אם אתם סובל מהפרעת פאניקה, אתם יודעים מהן תחושות קבועות של פחד וחרדה.

לפי מחקרים, אם שימוש בטכניקות הרפיה ושיפור שלהן, עוזרים לנו להפחית את המתח הגופני והנפשי ואת תגובת ה״הלחם או ברח״, שהרבה פעמים מתרחשת כשהחרדה מתגברת וכשיש התקפי חרדה. 

בין טכניקות ההרפיה הנפוצות:

• תרגילי נשימה

• שיטת הרפיית שרירים פרוגרסיבית (PMR)

• תרגול יוגה

• מדיטציה ומיינדפולנס

קל יחסית ללמוד את הטכניקות האלה, וכמו כל הרגל חיובי חדש, מאתגר יותר לתרגל אותן על בסיס יומי קבוע. 

מה שיפה זה שאפשר ״לעבוד״ על המוח: 

כאשר מדמיינים, התהליכים הנוירליים מתנהלים בדומה לפעולה אמיתית.

לכן ויזואליזציה רלוונטית לאוכלוסיות מגוונות, לא רק בתחום בריאות הנפש.

למשל, ספורטאים יודעים שתרגולים מנטליים משפרים את המוטיבציה, מגבירים את הביטחון והיעילות העצמית, מעלים את הביצועים המוטוריים, מקדמים את המוח לתפיסת הצלחה ומגבירים זרימה חופשית. 

מחקר שוודי הראה שגם חוויות מנטליות נעימות יכולות לשחרר אוקסיטוצין. זה אומר שאפשר למשל לחפש באלבום תמונות ישן זיכרונות שמחים או פשוט לדמיין את החוויות שאתם הכי אוהבים שכלול בהן מישהו אחר, וככה לגזור את התועלת של ההורמון המרפא הזה.

 ויזואליזציה היא בעצם טכניקה חזקה שיכולה לעזור לך לשחרר מתח.

בשיטה זו משתמשים בדימויים מנטליים כדי להירגע.

כמו בחלימה בהקיץ, גם בויזואליזציה עושים שימוש בדמיון.

איך ויזואליזציה עוזרת?

יש כמה סיבות שוויזואליזציה יכולה לעזור לך להתמודד עם התקפי חרדה, הפרעת פאניקה ואגורפוביה. 

האם הדמיה יכולה לשנות את תהליכים מוחיים?

למעשה, ויזואליזציה של תנועה משנה את אופן התארגנות ברשתות המוח ויוצרת קשרים רבים יותר בין אזורים שונים.

ויזואליזציה מגרה אזורי מוח שמעורבים בחזרות של תנועה, כמו הפוטאמן (Putamen), איבר שממוקם במוח הקדמי, מכניס את המוח והגוף לפעולה כדי שננוע ביעילות רבה יותר.

ויזואליזציה מהירה לחרדה

איך לדמיין חרדה אתם שואלים?

שלב 1: דמיינו תמרור עצור אדום גדול ברחוב ריק עם שמיים כחולים ובהירים מעל הראש.

שלב 2: התמקדו בתמרור וחזרו על המילה "עצור".

שלב 3: אמרו לעצמכם: ״מחשבות טורדניות לא יוכלו עוד להיכנס לתודעתי, החרדה שלי דועכת וכך עומד להימשך היום שלי״

הרבה פעמים המוח מרוכז בדאגות, במחשבות על הדברים הכי גרועים שיכולים לקרות ובהטיות קוגניטיביות שרק מוסיפות לבהלה.

ויזואליזציה מרחיבה את היכולת לנוח ולהירגע על ידי מיקוד המוח בדימויים יותר רגועים ושלוים. לפני שמתחילים לתרגל ויזואליזציה, צריך לוודא שהסביבה מסודרת בצורה שנוחה לך.

הנה אודיו של 10 דקות מצוינות של תרגיל ויזואליזציה.

מוכנים לנסות?

דוגמא לתרגול ויזואליזציה מרגיעה

כדי להירגע יותר, כדאי שלא יהיו לידך דברים שיכולים להסיח את הדעת, כמו טלפונים, חיות מחמד וטלוויזיה.

נסה למצוא מקום שקט שבו יש הכי פחות סיכוי שיפריעו לך.

חשוב להסיר תכשיטים כבדים ולהוריד בגדים שמגבילים את התנועה, כמו חגורה צמודה או עניבה.

עכשיו תתכונן להירגע על ידי ישיבה או שכיבה בתנוחה שהכי נוחה לך.

בהתחלה זה יכול לעזור לך אם תאט את הנשימות בעזרת טכניקה של נשימה עמוקה.

תעצום עיניים ותנסה לשחרר את המתח שאתה מרגיש בגוף. כדי להרגיע את הגוף ואת המוח עוד יותר, כדאי שתנסה לתרגל הרפיית שרירים פרוגרסיבית לפני שאתה מתחיל בוויזואליזציה.

כמה זמן?

לוויזואליזציה עצמה כדאי לפנות 5-15 דקות.

סצנת החוף הרגועה היא תרגיל ויזואליזציה שאפשר לתרגל לבד. סצנות חוף הן בין הסצנות הכי פופולריות בוויזואליזציה, בגלל ההשפעה המרגיעה שלהן.

תרגיש חופשי לשנות את הסצנה כדי שתתאים הכי טוב לצרכים ולדמיון שלך, ותשמש בה כדי להירגע, לשחרר ולברוח קצת ממטלות היומיום:

דמיין שאתה נח על חוף עם חול לבן ומרגיש בטוח, רגוע ומשוחרר, תוך כדי מחשבה על הדברים הבאים - מים בצבע טורקיז ושמיים צלולים בצבע כחול;

רחש הולך ובא של גלים רכים ועדינים; משקל גופך השוקע בכיסא החוף; החום של החול בכפות הרגליים שלך;

מטרייה גדולה שמצלה עליך קצת ויוצרת את הטמפרטורה המושלמת. תרגיע את הפנים ושחרר את כל המתח שבמצח, בין הגבות, בצוואר ובגרון. תרכך את העיניים ותנוח. תן לנשימה שלך להאט ולהתאים לקצב של הגלים. לא צריך להשקיע שום מאמץ, רק לקלוט את הדברים האלה. ברגע שהצלחת להירגע, תדמיין שאתה קם ועוזב את החוף לאט. תזכור שהמקום היפה הזה נמצא שם בשבילך בכל פעם שתרצה לחזור אליו.

לאט לאט פקח את העיניים. 

אם הסצנה של החוף לא ממש מתאימה לך, אפשר לחשוב על כל ויזואליזציה אחרת שכן. תחשוב על מקום או מצב שמאוד מרגיעים אותך, למשל לשכב בשדה גדול עם פרחים ודשא או פשוט בנוחות ובביטחון בחדר השינה שלך. 

כשאתה מדמיין את הסצנה המרגיעה, שים לב למה שאתה חווה בכל החושים:

מה אתה שומע, מריח, טועם ואיך הגוף שלך מרגיש. כשהתחושה היא שהגיע הזמן לעזוב את סצנת ההרפיה, קח את הזמן להחזיר את המוח בהדרגה להווה.

כדי להשתפר בוויזואליזציה, נסו לתרגל אותה לפחות כמה פעמים ביום.

בדרך כלל טכניקות הרפיה יותר יעילות אם בהתחלה מתרגלים אותן כשלא חווים חרדה גדולה.

עם תרגול קבוע, תוכל להשתמש בטכניקה כשבאמת תצטרך אותה, למשל כשאתה מתחיל להרגיש תסמינים פיזיים של חרדה.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מהי בדיקת גוף אובססיבית?

בדיקת גוף אובססיביות מתרחשת כאשר אדם עוקב ומנטר בכפייתיות את גופו, משקל הגוף או צורתו.

ביטויים של בדיקת גוף אובססיבית הם בדיקה חזרתית של הפנים מול המראה, מדידת חלקי גוף ובדיקת שומן, שרירים או עצמות.

בדומה לאובססיות סנסומוטוריות, בדיקת גוף מתרחשת על גבי רצף -  החל הרמת חומרה קלה, דרך בינונית ועד חמורה.

בדיקה אוטומטית של חלקי גוף

יש הרבה צורות של בדיקת גוף שבכלל לא שמים לב כשעושים אותן, כמו לצבוט את הבטן, להישקל לעתים תכופות (עם אשליה שינוי משעה לשעה רלוונטי) התמקדות טורדנית באיברים מסוימים במראה (כמו אצל מתמודדים עם ביגורקסיה) ניסיון (בלתי אפשרי כמובן) לחוש את העצמות, ניצול כל רגע פנוי להרחה עצמית מחשש שהגוף מפיץ ריח רע,  לבקש מאחרים להביע דעה על הגוף או להשוות שוב ושוב את הגוף לאחרים.

מתיש...  

״בדיקות גוף״ אוטומטיות הן חלק משגרת חייהם של רבים, בעיקר בזמן שיושבים, מתקלחים או מסתכלים בהשתקפותם בראי.

התופעה נפוצה במיוחד אצל סובלים מהפרעות אכילה והפרעת OCD ויש בה מעגל של היזון חוזר - כשבודקים את הגוף מאות פעמים ביום, זה יכול להשפיע על ההרגשה לגבי הצורה והמשקל. 

התנהגות קומפולסיבית כזו תורמת להערכת יתר (לעיתים נדירות יותר גם להערכות חסר) של צורה, מראה ומשקל, מה שמשמר הפרעות אכילה קשות כמו אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה, ביגורקסיה, אכילת יתר (BED) והפרעת גוף דיסמורפית (BDD).

למרות שבדיקת גוף כשלעצמן אינן מוגדרות כפסיכופתולוגיה, מחקרים מראים שהן הרבה יותר שכיחות אצל מי שסובל/ת  מהפרעות אכילה.

איך בדיקת גוף מרגישה?

בדיקת גוף יכולה להרגיש כמו קומפולסיה, טקס כפייתי,  או צורך לבדוק אותו כדי להיות בטוחים שלא הייתה עלייה במשקל מאז הארוחה האחרונה.

זה יכול גם להרגיש כמו פעולה אוטומטית או כזאת שכבר לא ניתן לשלוט בה.

לפעמים בדיקת גוף היא ניסיון להרגיש יותר טוב לגבי חלקים בגוף שהייתם רוצים לשנות או לעצב.

אלא שבמקום תחושת ההקלה המיוחלת, בדיקת גוף חזרתית רק תביא להגברת התסכול ולתחושה של אובדן שליטה על הצורה והמשקל.

המעגל הזה מגביר גם חרדה (חרדת בריאות בפרט) ודיכאון.

חוץ מזה, בדיקת גוף חוזרת ונשנית יכולה להעצים את ההשפעות המזיקות של הפרעות אכילה.

אם מטפלים בצורך לבצע את בדיקת הגוף, ניתן להפחית את הדאגות לגבי צורה ומשקל ולהקל על תפיסה מקבלת יותר של עצמכם, וגם להפך - אם לא מטפלים בזה, בדיקות גוף אובססיביות עלולות להעמיק קשיים נפשיים.

כמו תמיד, השלב הראשון בטיפול בבעיה הוא להיות מודעים לה. 

איך מתמודדים ומטפלים?

הנה שלוש טכניקות טיפוליות שיכולות לעזור כטיפול עצמי:

לעקוב אחרי בדיקת הגוף

קחו יום אחד בשבוע שבו תהיו קשובים 24 שעות לבדיקות הללו. נסו לראות באיזו תדירות אתם עושים אותן ועדיף אפילו לתעד את זה.

הרבה אנשים עם הפרעות אכילה בודקים את הגוף לעתים כל כך קרובות שהם לא יכולים לתעד כל בדיקה. אם זה המקרה, אל תלחצו, פשוט תהיו ערים לתדירות.

המטרה של התרגיל הזה היא להיות קשובים ומודעים למידה בה בדיקות גוף משפיעות לכם על היומיום. 

לאתגר את בדיקת הגוף

כשאתם מתחילים להבין מה התדירות של בדיקות הגוף שאתם עושים ומתי אתם עושים אותה, אפשר להתחיל לאתגר את עצמכם בכל פעם שאתם נסחפים עם ההרגל. 

איך?

שאלו את עצמכם את השאלות הבאות:

• מה אני מחפש/ת?

• האם הבדיקה מועילה לי?

• האם משהו השתנה מאז שבדקתי את הגוף בפעם האחרונה?

