דיספוריה מגדרית | מאפיינים, אבחנה וטיפול רפואי / פסיכולוגי (2024)

 

מה ההגדרה של דיספוריה מגדרית?

 

דיספוריה מגדרית (Gender Dysphoria)  היא  אי-נוחות או מצוקה שמאפיינת את מי שזהותם המגדרית שונה מהמין עמו נולדו, או ממאפיינים פיזיים הקשורים למינם.  

 

דיספוריה מגדרית היא אבחנה חדשה שהופיעה לראשונה ב-DSM-5 והמשיכה גם ב-DSM-5-TR שעודכן ב-2022.

היא נועדה להיות מפורטת יותר מהסיווג הקודם שהיה שנוי במחלוקת - הפרעת זהות מגדרית. 

 

המונח מתמקד באי-הנוחות כבעיה, והאבחנה נועדה לסייע למתמודדים/ות להגיע לטיפול הפסיכולוגי והבריאותי הכי יעיל עבורם. 

  

 

איך מאבחנים את ההפרעה?

 

דיספוריה מגדרית מאובחנת בהתבסס על היסטוריה התפתחותית של הרגשות הדיספוריים ובדיקה גופנית.

 

הרופא המאבחן יהיה בד״כ פסיכיאטר או אנדוקרינולוג, אך תיתכנה התמחויות רלוונטיות אחרות.

 

יינתן דגש על הערכת חוסר ההלימה בין הזהות המגדרית לבין המין שהוקצה בלידה, על השפעות הסטיגמה בהקשר של נון-קונפורמיות מגדרית, על הבריאות הנפשית ועל מידת התמיכה מהמשפחה, מהחברים ומבני הגיל. 

 

 

איש/ת המקצוע ישתמש בקריטריונים לאבחון הרשומים- ב-DSM:

 

דיספוריה מגדרית שונה מאי-התאמה להתנהגויות סטריאוטיפיות תואמות מגדר. היא קשורה ברגשות מצוקה עקב השתוקקות להיות חלק ממגדר אחר מהקיים, בשל ההיקף והחודרנות של התמות המגדריות בחיים.

 

  

תסמינים של דיספוריה מגדרית אצל בני נוער ומבוגרים

 

1.  לפחות 6 חודשים בהם קיימת אי הלימה ניכרת בין המגדר עמו מזדהה המאובחן לבין מינו הביולוגי, כפי שמתבטא לפחות בשניים מהבאים:

 

• הבדל ניכר בין הזהות המגדרית הפנימית ומאפייני המין העיקריים ו/או המשניים, או מאפייני המין המשניים המצופים אצל נערים. 

• רצון עז להיפטר ממאפייני מין עיקריים ו/או משניים בשל שוני ניכר ביחס לזהות המגדרית הפנימית, או תשוקה למנוע את התפתחות מאפייני המין המשניים הצפויים אצל בני/ות נוער.

• רצון עז למאפייני המין העיקריים ו/או המשניים של המגדר השני. 

• רצון עז להיות במגדר השני או במגדר אלטרנטיבי.

• רצון עז בקבלת יחס דומה לזה של המגדר השני או של מגדר אלטרנטיבי.

• אמונה חזקה של המאובחן לפיה יש לו תחושות ותגובות של המגדר השני או של מגדר אלטרנטיבי. 

 

 2. מצוקה משמעותית או לקות בתפקוד החברתי, התעסוקתי או אחר.

 

 

מחקר מ- 2023 בחן את מטרות הטיפול בהפרעת זהות מגדרית בקרב מתבגרים וצעירים בגילאי 10-24 

 

המחקר מצא כי מטרות הטיפול הנפוצות ביותר הן (Roden et al, 2023):

 

• טיפול הורמונלי: 97.4% מהמשתתפים ביקשו להתחיל בטיפול הורמונלי.

• ניתוח: 87.1% מהמשתתפים ביקשו לעבור ניתוח.

• מבין מי שביקשו לעבור הליך כירורגי, ניתוח חזה או שדיים היה הנפוץ ביותר (87.5%), בעוד ניתוח גניטלי היה פחות נפוץ - 29.3%.

