מהי שיטת גרינשפן לטיפול באוטיזם? | על טיפול Floortime / DIR

מהו טיפול DIR?

DIR, ראשי תיבות של Developmental and Individual Differences Relationship, היא התערבות שמכונה גם ״שיטת גרינשפן״, או Floortime.

המטרה של מודל טיפול זה היא לתת מסגרת התפתחותית להערכה בין-תחומית ולהתערבות באוטיזם, כמו גם באתגרים התפתחותיים ונפשיים אחרים.

המודל הבסיסי המקיף הזה משתמש באינטראקציות וחוויות מבוססות-השפעה שמותאמות לצרכים האישיים של המטופל, כדי לקדם את ההתפתחות שלו.

המודל פותח ע״י ד״ר סטנלי גרינשפן וד״ר סרינה ווידר והוא עשה מהפכה במושג ההתפתחות.

DIR הוא המודל הראשון שמזהה את היכולות התפקודיות-רגשיות ההתפתחותיות שהן הבסיס ללמידה והתקשרות במשך כל החיים.

הכשרה ב-DIR הייתה הראשונה לקשר את היכולות ההתפתחותיות האלה להבדלים הביולוגיים/נוירולוגיים שקיימים בין אנשים בעיבוד החושי שכל בן אדם מביא לעולם.

השיטה מזהה מערכות יחסים ככוח חזק שמטפח ומייעל התפתחות. DIR הוא גם השיטה הראשונה שהציעה מודל שמבוסס על מערכות יחסים להתערבות מקיפה אצל ילדים עם הפרעה על הספקטרום האוטיסטי (ASD), הפרעות בעיבוד חושי וצרכים מיוחדים אחרים, וזאת הגישה הראשונה בשבילם שהיא באמת משולבת ומולטי-דיסציפלינרית.

המודל מתמקד בחוסרים העיקריים של התקשרות ותקשורת. הרבה פעמים ילדים עם צרכים מיוחדים מאותגרים מבחינה נוירוביולוגית, מה שמקשה עליהם להשתתף ולהנות מאינטראקציות רגשיות מוקדמות עם ההורים שלהם.

האינטראקציות המשמעותיות, החיוביות והמהנות האלה יוצרות בסיס לכל ההתפתחות.

המודל של DIR תומך בהורים בשותפות הטבעית והחזקה שלהם עם הילד ומקדם את ההתפתחות שלהם על פני טווח רחב, כולל ויסות רגשי, קשב משותף, תקשורת ושפה, מיומנויות מוטוריות, קוגניציה, היווצרות רעיונות וביצוע ופתרון בעיות חברתיות.

DIR נוצרה על ידי מומחים בתחומים של רפואת ילדים, פסיכולוגיה התפתחותית, חינוך, דיבור ושפה פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק. 

״אני שונה כמו כל בן אדם״:

רנן דוולצקי, אוטיסט בתפקוד גבוה,

מספר ממש יפה ל״כאן מקשיבים״

על ההתמודדות הסובייקטיבית עם אוטיזם - 

3 הרכיבים של מודל DIR

נפרק את DIR למרכיבים שלו:

התפתחותי (D – Developmental)

מגדיר את היכולות הבסיסיות לתשומת לב משותפת ו-ויסות, התקשרות במגוון רחב של רגשות, תקשורת דו-כיוונית ופתרון בעיות חברתיות מורכבות. כל אלה שולטים בהתפתחות של היווצרות סימנים, שפה ואינטליגנציה.

הבדלים אישיים (I – Individual based)

מתייחס להבדלים בין אדם לאדם שקשורים לתגובתיות חושית ו-ויסות, עיבוד ויזואלי-מרחבי ושמעי/שפה, ותנועה ותקשורת תכליתיות.

מבוסס מערכות יחסים (R – Relationship based)

מתייחס למערכות היחסים עם מי שמטפל בילד, שהם בעצם המכשיר לאינטראקציות מבוססות השפעה, שמתאימות מבחינה התפתחותית. להורים ולמשפחות יש תפקיד מרכזי במודל הזה לאור ההזדמנויות המתמשכות שמוצעות להם לתמוך בילד בתפקוד היומיומי, כדי ליישם מטרות רגשיות חשובות שמבוססות על שלבי התפתחות.

המודל לוקח בחשבון גם את ההשפעות התרבותיות והסביבתיות על הילד.

ההתערבות מתחילה מתמיכה של המטפל בהשתתפות של ההורים והילד בבניית אינטראקציות מהנות ומתאימות התפתחותית, ובחיזוק של ליבת היחסים בין הילד למי שמטפל בו, כדי לתמוך בתהליך ההתפתחותי.

הרבה פעמים יש למטפל הכשרה מתקדמת ב-DIR. לפעמים הוא מגיע מהתחומים של רפואה, בריאות הנפש, קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה או חינוך מיוחד.

בדרך כלל המטפל מעודד את ההורים להשתתף בהרבה מפגשים יומיים עם הילד, רשמיים ולא-רשמיים.

התקדמות נמדדת על ידי קביעת קו התחלה ב-FEAS – סקלת הערכת תפקוד סוציו-רגשי, עם עדכונים רבעוניים.

תכניות DIR קובעות מטרות ספציפיות בכל רמה, מעריכות ומנטרות התקדמות על ידי איסוף מידע והמחשה בקטעי וידאו, ומתאימות את המטרות ואת אסטרטגיות הטיפול לפי התקדמות ההתפתחות של המטופל.

היכולות הבסיסיות להתפתחות (FCD) מנחות את מי שאחראי על הילד ואת אנשי המקצוע איך להתאים את האינטראקציות שלהם עם המטופל.

