אבחון הפרעת קשב (ADHD) אצל ילדים ונוער- שאלונים והמלצות

 

אבחון הפרעת קשב וריכוז ADHD

ADD ו-ADHD אצל ילדים ובני נוער

 

 

המאמר עוסק בהערכה ואבחון של הפרעת קשב (ADHD) באמצעות כלים פסיכודיאגנוסטיים שונים.

 

הפרעת קשב, בשמה הלועזי ADHD- Attention deficit/hyperactivity disorder, הינה הפרעה נוירו-התפתחותית עם סימפטומים המתחילים בילדות ויכולים להימשך לבגרות (Hurford, et al., 2014).

 

ההפרעה יכולה לגרור קשיים אקדמיים לצד קשיים תפקודים במקום העבודה, בבית וקשיים חברתיים. על-כן, בכדי לתת טיפול מתאים ישנו צורך באבחון מדוייק ומהימן של ההפרעה , אולם כפי שיעלה בעבודה זוהי משימה מורכבת.

 

 

מה השכיחות של הפרעת קשב?

 

הפרעת קשב הינה מההפרעות השכיחות ביותר בגיל הילדות ובגיל ההתבגרות.

הטענה בספרות היא כי ב-40 השנים האחרונות ADHD הפכה להפרעה הנפוצה ביותר בקרב ילדים ובני נוער.

ההערכה היא כי 5% עד 10% מהילדים בגילאי בית-ספר יסודי במדינת ישראל מאובחנים עם ההפרעה (משרד הבריאות, 2016).

זוהי שכיחות דומה לזו אשר נמצאה במדגם אוכלוסייה גדול בארה"ב אשר מצא כי 8% מהילדים עד גיל 12 מאובחנים עם ADHD .

 

 

מהי המדינה עם השיעור הגבוה ביותר של ADHD?

 

השיעורים האפידמיולוגיים הגבוהים ביותר של הפרעות קשב אצל ילדים נמצאו במדינות אפריקה (8.5%) ודרום אמריקה (11.8%).

המצאים עולים מתוך נתונים על ADHD שנאספו מ-21 מדינות.

ספציפית, שיעור ה-ADHD הנמוך היותר נמצא בקרב ילדים מיפן ופינלנד, בעוד ילדים מארה״ב, ג'מייקה ותאילנד מובילים בראש. 

 

על-פי דיווח משרד הבריאות הישראלי, בגיל החביון מספר הבנים המאובחנים עם ההפרעה גדול פי 3 ממספר הבנות. עם זאת, הפרעת הקשב מופיעה בשכיחות שווה בין המגדרים בגילאים מאוחרים יותר (משרד הבריאות, 2016). מהמחקר עולה כי 30% מאלו שאובחנו בגיל הילדות עם ADHD ימשיכו לחוות סימפטומים בגיל הבגרות (Hurford, et al., 2014).

 

 

סוגים של ADHD אצל ילדים ומתבגרים 

 

יש לציין כי ההגדרה של הפרעת הקשב השתנתה בעשורים האחרונים וכיום נהוג להגדיר הפרעת קשב על-ידי שלושה תחומים מרכזיים:

 

מוסחות (Inattention), היפראקטיביות ואימפולסיביות.

 

 

על-כן מקובל לחלק את ההפרעה לשלושה תתי סוגים שונים:

 

• ADHD-Inattentive (ADHD-I)

• ADHD-Hyperactive/Impulsive (ADHD-H)

• ADHD-Combined (ADHD-C)

 

 

עם זאת, קיימים ויכוחים בספרות אודות נבדלותם הממשית של תתי הסוגים.

לצד לקויות ביכולות קוגנטיביות של אינהיבציה, הפניית קשב ותכנון, ילדים ובני נוער עם ADHD סובלים גם מקשיים רגשיים וחברתיים.

 

הטענה המרכזית הרווחת במחקר הינה כי הפרעת קשב מאופיינת על-ידי בעיות אינהיבציה הבאות לידי ביטוי בלקויות בפונקציות ניהוליות (Executive Function). פונקציות ניהוליות הן שם כולל לתחומים מטה-קוגניטיביים אשר לרוב מתוארים כתהליכי ויסות ושליטה מנטליים.

פגיעה בתהליכים אלו פוגעת ביכולת להביא לידי ביטוי יכולות שונות של ויסות עצמי:

תכנון; גמישות מחשבתית; זיכרון עבודה.

 

 

תחלואה נלוווית של הפרעות קשב

 

קומורבידיות בהפרעת קשב היא בעיה שכיחה בקרב ילדים הסובלים מההפרעה.

 

כך למשל, 70% סובלים מלקויות למידה בנוסף להפרעת הקשב, 40%-70% מאובחנים עם הפרעת התנגדות (Oppositional Defiant Disorder- ODD) ו-14%-24% מאובחנים עם הפרעת התנהגות (Conduct Disorder-  CD).

כמו כן, כשליש מוערכים כסובלים גם מהפרעת חרדה ורבים סובלים מסוגים שונים של דיכאון.

 

בהקשר זה, יש לציין כי שיעור הפרעות מצב-רוח בקרב מתבגרים אשר אובחנו בילדות כסובלים מהפרעות קשב, אינו עולה באופן חריג על שיעור הפרעות מצב-רוח בקרב אוכלוסיית בני הנוער.

ברם, ילדים שאובחנו עם ADHD והפרעות התנהגות נמצאו בסיכון לפיתוח הפרעת חרדה ו/או דיכאון בגיל ההתבגרות.

נתוני הקומורבידיות מצביעים על הנטייה השכיחה לכפל אבחנות, ומתוך כך עולה כי חיוני לעסוק בשאלת האבחנה המבדלת.

זאת מאחר וייתכן כי לעיתים ילדים מקבלים אבחנות שאינן משקפות את מצבם ואינם מטופלים כראוי.

 

 

מה הסימן הכי חשוב של ADHD אצל ילדים?

 

הדבר הראשון שאותו צריכים הורים לחפש בניסיונם לזהות ADHD הוא לקות תפקודית, כלומר הפרעה לתפקוד היומיומי בכל היבט חשוב של חיי הילד – בבית, בבית הספר, עם חברים בצופים ובפעילויות משמעותיות אחרות. ההפרעה בתפקוד צריכה להיות קשורה ישירות לבעיות בקשב, להיפראקטיביות ו/או לאימפולסיביות.

 

למשל, בבית הילד עשוי להיות מעורב בריבים יומיים עם הוריו או עם אחיו באופן שמפריע לתפקוד המשפחה, בבית הספר הוא עשוי שלא להשלים את שיעורי הבית או להפגין התנהגויות מפריעות שמקשות עליו להשתתף באופן יעיל בשיעורים, ועם חבריו עלול ילד עם ADHD לחוות אתגרים חברתיים שיקשו עליו להתחבר ולשמר חברויות, או להשתתף בפעילויות שונות, מה שיכול להוביל לדחייה חברתית.

 

 

אבחון ADHD על-פי DSM-5

 

ילדים עם ADHD מציגים דפוס התנהגות עקבי של מוסחות ו/או היפראקטיביות/אימפולסיביות המפריע לתפקוד ולהתפתחות.

איתור והתערבות מוקדמים עשויים למנוע או לשפר את התפתחות ההפרעה ולהפחית את השפעתה לטווח הארוך.

 

 

על-מנת לקבל אבחנה של ADHD מתת הסוג של מוסחות על המטופל:

לעמוד ב-6 סימפטומים או יותר של מוסחות עבור ילדים עד גיל 16;

5 סימפטומים או יותר של מוסחות עבור בני נוער מגיל 17 ומעלה.

 

הסימפטומים צריכים להיות נוכחים לפחות 6 חודשים והם אינם תואמים את השלב ההתפתחותי.

 

באופן דומה, מתקיימים אותם התנאים לאבחנת ADHD מסוג היפראקטיביות ואימפולסיביות:

6 סימפטומים או יותר של היפראקטיביות-אימפולסיביות עבור ילדים עד גיל 16,

5 סימפטומים או יותר עבור בני נוער מגיל 17 ומעלה.

 

הסימפטומים צריכים להיות נוכחים לפחות 6 חודשים עד כדי הפרעה והם לא תואמים את הגיל ההתפתחותי.

כאשר המטופל עומד ברף בשני התחומים הוא יקבל אבחנה של ADHD-Combined. 

