סוציולוגיה ואנתרופולוגיה והתוודע לתיאוריות של האנתרופלוגית מרגרט מיד.

לאחר מכן, עבר לוושינגטון, שם עבד יחד עם שני פסיכיאטרים חשובים: ויליאם אלנסון ווייט ואדולף מאייר. שניהם היו עבורו מעין מנטורים שעודדו אותו להתמקד בחקר הסכיזופרניה. לשניהם הייתה גם מסורת שונה מהזרם הפסיכיאטרי המסורתי של אמיל קרפלין.

"אנשים גורמים לאנשים לחלות

ואנשים גורמים לאנשים לשוב ולהבריא"

-- הארי סטאק סאליוון

עבודתו של סטאק סאליבן עם אמיל קרפלין

קרפלין היה אחד המאבחנים הפסיכיאטריים החשובים ביותר. הוא ניסה להפריד בין הפרעות שונות, באמצעות מאפייניהן הנראים לעין. הוא תיאר את הסכיזופרניה כדמנטיה - כלומר, הפרעה בה מתקיימת דעיכה פרוגרסיבית מתמדת של תפקודים קוגניטיביים ואישיותיים.

מאייר ו-וויט חלקו על קביעתו זו של קרפלין:

הם טענו כי התיאור מחטיא את מהות המחלה. לדידם, ההידרדרות הסכיזופרנית נובעת מהימנעות מהסביבה, מהסתגרות ומהתבודדות.

לטענתם, אנשים עם סכיזופרניה מאוד רגישים לסביבה ודווקא מכיוון שהם כל כך רגישים וחרדים מפגיעה על ידי אחרים הם מאמצים לעצמם התרחקות חברתית רדיקלית ומתבודדים.

כלומר, מה שאנו רואים אצל הסכיזופרן אינו התדרדרות, אלא רגישות בין-אישית מאוד גדולה.

הם כיוונו את תשומת ליבו של סליבאן לבחון את ההתנהגות הבין-אישית של אנשים החולים בסכיזופרניה.

סאליבן אכן הבחין כי מטופלים עם סכיזופרניה שונים מאוד מהאופן בו קרפלין תאר אותם - הם היו מאוד רגישים לסביבתם.

הוא טען ש: "People with schizophrenia are more human than otherwise".

כלומר, הוא טען שמה שקרפלין תיאר כ׳איבוד פונקציות׳, הוא למעשה ניסיון של החולים להשיג קרבה רגשית.

״סאליבן הגיע לכדי תחושה שפעילות אנושית

ונפש האדם אינם דברים השוכנים באינדיבידואל,

אלא מיוצרים באינטראקציה בין בני אדם;

אישיויות מעוצבות לצורך התאמה לנישות בינאישיות,

ואינן מובנות אלא אם כן נלקח בחשבון

תהליך ההשחזה המורכב והאינטראקטיבי הזה״

- סטיבן מיטשל. פרויד ומעבר לו:

תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המוכרת לנו

סאליבן והפסיכואנליזה

מתוך ההשפעות של מרגרט מיד ושל קורט לוין, סליבאן טען שלהיות אנושי משמעו לקחת חלק במערכת יחסים.

מערכת היחסים היא חלק מהטבע האנושי אולם בני אדם נוטים להמעיט בחשיבות הקשר.

לבני האדם יש נטיה לתפוס את מושג האישיות כמבודד מהחיים האישיים וחשיבה זו היא אשליה.

סאליבן גרס כי האישיות מהווה את דפוס היחסים הבין-אישיים שלנו.

כלומר, מי שרוצה להבין אנשים צריך להבין את מערכות היחסים שלהם. בפרפראזה על פרויד – שטען שהחלום הוא דרך המלך אל הלא-מודע – אומר סליבאן כי היחסים הם דרך המלך אל הלא מודע. הדבר דומה לרעיון של דונלד ויניקוט- "מטריצת אם תינוק".

סליבאן קיבל את הרעיון הפסיכואנליטי של הלא-מודע הפסיכודינמי, כלומר, של רעיונות לא מודעים המניעים את חיינו, בעיקר מתוך מוטיבציה של הפחתת מצוקה- החרדה היא הדלק של הנפש.