לא קל לענות על השאלות האלה, פשוט כי אין להן תשובה רציונלית חד משמעית, אבל אם תמשיכו לאתגר את דפוסי החשיבה וההתנהגות  באופן קבוע, סביר להניח שהתדירות של בדיקת הגוף תרד.

חשוב להבין שהמטרה היא לא להימנע מיחס לגוף שלכם, כי גם התעלמות יכולה להיות בעייתית בדיוק באותה מידה. התעלמות מוחלטת מהצורה והמשקל של הגוף יכולה להשפיע לרעה על ההערכה העצמית. כמו בכל דבר בחיים - למצוא את דרך האמצע. 

המצב האופטימלי הוא איזון בין שני הקצוות, בקצה האחד בדיקת גוף כפייתית ובקצה השני התעלמות מהגוף.

לדוגמה, זה נורמלי לבדוק איך אתם נראים אחרי שהתלבשתם, כי ברור שאתם רוצים לוודא שהבגדים יושבים עליכם טוב.

גם להישקל פעם בכמה ימים נשמע נורמלי ומאוזן.

אם תשקלו את עצמכם בתדירות גבוהה יותר סביר שההתעסקות המזיקה בגוף תגבר, בגלל שלמשקל הגוף יש תנודות יומיות בגלל כל מיני גורמים, כמו נוזלים, נפיחות (14 ביום בממוצע...) ועצירות.

אתגרו את בדיקת הגוף

אם אתם מחפשים דרך קונקרטית להפחית בדיקות גופניות, נסו שינוי התנהגותי.

למשל, אם אתם בודקים איבר מסוים או את כל הלוק מול הראי (אופייני מאוד לחדרי כושר ובעיקר למאמנים...) נסו להגביל הזמן מול המראה. הקדישו רגע קצר (<10 שניות) מול הראי והתכוננו ליום ואז הכינו תוכנית לא להסתכל על המראה שלכם עד ארוחת הצהריים.

ככה מתקדמים צעד אחר צעד. 

חשוב לצין שאין שום בעיה עם התנהגויות גופניות שאינן כפייתיות ושלא מופיעות בתדירות גבוהה.

למרות שהוכח שבדיקת גוף מזיקה להחלמה מהפרעת אכילה, לא תמיד מספיק שתעבדו לבד על עניין בדיקת הגוף כדי להחלים.

אם ניסיתם את זה תקופה וזה לא עזר, חשוב לפנות לעזרה מקצועית.

אנחנו פה לשיחת הכוונה: 

072-3940004

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

1 באפריל 2022   

כשאנחנו מתגייסים לרגע לשנן קוד אימות זמני שנשלח אלינו ב-sms מהבנק, אנחנו סומכים על מבנה תיאורטי שפסיכולוגים ומומחים למדעי המוח מכנים זיכרון עבודה. 

זיכרון עבודה הוא היכולת לשמר מידע במוח ולהשתמש בו לאורך פרקי זמן קצרים.  

המעבר מזיכרון לטווח קצר לזיכרון עבודה

עד שנות ה-70 הייתה מקובלת ההמשגה המסורתית של הזיכרון לטווח קצר (STM), 

ה-STM הוחלף במושג חדש: זיכרון עבודה – זכירה לטווח קצר.

החידוש אינו סותר את הטענה כי מדובר במחסן נפרד אלא רק ממשיג אותו מחדש.

אולם ה-STM כבר אינו רק "תחנת מעבר" (storage way station) סטאטית אל הזיכרון ארוך הטווח (LTM), אלא מהווה מרחב עבודה מנטאלי, מחסן דינמי, המאפשר גם אחסון וגם מניפולציה של מידע שמצוי בתודעה.

למה דווקא "זיכרון עבודה"?

משום שמתרחשים בו תהליכי עיבוד קוגניטיביים והוא לא משמש רק כמבנה זיכרון,

בזיכרון העבודה מאחסנים את המידע הנתון, אך גם מתרחשים בו תהליכים אקטיביים שמתבצעים על אותו מידע.

למשל, בספירה לאחור – אנחנו זוכרים (מאחסנים) את הספרה הנתונה וקופצים ממנה 3 ספרות אחורה. זהו תפעול מנטלי.

גם בחישוב של תרגיל מתמטי, אנו לוקחים את המידע הנתון ועושים עליו פעולה/עבודה חישובית.

מהו תהליך זיכרון העבודה?

זיכרון העבודה מוגדר לרוב כמאגר אחסון ששומרים מידע בטווח הקצר וכוכלל תהליכי חזרה שמרעננים תהליכים ביצועיים. 

בזיכרון עבודה משתמשים לדברים חשובים שקורים בהווה הקרוב ולא בעתיד הרחוק.

קיימת הסכמה בין חוקרים שזיכרון עבודה הוא מרכזי ביותר לתפקוד מסתגל של המוח, שהוא מסונכרן היטב עם שפע יכולות קוגניטיביות, למשל אינטליגנציה או תכנון וקבלת החלטות, ושהוא קשור גם לתהליכים חושיים (סנסוריים) בסיסיים. 

זיכרון עבודה חיוני גם לוויסות עצמי. הוא מאפשר את היכולת לזכור מטרות ולשמור עליהן כאשר מתמודדים עם פיתוי או היסח הדעת. 

בגלל התפקיד המרכזי שיש לזיכרון העבודה בחיים המנטליים שלנו ובגלל שאנחנו מודעים לפחות לחלק מהתוכן שהוא מחזיק בכל זמן נתון, זיכרון העבודה מהווה אלמנט חשוב בניסיון שלנו להבין את התודעה עצמה. כשפסיכולוגים ומדעני מוח חוקרים זיכרון עבודה, הם מתמקדים בזוויות שונות: 

הם מנסים למפות את הפונקציות של המערכת, וחוקרי מוח מתרכזים בבסיס העצבי שלו. 

הקיבולת של זיכרון העבודה מוגבלת. זה אומר שאנחנו יכולים לזכור רק כמות מסוימת של מידע בכל רגע נתון.

אבל יש בין החוקרים חילוקי דעות מהו הגבול הזה. הרבה חוקרים אומרים שזיכרון עבודה יכול להכיל מספר מוגבל של ״פריטים״ או ״פיסות מידע״. זה יכול להיות ספרות, אותיות, מילים או יחידות אחרות של מידע, אבל מחקרים הראו שמספר הפיסות שיכולות להישמר בזיכרון הזה תלוי בסוג הפריטים, למשל אילו טעמי גלידה יש בגלידריה או כמה ספרות מופיעות עחרי הנקודה במספר פאי. 

לפי תיאוריה אחרת זיכרון העבודה מתנהג כמו משאב מתמשך שמתחלק על כל המידע שיש בו בכל נקודה בזמן בהתאם למטרות, חלקים שונים של המידע שזכור יקבלו כמות שונה מהמשאב שרלוונטי לתהליך.

מדעני מוח מאמינים שהמשאב הזה הוא פעילות עצבית, ושלחלקים שונים של המידע האצור מוקצה כמות שונה של פעילות עצבית, לפי סדר העדיפויות באותו רגע. 

גישה תיאורטית אחרת אומרת שגבול הקיבולת של זיכרון העבודה נובע מכך שפריטים שונים מתנגשים אחד בשני בזיכרון ושהשמיכה פשוט קצרה מדי. 

ברור שזיכרון דועך עם הזמן, אבל חזרה על המידע שבזיכרון העבודה ממתן את התהליך הזה. מה שחוקרים קוראים לו ״שינון בעזרת חזרה״ כולל חזרה בראש על המידע בלי קשר למשמעות שלו, לדוגמה לעבור על רשימת קניות בראש ולזכור את מה שרשום בה רק במילים, בלי קשר לארוחה שבשבילה קונים אותם. לעומת זאת, ב״שינון בעזרת עיבוד״ מעניקים למידע משמעות ומקשרים אותו למידע אחר. 

לדוגמה, אנשים שעוסקים במנמוניקה (אומנות שיפור הזיכרון) מקלים על שינון באמצעות עיבוד בכך שהם מקשרים את האות הראשונה של כל פריט ברשימה למידע אחר שכבר שמור להם בזיכרון. כנראה שרק שינון בעזרת עיבוד יכול לעזור לגבש את המידע מזיכרון העבודה לכדי משהו שיישאר לאורך יותר זמן, או במילים אחרות – להפוך מידע מזיכרון העבודה לזיכרון לטווח ארוך. בגזרה הוויזואלית, שינון יכול לכלול תנועות עיניים, כדי לקשור מידע חזותי למיקום במרחב. כלומר, אנשים יכולים להסתכל במיקום של מידע שהם זוכרים אפילו כשהוא כבר לא שם, בשביל להיזכר איפה הוא היה.. 

לזיכרון לטווח ארוך יש קיבולת הרבה יותר גדולה והמידע שנשמר בו גם יותר יציב.

זיכרונות לטווח ארוך יכולים להכיל מידע על תקופות בחיים של האדם, סמנטיקה, ידע או סוגים יותר מרומזים של מידע, לדוגמה איך להשתמש בכל מיני חפצים או להזיז את הגוף בדרכים מסוימות (מיומנויות מוטוריות).

כבר הרבה זמן שחוקרי מוח מתייחסים לזיכרון עבודה בתור שער, נקודת מעבר מהזיכרון קצר הטווח לזיכרון לטווח ארוך.

אם לוקחים מידע מסוים מהזיכרון לטווח קצר ומשננים אותו מספיק, הוא יכול להפוך לזיכרון קבוע. מדעי מוח מבחינים בצורה ברורה בין שני סוגי הזיכרון האלה ומאמינים שזיכרון עבודה קשור להפעלה זמנית של נוירונים במוח, וזיכרון לטווח ארוך קשור לשינויים פיזיים בנוירונים ובקשרים שלהם.

זה יכול להסביר גם את האופי הקצר של זיכרון עבודה וגם את זה שיש לו רגישות יותר גדולה להפרעות או להלם גופני. 

על תהליכי זיכרון - פרק מצוין של נטפליקס ו-VOX:

מהם הרכיבים של זיכרון העבודה?

בגרסה המקורית של מודל זיכרון העבודה שפיתח באדלי יש 3 מרכיבים, אך בהמשך נוסף הרכיב של באפר אפיזודי:

• Central Executive – המפקח המרכזי (''מנהל עבודה'') - מפקח ומתאם בין הרכיבים המצויים תחתיו ומקצה להם משאבים. בינו לבין המרכיבים עצמם מתקיים קשר דו-כיווני בכך ששולחים אליו משוב על אופן התנהלותו.

• Phonological Loop – הלולאה הפונולוגית  - פונולוגיה היא מידע צלילי הקשור במילים. תפקידה של הלולאה לעשות רישום ומניפולציה של מידע ורבלי.

• Episodic Buffer – הבאפר האפיזודי - , תפקידו לעשות אינטגרציה של מידע משני הרכיבים הקודמים ולקשר את המידע לזיכרון לטווח הארוך.

• Visuospatial Sketchpad – הלוח הויזואלי-מרחבי - תפקידו לעשות רישום ראשוני (מעין סקיצה) ומניפולציה של מידע ראייתי ומרחבי המגיע מהמערכת הוויזואלית.

איך מתפתח זיכרון העבודה?

לאורך הילדות רואים שיפור במבחנים שבודקים את זיכרון העבודה.

הקיבולת שלו היא כוח מניע עצום בהתפתחות הקוגניטיבית.

ביצועים במבחנים של הערכה מתגברים באופן יציב דרך הינקות, הילדות וגיל הנעורים.

במהלך הבגרות, הביצועים של זיכרון העבודה מגיעים לשיא.

אבל יש כאן גם צד שני:

זיכרון עבודה הוא אחת מהיכולות הקוגניטיביות הכי רגישות להזדקנות, והביצועים במבדקים פוחתים עם הגיל.

העלייה והירידה של זיכרון עבודה במהלך החיים נחשבות לכאלה שקשורות להתפתחות נורמלית ולירידה בתפקוד של קליפת המוח הקדם-מצחית, החלק שאחראי לתפקודים קוגניטיביים גבוהים.

אנחנו יודעים שנזק לחלק הזה של המוח גורם ללקות בזיכרון העבודה ולעוד שינויים אחרים.

