מה זה טיפול פליאטיבי?

טיפול פליאטיבי הוא טיפול רב-תחומי ומשולב - רפואי, פסיכולוגי וסוציאלי - המיועד להקל על חולים המתמודדים עם מחלה חשוכת מרפא.

זהו טיפול תומך, אשר מטרתו למנוע את סבלם הפיזי, הנפשי והרוחני של החולים ובני משפחותיהם, ולאפשר להם לחיות בכבוד תוך הקלה מרבית על הקשיים הפיזיים והנפשיים הנלווים למחלה.

טיפול זה מוצע לחולים כאשר המחלה לא מגיבה עוד לטיפול קוראטיבי (מרפא), ולעיתים גם בשלבים מתקדמים של הטיפול הרפואי השגרתי כאשר סיכויי ההחלמה קטנים, במטרה לשמור על איכות החיים המיטבית בזמן הטיפול.

יש גם תהליכים מעשיים של פרידה, המתקיימים בפרק זמן מוגבל: 

כאשר אדם מתמודד עם מחלה סופנית, תכנון סוף החיים מסייע להבטיח שמי שמטפלים יוכלו לעזור להגשים את משאלותיו האחרונות.

למרות שזה נושא שקשה לדון בו, חשוב לאדם לנהל את ענייניו על מנת לסייע להקל על תהליך ההתמודדות לאחר פטירתו.

טיפול פסיכולוגי פליאטיבי

טיפול פליאטיבי פסיכולוגי שונה במהותו מטיפול פסיכולוגי רגיל, כפי שרפואה פליאטיבית שונה מרפואה קוראטיבית.

הטיפול הפליאטיבי הפסיכו-סוציאלי, כפי שהוגדר על פי המועצה הלאומית לטיפול פליאטיבי בארה"ב, הוא טיפול העוסק בבריאות הנפשית ובהיבטים הפסיכולוגיים של החולה ומשפחתו, ביניהם:

• הערכה עצמית

• תובנות הקשורות להתמודדות עם המחלה וההשלכות שלה

• תקשורת בין בני המשפחה

• תפקוד חברתי

• שימור מערכות יחסים

הטיפול הפליאטיבי מהותו הקלה על סבלו של החולה (מקור השם במילה האנגלית "palliative" – שיכוך, הקלה).

הטיפול מתמקד ב"כאן ועכשיו", ביום-יום של החולה, ושם דגש על שימור איכות חייו ולא על פתרון בעיות ארוכות טווח.

טיפול פסיכולוגי כזה מעודד את המטופלים לבטא את תחושותיהם לגבי המחלה, ובמקביל מספק להם כלים להתמודד עם הרגשות העולים.

עם זאת, על אף מטרותיו המוצהרות של הטיפול, ההתערבות הטיפולית מגיבה לצרכים האינדיבידואליים של כל מטופל, לנושאים שהוא בוחר להביא ולמידת ההתערבות והחשיפה שהוא קובע, בקצב שלו.

חולים רבים הסובלים ממחלה חשוכת מרפא מתמודדים תסמינים של חרדה ודיכאון.

מטרת הטיפול הפסיכולוגי היא לסייע להם להקל על המצוקה המתעוררת ולהפחית ככל האפשר את התסמינים הגורמים להם סבל. על כן, אחת מאבני היסוד של הטיפול היא להעניק מענה מידי לכל בעיה העולה, ולתת למטופל כלים שימושיים להתמודד עם התסמינים בטווח הקצר ובמהירות האפשרית. 

כפועל יוצא, הכלים הטיפוליים של המטפל הם גמישים ואינם צמודים באופן מלא לשיטת טיפול פסיכולוגי כזו או אחרת, ויכולים לנוע בין שיחות לפסיכודרמה, טיפול באמנות, מיומנויות קוגניטיביות ועוד.

הטיפול הפליאטיבי מגמיש בדרך כלל את על הגבולות הברורים של הפסיכותרפיה הקלאסית, ומאפשר גמישות יתרה למטופל לבחור את הקצב, את בני המשפחה שישתתפו בטיפול ואת מהלך הדברים.

מה אמר ארווין יאלום על התמודדות עם המוות? <

בנוסף, הטיפול הפסיכולוגי הפליאטיבי שם דגש חשוב על תקשורת – בין המטופל למשפחתו ובין המטופל לצוות המטפלים.

סוגיית התקשורת הפתוחה נחשבת להיבט חשוב במיוחד בהתמודדות של החולה ומשפחתו, ולכן מטרת הטיפול לעודד את החולה לדבר באופן פתוח ולהסיר מחסומים שייתכן שישנם על נושאים מסוימים, בין אם דיבור על המוות עם בני המשפחה, או תקשורת פתוחה עם הרופאים.

הקווים המנחים של המטפל הם של עידוד ותמיכה, הקשבה אמפתית וקבלה של כל גילוי רגשי ללא ביקורת.

כך, החולה ירגיש שמתאפשר לו ערוץ תקשורת פתוח ומכיל, בו יוכל לדון בכל מה שיבחר, החל מהסימפטומים שגורמים לו סבל ועד לסוגיות רוחניות שעולות אל פני השטח לקראת סיום חייו.

כל זאת במטרה לייצר מעגל תומך ואוהב בין בני המשפחה ולסייע להם להביע את רגשותיהם זה בפני זה, וכך להתמודד יחד טוב יותר עם סוגיית הפרידה, האבל והמוות.

קשה להבין לעומק את החוויה של האדם הנוטה למות. המילים יכולות להיאמר, אבל בסופו של יום זה 90% הקשבה, האופטימום זה עוגן שנכון לקלוט ולהכיל את השינוי הידוע מראש, סוף או התחלה, אך בכל מצב סיום שמאלץ פרידה.

לא מזמן נתקלתי במחקר שדיבר על הדרך שבה אנשים חווים תקווה כאשר המוות קרוב. הממצא העיקרי היה שאפילו ברגעים האלו, התקווה יכולה להיות נוכחת. התקווה לא חייבת להיות על מה שיבוא מחר, אלא על המשמעות שנמצאת בהווה – ברגעים של חיבור עם המשפחה, בחיוך של אהוב, בזיכרונות טובים שאנחנו משתפים.

לכל אחד מאיתנו יש את הדרך שלו לחוות את התקופה הזו. אולי זה הזמן לסגור עניינים רגשיים פתוחים עם הקרובים לך, לספר סיפורים שמעולם לא סיפרת, או פשוט להיות ביחד. כל רגע כזה הוא חשוב ומשמעותי, לכל המעורבים.

החיים שלך מלאים במשמעות. החוכמה הזו שהתעצבה שוב ושוב מול מאורעות החיים. כל האנשים שפגשת, כל האהבה שהענקת, כל הטעויות שעשית וכל ההישגים שהשגת – כל אלו חלק ממך וגם אחרי שהגוף שלך ינוח, ההשפעה הזו תמשיך לחיות בקרב מי שאהבו אותך.

רגשות מעורבים מופיעים אצל כל אחד במצב הזה: פחד, עצב, שמחה, הכרת תודה. כל רגש כזה הוא רכיב בפאזל, שהוא מלא ומורכב כמו החיים עצמם.

אני רוצה להזמין אותך להישען על הרגעים הקטנים – חיבוק, מבט, נשימה עמוקה. אלו הדברים שבאמת משנים. הקרבה שלך לאנשים שאתה אוהב והמורשת שאתה משאיר מאחור הם הדברים שנשארים.

איתן 

איך לרצות בחיים ולהיפרד מהם בשלווה? פסיכותרפיה למטופלים בשלב סוף החיים

אנשים הסובלים ממחלות קשות ונמצאים בשלבי סוף החיים סובלים פעמים רבות מכאב ומצוקה פיזיים. לאחרונה, החל המחקר הפסיכולוגי לעסוק רבות גם בתהליכים הפסיכולוגיים שעוברים החולים. מחקרים מצאו כי לעתים, סוגיות פסיכולוגיות ובעיקר שאלות קיומיות מציפות מהוות מקור עיקרי לדאגה. בנוסף, נמצא כי איכות חיים והשגת תחושה של שלווה רוחנית ורווחה נפשית הם התחומים בעלי התרומה העיקרית להצלחת הטיפול. אחת השיטות המרכזיות בטיפול נפשי בחולים סופניים ממוקד ברכישה ושימור של כבוד עצמי.

טיפול לרכישה ושימור של כבוד עצמי (Dignity Therapy) הינו התערבות קצרת-מועד להפחתת הסבל, קידום איכות החיים ומתן תחושת משמעות ומטרה, גם בתוך ההכרה שחייו של המטופל קרובים לקיצם. הטיפול מאפשר למטופלים לעסוק בנושאים החשובים להם ואותם היו רוצים לזכור. מרכיב חשוב של הטיפול הוא התיעוד, שמוחזר למטופלים ומשמש אותם בתהליכי הפרידה שלהם מהאנשים היקרים.

שיטה זו נבדקה באמצעות מחקר שארך שנתיים ודגם 200 מטופלים הנמצאים בשלבים סופניים של מחלה.

נמצא, ללא קשר למצב הפסיכולוגי ההתחלתי של המטופלים, שמעל שני שלישים מהם חשו שביעות-רצון, תחושה של כבוד עצמי, מטרה ומשמעות בתום ההתערבות. חלק מתחושת המטרה ומשמעות, על פי המטופלים, קשורה בתועלת שהפיקו האנשים היקרים להם, מהם הם נפרדים.

העיסוק בתכנים הקשורים בקשר האנושי ובמשמעות החיים מסיתה את הזרקור מהסבל הפיזי ומהצער שבפרידה ומפחיתות את המודעות אליהן.

בנוסף, מצב הרוח הדיכאוני, שהינו מנת חלקם של מטופלים בשלבי סוף החיים מגיב היטב לטיפול זה, גם במקרים שבהם תרופות נוגדות-דיכאון לא עוזרות. בנוסף, נמצא כי המטופלים שמצבם הנפשי היה הקשה ביותר, הם אלו שהפיקו את השיפור המשמעותי ביותר.

נתון מעניין נוסף שנמצא נוגע באחת משאלות היסוד של הפסיכולוגיה והוא הקשר גוף-נפש. במחקרים רבים נמצאה תמיכה למתאם שבין סימפטומים של כאב ומחלה פיזית לבין מצב רוח ירוד, חרדה ודיכאון.

העבודה החשובה הנעשית בשיטת טיפול זו היא התרת הקשר בין מחלתו וחולשתו של הגוף ואיכות החיים שנפגעת כתוצאה מהן, לבין תחושת המשמעות והסיפוק שנחווית על ידי העצמי.

באופן פרדוקסלי, בהתאם לתיאוריית הטיפול האקזיסטנציאליסטית, ככל שהמטופל מתקדם בטיפול עולה הרצון שלו לחיות ועל ידי כך הוא מקבל בהשלמה ובשלווה יתרה את העובדה שחייו עומדים להסתיים.

בעידן ששקיפות הידע הרפואי הינו אחד מיתרונותיו, חולים רבים שוהים תקופות ארוכות עם הידיעה שחייהם מתקרבים לקיצם.

טיפול זה, המאפשר כינון תחושה של משמעות לקיום, אהבה-עצמית ואהבה לסובבים הינו בעל ערך רב לאין שיעור עבור המטופלים והסביבה האנושית שמקיפה אותם בתהליך הפרידה שלהם מן העולם.

