פסיכופתולוגיה,  או פסיכולוגיה אבנורמלית, היא תחום ידע שמגדיר, ממפה וחוקר את השדה של הפרעות נפשיות ושל התנהגויות חריגות שאינן מסתגלות.

נניח כאן בצד את הסוגיות הביקורתיות (והלא פתורות) כלפי הפסיכיאטריה, אתייחס רק לשתיים: 

1. ביקורת מרכזית של הגישה הרפואית טוענת שהפרעות נפשיות הן מטאפורה של מחלה ולא מחלה. אם נגיע למצב בו נוכל למפות הפרעה נפשית ברמה הנוירולוגית, או אז תהא זו מחלה רפואית ולא נפשית.

2. ג'ובראן ח'ליל ג'ובראן טען שבבית החולים הפסיכיאטרי אומרים המאושפזים את האמת לאמיתה, והמשוגעים הם בכלל מי שנמצאים בחוץ...

הבנת נסיבות ההפרעות הנפשיות קריטית עבור אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש  -פסיכיאטריה, פסיכולוגיה קלינית ועבודה סוציאלית.

אבל רגע, בואו נתחיל מההתחלה...

תרומתו של היפוקרטס להבנת פסיכופתולוגיה

הוגי דעת יוונים האמינו שגוף ונפש משפיעים זה על זה.

היפוקרטס – אבי הרפואה המודרנית (377 -460 לפנה"ס) היה הראשון שראה במחלה מוחית המקור להפרעה נפשית.

הוא האמין שהפרעות נפשיות הן תוצאה של פתולוגיה מוחית, –יש פה חידוש משמעותי- החולים בנפשם הם חולים לכל דבר, לא נחותים מוסרית, או מי שעברו.

הוא התבסס על תצפיות אנושיות של חוליו והתנגד לכך ששדים התערבו בהתפתחות של הפרעות נפשיות או מחלות גופניות. היפוקרטס האמין שהמח הוא המרכז של הפעילות האינטלקטואלית וכי הפרעות נפשיות הן תוצאה של מחלה מוחית.

היפוקרטס הדגיש גם את החשיבות של תורשה ופרה-דיספוזיציה וכן את האפשרות שפגיעות מוחיות יובילו לבעיות תחושתיות ותנועתיות והיה מהראשונים שהציעו הסבר להבדלים אישיותיים ולהפרעות נפשיות.

היפוקרטס סיווג את הבעיות הנפשיות לשלוש- מניה, מלנכוליה ופרנטיס (דלקת במח שמתבטאת במצב בלבולי, ויכולה להגיע לקומה ולמוות) ויצר רשימת הפרעות הנכללת בכל קטגוריה.

להיפוקרטס מיוחסת הדוקטרינה של ארבעת ה- humors כהסבר להבדלים אישיותיים והפרעות נפשיות.

ארבעה אלמנטים של העולם החומרי-

• אדמה

• אויר

• אש

• מים

לאלמנטים הללו יש תכונות של חום, קור, לחות ויובש והם חברו יחד כדי ליצור ארבעה נוזלי גוף שונים – דם, מיצי כבד, מיצי מרה וליחה.

האיזון בין ארבעת נוזלים אלו הוא המכריע לגבי הבריאות והחולי של האדם, כאשר רמה מסוימת של חוסר איזון יוצרת פתולוגיה.

איזונים שונים של הנוזלים מייצרים גוונים שונים של אישיות, במיוחד איזה נוזל הדומיננטי ביניהם בתוך האדם קבע את הטמפרמנט שלו.

כך, הרבה לפני ה-DSM, יצא לאור הסיווג הראשון של התנהגות אנושית. לפיו בני האדם נחלקו לארבעה סוגי טיפוסים בהתאם:

1 .Sanguine - אימפולסיבי מחפש סיפוקים, אופטימי, חסר חששות (דם).

2 .Choleric – אגרסיבי, כעסן, עצבני ומלא תשוקה (מיצי מרה).

3 .phlegmatic - רגוע באופן קבוע (ליחה)

4 .melancholic -מופנם, מתחשב, עצבות וחוסר תקווה (מיצי כבד).

הטיפול השכיח בעת ההיא כלל הקזת דם - איבוד יזום של כמויות דם משמעותיות. בעקבות הטיפול הסתיימו מקרים רבם נגמרו במוות.

הרציונל נבע מתוך התיאוריה כי חוסר איזון של נוזלים בגוף מייצר פסיכופתולוגיה.

היפוקרטס למעשה הבין שלא מדובר רק בגוף ויש גם קשר ללחצים, לחברה, ולהשפעות החיצוניות על האדם הסובל.

הוא הנחה רופאים להיות עדינים וסבלניים כדי להפחית סטרס וכמו כן, לא פעם המליץ להרחיק חולים ממשפחותיהם כדי להפחית את ההשפעה של גורמים חיצוניים.

טיפול במלנכוליה, למשל, כלל חיים רגועים וקבועים, העדר שפע, דיאטה צמחונית , התנזרות והקזת דם אם צריך.

מה כולל תחום הפסיכופתולוגיה?

כפי שפתולוגיה היא חקר טבע המחלה (כולל גורמים, התפתחות ותוצאות), פסיכופתולוגיה היא לימוד אותם מושגים בתחום בריאות הנפש. 

חקר ההפרעות הנפשיות כולל שורה ארוכה של אלמנטים:

תסמינים, התנהגויות, מניעה, גורמים (גנטיקה, ביולוגיה, חברתית, פסיכולוגית), מהלך המחלה, התפתחות, סיווג אבחוני, טיפולים,  פרוגנוזה ועוד. 

תחום הפסיכופתולוגיה נמתח על קשת רחבה של נושאים, ממחקר ועד טיפול עם המון נושאים בין לבין.  

הרעיון הוא שככל שנבין טוב יותר מדוע ואיך מתפתחת הפרעה נפשית, כך יהיה אפשרי יותר למצוא עבורה מענים קליניים יעילים. סימנים אופיניים לפסיכופתולוגיה משתנים כמובן בהתאם לאופי הספציפי של המצב, אבל

הנה דוגמאות לכמה תסמינים שכיחים בהפרעות נפשיות:

• שינויים בהרגלי האכילה

• שינויים במצב הרוח

• דאגה מוגזמת, חרדה או פחד

• מצוקה רגשית

• קושי להתרכז

• עצבנות, חוסר שקט או כעס

• אנרגיה נמוכה או תחושת עייפות קבועה

• קשיי שינה

• מחשבות על פגיעה עצמית או התאבדות

• בעיות בהתמודדות עם אתגרי היומיום

• נסיגה מפעילויות חברתיות

אבחון של פסיכופתולוגיה

אנשי מקצוע בבריאות הנפש, אשר עוסקים במחקר וטיפול בפסיכופתולוגיה חייבים להשתמש בשפה משותפת כדי לתאר, להבין ולהגיע למסקנות לגבי דרך הפעולה הטובה ביותר לטיפול. קיימות 2 מערכות נפוצות כאלה - ה-DSM וה-ICD - המשמשות לסיווג אבחוני של הפרעות נפשיות.

שאלת האבחון מתבססת על התשתית האטיולוגית, כלומר לשאלה המורכבת והלא פתורה -  מה גורם לפסיכופתולוגיה?:

בעשורים האחרונים חלה התפתחות עצומה אך למרות שקיימת הבנה רבה יותר מבעבר, אין תשובה אחת, להיפך -

אבנורמליות היא בעיקר שאלה של השקפה, ויש מספיק השקפות:

המודל הרפואי

כמו במדעי הרפואה, גורמים ביולוגיים עומדים בבסיס התנהגות אבנורמלית ומסבירים אותה.

הפסיכופתולוגיה היא תוצאה של ליקוי גופני, תקלה במערכת העצבים המרכזית. 

פרספקטיבה פסיכולוגית

השקפה זו טוענת כי המקור לפסיכופתולוגיה הינו במערכת הנפשית. 

הפסיכולוגיה של הפסיכופתולוגיה וגם של טיפול בה מתבססת על כמה גישות תיאורטיות: 

• המודל הפסיכודינמי – בהתאם לראייה הפסיכואנליטית, בבסיס הפסיכופתולוגיה ניצבים קונפליקטים ומניעים לא מודעים. מקור הפסיכופתולוגיה בקונפליקט בנפש סוערת,  שיוצר חרדה ברבדים תת-מודעים ולא מודעים.

• מודל התנהגותי קוגניטיבי – בבסיס הפסיכופתולוגיה קיימים דפוסים קוגניטיביים שגויים, עיוותים מחשבתיים, דפוסי למידה לא סתגלניים, אמונות ליבה וסכמות שיוצרות ומנציחות את הבעיה.

• פסיכולוגיה של הלמידה - הגישה הביהביוריסטית מדגישה חוויות למידה, כמו התניה קלאסית והתניה אופרנטית, המעצבות את התפתחות הפסיכופתולוגיה. לכן המענה המתאים ביותר בגישה זו יהיה הכחדה של אותן התניות.

• מודל מערכתי משפחתי – בבסיס הפסיכופתולוגיה קיים ליקוי במערך המשפחתי. הסימפטום של חבר במשפחה מאפשר קיום הומאוסטזיס משפחתי יציב. למשל, מצבה הנפשי של נערה הסובלת מאנורקסיה עשוי לשרת,  באופן לא מודע, לכידות משפחתית.  

• הגישה ההומניסטית – מכשולים במודעות, מימוש וקבלה עצמית הם הבסיס לפסיכופתולוגיה.

הגישה הסוציו-תרבותית

איך תרבות ותמורות תרבותיות תורמים לפסיכותפתולוגיה? 

זו שאלה מרכזית. 

קשרים בין התנהגות אבנורמלית לבין אתניות, מגדר, תרבות ומצב סוציואקונומי.

בעיות חברתיות, כמו עוני, קיפוח, גזענות ואבטלה, תורמים להתפתחות התנהגות אבנורמלית.

הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית

פה מדובר על אינטרקציות בין הגורמים הביולוגיים, הפסיכולוגיים והסוציו-תרבותיים, אינטגרציה המשמשת בסיס להבנת התנהגות אבנורמלית.

המודל הביופסיכוסוציאלי רואה פסיכופתולוגיה כתוצאה של תהליך רב-גורמי:

גם תרבות, גם גנטיקה וגם סביבה.

מהו ה-DSM? (המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות)

המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM) נוצר על ידי איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי (APA) כמערכת הערכה של הפרעות נפשיות.

ה- DSM-5 TR' שפורסם בשנת 2022, הוא המהדורה הנוכחית שכוללת קריטריונים בהם משתמשים אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש כדי להגיע לאבחנה ספציפית ולתקשר אותה זה עם זה. 

הקריטריונים ורשימת ההפרעות משתנים מעת לעת ב-DSM, בעיקר כאשר מתפרסמים מחקרים חדשים על שיטות טיפול או על מקורותיה של הפרעה מסוימת. 

כלומר, למשל, כאשר פסיכולוג קליני בירושלים מתכתב עם פסיכיאטר מניו יורק על מטופל דיכאוני, שיצא לשנתיים של רה-לוקיישן בתפוח הגדול ועבור לטיפולו של הפסיכיאטר, שני אנשי המקצוע יבינו למה בדיוק הם הם מתכוונים כאשר המטפל הישראלי מספר שהמטופל שלו סובל בשלוש השנים האחרונות מדיכאון קליני. 

יתרונות, חסרונות ומציאות ב-DSM-5-TR

ה-DSM-5 מציע מסגרת ביו-רפואית לחוויות של מתמודדים עם לקויות ומצוקות נפשיות.

למרות עשרות שנים של ביקורת, גישה זו נותרה הגישה הדומיננטית. 

