נקודות דימיון ושוני בין ריטלין

וקונצרטה לבין אדרל (אטנט)

 

 

הפרעת קשב וריכוז, המוכרת גם כ- ADHD, היא תופעה שכיחה למדי.

בישראל, כ-5% מהאוכלוסייה יאובחנו כבעלי הפרעות קשב וריכוז.

התסמינים הנפוצים הם קשיי ריכוז, קושי במיקוד הקשב ונטייה לאימפולסיביות.

במקרים מסוימים נצפית גם תנועתיות יתר (היפראקטיביות).

 

במאמר זה נסקור את המענים התרופתיים השונים המוכרים עבור הפרעה זו כיום:

 

• קונצרטה וריטלין - אותן נכנה כאן ריטלין - החומר הפעיל בהן הוא מתילפנידאט (methylphenidate).

• אדרל או אטנט - אותה נכנה כאן אדרל  -שייכות למשפחה של מלחים אמפתמינים.  היא התרופה הסטימולנטית הנמכרת ביותר, לפחות בארה"ב, שם דווח החל מסוף 2022 על מחסור מתמשך שלה על המדפים. 

• סטרטרה (אטומוקסטין - Strattera) - תרופה ממשפחת NRI, שאינן מעוררות. בניגוד לסטימולנטים, סטרטרה נשארת בגוף, עם דגש על החלק הרגשי של ADHD. יש לתרופה פרוטוקול של עליה הדרגתית במינון, לפי מדרגות שנקבעות לפי המשקל. התרופה מיועדת רק להפרעת קשב וריכוז. הסיכון להתמכרות ולתלות בתרופה נמוך יותר והיא אינה גורמת לקשיי שינה או לשינויים בתיאבון. קיימת גם בגרסה גנרית שנקראת אטומיק. לאחרונה אישרה FDA תרופה לא מעוררת נוספת, Qelbree. יחד עם זאת, תרופות ממשפחה זו אינן ניתנות כאופציה ראשונה לטיפול ב-ADHD ולרוב נרשמות למי שאינו יכול לקבל תרופה ממשפחת הסטימולנטים או שסבל מתופעות לוואי חמורות מטיפול תרופתי קודם בהפרעות הקשב.

 

בהמשך הטקסט, וגם לאורך הזמן, נעדכן על תרופות נוספות לטיפול ב-ADHD, כמו פרוביג'יל וויואנס, אשר נבחנו מחקרית וזמינות כתרופות מרשם בישראל.

 

במידה וחשוב לך להתייעץ עם איש מקצוע, אנו מזמינים אותך ליצור קשר לשיחת הכוונה אישית עם צוות המכון, לקראת טיפול פסיכולוגי באינטרנט או בקליניקה, בה תוכל לקבל המלצה על פסיכולוג בתל אביב, או בקליניקות העמיתות של מכון טמיר בכל הארץ, מנוסים בטיפול בהפרעות קשב.

 

 

נקודות שוני 

 

• רכיבים פעילים: בעוד שריטלין מורכבת ממתילפנידאט, אדרל מורכבת משילוב של מלחי אמפטמין. 

• מהירות ההשפעה: ריטלין, בהשוואה לאדרל, משפיע מהר יותר. 

• משך ההשפעה: אדרל נשאר זמן רב יותר בגוף ולכן משך השפעתו ארוך יותר.

• הבדלים התנהגותיים: אדרל מעוררת נדודי שינה חמורים יותר, נטיה לבכי, עצבנות, חרדה, סיוטים ועצבות גבוהים יותר בהשוואה לריטלין. 

 

ההמלצה הנגזרת מההבדלים בין השתיים היא שכאשר מתעוררת בעיה עם נטילת אחת ממשפחות התרופות - סביר שהרופא המטפל ימליץ לנסות את השניה.

  

 

נקודות דמיון 

 

• פעילות ביוכימית: ריטלין ואדרל הינן תרופות שעובדות באמצעות העלאת רמות הדופמין והנוירואפינפרין במוח, שני מוליכים עצביים ממשפחת הקטקולמינים, ואלו גורמות להאצת הפעילות המוחית. 

• השפעה קלינית: שתיהן משפרות סימפטומים הנלווים להפרעת קשב וריכוז, כמו גם היפראקטיביות, חוסר-מנוחה וחוסר ריכוז.

• תופעות לוואי: שתי התרופות עשויות לגרום לתופעות לוואי די דומות.  

• שימוש לרעה: בשלוש התרופות קיים סיכון לשימוש לרעה, בעיקר על ידי בני ובנות נוער וסטודנטים המשתמשים בחומרים מעוררים כדי לשפר יכולות וביצועים בלימודים. רק שההנחה כי נטילת התרופות מובילה להשיפור קוגניטיבי לא ממש נכונה: מחקרים מצאו כי ההיפך הוא הנכון – מי שצורך סמים ממריצים בכמויות גדולות, או לא סובל מבעיות קשב וריכוז ובכל זאת משתמשים בהן, נמצאו כבעלי ציונים נמוכים יותר בהשוואה לאחרים. כלומר, תרופות מעוררות לא נקשרות לביצועים מוגברים גם בקרב אנשים שאינם סובלים מהפרעת קשב וריכוז.

 

 

 

 

ריטלין

 

ריטלין, התרופה הידועה והוותיקה לטיפול בבעיות קשב, ריכוז והיפראקטיביות נועדה בתחילה לשמש למגוון רחב של תופעות, החל משנות ה-50.

 

רופאים נהגו להמליץ עליה לטיפול במקרים מסוימים של דיכאון, עייפות כרונית ונרקולפסיה (הירדמות פתאומית).

 

 

 

 

קונצרטה

 

קונצרטה (Concerta) היא תרופה המורכבת אף היא ממתילפנידאט, בדיוק אותו חומר בסיסי שמכיל ריטלין.  

בשונה מריטלין, היא מגיעה עם אפקט מושהה עם מערכת שחרור ייחודית של החומר בגוף, שנקראת (OROS (Osmotic Controlled Release Oral Delivery System. 

 

יתרונה של קונצרטה הוא בשעות הפעילות הרבות שלה, המאפשרות למטופל לחוש את השפעת התרופה לאורך כל שעות היום (כ-12 שעות), ולא רק ל-3-4 שעות. 

השפעותיה של התרופה מורגשות בדרך כלל כעבור 20 דקות עד שעה אחת ממועד בליעת הקפסולה.

 

עקב מנגנון השחרור ההדרגתי שלה, קונצרטה נחשבת "עדינה" יותר ביחס לריטלין. 

כמו תחילת ההשפעה המדורגת, גם תהליך הדעיכה של התרופה איטי בהשוואה לריטלין, מה שמונע את אפקט הריבאונד, שמפריע לעיתים קרובות למטופלים הנעזרים בריטלין בשחרור מהיר (בדרך כלל 10 מ"ג). 

 

לתרופה תופעות לוואי מסוימות ולכן אינה מתאימה לסובלים מבעיות רפואיות שונות או לסובלים מחרדה, ובכך חסרונה. 

 

 

אדרל / אטנט

 

טיפול תרופתי נפוץ אחר ל-ADHD הוא אדרל, שנקראת בישראל אטנט, השייכת גם למשפחת הסטימולנטים.

 

אדרל היא התרופה הראשונה שמקובל לנסות במי שלא מגיב לריטלין והיא נמצאת בשימוש למעלה מ-30 שנה.

 

היא  משמשת בעיקר לטיפול בהפרעת קשב וריכוז (ADHD) וגם לנרקולפסיה שהיא הפרעת שינה.

בהפרעת קשב וריכוז ישנו קושי להתרכז ולארגן את המחשבות וההתנהגות, ובנוסף לכך קיימת היפראקטיביות.

אדרל פועלת על נוירוטרנסמיטורים במוח, והתוצאה היא עוררות של מערכת העצבים לפעולה. 

קיימות מספר עדויות לכך שייתכן ואדרל יעילה יותר מריטלין בטיפול בהפרעות קשב וריכוז.

 

אדרל נרקחת מחומרים מעוררים שגורמים להעלאת רמות הדופמין במוח וניתנת בעיקר למטופלים שריטלין אינה מסייעת להם או גורמת לתופעות לוואי שקשה לסבול אותן. טיפולים אלה מגיעים גם הם בגרסאות קצרות וארוכות טווח, ומכילים אמפטמינים מסוגים שונים.

 

כחלק מההשפעה של אדרל ניתן לראות: שיפור קוגניטיבי בטווח הקצר, עירנות, שיפור במצב הרוח, חברתיות, אופוריה, מיקוד, ביצועים גופניים טובים יותר והעלאת מוטיבציה. ההשפעה שונה בקרב מתמודדים עם ADHD לעומת אנשים ללא ADHD: בקרב מתמודדים, היא משפרת סימפטומים ואפילו, במקרים מסוימים, משנה לטובה דפוסים מוחיים. 

 

שימוש-יתר בתרופה קשור להתקפים פסיכוטיים ולאירועים מוחיים.

 

 

לאדרל יש יתרונות:

 

• משך הפעילות ארוך יותר – חלק מהחומרים מתחיל לפעול מהר יותר ואחרים מאוחר, משך הפעילות הינו כ-5 עד 6 שעות.

• פחות תופעות לוואי.

• תופעות הלוואי עצמן דומות לאלו של ריטלין.

 

 

 

ויואנס

ויואנס (lisdexamfetamine dimesylate), כמו ריטלין, היא תרופה סטימולנטית, מעוררת, שעובדת באמצעות העלאת רמות הדופמין והנוירואפינפרין במוח.

לשתיהן תופעות לוואי דומות, כמו יובש בפה, הפרעות שינה, ירידה במשקל ועוד.

ההבדל העיקרי בין התרופות, הוא שהריטלין נכנס לגוף בצורתו הפעילה, ועל כן השפעתו מיידית, ואילו לויואנס לוקח בין שעה לשעתיים עד שהיא משפיעה. עם זאת,  טווח השפעתה ארוך יותר.

שאלת היעילות נותרת בלי תשובה חד משמעית, כאשר חלק מהנוטלים מגיבים טוב יותר לויואנס, וחלק לריטלין.

לאחרונה, ויואנס נמצאה יעילה לטיפול באכילה כפייתית (BED).

תופעת לוואי מוכרת של תרופות המבוססות על אמפטמינים, ובהן ויואנס, היא היפראקסקסואליות - עיסוק מוגבר בסקס, שעלול להגיע לרמה של אובססיה. 

 

 

סטרטרה (אטומיק)

סטרטרה, או אטומיק בשמה הגנרי, היא תרופה ממשפחת ה-SNRI  - מעכבים סלקטיביים של ספיגה חוזרת של סרוטונין ונורפינפרין -  המאושרת ע״י ה-FDA לטיפול ב-ADHD בילדים, מתבגרים ומבוגרים.

סטרטרה הייתה התרופה הלא-ממריצה הראשונה שאישר ה-FDA לטיפול ב-ADHD והראשונה מכל סוג שאושרה ספציפית לטיפול ב-ADHD במבוגרים.

בניגוד לממריצים, התרופה אינה נרקוטית ואין בטיפול בה פוטנציאל לשימוש לרעה. 

בעוד שההשפעה של ממריצים היא כמעט מיידית, לסטרטרה לוקח קצת זמן לייצר אפקט טיפולי.

במחקרים מבוקרים על מבוגרים נקשרה סטרטרה לתופעות לוואי קרדיווסקולריות, כולל פעימות לב מואצות בשיעור של 5 פעימות בדקה ולחץ דם מוגבר של 3 מ״מ כספית ללחץ הדם הסיסטולי ו-1 מ״מ כספית ללחץ הדם הדיאסטולי.

טרם פורסמו מחקרים המשווים בין ההשפעות הקרדיווסקולריות של סטרטרה לאלה של ממריצים.

 

תופעות לוואי אחרות כוללות יובש בפה, אינסומניה, בחילה, עצירות, תיאבון מוגבר, סחרחורת, ירידה בליבידו, הפרעות בזקפה וקושי במתן שתן.

במקרים נדירים תרופה זו עלולה להוביל לפגיעה חמורה בכבד, עד כדי כשל הכבד אם לא מפסיקים ליטול אותה באופן מידי כאשר מופיעות תופעות הקשורות לפעולות הכבד (עקצוץ, שתן כהה, רכות ברביע הימני העליון של הבטן או סימפטומים דמויי-שפעת שאינם מוסברים).

 

במחקר ארוך טווח על סטרטרה, שני שליש מהמבוגרים עם ADHD המשיכו להראות תגובות תרפויטיות חיוביות במשך 34 שבועות בממוצע.

 

סטרטרה עוברת מטבוליזם בכבד ע״י האנזים CYP2D6, ולכן תרופות שמעכבות את האנזים הזה, כמו פרוזק, פרוקסטין וכינידין (תרופה ללב), יכולות להאט את המטבוליזם של סטרטרה כך שהפחתת מינון עשויה להיות חיונית כאשר אדם נוטל את התרופות לעיל.

 

אין ליטול סטרטרה (או תרופות ממריצות או נוגדי דיכאון טריציקליים ביחד עם תרופות ממשפחת ה-MAIO (מעכבי מונואמין אוקסידאז) או תוך שבועיים מרגע הפסקת נטילת תרופות MAIO.

מנגד, יש להתחיל טיפול בתרופות MAIO רק שבועיים לאחר הפסקת נטילת סטרטרה.

 

 

תרופות נוגדות דיכאון כטיפול בהפרעת קשב

 

זהו פן פחות מוכר, אבל חלק מהתרופות נוגדות הדיכאון, בעיקר אלו בעלות ההשפעה על הגברת המוליך העצבי נוראפינפרין (אך לא סרוטונין), נמצאו יעילות לטיפול בתסמיני הליבה של ADHD. 

יחד עם זאת, פרט לסטרטרה, תרופות נגד דיכאון לא אושרו ע״י ה-FDA כטיפול בילדים, מתבגרים או מבוגרים עם ADHD והטיפול ניתן שלא על פי ההתוויה הרשומה (Off-label).

 

  

פרוביג'יל

 

מודפיניל היא תרופה חדשה יחסית, שמה המסחרי בישראל פרוביג'יל.

התרופה פותחה במקור לעזור למטופלים המתמודדים עם ישנוניות בשעות היום ועם דום נשימה במהלך השינה.

פרוביג'יל נחשבת בעלת תופעות לוואי מועטות ונמצאה יעילה במקרים רבים לטיפול גם בהפרעות קשב וריכוז.

בניגוד למרבית התרופות הפסיכו-סטימולנטיות בהן דנו כאן, ההשערה המקובלת כיום היא כי מנגנון הפעולה של מודפיניל מתרכז במערכות הביוכימיות של המוליכים העצביים GABA ו-גלוטמט.  

 

 

פרוביג'ל כמשפרת קוגניציה

 

השימוש בפרוביג'יל נפוץ גם כתרופה לשיפור קוגניטיבי, וההערכה היא כי כמעט 90% מהמשתמשים בה עושים בה שימוש מבוקר למשימות נקודתיות, כמו מבחן גדול.  

 

מחקר שבחן את ההשפעות הביצועיות של פרוביג'יל מלמד כי נבדקים  שנטלו את התרופה דירגו את הביצועים הקוגניטיביים במבחנים כגבוהים מהנורמה המוכרת להם, וחלקם אף דיווחו על ביטחון עצמי מופרז שלא תמיד מביא רק השלכות חיוביות.  

  

 

מדבקות דיטרנה

 

לאחרונה אושר בארה״ב השימוש במדבקות (Patches) ריטלין, הנקראות גם מדבקות דיטרנה  - Daytrana.

 

מדבקות דיטרנה מכילות מתילפנידט, שהוא כזכור החומר הפעיל בריטלין, בקונצרטה ובשאר התרופות ל- ADHD, עליהן פירטנו כאן. 

 

חברת התרופות Nova, שפיתחה את המדבקות וקיבלה את אישור ה-FDA, מינהל התרופות האמריקאי, מייעדת את השימוש במדבקות לילדים ובני נוער המתמודדים עם הפרעות קשב וריכוז, בטווח הגילאים 6-17.

עם זאת, לעיתים קרובות ניתן מרשם למדבקות גם למטופלים מבוגרים.

 

המדבקות יעילות לפרק זמן של כ-12 שעות. 

 

מבטיחים לעדכן לגבי אישור המדבקות בסל התרופות.

נכון להיום ניתן להשיגן בישראל רק בבתי מרקחת פרטיים, כמו שור טבצ'ניק. 

 

 

תופעות לוואי של תרופות סטימולנטיות

 

תופעות הלוואי של שתי משפחות התרופות נגד ADHD, כוללות חרדה, עצבנות, כאבי ראש, בלבול, צמרמורות, פרנויה, אינסומניה ובמקרים מסוימים גם היפראקטיביות, תסמינים בהם התרופה אמורה בעצם לטפל.

תופעות הלוואי הנפוצות ביותר הן אובדן תיאבון, כאבי בטן, כאבי ראש, הפרעות שינה והלוצינציות. 

 

 

תופעת לוואי נדירה אך קיימת היא הופעתן של סימפטומים פסיכוטיים:

 

סקירת ספרות מ-2023 מצאה כי ישנן עדויות לעלייה בסימפטומים פסיכוטיים בקרב ילדים וצעירים, לאחר נטילת תרופות סטימולנטיות לטיפול בהפרעות קשב, במיוחד כאשר הן ניתנות במינונים גבוהים.

 חשוב לקחת בחשבון ממצאים אלו, אם כי הממצאים אינם חד משמעיים באשר לסיבה - כלומר האם התסמינים נובעים מעלייה בפעילות הדופמין בעקבות נטילת התרופה או לאור היסטוריה אישית ומשפחתית.

 

 

לפי מומחי אתר ABCT , הטיפול ב-ADHD בקרב מבוגרים לרוב נעשה באמצעות טיפול תרופתי, בעיקר ריטלין, קונצרטה ותרופות מעוררות אחרות.

האפקט הראשוני של הטיפול הוא חיובי, ולרוב מתקבל היטב בקרב המטופלים.

עם זאת, 20%-50% מהמבוגרים אינם מגיבים לטיפול תרופתי בשל הפחתה לא-משמעותית דיה של הסימפטומים, או בשל חוסר יכולתם לסבול את תופעות הלוואי השליליות של התרופות.

