אלימות במשפחה

היבטים פסיכולוגיים

במקרי חירום יש לפנות

למוקד 118 של משרד הרווחה

גם בצרפת דווחה המשטרה על עלייה של 30% באלימות הביתית. מומחים טוענים ששיטות הכפייה שמתעללים ביתיים משתמשים בהן לשליטה בבני הזוג ובילדיהם הן בעלות דמיון מדהים לאלה שמשמשות חוטפים לשליטה בבני ערובה, ומשטרים מדכאים לשבירת הרצון של אסירים פוליטיים. אלא שבעוד שפושעים פוליטיים או מתעללים מינית יכולים להנחות אחרים בנוגע לשיטות הכפייה, נראה כי מתעללים ביתיים ממציאים אותן מחדש. נוסף לאלימות פיזית, שאינה נוכחת בכל קשר פוגעני, כלים נפוצים להתעללות כוללים בידוד מחברים, משפחה ותעסוקה, מעקב קבוע, חוקי התנהגות נוקשים ומפורטים והגבלות גישה, למשל לצרכים בסיסיים כמו מזון, ביגוד או שירותים סניטריים.

עוד הקשתה המגפה על מציאת בית חדש, והמשטרה עלולה להיות עמוסה מכדי לתת מענה דחוף ומיידי.

באירופה ניכר דפוס דומה במדינות רבות: הממשלות מחילות סגר מבלי לנקוט אמצעים מספיקים לסיוע לקורבנות אלימות ביתית, וכ-10 ימים לאחר מכן נרשמת עלייה בשיחות המצוקה, שבעקבותיהן הציבור זועק, ורק אז הממשלה נאבקת לאלתר פתרונות.

באיטליה נכנס לתוקפו הסגר בתחילת מרץ, ומיד לאחר מכן החלו לעלות הדיווחים על אלימות ביתית. אלא שלנשים הללו לא היה לאן ללכת, שכן המקלטים לא יכלו לקבל קורבנות חדשים עקב החשש מפני הדבקה. בספרד ובצרפת, כשבועיים לאחר החלת הסגרים נסקו הדיווחים על אלימות ביתית והרשויות החליטו להפוך חדרי מלון פנויים למקלטים, לצד מאמצי חירום אחרים.

בריטניה, לעומת זאת, החילה את הסגר בשלב מאוחר יותר ביחס לאיטליה, צרפת וספרד. גם בבריטניה לא ננקטו אמצעים מיוחדים לקראת העלייה באלימות הביתית, שאכן הגיעה כשבוע לאחר תחילת הסגר. הממשלה אמנם פרסמה רשימה של קווים חמים ואפליקציות לשימוש הקורבנות, אך רק אחד מהערוצים הללו הותאם במיוחד למשבר הקורונה. זעקת האזרחים לא אחרה להגיע, והתגלמה, בין היתר, במכתב פתוח אל הממשלה, הקורא לה לפעול.

גורמים רשמיים הבטיחו להשיב למכתב, מבלי שפירטו מעבר להצהרות כלליות. עם זאת, נמסר כי אדם יכול להתעלם מההנחיות להישאר בבית אם הוא חש צורך לחפש מקלט מידי. הסדר יגמר לבסוף, אך כל עוד הוא נמשך נראה כי הסכנה רק תתעצם. מחקרים מראים שמתעללים נמצאים בסבירות גבוהה יותר לרצוח את בני הזוג שלהם ואחרים בעקבות משברים אישיים, כולל אובדן עבודה ובעיות כלכליות משמעותיות. עם הנזק שגורם וירוס הקורונה לכלכלה, משברים כאלה רק יהפכו תכופים יותר.

מאמרים וספרים רבים נכתבים על אלימות של גברים כלפי נשים, תופעה כואבת ולצערנו שכיחה מאוד.

בשורות הבאות ניגע בנושא שכיח פחות, אך כזה שטומן בחובו מידה לא פחותה של מצוקה עבור הנפגעים והילדים:

אלימות של בנות זוג כלפי גברים. 

מאפיינים של אלימות נשית לעומת אלימות גברית

באלימות נשית שכיחות יותר דחיפות, סטירות והשלכת חפצים.

באלימות גברית זה מסתיים בדרך כלל בפציעה פיזית של ממש.

נתונים סטטיסטיים - 1 מתוך 7 נפגעי אלימות במשפחה הם גברים  - סקר אמריקאי במכללות בקרב בוגרים צעירים ובוגרות צעירות.

סטיגמה כלפי גברים נפגעי אלימות

ידוע כי בושה מונעת מנשים לפנות לעזרה מקצועית ולהתלונן בגלל אלימות. אצל גברים נפגעים זה חמור עוד יותר.

הסטיגמה משפיעה גם על גורמי אכיפה:

למשל, מחקר אמריקאי מלמד כי נשים אלימות נעצרות פחות על ידי שוטרים בהשוואה לגברים אלימים.

סינדרום הגבר המוכה

במאמר מעורר מחלוקת שפרסמה סוזן שטיינמץ בסוף שנות ה-70, הועלתה הקבלה בין תסמונת האשה המוכה לבין תסמונת הגבר המוכה (Battered husband syndrome).

למה שיהיה סינדרום כזה רק לנשים?

אלא שהשימוש בביטוי "תסמונת הבעל המוכה" בפרט, עורר מחלוקת רבה בחוגים המקצועיים ובאקדמיה, כאשר חוקרות וחוקרים מתחו ביקורת והטילו ספק לגבי פגמים מתודולוגיים בעבודתה של שטיינמץ.

התייחסות מוטה כלפי אלימות בין-מגדרית

בפסיכולוגיה הקלינית ובקרימינולוגיה יש פחות התייחסות לנשים אלימות, מתוך התייחסות לתוקפנות כתכונה גברית וקורבנות כתכונה נשית.