אחרי כעשור ביחד, בואו נתאם ציפיות לגבי קיבלו קלינאים מ-DSM-5 ומקבלים ב-DSM-5-TR ומה לא: 

קווים של אבחנה לעומת אבחנה מלאה

ה-DSM-5 מספק לקלינאים סיכום של הסימנים והסימפטומים, אשר בקונטקסט של מסגרת ביופסיכוסוציאלית מתאימה עשוי להצביע על הפרעה נפשית העומדת בבסיסם. אבל הוא לא מקבץ של סימנים וסימפטומים שנוכחותם מסתכמת לכדי אבחון של הפרעה נפשית.

ספר הדרכה לעומת אנציקלופדיה פסיכיאטרית

ה-DSM-5 הוא מסגרת היוריסטית שמספקת סט קריטריונים לאבחון, שהם בעיקר ניטרליים מבחינת הייחוס למקורם, אך הם מניחים שההתכנסות של גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים, חברתיים ותרבותיים יכולה להיות אחראית להופעת ולבעיות הנוכחיות של המטופל. ה-DSM-5 הוא לא מודל ביורפואי של הפרעות נפשיות שנתפסות כ״מחלות מוח״, המדגיש אטיולוגיה גנטית, נוירוכימיה והתאמה תרופתית של מה שנתפס כחריגה ביולוגית.

נורמלי לעומת פתולוגי

ה-DSM-5 הוא מדריך גולמי ומותאם תרבות לזיהוי וסיווג הפרעות קליניות משמעותיות בחשיבה, בוויסות הרגשי או בהתנהגות האדם. הוא מנסה גם להבחין בין הפרעות כאלה לבין התגובות הצפויות (״נורמליות״) או המקובלות תרבותית לגורמי לחץ או אובדנים נפוצים. אבל ה-DSM-5 אינו מכשיר אמפירי להבחנה חותכת ובינארית בין מצבים נפשיים ורגשיים ״נורמליים״ ו״לא-נורמליים״, או למתן קריטריון בהיר וחסר-חפיפה עם קטיגוריות נפרדות של הפרעות נפשיות.

מהו ה-ICD? (מדריך סיווג המחלות הבינלאומי)

ה- ICD הוא מערכת סיווג שדומה ל- DSM. המהדורה העדכנית שלה היא כבר ICD-11 והיא פותחה לפני יותר ממאה שנה ומנוהלת ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO) החל מהקמתו ב-1948. 

מה ההבדל בין ICD-11 ו- DSM-5?

ראשית, ה- ICD-11 יוצא לאור על ידי סוכנות עולמית (ארגון הבריאות העולמי) ואילו ה- DSM-5 על ידי איגוד מקצועי לאומי (האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי).  

ה- ICD-11 מאושר על ידי אסיפת הבריאות העולמית המורכבת משרי בריאות מ -193 מדינות חברות WHO. 

שנית, מטרת ה- ICD-11 היא להפחית את נטל המחלות בעולם. זה כולל אבחנות רפואיות כמו גם בריאות הנפש. 

שלישית, ה- ICD-11 זמין באופן חופשי אונליין. לעומתו, ה- DSM יש לרכוש את  והאיגוד הפסיכיאטרי האמריקני מרוויח ממכירות הספר והמוצרים הקשורים אליו.

כתיבה: 

צופית טסלר,

פסיכולוגית בהתמחות קלינית,

מכון טמיר ת״א

עדכון אחרון: 

28 במאי 2022   

מקורות:

Pies, R.W. (2021). Poor DSM-5—So Misunderstood!. in Psychiatric Times-  https://www.psychiatrictimes.com/view/late-stage-pipeline-candidate-looks-promising-treatment-schizophrenia

Stanghellini, G., & Fiorillo, A. (2015). Five reasons for teaching psychopathology. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 14(1), 107–108

התערבות לפיתוח מערכות יחסים

(RDI) כטיפול באוטיזם

RDI מציעה תכנית שמשתמשת בגישה התפתחותית ליחידים ומשפחות עם הפרעות הספקטרום האוטיסטי (ASD) ואתגרים התפתחותיים אחרים.

השיטה מבוססת על מודל האינטליגנציה הדינמית של ד״ר סטיבן גטסטיין, שחקר ילדים ואת היכולת שלהם להיות מותאמים יותר לעולם של מערכות יחסים חברתיות-רגשיות.

בניגוד לטיפולים התנהגותיים באוטיזם, RDI אינה נחשבת לגישת פסיכותרפיה מלאה אלא כהתערבות הדרגתית ותהליכית שמקדמת עם הזמן שינויים התפתחותיים, זאת באמצעות למידת מיומנויות שהמטופל צריך לרכוש כדי להבין אתגרים ולנווט בהם בהצלחה בעצמו.

בימים בהם לא פחות מ-1300 ילדים, מרביתם מדרום הארץ, לא מקבלים את הטיפולים שמגיעים להם בגנים הטיפוליים, חשוב להכיר את היצע הטיפולים ההתנהגותיים הפרטיים, שאחד מהם הוא RDI:

עבודה עם ההורים

המודל של RDI כולל הכשרה אינטנסיבית של ההורים.

אחרי ההערכה הראשונית, יועצים מאמנים את ההורים ועוזרים להם להטמיע ביומיום אינטראקציות ופעילויות שמקדמות מטרות של הגברת האינטליגנציה הדינמית, כדי לעודד את הילד להיות קשוב יותר.

ההורים לומדים כי אינטראקציות רציפות, משלימות ובו-זמניות בונות ויסות משותף ומקדם צמיחה ושינוי בתודעת הילד.

RDI מתחילה בבית, עם ההורים, האחים, הסבים והסבתות או המטפלים, ועוזרת לשקם מערכות יחסים וקשרים אמיתיים.

RDI היא מודל לכל החיים לילדים ולמבוגרים עם טווח של יכולות ואתגרים התפתחותיים,

ערכי הליבה של גישת RDI

RDI נחקרה רבות והניבה תוצאות מרשימות.

ערכי הליבה שלה כוללים:

• למידה כתהליך הוליסטי שנמשך כל החיים

• למידה שדורשת גילוי וחוויה

• הלומד חייב לקחת בעלות

• הלומד חייב להיות אקטיבי

• הזדמנויות למידה אותנטיות ״מעוגנות״

• העברה הדרגתית

• למידה מאוזנת

• פיתוח ידע מותאם אישית ומבוסס-חוויה

• ידע, מיומנות, הרגלים ודפוסי חשיבה

שיטות טיפול התנהגותיות

באוטיזם (ASD)

נכון להיום, אוטיזם היא הפרעה התפתחותית שאיננה ניתנת לריפוי.

ועם זאת, הורים, חשוב לדעת שיש הרבה טיפולים שמפחיתים את הסימפטומים, לפעמים אפילו בצורה משמעותית מאוד.

בגלל שאתגרים חברתיים ותקשורתיים הם חלק מהאבחנה של אוטיזם, טיפולים התנהגותיים וטיפולים של קלינאית תקשורת בדרך כלל יהיו הבסיס לתכנית הטיפול. 

בדרך כלל תרפיה התנהגותית אינה ההתערבות היחידה שילד עם אוטיזם צריך והיא משולבת עם קלינאות תקשורת,

ריפוי בעיסוק ותמיכה לימודית ומשפחתית. ועדיין, טיפול התנהגותי הוא הבסיס לבניית מיומנויות עבור רוב הילדים האוטיסטים.

הרבה פעמים הורים מבולבלים ולא יודעים איזו גישה של טיפול התנהגותי לבחור, ואנחנו כאן על מנת לעשות קצת סדר.

נסקור כאן כמה טיפולים התנהגותיים מובילים ל-ASD:

שיטת ABA,  טיפול מילולי התנהגותי (VBT), שיטת DIR (שנקראת גם Floortime) או טיפול בשיטת גרינספן, התערבות לפיתוח מערכות יחסים (RDI) וקבוצות לכישורים חברתיים.

האתגר הגדול עבור מטפלים ומקור התסכול המרכזי של הורים לילדים אוטיסטים הוא שאין הסכמה לגבי תכנית טיפולית אחת שעובדת עבור כל הילדים ולעתים קרובות נדרש תהליך של ניסוי ותעיה בדרך לשינוי התנהגותי.

טיפול התנהגותי באוטיזם - היעיל ביותר

הגישה הכי מוצלחת לטיפול עבור ילדים עם אוטיזם היא טיפול התנהגותי, אין על כך עוררין. ככלל, הן נחשבות לשיטות הטיפול המוכחות ביותר בפסיכולוגיה ובפסיכותרפיה. 

במאמר זה נדבר על גישות הטיפול ההתנהגותיות להתמודדות עם הפרעות על הספקטרום האוטיסטי, שמכונות ASD. 

הרבה אנשים סבורים שצריך התערבות התנהגותית רק במקרים של ילדים מופרעים במיוחד, אבל זה לא נכון.

טיפולים באוטיזם הם כלי עיקרי לפיתוח מיומנויות חברתיות. 

לעתים קרובות בתי ספר מעבירים אוטיסטים לכיתות רגילות בשלב מוקדם מדי.

למרות שזו המטרה הסופית, אם משנים לילד לפני הזמן מתכנית התנהגותית אינטנסיבית שתומכת בצמיחה החברתית שלו, עלול להיגרם עיכוב בהתקדמות שלו.

לילדים שמקבלים טיפול מתמשך יש סיכוי הרבה יותר גבוה לשנות את האבחנה לגמרי, אפילו אם  הם נמצאים בהתחלה פחות זמן במסגרות הרגילות.

טיפול משמעותי יותר בהווה יכול להביא למיומנויות תואמות גיל מפותחות יותר בעתיד ומאפשר שילוב קל יותר במסגרות הרגילות.

קדימה, בואו נתחיל להסתכל על כל אחד מהטיפולים ההתנהגותיים לאוטיזם:

ניתוח התנהגות יישומי (ABA)

גישת הטיפול ABA היא השיטה הנחקרת ביותר לטיפול באוטיזם ומשתמשים בה כבר 50 שנה.

הגישה מאוד מובנית ומדעית, שמלמדת מיומנויות משחק, תקשורת, טיפול עצמי, לימוד וחיי חברה, ומפחיתה התנהגויות בעייתיות.

הרבה מחקרים הראו שהיא משפרת את התוצאות של ילדים עם אוטיזם. ב-ABA המטפל מפרק מיומנויות לרכיבים, ועל ידי חזרה, העצמה ועידוד הוא עוזר לילד ללמוד אותן.

המטפל צופה ביכולות של הילד ומגדיר מה יועיל לו, אפילו כשהילד לא רוצה ללמוד מיומנויות מסוימות.

למשל, אם הילד לא רוצה לברך אחרים לשלום או לתרגל הליכה לשירותים, המטפל בכל זאת יכול להתמקד במיומנויות האלה, כי הוא מזהה ערך לטווח הארוך הרבה לפני שהילד מזהה אותו. בדרך כלל ABA הוא נקודת ההתחלה לילדים שיש להם סימפטומים חמורים. מטפלים ממליצים אפילו על 40 שעות טיפול בשבוע, שהרבה פעמים ניתנות כתכנית לימודים מלאה במסגרת כיתתית. אפילו כשהמיומנויות משתפרות והילד מתחיל לרכוש חברים ולצמוח חברתית, הרבה פעמים ה-ABA ממשיך לשחק תפקיד מועיל. 

זיוון קורן, מטפלת ב-ASD בהוד השרון

טיפול מילולי התנהגותי (VBT)

טיפול מילולי התנהגותי באוטיזם הוא שיטת טיפול התנהגותי יישומי, שמלמד ילדים לא-קוליים איך לתקשר בצורה תכליתית. הילד לומד איך להשתמש במילים פונקציונלית כדי להשיג את התגובה שהוא רוצה.

