מכון טמיר לפסיכותרפיה
מהי הפרעת אבל מתמשך (PGD)?
הפרעת אבל מתמשך (PGD), שנקראת גם אבל מורכב, יכולה להתרחש לאחר שאדם קרוב נפטר מזה לפחות 6 חודשים (12 חודשים אצל ילדים ונוער).
ההפרעה יכולה להתבטא בגעגוע עז למת ובקיבעון מחשבתי אודותיו, מה שעלול להפריע לתפקוד בבית, בעבודה או בתחומים חיוניים אחרים ויכולה להיות כואבת ביותר.
לאחרונה עודכנה PGD ב--DSM-5-TR המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות, של האגודה האמריקנית לפסיכיאטריה (APA), המגדיר ומארגן הפרעות נפשיות.
בעבר סווגה ההפרעה תחת קטגוריות והגדרות שונות, בעיקר תחת אבל פתולוגי.
ההכללה של הפרעת אבל ממושכת ב-DSM-5-TR נעשית בעיתוי מתאים במיוחד, זאת לאור מניין הנפטרים הגואה שחוותה האנושות בקורונה (Prigerson et al, 2022).
ֿחשוב שרופאים ומטפלים ילמדו כיצד לזהות ביטויים פתולוגיים של אבל ולחבר מטופלים עם שיטות טיפול נתמכות ראיות.
להנחיה זו יש חשיבות יתירה לאור ההערכה האפידמיולוגית העדכנית, לפיה שליש מהמתמודדים עם שכול ואובדן עלולים לסבול מהפרעת אבל מתמשך (Thieleman et al, 2023).
סימפטומים
תסמינים של PGD
-
קשיי השתלבות מחדש: אחרי אובדן, אנשים שבים בהדרגה לחייהם היומיומיים ומתחילים לחדש פעילות שגרתית. מתמודדים/ות עם אבל מורכב מתקשים בכך, מה שמשפיע על עבודתם, מעורבותם האקדמית ומערכות היחסים שלהם.
-
הימנעות: אדם עשוי להימנע מתזכורות, מאנשים וממקומות שמזכירים לו את האובדן.
-
כאב רגשי: הסובלים/ות מאבל מתמשך עלולים לחוות רגשות עזים של עצבות, בדידות וכמיהה. לפעמים הכאב הרגשי הזה עלול להשפיע על בריאותם הפיזית. למשל' אבל מורכב קשור ליתר לחץ דם, כאבי ראש ובכלל לאיכות חיים נמוכה יותר (Nakajima, 2018).
-
במצב של אבל מורכב תסמיני אבל חריפים אורכים זמן רב יותר. אדם המעבד אבל נורמטיבי עובר בשלב הראשון אבל אקטיבי חריף שלוקח אנרגיה ומשאבים נפשיים. בשלב של אבל אקוטי, למשל, המתאבלים בוכים לעתים קרובות או מרגישים עצב לעתים קרובות מאוד.
כמו הרבה אבחנות פסיכיאטריות, גם בהפרעת אבל מתמשך סומנה מגבלת זמן שרירותית כקריטריון הערכה לגבי מתי מדובר על תהליך אבל נורמטיבי ומתי יתכן וקיימת בעיה.
פרק הזמן שנבחר במקרה זה הוא שנה.
חשוב לראות שההגבלה לשנת אבל מגדירה ציפיות חברתיות ומשפחתיות והיא עלולה ליצור כשלעצמה עומס נוסף על המתאבל.
תסמיני PGD אצל ילדים עשויים להתבטא אחרת
אצל ילדים, למשל, הילד יכול:
-
לצפות ולהאמין שהאדם המת יחזור (בעיקר בגיל בו לא נרכשה עדיין קביעות של תפיסת המוות).
-
לשוב למקום בו ראה את המת בפעם האחרונה.
-
לפתח פחדים לגבי פטירת קרובים נוספים.