 

 

בנוסף, הקריטריונים הבאים חייבים להתמלא:

 

• מספר סימפטומים של מוסחות או היפראקטיביות/אימפולסיביות התקיימו לפני גיל 12

• מספר סימפטומים מתקיימים בשתי מצבי חיים או יותר (כמו בבית, בביה"ס, במקום העבודה; עם חברים, קרובי משפחה; בפעילויות שונות)

• יש עדות ברורה לכך שהסימפטום מוריד את איכות התפקוד או מפריע לתפקוד חברתי, לימודי או תפקוד במקום העבודה

• הסימפטומים אינם מוסברים טוב יותר על-ידי הפרעה אחרת (למשל הפרעות מצב-רוח, הפרעות חרדה, הפרעה דיסוציאטיבית או הפרעת אישיות). הסימפטומים אינם רק בזמן מהלך של סכיזופרניה או הפרעה פסיכוטית אחרת.

 

 

מתוך הקריטריונים של ה-DSM-5 להפרעת קשב עולה כי חייבת להיות הפרעה למהלך החיים התקין, כמו גם להתרחש במספר סיטואציות. מכך שלא די בדיווחים על קשיים לימודיים בכדי לקבל אבחנה של הפרעת קשב.

 

מאחר ולא מוכרים סמנים ביולוגיים של ההפרעה, אבחנה של הפרעת קשב מבוססת על מבחני ביצוע שונים ועל שאלוני דיווח המתארים את התנהגות הילד הנבדק. ההערכה כיום נעשית באמצעות דיווחי הורים ומורים ובמקרים מסוימים גם דרך שאלון דיווח עצמי, זאת לצד תצפיות ומדידת הביצוע במבחנים שונים. שימוש בכלים אמפיריים לצורך הערכה יכול לסייע באבחון מדוייק של ADHD .

 

 

רשימת סימפטומים מפורטת על-פי DSM-5

 

 

לאבחנת ADHD מסוג מוסחות (Inattention) צריכים להתקיים 6 סימפטומים או יותר עד גיל 16/ 5 סימפטומים או יותר מגיל 17 ומעלה:

 

• לעיתים קרובות נכשל בהסבת תשובת לב מעמיקה לפרטים או טעויות עקב הסחת הדעת בעבודת בית הספר, בעבודה או בפעילויות אחרות.

• לעיתים קרובות מתקשה להחזיק את הקשב במטלות או בפעילויות משחק.

• לעיתים קרובות נראה כי הוא אינו מקשיב כאשר מדברים אליו ישירות.

• לעיתים קרובות אינו ממלא אחר הוראות ונכשל בהשלמת משימות לימודיות, מטלות או חובות במקום העבודה. (למשל: מאבד את תשומת הלב, מוסח).

• לעיתים רבות מתקשה לארגן משימות ופעילויות.

• לעיתים קרובות נמנע, נרתע או אינו מוכן לבצע משימות אשר מצריכות מאמץ מנטלי לאורך פרק זמן ארוך (למשל מטלות לימודיות).

• לעיתים מאבדים דברים הכרחיים עבור מטלות ופעילויות (למשל ציוד לימודי, ספרים, ארנק, מפתחות, משקפי ראייה, טלפון סלולרי).

• לעיתים קרובות מוסח בקלות.

• נוטה לשכוח במהלך פעילויות יומיומית.

 

 

לאבחנת ADHD מסוג היפראקטיביות/אימפולסיביות צריכים להתקיים 6 סימפטומים או יותר עד גיל 16/ 5 סימפטומים או יותר מגיל 17 ומעלה:

 

• לעיתים קרובות נע בעצבנות, מטופף עם הרגל ו/או היד, זע בכסא.

• לעיתים קרובות קם מהכסא בסיטואציות אשר מצופה להישאר בהן ישובים.

• לעיתים קרובות רץ או מטפס בסיטואציות לא הולמות (בני נוער ומבוגרים יכולים להיות מוגבלים לתחושת של חוסר שקט בקריטריון זה).

• לעיתים קרובות אינו מסוגל לשחק או לקחת חלק בפעילויות פנאי באופן שקט.

• לעיתים קרובות "בתנועה", מתנהג כאילו מופעל על-ידי מנוע.

• לעיתים קרובות מדבר יתר על המידה.

• לעיתים קרובות משגר תשובה לפני שהשאלה הושלמה.

• לעיתים קרובות מתקשה להמתין לתורו.

• לעיתים קרובות מפריע או מתפרץ לדברי אחרים (למשל מתערב בשיחות או במשחקים).

 

 

תסמינים של ADHD אצל פעוטות

 

סימנים מקדימים שעשוים להעיד על היתכנות של היפראקטיביות והפרעת קשב וריכוז אצל פעוטות כוללים:

• חוסר שקט ופטפוט מוגבר. 

• קשוי לשבת בשקט במהלך פעילויות רגועות, כמו אכילה או הקשבה לסיפור.

• דיבור והשמעת רעש יתר יוצאי דופן. 

 

 

מה ההבדל בין ADHD ל-ADD?

 

רבים משתמשים בשני המונחים כאילו הם זהים, וההבחנה ביניהם מטושטשת, אך באופן כללי ADD הוא סוג של ADHD אשר אינו כולל תנועות עצבניות תכופות. מהו המונח המתאר נכונה את ההפרעה? 

תלוי בסימפטומים הספציפיים שהוא חווה, כפי שיאובחנו על ידי מומחה בתחום בריאות הנפש.

 

ADHD היא הפרעה שמקורה במוח, אשר עלולה להפריע לכל פעילות יומיומית של הילד. 

הסובלים מ-ADHD מתקשים למקד תשומת לב ולשלוט בהתנהגותם, לעתים הם גם היפראקטיביים. 

סימנים שאליהם יש לשים לב, המצריכים פנייה לאבחנה מקצועית, הם חוסר תשומת לב (חוסר ארגון, בעיות בהשלמת משימות, חלימה בהקיץ לעתים תכופות וחוסר תשומת לב כאשר מדברים אל האדם ישירות), אימפולסיביות (לקיחת החלטות ״במקום״ ללא מחשבה על תוצאותיהן, פעולה מהירה לשם השגת גמול מיידי, קטיעה חוזרת ונשנית כאשר מורים, חברים ובני משפחה מדברים) והיפראקטיביות (תנועות עצבניות, הקשה, דיבור ותזוזות ללא הרף, במיוחד בסיטואציות שאינן הולמות זאת). 

 

למעשה, ילדים עם סוג זה של ההפרעה נוטים להיות ביישנים או מכונסים בעולמם.

ADD היא אחד הייצוגים של ADHD - הפרעת קשב והיפראקטיביות, וביטויה שונה מזה של ADHD עם דחפים היפראקטיביים משמעותיים, או ADHD מסוג משולב, שלהם סימפטומים אחרים. 

תלמידים עם שני סוגים אלה של הפרעת קשב זו נוטים, למשל, להתפרע או להפגין בעיות התנהגותיות בכיתה, בעוד שילדים עם ADD לרוב אינם מפריעים בבית הספר ועשויים לשבת בכיתה בשקט. ואולם אין פירוש הדבר שההפרעה שלהם אינה מהווה בעיה ושהם אינם נאבקים בכדי להתמקד. זאת ועוד, לא כל הילדים עם ADD דומים זה לזה. ילדים עםADD  ללא רכיב ההיפראקטיביות עשויים להיראות משועממים או חסרי עניין בפעילויות הכיתה, להיות בעלי נטיה לחלימה בהקיץ או לשכחנות, לעבוד באיטיות ולהגיש עבודות שאינן גמורות. 

המטלות שלהם נראות מבולגנות וכך גם שולחנות העבודה שלהם, הם עלולים לאבד חומרי לימוד ושיעורי בית ולהיכשל בהגשת המטלות. הדבר יכול לתסכל את המורים וההורים ולהביא לציונים נמוכים.

 ADD אובחן בעבר אם ילד מתחת לגיל 16 סובל מלפחות 6 סימפטומים של חוסר תשומת לב (או 5 סימפטומים אצל בני נוער בוגרים יותר) משך 6 חודשים ברציפות לפחות, אך ללא סימנים של היפראקטיביות או אימפולסיביות. 