זה לא מספיק שהילד יודע שעוגייה נקראת ״עוגייה״, או להצביע על העוגייה שהוא רוצה.

VBT שואף להזיז את הילד מעבר לסיווג, כצעד ראשון ללימוד שפה ולהבעת רצון בקול: ״אני רוצה פרוסת עוגה״.

במפגש טיפוסי של VBT  המטפל יציג גירויים, למשל אוכל, פעילויות או צעצועים, לפי ההעדפה של הילד, ישתמש בהם כדי למשוך את תשומת הלב שלו ויעודד אותו, על ידי חזרה, להבין שתקשורת מביאה לתוצאות חיוביות ושככה הוא משיג את מה שהוא רוצה, בגלל שהוא השתמש בשפה להבעת הרצון שלו. 

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)

שיטת הטיפול הקוגניטיבית התנהגותית, שנקראת בקיצור טיפול CBT, נמצאת איתנו כבר משנות ה-60 של המאה הקודמת ולא מפסיקה להתפתח.

בדרך כלל מומלצת פסיכותרפיה בגישת CBT עבור ילדים עם תסמינים קלים יותר של אוטיזם, שכן היא מכוונת להגדיר את הטריגרים להתנהגויות מסוימות,במטרה ״צנועה״ שהילד יתחיל לזהות אותם בעצמו.

דרך תרגול המטפל מציג תגובות מעשיות, כלומר הילד לומד לזהות כשהוא עומד להפגין התנהגות שגרתית (״אני תמיד מתחרפן במבחנים״) ולתרגל התנהגות אחרת במקומה (״אני הולך לעשות את תרגיל ההרפיה הזה שלמדתי״).

CBT עוזרת גם בנושאים שמשיקים לאוטיזם, כמו פחד או חרדה מוגזמים. 

מודלים התנהגותיים אחרים לאוטיזם, שמתמקדים יותר בפיתוח מיומנות שכבר יש לילד ובעבודה על לקויות בצורה יותר עדינה: 

דר׳ נירית שלמון ביטון, מטפלת באוטיזם בירושלים

Floortime - טיפול בשיטת גרינספן- DIR

טיפול בגישת סטנלי גרינספן (DIR - Developmental and Individual Differences Relationship), שמכונה גם Floortime.

בטיפול הזה המטפל וההורים מעסיקים את הילד בפעילויות שהוא נהנה מהן וככה יש לו מוטיבציה לשתף איתם פעולה.

המטפל נותן לילד להוביל בעבודה על מיומנות חדשה. 

התערבות לפיתוח מערכות יחסים (RDI)

טיפול בגישת (RDI (Relationship Development Intervention הוא טיפול התנהגותי משפחתי המתייחס לתסמיני הליבה של אוטיזם.

הוא מתמקד בבניית כישורים חברתיים ורגשיים, כולל ביסוס מערכות יחסים משמעותיות יותר, עם יכולת לעצב קשר רגשי ולשתף בחוויות.  ההורים עוברים ב-RDI הדרכה כמטפלים עיקריים. 

בשיטה זו קובעים מטרות להתפתחות מיומנויות שקשורות לקשרים בינאישיים, כמו אמפתיה ומוטיבציה כללית לתקשר עם אחרים.

המטרות הגדולות ב-RDI מפורקות לצעדים שבהם מבוגרים משתמשים כדי לזרז את ההתפתחות, למשל בניית קשר עין. 

טיפול וחינוך לילדים אוטיסטים ובעלי מוגבלות תקשורתית (TEACCH)

גישת TEACCH היא תכנית טיפולית כיתתית הוליסטית שמתאימה את ההוראה האקדמית ואת ההתפתחות החברתית לחוזקות האישיות של כל ילד.  

הגישה מסתכלת על הכישורים והחוזקות שיש לילדים שכבר קיימת והיא נועדה לבנות על אלה לקידום התפתחות.

קבוצות למיומנות חברתית

עוזרות לילדים להשתמש בשפה פרגמטית ולנהל קשיים בעולם האמיתי מול החברים שלהם. למרות שמבדקים תצפיתיים הראו שהקבוצות האלה אפקטיביות, עד עכשיו פחות מחקרים תומכים בהצלחה שלהם.

בגלל שבדרך כלל ילדים עם אוטיזם מרגישים יותר בנוח לדבר עם מבוגרים מאשר עם ילדים אחרים, קבוצות של מיומנויות חברתיות מציפות את הקשיים שקורים עם בני גילם.

בקבוצות כאלה המנחה קובע מצבים מסוימים שמדמים את החיים האמיתיים ומדריך את הילד לפתח התנהגויות תואמות לסיטואציה.

הרבה פעמים הקבוצה משתמשת בטקסט, בציור ובתמונות כדי להדגים תסריטים חברתיים ולרכוש מיומנויות חברתיות שייתנו לילד את השפה הנדרשת לניהול מצבים קשים.

טיפול ממוחשב

אם נתייחס לשיפור המצב המנטלי ע״י שימוש במחשב כטיפול התנהגותי באוטיזם, אז אנחנו בכיוון של מחקר ופיתוח אינטנסיביים.

דוגמא אחת מיני רבות היא משחקי וידאו, שחוקרים רואים בהם חלופה עתידית יעילה, מהירה ומוזלת לטיפול בילדים על הספקטרום.

מבחינה מחקרית אנחנו עדיין בדרך, אבל היישומים הקליניים אינם מצויים כבר בחיתוליהם. 

איזה טיפול התנהגותי מתאים לילד שלי?

אתגר מרכזי להורים הוא לקבוע איזה סוג טיפול התנהגותי מתאים לילד הספציפי.

אי אפשר לדעת באמת מה יתאים לכל אחד, אבל אפשר להכין תכנית הגיונית, להיות גמישים במעקב אחרי ההתקדמות ולעשות התאמות כשצריך.

המחקרים האחרונים לא עונים באופן מלא על השאלה איזה טיפול הכי טוב, אלא רק שטיפול התנהגותי מתמשך מועיל לילד.

מה שטוב בטיפול התנהגותי זה שהוא יעיל ובטוח, ומה שפחות טוב בו זה הצורך בעבודה אינטנסיבית, ושהוא יקר.

בגלל שיש הרבה סגנונות של טיפול התנהגות, כשצריך לבחור אחד יש תחושה לא נוחה של ניחוש.

אבל לא משנה אם מחליטים להשקיע את הזמן והמאמץ בתוך או מחוץ לבית הספר, טיפול התנהגותי הוא תמיד האופציה הכי אמינה לפיתוח מיומנויות בילדים אוטיסטים.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

עדכון אחרון: 

12 בדצמבר 2023

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

4 במאי 2022   

מקורות:

Beaumont, R., Walker, H., Weiss, J. et al. Randomized Controlled Trial of a Video Gaming-Based Social Skills Program for Children on the Autism Spectrum. J Autism Dev Disord 51, 3637–3650 (2021). https://doi.org/10.1007/s10803-020-04801-z

Dekker, V., Nauta, M. H., Timmerman, M. E., Mulder, E. J., van der Veen-Mulders, L., van den Hoofdakker, B. J., van Warners, S., Vet, L., Hoekstra, P. J., & de Bildt, A. (2019). Social skills group training in children with autism spectrum disorder: a randomized controlled trial. European child & adolescent psychiatry, 28(3), 415–424. https://doi.org/10.1007/s00787-018-1205-1

DiPietro J, Kelemen A, Liang Y, Sik-Lanyi C. Computer- and Robot-Assisted Therapies to Aid Social and Intellectual Functioning of Children with Autism Spectrum Disorder. Medicina (Kaunas). 2019 Aug 5;55(8):440. doi: 10.3390/medicina55080440. PMID: 31387274; PMCID: PMC6724404.

Gutstein SE. Empowering families through Relationship Development Intervention: an important part of the biopsychosocial management of autism spectrum disorders. Ann Clin Psychiatry. 2009 Jul-Sep;21(3):174-82. PMID: 19758538.

Liao ST, Hwang YS, Chen YJ, Lee P, Chen SJ, Lin LY. Home-based DIR/Floortime intervention program for preschool children with autism spectrum disorders: preliminary findings. Phys Occup Ther Pediatr. 2014 Nov;34(4):356-67. doi: 10.3109/01942638.2014.918074. Epub 2014 May 27. PMID: 24865120.

Subramanyam, A. A., Mukherjee, A., Dave, M., & Chavda, K. (2019). Clinical Practice Guidelines for Autism Spectrum Disorders. Indian journal of psychiatry, 61(Suppl 2), 254–269. https://doi.org/10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_542_18 

Virues-Ortega J, Julio FM, Pastor-Barriuso R. The TEACCH program for children and adults with autism: a meta-analysis of intervention studies. Clin Psychol Rev. 2013 Dec;33(8):940-53. doi: 10.1016/j.cpr.2013.07.005. Epub 2013 Jul 24. PMID: 23988454.

Wang X, Zhao J, Huang S, Chen S, Zhou T, Li Q, Luo X, Hao Y. Cognitive Behavioral Therapy for Autism Spectrum Disorders: A Systematic Review. Pediatrics. 2021 May;147(5):e2020049880. doi: 10.1542/peds.2020-049880. PMID: 33888566.

Yu, Q., Li, E., Li, L., & Liang, W. (2020). Efficacy of Interventions Based on Applied Behavior Analysis for Autism Spectrum Disorder: A Meta-Analysis. Psychiatry investigation, 17(5), 432–443. https://doi.org/10.30773/pi.2019.0229

What to Expect During Verbal Behavior Therapy.  JOURNEY ABA APRIL 29, 2022 VERBAL BEHAVIOR THERAPY. https://www.journeyautismcenters.com/aba-blog/what-to-expect-during-verbal-behavior-therapy/

טיפול מילולי התנהגותי (VBT) באוטיזם 

טיפול מילולי התנהגותי (VBT) מלמד תקשורת ושפה, והוא מבוסס על עקרונות של ניתוח התנהגות יישומי (טיפול ABA) ועל התיאוריות של הפסיכולוג הביהביוריסט ב.פ. סקינר. הגישה הזאת מעודדת אנשים עם אוטיזם ללמוד שפה על ידי חיבור מילים למטרות שלהן. 

התלמידים לומדים את המילים שיכולות לעזור להם להשיג את החפצים והתוצאות שהם רוצים. VBT לא מתמקד במילים רק כתוויות (חתול, מכונית וכו׳) אלא מלמד מדוע אנחנו משתמשים במילים ואיך הן שימושיות לבקש בקשות ולהעביר רעיונות. שפה מחולקת לסוגים שנקראים ״אופרנטים״. 

לכל אופרנט יש פונקציה שונה. VBT מתמקד ב-4 סוגים של מילים: 

ציווי (Mand) – בקשה, כמו להגיד ״עוגייה״ כדי לבקש עוגייה

 שיום (Tact) – הערה שמשתמשים בה בשביל לשתף חוויה או למשוך תשומת לב, כמו ״מטוס״ כדי להצביע על מטוס; שיחה (Intraverbal) – מילה שמשתמשים בה כדי להגיב או לענות לשאלה, כמו ״לאיזה בית ספר אתה הולך?״, ״חטיבה על שם בגין״

הדהוד (Echoic) – מילה שחוזרים עליה כמו הד, למשל ״עוגיה?״ ״עוגיה!״. הסוג של הדהוד הוא חשוב, כי חיקוי עוזר לתלמיד ללמוד.

