אבל פתולוגי מול אבל נורמלי | התמודדות ודרכי טיפול

 

אבל פתולוגי 

מתי עיבוד אבל הוא תהליך נורמלי?

 

מה ההבדל בין אבל לדיכאון?

 

ומתי אבל מוגדר כ"אבל פתולוגי"?

 

מהו אבל מושהה / ממושך

ומהו אבל מורכב?

 

איך עובד טיפול CBT

בהתמודדות עם אבל ואובדן?

 

  

מהו אבל (Grief)?

 

אבל (Grief) הוא תהליך פרידה פסיכולוגי כואב, ועם זאת נורמטיבי, עימו מתמודד האדם לאורך חייו. אבל מתעורר לרוב בעקבות מוות של אדם קרוב, אבל גם בעקבות אירועי חיים מטלטלים פרידה מבן זוג, גירושים, מחלה קשה, פיטורים ממקום עבודה, כישלון שאין דרך לתקנו ועוד.  

 

קיימים הבדלים אינדיבידואליים לא מועטים באופנים בהם בני אדם מגיבים מבחינה נפשית לאובדן של אדם אהוב.

 

 

ההבדלים הללו תלויים בכמה שאלות חשובות. הנה כמה מהן: 

 

• מי היה האדם שנפטר?

• מה הייתה מידת הקירבה במערכת היחסים שהסתיימה ועד כמה הקשר היה מורכב? 

• כיצד האדם האהוב הלך לעולמו?

• מה מידת התמיכה לה זכה האדם האבל מאחרים בסביבתו?

• מהו מבנה האישיות של האבל? 

 

 

אבל נורמלי

 

קיימים מספר מודלים של עיבוד אבל.

אחד מהם נכתב על ידי הפסיכואנליטיקאי ג׳ון בולבי, שהתייחס ל- 4 שלבים שמאפיינים תהליך אבל נורמטיבי, בעקבות אובדן בן זוג או בן משפחה קרוב: 

 

 

מהם שלבי האבל הנורמטיבי לפי בולבי?

 

1. קהות חושים וחוסר אמון  - שלב ראשוני שנמשך בין שעות לשבוע ונקטע לעיתים בהתפרצויות עזות של מצוקה, התקפי פאניקה או זעם.

2. כמיהה וחיפוש אחר המת, שלב שעלול להמשך חודשים ולעיתים גם שנים, על גבול אובדן הקשר עם המציאות.  אי שקט, נדודי שינה, זעם והתעסקות מתמדת במת. בתקופתנו רבים יימצאו עצמם לומדים שיטות כמו תקשור. 

3. חוסר ארגון וייאוש - התחלה של קבלת האובדן כקבוע. המתאבל מכיר בצורך לזנוח דפוסים ישנים של חשיבה, לרבות כינון זהות חדשה. חלק מהמתאבלים עלולים לשקוע בשלב זה בדיכאון קשה, אבל הרוב עוברים לשלב הרביעי של בניית חיים מחודשים.

4. ארגון מחודש של החיים - שלב סופי של האבל, בו העצב נעשה פחות קשה ושמחת החיים משתקמת.

 

לעיתים, כאשר תחושת האבל מלווה את האדם מעבר לתקופת הזמן הנחשבת בטווח הנורמלי, ויש בכוחה לפגוע במהלך חייו התקין, האבל מוגדר כפתולוגי. 

  

 

אבל פתולוגי - הגדרה

 

אבל פתולוגי הוא מושג ותיק בשיח הפסיכולוגי והפסיכיאטרי, שהוחלף בשנת 2013 למהדורה החמישית של ה-DSM, ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי.

במאמר זה נשתמש לסירוגין במושג המקורי. בדומה להפרעות נפשיות אחרות שהוגדרו מחדש (כמו דיסתימיה ואספרגר), גם מושג זה עדיין שגורה בדיבור הקליני והציבורי.

מעבר לשמות האבחנות, מה שחשוב עבורנו במיוחד זה שקיימים חילוקי דעות בפסיכולוגיה ובפסיכיאטריה, לגבי הנקודה בה אבל נורמלי הופך להפרעה נפשית. 

 

עפ"י ה-DSM, אבל מוגדר כמצב תקין אשר במקרים קיצוניים דורש התערבות פסיכולוגית או פסיכיאטרית (כלומר, תרופתית).  

אבל כזה יכול לכלול גם היבטים סומטיים, שנראים כמו תסמינים גופניים של דיכאון, כולל חוסר או עודף שינה, בכי ושינויים במשקל.

עדויות על שינויים סומטיים הקשורים לאבל ניתן למצוא במקרים בהם תגובת האבל חורגת מהמהלך הרגיל שלה.

 

 

מהם גורמי הסיכון לאבל פתולוגי?

 

אנשים בסיכון מוגבר לחוות אבל פתולוגי, או מועדים להתמודדות מורכבת יותר עם אובדן, סובלים לרוב מנטיה לאפיזודות דיכאוניות, מתקשים יותר להתמודד עם פרידות ובמקרים רבים חוו טראומות בעבר.