 

 

תסמינים של דיספוריה מגדרית אצל ילדים

 

1.  לפחות 6 חודשים בהם קיימת אי הלימה ניכרת בין המגדר עמו מזדהה המאובחן לבין מינו הביולוגי, כפי שמתבטא לפחות בשניים מהבאים (אחד מהם חייב להיות הקריטריון הראשון): 

 

• רצון עז להשתייך למגדר השני או התעקשות שהוא או היא שייכים למגדר השני (או מין אלטרטיבי שונה מהמין הביולוגי). 

• אצל בנים (מין ביולוגי), העדפה חזקה לקרוסדרסינג, כלומר לבוש נשי;  אצל בנות (מין ביולוגי), העדפה חזקה ללבוש גברי טיפוסי והתנגדות חזקה ללבישה של לבוש נשי טיפוסי.

• במשחקי דמיון או פנטזיה קיימת העדפה חזקה לתפקידים חוצי מגדר.

• העדפה חזקה לצעצועים, למשחקים או לפעילויות הקשורות באופן סטריאוטיפי לילדים מהמין השני.

• העדפה חזקה לשחק עם חברים מהמגדר השני.

• אצל בנים (מין ביולוגי), דחייה חזקה של צעצועים, משחקים, הפעילויות האופייניות לבנים והימנעות חזקה ממשחק גס או מחוספס; אצל בנות (מין ביולוגי), דחייה חזקה של צעצועים, משחקים ופעילויות האופייניות לבנות.

• סלידה חזקה מהאנטומיה המינית הביולוגית.

• רצון עז למאפייני המין הראשוניים ו/או המשניים התואמים את המגדר שהילד תופס את עצמו שייך אליו.

 

 2. מצוקה משמעותית או לקות בתפקוד החברתי,בתפקוד בבית הספר ועוד. 

  

 

מתי מתחילה להופיע דיסמורפיה מגדרית?

 

דיספוריה מגדרית מתחילה בד״כ בילדות ומתמשכת אל גיל ההתבגרות והבגרות, מה שנחשב לפריצה מוקדמת.

יכולות להיות במהלכה תקופות שבהן לא המתמודד אינה/ה חווה את הדיספוריה המגדרית, ולאחר מכן בהן היא מתעוררת מחדש. 

אפשרית גם פריצה מאוחרת סביב גיל ההתבגרות, או אפילו הרבה יותר מאוחר בחיים. 

  

 

האם דיספוריה מגדרית יכולה להיות שלב חולף?

 

אחת השאלות הנפוצות ביותר של הורים לילדים עם דיספוריה מגדרית היא "האם מדובר רק בשלב?".

למרבה הצער, אין כיום דרך לדעת בוודאות. לא כל הילדים הצעירים שחשים כך מתמידה הדיספוריה בגיל ההתבגרות שלהם או בבגרותם. 

 

 

סיבוכים אפשריים

 

דיספוריה מגדרית יכולה לפגום בהיבטים רבים של החיים ועלולה להפריע גם לתפקוד היומיומי.

 

החווים דיספוריה מגדרית עשויים לסרב ללכת לביה״ס עקב הלחץ להתלבש באופן המשויך למגדר שלהם או מחשש שיטרידו אותם או יתגרו בהם.

 

• המצב יכול גם לפגום ביכולת לתפקד בלימודים או בעבודה, ולהסתכם בנשירה או אבטלה.

• קשיים במערכות יחסים נפוצים אף הם, כמו גם חרדה, דיכאון, פגיעה עצמית, הפרעות אכילה, שימוש בחומרים ובעיות נוספות.

• אנשים עם דיספוריה מגדרית חווים לעתים קרובות אפליה שגורמת ל״לחץ מיעוטים״ (Minority Stress), מונח המתאר את חוויית הלחץ המוגבר שחשים אנשים עם נטייה מגדרית שונה, מעצם השתייכותם לקבוצת מיעוט שדבקה בה סטיגמה חברתית.