פרידה / זלדה

צריך להתחיל להיפרד מן הזיו שבשמיים ומצבעי הארץ,
לעמוד לבד מול אילמות המוות,
להיפרד מן הסקרנות,
להיפרד מן המילים – מכל המילים, ששמעתי וקראתי.
ומן המים, שראיתי ושלא ראיתי.
למות מבלי לראות את האוקיינוס.
להיפרד מאוויר הלילה ולהיפרד מאוויר הבוקר.
להיפרד מעשבים ולהיפרד מעץ פרי ואילן סרק,
מן המאור הקטן והכוכבים.
לנטוש מראה עוף מעופף,
להיפרד ממראה בהמה וממראה רמש,
להיפרד מידידי ומידידותי,
להיפרד מסערת ההתלהבות ומפחד חושך הטירוף.
להיפרד מיום השבת אשר בארץ, ממתיקות יום השביעי.
להיפרד מכל עבודה ומכל אמנות,
מטקסי חג, ממטר, מכל דבר שהוא נחמד למראה.
צריך להיפרד מן הדעת-טוב-ורע שפה בעלם, כי שם מושגים אחרים של טוב ורע.
להיפרד ממה שקרה, מן התרדמה והחלום.
להיפרד מן הבושה,
מפחד המוות,
מרגש האשמה,
מן הקללה, מעייפות,
להיפרד מן ההרהורים על החיים,
מן ההרהורים על טבע האדם,
מן ההרהורים על טבע היקום.
להיפרד מן ההרהורים על השוני שביני לבין הזולת,
מן ההרהורים על זהותיות,
מהרהורים על טבעי הפנימי,
מן ההרהורים על מיעוט הידיעה על עצמי ומה שסובב אותי,
להיפרד מתחושת הנפש על יד ההרים הגבוהים,
להיפרד מן הצורך באוכל, מן החרדה, מן הלגלוג.
להיפרד מן העננים,
להיפרד מן המתחלף,
מן הבלתי מוגדר,
מאש, מאבנים, ומן התבונה.
מן התנועה הגשמית ומן התנועה הפנימית.
מן האהבה ומן השנאה.
מן המוסיקה.
ולפני הסוף לחיות עם פחד מותם,
ועם הידיעה הוודאית על מותי."

טיפול פליאטיבי בימי הקורונה

תקופת הקורונה העלתה סוגיות ייחודיות בהתמודדות פליאטיבית של החולה ובני משפחתו עם מוות כתוצאה מהמגיפה.

איגוד רופאי המשפחה בישראל פרסם הנחיה קלינית לטיפול פליאטיבי בימי המחלה, שכולל היבטים קליניים, אתיים ותמיכתיים לצוותים הרפואיים, שנראה כי הם בעצמם מתמודדים עם קשיים נפשיים ניכרים, כמו טראומה מוסרית. 

לצד ההיבטים הרפואיים של הטיפול הפליאטיבי, שנועדו לסייע לחולה להתמודד עם כאב כרוני וסימפטומים פיזיים אחרים המשפיעים על אורך חייו, היבט חשוב בטיפול מתמקד גם בהשלכות הפסיכולוגיות הנלוות למחלה, ולמצוקות העשויות לאפיין רבים המגיעים לשלב סוף החיים.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

ד"ר איב ביטון (2018) טיפול פליאטיבי: הופך את הסבל לנורא פחות. מתוך YNET באינטרנט

Ring, L., Avidor, S., & Palgi, Y. (2024). Reclaiming hope: Subjective nearness to death as a moderator between posttraumatic stress symptoms and hope among older adults. Stress and health : journal of the International Society for the Investigation of Stress, 40(1), e3283. https://doi.org/10.1002/smi.3283

Rome, R. B., Luminais, H. H., Bourgeois, D. A., & Blais, C. M. (2011). The role of palliative care at the end of life. The Ochsner journal, 11(4), 348-52

Harvey Max Chochinov, Thomas Hack, Thomas Hassard, Linda J. Kristjanson, Susan McClement, Mike Harlos Dignity Therapy: A Novel Psychotherapeutic Intervention for Patients Near the End of Life. Journal of Clinical Oncology. 2005 23:24

עמותת גישה לחיים - בניהול פרופ' בן קורן

מהו ראיון מוטיבציוני (Motivational interviewing)?

הראיון המוטיבציוני היא גישת טיפול ממוקדת באדם, שפותחה בשנות ה-80 על ידי הפסיכולוגים הקליניים ויליאם מילר (William R. Miller) וסטיבן רולניק (Stephen Rollnick). 

בבסיס הגישה עומד הרעיון שלא ניתן להביא את האדם לכדי שינוי בהיעדרה של מוטיבציה פנימית. קיומה של מוטיבציה פנימית לפעולה ורצון אמיתי לשינוי הכרחיים להשגת שיפור.

במקור, פותחה הגישה לטיפול במכורים, אך כיום היא נמצאת בשימוש עבור מטופלים הסובלים ממגוון קשיים, החל מהרגלי למידה וכלה בהערכת אובדנות.

מהם העקרונות התיאורטיים של הגישה?

הוגי הראיון המוטיבציוני ראו בו מודל מעגלי, על אף שמטרתו היא ליניארית, כלומר, מתקדמת בכיוון ברור אחד. בפועל, מתקיימת תנועה מתמדת של התקדמות וחזרה לאחור, מלחמה פנימית בין השלבים השונים, כאשר השאיפה היא קדימה.

שיטת הראיון המוטיבציוני מניחה כי מוטיבציה היא תכונה מצבית ומשתנה, ובשל כך ניתן לפעול על מנת להגבירה. אבות הגישה הבינו כי הדרכים המקובלות בטיפולים רבים, של עימות עם האדם ועם בעיותיו, אינן מגבירות את המוטיבציה הפנימית שלו לבצע שינוי בהתנהגותו ובחייו, ובשל כך יתכן כי הן הרבה פחות יעילות.

מהן 2 ההמשגות הקליניות של הראיון המוטבציוני?

טיפול בגישת הראיון המוטיבציוני מורכב משני יסודות מהותיים:

• רכיב התייחסותי ובין-אישי - מתבטא בעיקר בחשיבות הקשר בין המטפל למטופל, או הברית הטיפולית.  הטיפול מתבסס על הקשבה אמפתית, העצמת המטופל ועימות אמפתי עם ׳רפלקס הצדק׳. 

• רכיב טכני - שימוש אינטנסיבי במיומנויות משיטות הטיפול ההתנהגותי והקוגניטיבי-התנהגותי. למשל, המטפל מלמד את המטופל לאמץ דיבור של שינוי Change Talk, שתכליתו לבטא טיעונים בעד שינוי וכך לבחון אמונות אישיות בעייתיות (רעיון המתחבר לטיפול רציונלי-אמוציונלי - REBT של אלברט אליס).

שילוב של גישת CBT עם הראיון המוטיבציוני - MICBT

כאשר שיטת הראיון המוטיבציוני משולבת עם היבטים של גישת CBT, היא משמשת להפעלת המטופל ולהגברת המוכנות שלו לשינוי וה-CBT משמש כדרך לסייע למטופל לשנות באופן אקטיבי את ההתנהגויות ודפוסי החשיבה שלו.

התוספת של כלים ומיומנויות CBT עם טיפול בגישת הראיון המוטיבציוני מעודדת את המטפל לפגוש את המטופל בתהליך השינוי הייחודי שלו וליצור סינרגיה מצוינת, שזכתה לשם MI-CBT.

גישה זו נמצאה יעילה כטיפול פסיכולוגי מוצלח עבור הפרעות נפשיות מגוונות.

למשל, מחקר עדכני מצביע על כך שהתערבויות פסיכו-סוציאליות משולבות יכולות לשפר את איכות החיים של מתמודדים/ות עם סכיזופרניה.

נבדקי המחקר נטלו חלק במפגשים שבועיים של טיפול קבוצתי בשילוב מפגשים פרטניים בגישת הראיון המוטיבציוני משולב CBT במשך שלושה חודשים. חוו שיפור גדול יותר במוטיבציה ובהנאה בהשוואה לאלו שלא קיבלו את הטיפול המשולב.

החוקרים גייסו מבוגרים יציבים מבחינה קלינית עם סכיזופרניה עם רמות בינוניות עד חמורות של תסמיני מוטיבציה שליליים.

בסך הכל 79 משתתפים חולקו אקראית לקבוצת הראיונות המשולבים עםCBT או לקבוצת ביקורת.

החוקרים העריכו את התסמינים הקליניים ותפקודם של המשתתפים שלוש פעמים במהלך המחקר, שכלל 12 שבועות טיפול ו-12 שבועות נוספים של מעקב.

התוצאות הראו כי בקבוצה שקיבלה התערבות MI-CBT נמצא שיפור משמעותי בסימפטומים שליליים לאחר 12 שבועות.

מהם 6 שלבי הטיפול בגישה?

הוגי הגישה פיתחו מודל התפתחותי שמתאר את תהליך השינוי ההתנהגותי, המכונה גם "המודל המוטיבציוני".

המודל מתאר 6 שלבים אותם עוברים מטופלים בשיטה: 

1. שלב הטרום-התלבטות

2. שלב ההתלבטות

3. שלב קבלת החלטות והכנה

4. שלב הפעולה

5. שלב השימור

6. שלב הסיום

נפרט כל אחד מ-6 השלבים: 

שלב הטרום-התלבטות

שלב המאופיין במעין עיוורון, חוסר מודעות לקיומה של בעיה. בשלב זה, כמובן שעדיין אין מחשבה על שינוי.

שלב ההתלבטות

המטופל מתוודע למצבו, מכיר בו כבעייתי ומתחיל לחשוב על הצורך בשינוי.

עם זאת, מדובר בשלב אמביוולנטי ובלתי יציב, האדם איננו מוכן לשינוי ונוטה לדחות כל עשייה שקשורה בו.

שלב קבלת החלטות והכנה

זהו השלב שלפני השינוי המעשי, בו האדם מחליט לשנות ומתכונן לקראת השינוי.

שלב זה מתאפיין ראשית בשקילה סופית של השלכות השינוי, וקבלת ההחלטה לשנות. לאחר שהתקבלה החלטה, האדם מגבש את מטרותיו ואת תוכנית הפעולה להשגתן.

שלב הפעולה

זהו שלב היישום, שלב אקטיבי של מעקב אחר המטרות ושינוי ההתנהגות באופן המכוון למטרה ובהתאם לתוכנית שגובשה.

שלב השימור

בשלב זה, השינוי כבר הושג אך מושקעים מאמצים בשימורו ובמניעה של נסיגות חזרה למצב שהיה בטרם השינוי.

זהו שלב קשה ביותר, המאלץ את האדם להשקיע משאבים רבים בשליטה עצמית, וכן שלב המתאפיין בכישלונות מקומיים ובנסיגות.

חוויית הצלחה ושליטה עצמית ישלימו את תהליך השינוי, אך חוויות מרובות של נסיגה ושל חוסר שליטה עשויות לגרום לרגרסיה מוחלטת לשלבים מוקדמים יותר.

שלב הסיום

כאשר השינוי הושלם ההתנהגות החדשה כבר הפכה לאינטואיטיבית עבור האדם, והוא אינו נסוג עוד להתנהגות העבר. לא כל אדם מגיע לשלב הזה.

אבות הגישה המוטיבציונית הבינו כי רבות מהגישות הטיפוליות מותאמות למטופלים שנמצאים בשלב הפעולה, בעוד מרבית המטופלים מגיעים לטיפול כאשר הם עדיין רחוקים משלב זה. בלכן זוהה צורך במודל טיפולי חדש, שיתמקד באבחון מדויק של מיקום המטופל במודל המוטיבציוני ויפעל על מנת להגביר את המוטיבציה שלו לגייס משאבים כדי לעבור לשלבים הבאים בדרך לשינוי.

שיטת הראיון המוטיבציוני מסתכלת על הטיפול בעיניים מאוד מודרניות, חיוביות ומכבדות, ברוח גישת הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. עפ"י השיטה, המטפל והמטופל הם שותפים שווים בדרך להשגת המטרה, עליהם ליצור ברית טיפולית חזקה, אמפתית ותומכת.

המטפל בגישה זו מאמץ סגנון תקשורת אמפתי, המעביר מסר אותנטי של קבלה כלפי המטופל, כאשר הוא מועד להתנהגויות הרסניות. בכך, השיטה מתכתבת עם שיטות טיפול בגישה ההומניסטית, כמו הטיפול הממוקד בלקוח של קרל רוג'רס.

המטפל שעובד עם הראיון המוטיבציוני מתעכב ומתמקד על זיהוי מקורות האמביוולנציה של המטופל, ולאחר מכן הוא משקיע יחד עם המטופל מאמצים משותפים במטרה לפתור את הדילמות הכרוכות בשינוי פסיכולוגי. 

