BIID | הפרעת זהות של שלמות הגוף | משאלה עמוקה לקטיעת איבר

הפרעת זהות

של שלמות הגוף (BIID)

מהי BIID?

BIID, באנגלית Body integrity identity dysphoria, היא  מצב פסיכיאטרי נדיר וקשה, שהלוקים בו מבקשים לעבור ניתוח רדיקלי של קטיעת איבר, עיוורון, חירשות או פרפלגיה (שיתוק בפלג הגוף התחתון). 

בעולם הנוירולוגי מוגדרת ההפרעה כ- Xenomelia, זאת בעקבות גילויים אבחוניים חדשים לגבי התהליכים המוחיים שקשורים בהפרעה (קראו על Xenomelia בהמשך המאמר). 

אבחון ואבחנה מבדלת 

מבחינת סיווג פסיכיאטרי, השאלה אם BIID היא משאלה אנושית חצי נורמטיבית או הפרעה נפשית נותרה פתוחה.

לקראת פרסום ה- DSM-5 ב-2013 התעורר ויכוח לגבי הכללתה, אבל בסוף ההפרעה לא נכנסה למדריך הפסיכיאטרי המעודכן  וגם לא ל-ICD-10.

ב- ICD-11, לעומת זאת, BIDD כבר מופיעה כהפרעה נפרדת ומובחנת. 

BIID כפטיש מיני

למרות שלעיתים יש ב-BIID גם היבטים מיניים היא אינה מוגדרת כפרפיליה.

בשנת 1986, במהלך גלגוליה האבולוציוניים של ההפרעה, היא קיבלה זמנית את השם Acrotomophilia, משיכה מינית פטישיסטית כלפי איבר קטוע של פרטנר/ית.

עם הזמן נמתח קו מבחין בין הפטיש המיני לבין היבטי ההפרעה שקשורים לזהות ותפיסה עצמית.

BIID כפסיכוזה

אבחנה מבדלת נוספת קיימת בין רצון לקטיעת הגפה אצל הלוקים ב-BIID לבין מטופלים במצב פסיכוטי.

ההתייחוסת כלפי BIDD היא כאל הפרעת זהות, שכן המוטיבציה העיקרית לשינוי הגוף תחושת היא חוסר התאמה בין סכמת גוף ממשית לבין סכמה גופנית נתפסת ובוחן המציאות יחסית תקין. 

הנה סרטון קצר

שמתאר יפה את ההפרעה:

המיתולוגיה היוונית התייחסה למקרים הפסיכולוגיים הכי מעניינים.

המחזה של אדיפוס, אותו כתב סופוקלס, למשל, משמש את זיגמונד פרויד לניסוח תסביך אדיפוס המפורסם, תקופה התפתחתית בה כל ילד חווה דחפים מיניים של אמו, עומד מול חרדת סירוס וקנאה ומבסס דרך התהליך את הזהות המינית.

בסיפור המקורי, אדיפוס הקטן הורג את אביו לאוס ומתחתן עם אימו יוקסטה, אבל רק אחרי שנים מגלה שבעצם רצח את אביו והשתתף בגילוי עריות. 

והנה החלק שרלוונטי עבורנו במחזה:

אחרי שאדיפוס מגלה שלאוס ויוקוסטה היו בעצם הוריו, הוא מעוור את עצמו, מנקר את עיניו בגלל אשמה קשה שחווה עקב רצח אביו. 

לא ברור אם זו ה סיבה, אבל במאה ה-21 יש עדיין אנשים עם בעיות נפשיות, שמתבטאות בצורך עמוק, אובססיבי ועקבי לפגוע באיברים ספציפיים בגוף.

טוב, שנדבר על זה?

מקרים של BIID 

מכיוון שההפרעה מופיעה בשיעור מזערי באוכלוסיה, לא נערכו מחקרים קליניים שיטתיים לגביה ומרבית העבודות שפורסמו מציגות תיאורי מקרים.

הנה שלושה מקרים אנקדוטליים של BIID, שפורסמו בכתבי עת מקצועיים ובספרות: 

• לקראת סוף המאה ה-18, מנתח צרפתי נאלץ לקטוע גפה בריאה תחת איומי אקדח. אחרי הניתוח, האיש שנותח שלח תשלום לרופא המופתע, כולל מכתב תודה, בו כתב שהמנתח הציל את חייו מבחינה פסיכולוגית. 