• גישה לשירותי בריאות ובריאות הנפש יכולה להיות קשה, מתוך פחד מסטיגמה והיעדר ניסיון ומומחיות ספציפיים של אנשי מקצוע.

• בני נוער ומבוגרים עם דיספוריה מגדרית לפני הצבה מחדש של מגדר יכולים להימצא בסיכון למחשבות אובדניות, לניסיונות אובדניים ולהתאבדות. 

 

 

גורמים

 

כמו ברוב המצבים הנפשיים, הסיבות המדויקות לדיספוריה מגדרית אינן ברורות, אבל מה שכן ידוע מלמד על קשר ביו-פסיכו-סוציאלי די מורכב.

  

להלן כמה גורמים וכיוונים אטיולוגיים לפיתוח הפרעת דיסמופריה מגדרית, שפורטו לאחרונה ע״י גארג ועמיתיו (2022):

 

• אחד הקשרים הביולוגיים המבוססים הוא עם היפרפלזיה מולדת של האדרנל ו/או תסמונת חוסר הרגישות לאנדרוגן. מדובר במי שהמין הביולוגי שלהן נשי והן גודלו כבנות, אולם יש להן תחושה מולדת של השתייכות למין השני. תחושה זו מתבטאת ביתר שאת בשנות ההתבגרות. 

 

• נמצא קשר עם חשיפה תוך-רחמית לפתאלאטים, תוסף של מוצרי פלסטיק שידוע כמשבש את התהליכים ההורמונליים הטבעיים של קביעת המין לפני הלידה. פתאלאטים מובילים לעלייה ברמות הטסטוסטרון העובריות, שבתורה מגבירה את הסיכון להפרעות על הספקטרום האוטיסטי ולדיספוריה מגדרית.

 

• נמצאה שכיחות גבוהה יותר של דיספוריה מגדרית אצל מתמודדים/ות עם הפרעות פסיכיאטריות, כמו סכיזופרניה, התמכרויות, דיכאון, מחשבות התאבדות והפרעות על הספקטרום האוטיסטי.

 

• נמצא קשר עם הזנחה והתעללות פיזית או מינית בילדות.

 

• קשר נוירואנטומי נמצא עם התפתחות עצבית לקויה בהיפותלמוס. מחקרי MRI הראו יחס שונה בין שתי ההמיספרות והבדל בקישוריות האמיגדלה בהתאם למין.

 

• זוהה קשר, עדיין לא מבוסס דיו, לזיהום מולד בטוקסופלזמה.

 

• תורשתיות וגנטיקה רלוונטיות כגורם להפרעה, זאת על בסיס נתונים שנאספו במחקרי תאומים. נמצא גם קשר לאללים, כמו CYP17 ו-CYP17 T-34Cֿ אבל לא אוששה סיבתיות.

 

 

טיפולים בהפרעת דיספוריה מגדרית

 

חקר הזהות המגדרית של המתמודדים/ות עם דיספוריה מגדרית יכול להוות תהליך חשוב שיעזור למצוא תפקיד מגדרי עמו ירגישו בנוח ושיפחית את מצוקתם.

 

הטיפול מתואם אישית והוא עשוי לכלול שינויים בביטוי ובתפקיד המגדרי, טיפול הורמונלי, ניתוח וטיפול התנהגותי.

 

במקרים של דיספוריה מגדרית, חשוב לפנות לרופא מומחה בטיפול באוכלוסייה הטרנסית. 

 

בהצעת תכנית טיפול, המטפל יסנן את בעיות בריאות הנפש שיש צורך להתייחס אליהן, כמו דיכאון או חרדה. אם נושאים אלה לא יטופלו, הדבר עלול להקשות על חקירת הזהות המגדרית והקלת הדיספוריה המגדרית. 

שינוי בביטוי ובתפקיד המגדרי – הדבר עשוי לכלול חיים מלאים או חלקיים בתפקיד מגדרי אחר שעקבי עם הזהות המגדרית. 

 

חשוב להיות ערים לאתגרים הסמויים שעומדים בפני חברי/ות הקהילה, שמקורם בקהילה המקצועית עצמה.

