אובדן, שכול ואבל

התמודדות, תסמינים וטיפול

התמודדות עם אובדן הינה מנת חלקם של כל בני האדם, היא חלק בלתי נפרד מהחיים וכמעט תמיד תפלוש לחייו של אדם בשלב כלשהו, לעיתים באופן בלתי צפוי.

נדון כאן במאפיינים של האובדן, דרכי ההתמודדות ושיטות טיפול נפשי רלוונטיות. 

תחושת האובדן הקשה ביותר להתמודדות הינה לרוב בעקבות מותו של אדם קרוב במיוחד, אשר ליווה את האדם במשך תקופה ממושכת, דוגמת משפחה גרעינית (הורים, אחים, בעל או אישה, ילדים, הריון), אובדן של הורה, התמודדות עם התאלמנות ואובדן בן זוג ,לידה שקטה,  פרידה רומנטית קשה  או מוות של חבר קרוב.

כשמדובר באדם כזה, קשה עד בלתי אפשרי לראות כיצד ימשיכו החיים להתנהל כסדרם בהיעדרו, וכיצד יצליח האדם להמשיך לחיות בלי יקירו.

כשמאבדים אדם יקר, מעבר לכאב הגדול, אופפת את האדם תחושת בדידות גדולה וכן "התנפצות פנטזיות" אשר נגעו לזמן שעוד נותר בלוויית האדם ולחלומות המשותפים שנחלקו עימו.

בעקבות אובדן, מגיעה התמודדות קשה וכואבת, הלוקחת זמן רב ומתבטאת באופנים רבים:

• כאבים ותעוקות פיזיות, המתרחשות בעיקר בזמן הראשון לאחר גילוי האובדן. יכולים להתבטא בתחושת מחנק, כאבי ראש, בעיות עיכול שונות, תחושת חולשה וצורך להיאנח.

• התמקדות אינטנסיבית באדם שאבד, נטייה לעשות לו אידיאליזציה, קושי בראיית המשך החיים התקינים בלעדיו.

• הכחשה - שמופיעה לרוב בתחילת התהליך. רגעים שקולטים שזה אמיתי ורגעי תקווה, כאילו האהוב אמור לשוב. 

• כעס - רגשות כעס עולים כלפי מגוון אוביקטים ואנשים- האדם שנפטר, מי שהיה אחראי לפטירה, כוח עליון או אלוהים וגם כעס של האבל כלפי עצמו, המתבטא כרגשות אשם. יש בכעס מעבר לעמדה אקטיבית, שמצמצמת חוסר אונים, אבל חשוב לראות שהוא מווסת ומנוהל ברמות יעילות ולא הרסניות.

אביבית בנגוס כהן, MSW, מטפלת במצבי שכול, ניל״י, מכון טמיר

• לעיתים, מלוות את ההתמודדות תחושות אשמה כבדות, האדם חש שלא עשה מספיק לעזור ליקירו שכבר איננו, שלא הביע את אהבתו הרבה כלפיו כשעוד היה ניתן, ועוד.נטייה להתנהגות דיכאונית בתקופה הראשונה לאחר האובדן, המתבטאת במצב רוח ירוד, הסתגרות, חוסר הנאה, חוסר חשק וקושי לחזור למהלך חיים תקינים.

• לעיתים, גם כשעבר זמן רב מרגע האובדן, האדם עדיין חוזר אל הכאב שבאבידה בעקבות "טריגרים" שונים, כדוגמת תמונות, שירים ומקומות המזכירים לו את היקר שיצא מחייו והותיר חלל עצום בליבו.

 חן זיו בן עמי, MA, מטפלת במצבי אבל ואובדן, מכון טמיר בהרצליה

קשה להגיד מתי האבל, אשר תיאורטיקנים שונים מגדירים לו חמישה שלבי אבל, מסתיים. יש הטוענים כי האבל מסתיים כשהאדם מבין את העובדה שהאובדן שחווה הינו בלתי הפיך, יש האומרים שסיום תהליך ההתמודדות עם האובדן מתרחשת כשהאדם מסוגל לחזור לחייו התקינים גם מבלי יקירו שאבד, או מסוגל לחוות תחושות הנאה וסיפוק מחייו. לעומתם, יש האומרים שההתמודדות עם אובדן אדם קרוב במיוחד לא מסתיימת לעולם עבור אנשים מסוימים, אך עוצמתה משתנה בתקופות חיים שונות, וכך גם יכולתו של האדם לחיות בצל האובדן.

תהליך האבל כולל רגשות שונים, בהם עצב, כעס, אשמה וחרטה, וליווי של איש מקצוע יכול לעזור לעבור את השלבים הללו. 

במקרים שונים, כאב האובדן עולה על גדותיו ומפריע לאדם לחזור למהלך חייו התקינים.

מצב זה, המכונה אבל פתולוגי , מצריך במקרים רבים התערבות טיפולית.

עם זאת, גם במקרים שהאבל לא יצא מתחום הנורמה (הקשה מאוד להגדרה בכל הקשור לנושאים רגישים וכאובים אלו, המקשים על התמודדותו של כל אדם באשר הוא), לעיתים האדם זקוק לתמיכה טיפולית, עזרה בהתמודדות עם הכאב ובירור הרגשות הקשים.

ואכן, תהליך האבל יכול להיות תקופה מבלבלת וטיפול טוב וממוקד יכול לעזור להתמודד ולהכניס סדר, היגיון, נקודות ציון בזמן, תיקוף וליווי רגשי בתהליך שקשה מאוד לעקוף בלי כאב. 

טיפול פסיכולוגי להתמודדות עם אבל ואובדן

טיפול פסיכולוגי באבל, מתייחס לנישה של פסיכותרפיה המיועדת למי שחווה אובדן של אדם קרוב ועובר תהליך של אבל. 

מטפל באבל יכול לסייע להסתגל לחיים ללא האדם האהוב, להתמודד עם אשמה בנוגע לדברים שהוא היה רוצה שיקרו אחרת ולשתף רגשות שאולי אין לו עם מי לחלוק.

במהלך טיפול נפשי קצר מועד בהתמודדות עם אובדן, מעלה המטפל את חוויית האובדן והפרידה עימה מתמודד המטופל, מסייע לו לעבד את רגשותיו ומכאוביו ולתעל אותם למקומות פחות הרסניים כמו תחושת חוסר תכלית, חוסר אונים וקושי לחזור למהלך חיים תקינים. במהלך הטיפול יהיה עיסוק ממושך בנסיבות מות האדם היקר, הלוויה ותהליך הפרידה שנעשה ממנו, זיכרונות המטופל מיקירו וניתוח מערכת היחסים שהייתה ביניהם כפי שפירש אותה המטופל.

קיים מגוון שיטות טיפול יעילות הממוקדות באבל ושכול.

נתייחס לאחת מהן:

טיפול ACT, או טיפול בקבלה ומחויבות, היא גישה טיפולית מהדור השלישי של CBT, המקדמת אסטרטגיות לקבלה ולשינוי התנהגותי, במטרה לעזור למטופלים לפתח גמישות נפשית ולקבל את המחשבות, הרגשות והחוויות שלהם. הגישה מאפשרת למטופלים להתמודד עם אובדן דרך קבלת המציאות הכואבת, התמודדות עם הרגשות הקשים שמלווים את האובדן, ופיתוח גמישות בהתמודדות עם מצבים רגשיים מורכבים.

מחקרים מראים כי טיפול ACT עשוי להקל על המצוקה הנפשית הקשורה לתהליכי אבל וצער. הגישה משלבת עבודה מעשית עם תובנות מעמיקות. היא מלמדת את האבל  כיצד להישאר מחובר לחוויה הפנימית, גם כשהיא כואבת. במקום להיאבק ברגשות הקשים או לנסות להימנע מהם, ACT מעודדת פיתוח יחס של קבלה וחמלה כלפי הקושי, תוך התקדמות לעבר מה שחשוב למטופל בחייו, בהתאם לערכיו.

 שירה לבנת בן זאב, MSW, מטפלת בשכול ואובדן, מכון טמיר בגבעתיים

מטרת הטיפול קצר המועד היא לשפר את יכולת ההתמודדות של המטופל עם האובדן שחווה, תוך תקופת זמן קצרה יחסית של כשתיים עשרה פגישות שבועיות (משך הטיפול תלוי במגוון משתנים, כגון הזמן והמשאבים העומדים לרשות המטופל ושיטת הטיפול שנבחרה). מחקרים מעידים כי בכוחו של טיפול קצר מועד, המתמקד בתמיכה, בניתוח מערכת היחסים עם היקר שנפטר ובעיבוד רגשות המטופל כלפיו, לסייע לאדם בהתמודדות לא אדפטיבית עם האבל (כדוגמת מצבי אבל פתולוגי).

רותם לבא בן קיקי, MSW, מטפלת במצבי אובדן, מכון טמיר צפון ת״א

בנוסף, נמצא כי ביכולתו של טיפול מסוג זה למנוע מהאדם להיכנס למצב של אבל פתולוגי או התמודדות לא אדפטיבית אחרת בעקבות האובדן שחווה. בנוסף, הטיפול נמצא כמסייע לחזור למהלך חיים תקין למרות הצל הכבד שהטיל האובדן, ומסייע בהחזרת תחושת המסוגלות של האדם להתמודד ולהמשיך את חייו גם בהיעדר יקירו.

על מה עובדים עם פסיכולוג בתהליך עיבוד אבל?

בניגוד להרבה מצוקות והפרעות נפשיות, אבל ושכול אינם מצויים בספקטרום של פסיכופתולוגיה.

לאבד אנשים יקרים זה חלק מהחיים הכי נורמליים שיש.

זה חלק מהדרך.

תפקיד המטפל בתהליך של אבל רגיל, כזה שאינו כולל אובדן טראומטי, כולל הרבה אמפתיה, הקשבה והכלה, לצד הכרה בצער והעצב ומתן לגיטימציה לכאב נפשי המאפיין כל אובדן הכרחי. 

ימית טלה, MSW, מטפלת במצבי אבל ואובדן, מכון טמיר ברחובות

מגע עם הרגשות

מטפל באבל יכול לעזור להתחבר לרגשות ולבטא אותם במרחב בטוח. הוא יכול לעזור במיוחד לאנשים שאין להם עם מי לדבר או שאינם חשים בנוח לבטא רגשות מול חברים ומשפחה. מטפל יכול להקשיב מבלי לתת עצה ויכול להעניק אישור לרגשות המטופל ולתקף אותם. 

קבלה או השלמה עם האובדן

למי שחש מנותק או אדיש, טיפול באבל יכול לעזור להתמודד עם קבלת מציאות האובדן. התהליך יכול להיות חשוב במיוחד לאנשים שנוטים לכבות את הרגשות או להתמודד עם המצב ע״י כך שלא יחשבו עליו בכלל. 

דר׳ איה גולן, מומחית לטיפול במצבי אובדן, מכון טמיר תל אביב  

התמודדות עם טראומה

למי שחזה במות אדם אהוב או שיש היבט טראומטי אחר לאובדן, ייעוץ האבל יכול לסייע לעבד את הטראומה. במהלך הטיפול,

המטופל יתאר את מה שהיה עד לו, יסביר איך הדבר גרם לו להרגיש וילמד איך להתקדם, בתמיכת המטפל. עיבוד הטראומה בנוכחות מטפל שיכול להציע אמפתיה ותמיכה יכול להועיל למטופל.

התמודדות עם אשמה

אשמה היא רגש שכיח לאחר מוות של אדם אהוב והיא יכולה להופיע כהאשמה עצמית וחרטה, מה שהופך את ההתמודדות עם האובדן למסובכת יותר.

למי שחש אשמה על דברים שהיה צריך לעשות או מתוך מחשבה שהדברים יכלו להתפתח אחרת, מטפל באבל יכול לעזור להתמודד עם הרגשות הללו. מטפל עשוי לעזור למטופל לראות שחשוב יותר לחיות את החיים הכי טובים שהוא יכול מאשר להיאחז בדברים שאין בכוחו לשנות. 

חזרה הדרגתית לחיי היומיום

אם חיי היומיום עוברים תהפוכות בשל אובדן של אדם שעמו המטופל היה בכל יום, מטפל באבל יכול לעזור לארגן מחדש את החיים ולמצוא דרכים חדשות לתפקד, שיתנו מענה לקשיים שצצו. למשל, אובדן של בן זוג שהיה אחראי על התקציב או על כל הבישולים והניקיונות ידרוש מציאת דרכים אחרות לעשות את הדברים הללו. מטפל יכול לעזור לתכנן זאת. 

בניית רשת תמיכה

מטפל באבל יכול לעזור למטופל לבנות רשת תמיכה ע״י חיבורו למשאבים קהילתיים רלוונטיים או קבוצת תמיכה. בניית מערכת תמיכה חשובה במיוחד למי שאינו יודע לאן הוא יכול לפנות לעזרה ואילו שירותים זמינים לו. 

סידורי לוויה, שבעה, אזכרה ועוד

אם האובדן טרי, המטפל עשוי לסייע לחשוב לעומק על תהליך סידורי הלוויה. תמיכה בתהליך הזה יכולה לעזור להבטיח את זיכרון האדם האהוב בצורה שתהיה נכונה למטופל, בזמנים שבהם הוא עשוי שלא לחשוב באופן בהיר או לקחת החלטות בקלות. אם האובדן ממשמש ובא, אפשר אולי להתחיל בטיפול לפני שהמוות מתרחש.

ניטור דיכאון תגובתי

אבל יכול להיות טריגר להתפרצות דיכאון, ומטפל באבל ישאל שאלות ע״מ לקבוע אם המטופל חי עם תסמיני הפרעת דיכאון שניתן לטפל בהם. לפעמים דיכאון יכול גם להיות סימפטום של אבל מורכב, מצב שמתרחש אצל כ-10% מהאבלים. 

ניהול יומן ותרגילי כתיבה

המטפל יכול לתת למטופל כלים שיישארו איתו הרבה אחרי שהטיפול יסתיים, כמו ניהול יומן של הרגשות והמאבקים היומיים, כתיבת זיכרונות והתמודדות עם בעיות באמצעות כתיבה. המטפל יכול גם להדריך את המטופל דרך תרגילים כמו כתיבת מכתב לנפטר בו המטופל כותב כיצד הוא מרגיש ביחס לאובדנו או איך נראים החיים בלעדיו. מחקר שבחן את השפעתו של טיפול בכתיבה על אבל טראומטי הציע שכתיבה היא התערבות אפקטיבית לילדים ונערים באבל. 

המלצות קריאה

המטפל יכול גם להמליץ על ספרים שעוסקים בתהליך האבל שמהם ניתן ללמוד למה לצפות, לקבל אישור ולתקף את העובדה שהרגשות שהמטופל חש הם טבעיים. 

טיפול ביצירה והבעה

יש מטפלים באבל המתמחים בטיפול אקספרסיבי, או שהם מאמצים טכניקות אמנותיות למטרות של מגע וביטוי רגשי עוקף הגנות.

במקרה של אבל, טיפול כזה יכול לכלול יצירת ספר זיכרון, פרויקט אמנותי או יצירות אחרות לזכר הנפטר.

מחקר מ-2018 מצא שהשימוש באסטרטגיות טיפול שכללו אמנות ויזואלית נקשר לשינויים חיוביים אצל מבוגרים אבלים.

טיפול באמנות נקשר לסיוע לאנשים להרגיש קשר חזק יותר לנפטר ולמצוא משמעות בחוויה. טיפול באמנות היא גם דרך לתרגל רגיעה עצמית, שיכולה לעזור במקרים של חרדה לאחר האובדן. 

התרת סוגיות סבוכות עם המת

אם אדם חש שיש לו עניינים לא פתורים הקשורים לנפטר, למשל אם השניים היו באמצע ויכוח לפני שהאדם נפטר, טיפול באבל יכול להעניק הזדמנות לפתור את הנושא באמצעות תרגילים כמו טכניקת הכיסא הריק ותסריטים אחרים של משחקי תפקידים. 

זיכרון והנצחה

המטפל יכול לעזור לארגן טקסי זיכרון כדרך להוקיר את הנפטר ולסייע למטופל לתכנן פעילות מסוימת, למשל פרויקט תרפיה באמנות, או להקדיש זמן בכל חודש או שנה לפעילות זיכרון. טוב יותר לעשות זאת מאשר לדחוק הצידה זיכרונות כשהם צפים מתוך פחד להיות מוצף בהם.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות:

Arlin Cuncic (2021). What Is Bereavement Therapy? In verywellmind: https://www.verywellmind.com/what-is-bereavement-therapy-5115073

Jones, K., Methley, A., Boyle, G., Garcia, R., Vseteckova, J. (2022). A systematic review of the effectiveness of acceptance and commitment therapy for managing grief experienced by bereaved spouses or partners of adults who had received palliative care. Illness, Crisis & Loss, 30(4), 596-613. Retrieved from https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/10541373211000175

Weiskittle RE, Gramling SE. The therapeutic effectiveness of using visual art modalities with the bereaved: A systematic review. Psychol Res Behav Manag. 2018;11:9-24. doi:10.2147/PRBM.S131993

מהו טיפול פרדוקסלי?

הטיפול הפרדוקסלי פותח לראשונה בשנות ה-20 ע"י אלפרד אדלר, פסיכותרפיסט ורופא, וצמח בין היתר בזכות הפסיכיאטר היהודי, ניצול השואה, ויקטור פרנקל.

הטיפול פועל נגד כל האינסטינקטים של בני אדם במצבי לחץ, בהם הנטייה הטבעית היא לעשות כל מה שניתן כדי לצאת מהם.