 VBT ו-ABA קלאסי משתמשים בטכניקות דומות בעבודה עם ילדים. שיטות של VBT יכולות לשלב תכניות ABA לעבודה על מטרות שקשורות לתקשורת. VBT מתחיל מלימוד של ציוויים (בקשות) בתור הסוג הכי בסיסי של שפה. למשל, ילד עם אוטיזם לומד שהמילה ״עוגייה״ יכולה לייצר עוגייה. ברגע שהתלמיד מבקש בקשה, המטפל חוזר על המילה ומראה לו את החפץ שהוא ביקש. אחרי זה המטפל משתמש במילה שוב באותו הקשר כדי לחזק את המשמעות שלה. הילד לא צריך להגיד את המילה המדויקת כדי לקבל את החפץ, ובהתחלה מספיק שהוא רק יבקש אותו בכל דרך, למשל יצביע עליו. הילד לומד שתקשורת מייצרת תוצאות חיוביות. עם הזמן המטפל עוזר לו לעצב תקשורת, עד שהוא אומר את המילה המדויקת. במפגש טיפוסי המטפל שואל סדרה של שאלות שמשלבות בקשות קלות וקשות, כדי שהתלמיד יוכל להצליח לעתים יותר קרובות והתסכול שלו יופחת. המטפל צריך לגוון את הסיטואציות ואת ההנחיות בדרכים שלא ישעממו את התלמיד.

 VBT משתמש בטכניקה שנקראת ״למידה ללא שגיאות״ – שימוש בסימנים מידיים בתדירות גבוהה כדי להבטיח שהתלמיד ייתן את התגובה הנכונה בכל פעם. עם הזמן הסימנים האלה מופחתים עד שבסוף התלמיד כבר לא צריך אותם בשביל להגיב נכון. דוגמה: 

שלב 1 – המטפל מחזיק עוגייה לפני הילד ואומר ״עוגייה״ כדי שהילד יגיב. 

שלב 2 – המטפל מחזיק עוגייה ואומר ״עו״ כדי לעורר את התגובה. 

שלב 3 – המטפל מחזיק עוגייה בגובה העיניים של הילד ומחכה לבקשה בלי לתת סימן. 

המטרה הסופית היא שהילד יגיד ״עוגייה״ כשהוא רוצה עוגייה, בלי סימנים. 

רוב התכניות של VBT כוללות לפחות 1-3 שעות טיפול בשבוע, ויש תכניות יותר אינטנסיביות שכוללות הרבה יותר שעות. המנחה מכשיר גם את ההורים והמטפלים האחרים של הילד להשתמש באסטרטגיות של השיטה ביומיום. VBT יכול לעזור לילדים קטנים שמתחילים ללמוד שפה, לתלמידים יותר גדולים שיש להם שפה מעוכבת או מבולגנת ולילדים ומבוגרים שמסמנים או משתמשים באמצעים חזותיים או אחרים כדי לעזור לעצמם לתקשר. מטפל מוסמך ל-VBT יכול להיות פסיכולוג, מנתח התנהגות מומחה (BCBA), מורה לחינוך מיוחד או פתולוג דיבור-שפה. 

סקירה מ-2006 של 60 מחקרים שפורסמו הסיקה ש-VBT יכול לעזור להרבה ילדים עם אוטיזם לפתח שפה מדוברת. אבל הסקירה גם ציינה שאין ראיות אם יש לשיטה תועלות יותר רחבות במיומנויות של חיי היומיום או שהיא מביאה לשיפור תוצאות באופן כללי.

 ניהול פסיכיאטרי טוב

Good Psychiatric Management 

ד״ר ג׳יימס ג׳נקינס הציג ב-2019 טיפול חדשני, כזה שאינו דורש הכשרה ממושכת. הטיפול נקרא ״ניהול פסיכיאטרי טוב״ (GPM).

מחקר הערכה נלווה הראה שהטיפול יעיל כמעט כמו טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT), לטיפול בהפרעת אישיות גבולית (BPD).

הטיפול החדש נקרא כך כי הוא משלב ניהול מקרה עם פסיכיאטריה תומכת. 

מה עקרונות הגישה?

לא לגמרי ברור למה ג׳נקינס אומר ש-״GPM זה לא פסיכותרפיה״ כשהוא בעצמו אומר שהטיפול כולל אסטרטגיות פסיכודינמיות והתנהגותיות. 

ב-GPM מותר לקחת תרופות אבל החשיבות שלהן מצומצמת. גם זה דומה לפסיכותרפיה. פסיכיאטר יכול, כנראה, ללמוד את השיטה בקורס של 8-10 שעות. כמו שיטות טיפול אחרות ב-BPD, גם GPM שם דגש על תורשה כגורם אטיולוגי חשוב בהפרעה, ולא נותן הרבה תשומת לב לדינמיקה משפחתית (חוץ מסכמה תרפיה, שמהבחינה הזאת היא יוצאת דופן). 

אבל אין הרבה ראיות מדעיות חזקות שמראות שהגנטיקה היא הסיבה ל-BPD. מטפלים ב-GPM אמורים להשתמש בשיפוט שלהם כדי להחליט על איזה סוג של התערבות קבוצתית או משפחתית ללכת. בדרך כלל יתבצע טיפול בפסיכו-אדוקציה, אבל כמעט כל מחקר שבדק את הנושא מצא שיש בהיסטוריה האישית של מתמודדים עם BPD התעללות פיזית או מינית בילדות. ובגלל זה רוב ההורים שיסכימו להגיע לקבוצות פסיכו-חינוכיות משפחתיות כנראה לא יהיו מתעללים. 

מטפלים שנעזרים ב-GPM לא יוכלו לעשות תרפיה משפחתית בעצמם אחרי קורס של 10 שעות. הטיפול כן מציע עצות טובות למטפלים איך להתמודד עם מטופלים עם BPD ולבנות מערכת יחסים איתם, וממליץ להיות לא-תגובתיים ולא לקפוץ מהר לאופציה של אשפוז או לפעול ישר כשמוזכרת התנהגות של פגיעה עצמית. 

מומלץ גם שהמטפל לא יהיה מקשיב פאסיבי ויעודד את המטופל לקחת אחריות על העבודה שלו, כדי שישפר את ההערכה העצמית שלו. מומלץ גם לעשות לכל המטופלים הערכת סיכונים, ולתקף את דברי המטופל היכן שניתן, להראות סקרנות, לתקשר את האופטימיות של המטפל שהמצב של המטופל יכול להשתפר ולהציע הבנה מקצועית. 

הרבה מטפלים לא אוהבים לעבוד עם האוכלוסייה הזאת בדיוק בגלל שהם לא מתנהגים ככה עם מטופלים, או בגלל שהרבה פעמים מטופלים כאלה מתפרעים או מפסיקים את הטיפול.

בהרבה מקרים הפסיכותרפיות ה״מאשרות״ לא מביאות לשיפור משמעותי ביחסים הרומנטיים של מטופלים עם BPD אלא לשיפור מסוים בתסמינים, כמו ירידה בפגיעה עצמית. בגלל זה ג׳נקינס מציע ״להתרכז בעבודה לפני אהבה״. אבל יכול להיות שלהגיד לאנשים עם BPD שיש להם נטייה גנטית לתגובות מוגזמות, במיוחד כשיש עליהם איום כלשהו בנטישה,

זה דבר שייתפס בעיניהם כמבטל ולא מאשר. לפי מטפלים בכמה שיטות מרכזיות, ביטול נחשב לגורם אטיולוגי משמעותי מאוד ב-BPD ואחת הדרכים של משפחות עם BPD לבטל את הילדים שלהן היא להגיד להם שהם ״רגישים מדי״ או לא מגיבים בצורה רציונלית.

כל תלונה שהם מעיזים לבטא נגד ההורים ישר מתויגת על ידי ההורים כהזויה. אם התעללו בהם, הרבה פעמים אומרים להם שזה לא קרה או אפילו מאשימים אותם שהם היו ״מפתים״.

האמת היא שאם בן אדם שגדל במשפחה כזו הוא חשדן כלפי אנשים אחרים, זה דווקא סימן לאינטליגנציה ולא למשהו לא נורמלי.

כשמטפל מבטל מטופל עם BPD, יכולה להיות לו תגובה חזקה לכך וכעס. אבל אז הכעס שלו מופנה פנימה, ואם אנשים חשובים בחיים שלו נסוגים, הוא מתחיל להתנתק או להיות אימפולסיבי.

ב-GPM, אם המצב של המטופל לא משתפר, הוא מופנה לטיפול יותר אינטנסיבי. יש שאומרים שהשיטה החדשה יכולה להוביל לשיפור לטווח הקצר בתפקוד של המטופל בעבודה, אבל בטווח הארוך השיפור יעלם, כי במקרה של BPD ההשפעה של המשפחה ושל הטריגרים שהיא מעוררת היא הרבה יותר גדולה מזאת של המטפל, ובגלל זה צריך אולי לשים את הפוקוס על שינוי של האינטראקציות עם האנשים הקרובים.

הנה הדגמה ויישום של הגישה עבור מתמודדים/ות עם הפרעת אישיות גבולית: 

מקורות:

 McMain SF, et al. A randomized trial of dialectical behavior therapy versus general psychiatric management for borderline personality disorder. The American Journal of Psychiatry. 2009;166:1365

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

1 באפריל 2022   

הפרעת זהות

של שלמות הגוף (BIID)

מהי BIID?

BIID, באנגלית Body integrity identity dysphoria, היא  מצב פסיכיאטרי נדיר וקשה, שהלוקים בו מבקשים לעבור ניתוח רדיקלי של קטיעת איבר, עיוורון, חירשות או פרפלגיה (שיתוק בפלג הגוף התחתון). 

בעולם הנוירולוגי מוגדרת ההפרעה כ- Xenomelia, זאת בעקבות גילויים אבחוניים חדשים לגבי התהליכים המוחיים שקשורים בהפרעה (קראו על Xenomelia בהמשך המאמר). 

אבחון ואבחנה מבדלת 

מבחינת סיווג פסיכיאטרי, השאלה אם BIID היא משאלה אנושית חצי נורמטיבית או הפרעה נפשית נותרה פתוחה.

לקראת פרסום ה- DSM-5 ב-2013 התעורר ויכוח לגבי הכללתה, אבל בסוף ההפרעה לא נכנסה למדריך הפסיכיאטרי המעודכן  וגם לא ל-ICD-10.

ב- ICD-11, לעומת זאת, BIDD כבר מופיעה כהפרעה נפרדת ומובחנת. 

BIID כפטיש מיני

למרות שלעיתים יש ב-BIID גם היבטים מיניים היא אינה מוגדרת כפרפיליה.

בשנת 1986, במהלך גלגוליה האבולוציוניים של ההפרעה, היא קיבלה זמנית את השם Acrotomophilia, משיכה מינית פטישיסטית כלפי איבר קטוע של פרטנר/ית.

עם הזמן נמתח קו מבחין בין הפטיש המיני לבין היבטי ההפרעה שקשורים לזהות ותפיסה עצמית.

BIID כפסיכוזה

אבחנה מבדלת נוספת קיימת בין רצון לקטיעת הגפה אצל הלוקים ב-BIID לבין מטופלים במצב פסיכוטי.

ההתייחוסת כלפי BIDD היא כאל הפרעת זהות, שכן המוטיבציה העיקרית לשינוי הגוף תחושת היא חוסר התאמה בין סכמת גוף ממשית לבין סכמה גופנית נתפסת ובוחן המציאות יחסית תקין. 

הנה סרטון קצר

שמתאר יפה את ההפרעה:

המיתולוגיה היוונית התייחסה למקרים הפסיכולוגיים הכי מעניינים.