אולם, הדגש הקליני של סאליבן היה שונה:

הוא מיקם את הדגש של הלא מודע הפסיכודינמי ביחסים אמיתיים בין אנשים (בעיקר אם-תינוק) ולא בניהול דחפים בנפשו של היילוד (כמו פרויד); לא בעבודתו של האגו (כמו אנשי פסיכולוגיית האגו) ולא בפנטזיות מופנמות על יחסי העצמי והאחר (כמו בגישת יחסי אוביקט שבוטאה בעיקר על ידי קליין ו-ויניקוט). 

קצת פוליטיקה מקומית... 

לפי דונל סטרן, ממייסדי הגישה הבן-אישית, הפסיכואנליזה ההתייחסותית נדחתה ע״י שני המחנות ששלטו בממלכת הפסיכואנליזה - הפרוידיאנים וההומניסטים הבין-אישיים. 

הדרך נסללה לבסוף דרך סינתזה מעניינת בין ההתייחסותיים לבין הבין-אישיים. 

אבל חשוב להדגיש כי קיים ההבדל בין הגישה ההתייחסותית לבין-אישית. 

מערכת העצמי (Self System)

סאליבן פיתח את מערכת העצמי (Self System):

התינוק נע בין נוחות לבין מתח.

החוויות הללו קשורות מאוד ליחסים בין התינוק לבין הסביבה – סביב סיפוק צרכים.

הצורך שלנו בסיפוק הצרכים (Need for Satisfaction) הוא הדבק החברתי, רכיב מרכזי ביצירת הקשר.

החברה האנושית כולה בנויה מאנשים שמספקים צרכים אחד לשני ואחד מהשני. 

סאליבן, מתוך נקודת מבט בין-אישית, טען כי נרקיסיזם מבטא הגנה מפני חוסר ביטחון עצמי ורגשי נחיתות.

אילו יכל הנרקיסיסט לקלוט כמה הוא מרגיש קטן ואפסי, כשמישהו אחר היה מצליח, הוא לא היה צריך את ההתנשאות הזו שמלאה שנאה כלפי האחר.

הנרקיסיסט מתמלא קנאה, שינאה עצמית וחוסר ביטחון כשמישהו אחר משיג ומצליח. הידיעה עצמה אינה מספקת אף פעם, הנרקיסיסט צריך גם להרגיש ולחוות את הרגשות הקשים הללו.

סאליבן מדגיש גם את האידיאליזציה, הגנה שמאפשרת לא לקחת סיכונים מול אחרים. ומטשטשת את ההבדלים בין העצמי לבין האחר.  נפרדות נחווית מאיימת עבור הנרקיסיסט, תוך שהיא מייצרת חרדה מפני פרידה ונטישה. הנרקיסיסיזם הוא הגנה שנועדה למנוע מגע עם כאב נפשי.

"We are all more human than otherwise"

Harry Stack Sullivan --

האחר המשמעותי (Significant Other) 

סאליבן היה הראשון להשתמש במושג המקצועי השגור כיום האחר המשמעותי (Significant Other), כדרך להמחיש את חשיבותו של אותו "אחר" להתפתחות נפש האדם. 

התינוק מסתנכרן עם האמפתיה של האם, שמבינה אינסטינקטיבית את הצורך.

הקשר בין התינוק לאם הוא קשר אמפתי (Empathic Linkage), מושג שמתכתב עם תפקיד האמא כסביבה מחזיקה בהתפתחות התינוק (Primary Maternal Preoccupation).

סליבאן הדגיש את ההשפעות ההדדיות של האם והתינוק אחד על השני, דרך מצבי רוח הדדיים.

למצבי רוח יש נטיה מדבקת, המאיימת על הקשר האמפתי בין האם לתינוק.

זו טענה שמוכחת כיום אמפירית:

נמצא שכאשר חושפים ׳אנשים בריאים׳ לקשר חברתי עם מתמודדים עם מצב נפשי של חרדה או דיכאון, מתחילים ׳הבריאים׳ להראות בעצמם סימפטומים חרדתיים או דיכאוניים. 

סליבאן טען שכאשר האם חרדה גם התינוק חרד ולהפך (התינוק חווה את האם כפונקציה של מידת החרדה שהיא חווה) .