האמביוולנטיות של המטופל היא התחושה מוכרת לכולנו: התקיימות סימולנטית של רגשות מעורבים לגבי השינוי הרצוי.

למעשה, גם כשאנחנו מצהירים שברצוננו להשתנות ומשקיעים אנרגיה בטיפול, קיימים בנו גם כוחות מנוגדים המסיטים אותנו ממימוש המטרות. 

שיטת הראיון המוטיבציוני לרוב נעשית במסגרת טיפול קצר מועד, והיא הוכחה כיעילה בתחומים רבים ומגוונים של קשיים נפשיים, מחלות נפשיות, התמכרויות, בעיות בריאותיות, בעיות משפחתיות ובתוכניות מניעה.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

11 במרץ 2023   

לקריאה נוספת:

שיטת חקירה חדשה המבוססת על הראיון המוטיבציוני - מתוך "כלכליסט" <

מקורות:

Hyer SM, Dixon MA. Motivational Interviewing and Self-Determination Theory in Suicide Assessment: A Practical Application to Aid Residents' Management of Suicide. Int J Psychiatry Med. 2022 Jul 19:912174221116732. doi: 10.1177/00912174221116732. Epub ahead of print. PMID: 35853620.

William R. Miller and Stephen Rollnick (2012). Motivational Interviewing (Third Edition): Helping People Change. Guilford Press

Miller, W. R., & Rose, G. S. (2009). Toward a Theory of Motivational Interviewing. The American Psychologist, 64(6), 527–537 

Reddy, L. F., Glynn, S. M., McGovern, J. E., Sugar, C. A., Reavis, E. A., & Green, M. F. (2023). A Novel Psychosocial Intervention for Motivational Negative Symptoms in Schizophrenia: Combined Motivational Interviewing and CBT. American Journal of Psychiatry. Advance online publication. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.20220243

Resnicow, K., & McMaster, F. (2012). Motivational Interviewing: moving from why to how with autonomy support. The International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 9, 19

Motivational Interviewing in the Treatment of Anxiety. Henny A. Westra, 2015. Guilford press

דיכאון וחרדה - 

הפרעה אחת או

שתי הפרעות שונות

האם מדובר על שני צדדים של אותה הפרעה

או שדיכאון וחרדה הן הפרעה אחת?

למרות שבספרות המקצועית בבריאות הנפש, מופיעות דיכאון וחרדה כסיווגים אבחוניים נפרדים, בשטח קורה משהו אחר.

קלינאים ומטופלים עדים למקרים רבים מספור של קומורבידיות:

המתמודדים עם חרדות נוטים לסבול גם מדיכאון וגם להיפך - אנשים דיכאוניים מתמודדים בשלב זה או אחר גם עם חרדה.

תופעה זו בה ניכרת חפיפה בתמונה הקלינית בין שתי ההפרעות, או לפחות מתמהיל מסוים שלהן, מעוררת בשנים האחרונות עניין מחקרי ופסיכודיאגנוסטי גובר.

שני שליש מהסובלים מדיכאון סובלים גם מחרדה, ובאותה המידה- הסובלים מחרדה כרונית מבטאים גם סימפטומים דיכאוניים. 

בשנים האחרונות מתגבשת השערה פסיכולוגית ומחקרית חדשה באשר לקשר בין חרדה ודיכאון - לא מדובר בהפרעות נפרדות אלא רק שני צדדים של אותה המטבע. 

השילוב בין דיכאון וחרדה נפיץ במיוחד ומעצים לאין שיעור את סבלו של האדם, מקשה על המשך תפקודו התקין (יותר מאשר קיומה של הפרעה אחת בלבד, אשר מפגעת גם כשלעצמה בתפקוד התקין), הופך את הטיפול למורכב הרבה יותר וכן, מעלה את שיעורי ניסיונות ההתאבדות.

אז דיכאון וחרדה הן הפרעה אחת?

מאז ומתמיד נחשבו דיכאון וחרדה לשני מצבים נפשיים נפרדים, למרות הופעתן המשותפת.

הכוונה היא שבמקרים רבים, הסובלים מדיכאון מפתחים גם חרדה, או להיפך- הסובלים מחרדה הראו גם תסמיני דיכאון.

הבנת הקשר, הבלתי נפרד במקרים רבים, בין דיכאון וחרדה, עשויה לסייע לאנשי מקצוע למנוע את הופעת התסמינים של ההפרעה שטרם הופיעה.

למשל, חרדה לרוב מופיעה בשנות הבגרות המוקדמת, בגילאי 20-30, בעוד דיכאון עשוי להופיע לראשונה גם לאחריה.

במידה ואנשי המקצוע יכירו במצב בשטח, בו רבים הסובלים מחרדה מפתחים בהמשך דיכאון, הם יוכלו להכין את מטופליהם מראש, להקנות להם כלים להתמודד עם הדיכאון בעיקר כשעדיין לא החל, לחזק את כוחות ההתמודדות שלהם ואת עמידותם.

יתר על כן, לעיתים קיומה של הפרעה אחת יכול לפגוע בטיפול בהפרעה השנייה, למשל- דיכאון עשוי להפריע למטופל להתמיד בטיפולי CBT אשר מצריכים חשיפה לתכנים המאיימים על האדם, ובמצב זה על המטפל להפעיל שיקול דעת בשאלה כיצד הכי נכון לתקוף את ההפרעות, ואת מי קודם, מתוך הבנת הקשר ההדוק בין השתיים.

נראה כי גורמים פסיכולוגים וסביבתיים תורמים להבחנה בין חרדה ודיכאון.

ממצאים מחקריים מעלים כי פרט להפרעה ביפולרית, הפגיעות הביולוגית להפרעות מצב רוח אינה ספציפית להפרעה מסוימת, אלא משקפת איזשהו פרה-דיספוזיציה (מוכנות מוקדמת) לפריצה של הפרעות חרדה ודיכאון. הצורה הספציפית של ההפרעה הסופית נקבעת על ידי גורמים פסיכולוגיים, חברתיים, או גורמים גנטיים וביולוגיים נוספים.

חרדה ודיכאון עלולות להיות גם ביטוי לטראומה שמצויה מתחת לפני השטח. רוב המטפלים אינם מאומנים היטב לטפל בטראומה, ובמיוחד בטראומה מורכבת, הנובעת מחשיפה ממושכת להתעללות.

חרדה ודיכאון - הפרעות שונות או מכלול שמבטא הפרעה אחת?

חלק מאנשי המקצוע סבורים כי אין מדובר בשתי הפרעות נפשיות נפרדות, אלא בביטוי מגוון של אותה הפרעה.

הם גורסים כי חרדה ודיכאון הן אכן הפרעות המצויות בחפיפה סימפטומטית גבוהה זו עם זו, אך חשוב להבחין ביניהן על מנת לטפל בכל אחת מהן ביעילות.

שתי ההפרעות חולקות מספר סימפטומים זהים, אך ישנן סיבות להאמין כי מדובר בהפרעות נפרדות.

בעד הפרעה אחת

להפרעה משולבת יש שם משלה: Internalizing Disorder.

לצד תסמיני דיכאון וחרדה, היא כוללת גם תסמינים פסיכוסומטיים.

בקרב מבוגרים הסובלים מדיכאון, כ-50%-60% מדווחים גם על חרדה, ובקרב מבוגרים הסובלים מהפרעת חרדה, 70% מדווחים גם על דיכאון.

ניתן למצוא הקבלה משמעותית גם בדרכי הטיפול של ההפרעות, אם התרופתיות ואם הפסיכותרפויטיות.

הטיפול התרופתי המקובל לדיכאון הוא לרוב כדורים פסיכיאטריים מסוג SSRI (כדורים אשר דואגים לכך שיותר סרוטונין ייוצר במוח, או לחילופין שהכמות המיוצרת תישאר זמן רב יותר במקומות המיועדים לה), המשמשים גם במקרי חרדה.

הטיפול הפסיכותרפי, ובראשו טיפול CBT אשר מקובל במיוחד לטיפול בשתי הפרעות אלה, מתמודד איתן בצורה מקבילה יחסית, בה המטופלים הסובלים משתי ההפרעות עוברים תהליך דומה.

החוקרים שדובקים בהפרדה האבחונית שקיימת כיום, מעגנים זאת בממצאים כימיים ונוירו-ביולוגיים המשותפים לשתי ההפרעות (ובראשם, סרוטונין, הקשור לשתיהן).

לצד זאת, קיימת הפגיעות הפסיכולוגית המשותפת לשתי ההפרעות, אותם גורמי סיכון, אשר לרוב גורמים לאדם לפתח את אחת מההפרעות, ולעיתים די קרובות- לפתח תסמינים משמעותיים של שתיהן.

חשוב לדעת כי גם חלק מהתסמינים הם משותפים לשתי ההפרעות- למשל הנטייה להימנעות, אשר הולכת ומוכללת בהדרגה על תחומי חיים רבים יותר ויותר.

בעד שתי הפרעות

מחקר EEG חדש תומך בטענה כי דיכאון וחרדה הן שתי הפרעות נפרדות, לפחות בקרב ילדים ומתבגרים: במחקר השתתפו ילדים אמריקאים והוא העלה כי כל אחת משתי ההפרעות באה לידי ביטוי סוג אחר של פעילות מוחית- 

חרדה קשורה ב- ERN - פעילות-יתר מוחית שקשורה בעשיית טעויות -   דפוס ה-ERN מתייחס לפעילות במסלול במוח שמאותת לגוף שעשינו טעות.

כשהוא פעיל, נראה עליה קלה בקצב הלב ובהזעה. הוא עובד באופן חזק יותר כאשר הטעות שעשינו מאיימת יותר, למשל אם היא קשורה בהפסד כלכלי, או מובילה לעונש. פעילות-יתר במסלול ה-ERN נוכחת אצל מבוגרים עם הפרעה טורדנית כפייתית ועם הפרעת חרדה מוכללת (GAD), ומחקרים התפתחותיים הראו תוצאות דומות גם אצל ילדים. 

דיכאון קשור ב- FN - פעילות-חסר מוחית שקשורה להנאה ותגמול - ה-FN הוא הפעילות המוחית שקשורה ביכולת שלנו ליהנות מתגמול חיובי שקיבלנו על פעולה מסוימת. ואכן, פעילות מועטה שלו נמצאה קשורה יותר לדיכאון. עובדה זו מתיישבת היטב עם העובדה שאחד הקריטריונים העיקריים לאבחון דיכאון הוא "אנהודניה" – חוסר עניין וחוסר יכולת ליהנות מדברים הנחשבים למהנים עבור רוב האנשים.

הנבדקים במחקר היו ילדים בני 11-13, שהתבקשו לבצע משימות בהן הם צפויים לעשות טעויות, להפסיד או לקבל תגמול, בעוד שגלי המוח נמדדים במכשיר EEG. כמו כן, ענו הילדים והוריהם על שאלונים הבודקים את מידת ההפרעות הרגשיות שלהם הקשורות בדיכאון ובחרדה. כפי ששיערו החוקרים, אכן נמצא קשר חזק בין הפעילות המוחית של הילדים לבין מידת ההפרעות הרגשיות שלהם, אבל הממצא החשוב באמת הראה כי כל הפרעה קשורה לפעילות מוחית אחרת.

תוצאות המחקר פותחות כיוון חדש למחקר אודות גורמי סיכון ביולוגיים לחרדה ודיכאון, ועשוי אף לסייע באבחון ההפרעות הללו אצל ילדים קטנים, אשר מתקשים לדווח על הבעיה שלהם במילים (יש דיווחים על חרדה ודיכאון אפילו אצל ילדים בגיל 4!) כמו כן, הממצאים הללו יכולים להוות קווים מנחים למציאת פתרונות חדשים, הן מניעתיים והם טיפוליים לבעיות הללו, תוך הבנה של ההבדלים בין חרדה ודיכאון גם ברמה המוחית.