 

ישנן סיבות שונות המסבירות את תופעת האבל הפתולוגי:

לעיתים מדובר בתחושת אובדן משמעות, בתלות באדם שאבד או באידיאליזציה סביב הדבר שחמק מידיו של האדם, הרגשה שכרוכה בנטיה לראותו כמושלם ויחיד במינו.

כל אלה ונוספים, מפריעים לסובל מאבל פתולוגי לצלוח את תהליך הפרידה הכואב באופן תקין ולהמשיך בחייו.  

 

 

מה ההבדל בין דיכאון לאבל?

 

האבחנה הקלינית בין דיכאון לבין אבל מבלבלת, כיוון שלמרות שהם נבדלים זה מזה, הם יכולים להתקיים בו זמנית.  

 

כאשר אדם חווה אובדן, צפוי שיראה סימנים של עצב ניכר, כאשר עם הזמן יחווה שיפור מבחינת מצב הרוח והתאקלמות למצב החדש.

 

במקרים בהם אדם לא מצליח להתאושש ולהביא לשיפור בתחושתו עם הזמן, עלול להתדרדר לדיכאון.

עצב עשוי לדעוך מעצמו לאורך זמן, באופן ספונטני, או בעזרת תמיכה מחברים ובני משפחה, אך עם זאת, במידה והמצב מתפתח לדיכאון קליני, חשוב שהטיפול ינוהל ע״י איש מקצוע העוסק בבריאות הנפש.

 

חשוב לשים לב:

אדם שתסמיניו אינם מובהקים מבחינה קלינית עדיין עלול לחוות מצוקה גם אם התסמינים לא עומדים בקריטריונים לדיכאון.

 

 

מהי הפרעת אבל מושהה / מורכב? 

 

הפרעת אבל ממושכת (PGD), שכונתה בעבר אבל מורכב, ​​היא תסמונת שכוללת כמיהה מתמשכת, שמשבשת את קבלת המוות, ניתוק, מרירות, קשיים להתקדם בחיים ותחושה שהאובדן ניפץ את ראיית האדם, החיים והעתיד. מדובר במצב בו קיים קושי משמעותי בהתמודדות עם האובדן, עם פגיעה ברורה במהלך חייו של האדם מכונה בספרות הפרעת אבל מושהה / מתמשך (PGD- Prolonged grief disorder) או אבל מורכב (Complicated grief).

 

 

אבל מתמשך / מושהה - PGD

 

אחת התופעות הנפוצות שהופכות תהליך אבל נורמטיבי לאבל פתולוגי היא אבל מושהה, תופעה שהוגדרה כהפרעה נפשית מובחנת במדריך ה-ICD - ספר המחלות הרפואי: Prolonged grief disorder. 

אבל מתמשך הוא צער מתמשך אשר מתבטא בכמיהה עצומה לקשר עם המנוח. אבל מושהה שכיח במיוחד בקרב מי שאיבדו ילד או אהוב רומנטי.

 

קיימת כיום הצעה להכניס אבחנה זו ל-11- ICD תחת קטגוריה של הפרעות הקשורות בסטרס (Stress) וב- DSM-5 מוצע כי אבל מורכב הוא מצב המצריך מחקר משמעותי.

למרות שהפרעה זו לא הוכנסה באופן רשמי לספרי האבחנות הפסיכיאטריות, ישנו מחקר עשיר בעשורים האחרונים בנושא אבל פתולוגי (Rosner et al, 2014). מחקרים שבדקו את שכיחות הופעת ה- PGD מצאו שבארצות הברית 10% מאנשים המצויים באבל סובלים מפגיעה משמעותית בחיי היום יום שלהם ובאירופה 4.2%. כמו כן, נמצא קשר בין PGD למצב בריאותי מדורדר, דיכאון ואובדנות.

 

 

בהינתן העובדה ש- PGD אינו מופיע כאבחנה רשמית ישנן הגדרות שונות המייחסות להפרעה זו מגוון סימפטומים.

 

 

אך למרות ההגדרות השונות ישנה הסכמה בנוגע למספר סימפטומים מרכזיים הקשורים בהיעדר קבלת האובדן ובהיבטים פוסט טראומטיים כתוצאה מהאובדן:

 

• היעדר קבלת המוות המלווה בחיפוש אחר המת או בכמיהה עזה אליו

• חוויה מחדש של החלקים הטראומטיים שליוו את המוות של האדם

• הימנעות מסימנים המזכירים את האדם המת

• עירור פסיכולוגי גבוה וכעס

• ילדים עלולים לחוות בנוסף גם סימפטומים דיכאוניים: עצבות, פאסימיות ואשמה (Cohen et al., 2004).

 

 

אבל מורכב /  PCBD

 

מבחינה אבחונית, אבל מושהה תורם להתפתחות של הפרעת אבל מורכב - Complicated grief disorder - שמופיעה לאחר 6 חודשים לפחות של אבל מושהה. אבל מורכב צפוי להתרחש בעיקר בעקבות מוות פתאומי או אלים, כגון מקרי מוות על ידי רצח, התאבדות או תאונת דרכים ומופיע בשכיחות של כ-10% מהמתאבלים.  