החרדה יוצרת מעין "קצר חשמלי" בקישור האמפתי בין התינוק לאם; כאשר האם חרדה, היא פחות מותאמת לתינוקה. היא מדביקה את התינוק בחרדתה והוא, בתורו, פחות מותאם אליה.

חרדת הנקה

דוגמא טובה לכך ניתן לראות ב"אימת ההנקה":

האמא נלחצת מהמחשבה שלא תצליח להניק, מה שמלחיץ את התינוק, וגורם לאמא להאמין שהנבואה הגשימה את עצמה, מה שגורם לה להילחץ עוד אף.  כמו כן, גם תינוק חרד, מעצים את החרדה שלו, דרך זה שהוא מכניס את האם לחרדה. כלומר, החרדה הראשונית היא לא כזו קשה, אבל היא מועצמת כאשר היא מגבירה את החרדה אצל האם וממשיכה להתעצם בתוך פינג-פונג של מנגנון כדור שלג.  

העצמי הטוב והעצמי הרע

סליבאן סבר שהחוויות הראשוניות של התינוק הן קוטביות למד, מה שמזכיר את המושגים של השד הטוב והשד הרע שטבעה מלאני קליין.

רק מאוחר יותר התינוק יכול לחוות רגשות מורכבים יותר ומאוזנים, שאינם קוטביים.

התינוק חווה את האם כפונקציה של חרדותיה: כאשר היא רגועה – היא ׳אם טוב׳ה, וכאשר היא חרדה – היא ׳אם רעה׳.

תחילה, התינוק חסר אונים ביחס לאם טובה / אם רעה ולכן, הוא מפנים את "שתי האימהות", הוא מקבל את המציאות כפי שהיא.

רק בשלב מאוחר יותר הוא מגלה שמה שקורה בעולמו משפיע על האם.

הוא מתחיל ליצור קשר עם האם באמצעות הבעות פנים, בכי ומחוות נוספות, כלומר, לומד כי פעילויות שהוא יוצר משפיעות ו"יוצרות את האם".

לבסוף, כדי לדאוג לעצמו ולארגן לעצמו את הקישור האמפתי, התינוק מתחיל לעצב את האם דרך התנהגותו שלו.

הוא לומד מהן ההתנהגויות שמסבות לאמא עונג ← הוא מגביר את השכיחות של ההתנהגות הזו ← האימא נעשית טובה ורגועה ← התינוק מפנים את הטוב של האמא לעצמו כ"אני טוב" (Good Me).

זה עובד גם לרעה: כאשר הפעילויות של התינוק יוצרות חרדה אצל האם ← הוא חווה את היותה רעה, כ"עצמי רע" (Bad Me).

התינוק עסוק באיזון הפעולות שלו - בין אלו שיוצרות אימא טובה וגורמות לו להרגיש טוב, ובין פעולות שיוצרות אימא חרדה וגורמות לו להרגיש רע. 

על הדימיון בגישתו של סאליבן עם הגישה ההתייחסותית >

טיפול פסיכולוגי לפי סאליבן 

לפי סאליבן ותומכי הגישה, ניתן לזהות את אישיותו של האדם תוך צפייה באינטראקציה שהוא מקיים עם אחרים.

לכן, על מנת לטפל בנפשו של אדם, אין אפשרות להתעלם מיחסים בין-אישיים משמעותיים מעברו ומההווה.

בניגוד לפסיכואנליזה של פרויד, שהתמקדה בדחפים ובמשאלות מודחקות, סאליבן התעמק במערכות יחסים, הן בחייו של המטופל והן במערכת היחסים הנוצרת במרחב הטיפולי בין המטפל למטופל.

אקטיביות המטפל

שוני נוסף מהפסיכואנליזה הקלאסית, הוא האקטיביות של המטפל בטיפול הפסיכואנליטי הבין-אישי.

המטפל אקטיבי, שואל שאלות, חוקר על מנת להבין את מערכות היחסים שמקיים המטופל, זאת מתוך מחשבה שאת הפרטים החשובים ביותר המטופל כלל לא יציין (לא מכוונה תחילה, כי אם בתהליך שאינו מודע).  

לפי סאליבן, בירור ובחינה של מערכות היחסים בחיי המטופל, הן בעבר והן בהווה, מלמדים על הפתולוגיות מהן סובל המטופל וגם על הכוחות הנפשיים שלו.