הקלטות של פעילות עצבית בקליפת המוח הקדם-מצחית מראות שהחלק הזה פעיל ב״תקופת ההשהיה״, שהיא פרק הזמן שבין הרגע בו גירוי מוצג לצופה לרגע שבו הוא חייב להגיב, כלומר הזמן שבמהלכו הוא מנסה להיזכר במידע.

יש הפרעות נפשיות, כמו סכיזופרניה ודיכאון, שקשורות לירידה בתפקודים של קליפת המוח הקדם-מצחית, אותן ניתן  לגלות  בדימות מוחי. 

ההפרעות הללו גם קשורות לירידה ביכולות של זיכרון העבודה.

מעניין שאצל מתמודדים/ות סכיזופרניה הליקוי הזה בולט יותר במשימות חזותיות של זיכרון העבודה, מאשר במשימות מילוליות שלו.

לקות בזיכרון העבודה בילדות קשורה לקשיים בקשב, בקריאה ובשפה. קליפת המוח הקדם-מצחית קשורה לטווח רחב של תפקודים חשובים, כולל אישיות, תכנון וקבלת החלטות.

סביר להניח שכל ירידה בתפקוד של האזור הזה במוח תשפיע על הרבה היבטים קוגניטיביים, רגשיים והתנהגותיים. מה שממש קריטי זה שכנראה שהרבה תפקודית קדם-מצחיים קשורים הדוקות לזיכרון העבודה, ואולי אפילו תלויים בו.

לדוגמה, תכנון וקבלת החלטות הן פעולות שדורשות שכבר יהיה לנו במוח את המידע הנדרש לניסוח כיוון פעולה. 

יש מענים וזה הולך ומשתפר.

חוקרים מאוניברסיטת בוסטון, למשל, מצאו שהפעלת גירוי חשמלי לא פולשני על חלקים מסוימים במוח עשויה לסייע בשיפור זיכרון העבודה לטווח ארוך אצל נבדקים מעל גיל 65, זאת למשך כחודש (Grover et al, 2022).

מחקרים וממצאים חדשים על חקר הזיכרון

מחקרים אחרונים הציגו תגליות חשובות לגבי המנגנונים העצביים העומדים בבסיס החקר המוחי של הזיכרון: 

1. זכרונות אינם ישויות קבועות- בכל פעם שהם מופעלים מחדש, הזכרונות נכנסים למצב לבילי, כך שניתן לשנות או לעדכן אותם במידע חדש במהלך חלון של 4 עד 6 שעות לאחר ההפעלה מחדש.

2. זכרונות אפיזודיים ספציפיים (אירועים) וזיכרונות סמנטיים (ידע כללי) חולקים מנגנונים עצביים דומים. 

3. זכרונות טעונים רגשית זכורים טוב יותר מאלה שאינם כאלה: אירועים כואבים רגשית יכולים להישאר עם מטופלים במשך שנים, ולהפריע לרווחתם הנפשית.

4. כאשר מאחזרים זכרונות, הרגשות הקשורים אליהם יכולים לחזור גם הם: למשל, הפעלת רגש היא מרכיב הכרחי לתוצאות מוצלחות בפסיכותרפיה. הפעלה זו מאפשרת לבחון מחדש אירועים ורגשות עבר, ולבנות אסוציאציות רגשיות חדשות, פחות כואבות.

איך זכרונות נוצרים?

ידוע זה מכבר שזיכרון קצר מועד מסתמך על שני אזורי מוח מרכזיים:

ההיפוקמפוס והקורטקס הפרה-פרונטלי.

שני אלה פועלים יחדיו כדי ליצור ולאחסן זיכרונות, בעיקר באמצעות "מכלולים עצביים" (Neural assemblies) הממלאים תפקיד מכריע בתהליך הזה.

חוקרים שבחנו לעומק את תהליך יצירת הזיכרונות, שמירתם ושליפתם הקליטו פעילות מוחית אצל חולדות וגילו שהתהליך כולו מתבסס על אינטראקציות דינמיות בין מכלול עצבים מרובים שנוצרו בתוך ובין ההיפוקמפוס והקורטקס הפרה-פרונטלי.

כאשר המכלולים הללו לא מסונכרנים כראוי, מתעוררות בעיות. 

תיאוריית מרחב העבודה הגלובלי 

״תיאוריית מרחב העבודה הגלובלי״ מתארת ארכיטקטורה קוגניטיבית שנשענת על זיכרון עבודה. 

לפי תיאוריה זו, המידע שנשמר אצלנו באופן זמני הוא חלק ״ממרחב עבודה גלובלי״ במוח שקשור להרבה תהליכים קוגניטיביים אחרים וגם קובע למה אנחנו מודעים בכל רגע נתון. 

אם זיכרון העבודה קובע למה אנחנו מודעים, אזי הבנה יותר טובה שלו אולי תוכל לעזור לנו לפתור את חידת התודעה. 

יש עדויות לכך שניתן לאמן את זיכרון העבודה באמצעות מטלות אינטראקטיביות, כמו משחקים פשוטים לילדים, שכוללים יכולות זיכרון. 

יתכן שאימון כזה יכול לעזור לשפר את הביצועים בסוגים נוספים של משימות, למשל כאלה שקשורות לאוצר מילים, ידע כללי ומתמטיקה. יש גם ראיות לכך שאימון לחיזוק זיכרון העבודה יכול לשפר את הביצועים אצל ילדים עם מצבים פסיכולוגיים, כמו הפרעת קשב וריכוז והיפראקטיביות (ADHD). אנשים רבים עם ADD / ADHD סובלים מליקוי בזיכרון העבודה. הם עשויים להתקשות בזכירה, התמקדות, ארגון והבחנה בין רמזים חשובים ופחות חשובים. הם נוטים בקלות להיסח הדעת, מפוזרים ומתקשים להתניע משימות.

חוץ מזה, שיפורים שנמצאו בחלק מהמחקרים האלה יכולים אולי לנבוע מלמידה איך להשתמש יותר ביעילות במשאבים של זיכרון עבודה, ולא בגלל הגדלה של הקיבולת שלו. התקווה בנוגע לאימונים האלה היא שנוכל למצוא סוג של מטלות פשוטות שישפרו את הביצועים לא רק במטלה עצמה אלא גם ביישומים רבים אחרים.

תודות:

שני לוי, MA, פסיכולוגית בהתמחות שיקומית

 יחד עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

Grover, S., Wen, W., Viswanathan, V. et al. Long-lasting, dissociable improvements in working memory and long-term memory in older adults with repetitive neuromodulation. Nat Neurosci (2022). https://doi.org/10.1038/s41593-022-01132-3

University of Bristol. (2023, March 15). Memories could be lost if two key brain regions fail to sync together, study finds. ScienceDaily. Retrieved March 17, 2023 from www.sciencedaily.com/releases/2023/03/230315132454.htm

מהו מזג (טמפרמנט)?

בפסיכולוגיה, מזג (טמפרמנט באנגלית) מתייחס בהרחבה להבדלים עקביים בהתנהגות, שמבוססים ביולוגית ועצמאיים יחסית ללמידה חדשה. 

מזג של אדם ניכר כבר מינקות ולמרות שהוא מתפתח עם השנים, הוא נותר יציב לאורך החיים.

מחקרים הראו כי המזג נשאר קבוע ועקבי וניתן לראותו כמנבא של הנטייה האישיותית לתגובתיות רגשית.

מה ההבדל בין אישיות לבין מזג?

בעוד שטמפרמנט מתייחס לסגנון ההתנהגותי, או ל"איך" נראית ההתנהגות, אישיות מתארת את ה​​״מה״ וה״למה״ אדם מתנהג כפי שהוא מתנהג.

פסיכולוגים בחנו לאורך השנים את קשרים בין ההיבטים הביולוגיים של ההתנהגות (המזג), לבין מבנה והתפתחות האישיות (הסביבה).

רכיבי המזג 

מאפייני המזג כוללים 5 רכיבים מרכזיים:

• רמת פעילות.

• מידת מוסחות.

• יכולת הסתגלות.

• רגישות.

• איכות מצב הרוח.

מזג והפרעות אצל ילדים

להפרעות התנהגות אצל ילדים ונוער יש קשר מהותי לסוג הטמפרמנט, המזג המולד, של הילד. 

חשוב לדבר על טמפרמנט ולהבין את השפעתו הרבה.

אם יש לכם יותר מילד אחד, תבינו מיידית במה מדובר, פשוט על בסיס ההבדלים בין המזג של ילד אחד לילד השני.

סוגים של מזג

שלמה המלך הדגיש את הקביעות המולדת של המזג והמשכיות המאפיינים שלו לאורך החיים.

את ההדרכה ההורית לגבי הרגישות הנדרשת לסוג הטמפרמנט של הילד ניסח שלמה בספר משלי (מ"ג כב ו): 

חֲנֹךְ לַנַּעַר עַל פִּי דַרְכּוֹ גַּם כִּי יַזְקִין לֹא יָסוּר מִמֶּנָּה.

לפי מודל האישיות הביולוגי של קלונגר קיימים 3 מימדים של מזג:

• הימנעות מנזק.

• חיפוש אחר חידושים.

• תלות בתגמול.

בימי היפוקרטס הוגדרו ארבעה טיפוסי אישיות בסיסיים. 

רובנו נוטים להזדהות עם כל אחד מארבעת סוגי המזג, אבל בדרך כלל יש אחד או שני סוגים שבולטים במידה משמעותית:

האדמוני / Sanguine

סוג האישיות האדמוני / סנגוויתי מתואר בעיקר כמי שמדבר המון, נלהב, פעיל וחברתי. סנגווינים נוטים להיות מוחצנים יותר ונהנים להיות חלק מקהל; קל להם להתחבר חברתית ולזרום והם לרוב כריזמטיים. אנשים עם אישיות זו מתקשים להתבטל ולהם עסוקים יותר בהתנהגות שוחרת סיכונים.

הסובלני / Choleric 

בעלי המזג הסובלני נוטים להיות מוחצנים יותר, עצמאים, החלטיים, מכווני מטרה ושאפתנים. תכונות אלו בשילוב עם הדומיננטיות ומוכוונות התוצאה שאופייניות להם, הופכים אותם מועמדים להיות מנהיגים טבעיים.  

המלנכולי

בעלי מזג מלנכולי נוטים להיות אנליטיים ומכוונים לפרטים הקטנים. הם חושבים לעומק ובעלי עולם רגשי עשיר. המלנכולים נוטים להיות מופנמים ומנסים להימנע מבולטות בקהל, הם סומכים על יכולתם הקוגניטיבית, שמורים יחסית לאחרים ולעתים קרובות נוטים לחרדה. לעיתים קרובות הם חותרים לפרפקציוניזם, מה שמוביל אותם להתנהגות מתוכננת ומכוונת לפרטים.  

הפלגמט

אנשים עם סוג מזג פלגמטי נוטים להיות רגועים, שלווים, שקטים ונינוחים. הם סימפטיים כלפיא חרים ובכל זאת הם מנסים להסתיר את רגשותיהם. אנשים פלגמטיים טובים גם בהכללת רעיונות או בעיות לעולם ויודעים להתפשר.

סוגי טמפרמנט בפסיכולוגיה התפתחותית

בפסיכולוגיה התפתחותית הוגדרו 3 סוגים בסיסיים של טמפרמנט:

הילד הקל (THE EASY CHILD)

הטמפרמנט הנוח מאפיין את מרבית התינוקות 70-60 אחוזים, זהו מזג שמאפשר להורים דפוס יחסים נינוח ומקבל. שיעור גבוה של תינוקות אלו מוגדרים גם כבעלי דפוס התקשרות בטוחה : 

• תינוק כזה יהיה לרוב במצב רוח חיובי ונינוח

• הריתמוס הביולוגי שלו סדיר- מספר חודשים לאחר הלידה ניתן לזהות את שעות הערות והשינה, מתי הוא אוכל מתי הוא רעב ועוד

• 'הילד הקל' מסתגל במהירה ובקלות למצבים חדשים. 

• סף התסכול שלו גבוה יחסית-> לא בקלות נהיה מתוסכל ונרגע בקלות.

• עוצמות התגובה הרגשית שלו מתונות או נמוכות יחסית.

• התינוק ברור במסריו, בצרכים שלו ובתקשורת - למה הוא זקוק ולמה לא.

• קל יותר לפתח יחסי גומלין איתו, ליצור סינכרוניזציה איתו.

