מכון טמיר לפסיכותרפיה
פונקציות ניהוליות
מהן פונקציות ניהוליות / תפקודים ניהוליים?
תפקודים ניהוליים, או פונקציות ניהוליות, הם אוסף של מיומנויות קוגניטיביות שדרושות כדי לנתב התנהגות לצורך מטרה מסוימת.
תפקודים אלה מתייחסים למטריית מיומנויות קוגניטיביות גבוהות - תכנון, קבלת החלטות, בקרה ושליטה בהתנהגות, זיכרון עבודה, מהירות עיבוד, יכולת רפלקטיבית, שליטה ועיכוב התנהגותי, גמישות מנטלית, בקרה של פעולה ועוד. התפקודים הניהוליים קשורים גם לוויסות רגשי, כמו דחיית סיפוקים, ואף לתפקוד חברתי.
תפקודים ניהוליים מאפשרים לאדם להתמודד ביעילות עם סיטואציות חדשות ושינויים תדירים המתרחשים בחיים.
לכן, ככל שהשינוי גדול יותר, או ככל שמתקיימים יותר שינויים, קיימת חשיבות רבה יותר לבשלותם של התפקודים הניהוליים.
לעומת זאת, כאשר קיימים קשיים בתפקודים הניהוליים, תגבר המצוקה בהתמודדות עם מצבים לא מוכרים.
תפקודים ניהוליים גבוהים קשורה בהצלחה אקדמית ואילו קושי בתפקודים הניהוליים נמצא קשור ל-ADHD.
הגדרה קלינית של פונקציה ניהולית
למרות שקיימות הגדרות רבות למושג "תפקודים ניהוליים", קיימת הסכמה רחבה על כך שפונקציות ניהוליות (EF) כוללות 3 רכיבים מרכזיים:
-
אינהיביציה
-
זיכרון עבודה
-
גמישות קוגניטיבית
יתרה מכך, קיימים חוקרים שסבורים כי EF כוללות גם כישורים כגון תכנון, היסק ופתרון בעיות. מולם, חלק מהחוקרים גורסים כי כישורים אלו הם תולדה של המרכיבים הבסיסיים של EF.
דוגמאות לפונקציות ניהוליות
תפקודים ניהוליים נדרשים בכל צעד ושעל וקיימים עשרות יישומים חיוניים שלהם בחיי היום יום.
להלן כמה דוגמאות של פעילויות כאלה אצל ילדים, בני נוער ומבוגרים:
-
עיכוב תגובה דומיננטית או מוכרת (להרים יד במקום לומר תשובה בכיתה)
-
תכנון ותיעדוף התנהגויות (ללבוש מכנסיים לפני שנועלים נעליים)
-
החזקה בראש מידע רלוונטי למשימה (לזכור את הבקשה של המורה לשטוף ידיים ואז ללבוש מעיל לפני שיוצאים החוצה)
-
שימוש במידע כדי לקבל החלטה (בחירה של קורס בין מכלול קורסים)
-
דחיית מסיחים (להקשיב למורה ולהתעלם מרעשי הרקע)
-
החלפה בין הוראות שונות של מטלה (להחליף בין הוראות של איסוף מידע למחקר וארגונו של המידע)
-
יצירת חוקים מופשטים ולדעת להתנהל בסיטואציות חדשות (מיומנות הנדרשת לפענוח בעיות מתמטיות ברמה גבוהה).
אתגרי ההורים
אחד המצבים הקשים ביותר להורים, הוא לעמוד חסרי אונים ולראות את ילדינו מתמודדים עם קושי חברתי או לימודי - מבלי לדעת כיצד לתת לו מענה.
זה קורה הרבה להורים לילדים עם בעיות קשב וריכוז, שעל אף המוטיבציה הגבוהה שהם מפגינים, הם לא מצליחים לכוון את עצמם לביצוע משימה מא' ועד ת'.
הדבר יכול לבוא לידי ביטוי בהכנת שיעורי בית, התמדה בפעילות ספורטיבית או בחוגים.
הורים, על פי רוב, יעשו כל שביכולתם כדי למנוע תחושות תסכול ואכזבה לילדיהם שמלווה מצדם בתחושת חוסר אונים וכעס.
קשה לראות את הילד מתמודד עם קושי חברתי או לימודי מבלי לדעת כיצד לתת לו מענה.