 

DSM 5, שפורסם בשנת 2013, הסיר את האבחנה של אבל מורכב והחליף אותה בהפרעת שכול מורכבת מתמשכת (PCBD), שמתוארת כ״תגובת יגון ואבל קשה ומתמשכת, תחת הסיווג של "הפרעות אחרות הקשורות לטראומה ולחץ".

 

 

סימנים וסימפטומים של אבל פתולוגי

 

תסמיני אבל פתולוגי דומים לתסמינים של דיכאון קליני, כאשר מושא העצב ממוקד באובדן שחווה האדם.

 

 

התסמינים הנפוצים ביותר הם:

 

• מצב רוח רע ומתמשך.

• אבדן הנאה (אנהדוניה).

• התבודדות.

• קושי ביצירת קשרים חברתיים חדשים.

• חוסר עניין ופגיעה בתפקוד יומיומי תקין.

• במצבי אבל פתולוגי, האדם מפגין פסימיות לגבי יכולתו להתמודד עם האבל, מרגיש חוסר אונים ובדידות.

 

קשה לאבחן במדויק מתי אבל הופך לפתולוגי ויוצא מתחומי הנורמה הכה קשים להגדרה כשמדובר בנושאים רגישים מעין אלה. לרוב, התחושה היא סובייקטיבית ומוגדרת ע"י האדם וסביבתו, המרגישים שהאבל עלה על גדותיו, וכן מלווה בסימפטומים המצופים.

 

למטפל הפסיכולוגי כלים רבים העשויים לסייע למטופל הסובל מאבל פתולוגי, החל מביסוס קשר אמפתי, מעצים ותומך בין המטפל למטופל וכלה בטכניקות טיפוליות שונות. יש מטפלים שיתעמקו בטיב הקשר שהיה למטופל עם האדם שאבד ומדוע התהווה אותו קשר לנדבך שבלתי אפשרי להמשיך בלעדיו.

לעומתם, יש מטפלים שיבחרו בפסיכותרפיה ממוקדת שמטרתה להחזיר לאדם את תחושת המסוגלות והיכולת להתמודד שאבדה לו.

 

הכלים הנכונים, וכן הטכניקות הנכונות להתמודדות עם האבל משתנים מאדם לאדם, ותלויים במספר משתנים, ביניהם תחושת הדימוי העצמי הכללי של האדם, טיב האובדן שחווה וכן היסטוריית ההתמודדות עם אבדן בעברו. המטפל מנוסה בזיהוי הדרך הנכונה ביותר למטופל להתמודד עם האבל וכן מנוסה בליווי התהליך, במטרה להחזיר את המטופל למהלך חייו התקינים כשהוא מלווה בכלים ובכוחות מחודשים.

 

 

טיפול פסיכולוגי באבל פתולוגי

 

תהליך אבל על אובדן של אדם קרוב נחשב תגובה אנושית אוניברסלית וטבעית המתרחשת בתוך הקשר חברתי ותרבותי.

הטיפול בילדים ובמבוגרים המצויים בתהליך אבל עבר שינויים משמעותיים עם השנים, הן מההיבט התיאורטי והן מההיבט היישומי- טיפולי (Malkinson, 2001).

ישנה ספרות עשירה ומגוונת שתיארה לאורך השנים את תהליך האבל במונחים שונים כך לדוגמא, בולבי (1980) תיאר שלבים (Stages), וורדן (1991) תיאר משימות (Tasks) ורובין (1993) התייחס לעקבות (Tracks).

בתהליך הטבעי של אבל, התגובות הראשוניות מאופיינות בעוצמה גבוהה שהולכת ויורדת עם הזמן (Parkes & Prigerson, 2010).

 

באופן מסורתי, היה נהוג לחשוב על תהליך האבל כתהליך טבעי ובריא המכונה גם "עבודת האבל" (Freud, 1917/1957) שמטרתו לשחרר את המחויבות לאדם המת. לפי גישה זו, הצלחתו של תהליך האבל מאופיינת בניתוק הקשרים (Detachment) עם האדם המת ויצירת קשרים חדשים.

גישות קוגניטיביות בנות זמננו לעומת זאת, מתבוננות על אובדן כעל אירוע חיצוני ושלילי, שלאדם אין שליטה עליו אך משפיע ולעיתים משנה באופן משמעותי את מערכת האמונות, הרגשות וההתנהגויות.

לפי ראייה זו, אבל אינו רק תהליך רגשי אלא תהליך הסתגלות קוגניטיבי והתנהגותי לאובדן. מושם בו דגש על היחס שבין הרגשות, ההתנהגויות וההנחות שיש לאותו האדם ביחס לעצמו וביחס לעולם ולעתיד.

ישנה הנחה כי אירוע של מוות הינו בעל השפעה גבוהה ביותר על אותה מערכת הנחות מורכב -

ערעור מערכת האמונות של האדם בעקבות אירוע מוות דורשת ארגון קוגניטיבי מחודש של הסכמות שהתערערו בניסיון להתאימן למציאות החדשה.

כמו כן, גישה זו גורסת שככל שאירוע המוות היה טראומטי יותר עבור האדם, כך ערעור מערכת האמונות והתאמתן למציאות באופן אדפטיבי מורכבת יותר.