-
להיאחז בחשיבה מאגית.
-
לחוות חרדת נטישה.
-
לבטא סימני עצב עזים או כאב רגשי דרך מצבי רוח משתנים.
-
כעס המתבטא ברגזנות.
-
טנטרומים או התנהגויות בעייתיות אחרות (נפוץ יותר בגיל הרך).
מהם סימני האזהרה של PGD?
-
תחושה של האדם שחלק ממנו מת.
-
תחושת אי-אמון בנוגע למוות שהתרחש.
-
מאמץ להימנע מתזכורות לגבי המוות.
-
כאב רגשי חזק הקשור למוות (כעס, מרירות או עצב).
-
קושי להמשיך הלאה בחיים (מפגשים חברתיים, עיסוק בתחומי עניין, תכניות לעתיד).
-
קהות רגשית, תחושת חוסר טעם לחיים.
-
בדידות קיצונית (תחושת בדידות או נפרדות של ממש מאחרים).
סיבוכים
אדם עם PGD עשוי להשאיר את חפציו של המת (כמו בגדים בארון) בדיוק כפי שהיו לפני מותו ולהתקשות בהעלאת זיכרונות חיוביים ביחס אליו.
ועוד:
-
חוסר אמון באחרים.
-
התמכרות לניקוטין, קנאביס ואלכוהול.
-
מחשבות או התנהגויות אובדניות.
תחלואה נלווית
סקירה שיטתית שבחנה 23 מחקרים על אבל מצאה שיעורים גבוהים של הפרעות המופיעות לצד התאבלות:
-
דיכאון - 63%
-
הפרעות חרדה- 54%.
-
הפרעת דחק פוסט טראומטית (PTSD) - 49%.
למרות שכל אדם יכול לחוות PGD, הסימפטומים נוטים להשתנות בהתאם לגיל, מגדר או תרבות.
גיל
ילדים ובני נוער עשויים לחוות PGD לאחר אובדן הורה או מטפל עיקרי, בשל התפקיד המשמעותי שהיה לאדם זה בחייהם.
אך מאחר שזה נורמלי שלילד תהיה תגובה רגשית חמורה לאובדן של דמות כה חשובה, חשוב שאנשי מקצוע ייזהרו יותר במתן אבחנה של PGD לילדים ולמתבגרים.
מגדר
ככלל, PGD שכיח יותר אצל נשים.
הבדלים תרבותיים
ידוע כי אבחון פסיכולגי ופסיכיאטרי מושפע מגורמים תרבותיים.
גם הפרעת PGD עשויה להתבטא בצורה שונה בתרבותיות שונות, למשל מבחינת ביטויים תלויי-תרבות של אבל, ריטואלים לניהול תהליך האבל, תפיסות בנוגע לחיים שאחרי המוות או סטיגמות הקשורות לסוגי מיתה שונים (למשל התאבדות או אובדנים טראומטיים במיוחד, כמו מוות של ילד).
אבחון
סביר להניח שרופא יאבחן PGD כאשר התסמינים אינם מתאימים יותר להפרעה נפשית אחרת.
שאלון PG-13 Revised יכול לעזור לקבוע את חומרת האבל.
שאלון זה מורכב מ-13 פריטים המעריכים את תסמיני האבל עמם מתמודד המאובחן/ת וכן את משך הזמן מאז פטירת יקירם.
מספרית, ציון של 30 ומעלה בשאלון PG-13 Revised מעיד על קיום של הפרעות אבל ממושך ועשוי להצביע על צורך בטיפול מקצועי.
הקריטריונים של ה-DSM-5 ל-PGD כוללים תגובת אבל מתמידה, עם כמיהה למת ו/או קיבעון על מותו.
ב-2018 אישר ארגון הבריאות העולמי (WHO) מאפיין נוסף, לפיו תסמיני PGD גורמים גם לבעיות משמעותיות בתחומים חשובים, כמו החיים האישיים, הלימודים או העבודה.