אותן מערכות יחסים מהוות 'ממצאים מעבדתיים פסיכולוגיים' לזיהוי ליבת הקשיים האישיותיים, תוך שהן מספקות רמזים קריטיים שסוללים את הדרך לפיתרון ולהקלה שיתרחשו בתהליך הטיפולי.

בדומה לתיאורטיקנים פסיכואנליטיים ומערכתיים אחרים, שכתבו במקביל, כמו ס.ה. פוקס באנליזה הקבוצתית, סאליבן טען כי התנהלות האדם בעולמו החברתי משקפת באופן מדויק את הסבל הנפשי ממנו הוא סובל.

פסיכותרפיה בין-אישית (IPT)

אחת משיטות הטיפול מבוססות-הראיות, שצוברת תאוצה אינטנסיבית בימינו, היא פסיכותרפיה בין-אישית (IPT).

בדומה לפסיכואנליזה הבין-אישית, של סטאק-סאליבן, גם IPT מתבססת על ההנחה שאבחון וטיפול פסיכולוגיים לא ימצו את השפעתם מבלי לחקור דילמה שחיה במקביל בעולם הפנימי של המטופל ובתוך מערכות יחסים משמעותיות.

גישתו של סאליבן, והדגש שהוא שם על חשיבות חקירת האינטראקציות של המטופל למטרת הבנת עולמו הפנימי, מקובלים מאוד גם כיום, ופסיכולוגים קליניים רבים משתמשים בעקרונות היישומיים של גישת הפסיכואנליזה הבין-אישית, אפילו אם אינם מזוהים עמה תיאורטית.

נדמה שגישתו הבין-אישית של סאליבן לא קיבלה את המקום הראוי לה בהיכל התיאורטיקנים הפסיכואנליטיים, לא בין ״האבות״ ולא בין ״האמהות״.

עם זאת, כמעט כל טיפול נפשי מושפע מהבנותיו של סטאק סאליבן,

החיים האישיים של סאליבן

ננסי מקוויליאמס, במאמרה ״מחשבות על דינמיקות סכיזואידיות״ כתבה כי הארי סטאק סאליבן התמודד בעצמו עם הגנות סכיזואידיות מורכבות ואולי אף התמודד עם אפיזודות פסיכוטיות קצרות וחולפות, גלישות פסיכוטיות שלא התגבשו לכדי פריצת סכיזופרניה. 

גם איירה מוזס, פסיכולוג ופסיכואנליטיקאי מניו יורק, תיאר והרחיב במפגש מקוון (30.1.22, הפורום הישראלי לפסיכואנליזה התייחסותית) על ייסוריו המנטליים של סאליבן. 

באותו מפגש עמד מוזס גם על ההיבטים החברתיים בעבודתו של סאליבן עם אוכלוסיות מוחלשות, כמו קהילות השחורים והלהט״ב בארה״ב ועל כתיבתו לגבי סכנת האנטישמיות וביטוייה הנסתרים. 

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

תודות:

דורון עמרן, MSW

מכון טמיר

מקורות:

ארווין יאלום. להיעשות אני. הוצאת כנרת זמורה ביתן, מודיעין, 2017

Burnham, J. C. (1983). Psychiatrist of America. The life of Harry Stack Sullivan. Medical History, 27(3), 334–335.  Mullahy Patrick (1973). The Beginnings of Modern American Psychiatry: The Ideas of Harry Stack Sullivan. Houghton Mufflin Company, Boston.

Perry, Helen Swick. (1982). Psychiatrist of America: The life of Harry Stack Sullivan. Harvard: Belknap. 

Sullivan H. Conceptions of Modern Psychiatry. New York: W.W. Norton; 1940. Sullivan HS. The interpersonal theory of psychiatry. New York: W.W. Norton; 1953.

Sullivan HS. The psychiatric interview. New York: WW Norton & Company; 1954. Tauber, E. S. (1954). The Contributions of Harry Stack Sullivan, a Symposium on Interpersonal Theory in Psychiatry and Social Science. Bulletin of the Medical Library Association, 42(1), 146–147. Zeig JK (1987)The Evolution of Psychotherapy. Brunner/Mazel, Publishers, NY.