בנוסף, מבוגרים אשר מגיבים לתרופות מראים ירידה ב-50% בלבד, ואף פחות, מהסימפטומים המרכזיים של ADHD.

 

מחקרים עדכניים מלמדים כי משתמשים בחומרים סטימולנטיים לטווח ארוך, בשימוש קבוע, מדווחים על פגיעה קוגניטיבית, נזק מוחי ועליה קבועה במדדים פיזיולוגיים שקשורים לסטרס (לחץ דם, טמפרטורה, דופק ועוד).

 

מתילפנידטים יכולים לגרום גם ליובש בפה ותסמינים דומים - 

 

• קושי עם תנועת הלשון והפה, כולל מציצת לשון.

• חספוס וכאבים בלשון.

• נשיכה או לעיסה של הלשון, השפתיים או הלחיים הפנימיות.

• חריקת שיניים, המכונה ברוקסיזם.

 

במילים אחרות, אנחנו רחוקים מלהגיע למענה תרופתי מדויק... 

 

חשוב לציין שטיפול התנהגותי, או טיפול קוגניטיבי התנהגותי, הוא עדיין הכלי הפסיכותרפי היעיל העיקרי להתמודדות של ילדים ובני הנוער שמתמודדים עם הפרעות קשב וריכוז.

 

עם זאת, הורים, חשוב לראות שלצד טיפול רגשי, שילוב של טיפול תרופתי  יכול לעזור מאוד לבנכם או בתכם לשפר את איכות החיים: שיקול דעת, פונקציות ניהוליות, פתרון בעיות, טיפול בקשיי התארגנות, ריכוז, מיקוד, יכולת למידה, ביצועים במבחנים, יצירה בחוגים ושיפור התפקודים הניהוליים.

 

אם בכל זאת הומלץ לכם להשתמש בטיפול תרופתי (החלטה שכדאי לקבל בשילוב אבחון עם נוירולוג), חשוב לפקח על השיפור ועל הופעתן של תופעות לוואי.

 

זה כולל מעקב מסודר אחר שעות השינה ומשכה, תיאבון, מצב מנטלי, 'תגובת הדאון' בסיום השפעת החומר וכמובן לעזור לילד לייחס את השיפור ליכולות פנימיות של הילד ולא לכדורים.

בנוסף, אם וכאשר השימוש בתרופה סטימולנטית נכשל, כדאי להתייעץ ולבדוק סוג אחר לפני שמוותרים לחלוטין על טיפול תרופתי ב-ADD /ADHD.

 

 

רגע של הומור

ואחריו דבר תוכחה...

 

 

 

על שימוש לרעה בריטלין ואדרל

 

30 שנה אחורה, איש לא היה מאמין שרופאים ייתנו לילדים אמפתמינים כתרופות מרשם. חשוב להבין שהתרופות שאנחנו דנים בהן כאן הן בעצם 'ספידים', לטוב ולרע.

 

חשוב גם לדעת שבארה"ב, מרבית השימוש שנעשה כיום בסטימולנטים, כמו ריטלין (וגם אדרל, קונצרטה, פוקלין,דקסטרואמפטמין [דסוקסין], אטנט, ויואנס) , הוא כ- Performance-Enhancing Drugs - 'סמים משפרי ביצועים', חומרים שמשפרים קוגניציה:

בין אם אתה סטודנט שצריך להתמקד במבחן, בין אם אתה עובד עייף שצריך boost של מוטיבציה כדי לרוץ על פרויקט כל הלילה, בין אם אתה ספורטאי שצריך אנרגיה, ובסוף בסוף, גם אם אתה מתמודד עם ADHD.

לפי סקירה מקיפה שנערכה ב-2015 במכללות בארה"ב, נמצא כי לפחות 17% מהסטודנטים והסטודנטיות בקולג'ים משתמשים לרעה באדרל.

 

למרות שהתועלת של ריטלין ואדרל עבור מתמודדים עם הפרעות קשב וריכוז מבוססת היטב מחקרית, מעט מאד עבודות מחקריות בחנו את השפעת התרופה על מי שעושים שימוש אסור בתרופה, כלומר ללא מרשם.

 

האמונה הרווחת, אשר ככל הנראה מובילה רבים לשימוש זה, היא שהשימוש בתרופות אלו מסייע לסטודנטים להגביר את הריכוז במהלך הלימודים ולהצליח בצורה טובה יותר במבחנים.

מאותן הסיבות, הריטלין שלא-במרשם מוצא את דרכו כיום, למרבה הדאגה, גם לבתי ספר תיכוניים.

 

אבל תוצאות של מחקר עדכני, שפורסם בכתב העת המדעי Pharmacy, מלמדות כי שימוש באדרל משפר אמנם את המיקוד ותשומת הלב למשימה, אך היא לא משפרת בשום צורה ביצועים של זיכרון העבודה, שטף קריאה והבנתה. 

 

משהו לא בסדר.

 

אנחנו לא רק חיים בתקופה תחרותית והישגית, אנחנו חיים בתקופה של תחרות שלא נגמרת.

בארה"ב יש יותר ילדים שמקבלים ריטלין מילדים שלא. נראה שכולם רוצים להיות עם תרופות סטימולנטיות. ADHD זה לא רק הפרעה, זה מעמד, זה סמל סטטוס. איכשהו, תוך מספר שנים הפכו תרופות לטיפול ב-ADHD לתוספים מוחיים מפתים. הכיוון שאנחנו משתפים איתו פעולה שגוי.

 

חשוב לזכור שרוב רובנו נגיב חיובית לתרופות סטימולנטיות, אבל אל תשתמשו בהן כ"היפר" - מי שמתמודד עם ADD/ADHD באמת זקוק להן כדי ליישר קו עם האחרים.

 

מחשבות...

 

איתן טמיר

 

 

חובה לצפות בסרט תיעודי Take Your Pills

  (נטפליקס, מרץ 2018).

כדי לקבל תמונה אפידמיולוגית מורכבת ועדכנית: 

  

 

 

איך בוחרים את התרופה המתאימה?

 

ייעוץ עם הרופא המטפל, שיבדוק האם קיימת קונטרה-אינדיקציה עם שימוש מקביל בתרופות אחרות, או רגישויות אישיות מוכרות לחומרים מסוימים לצד מאפיינים התנהגותיים שונים באורח החיים של המטופל, יאפשרו בחירה מושכלת בתרופה הכי מתאימה. 

 

יחד עם זאת, הרופא לא יכול לדעת מראש איזו תרופה ואיזה מינון יעבדו בצורה הטובה ביותר עבור מטופל ספציפי.

הרופא נעזר בתהליך של ניסוי וטעייה:

מתחילים ממינון נמוך ומגדילים בהדרגה במרווחים של 3-7 ימים, עד שמשיגים את התועלות הקליניות המיוחלות.  

 

כאשר קיימות מחלות רקע או תחלואה פסיכיאטרית נלווית ממש חשוב שהמומחים המטפלים יעבדו בשיתוף פעולה, כדי להתאים את הטיפול התרופתי לצרכי המטופל.

 

תהליך הבחירה יכלול זיהוי של תופעות הלוואי השליליות של התרופה ואינטרקציה בעייתית עם תרופות אחרות, כך שהסיכונים והתועלות יישקלו היטב.

 

למשל, מבוגר עם תסמיני ADHD שמאיימים על תפקודו בעבודה עלול לחוות גם קושי לשלוט בלחץ הדם שלו.

במקרה כזה ייבחר טיפול תרופתי ב-ADHD שיש לו השפעה בשעות הקריטיות במהלך יום העבודה, אך הוא אינו מוציא מאיזון את יתר לחץ הדם, המצוי תחת שליטה.

החלטה כזו דורשת ידע מעמיק אודות פעולתה המתמשכת של התרופה, לצד תופעות הלוואי הלבביות שלה.

 

 

איזו תרופה יעילה יותר? ריטלין או אדרל?

כאשר משווים בין יעילות של ריטלין בהשוואה לאדרל, נראה כי ההשפעה של אדרל גבוהה יותר, לפחות בהקשר של טיפול בהפרעות קשב אצל ילדים. 

במחקר חשוב של Pelham ועמיתיו (1999), שפורסם בכתב העת הרפואי Pediatrics, השווו החוקרים בין 5 תנאי ניסוי:

 

• 4 קבוצות בהן ניתן חומר פעיל (שתי קבוצות ריטלין ושתי קבוצות אדרל).

• וקבוצת ביקורת שמשתתפיה קיבלו תרופת דמה (פלצבו).

 

כצפוי, גם ריטלין וגם אדרל נמצאו עדיפות על פני הפלצבו: שתיהן הביאו לשיפורים דרמטיים ביעילות הביצועים האקדמיים של הילדים שקיבלו תרופה אמיתית.

השיפור ניכר גם בדירוג ההתנהגות של הילדים על ידי ההורים והצוות החינוכי ובהפחתה בשיעורי ההתנהגות הבעייתית.

 

כאשר הושוותה היעילות הקלינית של  אדרל מול ריטלין, נמצא כי ההשפעה התפקודית החזקה יותר הייתה בנטילת אדרל. 

 

  

 

האם אדרל (אטנט) מפחית דיכאון או גורם לדיכאון?

 

מסתבר שהתרופה הסטימולנטית אדרל (Adderall), שנקראת בישראל גם אטנט, קשורה לדיכאון מסיבות רבות, הן כתרופה נגד דיכאון שלא על פי ההתוויה הרשומה עליה, והן כגורם להחמרת דיכאון קיים או גרימת תחושות דכדוך.

 

בעוד שאדרל עשויה לשפר את מצב הרוח די מהר, היא לא מהווה טיפול לדיכאון.

 

שימוש ארוך טווח בתרופה (עם או בלי מרשם) עלול לגרום לבעיות גופניות ונפשיות רבות וחמורות, כך שגם אדם המאובחן עם ADHD או נרקולפסיה ונרשם לו אדרל - חייב להיזהר מאוד בנטילתה ולהיות במעקב רפואי צמוד.

 

 

לעיתים רופאים נעזרים באדרל Off-label, עבור מתמודדים החווים דיכאון ו-ADHD במקביל. מכיוון שממריצים יכולים להגביר את הערנות, את תשומת הלב ואת האנרגיה, הם עשויים להעניק למי שסובל מדיכאון תחושה דומה לזו שנגרמת בנטילת תרופות משפרות מצב רוח.

 

למרות זאת, על הדיכאון להיות מטופל בנפרד על ידי איש מקצוע, ואין ליטול אדרל ללא ייעוץ רפואי או מרשם אישי. אלא שרבים אינם יודעים כיצד ממריצים עובדים, מהן תופעות הלוואי האפשריות וכיצד משפיע הסם על הגוף בטווח הארוך והקצר. תלות באדרל והפסקת נטילתו יכולות להיות מסוכנות ולגרום לדיכאון ולמחשבות אובדניות.

 

מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לא אישר את התרופה אדרל לטיפול בדיכאון, ומזהיר שעל מטופלים עם כמה הפרעות נפשיות, למשל ADHD והפרעה דו-קוטבית, להיות זהירים בנטילתו בשל תופעות לוואי אפשריות. זאת ועוד, על מטופלים עם הפרעות נפשיות כמו פסיכוזה, מאניה או דיכאון להיוועץ ברופא לפני שייטלו אדרל. בעוד שניתן לאבחן ADHD ודיכאון בנפרד או ביחד, מוטב להתחיל מטיפול בהפרעה אחת ורק לאחר מכן לטפל באחרת. למרות ש-ADHD יכול לגרום לדיכאון, מוטב לטפל ראשית בדיכאון, וברגע שמצב הרוח מווסת, יהיה ניתן להעריך את התפקוד הקוגניטיבי.

 

דיכאון הוא הפרעה נפשית נפוצה ביותר, אך מציאת הטיפול המתאים עבור כל אדם עשויה להיות תהליך ארוך ומאומץ, בייחוד כאשר הוא מתמודד במקביל עם הפרעות נפשיות נוספות. בבחירת סוג הטיפול, העבודה מול איש מקצוע היא קריטית. למרות שדיכאון מסווג כהפרעת מצב רוח, יש סוגים רבים שלו, למשל דיכאון קליני, דיכאון כחלק מאפיזודת מאניה בהפרעה דו-קוטבית, הפרעה רגשית עונתית (SAD) ודיכאון עמיד לטיפול. תרופות שבהן נעשה שימוש לטיפול במרבית סוגי הדיכאון כוללות כאלה מקבוצת SSRI או SNRI, ובופרוריאן (Buprorian), שנקראת גם זיבן ומסווגת גם היא כנוגדת דיכאון.

 

עוד יש לזכור שנטילת ממריצים דומה יותר ל״פלסטר״ ואינה מהווה טיפול בשורש הבעיה. אפשרויות טיפול אחרות דיכאון, בנוסף לתרופות או במקומן, הן שיטת פסיכותרפיה בשיחות כמו טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT), טיפול קוגניטיבי מבוסס קשיבות (MBCT) או טיפול בגרייה מגנטית (TMS).

 

למרות שנטילת אדרל עשויה לסייע למי שלוקה ב-ADHD ובדיכאון במקביל, נטילתן עבור ADHD או נרקולפסיה עלולה לגרום לתופעות לוואי לטווח הקצר והארוך, בהן כאבי בטן, תיאבון מופחת, שלשול או עצירות, בחילה, יובש בפה, עצבנות, התקפים, קוצר נשימה, קשיי שינה, שינויים או טשטוש בראייה ותסמונת סרוטונין.

 

מטופלים אשר לוקחים הפסקה ארוכה מנטילת אדרל עשויים לחוות גם עייפות קיצונית או דיכאון. עוד יכול להתרחש דיכאון בעקבות שימוש לא הולם בתרופה, דבר שנעשה, למרבה הצער, לעתים קרובות. התרופה, המכונה ״סם הלימודים״, ידועה ביכולתה לשפר את הביצועים הקוגניטיביים, ולכן סטודנטים רבים משתמשים בה על מנת להתרכז לאורך זמן.

 

ואם כבר -

  

מה ההבדל בין ריטלין לקוקאין?

 

ריטלין וקוקאין נמנים על משפחת הסטימולנטים, שהם בעצם סמים ממריצים.

מבחינה ביוכימית, ריטלין מעכב את הספיגה החוזרת (Reuptake) של דופמין וכך משאיר אותו יותר זמן במרווח הסינפטי שבין הנוירונים.

 

ככל שיש יותר דופמין בסינפסה, כך גובלת היכולת להתמיד ולהתרכז גבוהה יותר כמו גם היכולת לבקר, לווסת ולשלוט על ההתנהגות. 

ריטלין נספג במערכת העיכול, עובר בדם ומגיע למח,זאת בניגוד לקוקאין שנספג בריריות האף ומגיע למוח תוך שניות, מה שמשפיע מהותית על מנגנון ההתמכרות.

 

למעשה, היום הגישה והמחקר תומכים בטיפול במתבגרים ומבוגרים עם הפרעת קשב על אף התמכרותם לחומרים שונים.

 

לשני החומרים יש איזורי הפעלה שונים במוח, מנגנוני ספיגה, משך פעולה, התגובה של הגוף לחומר, מנגנוני פירוק אחרים. 

 

הבדל נוסף בין השניים הוא באופן הנטילה – קוקאין נצרך בהסנפה או הזרקה שמגיעות באופן ישיר למוח ומשפיע במהירות עצומה ואילו ריטלין, קונצרטה ודומיהן הן תרופות שמגיעות כגלולה לבליעה ובעלות שחרור איטי (SA) שנועד למנוע ככל האפשר את התנודתיות בקשב ובהתנהגות.

 

 

תרופות חדשות ל-ADHD

 

העולם הפרמקולוגי מתפתח כל העת, ולמרות שאין קפיצת מדרגה בתחום, הרי שתרופות להפרעות קשב והיפראקטיביות הולכות ונהיות ממוקדות יותר ויותר.

 

הנה  3 תרופות שנמצאות בתהליכי מחקר: 

 

• Viloxazine - תרופה זו חוסמת את השאיבה מחדש של הנוירוטרנסמיטור נוראדרנלין ומשפיעה גם על סרוטונין (תרופות ממשפחה שנקראת NRI). נמצאת כעת ב-Phase 3 לטיפול בילדים.  נראה שהתרופה מספקת השפעה דומה לתרופות מעוררות, אך ללא התמכרות. 

•  Centanafadine - תרופה שעובדת במכניזם דומה לזה של סטרטרה (תרופות ממשפחה שנקראת SNDRI).  במקביל, מפותחת תרופה מאותה משפחה, Dasotraline, שמתאימה גם לטיפול בהפרעת אכילה כפייתית.  

• Mazindol - סטימולנט שמשמש באופן מפוקח על דיכוי תיאבון. מזה מספר שנים מתקיים מחקר הערכה לגבי התאמתה לטיפול בהפרעות קשב. 

 

 

אזהרות:

 

שימוש לרעה או שלא בהתוויה רפואית באמפטמין עלול לגרום לבעיות לב ולחץ דם חמורות, ואף קטלניות.

תרופות מסוג אמפטמין עלולות להפוך מהר מאוד להרגל שקשה לשחרר.

 

השתמשו רק לפי ההוראות.

 

אם השימוש בתרופה זו נמשך זמן רב, מפתחים בה תלות והפסקתה כרוכה בתסמיני גמילה.

 

התייעץ עם הרופא או הרוקח לקבלת פרטים נוספים.

בכל מקרה, מאמר זה והתכנים בו אינם מחליפים בשום צורה ייעוץ רפואי. 

  

 

עדכון אחרון: 

 

3 בדצמבר 2023

 

 

ד״ר יאנה בייטלמן, פסיכיאטרית מבוגרים, מכון טמיר תל אביב

 

 

 

 

מקורות:  

 

טמיר, א. (2019). שילוב בין חרדה ל-ADHD, פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/me_article.asp?article=3003

 

Benson, K., Flory, K., Humphreys, K. L., et al. (2015). Clin Child Fam Psychol Rev, 18(1), 5.

 

Budur, K., Mathews, M., Adetunji, B., Mathews, M., & Mahmud, J. (2005). Non-stimulant treatment for attention deficit hyperactivity disorder. Psychiatry (Edgmont), 2(7), 44–48.