למשל, מחקר העלה כי נשים לסביות ובי-סקסואליות נתקלות במחסומים רבים מהרגיל בדרכן לטיפול מקצועי בהפרעת שימוש באלכוהול. הנתון הזה היה בולט במיוחד כאשר הנשים היו צעירות יותר, עם הכנסה נמוכה יותר ומשתייכות למיעוט גזעי (Scheer et al, 2022).

 

 

טיפול רפואי

 

טיפול רפואי עשוי לכלול:

 

א. טיפול הורמונלי בהורמונים נשיים או גבריים.

ב. ניתוח, למשל שינויים בשדיים או בחזה, באברי מין פנימיים או חיצוניים, בתווי פנים ובמתאר הגוף. יש אנשים שמשתמשים בטיפול הורמונלי לשם מקסום נשיות או גבריות, אחרים מבקשים להקל על דיספוריה מגדרית ע״י שימוש בהורמונים למזעור מאפייני מין משניים, כמו שדיים ושיער גוף.

הטיפולים מותאמים למטרת המטופל ולהערכת הסיכונים והתועלות של שימוש בתרופות בנוכחות מצבים רפואיים אחרים ושיקולים חברתיים וכלכליים.

רבים מוצאים שניתוח הכרחי להקלת הדיספוריה המגדרית, אחרים לא. 

 

האיגוד המקצועי העולמי לבריאות הטרנסג׳נדרים מספק את הקריטריונים הבאים לטיפול הורמונלי ו/או כירורגי לדיספוריה מגדרית: 

 

• דיספוריה מתמשכת ומתועדת היטב

• יכולת מלאה לקחת החלטה והסכמה מודעות לטיפול; גיל הבגירות ע״פ חוקי המדינה, ובמקרה של אדם צעיר יותר יש לעקוב אחר הסטנדרטים לטיפול בילדים ונוער

• בנוכחות בעיות רפואיות או נפשיות משמעותיות, על הטיפולים להיות מבוקרים מאוד. להליכים כירורגיים יש כמה קריטריונים נוספים. 

• הערכה רפואית קדם-טיפולית נעשית ע״י רופא מנוסה ומומחה בטיפולים טרנסג׳נדרים ובין-מגדריים לפני הטיפול ההורמונלי או הכירורגי בדיספוריה מגדרית. 

• הדבר עשוי לסייע לשלול או להתייחס למצבים רפואיים שעלולים להשפיע על הטיפולים או להפוך אותם ללא מומלצים.

 

 

הערכה זו עשויה לכלול:

 

• היסטוריה רפואית אישית ומשפחתית.

• בדיקה רפואית, כולל הערכה של איברי המין.

• בדיקות מעבדה לבדיקת שומנים, סוכר בדם בצום, ספירת דם כללית, אנזימי כבד, אלקטרוליזה, פרולקטין והורמוני מין סטרואידים ובדיקת הריון.

• סטטוס חיסוני, כולל HPV.

• סינון מותאם גיל ומין.

• זיהוי וניהול שימוש בטבק ושימוש לא הולם בסמים ואלכוהול.

• זיהוי וניהול של HIV וזיהומים אחרים המועברים ביחסי מין.

• הערכה של הרצון למניעת פוריות והפניה ע״פ צורך להקפאה קריוגנית של זרע, ביציות, עוברים או רקמות שחלתיות.

• היסטוריה של גישות טיפוליות מזיקות פוטנציאליות, כמו שימוש בהורמונים ללא מרשם, הזרקות סיליקון בחוזק תעשייתי או ניתוחים עצמיים.

 

 

טיפול פסיכולוגי בדיסמורפיה מגדרית

 

טיפול פסיכולוגי, או פסיכותרפיה, חותר לשיפור הרווחה הפסיכולוגית, איכות החיים וההגשמה העצמית.

 

טיפול נפשי אינו מכוון לשינוי הזהות המגדרית אלא לסיוע למטופל לחקור את ענייני המגדר ולמצוא דרכים להפחית את המצוקה שקששורה הדיספוריה המגדרית.