הילד הקשה (THE DIFFICULT CHILD)

• לעיתים קרובות מצה הרוח שלילי

• מתוסכלים בקלות

• הריתמוס הביולוגי לא סדיר

• קשה לזהות מתי הם רעבים, מתי עייפים, מתי רוצים לשחק ולישון

•  לרוב מתקשה להסתגל למצבים חדשים ומגיב כלפיהם באופן שלילי

• .סף תסכול נמוך, תגובות מיידיות, לא טולרנטי למצבים מתסכלים

• רמת פעילותו גבוהה ועוצמת תגובותיו גבוהות.

• מאוד קשה לרצות אותו, ליצור מערכת יחסי גומלין וסינכרוניזציה איתו.

הילד "שמתחמם לאט" - THE SLOW TO WARM-UP CHILD

• לוקח לו זמן עד שיתרגל לסיטואציות

• תינוק שעוצמת תגובתו למצבים שונים היא בד"כ נמוכה, שלא כמו הקשה.

• תינוק שכל הפעילות שלו היא יחסית נמוכה

• לא מגיב בעוצמות לשום דבר

• לוקח לו זמן להסתגל למצבים חדשים אך לאחר שהסתגל הוא נינוח עם המצב.

• מצב רוח חיובי בד"כ אך מתון.  

מרכיבי הטמפרמנט, בעיקר הקיצוניים בהם, נוטים כאמור להיות קבועים ויציבים לאורך זמן:

רמת הפעילות, אמוציונליות שלילית (נטיה לפחדים ועצבנות) ונטיות אינהיביטוריות (עכבות). 

אפשר לעבוד עם הילדים ולקרב אותם למרכז אך ברוב המקרים, הילדים שנמצאים שבקצוות ימשיכו לאורך זמן עם אותו הטמפרמנט.

לדוגמא, נטיות לרגשות שליליים ונטיה לרמת פעילות גבוהה, מתמידות עד הבגרות.

מה הקשר בין מזג לשליטה רגשית?

• מזג יכול לנבא את מידת השליטה העצמית בהתבגרות ובבגרות: ילדים פחות זהירים, שנשלטים על ידי הגירוי החיצוני, יצליחו פחות לשלוט על התנהגותם. 

• פעוטות עם מזג קל מפגינים שליטה עצמית גבוהה יותר לאורך השנים.

• מסוגלות חברתית היא ביטוי של איזונים בין שליטה עצמית לבין תגובתיות רגשית.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

23 בינואר 2023

מה זה מיקוד יתר?

מיקוד יתר הוא תסמין שכיח של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) אצל מבוגרים, בני נוער וילדים. היפרפוקוס מתבטא בקשב ממוקד מאוד שנמשך זמן רב. התחושה היא של ריכוז כל כך עמוק במשימה, עד שכל מה שקורה מסביב מאבד תשומת לב באופן כמעט מלא. לעיתים קרובות רואים מיקוד יתר אצל  סובלים וסובלות מהפרעת קשב וריכוז (ADHD), אבל זה אינו סימפטום אבחוני רשמי.

ההפרעה מתבטאת, בין היתר, בקושי להתמקד לאורך זמן במשימה שעומדת על הפרק. 

הסובלים מהפרעת קשב וריכוז מוסחים בקלות, מה שמקשה על השקעת קשב מתמשך לפעילות ספציפית, מצב שמעורר הרבה תסכול.

אך סימפטום פחות מוכר ויותר שנוי במחלוקת, שמראים רבים עם הפרעת קשב וריכוז, מכונה היפר-פוקוס (Hyperfocus).

יש אמנם מצבים נפשיים נוספים בהם מיקוד יתר מופיע כסימפטום, כמו בהפרעות חרדה, אבל כאשר מדובר על אדם שמתמודד עם הפרעת קשב וריכוז, היכולת למיקוד יתר נשמעת הפוכה לגמרי מההפרעה, מה שמעלה מבחינתי את הצורך לעשות קצת סדר ולהבין אותה. 

האמת שכשהממוקדים יתר על המידה עושים פעילות שמעניינת ומרגשת אותם, הם מתרכזים כל כך טוב, שהם לא רואים שום דב או אף אחד אחר ממטר...  

כשמישהו נמצא במיקוד יתר הוא כל כך שקוע ומושקע במשימה שהוא לא מודע כמעט לחלוטין למה שקורה סביבו.

למשל, כשילד עם ADHD עסוק לעומק במשחק מחשב, אפשר לקרוא לו כמה פעמים והוא לא יענה, אפילו אם מי שקורא לו יגביר את הקול או אפילו יצעק.  

מטבע הדברים, מיקוד יתר מתסכל עבור הורים, מורים ובני זוג, ובעצם עבור כל נמען בתהליך תקשורתי. 

יכולת להתרכז מורכבת יותר מרצון אמיתי להתרכז. הרבה בני נוער עם ADHD רוצים להתרכז, נניח, בהרצאה או הורה שרוצה להתרכז בחוויה שהילד דורש בה הקשבה, אבל מיקוד היתר יוצא לפועל בפעילות רק כאשר קיים יש איזון מתאים בין עניין אישי, גירוי ותגמול.

אז למרות שההגיון אומר שמיקוד יתר מהווה מעמסה נוספת על כתפיו של המתמודד עם ADHD,  מדענים, אמנים וכותבים רבים מוכנים להישבע שניתן להשתמש בהיפרפוקוס גם באופן חיובי.

בואו נראה:

יתרונות של מיקוד יתר

יתרונות של מיקוד יתר אצל מבוגרים וילדים עם ADHD:

• כשיש דדליין, הם יכולים לדחוף הכל הצידה ולהתרכז רק בדבר שצריך לסיים

• אם יש להם מיקוד יתר על משימות שקשורות לעבודה הם מפתחים מוניטין של אנשים מוכשרים ומסורים לעבודה, וגם נהנים בעבודה

• בהתחלה של קשר חדש, לפעמים יש להם מיקוד יתר על מי שהם יוצאים איתו. רמה כזאת של קשב מחמיאה

• הורה יכול להיות במיקוד יתר בפעילות שהוא עושה עם הילד שלו. הורה שמרותק לפעילות משותפת וכיפית עם הילד גורם לילד להרגיש מיוחד ביותר

• ילד יכול להיות במיקוד יותר על פעילות שבונה לו הערכה עצמית. זה דבר מאוד חיובי, כי חיים עם ADHD יכולים לשחוק את ההערכה העצמית. מה שמשנה זה לא הפעילות, אלא איך שהיא גורמת לילד להרגיש

• חלק מהתגליות וההמצאות הכי פורצות דרך בהיסטוריה האנושית התרחשו לאור יכולתו של הממציא להיות ממוקד ושקוע בפעילות שעות על גבי ימים. 

האמת היא שכמעט כל אחד ואחת מאיתנו יכול להיכנס למצב מנטלי של היפר-פוקוס, אבל מומחים אומרים שזה נפוץ הרבה יותר בקרב אנשים עם הפרעות קשב וריכוז, ולעיתים גם בהפרעות שונות, כמו אוטיזם או הפרעות חרדה.

השפעות שליליות של מיקוד יתר

 אם לא מנהלים אותו נכון, מיקוד יתר עלול לגרום למגוון בעיות התפתחותיות.

יש אנשים שבורחים לעולם פנימי שלהם, מזניחים את האנשים שסביבם ומתעלמים ממטלות חשובות.

אם זה קורה, הביצועים בלימודים ובעבודה נפגעים ונכנס מתח מיותר וניכר למערכות יחסים.

• אנשים עם מיקוד יתר יכולים, לדוגמה, לפספס פגישות בעבודה או לפגר בהגשת מטלות, בגלל שהם מרוכזים מדי בחלקים סלקטיביים של המטלה, מהם הם נהנים יותר.

• בני זוג יכולים לכעוס עליהם, בקביעות, כי זה נראה שהם עושים רק פעילויות שכרוכות בתגמול והנאה, מה שמשאיר את ״העבודה השחורה״ לבני הזוג.

• הורים יכולים להיות מתוסכלים מהילד כי בגלל מיקוד היתר הוא לא מגיע לאכול ארוחת ערב בזמן, מפתח דחיינות בהכנת שיעורי בית ולא עומד במחויבויות של מטלות הבית מבלי שמזכירים לו שוב ושוב. 

• החיים יכולים לצאת בקלות מאיזון כי במצב מנטלי של ריכוז יתר קל יותר לאבד אוריינטציה לגבי לוחות זמנים. בגלל זה ממוקדי היתר נוטים לאחר באופן תדיר, קשה יותר לסמוך על מילה שלהם והם מאבדים קרדיט מצד גורמי סמכות.

• מתמודדים עם היפרפוקוס נוטים להיות ביקורתיים מאוד כלפי עצמם ולצפות לרמת ריכוז גבוהה בכל זמן. כדי לעמוד בדדליין דוחק, הם יכולים לתת כל מה שיש להם לאורך 10 שעות רצוף, אבל לקרוס מעייפות ״כשנגמרת הסוללה״.

5 טיפים להפקת המיטב ממיקוד יתר

1. להתאים את הקריירה לפעילויות שבהן יש מיקוד יתר. ממש כך. בחירת קריירה עם משימות קצרות וממוקדות (כמו כתיבת תכנים דיגיטליים או עיתנונות) יכולה להיות מדויקת עבור המתמודדים/ות עם מיקוד יתר. קריירה שבה הוא עושה את מה שהוא ממילא אוהב לעשות בחיים, אז מיקוד יתר יכול לעזור לו להתקדם, והוא יהיה הרבה יותר שמח ויהנה ממה שהוא עושה. 

2. הורים לילד עם ADHD צריכים להבין במה הילד מתמקד. ככה יהיו להם תובנות על מה שמעניין אותו ונותן לו מוטיבציה. זה יכול להיות דברים שבדרך כלל ילדים בגיל שלו לא יתעניינו בהם, אבל ברגע שההורים ידעו אותם, הם יוכלו לאמץ פעילויות שכוללות את מה שמעניין את הילד. לדוגמה, כשהאלוף האולימפי בשחייה מייקל פלפס היה ילד, היה לו קשה בלימודים. בגלל זה אמא שלו ״תפרה״ לו את הלימודים סביב העניין שלו בשחייה. כדי לעזור לו לקרוא, למשל, היא נתנה לו את מדור הספורט של העיתון, ודאגה שהבעיות שהוא היה צריך לפתור בחשבון יהיו קשורות לעולם השחייה.

3. לזהות מה הפעילויות שמכניסות אותו למיקוד יתר. מי שיודע בדיוק מה גורם לו למיקוד יתר, יכול לבחור בדיוק מתי לעשות אותן. אם נגיד הוא יודע שיש לו רק כמה דקות לפני שהוא יוצא מהבית או הולך לישון, אז הוא יידע לא להתחיל אותן, ושהן יותר מתאימות לסוף שבוע. גם הורים יכולים לעזור לילדים לנהוג כך.

4. לשים גבולות של זמן. מומלץ שהורים יציבו גבולות זמנים לפעילויות של ״המנעות ובריחה״, באמצעותן הילד נוטה למיקוד יתר. הכי טוב שהם ישבו וידברו איתו כדי לקבוע מראש מגבלות זמן. כולם נוטים לברוח לפעמים, לנטפליקס או למשחקי מחשב, ואנחנו יודעים שיש ערך לאסקיפיזם. יחד עם זאת,ממש חשוב להגביל את הזמן שמקדישים לפעילויות שמרחיקות אותנו מ״העולם המציאותי״, לקבוע מראש זמן מוגדר לפעילות ולנסות לעמוד בו.

5. לשים תזכורות. מי שיש לו נטיה למיקוד יתר צריך למצוא דרכים להזכיר לעצמו מתי הגיע הזמן לעשות הפסקה מתודית מהמושקעות האינטנסיבית בפעילות. מבוגרים יכולים לכוון שעון מעורר בטלפון והורים יכולים לעזור לילדים שלהם לעשות אותו דבר. הורים יכולים גם לתת תזכורות מילוליות ופיזיות, כי לפעמים כשרק אומרים לכבות את המשחק זה לא מספיק. לפעמים צריך לגעת פיזית בילד, בכתף או אפילו לעמוד בינו לבין המסך, כדי לזכות בקשב הממוקד שלו וכך לסייע לו לעבור לפעילות אחרת.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מהו טיפול DIR?

DIR, ראשי תיבות של Developmental and Individual Differences Relationship, היא התערבות שמכונה גם ״שיטת גרינשפן״, או Floortime.