קיראו על טיפול בחרדה < 

בואו לדבר עם מישהו

מוזמנים לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

לשיחת ייעוץ קצרה, ממוקדת וחד-פעמית - 

הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה

והכוונה מדויקת למטפל.ת -

אצלנו או אצל עמיתים.

עלות: 140 ש"ח

הרשמה מהירה:

 בתל אביב / אונליין בזום

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

עדכון אחרון: 

16 בדצמבר 2023

מקורות:

Jennifer N. Bress, Alexandria Meyer & Greg Hajcak (2013) Differentiating Anxiety and Depression in Children and Adolescents: Evidence From Event-Related Brain Potentials, Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 44:2, 238-249.

Bystritsky, A., Khalsa, S. S., Cameron, M. E., & Schiffman, J. (2013). Current Diagnosis and Treatment of Anxiety Disorders. Pharmacy and Therapeutics, 38(1), 30–57. 

https://www.independent.co.uk/news/education/education-news/uk-schools-mental-health-surge-support-issues-children-pupils-nasuwt-barnardos-a7682751.html

https://www.sciencedirect.com/topics/social-sciences/internalizing-disorder

אגו סינטוניות

בגישה הפסיכואנליטית, המושג אגו סינטוני מתייחס להתנהגויות, ערכים ותחושות שמצויים בהרמוניה עם הצרכים והמטרות של האגו, מקובלים עליו, או תואמים את הדימוי העצמי האידיאלי של האדם.

מה ההבדל בין אגו-דיסטוני לאגו-סינטוני?

אחד האפיונים באמצעותו מבחינה הפסיכולוגיה בין מציאויות פנימיות, הוא חלוקתן לחוויות אגו סינטוניות ולחוויות אגו דיסטוניות:

אגו סינטוניות מתייחסת לתכונות שאנו מתייחסים אליהן כחלק מעצמנו, מקבלים אותן, משלימים איתן ורואים בהן כהולמות את אישיותנו ורצונותינו.

לעומתן, אגו-דיסטוניות מתייחסת לחוויות שאנחנו לא רואים בהן כחלק מהעצמי, כמו היו רכיב זר שאנו שואפים להשליך מעלינו, שאינו הולם לערכים האישיים. 

חוויה אגו סינטונית היא למעשה חוויה של הלימה, של התאמה בין האדם, ערכיו ושאיפותיו, לבין אותה חוויה.

לעומתה, חוויה אגו-דיסטונית היא חוויה של קונפליקט, של חוסר הלימה בין החוויה של האדם למכלול התכונות, השאיפות והערכים שהוא משייך לעצמו.

הספרות המחקרים פירקה את החוויה הזו לשני מדדים שונים ומשלימים:

הראשון הוא התאמה עם העצמי והשני קבלה.

כך למשל, מחקר מ-2023 מראה כי אנשים המתאפיינים בנוירוטיות גבוהה יחסית מתארים את החוויות הרגשיות שלהם בהתאמה עם העצמי שלהם אך לא עם מימד הקבלה.

הפרעות אגו סינטוניות והפרעות אגו דיסטוניות

בהקשר של הפרעות נפשיות, הפרעה אגו סינטונית היא הפרעה נפשית אשר אינה נחווית אצל האדם כחלק שלילי בו, הוא מקבל אותה ורואה בה כחלק ממנו, מאישיותו ומחייו.

לעיתים, הסובלים מהפרעה אגו סינטונית אינם מבחינים בכך שהם סובלים ממצוקה, הם לא מבחינים בנזק שהיא מסבה להם, הם מפרשים את הסימפטומים של ההפרעה הנפשית כחלק אינהרנטי מהם ומטבעם.

הנה כמה דוגמאות להבחנה בין הפרעות אגו סינטוניות להפרעות אגו דיסטוניות:

לעומתה, בהפרעה אגו דיסטונית האדם המתמודד מודע היטב לסבל שגורמת לו, ומעוניין להשתחרר ממנה.

האדם אינו מזדהה עם מאפייני ההפרעה, שואף להפסיק את הסימפטומים מהם סובל, אינו רואה בהפרעה כחלק ממנו, אלא כגוף זר שהשתלט על נפשו.

חשוב לשים לב:

הפרעה אגו סינטונית אינה עדות לכך שהאדם סובל ממנה פחות בהשוואה למתמודד עם הפרעה אגו-דיסטונית, רק שהסבל לעיתים אינו מודע, או לחילופין נחווה כחלק בלתי נפרד מחייו של האדם.

האדם לעיתים מקבל את הסבל, או כלל אינו מודע אליו, ולעיתים זה אחד המאפיינים של ההפרעה הנפשית ממנה סובל (למשל, פרנויה).

את ההבחנה בין אגו-סינטוני לאגו-דיסטוני ניתן לעשות במצבים רבים ובהפרעות נפשיות רבות.

דוגמה נפוצה היא בהקשר של הבחנה בין OCD (הפרעה טורדנית-כפייתית) לבין OCPD (הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית).

OCD היא לרוב הפרעה אגו דיסטונית, כך שהסובלים ממנה לרוב מודעים לסבלם ושואפים להפחית אותו, רואים בסימפטומי ההפרעה, כדוגמת טקסים ומחשבות טורדניות, כמטרד המשתלט על חייהם.

לעומתם, ה-OCPD היא לרוב הפרעה אגו סינטונית, אשר הסובלים ממנה אינם בהכרח מודעים לסבל שגורמת להם ואינם מפרשים אותו ככזה, הם אינם רואים בעיה בטקסים ובמחשבות הטורדניות, ורואים בהם כחלק בלתי נפרד מחייהם ומנטייתם הטבעית, עד שמוכנים לשלם את המחיר שגובים מהם.

לכן, הם נוטים פחות לפנות לטיפול בגין סימפטומי ה-OCD, אותם מפרשים כרצויים וכנובעים מרצון אמיתי.

יתר על כן, גם האבחנה שניתנת לסימפטומים עימם מגיע האדם לטיפול מושפעת מהאם הסימפטומים נחווים כאגו-דיסטוניים או כאגו-סינטוניים.

למשל, כאשר האדם מגיע עם התנהגות כפייתית, למשל הקשורה בהרגלי ניקיון והיגיינה, ההחלטה האם יאובחן ב-OCD או ב-OCPD קשורה במידה בה מבין שהתנהגותו איננה רציונלית.

כאשר האדם מבין שאין צורך אובייקטיבי לעשות את הפעולה החזרתית והבלתי נשלטת שעושה, סביר שיאובחן ב-OCD. עם זאת, כאשר אדם אינו מזהה את החריגות שבהתנהגותו ואינו מפרש אותה כבלתי רציונלית, סביר יותר שיאובחן ב-OCPD.

בעבר, בתקופות בהן הומוסקסואליות נחשבה הפרעה נפשית, גם אותה נהגו לחלק לאגו סינטונית ולאגו דיסטונית.

בהקשר זה, הומוסקסואליות אגו-סינטונית הוגדרה ככזו שהאדם מקבל כחלק מעצמו, מצב של חוסר קונפליקט וחוסר מלחמה עם הנטיה ההומוסקסואלית.

לעומתה, הומוסקסואליות אגו דיסטונית היא חוויה בה ההומוסקסואליות נתפסת כדבר שנכפה על האדם, הוא שואף להיפטר ממנה, וסביר שיפנה לטיפול על מנת "לפתור" אותה.

כיום לא מבינים הומוסקסואליות במונחים אלה, המאפיינים הפרעות נפשיות ולא נטיות מיניות, אך החלוקה הזו עדיין בשימוש במחקרים השואפים להבחין בין אנשים השלמים עם נטייתם המינית, לעומת אחרים שהיו מעוניינים בנטייה אחרת.

על אף שהמושג כבר פחות בשימוש בקרב מטפלים נפשיים, קיימת הבנה שבתהליך ההשלמה עם הנטיה המינית ניתן לזהות חוויות מורכבות, בהן יש גם קונפליקט אגו דיסטונית וגם הלימה אגו סינטונית.

כאן, כמובן, השאיפה היא להביא את האדם לכדי חוויה אגו סינטונית, המאפיינת קבלה אמיתית של המצב כחלק מהאדם.

בגישה הפסיכואנליטית, התייחסו מספר כותבים להבחנה בין אגו דיסטוני לאגו-סינטוני:

ראשון היה פרויד עצמו, שטבע את המושג במאמר על הנרקיסיזם בשנת 1914.

אנה פרויד, בתו, טענה כי קשה יותר להבחין בהגנות אגו סינטוניות בהשוואה לדחפים אגו דיסטוניים. גם היינץ הרטמן, עמיתה מגישת פסיכולוגיית האני, השתמש בהמשגות אלו. 

לסיום, צפו בסרטון יסודי ובהיר, של ד״ר ברני וד״ר מרשל,

שמסבירים יפה על ההבדלים בין הפרעות אגו דיסטוניות

להפרעות אגו סינטוניות:

מקורות:

Castellini, G., Fanni, E., Corona, G., Maseroli, E., Ricca, V., & Maggi, M. (2016). Psychological, Relational, and Biological Correlates of Ego-Dystonic Masturbation in a Clinical Setting. Sexual Medicine, 4(3), e156–e165

Hart W, Cease CK, Lambert JT, Witt DE. Revisiting the ego-syntonic assumption: Investigating neuroticism and harmony with thoughts of negative emotions. Personal Disord. 2023 May 1. doi: 10.1037/per0000620. Epub ahead of print. PMID: 37126054.

Osama K.Z. Shaeer, Kamal Shaeer. (2014) Relieving dysphoria associated with ego dystonic male homosexuality. Human Andrology 4:4, pages 91-94

Ronald J. Comer: Abnormal Psychology 3rd Edition, Freeman Press, 1998

עדכון אחרון: 

18 ביוני 2023

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר   

מבנה הקבוצה

לפי הפרוטוקול של לינהן (2015), קבוצת העמיתים היא מנדטורית עבור כל מטפ שעובד בגישת DBT, פרטנית א/או קבוצתית.

קבוצת העמיתים היא חלק אינטגרלי מ-4 רכיבי הטיפול המקיף. 

הקבוצה כוללת לפחות את מנחה הפגישה (מטפל שחבר בקבוצה), כאשר חברי הקבוצה חולקים ביניהם את התפקידים השונים לפי סדר מוגדר מראש, ובעלי התפקידים מתחלפים ברוטציה מדי חודש. 

מוזמנים.ות למפגשי מיומנויות DBT בזום - ללא עלות

חוזה השתתפות בקבוצת העמיתים

ב- DBT, אנחנו שואפים לממש את האימרה התלמודית ״נאה דורש נאה מקיים״, שרוח דומה לה מתבטאת במשפט Practice What You Preach.

בעולם המנהיגות והניהול קוראים לזה דוגמא אישית.

כמו ב-DBT, בכל גישה טיפולית מקצועית בבריאות הנפש מתקיים תהליך הדרכה למטפלים, שתפקידו להוות מקור לייעוץ, תמיכה וגיבוי מעבר להכשרה הבסיסית במקצוע. 

ההתחייבויות של משתתפי קבוצת העמיתים ב-DBT

מסוכם מתוך המדריך של לינהן:

1. לשמור על הסכמי הקבוצה, ובעיקר להישאר מלא חמלה, בעל תודעה פתוחה, ודיאלקטי.

2. להיות מסוגל לראות את המטופל בכל תפקיד שבמסגרתו האדם הצטרף לקבוצה.

3. לתפקד בתור מטפל בתוך הקבוצה (עבור הקבוצה) ולא להיות רק אדם המתבונן בשקט ומדבר רק על הבעיות שלו.

4. להתייחס לפגישות הקבוצתיות באותו אופן שבו מתייחסים לכל קבוצת טיפול אחרת.

5. לבוא לפגישות הקבוצתיות מוכן.

6. להיות מוכן לתת עמדות ודעות מבוססות DBT.

7. להיות נכון להודות בטעויות.

8. להיות בעמדה חומלת ולא-שיפוטית.

9. להעריך היטב את הבעיה לפני מתן פתרונות.