למשל, מי שסובל מפחד קהל יימנע מאור הזרקורים ואדם הסובל מפוביה מכלבים לא ימהר לעבוד כשליח בוולט.

בשיטה קאונטר-פובית זו המטפל יעודד את המטופל להמשיך בהתנהגות הלא רצויה ואף יחזק אותה, זאת במטרה ללמד את המטופל כי ההתנהגות מצויה בעצם בטווח שליטתו, או לפחות השפעתו. 

הצורך האינסטינקטיבי להיחלץ מהמצב המלחיץ הוא צורך הישרדותי. על מנת לשרוד בטבע, ובדומה לכל בעלי החיים, על האדם לעשות כל שביכולתו במטרה להישמר מפני סכנות המאיימות על שלום גופו.

כשאדם תופש מצבים מסוימים כמעוררי לחץ או חרדה, גופו מפרש אותם כמצבי סיכון ומפעיל מנגנונים בהתאם (עלייה בלחץ הדם והזעה, למשל), וכך גם הגוף וגם הנפש- מעודדים את האדם להימנע ממצבי חירום אלה.

מהם מקורות הטיפול הפרדוקסלי?

טיפול פרדוקסלי, שנקרא גם התערבות פרדוקסלית, משלב עקרונות מתוך הטיפול ההתנהגותי, הקוגניטיבי, הפסיכודינמי והאקזיסטנציאליסטי.

ויקטור פרנקל וממשיכיו הגו את הטיפול מתוך הבנה שחיי האדם הם פרדוקסליים - מחד הוא מוגבל ע״י המציאות ומאידך הוא חי את חייו באמונה שיש לו רצון חופשי.

בעוד האינסטינקטים ההישרדותיים יובילו אותו להתרחק, לברוח, או להימנע מהתכנים המאיימים, הטיפול ינחה את המטופל לחפש אותם.

למשל, אדם הסובל מקושי להירדם יתבקש ע״י המטפל לצאת ביוזמתו מהמיטה במקום להמתין להירדמות (בטכניקה פרדוקסלית של הגבלת שינה).

במהלך הטיפול, האדם מקבל משימות שמטרתן לעורר את הבעיה ו"לתרגל" אותה. למשל, מטפל בשיטה הפרדוקסלית ישלח מטופל הסובל מחרדת בחינות להיבחן בכל מבחן אפשרי, וכן ישלח מטופל הנמנע מלאכול בפומבי לעשות בדיוק את זה- וכמה שיותר.

מהן מטרות הטיפול?

מטרת הטיפול היא שהמטופל, בכוחות עצמו, יצור באופן אקטיבי את המצב שגורם לו לחרדה, ולא יקלע אליו. האפשרות לייצר את הפחד מבנה אצל המטופל תחושת שליטה בחוויה המלחיצה. היכולת לזמן את הפחד או המועקה נותנים תחושה שבאותה המידה- ניתן גם לסלקם מהתודעה ולכן, הפחד מפני הופעתם פוחת.

מעבר לתחושת השליטה, כשאדם עובר חוויה פעם אחר פעם, בשלב מסוים הוא מסתגל אליה. באותו האופן, הטיפול הפרדוקסלי עוזר למטופל להסתגל לחוויה ממנה כה חושש. המטופל מתרגל לחוויה המפחידה ובמרבית המקרים- מגלה שהיא כלל לא מפחידה כפי שחשש, ושיש ביכולתו להתמודד עימה.

הטיפול הפרדוקסלי נמצא כיעיל עבור מגוון רחב של קשיים רגשיים, ביניהם חרדה, פוביות, לחצים ונדודי שינה. עם זאת, חשוב להדגיש כי טיפול פרדוקסלי, סוג ייחודי של טיפול פסיכולוגי ממוקד וקצר מועד, אינו מתאים לכל אדם ולכן, אינו מומלץ מבלי ליווי מקצועי.

אלמנטים של טיפול פרדוקסלי אפקטיבי

מתוך הכרה שישנן דרכים רבות ומגוונות להתערב באופן פרדוקסאלי, כתבו חוקרים את הפרק Ericksonian Styles of Paradoxical Treatment, מתוך הספר Promoting Change Through Paradoxical Therapy. 

ֿהפרק ממקד 5 מרכיבים של הפרדוקס כהנחיות גמישות בהן יוכלו מטפלים להשתמש לצורך ניסוח והעברת התערבויות פרדוקסליות, כמו גם לבחון מדוע התערבות פרדוקסלית ספציפית לא נמצאה יעילה.

מובן שלא כל חמשת האלמנטים הללו חייבים להיות ניכרים בכל התערבות פרדוקסלית יעילה, אבל חשוב לקחת בחשבון ולהתייחס לכל אחד מהם בדרך כלשהי, אם כי לא בהכרח בסדר בו הם נידונים כאן.

פעילות אמפתית ויצירת רפורט

יצירת קרבה היא יעד בסיס ברוב הטיפולים.

זה קריטי במיוחד בטיפול בו לא מעודדים או מצפים מהמטופלים להבין מראש את מכניזם הפעולה של התהליך.

נהפוך הוא, מצופה מהמטופלים לחוות מידה רבה של בלבול, שמעורר לעיתים כעס כלפי המטפל. אפשר להבין. 

אימוני הקשבה רפלקטיבית הכינו את מרבית המטפלים ״לפרמט״ באופן אוטומטי את הרגשות המובעים או המשתמעים של המטופל.

הכשרה זו מאפשרת למטפל להגיב בנחרצות לקושי המתבטא אצל המטופל בעוד ברמה אחרת מאפשרת לו או לה להתחיל לנסח התערבויות פרדוקסאליות שבסופו של דבר יסייעו למטופל לרענן מחדש את הקושי ולהביא לפיכך להמחשת פתרונות חדשים.

רכיב 1: מתן סיבה ממוסגרת חיובית להדרכה פרדוקסלית

מכיוון שמטופלים מציגים בדרך כלל בעיות שנראות להם כלא פרט לבעיות, התערבות פרדוקסלית המציעה להמשיך בבעיה עשויה לקבל תגובה טיפולית יותר אם מוצגת איזו "סיבה" הגיונית לכאורה, אם כי מוצגת.

מתן סיבה ממוסגרת כל כך חיובית להמשך ואף להגברת התנהגות בעייתית משיג כמה דברים.

ברמה החברתית זה מעודד את המטופל ללכת יחד עם המטפל בעשיית משהו בלתי צפוי ולא מובן מייד.

ברמה הפסיכולוגית, המטופל נעזר לקבל את הבעיה עצמה כמשרתת מטרה מועילה כלשהי, להכיר בה כבעלת ברית שעשויה להפוך למעשה לאמצעי בלתי צפוי להשגת הרבה יותר מאשר הסרת סימפטומים.

ברגע שהמטופל מקבל את התפיסה שיכול להיות תועלת כלשהי בלהיות ו / או להמשיך את הבעיה, נוצרת אווירה בה המטופל עובר על ידי העברת מסגרת ההפניה הקודמת.

כשאנחנו מציעים סיבות ממוסגרות חיוביות למעקב אחר המרשמים הפרדוקסלים, אנו עושים זאת בכנות תוך התחשבות בעיקרון האריקסוניאני שמטופלים, בכל זמן נתון, תמיד עושים את הבחירה הטובה ביותר עבור עצמם שהם למדו עד כה לעשות. כל התנהגות, אפילו התנהגות בעייתית, נלמדה מסיבה טובה וממשיכה בהיעדר בחירה טובה יותר במצב מסוים.

כמובן שה"סיבה "העומדת בבסיס הבעיה שמציב המטפל עשויה לא תמיד להיות מדויקת, אך לפחות תעודד את המטופל לשקול שקיימת סיבה חיובית כלשהי לקיומו של התנהגות הבעיה ולכן היא ממשיכה להשיג מטרה טיפולית כלשהי.

רכיב 2: שינוי ההתנהגות הסימפטומטית

כאשר המטופל הסכים בוחר להמשיך ולהנציח התנהגות בעייתית, השגרה הקודמת, שבה הורגשה הבעיה כלא נשלטת ושלילית לחלוטין, כבר נפגעה:

המטופל לא יוכל לעסוק בבעיה באותה בדרך ברגע שנצפים בחיוב ונעשים ברצינות.

אך כדי לעבור מספר צעדים מעבר להפרעה טבעית זו בשגרת הבעיה, רצוי לעיתים קרובות לשנות את ההתנהגות הסימפטומטית בכיוון טיפולי על ידי פיצול חווית המטופל בבעיה, מטרה ראשונית אחת של שינוי כזה היא לספק למטופל תחושה חדשה של תקווה ושליטה.

רכיב 3: המחשה ושליפה של חוויות דרושות בעזרת מטאפורה

לאחר שהתבלבל בין מסגרת ההתייחסות המקובלת של המטופל, זו שנוגעת לבעיה בהנחיה הפרדוקסלית וביצע חיפוש פנימי אחר דרכים ספציפיות לשיתוף פעולה עם השינויים המוצעים, המטפל נמצא במצב שביכולתו לעודד את המטופל להתחבר למשאבים נחוצים וליצור מפה חדשה.

בהקשר זה מטפלים מוצאים כי מטאפורה או סדרה של מטאפורות מכוונות באופן הגיוני בעקבות ההנחיה הפרדוקסלית והצעות שינויים.

דיבור מטפורי מעורר בעקיפין את החשיבה של המטופל על חוויות משאבים נדרשות ועשוי להדגים מפה אפשרית עבור המטופל, בכדי לפרש, לשנות, להטמיע חלק או שלם, או לדחות כאשר אינו רלוונטי עבורו.

זה לא מספיק פשוט לשבש את שגרת המטופל ביחס לבעיה ולשקול את הטיפול כמושלם. קבענו רק את הדרך להתחלת העבודה האמיתית של הטיפול, לעזור למטופל לפתח מפת התנהגות רלוונטית ומספקת באופן אישי, בה יש משאבים רצויים ונקשרים לגירויים ברשת החברתית והבעייתית שלו.

סגנונות אריקסוניאיים של טיפול פרדוקסלי

מסירת פרדוקס בסוף רצף טיפולי רצויה כדרך לפנות מחדש את המטופל ולהסיח את דעתו המודעת מניתוח מוגזם של העבודה הקודמת.

יחד עם זאת, הפרדוקס מאפשר למוח המודע לנתח ולמסגר רטרואקטיבית את סדרת המטפורות בצורה משכנעת.

המטופל מנסה להבין את המטאפורות על בסיס הפרדוקס המסכם ובו בזמן מנסה לפענח את אפשרויות והשלכותיו של הפרדוקס.

סוג זה של פרדוקס מסכם מאפשר סגירה, תחושת משמעות מוגברת לגבי מה שקרה על סמך אופיו המשכנע של הפרדוקס הסופי.

טיפול פרדוקסלי כטכניקה לחזרה לשינה

"כוונה פרדוקסלית" היא טכניקה של טיפול קוגניטיבי התנהגותי שרלוונטית במיוחד עבור מי שמתעורר בלילה ומתקשה לחזור לישון.

הרעיון הוא ׳לעשות דווקא׳ ולהישאר ערניים, במקום לנקוט במאמץ פעיל כדי לחזור לשינה. 

חשש-יתר וחרדה לגבי קשיי שינה לא עוזרים בדבר.

להיפך.

להיות ער ונינוח יכול לעזור באופן פרדוקסלי לסייע בחזרה לשינה. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

22 באוקטובר 2022   

מהי אובססיה? 

אובססיה היא מחשבה טורדנית שחודרת ללא רצון לתודעה, תוך שהיא מעוררת חרדה, לחץ נפשי או תסכול.

לעתים קרובות היא קשורה להפרעה נפשית רחבה יותר, הפרעה טורדנית כפייתית (OCD). 

ה-DSM מגדיר אובססיות כ״מחשבות, דחפים או מראות חוזרים ונשנים ומתמשכים, בזמן כלשהו במהלכה של הפרעה אובססיבית קומפולסיבית, שנחוות כחודרניות ולא רצויות, שאצל רוב האנשים גורמות לחרדה או למצוקה ניכרת״.

קיימים סוגים רבים של אובססיות, החל מהיזכרות בטראומות ואירועי עבר כואבים, חרדות לגבי אירועים או מצבים מעוררי חשש, דאגות מעגליות שאינן מתקדמות לעבר התרה ועד למחשבות מטרידות יומיומיות שפוגעות באיכות החיים (כגון, "אני לא זוכר אם נעלתי את הבית, אם כיביתי את הגז").

מתי מחשבה הופכת לאובססיה?

מחשבות אובססיביות הן דבר שכיח ונפוץ  -

מחקר אורך שפורסם לאחרונה בדק 5,650 משתתפים לאורך עשור ומצא כי רבע מהם דיווחו על מחשבות אובססיביות שונות (Hogstedt et al, 2023). מחקר אחר, שנערך על ילדים, מצא כי מתוך כלל המשתתפים במדגם כ-71% דיווחו כי חוו לפחות מחשבה חודרנית ואובססיבית אחת (García-Soriano et al, 2023).

מחשבות שליליות הופכות לאובססיות כאשר מתעורר קושי לשלוט בהן, להניח ולהשתחרר מהן. בשונה ממחשבות ומאסוציאציות שנוצרות בראש כל העת, אובססיות פוקדות את התודעה שוב ושוב, הן בעלות תמות ותכנים דומים ולמרבה התסכול הן מופיעות גם כאשר העיתוי אינו מותאם (למשל, באמצע פגישת עבודה, במהלך הרצאה בלימודים, או בזמן איכות הורי ויקר עם הילדים).

לעיתים קרובות מקשה האובססיה על האדם החושב "להרגיש נוכח ברגע", הוא חווה נפקדות מנטלית מההווה בו הוא מנסה להשתתף ולקחת חלק.

מעצם קיומן, אובססיות אינן אדפטיביות, הן אינן מובילות למטרה מוגדרת והן מתאפיינות בחזרתיות מתסכלת שנעה סביב עצמה בחוסר תכליתיות. הקצב והאינטנסיביות של האובססיות אינו פרופורציונלי. האדם המתמודד יודע, או לפחות משער, שבהשתלטות של האובססיה יש מידה של חוסר היגיון, גם אצל אנשים מאוד רציונליים, שמצליחים בדרך כלל לשלוט ולווסת היטב דחפים, רגשות סוערים וסיפוקים.

מי שניסח וחקר את ההבדלים בין אובססיות לבין מחשבות טורדניות נורמטיביות היה הפסיכולוג סטנלי רחמן. 

סטנלי רחמן (rachman) הוא פסיכולוג קנדי ידוע, שהקדיש את חייו המקצועיים לחקר הגורמים להפרעה טורדנית כפייתית (OCD) ולהבנת המכניזם של תהליכים אובססיביים, קומפולסיביים וחרדתיים.

רחמן הציע ב-1997 תיאוריה קוגניטיבית סביב התפתחות והבנה של אובססיות, אשר פותחה על בסיס התיאוריה הקוגניטיבית של OCD של פול סלקובסקיס.

בתיאוריה שלו, הציע רחמן כי אובססיות נגרמות על ידי מתן פירושים שליליים, שגויים והרסניים ומתן חשיבות מופרזת למחשבות החודרניות הללו.

סלקובקיס טען כבר לפני רחמן, שמרביתנו (כאנשים בריאים) חווים מחשבות חודרניות ברמות כאלה ואחרות, אבל רחמן זיהה כמה הבדלים מהותיים בין מחשבות חודרניות טיפוסיות לבין מחשבות אובססיביות בעייתיות:

• אובססיות נמשכות זמן רב יותר בהשוואה למחשבות רגילות

• אובססיות הן יותר אינטנסיביות ויותר מתמידות

• אובססיות מובילות למצוקה גבוהה יותר ולכן מותירות השפעה פסיכולוגית רבה יותר על הפרט

בנוסף, רחמן זיהה את האלמנט המרכזי שמבחין בין אובססיות טיפוסיות ואובססיות בעייתיות:

המשמעות שמוענקת למחשבה. המשמעות שהאדם מייחס למחשבה החודרנית היא האלמנט המרכזי המבדיל.

אם הוא מפרש את המחשבות כהרות גורל, משמעותיות, מאירות, מאיימות או קטסטרופליות, הדבר יכול לשנות את אופן החוויה הכללית שלו ולהביא לאובססיה בלתי נמנעת.

אובססיות ו-OCD

אובססיות מהווות רכיב בסיסי ומרכזי באבחון הפרעה טורדנית כפייתית (OCD).

כאשר האדם המאבסס מתקשה לדחוק ולהרחיק את האובססיות, לטובת דפוסי חשיבה אדפטיביים ומותאמים יותר, הן הופכות למציקות ומעיקות ועלולות לעורר מצוקה רגשית גדולה.

באופן פרדוקסלי, דווקא המאמץ להרחיק את האובססיות ולהפסיקן משרת לעיתים כחיזוק חיובי שתורם להנצחת הרעש התמידי שמייצרת האובססיביות בתודעה. 

טיפולית, הרעיון הוא לא על מה לחשוב, אלא איך לחשוב.

אובססיות אובדניות שקשורות ל-OCD

אובססיות יכולות להיות קשורות ל-OCD עם מחשבות אלימות או ל-OCD אובדני.

במקרים כאלה, אדם שאינו רוצה למות סובל ממחשבות חודרניות ו/או דימויים של מוות או פגיעה עצמית.

בניגוד לאנשים אובדניים, מרבית האנשים עם OCD אובדני פוחדים למות או להתאבד ורבים מהם אף מתנגדים מוסרית ואתית להתאבדות. 

