התמכרות למשככי כאב (אופיאטים) | תסמינים, אבחון וטיפול

 

אופיאטים (אופיואידים)

 

מהי התמכרות לאופיאטים

ואיך מטפלים בה?

  

    

מהם אופיאטים?

 

אופיאטים הם תת-קבוצה של אופיואידים, תרופות משככות כאבים, תרופות הרגעה, תרופות מפחיתות חרדה, כדורי שינה ואפילו תרופות ממכרות לטיפול בהפחתת שיעול, כולן משפיעות על קולטני האופיואידים בגוף.

החומר מופק מצמח האופיום, כאשר הסם הוותיק והמוכר בהם הוא משכך הכאבים הנרקוטי מורפיום (מורפין).

 

אופיאטים הם חומרים ביוכימיים ממכרים ביותר.

מבחינה ביוכימית, תרופות אופיואידיות מעלות את רמות הדופמין ומפחיתות שחרור של נוראדרנאלין ואנדורפינים (משככי הכאב הטבעיים).

 

 

 

מהי הפרעת התמכרות לאופיואידים?

 

הפרעת שימוש באופיואידים (Opioid Use Disorder)  היא הפרעה נפשית המתאפיינת בהשלכות של שימוש חזרתי, שימוש כפייתי והתמכרות לאופיואידים, עם או בלי מרשם לטיפול במצב רפואי.

 

 

מהם התסמינים של התמכרות לאופיואידים (OUD)?

הפרעת התמכרות לתרופות אופיאטיות, שמוגדרת.כ- Opioid Use Disorder, כוללת מספר תסמינים: 

• שימוש במינון גבוה יותר של התרופה או שימוש בה לאורך זמן ממושך יותר מהדרוש.

• הפחתה הדרגתית של היכולת לשלוט בשימוש, ו/או קושי ניכר להפסיק אותה.

• ביטול זמן רב על מציאת תרופות או על הפסקת השימוש בהן.

• חשק או דחף עזים להשתמש בתרופה.

• המשך השימוש חרף בעיות חוקיות ו/או רפואיות, גופניות ונפשיות.

• עצירה או תיעדוף נמוך יותר של פעילויות חשובות בחיי המטופל.

• שימוש בחומר במהלך פעילויות שמחייבות ריכוז, כמו נהיגה.

• התפתחות סבילות (Tolerance) – תהליך בו המוח ׳מתרגל לחומר׳ ודורש מינון גבוה יותר של התרופה, או צורך ליטול אותה לעתים קרובות יותר.

• תסמיני גמילה גופניים (Withdrawal) בניסיון להפסיק לקחת אותה.

 

איילת בורוכוב, מומחית לטיפול בהתמכרויות בתל אביב, מכון טמיר 

  

 

מגיפת האופיאטים באמריקה 

 

הרבה לפני הפנדמיה שפרצה בסוף 2019, בארה"ב הוגדרה מגיפת האופיאטים כמשבר לאומי. 

כמעט 50,000 איש מתו בשנת 2019 בארצות הברית בגלל מנת יתר של אופיואידים.

 

שימוש לרעה והתמכרות לאופיואידים - כולל משככי כאבים במרשם, אוקסיקונטין (אוקסיקודון)' הרואין ואופיואידים סינתטיים כמו פנטניל (משכך כאב חזק במיוחד, פי 100 יותר ממורפיום),- הוא משבר לאומי חמור המשפיע על בריאות הציבור ועל הרווחה החברתית והכלכלית.

 

מחקר חדש מצא כי כמעט 19% מהאמריקאים שמתמודדים עם דיכאון וחרדה קיבלו לפחות שני מרשמים בשנה לתרופות הכוללות אופיואידים. נתון נוסף העולה מן המחקר הוא כי יותר ממחצית מהמרשמים שניתנו בארה"ב למשככי הכאבים החזקים והממכרים ביותר, הגיעו לידי מטופלים מחרדתיים ודיכאוניים. 