 

Coghill, D., Banaschewski, T., Zuddas, A., Pelaz, A., Gagliano, A., & Doepfner, M. (2013). Long-acting methylphenidate formulations in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder: a systematic review of head-to-head studies. BMC Psychiatry, 13, 237.

 

Canadian Attention Deficit Disorder Resource Alliance (CADDRA). (2011). Canadian ADHD Practice (CAP) Guidelines, 3rd edn. Toronto, ON. Retrieved from http://www.caddra.ca/cms4/pdfs/caddraGuidelines2011.pdf. Accessed 11 April 2012.

 

Christensen, L., Sasane, R., Hodgkins, P., Harley, C., & Tetali, S. (2010). Pharmacological treatment patterns among patients with attention-deficit/hyperactivity disorder: retrospective claims-based analysis of a managed care population. Curr Med Res Opin, 26, 977–989.

 

Dopheide, J. A. (2009). The role of pharmacotherapy and managed care pharmacy interventions in the treatment of ADHD. Am J Manag Care, 15, S141–S150.

 

Elia, J. (2005). Attention deficit/hyperactivity disorder: pharmacotherapy. Psychiatry (Edgmont), 2, 27–35.

 

Efron, D., Jarman, F., & Barker, M. (1997). Methylphenidate versus dexamphetamine in children with attention deficit hyperactivity disorder: a double-blind, crossover trial. Pediatrics, 100, E6.

 

Faraone, S. V., & Buitelaar, J. (2010). Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using meta-analysis. Eur Child Adolesc Psychiatry, 19, 353–364.

 

Findling, R. L. (2008). Evolution of the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder in children: a review. Clin Ther, 30, 942–957.

 

Goodman, D. W. (2010). Lisdexamfetamine dimesylate (Vyvanse), a prodrug stimulant for attention-deficit/hyperactivity disorder. P T, 35, 273–287.

 

Hermens, D. F., Cooper, N. J., Kohn, M., Clarke, S., & Gordon, E. (2005). Predicting stimulant medication response in ADHD: evidence from an integrated profile of neuropsychological, psychophysiological and clinical factors. J Integr Neurosci, 4, 107–112.

 

Hodgkins, P., Shaw, M., Coghill, D., & Hechtman, L. (2012). Amfetamine and methylphenidate medications for attention-deficit/hyperactivity disorder: complementary treatment options. European Child & Adolescent Psychiatry, 21(9), 477–492.

 

Khoshbouei, H. (2023, April 7). Misuse of Adderall promotes stigma and mistrust for patients who need it – a neuroscientist explains the science behind the controversial ADHD drug. The Conversation. Professor of Neuroscience, University of Florida. Retrieved from https://theconversation.com/misuse-of-adderall-promotes-stigma-and-mistrust-for-patients-who-need-it-a-neuroscientist-explains-the-science-behind-the-controversial-adhd-drug-198223

 

 May, D. E., & Kratochvil, C. J. (2010). Attention-deficit hyperactivity disorder: recent advances in paediatric pharmacotherapy. Drugs, 70, 15–40.

 

Pasha, K., Paul, S., Abbas, M. S., Nassar, S. T., Tasha, T., Desai, A., ... Elshaikh, A. O. (2023). Psychosis Induced by Methylphenidate in Children and Young Patients With Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Cureus, 15(1), e34299.

 

Pelham, W. E. (1999). A Comparison of Ritalin and Adderall: Efficacy and Time-course in Children With Attention-deficit/Hyperactivity Disorder. Pediatrics, 103(4), e43.

 

Pliszka, S. R., Browne, R. G., Olvera, R. L., & Wynne, S. K. (2000). A double-blind, placebo-controlled study of Adderall and methylphenidate in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 39, 619–626.

 

Seixas, M., Weiss, M., & Muller, U. (2012). Systematic review of national and international guidelines on attention-deficit hyperactivity disorder. J Psychopharmacol, 26, 753–765.

 

Wolraich, M. L., & Doffing, M. A. (2004). Pharmacokinetic considerations in the treatment of attention-deficit hyperactivity disorder with methylphenidate. CNS Drugs, 18, 243–250.

 

Healthline: Adderall vs. Ritalin: What's the Difference? (2023). Retrieved from http://www.healthline.com/health/adhd/adderall-vs-ritalin. Medically reviewed by Ami Patel PharmD, BCPS — By Susan York Morris — Updated on March 6, 2023.

 

News-Medical: UB researchers explore potential side effects of stimulant drug on people without ADHD (2017, May 16). Retrieved from https://www.news-medical.net/news/20170516/UB-researchers-explore-potential-side-effects-of-stimulant-drug-on-people-without-ADHD.aspx.

 

Drugs.com: Concerta vs Adderall - What's the difference between them? (2022, October 17). Medically reviewed by Drugs.com. Retrieved from https://www.drugs.com/medical-answers/concerta-vs-adderall-3039103/.

 

ABCT: ADHD (n.d.). Retrieved from https://www.abct.org/fact-sheets/attention-deficit-hyperactivity-disorder/.

 

 

טיפול מותאם אישית לדיכאון

   

כשאדם פונה לרופא לקבל טיפול לדיכאון, הרופא והמטופל נאלצים לשחק קצת ב"משחק הניחושים" כדי לזהות מה בדיוק המסלול המתאים ביותר כדי להתמודד עם הדיכאון עמו הוא מתמודד:

הרופא יכניס למחשב את הסימפטומים של המטופל, שייבחן את ההיסטוריה הרפואית, יבחן את חומרת המצב, את משכו, את התפקוד לאור הדיכדוך הניכר, את הקונטרה-אינדיקציות ויציע פלט עם התרופה נוגדת הדיכאון המתאימה ביותר.

 

מכאן נדרשים הרבה מזל ואינטואיציה של הרופא המטפל וסבלנות אצל המטופל:

לעיתים יידרשו שבועות עד חודשים לפני שהשניים יידעו איזו התרופה באמת עוזרת לדיכאון והאם מחיר תופעות הלוואי שלה עולה על התועלת.

חוסר הדיוק הזה הוביל באופן מסורתי למעגל של ניסוי ותעיה, בו מטופלים עלולים לאבד זמן יקר עד להשפעת התרופה.

 

350 מליון בני אדם ברחבי העולם, גברים ונשים, סובלים מדיכאון, מכה גלובלית של ממש.

מעבר לסבל הנפשי של המטופל ובני משפחתו, כושר העבודה נפגע משמעותית, הקהילה נדרשת לעלויות רפואיות עצומות והמטופל נאלץ להתמודד עם התעוררותן של הפרעות ומחלות נלוות (כמו סכרת והשמנת יתר).

 

 

האם דיכאון עובר?

 

במעמקי הדיכאון, אתם עלולים להאמין שאין תקווה לחיים טובים יותר.

אלא שחוסר תקווה וחוסר אונים הם חלק אינהרנטי מדיכאון ולא עובדה יציבה שמעוגנת בקביעות במציאות. 

בעזרת טיפול קוגניטיבי התנהגותי, או טיפול  רגשי מתאים, יחד עם ליווי תרופתי מדויק, הלך חשיבה חיובי יחליף בהדרגה את זה השלילי, וכאשר מצב הרוח יתרומם - ישתפרו גם התסמינים השונים, שהראשונים בהם הם לרוב השינה והתיאבון.

בעזרת טיפול מתאים תוכלו גם לרכוש כלים להתמודדות עתידית עם גורמי לחץ שעלולים להוריד אותו חזרה מטה ולתרום להישנות הדיכאון.

 

 

למה פרסונליזציה בטיפול בדיכאון חשובה?

 

תסמיני הדיכאון משתנים מאדם לאדם, אך ניתן לומר שהרווחים בהם הם תחושה מתמשכת ועקבית של עצבות או תחושת חוסר ערך עצמי; חרדות; עצבנות; בעיות שינה; אובדן עניין בפעילויות מהנות; קושי להתרכז; קושי לקבל החלטות ופגיעה בזיכרון; רמות אנרגיה נמוכות לצד עייפות, וגם, לצערנו, מחשבות, כוונות או ניסיונות התאבדות.

 

חלק מהמטופלים חווים גם סימפטומים לא-טיפוסיים, כמו התרוממות רוח זמנית בעקבות ארועים חיוביים או חדשות טובות; עלייה ניכרת במשקל; עלייה מוגברת בתיאבון; תחושת כבדות בגפיים; מיחושים בגוף; שינה מוגזמת לאורך היום או הלילה ותגובתיות שלילית מוגברת וקיצונית לביקורת או דחיה.

 

אחד הנתונים המתסכלים ביותר הוא שרק שליש מהמטופלים חשים שיפור במצבם כתוצאה מהשפעת התרופה הראשונה שהם נוטלים. מי שאינו מדווח על הםפחתת התסמינים מנסה תרופות אחרות, לעתים במשך שנים, עד שהם זוכים בהקלה. לכן נעשה עכשיו מאמץ מחקרי רב להתאים את התרופה לפציינט כבר מתחילת הטיפול, באמצעות יצירת מודל מקדים ומותאם אישית – מעין "חתימה ביולוגית"- הכוללת מאפיינים ביוכימיים, נוירלוגיים, גנטיים ואחרים, שיצביעו על התרופה המתאימה.

 

מחקר שפורסם ב-2021 מלמד כי התאמה אישית של פסיכותרפיה, בהתבסס על צרכיו האישיים של כל מטופל (Stratified Care) יעילה יותר בהפחתת דיכאון בהשוואה להפניית מטופלים לטיפול בעצימות נמוכה והגברת האינטנסיביות לפי הצורך (Stepped Care).

 

מחקרים מאוחרים יותר מעידים כי תסמינים שאריים (רזידואליים) של דיסתימיה, כמו חוסר מוטיבציה, עייפות וחוסר תובנה להפרעה, יכולים לשמש כאינדיקטורים מוקדמים המסייעים להתאים טיפול יעיל יותר. לדוגמה, חוסר מוטיבציה עשוי להוביל לשילוב של טיפול בהפעלה התנהגותית (Behavioral Activation) שמטרתו לעודד מעורבות בפעילויות יומיומיות. עייפות כרונית, לעומת זאת, דורשת גישה משולבת של שיפור אורח חיים, תרופות מתאימות או פסיכותרפיה ממוקדת באנרגיה. חוסר תובנה להפרעה מצריך גישות טיפוליות שמגבירות מודעות, כמו CBT או הראיון המוטיבציוני (Motivational Interviewing).

 

 

 

ניבוי הצלחה של תרופות נוגדות דיכאון

 

חוקרים פיתחו אלגוריתם סטטיסטי שמזהה אילו מטופלים עשויים להגיב באופן המיטבי ביותר לתרופות נוגדות דיכאון, וזאת עוד לפני תחילת נטילתן. החוקרים השתמשו במידע ממחקר קודם בנושא, שאסף מידע דמוגרפי וקליני על כל אחד מהנבדקים שהתבקשו למלא משימות במחשב בנוסף לאבחון הקליני הסטנדרטי.

 

לאחר איסוף המידע, פיתחו החוקרים אלגוריתם ייחודי שזיהה כי לפחות שליש מהנבדקים יוכלו להיעזר רבות בטיפול תרופתי בהשוואה תרופת פלצבו.

 

תוצאות המחקר הציגו תמונה קלינית מעניינת: כמו במחקרים קודמים רבים, נראה כי לא הייתה קיים הבדל משמעותי בין הטיפול התרופתי "האמיתי" לבין תרופת הפלצבו. אולם עבור אותם שליש מהנבדקים שנובא כי יפיקו תועלת רבה יותר מהטיפול התרופתי, נמצא כי אכן כך היה.

 

מאפייני הנבדקים הללו היו:

• בעלי דיכאון חמור יחסית.

• מבוגרים.

• בעלי עבודה קבועה.

• בעלי הישגים טובים במטלות המחשב.

 

התוצאות מקרבות את העולם המחקרי להבנה מיהם המטופלים שטיפול תרופתי יהא להם לעזר בהתמודדות עם הפרעת הדיכאון, קרי, פרסונליזציה של הטיפול התרופתי.

 

כעת, אותם החוקרים מנסים להתאים את האלגוריתם לשימוש מחוץ למעבדה, בקליניקות הפסיכיאטריות.

 

 

מחקר אחר שפורסם ב-2024 מציע דרך נוספת להתאמה אישית של טיפול בדיכאון.

חוקרים מאוניברסיטת סטנפורד זיהו שישה "ביוטיפים" שונים של דיכאון וחרדה באמצעות הדמיית מוח ובינה מלאכותית.

כל ביוטיפ מאופיין בדפוס פעילות מוחית ייחודי ומגיב באופן שונה לטיפולים.

למשל, אנשים עם ביוטיפ מסוים הגיבו טוב יותר לתרופה אנטי-דיכאונית מסוימת, בעוד אחרים הגיבו טוב יותר לטיפול התנהגותי.

ממצאים אלו עשויים לסייע לפסיכיאטרים להתאים טיפול יעיל יותר עבור כל מטופל.

 

 

לבסוף, התמקדות בתסמינים שאריים בשלבים מוקדמים של הטיפול, כמו לאחר 6 שבועות, יכולה לעזור לנבא הצלחה של תרופות או להנחות לשינוי גישה טיפולית במידת הצורך.

לדוגמה, מטופלים עם עייפות ניכרת עשויים להפיק יותר מטיפולים המשלבים שיטות לא-תרופתיות ותרופתיות. 

 

 

קטמין כתרסיס נגד דיכאון 

 

קטמין, הידוע בעיקר כסם מסיבות (פסיכדלי), נחקר בשנים האחרונות כתרופה נוגדת דיכאון, זאת לאור הצלחתו בהפחתה מהירה של סימפטומים דיכאוניים עמידים, גם בקרב מטופלים שהטיפול התרופתי האנטי-דיכאוני המסורתי לא הביא לשיפור במצבם.

 

במחקר שנערך לאחרונה במרכז הרפואי באוניברסיטת קולומביה ובמכון הפסיכיאטרי של מדינת ניו-יורק נמצא כי קטמין מסייע בהרגעת מחשבות אובדניות של מטופלים דיכאוניים תוך מספר שעות. במחקר השתתפו 80 מטופלים עם דיכאון קליני בעלי נטיות אובדניות. כעבור 24 שעות, אותם מטופלים שקיבלו קטמין דיווחו על שינויים משמעותיים בסימפטומים שלהם בהשוואה למטופלים שקיבלו מידזולם (דורמיקום, תרופת הרגעה). שינויים אלה כללו ירידה ניכרת במחשבות האובדניות, בסימפטומים הדיכאוניים ובעייפות. כמו כן, נמצא כי הם נמשכו 6 שבועות לפחות.

 

יש צורך במחקרים נוספים אודות השפעות הקטמין, בעיקר בטווח הארוך, ואודות תופעות הלוואי שהוא עלול לגרום. כיום, ישנם רופאים המציעים עירויים של קטמין עבור אנשים העמידים בפני טיפולים נוגדי דיכאון, ולאחר שטיפול זה אושר על ידי FDA, סביר להניח שנוכל למצוא אותו בקרוב בבתי מרקחת בישראל.

חשוב לציין כי מינון לא נכון של הסם עלול להזיק, לגרום להתמכרות ואפילו למוות.

 

קיימת חשיבות רבה למחקר הקטמין בכדי ללמוד כיצד לפתח תרופות אנטי-דיכאוניות יעילות ובעלות השפעה מהירה יותר, גם עבור מטופלים שאינם מגיבים לתרופות המסורתיות.

תופעות הלוואי שהופיעו בעקבות שימוש בקטמין לטיפול בדיכאון, כמו דיסוציאציה, תחושת ניתוק ועלייה בלחץ הדם התפוגגו כעבור דקות עד שעות לאחר הזרקת הקטמין.

 

  

 

 

 

מקורות:

 

Delgadillo J, Ali S, Fleck K, et al. Stratified Care vs Stepped Care for Depression: A Cluster Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry. Published online December 08, 2021. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.3539 

 

Koshikawa, Y., Onohara, A., Wakeno, M., Takekita, Y., Kinoshita, T., & Kato, M. (2023). Characteristics of persistent depression in the long-term: Randomized controlled trial and two-year observational study. Heliyon, 9(10), e20917. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2023.e20917

  

Simon GE, Perlis RH. Personalized medicine for depression: can we match patients with treatments?. Am J Psychiatry. 2010;167(12):1445-1455. doi:10.1176/appi.ajp.2010.09111680

 

Solis, M. (2016). Personalised treatment for depression on the horizon: predicting response to antidepressants. The Pharmaceutical Journal, October 2016, Vol 297, No 7894.  https://pharmaceutical-journal.com/article/feature/personalised-treatment-for-depression-on-the-horizon-predicting-response-to-antidepressants

 

Tozzi, L., Zhang, X., Pines, A., et al. (2024). Personalized brain circuit scores identify clinically distinct biotypes in depression and anxiety. Nature Medicine. Advance online publication. https://doi.org/10.1038/s41591-024-03057-9

 

 

 

 

יעילות בין-אישית

בטיפול דיאלקטי התנהגותי

 

 

מהי יעילות בין-אישית?

 

מיומנויות יעילות בינאישית נלמדות בקבוצת מיומנויות בטיפול DBT  ניתן להתייחס אליהן כ״מיומנויות רכות״.

המיומנוית הללו מתמקדות בדרכים יעילות ונבונות לקבל מה שאנחנו רוצים מאחרים -

איך לסרב?

איך לבקש?

איך לנהל משא ומתן?

כל אלה תוך שמירה על כבוד עצמי וכבוד האחר. 

מיומנויות יעילות בין-אישית קשורות לשינוי במערכות יחסים לפי הצרכים שלנו.

 

  

 

מוזמנים.ות למפגשי מיומנויות DBT בזום - ללא עלות

 

  

     

 

 

יעילות בין-אישית ב-DBT למתמודדים עם קשיי ויסות רגשי 

 

אנשים עם קשיים בוויסות רגשי מתנהגים במצבי משבר כמו סופות הוריקן:

 

הם מציבים אולטימטומים, עוזבים בסערה, פוגעים ומעליבים (בלי כוונה, אבל הנזק נעשה), הם קפריזיים, מביעים את הצרכים שלהם תוך ביצוע כל הטעויות האפשריות להכשיל את השגתם, מחליטים באימפולסיביות רגעית ומכים על חטא למחרת היום, הם מוצפים, נוטשים ואז מתגעגעים, ניתזים בין מצבי רוח קיצוניים.