איך לשחרר אובססיות בעצמך?

• מיינדפולנס בעזרה עצמית: כל מה שצריך זה להזכיר לעצמכם היכן אתם בכאן ועכשיו. אמרו  בראש או בקול רם: ״אני שוטף עכשיו כלים״, ״אני מתקלח וחש את המים החמים על גופי״, ״אני מטייל עם הכלב״, ככה, בפשטות, תקרקעו את עצמכם למציאות ולהווה. מקדו את תשומת הלב ברגע הנוכחי, ובכך תחסכו אנרגיה מנטלית ורגשית מרובה, במקום שהתודעה שלכם תעסוק ללא הרף בעבר ובעתיד.

• מתוך יוזמה שלכם קחו הפסקות במהלך היום, במטרה לעשות משהו מרגיע. ההתנהגות הזו תפחית את הסיכוי שמתח וחרדה יתגברו ויצמצם את האפשרות להיסחף לחשיבת יתר.

• למדו משהו חדש. שפה חדשה, תרגיל יוגה מתוך סרטון ביוטיוב, צאו להליכה בשכונה לא מוכרת או הרכיבו פאזל לאורך תקופה ממושכת. שרטטו מסלול למימוש אתגר, כדי שהאנרגיה המנטלית תתועל לכיוון מעניין ויצירתי.

מהי חשיבה ״נכונה״?

חשיבה נכונה היא היכולת לקבל החלטות בריאות בהתבסס הן על רגשותייך והן על מחשבותיך הרציונליות (Linehan, 1993).

הרבה אנשים שמתמודדים עם רגשות שמציפים אותם מבססים את החלטותיהם על איך שהם מרגישים- בלי להתחשב בעובדות באותה הסיטואציה- משום שהרגשות שלהם חזקים ולכן חייבים להיות "אמיתיים".

התנהגות שכזו מכונה שימוש בחשיבה רגשית. לדוגמא: "אני מרגיש בודד ומדוכא, מה שאומר שאני בן אדם נוראי ואהיה לבד למשך כל חיי. אני צריכה להפרד מחבר שלי משום שזה יקרה בקרוב בכל מקרה".

בהשוואה, אנשים אחרים מקבלים החלטות אך ורק על בסיס העובדות והחשיבה הרציונלית, בלי להתחשב ברגשותיהם.

חשיבה זו נקראת חשיבה הגיונית. לדוגמא: "אני לא יודעת איך אני מרגישה כלפי מנשה, אבל אנחנו יוצאים כבר כמעט שנה ואנו חולקים נושאי עניין משותפים, אז אני מניחה שאנחנו צריכים להתחתן". כך, הדרך הנכונה ביותר לקבל החלטות בריאות היא להתחשב הן באיך שאתה מרגיש ובעובדות בשטח; זו נקראת חשיבה נכונה.

על מנת להשתמש בחשיבה נכונה באופן אפקטיבי, הדבר הכי טוב זה להרגע ולהתרכז. מאחר וחשיבה נכונה משווית לשימוש באינטואיציה או קבלת החלטות "על פי תחושות הבטן", הרבה פעמים עוזר להתרכז במרכז הבטן, המקום בו נדמה כי מתקבלות ההחלטות. התרגול הבא יעזור לך לעשות כך.

תרגול

• קרא את ההוראות לפני שאתה מתחיל את האימון על מנת שהתהליך יהיה לך מוכר יותר.

• הקלט את ההוראות אם יהיה לך קל יותר להקשיב להן בעוד שאתה מתאמן.

• כוון שעון לחמש דקות ותרגל חשיבה נכונה עד שיגמר הזמן.

• לבסוף, זכור ששימוש בחשיבה נכונה דורש אימון. אם התשובות לא מגיעות מיד, נסה שוב.

התמודדות פסיכולוגית עם אובססיות

קיימים ידע עשיר ודרכים מגוונות ויעילות להתמודד עם אובססיות, חלקן ניתנות ליישום באופן עצמאי וחלקן באמצעות טיפול פסיכולוגי מקצועי (טיפול הקו הראשון הוא CBT). 

במקרים חריפים יותר עולה צורך בטיפול תרופתי  זמני הניתן במרשם רופא, זאת במקביל לטיפול פסיכותרפי. 

את החומר על מחשבות מעגליות ריכזנו

במאמר המשך על אובססיות - 

אנא המשיכו בקריאה: 

https://www.tipulpsychology.co.il/articles/obsessive_thoughs.html

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Clark, D. A, & Claybourn, M. (1997). Process characteristics of worry and obsessive intrusive thoughts. Behaviour Research and Therapy 35, 12, 1139-1141

García-Soriano G, Carrasco Á, Emerson LM. Obsessional intrusive thoughts in children: An interview based study. Psychol Psychother. 2023 Mar;96(1):249-262. doi: 10.1111/papt.12437. Epub 2022 Nov 9. PMID: 36351751; PMCID: PMC10099857.

Hogstedt C, Forsell Y, Hayes JF, Torgén M, Svartengren M, Lundin A. Long-term stability in obsessive thoughts and compulsive behavior in the general population: a longitudinal study in Sweden. Nord J Psychiatry. 2023 Apr 8:1-7. doi: 10.1080/08039488.2023.2191991. Epub ahead of print. PMID: 37029685.

Handbook on Obsessive-Compulsive and Related Disorders. Edited by K. A. Phillips and D. J. Stein, American Psychiatric Association Publishing, 2015 , pb, 312 pp

Silva, Padmal De; Rachman, Stanley (2004-01-01). Obsessive-compulsive Disorder: The Facts. Oxford University Press

http://beyondocd.org/information-for-individuals/symptoms/sexuality-doubt

http://www.steveseay.com/anger-and-ocd-getting-mad 

גישות טיפול ממוקדות פיתרון -

Solution-focused Brief Therapy

מהו טיפול ממוקד פיתרון (SFBT)?

טיפול ממוקד פיתרון מתמקד באופן מובהק בהווה ובעתיד, במקום בעבר.

המטרה המרכזית של הטיפול היא למצוא פתרון לבעיה במקום להתמקד במקורותיה.

טיפול קצר מועד ממוקד פתרון עשוי להיות קצרצר ונמשך לעיתים לאורך מספר מצומצם של פגישות, כאשר משך הזמן תלוי בצרכי המטופל.

מטפלים ממוקדי פתרון עובדים עם מטופלים על שיפור החיים הנפשיים באמצעות חקר ובחינה של קשיים ומחסומים וזיהוי פתרונות יעילים להתגבר עליהם לאורך הדרך. בתחילת התהליך הטיפולי, מכווין המטפל את המטופל לעבר זיהוי מטרות מדויקות ושניהם שוקלים יחדיו כיצד להשיגן ביעילות ובמהירות.

טיפול קצר מועד ממוקד בפתרון הינו שילוב של שתי טכניקות טיפוליות-

טיפול קצר מועד וטיפול אסטרטגי שמתמקד בפתרון בעיה ספציפית.

הרעיון שבשילוב שיטות טיפוליות, הוא תפירת חליפה אישית למטופל, המותאמת ספציפית לבעיות עימן מתמודד ולאישיותו הייחודית.

שילוב טכניקות טיפוליות שונות מאפשר למטפל להשתמש במגוון כלים ואסטרטגיות להתמודד עם הבעיות.

שלבים של טיפול ממוקד פתרון  

בשלב הראשון של הטיפול, 'שלב ההערכה', מגדירים את הבעיה סביבה יתמקד הטיפול וכן הפיתרון שימצא כמתאים. כמו כן, נקבעים יעדי הטיפול ותכנון ראשוני שלו.

השלב השני, 'שלב הטיפול', עוסק בבעיה שבה מתמקד הטיפול, בשלבים שונים בדרך לפתרונה תוך שימוש באסטרטגיות טיפוליות מגוונות.

חשוב מאוד להגדיר נכונה מהי הבעיה ממנה סובל המטופל. זאת, כיוון שלעיתים, הוא מגיע עם אוסף סימפטומים או קשיים אך הבעיה היא כללית יותר ולכן מתמקדים בה.

לעיתים האתגר עובד הפוך - באמצעות פתרון בעיה ממוקדת מצליח המטופל להתמודד עם קשיים נוספים בחייו.

בנוסף לכך, הגדרת בעיה התחלתית ויעדים לטיפול, מאפשרים בסוף הטיפול לבדוק עד כמה הוא הצליח.

בגישת טיפול ממוקדת פיתרון, מתרכזים המטפל והמטופל בהיבטים המעשיים של הבעיה, במקום בחקירה פנימית שלה.

הטיפול מתמקד בהווה, וזכה לתמיכה מחקרית בה נמצא כיעיל במקרים רבים ולטיפול בבעיות מגוונות.

במקרים רבים, המטפל משתמש בכלים השייכים לטיפול CBT (טיפול קוגניטיבי התנהגותי), כגון חשיפה הדרגתית, שינוי דפוסי חשיבה ודפוסי התנהגות, וכן הקניית כלים להתמודדות אדפטיבית יותר.

כמה זמן נמשך הטיפול?

טיפול קצר ממועד פתרון אורך תקופת זמן משתנה. לעיתים מדובר ב'טיפול חירום', או 'טיפול בזק', האורך כפגישה אחת-שתיים, ובמקרים מסוימים הטיפול אורך גם 36 פגישות טיפוליות.

טיפול קצר מועד לפי גישת מאן אורך 12 פגישות טיפוליות . אורך הטיפול נקבע לפי משתנים שונים, ביניהם טיב הבעיה, מורכבותה, משאבי הזמן והכסף העומדים לרשות המטופל והמטפל שבחר.

הברית הטיפולית

במסגרת טיפול זה, קיימת חשיבות עליונה לברית הטיפולית הנקבעת כבר בתחילת הטיפול, בדומה למרבית הטיפולים המוגבלים בזמן.

הברית הטיפולית היא מעין הסכם, "חוזה" שנקבע בין המטפל למטופל, המגדיר את טיב הקשר ביניהם, מטרותיו, גבולותיו וכולל גם את הקשר ואיכותו, משתנה שאין להקל בו בראש בניבוי ההצלחה.

הברית הטיפולית מהווה את היסודות עליהן יתפתח הטיפול וכן את התשתית לקשר האמפתי, המכבד והמעצים שבין המטפל למטופל.

היתרונות והייחודיות של טיפול ממוקד פיתרון

יש לטיפול ממוקד פיתרון מספר מאפיינים ספציפיים שהופכים אותו ליעיל עבור מגוון כה רחב של בעיות נפשיות:

• העובדה שהוא מושתת על שילוב תיאורטי של כמה אסטרטגיות של טיפול נפשי.

• העובדה שמסגרת הטיפול גמישה יחסית אך נקבעת מראש במרבית המקרים, מאפשרת את העבודה היעילה ביותר מצד המטפל והמטופל, ואף מעודדת יעילות, פרקטיות וניצול חכם של הזמן שהוגדר.

• הטיפול ייחודי באקטיביות של המטפל והמטופל, המטופל שותף מרכזי בקביעת יעדי הטיפול, הגדרת הבעיה המרכזית, החלטה על אסטרטגיית פתרון הבעיה המתאימה ביותר ועוד.

• הטיפול מוצלח במיוחד כאשר ניתן להתמקד בו סביב בעיה ספציפית שניתנת להגדרה ברורה.

• לבסוף, ייחודו המרכזי של הטיפול קצר המועד הממוקד בפתרון, הוא החליפה המותאמת אישית למטופל: בניגוד לשיטות טיפול פסיכולוגי רבות, לא מלבישים על המטופל טכניקה קיימת באופן שרירותי, אלא בונים עבורו טיפול מותאם אישית להעדפותיו ולקשייו, מה שמעניק לו כלים ספציפיים להתמודדות הנכונה ביותר עבורו.

לטיפול יש גם מגבלות, למשל מצבים בהם מטופל מעוניין להתמקד בבעיה שלדעת המטפל היא משנית.

לדוגמה, המטופל עשוי להתמקד בבעיית מערכת יחסים נוכחית ולא בבעיית ההערכה העצמית הבסיסית שגורמת לקושי שחוזר על עצמו במערכות היחסים בחייו.

עקרונות טיפוליים

קיימים 8 עקרונות המנחים את המטפלים בטיפול ממוקד פתרון (סלונים נבו ורד, 2013):

• אם זה לא שבור, אל תתקן.

• אם זה עובד, עשה עוד מאותו דבר.

• אם זה לא עובד, עשה משהו שונה.

• צעדים קטנים יכולים להוביל לשינויים גדולים.

• הפתרון לא קשור בהכרח ישירות לבעיה.

• השפה הנחוצה כדי למצוא פתרון הנה שונה מהשפה הנחוצה כדי לתאר בעיה – המטופל יכול להתחיל לדבר בשפה אחרת, בשפה המשדרת ערך עצמי והכרת היכולות שבו, תהיה שונה מהשפה שבה הוא נהג עד כה לפעול.

• אין בעיות המתרחשות כל הזמן – תמיד יש יוצאים מן הכלל אשר ניתן להשתמש בהם – בחינת מצבי חיים של המטופל בהם הביע עמדתו בניגוד למצבים בהם נמנע מכך וחיזוק ההצלחות.

• העתיד נוצר גם על-ידינו וגם נתון למשא ומתן – שינוי קטן עשוי להשפיע על מהלך חייו וניתן לשאת ולתת לגבי האופן שבו יערוך את השינוי.

קיימות גישות טיפוליות קרובות ל-SFBT, שלשלוש מהן נתייחס בקצרה: 

טיפול מערכתי קצר בגישת MRI

MRI זה לא רק מכשיר לסריקה רפואית. 

הרבה שנים לפני פיתוח הבדיקה הגופנית, פותח טיפול פסיכולוגי מערכתי לזוגות ולמשפחות, מתוך כוונה להציע טיפול קצרצר ותוצאתי.

מטפלים מערכתיים ב-MRI ממשיגים את הבעיה של המטופל בתוך רשת רחבה יותר של משפחה ומערכות חברתיות אחרות, תוך שמירה על עמדה לא שיפוטית ולא פתולוגית.

גישת ה-MRI מבוסס על תיאוריית המערכות כלליות ותיאוריות המערכות הקיברנטיות, המציעות כי מערכת משפחתית מאופיינת בהומאוסטזיס, הנטייה לשמור על מגוון מסוים של התנהגויות ונורמות, ותיקון עצמי, היכולת לזהות מתי המערכת סטתה רחוק מדי מהנורמה ההומיאוסטטית שלה ואז לתקן כדי להשיב את האיזון.

היפנוזה אריקסוניאנית

מילטון אריקסון ויחסו אל התת-מודע

מילטון אריקסון האמין כי פתרונות לבעיות נפשיות מצויים בתוך האדם, וכי מטרתה של פסיכותרפיה היא לסייע למטופל ללמוד ולהכיר את הכוחות שלו עצמו.

אריקסון האמין כי באינטראקציה בין אישית ישנם שני ערוצי תקשורת: מודע ותת-מודע.

שימוש בטכניקות היפנוטיות

אריקסון נחשב לאבי ההיפנותרפיה, אותה פיתח לאורך שנים.

באמצעות השאה והיפנוזה, הוא סבר כי המטפל יכול לרתום את כוחו המרפא של התת-מודע של המטופל.

תפקידו של המטפל הוא להשתמש בתת-מודע של המטופל כדי לספק עבורו חוויה בינאישית חדשה שתוביל לשינוי.

הוא עבד בעיקר באמצעות היפנוזה עקיפה (ולא ישירה) תוך שהוא נעזר בסיפורים, מטאפורות וטכניקות היפנוטיות אחרות כדי לשפר את תוצאות התהליך הטיפולי.

בחדר הטיפולים, המטפל מתייחס לתקשורת המודעת המילולית של המטופל, אך גם מודע לתנועות גופו, לטון הדיבור, ולאינטונציה שלו, מה שנקרא כיום "שפת גוף".

למעשה, בטיפול, נפתח ערוץ תקשורת נוסף בו התת-מודע של המטופל "מדבר" עם זה של המטפל.

אריקסון פיתח שפה ייחודית, השפה האריקסוניאנית, אותה העביר למטופליו ולמטפלים שלמדו אצלו.

למשל, הוא עבד באמצעות "זריעת רעיונות" - העברת חומרים השאתיים לתוך התת-מודע באמצעות מטאפורות וסיפורים.

אריקסון האמין שהידע התת-מודע עשיר מאין כמוהו וערכו הטיפולי אינו פחות מהרבדים המודעים של הנפש. הוא נחשב למטפל אמיץ, כן, יצירתי ופורץ דרך.

טיפול מציאות

טיפול מציאות הינו טיפול המבוסס על הקונספט של תיאוריית הבחירה (Choice Theory) שפיתח הפסיכיאטר ויליאם גלזר. 

טיפול זה הפך לנפוץ בארצות הברית ובמדינות נוספות בעולם, ומיושם בצורה רחבה גם במערכות החינוך.

טיפול מציאות מהווה גישה ייחודית בפסיכותרפיה ובייעוץ.

על פי גלזר, אנשים שמתנהגים בצורה בלתי הולמת אינם זקוקים לעזרה ב"הגנה" על התנהגותם אלא בהכרה בבעייתיות ובלמידת דפוסי התנהגות רציונאליים ויעילים יותר. הוא מכנה את שבעת הדפוסים הללו ההרגלים העוזרים, כאשר לעומתם קיימים ההרגלים הרעים, או ההרגלים הממיתים.