המטרה של מודל טיפול זה היא לתת מסגרת התפתחותית להערכה בין-תחומית ולהתערבות באוטיזם, כמו גם באתגרים התפתחותיים ונפשיים אחרים.

המודל הבסיסי המקיף הזה משתמש באינטראקציות וחוויות מבוססות-השפעה שמותאמות לצרכים האישיים של המטופל, כדי לקדם את ההתפתחות שלו.

המודל פותח ע״י ד״ר סטנלי גרינשפן וד״ר סרינה ווידר והוא עשה מהפכה במושג ההתפתחות.

DIR הוא המודל הראשון שמזהה את היכולות התפקודיות-רגשיות ההתפתחותיות שהן הבסיס ללמידה והתקשרות במשך כל החיים.

הכשרה ב-DIR הייתה הראשונה לקשר את היכולות ההתפתחותיות האלה להבדלים הביולוגיים/נוירולוגיים שקיימים בין אנשים בעיבוד החושי שכל בן אדם מביא לעולם.

השיטה מזהה מערכות יחסים ככוח חזק שמטפח ומייעל התפתחות. DIR הוא גם השיטה הראשונה שהציעה מודל שמבוסס על מערכות יחסים להתערבות מקיפה אצל ילדים עם הפרעה על הספקטרום האוטיסטי (ASD), הפרעות בעיבוד חושי וצרכים מיוחדים אחרים, וזאת הגישה הראשונה בשבילם שהיא באמת משולבת ומולטי-דיסציפלינרית.

המודל מתמקד בחוסרים העיקריים של התקשרות ותקשורת. הרבה פעמים ילדים עם צרכים מיוחדים מאותגרים מבחינה נוירוביולוגית, מה שמקשה עליהם להשתתף ולהנות מאינטראקציות רגשיות מוקדמות עם ההורים שלהם.

האינטראקציות המשמעותיות, החיוביות והמהנות האלה יוצרות בסיס לכל ההתפתחות.

המודל של DIR תומך בהורים בשותפות הטבעית והחזקה שלהם עם הילד ומקדם את ההתפתחות שלהם על פני טווח רחב, כולל ויסות רגשי, קשב משותף, תקשורת ושפה, מיומנויות מוטוריות, קוגניציה, היווצרות רעיונות וביצוע ופתרון בעיות חברתיות.

DIR נוצרה על ידי מומחים בתחומים של רפואת ילדים, פסיכולוגיה התפתחותית, חינוך, דיבור ושפה פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק. 

״אני שונה כמו כל בן אדם״:

רנן דוולצקי, אוטיסט בתפקוד גבוה,

מספר ממש יפה ל״כאן מקשיבים״

על ההתמודדות הסובייקטיבית עם אוטיזם - 

3 הרכיבים של מודל DIR

נפרק את DIR למרכיבים שלו:

התפתחותי (D – Developmental)

מגדיר את היכולות הבסיסיות לתשומת לב משותפת ו-ויסות, התקשרות במגוון רחב של רגשות, תקשורת דו-כיוונית ופתרון בעיות חברתיות מורכבות. כל אלה שולטים בהתפתחות של היווצרות סימנים, שפה ואינטליגנציה.

הבדלים אישיים (I – Individual based)

מתייחס להבדלים בין אדם לאדם שקשורים לתגובתיות חושית ו-ויסות, עיבוד ויזואלי-מרחבי ושמעי/שפה, ותנועה ותקשורת תכליתיות.

מבוסס מערכות יחסים (R – Relationship based)

מתייחס למערכות היחסים עם מי שמטפל בילד, שהם בעצם המכשיר לאינטראקציות מבוססות השפעה, שמתאימות מבחינה התפתחותית. להורים ולמשפחות יש תפקיד מרכזי במודל הזה לאור ההזדמנויות המתמשכות שמוצעות להם לתמוך בילד בתפקוד היומיומי, כדי ליישם מטרות רגשיות חשובות שמבוססות על שלבי התפתחות.

המודל לוקח בחשבון גם את ההשפעות התרבותיות והסביבתיות על הילד.

ההתערבות מתחילה מתמיכה של המטפל בהשתתפות של ההורים והילד בבניית אינטראקציות מהנות ומתאימות התפתחותית, ובחיזוק של ליבת היחסים בין הילד למי שמטפל בו, כדי לתמוך בתהליך ההתפתחותי.

הרבה פעמים יש למטפל הכשרה מתקדמת ב-DIR. לפעמים הוא מגיע מהתחומים של רפואה, בריאות הנפש, קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה או חינוך מיוחד.

בדרך כלל המטפל מעודד את ההורים להשתתף בהרבה מפגשים יומיים עם הילד, רשמיים ולא-רשמיים.

התקדמות נמדדת על ידי קביעת קו התחלה ב-FEAS – סקלת הערכת תפקוד סוציו-רגשי, עם עדכונים רבעוניים.

תכניות DIR קובעות מטרות ספציפיות בכל רמה, מעריכות ומנטרות התקדמות על ידי איסוף מידע והמחשה בקטעי וידאו, ומתאימות את המטרות ואת אסטרטגיות הטיפול לפי התקדמות ההתפתחות של המטופל.

היכולות הבסיסיות להתפתחות (FCD) מנחות את מי שאחראי על הילד ואת אנשי המקצוע איך להתאים את האינטראקציות שלהם עם המטופל.

ליכולות שמוגדרות בחלק ההתפתחותי של השיטה יש 9 שלבים:

שלב 1 – קשב משותף, ויסות ועניין בעולם

הילד יכול לווסת את תשומת הלב וההתנהגות שלו והוא מתעניין בכל טווח התחושות (דברים שהוא רואה, שומע, מריח, התנועות שלו ועוד). הילד יכול להיכנס למצב של תשומת לב משותפת עם מישהו אחר, וזאת בעצם היכולת שלו לעבד את הסביבה, לסנן הסחות דעת, להשתלב ולהשתתף במשחק או במשימה (למשל להקשיב בכיתה).

שלב 2 – להשתלב או ליצור מערכות יחסים

הילד יכול להשתתף במערכות יחסים, עם עומק ההנאה והחום שלו. הרגשות שקשורים לזה, כמו אסרטיביות או עצב, יכולים להיכלל באיכות ההשתלבות והיציבות של ההשתתפות של הילד (למשל, האם הוא נסוג כשהוא לחוץ?).

שלב 3 – אינטראקציות תכליתיות דו-כיווניות עם מחוות או תקשורת דו-כיוונית מכוונת

היכולת של הילד להיכנס לתקשורת דו-כיוונית תכליתית. ברמה הכי בסיסית, זה כולל עזרה לילד לפתוח ולסגור מעגלי תקשורת, ואת היכולת של הילד להיות באינטראקציות ופעילויות תכליתיות. למשל, הילד יכול להתחיל אינטראקציה עם מישהו אחר.

שלב 4 – אינטראקציות עם פתרון בעיות דו-כיווני תכליתי להתפתחות של תחושת עצמי מורכבת

היכולת לחבר הרבה מעגלים שונים (10 או 20) של תקשורת ופתרון בעיות לדפוס אחד גדול. זה הכרחי כדי להתמודד עם הרבה מהצרכים הרגשיים הכי חשובים בחיים, למשל להיות קרוב לאחרים ולהגביל תוקפנות. זה השלב שהילד מתחיל לפתח תחושת עצמי/הערכה עצמית/עצמאות (״עשיתי את זה! תראו, עשיתי את זה!״) בשימוש ברגש, מחוות או מילים, אם הוא מדבר.

שלב 5 – פיתוח יכולת תיאור ופיתוח של חשיבה סימבולית

היכולת של הילד ליצור תיאורים מנטליים. היכולת להעמיד פנים או להשתמש במילים, ביטויים ומשפטים להעביר כוונה רגשית (״מה זה?״, ״תסתכל על הדג הזה!״ או ״אני כועס!״). מתחילים להיות לילד רעיונות משלו והוא מתחיל לשתף אותם עם אחרים. זאת היכולת לשתף רעיונות עם אחרים ולייצג רעיונות דרך משחק ופעילות.

שלב 6 – בניית גשרים בין היבטים של חשיבה רגשית

היכולת של הילד לחבר בין ייצוגים פנימיים שונים או רעיונות רגשיים (״אני כועס בגלל שאתה רע״). היכולת הזאת היא הבסיס לרמה יותר גבוהה של חשיבה, לפתרון בעיות ויכולות כמו להבדיל בין מציאות לבדיה, ויסות דחפים ומצב רוח, ולמידה איך להתרכז ולתכנן.

שלב 7 – חשיבה רב-מערכתית, השוואתית ומשולשת (ילדים בבית ספר יסודי)

הילד יכול לחקור הרבה סיבות לתחושה, להשוות תחושות ולהבין אינטראקציות משולשות בין מצבים רגשיים (״אני מרגיש שמשאירים אותי בחוץ כשמיכל אוהבת את יעל יותר ממני״). הילד יכול למצוא דרכים עקיפות לפתרון בעיה: הוא רוצה להיות חבר של יובל, והוא רואה שיותם חבר של יובל, אז הוא מתחבר עם יותם. סוג כזה של חשיבה הוא יותר רחב ואפילו קצת מניפולטיבי. הילד לומד ״לשעשע את הקהל״ כדי לספק את הצרכים החברתיים שלו. בשלב הזה הילד מתחיל להתעניין יותר בגוף שלו ובקשרים מיניים. התחושות האלה יכולות להפחיד את הילד. צריך לטפח אותו כדי לעזור לו להתמודד עם הפחדים האלה ולעזור לו להבין מה הוא מרגיש. אם הילד נהיה מניפולטיבי ״בצורה משולשת״ זה סימן טוב. כשהילד מבין מערכות של שלושה אנשים הוא מתחיל להתעניין בכל הצדדים של העולם, למשל סקס ומוות.

שלב 8 – חשיבה מובחנת רגשית של שטח אפור (ילדים בבית ספר יסודי)

צללים ושינויים הדרגתיים במצבים רגשיים שונים, יכולת לתאר דרגות של תחושות שקשורות לכעס, אהבה, התרגשות, אכזבה ועוד (״אני מרגיש קצת עצבני״). הילד מתחיל להבין איפה הוא נמצא בסולם החברתי. הוא מתחיל להגדיר את עצמו לפי כמה הוא מקובל בכיתה, מתחיל לראות גוונים של אפור ומשתפר בפתרון בעיות. הוא גם יכול לראות תוצאות של ההתנהגות שלו.

שלב 9 – חשיבה רפלקטיבית מקוטעת, תחושת עצמי יציבה וסטנדרט פנימי (ילדים בבית ספר יסודי) 

שיקוף תחושות במערכות יחסים לתחושת עצמי מופנמת (״לא מתאים לי לכעוס עד כדי כך״ או ״אני לא אמור לקנא כל כך״). הילד מתחיל להפנים ערכים ומפתח תחושה יותר גדולה של עצמי שלא יכול להישבר בגלל שקבוצת השווים לא מקבלת אותו.

פסיכופתולוגיה,  או פסיכולוגיה אבנורמלית, היא תחום ידע שמגדיר, ממפה וחוקר את השדה של הפרעות נפשיות ושל התנהגויות חריגות שאינן מסתגלות.

נניח כאן בצד את הסוגיות הביקורתיות (והלא פתורות) כלפי הפסיכיאטריה, אתייחס רק לשתיים: 

1. ביקורת מרכזית של הגישה הרפואית טוענת שהפרעות נפשיות הן מטאפורה של מחלה ולא מחלה. אם נגיע למצב בו נוכל למפות הפרעה נפשית ברמה הנוירולוגית, או אז תהא זו מחלה רפואית ולא נפשית.

2. ג'ובראן ח'ליל ג'ובראן טען שבבית החולים הפסיכיאטרי אומרים המאושפזים את האמת לאמיתה, והמשוגעים הם בכלל מי שנמצאים בחוץ...

הבנת נסיבות ההפרעות הנפשיות קריטית עבור אנשי מקצוע מתחום בריאות הנפש  -פסיכיאטריה, פסיכולוגיה קלינית ועבודה סוציאלית.

אבל רגע, בואו נתחיל מההתחלה...

תרומתו של היפוקרטס להבנת פסיכופתולוגיה

הוגי דעת יוונים האמינו שגוף ונפש משפיעים זה על זה.