זה קורה המון להורים לילדים עם בעיות קשב וריכוז - על אף המוטיבציה הגבוהה שהילדים מפגינים, הם אינם מצליחים לכוון את עצמם לביצוע משימה מא' ועד ת'.
הדילמה המרכזית בפניה ניצבים הורים בדרך כלל, היא באיזו מידה לעזור או "לשמש כקביים" עבור ילדיהם:
מצד אחד, ההורים רוצים להגן על ילדיהם מפני הסכנות האורבות להם, בייחוד כאשר קשייהם חושפים אותם ליותר סכנות.
מצד שני, כל הורה היה רוצה לראות את ילדו צומח, מתפתח ומתמודד בעצמו עם אתגרי החיים.
תחשבו שהייתם נאלצים ללמוד כל פעם מחדש כיצד לבצע פעילויות שגרתיות ויומיומיות.
רובנו לומדים לבצע תפקודים כאלה באופן אוטומטי וזה מאוד מקל על החיים, אבל לילדים ולמבוגרים המתמודדים עם קושי בפונקציות ניהוליות, נדרש מאמץ גדול ומיוחד בכל פעם מחדש.
אצל ילדים זה נקרא קשיי התארגנות, המתבטאים בעיקר במטלות ההכנה לבית הספר בבוקר.
קושי עם כישורים ניהוליים יכול לבוא לידי ביטוי בהכנת שיעורי בית, התמדה בפעילות ספורטיבית, נטייה להשמנת יתר או וקשיים בביצוע מטלות בית.
היפראקטיביות ואימפולסיביות, חוסר יכולת להתמיד במטלות, קושי לעמוד בדרישות הלימודים או לווסת באופן יעיל את הרגשות שלנו – כל אלו, כאשר הם מופיעים לאורך זמן ומאפיינים את ההתנהלות שלנו בחיים, מהווים כולם קשיים כרוניים בתפקודים היומיומיים, שמתישים ושוחקים הורים.
רשימה הפעילויות למעלה מזכירה מאפיינים של הפרעת קשב וריכוז. ואכן, אלו הם חלק מהסימפטומים של ADHD, אך באופן מדויק יותר, אלו הם קשיים בתהליכים הקוגניטיביים הנקראים "תפקודים ניהוליים" (executive functions).
מהן ההשלכות של ליקויים בפונקציות ניהוליות?
מחקר אורך שפורסם ב-2023 בחן את ההשפעה של ליקויים בפוקציות הניהוליות ושל סימפטומים של ADHD בילדות על התפתחות פסיכופתולוגיה עתידית (Orm et al, 2023).
מהמחקר עלה כי קשיים בפונקציות הניהוליות, בדגש על גמישות קוגניטיבית, היוו מנבא מובהק לסימטפטומים פתולוגיים בעתיד, מעבר לאלו של הפרעת הקשב.
הפועל היוצא של פונקציות ניהוליות חלשות אצל מתמודדים עם ADHD, ילדים ומבוגרים כאחד, מתבטא בהרבה קשיים שמכבידים על החיים:
-
תחושת ערך-עצמי נמוכה.
-
רגישות-יתר לביקורת מצד אחרים.
-
תחושת זמן לא-מאורגנת.
-
קשיים בוויסות רגשי שמתבטאים למשל בפגיעה לא-מכוונת באחרים, בגלל דיבור בלי לחשוב מספיק.
-
אימפולסיביות, שמתבטאת לעיתים בנטיה לאמץ או להתנסות בהתנהגויות עם סיכון.
-
קושי בעבודה קבוצתית או צוותית.
-
התחלת משימות עם קושי לסיימן, מה שעשוי להתפתח לדחיינות כרונית.
-
קשיים בזיכרון דקלרטיבי ושליפת מילים (כמו שמות, מועדים ואירועים).
-
נכונות לקחת משימות באופן לא פרופורציונלי ביחס ליכולות במציאות.
-
התפרצות מילולית ולא מותאמת לשיחה, מה שגורם לאחרים לחשוב בטעות שאנשים עם ADHD אנוכיים ולא קשובים דיים.
-
ליקויי למידה ויכולות מתמטיות פחותות.
-
קשיים לבצע משימות חזרתיות ומשעממות. אגב, חלק מהמבחנים לאבחון ADHD כוללים בדיוק משימות כאלה.