גלזר מעלה ביקורת חדה וחריפה כלפי מערכת הסיווג הפסיכיאטרית הקיימת (ה-DSM) והמודל הרפואי שבבסיסו.

הוא מאמין בהדרכת ילדים, בני נוער ומבוגרים כיצד לנהל את משק הבית הנפשי שלהם בצורה בריאה. 

טיפול מציאות מסייע למטופלים לעשות בחירות לגבי חייהם ולשלוט בעולמם ביעילות רבה יותר. הוא מבוסס על גישת פתרון בעיות, מערב תפיסה פסיכולוגית הומניסטית ומתמקד ב"כאן ועכשיו" ובדרכים ליצירת עתיד טוב יותר (במקום בחקירה ובניתוח העבר) בדגש על תהליך קבלת החלטות, אקטיביות והשבת שליטה, בעלות ואחריות של הפרט על חייו.

במסגרת טיפול מציאות, המטופלים עובדים על גילוי רצונותיהם האמיתיים ובוחנים האם הפעולות והמעשים שלהם בהווה, והאופן בו הם בוחרים להתנהג, מקרבים או מרחיקים אותם להגשמת מטרותיהם.

טיפול מציאות נחשב לחלק מגישת הטיפול הקוגניטיבית ההתנהגותית היות והוא מגביר את המודעות של הפרט למחשבותיו ולמעשיו ומסייע לו לשנות אותם.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

כתיבה:

מאיה בלום, MA, עו"ס קלינית

עם מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון:

23 בדצמבר 2023 

מקורות:

סלונים נבו ורד (2013). טיפול קצר מועד: גישה אסטרטגית, ממוקדת פתרונות, ומוטיבציונית. הוצאת רמות, רעננה.

Karimyar Jahromi, M., & Mosallanejad, L. (2014). The impact of reality therapy on metacognition, stress and hope in addicts. Global journal of health science, 6(6), 281–287. https://doi.org/10.5539/gjhs.v6n6p281 

Wedge, M. (2011, December 17). Reflections on Milton Erickson. Psychology Today. Retrieved from https://www.psychologytoday.com/intl/blog/suffer-the-children/201112/reflections-milton-erickson

מהו טיפול קצר מועד בגישת מאן?

פסיכותרפיסטים ופסיכולוגים מתחומים שונים הציגו במהלך ההיסטוריה מודלים ייחודיים לטיפול בקשיים הצפים בקרב מטופלים.

על אף שקיימת אחידות מסוימת בין מודלים של טיפול פסיכולוגי, לגבי חשיבות הקשר שבין המטפל למטופל, המודלים הרבים מגדירים שלבי טיפול שונים, מטרות טיפול שונות, ומשתנים שונים באשר למשך הטיפול המציעים והתשתית עליה מבססים את הטיפול. 

אחד המודלים הטיפוליים המרתקים ביותר הוא המודל של ג'יימס מאן לטיפול דינמי מוגבל בזמן, שהתפרסם בשנות ה-70, פתח צוהר לטיפול קצר מועד בשילוב שינוי ארוך טווח. 

ג'יימס מאן , פסיכואנליטיקאי מבוסטון, עסק בתהליכי פרידה בטיפול ובמשמעותו של הזמן עבור עולמו הרגשי של האדם.

במהלך עבודתו כפסיכואנליטיקאי, נתקל מאן בבעיה קשה במרפאות הציבוריות לבריאות הנפש (בעיקר במרכזים ובתחנות לבריאות הנפש, אבל גם בשירותים הקליניים של ייעוץ פסיכולוגי לסטודנטים, המוגשים מטעם יחידות הדקאנט באוניברסיטאות ובמכללות בישראל) 

טיפולים ממושכים וארוכי טווח שיוצרים רשימות המתנה ארוכות לטיפול, ובנוסף המטופל נאלץ להחליף מטפל בכל פרק זמן מסוים מפאת משך הטיפול.

מאן זיהה שמטופלים מצליחים להגיע להישגים ולשיפור במצבם הקליני אך חווים נסיגה שוב ושוב עם הפרידה מהמטפל.

אפשר להבין את זה - זו תחושה שצריך 'להתחיל מההתחלה' עם מטפל/ת שלא מכירים את המטופל לעומק. 

כך, מאן זיהה את הבעייתיות של 'שני צעדים קדימה ואחד אחורה' - המטופלים איבדו חלק מההישגים אותם רכשו בעמל רב.

מאן הבין שיש צורך בשינוי השיטה הטיפולית לצורך ייעול המערכת ומיצוי אפשרויות העזרה למטופל.

הוא החל לנסות בעצמו טיפולים ממוקדים, שנמשכו שתיים-עשרה פגישות בלבד וזיהה כי התכנים המשמעותיים ביותר בעולמו הנפשי של המטופל צפים לקראת סיום התהליך הטיפולי.

מאן שיער שהדבר נובע מהעוררות הרגשית שחווה המטופל לקראת הפרידה, המוכתבת מראש, מהמטפל ומהמסגרת הטיפולית.

תובנות אלו הובילו את מאן למסקנה שבכדי לייעל את המנגנון הטיפולי, מוטב יהיה להציע למטופלים תהליך פסיכותרפיה שתחילתו בנקודת זמן קרובה לפרידה.

הוא הבין כי מגבלת הזמן מהווה מקפצה טיפולית שעשויה להועיל לא רק במקרי עומס מערכתיים וארגוניים של לחץ של זמן:

עצם ההגדרה של טיפול פסיכולוגי כמוגבל בזמן מאיץ מאוד תהליכים נפשיים סמויים וחשובים מאין כמותם.

מאן הדגיש את חשיבות האמפתיה של המטפל ואת חוויית הפרידה כזרזים המרכזיים לפתרון הקונפליקטים ולהקלה במכאוביו הרגשיים של האדם. 

מכאן התפתחה שיטת טיפול ייחודית, אינטנסיבית ורבת עצמה, שמהדהדת בכל טיפול דינמי בימינו. 

טיפול מוגבל בזמן נמצא יעיל במקרים רבים בהתמודדות עם קשיים מגוונים, ויתרונותיו עבור המטופל הם רבים, ביניהם מתן כלים משמעותיים להתמודדות בתקופת זמן קצרה, כמו גם חיסכון במשאבים יקרים מאוד- זמן וכסף.

אלא שטיפול בתריסר מפגשים אינו מתאים לכל אחד ובכל מצב.

על מנת לדעת את מי להפנות לטיפול קצר מועד יש צורך בפגישות הערכה, בה נבחנים קריטריונים לתועלת האפשרית שיפיק המטופל מתהליך כזה, אם בכלל.

למי הטיפול של מאן לא מתאים?

גישת הטיפול הפסיכולוגי הממוקד של מאן שואפת רחוק:

מצד אחד היא מגבילה את משך המפגשים לתריסר, אך מאידך היא נשענת על עבודה פסיכולוגית עמוקה ומאתגרת.

המחקרים והכישלונות בשדה עזרו לנסח כמה קונטרה-אינדיקציות, תנאים טיפוליים בהם לא מומלץ הטיפול בגישה זו: 

• מטופלים שמתקשים בגמישות פסיכולוגית:  טיפול TLP מחייב יכולת מהירה לביסוס קשר ויכולת נפשית לשאת פרידה. מכיוון שהטיפול אורך רק 12 מפגשים, מטופלים התאימים חייבים להיות בעלי יכולת להתחיל קשר ולסיים אותו תוך פרק זמן קצר.  

• מטופלים עם כוחות אגו נמוכים: מאן מציע טיפול פסיכולוגי קצר ומטלטל, שעלול לערער מנגנוני הגנה קיימים. מטעמים אלו מתקיימת הערכה של עצמת כוחות האגו במהלך ראיון מקדים. ההערכה זו סוקרת את ההצלחה היחסית של המטופל בהיסטוריית חייו, בעיקר ביחס לקריירה ולניהול קשרים עם אחרים.

• מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית (בורדרליין): ההמלצה כיום היא להפנות מטופלים הסובלים מ-BPD לשיטות טיפול אחרות, בעיקר טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT). 

• מטופלים הסובלים מהפרעות נרקיסיסטיות:  נרקיסיסטים ייטו לראות בטיפול של מאן מגבלה שכרוכה בזמן הקצר מדי המוקצב לטיפול בבעיותיהם, וייטו לסרב לטיפול. עם זאת, מטופלים עם הגנות נרקיסיסטיות, כלומר לא הפרעה של ממש, יוכלו לקבל 'בוסט' של התפתחות אישית בגישה טיפולית זו, דווקא בגלל משכו הקצר, שאינו דורש מחויבות והחזקה פנימית של קשר עמוק ותהליכי. 

• מטופלים המתמודדים עם הפרעות נפשיות כרוניות קשות: כמו סכיזופרניה, הפרעה סכיזואפקטיבית והפרעה דו-קוטבית.

• מטופלים הסובלים מדיכאון קליני: שיטת הטיפול הקצרה מתאימה פחות למטופלים שסובלים מדיכאון. עבורם מומלצות כיום שיטות פסיכותרפיה ממוקדות בדיכאון, כמו CBT או IPT. 

•  מטופלים עם הגנות אופי נוקשות: בעיקר הגנות אובססיביות או סכיזואידיות. 

מוקד הטיפול

מאן זיהה ארבעה מצבי קונפליקטים המשותפים לכלל בני האדם:

• קונפליקט בין תחושת עצמאות לתלות.

• קונפליקט בין אקטיביות לפסיביות.

• קונפליקט בין הערכה עצמית תקינה ללקויה.

• קונפליקט הקשור באבל וצער שאינם פתורים.

על המטפל לזהות לאיזה קונפליקט מרכזי קשורים מכאוביו הנפשיים של המטופל ובהם להתמקד בטיפול.

האתגר של ניסוח המוקד הטיפולי הוא מיומנות קלינית קריטית בשיטת מאן, שכן משך הטיפול הקצר, מאלץ את המטפל להתביית על מוקד זה, ורק עליו. 

רגשות בסיסיים

מאן זיהה חמישה רגשות בסיסיים המרכיבים את הנפש האנושית ומהם נגזר כל רגש אנושי אחר:

• עצב

• כעס

• שמחה

• בהלה

• אשמה

חשוב להדגיש כי על אף שהמודל נראה פשוט יחסית, אין הוא ממעיט כלל במורכבות נפש האדם.

להיפך, מאן מעמיק למחוזות אקזיסטנציאליסטיים מאוד מורכבים, בעיקר סביב סוגיות של יצירת קשר ופרידה - בהקבלה מתבקשת לחיים ולסיומם. 

הסוגיה המרכזית

לפי מאן, המשתנים המגדירים את ה'סוגיה המרכזית' עימה מתמודד האדם הם שלושה: 

• פרק הזמן בו התחושות מלוות את המטופל

• הרגש שהוא מרגיש

• הדימוי העצמי

הגדרת ה'סוגיה המרכזית' היא למעשה ניסיון לתת שם לכאב הכרוני שחווה המטופל אך מתקשה להגדירו במילים.

מאן מצא כי כאשר מגדירים עבור המטופל במדויק את הסוגיה המרכזית, או את הכאב הכרוני,  הוא חווה התעוררות רגשית חזקה, קל לו יותר כשמבינים אותו, וכאן מונחת התשתית להשגת המטרות בתהליך הטיפולי.

לאחר שהוגדרה הבעיה, השלב הבא הוא החלטה על חוזה טיפולי מוסכם בין המטפל למטופל.

החוזה מגדיר שתיים עשרה שעות טיפוליות שבועיות בזמן ומקום קבועים, כשיש חשיבות להתייחסות חוזרת לגבי מועד סיום הטיפול.

שלבי הטיפול של מאן

ירח הדבש

השלב הראשון נקרא 'ירח הדבש', נמשך בארבע הפגישות הראשונות של הטיפול. בשלב זה, המטופל אופטימי לגבי הצלחתו לפתור את מכאוביו בעזרת המטפל.

אמביוולנטיות

השלב השני, 'השלב האמביוולנטי', נמשך בפגישות החמישית ועד לתשיעית של הטיפול.

בשלב זה המטופל מבין ש'ירח הדבש' לא ימשך לתמיד, ובמקביל, מתעוררים אצל המטופל ספקות לגבי יכולתו להניע שינוי משמעותי, כאשר הזמן האוזל אינו מקל על דאגותיו.

בשלב זה המטפל עובד על הגברת תחושת המסוגלות של המטופל ועל אמונתו ביכולת להתמודד עם קשיים. 

פרידה

בשלב השלישי, 'שלב הפרידה', שנמשך עד לסיום הפגישה השתיים-עשרה לטיפול, המטופל, בסיוע המטפל, נזכר בפרידות משמעותיות מעברו, והמטפל משתתף אמפטית בכאבו של המטופל לקראת הפרידה המתקרבת.

בשלב זה, המטפל מנסה להקנות למטופל תחושת יציבות באשר ליכולותיו וכוחותיו, אותם יקח עימו הלאה כצידה לדרך, מחוץ למסגרת הטיפולית המסתיימת.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

עדכון אחרון: 

18 בדצמבר 2023 

מקורות:

Hans H Strupp; Jeffrey L Binder. Psychotherapy In A New Key: A Guide To Time-limited Dynamic Psychotherapy New York : Basic Books, 1984

Shefler G. Time-limited psychotherapy with adolescents. Journal of Psychotherapy Practice Research. 2000 Spring;9(2):88-99 

https://www.israpsych.org/books/wp-content/uploads/2016/01/time_limited_psychotherapy.pdf

http://www.hup.harvard.edu/catalog.php?isbn=9780674891913 

חששות לגבי

זהות מינית ומגדרית

מהי זהות מינית?

זהות מינית כוללת בתוכה את כל תפיסות האדם לגבי עצמו באשר לנטייתו המינית ולזהותו המגדרית. זהות מינית מצויה בלב ליבה של האישיות, של ההגדרה העצמית, מה שנמצא בבסיס של ההיכרות שלנו עם עצמנו. גם אם החששות מאוד קשים ומעוררים דאגות וחרדות, אי אפשר 'לדלג' על דילמות לגבי זהות מינית ולהמשיך כרגיל בחיים.

אותו קול פנימי ספקני קורא לנו שוב ושוב לאורך החיים, במפגשים עם גברים ונשים, שככל שמערכות היחסים עמם מעמיקות יותר, כך הן "דורשות" מאיתנו את האמת במטרה לקיים יחסי אהבה אותנטיים. 

אוריינטציה מינית מתייחסת לעניין של אדם באנשים מאותו מין, מהמין הנגדי, משני המינים או מאף אחד מהם.

נטיה מינית עונה לשאלות -

למי נמשך האדם מינית?

האם המשיכה גבוהה יותר כלפי גברים או כלפי נשים?

האם כלפי שניהם גם יחד? 

מהי זהות מגדרית ( Gender Identity)?

זהותו המגדרית של אדם היא התחושה הפנימית של עצמו כגבר, כאישה או כבעל מגדר אלטרנטיבי.

סיסג׳נדר הוא אדם בעל זהות מגדרית זהה למין שהוקצה להם בלידתם, בעוד שמנגד ,טרנסג׳נדר הוא מונח שמוגדר לפי איגוד הפסיכולוגים האמריקאי (APA) בתור "הספקטרום המלא של אנשים שזהותם המינית אינה תואמת למה שלרוב מקושר למין שהוקצה להם בלידתם״.

זהות מגדרית שונה מתפקיד מגדרי או ביטוי מגדרי. בעוד שזהות מגדרית היא פנימית ונטועה עמוק בתחושת העצמי, ביטוי מגדרי הוא האופן בו אדם מבטא את זהותו המגדרית.

ביטוי מגדרי הוא האופן בו אדם מציג עצמו, דבר שיכול להתאים או לא להתאים לזהות המגדרית שלו.

תפקיד מגדרי הוא אוסף ההתנהגויות, הגישות והתכונות האישיותיות שהחברה מקשרת למגדר מסוים, בחברה ובזמן נתונים. אל התפיסה לפיה גברים ונשים שונים ביסודם וצריכים להתנהג באופנים ספציפיים מתייחסים לעתים כ״מהותיות מגדרית״.

מגדר שונה גם ממין ומאוריינטציה מינית: 

בעוד שמין מתייחס לביולוגיה של האדם מבחינה כרומוזומלית, הורמונלית ואנטומית, מגדר הוא מונח המובנה חברתית, תרבותית וסביבתית.

אנשים מכל מין יכולים להיות בעלי כל זהות מגדרית ואוריינטציה מינית, שכן אלה שני מושגים עצמאיים.

לאחרונה התווספה אות לראשי התיבות להט"ב:

להטב"ק (ק' מציינת קוויר) ו-להטב"א (א' מציינת אינטרסקס או א-מיניות). לעיתים מתווספות שתי אותיות, בשילוב שיוצר המונח להטבא"ק.

ד״ר ליה רינג, MSW,  מטפלת בלהט״ב בפתח תקווה

בלבול בזהות המינית

הזהות המינית מתייחסת לסטטוס פנימי שנרכש לאורך החיים. האם אדם מרגיש עצמו גבר, אישה או ביניהם?

הזהות המינית מתפתחת החל מהשנים הראשונות לחיים, מתחזקת על ידי ההורים והסביבה הקרובה (באמצעות חיזוק התנהגויות תואמות מין), ולעיתים מקבלת תפניות במהלך גיל ההתבגרות. הזהות המינית מתייצבת ומתגבשת עם הכניסה לבגרות המוקדמת.