הסימפטומים הרלוונטיים הם קושי במיקוד תשומת לב (מוסחים בקלות); אינם אוהבים או נמנעים ממטלות מנטליות ארוכות (למשל שיעורי בית); קושי בהשלמת משימות בבית הספר, בבית או אפילו במהלך משחק; חוסר אירגון ושכחנות; חוסר קשב גם כאשר מדברים אל הילד ישירות; חוסר תשומת לב לפרטים; נטייה לאבד דברים לעתים קרובות; ביצוע שגיאות מתוך רשלנות; מאבק לעקוב אחר הוראות. ילדים עם תת-סוג זה של ADHD עלולים שלא להיות מאובחנים בשל בלבול התסמינים עם חלימה בהקיץ. ילדים עם הסוג השני של ADHD מלאים באנרגיה ונעים ללא הרף בדרך שגורמת לבעיות. סוג זה של ההפרעה מאובחן אצל ילדים מתחת לגיל 16 עם לפחות 6 סימפטומים של היפראקטיביות או אימפולסיביות (או 5 אצל בני נוער בוגרים יותר) משך 6 חודשים ברציפות לפחות. צורה זו של ההפרעה מובחנת יותר מהראשונה, והסימפטומים הרלוונטיים לאיבחונה הם פליטת תשובות לפני סיום השאלה; הפרעה חוזרת ונשנית כאשר אחרים מדברים; קושי להמתין בתור; דיבור יתר; תזוזות עצבניות, הקשה והתפתלות; קימה כאשר הדבר אינו הולם (במהלך ארוחה, כאשר המורה מדבר); ריצה וטיפוס במצבים שאינם הולמים זאת; חוסר יכולת לשחק בשקט; ״תמיד בתנועה״. 

הסוג השלישי של ADHD הוא כזה המשלב בין שני הסוגים הראשונים.

 

 

שאלוני דיווח להפרעות קשב

 

קיים מספר נכבד של שאלוני דיווח הממולאים על-ידי הורים ומורים המתארים את התנהגות הילד ומשמשים להערכה ואבחון של ADHD .

 נסקור כאן שלושה שאלונים אשר נמצאים בשימוש נרחב במחקר ובשדה:

 

• שאלון קונורס 

• שאלון ה-CBCL

• שאלון אכנבך

 

יש עוד שאלונים וראיונות רלוונטיים, למשל DIVA, ראיון דיאגנוסטי שנועד לבחון הפרעת קשב וריכוז אצל מבוגרים.

 

 

שאלון להערכת התנהגות הילד והמתבגר- (ASEBA (Achenbach, 1991

 

אכנבך פיתח קבוצת כלים הנקראת The Achenbach system of empirically based assessment, ובקיצור ASEBA.

 

כלים אלה מתאימים להערכת מגוון רחב של בעיות ותפקוד ומותאמים לגילאי שנה וחצי עד 90 על ידי האדם עצמו הנבדק, קרוביו וכן על ידי מראיינים קליניים. כלים אלה כוללים שאלות מובנות סגורות המקבלות ניקוד והן שאלות פתוחות עליהן משיב העונה במילותיו שלו. כל כלי מתוך קבוצה זו מותאם לגיל המשיב על השאלון ולתפקידו (הנבדק/ קרוב משפחה/ מורה בבית הספר). הנוסחים השונים מנוקדים ומושווים לפרופילים של נבדקים מהאוכלוסייה הנורמטיבית בהתאמה לגיל הנבדק.

 

מטרתם של הנוסחים השונים של ה- ASEBA הינה לערוך השוואות ישירות בין הבעיות המדווחות על ידי ילדים לבין אלה של אינפורמנטים שונים. רמת ההסכמה בין אינפורמנטים שונים היא לרוב בינונית.

 

משמעות רמת ההסכמה הבינונית בין האינפורמנטים השונים היא שאין מקור אחד ויחיד המהווה אבן בוחן עליו ניתן להסתמך באופן בלעדי.

 

מטרתם של שאלונים אלה הינה להעריך באופן מהיר ופשוט כישורים, התנהגות מסתגלת ובעיות התנהגות. השאלונים בודקים תחומים אלה דרך עיניהם של אינפורמנטים שונים (הורה, מורה ודיווח עצמי). מענה על שאלונים אלה מעניק מידע על היקף רחב של התנהגויות: שמונה סינדרומים, שישה סולמות מבוססי DSM, הישגים אקדמיים, הפנמה, החצנה, בעיות קשב, היפראקטיביות-אימפולסיביות, רצייה חברתית ועוד.

 

התרגום לעברית של שאלונים אלה מבוסס על גרסת אכנבך העדכנית ביותר משנת 2001.

מילוי השאלון לוקח בין 15 ל-20 דקות וציינון ידני בין 5 ל-10 דקות. הציונים המתקבלים יוצרים פרופיל גראפי המגלה תמונה מהימנה של כישוריי וקשיי הנבדק.

 

הערכת סימפטומים של ADHD דרך שאלוני האכנבך השונים מבוססת על ה-DSM.

כאשר מתקבל ציון אשר נמצא בחלק הקליני של הטווח, המשמעות היא שהנבדק הגיע או עבר את נקודת החתך המבחינה בין אוכלוסייה קלינית לנורמטיבית.

מצב כזה יכול לכוון קלינאים לצורך בהערכה רחבה ומעמיקה יותר סביב הסימפטומים שנמצאו על מנת להבין באופן טוב יותר את טיבם.

 

כלי נוסף של דיווח עצמי אליו התייחסנו בחלק זה הוא שאלון הקונורס.

אכנבך ותומאס (2012) מדווחים כי השימוש בשני כלים אלה בעת תהליך ההערכה של ADHD יכול לתת תמונה רחבה ומקיפה והמתאם בין הקונורס ל- CBCL ול- TRF גבוה.

עוד מציינים החוקרים  כי בעוד הקונורס מספק מידע בנוגע לבעיות בריכוז ובהיפראקטיביות ה- CBCL וה- TRF יכולים לסייע בהבנת היקף הבעיה ממנה סובל הנבדק בהתייחס לספקטרום רחב של סינדרומים.

כמו כן, כאשר התקבלה אבחנה של ADHD ומעוניינים לעקוב אחר יעילותה של התערבות טיפולית בטווח הקצר ניתן לשלב בין העברה על בסיס שבועי של גרסה מקוצרת של שאלון הקונורס לבין העברה של ה- CBCL וה- TRF להערכת ההשפעה של ההתערבות על רמות שונות של תפקוד.

 

 

שאלון קונורס להערכת התנהגות הילד (Conners (Conners, 2008

 

שאלון הקונורס נוסח לראשונה בשנת 1970 ומטרתו הייתה יצירת רשימת התנהגויות אשר באמצעותה הורים יוכלו לדווח על הקשיים המרכזיים של ילדיהם המופנים לטיפול (Conners, 1970).

השאלון לא תוכנן כדי לעמוד בפני עצמו אלא שימש כבסיס לראיון מעמיק יותר עם ההורים.

בשאלון המקורי הייתה התייחסות לבעיות הנמצאות תחת קטגוריות שונות: בעיות שינה, בעיות אכילה, קשיי ויסות, קשיים חברתיים וקשיים לימודים. אולם לאחר זמן קצר נוספו פריטים לשאלון שיוכלו לתאר את הסימפטומים המרכזיים של הפרעת קשב: מוסחות, היפראקטיביות ואימפולסיביות (Conners, Sitarenios, Parker, & Epstein, 1998).

 

בשנת 1998 יצאה גרסה מתוקנת לשאלון הקונורס- Revised Conners' Parent Rating Scale ׁ(CPRS-R) (Conners, 1997) ובשנת 2008, יצאה הגרסה המעודכנת ביותר לשאלון- Conners 3.

לגרסה זו איכויות פסיכומטריות טובות יותר, היא בעלת מספר פריטים נמוך יחסית (48 פריטים- לפריטי השאלון המלאים בעברית ראו נספח מספר 2) והיא מספקת הערכה מקיפה וממוקדת בהתנהגויות הקשורות ל-ADHD.