הודעת ה- APA לגבי ההשפעות השליליות של גבריות מסורתית, בתחילת 2019 יצאו הנחיות שמתייחסות לגבריות מסורתית כמסוכנת לאורך החיים.

ההודעה התפרסמה בשבוע שעבר ב- APA's Monitor on Psychology magazine, עלון איגוד הפסיכולוגים האמריקאי.

״גבריות מסורתית״, נטען במגזין APA, ״גורמת לנזק נפשי״.

לחץ סביבתי שמופעל על ילדים ונערים גורם להם להרגיש צורך מופרז להתאים את עצמם לפרופיל של הגבריות המסורתית (״גבר גבר״ בשפתנו הכנענית).

אותו לחץ עלול להוביל לכדי בריאות לקויה, שיעורי התאבדות גבוהים יותר, התמכרויות, אלימות למיניה ואפילו מוות מוקדם.

לפי פרופ' שרה בן דוד, ראש המחלקה לקרימינולוגיה באוניברסיטת אריאל, קיימת השתקה באקדמיה כלפי הרצאות וסדנאות בכנסים מקצועיים, בנושא אלימות של נשים כלפי גברים.

בין היתר התופעה קשורה לתהליכי פמיניזציה לא מאוזנים.

החוויה של האשה האלימה ״הענק הירוק״

אף אדם, לא גבר ולא אשה, חווה את עצמו אלים באפיזודה האלימה.

בזמן אמת קיימת תחושה של צדק ומרבית הנשים האלימות מדווחות על אלימות כהגנה עצמית.

טיפול פסיכולוגי באלימות נשית

מרכזי הטיפול לאלימות במשפחה 

הטיפול הציבורי במקרים של אלימות במשפחה בקרב נשים אלימות ניתן במרכזי הטיפול לאלימות במשפחה של משרד הרווחה.

ההתייחסות הקלינית לנשים אלימות זהה להתייחסות כלפי גברים אלימים.

בשירות המבחן למבוגרים פותח מודל טיפולי קבוצתי ואישי עבור נשים אלימות. 

אם אתם או אדם יקר לכם הוא קורבן לאלימות משפחתית או זוגית, התקשרו מיידית למשטרה או לקו 118 של משרד הרווחה, להתמודדות של נפגעות אלימות במשפחה.

מתי להתקשר למשטרה?

אם אתם רואים או שומעים שאלימות פיזית קורה, תתקשרו למשטרה. זו הדרך הכי יעילה להסיר את הסכנה באופן מידי מהנפגעת ומהילדים.

אין מצבים שבהם צריך לתת לילדים להישאר בסיטואציה אלימה.

עשו כל מה שצריך כדי להגן עליהם, אפילו אם זה אומר לפעול נגד רצון הקורבן או המתעלל.

במצבים שבהם קיימת אלימות ממשית, צריך להזעיק את שירותי הרווחה, כפתרון ראשוני. למרות שהדחף הטבעי הוא ״להציל״ מישהו שאכפת לכם ממנו מאלימות ביתית, האדם שמתעללים בו הוא זה שצריך לעשות את ההחלטה האחרונה אם (ומתי) לעזוב ולקבל עזרה.

אם תזכרו את זה, זה יעזור להבטיח שתתמכו בו לא משנה מה הוא יחליט, ושתמשיכו להעניק לו חברות אוהבת ובטוחה.

טיפול דיאלקטי התנהגותי לזוגות בקונפליקט גבוה

טיפול דיאלקטי התנהגותי לזוגות בקונפליקט גבוה - במכון טמיר מתקיימות סדנאות בגישת DBT שמיישמות את עקרונות השיטה הטיפולית עבור זוגות בהם קיימת אלימות.

טיפול DBT לזוגות מתקיים במסגרת של סדנה בתל אביב והוא ממוקד בעבודה על מיומנויות תקשורת יעילות לניהול ריבים וקונפליקטים.

טיפול בעמותה

במגזר השלישי - עמותת ״לצדכם", מציעה לגברים נפגעי אלימות והתעללות נפשית, פיזית או מינית עזרה נפשית מקצועית, עזרה עצמית וליווי משפטי. באוכלוסיה זו מצויים גם גברים נפגעי תהליכי גירושים אלימים.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים

 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

אמנדה טאוב, ניו יורק טיימס, 6 לאפריל 2020: 

A New Covid-19 Crisis: Domestic Abuse Rises Worldwide

מהו טיפול בהפעלה התנהגותית (Behavioral activation)?  

אקטיבציה התנהגותית, או הפעלה התנהגותית (Behavioral activation) היא טכניקה תרפויטית בארגז הכלים של טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT).  

המטרה של אקטיבציה התנהגותית היא לסייע למטופלים הסובלים מדיכאון לאמץ ולעסוק בתדירות גבוהה יותר בפעילויות חיוביות ומהנות ולפתח או לשפר מיומנויות לפתרון בעיות.

החשיבות של טיפולים חדשים בדיכאון

דיכאון הוא אחת מההפרעות הנפשיות הנפוצות ביותר, שהביטוי המרכזי שלה הוא תפקוד לקוי במרבית תחומי החיים. 

בארה״ב לבדה, כ-16 מיליון איש בשנה חווים תקופת דיכאון משמעותית, בעוד שהתרופות הקונבנציונליות מקלות על תסמיני ההפרעה ב-50% מהמקרים בלבד, וזאת לצד תופעות לוואי הכרוכות בנטילתן.

בעוד שדיכאון נקשר בתהליכים פתולוגיים רבים, כמו דלקות במערכת החיסונית הפריפריאלית, נוגדי הדיכאון הקיימים בשוק מכוונים בעיקר למערכת המווסתת סרוטונין, דופמין, נוראפינפרין ומעבירים בין-עצביים אחרים.