בלבול בזהות המינית מתרחש כאשר האדם לא בטוח לאן הוא שייך, עם מי הוא מזדהה, למי הוא נמשך וכיצד הוא רוצה להתנהג ולהיראות. ישנם אנשים הנתקלים בזהות מינית מבולבלת כבר בגילאי ילדות צעירה יחסית, למשל בגיל 9-10, כשהילד מזהה עצמו כשונה מאחרים, וישנם כאלה שמבינים שאינם שלמים עם עצמם רק בשנות ה-20-30 לחייהם.

כאשר האדם לא בטוח באשר לזהותו המינית, או לחילופין במקרים בהם הוא בטוח בה אך אינו שבע רצון ממנה, או מרוצה ממנה אך פוחד מתגובת הסביבה אליה, נוצר חשש הקשור לזהותו. החשש הזה עשוי להיות קשור בקבלה של המשפחה והסביבה את הזהות המינית השונה, או בשינוי המהותי והאמיץ שיצטרך לעשות האדם בחייו. לא קל לאדם לקבל את היותו שונה מאחרים, במקרים רבים האדם נלחם בזהותו האמיתית כיוון והוא רוצה להיות דומה לסביבתו. לעיתים עלול הבלבול להגיע לרמה של פיתוח תת-סוג של OCD, המתבטא במחשבות טורדניות ואובססיות, המכונות HOCD .

מה זה HOCD?

הקושי המרכזי של מתמודדים עם HOCD היא הצורך "לדעת" עובדות על החיים במאה אחוז ודאות.

HOCD, סוג של OCD (הפרעה טורדנית כפייתית) , מבטאת את הצורך לדעת בלי כל ספק מה הנטיה המינית, למרות שלפי מה שאנחנו יודעים היום, אנשים נמצאים על רצף של אוריינטציה מינית, והצורך בידיעה ודאית עלול להסב המון סבל. הידיעה היכן אתה נמצא חשובה מאוד, אך עם כניסתם העדכנית של מושגים כמו "פלואידיות מגדרית" חשיבותה של ההגדרה המוחלטת הולכת ופוחתת (נזילות מגדרית מתייחסת לזהות מינית שאיננה סטאטית, אלא נוטה להשתנות במהלך החיים, או לשלב בין זהויות שונות).    

החשש הקשור בזהות המינית מעלה אצל האדם מצוקה מהותית וכואבת. לעיתים הוא נמצא במלחמה פנימית עם עצמו, לעיתים המלחמה היא עם הסביבה, אך בוודאות, החשש לא מאפשר לאדם סיפוק, מימוש עצמי וחיי שלווה ויציבות.

אז אני גיי או סטרייט? 

אחת העצות המקובלות הניתנות לאלה המבולבלים או החוששים בכל הקשור לזהותם המינית, היא פשוט לנסות.

אבל זה לא כזה פשוט...

פסיכולוגים ומטפלים בטיפול רגיש מגדרית, נוטים לתקף ולעודד גבר שמצוי בבלבול בזהות המגדרית להתנסות בחוויה נחשקת, כמו ללבוש בגדי נשים (קרוסדרסינג), או לאשה שמתלבטת אם היא לסבית ואולי נמשכת לנשים, לצאת עם בחורה ולא עם בחור. אולם האתגר הסובייקטיבי דורש התמודדות עם פחדים, בושה ובעיקר לחץ חברתי שעמוס עדיין בדעות קדומות ובסטיגמה. 

דרך ההתנסות, האדם לומד איפה מרגיש נוח, היכן הוא מתנהל בטבעיות, עם מי הוא מעוניין להיות ולאן הוא מעוניין להשתייך. בתיאוריה זה נשמע יופי, אבל כל מי שגדל בחברה המערבית (ובעיקר הישראלית), מודע לתפיסת הגבריות, לצד החיזוקים והסנקציות שננקטות כלפי מי שמפר את תפקידי המין המסורתיים.

יציאה מהארון

התהליך של יציאה מהארון, אם הוא באמת מתרחש, מעורר לא אחת תחושות בושה (תהיתם מדוע הומוסקסואלים אימצו את המונח "גאווה"? זה בדיוק ההיפך מבושה), חרדה ואשמה שמביאות להמנעות ואפילו להכחשה. מהצד השני נוכל לראות תגובה הפוכה לתחושות הללו, באמצעות יציאה קיצונית ומופגנת מהארון.

שתי הדרכים אינן קלות כלל. הן מחייבות אומץ, תמיכה חברתית ומשפחתית ומומלץ לעבור אותן עם ליווי מקצועי. 

טיפולי המרה

דרך שלישית, הבעייתית מכולן, היא לנסות לפתור את ההתלבטות באמצעות טיפולי המרה, שם כללי למגוון "תרפיות" שתכליתן לשנות אוריינטציה / נטייה מינית של אדם ומרכז פעילותה בקהילה המציעה Ex-Gay Therapy בעיקר באמצעות משמעת וכח רצון.

אנא- אל תפנו לדרך הזו - חשוב להדגיש שוב ושוב כי טיפולי המרה אינם יעילים, ובעולם הפסיכולוגי הם נחשבים לא אתיים.

ֿלמעשה, מחקרים על מבוגרים שעברו טיפול המרה בגיל ההתבגרות זיהו אצלם מגוון של סיכונים בריאותיים ופסיכולוגיים. למשל, מחקר שפורסם בשנת 2018 השווה בין צעירים להט״בים שהשתתפו, בעידוד ההורים, בטיפול המרה, לעומת צעירים להט״בים שלא. במחקר נמצא כי בני נוער שהוריהם או המטפלים שלהם עודדו טיפול המרה בהומוסקסואליות, או דיווחו כי הופנו לטיפולי המרה אצל מטפלים דתיים, היו בעלי סיכוי גבוה הרבה יותר לדיכאון, למחשבות אובדניות, לניסיונות אובדניים, לפחות השכלה אקדמית ולפחות הכנסה כלכלית, בהשוואה לבני ובנות נוער להט״ב שלא נחשפו לטיפולי המרה.

גם בישראל, נשמע קולן הברור של הסתדרות הפסיכולוגים (הפ״י) ושל הסתדרות הרופאים (הר״י).

כדי להמחיש את העניין, פרסמו מועצת הפסיכולוגים והסתדרות הפסיכולוגים נייר עמדה המציין כי יש להזהיר את הציבור מפני הסכנות הצפויות מצד "מטפלים" כאלה ומדגישים שמדובר בטיפולים שאינם ראויים אתית ומקצועית.

זו אמירה אמיצה וכנה של פסיכולוגים ופסיכיאטרים, שאינם יודעים כיצד 'לתקן' נטיה מינית, וגם יותר מכך - סביר שאין בכך צורך. 

הפסיכולוגיה עשתה צעדי ענק בפיתוח כלים יישומיים שיעזרו ללהט"בים לחיות חיים שראוי לחיותם - באמצעות מודעות, מחויבות, התבוננות, קבלה והשתייכות.

בישראל יש עדיין, למרבה הצער, מטפלים שמבטיחים למטופליהם סיכוי לשנות את נטייתם המינית ויוצרים אשליה שמובילה לכיוון הפוך מקבלה עצמית. 

מבינאריות מגדרית לעבר א-בינאריות

בינאריות מגדרית היא תפיסה מסורתית לפיה קיימים רק שני מגדרים וכל אדם הוא או זכר או נקבה.

יש שיטענו שקיימים רק שני מינים ולכן צריכים להיות רק שני מגדרים, אך טיעון זה פגום, הרבה מעבר למחויבות של פוליטיקלי קורקט ברוח העשור השני למאה החדשה.

למרות שמרבית התינוקות מסווגים לזכר ונקבה, המגוון רחב יותר הן במונחים של מין והן במונחים של מגדר.

הביולוגיה של המין מורכבת: מרבית האנשים הם XX או XY מבחינה כרומוזומלית, אך ישנם כאלה שהם XXY או XO.

נוסף על כך, הכרומוזומים אינם קובעים באופן מוחלט את האנטומיה המינית. יש נשים עם XY ואחרים הם בעלי גוף שהוא בין גבר לאישה מבחינה כרומוזומלית, אנטומית או הורמונלית. לכן, בהינתן המגוון הרחב של מיניות ביולוגית, אין זה מפתיע שיכול להיות גם מנעד רחב של זהויות מגדריות.

תרבויות ברחבי העולם זיהו לאורך ההיסטוריה מגדרים שונים מזכר או נקבה, אך רק בעשורים האחרונים מתפתח אוצר מילים בעברית, וגם באנגלית, המתאר את הספקטרום הנראה של זהויות מגדריות.

א-בינאריות היא גם זהות מגדרית וגם מונח חובק כל לתיאור זהויות מגדריות השונות מה״זכר ונקבה״ הקשיחים. בעוד שיש סוגים רבים של מגדרים א-בינאריים, חלקם נפוצים יותר בשיח, ביניהם א-מגדריות (כאשר אין זהות מינית ספציפית או שהזהות המינית נייטרלית), ביג׳נדר (כאשר ישנן במקביל, בזמנים שונים או במצבים שונים שתי זהויות או ביטויים מגדריים נבדלים), ג׳נדרפלואיד (מעבר בין לפחות שתי זהויות או ביטויים מגדרים), ג׳נדרקוויר (מונח כולל לאנשים עם זהויות מגדריות א-בינאריות), א-בינארי (מונח גג המכסה את כל הזהויות והביטויים המגדריים שאינם בינאריים) ומגדר שלישי (כאשר יש זהות או ביטוי מגדריים שאינם מוגדרים במונחים של אופציות בינאריות [זכר/נקבה, גברי/נשי]).

האם שמתם לב לכך ששיחה אודות אוריינטציה מינית חושפת את הזהות המגדרית?

מילים שקשורות לאוריינטציה מינית משמשות לרוב להשוואה בין זהות מגדרית של אדם לבין המגדר של אנשים אליהם הוא נמשך.

למשל, אם אדם נמשך לגברים ומזדהה כהטרוסקסואל, המגדר שלו הוא כמעט בוודאות נקבה.

ואולם, עבור מי שאינם רוצים לחשוף את זהותם המגדרית, אין מילים אחרות להשתמש בהן כדי לדבר על אוריינטציה מינית ולהתמקד באנשים שאותם הדובר מוצא מושכים, באופן שישאיר את המגדר שלו מחוץ לדיון.

שיח כזה יכול היה להיות יעיל במיוחד עבור אנשים א-בינאריים או ג'נדרפלואיד שרוצים לדבר על האנשים שאליהם הם נמשכים.

על מנת לעקוף את המגבלות של מילים כמו הטרוסקסואל, הומוסקסואל וביסקסואל, יש כאלה שיתארו את האוריינטציה המינית שלהם כגיינוסקסואל (נמשך לנשים), אנדרוסקסואל (נמשך לגברים) או שניהם.

מבחינת כינויי גוף, השפה האנגלית מאפשרת ללא-בינאריים להשתמש במונח נייטרלי-מגדרית כמו "they" סינגולרי. בעברית זה עובד פחות טוב, בשל ההבחנה בין "הם" ל"הן", וגם באנגלית מדובר בכינוי גוף שיש להתרגל אליו בהקשר של אדם בודד.

עם זאת, הדבר שווה את המאמץ:

הוא מראה על נימוס וכבוד לאדם המרגיש שהזהות המגדרית שלו אינה ניתנת לתיאור מוצלח באמצעות שפה המתייחסת לזכר או לנקבה. בעברית אפשר פשוט להיות קשובים לשפה שבה אדם מדבר על עצמו או על אחר עם זהות מגדרית מסוימת, ולהיצמד לשפה שבה הוא בוחר.

פעילויות למען אוכלוסיית הלהט״בק

מדינות רבות, למשל, מלטה, אוסרות טיפולי המרה לפי החוק, וגם ביפן החלו ב-2019 במאבק לחקיקה למען זוגות חד מיניים, שמטרתו להיאבק בסטיגמה ובדיעות קדומות בציבור היפני.

גם בישראל מתחילים להישמע קולות למען זכויות להט״ב במגזרים יותר מסורתיים, כמו בארגון חברותא ואפילו בקהילה החרדית.

יש עוד כל כך הרבה לקרוא בנושא:

באמת היא שלהתקדמות הקהילתית שעשתה הקהילה הגאה בעולם אין אח ורע בעשורים האחרונים.

הקהילה מציעה מקור להשתייכות, לגיטימציה ומרחב פסיכולוגי לביסוס זהות מינית, כזו שאינה מותקפת על ידי סנקציות תרבותיות וחברתיות.

קראו ראיון מרתק שקיימנו בנושא עם דפנה גרינר, מנהלת השירות הטיפולי במרכז הגאה בתל אביב.

מצוקה נפשית עקב לבטים בזהות המינית

במקרים רבים, החששות מפני הזהות המינית האמיתית של האדם מפריעות לו רבות בחייו. לעיתים הן גורמות מצבי רוח משתנים לאורך זמן ואף לאפיזודות דיכאוניות. 'דחיינים', המצויים "על הגדר", או בארון, לאורך זמן, אינם פטורים מהמחירים הנפשיים הכבדים שכופים הספקות.

רבים יסכימו שמחירי ההכחשה וההמנעות מחיפוש אחר האמת (אמת המתבטאת בפיתרון בהתבלטויות של נטיה מינית, או לפחות באיתור מענה שטוב לחיות איתו, להרגיש בחיים) גבוהים הרבה יותר מהתמודדות אמיצה עם הסוגיה. ההמנעות מהתמודדות כזו, אפילו אם אין בסופה "אמת" חד משמעית, מקלה על האנרגיות הנפשיות העצומות שמושקעות בשאלה מהותית מאוד בקיום שלנו, שהיעדר התשובה מעורר הפרעות חרדה ופחדים, דיכאון סמוי ובדידות כבדה.

להט״ב דתייים

נתונים מהשירות הפסיכולוגי לקהילה באוניברסיטת בר אילן, המעודכנים לפברואר 2019, מלמדים כי חלה עליה משמעותית בשיעור הפניות של סטודנטים להטב״ים דתיים ומסורתיים לייעוץ וטיפול פסיכולוגי. הסטודנטים מופנים בעיקר לטיפולים דינמיים או לטיפולים קוגניטיביים התנהגותיים. 

לדברי הפסיכולוגים הקליניים בתחנה, יתכן כי העליה החדה בחיפוש עזרה נפשית בקרב סטודנטים וסטודנטיות, סביב סוגיות של זהות מינית, קשורה לקמפיינים המביישים והמשמיצים של ארגונים פוליטיים, כמו זה של מפלגת אלי ישי (״כדי שלא יהיה ילד עם אבא ואבא...״).

כמי שחיים בחברה מסורתית ודתית, מתמודדים הלהטב״ים הדתיים עם לחץ נפשי אינטנסיבי, חברתי, משפחתי ותרבותי, סביב האוריינטציה המינית.

אין ספק כי הסביבה הלא מתקפת תורמת להגברת המצוקה הנפשית במגזר הדתי. 

שימוש בחומרים

מחקר מעלה ממצאים מדאיגים לגבי שימוש בחומרים ממכרים בקרב בני נוער להט"ב.

לפי החוקרים, 15 מתוך 16 בני ובנות נוער להט"בים דיווחו על שימוש במרבית הסמים שנסקרו: 

אלכוהול, סיגריות, קוקאין, אקסטזי, סיגריות אלקטרוניות (vaping), סמי הזיות, הרואין, מריחואנה, מתאמפטמין, תרופות מרשם ללא הכוונת רופא, סטרואידים ומריחואנה סינתטית.

בני הנוער הלהט"בים משתמשים במספר רב יותר של חומרים בהשוואה לבני גילם, הם מתנסים בסמים קשים יותר ומצויים בסיכון גבוה יותר לשימוש מתמשך. 

טיפול פסיכולוגי וזהות מינית

אחד המיתוסים השכיחים ביותר בקרב המתמודדים עם ספקות לגבי נטייתם המינית, הוא כי פסיכולוגים ופסיכותרפיסטים מגיעים עם אג'נדה מוכנה מראש לגבי מטרות הטיפול ותוצאותיו.

המציאות שונה ומגוונת הרבה יותר: 

איך יודעים שהטיפול מתאים?

מטפלים מנוסים ומומחים בתחום מודעים היטב לכבוד האנושי ולקצב האישי הנדרשים בטיפול פסיכולוגי ממוקד בנטייה מינית ובשונות מגדרית, כמו גם למוגבלות גוף הידע הפסיכולוגי שקיים בידי המקצוע לגבי מקורותיה של הומוסקסואליות (כמו הטרוסקסואליות).

עמדה טיפולית פסיכולוגית מקצועית תתבטא אפוא בצניעות ובזהירות, לצד תיקוף והכרה בקשיים ובאתגרים הנפשיים שכופים הספקות על רווחתו הפסיכולוגית של המטופל. 

אפילו בשיטות הטיפול הקצרות והממוקדות ביותר, קל וחומר בשיטות פסיכודינמיות ארוכות טווח, המטפל נוקט גישה טנטטיבית ומגששת, לצד עידוד של המטופל לאזור אומץ ולהתעמת עם השאלות התוקעות אותו באותו צומת פנימי.

אייל גינזבורג, MSW, פסיכותרפיה ללהט״ב, מכון טמיר תל אביב

איך יודעים שהטיפול לא מתאים?

אם אתרע מזלך ופגשת מטפל/ת שנמצאים באחד הקטבים של הסקאלה, כאלו המשוכנעים שהאמת מצויה בידם (למשל מטפל שטוען שהוא יודע לשנות נטיה מינית, או כזה שדוחק במטופליו "ללכת עד הסוף" כדי לפתור מיידית את הספק), היפרד מהם, ויפה שעה אחת קודם.