 

כמו כן, הגרסה האחרונה נוסחה כך שיהיה נוח לעבוד עם השאלון במקביל ל-DSM-IV-TR ופרסום השאלון לווה בפרסום של נורמות מעודכנות (Conners, 2008). יתרון נוסף של השאלון נמצא בכך שקיימת גרסה למילוי על-ידי מורים (39 פריטים- לפריטי השאלון המלאים בעברית ראו נספח מספר 3). למרות שהשאלון הממולא על-ידי המורים הינו קצר יותר, נמצא כי הפקטורים של שאלון ההורים מתואמים עם הפקטורים של שאלון המורים ובכך מתאפשרת השוואה של התנהגויות הילד על פני מצבים שונים (Conners, Sitarenios, Parker, & Epstein, 1998).  כאמור, על-מנת לאבחן ADHD על-פי ה-DSM יש צורך לזהות בעיות בכמה תחומי חיים (APA, 2013).

 

שאלון הקונורס מעריך תחומים רבים ביניהם חרדה, פרפקציוניזם, סומטיזציה ועוד, אולם בעבודה זו נתמקד בתחומים הרלוונטים להערכת ADHD בלבד. תחילה תחום המוסחות נמצא בפקטור משותף עם קשיים אקדמיים. ההחלטה לאחד את שני התחומים תחת גורם אחד נעשה מאחר ועלה משאלונים הורים ומורים רבים כי הם שלובים זה בזה.  ניתן להבין זאת מתוך המתאם הגבוה בין מוסחות וקושי בריכוז לבין הישגים אקדמיים נמוכים בגיל היסודי (Conners, Sitarenios, Parker, & Epstein, 1998), אולם, בגרסה האחרונה הוחלט להפריד בין התחומים וקיים פקטור של מוסחות לצד פקטור של בעיות למידה. כמו כן, נוספו פקטורים של פונקציות ניהוליות, אגרסיביות ויחסים עם בני משפחה וחברים (Conners, 2008).

 

פקטור ההיפראקטיביות/אימפולסיביות בשאלון הקונורס קשור גם הוא להערכה של ADHD , פריטים לדוגמא: "קשה להשתלט עליו בקניונים או בזמן קניית מצרכים"; "חסר מנוחה או בעל רמת פעילות גבוהה". כמו כן, בשאלון המתוקן הוכנס פקטור של סרבנות המעריך ODD ו-CD אך אינו כולל פריטים המתארים הפרעות החצנה אשר נמצאו במתאם גבוה עם ADHD, לדוגמא: "מתווכח עם מבוגרים". החוקרים מציינים כי פקטור נוסף הקשור ל-ADHD הינו זה של בעיות חברתיות אשר קשור לפרוגנוזה של ADHD ופחות לאבחון הבעיה. למשל: "אין לו חברים"; "אינו מוזמן לביתם של חברים". אולם, מנסחי הכלי מזהירים בפני מהימנות מבחן חוזר נמוכה של פקטור זה ועל-כן יש לקחת את תוצאות הפקטור בעירבון מוגבל (Conners, Sitarenios, Parker, & Epstein, 1998).

 

במחקר נמצא כי שאלון הקונורס מבחין באופן טוב בין ילדים עם ADHD לילדים ללא ההפרעה (Conners, Sitarenios, Parker, & Epstein, 1998). אולם יש להדגיש כי גם הנוסח המתוקן אינו מספיק לצורך אבחון ADHD, אלא הוא משמש ככלי סינון משלים ויש להעבירו לצד כלי הערכה נוספים.

 

 

קונורס או CBCL

 

שאלון הקונורס הינו שאלון הדיווח היחידי הממולא על-ידי הורים אשר מכיל פריטים הכוללים את שני התחומים העיקריים של ADHD:

מוסחות והיפראקטיביות/אימפולסיביות.

זאת בהשוואה לשאלון ה-CBCL אשר מודד רק היפראקטיביות. מדידת שני התחומים הינה הכרחית על-מנת לקבל תמונה קלינית מקיפה יותר ובכדי לקבוע אבחנה מדוייקת (Conners, Sitarenios, Parker, & Epstein, 1998)

.

לסיכום, שאלוני דיווח יכולים להאיר את הסימפטומים הקיימים ולסייע בציור תמונת מצב המתקבלת מסיטואציות שונות. אולם, יש חסרונות בשימוש בשאלונים. למשל, המדרג יכול להיות מושפע מאופי היחסים שיש לו עם הילד. התוצאות תלויות בהשקפה סובייקטיבית וככאלו לא תיאור מדוייק של האינדיבידואל (Hurford, et al., 2014). משום כך, ראינו חשיבות לעסוק בכלים אמפיריים נוספים הנתונים לפחות הטיות.

 

 

מבחני ביצוע

 

מבחנים מבוססי ביצוע יכולים לשמש מקור מידע נוסף מאחר והם בודקים באופן  אובייקטיבי יותר יכולות קשב ומסייעים בהפחתה של הטיות מדרגים (Hurford, et al., 2014).

 

 

מבחן האינטליגנציה- (WISC-IVHEB (WECHSLER D. , 2004 

 

מבחן וכסלר פותח לראשונה על ידי דיוויד ווכסלר ב- 1939.

 

וכסלר פיתח את המבחן משתי סיבות עיקריות. האחת נבעה מזיהוי הצורך באלטרנטיבה למבחן סטנדפורד-בינה להערכת אינטליגנציה שהיה מקובל באותה התקופה אך היה מבוסס ברובו על בעיות מילוליות, והשנייה מכך שמבחן זה לא התאים למבוגרים. סיבות אלה הובילו את ווכסלר לפתח מבחן שיהיה מותאם הן לילדים והן מבוגרים וישלב בין מטלות מילוליות למטלות ביצועיות.

 

ניתוח הפרופיל של היכולות הקוגניטיביות הוכר כחשוב ומומלץ בשל היכולת להעריך יכולות כמו זיכרון עובד ויכולות ניהוליות שונות המשמעותיות ביותר בהבנת ADHD (Schwean & McCrimmon, 2008). כמו כן, ישנם מחקרים שהציעו כי הבנת הפרופיל הקוגניטיבי יכול לסייע בהבנת החוזקות והחולשות הקוגניטיביות בקרב ילדים הסובלים מ- ADHD ובאופן זה לתרום בבניית תכנית טיפולית מתאימה.

 

מבין המבחנים הזמינים להערכת היכולות הקוגניטיביות והאינטלגנציה נחשב מבחן האינטליגנציה של ווכסלר באופן כללי ומהדורת ה- WISC-VI באופן ספציפי לנפוצים ביותר לשימוש בקרב קלינאים. ההנחה הרווחת בקרב קלינאים רבים הינה שכלי זה הינו בעל ערך דיאגנוסטי גבוה בתהליכי הערכה של ילדים. כתוצאה מכך, רווח השימוש בכלי זה לאיתור ADHD בקרב ילדים על ידי בחינת דפוסי מענה ספציפיים אשר זוהו כמאפיינים ילדים עם  ADHD (Sattler, 2008).

 

למבחן האינטיליגנציה של ווכסלר שלוש גרסאות: גרסת ה- WIPPSI המיועדת לגילאי 2.5-7,  WISC המיועדת לגילאי 6-17 ולה שלוש מהדורות כאשר האחרונה מבניהן היא ה- WISC-VI ומהדורת ה- WAIS-III המיועדת לגילאי 16 ומעלה.

 

ה- WISC-IV הוא בעל איכויות פסיכומטריות גבוהות ובנוי מ- 15 תתי מבחנים כאשר מתוכם 10 אשר חובה להעבירם והם נכללים בחישוב הציון הכולל ובחישוב ציוני האינדקסים וחמישה מבחני רשות אשר ניתן להחליט האם להעבירם בהתאם לשיקולים קליניים. תתי המבחנים מסווגים לארבעה אינדקסים: הבנה מילולית (צד שווה, אוצר מילים, הבנה וידיעות כמבחן רשות) היסק תפיסתי (מטריצות, מושגים חזותיים, סידור קוביות והשלמת תמונות כמבחן רשות), זיכרון עובד (זכירת ספרות, סדרות אותיות ומספרים וחשבון כמבחן רשות) ומהירות עיבוד (איתור סימנים, קידוד ופסילה כמבחן רשות), ובקיצור: אה"מ, אה"ת, אז"ע ואמ"ע בהתאמה.