המחזה של אדיפוס, אותו כתב סופוקלס, למשל, משמש את זיגמונד פרויד לניסוח תסביך אדיפוס המפורסם, תקופה התפתחתית בה כל ילד חווה דחפים מיניים של אמו, עומד מול חרדת סירוס וקנאה ומבסס דרך התהליך את הזהות המינית.

בסיפור המקורי, אדיפוס הקטן הורג את אביו לאוס ומתחתן עם אימו יוקסטה, אבל רק אחרי שנים מגלה שבעצם רצח את אביו והשתתף בגילוי עריות. 

והנה החלק שרלוונטי עבורנו במחזה:

אחרי שאדיפוס מגלה שלאוס ויוקוסטה היו בעצם הוריו, הוא מעוור את עצמו, מנקר את עיניו בגלל אשמה קשה שחווה עקב רצח אביו. 

לא ברור אם זו ה סיבה, אבל במאה ה-21 יש עדיין אנשים עם בעיות נפשיות, שמתבטאות בצורך עמוק, אובססיבי ועקבי לפגוע באיברים ספציפיים בגוף.

טוב, שנדבר על זה?

מקרים של BIID 

מכיוון שההפרעה מופיעה בשיעור מזערי באוכלוסיה, לא נערכו מחקרים קליניים שיטתיים לגביה ומרבית העבודות שפורסמו מציגות תיאורי מקרים.

הנה שלושה מקרים אנקדוטליים של BIID, שפורסמו בכתבי עת מקצועיים ובספרות: 

• לקראת סוף המאה ה-18, מנתח צרפתי נאלץ לקטוע גפה בריאה תחת איומי אקדח. אחרי הניתוח, האיש שנותח שלח תשלום לרופא המופתע, כולל מכתב תודה, בו כתב שהמנתח הציל את חייו מבחינה פסיכולוגית. 

• בשנת 2000 התגלה שמנתח סקוטי, ד״ר רוברט סמית׳, ביצע קטיעות של רגליים, שכנראה היו בריאות לחלוטין, לשני מטופלים. שני המטופלים דיווחו מאוחר יותר שהם מרגישים הרבה יותר טוב אחרי הניתוחים ושהם שמחים על הזכות לחיות עם פרוטזה במקום הרגל.

• ב- 2015, אישה בת 30 בשם ג׳ול שופינג טענה ששכנעה את הפסיכולוג שלה לטפטף חומר לניקוי צנרת לתוך עיניה, כדי לממש את המשאלה שלה להיות עיוורת, רצון שליווה אותה כל החיים. אמינות הדיווח של שופינג מוטלת אמנם בסימן שאלה, אבל תיאורים כאלה מבהירים יותר את מהות ההפרעה. 

 כשמנהל בית החולים בו עבד ד״ר סמית׳ גילה על הטיפול החריג, הוא אסר על ביצוע של קטיעות נוספות, מה שפתח ויכוח שנמשך עד היום בנושא קטיעות של איברים בריאים וניתוחים אחרים שנראים לא הכרחיים מבחינת סיבתיות אורגנית. 

מה גורם ל- BIID? 

אנשים עם BIID מתלוננים שהם מרגישים ״שלמים מדי״ ושיש להם תחושת ניכור ביחס לאחד החלקים בגוף שלהם, למשל עין, יד או רגל. 

התחושות האלה הן אובססיה שמלווה אותם כל החיים וגורמת להם סבל נפשי רציני ואפילו טראומה. 

לא ברור מה הגורמים ל-BIID, אבל מחקרי מוח מהשנים האחרונות מציעים נקודת השקפה שונה לחלוטין לגבי מקור ההפרעה:

חוקרים שבחנו את ההפרעה הבחינו בשינויים במוח אצל האנשים הסובלים ממנה.

הנה מה שכבר ידוע היום:

קסנומליה (Xenomelia)

גילויים ממחקרים נוירולוגיים חדשים העניקו להפרעה מונח קליני חדש יותר, שנקרא קסנומליה (Xenomelia),

הגדרת הסיווג החדש נועדה להכיר בהיבט הנוירולוגי של ההפרעה, זאת לאחר שמחקרי הדמיה מוחיים הראו שינויים מבניים באונה הפריאטלית הימנית אצל אנשים שמבקשים קטיעה של הגפה התחתונה השמאלית ובכך קושרים את החלק במוח המעבד קלט חושי לגפה אליה מיוחסת הבעיה. .

ספציפית, נראה שמעורבים בהפרעה קליפת המוח (הקורטקס) הקודקודית, קליפת המוח הפרה-מוטורית והאינסולה (הקורטקס האינסולרי), אבל לא ברור אם השינויים בחלקים האלה של המוח גורמים ל-BIID או שהם תוצאה של ההפרעה.  

טיפול ב- BIID 

בגלל שלא ידוע מה גורם להפרעה, קשה הרבה יותר לטפל בה. תרופות נוגדות דיכאון ופסיכותרפיה לא עוזרות הרבה במקרה של BIID, ותרופות פסיכוטרופיות ״כבדות״ יותר, כמו תרופות אנטי-פסיכוטיות, טרם נבדקו עבור מתמודדים ששייכים לאוכלוסיה זו. 

מעניין  מאוד לדעת שאנשים עם BIID שרוצים שיקטעו להם רגל מרגישים הקלה גדולה אחרי הקטיעה וטוענים שאיכות החיים שלהם השתפרה. 

הרבה אנשים עם BIID מתנהגים כאילו הם נכים והמחיר הוא שהם נתפסים לאורך החיים כמתחזים לחולים. לאחר קטיעה יזומה של איבר הם חווים הקלה זמנית שמזכירה את ההקלה שמרגישים מתמודדים עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) כשהם מוציאים אל הפועל את הקומפולסיות. 

פולמוס אתי לגבי BIID - לנתח או לא לנתח?

רוב המנתחים שנתקלים ב-BIID לא מוכנים לשקול אפילו לבצע ניתוח כל כך קיצוני באיבר גוף בריא.

הם טוענים שכל מי שרוצה לקטוע איבר בריא מתמודד עם הפרעה נפשית שכוללת שיפוט לקוי ותובנות מוגבלות שמסכנות את היכולת להסכים מדעת לפרוצדורה הרפואית.

אבל מה שמסבך את התמונה זה שרוב האנשים עם BIID אינם פסיכוטיים ואין להם דלוזיות או הלוצינציות. 

בעד ניתוח 

איימי ווייט טוענת במאמרה ״הפרעת שלמות זהות הגוף מעבר לקטיעה: הסכמה וחירות״, שהבחירה של אדם עם BIID לעבור ניתוח להסרת חלק מגופו אינה בהכרח כפויה או נובעת מחוסר יכולת או חוסר מודעות, ושאחרי תהליך סינון ומיון מקיף, מטופלים עם BIID יכולים להיות מועמדים לניתוח כזה. 

ווייט גם משווה בין BIID לבין דיספוריה מגדרית , קונפליקט פנימי בין המגדר הביולוגי למגדר שבו האדם מזדהה.  כלומר, היא רואה חיבור בין ניתוח רדיקלי של קטיעת איבר לבין ניתוח לשינוי מין.

מבחינתה, הן אנשים עם דיספוריה מגדרית והן אנשים עם BIID מרגישים לכודים בגופם, עם חוויה שאינו נכון בשבילם והם מבקשים בכל מאודם לתקן את הבעיה בעזרת ניתוח רדיקלי. 

נגד ניתוח

מהצד השני של ספקטרום המומחים, טוענת זבינה מילר במאמרה ״הפרעת שלמות הגוף – האם הקטיעה של גפיים בריאים מוצדקת?״ (2009),   כי המחיר של ניתוח קיצוני במקרה של BIID הוא גבוה מדי וכי מתמודדים שעוברים מאבדים את יכולתם לעבוד ולרוב אף זקוקים לטיפול ולשיקום לאורך כל החיים. מילר גם תוהה אם לאנשים עם BIID, שמבקשים ניתוח כל כך רדיקלי, יש רמת תובנה מספקת לגבי ההפרעה ממנה הם סובלים ומציעה שיטות טיפול שונות. 

נראה ש-BIID היא אכן הפרעה נוירופסיכולוגית שבבסיסה תובנה חלקית לגבי המצב עצמו ועולה השאלה לגבי מידת האוטונומיה לקבלת החלטה כל כך הרה גורל/

בדומה להפרעת גוף דיסמורפית (BDD), שהסובלים ממנה חותרים לתקן איברים ״לקויים״ באמצעות אינסוף ניתוחים פלסטיים, כך הסובלים מהפרעת זהות של שלמות הגוף שואפים להיפטר לחלוטין או להוציא מפעולה איבר לא רצוי בגוף.

אפשר גם ללמוד מתוך דרכי הטיפול ב-BDD, שרובן ממוקדות בשינוי דרך פסיכותרפיה ולא עידוד המטופל לעבור ניתוח קוסמטי נוסף. 

במקום לרפא את הסימפטומים של BIID במחיר של נזק גופני בלתי הפיך, נדרשכ פיתוח של  פרוטוקול טיפולי מבוסס מחקר שנועד לשלב את ״האיבר המנוכר״ כחלק אינטגרלי מדימוי ותפיסת הגוף. 

לסיכום, נראה שאנחנו רחוקים עדיין מההבנה לגבי מה באמת עוזר לאנשים עם BIID. 

ראשית, אין הרבה מחקרים בנושא בגלל שמעט מאוד אנשים סובלים מההפרעה הזו וכמו שכתבתי למעלה, רוב מה שאנחנו כן יודעים על BIID מבוסס על מקרים ספציפיים.

דבר שני, כנראה ש-BIID מערבת תהליכים נוירולוגיים מורכבים שקשה עדיין להניח עליהם את האצבע. התיאור העכשווי של אטיולוגיה נוירולוגית כללי מדי ונדרשת רזולוציה מעמיקה יותר.

לבסוף, ניתוח רדיקלי וקיצוני במקרה של BIID כרוך בשיקולים אתיים כבדים שדי מערפלים את ההבנה ואת ההערכה הקלינית בנוגע לטיפול פסיכולוגי או תרופתי.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

1 באפריל 2022   

מקורות:

Blom, R. M., Hennekam, R. C., & Denys, D. (2012). Body integrity identity disorder. PloS one, 7(4), e34702

Sedda, A., & Bottini, G. (2014). Apotemnophilia, body integrity identity disorder or xenomelia? Psychiatric and neurologic etiologies face each other. Neuropsychiatric disease and treatment, 10, 1255–1265

https://www.verywellmind.com/amputating-a-healthy-limb-1123848

שינוי התנהגות

מהו שינוי התנהגות (Behavior modification)?

שינוי התנהגות בטיפול הוא שינוי דפוסי התנהגות לא יעילים באמצעות טכניקות למידה, כמו ביופידבק ומתן חיזוק חיובי או שלילי.

באופן פשוט יותר, ניתן לשנות התנהגות דרך שליטה על השלכות חיוביות או שליליות של אותה התנהגות. 

איך גורמים לשינוי התנהגותי?

שינוי התנהגות הוא תהליך פסיכולוגי בו משנים דפוסי התנהגות לטווח הארוך, באמצעות מגוון טכניקות מוטיבציוניות, בעיקר השלכות (חיזוקים שליליים) ותגמול (חיזוקים חיוביים). 

המטרה היא תמיד להחליף התנהגויות לא רצויות, בעייתיות ופוגעניות באחרות שהן חיוביות ורצויות יותר. 

שינוי התנהגות יכול לעבוד עבור כל ילד/ה, נער/ה ואדם ויש לו יישומים אפשריים רבים, משיפור התנהגות הילד ועד להנעת עובדים להגברת אפקטיביות בעבודה. 