10. להצביע על "הפיל בחדר" כאשר אחרים מתעלמים או לא רואים אותו.

11. להיות מוכן לעבור chain-analysis (ניתוח פונקציונלי).

12. להשתתף בקבוצה בהתאם לחלוקת התפקידים.

13. לשתף אם אתה מרגיש שקבוצת העמיתים אינה יעילה או שמשהו מפריע לך.

14. להשלים תכנים כאשר מפספסים פגישה.

15. להמשיך להשתתף גם אם קשה.

עדכון אחרון:

24 בדצמבר 2023 

מקורות:

תלמוד בבלי, מסכת חגיגה, דף י"ד, עמוד ב'

 Chapman, A. L. (2006). Dialectical Behavior Therapy: Current Indications and Unique Elements. Psychiatry (Edgmont), 3(9), 62–68.

Jennifer H. R. Sayrs (2018). Running an Effective DBT Consultation Team: Principles and Challenges. The Oxford Handbook of Dialectical Behaviour Therapy. Edited by Michaela A. Swales  

http://blogs.uw.edu/brtc/files/2013/03/DBT-Consultation-Team-Agreements.pdf

דאגות של ילדים

איך לעזור לילדים

להתמודד עם לחצים ודאגות?

העולם, אנחנו יודעים, מפחיד למדי.

במהלך התפתחותם, מתחילים ילדים להבין את הסכנות מאובדנים פוטנציאליים. עם ההבנה הזו, מפתחים חלק מהילדים פחדים וחרדות ולעיתים פוביות ספציפיות, אשר מרביתם חולפים תוך פרק זמן קצר.

חלק מהילדים מפתחים דאגנות נרחבת וקבועה יותר, המתבטאת בדאגות שאינן ממוקדות בנושא ספציפי, אלא במגוון תרחישים של מחשבות קטסטרופליות של תקלות ואירועים מאיימים שעלולים להתרחש - להם, לבני המשפחה, לסביבה הפיזית, לביצועים ולציונים שלהם ואפילו לעתיד העולם.

ילדים דאגנים נוטים אישיותית לפרפקציוניזם, לריצוי, לביקורת עצמית חריפה, לדאגות טורדניות כרוניות ולצורך גבוה באישור מהממבוגרים ובבדיקה שתסייע להם לוודא ככל הניתן מצבי ביטחון בכדי להירגע.

דאגות מופרזות באות בדרך כלל לידי ביטוי בחרדה מוכללת (GAD)- הפרעת חרדה מוכללת (GAD) היא הפרעה נפשית כרונית הכוללת חרדה ודאגות מתמידות ומופרזות שאינן ממוקדות, ונוגעות בכלליות לאירועים, לחפצים ולמצבים שונים.

GAD היא הפרעת החרדה הנפוצה ביותר ולא תמיד ניתן לזהות את הגורם המדויק להופעתה.

דאגות מופיעות גם בסוגים אחרים של חרדות, למשל, חרדת נטישה, חרדת אובדן, חרדות לגבי בית הספר ודאגות לגבי מחלות ומוות. 

כמו כל תופעה פסיכולוגית, יש כאן מידתיות - למשל, עד לרמה מסוימת, דאגה של ילד לגבי עזיבה של מטפל עיקרי היא אופיינית ונורמטיבית מבחינה התפתחותית. למעשה, חרדת נטישה היא חלק בהתפתחות הילד בקרב פעוטות וילדים צעירים מאוד. לרוב, היא תחל חל בסביבות גיל 6-12 חודשים ותגיע לשיאה סביב גיל 3. 

הסימנים כוללים:

• הסתייגות מעזיבתו של המטפל העיקרי.

• בכי או טנטרומים כשהמטפל משאיר את הילד לבדו.

• תחושת חרדה בנוגע להליכה לגן או לביה״ס.

ילד עלול להמשיך לחוות חרדת נטישה משך רוב הילדות המוקדמת, והדבר נכון במיוחד לסיטואציות לא מוכרות, למשל היום הראשון של ביה״ס. חרדת הנטישה אינה בהכרח מבשרת שלאדם יהיו חרדות נטישה כמבוגר, אך ילדים שמפתחים סגנון התקשרות חרדתי עשויים להמשיך ולחוש חוסר ביטחון גם במערכות יחסים אחרות.

ילדים רבים חווים תגובות פסיכוסומטיות שונות בתגובה ללחצים ודאגות. הורים רבים מכירים למשל את התופעה בה לילדיהם יש כאבי בטן ובחילות בבקרים, לפני שהולכים לבית הספר. לעיתים ההורים מפרשים את התלונות האלה כמניפולציות שנועדו לגרום להם להשאיר את ילדיהם בבית, אך חשוב לדעת כי מרבית הילדים אכן סובלים מהכאבים עליהם מתלוננים, וכן כי הכאבים נובעים מלחצים ומדאגות שהילדים מתקשים להביע במילים, וחסרים את הידע כיצד להתמודד עימם.

ילדים רגישים מאוד חווים את העולם בעוצמה חזקה יותר, ובפוטנציאל הם עשויים להיות יותר חרדים מהמפגש אתו. כל גירוי עלול להיות עוצמתי מדי, מתקיף ומבהיל עבורם, ולכן הם זקוקים ליותר תיווך מצד הוריהם, שיעזרו להם לתרגם את הגירוי שהם קולטים, לתת לו מובן ואולי ליהנות ממנו.

במובן זה הם תובעניים יותר.

ההורים מצדם, אם מתוך אמפתיה לחרדתו של הילד ומתוך רצון להקל עליו או מתוך העדר כוחות עשויים להגיב בגוננות יתר, בהימנעות מגירויים. גוננות יתר אולי מקלה על הילד בטווח הקצר, אך מצמצמת את החוויה שלו ומונעת ממנו התפתחות.

תראו סרטון על הפרדוקס של עיסוק תודעתי מופרז במטרה.

דאגות עלולות להוביל דווקא לתוצאות שליליות:

מהו לחץ נפשי?

לחץ, אצל ילדים ומבוגרים כאחד,הוא תגובה נורמלית למצב לא נורמלי.

כיוון שכך, סטרס הוא חלק בלתי נפרד מחיינו. הוא מאפשר לגוף להסתגל לריבוי האירועים החיוביים והשליליים שאנו חווים, כמו לידה, נישואין, אובדן עבודה ובתקופה זו, לקשיים הנפשיים שמעוררת מגיפת הקורונה. 

אחת הדרכים היעילות ביותר להתגבר על פחדים ודאגות של ילדים היא שימוש קליני בגישה הקוגניטיבית התנהגותית - CBT לילדים, שמתקיים עם פסיכולוג ילדים באינטרנט או פנים אל פנים. 

מה ההבדלים בין דאגות לחרדות?

 למרות שאנחנו נוטים להתייחס לדאגות וחרדות כמילים נרדפות, יש הבדלים מהותיים ביניהן.

הנה 5 הבדלים בין דאגה לחרדה:

• דאגה חווים בראש, בעוד חרדה נחווית במקביל גם בגוף. 

• דאגות נוטות להיות ספציפיות. הן מתייחסות בדרך כלל לכיוון מסוים ולתוצאה מטרידה ולכן מכוווינות את האדם המודאג לפתרון מעשי של הבעיה. חרדה היא הרבה יותר כללית ודיפוזית. היא מתבטאת לעיתים אפילו כמתח שמקורו אינו לגמרי ברור, והיא לא מעוררת בדרך כלל עשייה ממוקדת. 

• דאגות ניתנות הרבה יותר לשליטה. חרדות מקושרות לתחושת חוסר אונים קשה.

• דאגה היא לרוב מוגבלת בזמן. חרדה יכולה להימשך בלי סוף. 

• דאגה, כמו פחד, היא מצב נורמטיבי ולעיתים אף מקדם. חרדה ממש לא. היא נחשבת כהפרעה נפשית ולעיתים כאינדיקציה להפרעות נפשיות חמורות יותר. 

בספרם "פחדים של ילדים" חיים עומר ואלי ליבוביץ עושים הבחנה חשובה ומאירת עיניים בין הורות תומכת לבין הורות מגוננת. הבחנה זו עשויה לעזור להורים למצוא את הדרך לחזק את ילדיהם, ליהנות מרגישותם.

הורות מגוננת עשויה לנבוע מעמדה חרדה ביחס לילד הרגיש מדי, מעבירה מסר של חוסר אמון בכוחותיו, ואישור לחרדותיו מפני העולם ואתגריו, ומונעת ממנו התמודדות ששכרה גילוי כוחות, התחזקות התפתחות וחיים. לעומת זאת, הורות תומכת, נובעת מתוך הכרה ברגישותו של הילד, אמפתיה לחרדה שעשויה להתלוות אליה, אך משדרת מסר של אמון ביכולת ההתמודדות שלו, בכוחותיו להתמודד עם אתגרי החיים, ועוזרת לו באופן תומך לגדול להתחזק לגלות את כוחותיו וליהנות מרגישותו ומהמגע עם העולם והחיים.

ילדים, וגם הוריהם, לא תמיד יודעים שהמשמעות של הסיוטים מהם סובלים הילדים, כאבי הראש, הבטן והתחושה הכללית הלא נעימה, עשויה להיות תוצר של לחצים ופחדים. הם רק יודעים שהם נמצאים בתחושה לא נעימה, חסרת הסבר ופשר.

ילדים גדולים יותר כבר יודעים לדווח על כך שסובלים מלחץ, ולכן התופעות הפסיכוסומאטיות מאפיינות אותם פחות. כאבי בטן לפני היציאה לבית הספר מאפיינת יותר ילדים בגילאי 7-8, אשר נמצאים בעיצומו של תהליך הסתגלות למסגרת הבית ספרית, ופחות ילדים בני 12-13 אשר כבר יודעים טוב יותר לזהות את רגשותיהם ולהביעם במילים. עם זאת, גם אם הילד יודע לדווח על כך שסובל מלחץ, אין הדבר מעיד על כך שהוא יודע כיצד להתמודד עימו.

הורים רבים מגיעים לפגישות ייעוץ לגבי ילדיהם אשר סובלים מלחצים ופחדים, במיוחד כאלה המתבטאים בתגובות גופניות, ומעוניינים לדעת כיצד יוכלו להפיג את הלחץ והפחד מילדם.

רק שפתרון קסם שכזה לא באמת קיים, על אף הצורך המובן של ההורים בו.

הורים רבים נוטים להתערב יותר מדי בחיי הילדים, לפתור עבורם בעיות שמתעוררות מול ילדים ומורים בבית הספר מבלי לאפשר להם להתנסות בעצמם (מה שמכונה "הורות הליקופטר").

לכן, אחד היעדים הראשונים בייעוץ ההורי הוא לשנות את המטרה מלקחת את הסבל מהילד, ללעזור לו ללמוד כיצד להתמודד עימו.

ילדים, כמו מבוגרים, נתקלים בקשיים מסוימים בחיי היומיום שלהם, ואם הם לא ילמדו להתמודד עימם בגיל צעיר- הם לא ידעו להתמודד עימם בגיל מאוחר.

למעשה, ידוע שבהתמודדות יעילה עם לחץ רוכשים ילדים ובני נוער סוג של חיסון מנטלי.

מחקרים מראים כי ילדים ובני נוער שמצליחים להתגבר על נסיבות חיים קשות ועל לחצי חיים, ומייחסים את הישגי ההצלחה לעצמם, ממשיכים ליהנות מרמות עמידות גבוהות מהממוצע. בקיצור, מה שלא הורג מחשל - השגת שליטה במצבי חיים מאתגרים בונה כוח רגשי ועמידות פסיכולוגית.

לימוד הילדים כיצד להתמודד עם לחצים ודאגות משיג שני מטרות:

האחת, טכניקות התמודדות חדשות שרוכשים הילדים, שישארו עימם כאבני דרך במהלך חייהם.

השניה היא קבלת הלגיטימיות שברגשות שלהם והבהרתם, דבר חשוב לנוכח העובדה שילדים רבים מוצאים עצמם מבולבלים בנוגע למצבם אותו מתקשים להסביר במילים.