 

בקיצור, דרמות...

 

שיטת DBT מציעה מיומנויות בין-אישיות שבכוחן לעשות שינוי נכבד במערכות היחסים שלך ובחייך בכלל. מיומנויות אלו הן אבני הפינה של תקשורת יעילה ותעזורנה לך להסתדר עם אחרים, לקבל את מבוקשך ולפתור בעיות ביעילות ובמהירות.

 

המודולה של יעילות בין-אישית בטיפול דיאלקטי התנהגותי מתמקדת ב-5  מיומנויות בין אישיות מרכזיות:

 

• ללמוד לבקש באסרטיביות.

• לומר ״לא״ (לסרב) בצורה אסרטיבית.

• להכין מראש הסכמים באמצעות משא ומתן.

• להקשיב ולהבין אחרים.

• לאשר ולתקף אחרים.

 

 

מודל הבית של מרשה לינהן ב-DBT 

 

מרשה לינהן, מפתחת שיטת הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי, כותבת כי "המטרה האולטימטיבית של טיפול DBT היא להעביר את המטופל מחיים בגיהינום לחיים שראוי לחיותם, הכי מהר והכי יעיל שאפשר".

 

לינהן מדמה את השינוי שעוברים מטופלים בטיפול DBT להתקדמות הדרגתית במעלה כמה קומות בבית, בית נפשי:

 

בתחילת הדרך, כאשר ההתמודדות קשה והמיומנויות אינן בנמצא, שרוי המטופל במרתף, גהינום נפשי של סערות רגשיות לא מווסתות והתנהגויות הרסניות ולא יעילות.

 

למעשה, בהיותנו במרתף אנו מנסים להיעזר בכל מה שאנחנו יכולים, בעיקר בהתנהגויות שמרגיעות באופן זמני את קשיי הוויסות הרגשי: התמכרויות, פגיעות עצמיות, הפרעות אכילה, התקפי זעם כלפי אחרים בסביבה שלנו ועוד.

 

לאורך הדרך לומדים המטופלים מיומנויות חדשות ועולים קומה אחר קומה, כאשר לכל אורך הדרך מלווה אותם מיומנויות הליבה של מיינדפולנס - כלי הכרחי לתרגול ויישום כל המיומנויות בטיפול.

בקומה הגבוהה ביותר, כאשר נלמדת שליטה עצמית במידה מספקת, מגיעה הנקודה שבה לומדים מיומנויות ליחסים בין-אישיים בריאים וראויים: המודולה הרביעית שנקראת "יעילות בין-אישית".

 

המודולה של יעילות בין-אישית מחייבת למידה ותרגול של 3 המודולות הקודמות, על מיומנויותיהן, שהתמקדו עד כה במרחב התוך-אישי.

בשלו התנאים כדי לעבור למורכבות של מערכות יחסים - המרחב הבין-אישי.

 

 

מיתוסים של יעילות בין-אישית

 

טיפול DBT מאיר כמה מיתוסים, אמונות מגבילות לגבי יחסים בין-אישיים, שעלולים להביא להרבה צרות.

המיתוסים של DBT מזכירים מאוד את אמונות הליבה בשיטת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית של אלברט אליס, שנקראת REBT:

הם מורכבים ממבנים קוגניטיביים מוקדמים, סכמות עצמיות ומחשבות אוטומטיות שליליות.

תפקידו של מטפל DBT לעבוד על בחינת תוקפם של המיתוסים מול המציאות, ובמידת הצורך, להפריך אותם ולהחליפם באמירות אחרות. 

 

הנה כמה מיתוסים חשובים שאנו נוטים לאמץ לפעמים, מבלי לבדוק באמת מה עומד מאחוריהם: 

 

• "לא מגיע לי לקבל מה שאני רוצה".

• "אם אני אבקש משהו, יחשבו שאני בן אדם חלש".

• "אני חייב לוודא מראש שלא יסרבו לי".

• "לא ממש אכפת לי משום דבר".

• "עלולה לקרות כאן קטסטרופה".

• "אסור לי לסרב לאף בקשה מאף אחד".

• "אני חייב להקריב את הצרכים שלי למען אחרים".

 

 

איך להשיג ממישהו מה שרוצים?

 

המודולה מלמדת את המשתתפים ב-DBT כלים לתקשורת מושכלת, כדי שיוכלו לעשות את המיטב במטרה לקבל מהאחר מה שהם רוצים:

 

• עבור המתקשים לעמוד על שלהם, מתועלות מיומנויות יעילות בין-אישית לתרגול של "איך להגיד לא", בצורה אסרטיבית וברורה - איך לסרב.

• עבור מי שנוטה לאימפולסיביות, לכעס בלתי נשלט, תלמדנה מיומנויות של אסרטיביות ללא תוקפנות.

 

 להלן דוגמא מתוך מיומנויות יעילות בין-אישית. ניתן למצוא המון חומרים על DBT, המפורסמים באתרים שונים של עזרה עצמית ברשת.

 

מעבר ללמידה החשובה של התנהלות בעימותים, חלק חשוב מהמיומנויות שם דגש על האינטנסיביות והעוצמה שנכון לנו להפעיל כאשר אנו מבקשים משהו בסיטואציות שונות.

אנשים שחשים קושי בחיבור לאחרים יוכלו להפיק תועלת רבה מהמיומנויות הללו משום שהן מלמדות כיצד לגשת לאנשים ולאפשר חיבור בינאישי.

 

לא קרוב מדי, לא רחוק מדי... 

 

כללי האצבע עוזרים לנו לשמור על האינטרסים שלנו כשאנו מנסים להשיג יעד מסוים על ידי בירור עמוק יותר של הצורך שלנו מסיטואציה מסוימת.הבירור העצמי הזה נעשה בעזרת מענה על 3 שאלות שרצוי לשאול את עצמנו לפני תחילת אינטראקציה בין-אישית:

 

• קודם כל עלינו לשאול את עצמנו מה ברצוננו להשיג מהסיטואציה הזו? – מה המטרה?

לאחר שנדע בדיוק מה היעד שלנו נדע לבקש בצורה ברורה ולא נסטה מהצורך במהלך השיחה.

• לפני המפגש נשאל את עצמנו: לאילו תוצאות או שינויים אני מצפה ממפגש זה? היו ספציפיים ככל הניתן.

 

לאחר מכן כדאי לשאול את עצמנו שתי שאלות נוספות:

• איך היינו רוצים שהאדם שמולנו ירגיש כלפינו?

• ואיזו השפעה אנו רוצים שתהיה על היחסים עם האדם השני? – מה חשיבות השמירה על הקשר איתו? יכול להיות שיש שינוי שאנחנו ממש מעוניינים להשיג, אבל הוא יושג במחיר של פגיעה בערכים או בכבוד העצמי שלנו. לכן רצוי לשקול לעומק מה היעד שלנו ולהגדיר מראש את הפשרות שנסכים לעשות כדי להשיג את היעד.

 

כך, למשל, בפניה לבן זוג שנוטה לדחות את מטלות הבית המשותף, חשוב להסביר את הרגשתנו תוך שימוש במילים שיעוררו אמפטיה, הבנה ורצון להקשבה. 

 

רצוי גם שנשתמש בטון דיבור נעים ותקשורתי, וחיוני שנמחיש לאדם מולנו שהמחשבות והרגשות שלו חשובים לנו (למשל, על ידי התייחסות לתועלת שיפיק מהשינוי המוצע). 

  

שימו לב שבכל אינטראקציה חברתית יש 3 רכיבים:

 

• מטרה

• יחסים

• כבוד עצמי

 

בתחילת המודולה לומדים המשתתפים לדרג את מידת חשיבותם לקראת אינטראקציה. 

 

 

הבהרת המטרות במצבים בין-אישיים 

יעילות היעדים: להיות מובן לעצמך כדי להשיג מה שאתה רוצה מאדם אחר

 

• לשמור על הזכויות הלגיטימיות שלך.

• לגרום לאדם אחר לעשות משהו שאתה רוצה שהוא יעשה.

• להגיד לא לבקשה לא רצויה או לא הגיונית.

• לפתור קונפליקט בין-אישי.

• לגרום לכך שהדעה שלך או נקודת המבט שלך תילקח ברצינות.

 

 

שאלות

 

1. אילו תוצאות או שינויים ספציפיים אני רוצה מהקשר הזה?

2. מה עליי לעשות כדי להשיג את התוצאות האלה?

3. האם זה יעבוד?

 

 

יעילות מערכת היחסים: שמירה ושיפור מערכת היחסים

 

• לנהוג בצורה שבה האדם השני ממשיך לחבב ולכבד אותך.

• לאזן בין מטרות מידיות לבין טובת מערכת היחסים ארוכת הטווח.

• שימור מערכות יחסים שחשובות לך.

 

 

מיומנות DEAR MAN

 

תאר -  Describe 

 

ראשית, תאר את הסיטואציה. הצמד לעובדות.

 

 

בטא - Express 

 

בטא רגשות, דעות, אמונות תוך שימוש ב'הצהרות אני'. "אני מרגיש…" הייתי רוצה ש..". הימנע מ"אתה צריך..".

 

 

נהג באסרטיביות - Assert

 

דבר באופן ברור, מפורש. בקש את מה שאתה רוצה, או אמור 'לא' באופן ברור. זכור שהאדם מולך לא יכול לקרוא את מחשבותיך. אל תלך סחור-סחור בלי להגיד את הדבר עצמו.

 

 

תן חיזוק  - Reinforce

 

חזק את האדם שמולך על ידי הסבר למה כדאי לו לתת לך מה שאתה מבקש, מה הוא ירוויח מכך. או חזק אותו על ידי הבעת הערכה מראש.

 

 

קשיבות - stay Mindful

 

היה ממוקד במה שאתה רוצה. חזור על בקשתך שוב ושוב, כמו תקליט שבור. התעלם מהתקפות והסחות.

 

 

הראה ביטחון: Appear confident

 

שמור על קשר עין. השתמש בטון דיבור בטוח - אל תלחש או תמלמל, ואל תוותר ותגיד 'לא משנה'. הקפד על יציבה זקופה, כתפיים וראש זקופים.

שים לב! להפגין בטחון לא אומר שצריך להרגיש בטחון.

 

 

נהל משא ומתן - Negotiate

 

היה מוכן לתת משהו בתמורה. בקש מהאדם האחר לשמוע את נקודת מבטו. הצע פתרון אלטרנטיבי לבעיה. דע מתי לקבל אי הסכמה של האחר, ועזוב את המקום.

 

 

 

דוגמא ליישום מיומנות Dear Man

 

אפשר ללמוד מודלים מהיום עד מחר, אבל כדי לעכל מיומנות ולהטמיע אותה לתוך ארגז הכלים הבין-אישי שלך, צריך לחוות ולהתנסות.

 

ובכן, הנה ההתנסות שלי:

 

אני עומד לשוב היום ארצה, לאחר שהייה ב-NY בהכשרת דיביטי באוניברסיטת קולומביה.

למזוודה שלי, שאני מאוד אוהב, התקלקל הרוכסן ולכן מסרתי אותה לתיקון אצל קרלוס, מתקן הנעליים והחייט בברודווי ורח' 78.

כאשר הגעתי היום לקחת את המזוודה המתוקנת לקראת צ'ק אאוט מהמלון, הודיע לי קרלוס שהמזוודה תהיה מוכנה בעוד 10 דקות ושיקפיץ לי אותה ישירות למלון.

הוא ביקש שאשאיר את התשלום עבור התיקון, כפי שסיכמנו - 30$.

חזרתי למלון, הסברתי למנהל המשמרת את הבעיה (אין לי בינתייים דרך לארוז) וקיבלתי את ברכתו להשתהות עם עזיבת החדר.

 

כעבור 10 דקות באמת הגיע הבחור של קרלוס למלון, אבל עם מזוודה אחרת, מאוד דומה לקודמת ואפילו חדשה, אך הרבה יותר קטנה מזו שלי (החרב של מלחמת הכוכבים שקניתי לבן שלי לא נכנסה בזו, אך נכנסה בדיוק לקודמת...).

 

שלחתי את הבחור בחזרה לקרלוס, עם הבהרה שאני מבקש את המזוודה המתוקנת שלי.

חזר הבחור אחרי 10 דקות נוספות, הפעם עם הסבר שאין דרך לתקן את המזוודה שלי בזמן, ושהמזוודה שהביא שוב מאוד טובה ואפילו חדשה.

 

עכשיו הרגשתי כעס שמזדחל לתודעה:

קרלוס לא הותיר לי ברירה אלא לארוז את מטלטליי בתוך המזוודה שאילץ אותי לקבל.

כאן בדיוק נכנסת מיומנות Dear Man לפעולה - 

איך לקבל מקרלוס מה שאני רוצה, באופן יעיל ומושכל.

 

הלכתי עם המזוודה החליפית לחנות של קרלוס, מצויד במיומנות  DEAR_MAN ופעלתי לפי הנחיותיה:

 

 

D - Describe 

 

תיארתי את הבעיה שדורשת טיפול: 

״תראה קרלוס, אני צריך לעזוב את המלון בשעה אחת עשרה. עכשיו כבר שתים עשרה ובלית ברירה ארזתי את החפצים שלי בתוך המזוודה שנתת לי. מסרתי לך מזוודה לפני יומיים וסיכמנו שתחזיר לי אותה מוכנה הבוקר, תמורת שלושים דולר. כעת הצבת אותי מול עובדה- אני חייב לקחת את המזוודה הקטנה יותר, שלמרות שהיא חדשה, היא קטנה מהקודמת ולכן לא מתאימה לי״.

  

 

E - Express

 

הבעתי בפניו את הקושי בסיטואציה: 

״אני מרגיש לא נוח עם זה שסיכמנו דבר אחד וקרה דבר אחר. אני מרגיש גם לחץ ומצוקה, כי אני חייב לקחת אובר לשדה התעופה״.

 

 

A - Assert 

 

התאמצתי לתת לתת מילים ברורות ובהירות לצורך שלך, בלי תוקפנות ובלי התנצלות:

״אני מבקש, קרלוס, שנחליט יחד על אחת משתי האפשרויות: או שתתקן את המזוודה בשעה הקרובה או שתחזיר לי את הקודמת וכמובן את הכסף ששילמתי לך״.

 

 

R - Reinforce 

 

נתתי לקרלוס חיזוק חיובי עבור התנהגויות רצויות בהתקדמות השיחה:

״אוקי קרלוס, אני מקבל בהבנה את הצעתך לתקן את המזוודה הקודמת תוך שעה. עכשיו 12:05. אשוב הנה ב-13:05 ואתה אומר שהמזוודה תהיה מוכנה עבורי. תודה!״.

 

 

M- Mindful 

 

ניסיתי להישאר מחובר לרגע הנוכחי, השתמשתי במיומנות Wise Mind.

 

 

A- Appear Confident 

 

זקפתי כתפיים, לא נשמעתי מהוסס, נשארתי רגוע וממוקד.

מצד שני, עם חצי חיוך, ביקשתי מה שאני רוצה.

שימו לב, לא חייבים להיות עם ביטחון עצמי גבוה, מספיק לנסות להרגיש בטוח בזמן השיחה. 

 

 

N- Negotiate 

 

מכיוון שיש כאן לפחות שני אנשים, סביר שתופענה דעות שאינן זהות.

ככה זה.

במקרה של קרלוס, הצעתי אחת משתי אפשרויות, שתיהן הוגנות מבחינתי, ונתתי לו את האפשרות (כספק שקיבל תשלום) לבחור בין השתיים.

 

עכשיו המזוודה שלי מתוקנת, בלי עצבים מיותרים , נהדר!

 

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

 

 

 

 

כתיבה:

 

איתן טמיר, MA, מטפל DBT,

עם מומחי מכון טמיר

   

 

 

מקורות: 

 

Andión, Ó.,et al (2012). Effectiveness of combined individual and group dialectical behavior therapy compared to only individual dialectical behavior therapy: A preliminary study. Psychotherapy, 49(2), 241-250

 

Neacsiu AD, Rizvi SL, Vitaliano PP, Lynch TR, Linehan MM. The dialectical behavior therapy ways of coping checklist: development and psychometric properties. Journal of clinical psychology. 2010;66(6):563–582

 

Rathus, Jill H. (2014). DBT Skills Manual for Adolescents. New York :The Guilford Press.

 

White, C. C. (2007). Dialectical Behavior Therapy in Private Practice. Primary Care Companion to The Journal of Clinical Psychiatry, 9(6), 473.

 

https://www.getselfhelp.co.uk/interpersonal.htm

ֿ[

Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press.

 

דפרסונליזציה

    

 

מהי דה-פרסונליזציה (Depersonalization)?

 

דה-פרסונליזציה היא ביטוי של הפרעה דיסוציאטיבית. 

היא מתאפיינת בניתוק מהגוף ותחושה של מבט חיצוני עליו, כמו בסרט.

פסיכולוגית, ההתייחסות לתופעה היא כאל מנגנון הגנה דיסוציאטיבי שמסייע לנפש לשאת חרדה ומצוקה בעוצמה גבוהה במיוחד.

דה-פרסונליזציה נצפית בד"כ בעקבות התעללות, טראומה מורכבת, או התנסות בחוויה טראומטית מסכנת חיים - כמו אונס, פגיעה מינית, הלם קרב, תאונת דרכים קשה ועוד.

ההפרעה פורצת, במרבית המקרים במהלך גיל ההתבגרות או הבגרות הצעירה.

דה-פרסונליזציה מוכרת בעולם הרפואי גם בשם אוטוסקופיה (Autoscopy). 

 

 

מהי השכיחות של דה-פרסונליזציה?

 

מסקירת מחקרים מ-2023 עולה כי שכיחות ההפרעה באוכלוסיה הכללית היא בין 0% ל-1.9%, 5-20% אצל מטופלים בבריאות הנפש ו-17.5-41.9% בקרב מאושפזים.

במחקרים על מטופלים עם הפרעות ספציפיות, שיעורי השכיחות משתנים:

התמכרויות 1.8-5.9%, הפרעות חרדה 3.3-20.2%, הפרעות דיסוציאטיביות אחרות 3.7-20.4%, סכיזופרניה 16.3%, הפרעת אישיות גבולית 17% ודיכאון 50%.