על פי הגישה הקוגניטיבית, תוצאה אפשרית של אבל פתולוגי הוא עיוותי חשיבה (Distorted thinking) הגוררים תגובה רגשית חזקה (לדוגמא, דיכאון) הקשורה במחשבות אוטומטיות בנוגע להערכה שלילית של האדם את עצמו, את העולם ואת העתיד.

כך לדוגמא על פי אהרון בק (1976), אדם המצוי באבל פתולוגי יכול לפרש את המוות כמכוון נגדו: "איך הוא/ היא יכל/ה לעשות לי את זה?" ועל פי מלקינסון ואליס (2000) האדם יכול לראות במוות הוכחה לחוסר הערך שלו: "אני אשמה וחסרת תועלת בכך שלא הצלחתי למנוע את המוות שלו/ שלה".

ישנם מספר טיפולים פסיכולוגיים שהתפתחו בתוך גישת CBT שיכולים להיות מתאימים לטיפול במצבים של אבל פתולוגי:

 

Adversity-Beliefs-Consequences) ABC), הוא מודל שפותח על ידי אליס (1962) בתוך גישת ה- Rational Emotive Behavior therapy) REBT) ועבר התאמה לטיפול באבל ושכול.

בדומה למודלים נוספים, מודל זה מדגיש את המרכזיות של תהליכים קוגניטיביים בהבנת הקושי הרגשי המלווה אירוע שלילי. מודל זה מבחין בין שני סטים של קוגניציות:

רציונליות ולא רציונליות, תוך התעמקות בהשלכות הרגשיות וההתנהגויות של קוגניציות אלה.

כמו כן, המודל מדגיש את השינוי האיכותי בין שני הסטים של מחשבות אלה כמסמנים התמודדות "בריאה" ו"לא בריאה" בהתמודדות עם אירוע שלילי כמו אובדן (אליס 1994).

 

 

תגובות אדפטיביות ולא אדפטיביות לאבל ואובדן

 

התאמת מודל זה למצבים של אבל מאפשרת להבחין בין תגובות בריאות לאובדן לבין תגובות ממושכות ולא אדפטיביות לאובדן.

כמו כן, המודל מציע קווים מנחים לתהליך ההערכה של אדם המצוי באבל דרך הבנת המשמעויות שהאדם נתן לאובדן והחוויה שלו סביב האירוע.

במסגרת הטיפול על פי מודל זה, נלמדות אסטרטגיות בריאות הפונות לחלקים הקוגניטיביים, ההתנהגותיים והרגשיים של האדם במטרה לקדם התמודדות עם האובדן. מודל ה- REBT גורס שאמונות לא רציונאליות הינן לקויות מכיוון שהן מהוות הערכות מוגזמות בנוגע לאירועים שלאדם אין שליטה עליהם וזאת בהשוואה לבחירה של האדם במתן משמעות או פרשנות שהוא יכול להשתמש בה לטובתו כך שתעניק תחושת שליטה.

מטרת הטיפול על פי המודל של אליס הינה לאמץ אסטרטגיות התמודדות טובות שיקדמו את ההסתגלות של האדם למציאות החדשה ויורידו את רמת הסטרס שחווה בעקבות האובדן והאמונות הלא רציונאליות בהן מחזיק.

 

בשלב הראשון של הטיפול, המודל מדגיש את החשיבות הרחבה של תהליך ההערכה שמטרתו להבין לעומק את תגובתו של האדם לאובדן ואת האופן בו הוא מבין ותופס את האובדן. בתהליך זה מוערכות המחשבות, הרגשות וההתנהגויות של האדם.

על מנת לנסח השערה בנוגע לחשיבה של האדם והאופן בו הרגשות וההתנהגויות פועלים באינטראקציה יש על פי המודל לחקור ולהבין באופן מפורט את הפרטים הקשורים לאירוע המעורר (A מתוך החלק של ה- ABC).

המידע בנוגע לתפיסת המטופל את האובדן נאסף בשלבי ההערכה הראשוניים (אינטייק) בנוסף לפרטים דמוגרפיים בסיסיים והתפיסות וההנחות של האדם בנוגע לעצמו, לאחרים ולעולם.

לפי מודל ה- ABC, הערכה מפורטת בנוגע לתפיסות של המטופל את האירוע המעורר (A) יאפשר למטפל לזהות את החלקים בהם הקוגניציות לא רציונאליות (B), העומדות בבסיס של תגובות רגשיות מסוימות (C).

כמו כן, תהליך זה יאפשר למטפל להבחין בין מחשבות רציונאליות ללא רציונאליות של האדם בנוגע לאובדן.

אליס מדגיש שבפעמים רבות ניתן יהיה לזהות מחשבות לא רציונליות בקשר לאובדן ("זה לא היה צריך לקרות לי", "אני לעולם לא אסלח לה/ לו על כך שנטשו אותי") ובמקביל גם מחשבות רציונאליות ("זה מאוד כואב אבל עשיתי כל שיכולתי על מנת לעזור לו/ לה").

