מכון טמיר לפסיכותרפיה
מהו טיפול קצר מועד בגישת מאן?
פסיכותרפיסטים ופסיכולוגים מתחומים שונים הציגו במהלך ההיסטוריה מודלים ייחודיים לטיפול בקשיים הצפים בקרב מטופלים.
על אף שקיימת אחידות מסוימת בין מודלים של טיפול פסיכולוגי, לגבי חשיבות הקשר שבין המטפל למטופל, המודלים הרבים מגדירים שלבי טיפול שונים, מטרות טיפול שונות, ומשתנים שונים באשר למשך הטיפול המציעים והתשתית עליה מבססים את הטיפול.
אחד המודלים הטיפוליים המרתקים ביותר הוא המודל של ג'יימס מאן לטיפול דינמי מוגבל בזמן, שהתפרסם בשנות ה-70, פתח צוהר לטיפול קצר מועד בשילוב שינוי ארוך טווח.
ג'יימס מאן , פסיכואנליטיקאי מבוסטון, עסק בתהליכי פרידה בטיפול ובמשמעותו של הזמן עבור עולמו הרגשי של האדם.
במהלך עבודתו כפסיכואנליטיקאי, נתקל מאן בבעיה קשה במרפאות הציבוריות לבריאות הנפש (בעיקר במרכזים ובתחנות לבריאות הנפש, אבל גם בשירותים הקליניים של ייעוץ פסיכולוגי לסטודנטים, המוגשים מטעם יחידות הדקאנט באוניברסיטאות ובמכללות בישראל)
טיפולים ממושכים וארוכי טווח שיוצרים רשימות המתנה ארוכות לטיפול, ובנוסף המטופל נאלץ להחליף מטפל בכל פרק זמן מסוים מפאת משך הטיפול.
מאן זיהה שמטופלים מצליחים להגיע להישגים ולשיפור במצבם הקליני אך חווים נסיגה שוב ושוב עם הפרידה מהמטפל.
אפשר להבין את זה - זו תחושה שצריך 'להתחיל מההתחלה' עם מטפל/ת שלא מכירים את המטופל לעומק.
כך, מאן זיהה את הבעייתיות של 'שני צעדים קדימה ואחד אחורה' - המטופלים איבדו חלק מההישגים אותם רכשו בעמל רב.
מאן הבין שיש צורך בשינוי השיטה הטיפולית לצורך ייעול המערכת ומיצוי אפשרויות העזרה למטופל.
הוא החל לנסות בעצמו טיפולים ממוקדים, שנמשכו שתיים-עשרה פגישות בלבד וזיהה כי התכנים המשמעותיים ביותר בעולמו הנפשי של המטופל צפים לקראת סיום התהליך הטיפולי.
מאן שיער שהדבר נובע מהעוררות הרגשית שחווה המטופל לקראת הפרידה, המוכתבת מראש, מהמטפל ומהמסגרת הטיפולית.
תובנות אלו הובילו את מאן למסקנה שבכדי לייעל את המנגנון הטיפולי, מוטב יהיה להציע למטופלים תהליך פסיכותרפיה שתחילתו בנקודת זמן קרובה לפרידה.
הוא הבין כי מגבלת הזמן מהווה מקפצה טיפולית שעשויה להועיל לא רק במקרי עומס מערכתיים וארגוניים של לחץ של זמן:
עצם ההגדרה של טיפול פסיכולוגי כמוגבל בזמן מאיץ מאוד תהליכים נפשיים סמויים וחשובים מאין כמותם.
מאן הדגיש את חשיבות האמפתיה של המטפל ואת חוויית הפרידה כזרזים המרכזיים לפתרון הקונפליקטים ולהקלה במכאוביו הרגשיים של האדם.
מכאן התפתחה שיטת טיפול ייחודית, אינטנסיבית ורבת עצמה, שמהדהדת בכל טיפול דינמי בימינו.