• בשנת 2000 התגלה שמנתח סקוטי, ד״ר רוברט סמית׳, ביצע קטיעות של רגליים, שכנראה היו בריאות לחלוטין, לשני מטופלים. שני המטופלים דיווחו מאוחר יותר שהם מרגישים הרבה יותר טוב אחרי הניתוחים ושהם שמחים על הזכות לחיות עם פרוטזה במקום הרגל.

• ב- 2015, אישה בת 30 בשם ג׳ול שופינג טענה ששכנעה את הפסיכולוג שלה לטפטף חומר לניקוי צנרת לתוך עיניה, כדי לממש את המשאלה שלה להיות עיוורת, רצון שליווה אותה כל החיים. אמינות הדיווח של שופינג מוטלת אמנם בסימן שאלה, אבל תיאורים כאלה מבהירים יותר את מהות ההפרעה. 

 כשמנהל בית החולים בו עבד ד״ר סמית׳ גילה על הטיפול החריג, הוא אסר על ביצוע של קטיעות נוספות, מה שפתח ויכוח שנמשך עד היום בנושא קטיעות של איברים בריאים וניתוחים אחרים שנראים לא הכרחיים מבחינת סיבתיות אורגנית. 

מה גורם ל- BIID? 

אנשים עם BIID מתלוננים שהם מרגישים ״שלמים מדי״ ושיש להם תחושת ניכור ביחס לאחד החלקים בגוף שלהם, למשל עין, יד או רגל. 

התחושות האלה הן אובססיה שמלווה אותם כל החיים וגורמת להם סבל נפשי רציני ואפילו טראומה. 

לא ברור מה הגורמים ל-BIID, אבל מחקרי מוח מהשנים האחרונות מציעים נקודת השקפה שונה לחלוטין לגבי מקור ההפרעה:

חוקרים שבחנו את ההפרעה הבחינו בשינויים במוח אצל האנשים הסובלים ממנה.

הנה מה שכבר ידוע היום:

קסנומליה (Xenomelia)

גילויים ממחקרים נוירולוגיים חדשים העניקו להפרעה מונח קליני חדש יותר, שנקרא קסנומליה (Xenomelia),

הגדרת הסיווג החדש נועדה להכיר בהיבט הנוירולוגי של ההפרעה, זאת לאחר שמחקרי הדמיה מוחיים הראו שינויים מבניים באונה הפריאטלית הימנית אצל אנשים שמבקשים קטיעה של הגפה התחתונה השמאלית ובכך קושרים את החלק במוח המעבד קלט חושי לגפה אליה מיוחסת הבעיה. .

ספציפית, נראה שמעורבים בהפרעה קליפת המוח (הקורטקס) הקודקודית, קליפת המוח הפרה-מוטורית והאינסולה (הקורטקס האינסולרי), אבל לא ברור אם השינויים בחלקים האלה של המוח גורמים ל-BIID או שהם תוצאה של ההפרעה.  

טיפול ב- BIID 

בגלל שלא ידוע מה גורם להפרעה, קשה הרבה יותר לטפל בה. תרופות נוגדות דיכאון ופסיכותרפיה לא עוזרות הרבה במקרה של BIID, ותרופות פסיכוטרופיות ״כבדות״ יותר, כמו תרופות אנטי-פסיכוטיות, טרם נבדקו עבור מתמודדים ששייכים לאוכלוסיה זו. 

מעניין  מאוד לדעת שאנשים עם BIID שרוצים שיקטעו להם רגל מרגישים הקלה גדולה אחרי הקטיעה וטוענים שאיכות החיים שלהם השתפרה. 

הרבה אנשים עם BIID מתנהגים כאילו הם נכים והמחיר הוא שהם נתפסים לאורך החיים כמתחזים לחולים. לאחר קטיעה יזומה של איבר הם חווים הקלה זמנית שמזכירה את ההקלה שמרגישים מתמודדים עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) כשהם מוציאים אל הפועל את הקומפולסיות. 

פולמוס אתי לגבי BIID - לנתח או לא לנתח?

רוב המנתחים שנתקלים ב-BIID לא מוכנים לשקול אפילו לבצע ניתוח כל כך קיצוני באיבר גוף בריא.

הם טוענים שכל מי שרוצה לקטוע איבר בריא מתמודד עם הפרעה נפשית שכוללת שיפוט לקוי ותובנות מוגבלות שמסכנות את היכולת להסכים מדעת לפרוצדורה הרפואית.