ידוע לנו כיום כי טיפול תרופתי, בשילוב עם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) הם היעילים ביותר לטיפול בדיכאון.

אבל יש בעיה:

מתמודדים רבים שסובלים מדיכאון אינם נוטים לפנות לטיפול.

אקטיבציה התנהגותית, בזכות פשטותה וההגיון הבסיסי שקיים בה, נותנת מענה יעיל כטיפול עיקרי בדיכאון קליני, עם או בלי ליווי של מטפל CBT.

תהליך ההתפחחות של הפעלה התנהגותית

לפי התיאוריה ההתנהגותית להבנת דיכאון שפיתח פיטר לוינסון בשנות ה-70, ניתן להסביר את ההפרעה באמצעות היעדר של העצמה חיובית תלוית-תגובה בחיי המטופל. 

כלומר, המטופל מקבל מעט מדי חיזוקים מהסביבה, בעיקר שכאלה שמושגים לאור התנהגותו.לפי ליוינסון, זו הסיבה שהדיכאוני נסוג ומתבודד לעתים קרובות ומדווח על תחושת חוסר אונים.

החל להתפחח הרעיון של הפעלה התנהגותית יזמוה כאסטרטגיה התנהגותית שעוזרת למטופלים לפעול מחדש בחייהם ע״י ביצוע פעילויות שמאפשרות להם לטפל בעצמם: לתרום למשפחה, למקצוע שלהם ולחברה, ולהביא לעצמם תחושת הישג וסיפוק.

לוינסון וגראף (1973) פיתחו טיפול התנהגותי לדיכאון שמבוסס על העקרונות הללו, ואהרון בק, מפתח הטיפול הקוגניטיבי בשנות ה-70, כלל שינוי התנהגותי בתוך הפרוטוקול של טיפול ה-CBT שלו בדיכאון.

אולם השימוש במונח ״אקטיבציה התנהגותית״ החל רק בסוף שנות ה-90, כאשר ניל ג׳ייקובסון ועמיתיו העריכו את הרכיב ההתנהגותי של CBT עבור דיכאון (כלומר, אקטיבציה התנהגותית) עם הבניה קוגניטיבית של מחשבות אוטומטיות כחלק מתכנית CBT מקיפה, המורכבת מאקטיבציה התנהגותית, הבניה קוגניטיבית של מחשבות אוטומטיות והבניה קוגניטיבית של אמונות ליבה.

בשנים האחרונות מוצעות מסגרות טיפול נוחות ונגישות יותר של הפעלה התנהגותית, למשל תכנית VR-BA, שיטת טיפול שפותחה באוניברסיטת סטנפורד ומציעה הפעלה התנהגותית באמצעות מכשור מציאות מדומה.

איך אקטיבציה התנהגותית עובדת?

אקטיבציה התנהגותית מבוססת על בניית שגרה חיובית שוטפת בחייהם של מתמודדים ומתמודדות עם דיכאון.

הפעילות החיובית מחוזקת באמצעות הנאה ותגמולים פנימיים וחיצוניים, שבכוחם לשפר את מצב הרוח השלילי שאופייני לדיכאון.  

לדוגמא, פעילות גופנית, או מחויבות להתחיל ללמוד שפה חדשה, יכולות לייצר חוויה חיובית ובכך לחזק ולעודד המשך עשייה.

כחלק משיטת הטיפול, המטופלים עצמם עוקבים, מנטרים ומפקחים על פעילויותיהם בחיי היומיום, מציבים מטרות ברות השגה ומזינים באופן מכוון ללוח הזמנים שלהם פעילויות בעלות ערך חיובי שמקדם את היעדים הקליניים.

מיכל שני, מטפלת בדיכאון, מכון טמיר כפר סבא 

מה ההבדל בין אקטיבציה התנהגותית לטיפול דינמי?

הרציונל התיאורטי של אקטיבציה התנהגותית שונה מטיפולים פסיכולוגיים מסורתיים:

במקום שהמטופל ימתין עד שירגיש מוכן לשינוי, באקטיבציה התנהגותית הוא מקבל הנחיה לפעול מבחוץ על הפנים, כלומר, לנהוג בהתאם לתכנית מוגדרת מראש.

הרעיון הוא שניתן לשנות לחיוב את מצב הרוח על ידי התנהגות, שלאחריה מופיע הרגש החיובי המיוחל.

ההתחלה קשה, אולם לאורך הזמן מטופלים לומדים כיצד התנהגותם יכולה להשפיע על רגשותיהם והחיזוק המצטבר מעורר מוטיבציה. 

כוחה של השיטה בפשטותה:

המטופלים מקבלים חיזוקים חיוביים על תיעוד ומעקב אחר בניית השגרה האישית, וממש עוקבים אחר ההרגשה שעולה אצלם אחרי ביצוע הפעילויות הספציפיות. 

מחויבות כזו מצליחה לתעל את המכשולים בהם נתקלים המטופלים בחיי היומיום לעבר עשייה יצירתית ופעלתנות.

האקטיבציה ההתנהגותית מכוונת את הזרקור לפעילויות חיוביות בעלות משמעות למטופל ולא עבור כל פעילות מהנה (צפייה בסדרות בנטפליקס, למשל).

לכן, כחלק מהתהליך הראשוני, על המטופל והמטפל ההתנהגותי להבין ולהגדיר מהן אותן פעילויות עבור המטופל, אשר מפתחות כישורים ומספקות תחושת הצלחה.

לאחר מכן, המטופל מתחייב לעשות כל שביכולתו כדי להתמיד בהן. 

האם אקטיבציה התנהגותית יעילה כטיפול קו ראשון בדיכאון? 

ישנן עדויות מחקריות ליעילותה של האקטיבציה ההתנהגותית ככלי בלעדי או משני לטיפול בדיכאון קליני:

למשל, בטיפול במבוגרים, היא נמצאה יעילה יותר לטיפול בדיכאון, במעקב סימפטומטי כעבור שנתיים, בהשוואה לטיפול פסיכולוגי רגיל.