היפוקרטס – אבי הרפואה המודרנית (377 -460 לפנה"ס) היה הראשון שראה במחלה מוחית המקור להפרעה נפשית.

הוא האמין שהפרעות נפשיות הן תוצאה של פתולוגיה מוחית, –יש פה חידוש משמעותי- החולים בנפשם הם חולים לכל דבר, לא נחותים מוסרית, או מי שעברו.

הוא התבסס על תצפיות אנושיות של חוליו והתנגד לכך ששדים התערבו בהתפתחות של הפרעות נפשיות או מחלות גופניות. היפוקרטס האמין שהמח הוא המרכז של הפעילות האינטלקטואלית וכי הפרעות נפשיות הן תוצאה של מחלה מוחית.

היפוקרטס הדגיש גם את החשיבות של תורשה ופרה-דיספוזיציה וכן את האפשרות שפגיעות מוחיות יובילו לבעיות תחושתיות ותנועתיות והיה מהראשונים שהציעו הסבר להבדלים אישיותיים ולהפרעות נפשיות.

היפוקרטס סיווג את הבעיות הנפשיות לשלוש- מניה, מלנכוליה ופרנטיס (דלקת במח שמתבטאת במצב בלבולי, ויכולה להגיע לקומה ולמוות) ויצר רשימת הפרעות הנכללת בכל קטגוריה.

להיפוקרטס מיוחסת הדוקטרינה של ארבעת ה- humors כהסבר להבדלים אישיותיים והפרעות נפשיות.

ארבעה אלמנטים של העולם החומרי-

• אדמה

• אויר

• אש

• מים

לאלמנטים הללו יש תכונות של חום, קור, לחות ויובש והם חברו יחד כדי ליצור ארבעה נוזלי גוף שונים – דם, מיצי כבד, מיצי מרה וליחה.

האיזון בין ארבעת נוזלים אלו הוא המכריע לגבי הבריאות והחולי של האדם, כאשר רמה מסוימת של חוסר איזון יוצרת פתולוגיה.

איזונים שונים של הנוזלים מייצרים גוונים שונים של אישיות, במיוחד איזה נוזל הדומיננטי ביניהם בתוך האדם קבע את הטמפרמנט שלו.

כך, הרבה לפני ה-DSM, יצא לאור הסיווג הראשון של התנהגות אנושית. לפיו בני האדם נחלקו לארבעה סוגי טיפוסים בהתאם:

1 .Sanguine - אימפולסיבי מחפש סיפוקים, אופטימי, חסר חששות (דם).

2 .Choleric – אגרסיבי, כעסן, עצבני ומלא תשוקה (מיצי מרה).

3 .phlegmatic - רגוע באופן קבוע (ליחה)

4 .melancholic -מופנם, מתחשב, עצבות וחוסר תקווה (מיצי כבד).

הטיפול השכיח בעת ההיא כלל הקזת דם - איבוד יזום של כמויות דם משמעותיות. בעקבות הטיפול הסתיימו מקרים רבם נגמרו במוות.

הרציונל נבע מתוך התיאוריה כי חוסר איזון של נוזלים בגוף מייצר פסיכופתולוגיה.

היפוקרטס למעשה הבין שלא מדובר רק בגוף ויש גם קשר ללחצים, לחברה, ולהשפעות החיצוניות על האדם הסובל.

הוא הנחה רופאים להיות עדינים וסבלניים כדי להפחית סטרס וכמו כן, לא פעם המליץ להרחיק חולים ממשפחותיהם כדי להפחית את ההשפעה של גורמים חיצוניים.

טיפול במלנכוליה, למשל, כלל חיים רגועים וקבועים, העדר שפע, דיאטה צמחונית , התנזרות והקזת דם אם צריך.

מה כולל תחום הפסיכופתולוגיה?

כפי שפתולוגיה היא חקר טבע המחלה (כולל גורמים, התפתחות ותוצאות), פסיכופתולוגיה היא לימוד אותם מושגים בתחום בריאות הנפש. 

חקר ההפרעות הנפשיות כולל שורה ארוכה של אלמנטים:

תסמינים, התנהגויות, מניעה, גורמים (גנטיקה, ביולוגיה, חברתית, פסיכולוגית), מהלך המחלה, התפתחות, סיווג אבחוני, טיפולים,  פרוגנוזה ועוד. 

תחום הפסיכופתולוגיה נמתח על קשת רחבה של נושאים, ממחקר ועד טיפול עם המון נושאים בין לבין.  

הרעיון הוא שככל שנבין טוב יותר מדוע ואיך מתפתחת הפרעה נפשית, כך יהיה אפשרי יותר למצוא עבורה מענים קליניים יעילים. סימנים אופיניים לפסיכופתולוגיה משתנים כמובן בהתאם לאופי הספציפי של המצב, אבל

הנה דוגמאות לכמה תסמינים שכיחים בהפרעות נפשיות:

• שינויים בהרגלי האכילה

• שינויים במצב הרוח

• דאגה מוגזמת, חרדה או פחד

• מצוקה רגשית

• קושי להתרכז

• עצבנות, חוסר שקט או כעס

• אנרגיה נמוכה או תחושת עייפות קבועה

• קשיי שינה

• מחשבות על פגיעה עצמית או התאבדות

• בעיות בהתמודדות עם אתגרי היומיום

• נסיגה מפעילויות חברתיות

אבחון של פסיכופתולוגיה

אנשי מקצוע בבריאות הנפש, אשר עוסקים במחקר וטיפול בפסיכופתולוגיה חייבים להשתמש בשפה משותפת כדי לתאר, להבין ולהגיע למסקנות לגבי דרך הפעולה הטובה ביותר לטיפול. קיימות 2 מערכות נפוצות כאלה - ה-DSM וה-ICD - המשמשות לסיווג אבחוני של הפרעות נפשיות.

שאלת האבחון מתבססת על התשתית האטיולוגית, כלומר לשאלה המורכבת והלא פתורה -  מה גורם לפסיכופתולוגיה?:

בעשורים האחרונים חלה התפתחות עצומה אך למרות שקיימת הבנה רבה יותר מבעבר, אין תשובה אחת, להיפך -

אבנורמליות היא בעיקר שאלה של השקפה, ויש מספיק השקפות:

המודל הרפואי

כמו במדעי הרפואה, גורמים ביולוגיים עומדים בבסיס התנהגות אבנורמלית ומסבירים אותה.

הפסיכופתולוגיה היא תוצאה של ליקוי גופני, תקלה במערכת העצבים המרכזית. 

פרספקטיבה פסיכולוגית

השקפה זו טוענת כי המקור לפסיכופתולוגיה הינו במערכת הנפשית. 

הפסיכולוגיה של הפסיכופתולוגיה וגם של טיפול בה מתבססת על כמה גישות תיאורטיות: 

• המודל הפסיכודינמי – בהתאם לראייה הפסיכואנליטית, בבסיס הפסיכופתולוגיה ניצבים קונפליקטים ומניעים לא מודעים. מקור הפסיכופתולוגיה בקונפליקט בנפש סוערת,  שיוצר חרדה ברבדים תת-מודעים ולא מודעים.

• מודל התנהגותי קוגניטיבי – בבסיס הפסיכופתולוגיה קיימים דפוסים קוגניטיביים שגויים, עיוותים מחשבתיים, דפוסי למידה לא סתגלניים, אמונות ליבה וסכמות שיוצרות ומנציחות את הבעיה.

• פסיכולוגיה של הלמידה - הגישה הביהביוריסטית מדגישה חוויות למידה, כמו התניה קלאסית והתניה אופרנטית, המעצבות את התפתחות הפסיכופתולוגיה. לכן המענה המתאים ביותר בגישה זו יהיה הכחדה של אותן התניות.

• מודל מערכתי משפחתי – בבסיס הפסיכופתולוגיה קיים ליקוי במערך המשפחתי. הסימפטום של חבר במשפחה מאפשר קיום הומאוסטזיס משפחתי יציב. למשל, מצבה הנפשי של נערה הסובלת מאנורקסיה עשוי לשרת,  באופן לא מודע, לכידות משפחתית.  

• הגישה ההומניסטית – מכשולים במודעות, מימוש וקבלה עצמית הם הבסיס לפסיכופתולוגיה.

הגישה הסוציו-תרבותית

איך תרבות ותמורות תרבותיות תורמים לפסיכותפתולוגיה? 

זו שאלה מרכזית. 

קשרים בין התנהגות אבנורמלית לבין אתניות, מגדר, תרבות ומצב סוציואקונומי.

בעיות חברתיות, כמו עוני, קיפוח, גזענות ואבטלה, תורמים להתפתחות התנהגות אבנורמלית.

הגישה הביו-פסיכו-סוציאלית

פה מדובר על אינטרקציות בין הגורמים הביולוגיים, הפסיכולוגיים והסוציו-תרבותיים, אינטגרציה המשמשת בסיס להבנת התנהגות אבנורמלית.

המודל הביופסיכוסוציאלי רואה פסיכופתולוגיה כתוצאה של תהליך רב-גורמי:

גם תרבות, גם גנטיקה וגם סביבה.

מהו ה-DSM? (המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות)

המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM) נוצר על ידי איגוד הפסיכיאטריה האמריקאי (APA) כמערכת הערכה של הפרעות נפשיות.

ה- DSM-5 TR' שפורסם בשנת 2022, הוא המהדורה הנוכחית שכוללת קריטריונים בהם משתמשים אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש כדי להגיע לאבחנה ספציפית ולתקשר אותה זה עם זה. 

הקריטריונים ורשימת ההפרעות משתנים מעת לעת ב-DSM, בעיקר כאשר מתפרסמים מחקרים חדשים על שיטות טיפול או על מקורותיה של הפרעה מסוימת. 

כלומר, למשל, כאשר פסיכולוג קליני בירושלים מתכתב עם פסיכיאטר מניו יורק על מטופל דיכאוני, שיצא לשנתיים של רה-לוקיישן בתפוח הגדול ועבור לטיפולו של הפסיכיאטר, שני אנשי המקצוע יבינו למה בדיוק הם הם מתכוונים כאשר המטפל הישראלי מספר שהמטופל שלו סובל בשלוש השנים האחרונות מדיכאון קליני. 

יתרונות, חסרונות ומציאות ב-DSM-5-TR

ה-DSM-5 מציע מסגרת ביו-רפואית לחוויות של מתמודדים עם לקויות ומצוקות נפשיות.

למרות עשרות שנים של ביקורת, גישה זו נותרה הגישה הדומיננטית. 

אחרי כעשור ביחד, בואו נתאם ציפיות לגבי קיבלו קלינאים מ-DSM-5 ומקבלים ב-DSM-5-TR ומה לא: 

קווים של אבחנה לעומת אבחנה מלאה

ה-DSM-5 מספק לקלינאים סיכום של הסימנים והסימפטומים, אשר בקונטקסט של מסגרת ביופסיכוסוציאלית מתאימה עשוי להצביע על הפרעה נפשית העומדת בבסיסם. אבל הוא לא מקבץ של סימנים וסימפטומים שנוכחותם מסתכמת לכדי אבחון של הפרעה נפשית.

ספר הדרכה לעומת אנציקלופדיה פסיכיאטרית

ה-DSM-5 הוא מסגרת היוריסטית שמספקת סט קריטריונים לאבחון, שהם בעיקר ניטרליים מבחינת הייחוס למקורם, אך הם מניחים שההתכנסות של גורמים ביולוגיים, פסיכולוגיים, חברתיים ותרבותיים יכולה להיות אחראית להופעת ולבעיות הנוכחיות של המטופל. ה-DSM-5 הוא לא מודל ביורפואי של הפרעות נפשיות שנתפסות כ״מחלות מוח״, המדגיש אטיולוגיה גנטית, נוירוכימיה והתאמה תרופתית של מה שנתפס כחריגה ביולוגית.

נורמלי לעומת פתולוגי

ה-DSM-5 הוא מדריך גולמי ומותאם תרבות לזיהוי וסיווג הפרעות קליניות משמעותיות בחשיבה, בוויסות הרגשי או בהתנהגות האדם. הוא מנסה גם להבחין בין הפרעות כאלה לבין התגובות הצפויות (״נורמליות״) או המקובלות תרבותית לגורמי לחץ או אובדנים נפוצים. אבל ה-DSM-5 אינו מכשיר אמפירי להבחנה חותכת ובינארית בין מצבים נפשיים ורגשיים ״נורמליים״ ו״לא-נורמליים״, או למתן קריטריון בהיר וחסר-חפיפה עם קטיגוריות נפרדות של הפרעות נפשיות.