 

בנוסף, דיכאון ותמותה כתוצאה ממנת-יתר של אופיואידים קטלניים נמצאו קשורים זה בזה, כך עולה ממחקר אמריקאי עדכני שסקר טלפונית 40,000 משתתפים.  מחקר מ-2020, גם הוא מארה״ב, מלמד כי מקרי מוות כתוצאה משימוש באופיואידים לא חוקיים מצויים בעלייה דרמטית, בעוד מקרי המוות מאופיואידים מרשם הולכים ופוחתים.

 

תיכף נגיע אלינו, רק נציין את התרומה הסימלית שלנו למגיפה:

בית משפט בניו יורק פסק כי על חברת טבע לשלם 107 מיליון דולר בגין שיווק אגרסיבי מדי של משככי כאבים נרקוטיים.

 

אבי יקיר, MSW, מומחה לטיפול בהתמכרויות בתל אביב

 

 

התמכרות לאופיאטים בישראל 

 

שימוש לרעה באופיאטים הופיע גם אצלנו בישראל, על מדפי הפיצוציות,שמציעות תרופות מרשם אופיאטיות וממכרות מאוד.

בדומה לסמי פיצוציות, תרופות אופיאטיות נמכרות פיראטית ככדורים בודדים, כאשר עלותן נעה סביב 50 ש"ח לגלולה. 

 

בישראל נבחנת בימים אלו הכנסה של תכשיר חירום חדש לסל הבריאות, Nyxoid, שנועד לטפל מיידית במקרים שדורשים הצלת חיים על רקע משברי של מנת יתר. 

ישראל היא המדינה עם שיעור תרופות המרשמים נגד כאבים הגבוה ביותר פר-קפיטה מבין מדינות ה-OECD.

היא גם ממוקמת במקום ה-11 בעולם בממוצע בשימוש באופיאטים ביום לכל מיליון תושבים: 

 

  

 

התמכרות לתרופות מרשם מתחילה בד״כ בעקבות תלונה פיזית - פציעת גב או ברך למשל - שמביאה להיעזרות בתרופה כדי להקל על כאב.

הבעיה היא שעם הזמן, מתמודדים עם ההתמכרות לאופיאטים מתקשים להשיג את התרופות באופן חוקי מרופא המשפחה.

זה נכון במיוחד למי שרגיש לתחושת האופוריה המתלווה לשימוש בתרופות אופיואידיות, מבלי להביא בחשבון את ההשפעה של ההפרעה הנפשית.

 

 

יש כאן מעגל קסמים אכזרי: 

 

עקב ההפרעות הנפשיות שמתפתחות, המכורים לתרופות אופיאטיות חשים את הכאב הגופני בעוצמה גבוהה יותר, שכן השימוש הקבוע באופיאטים פוגע ביכולת הטבעית להתמודד עם כאב פיזי.

בנוסף, תרופות אלה מפחיתות תסמינים דיכאוניים בטווח הקצר, מה שמגביר את הנטייה להמשיך ליטול אותן באמתלה של צורך להפחית כאב. 

במצב כזה הם פונים לרופא כדי להגדיל את המינון. 

הרופאים משתפים פעולה, מתוך נטייתם לאמפתיה כלפי המטופלים, ורושמים משככי כאבים מעבר לרצוי.

התדרדרות נוספת מתרחשת במצבים בהם המכור משתמש בשיטות אלטרנטיביות לנטילת התרופה, כמו ריסוק כדור והסנפה או הזרקה. 

אלה הן הצורות הממכרות ביותר של שימוש לרעה באופיואידים. 

 

מאיה בלום, MA, עו״ס, מטפלת בהתמכרויות בבאר שבע, עמיתת מכון טמיר

  

 

התמכרות לאופיאטים באוכלוסיות סיכון  

 

צוותים רפואיים והתמכרות לאופיאטים

 

החיבור בין רופאים לבין שימוש לרעה באופיאטים אינו מסתכם ברישום מופרז של חומרים אופיאטים למטופלים.