ליכולות שמוגדרות בחלק ההתפתחותי של השיטה יש 9 שלבים:

שלב 1 – קשב משותף, ויסות ועניין בעולם

הילד יכול לווסת את תשומת הלב וההתנהגות שלו והוא מתעניין בכל טווח התחושות (דברים שהוא רואה, שומע, מריח, התנועות שלו ועוד). הילד יכול להיכנס למצב של תשומת לב משותפת עם מישהו אחר, וזאת בעצם היכולת שלו לעבד את הסביבה, לסנן הסחות דעת, להשתלב ולהשתתף במשחק או במשימה (למשל להקשיב בכיתה).

שלב 2 – להשתלב או ליצור מערכות יחסים

הילד יכול להשתתף במערכות יחסים, עם עומק ההנאה והחום שלו. הרגשות שקשורים לזה, כמו אסרטיביות או עצב, יכולים להיכלל באיכות ההשתלבות והיציבות של ההשתתפות של הילד (למשל, האם הוא נסוג כשהוא לחוץ?).

שלב 3 – אינטראקציות תכליתיות דו-כיווניות עם מחוות או תקשורת דו-כיוונית מכוונת

היכולת של הילד להיכנס לתקשורת דו-כיוונית תכליתית. ברמה הכי בסיסית, זה כולל עזרה לילד לפתוח ולסגור מעגלי תקשורת, ואת היכולת של הילד להיות באינטראקציות ופעילויות תכליתיות. למשל, הילד יכול להתחיל אינטראקציה עם מישהו אחר.

שלב 4 – אינטראקציות עם פתרון בעיות דו-כיווני תכליתי להתפתחות של תחושת עצמי מורכבת

היכולת לחבר הרבה מעגלים שונים (10 או 20) של תקשורת ופתרון בעיות לדפוס אחד גדול. זה הכרחי כדי להתמודד עם הרבה מהצרכים הרגשיים הכי חשובים בחיים, למשל להיות קרוב לאחרים ולהגביל תוקפנות. זה השלב שהילד מתחיל לפתח תחושת עצמי/הערכה עצמית/עצמאות (״עשיתי את זה! תראו, עשיתי את זה!״) בשימוש ברגש, מחוות או מילים, אם הוא מדבר.

שלב 5 – פיתוח יכולת תיאור ופיתוח של חשיבה סימבולית

היכולת של הילד ליצור תיאורים מנטליים. היכולת להעמיד פנים או להשתמש במילים, ביטויים ומשפטים להעביר כוונה רגשית (״מה זה?״, ״תסתכל על הדג הזה!״ או ״אני כועס!״). מתחילים להיות לילד רעיונות משלו והוא מתחיל לשתף אותם עם אחרים. זאת היכולת לשתף רעיונות עם אחרים ולייצג רעיונות דרך משחק ופעילות.

שלב 6 – בניית גשרים בין היבטים של חשיבה רגשית

היכולת של הילד לחבר בין ייצוגים פנימיים שונים או רעיונות רגשיים (״אני כועס בגלל שאתה רע״). היכולת הזאת היא הבסיס לרמה יותר גבוהה של חשיבה, לפתרון בעיות ויכולות כמו להבדיל בין מציאות לבדיה, ויסות דחפים ומצב רוח, ולמידה איך להתרכז ולתכנן.

שלב 7 – חשיבה רב-מערכתית, השוואתית ומשולשת (ילדים בבית ספר יסודי)

הילד יכול לחקור הרבה סיבות לתחושה, להשוות תחושות ולהבין אינטראקציות משולשות בין מצבים רגשיים (״אני מרגיש שמשאירים אותי בחוץ כשמיכל אוהבת את יעל יותר ממני״). הילד יכול למצוא דרכים עקיפות לפתרון בעיה: הוא רוצה להיות חבר של יובל, והוא רואה שיותם חבר של יובל, אז הוא מתחבר עם יותם. סוג כזה של חשיבה הוא יותר רחב ואפילו קצת מניפולטיבי. הילד לומד ״לשעשע את הקהל״ כדי לספק את הצרכים החברתיים שלו. בשלב הזה הילד מתחיל להתעניין יותר בגוף שלו ובקשרים מיניים. התחושות האלה יכולות להפחיד את הילד. צריך לטפח אותו כדי לעזור לו להתמודד עם הפחדים האלה ולעזור לו להבין מה הוא מרגיש. אם הילד נהיה מניפולטיבי ״בצורה משולשת״ זה סימן טוב. כשהילד מבין מערכות של שלושה אנשים הוא מתחיל להתעניין בכל הצדדים של העולם, למשל סקס ומוות.

שלב 8 – חשיבה מובחנת רגשית של שטח אפור (ילדים בבית ספר יסודי)

צללים ושינויים הדרגתיים במצבים רגשיים שונים, יכולת לתאר דרגות של תחושות שקשורות לכעס, אהבה, התרגשות, אכזבה ועוד (״אני מרגיש קצת עצבני״). הילד מתחיל להבין איפה הוא נמצא בסולם החברתי. הוא מתחיל להגדיר את עצמו לפי כמה הוא מקובל בכיתה, מתחיל לראות גוונים של אפור ומשתפר בפתרון בעיות. הוא גם יכול לראות תוצאות של ההתנהגות שלו.

שלב 9 – חשיבה רפלקטיבית מקוטעת, תחושת עצמי יציבה וסטנדרט פנימי (ילדים בבית ספר יסודי) 

שיקוף תחושות במערכות יחסים לתחושת עצמי מופנמת (״לא מתאים לי לכעוס עד כדי כך״ או ״אני לא אמור לקנא כל כך״). הילד מתחיל להפנים ערכים ומפתח תחושה יותר גדולה של עצמי שלא יכול להישבר בגלל שקבוצת השווים לא מקבלת אותו.

עדכון אחרון: 

12 בדצמבר 2023