 

מחקרים שונים לאורך השנים ניסו למפות את הפרופיל האופייני לילדים שאובחנו כסובלים מ-ADHD. במחקר שנערך על ידי ווכסלר (2003) השתתפו 89 ילדים בגילאי 8 עד 13 אשר אובחנו כסובלים מ- ADHD  על פי DSM-IV והושוו לקבוצת ביקורת אשר כללה אוכלוסייה לא קלינית. נמצא כי הילדים הסובלים מ- ADHD הפגינו יכולות נמוכות יותר באופן מובהק באינדקס מהירות העיבוד ובאינדקס הזיכרון העובד בהשוואה לאינדקס ההבנה המילולית ואינדקס ההיסק התפיסתי ביחס לעצמם וביחס לקבוצת הביקורת.

 

במחקר אחר, השתתפו 118 ילדים בגילאי 6 עד 16 שאובחנו גם הם כסובלים מ- ADHD על פי DSM-IV (Mayes & Calhoun, 2006) במחקר נמצא כי אינדקס ההבנה המילולית ואינדקס ההיסק התפיסתי היו באופן מובהק גבוהים יותר מאינדקס הזיכרון העובד ומאינדקס מהירות העיבוד בקרב 88% מהילדים עם ADHD. כמו כן נמצא כי עבור כל הילדים המאובחנים אינדקס הזיכרון העובד או אינדקס מהירות העיבוד היו האינדקסים בעלי הציון הנמוך ביותר (55% ו- 45% בהתאמה).

 

ממחקרים אלה עולה כי נקודות החולשה בקרב ילדים המאובחנים עם ADHD נמצאת בתחומים של הזיכרון העובד ומהירות העיבוד. מודעות לנקודות חולשה אלה המאפיינות חלק גדול מהילדים המאובחנים עם ADHD משמעותית ביותר במסגרת החשיבה על תכנית טיפולית מתאימה. לא פחות מכך ישנה חשיבות גדולה בעת תכנון ההתערבות הטיפולית גם בהבנת נקודת החוזק אשר במקרים מסוימים יכולות לפצות על הקשיים (Prifitera, Saklofske, & Weiss, 2008).

 

הגישה המקובלת כיום לבניית ההתערבות הקלינית מבוססת על התייחסות לכל אחד מציוני האינדקסים בנפרד ולא על ציון ה- IQ הכולל (Prifitera, Saklofske, & Weiss, 2008).

אינדקס ההבנה המילולית אשר נמצא בטווח הממוצע בקרב ילדים עם ADHD בודק את הידע הקריסטלי ויכולת מילולית להבנת סיבתיות. כישורים אלה קשורים ביכולת הקריאה והכתיבה וביכולת המתמטית ההולכת ומתפתח עם הגיל. כאשר יכולות אלה תקינות, ישנה בדרך כלל יכולת טובה להבין שפה מילולית ואף להתבטא דרכה. חיזוק היכולות הנכללות באינדקס זה דרך הרחבת אוצר המילים, פיתוח יכולות מילוליות הן בהבנה והן בדיבור יכול לתרום רבות לילדים המאובחנים עם ADHD  ומתמודדים עם קשיים בתחומים שונים. כמו כן, כאשר היכולת המילולית טובה, ניתן להשתמש בה גם לצורך למידת שפות נוספות.

 

אינדקס ההיסק התפיסתי אשר נמצא אף הוא בתחום הממוצע בקרב ילדים עם ADHD מלמד על יכולת העיבוד החזותי ועל הידע הפלואידי. יכולות אלה נמצאו קשורות בהצלחה בתחום המתמטי באופן כללי ובגאומטריה בפרט, ובהצלחה שברכישת יכולות קריאה (Flanagen & Mascolo, 2005). פיתוח יכולות חשובות אלה משמעותי ביותר בקרב ילדים המאובחנים עם ADHD. פיתוח היכולת להיעזר בגירויים חזותיים באופן מיטיבי לצורך פתרון בעיות יכול לסייע בתחומים שונים בהם נדרשות יכולות של מהירות עיבוד וזיכרון עובד המהוות נקודות חולשה בקרב ילדים אלה. היכולת לפרש ולארגן גירויים המוצגים חזותית ולהסתמך על הזיכרון החזותי, יכולה לפצות לעיתים על קשיים אופייניים אחרים ודרך אימון יכולות אלה ניתן לפתח אסטרטגיות למידה והתמודדות המותאמות גם ליכולות הטובות וגם לקשיים.

 

אינדקס הזיכרון העובד נמצא באופן מסורתי נמוך בקרב הילדים המאובחנים עם ADHD. היכולות הנבחנות תחת אינדקס זה נוגעות לטווח הזיכרון ומיומנויות זיכרון עובד, ליכולת לעיבוד רצפים, ליכולות המספריות ויכולות הקידוד, ליכולת להשתמש במיומנויות שינון, ליכולת העיבוד השמיעתי וליכולת לבקרה עצמית. לפגיעות ביכולות אלה ישנן השלכות בתחום הבית ספרי אשר נבחנו בסדרת מחקרים תצפיתיים (Gathercole & Alloway, 2008). מחקרים אלה הראו שיכולות נמוכות בתחום הזיכרון העובד מתבטאות בקושי במעקב אחר הוראות, קושי בביצוע מטלות המערבות עיבוד ואחסון של מידע בעת ובעונה אחת, זניחה של מטלות מורכבות והמאפיין המשמעותי ביותר הוא של אי סיום משימות שונות. אסטרטגיות פתרון הבעיות במסגרת הבית ספרית נמצאו כפשוטות יחסית וכמערבות מימד אחד. כך לדוגמא נמצא כי בעת פתרון בעיות מתמטיות תהיה נטייה להסתמך על ספירה באמצעות אצבעות הידיים ולא באמצעות שימוש בבדידים או כתיבה מסודרת על דף של שלבי הפתרון.  

 

הדרכים בהן ניתן לסייע בתחום הזיכרון העובד הינן רבות וצריכות להיות מותאמות לקושי הספציפי אותו חווה הילד/ה בתחום זה. כך לדוגמא כאשר ישנו קושי במעקב אחר הוראות ניתן להזכיר לילד/ה פעמים רבות את ההוראות הנדרשות או ליצור סימן מוסכם בינו לבין המורה שיזכיר לחזור על ההוראה הכתובה. כמו כן ניתן לחלק את ההוראה לחלקים קטנים יותר ולבקש מהילד לחזור על ההוראות על מנת לוודא שהבין וזוכר אותן. על מנת להתמודד עם הקושי בהתמדה עם משימות מורכבות ניתן לפרק את המשימה המורכבת למטלות קטנות, ניתן לעודד שימוש בעזרים חיצוניים ועידוד הילד להמשיך במשימה המורכבת גם אם חלקים ממנה לא יושלמו באופן מלא (Prifitera, Saklofske, & Weiss, 2008).

 

אינדקס מהירות העיבוד נמצא אף הוא נמוך בקרב ילדים עם ADHD. היכולות המרכזיות הנבחנות באינדקס זה עוסקות במהירות מנטלית ומוטורית, יכולת הבחנה חזותית, יכולות קשב וריכוז, זיכרון חזותי קצר טווח, קואורדינציה ויזו- מוטורית וגמישות קוגניטיבית. יכולות נמוכות בתחום זה גוררות קשיים בביצוע פעולות מתמטיות מורכבות ובקריאה מורכבת. כמו כן ישנו קושי בעמידה בזמנים המוקצים למטלות, קריאה איטית, איטיות בביצוע משימות המתגברת בשעת לחץ וצורך במשך זמן ארוך יותר על מנת להגיע אל התשובה הנכונה.

 

בדומה להתמודדות עם הקשיים בזיכרון העובד, גם במקרה של קשיים במהירות העיבוד, הדרכים לסייע לתלמיד/ה מגוונות וצריכות להיות "תפורות" לצרכיו הספציפיים ולקשיים הספציפיים שמפגין. כך לדוגמא, על מנת להתמודד עם נושא הזמנים ניתן להגדיר זמן ממושך יותר למענה על שאלות, להימנע ממענה על שאלות בכיתה תחת מצב של לחץ, צמצום המטלה המבוקשת על מנת שהתלמיד יוכל לעמוד בזמנים שנקבעו ועוד. על מנת להתמודד עם הקושי שבביצוע משימות מורכבות רצוי ליצור סביבה "נקייה" מגירויים אשר יכולים להסיח את הדעת. כמו כן חשוב להדגיש את הצורך בעבודה שיטתית ומדויקת להבדיל מעבודה מהירה וישנה חשיבות בהגדרת הפסקות מסודרות בתום פרק זמן בו רמת הריכוז יורדת (Prifitera, Saklofske, & Weiss, 2008)

 

 

מבחן  T.O.V.A

 

Test of Variables of Attention

 

מבחן T.O.V.A  נהגה בשנת 1993 על מנת לסייע לקלינאים באבחנה בין ADHD הפרעת התנהגות ו-ODD.