מהן 4 פונקציות הקשב?
התפתחות הקשב מתייחסת למנגנון המשותף לכל בני האדם. מנגנון זה קשור לוויסות פעולות קוגניטיביות ורגשיות על מנת לשרת מטרות פנימיות. נקודת המוצא היא שקשב הוא מערכת מורכבת ופונקציות הקשב הן במידה מסוימת נפרדות ובלתי תלויות:
-
קשב מתמשך (Sustained Attention): פונקציה שמתפתחת לאורך שנות הילדות. במהלך השנים הראשונות של בית הספר היסודי (בגילאים 6-10) מתרחשת התפתחות מואצת, ואילו בשנים הבאות קצב ההתפתחות מתמתן. מתבגרים בני 12-13 כבר מצויים ברמה של מבוגרים ביכולת לקשב מתמשך.
-
קשב סלקטיבי-מרחבי (Selective-Spatial attention): פונקציה שעוברת שינויים משמעותיים במהלך השנה הראשונה של בית הספר היסודי (בגילאים 5-6), במהלכה חלים שיפורים גדולים ביכולת לצמצם את ה'זרקור הקשבי', דהיינו, להתמקד במטרה מוגדרת ולהתעלם ממסיחים שמקיפים אותה. במחקר בו השתתפו מבוגרים וילדים בני 4, 5, 7 ו 9, נמצא כי בקרב קבוצת הילדים נמצא שיפור בביצוע עם העלייה בגיל (ילדים גדולים יותר הושפעו פחות מהמסיחים), כמו כן נמצא, שבהשוואה למבוגרים, ילדים בני 9 מתקשים להתעלם ממסיחים ולמקד קשב במטרה.
-
הכוונת קשב (Orienting Attention): פונקציה שמתפתחת בשלב מוקדם במיוחד - ממש לאחר הלידה ובמהלך כל שנת החיים הראשונה. בשנות הילדות המוקדמות האזורים המוחיים המעורבים בפונקציית קשב זו ממשיכים להבשיל, דבר שבא לידי ביטוי בשיפור בקצב של הכוונת הקשב למיקום מסוים בשדה החזותי וביעילות ניתוק הקשב מגירוי מסיח או לא רלבנטי (עיקר המחקר על פונקציה זו הוא בקרב תינוקות עד גיל שנתיים ונעשה באמצעות מעקב אחר תנועות עיניים).
-
בקרת קשב (Executive Attention) : פונקציה זו מתחילה להתפתח משנת החיים הראשונה, אולם ההתפתחות המשמעותית מתרחשת מראשית שנות בית הספר היסודי ועד סוף גיל ההתבגרות. במהלך שנים אלה מתגבשת היכולת להתמודד עם קונפליקט, לארגן ולתכנן דרך פעולה להשגת מטרה נתונה, היכולת לבקר התנהגות והיכולת לשנות על פי הצורך את הקצאת משאבי הקשב (בקרת קשב היא הפונקציה שמסיימת את התפתחותה הכי מאוחר).
איך מאבחנים ומודדים פונקציות ניהוליות?
ככל שמתפתחים כלי מדידה תקפים ומהימנים יותר להערכת תפקודי קשב כך משתפרת ההבנה הקלינית לגבי גורמים קשביים אצל ילדים. הבנה זאת הנה קריטית בכל הקשור ליכולתנו לפתח התערבויות יעילות.
מאחר ומדובר בפונקציות שונות, ואין כלי אחד שמודד את כולן, הבחירה בכלי ההערכה הנכון היא קריטית: לכל תפקוד יש להתאים את המטלה הרלוונטית ומדויקת ביותר.
דרך יעילה לבדיקת תפקודים ניהוליים היא העברת שאלונים להורי הילד, למורים ולעיתים גם לפסיכולוג בית הספר, כדי ללמוד מקרוב על התנהגויות רלוונטיות.
כלי אבחוני נפוץ כזה בישראל הוא שאלון ה- BRIEF לתפקודים ניהוליים.
חשוב לזכור ש ADHD היא לקות הטרוגנית, ושסימפטום נתון עשוי לנבוע מלקות בכל אחת מפונקציות הקשב.