טיפול מוגבל בזמן נמצא יעיל במקרים רבים בהתמודדות עם קשיים מגוונים, ויתרונותיו עבור המטופל הם רבים, ביניהם מתן כלים משמעותיים להתמודדות בתקופת זמן קצרה, כמו גם חיסכון במשאבים יקרים מאוד- זמן וכסף.
אלא שטיפול בתריסר מפגשים אינו מתאים לכל אחד ובכל מצב.
על מנת לדעת את מי להפנות לטיפול קצר מועד יש צורך בפגישות הערכה, בה נבחנים קריטריונים לתועלת האפשרית שיפיק המטופל מתהליך כזה, אם בכלל.
למי הטיפול של מאן לא מתאים?
גישת הטיפול הפסיכולוגי הממוקד של מאן שואפת רחוק:
מצד אחד היא מגבילה את משך המפגשים לתריסר, אך מאידך היא נשענת על עבודה פסיכולוגית עמוקה ומאתגרת.
המחקרים והכישלונות בשדה עזרו לנסח כמה קונטרה-אינדיקציות, תנאים טיפוליים בהם לא מומלץ הטיפול בגישה זו:
-
מטופלים שמתקשים בגמישות פסיכולוגית: טיפול TLP מחייב יכולת מהירה לביסוס קשר ויכולת נפשית לשאת פרידה. מכיוון שהטיפול אורך רק 12 מפגשים, מטופלים התאימים חייבים להיות בעלי יכולת להתחיל קשר ולסיים אותו תוך פרק זמן קצר.
-
מטופלים עם כוחות אגו נמוכים: מאן מציע טיפול פסיכולוגי קצר ומטלטל, שעלול לערער מנגנוני הגנה קיימים. מטעמים אלו מתקיימת הערכה של עצמת כוחות האגו במהלך ראיון מקדים. ההערכה זו סוקרת את ההצלחה היחסית של המטופל בהיסטוריית חייו, בעיקר ביחס לקריירה ולניהול קשרים עם אחרים.
-
מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית (בורדרליין): ההמלצה כיום היא להפנות מטופלים הסובלים מ-BPD לשיטות טיפול אחרות, בעיקר טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT).
-
מטופלים הסובלים מהפרעות נרקיסיסטיות: נרקיסיסטים ייטו לראות בטיפול של מאן מגבלה שכרוכה בזמן הקצר מדי המוקצב לטיפול בבעיותיהם, וייטו לסרב לטיפול. עם זאת, מטופלים עם הגנות נרקיסיסטיות, כלומר לא הפרעה של ממש, יוכלו לקבל 'בוסט' של התפתחות אישית בגישה טיפולית זו, דווקא בגלל משכו הקצר, שאינו דורש מחויבות והחזקה פנימית של קשר עמוק ותהליכי.
-
מטופלים המתמודדים עם הפרעות נפשיות כרוניות קשות: כמו סכיזופרניה, הפרעה סכיזואפקטיבית והפרעה דו-קוטבית.
-
מטופלים הסובלים מדיכאון קליני: שיטת הטיפול הקצרה מתאימה פחות למטופלים שסובלים מדיכאון. עבורם מומלצות כיום שיטות פסיכותרפיה ממוקדות בדיכאון, כמו CBT או IPT.
-
מטופלים עם הגנות אופי נוקשות: בעיקר הגנות אובססיביות או סכיזואידיות.
מוקד הטיפול
מאן זיהה ארבעה מצבי קונפליקטים המשותפים לכלל בני האדם:
-
קונפליקט בין תחושת עצמאות לתלות.
-
קונפליקט בין אקטיביות לפסיביות.
-
קונפליקט בין הערכה עצמית תקינה ללקויה.
-
קונפליקט הקשור באבל וצער שאינם פתורים.
על המטפל לזהות לאיזה קונפליקט מרכזי קשורים מכאוביו הנפשיים של המטופל ובהם להתמקד בטיפול.