חשוב לחקור ביחד עם המטופל את המשמעות האישית, הסובייקטיבית שהוא מעניק לאובדן ("היא הייתה כל החיים שלי", "החיים שלי חסרי משמעות בלעדיה"), ולהקדיש תשומת לב מיוחדת לבחירת המילים של האדם שמתאר את האירוע ("אני עייף מהחיים") ואילו מילים משמעותיות עבורו בהקשר של האובדן.

חלק זה יאפשר למטפל להציע פרשנות או משמעות אחרת לאופן בו האדם תופס את האירוע תוך שימוש בסגנון הלשוני הייחודי לו.

השלב הראשון של הטיפול יסתיים לרוב בחינוך פסיכולוגי שבו ינסה המטפל להסביר את הקשר בין הקוגניציות שזיהה משלב ההערכה לבין ההשלכות הרגשיות (לדוגמא, חרדה בזמן בכי), התנהגותיות (לדוגמא, הימנעות ממצבים שעלולים לגרום לבכי) ולעיתים גם פיזיולוגיות (לדוגמא - הפרעות בשינה, קושי להתרכז), עליהן דיווח המטופל.

השלב הבא בטיפול יתמקד בעצב המלווה את ההשלמה עם האובדן.

 

גישת ה-REBT נותנת לגיטימציה ומקום לכאב ולעצב המלווים את תהליך ההכרה באובדן ומסתכלת עליהם כעל רגשות שליליים בריאים המלווים תהליך זה.

כאב, על פי גישה זו, הוא הביטוי הרגשי להבנה ולהכרה בכך שאדם שהיה קרוב אלינו איננו עוד.

כמו כן, תהליך "שחרור" האמונות הישנות ביחס לאדם המת ואימוץ אמונות חדשות התואמות את המציאות החדשה לא יכול להתרחש בהיעדר עצבות וכאב. לעיתים, במצבים של אבל פתולוגי ניתן לזהות סימפטומים משניים לתהליך האבל (חרדה, סטרס) שהם הרבה פעמים תוצר של דרישת האדם מעצמו להתעלם מהרגשות השליליים העולים בו ולא לתת להם מקום.

 

בחלק הבא, ישנה התמקדות בהבניה קוגניטיבית שתסייע במעבר בין מחשבות לא רציונאליות לרציונאליות בהתמודדות עם האובדן.

כך למשל אמירה כמו "אסור לי לבכות בכלל" המעוררת באדם חרדה והימנעות ממצבים מעוררי בכי, יכולה לעבור להיות "הלוואי ולא הייתי בוכה" אשר במקרה הגרוע תותיר את האדם מתוסכל במידה ובכה.

בשלב זה יש אימון וחזרה מתמשכים על חשיבה רציונאלית (לדוגמא, "אני בוכה כי אני עצובה ולא כי אני חלשה").

 

כחלק מתהליך ההבניה הקוגניטיבית מתרחש תהליך של חשיפה המכונה על פי אליס Rational emotive imagery :

בתהליך זה, המטפל מנחה את המטופל להרגיש רגש דיספונקציונלי ולהפוך אותו לפונקציונלי יותר דרך התבוננות משותפת של המטפל והמטופל על רגשות שונים ויצירת הבחנה בין כאלה רציונאליים (עצב) לכאלה לא רציונליים (דיכאון).

בתהליך זה מזהים המטפל והמטופל ביחד את הקוגניציות המלוות כל אחד מסוגי הרגשות ומתאמנים על המעבר בין רגשות "בריאים" לרגשות שאינם.

בדרך זו רוכש המטופל תחושת שליטה גבוהה יותר על הרגשות המתעוררים בו וכפועל יוצא מכך גם על התנהגותו.

 

התהליך יכול להיות מלווה ב"שיעורי בית" מהפן ההתנהגותי. כך לדוגמא ניתן להנחות מטופלת שבכל פעם שתרגיש שעומדת לבכות, שתרשום את המחשבות שעוברות בראשה ושהצליחה לזהות.

משהחלה להתבסס תחושת שליטה על רגשות, מחשבות והתנהגויות יחל הטיפול להתקדם אל עבר תהליך של חשיפה הדרגתית, במידה וישנה הימנעות מסימנים שונים הקשורים באובדן.

דרך ה- Rational emotive imagery ומעבר דקדקני על פרטים סביב נושא ההימנעות והרגשות והתחושות שעלולים להופיע במגע עם סביבה מסוימת מתחזקת תחושת השליטה על העתיד לקרות ומתאפשרת ירידה בהימנעות.

כך לדוגמא, אימא ששכלה את בנה בצבא ונמנעת מלעבור ליד בית הקברות בו קבור, יכולה לדמיין בפירוט את הכביש המוביל אל בית הקברות, לדמיין את הרגשות והתחושות הגרועים ביותר שיעלו בה בדרכה לשם.

לצד זה, ניתן יהיה להכניס אסטרטגיות התמודדות שיאפשרו לעצור את שטף המחשבות הקטסטרופליות כך שהאימא תוכל להגיע אל בית הקברות ולא תמשיך בהימנעותה מהגעה למקום זה.

במקביל לתהליך זה ניתן לשלב תרגילי נשימה והירגעות שיכולים להוות חלק מאסטרטגיות ההתמודדות במצבים מעוררי חרדה כמו זה שתואר.