מה נכון לילדים ולהורים גם יחד?

להלן כמה טיפים ועצות להפחתת דאגנות: 

• אם אתם מוצאים את עצמכם מוטרדים מדי, קחו כמה נשימות עמוקות והתמקדו בחמשת החושים, עברו על כל חוש בנפרד.

• שתפו מישהו שאתם סומכים עליו.

• אתגרו את המחשבות השליליות. האם יש סבירות גבוהה לכך שהתסריטים שאתם מודאגים לגביהם באמת יתרחשו?

• הגדירו זמן קבוע ביום לדאגות. 'חלון דאגות' יעזור לכם לא להתמקד בהן כל הזמן.

• הקפידו על שינה טובה. כשאתם עייפים, אתם נוטים יותר לדאוג.

• תרגלו הכרת תודה. זה יעזור לכם להתמקד בדברים הטובים והחשובים באמת בחיים שלכם.

• תרגלו חמלה עצמית. אל תהיו קשים מדי עם עצמכם.

• נסו לקבל את אי הוודאות. בסוף, החיים מלאים באי ודאות, אנחנו באמת לא יודעים הרבה.

• התעמלו. פעילות גופנית היא דרך מצוינת להפחית מתח ודאגה.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

עדכון אחרון: 

29 בדצמבר 2023  

מקורות:

פחדים של ילדים / חיים עומר ואלי ליבוביץ. הוצאת ספרים

Treating Traumatic Stress in Children and Adolescents: Second Edition: How to Foster Resilience through Attachment, Self-Regulation, and Competency. Margaret E. Blaustein and Kristine M. Kinniburgh, 2018. Guilford press

The Anxious Thoughts Workbook: Skills to Overcome the Unwanted Intrusive Thoughts that Drive Anxiety, Obsessions, and Depression. By David A. Clark, Judith S. Beck (Foreword by) , 2018. New Harbinger Publications

McEwen BS. Protective and damaging effects of stress mediators. New England Journal of Medicine. 1998;338:171–179

Piacentini, J., & Roblek, T. (2002). Recognizing and treating childhood anxiety disorders: These disorders are treatable but often are neglected by practitioners. Western Journal of Medicine, 176(3), 149–151

Wehry, A. M., Beesdo-Baum, K., Hennelly, M. M., Connolly, S. D., & Strawn, J. R. (2015). Assessment and Treatment of Anxiety Disorders in Children and Adolescents. Current Psychiatry Reports, 17(7), 591

מה זה בכלל אישיות (Personality)?

אישיות מתייחסת למכלול התכונות, הנרכשות והמולדות, באמצעותן אנשים חושבים, מרגישים, וחשים את חייהם. 

פסיכולוגיה של האישיות היא התחום הנרחב והעשיר ביותר בפסיכולוגיה קלינית, בעיקר מכיוון שהוא כולל בתוכו את מרבית התחומים האחרים.  

מזווית פסיכואנליטית, אוטו קרנברג מציע כי אופי מתייחס לגילויים התנהגותיים של זהות אגו, פונקציות אגו ומבני אגו.

בעוד שהפן הסובייקטיבי של זהות עצמית, כלומר האינטגרציה של מושג העצמי ומושג האחר הם מבנים פנימיים שמשפיעים על הארגון הדינמי של אופי.

״מה שאנו מתארים כ׳אופי׳ של אדם נבנה במידה רבה

מהחומר של הריגוש המיני ומורכב מאינסטינקטים

שהתקבעו מאז הילדות, של מבנים שהושגו באמצעים סובלימציה,

ושל מבנים אחרים שבהם נעשה שימוש

לאחזקת השליטה בדחפים סוטים, שזוהו כבלתי שמישים״.

-- סטיבן מיטשל. פרויד ומעבר לו:

תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המוכרת לנו

עוד מהזווית הפסיכואנליטית:

אישיות נקבעת על ידי טמפרמנט ואופי אבל גם על ידי מבנים תוך נפשיים בסיסיים, כמו הסופר-אגו, שמתייחס לאינטגרציה של מערכות ערכים, הממדים המוסריים והאתיים של האישיות.

אינטגרציה של רבדים מסוימים של הסופר-אגו, מהווים רכיבים חשובים באישיות הכוללת.

ניתן לחשוב על האישיות כשלעצמה, אם כך, כאינטגרציה דינמית של כל תבניות ההתנהגות הנגזרות מטמפרמנט, אופי ומערכות ערכים מופנמים.

בנוסף, הלא-מודע הדינמי או האיד מרכיב את המערכת המוטיבציונית, הדומיננטית - ופוטנציאלית גם קונפליקטואלית - של האישיות. 

המידה בה התרחשה אינטגרציה סובלימטיבית, בין דחפי איד לכדי פונקציות אגו וסופר אגו, משקפת את הפוטנציאל ההסתגלותי הנורמלי של האישיות.

מה משפיע על עיצוב ושינוי אישיות? האופי או הסיטואציה?

למרות שאנו מייחסים התנהגויות ל"אופי" או "אישיות" - מבנים שאנו תופסים כקבועים, שייכים לנו וקבועים - אחת השאלות החשובות ביותר שהעסיקו פסיכולוגים של האישיות היא:

״מה משפיע יותר על ההתנהגות שלנו, תכונות האופי או הסיטואציה?״

בקצה הדטרמיניסטי, עלתה טענה קיצונית כי תכונות אופי כלל אינן קיימות, וכי כל התנהגות היא פשוט תולדה של סיטואציה ספציפית. בקצה השני, שמוסכם יותר בעשורים האחרונים גוברת הסברה האינטואיטיבית כי אישיות אכן קיימת, וכי האופן בו אדם מתאר את אישיותו אכן עשוי לנבא את תגובתו למצב רלוונטי נתון.

סוג אישיות

למרות שקיימת לנושא היסטוריה ארוכה, להנחה שתכונות פסיכולוגיות נופלות לתוך קטגוריות מובחנות (למשל מופנם מול מוחצן) יש מעט מאוד תמיכה מדעית, ומחקרים מראים בעקביות שטווח נורמלי של תכונות אישיותיות, כמו מוחצנות ואימפולסיביות, נתמכות בטבען בממדים ולא בקטגוריות.

אותה מסקנה נכונה גם להפרעות אישיות, פרט אולי להפרעת אישיות סכיזוטיפלית.

איך מאבחנים אישיות?

פסיכולוגים מזהים תכונות אישיות באמצעות שאלונים, מבחנים להערכת האישיות, ראיונות וכלי אבחון מקצועיים נוספים, לצד תצפית בדפוסי ההתנהגות של הנבדק לאורך מגוון סיטואציות.

חשוב לזכור שכל התנהגות מושפעת משילוב בין תכונות האישיות, מאפייני הסיטואציה ומאפיינים נקודתיים - הגדרת מטרות זמניות, מצב רגשי, מצב גופני, עייפות ועוד.

כאשר צופים באדם לאורך זמן, ניתן לנטרל את ההשפעה שך משתני סביבה ולזהות דפוסים יציבים, דרכם ניתן להסיק על תכונות אישיותו.

האם אישיות יכולה להשתנות לאורך החיים? 

למרות שתכונות אישיות נחשבות יציבות, הן יכולות לעבור שינויים לאורך החיים, כאשר לרוב השינוי הוא לטובה.

עם טיפול פסיכולוגי או בלעדיו, אֲבָנִים שָׁחְקוּ מַיִם:

הזמן, בגדול, עושה אותנו יציבים ורגועים יותר, רק שהשינויים הללו די תנודתיים ולכן עד לאחרונה היה קשה לזהות במדויק את דפוס השינוי.

מחקר אורך מעניין, שנמשך 50 שנה באוניברסיטת יוסטון, עקב בעקשנות ובהתמדה אחר מדדי שינוי אישיות לאורך החיים:

החוקרים בדקו תלמידי תיכון בשנות ה-60, בהיותם בני 16, על בסיס שאלוני אישיות של מודל ה-BIG-5  וכעבור 50 שנה בדקו החוקרים שוב את אותם משתנים אישיותיים.

ובכן, מה הממצאים?

• ברמה האישית, תכונות האישיות שנמדדו נותרו יציבות למדי לאורך החיים. למשל, משתתפים שהיו מצפוניים יותר מהממוצע בגיל הנעורים נשארו בעלי מצפון גבוה יותר מהמדגם גם לקראת הגיעם לגיל 70.

• החוקרים מצאו הבדלים אינדיבידואליים מצומצמים יחסית לשני הכיוונים - חלק מהמשתתפים נטו מעט לכיוון חיובי ומסתגל ואילו אחרים לכיוון שלילי והרסני.

• הבדלים מגדריים - לא נמצאו הבדלים בעצמת התנודתיות בין גברים לנשים.

• החוקרים מציינים כי ברמה הכוללת, נסיון החיים תורם להגברה של מידת היציבות הרגשית, המצפוניות והנועם (agreeableness). 

מחקר נרחב שפורסם ביוני 2020, מלמד כי גם מוחצנות (extraversion) וגם מצפוניות (conscientiousness) הן תכונות אישיות שמראות דפוס קבוע של ירידה עם הזמן.

ההפחתה במצפוניות הייתה הברורה ביותר בקרב המשתתפים מעל גיל 60, כבר לאחר שמילאו את מבחן האישיות הראשון. ממצא זה עולה בקנה אחד עם מספר תיאוריות שמתארות שינוי באישיות עם הגיל, מציינים המחברים, כולל הרעיון שאצל אנשים צעירים ואמצע החיים, יש ביטוי חזק יותר של תכונות פרו-חברתיות, כמו מוחצנות ומצפוניות, אך ככל שהדרישות החברתיות מתחילות לדעוך, כך גם 2 התכונות האלה. הצוות מצא גם כי פתיחות (openness), תכונה פרו-סוציאלית נוספת, הייתה יציבה במהלך שנות ה-40-50, לפני שהחלה להצטמצם עם הכניסה לגיל השלישי בחיים.

נראה שאנחנו חברותיים בעיקר כשצריך... 

האם ניתן לנבא הצלחה בחיים על בסיס תכונות אופי?

תכונות אישיות מעצבות במידה רבה את מסלול החיים של האדם, הן בשל יציבותן היחסית לאורך זמן והן בגלל האופן בו הן משפיעות ומעצבות את ההתנהגות.

ואכן, מחקרים רבים מראים כי תכונות אישיות מסוימות יכולות לנבא הצלחה בלימודים ובעבודה, בריאות פיזית והיבטים חיוניים נוספים.

כמובן שאין להתעלם ממשתני הסביבה, שמשפיעים משמעותית על מסלול החיים האינדיבידואלי, אבל תכונות אישיות יכולות בהחלט להסביר מדוע שני אנשים שגודלו בסביבה דומה ובנסיבות חיים קרובות, התפתחו להיות שני בני אדם שונים בתכלית.

אינטארקציות אישיות-סביבה

אחד הדברים שמעצבים את השינוי בתכונות האישיות שלנו הוא המסגרות אליהן אנו משתייכים. למשל, עבודה שמצריכה אחריות וסמכותיות גוררת התנהגות כזו מצד האדם, אשר עם הזמן הופכת לחלק אינטגרלי מתכונות האישיות שלו גם אם לא הייתה שם מלכתחילה.

מחקרים גם מראים כי אפילו הצבת מטרות בפני עצמה, ועצם קבלת ההחלטה להשתנות עשויים לייצר שינוי יציב בתכונות האישיות, כאשר השקעת מאמץ בכך מגבירה את הסיכויים לאין שיעור.

זיהוי מאפייני אישיות אצל אחרים

גם כשאיננו שמים לב לכך, אנו משתמשים ביכולתנו לאבחן תכונות אישיות כל הזמן, ויש מקרים בהן יכולת זו חשובה במיוחד.

למשל, מחקרים מראים כי כאשר אנשים בוחרים באנשים יציבים רגשית, אחראיים ונוחים כבני זוג לחיים, גוברים הסיכויים שמערכת היחסים תהיה מספקת ויציבה.