השכיחות הגבוהה ביותר נמצאה אצל מי שחוו התעללות בין אישית 25-53.8%.

 

 

דה-ראליזציה, התופעה הצמודה אבחונית לדפרסונליזציה, היא תחושת ניתוק של האדם מן העולם, כלומר, לתחושה לפיה העולם אינו מרגיש אמיתי.

 

הסימפטומים המעורבים בהפרעת דראליזציה כוללים:

 

• תחושה שהעולם אינו לגמרי אמיתי.

• ראיית המציאות כשטוחה, משעממת או אפרורית.

• ראייה עולם מצומצמת וצרה.

• תחושה שדברים לא אמיתיים סביב האדם. 

 

מחקרים קליניים מלמדים כי גיל ההופעה הממוצע של הפרעת דפרסונליזציה הוא 16, וכי מבוגרים שסובלים מדפרסונליזציה שהחלה בגיל מוקדם יש בדרך כלל רמות חמורות יותר של ההפרעה.

 

 

איך דה-פרסונליזציה מרגישה?

 

• במצב של דה-פרסונליזציה העולם המציאותי נחווה במנותק, כאילו קיים בינך ובינו מסך של זכוכית. פגיעה באחידות של תחושת העצמי. התפיסה והחוויה הסוביקטיבית שלך את עצמך אינה תואמת את הזכרונות שיש לך על עצמי. יש חוסר רציפות בין התפיסה הנוכחית לבין תחושת המודעות והזכרון של תחושת העצמי הרגילה, של איך שאתה רגיל להרגיש.

• דה-פרסונליזציה מתבטאת גם בתחושה שונה של הזמן. אתה עלול להבחין בפערים, למשל שאירועים שהתרחשו בפועל בזמן האחרון קרו לפני הרבה זמן.

• למרות שבוחן המציאות תקין ובהחלט לא מדובר על מצב פסיכוטי, קיימת תחושה פנימית של פחד מאובדן השפיות. ההרגשה מאוד מבלבלת ומפחידה ורבים מתארים אותו כמו שום דבר שחוו אי פעם, מה שמעצים את החשש משיגעון והתמוטטות נפשית.

• עיוותים בראייה - ייתכנו מראות מעוותים - גדולים או קטנים יותר מגודלם המציאותי - ראייה חדה מדי, או מטושטשת מדי.

• ככל שהחרדה והלחץ גבוהים יותר, ההפרעה עצמתית יותר. 

 

 

״הייתה שם התעללות נפשית ופיזית שאני סוחבת עד היום.

זה הביא אותי למצב שנכנסתי למצב טיסה,

עשיתי את מה שהייתי צריכה לעשות על אוטומט

כדי לא להתמודד עם מה שאני עוברת, רק כדי לשרוד.

הייתי ממש בניתוק מהגוף שלי כדי לשרוד

את החודשים האלה של הקורס״.

 

-- כרמל בין, צימר בסדרה ״המפקדת״

של ׳כאן׳. מתוך Ynet לאשה, 23.4.21

 

 

איך דה-פרסונליזציה קשורה בחרדה ואיך היא פוגעת בחיים? 

 

במצב של דה-פרסונליזציה, קיימת התמודדות עם חרדה עצומה וקשה שמקבלת ביטויים חלופיים, הגנתיים.

חשוב לשים לב, שלא תמיד האדם שחש דה-פרסונליזציה לעתים תכופות מתאר חוויה קשה של מצוקה, אלא מודע לקיומם של כל יתר הסימפטומים. המתמודדים ידווחו בדרך כלל על איברים רדומים או מעוותים ותחושה עמומה באיברי הגוף השונים.

 

פעמים רבות, האדם ידווח שהוא מרגיש כמו בתוך חלום. הוא יתקשה לעיתים לשלוט על הדיבור באופן רצוני ויפגין בדרך כלל רמות נמוכות של ערנות ומודעות לנעשה סביבו והוא ייראה מהצד כמי שנמצא בתוך חלום בהקיץ.

סימפטום מרכזי וחשוב הוא ריחוק רגשי מאנשים בסביבה הקרובה.

במקרים קיצוניים שאינם מטופלים, חוויית הדה-פרסונליזציה היא כה ממושכת עד שהיא גורמת לקושי או ממש לחוסר יכולת לתפקד ביום יום, לקיים קשרים חברתיים או לבצע מטלות הכרחיות בעבודה.

 

ליה רינג, MSW,  מטפלת מומחית בטראומה בפתח תקווה

 

 

הפרעת דה-פרסונליזציה ועוררות גופנית

 

הפרעת דה פרסונליזציה, או בשמה השני "הפרעת נתק מהעצמי", היא הפרעה שבה האדם כמעט שאינו מסוגל לחוות את עצמו או את רגשותיו, עד כדי חוסר חיוניות והיעדר ספונטניות רגשית.

 

הפרעה זו לא נחקרה דיה בעבר, אך לאחרונה בדקה קבוצת חוקרים את התגובות לגירוי ויזואלי רגשי, על מנת לזהות את התהליך הנוירואנטומי של עיבוד רגשי בהפרעה זו.

המחקר בדק את השפעת הגירוי על המוח, כמו גם על מדדים של מערכת העצבים האוטונומית (באמצעות מדידת תגובת העור), לפני ולאחר קבלת טיפול תרופתי. 

התוצאות הראו כי בקרב הסובלים מההפרעה ישנה תגובה פסיכופיזיולוגית מוחלשת לגירוי רגשי, ביחס לקבוצת הביקורת של אנשים שאינם סובלים מדה פרסונליזציה.

גם כשהראו לנבדקים גירוי נייטרלי מבחינה רגשית, הם הגיבו בצורה פחותה. הבדלים אלה נמצאו הן בסריקות המוחיות והן בתגובה של מערכת העצבים האוטונומית.

 

כיוון שדפרסונליזציה קשורה מטבעה לגוף, חוקרים הסתקרנו לגבי השפעת טיפול בתנועה (בדגש על ריקוד) על הפחתה בתסמיני ההפרעה. 

במחקר מ-2023 הושוו שתי מטלות מקוונות על אוכלוסייה בריאה והן על סובלות מדפרסונליזציה:

האחת שמה דגש על מודעות לגוף והשנייה, מטלת ריקוד שמביאה לשיפור הבולטות של אותות גופניים.

 

הממצאים מלמדים כי שתי המשימות הפחיתו את תסמיני ההפרעה, העלו את יכולת האינטרוספקציה ואת המודעות לגוף אך מטלת הריקוד העלתה ממצאים טובים יותר (Millman et al, 2023).

המחקר מעלה כי ניתן לשלב טיפול בריקוד או בתנועה במסגרת טיפול באבחנה כדי לתת מענה למרכיבים קוגניטיביים ספציפיים של מעורבות מודעת עם הגוף.

 

 

 

חגית קון אסף, MSW, מטפלת במצבים דיסוציאטיביים, חיפה

 

  

מה חשוב לדעת על טיפול בדה-פרסונליזציה?

 

החוויה המתעתעת והמבלבלת של מתמודדים עם דה-פרסונליזציה מחייבת טיפול נפשי עם אנשי מקצוע מומחים ומנוסים בתחום הטראומה והדיסוציאציה, שאלה שכדאי לברר כאשר פונים לפסיכותרפיה.

 

 

לקראת הטיפול, כמה דברים: 

 

• קודם כל, חשוב להכיר ולתקף את הנורמליות: ההתמודדות עם ההפרעה מעלה ספקות עצמיים לגבי מידת השפיות שלנו, ויחד עם מידה של בושה, אנחנו עלולים להיכנס למעגל בעייתי של האשמה עצמית וגינוי עצמי.

• אתגר שני הוא לעשות מאמץ מודע לקבל את המצב, את הרגע הנוכחי, ולהבין שאתם רוצים שינוי.  

• שינוי מרכזי, למשל, יהיה ליצור יחסים רגשיים עם אחרים. מערכת יחסים כזו דורשת מאיתנו התקרבות, חמלה, איכפתיות, התאהבות ואהבה.

• אם אתם מעשנים קנאביס באופן יומיומי, כלומר סובלים מהתמכרות לגראס,  או משתמשים בתדירות גבוהה בחומרים פסיכואקטיביים אחרים, חשוב לעצור את השימוש, או לפחות להתייעץ עם המטפל. השימוש בחומרים תורם וקשור להפרעות נתק. 

 

 

טיפול תרופתי

 

אין טיפול תרופתי ספציפי שפותח ייחודית לטיפול בהפרעה, אבל זה לא אומר שאין מענה תרופתי פסיכיאטרי אחר שמשפר את המצב.

טיפול כזה דורש ייעוץ ומעקב צמוד עם פסיכיאטר טוב, או לפחות עם רופא משפחה, ולשתף את המטפל בפסיכותרפיה בשיחות, בין אם מדובר על טיפול פנים אל פנים ובין אם בטיפול פסיכולוגי באינטרנט.

 

 

התייעצו איתנו

על התערבות במצב דיסוציאטיבי:

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

 

 

עדכון אחרון: 

 

12 בדצמבר 2023

---

 

  

קריאה נוספת:

 

דה-פרסונליזציה ושחיקה נפשית < 

דיסוציאציה בשילוב עם חרדות <

הפרעות דיסוציאציה <

 

 

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

 

 

 

  

 

מקורות:

 

American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. Arlington, VA: American Psychiatric Publishing.

 

Gentile, J. P., Snyder, M., & Marie Gillig, P. (2014). STRESS AND TRAUMA: Psychotherapy and Pharmacotherapy for Depersonalization/Derealization Disorder. Innovations in Clinical Neuroscience, 11(7-8), 37–41

 

Holman, E. A., & Silver, R. C. (1998). Getting "stuck" in the past: Temporal orientation and coping with trauma. Journal of Personality and Social Psychology, 74(5), 1146–1163

 

Hunter, E. C. (2005). Cognitive-behaviour therapy for depersonalisation disorder: An open study. Behaviour Research and Therapy, 43, 1121-1130.

 

Kolev, O. I., Georgieva-Zhostova, S. O., & Berthoz, A. (2014). Anxiety Changes Depersonalization and Derealization Symptoms in Vestibular Patients. Behavioural Neurology, 2014, 847054.

 

Medford, N., Sierra, M., Stringaris, A., Giampietro, V., Brammer, M. J., & David, A. S. (2016). Emotional Experience and Awareness of Self: Functional MRI Studies of Depersonalization Disorder. Frontiers in Psychology, 7, 432

 

Michal, M., Koechel, A., Canterino, M., Adler, J., Reiner, I., Vossel, G., … Gamer, M. (2013). Depersonalization Disorder: Disconnection of Cognitive Evaluation from Autonomic Responses to Emotional Stimuli. PLoS ONE, 8(9), e74331

 

Millman, L. S. M., Hunter, E. C. M., Terhune, D. B., & Orgs, G. (2023). Online structured dance/movement therapy reduces bodily detachment in depersonalization-derealization disorder. Complementary Therapies in Clinical Practice, 51, 101749. doi: 10.1016/j.ctcp.2023.101749. Epub 2023 Mar 30. PMID: 37018935.

 

Sadock BJ, Sadock VA. Kaplan and Sadock’s Comprehensive Book of Psychiatry, Seventh Edition. Philadelphia, PA: Lippincott. Williams and Wilkins; 2000 

 

Simeon D. (2004). Depersonalisation disorder: a contemporary overview. CNS drugs, 18(6), 343–354. https://doi.org/10.2165/00023210-200418060-00002

 

Somer, E., Amos-Williams, T., & Stein, D. J. (2013). Evidence-based treatment for Depersonalisation-derealisation Disorder (DPRD). BMC Psychology, 1(1), 20

 

West, C. P., Dyrbye, L. N., Sloan, J. A., & Shanafelt, T. D. (2009). Single Item Measures of Emotional Exhaustion and Depersonalization Are Useful for Assessing Burnout in Medical Professionals. Journal of General Internal Medicine, 24(12), 1318–1321

 

Yang, J., Millman, L. S. M., David, A. S., & Hunter, E. C. M. (2023). The Prevalence of Depersonalization-Derealization Disorder: A Systematic Review. Journal of Trauma & Dissociation, 24(1), 8-41. https://doi.org/10.1080/15299732.2022.2079796

 

Psy-Ed.com. (n.d.). Depersonalization Disorder. Retrieved June 2023 from https://www.psy-ed.com/wpblog/mental-disorders/depersonalization-disorder/

 

DPManual.com. (n.d.). Depersonalization Symptoms: The 10 Most Common. Retrieved June 2023 from https://www.dpmanual.com/about/depersonalization-symptoms-the-10-most-common/

 

 

 

 

 

מה אנחנו יודעים

על תסמונת ירושלים?

 

ומה נותר בגדר תעלומה?

 

10 תובנות על פסיכוזה בעיר הקודש

 

 

ירושלים עיר מדהימה.

 

בין ההיסטוריה הדחוסה, הפוליטיקה והרוחניות שלה, ירושלים מעלה תחושה עמוקה של קדושה ועל כן מהווה מוקד משיכה עצום, בייחוד עבור אנשים המחזיקים באמונה דתית - יהודים, מוסלמים ונוצרים. 

 

כאשר תיירים רואים בעיני רוחם את ירושלים, הם אינם פוגשים בדרך כלל את בירתנו המודרנית כפי שהיא כיום. כנראה שלא אחת הם מעלים בדמיונם את העיר התנ"כית, הקדושה והדתית, על שלל הפוטנציאל הרוחני שלה.

 

 

ירושלים / יהודה עמיחי

עַל גָּג בָּעִיר הָעַתִּיקָה,
כְּבִיסָה מוּאֶרֶת בְּאוֹר אַחֲרוֹן שֶׁל יוֹם:
סָדִין לָבָן שֶׁל אוֹיֶבֶת,
מַגֶבֶת שֶׁל אוֹיֶב
לְנַגֵּב בָּה אֶת זֵעַת אַפּוֹ.
וּבִּשְׁמֵי הָעִיר הָעַתִיקָה
עֲפִיפוֹן.
וּבִקְצֵה הַחוּט –
יֶלֶד,
שֶׁלֹּא רָאִיתִי אוֹתוֹ,
בִּגְלַל הַחוֹמָה.
הֶעֱלֵינוּ הַרְבֵּה דְּגָלִים,
הֶעֱלוּ הַרְבֵּה דְּגָלִים.
כְּדֵי שׁנַּחְשֹב שֶׁהֵם שְׂמֵחִים
כְּדֵי שֶׁיַּחְשְׁבוּ שֶׁאַנַחְנוּ שְׂמֵחִים. 

 

 

מהי תסמונת ירושלים? 

תסמונת ירושלים מתבטאת במצב פסיכוטי חריף שנצפה אצל תיירים ועולי רגל שמבקרים בירושלים. התסמין העיקרי של הסינדרום הוא הזדהות עם דמות מקראית והפגנת התנהגויות שאופייניות לדמות זו.

 

גם כישראלים ואפילו כירושלמים, אפשר להתחבר לרעיון שבירושלים יש עוצמות רוחניות בלתי רגילות.

 

מוכר לא?

 

מחו"ל זה נראה אפילו חזק יותר:

 

 

לפני שנתחיל, אם אתם מעוניינים להתייעץ מקצועית בעקבות תסמינים קליניים שקשורים לסינדרום ירושלים, אנו ממליצים בחום לפנות להערכה פסיכיאטרית ראשונית, עדיף באחד מהמרכזים לבריאות הנפש בירושלים. 

אם אתם סבורים שפסיכיאטריה זה Too Much תוכלו לפנות אלינו להערכה ראשונית, התערבות במשבר, או טיפול פסיכולוגי עם המטפלים של מכון טמיר בירושלים.

 

 

קדימה לקריאה: 

 

 

 1. יש דבר כזה סינדרום ירושלים, ויש אפילו מחקרים

החל מתחילת שנות ה-80 של המאה שעברה, החלו פסיכיאטרים ופסיכולוגים להבחין במספרים גוברים והולכים של תיירים מהעולם, שבעת ביקורם בירושלים סבלו מהתפרצות של אפיזודה פסיכוטית.

לאור השכיחות הגבוהה של התופעה, הוחלט להפנות את כל המקרים למרכז רפואי אחד:

כפר שאול בו נפגשו המתמודדים עם פסיכיאטרים ופסיכולוגים. כיום השתלבה פעילות הכפר יחד עם מרכז איתנים, ושתי היחידות יחד נקראות המרכז הירושלמי לבריאות הנפש.

למעשה, במהלך 13 שנים (1980-1993),  הופנו לכפר שאול 1,200 מתמודדים שסבלו מסינדרום ירושלים, 470 מהם ממש אושפזו.

בממוצע, עד היום מופנים לשם מדי שנה כמאה מטופלים, כ-40 מהם זקוקים לאשפוז פסיכיאטרי בבית החולים.

בהתבסס על הניסיון הקליני זוהו 3 קבוצות עיקריות של מטופלים עם סינדרום ירושלים:

• מבקרים עם אפיזודות פסיכוטיות קודמות.

• אנשים עם הפרעות נפשיות שאובחנו בעבר והביקור הצית אצלם פסיכוזה.

• תיירים ללא שום רקע של בעיות נפשיות.

 

תיכף נגיד משהו על כל אחד מהשלושה.

 

 

2. גם אנשים "נורמלים" יכולים להשתגע בירושלים

 

מהו סינדרום ירושלים טהור?

מקרים בהם אנשים נורמטיביים נקלעים לאפיזודה פסיכוטית בירושלים הם אולי המרתקים ביותר.  הם מתייחסים לתיירים ללא היסטוריה של הפרעות נפשיות, שמחלימים לרוב בספונטניות (ללא טיפול) ונדמה שהם נהנים מחזרה תקינה לשגרת חיים בריאה לאחר עזיבתם את ישראל. קבוצה זו נקראת ״סוג טהור״ של סינדרום ירושלים.

 

מבחינה סטטיסטית קבוצה זו פחות שכיחה בין המקרים של הסינדרום: משנת 1980 עד 1993 אובחנו רק 43 מקרים בקטגוריה זו.

 

לקבוצת המתמודדים הזו 3 קריטריונים עיקריים לאבחון:

• קריטריון א' – לאדם אין היסטוריה של מחלות או הפרעות נפשיות, הוא אינו סובל מבעיות משמעותיות בתפקוד או בעבודה ואינו משתמש בסמים. כלומר, אדם שיכול להיות מוגדר כאדם "בריא".  