גם במחקרים שבחנו את יעילות השיטה עם בני נוער עלו ממצאים חיוביים.

היישומיות התפעולית של השיטה מביאה לפיתוח אפליקציות לטיפול עצמי בהפעלה התנהגותית, והן מראות תוצאות מעוררות תקווה.

נרחיב על הידע המחקרי שנצבר לגבי יעילות השיטה: 

אקטיבציה התנהגותית לטיפול בדיכאון אצל מבוגרים  

מחקר שפורסם לאחרונה עקב אחרי שתי קבוצות נבדקים שהראו סימפטומים דיכאוניים למשך שנתיים.

הקבוצה הראשונה קיבלה טיפול באמצעות אקטיבציה התנהגותית, בעוד השניה קיבלה טיפול פסיכולוגי מסורתי.

במהלך השנתיים, בהן קיימו החוקרים מעקב אחר מצבם הנפשי של הנבדקים במחקר, קבוצת האקטיבציה ההתנהגותית הראתה ירידה בסימפטומים ושיפור משמעותי יותר ביכולת התפקודית, זאת בהשוואה לקבוצת הטיפול הסטנדרטי.

מחקר הולנדי מציע כי שימוש באקטיבציה התנהגותית בטיפול אישי אחד על אחד יעיל כטיפול בדיכאון (Cuijpers et al, 2023).

החוקרים חיפשו מחקרים רלוונטיים וניתחו את הנתונים באמצעות מטה-אנליזה. הם כללו 22 מחקרים אקראיים מבוקרים בהם השתתפו 819 נבדקים המתמודדים/ות עם דיכאון קליני.

הניסויים השוו בין אקטיבציה התנהגותית המועברת אינדיבידואלית לבין תנאים קליניים אחרים, למשל רשימת המתנה או טיפול פסיכולוגי מסורתי.

למרות שהייתה שונות בין המחקרים, החוקרים מצאו השפעה חיובית משמעותית של אקטיבציה התנהגותית פרטנית על תוצאות הטיפול.

אקטיבציה התנהגותית לטיפול בדיכאון אצל בני נוער

דיכאון אצל בני נוער נחשב לאחת ההפרעות הקשות ביותר, שקשורה גם בחשיבה והתנהגות אובדנית ומצויה בעליה מתמדת בחברה המערבית כולה.

מחקר חדש בחן את יעילותו של טיפול קצר מועד באקטיבציה התנהגותית עבור בני נוער הסובלים מדיכאון.

הטיפול נמשך בסך הכל  5 שבועות, ונערך על מדגם של בני נוער עם סימפטומים דיכאוניים התנהגותיים.

במהלך מעקב שנערך שנה לאחר הטיפול המקוצר, בני הנוער שהשתתפו בקבוצת האקטיביציה ההתנהגותית הראו ירידה משמעותית מובהקת בסימפטומים הדיכאוניים בהשוואה לקבוצת הביקורת.

חשוב לציין כי במקרה של דיכאון, אקטיבציה התנהגותית יכולה להתקיים לבד או במקביל לטיפולים נוספים.

יישומים דיגיטליים של אקטיבציה התנהגותית

ברוח התקופה ולאור היתרונות של הפעלה התנהגותית כשיטה בהירה, נהירה ויישומית מאוד, קיימים ניסיונות קליניים לבחון יעילות טיפולית של אפליקציות אונליין לעזרה עצמית, שמאפשרות למטופלים ללמוד ולקבל הדרכה על אקטיבציה התנהגותית, בשילוב גישות טיפול פונקציונליות נוספות. 

למשל, מחקר של Huguet ועמיתיו (2018) הראה כי אקטיבציה התנהגותית אינטרנטית (iBA) עשויה להיות יעילה כמו טיפולים מקוונים אחרים.

עם זאת, תוצאות מעורבות במחקרים אחרים הובילו להמלצה על iBA כטיפול קו שני בלבד, בתמיכת מטפל מקצועי.

בתחום היישומונים, יש התפתחויות מעניינות. אחת המובילות בהן היא אפליקציית Moodivate, בה המשתמשים מתבקשים להשלים הדרכה אינטראקטיבית, בגישה פסיכו-חינוכית, אשר ממחישה את הקשר בין מחשבות, רגשות, והתנהגות.

רכיבים נוספים של האפליקציה כוללים עזרה בפיתוח ערכים אישיים חיוביים ומקדמי מטרות, פיתוח כל ערך להמשגה של פעילויות עקביות, תזמון ומעקב אחר השלמת הפעילויות שהוגדרו, גיוס תמיכה חברתית ומשפחתית בסביבת המטופל כדי כאשר נדרש סיוע בהשלמת פעילויות קשות יותר, ניהול יומן מעקב דיגיטלי לניטור יומי של מצב הרוח וחיזוקים חיוביים על התקדמות במפת הדרכים של האפליקציה.

מחקר הערכת יעילות על היישומון Moodivate העלה כי יש לו פוטנציאל  גבוה ומבטיח ככלי פסיכותרפי פופולרי ומבוסס ראיות לטיפול בדיכאון.

האפליקציה מוסיפה למגוון הטכניקות הטיפוליות שמוצע  למטופלים עם תסמיני דיכאון, על ידי רופאי משפחה ופסיכולוגים קליניים.