לכן, בבחירת כלי מדידה חשוב להפעיל הן שיקולים תיאורטיים, הן שיקולים פסיכומטריים (מהימנות ותוקף המדידה) והן שיקולים פרקטיים (גיל הנבדקים, הקושי שלהם להימנע מתנועה וכו').
כיצד ניתן לשפר תפקודים ניהוליים?
עולם הפסיכותרפיה התגייס כדי לפתח מודלים קליניים לשיפור הפונקציות הניהוליות, זאת באמצעות עבודה טיפולית ישירה עם הילדים ובאמצעות הדרכת הורים:
טיפול יעיל ביותר לשיפור תפקודים ניהוליים הוא טיפול התנהגותי-קוגניטיבי באינטרנט, ספציפי לילדים (כמו Cog-Fun), עם או בלי טיפול תרופתי בהפרעות הפרעות קשב וריכוז. המחקר מלמד כי טיפול מותאם אישית נמצא אפקטיבי להתמודדות עם קשיים עיכוב התנהגות, קשיי ויסות רגשות, תכנון וניהול זמן.
גם מודלים לייעוץ הורי, כמו POET, מראים תוצאות מבטיחות, בעיקר עבור הורים צעירים.
POET
אחד המודלים המוצלחים, שנקרא Parental Occupational Executive Training) POET) פותח ונחקר בישראל, על ידי ד״ר כרמית פריש, מהחוג לריפוי בעיסוק באוניברסיטת חיפה.
המודל מיועד להדרכת הורים צעירים, שילדיהם מתמודדים עם תסמינים מוקדמים של הפרעות קשב וריכוז, מגיל 4 ומעלה, לאורך כעשרה מפגשים.
Cog-Fun
מודל נוסף, אף הוא מתחום הריפוי בעיסוק, Cog-Fun, פותח בביה״ס לרפואה באוניברסיטה העברית.
גישת Cog-Fun מציעה טיפול קוגניטיבי-תפקודי לילדים, בני נוער ומבוגרים עם ADHD כשהדגש המרכזי בטיפול הוא על העלאת הפונקציות הניהוליות.
איך משחקי מחשב יכולים לעזור בשיפור הקשב?
ישנם ממצאים המראים על כך שהארכיטקטורה ההתפתחותית של קשב במוח היא פלסטית, מה שמעלה את האפשרות של שיפור תפקודי באמצעות אימונים מתאימים.
בנוסף נראה כי ישנם מכניזמים קשביים, בעיקר תהליכי קשב ניהוליים מלמעלה-למטה (top-down), שמושפעים במידה רבה מהסביבה.
אימונים דרך משחקי מחשב קשביים מאתגרים יותר ככל שמתקדמים בהם – הראו שיפור בקשב אקזקוטיבי ותפקודים ניהוליים דומים, כגון זיכרון עבודה, אצל מבוגרים וילדים עם התפתחות תקינה, ואצל ילדים עם ליקויים התפתחותיים, ובראשם ADHD.
מחקר מהתקופה האחרנוה מציג תוצאות מבטיחות לתכנית לגיל הרך, שמטרתה לפתח תפקודים ניהוליים באמצעות משחק (Gibb et al, 2021).
ילדים שהתוכנית שולבה אצלם בכיתה הראו שיפורים משמעותיים בתפקודים הניהוליים, ביכולות שפתיות ובמיומנויות המוטוריות.
עד כה לא נמצאה העברה של האימונים הללו מהמשחק ללמידה בכיתה ולמאפיינים התנהגותיים בכיתה. יתכן שלא מספיק לאמן את הילד בסוג קשב אחד, אלא יש לאמן סוגי קשב רבים והאינטגרציה ביניהם תוכל להיות מועברת ליכולות ספציפיות יותר והתנהגויות מובחנות. יתכן שיש לחקור את המכניזמים שדרכם, בעזרת אימון, משתנים הקישורים הפונקציונליים בין רשתות קשביות ומערכות ספציפיות.
יש לציין כי ממצאים דומים נמצאו גם בקרב בוגרים צעירים המשחקים 11 שעות שבועיות לפחות (Peracchia et al, 2022).
טיפים להורים וכלים לעזרה עצמית
משפחות, מטפלים ומורים יכולים לעזור לילדים למקסם את התפקודים הניהוליים בבית הספר ובבית דרך עזרה בהפחתת רמות הלחץ, הגברת האמון בעצמם וחיזוק התנהגויות חיוביות שעושות להם טוב.