האתגר הטיפולי הוא ללוות את המטופל הסובל מחששות לגבי נטייתו המינית במסע אישי שבסופו יוכל לחיות בשלום עם מי שהוא, להשתחרר מחרדות מאיימות ולהנות מחיי מין מספקים והדדיים. 

לגבי HOCD:

במחשבות חוזרות וטורדניות הכוללות ברובן ספקות לגבי הנטיה מינית, ניתן לטפל ביעילות באמצעות טיפול קוגינטיבי-התנהגותי.

שיטת CBT, פנים אל פנים בקליניקה או בטיפול פסיכולוגי און ליין, מציעה טכניקות וכלים רבים, אך כאשר מדובר על הקלה באובססיות לא רצוניות, הטכניקה היעילה ביותר היא ERP - חשיפה ומניעת תגובה.

החלק הקוגניטיבי בטיפול עוסק בבדיקת המחשבות החוזרות, פרשנותן ושינוי ההתייחסות אליהן.

החלק ההתנהגותי עוסק בשינוי ההתנהגויות הכפייתיות, שכוללות בין השאר הימנעות (למשל המנעות ממפגש עם מי שאינו סטרייט).

השתייכות לקהילה הלהט"בית?

כאשר אדם מצליח לפתור את הבלבול לגבי זהותו המינית, או כאשר הוא נמצא במסע החיפוש אחר תשובה, חשובה ההיכרות עם קהילת הלהט"ב (להט"ב- לסביות, הומוסקסואלים, טרנסג'נדרים וביסקסואלים). לא במקרה נקרא האירוע השנתי של אוכלוסיה הגאה "מצעד הגאווה" - גאווה היא ההיפך מבושה.

היא מתייחסת למחאה על הפתולוגיזציה של ההומוסקסואוליות, שהתייחסה לכל העדפה מינית שאינה הטרוסקסואלית כהפרעה נפשית. יתירה מכך, שנים מספר טרם הוצאה האוריינטציה המינית מספר האבחנות הפסיכיאטריות (ה-DSM), פעילות הומוסקסואלית נאסרה בחוק, בישראל ובמדינות רבות בעולם המערבי. 

חשיבות עליונה יש במקרים אלה גם לשייכות לקהילה הלהט"בית הקהילה, שהשיגה הישגים עצומים בעשרות השנים האחרונות בכל העולם, מאפשרת מקור להזדהות, ייעוץ, אוזן קשבת, תמיכה.

האדם פוגש אנשים במצבים דומים לשלו, אחרים שמתלבטים על גבי הספקטרום של הגדרה סובייקטיבית המורכבת מהמון משתנים. מפגש כזה מציע שיח עם אנשים מנוסים יותר שאשר כבר עברו על בשרם את החששות, הטשטוש והלבטים, ויכולים להבין ולייעץ, אולי טוב יותר מכל אחד אחר.

בנוסף, הקהילה מאפשרת לאדם שייכות במקרים בהם מרגיש בודד וחריג בסביבתו.

למי שמרגיש ספקות לגבי עצם הפנייה וההתעניינות, חשוב לציין כי זהות מינית אינה משתנה לאור מפגש ייעוצי או חברתי עם הומוסקסואלים. נכון, זה נשמע ברור מאליו, אבל בעולם חברתי עמוס בביטויי הומופוביה, עם תירוצים עמוסי רציונליזציה, אנו רואים חשיבות בציון עובדה זו. 

השייכות לקהילה מרככת את הקשיים שבשינוי הקשור בזהות המינית, או את הקשיים שבקבלת החלטות כבדות מסוג זה בחייו של האדם. כיום, קיימים תאים של הקהילה הגאה בכל רחבי הארץ, הקהילה נמצאת במרחק נגיעה מכל אדם שזקוק לה וחפץ בה, זמינה ומחפשת להתרחב.

ההישגים של הקהילה באים לידי ביטוי גם ביצירת קשת (ספקטרום) של זהויות מיניות ומצבי מגדר, כמו פלואידיות מגדרית, Gender fluid, Genderqueer, פאן סקסואליות, קוויר, אנדרוגינוס, ביסקסואל, טריסקסואל ועוד היד נטויה.

זה מצוין וטוב שיתפתח עוד ועוד.

המשמעות היא שיש התייחסות והכרה במורכבות של העדפה מינית, במחקר ובטיפול, מה שמאפשר לכל אחד הגדרה עצמית הרבה יותר רגישה. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון:

12 בפברואר 2024

מקורות:

עלייה במספר הלהט"בים הדתיים הפונים לטיפול פסיכולוגי באוניברסיטת בר-אילן. מערכת מאקו גאווה. 25.2.2019.

Bjarnadottir, R. I., Bockting, W., & Dowding, D. W. (2017). Patient perspectives on answering questions about sexual orientation and gender identity: an integrative review. Journal of Clinical Nursing, 26, 1814-1833.

Boskey, E. (n.d.). What Does It Mean to Be Non-Binary or Have Non-Binary Gender? Verywell Mind. Retrieved from link.

Fredriksen-Goldsen, K. I., & Muraco, A. (2010). Aging and sexual orientation: A 25-year review of the literature. Research on Aging, 32(3), 372–413.

Handbook of Affirmative Psychotherapy with Lesbians and Gay Men. Ritter, K. Y., & Terndrup, A. I. (Eds.). (2002). Guilford Press.

Ley, D. J. (2017, March 2). HOCD: A clinical disorder vs. pseudoscience. Women Who Stray. https://www.psychologytoday.com/intl/blog/women-who-stray/201703/hocd-clinical-disorder-vs-pseudoscience

Lurye, L. E., Zosuls, K. M., & Ruble, D. N. (2008). Gender identity and adjustment: Understanding the impact of individual and normative differences in sex typing. New Directions for Child and Adolescent Development, (120), 31–46.

Moleiro, C., & Pinto, N. (2015). Sexual orientation and gender identity: Review of concepts, controversies and their relation to psychopathology classification systems. Frontiers in Psychology, 6, 1511.

Reed, G. M., et al. (2016). Disorders related to sexuality and gender identity in the ICD‐11: Revising the ICD‐10 classification based on current scientific evidence, best clinical practices, and human rights considerations. World Psychiatry, 15(3), 205–221.

Ryan, E. (2024, January 3). HOCD: What it is, how to cope, and get help from chartered psychologist Dr. Elaine Ryan. MoodSmith. https://moodsmith.com/ocd-types/hocd/

Paediatrics & Child Health. (2008). Your teen's sexual orientation: What parents should know, 13(7), 624–625. https://doi.org/10.1093/pch/13.7.624

כאב נפשי

מה זה כאב נפשי? 

התשובה לשאלה מהו כאב נפשי  מעט מורכבת, כיוון ומדובר במצב סובייקטיבי ונתון לפרשנות.

כאב נפשי מייצג שינוי בעולמו הפנימי של האדם, המלווה ברגשות קשים, כואבים, שליליים, אשר לאדם אין שליטה על הופעתם ולעיתים אינו יודע להסביר את הגורם לבואם.

כאב נפשי, ולא משנה מה מקורו, מתאפיין בפסימיות מצד האדם לגבי סיכוייו להבריא את מכאוביו, מתאפיין גם בתחושת אובדן שליטה במתרחש בחייו, בקושי בחשיבה ובריכוז, בנטיה להתבודדות, בהתרופפות קשרים חברתיים ובתחושת ריקנות. לעיתים, כאב נפשי או מצוקה נפשית מתבטאים גם בכאבים חיצוניים שלא נמצאה להם סיבה רפואית.

אנשים הסובלים מכאב נפשי כרוני מתלוננים לעיתים על קשיים גופניים פסיכוסומטיים, כמו מיגרנות, כאבי בטן חוזרים, כאבי שרירים, שרירים תפוסים. כל אלה, נובעים מהעומס והתשישות הנפשית הכבדים שסוחב עימו האדם, הלחץ בו נמצא וכיוצא באלה.

גם קשיי שינה מצויים בקשר חזק עם אובדנות: למעלה מ-30 מחקרים שבחנו מקרים קליניים של ילדים, בני נוער ומבוגרים זיהו כי הפרעות שינה קשורות לחשיבה אובדנית ואף ביצועה.

בין כאב נפשי לדיכאון 

על אף שהתסמינים של כאב נפשי מזכירים מאוד תסמיני של אפיזודה דיכאונית, המופיעה בדיכאון קליני, הם אינם זהים וההבדלים ביניהם משמעותיים.

מחקרים מראים כי כאב נפשי עלול להוביל ליותר ניסיונות אובדניים בהשוואה לדיכאון, כיוון שדיכאון מאופיין בחוסר אנרגיה וב"התאיינות", לאדם המדוכא אין כוח לקום ולהוציא אל הפועל פעולה אובדנית, זאת בעוד שלאדם הסובל מכאב נפשי זמינים המשאבים והאנרגיות להיות אקטיבי ופוטנטי דיו כדי לפעול באגרסיביות למען הפסקת מכאוביו, מה שמתבטא לעיתים קרובות בניסיון אובדני של ממש. 

הבדל נוסף בין כאב נפשי לדיכאון, הוא שהסובלים מדיכאון כמעט תמיד מראים תסמינים אופייניים, ואילו הסובלים מכאב נפשי במקרים רבים שומרים הכל בפנים, לא מראים תסמינים ברורים לעין (עם זאת, במבט לאחור לרוב אפשר לראות שהיו סימנים מחשידים בהתנהגות האדם). זהו מאפיין מסוכן נוסף של הכאב הנפשי, שסביבתו של האדם מתקשה לזהות ולכן מתקשה לסייע לאדם הסובל, עד שהכאב הנפשי מתפרץ ולעיתים מתבטא בניסיון אובדני אשר לא היה לו כל סימן מקדים.

כאב עד כלות

פרופסור ישראל אור-בך ז"ל , פסיכולוג קליני ישראלי מוכר ומוערך אשר התמחה וכתב רבות על התאבדות, מניעת התאבדות ותפיסת המוות של ילדים, עסק רבות גם בכאב נפשי.

פרופ' אור-בך חקר רבות מה מאפיין כאב נפשי וכן הבדלים בינאישיים ביכולת לשאת אותו, מצא כי מידת היכולת לשאת את הכאב הנפשי היא הסממן העיקרי לניסיונות אובדניים, יותר מגורמים חשובים אחרים כמו עוצמת הכאב שחש האדם.

לפי פרופ' אור-בך, התאבדות היא תמיד תולדה של כאב נפשי שעלה על גדותיו, כאב נפשי שהמטופל לא הצליח לשאת. בנוסף, פרופ' אור-בך סבר כי הדרך ללמוד לשאת את הכאב היא להיחשף אליו במהלך תהליך מטיפולי, לספוג את מלוא האיום שמעורר הכאב במסגרת המרופדת של הטיפול, לחקור את האיום ולהתמודד עימו. ספרו הידוע ביותר בתחום נקרא "כאב עד כלות".

חדשות טובות:

במאי 2019 נפתח המרכז הישראלי לחקר האובדנות והכאב הנפשי, במכללת רופין, לזכרו של ליאור צפתי ז״ל.

המרכז החדש מציע סיוע נפשי לציבור הרחב, לצד קיום מחקרים על טיפול, התערבות ומניעה של אובדנות וכאב הנפשי.

פעילות המרכז מתקיימת במכללת רופין עצמה ובשלוחת מכמורת.

בהצלחה!

במקרים בהם האדם מזהה סבל נפשי מסוג זה, או שקרוביו מזהים סימנים מעוררי חשש, למשל במהלך משבר שקשור לשיימינג ברשת, חשוב מאוד לפנות לייעוץ מקצועי ובמרבית המקרים, טיפול נפשי עשוי לתרום מאוד לפתרון המצב.

גם אם האדם ממשיך לתפקד כהרגלו, אין זה מצביע על כך שהוא אינו במצוקה, או שמצוקתו תיפתר מעצמה, ולכן, חשוב לא להתעלם סימנים מחשידים, שלעיתים קשה להבחין בקיומם.

לפי נתוני המרכז האמריקאי לבקרת מחלות ומניעתן (ה-CDC), יותר ממחצית (54%) מהאנשים שמתו בהתאבדות במהלך השנים 1999 ל-2016 לא קיבלו לפני כן אבחנה של הפרעה נפשית.

טיפול בכאב נפשי

פסיכותרפיות מסוגים שונים מתאימות לטיפול בכאב נפשי, כאשר בחירת שיטת הטיפול המתאימה תלויה במצבו של האדם, במשאבים הכלכליים ובזמן שברשותו, בהעדפותיו וכמובן, בדעתו הקלינית של איש המקצוע.

טיפול קצר טווח

במקרים של כאב נפשי שרק התעורר, שהאדם עוד מרגיש יחסית בשליטה, שהכאב תוקף אותו רק במקרים מסוימים, גם טיפול פסיכודינמי קצר מועד עשוי להספיק.

מדובר בטיפול שאורכו בין 12 ל-60 פגישות טיפוליות. הטיפול מתמקד בהווה, בהקניית כלים מעשיים לשיכוך הכאב ולהתמודדות עימו. 

הטיפולים היעילים ביותר שנבחנו במחקרים קליניים מבוקרים הם DBT ו-CBT, שניתן לקיים במפגשים אישיים ו/או קבוצתיים. 

DBT, טיפול דיאלקטי התנהגותי, משלב CBT לצד למידה ותרגול מיומנויות וטכניקות שמסייעות בוויסות רגשות, יעילות במערכות יחסים ויכולת עמידות בפני מצוקה. 

טיפול פסיכולוגי מתמשך

לעומת זאת, כשהכאב מלווה את האדם זמן רב, או במקרים בהם האדם נקלע למצוקה גדולה ותמידית, סובל מאוד, יש צורך בטיפול מעמיק יותר, טיפול "מהשורש".

טיפול מסוג זה הינו טיפול דינמי ארוך טווח, הפסיכותרפיה ה"מסורתית" והמוכרת, אשר עוזרת לאדם לברר את מקור הכאב, לחקור את עולמו הפנימי, את הקונפליקטים עימם מתמודד ואת הדרכים לפתרונם.

כאשר אנו מתייחסים לטיפול פסיכולוגי בתופעת האובדנות, חשוב לציין את המחיר הכפול שמשלמות המשפחות שאיבדו חבר בהן עקב אובדנות: מחקר חדש, שפרסם הפסיכולוג הקליני ד״ר יוסי לוי בלז,  מלמד כי כמחצית מבני המשפחה שהתמודדו עם מוות של אהוב כתוצאה מהתאבדות, חווים סטיגמה חברתית קשה.

האצבע המאשימה מופנית אליהם, גם על ידי אנשים אינטיליגנטיים. 

טיפול קוגניטיבי התנהגותי

כאשר שמצבו של האדם מעט התייצב, או כאשר האדם מעוניין בטיפול מעשי יותר, שיטת הטיפול הקוגניטיבי התנהגותי (טיפול CBT) יכולה להעניק לאדם הסובל את הכלים להתמודדות יציבה לאורך החיים עם הקושי והכאב המייסרים אותו.

הטיפול פועל לזיהוי דפוסי החשיבה ודפוסי ההתנהגות הבעייתיים של המטופל, הנובעים מפרשנות מוטעית של המציאות והחוויות שעובר האדם, ועוסק בהחלפתם בפרשנות, דפוסי מחשבה ודפוסי התנהגות אדפטיביים יותר. הטיפול מסייע לאדם לרכוש כלים להרגיע עצמו, לפרש בפרופורציות נכונות יותר את עולמו, מגביר את תחושת המסוגלות של האדם להתמודד עם מכאוביו ואקטיבי בשינוי ושיכוך הכאב והסבל שחווה.

כאב נפשי, על אף היותו עמום ובמקרים רבים נסתר מהעין, הינו בעיה חמורה, אשר באחוז לא מבוטל של המקרים נגמרת בניסיונות אובדניים. לכן, כאשר האדם מזהה בעצמו סימנים מחשידים, חש סבל, ובמיוחד כאשר קרוביו מזהים שינויים מחשידים בהתנהגותו ובשגרת יומו, יש חשיבות עליונה לפנייה לעזרה מקצועית, אשר ביכולתה, לעיתים תוך פרק זמן קצר, לייצר הקלה משמעותית בסערה המתחוללת בעולמו הפנימי של האדם.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

עדכון אחרון:

19 בדצמבר 2023 

מקורות:

אור-בך, י. (2000). כאב עד כלות. הוצאת שוקן

יובל בנגו (2019). מחקר חדש: הסטיגמה החברתית על משפחות המתאבדים מסכנת חיים. אתר מעריב: https://www.maariv.co.il/news/israel/Article-679374

Brief Cognitive-Behavioral Therapy for Suicide Prevention. Craig J. Bryan and M. David Rudd, 2018. Guilford press

Ramchand, R., Schuler, M. S., Schoenbaum, M., Colpe, L., & Ayer, L. (2021). Suicidality among sexual minority adults: Gender, age, and race/ethnicity differences. American Journal of Preventive Medicine. https://doi.org/10.1016/j.amepre.2021.07.012 

Simon GE, Shortreed SM, Rossom RC, et al. Effect of Offering Care Management or Online Dialectical Behavior Therapy Skills Training vs Usual Care on Self-harm Among Adult Outpatients With Suicidal Ideation: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2022;327(7):630–638. doi:10.1001/jama.2022.0423

תסמונת טורט 

תסמינים, אבחון,

התמודדות וטיפול 

במאמר זה נתמקד בהבנת תסמונת טורט - הפרעה נוירו-התפתחותית המתבטאת בטיקים מוטוריים וקוליים.