מהו ה-ICD? (מדריך סיווג המחלות הבינלאומי)

ה- ICD הוא מערכת סיווג שדומה ל- DSM. המהדורה העדכנית שלה היא כבר ICD-11 והיא פותחה לפני יותר ממאה שנה ומנוהלת ידי ארגון הבריאות העולמי (WHO) החל מהקמתו ב-1948. 

מה ההבדל בין ICD-11 ו- DSM-5?

ראשית, ה- ICD-11 יוצא לאור על ידי סוכנות עולמית (ארגון הבריאות העולמי) ואילו ה- DSM-5 על ידי איגוד מקצועי לאומי (האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי).  

ה- ICD-11 מאושר על ידי אסיפת הבריאות העולמית המורכבת משרי בריאות מ -193 מדינות חברות WHO. 

שנית, מטרת ה- ICD-11 היא להפחית את נטל המחלות בעולם. זה כולל אבחנות רפואיות כמו גם בריאות הנפש. 

שלישית, ה- ICD-11 זמין באופן חופשי אונליין. לעומתו, ה- DSM יש לרכוש את  והאיגוד הפסיכיאטרי האמריקני מרוויח ממכירות הספר והמוצרים הקשורים אליו.

כתיבה: 

צופית טסלר,

פסיכולוגית בהתמחות קלינית,

מכון טמיר ת״א

עדכון אחרון: 

28 במאי 2022   

מקורות:

Pies, R.W. (2021). Poor DSM-5—So Misunderstood!. in Psychiatric Times-  https://www.psychiatrictimes.com/view/late-stage-pipeline-candidate-looks-promising-treatment-schizophrenia

Stanghellini, G., & Fiorillo, A. (2015). Five reasons for teaching psychopathology. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association (WPA), 14(1), 107–108

התערבות לפיתוח מערכות יחסים

(RDI) כטיפול באוטיזם

RDI מציעה תכנית שמשתמשת בגישה התפתחותית ליחידים ומשפחות עם הפרעות הספקטרום האוטיסטי (ASD) ואתגרים התפתחותיים אחרים.

השיטה מבוססת על מודל האינטליגנציה הדינמית של ד״ר סטיבן גטסטיין, שחקר ילדים ואת היכולת שלהם להיות מותאמים יותר לעולם של מערכות יחסים חברתיות-רגשיות.

בניגוד לטיפולים התנהגותיים באוטיזם, RDI אינה נחשבת לגישת פסיכותרפיה מלאה אלא כהתערבות הדרגתית ותהליכית שמקדמת עם הזמן שינויים התפתחותיים, זאת באמצעות למידת מיומנויות שהמטופל צריך לרכוש כדי להבין אתגרים ולנווט בהם בהצלחה בעצמו.

בימים בהם לא פחות מ-1300 ילדים, מרביתם מדרום הארץ, לא מקבלים את הטיפולים שמגיעים להם בגנים הטיפוליים, חשוב להכיר את היצע הטיפולים ההתנהגותיים הפרטיים, שאחד מהם הוא RDI:

עבודה עם ההורים

המודל של RDI כולל הכשרה אינטנסיבית של ההורים.

אחרי ההערכה הראשונית, יועצים מאמנים את ההורים ועוזרים להם להטמיע ביומיום אינטראקציות ופעילויות שמקדמות מטרות של הגברת האינטליגנציה הדינמית, כדי לעודד את הילד להיות קשוב יותר.

ההורים לומדים כי אינטראקציות רציפות, משלימות ובו-זמניות בונות ויסות משותף ומקדם צמיחה ושינוי בתודעת הילד.

RDI מתחילה בבית, עם ההורים, האחים, הסבים והסבתות או המטפלים, ועוזרת לשקם מערכות יחסים וקשרים אמיתיים.

RDI היא מודל לכל החיים לילדים ולמבוגרים עם טווח של יכולות ואתגרים התפתחותיים,

ערכי הליבה של גישת RDI

RDI נחקרה רבות והניבה תוצאות מרשימות.

ערכי הליבה שלה כוללים:

• למידה כתהליך הוליסטי שנמשך כל החיים

• למידה שדורשת גילוי וחוויה

• הלומד חייב לקחת בעלות

• הלומד חייב להיות אקטיבי

• הזדמנויות למידה אותנטיות ״מעוגנות״

• העברה הדרגתית

• למידה מאוזנת

• פיתוח ידע מותאם אישית ומבוסס-חוויה

• ידע, מיומנות, הרגלים ודפוסי חשיבה

שיטות טיפול התנהגותיות

באוטיזם (ASD)

נכון להיום, אוטיזם היא הפרעה התפתחותית שאיננה ניתנת לריפוי.

ועם זאת, הורים, חשוב לדעת שיש הרבה טיפולים שמפחיתים את הסימפטומים, לפעמים אפילו בצורה משמעותית מאוד.

בגלל שאתגרים חברתיים ותקשורתיים הם חלק מהאבחנה של אוטיזם, טיפולים התנהגותיים וטיפולים של קלינאית תקשורת בדרך כלל יהיו הבסיס לתכנית הטיפול. 

בדרך כלל תרפיה התנהגותית אינה ההתערבות היחידה שילד עם אוטיזם צריך והיא משולבת עם קלינאות תקשורת,

ריפוי בעיסוק ותמיכה לימודית ומשפחתית. ועדיין, טיפול התנהגותי הוא הבסיס לבניית מיומנויות עבור רוב הילדים האוטיסטים.

הרבה פעמים הורים מבולבלים ולא יודעים איזו גישה של טיפול התנהגותי לבחור, ואנחנו כאן על מנת לעשות קצת סדר.

נסקור כאן כמה טיפולים התנהגותיים מובילים ל-ASD:

שיטת ABA,  טיפול מילולי התנהגותי (VBT), שיטת DIR (שנקראת גם Floortime) או טיפול בשיטת גרינספן, התערבות לפיתוח מערכות יחסים (RDI) וקבוצות לכישורים חברתיים.

האתגר הגדול עבור מטפלים ומקור התסכול המרכזי של הורים לילדים אוטיסטים הוא שאין הסכמה לגבי תכנית טיפולית אחת שעובדת עבור כל הילדים ולעתים קרובות נדרש תהליך של ניסוי ותעיה בדרך לשינוי התנהגותי.

טיפול התנהגותי באוטיזם - היעיל ביותר

הגישה הכי מוצלחת לטיפול עבור ילדים עם אוטיזם היא טיפול התנהגותי, אין על כך עוררין. ככלל, הן נחשבות לשיטות הטיפול המוכחות ביותר בפסיכולוגיה ובפסיכותרפיה. 

במאמר זה נדבר על גישות הטיפול ההתנהגותיות להתמודדות עם הפרעות על הספקטרום האוטיסטי, שמכונות ASD. 

הרבה אנשים סבורים שצריך התערבות התנהגותית רק במקרים של ילדים מופרעים במיוחד, אבל זה לא נכון.

טיפולים באוטיזם הם כלי עיקרי לפיתוח מיומנויות חברתיות. 

לעתים קרובות בתי ספר מעבירים אוטיסטים לכיתות רגילות בשלב מוקדם מדי.

למרות שזו המטרה הסופית, אם משנים לילד לפני הזמן מתכנית התנהגותית אינטנסיבית שתומכת בצמיחה החברתית שלו, עלול להיגרם עיכוב בהתקדמות שלו.

לילדים שמקבלים טיפול מתמשך יש סיכוי הרבה יותר גבוה לשנות את האבחנה לגמרי, אפילו אם  הם נמצאים בהתחלה פחות זמן במסגרות הרגילות.

טיפול משמעותי יותר בהווה יכול להביא למיומנויות תואמות גיל מפותחות יותר בעתיד ומאפשר שילוב קל יותר במסגרות הרגילות.

קדימה, בואו נתחיל להסתכל על כל אחד מהטיפולים ההתנהגותיים לאוטיזם:

ניתוח התנהגות יישומי (ABA)

גישת הטיפול ABA היא השיטה הנחקרת ביותר לטיפול באוטיזם ומשתמשים בה כבר 50 שנה.

הגישה מאוד מובנית ומדעית, שמלמדת מיומנויות משחק, תקשורת, טיפול עצמי, לימוד וחיי חברה, ומפחיתה התנהגויות בעייתיות.

הרבה מחקרים הראו שהיא משפרת את התוצאות של ילדים עם אוטיזם. ב-ABA המטפל מפרק מיומנויות לרכיבים, ועל ידי חזרה, העצמה ועידוד הוא עוזר לילד ללמוד אותן.

המטפל צופה ביכולות של הילד ומגדיר מה יועיל לו, אפילו כשהילד לא רוצה ללמוד מיומנויות מסוימות.

למשל, אם הילד לא רוצה לברך אחרים לשלום או לתרגל הליכה לשירותים, המטפל בכל זאת יכול להתמקד במיומנויות האלה, כי הוא מזהה ערך לטווח הארוך הרבה לפני שהילד מזהה אותו. בדרך כלל ABA הוא נקודת ההתחלה לילדים שיש להם סימפטומים חמורים. מטפלים ממליצים אפילו על 40 שעות טיפול בשבוע, שהרבה פעמים ניתנות כתכנית לימודים מלאה במסגרת כיתתית. אפילו כשהמיומנויות משתפרות והילד מתחיל לרכוש חברים ולצמוח חברתית, הרבה פעמים ה-ABA ממשיך לשחק תפקיד מועיל. 

זיוון קורן, מטפלת ב-ASD בהוד השרון

טיפול מילולי התנהגותי (VBT)

טיפול מילולי התנהגותי באוטיזם הוא שיטת טיפול התנהגותי יישומי, שמלמד ילדים לא-קוליים איך לתקשר בצורה תכליתית. הילד לומד איך להשתמש במילים פונקציונלית כדי להשיג את התגובה שהוא רוצה.

זה לא מספיק שהילד יודע שעוגייה נקראת ״עוגייה״, או להצביע על העוגייה שהוא רוצה.

VBT שואף להזיז את הילד מעבר לסיווג, כצעד ראשון ללימוד שפה ולהבעת רצון בקול: ״אני רוצה פרוסת עוגה״.

במפגש טיפוסי של VBT  המטפל יציג גירויים, למשל אוכל, פעילויות או צעצועים, לפי ההעדפה של הילד, ישתמש בהם כדי למשוך את תשומת הלב שלו ויעודד אותו, על ידי חזרה, להבין שתקשורת מביאה לתוצאות חיוביות ושככה הוא משיג את מה שהוא רוצה, בגלל שהוא השתמש בשפה להבעת הרצון שלו. 

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)

שיטת הטיפול הקוגניטיבית התנהגותית, שנקראת בקיצור טיפול CBT, נמצאת איתנו כבר משנות ה-60 של המאה הקודמת ולא מפסיקה להתפתח.

בדרך כלל מומלצת פסיכותרפיה בגישת CBT עבור ילדים עם תסמינים קלים יותר של אוטיזם, שכן היא מכוונת להגדיר את הטריגרים להתנהגויות מסוימות,במטרה ״צנועה״ שהילד יתחיל לזהות אותם בעצמו.

דרך תרגול המטפל מציג תגובות מעשיות, כלומר הילד לומד לזהות כשהוא עומד להפגין התנהגות שגרתית (״אני תמיד מתחרפן במבחנים״) ולתרגל התנהגות אחרת במקומה (״אני הולך לעשות את תרגיל ההרפיה הזה שלמדתי״).

CBT עוזרת גם בנושאים שמשיקים לאוטיזם, כמו פחד או חרדה מוגזמים. 

מודלים התנהגותיים אחרים לאוטיזם, שמתמקדים יותר בפיתוח מיומנות שכבר יש לילד ובעבודה על לקויות בצורה יותר עדינה: 

דר׳ נירית שלמון ביטון, מטפלת באוטיזם בירושלים

Floortime - טיפול בשיטת גרינספן- DIR

טיפול בגישת סטנלי גרינספן (DIR - Developmental and Individual Differences Relationship), שמכונה גם Floortime.

בטיפול הזה המטפל וההורים מעסיקים את הילד בפעילויות שהוא נהנה מהן וככה יש לו מוטיבציה לשתף איתם פעולה.

המטפל נותן לילד להוביל בעבודה על מיומנות חדשה. 