אם אדם עדיין יכול לתפקד בתחומים אלה, הדבר אפשרי רק במאמץ עז.
אבחנה מבדלת
הפרעת אבל מתמשך מובחנת ממצבי אבל אחרים.
ניתן לבלבל בקלות בינה לבין דיכאון, אבל PGD כוללת געגוע עז למת, בעוד שתסמיני דיכאון קשורים יותר לעצבות ולאובדן עניין.
מחקרים הראו גם כי טיפול בדיכאון יעיל פחות מ-PGDT למי שלוקה ב-PGD.
יש גם הבדלים שנמצאו במצבים נפשיים בסריקות מוח:
למשל, מחקר מ-2008 עומד על ההבדלים המוחיים בין אנשים בתהליך אבל לבין מתמודדים עם דיכאון, כפי שהם מתבטאים בסריקות מוח (O'Connor, 2008).
אצל המתאבלים, רגשות כלפי יקירם שנפטר מפעילים את מרכזי הגמול של המוח. זה לא קורה אצל מי שסובלים מדיכאון ללא אבל.
גורמי סיכון
PGD נפוצה יותר במצבים מסוימים:
-
הורים שעברו אובדן של ילד.
-
מוות אלים או פתאומי, כמו רצח, התאבדות או תאונה.
-
נטייה להתכחשות כלפי המוות.
-
הימנעות מרגשות קשים, שעלולים למנוע מהמתאבל לעבד את מה שקרה.
-
מוות בעקבות אסונות מתמשכים, כמו אובדן אדם יקר בגלל הקורונה.
-
השקפה שלילית על העצמי והעולם.
-
אנשים החיים בגפם.
-
מוות במצבי הנשמה (Sanderson et al, 2022).
-
דפוסי תקשורת בעייתיים.
-
היעדר הזדמנות להיפרד.
מחקר עדכני (Thieleman et al, 2023) מלמד כי שיעור האבחון הגבוה ביותר ב-PGD נמצא בקרב הורים שכולים (41.6%), אחר כך בני זוג שכולים (33.7%) ואחים (29.4%).
כשבוחנים את הנתונים לפי סיבת המוות, נראה שמי ששכלו אדם יקר בגלל מנת יתר הם בעלי השיעור הגבוה ביותר של קבלת האבחנה (59.1%) ואחריהם רצח או התאבדות (46%) ותאונות (36%).
״לתת שם לסבל, לרומם אותו,
לנתח אותו למרכיביו הקטנים ביותר -
זו ללא ספק דרך לרסן את האבל״.
-- ז'וליה קריסטבה, 1987, מתוך "שמש שחורה"
טיפול
PGDT
טיפול ייעודי להפרעת אבל מתמשך נקרא PGDT, שיטת פסיכותרפיה שיכולה לסייע למטופל להרגיש טוב יותר.
הטיפול מבוסס על מחקר של תפקוד פסיכולוגי וחברתי לאחר אובדן, ומהווה טיפול פסיכולוגי קצר מועד באבל, שמתמקד בצרכים מסוימים ומסתגל אליהם.
ב-PGDT המטופל והמטפל ישוחחו על מערכות יחסים שיש בהן התקשרות, על תהליכי הגדרה עצמית, תהליכי ויסות רגשי, תהליכים קוגניטיביים, על העצמי במערכות יחסים ובחברה ועל סוגים נוספים של תהליכים פסיכולוגיים.
טיפול CBT ממוקד-אבל (Grief-focused CBT)
גם טיפול קוגניטיבי התנהגותי, המותאם במיוחד לעיבוד אבל לצד טיפול בחשיפה, יכולים לסייע למטופליים שמרגישים שהם ״חייבים״ להימנע מאנשים, מקומות או אירועים הקשורים באובדן או בנפטר.