• קריטריון ב' – הגיע לירושלים כתייר שבא לטייל, ללא משימה או מטרה מתוכננת מיוחדת. בדרך כלל מדובר באדם שמגיע עם משפחה, חברים, או בטיול מאורגן עם קבוצת תיירים.

• קריטריון ג' – עם ההגעה לירושלים פורצת תגובה פסיכוטית חריפה, המתפתחת בעקביות על פני רצף של 7 שלבים:    

 

1. חרדה, עצבנות ומתח, בתוספת תגובות אחרות שלא דווחו.

2. רצון מוצהר להתרחק מהמשפחה והחברים ולהסתובב בדד בעיר. אגב, מדריכי תיירים בירושלים מודעים היטב לסינדרום ולסימניו. לרוב הם יפנו את המתמודד בשלב זה לכפר שאול לצורך הסתכלות במטרה למנוע הסלמה והחמרה.

3. תסמינים של OCD - ניקיון אובססיבי, צורך להיטהר, רחיצה ונטילת ציפורניים כפייתיות

4. הכנה של טוגה (שמלה ארוכה) לבנה, בדרך כלל בעזרת הסדינים של המלון.

5. צורך לצרוח, או לפחות לשיר בקול רם, מזמורים או פסוקים מהתנ"ך. גילויים מסוג זה יכולים אף הם לשמש נורות אזהרה למדריכי התיירים ואנשי המלון.

6. תהלוכה או מצעד לאחד המקומות הקדושים בירושלים.

7. מסירת "דרשה" במקום קדוש - הדרשה בדרך כלל מאד מבולבלת ומבוססת על טיעונים לא הכי רציונליים. אבל המסר חיובי: הוא פונה לאנושות ומבקש לאמץ אורח חיים בריא, מוסרי ופשוט יותר.

 

 

 

3. ההחלמה - הזמן עושה את שלו ומהר

מהו מהלך המחלה האופייני לסינדרום ירושלים?

מטופלים נעדרי רקע נפשי קודם לא חווים בדרך כלל הזיות שמיעה או ראיה (הלוצינציות), הם יודעים תמיד ובדיוק מהי זהותם האמיתית ואינם סבורים שהם ״אדם אחר״.

הם כן מבקשים, בכל אופן, שלא יפריעו להם להוציא לפועל של משימתם. בדרך כלל הם שבים למוטב בחלוף חמישה ימים עד שבוע.

במילים אחרות, הם חווים אפיזודה חולפת, ומחלימים באופן מלא. למרות שהם בהחלט צריכים התערבות פסיכולוגית וגם מקבלים אותה בדרך כלל, ההחלמה מתרחשת לרוב באופן טבעי ואינה מיוחסת ישירות להשפעת הטיפול.

 

 

4. רחוק מהעין, רחוק מהלב

הניסיון מלמד, כי שיפור כרוך לרוב בהרחקת המטופל באופן פיזי מירושלים.

כאמור, לא מצוינת התערבות רפואית משמעותית בטיפול בסובלים מהתסמונת, ותרופות הרגעה או מלטונין מספקות.

 

אסטרטגיית הטיפול העיקרית, היא בדרך כלל הנגשה של חזרה לקבוצה בטוחה, או חידוש קשרי משפחה, או במקרה הצורך, הפניה לכומר (נגיע למאפיינים הדתיים של המתמודדים).

פסיכותרפיה הכוללת התערבות במשבר מהווה גם היא חלק חשוב בהחלמה.

 

לאחר ההחלמה, המטופלים זוכרים בדרך כלל כל פרט מהתנהגותם.

 

זה לא סיפור פשוט ובאופן בלתי נמנע הם מתביישים במה שקרה, או מרגישים טיפשים, נבוכים ומלאי חרטה.

 

לעיתים קרובות הם יתארו את התנהגותם כמזכירה נרקומנים או ליצנים.

 

צריך שם מי שיתקף את רגשות הבושה, את הקושי  ואת ההתקדמות הרצויה להשבת החיים למסלולם.

 

 

5. הרגשה ש"משהו נפתח בתוכי"

איך מרגישים המתמודדים עם תסמונת ירושלים?

המחלימים מסינדרום ירושלים אינם ששים לתאר את החוויה הפנימית שעברה עליהם ולכן קיים קושי להמשיג הבנה עמוקה יותר שלה.

אלה שכן משתפים מתארים תחושה, ש״משהו נפתח בתוכם״ ושתנועות הגוף שלהם מניעות אותם כלפי חוץ…

לאחר התחושה הזו מתעוררת בהם הבנה שהם חייבים לפעול ולהעביר מסר אלינו מסר חשוב מאין כמוהו.

לא מדהים שיש פה דפוס אחיד?

 

 

6. הכל מתחיל במהפכה של לותר. וכמובן באבא...

רוב מכריע של המתמודדים עם סינדרום ירושלים הם נוצרים פרוטסטנטים.

כל הפרוטסטנטים המתמודדים עם התסמונת הגיעו ממשפחות "אולטרה דתיות", פונדמנטליסטיות, בהן מאמין אב המשפחה שהתנ"ך הוא מקור אולטימטיבי לפתרון בעיות (גם כאלו שאינן פתירות).

מבחינה פסיכולוגית, יתכן שנבנה כאן ייצוג אידיאלי של ירושלים כעיר הקודש, עירו של ישו, העיר של תחיית המתים.

ניתן לשער כי בבואם לירושלים, המתמודדים עם התסמונת אינם מצליחים ליישב כהלכה את הפער הפנימי בין הדימוי הלא מודע של ירושלים לבין המציאות בחוץ.

אפשר להציג את המצב הפסיכוטי, ובפרט את הצורך להטיף לאחרים ולהעביר מסר אוניברסלי לאנושות, כניסיון לגשר על הפער בין שני הייצוגים הללו של ירושלים.

בכדי להגיע לתוצאות מחקריות אמפיריות, איתרו חוקרי התופעה מדגמים של מחלימים מסינדרום ירושלים.

הם ביקשו מהם למלא שאלונים ולקיים ראיונות טלפוניים מובנים, אך התוצאות היו מאכזבות - המטופלים רק הודו על הטיפול שקיבלו בעבר ולא היו מעוניינים לדבר על חווית סינדרום ירושלים.

הרבה סימני שאלה.

נפענח...

 

 

7. יש עוד מקומות בעולם שיכולים להוריד אותך מהפסים

האם תסמונות פסיכוטיות מתרחשות גם בערים נוספות בעולם? 

יש ויש.

קיים לא מעט תיעוד על גילויים היסטריים או פסיכוטיים הקשורים למקומות ייחודיים בעלי ערך רוחני:

העיר מכה בסעודיה למשל, או מקדשים דתיים בהודו.

יש גם מצבים שאינם קשורים לדת, כמו למשל את תסמונת סטנדל (Stendhal syndrome) שנקראת גם סינדרום פירנצה

אנשים הלוקים בתסמונת מציגים מופע נפשי דומה ביותר לסינדרום ירושלים. 

הם חווים התקף פסיכוטי חריף שפורץ בקרב חובבי האומנות המבקרים בפירנצה (התסמונת נקראת על שם סופר צרפתי, שדווח על תחושות דה ז'ה וו וחוסר שקט, לאחר התבוננות מעמיקה בחפצי אומנות בעיר).

 

לפי מגריני, שזיהתה את הסינדרום לראשונה, התגובה הפסיכוטית מקושרת בדרך כלל עם הפרעה נפשית סמויה או מזדחלת שבאה לידי ביטוי בתגובה לציורים של קרבות, או יצירות מופת אחרות, ומגיעה לשיא כוחה בהתפרצות של הסטנדל.

אז לפעמים אנחנו צריכים כנראה יותר סובלימציה כדי להישאר בקו השפיות…

ועדיין, שיעור המתמודדים מצביע על תסמונת ירושלים כתופעה ייחודית שראויה להערכה יסודית.  

 

 

8. פרויד גם לקה בסינדרום. רק שזה קרה באקרופוליס ביוון

מספר הסברים הוצעו כדי להסביר את ההתקף הפסיכוטי בקרב מטיילים.

חלק מהם מציעים כי שינוי השגרה הכרוך בנסיעה, משפיע על המצב הנפשי במידה ניכרת.

פלין וסין הציעו מספר גורמים לסינדרום ירושלים:

 

• סביבה לא מוכרת

• קרבה לאנשים זרים

• היעדר פעילות

• תחושת בדידות

• התנגשות בין-תרבותית

 

גורמים אלו מועצמים אף יותר בהקשר של המשמעות של ירושלים לדתות השונות וכך עלולים להוות טריגר להתקף פסיכוטי.

לפי כהן, והתאוריה שכתב על חמשת מצבי נסיעה, ״המצב הקיומי", המצב החמישי, מתאר נסיעה למרכז רוחני ומהווה מטמורפוזה מודרנית של עליה לרגל.

גם פרויד דיווח על חווית דיסוציאציה כשביקר בעיר אקרופוליס ביוון. אין לפטור את האפשרות שיש משותף, בהקשר של הסינדרום, בין מקומות מסוימים לבין ירושלים.

 

יש הרבה דוגמאות של "נוודי תעופה", או תסמונת תעופה, מצב נדיר בו תיירים הולכים לאיבוד בשדה תעופה וחווים אפיזודה פסיכוטית.   

 

טוב, יש משהו קצת הזוי בשדות תעופה. יש הטוענים שבאופן סימבולי הם מייצגים ״חוויות טרום קיומיות".

 

ועם זאת, שלא כמו בחוויית סינדרום ירושלים,  אנשים שחווים "תסמונת תעופה דיסוציאטיבית" מתעופפים שם לגמרי - הם שוכחים זמנית את זהותם ואינם מודעים מהיכן הם באים ולאן הם הולכים.

כמו אצל הירושלמים, ההחלמה מתסמונת זו היא בדרך כלל ספונטנית (ללא טיפול) ודורשת סיוע מינימלי, כמו שינה טובה וכמה שעות מנוחה.

 

למאיר אריאל דווקא המליצו הרופאים, עת השתחרר, על ביקור חודשי בנמל התעופה :-) :

 

 

9. היצירתיים באמת נופלים בין הכיסאות

ישנם אנשים שלקו בסינדרום לאחר שאובחנו בעבר עם הפרעות נפשיות, כמו הפרעת אישיות סכיזוטיפלית, עם אובססיה או קיבעון, אך אין להם אבחון ברור של הפרעה נפשית. מחשבותיהם ורעיונותיהם המוזרים נופלים במרחק קצר מדלוזיות .

בסוג זה נכללים למעשה, הרבה מהסובלים מסינדרום ירושלים.

ניתן לראותם בקבוצות, במקומות ציבוריים (במיוחד במקומות קדושים), הם מופיעים מדי פעם בתקשורת, אך בדרך כלל הם נמנעים מפנייה לעזרה פסיכיאטרית מקצועית.  

 

ניתן לחלק אותם לשניים:

1. שייכים לקבוצה: קבוצות נוצריות הממוקמות בירושלים והסביבה, המלוכדות סביב הרעיון של תחיית המתים או תחיית ישו. חברי הקבוצה לובשים בגדים מוזרים וייחודים, שלטענתם דומים לסגנון הלבוש בימי ישו. ישנן גם קבוצות יהודיות בסגנון זה: למשל, קבוצה המנסה ליצור פרה אדומה בדיוק כמו בתנ"ך. אנשים אלו בדרך כלל לא מאושפזים, כיוון שאינם מסוכנים לציבור, או עוברים על החוק. רק 3 אנשים מקבוצה זו הופנו לאשפוז, בצו בית משפט, בעקבות עימות אלים עם שכנים, שלושתם אובחנו כסובלים מהפרעת אישיות.

2. בודדים:  תייר גרמני שלא אובחן בעבר, ולא מוכר כסובל מבעיה נפשית, פיתח אובססיה למצוא את "הדת האמיתית". הוא השקיע שנים בלמידת דתות: זרמים שונים של נצרות, דתות סיניות, יפניות וכו', אך לא הצליח לבחור באף אחת מהן כדת האמת. ואז עזב את עבודתו, נסע לירושלים והחל ללמוד יהדות באוניברסיטה ובישיבה. אך גם ביהדות לא מצא את נחמתו - היא לא הייתה הדת האמיתית מבחינתו. בסוף התהליך הוא הגיע למסקנה שהנצרות העתיקה היא האמת ואין בלתה. מכאן נפתחה הדרך להטפת האמת לתושבי ירושלים. באחד מהנאומים הגיע לכנסיה והחל לצעוק שם על הכמרים, שהם פגאניים ושהם הורסים ומחללים את הדת... הצעקות התפתחו לאירוע אלים ומיודעינו החל אף להרוס ציורים ופסלים. בצו בית המשפט הוא הופנה לכפר שאול. באופן מפתיע, הפסיכיאטרים שטיפלו בו לא הצליחו להצביע על הפרעה נפשית, גם לא כשהמקרה חזר על עצמו לאחר 3 שנים.

 

 

10. תיירים שלקו בסינדרום ירושלים וסבלו מפסיכוזה בעבר

מדובר בתיירים שאובחנו בעבר כסובלים מפסיכוזה, עוד טרם ביקורם בישראל.

 

המוטיבציה להגיע לארץ הייתה קשורה באופן ישיר למצבם המנטלי ולהשפעת רעיונות דתיים.

לעיתים קרובות הם הגיעו לבחינה פסיכיאטרית בכפר שאול בעקבות דלוזיות (מחשבות שווא שאינן נופלות בקנה אחד עם המציאות), המפצירות בהם לבוא לירושלים ו״לעשות שם משהו".

 

ניתן לחלק קבוצה זו לארבעה סוגי משנה:

 

הזדהות פסיכוטית עם דמויות תנ"כיות

אנשים מסוג זה מזדהים בצורה חזקה עם דמויות מהתנ"ך או מהברית החדשה (תלוי אם הם יהודים או נוצרים), או מאמינים שהם בעצמם הדמויות הללו.

גברים יזדהו בדרך כלל עם דמויות גבריות, בעוד נשים יזדהו עם דמויות נשיות.

במאמר על סינדרום ירושלים, מתועד תייר אמריקאי שסבל מסכיזופרניה פרנואידית, שכחלק מהשיקום שלו החל לעבוד על דימוי גוף, תזונה בריאה והתעמלות.

ככל שעבר הזמן החל לזהות עצמו עם דמות תנ"כית רלוונטית? מי?  

שמשון הגיבור כמובן.

בסופו של דבר התעורר בו דחף טורדני לעלות לירושלים במטרה להזיז את אחת האבנים שלא הייתה ממוקמת לדעתו בזווית הנכונה.

במהלך ניסיונו האמיץ להזיז את האבן (סלע, ליתר דיוק) הוזעקה משטרה והוא אושפז במרכז לבריאות הנפש כפר שאול.

בניגוד לפרקטיקה המקובלת, פסיכיאטרים שם ניסו להתווכח עם הדלוזיות שלו ולהוכיח לו שהוא לא שמשון, והוא הגיב לכך בזעם בלתי מרוסן, עד כדי ניפוץ חפצים ובריחה מבית החולים.

רק לאחר קבלת טיפול תרופתי נוגד פסיכוזה, הוא נרגע והיה מסוגל לטוס הביתה בליווי אביו.  

 

הזדהות פסיכוטית עם רעיון

מטופלים מסוג זה מזדהים עם רעיון פוליטי או דתי ומגיעים לירושלים במטרה לפעול למימוש הרעיון.

המאמר מביא תיאור מקרה של פרוטסטנטי מאמריקה, שהזדהה עמוקות עם הרעיון של הרס מקומות הקדושים למוסלמים על מנת להחליף אותם במקומות קדושים ליהודים.

השלב השני של תכניתו היה, לא פחות ולא יותר, להצית את מלחמת גוג ומגוג. הוא הצליח לעורר מהומה לא קטנה באחד האתרים המקודשים לאיסלאם. כאשר אושפז, אובחן פסיכיאטרית כבלתי אחראי למעשיו.

 

״רעיונות קסומים״ בקשר לחיבור שבין בריאות למקום קדוש

אנשים מתת-סוג זה מייחסים כוחות מרפאים לירושלים.

מעניין לציין שהסופר הרוסי המפורסם גוגול, לאחר שהפסיכוזה סיימה את קריירת הכתיבה שלו, חווה התגלות, שבה נאמר לו כי טוב יעשה אם יבקר בירושלים ויישא שם תפילה במקומות המקודשים, על מנת שיוכל להבריא, ולחזור לכתוב שוב.

הוא אכן הגיע לירושלים, שנים אחר כך, אבל הרעיב עצמו למוות.

 

בעיות משפחתיות שהגיעו לשיאן בירושלים

סוג משנה זה, מתייחס לאנשים שמצבם הנפשי מתבטא בהקשר של בעיות במשפחה.

סוג זה הוא בעייתי, כיוון שתחת השפעתה של פסיכוזה, בלתי אפשרי בדרך כלל, לגלות את המשמעות העיקרית של ירושלים עבור המטופל ואת המוטיבציה שלו לבקר בירושלים.

ועדיין, אנו רואים שבכל אופן הם ממשיכים לעלות שוב ושוב לעיר הקודש, בזמן שהם מפתחים פסיכוזה מורכבת.

המאמר מביא מקרה של אדם אפרו-אמריקאי הסובל מהפרעה ביפולרית, שהגיע 4 פעמים לירושלים ובכל פעם חווה התקף מאני פסיכוטי שגרם לאשפוזו.

האיש טען שהגיע לירושלים על מנת להרוג את האיש שאנס את בתו (מסתבר שהכוונה לבעלה) .

משפחתו הייתה מודיעה מראש לרשויות על הגעתו וכתוצאה מכך הוא אושפז.

לאחר שטופל היה מסוגל  להראות רמת תובנה מסוימת, לזהות שחווה מניה ולהודות שהוא בעצם מכבד את חתנו.

מטפליו תארו זאת כקונפליקט אדיפלי שנחווה בזמן האפיזודות המאניות, אך הקשר לירושלים וההיטלטלות אליה בכדי לפתור בעיה דמיונית, נותר לא ברור.

 

מה למדנו?

קודם כל, סינדרום ירושלים הוא תופעה פסיכיאטרית ייחודית, האופיינית למי שמבקר פה.