עולה קושי משמעותי להפריד בין מוסחות, היפראקטיביות ואימפולסיביות לבין קשיים בקבלת מרות ובעיות התנהגות. הצורך להפריד בין ההתנהגויות הנצפות נובע מהטענה כי למרות שהן משולבות זה בזה, הן נובעות מתחומים שונים ונפרדים.

מבחן ה- T.O.V.A הינו מבחן מעבדה אובייקטיבי מסוג של ביצוע מתמשך (Continuous Performance Tests), מבחנים מסוג זה נפוצים ביותר להערכת דפיציטים של ADHD.

ה- T.O.V.A כולל מטלה ממוחשבבת פשוטה שנמשכת 20 דקות. במהלכה מופיע ריבוע לבן במרכז מסך מחשב, ולסירוגין מהבהב ריבוע שחור בחלקו העליון או בחלקו התחתון של הריבוע הלבן. הנבדק מתבקש ללחוץ על כפתור בכל פעם שהריבוע השחור הופיע למעלה.

את הבדיקה יש לערוך בשעות הבוקר, כדי שזמן הבדיקה יהיה חופף לזמן פעילות הילד במוסד חינוכי.

המבחן מודד חמישה פרמטרים:

א. השמטות- הנבדק לא לחץ על הכפתור כשהופיע גירוי- מדד למוסחות;

ב. הוספות (לחיצות סתמיות)- הנבדק לחץ מבלי שהופיע גירוי- מדד לאימפולסיביות;

ג. זמן תגובה- פרק הזמן שלקח לנבדק מרגע הופעת הגירוי ועד לחיצה- מדד לאינדקס של עיבוד מידע וזמן תגובה כללי;

ד. יציבות זמן התגובה- יציבות באופן התייחסותו של הנבדק לגירוי- מדד זה הינו חשוב במיוחד שכן ילדים הסובלים מהפרעת קשב נוטים לתפקוד לא עקבי;

ה. בנוסף, בסיום המטלה מתקבל ציון ADHD המתייחס לנורמה של הילדים בקבוצת הגיל של הנבדק אשר אובחנו עם ADHD כך שהציון נותן מקום יחסי.

 

הנבדק מבצע את הבדיקה פעמיים, כאשר לאחר הפעם הראשונה הוא נוטל ריטלין בהתאם למשקל גופו ומבצע את הבדיקה בשנית לאחר כשעה וחצי מרגע נטילת התרופה. יש חשיבות בביצוע הבדיקה השנייה על-מנת לערוך השוואה בין תוצאות שתי הבדיקות היכולה להעיד על יעילות הטיפול התרופתי.

 

מהמחקר עולה כי ילדים עם ADHD מבצעים באופן משמעותי יותר טעויות השמטה והוספה בהשוואה לקבוצת ילדים ללא ADHD. כמו כן, נמצא כי מדד יציבות זמן התגובה מסביר 80% מהשונות המוסברת בין ילדים עם ADHD  בהשוואה לילדים בלי ADHD. ציון ה-ADHD המתקבל מסייע להבחין בין נבדקים שזוהו על-ידי יתר המדדים כמתמודדים עם קשיי קשב (כתוצאה מחרדה דיכאון וכו') לבין נבדקים עם קשיים קליניים של קשב אשר מוצדק לתת להם אבחנה קלינית של ADHD, כך שציון תקן הנמוך מ1.81- נמצא מחוץ לטווח הנורמה ומצביע על סבירות לקיומה של הפרעת קשב.

 

מבחן ה- T.O.V.A נמצא כבעל עקיבות פנימית גבוהה, ובבדיקת מהימנות מסוג במבחן חוזר בפרמטרים זמן תגובה ויציבות זמן תגובה זאת בהשוואה לפרמטרים של השמטות ולחיצות סתמיות אשר המהימנות בהם הייתה נמוכה יותר אך עדיין מספקת. בשל כך יש לנקוט זהירות בעת פרשנות הממצאים ואין להישען בלבד על תוצאות חריגות בממדי ההשמטות והלחיצות הסתמיות. חשוב לציין כי ייתכן והשונות בין המבחנים קשורה ללביליות המאפיינת את הפרעת הקשב.

 

מיתרונותיו של מבחן ה- T.O.V.A הוא היותו מבחן אחיד ונטול הטיות של הערכה סובייקטיבית. בנוסף, קיימות של נורמות ציינון אשר מאפשרות להעריך את הציון הכללי במטלה ביחס לבני הגיל והמגדר אשר אינם סובלים מהפרעת קשב. החוקרים אשר פיתחו את הכלי מזהירים מפני נורמות אשר מותאמות רק למצב סוציו-אקונומי בינוני עד גבוה ומצביעים על הקושי להסיק על ממצאי ילדים ממעמד סוציו-אקונומי נמוך בשל כך.

 

 

ביקורות על מבחן ה- T.O.V.A

 

עם זאת, מבחן ה- T.O.V.A נמצא כרגיש לזיהוי מוסחות ואימפולסיביות בתנאי מעבדה. על כן, מחסרונותיו של המבחן הוא התוקף האקולוגי הנמוך והיעדר הספציפיות.

כמו כן, אומנם נמצא כי המבחן מבחין בין ילדים עם וללא ADHD , אולם הוא אינו מבחין בין ADHD להפרעות קליניות אחרות וכן אינו מבחין בין תתי הסוגים של ADHD .

כאמור, מטרת השימוש במבחני הביצוע המבוססים על ביצוע מתמשך (Continuous Performance Tests) היא סיוע במתן הערכות ואבחנות מתוקננות ומהימנות יותר ל-ADHD.

אולם, מהספרות עולה, כי הוא אינו מתואם עם הערכות מורים והורים, וככל הנראה הוא מודד אספקט אחד של קשב אשר אינו תואם את הדרישות הבית-ספריות והביתיות המקובלות היום מילדים.

כמו כן, הדרישה כי ההפרעה תגרום להפרעה משמעותית במהלך החיים של הילד אינה נבדקת במבחן ה- T.O.V.A.

לצד היותו מבחן רגיש ביותר לזיהוי ADHD, עלתה בעייתיות במידת הספציפיות של המבחן מאחר ונמצא אחוז גבוה ביותר של תגובות False Positive.

יתכן כי בין היתר התוצאות נובעות מהעובדה שניתן לנסות לזייף תוצאות לא טובות על-מנת לקבל אבחנה ובהתאם גם הקלות.

החוקרים טוענים כי השימוש במבחן ה- T.O.V.A גרם להצפת יתר של השימוש במונח ADHD ולאבחנת יתר של ילדים אשר מתקשים בבית-הספר אך אינם סובלים מ-ADHD ואולי אף לשימוש עודף בטיפולים תרופתיים.

מתוך האמור לעיל, עולה כי במקרים רבים יש הצדקה לשימוש במבחן ה- T.O.V.A, אולם יש להיזהר במתן פרשנות חד-משמעית על בסיס המבחן בלבד ויש להשתמש במבחן ככלי משלים ותומך לכלים דיאגנוסטיים נוספים.

 

 

מבחן ה- T.O.V.A וציון I.Q

 

נמצא כי הציון האינטלקטואלי של נבדקים משפיע על ציון ה-ADHD הסופי המתקבל במבחן ה- T.O.V.A.

מחקרים העלו כי נבדקים הנמצאים בטווח הממוצע והנמוך של ה-IQ הם בעלי סבירות גבוהה יותר לקבל ציון תקן חריג במדד הADHD של מבחן ה- T.O.V.A זאת בהשוואה לנבדקים בעלי IQ ממוצע וגבוה מהממוצע. מכך שאינטליגנציה משחקת תפקיד משמעותי בציוני ה-ADHD המתקבלים במבחן ה- T.O.V.A.

מכאן ה-IQ הינו מדד מתווך ומומלץ לקלינאים לקחת בחשבון את התפקוד האינטלקטואלי של הנבדק במתן הפרשנות של תוצאות מבחן ה- T.O.V.A (Hurford, et al., 2014).