שינוי התנהגות כטיפול פסיכולוגי

לעתים קרובות, שינוי התנהגות משמש גם כרציונל של טיפול פסיכולוגי והוא גם עובד נהדר. למעשה טיפול התנהגותי הוא כפי הנראה האמצעי המוכח ביותר בפסיכולוגיה יישומית.

בואו ניקח כמה דוגמאות להפרעות בהן שינוי התנהגותי עשוי לשרת תפקיד משמעותי בהגשמת מטרות הטיפול והמטופל:

• הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) - שיטה יעילה ביותר לשינוי התנהגותי - לרוב הפחתת קומפולסיות - נקראת חשיפה ומניעת תגובה.

• הפרעת הרטבה אצל ילדים

• פחדים לא רציונליים

• התמכרויות לסמים ולאלכוהול

• הפרעת חרדה מוכללת (GAD)

• חרדת נטישה

קל יחסית לבצע את השינוי; החלק הקשה, לעומת זאת, נוגע להשרשתו. כל אחד יכול לומר שהוא הולך להפסיק לעשן, ואז לשוב לסורו. האתגר הוא להיצמד להרגל החדש, וכאן נכנס לתמונה שינוי ההתנהגות. 

שינוי התנהגות פירושו שאנו יכולים לשנות את הדרך בה אנו פועלים או מגיבים, על ידי למידה אשר במסגרתה אנו משייכים השלכות לפעולותינו. לא ניתן להכריח אדם לשנות את התנהגותו, אך ניתן לתת לו מוטיבציה לעשות זאת על ידי שינוי הסביבה או הצעה של תמריצים. 

הפסיכולוג ב. פ. סקינר, הידוע במחקרו על התניה אופרנטית (האב הקדמון של שינוי ההתנהגות), הניח שאם ההשלכות של פעולה הן שליליות, יש סיכוי טוב שהפעולה או ההתנהגות לא יחזרו על עצמן, ואם ההשלכות חיוביות יש סיכוי טוב יותר שהן כן יישנו.

סקינר כינה רעיון בשם ״עיקרון החיזוק״.

במילים אחרות, מודל שינוי ההתנהגות של סקינר הוא דרך לשינוי הרגלים על ידי יצירת המשכיות לפעולות באמצעות השלכות חיוביות או שליליות, בכדי לשבור הרגלים רעים או לחזק הרגלים טובים, באופן שההרגל הטוב יתמיד וההרגל הרע ייפסק לאורך זמן.

אדם יכול לפתח וליישם תכנית שינוי התנהגות בכוחות עצמו, או למצוא איש/ת מקצוע שמתמחה בטיפול בשינוי התנהגות. 

מכירים את משל הפילפילון בקרקס? 

טכניקות לשינוי התנהגות

חיזוק חיובי

חיזוק התנהגות טובה באמצעות תמריץ – שבח מילולי, הרחבת פריבילגיה או מתן גמול כלשהו. למשל, לתת לתלמיד 5 ש״ח עבור כל ציון 90 או 100 בתעודה, או להעניק חופשה במתנה לאיש מכירות על סמך הגעה ליעד מכירות מסוים. 

חיזוק שלילי – שני סוגים של חיזוק שלילי הם עונש חיובי, שהוא הוספת השלכה שמטרתה להרתיע מפני חזרה על התנהגות רעה (לדוגמה, לתת לילד לשאוב את כל הבית לאחר ששפך את החטיף שלו על רצפת הסלון), ועונש שלילי, בו דבר מה נלקח (למשל, לא לאפשר למתבגר ללכת עם חבריו לקניון, לאחר שנתפס חומק מהבית כשכבר היה צריך להיות במיטה). 

הכחדת התניה

כאשר החיזוקים לריסון או לעידוד התנהגות מופחתים או מופסקים באחת. במונח זה נעשה שימוש לעתים קרובות במקרים בהם הורה נותן תשומת לב לילד הדורש את תשומת לבו באמצעות הרגל מרגיז. אם ההורה מגיב בכל פעם שהילד מפגין את ההתנהגות, סביר להניח שהילד ימשיך באותה התנהגות מעצבנת, שכן הוא מצליח לקבל באמצעותה את תשומת הלב המבוקשת, אפילו אם היא שלילית. ואולם אם ההורה יתחיל להתעלם מהילד כאשר הוא מפגין את ההתנהגות הלא רצויה, הילד יבין שאותה התנהגות כבר אינה מייצרת את התגובה שהוא מייחל לה, כלומר את החיזוק החיובי בדמותה של תשומת לב הורית, וההתנהגות תיפסק. 

עיצוב התנהגות

 תהליך עיצוב מחזק התנהגויות שדומות להתנהגות חדשה ורצויה יותר. הדבר קורה לרוב בשלבים, ולעתים קרובות מיושם במקרים בהם המטרה הסופית היא להתגבר על פחדים לא רציונליים או לנהל הפרעות חרדה. דוגמה לעיצוב היא זו בה אדם הסובל מארכנופוביה (מפחד מעכבישים) מתבונן בתמונה של עכביש ולאחר מכן מתקדם למצב בו הוא מחזיק עכביש מת, כל זאת במטרה להסיר את כוחו של הפחד ולהקהות את הרגישות לפוביה. 

דעיכה

אם נשאיר למידה חדשה ולא נתגמל אותה יותר, סביר שהיא תדעך עם הזמן. דעיכה היא תהליך בו מתרחשת נסיגה בחיזוק, עד שאין עוד צורך במוטיבציה המלאכותית. שהרי אחרי הכל, המטרה היא שההרגל החדש יהפוך לטבע שני.

דעיכה מסירה לבסוף את הגירוי הישן (למשל – 10 ש״ח עבור כל ציון 100 בתעודה) ומוחלפת בגירוי חדש (אמירה הורית מתפעלת נוכח ציון 100 בתעודה). 

שרשור

שרשראות של התנהגויות מקשרות בין התנהגויות אישיות, באופן שנוצרת התנהגות גדולה יותר.

על ידי ניתוח פונקציונלי ניתן לפרק משימה גדולה לצעדים פשוטים ובסיסיים.

למשל, שרשרת התנהגויות לעיצוב נוהג של הליכה לחדר הכושר עשויה לכלול צעדים כמו הרשמה למכון, רכישת בגדי התעמלות, אריזת תיק, מילוי בקבוק מים, נסיעה למקום, ביצוע ״צ׳ק אין״ בקבלה, פעילות לב-ריאה בת 15 דקות, 15 דקות של עבודת משקולות חופשית ושיעור יוגה. 

איך עושים שינוי התנהגות מוצלח? 

התמדה חשובה במיוחד כאשר מנסים לשנות או לכונן התנהגויות אצל ילדים, והתהליך אפקטיבי ביותר כאשר במוטיבציה שנבחרת נעשה שימוש בכל פעם, עד שההרגל משתרש, הן כאשר מדובר בהשלכות שליליות והן כאשר מדובר בגמול חיובי.

כאשר גמול או עונש נשכחים או שפוסחים עליהם, הילד לומד שהוא חווה את ההשלכות ״מדי פעם״. רק עקביות תגרום לו לקשר בין ההתנהגות לבין ההשלכות שלה, כלומר רק אם ההשלכות או הגמול מגיעים בכל פעם שהוא מפגין את ההתנהגות.

עוד היבט חשוב הוא האחידות מצד כל המבוגרים שיש להם אחריות על הילד – הורים, סבים, מורים וכן הלאה. כדאי שכולם יפגינו את אותן השלכות חיוביות או שליליות נוכח ההתנהגות.

יישום עקבי של תכנית שינוי ההתנהגות יסייע לילד לשנות אותה במהרה. ואולם מרגע שנשבר ההרגל הרע, או יוסד ההרגל הטוב, אסור לנוח על זרי הדפנה: השלב הקשה הוא להמשיך ולהיצמד להרגל החדש לטווח הארוך, מה שמכונה ״תחזוקהשל השינוי״. בכל זאת, אם בשלב מסוים יש נסיגה להרגל הישן – אל תתנו לזה לרפות את ידיכם. 

נסיגה מתרחשת לפעמים, לעתים היא אף בלתי נמנעת, וכדאי אפילו להתכונן אליה מראש, מומלץ אפילו להתייחס אליה כצעד טבעי בתהליך שינוי ההתנהגות, ולא כאינדיקציה לכישלונו.

אם באמת חשוב לכם לבצע את השינוי, התחילו שוב, הלמידה תהיה מהירה יותר בפעם השנייה. 

יישומים של שינוי התנהגותי

לעתים קרובות חושבים על שינוי התנהגות במונחים של ילדים, תלמידים וניהול כיתה, מכיוון שהדבר אפקטיבי ביותר במקרה של ילדים.

גם מטפלים משתמשים בשינוי התנהגות, שכן כאמור – השיטה יכולה להיות אפקטיבית עבור כל אדם להקניית הרגלים טובים או לשבירת הרגלים רעים, ומבוגרים רבים נעזרים בתכניות שינוי התנהגות למטרות כמו הפסקת עישון, אכילה בריאה, התעמלות סדירה ועוד.

משום שאין שני אנשים זהים, תכניות שינוי התנהגות אינן תפורות במידה אחת עבור כולם, ויתכן צורך בכוונון או בהחלפת אלמנטים בתכניות, כך שיתאימו בצורה המיטבית לכל מצב ומטרה ספציפיים.

טיפול בשינוי התנהגות עובד בצורה הטובה ביותר בשילוב עם תרופות או סוג אחר של פסיכותרפיה.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים

 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קושי לקבל החלטות 

מדי יום אנו ניצבים בפני עשרות ואפילו מאות צמתי בחירה, החל מהזמן המתאים לטייל עם הכלב לטיול וכלה בהחלטות מורכבות יותר שהשלכותיהן מערבות את רווחתנו הרגשית, הכלכלית והגופנית.

מהו קושי בקבלת החלטות?

חוסר החלטיות מוגדר כתכונה לא מסתגלת שמתבטאת בקושי לקבל החלטות לאורך זמנים ומצבים שונים.

תכונה זו נמצאת במתאם חיובי עם חרדה, ודאגנות והוא מופיע כבר שנים רבות כסימפטום בהפרעת דיכאון קליני.

חוסר החלטיות הוא גם תהליך קוגניטיבי שקשור בהפרעות אחרות, כמו הפרעת חרדה כללית (GAD), הפרעה טורדנית-כפייתית והפרעת אגירה.

מהי קבלת החלטה טובה?

החלטה טובה מתקבלת במכוון, במודע, בשיקול דעת ובמחשבה.

היא משקללת בתוכה את כל הגורמים הרלוונטיים, עולה בקנה אחד עם הפילוסופיה וערכי המחליט וניתן להסביר אותה באופן ברור למדי לאחרים בסביבתנו.

עם זאת, אחד האתגרים הוא להגיע לשורה התחתונה ולהכריע, למרות חוסר הוודאות שמעוררת אפשרות של בחירה שגויה והוויתור על הפוטנציאל החיובי של בחירה עליה צריך לווותר.

סייג קטן -

מחקרים על קבלת החלטות, למשל מחקריו של פרופ׳ דן אריאלי, מלמדים שלמרות שאנחנו ממש רוצים לחשוב על תהליכי קבלת ההחלטות כתהליך מודע ומכוון, מרבית ההחלטות מתקבלות באמצעות עיבוד נפשי לא מודע, שבמקרים רבים גם אינו רציונלי.

נגיע לזה במאמר אחר... 

באילו תנאים קשה יותר לקבל החלטות בצורה נכונה?