 

בסיומו של הטיפול, ניתן יהיה לזהות כי המטופל "עלה על המסלול" של תהליך אבל בריא שבו הכאב והעצב משמעותיים נוכחים אך האדם רכש לו בחזרה תחושת שליטה, גם אם חלקית, והתקבל איזון (equilibrium) בין המיינד, הרגש וההתנהגות.  

 

 

טיפול באבל מתמשך אצל ילדים ובני נוער

 

נראה שטיפול קוגניטיבי התנהגותי יעיל יותר לטיפול באבל ממושך אצל ילדים ומתבגרים.

 

למשל מחקר ניסויי עם חלוקה אקראית לקבוצת ניסוי וביקורת, שפורסם בתחילת 2021 בכתב העת האמריקאי לפסיכיאטריה, מלמד כי פרוטוקול CBT ייחודי עשוי להפחית תסמינים של אבל מתמשך אצל ילדים ובני נוער (8-18), השפעה שנמשכת עד שנה לאחר הטיפול.

צוות המחקר ההולנדי השווה את היעילות של CBT Grief-Help עם ייעוץ תמיכתי ל-134 ילדים ומתבגרים שכולים בגילאי 8 עד 18 שסבלו מהפרעת אבל מתמשך, שהוערכה בציון 40 ומעלה בשאלון IPG-C. כל משתתפי המחקר קיבלו בסה״כ 9 פגישות ייעוץ:

74 מהם קיבלו את התערבות ה-CBT Grief-Help, שכללה טכניקות חשיפה כמו חשיפה בדימיון (סיפרו על האובדן), חשיפה ישירה (ביקור בזירת המוות) וכתיבה (כתיבת מכתב לנפטר, בה הילד מתבקש לתאר את מה שהוא מתגעגע אליו יותר מכל). ילדים שקיבלו התערבות CBT Grief-Help למדו גם מיומנויות ספציפיות להחלפת אסטרטגיות התמודדות לא יעילות באסטרטגיות בריאות יותר.

 

בהערכת מצב המשתתפים אחרי שנה-

ציוני ה-IPG-C הצביעו על שיפור של 78.6% אצל משתתפי קבוצת ה- CBT לעומת 60% בקבוצת הייעוץ התמיכתי, הבדל עמיד, מובהק ונראה גם רלוונטי ליישום בפרקטיקה.

למרות שמכניזם השינוי אינו מתבהר במחקר, מתקבל על הדעת שהתערבות בשיטת CBT Grief-Help מקלה בצורה יעילה יותר על אבל מתמשך אצל ילדים ובני נוער, באמצעות מניעת דפוסי חשיבה שליליים והחלפתם בחיוביים, הפחתת התמודדות לא מסתגלת, הגברה של פעילויות נעימות וחיזוק מיומנויות לפתרון בעיות חברתיות. 

 

 

טיפול CBT אונליין באבל לא מעובד

 

הקורונה, שדיברנו קודם קצת על השפעותיה, העבירה את עולם בריאות הנפש לטיפול מרחוק: פסיכולוגים, פסיכיאטרים, עובדים סווציאליים קליניים ואחרים, כולם מתגייסים לצו השעה, שהפך תוך שבועות ספורים לברירת מחדל של מדיום פסיכותרפי מועדף.

במאמר שפירסמו Paul A. Boelen ועמיתיו בסוף יולי 2020, מוצעים מודל קליני ועקרונות טיפוליים לביצוע טיפול CBT אונליין למתמודדים עם אבל משובש, לקוי, שלא עבר את התהליך בטבעיות.

ואכן התקופה דורשת התערבויות כאלה, כי מעבר להתמקדות בעבודה טיפולית דרך וידאו, חשוב לזכור מיליונים ברחבי העולם מתמודדים עם אובדן פתאומי, לא צפוי, טראומטי אפילו, של אדם יקר שנפטר מסיבוכי הקורונה.

לפי הכותבים, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) אונליין במקרים של אֵבֶל לא מעובד יכול להיות מובנה לפי 6 שלבים.

 

בכל השלבים הללו ניתן לבקש מהמטופל להקליט את המפגשים ולצפות בהם מסםר פעמים בין הפגישות בכדי להגביר את אפקט הלמידה:

 

 

שלב ראשון: הכנת השטח ווידוא קיומם של כל התנאים המקדימים לטיפול

 

בשלב זה המטפל והמטופל מסכימים ביניהם על הפלטפורמה שבה ישתמשו למפגשי הווידאו. למשל, יש לוודא איכות תמונה גבוהה ואבטחת מידע אופטימלית. השימוש בחיבור בכבלים עשוי להיות עדיף על פני חיבור אלחוטי, וזאת משום שהוא מהיר, יציב ובטוח יותר. יש חובה להבטיח את חיסיון התקשורת, והמפגש יכול, כמובן, שלא להיות מוקלט, אלא אם כן המטופל נתן את הסכמתו המפורשת לכך. חשוב שהמטפל יסביר למטופל שעליו לחפש מקום שקט למפגשים, שלמפגשים יהיה משך קבוע ושהם יחודשו במהירות האפשרית במקרה של בעיות טכניות. השניים יכולים גם להחליף ביניהם מספרי טלפון, לשם יצירת קשר מהיר אם חיבור האינטרנט ינותק.