המטרה היא לעזור למתמודד/ת עם נון-קונפורמיות מגדרית להרגיש יותר בנוח עם ביטוי הזהות המגדרית ולאפשר להם להצליח במערכות יחסים, בלימודים ובעבודה.

 

טיפולים מומלצים הם טיפול דינמי, טיפול דיאלקטי-התנהגותי לשינוי הסביבה הלא מתקפת שעוברים טרנסים, טיפול קוגניטיבי התנהגותי, שיבחן, יזהה וישנה עיוותי חשיבה. 

 

 

הטיפול יכול להתייחס גם לכל בעיה נפשית אחרת, והוא יכול להיות אישי, זוגי, משפחתי או קבוצתי, ע״מ לסייע למטופל:

 

• לחקור ולשלב את הזהות המגדרית בחיים.

• לחתור לקבלה עצמית.

• לבנות רשת תמיכה.

• לפתח תכנית התייחסות לנושאים חברתיים ומשפטיים הקשורים לשינוי שלו ולהפוך גלוי לבן הזוג, למשפחה, לחברים ולקולגות.

• ללמוד איך להרגיש בטוח בביטוי אחרים לגבי הזהות המגדרית.

• לחקור מיניות בריאה בהקשר של שינוי מגדר.

• במידת הצורך, לקבל החלטות בנוגע לטיפול רפואי.

 

טיפול יכול לעזור לאדם בשלבים רבים בחייו. הערכת בריאות התנהגותית קדם-טיפולית ע״י רופא מנוסה ומומחה לטיפול בטרנסים ובין-מגדרית דרושה לפני תחילת טיפול הורמונלי וכירורגי בדיספוריה מגדרית.

 

  

הערכה לקראת תחילת טיפול נפשי תתייחס לכמה היבטים מרכזיים:

 

• השפעת הזהות המגדרית בעבודה, בביה״ס, בבית וביחסים חברתיים, לצד מבט על מעגלי התמיכה המשפחתיים והבינאישיים.

• מטרות, ציפיות והשלכות של הטיפול.

• הערכה של קשיים נפשיים וגופניים נלווים, בעיקר הפרעות מצב רוח, מחשבות אובדניות, ניסיונות אובדניים, חרדה או התנהגויות מסוכנות, בעיות בבריאות המינית, התמכרויוית ופגיעה עצמית. 

 

 

מה יכול עוד לעזור?

 

דרכים אחרות להפחית דיספוריה מגדרית הן:

 

• השתתפות בקבוצת תמיכה עם בני/ות הגיל.

• טיפול בקול ובתקשורת לפיתוח מאפיינים קוליים התואמים את החוויה או התחושה המגדרית.

• הסרת או השתלת שיער.

• קיפול איברי מין (הסתרת הפין).

• קשירת שדיים.

• ריפוד חזה או אזור החלציים.

• שירותים אסתטיים כמו איפור או ייעוץ בביגוד.

• שירותיים משפטיים מול רשויות.

• שירותים חברתיים וקהילתיים להתמודדות עם בעיות במקום העבודה ובעיות הורות. 

 

 

התמודדות ותמיכה

 

דיספוריה מגדרית יכולה להיות מופחתת ע״י סביבה תומכת, בעלת ידע עדכני על צמצום ההבדלים בין הזהות המגדרית הפנימית לבין המגדר בלידה או מאפיינים פיזיים הקשורים למין.

 

אופציות נוספות לתמיכה: 

 

• להשקיע בבריאות הנפשית – לבקר אצל פסיכולוג/ות או מטפל/ת שמומחה ומנוסה בטיפול בסוגיות מגדריות.

• לחפש קבוצות תמיכה – דיבור עם טרנסג׳נדרים או נון-קונפורמיים אחרים יכול לסייע להרגיש פחות לבד. יש מרכזים קהילתיים או להט״ביים שיש בהם קבוצות תמיכה, וגם אפשר לחפש כאלה אונליין. 