גם רופאים הם בני אדם והם מתמודדים בעצמם עם הפיתוי להתמכר לתרופות אלו, לעיתים קרובות כמענה קצר-טווח לשגרת חיים עמוסה בלחץ נפשי.

מסתבר שרופאים, ובעיקר רופאים מרדימים ואחיות חדר ניתוח, שמצויים במגע שוטף וזמין עם חומרים מרדימים ומשככי כאבים, מתמודדים עם תופעה מדאיגה מאוד של התמכרות לחומרי הרדמה. 

 

מחקרים בארה״ב העלו כי 10-15% מעובדי מקצועות הבריאות ישתמשו במהלך הקריירה בחומרים אסורים וכי שיעור השימוש לרעה בתרופות מרשם גבוה פי 5 בקרב רופאים ביחס לכלל האוכלוסיה, עם שיעור גבוה במיוחד של שימוש בתרופות מקבוצת הבנזודיאזפינים או האופיאטים. 

 

בדיקה שנערכה בטקסס העלתה כי אחד מכל שלושה הליכים משמעתיים שננקטו כלפי אחיות, היה בגין שימוש אסור בחומרים. 

התופעות המדווחות השכיחות ביותר היו הגעה לעבודה תחת השפעת חומרים, גניבה של תרופות נרקוטיות שיועדו למטופלים וזיוף של חתימת רופא על מרשם למשככי כאבים. 

 

  

התמכרות לאופיאטים אצל בני נוער 

 

מחקר שפורסם ב-2021 בכתב העת Addiction מצא כי הפרעת שימוש באופיואידים אצל בני נוער שמקבלים טיפול במרשם לאופיואידים היא נדירה למדי, אך סביר יותר שתופיע בקרב מתבגרים שסובלים במקביל מהפרעות אחרות של שימוש בחומרים או מתמודדים עם הפרעות מצב רוח או הפרעות חרדה. 

בחלוף שנה מתחילת הטיפול באופיואידים, רק 0.3% מהמתבגרים פיתחו OUD או צרכו מנת יתר.

מטופלים שסבלו מהפרעות אחרות של שימוש בחומרים היו בסיכון גבוה פי 20 לפתח סיבוכים אלו לעומת מטופלים אחרים שלא שלא סבלו מהתמכרות אחרת. 

 

בנוסף, נמצא כי מתבגרים ובוגרים צעירים שמתחילים ליטול משככי כאבים עם מרשם מצויים בסיכון כפול להתנהגויות אובדניות בהשוואה למי שאינם נוטלים אופיואידים (Fine et al, 2022).

 

התמכרות לאופיאטים בהריון 

נשים המתמודדות עם הפרעת שימוש באופיואידים במהלך ההריון נמצאות בסיכון מוגבר לסיבוכים חמורים, כמו היפרדות שליה. בעיות גדילה עוברית, לידה מוקדמת ולידה שקטה.

 

 

אבחון של התמכרות לאופיאטים

 

למרות שלא קיים עדיין כלי אבחוני יחיד, אמפירי ואמין, לאבחון SUD, קלינאים ודיאגנוסטיקאים משלבים בהצלחה בין כמה מדדים, שמצליחים לזהות בייד שימוש לרעה באופיואידים:

 

• בדיקה רפואית סטנדרטית.

• בדיקת שתן שבוחנת האם קיימים חומרים אופיואידיים בדם.

• כלים מאומתים להערכת סיכונים,

 

 

תיאור שיטתי של תהליך ההתמכרות והגמילה

מהתרופה טרמדול / טרמדקס / טרמל - מתוך ערוץ היוטיוב של ANR:

 

 

 

 

מהם גורמי הסיכון להתמכרות לאופיאטים?