היא מתאימה היטב לקווים המנחים הטיפוליים הנוכחיים, אשר ממליצים על הערכה יסודית, טיפול ומעקב אחר דיכאון.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

עדכון אחרון:

19 ביולי 2024

מטפלים בדיכאון ליד הבית

תל אביב 

ירושלים

באר שבע

חיפה

אשקלון

אשדוד

רחובות נס ציונה

ראשון לציון

מודיעין מכבים רעות

חולון

רמת גן

פתח תקווה

ראש העין

אריאל

קריית אונו

הרצליה

כפר סבא

רעננה

נתניה

חדרה, קיסריה ופרדס חנה

זכרון יעקב

צפון הארץ וכרמיאל

נהריה

ובשפות עברית, אנגלית, ערבית ורוסית, פנים אל פנים או אונליין.

מקורות:

Dahne, J., Lejuez, C. W., Kustanowitz, J., Felton, J. W., Diaz, V. A., Player, M. S., & Carpenter, M. J. (2017). Moodivate: A self-help behavioral activation mobile app for utilization in primary care-Development and clinical considerations. International journal of psychiatry in medicine, 52(2), 160-175

Ekers, D., Webster, L., Van Straten, A., Cuijpers, P., Richards, D., & Gilbody, S. (2014). Behavioural activation for depression; an update of meta-analysis of effectiveness and sub group analysis. PloS one, 9(6)

Huguet, A., Miller, A., Kisely, S., Rao, S., Saadat, N., & McGrath, P. J. (2018). A systematic review and meta-analysis on the efficacy of Internet-delivered behavioral activation. Journal of affective disorders, 235, 27–38. https://doi.org/10.1016/j.jad.2018.02.073

Jacobson, N.S., Martell, C.R. and Dimidjian, S. (2001), Behavioral Activation Treatment for Depression: Returning to Contextual Roots. Clinical Psychology: Science and Practice, 8: 255-270. https://doi.org/10.1093/clipsy.8.3.255

Martell, C. R., Dimidjian, S., & Herman-Dunn, R. (2010). Behavioral activation for depression: A clinician's guide. New York: Guilford Press

ניתוח חדש של התערבויות הנעשות בתחום המשפט הפלילי האמריקאי, קובע כי טיפול קוגניטיבי התנהגותי עשוי להפחית פשיעה עתידית, לעזור לקורבנות ולמנוע הישנות של פשעים.

מאז שהטיפול הקוגניטיבי התנהגותי החל את דרכו במחצית השנייה של המאה ה-20, כשמטופלים רבים עם הפרעה נפשית שוחררו מאשפוז בתי החולים הפסיכיאטרים לשיקום בקהילה, הוא תפס מקום נרחב  כמעט בכל תחום טיפול, בין היתר במערכת המשפט הפלילי. למעוניינים, מוזמנים לפנות אלינו לגבי המלצה על מטפל קוגניטיבי התנהגותי (CBT) בתל אביב ובכל הארץ. 

יעילות CBT לטיפול בעבריינים

במסגרת זו הוא לעתים מחליף תכניות והתערבויות אחרות שהיו נהוגות בעבר. מטפלים משתמשים כיום ב-CBT  למניעת הישנות פשעים בקרב בוגרים וכטיפול פסיכולוגי בנוער עבריין, לסייע לקורבנות להתמודד עם ההשפעות הפסיכולוגיות של הטראומות שעברו, ולהתמודד עם התמכרות לאלכוהול וסמים, דכאון, אלימות והתנהגויות מסוכנות אחרות.

מחלקת המשפטים האמריקאית בדקה לאחרונה את היעילות של התערבויות קוגניטיביות- התנהגותיות שונות בתחום המשפט הפלילי, המשפט הפלילי לנוער והסיוע לקורבנות. בהתאם לתוצאות היא תייגה את ההתערבויות השונות תחת הכותרת "יעיל", "מבטיח" (כלומר, עם פוטנציאל להיות יעיל) או "אין השפעה". חלק מהתכניות גם סווגו כ"אין מספיק ראיות", באם המחקר לא הוכיח את יעילות השיטה או חוסר יעילותה.

במסגרת זו נבדקו 50 תכניות ייחודיות המשלבות CBT כמרכיב מרכזי, ו-8 התערבויות כלליות בתחום ה-CBT. התכניות וההתערבויות שנבדקו נוגעות באוכלוסיות מגוונות, אך המסקנה הכללית היא ברורה ועקבית:

תכניות של טיפול קוגניטיבי-התנהגותי שעברו הערכה קפדנית, נמצאו כמועילות להתרעה מפני פשיעה, לסיוע לקורבנות ולמניעת הישנות פשיעה.

טיפול CBT יעיל יותר לעבריינים צעירים

בין היתר נמצא כי תכניות שקהל היעד שלהן הם צעירים, או צעירים וגם בוגרים, נמצאו כיעילות יותר בהשוואה לתכניות שיועדו לבוגרים בלבד. מבחינת מגדר דווקא לא נמצא הבדל בין מידת יעילות התכניות לגברים לעומת התכניות לנשים.

מבחינת הנושאים בהם עסקו התכניות, נרשמה הצלחה במיוחד במניעת פשע, עבודה עם הקרבנות ומניעת הישנות.

קיימות תכניות מעטות המתמודדות עם פושעי מין, אך בין התכניות שנבדקו בתחום, אף אחת לא סווגה כ"יעילה" (לכל היותר כ"מבטיחה").

מבחינת המרכזיות של טיפול קוגניטיבי התנהגותי, כשה-CBT היה המרכיב המרכזי בתכנית, יותר תכניות היו יעילות לעומת תכניות בהן ה-CBT היה מרכיב משני (למשל כשעיקר התכנית עסק בהתמודדות עם צריכת סמים, תכניות להקניית כישורי חיים וכו').

לסיכום, מתוך ההערכה המקיפה הזו עולה כי CBT בתחום המשפט הפלילי עובד טוב יותר עם נוער לעומת עם מבוגרים. זה הגיוני משום שאצל מבוגרים קיימים דפוסי חשיבה בעייתיים באופן עמוק ומושרש יותר לעומת הנוער, ולכן יותר קשה ליצור שינוי בקרב מבוגרים. ה-CBT  גם נמצא באופן עקבי כעוזר לקרבנות פשע בהתמודדות עם הטראומה. ולבסוף, בתוך המסגרת של בתי הכלא, נראה גם כי ה-CBT סייע להפחתת חזרתיות בפשיעה.