• להקפיד על  טיפול עצמי - לישון ולאכול טוב, להתאמן ולקחת את הזמן לרגיעה ולפעילויות מהנות. 

• רוחניות - יש מי שמוצאים הקלה, משמעות ותמיכה ברוחניות או בשותפות בקהילה אמונית.

• הגברת מעורבות קהילתית – לתרום לקהילה ע״י התנדבות, כולל בארגוני להטב״טק. 

 

 

הכנה לפגישה ראשונה עם המטפל/ת

 

אפשר להתחיל בפגישה עם המטפל הראשי או הפניה למומחה לבריאות התנהגותית. 

 

לפני הפגישה יש להכין רשימה הכוללת סימפטומים (גם כאלה שנראים לא קשורים לסיבת המפגש), מידע אישי חשוב (לרבות לחצים משמעותיים, שינויים עדכניים בחיים והיסטוריה רפואית משפחתית), כל התרופות, הוויטמינים ותוספי המזון הניטלים, כולל מינונים. 

 

 

סוגיות טיפוליות מורכבות בטיפול 

 

 

שתי דוגמאות, יש עוד הרבה:

 

 

איזון בין אובייקטיביות קלינית ל-Affirmative Care

 

אחת הדילמות של מטפלים העובדים עם מטופלים שחווים דיספוריה מגדרית היא איזון בין הצורך ב״אובייקטיביות קלינית״ לבין מתן אישור מגדרי.

לכאורה אין סתירה, אבל לפעמים זה יכול להיות מאתגר כיוון שמטפלים אמורים לשמור על ׳גישה בלתי משוחדת׳ לטיפול, ובמקביל לספק סביבה תומכת ומאשרת עבור מטופלים/ות על הקשה הטרנסית.

 

 

טיפול בסטיגמה ואפליה

 

דילמה נוספת עבור מטפלים העובדים עם אנשים החווים דיספוריה מגדרית היא התייחסות להשפעה של סטיגמה ואפליה.

זה יכול לכלול עזרה ללקוחות להבין ולהתמודד עם ההשפעות השליליות של עמדות חברתיות, כמו גם תמיכה בזכויותיהם וצרכיהם שלך המטופלים ביחסים אישיים ומקצועיים.

זה יכול להיות מאתגר במיוחד עבור מטפלים שכן עליהם לנווט בסבך נושאים אלו תוך שמירה על הקשר הטיפולי ועזרה בבניית חוסן והערכה עצמית חיובית.

 

 

בררו כל שאלה אחרת מבלי להסס. 

  

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

 

 

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

 

 

 

עדכון אחרון: 

 

22 בינואר 2024  

  

 

 

 

מקורות:

 

 

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/gender-dysphoria/symptoms-causes/syc-20475255

 

What Is Gender Dysphoria? Ameican Psychiatric Association:  https://www.psychiatry.org/patients-families/gender-dysphoria/what-is-gender-dysphoria

 

Garg G, Elshimy G, Marwaha R. Gender Dysphoria. [Updated 2022 May 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532313/

 

Roden RC, Billman M, Francesco A, Mullin R, Tassi C, Wozolek B, Heppard B, Essayli J, Stuckey-Peyrot H. Treatment Goals of Adolescents and Young Adults for Gender Dysphoria. Pediatrics. 2024 Jan 1;153(1):e2023062202. doi: 10.1542/peds.2023-062202. PMID: 38115796.

 

Scheer, J.R., Batchelder, A.W., Bochicchio, L.A., Kidd, J.D. & Hughes, T.L. (2022) Alcohol use, behavioral and mental health help-seeking, and treatment satisfaction among sexual minority women. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 46, 641– 656. Available from: https://doi.org/10.1111/acer.14789

 

Zaliznyak, M., Yuan, N., Bresee, C., Freedman, A., & Garcia, M. M. (2021). How Early in Life do Transgender Adults Begin to Experience Gender Dysphoria? Why This Matters for Patients, Providers, and for Our Healthcare System. Sexual medicine, 9(6), 100448. https://doi.org/10.1016/j.esxm.2021.100448