 

• חשיפה לאירועים טראומטיים שכיחה במיוחד בקרב הסובלים מהפרעות שימוש באופיואידים. סקר לאומי באוסטרליה מצא שיעור טראומטיזציה נפשית גבוה מאוד בקרב מתמודדים/ות עם הפרעת שימוש באופיואידים בהשוואה לאנשים לא מכורים (87.8% לעומת 56.8% בהתאמה), כל זה אחרי שליטה במשתנים מתערבים, כמו גיל ומין. מצד שני, ישנן עדויות לכך שהשימוש באופיואידים במהלך טיפול בטראומה אקוטית עשוי להפחית את הסיכון להתפתחות PTSD לאחר מכן בהמשך. החוקרים מציעים כי הפחתה ברמות הכאב הנתפס עשויה לתרום לשיעור נמוך יותר של PTSD. 

• מחוסרי בית מצווים בסיכון גבוה פי 9 לתמותה ממנת יתר, בהשוואה למכורים לאופיאטים שיש להם קורת-גג.

• התמכרות לתרופות נגד כאב נמצאת בקשר חיובי עם טיפול של מספר ימים ויותר בתרופות אלו. וההתמכרות מהירה מאוד. למשל, מחקר מלמד כי הסיכוי להשתמש באופיואידים שנה אחרי תחילת הטיפול עולה משמעותית כאשר אופיואידים ניטלים לאורך חמישה ימים בלבד. 

• עוני.

• אנשים עם היסטוריה של זעזוע מוח עלולים לפתח התמכרות אופיוטים ב-65% יותר מהנורמה. ממצאי מחקר מ-2021 תומכים בהשערת ה"סערה מושלמת", לפיה הנוטלים משככי כאבים אחרי פגיעת ראש טראומטית עומדים בפני סיכון גבוה יותר להפרעת שימוש באופיואידים וקשיים רבים יותר לטיפול.

• אַבטָלָה.

• היסטוריה משפחתית או אישית של שימוש בסמים.

• גיל צעיר יותר.

• היסטוריה של פעילות פלילית או בעיות משפטיות.

• מגע קבוע עם סביבה ואנשים בסיכון גבוה להתמכרות זו.

• בעיות עם מעסיקים בעבר, בני משפחה וחברים.

• נטילת סיכונים או התנהגות שוחרת ריגושים.

• שימוש כבד בטבק.

• היסטוריה של דיכאון או חרדה קשים.

• נסיבות חיים מלחיצות.

• שיקום קודם מהתמכרות לסמים או אלכוהול.   

• נשים מתמדדות עם סיכון מוגבר בהקשר של התמכרות לאופיואידים. יש כמה סיבות לכך: ראשית, נשים סובלות יותר מכאב כרוני בהשוואה לגברים. שנית, נשים נוטות יותר לקבל רופאים מרשמים לתרופות אופיואידיות, לקבל מינונים גבוהים יותר ולהשתמש במשככות כאבים למשכי זמן ארוכים יותר. לנשים עשויות להיות גם נטית ביולוגית ליצירת תלות מהירה יותר בתרופות מרשם להפחתת כאבים, ביחס לגברים. 

• מחקר שפורסם ביוני 2021 מלמד כי חוסר בויטמין D מגביר את הסיכון להתמכרות לאופיאטים (שמש, חברים, שמש...).

 

חשוב לציין כי הסיכון בהתמכרות לאופיאטים אינו פוסח על איש. כל אחד יכול להתמכר לפרקוסט או אוקסיקודון.

זו הרי תרופה שניתנת על ידי הממסד הרפואי, לא ברכישה מדילר. 

 

 

מנת יתר של אופיאטים

 

מנת יתר יכולה להיות תופעת לוואי חמורה של שימוש לרעה באופיואידים.

על פי ה- CDC, בערך ב-70% מהמקרים של מוות כתוצאה ממנת יתר של תרופות ב-2019 היו מעורבים אופיואידים.

 

 

כמה תסמינים של מנת יתר של אופיואידים:

 

• ׳אישוני ראש סיכה׳.

• אובדן הכרה או חוסר תגובה.

• קשיי נשימה.

 

במצב כזה חובה לפנות לטיפול רפואי מיידי.