לעומת זאת לא עלו תוצאות חד משמעיות לגבי הטיפול בעברייני מין, ולגבי מניעת אלימות במשפחה. מתוך 50 תכניות שנבדקו, 6 נמצאו כתכניות שלא הביאו להשפעה משמעותית, ולגבי 7 נוספות לא נמצאו מספיק ראיות להשפעה חיובית.

טיפול CBT קבוצתי לעברייני נוער

לצד טיפול פרטני בגישת CBT ניתן גם לקיים טיפול קבוצתי שמשתמש בעקרונות הקוגניטיביים התנהגותיים.

מחקר מ-2023 בחן את יעילותו של טיפול קבוצתי לניהול כעסים אצל נוער עברייני, באחד מבית הסוהר לנוער בטורקיה.

תוכנית הטיפול כללה שמונה מפגשים הכוללים הרפיה, הדרכה עצמית, הבנייה קוגניטיבית מחדש וטכניקות אימון לאסרטיביות.

תוצאות המחקר הראו כי בקבוצת הטיפול הייתה ירידה בציוני הכעס וביטוי הכעס וכן עלייה בממד השליטה בכעס.  

טיפול CBT בשילוב תרופות

מחקרים הראו ששילוב טיפול CBT יחד עם תרופות פסיכוטרופיות, עשוי להיות יעיל בטיפול בתסמיני חרדה או דיכאון אצל ילדים ומתבגרים.

הצוות המטפל בילד, יוכל להתאים עבורו את התרופה הנכונה, אך הדבר יעשה רק במקרים בהם יש אמונה שהטיפול התרופתי הכרחי בתהליך הטיפולי של הילד.

איילת כהן-תדהר, MSW, טיפול במבוגרים, מכון טמיר הרצליה 

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

18 ביוני 2023

מקורות:

Thomas Feucht and Tammy Holt (2018). Does Cognitive Behavioral Therapy Work in Criminal Justice? A New Analysis From CrimeSolutions.gov. https://nij.gov/journals/277/Pages/crimesolutions-cbt.aspx 

Théberge D, Gamache D. An Appraisal of Narcissistic Rage Through Path Modeling. J Interpers Violence. 2023 Jan;38(1-2):NP796-NP818. doi: 10.1177/08862605221084746. Epub 2022 Mar 25. PMID: 35334202; PMCID: PMC9709537.

איך לעזור לילדים

לנהל ולשלוט בכעסים?

כעס אצל ילדים ובני נוער

כעס בקרב ילדים, ממש כמו אצל מבוגרים, הוא דבר טבעי שאף מהווה חלק בלתי נפרד מההתפתחות הרגשית הבריאה.

כל ילד מגיע לשלב בו עליו להתמודד בהדרגה עם רמות שונות של תסכול, כאשר רבים מהתסכולים נובעים מהפער בין השאיפה של הילדים לעצמאות לבין התלות הגדולה שלהם בפועל, או בין הצורך לקבל סיפוקים מידיים לבין המגבלות שמביאה איתה המציאות.

אך הורים רבים שואלים את עצמם אל מול ילדם הזועם – האם מדובר בכעס נורמלי?

האם לילד שלי יש פתיל קצר?

או שמא ישנה פה בעיה המעידה על קושי רגשי או קושי בוויסות עצמי?

ומה ההורים יכולים לעשות מול ילד הכועס באופן חריג?

"לך תרביץ לשק האגרוף"' עצה נפוצה שנשמעת הגיונית, שהורים שומעים לגבי התמודדות של ילדים עם כעסים לא נשלטים. 

המחשבה מאחורי עצה זו היא כי וונטילציה של הכעס, אוורור רגשי זמני, תווסת אותו.

אולם מחקרים מראים שזה לא נכון.

ונטילציה של הכעס עלולה גם להעצים אותו.

כעס הוא לא רגש שצריך רק להיפטר ממנו.

הוא מקור מידע חשוב לגבי עצמנו ולגבי הסביבה שלנו.

נמשיך תיכף. בינתיים, הורים יקרים - אם אתם רוצים לתאם מפגש ייעוץ עם פסיכולוגית קלינית מומלצת לילדים בתל אביב, ברחובות, באשקלון, בנתניה ובאזורים אחרים בארץ, פנו אלינו לשיחת הכוונה אישית. 

סדנה לניהול כעסים אצל מבוגרים <

ילדים חייבים ללמוד לחשוב על רגשותיהם ולווסת אותם, דרך התייחסות והבנה של  הסיטואציה, מחשבותיהם ותגובותיהם הפנימיות, והתנהגותם החיצונית והאופן בה היא משפיעה על אחרים ועל הסביבה.

אם ילדכם אינו יודע איך לשלוט בכעסים ולווסת אותם,  תסכול, זעם וכעס עלולים להפוך אצלו בקלות להתנהגויות מתנגדות ולא מכבדות,  לתוקפנות, ולהתקפי זעם.

פסיכולוגים יודעים לומר כיום, כי התעלמות מתוקפנות בשנות הילדות, כמו במקרים של מריבות והצקות, קשורה מחקרית לבעיות לימודיות, לדחיה חברתית ולפגיעה בבריאות הנפשית בבגרות. 

לקשיי וויסות רגשי יש השלכות משמעותיות על הסתגלות ועל איכות חיים נפשית, אבל הבשורה החיובית היא שניתן ללמד, לטפל ולתקן.