גם היום, כאשר קיים ברשות העולם המדעי ידע רב אודות תכונות אישיות, מדובר בנושא נחקר מאוד אשר מעסיק אנשי מקצוע רבים.

זאת בשל היותו כה חשוב ומכריע במסלול חייו של האדם, רווחתו הנפשית, בחירותיו ומערכות היחסים שמקיים.

איך פסיכותרפיה משפיעה על המוח?

ד"ר ריצ'ארד ליין הוא חוקר ומרצה לפסיכיאטריה, פסיכולוגיה ומדעי המוח באוניברסיטת אריזונה.

ליין כתב יחד עם ד"ר לין נאדל את הספר "מדעי המוח של שינוי מתמשך: השלכות על פסיכותרפיה". 

ספרם מתאר את ההשלכות של היבטים נוירולוגיים וביולוגיים על טיפול פסיכולוגי.

הוא מחדש משום שהוא מציע התבוננות על שאלת השינוי הטיפולי מנקודת מבט שונה, מה שמאפשר גם ייעול של שילוב פסיכותרפיה בטיפול הפסיכיאטרי. 

ליין מחפש תשובות בגבולות הגזרה של חקר הזיכרון במדעי המוח.

האתגר הוא להסביר את מנגנון הפעולה הבסיסי מאחורי הפסיכותרפיה, מה שיאפשר להבין איך להשתמש בפסיכותרפיה בצורה יעילה יותר ולעבוד עם מטופלים על יצירת שינוי טרנספורמטיבי, יציב ומתמשך.

 ליין ועמיתיו מתארים לפחות שלושה מרכיבים מרכזיים לשינוי מתמשך בפסיכותרפיה: 

1. אקטיבציה של זיכרונות בעייתיים וההשפעה הכואבת הנלווית.

2. התערבות בחוויות רגשיות חדשות, אשר משנות זכרונות ישנים באמצעות תהליך התגבשות של זיכרון מחדש (reconsolidation).

3. חיזוק הכוח של זכרונות חדשים והמבנים הסמנטיים שלהם באמצעות תרגול דרכים חדשות להתנהג ולחוות את העולם במגוון הקשרים. 

מודל זה יכול להשפיע על הפרקטיקה הטיפולית בכמה דרכים. 

לדוגמא, ניתן לשקול כיצד ניתן להתאים התערבויות בטיפולים שנתקעו או נכשלו. 

בנוסף לשיח על רגשות במטרה לקדם תובנה, חשוב גם לחוות את הרגשות - בייחוד את הרגשות הישנים הכואבים, שמהם לרוב אנו מגנים על עצמנו למשך שנים ולהציב תחושות אלו לצד חוויות רגשיות מתקנות.

הם מתייחסים גם להשלכה הקלינית הנובעת צהתצפית כי גיבוש (consolidation) של זכרונות רגשיים מתרחש בעיקר במהלך שנת REM. 

מכיוון שגיבוש מחדש של הזכרון (reconsolidation) עשוי לפעול באותו אופן, תרופות המעכבות שנת REM עשויות לתרום אולי לשינוי מתמשך בפסיכותרפיה.

שינוי במהלך טיפול נפשי יושג, בהיתכנות הגבוהה ביותר,

כאשר המטופל בוחר בעצמו

להתחיל תהליך טיפולי ויש לו רצון עז להשתנות.

או אז מוכשרת הקרקע לפסיכותרפיה מוצלחת ביותר.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

תודות:

שני לוי, MA בפסיכולוגיה שיקומית,

מתאמת טיפול במכון

מקורות והמלצות קריאה:

גיל, צ. , טמיר, א. (2019). הראיות לפסיכותרפיה מבוססת ראיות. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3830

Blatt, S. J., & Auerbach, J. S. (2003). Psychodynamic measures of therapeutic change. Psychoanalytic Inquiry, 23(2), 268-307

DeYoung, C. G., Carey, B. E., Krueger, R. F., & Ross, S. R. (2016). 10 Aspects of the Big Five in the Personality Inventory for DSM-5. Persona Disorders, 7(2), 113–123

Richard D. Lane MD, PhD. A Brain-Based Approach to Psychotherapy October 15, 2021. Psychiatric Times, Vol 38, Issue 10,  https://www.psychiatrictimes.com/view/a-brain-based-approach-to-psychotherapy

מהו טיפול ממוקד העברה - TFP?

טיפול ממוקד העברה (TFP- Transference Focused Psychotherapy) הוא שיטת טיפול שפותחה ע"י הפסיכואנליטיקאי והפסיכיאטר הניו-יורקי אוטו קרנברג במיוחד לטיפול בהפרעת אישיות גבולית ובהפרעות אישיות נוספות עם ארגון אישיות גבולי.

הטיפול מושתת על יסודות והרציונל התיאורטי של גישת הטיפול הפסיכודינמית, ובייחוד גישת יחסי אוביקט, ועל ההנחה כי העבר והתכנים שאינם נגישים למודעות יוצרים את מציאות חייו של המטופל ואת הקשיים עימם הוא מתמודד.

הגוף המרכז של השיטה הוא ISTFP, החברה הבינלאומית לטיפול ממוקד-העברה, במסגרתה מתקיימים כנסים, ימי עיון והכשרות בגישה.

בישראל פעיל צוות של ד״ר יוגב קיויתי, פסיכולוג קליני, לצד אנשי מקצוע נוספים.

מהי העברה?

לפלנש מגדיר העברה (transference) בפסיכואנליזה כתהליך שבאמצעותו מתממשות משאלותלא מודעות באובייקטים מסוימים במסגרת סוג מסוים של יחסים הנוצרים עימם, ובאופן מובהק במסגרת היחס האנליטי. העברה מתבטאת בחזרה של דפוסים ילדיים הנחווים בתחושה עכשווית מודגשת. היא מזוהה באופן קלאסי עם טיפול פסיכואנליטי - העבודה עם ההעברה (זיהוי, פירוש והתרה) נחשבת לליבת העבודה הטיפולית הפסיכודינמית. ניתן לזהות דפוסי העברה גם בסוגי יחסים נוספים: מורה – תלמיד, רופא – חולה, רב – מאמין וכו'.

איך עובד טיפול ממוקד העברה?

בהתאם לתפיסה הפסיכודינמית, מדגיש טיפול TFP את חשיבותם היישומית של יחסי ההעברה, אלא שבעוד שהטיפול הפסיכודינמי "הרגיל" מדגיש ומפרש היבטי העברה מיחסים מוקדמים בחיי המטופל, ב-TFP ממורקרות ההעברות וההשלכות הבין-אישיות שמתקיימות בהווה, במערכת היחסים העכשווית שבין המטפל למטופל וגם במערכות יחסים אקטואליות אחרות בין המטופל לבין אחרים משמעותיים עמם הוא מצוי בקשר כיום. דרך פרשנות של יחסי ההעברה מזהה המטפל את הדרכים בהן מתהווים עיוותים תפיסתיים הרסניים לגבי תפיסת העצמי והאחר.

במבחן המחקר, שיטת TFP היא חלופה מצוינת לטיפול דינמי בהפרעות הנפשיות הקשות ביותר, תוך היעזרות בהנחות המושרשות עמוק בעולם הפסיכולוגיה- של האופן בו ה'לא מודע' והתכנים הנסתרים של עולם הנפש צובעים את מציאות חייו של האדם.

מאפייני טיפול TFP

במפגש טיפוסי, המטפל והמטופל בוחרים מקרה אקטואלי, אותנטי וספציפי מחיי המטופל ומנתחים לעומק את היבטי המרחב הבין-אישי שהתרחשו בו.

עמדת המטפל אקטיבית וטבעית ועם זאת היא נאמנה לפרוטוקול הטיפולי וליישומו המדויק.

המסגרת הטיפולית מבוססת על שני מפגשים שבועיים, שעה לכל מפגש.

כיצד עובד TFP בטיפול בהפרעת אישיות גבולית?

• רגשות סוערים ואינטנסיביים - הטיפול מתמקד בקשר בין מזג לסביבה. האתגר הטיפולי הוא ללמוד ויסות רגשי ולהסתגל לדרישות המורכבות של מערכות יחסים קרובות. התנודתיות הרגשית הלאבילית והנטיה לפיצול של העצמי והאחר מאותגרת על ידי מאמצים טיפוליים ליצירת אינטגרציה אישיותית במקום פיצול ופרגמנטציה. אתגר נוסף הוא לקחת בעלות (Ownership) על התוקפנות המצויה במטופל, כפי שהיא מצויה בכל אדם אחר ולעדן אותה באמצעות סובלימציה.

• מערכות יחסים כאוטיות ומתסכלות - למשל, כאשר עולה עמדה פרנואידית חבלנית שמושלכת כלפי המטפל נבחנת באופן מציאותי בתוך התהליך הטיפולי ("אתה מטפל בי רק בגלל שאתה רוצה להרוויח כסף..."). התפיסות הפנימיות מתבטאות בהתנהגויות בתוך המרחב הבין-אישי, אך מפורשות על ידי המטפל כביטוי של ייצוגי אוביקט פנימיים, שמשתחזרים באופן לא מודע במערכות יחסים אינטימיות ודורשות התייחסות, בחינה מעמיקה מול "המציאות האובייקטיבית" בפועל ושינוי אישיותי מבני. באותה מידה יאותגרו הגנות פרימיטיביות, כמו אידיאליזציה, שאחריה מגיעה בדרך כלל גם דה-וולואציה. חשוב שהמטופל ילמד לראות את כלל המורכבות של עצמו ושל האחר - אין אדם אידיאלי ואין אדם חסר ערך כלל.

• התנהגויות אימפולסיביות והרסניות - השיטה רואה התנהגויות אלו כתוצר של שליטה עצמית נמוכה. בנוסף, התנהגויות אלו נתפסות ב-TFP, בדומה לשיטת DBT , כניסיונות התנהגותיים לא יעילים להתמודד עם הבעיה, ולא כמרכז הבעיה.

• תחושה לא יציבה ולא לכידה של זהות עצמית - ניסיון ליצור נרטיב חיים עקבי ובריא, תוך מאבק בחווית הריקנות הכרונית. המטפל מעודד מעבר הדרגתי לעמדה אינטגרטיבית יותר, פחות מפוצלת והשלכתית, שאינה מבוססת על הנחה פנימית דיכוטומית של "הכל או כלום" / "שחור או לבן". בשפתה של מלאני קליין,המטפל חותר למעבר מעמדה סכיזופרנואידית לעמדה דפרסיבית.

על יחסי העברה והעברה נגדית בטיפול <

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

האזינו לפודקאסט על טיפול ממוקד העברה בהפרעת אישיות גבולית

עם ד״ר יוגב קיויתי ובעז גסטהלטר:

מקורות:

קיויתי, י. , לוי, ק. נ. (2019). טיפול ממוקד-העברה להפרעות אישיות קשות. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3803

Clarkin, JF, Yeomans, FE, & Kernberg, OF (2006). Psychotherapy for Borderline Personality. Focusing on Object Relations. Washington, DC: American Psychiatric Publishing

Clarkin, JF, Yeomans, FE, & Kernberg, OF (1999). Psychotherapy for Borderline Personality. New York: J. Wiley and Sons

Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs. transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649–658

Otto F. Kernberg (2022). Hatred, Emptiness, and Hope :Transference-Focused Psychotherapy in Personality Disorders. American Psychiatric Association Publishing.

Otto F. Kernberg. (2016) New developments in transference focused psychotherapy. The International Journal of Psychoanalysis 97:2, pages 385-407

Yeomans, FE, Clarkin JF, & Kernberg, OF (2002). A Primer of Transference-Focused Psychotherapy for the Borderline Patient. Northvale, NJ: Jason Aronson

למה חשוב ללמד מיומנויות DBT בבתי ספר? 

מסגרות חינוכיות רבות מתקשות להתמודד עם התפרצות מוקדמת של הפרעות פסיכיאטריות בקרב בני נוער, והמציאות היא שלרבים מהם קשה למצוא מקום במוסד הולם, או שהם נמצאים על הגבול בין הצורך במוסד מיוחד המתאים למצבם הנפשי לבין היכולת להישאר במסגרת הרגילה.