נבחן בקצרה את ההיסטוריה של התופעה, החל מימי הביניים ועד למחקרים עכשוויים החושפים את האטיולוגיה המורכבת של התסמונת.

נדון גם בדרכי טיפול, למשל תרופות אנטי-פסיכוטיות וטיפולים התנהגותיים חדשניים. 

לסיום, נציין מחקרים עדכניים הבוחנים טיפולים חדשים כמו קנבינואידים וגירוי מוחי עמוק.

מהי תסמונת טורט?

תסמונת טורט היא הפרעה נוירו-התפתחותית המאופיינת בטיקים מוטוריים וקוליים ותנועות לא-רצוניות, במצמוץ חוזר או בתנועות חזרתיות, ובמצבים מסוימים בנהימות או כחכוח בגרון.

הסימפטומים ההתנהגותיים הללו מופיעים בדרך כלל על רקע של עוררות רגשית במצבי לחץ וחרדה.

ההיסטוריה של תסמונת טורט

בימי הביניים ובראשית העת החדשה התייחסו מומחים לתסמינים של הפרעת טורט כתופעה שקשורה ב"דיבוק".

בהיעדר שיטות רפואיות מדעיות, המופצות בין מטפלים, ולאור כוחה העצום של הכנסיה במאות הללו, נראתה התייחסות זו די הגיונית.

היציאה מהחשיכה הגיעה עם יציאתו לאור של מאמר, שפורסם בשנת 1885 בכתב עת מקצועי, על ידי הנוירולוג והחוקר הצרפתי, ג'ילס דה-לה טורט, שהיה תלמידו של שרקו.

שרקו היה נוירולוג פורץ דרך בפסיכולוגיה ובפסיכיאטריה, שזכור כיום בעיקר לאור עבודותיו עם זיגמונד פרויד ותרומותיו בעבודה הקלינית עם מטופלות היסטריות.

מספר שנים לאחר מכן נורה טורט בראשו על ידי מטופלת שעברה אצלו היפנוזה, שלטענתה גרמה לפגיעה ליכולתה לעבוד.

טורט שרד את ההתנקשות, אך נפטר זמן קצר לאחר מכן מדיכאון ודמנטיה.

העניין המחקרי בתסמונת טורט נכנס לתרדמת ארוכה, עד להתעוררות שחלה בתחילת שנות ה-60:

שפירו ועמיתיו גילו כי הלופרידול (הלדול), תרופה אנטי-פסיכוטית שנמצאה יעילה לטיפול בחולי סכיזופרניה, יכולה לתרום גם להפחתה בתסמינים התזזיתיים של תסמונת טורט.

מחקר חדש זה הפריך במהירה את הנחת העבודה הפסיכואנליטית, שרווחה עד אז לגבי הסיבתיות טורט.

הנחת עבודה זו נוסחה, ברוח התקופה, על ידי הפסיכואנליטיקאי ההונגרי שנדור פרנצי, שראה בטיקים ביטויים התנהגותיים לא מודעים לדחפים אסורים ולא מודעים, מרביתם תוקפניים ומיניים, אשר מצאו את דרך ביטויים כסימפטום נוירוטי של קללות ותנועות בוטות.

כיום מוכרת ההפרעה בספרות המקצועית כסינדרום טורט (TS-Tourette Syndrome), או כהפרעת טורט (TD- Tourette Disorder).

השכיחות המשוערת של תסמונת טורט אצל ילדים היא 6 מתוך 1,000 בכל העולם.

היא נפוצה הרבה יותר בקרב בנים בהשוואה לבנות ובמרבית המקרים מאובחנת אצל ילדים בטווח הגילים 3-8.

אצל מרבית הילדים, הטיקים ייעלמו ספונטנית, כמעט לגמרי, עד תום גיל ההתבגרות.

אולם קיים סיכוי לחזרתם, בהתאם למצבי חיים מלחיצים וקשיים רגשיים מגוונים. 

אבחון תסמונת טורט

מבחינה דיאגנוסטית, אבחנה של תסמונת טורט ניתנת תמיד לפני גיל 18.

מומחים לאבחון וטיפול בהפרעה הם רופאים נוירולוגים, פסיכיאטרים או פסיכולוגים קליניים ופסיכותרפיסטים אחרים. 

הקריטריון המרכזי לאבחנה הוא קיום מקביל של טיקים מוטוריים וקוליים לאורך שנה לפחות.

שנה זה המון זמן.

אז הנה, צוות חוקרים מאוניברסיטת וושינגטון פיתח שיטת הערכה יעילה במיוחד שעשויה לקצר את משך האבחון משנה ליום אחד:

המחקר בחן את תבניות הטיקים אצל ילדים עם תסמונת טורט ומצא כי הטיקים מציגים דפוס פרקטלי - כלומר תבנית מורכבת שחוזרת על עצמה ברמות שונות.

ערך הממד הפרקטלי מודד את הסטיה בין טיקים צפויים לטיקים כאוטיים. המדד הזה התגלה כעקבי לאורך זמן וקשור סטטיסטית למידת החומרה של התסמונת.

עד איזה גיל אפשר לפתח טורט?

התסמינים הראשונים של תסמונת טורט מופיעים בדרך כלל אצל ילדים בטווח הגילים 7-10 אבל יכולים לצוץ כבר בגיל שנתיים.

טיקים שמתחילים אחרי גיל 18 שכיחים פחות ואינם נחשבים לסימפטומים של תסמונת טורט.

סימפטומים של טורט

תסמונת טורט מתאפיינת כאמור מטיקים (Tics), מחוות בלתי רצוניות ובלתי נשלטות. הטיקים הראשונים מתחילים להופיע בדרך כלל בראש ובצוואר, ומשם לעבור לאיברים אחרים ולשרירים. 

הטיקים מחולקים לפשוטים או מורכבים, כמו גם למוטוריים או קוליים. 

לתסמונת טורט יש השפעה מערכתית, שכן היא מעוררת מצוקה רגשית רבה בקרב הסובלים ממנה והאנשים בסביבה, בעיקר בני המשפחה.

העובדה שהסובלים ממנה אינם מצליחים לשלוט בה ופוגשים בוז, לעג וחוסר הבנה מצד הסביבה, יוצרת תחושת בושה ומבוכה קשות המתבטאים לעיתים קרובות בפגיעה בביטחון ובהערכה העצמית ובדימוי עצמי נמוך.

כהתנהגות ביטחון מגוננת, נוטים המתמודדים עם טורט לסגל התנהגויות נמנעות, כמו המנעות קבועה ממפגשים חברתיים ומהשתתפות באירועים פומביים.

סיבות וגורמים לתסמונת טורט

האטיולוגיה של תסמונת טורט טרם זכתה למיפוי מחקרי מספק. בכל זאת, קיימים כיוונים מעניינים וניתן להתעודד מכך שההפרעה נמצאת כיום בחזית המחקר הנוירולוגי בכל העולם:

גנטיקה

חוקרים הצליחו אמנם לזהות קשרים תורשתיים, בעיקר דרך מוטציות גנטיות שקיימות במשפחות בהן שכיחה ההפרעה בקרב בני המשפחה.

לאחרונה פורסם מאמר בנושא הקשר הגנטי של סינדרום טורט : חוקרים זיהו את הגן המהווה סיכון לתסמונת טורט, כמו גם שלושה גני סיכון אפשריים אחרים.  המחקר זיהה וריאנטים של הגן WWC1, המעורב בהתפתחות המוח, הזיכרון ותגובת המוח להורמון אסטרוגן – כבעל הסתברות של 90% לתרום להתפתחות של תסמונת טורט. שלושה גנים אחרים נמצאו כתורמים להתפתחות ההפרעה בהסתברות של 70%. מתוך אלה, הגן FN1 והגן CELSR3 ידועים גם במעורבותם בפיתוח המעגל החשמלי במוח. הגן השלישי, NIPBL מעורב אף הוא בוויסות ביטוי הגנים במוח, וקושר בעבר עם הפרעות אחרות כגון חרדה , הפרעה טורדנית-כפייתית והפרעת קשב וריכוז.

פעילות מוחית

קבוצות של חוקרים ביו-רפואיים מנסות לזהות ולאפיין את דפוס השינויים המוחיים המתחוללים בהפרעה, תוך שימוש במערכות סריקת מוח חדישות.

מחקרים כאלה עלו על הקשר בין התסמינים של תסמונת טורט לבין תפקוד הגרעין הבאזאלי (Basal Ganglia), איזור מוחי שאחראי על תיווך פעילויות מוטוריות.

מחקרים אחרים מצאו קשר בין ההפרעה לבין פעילותם של נוירוטרנסמיטורים ממשפחת הקטקולמינים - דופמין, סרוטונין ונוראדרנלין. 

תחלואה נלווית

ניתן ללמוד על מקורות ההפרעה גם באמצעות סקירת ההיבטים המשותפים של הפרעות שמופיעות בשכיחות גבוהה במקביל:

ישנו קשר בין מספר הפרעות אורגניות אצל ילדים ובני נוער, כמו ADHD ו-OCD, לקויות למידה ואפילפסיה לבין תסמונת טורט. הקשר להפרעה טורדנית כפייתית זכה אפילו לשם חדש:  TOCD - תסמונת טורט בשילוב תסמינים אובססיביים קומפולסיביים.

מחקר מעניין שפורסם אשתקד עומד על הדימיון הסימפטומטי בין טורט אצל ילדים לבין הפרעות תקשורת על הספקטרום האוטיסטי, בעיקר בגלל ההתנהגותיות הסטריאוטיפיות (חזרתיות) המאפיינות את שני המצבים. 

מחקר העלה שלילדים הסובלים מתסמונת טורט יש יתרון שפתי מסוים:

הם מעבדים היבטי שפה מסוימים במהירות גבוהה יותר בהשוואה לילדים אחרים. 

שיעורים גבוהים יחסית של תסמונת טורט, נמצאו אצל מבוגרים ילדים ובני נוער שמתמודדים עם OCD. למשל, במדגם של 239 מבוגרים עם OCD,  ל- 19% הייתה היסטוריה של  טיקים מוטוריים ו / או קוליים לאורך החיים  (Holzer et al., 1994).  30%-40% מהמבוגרים עם תסמונת טורט חווה תסמינים אובססיביים וכפייתיים (לקמן, 1993). אחד המחקרים הקליניים הגדולים ביותר שהתבסס על מדגם של 1,374 אנשים עם תסמונת טורט העלה כי קיימת שכיחות של 50% לאורך החיים להתמודדות גם עם הפרעה טורדנית כפייתית במהלך החיים (Hirschtritt et al., 2015).

מחקרים אחרים אישרו הופעה משותפת מוגברת של הפרעות טיקים ב- OCD, עם שכיחות משותפת בשיעורים של 12.5% ​​לתסמונת טורט בלבד ו -28% להפרעות טיקים בלבד  (Lochner et al., 2014; Torres et al., 2016). 

גם בעיות שינה פוגעות יותר בסובלים מתסמונת טורט ולמעשה סביב 80% מהסובלים מתסמונת טורט מתמודדים גם עם בעיות שקשורות בשינה. 

לרוב מדובר באיכות שינה ירודה, ערות בלילה, סיוטים וחלומות רעים, הליכה ודיבור תוך כדי שינה.  

בסקר נרחב בארה״ב (2014), שבחן את הקומורבידיות של הפרעת טורט אצל ילדים, 86% אובחנו עם לפחות הפרעה נפשית, התנהגותית או התפתחותית נוספת, למשל:

• 63% סבלו מ- ADHD.

• 26% סבלו מבעיות התנהגות, כמו הפרעת התנגדות מתריסה (ODD) או הפרעת התנהגות.

• 49% סבלו מהפרעת חרדה.

• 25% סבלו מדיכאון.

• 35% סבלו מהפרעה על הספקטרום האוטיסטי.

• 47% סבלו מלקויות למידה.

• 29% סבלו מבעיות שפתיות..

• 30% סבלו מעיכובים התפתחותיים.

• 12% היו עם מוגבלות שכלית.

• יותר משליש מהמתמודדים עם טורט סובלים גם מהפרעה טורדנית כפייתית.

• 42.6% סובלים לפחות ממצב בריאותי כרוני אחד המתרחש יחד.

טורט אצל נשים בהריון

אין הרבה מחקר מבוסס ראיות בעולם שמתייחס ספציפית להתמודדות עם תסמונת טורט במהלך ההריון. 

במאמר מ-2009 העריכו חוקרים 11 הריונות אצל נשים עם תסמונת טורט. הם מצאו שלא היו השפעות שליליות על הריונן של נשים אלו ולא זוהתה השפעה עקבית על חומרת הטיקים;

למעשה חלק מהנשים המחקר אף הראו שיפור משמעותי בתסמינים שלהן במהלך ההריון!

נשים אחרות דיווחו שהטיקים שלהן החמירו או נשארו באותה מידת חומרה, אבל היה קצת מורכב להבין את הנתונים כי חלקן הפסיקו ליטול תרופות עם היוודע ההריון.

שיחה עם יובל ועמרי, תאומים, מדברים על התמודדות

עם סינדרום טורט, מתוך 'כאן מקשיבים':

טיפול בתסמונת טורט

נכון להיום, אין החלמה מלאה מתסמונת טורט, אך קיימים אמצעים שונים להקל על האדם שסובל ממנה, הן מבחינת הטיקים והן מבחינת ההתמודדות הרגשית.

טיפול תרופתי

במקרים רבים הסובלים מהתסמונת מקבלים טיפול תרופתי, כאשר הידע המחקרי שגילו שפירו ועמיתיו באמצע המאה שעברה, לגבי ההשפעה החיובית תרופות אנטי-פסיכוטיות על מערכת הדופמין, התפתח ליישומים פרמקולוגיים עדכניים וחדשניים יותר, כמו תרופות מסוג חוסמי אלפא.

למשל, מחקר מ-2023 מצא כי בני נוער הסובלים מתסמונת טורט יכולים להסתייע בתרופה אקופיפם (Ecopipam) ולחוות ירידה משמעותית בטיקים. 

מטא-אנליזה מעניינת בדקה את היעילות של התרופות השונות שמוצעות לטיפול בטורט (Farhat et al, 2023). המטא-אנליזה כללה 39 מחקרים, 4578 נבדקים ובחנה 23 תרופות שונות השייכות ל-6 קבוצות של תרופות. הממצאים העלו כי תרופות אנטי פסיכוטיות הן היעילות ביותר לטיפול בטורט. גם אגוניסטים אלפא -2-אדרנרגיים נמצאו יעילים יותר בהשוואה לפלצבו.

תרופות לטיפול בלחץ דם גבוה

תרופות נגד יתר לחץ דם משמשות בדרך כלל לשליטה בלחץ דם גבוה או יתר לחץ דם.

עם זאת, הן עשויות לעזור גם למתמודדים עם תסמינים קלים עד בינוניים של טורט, כנראה על ידי ויסות של נוירוטרנסמיטרים.

חשוב לצייו כי פעילות המערכת הביוכימית במוח מורכבת מאוד ואינה מתמצה ב"יותר דופמין" או "פחות דופמין", מה שמגביל את יעילות הטיפול.

בנוסף, מטופלים רבים עם טורט סובלים מתופעות לוואי קשות שמאפיינות תרופות אלה, כמו עליה במשקל והפחתה קוגניטיבית. 

דוגמה אחת היא קלונידין. תופעות הלוואי כוללות שלשול או עצירות, יובש בפה, כאבי ראש, סחרחורת ועייפות.

תרופות מרפות שרירים

מרפי שרירים עוזרים לשלוט בטיקים על ידי טיפול בספאזם, כלומר כאשר השרירים נעשים נוקשים מדי.

דוגמאות לשתי תרופות כאלה הן baclofen ו-clonazepam.

תופעות הלוואי כוללות נמנום וסחרחורת.

אסור למטופלים הנוטלים תרופות להרפיית שרירים לצרוך אלכוהול ולרוב קיימת מגבלת נהיגה.

טיפול התנהגותי

טיפול פסיכותרפי בתסמונת טורט עובד במיוחד באמצעות הפניית המודעות והקשב של הילד לטיקים, סיוע בוויסות רגשי, הדרכת הורים יעילה ותומכת והקניית מיומנויות לשיפור השליטה על ההתנהגות. 

פסיכותרפיה התנהגותית או טיפול CBT, ובפרט CBIT - שיטת טיפול התנהגותי ייחודית להתמודדות עם טיקים, עשויה לסייע ולהפחית את תדירות הופעתם. בשיטת CBIT הילד לומד כלים קליניים מוכחים לנהל את הטיקים, אך לא פחות חושב מכך, הוא מתאמן בזיהוי ונטרול לחצים פנימיים וחיצוניים שנוטים להחריף אותם. כמו בטיפולים התנהגותיים אחרים שמיועדים לשינוי התנהגות בעייתית ממוקדת (כמו מציצת אצבע, אנקופרזיס או הרטבת לילה), מבוססת השיטה על הרציונל היישומי של טיפול באמצעות היפוך הרגלים. 

טיפול התנהגותי עובד: מחקר חשוב, שפורסם ב-2010 בכתב העת JAMA, העלה כי התערבות התנהגותית בקרב בני נוער וילדים עם טורט הביאה לשיפור הרבה יותר משמעותי בחומרת הסימפטומים בקרב הסובלים מטורט ומהפרעת טיקים. 

טיפולים חדשים

מחקרים עדכניים בוחנים את מידת היעילות של קנבינואידים, החומר הפעיל בקנאביס רפואי, ובפרט CBD המופק משמן קנאביס, כדרך טיפול יעילה למתמודדים עם טורט (Mosley et al, 2023).