הנטיה להימנע ממצב רגשי אינה מאפשרת פיתוח יכולת התמודדות עמו, לכן קיימת חשיבות רבה להבנה הרגשית – היכולת לזהות, להבין את הדינמיקה הרגשית האישי, כמו גם לפיתוח מגוון דרכי התמודדות, המתאימות למגוון מצבים ורגשות.

האינטראקציה בין האני לסביבה בהקשר הוויסותי צריכה אף היא להבחן על מנת למצוא את האיזון הנכון ביותר לילד, לשלב ההתפתחותי ולסיטואציה.

נועה רוזן, MSW, מטפלת בכעסים, אצל ילדים ונוער, תל אביב

כלים לניהול כעסים אצל ילדים

אם לילד שלך יש קושי לשלוט בכעסיו, 5 האסטרטגיות הבאות יכולות ללמד אותו כישורי ויסות כעס:

הבחנה בין רגשות והתנהגות - זיהוי ושיום רגשות

כעס הוא רגש נורמלי ובריא.

אך ילדים רבים מתקשים להבין את ההבדל בין רגשות כעס לבין התנהגות תוקפנית.

למדו את ילדכם לשיים את רגשותיו, כך שיוכל לבטא באופן מילולי רגשות של כעס תסכול ואכזבה. לדוגמה, אפשר לומר לו " זה בסדר להרגיש כעס אבל זה לא בסדר להכות".

עזרו לו לראות שהוא בשליטה במעשיו כשהוא חש כעס.

לעתים, התנהגות תוקפנית נובעת ממגוון רגשות לא נעימים כמו עצב או מבוכה.

דברו על רגשות לעתים קרובות ולאורך זמן, כך ילדכם ילמד טוב יותר לזהות את רגשותיו.

עדי גודלמן, MSW, מטפלת בשליטה בכעסים עם בני נוער, מכון טמיר תל אביב

היו מודל טוב לכישורי ויסות של כעס

הדרך הטובה ביותר ללמד את ילדכם כיצד להתמודד עם כעסיו היא להראות לו כיצד אתם מתמודדים עם הרגשות שלכם כאשר אתם כועסים. אם ילדכם רואה אתכם מאבדים שליטה, סביר להניח שינהג כך בעצמו. אולם, אם הוא רואה אתכם מתמודדים עם רגשותיכם באופן מווסת יותר, הוא ילמד זאת מכם גם כן.

על אף שחשוב להגן על ילדכם מפני רבות מבעיות המבוגרים, זה בריא להראות לו כיצד אתם מתמודדים עם רגשות כעס. ציינו בפני ילדכם פעמים בהם אתם חשים תסכול על מנת שהוא יבין שגם מבוגרים כועסים.

קחו אחריות על ההתנהגות שלכם כאשר אתם מאבדים את קור הרוח לעיני ילדכם. התנצלו ודונו בדרך בה הייתם אמורים לנהוג (אחרת). לדוגמה אמרו "במקום לצעוק כשכעסתי, הייתי צריכה לצאת להליכה כדי להירגע".

בססו כללי כעס

לרוב המשפחות יש כללים לא רשמיים לגבי מהי התנהגות מקובלת ומהי התנהגות  לא מקובלת בנוגע לכעס.

בחלק מהמשפחות הרמת קול וטריקת דלתות היא מקובלת, בעוד באחרות יש פחות סובלנות להתנהגויות כאלו. צרו כללים כתובים שיבהירו את ציפיותיכם.

התייחסו לתוקפנות פיזית, כינויי גנאי, קללות, הרס רכוש כך שילדכם יבין שהוא לא יכול להשליך חפצים, לשבור דברים ולפגוע מילולית או פיזית כשהוא כועס.  

תעדפו בטיחות לפני הכל. ילדים שיצאו משליטה זקוקים להתערבות עדינה אך ברורה של הוריהם על מנת שלא יפגעו באחרים או ישברו חפצים.

למדו את הילד כישורי התמודדות בריאים

ילדים צריכים להכיר דרכים מתאימות להתמודד עם הכעס שלהם.

שוחחו עמם על מה שקרה כאשר הם רגועים.

תנו להם לספר לכם מה קרה.

מחקר עדכני מראה (ווינריב ועמיתיו, 2018) שעצם ביטוי הנרטיב של אירוע שכלל כעס עשוי להפחית את רגשות הכעס של ילדים ובני נוער באופן מידי ושבוע אחר כך.

הסברת רצף האירועים מאט את הילד ומערב את החלק החושב של המוח. בטאו אמפתיה כך שילדכם ירגיש ששמעו אותו. בהמשך תוכלו לשאול שאלות עלמנת לעזור לילד להבין את הפרספקטיבה של האחרים ולהשתמש בתקשורת בריאה או בפתרון בעיות.

ניתן לשאול למשל "מה יכולת לומר לו?" "איך היא עשויה להגיב אם תעשי זאת?" "מה ניתן לעשות כדי למנוע מזה לקרות שוב?" "מה תוכל לעשות כדי לשפר קצת את המצב?"

במקום לומר להם "אל תרביץ לאחיך".

הסבירו מה הילד יכול לעשות כשהוא חש תסכול. אפשר לומר לו "בפעם הבאה השתמש במלים" או "התרחק ממנו כאשר אתה חש כעס".

ניתן להכין ערכת הירגעות שהוא יכול להשתמש בה כשהוא מצוברח.

מלאו קופסא בפריטים שיוכלו לעזור להירגע, כמו חוברת צביעה וטושים, קרם שמריח טוב, או מוזיקה מרגיעה. עירוב החושים יכול לעזור להרגיע את הנפש ואת הגוף.

השתמשו בפסק זמן ככלי שיעזור לילדכם להירגע. למדו אותו שהוא יכול לצאת לפסק זמן בעצמו לפני שהוא מסתבך עם אחרים. התרחקות מהסיטואציה ולקיחת כמה רגעים לעצמו עשויים לעזור להירגע.