שנית, חשוב להכיר יותר בפסיכופתולוגיה שבבסיסה קרבה למקומות קדושים, כי זיהוי והתערבות מוקדמים עשויים לעצור ולווסת את החומרה של אפיזודה פסיכוטית.

לבסוף, ידע מקיף על הרקע הדתי-תרבותי ועל אמונותיהם של מתמודדים הוא חלק חיוני מהתערבות במשבר.

 

 

תודה על הקריאה !

 

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

 

 

 

כתיבה:

 

מור צח מוכתר, MA

 

אופיר ברגמן פרי, MA

  ומומחי מכון טמיר

   

 

  

 

מקורות:

 

 Bar-El, I., Witztum, E., Kalian, M., et al (1991a) Psychiatric hospitalization of tourists in Jerusalem. Comprehensive Psychiatry, 32, 238 -244

 

Freud, S. (1936) A disturbance of memory on the Acropolis. Reprinted (1953-1974) in the Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud (trans. and ed. J. Strachey), vol. 22

 

Prochwicz K and Sobczyk A. (2011). Psychiatry,  Mar-Apr;45(2):289-96:  https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21714216

 

Bar-El, Kalian, M. & Eisenberg, B. (1991b) Tourists and psychiatric hospitalization with reference to ethical aspects concerning management and treatment. Psychiatry, 10, 487 -492 London: Hogarth Press

 

Emine Saner (2018). What is Jerusalem syndrome?. The Guardian:  https://www.theguardian.com/society/shortcuts/2018/jan/16/jerusalem-syndrome-psychiatric-condition-oliver-mcafee-british-tourist

 

Marlene Steinberg (1995). Handbook for the Assessment of Dissociation: A Clinical Guide. American Psychiatric Association. 

 

 

ההיסטוריה של בולימיה והטיפול בה

 

הפרעות אכילה בכלל ובולימיה (זַלֶּלֶת) בפרט, קיימות מאות שנים ותועדו ברחבי העולם.

 

מלבד הפרקטיקות הרפואיות האכזריות שבוצעו לנפגעי נפש בימי הביניים, בולימיה נחשבה למחלה גופנית שנגרמת בעקבות מצב רפואי כלשהו.

 

הפסיכולוג פייר ז׳נה, פורץ דרך באבחון ובטיפול בבריאות הנפש, החל לדון בסימפטומים של בולימיה בראשית המאה העשרים, בספרו "Obsessions et la Psychasthenie", בו תיאר 4 אישה שעסקה באכילה כפייתית בסתר. 

 

התיעוד הקליני הראשון של בולימיה פורסם במאמר מ-1979, אותו כתב הפסיכיאטר האמריקאי ג׳רלד ראסל.

ראסל הציג מחקר על התופעה של אכילת יתר והקאות יזומות בקרב סטודנטיות מאוניברסיטאות וקולג׳ים בצפון אמריקה, וטבע לראשונה את המושג בולימיה נרבוזה.

 

 

מהי בולימיה?

בולימיה נרבוזה היא אחת מהפרעות האכילה השכיחות ביותר.

היא מתאפינת באכילת זלילה (בינג׳) ולאחריה טיהור.

 

אכילה מוגזמת מתייחסת לאכילת כמות גדולה של מזון תוך פרק זמן קצר וטיהור מתייחס לניסיונות להיפטר מהמזון שנצרך ונעשה על ידי הקאה יזומה או נטילת חומרים משלשלים. 

 

מאמצים אחרים לרדת במשקל עשויים לכלול שימוש בתרופות משתנות, ממריצים (כמו ריטלין), צום מים או פעילות גופנית מוגזמת.

 

רוב המתמודדים/ות הסובלים מבולימיה הם בעלי משקל תקין.

 

במאמר זה נסקור את האבחון, הסימפטומים, ההסברים השונים להפרעה, שיטות הטיפול ומחקרים עדכניים: 

 

 

בולימיה נרבוזה לפי ה- DSM-5

 אפיזודות חוזרות של התקפי זלילה המאופיינים על ידי:

 

•  אכילת כמות גדולה של אוכל תוך פרק זמן קצר.

• תחושת חוסר שליטה באכילה בעת הבולמוס.

 

אם האבחון נעצר בקריטריון פירוש הדבר שמדובר בבינג' (הפרעות זלילה, BED) אך ה-DSM ממשיך גם לקריטריונים הבאים:  

• התנהגות מפצה למניעת עליה במשקל לאחר התקפי האכילה. הקאה מהווה כ- 80% מההתנהגויות המפצות. 

• לפחות פעם בשבוע בממוצע במשך 3 חודשים. במהדורת DSM הרביעית האבחנה הייתה מחמירה יותר-  פעמיים בשבוע במשך 3 חודשים. המהדורה הנוכחית מקלה בקריטריון, מה שאומר שקבוצת המאובחנים גדלה. 

• תפיסת צורת הגוף והמשקל משפיעה על הערך העצמי. אצל כולנו יש קשר בין דימוי הגוף לבין הדימוי העצמי אבל לא תמיד זה משהו מהותי כמו אצל המתמודדים עם בולימיה. 

• שלילה של אנורקסיה נרבוזה.

 

 

תחלואה נלווית 

 

הפרעת אישיות גבולית

 

בנות שסובלות מבולימיה בתחלואה נלווית עם הפרעת אישיות גבולית מפגינות במקרים רבים התנהגות אימפולסיבית, עם קשיים מתמידים בוויסות הרגשי. 

כדי לאבחן הפרעת אישיות גבולית נדרשים סימפטומים נוספים, ביניהם שינויים קיצוניים במצבי הרוח, קשיי זהות ויחסים אמביוולנטיים עם הסביבה, אבל הנטייה לאימפולסיביות מהווה מכנה משותף בין שתי ההפרעות.

 

 

הפרעה דו-קוטבית

 

במדגם נרחב של מתמודדים/ות עם הפרעה דו-קוטבית נמצאה שכיחות גבוהה של הפרעות אכילה לאורך כל החיים, במיוחד עבור עם הפרעה דו-קוטבית מסוג II.

רצוי שרופאים מאבחנים ייבחנו בקפידה מטופלים עם חשש להפרעה דו-קוטבית לאיתור הפרעות אכילה, ובולימיה בפרט.

 

 

אפידמיולוגיה

 

מבחינת שכיחות באוכלוסיה הכללית, 2% עד 4% סובלות מההפרעה, והיא שכיחה יותר מאנורקסיה.

 

קיים קשר אמיץ בין בולימיה לאנורקסיה:

כ-50% מהמאובחנים/ות עם בולימיה דיווחו עם הזמן גם על סימפטומים של אנורקסיה וכ-50% מהלוקים בבולימיה התמודדו בעברם עם אנורקסיה.

 

בולימיה נרבוזה יכולה אמנם להתרחש בכל גיל, אך נוטה לפרוץ בגיל ההתבגרות המאוחר או בבגרות המוקדמת.

 

הגיל הממוצע לפריצת בולימיה הוא 18, כך על פי המכון הלאומי לבריאות הנפש. 

 

 

האם בולימיה היא התמכרות?

 

בולימיה היא הפרעת אכילה הרסנית, וכפי שראינו, היא עלולה להוביל לבעיות גופניות ופסיכולוגיות.

 

בדומה למכורים, הסובלים מההפרעה חווים אובדן שליטה באכילה.

 

בנוסף, מבחינה סטטיסטית, קיימת הסתברות גבוהה יותר שיפתחו התמכרות לסמים או לאלכוהול.

 

טענה נפוצה אצל מטפלים בהפרעות אכילה, היא שבולימיה מבטאת "ניסיון כושל" להגיע לאנורקסיה והעובדה שרבות מהסובלות ממנה עם הזמן מאובחנות עם סימפטומים אנורקטיים מחזקת טענה זו. 

 

שיעורי הישנות לבולימיה הם גבוהים למדי: 

על פי נתונים סטטיסטיים, 31-44% מהבולימיות חוות הישנות של ההפרעה בשנתיים הראשונות להחלמה.

 

 

סיבוכים גופניים ונפשיים של בולימיה 

• תפקוד קוגניטיבי לקוי

• מחזורים של זלילה והיטהרות לפחות פעם בשבוע

• רפלקס הקאה מוחלש וקושי לבלוע

• קרעים בוושט

• סיבוכים של מערכת העיכול כמו עצירות

• אובדן תפקודי מעיים

• דימום מדרכי העיכול

• ריפלוקס חומצי

• קרע קיבתי וצניחה רקטלית

• אמנוריאה (וסת לא סדירה)

• אי-פוריות

• לידה מוקדמת או במשקל נמוך

• סיבוכים דנטליים כמו חורים בשיניים

• רגישות קיצונית בחניכיים

• אובדן אמייל

• סיבוכים אופטלמולוגיים (בעיניים), כמו קרעים בכלי דם או היפרדות רשתית

• התייבשות כרונית וחוסר איזון אלקטרוליטי

• דלקת בלבלב

• הפרעות בקצב הלב

• חולשה

• רגזנות

• דיכאון

• אי סדירות הווסת

• קשיים להיכנס להיריון

• כאב גרון כרוני

• נפיחות בבלוטות הרוק

• יבלות על האצבעות (בעקבות דחיפת היד לגרון)

• התרחבות הקיבה

• סיכון מוגבר לאובדנות

 

 

האם בולימיה משפיעה לרעה על הריון?

 

בגדול, נשים בולימיות יכולות להרות וללדת בצורה תקינה. 

חשובה תמיכה שוטפת של  מומחים צוות רב-מקצועי, לפחות פסיכיאטר/ית וגניקולוג/ות, בכדי לעמוד בהצלחה באתגרי תהליך הפוריות.

תכנון קפדני, טיפול רפואי טוב לפני הלידה ותמיכה פסיכולוגית יכולים להבטיח כניסה רכה ובריאה של התינוק לעולם.

יחד עם זאת, חשוב שמתמודדות עם בולימיה ובני/ות זוגם יידעו שהם עלולים להיות בסיכון גבוה יותר לסיבוכים טרום לידתיים בהשוואה לנשים ללא הפרעות אכילה.

לדוגמא, הקאות יתר בהיריון (hyperemesis gravidarum) או בחילות והקאות בלתי נשלטות, עלולות להוביל להתייבשות קשה שדורשת תמיכה רפואית ויכולה ליצור אי נוחות קיצונית במהלך ההריון.

  

 

אטיולוגיה - מהם גורמי הסיכון לבולימיה?

 

גורמים ביולוגיים

 

המודל הביולוגי דומה לאנורקסיה, נמצא שיש קשר בין ירידה בכמות הסרוטונין בעיקר באזור ההיפותלמוס לבולימיה.

 

הטענה היא כי סרוטונין אחראי גם לוויסות תחושת השובע והתיאבון ולכן ירידה בכמותו במערכת העצבים פוגעת ביכולת של וויסות כמות האוכל.

מחקרים קליניים מלמדים כי גם לאחר טיפול יעיל בבולימיה, כמות הסרוטונין נותרת פחותה אצלם ביחס למי שלא סבלו מעולם מבולימיה.

בנוסף, נמצא שאם מפחיתים את כמות הסרוטונין באזור ההיפותלמוס במודלים של בעלי חיים נוצרת בהדרגה התנהגות דומה לבולימיה. 

 

גם בעיות הורמונליות עשויות לתרום להתפתחות ההפרעה. 

 

 

גורמים תורשתיים / גנטיים

 

קרבה משפחתית למתמודד/ת, כמו הורה או אח עם הפרעת אכילה, מגבירה את הסיכוי לפיתוח הפרעה. 

 

 

גורמים פסיכולוגיים

 

מה שבולט אצל המתמודדות/ים הוא דימוי עצמי שלילי וחוסר יציבות רגשית, הכוללת בתוכה אימפולסיביות.

מחקרים הראו כי נשים המתמודדות עם בולימיה מדווחות על שיעורים גבוהים יותר של התעללות מינית בילדות בהשוואה לנשים שאינן סובלות מההפרעה. 

 

 

המעגל האכזרי של בולימיה

 

אצל בולימיות ובולימיים יש מצד אחד רצון לשמר דימוי גוף וסטנדרטים של מראה גוף חיצוני אופטימליים, מה שמבוקר באמצעות מניעת אכילה והרעבה עצמית, אלא שכאשר פורץ התקף הזלילה, מגיעה תחושת אשמה וחוזר חלילה -  שוב הדימוי העצמי השלילי שמוביל לרצון לתקן את הגוף באמצעות דיאטה יומיומית ובעקבותיה הזלילה. 

 

כניסה למעגלי דיאטה, שמתאפיינים בירידה במשקל ואז חזרה לבייסליין, עלולה להוות סמן לפיתוח הפרעת אכילה בולימית.  

 

לרוב, המעגל מתחיל במחשבות על הימנעות מאוכל, דרך חוסר יכולת לעמוד בפני הדחף הטבעי לאכול ולאחר מכן ההתקף הבולימי. 

 

 

דפוס משפחתי

 

ניתן לראות במשפחות של סובלות מבולימיה רמת לכידות נמוכה וריחוק ניכר בין בני המשפחה (תופעה הפוכה מהמשפחה האופיינית של סובלות מאנורקסיה).

 

 

גורמים חברתיים ותרבותיים

 

חיים בתרבות ששופטת את חבריה דרך המראה החיצוני של חבריה.

משקל מהווה ״כרטיס כניסה״ לקבוצות אטרקטיביות בגיל ההתבגרות. 

 

 

עיסוק בספורט תחרותי 

 

פעילויות ספורטיביות תחרותיות, שמתגמלות נשים ובנות נוער על היותן רזות - כמו ריקוד, החלקה על קרח, רכיבה על סוסים, פיתוח גוף, התעמלות, היאבקות ודוגמנות - כולן מוכרות כגורמי סיכון בולימיה. 

 

 

טיפול פסיכולוגי בבולימיה 

 

שילוב של טיפול פסיכולוגי עם טיפול תרופתי, בעיקר טיפול CBT עם נוגדי דיכאון,  נמצא מאוד יעיל לטיפול בבולימיה.

 

מחקרים לגבי הפרוגנוזה של ההפרעה מלמדים כי מחצית מהבולימיות מחלימים לחלוטין אחרי 10 שנים של טיפול. 

 

הנה חלק משיטות הטיפול מבוססות המחקר בהפרעה בולימית:

 

• טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT)  נמצא יעיל מאוד להתמודדות עם בולימיה. בטיפול CBT מנסים המטפל והמטופל לזהות ולשלוט את הסימנים המקדימים להתקפי הבינג' והרגלי הזלילה. העבודה הטיפולית מתמקדת בניסיון לשנות את הרגלי האכילה של המטופלים. הטיפול הקוגנטיבי התנהגותי בבולימיה מתמקד ישירות בחיי המתמודדות, דרך שימוש בטכניקות להפחתת סטרס והבנת מחשבות מטרידות ולא-רציונליות שמביאות להתקפי הזלילה והפעולות המפצות, שזיהוי והתמודדות עמן יכול להביא לשינוי ההתנהגות ואף להחלמה.

 

• טיפול קבוצתי - מה שצובע את האישיות של בולימיים זה תחושת בושה שמהולה בהסתרה, שפחות נוכחת באנורקסיה. טיפול קבוצתי בבולימיה עוסק בדימוי העצמי והפחתת הצורך להשיג שליטה מלאה במראה הגוף. הנוכחות של מטופלים אחרים שסובלים מבעיה דומה מקל מאוד ומעניק תחושת אוניברסליות למתמודדות עם בולימיה. התמיכה וההכרה ההדדית רבת-ערך בטיפול בהפרעה זו. 

 

• פסיכותרפיה דינמית – טיפול בגישה דינמית מתחקה אחר התהליכים הלא מודעים שמצויים בבסיס ההפרעה. הנחת העבודה היא שהאכילה וההיטהרות מחליפות משענת רגשית פנימית שנעדרת אצל מתמודדים/ות עם בולימיה. דרך היחסים בין המטפל למטופל במרחב הטיפולי מאפשר צמיחה נפשית שהתפתחותה הטבעית השתבשה. משבוע לשבוע נרכשת ההבנה שלהתנהגות הבולימית יש הקשר וזיקה רגשיים, והטיפול מציע אלטרטיבה של יחסים מציאותיים מתקנים, שבהמשך הופכים למערכות יחסים בריאות בחיי המטופל.  

 

• תרופות נוגדות דיכאון -  בולימיה נרבוזה מקושרת לרוב לסימפטומים דיכאוניים, ועד כה חלק משמעותי מהטיפול בתסמונת נעשה באמצעות תרופות אנטי- דכאוניות, שהוכחו כבעלי השפעה מיטיבה על הסובלים מבולימיה. ישנם קווי דמיון באפיונים הפיזיולוגיים של שתי ההפרעות: הן אצל הסובלים מדיכאון והן אצל הסובלים מבולימיה ניתן לזהות חסר בכמויות הסרוטונין במוח. שתיהן גם קשורות לאותו אזור בקורטקס הקדמי, אשר אחראי לוויסות האכילה ונמצא כפגוע אצל הסובלים מדיכאון.

 

• פסיכותרפיה בינאישית לבולימיה נרבוזה -  טיפול בגישת IPT מתמקד בהבנת תרומתם של גורמים בין אישיים לסימפטומים של בולימיה נרבוזה. המטפל והמטופל חוקרים, מזהים ומשנים דפוסים בינאישיים לא מסתגלים וככל שמתפתחים בטיפול דפוסים בינאישיים אדפטיביים יותר, תסמיני בולימיה נרבוזה פוחתים. הטיפול מתמקד תחילה בהגברת המודעות לאופן בו גורמים בין-אישיים קשורים לתסמיני בולימיה נרבוזה. לאחר מכן מתגייסים המטפל והמטופל להתיר קונפליקטים ובעיות מעולמו הבין אישי של המטופל. לבסוף מוערכת ההתקדמות ונבחנות הדרכים בהן המטופל יוכל להתמודד ביעילות עם קשיים בין אישיים בעתיד.