גם גירוי מוחי עמוק (DBS) התגלה כאפשרות פוטנציאלית לטיפול במתמודדים עם התסמונת.

לסיום, בניגוד למיתוס שפסיכולוגים שומעים הרבה, ילדים שמנסים "לדכא בכוח" את הטיקים ולנסות כך לשלוט בהופעתם אינם חווים ריבאונד של הגברת הסימפטומים.

נהפוך הוא, מחקר שבחן שאלה זו מלמד כי כאשר נעשה מאמץ לדחוק את הטיקים, נמצאה הפחתה של 17% בעוצמה ובתדירות של הטיקים בהשוואה למצב המקורי.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

עדכון אחרון: 

29 בדצמבר 2023

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון 

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

אתר תסמונת טורט האמריקאי:

 http://www.tourette.org/

שדה - לופו, מ. (2004). תסמונת טוראט - הגדרות, מאפיינים ודרכי טיפול. [גרסה אלקטרונית]. מתוך אתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=364

Beeler, P., Jensen, N. O., Kim, S., Robichaux-Viehoever, A., Schlaggar, B. L., Greene, D. J., Black, K. J., & Chakrabarty, R. K. (2022). Fractality of tics as a quantitative assessment tool for Tourette syndrome. Journal of The Royal Society Interface, 19(187), 20210742. https://doi.org/10.1098/rsif.2021.0742

Bitsko, R. H., Holbrook, J. R., Visser, S. N., Mink, J. W., Zinner, S. H., Ghandour, R. M., & Blumberg, S. J. (2014). A National Profile of Tourette Syndrome, 2011–2012. Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics, 35(5), 317-322. https://doi.org/10.1097/DBP.0000000000000065

Bloch, M. H., Peterson, C. H., Scahill, L., Otka, J., Katsovich, L., Zhang, H., & Leckman, J. F. (2006a). Adulthood outcome of tic and obsessive-compulsive symptom severity in children with Tourette syndrome. Arch. Pediatr. Adolesc. Med., 160.

Dye, C. D., Walenski, M., Mostofsky, S. H., & Ullman, M. T. (2016). A verbal strength in children with Tourette syndrome? Evidence from a non-word repetition task. Brain and Language, 160, 61–70. https://doi.org/10.1016/j.bandl.2016.07.005

Farhat, L. C., Behling, E., Landeros-Weisenberger, A., Levine, J. L. S., Macul Ferreira de Barros, P., Wang, Z., & Bloch, M. H. (2023). Comparative efficacy, tolerability, and acceptability of pharmacological interventions for the treatment of children, adolescents, and young adults with Tourette's syndrome. Lancet Child Adolesc Health, 7(2), 112-126. https://doi.org/10.1016/S2352-4642(22)00316-9

Gilbert, D. L., Dubow, J. S., Cunniff, T. M., Wanaski, S. P., Atkinson, S. D., & Mahableshwarkar, A. R. (2023). Ecopipam for Tourette Syndrome: A Randomized Trial. Pediatrics, e2022059574. https://doi.org/10.1542/peds.2022-059574

Himle, M. B., & Woods, D. W. (2005). An experimental evaluation of tic suppression and the tic rebound effect. Behaviour Research and Therapy, 43(11), 1443-1451.

Leckman, J. F., Walker, D. E., & Cohen, D. J. (1993). Premonitory urges in Tourette's syndrome. Am J Psychiatry, 150(1), 98-102.

Mosley, P. E., Webb, L., Suraev, A., Hingston, L., Turnbull, T., Foster, K., Ballard, E., & McGregor, I. S. (2023, June 7). Tetrahydrocannabinol and Cannabidiol in Tourette Syndrome. NEJM Evidence. https://doi.org/10.1056/EVIDoa2300012

Müller-Vahl, K. R. (2013). Treatment of Tourette syndrome with cannabinoids. Behavioural Neurology, 27(1), 119–124. https://doi.org/10.3233/BEN-120276

Piacentini, J., Woods, D. W., Scahill, L., Wilhelm, S., Peterson, A. L., Chang, S., … Walkup, J. T. (2010). Behavior Therapy for Children with Tourette Disorder: A Randomized Controlled Trial. JAMA : The Journal of the American Medical Association, 303(19), 1929–1937.

Preidt, R. (2017, June 22). When is Tourette Syndrome Actually Autism? HealthDay. https://www.healthday.com/diseases-and-conditions-information-37/misc-diseases-and-conditions-news-203/when-is-tourette-syndrome-actually-autism-723862.html

Swaminathan, N. (2012). Regaining control: Advances in behavioral therapy for Tourette syndrome offer many children an alternative to medication. American Psychological Association (APA), September 2012, Vol 43, No. 8. https://www.apa.org/monitor/2012/09/control.aspx

Tourette Association of America. Deep Brain Stimulation: A New Option for Tourette Syndrome. https://tourette.org/research-medical/deep-brain-stimulation/

University of California - San Francisco. (2017, May 3). First clear-cut risk genes for Tourette disorder revealed. ScienceDaily. https://www.sciencedaily.com/releases/2017/05/170503131936.htm

Willsey, A. J., Fernandez, T. V., Yu, D., King, R. A., Dietrich, A., Xing, J., Sanders, S. J., Mandell, J. D., Huang, A. Y., Richer, P., Smith, L., Dong, S., Samocha, K. E., Tourette International Collaborative Genetics (TIC Genetics), Tourette Syndrome Association International Consortium for Genetics (TSAICG), Neale, B. M., Coppola, G., Mathews, C. A., Tischfield, J. A., Scharf, J. M., … Heiman, G. A. (2017). De Novo Coding Variants Are Strongly Associated with Tourette Disorder. Neuron, 94(3), 486–499.e9. https://doi.org/10.1016/j.neuron.2017.04.024

Williams, D., Stern, J. S., Grabecki, K., et al. (2013). EPILEPSY IN TOURETTE SYNDROME. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 84(e1).

מהו הריון מדומה?

הריון מדומה אצל נשים (וגם גברים) הינו מהתופעות הנדירות והמעניינות ביותר שנצפו במדע, אשר מבטא את הקשר החזק בין הגוף לנפש.

מדובר באוסף תופעות פיזיולוגיות שחוות נשים, הגורמות להן להאמין שמדובר בהיריון, על אף שלא נמצא עובר ברחם האישה וכן לא נמצא כל הסבר סביר אחר לתופעות אשר חווה. מדובר בהפרעה נפשית, בה אמונת האישה שהיא בהיריון כה חזקה, שהיא גורמת לגופה להתכונן לתהליך ההיריון על אף שכלל אין עובר ברחם. מדובר בעדות מטלטלת לשליטת הנפש על הפיזיולוגיה והגוף.

במקרים רבים, מתאפיין בתופעות הנפוצות של הריון אמיתי, החל מעייפות, בחילות בוקר, גדילה של השדיים ועד להפסקת המחזור החודשי, הפרשת חלב וצמיחת בטן הריונית. כל זאת, למרות שאין, ולעיתים גם מעולם לא היה, עובר ברחם האישה.

מחקרים מראים כי מרבית ההריונות המדומים נובעים מרצון עז להתעבר אשר לא מתגשם, או לחילופין מההפך הגמור- פחד עז ואף חרדה מהתעברות.

נשים שמתקשות להיכנס להיריון, נשים הסובלות מבעיות פריון, נשים שעברו הפלה, נשים בגיל המעבר ואף נשים עקרות, לעיתים מסרבות להאמין שאינן בהריון כיוון וההודאה באמת כואבת מידי, ולכן מאמינות בכל ליבן שהן נושאות ברחמן עובר ומייצרות את כל הסימפטומים הנלווים לכך. לעומתן, נשים הסובלות מחרדת התעברות יפתחו סימפטומים הריוניים על בסיס מחשבה יוצרת מציאות, וכך מאלצות עצמן באופן לא מודע להתמודד עם חרדתן הגדולה ביותר.

ממצאי מחקרים מעידים כי הריון מדומה נפוץ יותר בחברות מסורתיות או דתיות, בהן אישה שלא מצליחה להרות הינה במקרים רבים חסרת ערך.

בנוסף, בחברות אלו, אפשרויות האימוץ והפונדקאות פחות מקובלות, ולכן הריון טבעי הינו האופציה היחידה של האישה להפוך לאם.

אחד ההסברים הפסיכולוגיים הוא שהאישה מתקשה להשלים עם העובדה שאינה בהריון, נפשה וגופה מאחדים כוחות ויוצרים את כל מופע ההיריון, מלבד העובר.

אחת הדרכים הנפוצות, המתבקשות והפשוטות ביותר לפתרון תופעת ההיריון המדומה אצל נשים היא ביצוע בדיקת אולטרסאונד בסיסית שתראה לאישה שרחמה למעשה אינו נושא כעת עובר.

עם זאת, מדובר בתופעה מורכבת מאוד מבחינה פסיכולוגית, ולכן גילוי העובדה שההיריון בו האמינה האישה בכל ליבה הוא למעשה מדומה, הינו מטלטל ועלול להיחוות טראומטי מאוד עבור האישה, אשר נפשה וגופה מוכנים לטיפוח עובר.

במקרים רבים של הריון מדומה, יש צורך בטיפול נפשי אשר יתמוך וילווה את האישה בפגישתה את המציאות.

תסמונת קובאד

תופעה דומה להריון מדומה אצל נשים, אך נדירה יותר, היא הריון מדומה בקרב קרוביה של האישה שנכנסה להריון, כגון אמה, אחותה ואף בן זוגה, מצב המכונה 'תסמונת קובאד', המוכרת גם כ״הריון סימפתטי״.

בתסמונת קובאד מתואר מצב בו גברים בריאים - שבת זוגם הרה ומצפה לתינוק - חווים תסמינים הקשורים להריון.

אף על פי שמחקרים מסוימים מצביעים על כך שסינדרום couvade עשוי להיות שכיח, אין זו הפרעה נפשית מוכרת.

נדרשים מחקרים נוספים על מנת לקבוע האם תסמונת קובאד היא מצב גופני שמצוי באינטראקציה עם סיבות פסיכולוגיות.

הריון מדומה אצל גברים, כמעט לעולם אינו מתבטא באמונה אמיתית של הגבר שהוא בהיריון (מקרה כזה הוא נדיר מאוד ולרוב מאפיין גברים הסובלים מהפרעות נפשיות קשות או פסיכוזה), כי אם בתופעות פיזיולוגיות והורמונאליות כדוגמת עלייה במשקל, עייפות, בצקות, השמנה, תפיחת הבטן ועוד, אשר מטרתן להכין אותו לאבהות ולהזדהות עם בת זוגו.

ובינתיים, הפוגה קומית:

גורמים 

הריון מדומה אצל גברים נקרא לעיתים "תסמונת הדגירה" ומוסבר ע"י תיאוריות פסיכולוגיות וע"י תיאוריות ביולוגיות.

עפ"י הסברים פסיכולוגיים, הריון מדומה אצל גברים נובע מטשטוש ההבחנות המגדריות ותפקידי הזכר והנקבה בזוגיות, ולעיתים מדובר בניסיון לפצות על קושי בהזדהות פנימית וכנה עם האישה, המתבטא בהזדהות חיצונית, פיזיולוגית והורמונאלית עימה. לעומת זאת, לפי ההסבר הביולוגי, השינויים הגופניים נובעים התרבות הורמוני מין נשיים בגוף הגבר כתגובה להריון בת הזוג.

יש המדברים על הריון מדומה אצל גברים כעל תופעה נדירה ביותר. לעומתם, מחקרים מראים שב-90% מההריונות, בן הזוג חווה לפחות סימפטום אחד המאפיין הריון. עם זאת, לרוב הדבר לא מאובחן כהריון מדומה כיוון והגבר עצמו לא מופתע מהתסמין הבודד ולא מקשר אותו להריון של בת הזוג.

במקרים קיצוניים של הריון מדומה אצל גברים יש צורך בהתערבות טיפולית, אשר מטרתה במקרים אלו היא לעזור לגבר להשתלט על נפשו ועל גופו, לזנוח את תפקידה של הנקבה ברבייה ולאמץ את תפקיד האב הזכרי.

טיפול פסיכולוגי

טיפול נפשי יכווין את הגבר להזדהות מותאמת יותר עם בת זוגו ותמיכה בה, אשר תהפוך לאדפטיבית ופנימית יותר במקום להזדהות חיצונית ופיזית אשר במרבית המקרים מכבידה על בת הזוג ההריונית ועל הזוגיות.

הטיפול עוזר לגבר, אשר לעיתים מתמודד בעצמו עם חרדה מאבהות, לקבל על עצמו את תפקיד האב וללמוד להתנהל בו באופן מותאם ואדפטיבי עוד בטרם לידת התינוק. 

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

5 בינואר 2023

שיטת העבודה

של ביירון קייטי

שיטה ייחודית של ייעוץ קצר מועד

"הדבר הגרוע ביותר שקרה אי פעם,

הוא מחשבה שלא נחקרה"

-- ביירון קייטי

ביירון קתלין מיטשל, סופרת ומרצה אמריקאית המוכרת יותר בשמה ביירון קייטי, פיתחה את "שיטת העבודה של ביירון קייטי". קייטי, אשר לה עבר ארוך של התמודדות עם אפיזודות דיכאוניות, הפרעות אכילה והתמכרויות לאלכוהול, הגיעה למעין עוררות רוחנית, להגדרתה, אשר סיימה את פרק הייסורים של חייה.

קייטי זיהתה שמרבית המחשבות המייסרות אותה, מכאיבות לה כל עוד היא מאמינה בהן, ואף מצאה שרובן אינן מבוססות מציאות. כשהפסיקה להאמין בהן- ראתה שהוקל לה. היא זיהתה עוד, שמחשבות רבות בהן עסקה כלל אינן תלויות בה, ובמקרים רבים כלל אינן קשורות אליה. היא מצאה שמרבית המחשבות המייסרות קשורות לאמיתות לא מדויקות שבכלל שייכות לאנשים אחרים, האדם מתעסק רבות בדברים שאינו עצמו, וכשמתעסק בעצמו, עסוק בדברים המייסרים אותו.

העיקרון עליו מושתתת שיטת העבודה של קייטי הינו שהטלת ספק באמונות היא המפתח לאושר, אדם שאינו מטיל ספק באמונותיו, אינו חוקר אותן אלא מקבל אותן כפי שהן- נמצא תחת סבל. "שיטת העבודה" שלה מסייעת לתלמידיה ומטופליה להגיע בדיוק לתובנה זו.

"identify your painful thought, question it, and wake yourself up, no one else can" 

-- Byron katie

שיטת העבודה של קייטי עוסקת בלהביא את האדם להבנה שמחשבותיו הן שפוגעות בו ומייסרות אותו, ולכן המטרה היא לחשוב את ההפך ממה שהאדם מאמין, לראות את העולם שמעבר לסבל.

השיטה מורכבת מ-3 שלבים עיקריים:

• שלב השיפוט- העלאת השאלה, החרדה, הרגש השלילי שנאגרו באדם.

• שלב החקירה- שאלת שאלות לגבי מה שהועלה בשלב השיפוט, האם מדובר באמת הוודאית? אילו רגשות ותגובות מעלה המחשבה הזו? מי אני בלעדיה? מטרת החקירה היא לגרום לאדם להבין שהוא למעשה פוגע בעצמו כשנמצא בתקיעות על מחשבות ואמונות, והיציאה מהתקיעות היא זו שמביאה עימה את האושר.

• שלב ההיפוכים- אם מגיעים למסקנה שמה שהועלה אינו האמת הוודאית, מנסה האדם לחקור את ההפך מהחשיבה בה מחזיק ולהוכיח לעצמו מדוע לא מדובר באמת הוודאית, מנסה להוכיח לעצמו את טעותו.

השיטה, אשר נוסתה במספר לא מועט של מקומות ברחבי העולם ונפוצה במיוחד בבתי כלא ובתוכניות שיקומיות שונות, הינה פשוטה ובסיסית יחסית, אך עם זאת עוצמתית ביותר, מסייעת לאדם להשתחרר ממצבי תקיעות שמביאים עימם ייסורים, ולהחליפם במחשבות ורגשות אחרים, שלא יביאו עימם ייסורים כה רבים. לכל הפחות, השיטה מאפשרת לאדם להבין את חשיבותה של הטלת הספק בכל הקשור לאושרו ולרגשותיו. מטרת העבודה היא להביא להפסקת הסבל המתמיד של האדם, ללמד אותו לחיות בשלום עם עצמו. החקירה המתמדת של המחשבות המטרידות הכואבות והמייסרות, מייצרות עקביות ויציבות בחיי האדם, משפרת את מצב רוחו, מעודדת אותו.

השיטה של ביירון קייטי מיושמת בקהילה הישראלית באופנים שונים, בטיפולים פרטניים, בטיפולים זוגיים, בקבוצות הלומדות את השיטה ע"י מדריכים שעוסקים בהעברתה וכיוצא באלה. השיטה, אשר כה פשוט להתנסות בה, נמצאה כמעודדת את האדם, ובמקרים רבים תוך זמן קצר מאוד, הוא יוצא ממעגל קסמים הרסני של ביקורתיות ושיפוט עצמי, התעסקות רק בחסר, יוצא ממצבי תקיעות בדברים הלא נכונים.

"If you act from fear, there's no way you can receive love, because you're trapped in a thought about what you have to do for love"/Byron Katie

האם שיטת "העבודה של ביירון קייטי" היא גישה רוחנית או סוג של פסיכותרפיה? <

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

1 באפריל 2022