למדו כישורי פתרון בעיות כך שילדכם יוכל לזהות שהוא יכול לפתור בעיות מבלי לפנות לתוקפנות. שוחחו על דרכים לפתור סכסוכים באופן שקט.  

מערכת חיזוק

כאשר מגיבים לכעס של ילדים בעדינות ובחמלה זה עוזר להם להתמודד עם רגשות עוצמתיים ולחשוב על הדברים לעומק. לעומת זאת, תגובות כועסות או מענישות מוסיפות לסטרס של הילד בזמן שהוא מרגיש מוצף.

כאשר ילדך נוהג לפי הכללים שהוגדרו חזק אותו. תוכל לחזק את ילדך באמצעות טבלת פרסים, על מנת להגביר את המוטיבציה שלו להשתמש בכישורי ויסות הכעס כשהוא מצוברח.

זה טבעי שילדים יתקשו לשלוט בכעס שלהם לפעמים. 

בעולם אידיאלי, היינו מלמדים ילדים ומתבגרים ניהול כעסים כחלק מתכנית הלימודים כבר בבית הספר היסודי, בחטיבת הביניים ובתיכון.

המציאות היא שבני נוער רבים מתחילים את תקופת הבגרות הצעירה בלי שיש להם היכרות עם אלטרטיבות יעילות לשחרור כעס.

תיעול כעסים לכיוונים חיוביים הוא חינוכי ותרפויטי, ותוצאותיו החיוביות עשויות להדהד בחברה כולה, עם פחות התקפי זעם בכבישים ופחות תופעות של אלימות במשפחה. 

עד אז, נדרשת ההדרכה שלכם כהורים. יש ביכולתה להביא את כישורי ניהול הכעס של ילדיכם לרמה טובה מאוד. 

אם אתם מוצאים כי בעיות הכעס של הילד מחמירות, פנו לעזרה מקצועית.    

מיומנויות DBT להפחתת כעסים

שיטת הטיפול הדיאלקטית התנהגותית (DBT) מציעה כמה טכניקות יעילות ביותר להפחתה מיידית של רגשות עוצמתיים, כמו כעס וזעם.

הנה 3 מהמיומנויות הללו, מתוך היחידה שנקראת ״עמידות במצוקה״:

נשימה בריבוע

תרגילי נשימה קצרים וממוקדים מסייעים להפחית את רמות המתח.

תרגיל ״לנשום ריבוע״:

לשאוף אוויר בנשימה עד 4, לעצור את הנשימה בספירה עד ארבע, תוך מעקב אחר ארבע צלעות הריבוע ואז לנשוף תוך מעקב  בדימיון אחר 4 צלעות הריבוע. חזור על פי הצורך. 

מאמץ גופני אינטנסיבי

פשוט לרוץ או לקפוץ במקום כמה פעמים. פעולה פיזית אינטנסיבית גורמת לעלייה מיידית בזרימת החמצן, מפחיתה את רמות הלחץ, מה שגורם להתשה ונשימה כבדה. קשה להחזיק ככה כעס... 

שינוי טמפרטורה

שינוי מהיר בטמפרטורת הגוף שלך משנה מייד את מצב הרוח ומונע מילדים ובני נוער במצבי כעס להתנהג באימפולסיביות, שהם עלולים להתחרט עליה מאוחר יותר. אחת הדרכים היא לטבול את הפנים במים קרים, או להפעיל מזגן מזגן בשיא הקור ולהצמיד את הפנים לחצי דקה.

זה עובד. 

איך מטפלים בבעיות של כעס אצל ילדים ונוער?

בנוסף למה שציינו עד כה, היא 3 גישות פסיכותרפויטיות רלוונטיות, מוכחות ומומלצות:

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) לילדים – חותר לעזור למטופל לזהות מחשבות שליליות וליישם אסטרטגיות התמודדות.

פסיכותרפיה בין-אישית (IPT) – שיטה פחות שכיחה בישראל. היא עשויה לעזור למתבגרים כעוסים לשפר את האופן בו הם מתחברים לאחרים, תוך מתן דגש על יחסים בין-אישיים ותקשורת יעילה.

טיפול רגשי לילדים ונוער - בדרך כלל בגישה הפסיכודינמית. הטיפול מסייע בהבנת דפוסים התנהגותיים ורגשיים שליליים של שמקורם בחוויות עבר. להתמודדות עם כעס מטפלים נוטים להמליץ בעיקר על טיפול קוגניטיבי-התנהגותי לילדים, אך לא בוצעו מספיק מחקר לקביעת יעילות הטיפולים השונים על כעס. 

מתי מומלץ לפנות לפסיכולוגית ילדים לטיפול והדרכה הורית בכעסים?

להורים שמתמודדים באופן יומיומי עם סיטואציות מורכבות הנוגעות לכעס של ילדיהם, קשה יותר להבחין עצמאית במקור ובחומרת הבעיה.

לעיתים, התקפי זעם קצרים ותקופתיים הנחשבים ל"נורמליים" נראים בעיניהם כמו סוגיה הדורשת פתרון דחוף, ולעיתים להיפך-  הם עשויים לפספס בעיה שורשית יותר בהתנהלות שלהם או בהתפתחות הילד מתוך מחשבה ש"בסוף זה יעבור".

הפיתרון הפשוט ביותר במקרים כאלה הוא פנייה למומחה על מנת להתייעץ, ובמקרה הצורך להחליט אם יש צורך בטיפול, ואם כן – האם מספיקה הדרכה הורית או טיפול פרטני בילד.   

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

17 בספטמבר 2023   

מקורות:

אפל, נ. (2012). "ואז הגיע האגרוף" על תוקפנות אצל ילדים. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 19/11/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=2897

Dealing with child anger. NHS: https://www.nhs.uk/conditions/stress-anxiety-depression/dealing-with-angry-child/