בפועל, לעיתים תכופות נדרשים בתי הספר לספק מענה מקצועי לתלמידים המתמודדים עם קשיי ויסות רגשי , כמו הפרעות התנהגות , פחדים וחרדות , דיכאון ופגיעה עצמית .

הסיפור של התערבות בית ספרית בבריאות הנפש מביא איתו מורכבות:

למשל, מחקר מלמד כי תוכניות התערבות בבריאות הנפש שכללו לימוד ותרגול מיינדפולנס וכלים וקוגניטיביים, לא שיפרו בהכרח את בריאות התלמידים, חלקן אפילו החמירו את המצב. זה נכון לפחות בבתי ספר בבריטניה ובאוסטרליה, בהן הועברו התוכניות ונבחן המדגם.

בשיטת הטיפול הדיאלקטי התנהגותי, אולי דווקא בזכות הפשטות שבה, יש כאן מה לתרום.

היא פותחה במקור כדי להתמודד עם מקרים מורכבים של טיפול בהפרעת אישיות גבולית, אולם לאורך השנים הורחבה ונבחנה אמפירית עבור מתמודדים עם הפרעות שונות על ספקטרום הוויסות הרגשי ועבור גילים שונים במעגל החיים.

אחת ההתאמות המשפיעות ביותר היא טיפול DBT לילדים ובני נוער.

מוזמנים.ות למפגשי מיומנויות DBT בזום - ללא עלות

DBT STEPS-A

בארה"ב למשל, השימוש בטיפול DBT לילדים ולהורים במסגרת בית-ספרית הולך ותופס תאוצה, כאשר הדגש הוא לימוד מיומנויות וכישורי חיים, הן כטיפול והן כמניעה. לאחרונה פורסם הספר DBT Skills in Schools, בו מוגשת הווראיציה של השיטה עבור אנשי טיפול, ייעוץ וחינוך בבתי ספר יסודיים, חטיבות ביניים ותיכונים, והוא נראה מבטיח מאוד ברמה היישומית.

הטיפול בשיטה הוא גמיש, מקיף, יכול לסייע במגוון רחב של מצבים רגשיים ובעיות התנהגות, וכמובן- מציע תוכנית לפיתוח מיומנויות אשר מתאימה לתלמידים רבים, גם כאלה שאינם בתחום האבנורמליות הנפשית. בנוסף, את פיתוח המיומנויות ניתן ליישם באופן קבוצתי, הלמידה מעט מזכירה למידה בכיתה ובכך, מתאים הטיפול במיוחד למסגרת בית הספר. כמו כן, הטיפול מתמקד בניהול משברים ויכול להנחות מורים ותלמידים כיצד להתמודד עם אירועים חריגים כשאלו מתרחשים.

טיפול DBT לצוותים החינוכיים 

לא רק תלמידים ותלמידות עשויים להפיק תועלת נפשית מלמידת DBT.

גם מורים לחינוך מיוחד, מפקחים במשרד החינוך ומנהלי בתי ספר הצליחו זה מכבר לזהות את יתרונות השיטה, שמתאימה במיוחד לצרכים של עובדים במוסדות חינוכיים.

כל זאת על רקע הנתונים המחקריים, שמתארים מצב מטריד בו אחד מתוך ארבעה מורים חדשים במערכת החינוך מתמודד עם חרדה או דיכאון.

מטפלי DBT בכפר סבא, הוד השרון ורעננה <

יתרונות וחסרונות של טיפול דיאלקטי-התנהגותי במסגרות חינוכיות

ליישום טיפולי DBT במסגרת בית ספרית יתרונות וחסרונות ייחודיים.

הנה כמה יתרונות ללימוד dbt בבתי ספר 

• בערך מחצית מההפרעות הנפשיות מופיעות אצל בני אדם לפני גיל 15, כך שזיהוי מוקדם בתקופת הנעורים יכול להתקיים בהתרשמות של הורים, אחים גדולים, יועצות חינוכיות ומורים רגישים דיים. 

• הקהל בבית הספר הוא "קהל שבוי", התלמידים נמצאים בבית הספר ואינם יכולים להתחמק ממנו, ניתן להביאם לטיפול על חשבון שיעורים והפסקות.

• שיטת DBT יעילה ביותר נגד דיכאון, חרדה, פגיעה עצמית, הפרעות אכילה והפרעות שכיחות אחרות אצל ילדים  ונוער.

• בעוד משפחות רבות אינן מצליחות לפנות זמן להגיע לטיפול, או שיש להן מחסור במשאבים כלכליים, במסגרת בית הספר ניתן לנטרל תירוצים הגיוניים אלה לאי קבלת טיפול.

• DBT נחשבת לשיטת טיפול מהירה וקצרה מאוד, ובעיקר פשוטה ובהירה ללימוד והוראה. הנתונים מלמדים על כך שהיא יכולה להשיג את מטרותיה תוך חודשים ואפילו שבועות.

• במסגרת בית ספרית יש יותר משמעת, אשר מתבטאת בטיפול בפחות התנהגויות שמפריעות לקבוצה, לעומת אלה המופיעות בטיפול קבוצתי במסגרות חיצוניות ומחייבות פחות.

קיימת תמיכה מחקרית לכך שלימוד השיטה בבתי ספר עשוי להיות בעל תועלת וישנן לפחות 3 דרכים להעביר אותה בבתי ספר (ניתן גם לשלב ביניהן):

• לימוד על ידי אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש לכלל התלמידים - פסיכולוגים חינוכיים, יועצות בתי הספר וגם מורים ומורות. 

• ניתן לבחור תלמידים שזוהו כנוער בסיכון לפיתוח הפרעות נפשיות שטיפול דיאלקטי-התנהותי עוזר בהן ולקיים עבורם מפגשים אישיים ו/או קבוצתיים.

• בהמשך לדרך הקודמת, ניתן לבנות התערבות קבוצתית אינטנסיבית, עבור תלמידים שנפלו קורבן  לאירועי משבר פסיכולוגי במרחב בית הספר, כמו חרם כיתתי או בריונות ברשת.

צפו בהרצאה קצרה של המובילה בתחום

הטיפול והמחקר בתחום DBT לילדים ונוער,

פרופ' ג'יל ראטוס, מאוניברסיטת לונג איילנד:

יתרון נוסף של הטיפול במסגרת בתי הספר הוא שניתן ליישם תוכניות מניעה באמצעות טיפולים קבוצתיים לפיתוח מיומנויות כחלק ממערכת השעות, ובכך למנוע מבעיות התנהגות או מבעיות רגשיות עתידיות להתעורר בטרם עת.

כלומר, ניתן להכניס את הטיפול כחלק אינטגרלי ממערכת השעות של התלמידים, כולם או אלה שזקוקים לכך, עוד בטרם זוהתה בעיה ממשית וקונקרטית.

חוקרים בארה"ב פיתחו שיעור לפיתוח מיומנויות של טיפול DBT, אותו יכולים להעביר מורי בית-הספר התיכונים וחטיבות הביניים, גם כאשר הם חסרי הכשרה טיפולית.

חסרונות של לימוד dbt בבתי ספר

האתגר המרכזי ביישום טיפול DBT במסגרת בית הספר היא שלרוב, חלונות הזמן השבועיים שעומדים לרשות המנחים והמטפלים הם קצרים ביותר, ויש מחיר קבוע של הפסד שיעורים עיוניים לטובת הטיפול.

כתוצאה מכך, מנחי קבוצות לפיתוח מיומנויות נאלצים לקצר משמעותית את הפורמט השגרתי של המפגשים הקבוצתיים, אשר אורכים במקור כשעתיים מידי שבוע.

קיצור הזמן מאפשר פחות זמן לאימון, למעבר על שיעורי הבית ועל המשימות שניתנו וכן פחות זמן ללמידת תכנים חדשים.

לאור המגבלות האלה, מתעורר צורך בלתי נמנע להאריך את הטיפול (אשר אורכו הבסיסי הוא חצי שנה) לשנת לימודים שלמה.

הדבר החשוב ביותר, עליו אין לוותר במידה ומיישמים את טיפול ה-DBT במסגרת בית הספר, הוא הקדשת פרק זמן מכובד להתמקדות בשיעורי הבית ובמשימות השבועיות.

אין לוותר על כך לטובת התמקדות ברכישת המיומנויות, גם במחיר של הארכת משך הטיפול.

כאשר מזניחים את בדיקת שיעורי-הבית, גובר הסיכון שהתלמידים יבחרו שלא להתאמן בביתם (כלומר, לא יכלילו את המיומנויות שקיבלו לחייהם מחוץ לבית הספר) ולא יבינו את חשיבות המיומנויות שרוכשים.

הדרכת הורים במסגרת DBT בבתי ספר

אתגר נוסף העומד בפני טיפולי DBT בית ספריים הוא שילוב ההורים.

די קשה, לוגיסטית, ליישם קבוצה של הדרכת הורים או קבוצה של משפחות בבתי הספר באופן קבוע וסדיר, אך יש חשיבות רבה להזמנת ההורים לסדנאות אוריינטציה בשיטת ה-DBT.

בסדנאות האלה, יש להסביר להורים בפירוט על שיטת ה-DBT, על התיאוריה הביו-סוציאלית עליה היא מתבססת, על הדיאלקטיקה שבטיפול, על העקרונות המנחים שלו ועל המיומנויות העיקריות שנרכשות במהלכו.

המודל הביוסוציאלי ב-DBT

בנוסף, במידת הצורך וכתלות בתנאים הקיימים, ניתן לקיים מפגשים טיפוליים של ההורים והילדים (כיחידים או כקבוצות) על מנת לתרגל איתם "בזמן אמת" את המיומנויות, תוך מתן תשומת לב למיומנויות שקשורות ביחסים בינאישיים ולפתרון בעיות.

בואו נדבר על הדברים

שחשובים באמת

מוזמנים.ות לשיחה עם איתן טמיר,

ראש המכון והמנהל המקצועי, 

 לייעוץ קצר, ממוקד וחד-פעמי - 

הערכה מותאמת אישית, חידוד הבעיה

והכוונה מדויקת למטפל.ת -

אצלנו או אצל עמיתים.

עלות: 140 ש"ח

הרשמה מהירה:

 בתל אביב / אונליין בזום

מענה לכל שאלה

(המענה אנושי, לפעמים לוקח זמן):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

כתיבה:

איתן טמיר, MA, מטפל DBT,

עם מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון:

8 במאי 2024

מקורות:

Foulkes, L., & Andrews, J. L. (2023). Are mental health awareness efforts contributing to the rise in reported mental health problems? A call to test the prevalence inflation hypothesis. New Ideas in Psychology, 69, 101010. https://doi.org/10.1016/j.newideapsych.2023.101010

Goldstein TR, Axelson DA, Birmaher B, Brent DA. Dialectical behavior therapy for adolescents with bipolar disorder: a 1-year open trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:820–830

Haynos, A. F., Fruzzetti, A. E., Anderson, C., Briggs, D., & Walenta, J. (2016). Effects of dialectical behavior therapy skills training on outcomes for mental health staff in a child and adolescent residential setting. Journal of Hospital Administration, 5(2), 55–61

Mazza, J. et al (2016). DBT® Skills in Schools: Skills Training for Emotional Problem Solving for Adolescents (DBT STEPS-A) (The Guilford Practical Intervention in the Schools Series) 1st Edition. Guilford Press

Perepletchikova, F., Axelrod, S. R., Kaufman, J., Rounsaville, B. J., Douglas-Palumberi, H., & Miller, A. L. (2011). Adapting Dialectical Behaviour Therapy for Children: Towards a New Research Agenda for Paediatric Suicidal and Non-Suicidal Self-Injurious Behaviours. Child and Adolescent Mental Health, 16(2), 116–121

תודה מיוחדת ליעל טל על העזרה באיסוף, ליקוט וסיכום החומרים למאמר