אין באמת מצבים אידיאליים לקבלת החלטות. בפועל, יש המון מכשולים שעלולים להפריע לנו בדרך.  למשל, בזמן שקיימת עמימות לגבי התנאים בה אמורה להתקבל ההחלטה, כאשר חסר זמן, כשאין לנו מול העיניים נתונים אמינים, כשיש לנו מרווח מצומצם לנטילת סיכונים, אם יש יותר מדי אפשרויות, כאשר התמיכה אינה מספקת, אם חסרים משאבים או אם אין יכולת לשנות. 

לחץ זמן יכול לשפר את קבלת ההחלטות, כך על פי מחקר שבחן סימולציה של אירוע חירום מציאותי בליברפול. החוקרים סבורים השיפור נובע מאילוץ הנבדקים לקבל החלטות קשות בתנאי לחץ, ושכשאנשים אלה מומחים בתחום מסוים, סביר יותר שהם יצדקו (הדוגמה שלי בעניין היא תשובה מהירה בשאלון טריוויה טלויזיוני - אין זמן להתחבט, וההחלטה שתואמת את תחושת הבטן הראשונה היא הרבה פעמים הכי נכונה). 

לבסוף יש לנו גם עייפות בקבלת החלטות, תופעה מוכרת היטב של התשה נפשית וקוגניטיבית שמתמודדים איתה גם מקבלי ההחלטות המנוסים ביותר. 

מהי עייפות בקבלת החלטות (Decision Fatigue)?

גם אם אנחנו מאוד חזקים, בסוף אוזלת לנו האנרגיה שנדרשת לבחירות טובות, עקב תופעה שמכונה ״עייפות בקבלת החלטות״. 

המונח נטבע ע״י הפסיכולוג החברתי רוי פ. באומייסטר, שתיאר את המתח הרגשי והמנטלי המופרז שנגרם על ידי הכמות האינסופית של החלטות שעלינו לקבל לאורך היום. 

עייפות בקבלת החלטות אינה תמיד קלה לזיהוי, כי לעתים קרובות היא דומה לתחושת לאות עמוקה.

אולם ניהול נכון של לקיחת ההחלטות שלנו יכול לסייע להימנע מתחושת ההתרוקנות, ולשמר את האנרגיה המנטלית שלנו. 

עייפות בקבלת החלטות יכולה להשפיע על תפקודך בעבודה ועל הרווחה הנפשית.

מעניין להסתכל כמקרה בוחן על מחקר מ-2023 שבחן את הקשר בין עייפות בקבלת החלטות לבין חמלה בקרב עובדי מערכת הבריאות במהלך מגיפת הקורונה (Fernández-Miranda et al, 2023).

התוצאות הראו כי קיים מתאם שלילי בין עייפות בקבלת החלטות לבין חמלה, כך שככל שהעייפות הייתה גבוהה יותר כך החמלה הייתה נמוכה יותר.

הקושי לשמור על חמלה היה גבוה יותר בקרב טכנאים ועייפות בקבלת החלטות הייתה נמוכה יותר בקרב מומחים, רופאים כלליים וטכנאים וגבוהה יותר אצל אלה העובדים בבתי חולים פרטיים.

מתח מופרז משחק תפקיד גדול בהתנהגות והופך אותנו נרגזים, או לחילופין משבית אותנו. 

עייפות בקבלת החלטות מובילה ל-2 תוצאות אפשרויות לא מוצלחות: 

• קבלת-החלטות אברסיבית, פזיזה ומסוכנת

• הימנעות מקבלת החלטות

במילים אחרות, כשהאנרגיה המנטלית שלנו נגמרת, פוחתת גם היכולת לבטל או לעקוף דחפים בסיסיים, ואנחנו נוטים ״ללכת עם מה שהכי קל״. 

מובן, אבל תיכף נראה שגם ניתן למניעה… 

עייפות בקבלת החלטות יכולה להתבטא במגוון דרכים, שתיים מהנפוצות שבהן הן תכנון ארוחות וניהול החלטות בעבודה. 

מעט מאוד דברים מלחיצים אותנו כמו מחשבה מתמדת, יומיומית, על השאלה ״מה נאכל לארוחת ערב?״,שנובעת ממגוון ׳עשיר מדי׳ של אפשרויות.

דוגמה מיום העבודה תהיה קבלת ערימה של קורות חיים לקראת מיון מועמדים למשרה שהתפנתה. מסה של אנשים מוכשרים לתפקיד, שאותה אתם מנסים לצמצם לרשימת מועמדים שעמה תוכלו להתמודד. בסוף היום אתם כל כך מוצפים, שאתם פשוט בוחרים שני שמות שאיכשהו זכרתם ומזמנים אותם לראיון. ברור שכשבוחרים בצורה כזו, סביר להניח שתפספסו כמה מועמדים מצוינים. 

מה גורם לקושי לקבל החלטות?

חוסר החלטיות עשוי להיות תוצאה של חשיבת-יתר.

למרות שהניתוח בעד ונגד נעשה מתוך נכונות להגיע להחלטה מושכלת, תוך שימוש באסטרטגיות נכונות, אולם עיבוד יתר של האפשרויות, מביא לנקודה המחליט מרגיש חסר אונים מול הצורך להכריע.  

״לא כל החלטה חייבת להתקבל ברגע זה.

למעשה, חלק מההחלטות לעולם

אינן צריכות להישקל שוב״

-- Erin Wildermuth

תסמינים של עייפות בקבלת החלטות 

כאמור, עייפות בקבלת החלטות היא קצת מתעתעת ולא תמיד קל לזהותה. כמה מהסימנים הקלאסיים שמסגירים את השחיקה והגריסה התודעתית עד דק הם דחיינות, אימפולסיביות, הימנעות וחוסר החלטיות. 

עם הזמן, עייפות בקבלת החלטות עלולה להוביל לרגזנות, לחרדה מוגברת, לדיכאון ולהשפעות גופניות, כמו כאבי ראש שמקורם במתח ובעיות עיכול. הדרך הטובה ביותר להימנע מעייפות בקבלת החלטות בצורה ששואבת אנרגיה, היא על ידי ניתוב מודע של מחשבותינו ופעולותינו.  

מחקר שבחן יכולות של קבלת החלטות בניתוח עסקי העלה כי מקבלי ומקבלות ההחלטות נהיו פחות מדויקים ככל שהתקדם היום.

הירידה ברמת הדיוק, עם חלוף השעות, לוותה גם בשיעור ניכר של החלטות שנעשו על בסיס קיצורי דרך קוגניטיביים (שנקראים היוריסטיקות), במקום על ניתוח יסודי של מידע מהימן.

מהי אבולומניה?

כאשר הססנות מחבלת במערכות יחסים אישיות ומקורה במתח, בחרדה או בדיכאון, ייתכן שמדובר במצב קליני שמכונה אבולומניה, או הססנות פתולוגית. 

אבולומניה היא הפרעה נפשית שפוגעת בביטחון ובהערכה העצמית, תוך שהיא מייצרת תחושה של שיתוק קוגניטיבי ורגשי והופכת את החיים לבלתי אפשריים, בכך שהיא מונעת מהלוקה בה לקבל החלטות.  

אדם אבולומני חש חוסר יכולת לקבל החלטות, אפילו עד כדי קושי בבחירת מקום לשבת במסעדה.  

בפועל, מי שסובל מאבולומניה מתקשה מאוד לקחת החלטות - החל מהחלטות קטנות (מה לאכול לארוחת צהריים מה ללבוש) ועד להחלטות מרחיקות לכת (האם לעשות שינוי בקריירה).

הססנות פתולוגית יכולה להגיע לרמה בה ״לא לחיות״ הופכת לאופציה טובה יותר בעיני הלוקים בה, מאשר לבחור כיצד לחיות. 

Analysis paralysis...

לכן, יש חשיבות רבה לקבלת עזרה מקצועית ולאבחון מהיר ומדויק של המצב. 

קשר בין קושי בקבלת החלטות לבין תלות רגשית באחר

אבולומניה ותלותיות אינן זהות, אבל יש בכל זאת מקרים בהם קיימת חפיפה בין שתיהן. אנחנו יודעים שבהפרעת אישיות תלותית קיימת הימנעות מלקחת אחריות אצל מבוגרים, על ידי פעולה פסיבית וחסרת אונים, שמתבטאת בכל תחום כמעט, תוך תלות בבן זוג או חבר כדי לקבל החלטות כמו איפה לעבוד והיכן לגור. 

הגיוני למדי שהלוקים באבולומניה אינם ששים להישאר לבדם במצבים בהם הם סבורים שעלולה לעלות דילמה, שיכולה להיראות פעוטה, אך עבורם להפוך לחוויה די מייסרת.  התנהגות זו אינה נובעת מהפחד להיות לבד, אלא מרצון שיימצא בקרבתם מישהו אמין שייקח את ההחלטה עבורם, כולל את האחריות שנלווית לכך. 

אם כך, הפחד להימצא לבד איננו שורש הבעיה באבולומניה, אלא סימפטום של מצב עמוק יותר.

חשוב לציין שתלות זו הופכת את המתקשים לקבל החלטות לנוחים יותר למניפולציה, בעצם קל יותר לשקר להם ולהונות אותם.

עוד יכול הדבר להביא לעזיבה של בני זוג, שאינם מרוצים מחוסר ׳היכולת להוביל׳ בתוך היחסים.

עזיבה של אדם אבולומני יכולה לגרום לו להרגיש חסר אונים, נטוש ואבוד.

איך להתמודד נכון?

הנה כמה טיפים למתחילים, שניתן לראות בהם תוצאות מהירות יחסית:

דאגו לעצמכם

במהלך היום, קחו את הזמן עם לפחות שלוש הפסקות למנוחה של 10 דקות בין משימות, לפחות 3 פעמים ב-8 שעות. חשוב גם לדאוג לשינה מספקת, לתזונה בריאה ומסודרת ולמתן תשומת לב לצריכת האלכוהול. 

תעדפו החלטות

ערכו רשימה בטלפון שתסייע לכם להיות עסוקים כל הזמן בתהליכים לא מסודרים של קבלת החלטות. רבים מחכים לבואה של האינטואיציה, הבטן שתגיד מה הכי נכון לעשות, אבל למרות שזה נראה מבטיח, זה מאוד מעייף.

מומלץ לקבוע סדר עדיפויות יומי ולהתמודד קודם עם ההחלטות היותר חשובות ודחופות, מה שיאפשר לכם להשלים את קבלת ההחלטות החשובות כשרמות האנרגיה עדיין בשיאן. 

קבלו החלטות גדולות בהקשר מתאים

כאשר אתם ניצבים בפני החלטה גדולה, חשוב לברר עם עצמכם עד כמה אתם עייפים באותו רגע. למעשה לה השפעה עתידית משמעותית על חייכם, חשוב לשקול ולקבל אותה בתנאים מיטביים, רעננים, כשהחושים חדים והאסוציאציות פתוחות לרווחה, כך שיתגלה מול העיניים מגוון האלטרנטיבות הקיימות וההשלכות של כל אחת. בהחלטות גדולות קשה יותר להסתובב לאחור. נסו לראות את הנולד, מבלי לצלול בתוך ספיקות אינסופיים, אבל כן חישבו על תרחישים אפשריים ומענים מתאימים. זה בהחלט מעייף.

שמרו על שגרה קבועה

ארגנו לכם סדר יום חופשי ככל הניתן מקבלת החלטות. מעשית, פירוש הדבר הוא לקבוע חוקים נוקשים וברורים, עם מידה של גמישות פסיכולוגית מתבקשת, בנוגע לדברים מסוימים, למשל מתי ללכת לישון, כמה שעות להיחות מול מסכים, ימים של אימון בחדר כושר או זמנים מוגדרים לקניות.

כבו התראות בטלפון ובמחשב

יש כאלה שגוזלות קשב מיותר ואנרגיה חיונית (גם סוללה, אגב...).