התערבות לפיתוח מערכות יחסים (RDI)

טיפול בגישת (RDI (Relationship Development Intervention הוא טיפול התנהגותי משפחתי המתייחס לתסמיני הליבה של אוטיזם.

הוא מתמקד בבניית כישורים חברתיים ורגשיים, כולל ביסוס מערכות יחסים משמעותיות יותר, עם יכולת לעצב קשר רגשי ולשתף בחוויות.  ההורים עוברים ב-RDI הדרכה כמטפלים עיקריים. 

בשיטה זו קובעים מטרות להתפתחות מיומנויות שקשורות לקשרים בינאישיים, כמו אמפתיה ומוטיבציה כללית לתקשר עם אחרים.

המטרות הגדולות ב-RDI מפורקות לצעדים שבהם מבוגרים משתמשים כדי לזרז את ההתפתחות, למשל בניית קשר עין. 

טיפול וחינוך לילדים אוטיסטים ובעלי מוגבלות תקשורתית (TEACCH)

גישת TEACCH היא תכנית טיפולית כיתתית הוליסטית שמתאימה את ההוראה האקדמית ואת ההתפתחות החברתית לחוזקות האישיות של כל ילד.  

הגישה מסתכלת על הכישורים והחוזקות שיש לילדים שכבר קיימת והיא נועדה לבנות על אלה לקידום התפתחות.

קבוצות למיומנות חברתית

עוזרות לילדים להשתמש בשפה פרגמטית ולנהל קשיים בעולם האמיתי מול החברים שלהם. למרות שמבדקים תצפיתיים הראו שהקבוצות האלה אפקטיביות, עד עכשיו פחות מחקרים תומכים בהצלחה שלהם.

בגלל שבדרך כלל ילדים עם אוטיזם מרגישים יותר בנוח לדבר עם מבוגרים מאשר עם ילדים אחרים, קבוצות של מיומנויות חברתיות מציפות את הקשיים שקורים עם בני גילם.

בקבוצות כאלה המנחה קובע מצבים מסוימים שמדמים את החיים האמיתיים ומדריך את הילד לפתח התנהגויות תואמות לסיטואציה.

הרבה פעמים הקבוצה משתמשת בטקסט, בציור ובתמונות כדי להדגים תסריטים חברתיים ולרכוש מיומנויות חברתיות שייתנו לילד את השפה הנדרשת לניהול מצבים קשים.

טיפול ממוחשב

אם נתייחס לשיפור המצב המנטלי ע״י שימוש במחשב כטיפול התנהגותי באוטיזם, אז אנחנו בכיוון של מחקר ופיתוח אינטנסיביים.

דוגמא אחת מיני רבות היא משחקי וידאו, שחוקרים רואים בהם חלופה עתידית יעילה, מהירה ומוזלת לטיפול בילדים על הספקטרום.

מבחינה מחקרית אנחנו עדיין בדרך, אבל היישומים הקליניים אינם מצויים כבר בחיתוליהם. 

איזה טיפול התנהגותי מתאים לילד שלי?

אתגר מרכזי להורים הוא לקבוע איזה סוג טיפול התנהגותי מתאים לילד הספציפי.

אי אפשר לדעת באמת מה יתאים לכל אחד, אבל אפשר להכין תכנית הגיונית, להיות גמישים במעקב אחרי ההתקדמות ולעשות התאמות כשצריך.

המחקרים האחרונים לא עונים באופן מלא על השאלה איזה טיפול הכי טוב, אלא רק שטיפול התנהגותי מתמשך מועיל לילד.

מה שטוב בטיפול התנהגותי זה שהוא יעיל ובטוח, ומה שפחות טוב בו זה הצורך בעבודה אינטנסיבית, ושהוא יקר.

בגלל שיש הרבה סגנונות של טיפול התנהגות, כשצריך לבחור אחד יש תחושה לא נוחה של ניחוש.

אבל לא משנה אם מחליטים להשקיע את הזמן והמאמץ בתוך או מחוץ לבית הספר, טיפול התנהגותי הוא תמיד האופציה הכי אמינה לפיתוח מיומנויות בילדים אוטיסטים.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

עדכון אחרון: 

12 בדצמבר 2023

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

4 במאי 2022   

מקורות:

Beaumont, R., Walker, H., Weiss, J. et al. Randomized Controlled Trial of a Video Gaming-Based Social Skills Program for Children on the Autism Spectrum. J Autism Dev Disord 51, 3637–3650 (2021). https://doi.org/10.1007/s10803-020-04801-z

Dekker, V., Nauta, M. H., Timmerman, M. E., Mulder, E. J., van der Veen-Mulders, L., van den Hoofdakker, B. J., van Warners, S., Vet, L., Hoekstra, P. J., & de Bildt, A. (2019). Social skills group training in children with autism spectrum disorder: a randomized controlled trial. European child & adolescent psychiatry, 28(3), 415–424. https://doi.org/10.1007/s00787-018-1205-1

DiPietro J, Kelemen A, Liang Y, Sik-Lanyi C. Computer- and Robot-Assisted Therapies to Aid Social and Intellectual Functioning of Children with Autism Spectrum Disorder. Medicina (Kaunas). 2019 Aug 5;55(8):440. doi: 10.3390/medicina55080440. PMID: 31387274; PMCID: PMC6724404.

Gutstein SE. Empowering families through Relationship Development Intervention: an important part of the biopsychosocial management of autism spectrum disorders. Ann Clin Psychiatry. 2009 Jul-Sep;21(3):174-82. PMID: 19758538.

Liao ST, Hwang YS, Chen YJ, Lee P, Chen SJ, Lin LY. Home-based DIR/Floortime intervention program for preschool children with autism spectrum disorders: preliminary findings. Phys Occup Ther Pediatr. 2014 Nov;34(4):356-67. doi: 10.3109/01942638.2014.918074. Epub 2014 May 27. PMID: 24865120.

Subramanyam, A. A., Mukherjee, A., Dave, M., & Chavda, K. (2019). Clinical Practice Guidelines for Autism Spectrum Disorders. Indian journal of psychiatry, 61(Suppl 2), 254–269. https://doi.org/10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_542_18 

Virues-Ortega J, Julio FM, Pastor-Barriuso R. The TEACCH program for children and adults with autism: a meta-analysis of intervention studies. Clin Psychol Rev. 2013 Dec;33(8):940-53. doi: 10.1016/j.cpr.2013.07.005. Epub 2013 Jul 24. PMID: 23988454.

Wang X, Zhao J, Huang S, Chen S, Zhou T, Li Q, Luo X, Hao Y. Cognitive Behavioral Therapy for Autism Spectrum Disorders: A Systematic Review. Pediatrics. 2021 May;147(5):e2020049880. doi: 10.1542/peds.2020-049880. PMID: 33888566.

Yu, Q., Li, E., Li, L., & Liang, W. (2020). Efficacy of Interventions Based on Applied Behavior Analysis for Autism Spectrum Disorder: A Meta-Analysis. Psychiatry investigation, 17(5), 432–443. https://doi.org/10.30773/pi.2019.0229

What to Expect During Verbal Behavior Therapy.  JOURNEY ABA APRIL 29, 2022 VERBAL BEHAVIOR THERAPY. https://www.journeyautismcenters.com/aba-blog/what-to-expect-during-verbal-behavior-therapy/

טיפול מילולי התנהגותי (VBT) באוטיזם 

טיפול מילולי התנהגותי (VBT) מלמד תקשורת ושפה, והוא מבוסס על עקרונות של ניתוח התנהגות יישומי (טיפול ABA) ועל התיאוריות של הפסיכולוג הביהביוריסט ב.פ. סקינר. הגישה הזאת מעודדת אנשים עם אוטיזם ללמוד שפה על ידי חיבור מילים למטרות שלהן. 

התלמידים לומדים את המילים שיכולות לעזור להם להשיג את החפצים והתוצאות שהם רוצים. VBT לא מתמקד במילים רק כתוויות (חתול, מכונית וכו׳) אלא מלמד מדוע אנחנו משתמשים במילים ואיך הן שימושיות לבקש בקשות ולהעביר רעיונות. שפה מחולקת לסוגים שנקראים ״אופרנטים״. 

לכל אופרנט יש פונקציה שונה. VBT מתמקד ב-4 סוגים של מילים: 

ציווי (Mand) – בקשה, כמו להגיד ״עוגייה״ כדי לבקש עוגייה

 שיום (Tact) – הערה שמשתמשים בה בשביל לשתף חוויה או למשוך תשומת לב, כמו ״מטוס״ כדי להצביע על מטוס; שיחה (Intraverbal) – מילה שמשתמשים בה כדי להגיב או לענות לשאלה, כמו ״לאיזה בית ספר אתה הולך?״, ״חטיבה על שם בגין״

הדהוד (Echoic) – מילה שחוזרים עליה כמו הד, למשל ״עוגיה?״ ״עוגיה!״. הסוג של הדהוד הוא חשוב, כי חיקוי עוזר לתלמיד ללמוד.

 VBT ו-ABA קלאסי משתמשים בטכניקות דומות בעבודה עם ילדים. שיטות של VBT יכולות לשלב תכניות ABA לעבודה על מטרות שקשורות לתקשורת. VBT מתחיל מלימוד של ציוויים (בקשות) בתור הסוג הכי בסיסי של שפה. למשל, ילד עם אוטיזם לומד שהמילה ״עוגייה״ יכולה לייצר עוגייה. ברגע שהתלמיד מבקש בקשה, המטפל חוזר על המילה ומראה לו את החפץ שהוא ביקש. אחרי זה המטפל משתמש במילה שוב באותו הקשר כדי לחזק את המשמעות שלה. הילד לא צריך להגיד את המילה המדויקת כדי לקבל את החפץ, ובהתחלה מספיק שהוא רק יבקש אותו בכל דרך, למשל יצביע עליו. הילד לומד שתקשורת מייצרת תוצאות חיוביות. עם הזמן המטפל עוזר לו לעצב תקשורת, עד שהוא אומר את המילה המדויקת. במפגש טיפוסי המטפל שואל סדרה של שאלות שמשלבות בקשות קלות וקשות, כדי שהתלמיד יוכל להצליח לעתים יותר קרובות והתסכול שלו יופחת. המטפל צריך לגוון את הסיטואציות ואת ההנחיות בדרכים שלא ישעממו את התלמיד.

 VBT משתמש בטכניקה שנקראת ״למידה ללא שגיאות״ – שימוש בסימנים מידיים בתדירות גבוהה כדי להבטיח שהתלמיד ייתן את התגובה הנכונה בכל פעם. עם הזמן הסימנים האלה מופחתים עד שבסוף התלמיד כבר לא צריך אותם בשביל להגיב נכון. דוגמה: 

שלב 1 – המטפל מחזיק עוגייה לפני הילד ואומר ״עוגייה״ כדי שהילד יגיב. 

שלב 2 – המטפל מחזיק עוגייה ואומר ״עו״ כדי לעורר את התגובה. 

שלב 3 – המטפל מחזיק עוגייה בגובה העיניים של הילד ומחכה לבקשה בלי לתת סימן. 

המטרה הסופית היא שהילד יגיד ״עוגייה״ כשהוא רוצה עוגייה, בלי סימנים. 

רוב התכניות של VBT כוללות לפחות 1-3 שעות טיפול בשבוע, ויש תכניות יותר אינטנסיביות שכוללות הרבה יותר שעות. המנחה מכשיר גם את ההורים והמטפלים האחרים של הילד להשתמש באסטרטגיות של השיטה ביומיום. VBT יכול לעזור לילדים קטנים שמתחילים ללמוד שפה, לתלמידים יותר גדולים שיש להם שפה מעוכבת או מבולגנת ולילדים ומבוגרים שמסמנים או משתמשים באמצעים חזותיים או אחרים כדי לעזור לעצמם לתקשר. מטפל מוסמך ל-VBT יכול להיות פסיכולוג, מנתח התנהגות מומחה (BCBA), מורה לחינוך מיוחד או פתולוג דיבור-שפה. 

סקירה מ-2006 של 60 מחקרים שפורסמו הסיקה ש-VBT יכול לעזור להרבה ילדים עם אוטיזם לפתח שפה מדוברת. אבל הסקירה גם ציינה שאין ראיות אם יש לשיטה תועלות יותר רחבות במיומנויות של חיי היומיום או שהיא מביאה לשיפור תוצאות באופן כללי.