פרמדיקים עשויים להשתמש בתרופה נלוקסון, שהחומר הפעיל שלה אנטגוניסט לסמים אופיאטים, ובהשפעתה ניתן לאזן את מצב החירום הרעיל. 

 

למרות שקשה להשתחרר מהתמכרות לאופיאטים, יש עזרה מקצועית, ציבורית או פרטית.

 

 

צפו בסרטון של כאן

על הדילר החדש - הרופא: 

 

 

 

 

טיפול בהתמכרות לאופיאטים

 

מטרת הטיפולים בהפרעה היא השגת הפוגה מתמשכת, כלומר מצב של הפוגה מלאה שנשמר במשך חצי שנה לפחות.

הדרך היעילה ביותר לגמילה היא טיפול בעזרת תרופות (MAT - Medication-assisted treatment) בו משולבים יחדיו טיפול תרופתי יחד עם ייעוץ פסיכולוגי וטיפולים התנהגותיים.

 

החלק ההתנהגותי והפרמקותרפי משלבים כוחות בטיפול ב-OUD:

מחקר מ-2021 מעלה כי מכורים המקבלים תגמול כספי (חיזוק התנהגותי) עבור לקיחת תרופות לפי הנחיות הרופא מראים על תוצאות טובות יותר בגמילה. 

 

עוד יצוין כי מכורים שעוברים טיפול תרופתי להתמכרות למשככי כאב מצויים בסיכון גבוה יותר לתמותה ממנת יתר במצבים בהם לא השלימו את התרופה שהוקצתה להם, זאת בהשוואה למכורים שנטלו את התרופות.

 

 

תחליפי סם

 

טיפול אגוניסטי לאופיואידים (OAT) הוא שיטת טיפול בהפרעת שימוש באופיואידים באמצעות תחליף סם. 

טיפול זה מתבסס על אגוניסטים אופיואידים, כמו מתדון או בופרנורפין (סבוטקס), שחוסמים את קולטנים במוח המופעלים על ידי סם אופיאטי. 

תרופות אלו מפחיתות את תסמיני הגמילה והתשוקה לחומר וארגון הבריאות העולמי (WHO) הגדיר אותן כ׳תרופות חיוניות׳.

הן ניתנות אך ורק בהנחיה, טיפול ומעקב ע״י פסיכיאטר מומחה להתמכרויות. 

 

 

נלטרקסון

 

אחת הדרכים לטפל בהתמכרות הפיזיולוגית לחומרים אופיאטים היא טיפול בתרופה naltrexone רגיל, או במינון נמוך או XR-naltrexone ,שניטלת באמצעות כדורים או הזרקה ופועלת בתהליך מושהה (השימוש בזריקה נמצא יעיל יותר, משום שמטופלים נושרים פחות מהתהליך הטיפולי שנשען על גלולות). 

 

 

טיפול קוגניטיבי התנהגותי

 

במסגרת תכנית לטיפול בהתמכרות לאופיאטים, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) מכוון לסייע למטופל לזהות את הגורמים למצבו, להגדיר ולרכוש דרכים להימנעות עתידית מהגורמים הללו וללמוד התנהגויות בריאות יותר להתמודדות עם הרגשות והסיטואציות שהובילו אותו לשימוש לרעה במשככי הכאב.

טיפול CBT נחשב יעיל במיוחד להתמודדות עם התמכרות לכדורים - הוא מתמקד בהפחתה ואף העלמה מוחלטת של דפוסי השימוש בחומרים הממכרים והחלפתם בהתנהגויות חיוביות ובריאות יותר.

מחקר מ-2022 מלמד כי התערבות בת 8 שבועות מבוססת מיינדפולנס, שנקראת Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement (MORE) יעילה יותר מפסיכותרפיה תמיכתית בהפחתת שימוש לרעה באופיואידים, כאב גופני ומצוקה רגשית אצל מבוגרים/ות המתמודדים עם כאב כרוני. ההשפעה החיובית של טיפול באמצעות פרוטוקול MORE נותרה יציבה גם תשעה חודשים לאחר סיום הפגישות הטיפוליות (Garland et al, 2022).