 

 

שיטות טיפול וייעוץ תזונתי

 

• תכנית למשקל בריא לבולימיה נרבוזה (The Healthy Weight Program for bulimia nervosa) -  שיטת טיפול קבוצתי זו שנויה במחלוקת ביעילותה. היא מורכבת מ-6 פגישות שנועדו לסייע למטופל הבולימי לרכוש ולתרגל אסטרטגיות של בקרת משקל שאינן מציבות את אותן מחויבויות גופניות ופסיכולוגיות של פיצוי, כמו טיהור, צום, פעילות גופנית מוגזמת והקאות). אסטרטגיות בריאות יותר אלה כוללות שינויים בתזונה והגברת פעילות גופנית להשגת מאזן אנרגיה שלילי. בניגוד לטיפול CBT לבולימיה, הגישה אינה מערערת על המשאלה לגוף אידיאלי ודקיק וההתנהגויות שמאיפיינות את ההפרעה אינן מאותגרות ישירות, חינוך פסיכולוגי תזונתי ניתן במסגרת הטיפול תוך זיהוי ומיקוד הבחירות התזונתיות של המטופל. 

 

• טיפול תזונתי אישי עם דיאטנית, בו מתכננים תוכניות לארוחות מסודרות, מזהים ומסמנים מה הכי נכון לאכול וממה להימנע, לפתח רגשות חיוביים יותר כלפי אוכל, לנהל משקל בצורה מאוזנת ומבוקרת ללא התנהגויות מטהרות וללמוד כיצד לשמור על תזונה מאוזנת ובריאה. 

 

בולימיה - תיאור המקרה של מאיה 

 

מאיה היא סטודנטית בת 26, לקראת סיום התואר הראשון באוניברסיטת בן גוריון בבאר שבע. יש לה ממוצע ציונים טוב והיא מתכננת להשתלב בשוק העבודה בסתיו הקרוב. בתהליך ההערכה הראשונית במפגש עם עידית הפסיכולוגית הקלינית, היא אומרת שהיא חושבת שהיא ״שמנה״ ושהייתה לה מודעות עצמית לגבי גופה כבר מאז כיתה ו׳, תקופה בה גם קיבלה לראשונה את הווסת והתפתחו שדיה, מוקדם יותר בהשוואה לבנות כיתתה.

 

היא הוקנטה בשל הצורך ללבוש חזייה וזוכרת שחשה ״שמנמנה, גדולה מדי, ופשוט רוצה להיות קטנה כמו אחותי הצעירה ממני״.

 

מאיה החלה בדיאטה בכיתה ז׳, כשהיא מצייתת לחוקים קפדניים במשך שבועות (למשל, היא זוכרת דיאטה שהתבססה על פירות בלבד), ולאחר מכן ביצעה מעבר למה שהיא מכנה ״שבועות רעים״. בזמנים הללו, היא נהגה להצטייד בחטיפים ולאכול אותם  מאוחר בלילה בחדר השינה שלה. הוריה החלו לדאוג וניסו להגביל את הדיאטה שלה, מה שהוביל לאכילה ״נורמלית״ למראית עין במהלך היום ולזלילת חטיפים שהחביאה בחדרה בלילות, בעיקר כאשר חשה עצובה, בודדה או כועסת.

מאיה פיתחה הרגל של אכילה לשם שיפור ההרגשה – הקלה שהייתה זמנית בלבד, שכן חוותה בושה ביחס למה שעשתה ולקראת הגיוס החליטה להפסיק. אבל בצבא המשיך דפוס האכילה הרגשית, שהפעם הטריד אותה יותר, עקב הלחץ להיראות ״יפה ורזה כמו שאר החיילות״. לקראת יציאה להכנה לקורס קצינות היא התנסתה בהקאה לאחר ארוחת לילה מאוחרת בבסיס ומצאה שלפחות בדקות שלאחר מכן היא חוותה שליטה רבה יותר והאמינה שפעולה כזו תעזור לה למנוע עלייה במשקל, ממנה כה פחדה. היא צללה לתוך מעגל קסמים של זלילות מאוחרות בלילה (לרוב צרכה בהן 7 חטיפים תוך 15 דקות, כשבמהלך הזמן הזה מאיה תיארה תחושה חזקה של חוסר שליטה), ואחריהן גרמה לעצמה להקיא. 

אחרי השחרור החלה ללמוד באוניברסיטת בן גוריון. היא עסקה באפיזודות זלילה-טיהור כ-6 לילות בשבוע. כיום קשה לה יותר להסתיר את האפיזודות,כי היא גרה עם בן הזוג שלה. הרגעים בהם היא מרגישה את הדחף החזק ביותר לזלילה וטיהור הם במהלך מריבה עם החבר, אבל קשה לה לזהות סיבה ותוצאה באופן ישיר. 

ה-BMI של מאיה מצוי בטווח הנורמלי, אבל היא בכל זאת מאמינה שהיא צריכה לרדת במשקל. היא רוצה להפסיק לזלול ולהיטהר, זה סוד שהחבר שלהלא יודע, אך היא גם חוששת שאם תפסיק – היא תשמין ותהיה פחות מושכת בעיניו.

  

 

אבחנה: 

 

בולימיה נברוזה.

 

 

מחקרים קליניים ומאמרים על בולימיה

 

 

טיפול CBT אונליין יכול יעיל בהפחתת תסמינים של בולימיה נרבוזה

 

מחקר מ-2024 בחן את היעילות של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) מקוון לטיפול בבולימיה.

מערך המחקר נוהל במתכונת של מחקר אקראי מבוקר (RCT) והשתתפו בו 154 נבדקות, סה״כ 96.8% נשים.

המשתתפות חולקו באופן אקראי לשתי קבוצות: קבוצת הטיפול שקיבלה גישה לתוכנית טיפול מקוונת, וקבוצת ביקורת שלא קיבלה את הטיפול. התוכנית הטיפולית נמשכה 12 שבועות וכללה טכניקות וכלים מעולם הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, שיטות לניהול מצבי לחץ ותרגילי מיינדפולנס.

 

תוצאות המחקר הראו שיפור משמעותי במספר תחומים בקרב קבוצת הטיפול המקוון בהשוואה לקבוצת הביקורת.

השיפור העיקרי נרשם בירידה בתדירות התקפי הזלילה. נוסף על כך, נצפה שיפור בתסמיני הפרעת האכילה הכלליים, ירידה ברמת הפגיעה בתפקוד היומיומי, וכן שיפור בהערכה העצמית וביכולת לווסת רגשות.

 

המחקר לא מצא שיפור משמעותי במספר תחומים חשובים: התנהגויות פיצוי כמו הקאות, תסמיני חרדה ודיכאון נלווים, ורמת הרווחה הכללית של המשתתפות נותרו ללא שינוי מובהק.

 

 

 

אפליקציה חדשה לטיפול בבולימיה נמצאה יעילה

 

מחקר הערכת יעילות על טיפול התנהגותי הנעזר באפליקציית סמארטפון, מלמד כי שיטת הטיפול יעילה למספר תסמינים בהפרעות אכילה שמתאפיינות בזלילה כפייתית, בהן בולימיה. 

המחקר נערך על ידי צוות מומחים מבית הספר לרפואה בבית החולים הר סיני, ופורסם בפברואר 2020 בכתב העת The American Journal of Psychiatry.

האפליקציה נקראת Noom Monitor והיא מתבססת על טכניקות וכלים מגישת הטיפול הקוגניטיבית התנהגותית, עם דגש על עקרונות CBT לעזרה עצמית (CBT-GSH).

מפגשי האימון מבוססי ה-CBT-GSH במחקר התקיימו טלפונית וכללו 6 שלבים עוקבים לביסוס של ניטור עצמי, אכילה יומית קבועה (3 ארוחות ושני חטיפים), פעילויות אלטרנטיביות לזלילה, מיומנויות פתרון בעיות, למידה על איפוק תזונתי ודימוי גוף ומניעת הישנות. 

 

 

בני נוער עם בולימיה מחלימים מהר יותר כאשר הוריהם מעורבים בטיפול

 

מחקר שנערך לאחרונה מעלה כי מעורבות של ההורים בטיפול בילדיהם החולים בבולימיה נרבוזה תורם ליעילות הטיפול,

לעומת טיפול בילדים ללא ההורים. ממצאי המחקר מנוגדים לתפיסות מסורתיות יותר של מטפלים, שנטו להעדיף טיפולים בבני הנוער לבדם, ללא נוכחות ההורים. תפיסות אלה נעוצות בראייה של ההורים כאחראים להיווצרות התסמונת, ולכן כמי שלא צריכים להיות מעורבים בטיפול.

המחקר השווה בין טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) לטיפול מבוסס משפחה (FBT).

בטיפול מבוסס משפחה, שלא כמו בטיפול CBT,, משתתפים הנערים והוריהם. ההורים לומדים להכיר בחומרת המצב וכיצד ניתן לתמוך בילדיהם על בסיס יומיומי ולהנחיל להם הרגלים בריאותיים.

המחקר הוכיח כי אחוז גבוה יותר מבין הנערים שקיבלו טיפול מבוסס משפחה התגבר על ההתנהגויות האופייניות לתסמונת בסיום הטיפול, ביחס למטופלים ב-CBT, ותוצאות אלה נשמרו אף בחודשים שלאחר מכן.

גם שנה לאחר תום הטיפול, המטופלים שהוריהם השתתפו בטיפול הראו שיפור גדול יותר לעומת אלה שקיבלו טיפול CBT פרטני.

 

 

 TMS (טיפול בגרייה מגנטית) לא נמצא יעיל לטיפול בבולימיה

 

קבוצת חוקרים מאוניברסיטת אינסברוק באוסטריה דיווחו על מודל חדש לטיפול בבולימיה נרבוזה באמצעות טיפול בגרייה מגנטית למוח (Transcranial Magnetic Stimulation או בקיצור TMS).

המחקר בדק את השפעות הגרייה המגנטית על נשים המאובחנות כסובלות מבולימיה נרבוזה, באמצעות קבוצת ביקורת: חלק מהנשים המשתתפות במחקר טופלו באמצעות ה-TMS וחלקן טופלו בפלסבו (גירוי דמה). לאורך שלושת שבועות הטיפול נבדקה ההשפעה על התקפי הזלילה וההתרוקנות, כמו גם על רמת הדיכאון ורמת הטורדנות- כפייתיות (OCD).

התוצאות הראו הפחתה במספר התקפי הזלילה ליום בקרב שתי הקבוצות, הן בקבוצת הניסוי והן בקבוצת הביקורת.

בין שתי הקבוצות לא נמצאו הבדלים מובהקים לגבי התנהגויות הטיהור וההתרוקנות, מדדי הדכאון ומדדי הטורדנות- כפייתיות,  מה שמצביע על כך שלגרייה המגנטית אין השפעה מיטיבה מובהקת על הסובלות מבולימיה נרבוזה מעבר לאפקט הפלסבו - לפחות לא במחקר זה. 

 

 

הסיכוי של ילדות שחורות לחלות בבולימיה גבוה פי 2 מזה של ילדות לבנות 

 

במחקר אורך שנערך במשך עשר שנים, תושאלו מדי שנה בשנה יותר מ- 2,300 ילדות ונערות על הרגלי האכילה שלהן ובעיות פסיכולוגיות הקשורות לכך, כגון תפיסת גוף ודיכאון.

הדימוי הרווח על מתמודדת עם בולימיה הוא של נערה לבנה, עשירה ומפונקת. דימוי כזה הוצג, ואולי אף השתרש, בסדרה "אחת שיודעת" (Gossip Girl) שבה אחת הדמויות, בלייר וולדורף העשירה, נאבקת בהפרעה.

אך המחקר מעלה ממצא חשוב, לפיו הסיכוי של ילדה אפרו- אמריקנית ללקות בבולימיה גבוה ב-50% מזה של ילדה לבנה בארה"ב.

בנוסף לכך, נמצא כי הסיכוי של ילדה ממשפחה בעלת הכנסה נמוכה ללקות בבולימיה גבוה מזה של בת גילה ממשפחה בעלת הכנסה גבוהה, וזאת בהבדל ניכר:

הילדות מהבתים מעוטי-היכולת נמצאות בסיכון גבוה ב- 153%.

החוקרים מצאו פערים בין התוצאות לבין התפיסה הרווחת לגבי בולימיה:

למשל, שיעור הילדות הלבנות שהראו התנהגויות בולימיות מובהקות (הכוללות זלילה וטקסי היטהרות) היה 1.7% לעומת 2.6% בקרב הילדות השחורות.

גם חומרת ההפרעה הייתה קשה יותר אצל הילדות האפרו-אמריקניות.

ממצאים נוספים הראו כי במשפחות בהן הכנסת ההורים גבוהה, שיעור הסובלות מבולימיה נמוך משמעותית ביחס למשפחות בהן ההכנסה המשפחתית נמוכה, וכך גם במשפחות שבהן לפחות אחד מההורים הוא בעל תואר אקדמי.

נראה כי התפיסה שמרבית הבולימיות הן מבתים מבוססים ולבנים (WASP) נוצרה בין היתר עקב כך שבנות עשירות ולבנות מאובחנות יותר בבולימיה ונעזרות יותר בשרותי הבריאות והטיפול.

ובאמת,  עד כה מרבית המחקרים על בולימיה נערכו באמצעות נתונים שנאספו במרפאות.

יתכן מאד שבנות שחורות ממעמד סוציו-אקונומי נמוך פחות מגיעות לטיפול, כיוון שהן ובני משפחותיהן סובלים ממודעות נמוכה יותר לתסמיני ההפרעה ולהשלכותיה החמורות.

 

 

מחקר זיהה את המכניקה הנוירולוגית של שתסייע למתמודדות עם אנורקסיה ובולימיה להתגבר על הדחף לאכול

 

חוקרים גילו את ההסבר הנוירולוגי ליכולתם של החולים בהפרעות אכילה להתגבר על הצורך באוכל:

הסבר זה נעוץ בתפקודו של ההיפותלמוס, אותו אזור מוחי שאחראי על התאבון ועל הדחף לאכול.

לפי תוצאות המחקר מתברר, כי אותות מאזורי מוח אחרים יכולים לעקוף את פעולתו של ההיפותלמוס ולגבור עליו, וכך למנוע את הכניעה לדחף.

המחקר ניסה לבדוק מהן אותן היררכיות מוחיות, המביאות לכך שחלק מהאנשים אוכלים כשהם חשים תאבון ואילו אחרים לא. עורכי המחקר השוו, באמצעות סריקות מוח, בין נשים בריאות לבין נשים עם הפרעות אכילה בשעה שטעמו תמיסת סוכר, כדי להבין מה שונה בפעילות המוחית בין שתי הקבוצות.

מתברר כי אצל הנשים עם הפרעות האכילה חלו שינויים מבניים בחלקים השולטים במנגנון התיאבון והתגובה לאוכל ובקשרים העצביים בינם לבין חלקים אחרים במוח. בעוד אצל האנשים הבריאים, מבני המוח האחראים על האכילה קיבלו אותות מההיפותלמוס, אותו אזור שאחראי לתחושת התיאבון, אצל הסובלים מהפרעות אכילה האותות מההיפותלמוס היו פחות חזקים והם בעצם עברו בכיוון ההפוך. אפשר לומר שהמוח שלהם "התעלם" מתחושת התיאבון שהגיעה מההיפותלמוס וכך שלט בצורך לאכול. 

אחת הדרכים להבין את התוצאות, מסבירים החוקרים, היא למידה התנהגותית (התניה אופרטיבית):

ה"עונש" על אכילת סוכר, עבור הסובלים מהפרעות אכילה, הוא השמנה. הפחד מאותו "עונש" גורם לשינוי התהליכים המוחיים, עד כדי כך שכל מנגנון האכילה הופך את כיוון פעולתו, והחלק שאחראי לתאבון הופך פחות רלוונטי. מעניין... 

 

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

 

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

 

 

 

  

מקורות:

 

בולימיה - מידע רפואי - אתר מכבי  

 

לצר, י׳, גילת, י׳ וטמיר, א׳. (2001). שירות ער"ן כמקור עזרה לאנשים הסובלים מהפרעות אכילה. מגמות. כרך מא גיליון 3, דצמבר 2001

 

 Fischer S, Stojek M, Hartzell E. Effects of multiple forms of childhood abuse and adult sexual assault on current eating disorder symptoms. Eat Behav. 2010;11(3):190-2. doi:10.1016/j.eatbeh.2010.01.001

 

Flaudias, V., Samalin, L., Godin, O., Gard, S., Brousse, G., Loftus, J., Aubin, V., Belzeaux, R., Dubertret, C., Le Strat, Y., Mazer, N., de Prémorel, A., Roux, P., Polosan, M., Schwitzer, T., Aouizerate, B., Llorca, P. M., FondaMental Advanced Centers of Expertise for Bipolar Disorder (FACE-BD) collaborators, Biseul, I., Etain, B., … Guillaume, S. (2023). Crossed clinical features between eating disorders and types of bipolar disorder: Results from the FondaMental Advanced Centers of Expertise - Bipolar Disorder cohort. Journal of affective disorders, 335, 177–185. https://doi.org/10.1016/j.jad.2023.05.017

  

Hay PJ, Claudino AM. Bulimia nervosa. BMJ Clin Evid. 2010 Jul 19;2010:1009. PMID: 21418667; PMCID: PMC3275326. 

 

Hay P. (2020). Current approach to eating disorders: a clinical update. Internal medicine journal, 50(1), 24–29. https://doi.org/10.1111/imj.14691

 

Hartmann, S., Timm, C., Barnow, S., Rubel, J. A., Lalk, C., & Pruessner, L. (2024). Web-based cognitive behavioral treatment for bulimia nervosa: A randomized clinical trial. JAMA Network Open, 7(7), Article e2419019. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.19019

 

Murphy, R., Straebler, S., Cooper, Z., & Fairburn, C. G. (2010). Cognitive behavioral therapy for eating disorders. The Psychiatric clinics of North America, 33(3), 611–627. https://doi.org/10.1016/j.psc.2010.04.004

 

Stice, E., Shaw, H., Burton, E., & Wade, E. (2006). Dissonance and healthy weight eating disorder prevention programs: a randomized efficacy trial. Journal of consulting and clinical psychology, 74(2), 263–275. https://doi.org/10.1037/0022-006X.74.2.263

  

 

University of Southern California. (2009, March 25). Black girls are 50 percent more likely to be bulimic than white girls, study finds. ScienceDaily. Retrieved January 16, 2025 from www.sciencedaily.com/releases/2009/03/090318140532.htm