 

 

שלב שני:  לעודד את המטופל לערב אדם תומך

 

ניתן להזמין חבר או בן משפחה להצטרף לאחד המפגשים הראשונים, בין אם מרחוק ובין אם בנוכחות פיזית לצד המטופל (אם הדבר עולה בקנה אחד עם הנחיות הריחוק החברתי בזמן מגפת הקורונה). תפקידו של אדם זה יהיה כשל לוח תהודה, יועץ ומלווה, בעוד המטופל יתקדם בטיפול וישלים משימותיו. מומלץ למטופל לעדכן את האדם התומך בתכנית המפגשים וליצור עמו קשר לאחר כל מפגש אמוציונלי, וזאת לשם שיקוף המפגש, סיכום השיעורים שלמד ומעבר על משימות שיעורי הבית, על התכניות ועל הפעולות שעליו לבצע בימים שלפני ואחרי המפגשים.

 

 

שלב שלישי: הסבר של הרציונל העומד מאחורי התערבות CBT

 

רכיבי יסוד של הרציונל הזה הם התמודדות עם מציאות האובדן (חיבור האותות הפנימיים והחיצוניים אל המציאות), התמודדות עם הכאב על האובדן, שמירה על ראייה סתגלנית של העצמי, של החיים ושל העתיד, והמשך השתתפות בפעילויות שנחשבו בעלות ערך לפני האובדן. אלה הם אתגרי או משימות המפתח של השלמה עם האובדן. אסטרטגיות הימנעות הנובעות מחרדה ודיכאון, כמו גם דפוסי חשיבה קשיחים ולא סתגלניים, יפריעו להשגת המטרות ולכן הם מהווים מטרה בטיפול.

 

 

שלב רביעי:  חשיפה, שמהווה את לב הטיפול

 

החשיפה תכלול עימות הדרגתי עם גירויים פנימיים וחיצוניים מסוימים הקשורים לאובדן (זיכרונות, חפצים ומצבים, למשל) ושהמטופל נמנע מהם. הדבר ייעשה על ידי הפחתת ההימנעות, ועימות ופירוט מציאות האובדן והכאב הנקשר למציאות זו. תרגילי חשיפה כלליים יכולים לכלול את עידוד המטופל לגולל בשנית את נסיבות האובדן, לדבר באופן ברור ומפורט על השלכותיו עליו, על עתידו ועל מערכת היחסים שלו עם המת, ולחוות ולבטא את מצוקת ההיפרדות הקשורה למציאות זו. זאת ועוד, המטפל יכול להציג חומרים מהאינטרנט כדי לעודד חשיפה לנסיבות המוות ולהגביר צעד אחר צעד את רמת החומרים שעמם מתמודד המטופל.

 

למשל, ניתן להציג תמונת תקריב מ-Google Earth של המיקום בו מת האדם האהוב. מפגשי וידאו מעניקים הזדמנות לקדם חשיפה לחפצים ספציפיים שהמטופל נמנע מהם, כאשר משימות החשיפה עשויות להיות מבוצעות הן דרך האינטרנט (למשל להראות למטפל תמונה של האדם שהלך לעולמו) והן מחוץ לביתו (למשל לבקר את קברו של המנוח). החשיפות בחיים האמיתיים יכולות להיות מלוות באדם תומך ותוך כדי שיחת טלפון במקום שיחת וידאו, על מנת לשמור על פרטיות המטופל. עוד, למשל, ניתן להשתמש בצ׳אט כדי לדרג את רמת המצוקה על סולם שבין 1 ל-10, כל, נניח, 15 דקות. התערבויות חשיפה במהלך המפגשים יכולות להוות תוספת למשימות כתובות.

 

 

שלב חמישי: הבנייה קוגניטיבית מחדש

 

מטרתה לזהות ולשנות קוגניציות חודרניות לא סתגלניות, המעכבות את העימות עם מציאות האובדן ואוריינטציה לעתיד, ומשמרות רגשות שליליים והתנהגויות שאינן מועילות להתמודדות בריאה.

קוגניציות לא סתגלניות כוללות קוגניציות שליליות על העצמי, על משמעות החיים ועל העתיד, כמו גם פרשנויות אסוניות שגויות של תגובות אֵבֶל, של האשמה וחוסר אמון עצמיים ושל בטיחות העולם והיכולת לצפות את האירועים ולשלוט בהם (בעיקר לאחר אובדן בנסיבות לא טבעיות).

מטרת ההבניה הקוגניטיבית המחודשת היא לא לסייע למטופל לחשוב באופן חיובי על הנושאים הללו או לשכנע אותו שהקוגניציות שלו אינן נכונות, אלא לנסות לעזור לו לקבל שהאובדן ניתץ כמה ודאויות, ושבשביל לעבור מאֵבֶל לא בריא לאבל בריא - חשוב לשנות את האמונות הלא סתגלניות לכאלה שיועילו למטופל וישקפו ביטחון, אמון ותקווה.