 

 

לסיכום

 

הפרעות שונות וביניהן CD, ODD, הפרעות חרדה, דיכאון, הפרעות נוירו-התפתחותיות נוספות, כמו גם לקויות למידה, קשיי קריאה ושמיעה יכולים לכלול סימפטומים אשר דומים מאוד או חופפים לסימפטומים של ADHD.

 

בשל הדמיון במופע הסימפטומטי של הפרעות אלה ו- ADHD ישנה חשיבות גבוהה ביותר בקבלת תמונה קלינית מדויקת וברורה ככל האפשר שתאפשר לנו להגיע לאבחנה הנכונה ולשלול אבחנות אחרות.

המחקר בתחום האבחנה המבדלת אינו רחב, אך ממחקר שנעשה בתחום עולה כי יש צורך לבחון תהליכי Top-Down לעומת תהליכי Bottom-Up. דהיינו להשוות בין תהליכים נשלטים יותר המצריכים מאמץ ונמדדים באמצעות פונקציות ניהוליות לבין תהליכים הנעשים בתגובה למידע מהסביבה אשר נמדדו במחקר בספציפי באמצעות תגובתיות רגשית.

 

המחקר מראה כי לילדים עם ADHD יש לרוב קושי באחד מהסוגים של תהליכי החשיבה, וכי ככל הנראה קיים קשר בין לקות בתהליך ה-Top-Down לבין סימפטומים של מוסחות ב-ADHD, בעוד שתהליכים Bottom-Up קשורים יותר לסימפטומים של היפראקטיביות/אימפולסיביות של ADHD.

 

המחקר מחדש ומראה כי רמה גבוהה של תגובתיות רגשית מציבה ילדים עם ADHD בסיכון לסימפטומים אגרסיביים, ללא קשר אם הסימפטומים האגרסיביים מלווים בסימפטומים של בעיות הפנמה. כמו כן, ילדים הסובלים מ-ADHD אשר ביצעו טוב יותר במטלות שבחנו פונקציות ניהוליות היו מצד אחד בסיכוי נמוך יותר להיות עם סימפטומים של אגרסיביות, ומצד שני היו בעלי סיכוי גבוה יותר להציג סימפטומים של בעיות הפנמה. בנוסף, משאלוני הדיווח עלה כי ילדים המציגים התנהגות אגריסיבית לצד הפרעת הקשב דווחו כיותר תנודתיים מבחינה רגשית בהשוואה לילדים עם ADHD עם סימפטומים של בעיות הפנמה.

 

כפי שעולה מהמחקר והספרות, ADHD הינה הפרעה שכיחה אך מורכבת וכיום אין הבנה ברורה אודות האטיולוגיה שלה. זוהי הפרעה היכולה להתבטא באמצעות סימפטומים מגוונים, ולצד הפרעות נוספות- דהיינו עם הפרעות החצנה כמו גם עם הפרעות הפנמה. משום שההפרעה הינה מורכבת ורבת פנים, עולה הצורך לבחון אותה דרך מספר אספקטים. ישנה חשיבות להעריך הפרעת קשב באמצעות כלים אקספליציטיים ולשלב את הממצאים עם כלים אימפליציטיים. ככל הנראה זוהי האפשרות היחידה להעריך כשורה את כל צורות הביטוי השונות של ההפרעה ולאבחן באופן מהימן.

בעבודה זו הצגנו שני כלי דיווח אשר יכולים לסייע בהבנת התמונה הקלינית של הנבדק ולתרום בקבלת תמונה רחבה ומקיפה.

שאלוני ה- ASEBA- Achenbach, Manual for the child behavior cheklist 4-18 and profile מאפשרים לנו לערוך השוואות ישירות של הבעיות המדווחות בין אינפורמנטים שונים ולקבל מידע על היקף רחב של בעיות והתנהגויות באזורים שונים בחייו של הנבדק.

מההיבט של ADHD, ניכרת החשיבות בהבנת תחומי ההשפעה של הסימפטומים. הבנת תחומי ההשפעה יכולה לתת לנו מידע בנוגע למקומות או למצבים המעוררים קושי ולכאלה המעוררים פחות קושי. כמו כן, קבלת מידע מאינפורמנטים שונים יכולה לחשוף דינאמיקות מורכבות יותר גם מההיבט הרגשי ולא רק ההתנהגותי.

כך לדוגמא ניתן ללמוד האם דפוסי ההתנהגות בבית הספר שונים מאשר בבית והאם שונים בין אימא לאבא. כמו כן, כלי זה יכול לסייע בניטור אחר התרחשותם של שינויים בעקבות התערבות טיפולית.

 

כלי דיווח נוסף שהוצג בעבודה זו הוא הקונורס (Conners, 1970) המספק הערכה מקיפה וממוקדת בנוגע להתנהגויות הקשורות ל- ADHD דרך עיניהם של הורי הנבדק והמורים מבית הספר.

הכלי ממוקד בבחינת מוסחות והיפראקטיביות/ אימפולסיביות ובמובן הזה בעל יתרון על פני שאלוני ה- ASEBA,

זאת מאחר והוא יכול לתת לנו מידע קליני נחוץ אודות הסימפטומים הספציפיים מהם סובל הנבדק.

מנגד, אין פורמט לדיווח עצמי בקונורס וזהו יתרון משמעותי של ה-YSR. נראה כי בעת הערכה קלינית יכולים הקונורס וסדרת שאלוני ה- ASEBA לספק הערכה מקיפה וחיונית בנוגע למופע הסימפטומטי ולהשלים אחד את השני מבחינת המידע הקליני המתקבל מהם.

בנוסף לכלי הדיווח, בחנו שני מבחני ביצוע אשר יכולים אף הם לתרום בניסיון להבין את התמונה הקלינית ולתת מידע חיוני נוסף בנוגע למאפיינים הספציפיים של ה- ADHD ממנו סובל הנבדק.

מבחן הווכסלר מאפשר לערוך ניתוח של היכולות הקוגניטיביות לכדי יצירת פרופיל ספציפי עבור הנבדק.

מחקרים שונים מתארים פרופילים אופייניים לסובלים מ-ADHD אשר יכולים לסייע בבניית התכנית הטיפולית המותאמת לצרכים הספציפיים.

בשל ההשפעה הרבה של ADHD על התחום האקדמי ישנה חשיבות גדולה במיפוי הקשיים הקוגניטיביים ובהבנתם טוב יותר לצורך בניית התערבות מועילה ומיטיבה סביב התחום הבית ספרי.

מבחן ה- T.O.V.A הינו מבחן מסוג ביצוע מתמשך שיתרונותיו בולטים סביב היותו אחיד ואובייקטיבי ורגיש בזיהוי ADHD.

יחד עם זאת ישנם מחקרים רבים המדגישים את היותו בעל תוקף אקולוגי נמוך ואת האחוז הגבוה של תשובות ה- False Positive המתקבלות ממנו. היכרות עם יתרונותיו וחסרונותיו של מבחן זה מדגישה את חשיבותו בתור חלק מסל הכלים העומדים לרשותנו בבואנו לבחון ADHD אך לא ככלי העומד בפני עצמו.

לסיכום, המחקר מעלה כי אבחון מדויק של ADHD נעשה כאשר יש שימוש במספר מקורות מידע שונים.

שילוב של שאלוני דיווח יחד עם מבחנים מבוססי ביצוע אמור לסייע לקלינאים לבצע הערכה ואבחון באופן מדויק יותר.

כמו כן, הערכה ואבחון מדויקים יותר משמעותיים ביותר בבניית תכנית טיפולית מקיפה, דרך התייחסות למספר תחומים בחייו של הנבדק ובהתחשבות בהיבטים ההתנהגותיים, הקוגניטיביים והרגשיים. 

 

 

השפעות תרבותיות באבחון ADHD

 

תרבות משפיעה המון על מאבחנים ועל תוצאותצ האבחון, במגוון הפרעות, גם בהפרעות קשב. 

בהקשר של הפרעת קשב וריכוז נמצא כי בקרב אוכלוסיה אפרו-אמריקאית נוכחות סטיגמות רבות בנושאי בריאות הנפש, שמתרגמות לגורם משמעותי במעורבות בטיפול. מסיבה זו, חשוב שהמטפל/ת ינקוט צעדים מקדימים להבנת שיקולים תרבותיים בהקשר הטיפולי.