מעניין:

במיאמי הוכרז בשלהי 2018 על פרויקט מיוחד, בו מופנים מכורים לאופיאטים לטיפול פסיכולוגי במקום למעצר והעמדה לדין. 

 

   

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

 

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

 

 

 

 

  

 

מקורות:

 

 

השימוש המוגבר במשככי כאבים נרקוטיים בישראל: תחילתה של מגפה? מרכז טאוב. https://www.taubcenter.org.il/pr/opioid-epidemic/

 

 

גילית קוזבה (21.01.22). נערים מכורים למשככי כאבים: "זו אחת ההתמכרויות הכי קשות, כמו הרואין". מתוך Ynet פלוס: https://www.ynet.co.il/health/article/s1vhnc86f

 

Adams RS, Corrigan JD, Ritter GA, Hagemeyer A, Pliskin MB, Reif S. Association of lifetime history of traumatic brain injury with prescription opioid use and misuse among adults. J Head Trauma Rehabil. 2021;36(5):328-337. doi:10.1097/HTR.0000000000000729

 

Baldwin GT, Seth P, Noonan RK. Continued increases in overdose deaths related to synthetic opioids: implications for clinical practice. JAMA. 2021;325(12):1151-1152.

  

Bolívar HA, Klemperer EM, Coleman SRM, DeSarno M, Skelly JM, Higgins ST. Contingency Management for Patients Receiving Medication for Opioid Use Disorder: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Psychiatry. Published online August 04, 2021. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.1969

 

Ducharme, J., & Moore, S. (2019). Opioid Use Disorder Assessment Tools and Drug Screening. Missouri medicine, 116(4), 318–324.

 

Fine KL, Rickert ME, O'Reilly LM, Sujan AC, Boersma K, Chang Z, Franck J, Lichtenstein P, Larsson H, D'Onofrio BM, Quinn PD. Initiation of Opioid Prescription and Risk of Suicidal Behavior Among Youth and Young Adults. Pediatrics. 2022 Feb 7:e2020049750. doi: 10.1542/peds.2020-049750. Epub ahead of print. PMID: 35128560.

 

Garland EL, Hanley AW, Nakamura Y, et al. Mindfulness-Oriented Recovery Enhancement vs Supportive Group Therapy for Co-occurring Opioid Misuse and Chronic Pain in Primary Care: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. Published online February 28, 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2022.0033

 

Holbrook TL, Galarneau MR, Dye JL, Quinn K, Dougherty AL. Morphine use after combat injury in Iraq and post-traumatic stress disorder. N Engl J Med. 2010 Jan 14;362(2):110-7. doi: 10.1056/NEJMoa0903326. PMID: 20071700.

 

Khatri UG, Perrone J. Opioid Use Disorder and COVID-19: Crashing of the Crises. J Addict Med. 2020 Jul/Aug;14(4):e6-e7. doi: 10.1097/ADM.0000000000000684. PMID: 32404651; PMCID: PMC7236857.

 

Lawson, K. M., Back, S. E., Hartwell, K. J., Moran-Santa Maria, M., & Brady, K. T. (2013). A comparison of trauma profiles among individuals with prescription opioid, nicotine, or cocaine dependence. The American journal on addictions, 22(2), 127–131. https://doi.org/10.1111/j.1521-0391.2013.00319.x  

 

Merlo, L. J., Trejo-Lopez, J., Conwell, T., & Rivenbark, J. (2013). Patterns of substance abuse initiation among healthcare professionals in recovery. The American Journal on Addictions, 22, 605–612

 

Medications for Opioid Use Disorder: For Healthcare and Addiction Professionals, Policymakers, Patients, and Families [Internet]. Rockville (MD): Substance Abuse and Mental Health Services Administration (US); 2018. (Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, No. 63.) Part 1, Introduction to Medications for Opioid Use Disorder Treatment. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535270/