בנוסף, ניתן להעמיד בפני הילדים אתגרים ברי ביצוע ובעקבותיהם להעניק חיזוקים חיוביים. כמו כן, חשוב לא להאיץ בהם במהלך ביצוע משימות.
עוד פעילויות שעשויות לסייע בהפחתת מתח ושיפור התפקוד הניהולי אצל ילדים עם הפרעות קשב וריכוז כוללות בילוי משותף בטבע, פעילות גופנית, סיפורים, בקשה מהילדים לעזור במציאת פתרונות יצירתיים לבעיות ושימוש בפרקטיקות של תנועה קשובה.
חשוב לשים לב גם לאחים של ילדים הסובלים מקשיים בתפקודים הניהוליים:
מחקר מ-2023 שהשווה בין אחים של ילדים על הספקטרום האוטיסטי לבין אחים של ילדים בריאים מצא כי ביצועיהם של האחים בקבוצת הניסוי היו משמעותית פחות טובים במדדים הבוחנים תפקודים ניהוליים (Yaşar et al, 2023).
תכנית איל - אני יכול להצליח - בניית תפקודים ניהוליים לילדים ומתבגרים <
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
עם ראש המכון / מומחה ספציפי-
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
כתיבה:
אופיר ברגמן פרי, תואר שני (MA)
בלקויות למידה ואבחון דידקטי,
אוניברסיטת תל אביב,
עם מומחי מכון טמיר
עדכון אחרון:
7 ביוני 2023
מקורות:
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC: Author
Executive Skills in Children and Adolescents: Third Edition: A Practical Guide to Assessment and Intervention. Peg Dawson and Richard Guare, 2018. Guilford press
Diamond A. Executive functions. Annu Rev Psychol. 2013;64:135–168
Gibb R, Coelho L, Van Rootselaar NA, Halliwell C, MacKinnon M, Plomp I, Gonzalez CLR. Promoting Executive Function Skills in Preschoolers Using a Play-Based Program. Front Psychol. 2021 Dec 29;12:720225. doi: 10.3389/fpsyg.2021.720225. PMID: 35035366; PMCID: PMC8754087.
Jacob, R., & Parkinson, J. (2015). The potential for school-based interventions that target executive function to improve academic achievement: A review. Review of Educational Research, 85(4), 512-552
Likhitweerawong N, Khorana J, Boonchooduang N, Phinyo P, Patumanond J, Louthrenoo O (2022) Association between executive function and excess weight in pre-school children. PLoS ONE 17(10): e0275711. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0275711
Lloyd G., Stead J., & Cohen D. (2006). Critical new perspectives on ADHD. New York: Routledge
Molina B, Tripp G, Diamond A, Weiss M. Reinforcement/reward mechanisms, response to punishment by country: interventions for executive functioning. Presented at 2022 APSARD Conference. January 14, 2022.
Executive Function in Education: Second Edition: From Theory to Practice. Edited by Lynn Meltzer, 2018. Guilford press
Orm, S., Andersen, P.N., Teicher, M.H. et al. Childhood executive functions and ADHD symptoms predict psychopathology symptoms in emerging adults with and without ADHD: a 10-year longitudinal study. Res Child Adolesc Psychopathol 51, 261–271 (2023). https://doi.org/10.1007/s10802-022-00957-7
Peracchia, S., D’Aurizio, G., & Curcio, G. (2022). Videogaming frequency and executive skills in young adults. International Journal of Environmental Research and Public Health, 19(19), 12081. https://doi.org/10.3390/ijerph191912081
Raymond C.K. Chan, David Shum, Timothea Toulopoulou, Eric Y.H. Chen; Assessment of executive functions: Review of instruments and identification of critical issues, Archives of Clinical Neuropsychology, Volume 23, Issue 2, 1 March 2008, Pages 201–216
Yaşar, M., Çetin, F. H., Türkoğlu, S., & Uçar, H. N. (2023). The relationship between executive functions and chronotype in healthy siblings of children with autism spectrum disorder. Chronobiology International, 40(3), 253-261. https://doi.org/10.1080/07420528.2022.2163655
https://www.verywellfamily.com/executive-functioning-2162084