אפילו ש-ADHD היא הפרעה שכיחה, קיימת שונות בטיפול בה, והחלטות אודות הטיפול עלולות להיות מושפעות מתפיסות מוטעות כאשר עובדים עם מטופלים מקבוצות  מיעוט. הבנה טובה יותר של גורמים תרבותיים יכולה לשפר משמעותית את מעורבות המטופל והמאבחן ואת פירוש התוצאות.

הערכה אבחונית מקיפה די חיונית, וחובה להעריך ולתת מענה לתחלואה נלווית.למשל, טראומה יכולה להיות בעלת השפעה על קשב, ריכוז ואימפולסיביות, ושאלות הקשורות לחשיפה לטראומה צריכות להישאל. יש לזהות מחסומים מבניים, כמו גישה לטיפול, מעקב הולם ועניינים הנוגעים לסטריאוטיפים ודעות קדומות.

  

 

 

כתיבה:

 

איילת צמח, MA,

פסיכולוגית קלינית מומחית

יחד עם מומחי מכון טמיר

 

 

 

 

 

מקורות:

 

משרד הבריאות, י'. (2016). הפרעות קשב וריכוז- ADHD. אוחזר מתוך http://www.health.gov.il/Subjects/KidsAndMatures/child_development/Pages/ADHD.aspx

 

שפירא, א. (2004). הפרעת קשב וריכוז (ADHD) - חשיבות האיבחון המוקדם. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=235

 

Achenbach, T. M. (1991). Manual for the child behavior cheklist 4-18 and 1991 profile. Burlington, VT: University of Vermont, Department of Psychiatry

 

Achenbach, T. M. (2006). Application of the Achenbach System of empirically based assessment (ASEBA) to children, adolescents and their parents. In S. R. Smith, & L. Handler, The clinical assessment of children and adolescents: A practitioner’s handbook. New Jersey: LEA

 

Achenbach, T. M., & Thomas, M. R. (2012). The Child Behavior Checklist and Related Forms for Assessing Behavioral/Emotional Problems and. Journal of Emotional and Behavioral Disorders

 

Achenbach, T. M., Krukowski, R. A., Dumenci, L., & Ivanova, M. Y. (2005). Assesment of adult psycopahology: Meta analyses and implications of cross- informants correlations. Psycological Bulletin(131), 361-382

 

American Academy of Pediatrics. (2011). ADHD: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in Children and Adolescents. Pediatrics, 128(5), 1-16

 

APA. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5 ed.). Washington: American Psychiatric Association

 

Bagwell, C. L., Molina, B. S., Kashdan, T. B., Pelham, W. E., & Hoza, B. (2006). Anxiety and Mood Disorders in Adolescents With Childhood Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder. Journal of Emotional And Behavioral Disorders, 14(3), 178-187

 

Barkley, R. A. (1997). Behavioral Inhibition, Sustained Attention, and Executive Functions: Constructing a Unifying Theory of ADHD. Psychological Bulletin, 121(1), 65-94

 

Conners, C. K. (1970). Symptom patterns in hyperkinetic ,neurotic, and normal children. Child Development, 41, 667-682

 

Conners, C. K. (1997). Conners’ rating scales-revised technical manual. Toronto, Canada: Multi-Health Systems

 

Conners, C. K. (2008). Conners 3rd Edition Manual. North Tonawanda, NY: Multi-Health Systems

 

Conners, C. K., Sitarenios, G., Parker, J. D., & Epstein, J. N. (1998). The Revised Conners' Parent Rating Scale (CPRS-R): Factor Structure,Reliability, and Criterion Validity. Journal of Abnormal Child Psychology, 26(4), 257-268

 

Dickerson Mayes, S., Calhoun, S. L., Chase, G. A., Mink, D. M., & Stagg, R. E. (2009). ADHD Subtypes and Co-Occurring Anxiety, Depression, and Oppositional-Defiant Disorder. Journal of Attention Disorders, 12(6), 540-550

 

Flanagen, D. P., & Mascolo, J. T. (2005). Psychoeducational Assessment and Learning Disability Diagnosis. Contemporary Intellectual Assessment: Theories, Tests, and Issues, 521-544

 

Gathercole, S. E., & Alloway, T. P. (2008). Attentional and executive function behaviours in children with poor working memory. Learning and Individual Differences, 18(2), 214-223

 

Geurts, H. M., Verte, S., Oosterlaan, J., Roeyers, H., & Sergeant, J. A. (2005). ADHD subtypes: do they differ in their executive functioning profile? Archives of Clinical Neuropsychology, 20, 457-477

 

Gualtieri, C. T., & Johnson, L. G. (2005). ADHD: Is Objective Diagnosis Possible? Psychiatry (Edgmont), 2(11), 44–53

 

Graziano, P. A., McNamara, J. P., Geffken, G. R., & Reid, A. M. (2011). Differentiating Co-Occurring Behavior Problems in Children With ADHD: Patterns of Emotional Reactivity and Executive Functioning. Journal of Attention Disorders, 17(3), 249-260

 

Greenberg, L. M., & Waldman, I. D. (1993). Developmental Normative Data on TheTest of Variables of Attention (T.O.V.A™). Journal of Child Psychology and Psychiatry, 34(6), 1019-1030

 

Hurford, D. P., Fender, A. C., Boux, J. B., Swigart, C. C., Boydston, P. S., Butts, S. R., . . . Pike, M. E. (2014). Examination of the Effects of Intelligence on the Test of Variables of Attention for Elementary Students. Journal of Attention Disorders, 1-9

 

Leark, R. A., Dixon, D., Hoffman, T., & Huynh, D. (2002). Fake bad test response bias effects on the test of variables of attention. Archives of Clinical Neuropsychology, 17, 335-342

 

Lloyd G., Stead J., & Cohen D. (2006). Critical new perspectives on ADHD. New York: Routledge

 

Llorente, A. M.,et al (2001). Internal consistency, temporal stability, and reproducibility of individual index scores of the Test of Variables of Attention in children with attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of Clinical Neuropsychology, 16, 535-546.

 

Makransky, G., & Bilenberg, N. (2014). Psychometric Properties of the Parent and Teacher ADHD Rating Scale (ADHD-RS): Measurement Invariance Across Gender, Age, and Informant. Assessment, 21(6), 694-705

 

Mayes, S. D., & Calhoun, S. L. (2006). Wisc-IV and Wisc-III profiles in children with ADHD. Journal of attention disorders, 9(3), 486-493

 

Moffitt, T. E., & Melchior, M. (2007). Why does the worldwide prevalence of childhood attention deficit hyperactivity disorder matter?. The American journal of psychiatry, 164(6), 856–858. https://doi.org/10.1176/ajp.2007.164.6.856

 

Prifitera, a., Saklofske, d. h., & Weiss, l. g. (2008). Wisc-IV clinical assessment and intervension. San Diego, CA

 

Sattler, J. M. (2008). Assessment of children: Cognitive foundations. san diego: CA: Jerome M. Sattler

 

Schwean, V. L., & McCrimmon, A. (2008). Attention-deficit/hyperactivity disorder: Using the WISC-IV to inform intervention planning. (D. H. A. Prifitera, Ed.) WISC-IV clinical assessment and intervention, 193-215

 

Wada, N., Yamashita, Y., Matsuishi, T., Ohtani, Y., & Kato, H. (2000). The test of variables of attention (TOVA) is useful in the diagnosis of Japanese male children with attention defcit hyperactivity disorder. Brain & Development, 22, 378-382

 

Wechsler, D. (2003). WISC-IV technical and interpretive manual. San Antonio, TX: Psychological Corporation

 

Wechsler, D. (2004). Wechsler Intelligence Scale for Children® - Fourth Edition

 

Williams, L. M.,et aL (2008). Misinterpreting Emotional Expressions in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Evidence or a Neural Marker and Stimulant Effects. Biological Psychiatry, 63, 917-926

 

Zelnik, N., Bennett-Back, O., Miari, W., Goez, H. R., & Fattal-Valevski, A. (2012). Is theTest of Variables of Attention Reliable for the Diagnosis of Attention-Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)? Journal of Child Neurology, 27(6), 703-707

 

 

 

העמיקו את הקריאה על הפרעות קשב וריכוז 

חשוב - היכנסו לקרוא על הדרכת הורים