אבל מה שמסבך את התמונה זה שרוב האנשים עם BIID אינם פסיכוטיים ואין להם דלוזיות או הלוצינציות. 

בעד ניתוח 

איימי ווייט טוענת במאמרה ״הפרעת שלמות זהות הגוף מעבר לקטיעה: הסכמה וחירות״, שהבחירה של אדם עם BIID לעבור ניתוח להסרת חלק מגופו אינה בהכרח כפויה או נובעת מחוסר יכולת או חוסר מודעות, ושאחרי תהליך סינון ומיון מקיף, מטופלים עם BIID יכולים להיות מועמדים לניתוח כזה. 

ווייט גם משווה בין BIID לבין דיספוריה מגדרית , קונפליקט פנימי בין המגדר הביולוגי למגדר שבו האדם מזדהה.  כלומר, היא רואה חיבור בין ניתוח רדיקלי של קטיעת איבר לבין ניתוח לשינוי מין.

מבחינתה, הן אנשים עם דיספוריה מגדרית והן אנשים עם BIID מרגישים לכודים בגופם, עם חוויה שאינו נכון בשבילם והם מבקשים בכל מאודם לתקן את הבעיה בעזרת ניתוח רדיקלי. 

נגד ניתוח

מהצד השני של ספקטרום המומחים, טוענת זבינה מילר במאמרה ״הפרעת שלמות הגוף – האם הקטיעה של גפיים בריאים מוצדקת?״ (2009),   כי המחיר של ניתוח קיצוני במקרה של BIID הוא גבוה מדי וכי מתמודדים שעוברים מאבדים את יכולתם לעבוד ולרוב אף זקוקים לטיפול ולשיקום לאורך כל החיים. מילר גם תוהה אם לאנשים עם BIID, שמבקשים ניתוח כל כך רדיקלי, יש רמת תובנה מספקת לגבי ההפרעה ממנה הם סובלים ומציעה שיטות טיפול שונות. 

נראה ש-BIID היא אכן הפרעה נוירופסיכולוגית שבבסיסה תובנה חלקית לגבי המצב עצמו ועולה השאלה לגבי מידת האוטונומיה לקבלת החלטה כל כך הרה גורל/

בדומה להפרעת גוף דיסמורפית (BDD), שהסובלים ממנה חותרים לתקן איברים ״לקויים״ באמצעות אינסוף ניתוחים פלסטיים, כך הסובלים מהפרעת זהות של שלמות הגוף שואפים להיפטר לחלוטין או להוציא מפעולה איבר לא רצוי בגוף.

אפשר גם ללמוד מתוך דרכי הטיפול ב-BDD, שרובן ממוקדות בשינוי דרך פסיכותרפיה ולא עידוד המטופל לעבור ניתוח קוסמטי נוסף. 

במקום לרפא את הסימפטומים של BIID במחיר של נזק גופני בלתי הפיך, נדרשכ פיתוח של  פרוטוקול טיפולי מבוסס מחקר שנועד לשלב את ״האיבר המנוכר״ כחלק אינטגרלי מדימוי ותפיסת הגוף. 

לסיכום, נראה שאנחנו רחוקים עדיין מההבנה לגבי מה באמת עוזר לאנשים עם BIID. 

ראשית, אין הרבה מחקרים בנושא בגלל שמעט מאוד אנשים סובלים מההפרעה הזו וכמו שכתבתי למעלה, רוב מה שאנחנו כן יודעים על BIID מבוסס על מקרים ספציפיים.

דבר שני, כנראה ש-BIID מערבת תהליכים נוירולוגיים מורכבים שקשה עדיין להניח עליהם את האצבע. התיאור העכשווי של אטיולוגיה נוירולוגית כללי מדי ונדרשת רזולוציה מעמיקה יותר.

לבסוף, ניתוח רדיקלי וקיצוני במקרה של BIID כרוך בשיקולים אתיים כבדים שדי מערפלים את ההבנה ואת ההערכה הקלינית בנוגע לטיפול פסיכולוגי או תרופתי.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

1 באפריל 2022   

מקורות:

Blom, R. M., Hennekam, R. C., & Denys, D. (2012). Body integrity identity disorder. PloS one, 7(4), e34702

Sedda, A., & Bottini, G. (2014). Apotemnophilia, body integrity identity disorder or xenomelia? Psychiatric and neurologic etiologies face each other. Neuropsychiatric disease and treatment, 10, 1255–1265

https://www.verywellmind.com/amputating-a-healthy-limb-1123848