במפגשי וידאו בזום, ניתן להשתמש בשיתוף מסך להסברת תיעוד מחשבות, כלומר אופנים שבהם המטופל עשוי להשתמש כדי לתעד ולאתגר מחשבות לא מועילות.

ניתן להשתמש בסביבות עבודה שיתופיות על מנת להבהיר בדיוק רב את הקוגניציות השליליות של המטופל ולתמוך ביישום של טכניקות לאיתגורן.

 

 

שלב שישי: סיוע למטופל להגברה הדרגתית של השתתפותו בפעילויות רגילות, שלפני האובדן הציעו הנאה, משמעות והגשמה

 

במידה והתלות ההדדית עם המנוח הייתה חזקה, הדגש  מושם על פיתוח מטרות ותפקידים חדשים שאינם קשורים לנפטר.

במצב כזה יש לסייע למטופל להפוך מודע לערכים אישיים בתחומי תפקוד חברתיים, בידוריים ולימודיים/מקצועיים, כמו גם לנסח מטרות פרטניות הקשורות לערכים אלה ולצעוד קדימה להשיגן.

בחלק זה של הטיפול, מפגש הייעוץ הפסיכולוגי בווידאו מציע הזדמנויות להחלפת מטרות דרך מסך שיתופי, לשרטוט משותף באמצעות לוח מחיק של צעדים בדרך להשגת המטרות, לעירוב האדם התומך באופן ישיר בחשיבה ובתכנון תכניות, ולתיעוד הפעילויות המתוכננות באמצעות קביעת אג׳נדה וכלי תכנון.

  

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

עדכון אחרון: 

 

27 בינואר 2024

 

 

 

 

 

כתיבה: 

 

ענבר קונטס, MSW,

עו״ס קלינית ופסיכותרפיסטית,

עם מומחי מכון טמיר

 

   

   

 

מקורות:

 

אציל, ד. (2005). עיבוד תהליכי פרידה ואובדן, בטיפול דינמי קצר מועד. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 30/10/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=483  Beck, A. T. (1976).

 

Bowlby, J. (1980). Loss: Sadness and depression. London: Hogarth.

 

Cohen, J. A., Mannarino, A. P., & Knudsen, K. (2004). Treating childhood traumatic grief: A pilot study. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 43.

 

Ellis, A. (1994). General semantic and rational emotive behavioral therapy. In P. P. Johnson, D. D. Burland, & U. Klein (Eds.), Moree-prime (pp. 213-240). Concord, CA: International Society for General Semantics.

 

Freud, S. (1957). Mourning and melancholia (1917). In J. Strachey (Ed. and Trans.), Standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud (Vol. 14, pp. 237-258). London: Hogarth Press.

 

Han, H., [et al.]. (2017). Effects of mental health support on the grief of bereaved people caused by Sewol Ferry accident. Journal of Korean Medical Science, 32(7), 1173–1180.

 

Maciejewski, P. K., Maercker, A., Boelen, P. A., & Prigerson, H. G. (2016). “Prolonged grief disorder” and “persistent complex bereavement disorder”, but not “complicated grief”, are one and the same diagnostic entity: An analysis of data from the Yale Bereavement Study. World Psychiatry, 15(3), 266–275.

 

Malkinson, R., & Ellis, A. (2000). The application of rational-emotive behavior therapy (REBT) in traumatic and non-traumatic grief. In R. Malkinson, S. Rubin, & E. Witztum (Eds.), Traumatic and non-traumatic loss and bereavement (pp. 173-195). Madison, CT: Psychosocial Press.

 

Malkinson, R. (2001). Cognitive-Behavioral Therapy of Grief: A Review and Application. Research on Social Work Practice, 11, 671-698.

 

Parkes, C. M., & Prigerson, H. G. (2010). Bereavement: Studies of grief in adult life (4th ed.). London: Routledge.

 

Rosner, R., Pfoh, G., Kotoučová, M., & Hagl, M. (2014). Efficacy of an outpatient treatment for prolonged grief disorder: A randomized controlled clinical trial. Journal of Affective Disorders, 167, 56-63.

 

Rosner, R., Pfoh, G., & Kotoučová, M. (2011). Treatment of complicated grief. European Journal of Psychotraumatology, 2.

 

Rubin, S. (1993). The death of a child is forever: The life course impact of child loss. In M. S. Stroebe, W. Stroebe, & R. O. Hansson (Eds.), Handbook of bereavement (pp. 285-299). Cambridge, UK: Cambridge University Press.

 

Shear, M. K., [et al.]. (2011). Complicated grief and related bereavement issues for DSM-5. Depression and Anxiety, 28(2), 103–117.

 

Simon, N. M. (2013). Treating complicated grief. JAMA, 310(4), 416–423.

 

Wetherell, J. L. (2012). Complicated grief therapy as a new treatment approach. Dialogues in Clinical Neuroscience, 14(2), 159–166.

 

Worden, J. W. (1991). Grief counseling and grief therapy: A handbook for the mental health practitioner. New York: Springer.

 

Zisook, S., [et al.]. (2010). Bereavement, complicated grief and DSM: Part 2: Complicated grief. The Journal of Clinical Psychiatry, 71(8), 1097–1098.