מחקר השוואת יעילות מצא שגם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ממוקד-אבל (Grief-focused CBT) וגם טיפול קוגניטיבי מבוסס-מיינדפולנס יכולים להפחית תסמינים של הפרעת אבל מתמשך, שיפור שנותר בעינו גם 11 שבועות אחרי הטיפול (Bryant et al, 2024).
יחד עם זאת, שישה חודשים אחרי סיום הטיפול נמצא כי CBT המתמקד באבל יעיל יותר בהפחתת חומרת הסימפטומים. בעוד מיינדפולנס עזר לעבד את האבל במהלך הטיפול, היתרונות ארוכי הטווח שלו היו פחות משמעותיים, כנראה מכיוון שאינו מתייחס ישירות לזיכרונות לגבי המוות ולאמונות הליבה לגבי האובדן.
CBT ממוקד באבל, לעומת זאת, כולל אסטרטגיות כמו פסיכו-חינוך, מסגור קוגניטיבי מחדש ופעילויות אחרות שמסייעות למטופלים להחזיק בזיכרונות החיוביים. יתכן שהשימוש בטכניקות אלו תרם ליעילותו הרבה יותר של Grief-focused CBT בטווח הארוך בהפחתת אבל ותסמיני דיכאון.
כתיבה:
איתן טמיר, MA, ראש המכון
עדכון אחרון:
28 באפריל 2024
מקורות:
ז'וליה קריסטבה (1987). שמש שחורה, דיכאון ומלנכוליה. הוצאת רסלינג.
Bryant, R. A., Azevedo, S., Yadav, S., et al. (2024). Cognitive behavior therapy vs mindfulness in treatment of prolonged grief disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. https://doi.org/10.1001/jamapsychiatry.2024.0432
Lundorff M, Holmgren H, Zachariae R, Farver-Vestergaard I, O'Connor M. Prevalence of prolonged grief disorder in adult bereavement: A systematic review and meta-analysis. J Affect Disord. 2017 Apr 1;212:138-149. doi: 10.1016/j.jad.2017.01.030. Epub 2017 Jan 23. PMID: 28167398.
O'Connor MF, Wellisch DK, Stanton AL, Eisenberger NI, Irwin MR, Lieberman MD. Craving love? Enduring grief activates brain's reward center. Neuroimage. 2008 Aug 15;42(2):969-72. doi: 10.1016/j.neuroimage.2008.04.256. Epub 2008 May 10. PMID: 18559294; PMCID: PMC2553561.
Nakajima S. (2018). Complicated grief: recent developments in diagnostic criteria and treatment. Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences, 373(1754), 20170273. https://doi.org/10.1098/rstb.2017.0273
Prigerson HG, Shear MK, Reynolds CF. Prolonged Grief Disorder Diagnostic Criteria—Helping Those With Maladaptive Grief Responses. JAMA Psychiatry. Published online February 02, 2022. doi:10.1001/jamapsychiatry.2021.4201
Prigerson HG, Boelen PA, Xu J, Smith KV, Maciejewski PK. Validation of the new DSM-5-TR criteria for prolonged grief disorder and the PG-13-Revised (PG-13-R) scale. World Psychiatry. 2021 Feb;20(1):96-106. doi: 10.1002/wps.20823. PMID: 33432758; PMCID: PMC7801836.
Sanderson EAM, Humphreys S, Walker F, Harris D, Carduff E, McPeake J, Boyd K, Pattison N, Lone NI. Risk factors for complicated grief among family members bereaved in intensive care unit settings: A systematic review. PLoS One. 2022 Mar 10;17(3):e0264971.
Thieleman, K., Cacciatore, J., & Frances, A. (2023). Rates of Prolonged Grief Disorder: Considering relationship to the person who died and cause of death. Journal of affective disorders, 339, 832–837. https://doi.org/10.1016/j.jad.2023.07.094
Weir (2018). New paths for people with prolonged grief disorder. Monitor on Psychology. https://www.apa.org/monitor/2018/11/ce-corner