תנו לאחרים לעזור לכם

לא רק בקבלת החלטות, אלא בכלל, היכולת לקבל ולבקש עזרה מעידה על כוחות ולא על חולשה. חלוקת העומס המנטלי של לקיחת החלטות יכולה לסייע במניעה של הצפה מעייפת שסופה באנחה שגורמת לכל הראשים במשרד להתרומם בתמיהה.

ישנן דרכים רבות להאציל זאת:

• אם אתם מתקשים לתכנן ארוחות, למשל, תנו לבן/בת הזוג לבחור את התפריט ובצעו אתם את הקניות

• בקשו מחבר שיזמין עבורכם טכנאי למזגן, כשאתם לגמרי מאפשרים לו ללכת עם דעתו

• תנו לקולגה לעבודה לבחור את התמונות הכי מתאימות שבהן תשתמשו במצגת הבאה

עקבו אחר מצבכם המנטלי והגופני

כולם מוצפים לעתים בגלל החלטות שיש לקחת.

חשוב להקשיב פנימה לתגובות הרגשיות והגופניות שלכם לכך.

למשל, האם פעם אחר פעם אתם לוקחים החלטות שגויות בגלל הצפה רגשית?

או, האם אתם מוצאים עצמכם אוכלים ג׳אנק פוד כדי להימנע מהחלטה בנוגע לארוחת הערב?

מעקב אחר התגובות הפיזיולוגיות עשוי לעזור לכם להבין אילו הרגלים דורשים שיפור. 

פרגנו לעצמכם על החלטות מוצלחות

במהלך היום אתם מצבעים המון החלטות קטנות, מבלי להבין זאת. אם הפרזנטציה שלכם הייתה מעולה או שהצלחתם לתקן את הדליפה בברז, תנו לעצמכם טפיחה על השכם ושבחו את יכולותיכם לפתור בעיות ולתפקד תחת לחץ.

צאו הביתה 15 דקות מוקדם יותר או פרגנו לעצמכם קצת זמן הירגעות כשתגיעו הבית.

שורה תחתונה, אם אתם חשים עצבניים, חסרי שקט, מוצפים או חסרי אנרגיה, ייתכן שאתם מתמודדים עם עייפות בקבלת החלטות. 

התבוננו בהחלטות היומיומיות הגדולות והקטנות, וחשבו כיצד להפחיתן ככל האפשר. שינוי הרגלים וקביעת שגרות נכונות מפחיתים את החרדה ומשמרים שמר את האנרגיה עבור ההחלטות החשובות באמת.

טיפול פסיכולוגי בקושי לקבל החלטות

טיפול באבולומניה, עם או בלי אבחנה, מומלץ ביותר כדי לצאת מהלופ המדכדך שתוקע במקום. 

כדאי להיעזר באיש מקצוע על מנת להתגבר על ההפרעה. התהליך יחל מהפחתת הסימפטומים – חרדה, דיכאון או מתח, ולאחר מכן באתגור ההפרעה עצמה.

על מנת לעשות זאת, המטפל יסייע למטופל לפתח אוטונומיה רבה יותר ומיומנויות חברתיות כמו אסרטיביות.

בנוסף, במקרים רבים המטפל יעזור למטופל לפתח תחושת ערך עצמי, בין אם דרך הקניית מיומנויות ובין אם באמצעות הקשר הטיפולי עצמו.

טיפול נפשי מקצועי חשוב מאוד בקושי לקבל החלטות, שכן הלוקה בה עשוי לחשוב שהבעיה היא בגדר ״הססנות נורמלית״, ולא להבין את חומרתה.

אבולומנים יכולים להיתפס על ידי אחרים כמעיקים, אך בפועל הנטל הנפשי הגדול ביותר הוא זה שהם עצמם נושאים.

לכן, חשוב לעזור להם למצוא דרכים לצבור יותר אוטונומיה ועצמאות, להן הם זקוקים יותר מכל.

קושי לקבל החלטות לגבי טיפול פסיכולוגי

הצעד הראשון של בחירת טיפול פסיכולוגי מתאים הוא לעשות הערכה עצמית ולהגדיר את הצרכים והמטרות מהטיפול.

תחשבו מה אתם רוצים להשיג ובמה אתם זקוקים לעזרה. נסחו את הכאב.

שאלו את עצמכם באילו נושאים ספציפיים אתם רוצים לטפל: 

טראומה מהעבר, חרדה, בעיות במערכות יחסים אוקושי לקבל החלטות.

שקלו את המטרות, נניח לפעול אחרת, להרגיש אחרת או לחשוב אחרת.

החליטו אם אתם מעדיפים טיפול פנים אל פנים או טיפול בזום.

תהליך בחירת הטיפול צריך להתחיל בהתבוננות פנימית ובהבנה ברורה שתעזור לצמצם את האפשרויות ולבחור את הטיפול המתאים ביותר עבורכם.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

מקורות:

אריאלי, דן  (2008) לא רציונלי ולא במקרה. הוצאת הרפר קולינס

Alison, L., Power, N., van den Heuvel, C., Humann, M., Palasinksi, M., & Crego, J. (2015). Decision inertia: Deciding between least worst outcomes in emergency responses to disasters. Journal of Occupational and Organizational Psychology, 88(2), 295–321

Fernández-Miranda G, Urriago-Rayo J, Akle V, Noguera E, Mejía N, Amaya S, Jimenez-Leal W. Compassion and decision fatigue among healthcare workers during COVID-19 pandemic in a Colombian sample. PLoS One. 2023 Mar 24;18(3):e0282949. doi: 10.1371/journal.pone.0282949. PMID: 36961780; PMCID: PMC10038311.

Hirshleifer, David A. and Levi, Yaron and Lourie, Ben and Teoh, Siew Hong, Decision Fatigue and Heuristic Analyst Forecasts (July 19, 2017). Available at SSRN: https://ssrn.com/abstract=3005757

מהי תסמונת קוטאר?

תסמונת קוטאר, שמכונה גם ״תסמונת הגוויות״ או ״דלוזיית קוטאר״, היא הפרעה נפשית נדירה בה האדם הפגוע סובל ממחשבות שווא ניהיליסטיות, במסגרתן הוא מאמין שהוא מת, שחלקים מגופו חסרים, שדם אוזל מאיבריו הפנימיים או שהוא גוסס.

תסמונת קוטאר היא נדירה מאוד, עם כ-200 מקרים ידועים ברחבי העולם בסך הכל, ולמרות שתסמיניה חמורים מאוד – טיפול ישפר את מצבם של מרבית הלוקים בה. 

הלוקים בתסמונת יכולים להיות כמעט בכל גיל בעת התפרצותה, למרות שבמקרים רבים היא פורצת בסביבות גילאי ה-50.

תסמיני ההפרעה

לעתים קרובות אנשים הלוקים בתסמונת הופכים הרבה פחות חברתיים, ולפעמים יפסיקו לדבר כליל. 

חלקם שומעים קולות שאומרים להם שהם מתים או גוססים, אחרים מנסים לפגוע בעצמם או מסרבים לאכול (שכן, לצד סיבות אחרות, הם אינם רואים טעם באכילה אם הם מתים). 

לפי הערכת מדגם מטופלים עם תסמונת קוטארד, 8 מבין 12 בני אדם שהם מתו, ארבעה דיווחו כי הם בתהליך גסיסה. 

שלושה מהתריסר האמינו שאנשי מקצוע בתחום הבריאות הרגו אותם.

במקרה מתועד היטב מ-2008, אישה בת 53 פונתה לבית החולים ביוזמת משפחתה, לאחר שהאמינה כי היא מתה ומפיצה ריח של דגים רקובים וביקשה להילקח לחדר מתים בכדי לשהות בקרבת גופות.

הנה סרטון קצר מתוך ערוץ Tiny Medicine ביוטיוב,

שמתאר הפרעת חשיבה זו: 

אבחון

מבחינת אבחונית, לא קשה לשים לב לקיומה של התסמונת, רק שהבעיה היא בכך שמדובר לא במחלה אלא בסימפטום של הפרעה אחרת. 

תסמונת קוטאר אינה מופיעה ב-DSM - המדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות - אין חוקים מוסכמים שמנחים את הרופאים בסיווג הקליני והיא מאובחנת רק לאחר שנשללו מצבים אחרים שדומים לה סימפטומטית. 

אחד מהמצבים הללו הוא תסמונת קפגרא (״אשליית הכפיל״), שהלוקה בה מאמין כי חבר או קרוב משפחה הוחלפו במתחזה שזהה להם חיצונית. 

גורמים לתסמונת קוטאר 

הסיבות להפרעה המוזרה אינן ברורות עד הסוף, אבל ידוע כי לעתים קרובות מעורבים סימפטומים נוירולוגיים עמוקים יותר שמשפיעים על המוח, כמו דמנציה, אנצפלופתיה (מחלה בה נגיף או רעלן משפיעים על תפקוד המוח), אפילפסיה, מיגרנה, טרשת נפוצה, פרקינסון, שבץ או דימום שמתרחש מחוץ למוח בגלל פגיעת ראש חמורה. 

חלק מהמומחים סבורים כי תסמונת קוטאר נובעת משני סוגים של נזק למוח:

• הראשון משנה את האופן בו האדם רואה את עצמו, באמצעות נזק לאזור במוח שאחראי על הפונקציה של זיהוי פנים, שבלעדיה נפגעת כנראה גם היכולת לזהות את העצמי.

• השני גורם לו להמשיך להאמין בהשקפה שגויה זו, אפילו כאשר מראים לו שאינה נכונה.

אולם גישה זו שנויה במחלוקת. 

לרבים מהלוקים יש היסטוריה של בעיות נפשיות, בעיקר דיכאון, חרדה, פסיכוזה, סכיזופרניה ושימוש לרעה בחומרים.

אצל מרבית המתמודדים יימצא נזק מוחי בסריקות מוח, שיכול לבטא השלכות של שבץ, גידול, קריש דם או חבלת ראש. 

עוד עלולה התסמונת להיגרם על ידי הפרעה דו-קוטבית אצל בני נוער ובוגרים צעירים. 

טיפול בתסמונת קוטאר

יש דרכים רבות לטפל בתסמונת קוטאר, כשהגישה הרווחת היא טיפול בבעיה הרפואית שגרמה לה.

מרבית המטופלים ישיגו את התועלת הטיפולית הרבה ביותר משילוב בין טיפול תרופתי לטיפול שיחתי, כמו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) או פסיכותרפיה אחרת, המספקים לאנשים מרחב בטוח לדבר על רגשותיהם ולעזור להם למצוא דרכים חדשות לחשוב ולפעול.

התרופות בהן נעשה שימוש לטיפול בתסמונת הן לרוב תרופות אנטי-פסיכוטיות, תרופות נוגדות חרדה ותרופות נגד דיכאון, ומרבית המטופלים יידרשו ליותר מסוג אחד שלהן. אם טיפול תרופתי ושיחתי אינם עובדים, 

לעיתים יועיל טיפול בנזעי חשמל (ECT), שמתבסס על שליחת אותות חשמליים זעירים דרך המוח, שגורמים לשינוי הביוכימיה  המערכת העצבים ועשויים להפחית כמה מהתסמינים הנפשיים החמורים של ההפרעה. 

חשוב לציין שלמרות השיפורים בשיטה, ECT עלולה עדיין לגרום לתופעות לוואי כמו אובדן זיכרון ובלבול, כך שלרוב הוא לא מהווה טיפול קו ראשון.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Sahoo A, Josephs KA. A Neuropsychiatric Analysis of the Cotard Delusion. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2018 Winter;30(1):58-65. doi: 10.1176/appi.neuropsych.17010018. Epub 2017 Jun 23. PMID: 28641497.