האתגר של ניסוח המוקד הטיפולי הוא מיומנות קלינית קריטית בשיטת מאן, שכן משך הטיפול הקצר, מאלץ את המטפל להתביית על מוקד זה, ורק עליו.
רגשות בסיסיים
מאן זיהה חמישה רגשות בסיסיים המרכיבים את הנפש האנושית ומהם נגזר כל רגש אנושי אחר:
-
עצב
-
כעס
-
שמחה
-
בהלה
-
אשמה
חשוב להדגיש כי על אף שהמודל נראה פשוט יחסית, אין הוא ממעיט כלל במורכבות נפש האדם.
להיפך, מאן מעמיק למחוזות אקזיסטנציאליסטיים מאוד מורכבים, בעיקר סביב סוגיות של יצירת קשר ופרידה - בהקבלה מתבקשת לחיים ולסיומם.
הסוגיה המרכזית
לפי מאן, המשתנים המגדירים את ה'סוגיה המרכזית' עימה מתמודד האדם הם שלושה:
-
פרק הזמן בו התחושות מלוות את המטופל
-
הרגש שהוא מרגיש
-
הדימוי העצמי
הגדרת ה'סוגיה המרכזית' היא למעשה ניסיון לתת שם לכאב הכרוני שחווה המטופל אך מתקשה להגדירו במילים.
מאן מצא כי כאשר מגדירים עבור המטופל במדויק את הסוגיה המרכזית, או את הכאב הכרוני, הוא חווה התעוררות רגשית חזקה, קל לו יותר כשמבינים אותו, וכאן מונחת התשתית להשגת המטרות בתהליך הטיפולי.
לאחר שהוגדרה הבעיה, השלב הבא הוא החלטה על חוזה טיפולי מוסכם בין המטפל למטופל.
החוזה מגדיר שתיים עשרה שעות טיפוליות שבועיות בזמן ומקום קבועים, כשיש חשיבות להתייחסות חוזרת לגבי מועד סיום הטיפול.
שלבי הטיפול של מאן
ירח הדבש
השלב הראשון נקרא 'ירח הדבש', נמשך בארבע הפגישות הראשונות של הטיפול. בשלב זה, המטופל אופטימי לגבי הצלחתו לפתור את מכאוביו בעזרת המטפל.
אמביוולנטיות
השלב השני, 'השלב האמביוולנטי', נמשך בפגישות החמישית ועד לתשיעית של הטיפול.
בשלב זה המטופל מבין ש'ירח הדבש' לא ימשך לתמיד, ובמקביל, מתעוררים אצל המטופל ספקות לגבי יכולתו להניע שינוי משמעותי, כאשר הזמן האוזל אינו מקל על דאגותיו.
בשלב זה המטפל עובד על הגברת תחושת המסוגלות של המטופל ועל אמונתו ביכולת להתמודד עם קשיים.
פרידה
בשלב השלישי, 'שלב הפרידה', שנמשך עד לסיום הפגישה השתיים-עשרה לטיפול, המטופל, בסיוע המטפל, נזכר בפרידות משמעותיות מעברו, והמטפל משתתף אמפטית בכאבו של המטופל לקראת הפרידה המתקרבת.
בשלב זה, המטפל מנסה להקנות למטופל תחושת יציבות באשר ליכולותיו וכוחותיו, אותם יקח עימו הלאה כצידה לדרך, מחוץ למסגרת הטיפולית המסתיימת.
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
עם ראש המכון / מומחה ספציפי-
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר
עדכון אחרון:
18 בדצמבר 2023
מקורות:
Hans H Strupp; Jeffrey L Binder. Psychotherapy In A New Key: A Guide To Time-limited Dynamic Psychotherapy New York : Basic Books, 1984
Shefler G. Time-limited psychotherapy with adolescents. Journal of Psychotherapy Practice Research. 2000 Spring;9(2):88-99
https://www.israpsych.org/books/wp-content/uploads/2016/01/time_limited_psychotherapy.pdf