מהן המטרות המרכזיות של טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT)?

כמה מילים על טיפול DBT 

טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT) הוא תכנית טיפולית מקיפה ונרחבת, מאחת משיטות הטיפול שהוגדרו בתור הגל השלישי בטיפול קוגניטיבי התנהגותי.

טיפול DBT מורכב ממספר מודולות טיפוליות, שפותחו במטרה לסייע למטופלים/ות עם רגשות סוערים וקיצוניים. 

פסיכותרפיה בגישת DBT מונחית על ידי צוות של אנשי מקצוע המטפלים יחד בקבוצת מיומנויות, או לחוד בטיפול פרטני.

כל מטפל בצוות מביא עמו מיומנויות, ידע וניסיון שונים להבנת ההתנהגות הספציפית.

הצוות כולל מטפל DBT פרטני, יחד עם זוג מנחים/ות שמנהלים קבוצת מיומנויות שבועית, לצד קיום של שיחות אימון טלפוניות והשתתפות מנדטורית (חובה) בקבוצת עמיתים שבועית, בה לוקחים חלק כל המטפלים והמנחים.

למעשה, הטיפול הסטנדרטי המקיף שנוסח על ידי מרשה לינהן וצוותה, עשוי להיות מורכב מדי לביצוע מלא, ולכן לאורך השנים פותחו וריאציות שונות שמציעות גמישות בכל הנוגע לפרוטוקול הטיפולי.

על מנת שווריאציה כזו או אחרת של DBT תהיה יעילה, עליה להיצמד למספר פונקציות בסיסיות של טיפול DBT, ולהיות מפוקחת על ידי מחקרים קליניים מבוקרים (היבט חשוב שמלווה את יישום השיטה מתחילת דרכה).

״בהתבוננות כללית, מבחן השורה הראשונה

של אינטליגנציה הוא היכולת להחזיק

בתודעה שני רעיונות מנוגדים בו זמנית

 ועדיין לשמור על היכולת לתפקד.

צריך, למשל, להיות מסוגלים לראות

שהדברים חסרי תקווה

ובכל זאת להיות נחושים

להפוך אותם למשהו אחר״.

F. Scott Fitzgerald, The Crack-Up

המבנה הבסיסי של DBT 

במסגרת טיפול DBT, הנחת העבודה הקלינית היא כי אנשים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית (או BPD) ומקשיים על ספקטרום הוויסות הרגשי, לוקים במספר כישורי חיים, שחולקו ל-4 מודולות מרכזיות בשיטה: 

• ויסות רגשי  - המטופל לומד על חשיבותם של רגשות, על המובחנות בין סוגים שונים של רגש ועל דרכים להתמודד עם קשיי ויסות רגשי בדרך לשינוי פנימי. קראו כאן מאמר נפרד של מכון טמיר על מיומנוית ויסות רגשות ב-DBT.

• מתן תשומת לב לרגע הנוכחי - מיינדפולנס - מיומנות ליבה שמצויה בבסיס כל המיומנויות האחרות - תוך כדי למידת קשיבות, המטופלים לומדים תיקוף (ולידציה), פונקציה חיונית ביותר שרכישתה מהווה תנאי להצלחה הטיפולית. מיומנות בסיסית נוספת היא המשגה, זיהוי ועבודה עם התודעה הנבונה (Wise Mind), שנרכש באמצעות תרגול ושילוב בין מיינדפולנס ותיקוף.

• מיומנויות עמידות במצבי מצוקה (distress tolerance skills) - מודולה זו מורכבת מסט של כלים וטכניקות שנועדו להתמודדות במצבים משבריים קיצוניים. לא מדובר כאן על משבר נפשי של ממש, אלא על אירוע של סערה פנימית, שיכול להופיע מיידית ובתדירות גבוהה. תכלית המיומנויות לעמידות במצוקה היא ללמד את המטופל כיצד לא להחמיר את המצב המשברי.

• התמודדות בסיטואציות חברתיות - יעילות בין-אישית - מיומנויות של יעילות בינאישית מלמדות את המטופל כיצד להשיג את מטרותיו הבין-אישיות במערכות יחסים (זוגיות, משפחה, עבודה, הורות) באופן יעיל, אסרטיבי ומכבד. 

מטרות הטיפול

שיפור היכולות וכישורי החיים

שיפור של 4 היכולות שתוארו לעיל מהווה רכיב מרכזי בכל טיפול DBT, ונעשה במסגרת פרטנית, קבוצתית, וגם במסגרת שיעורי בית לתרגול בין הפגישות.

לינהן מיקדה את 4 מקבצי המיומנויות האלה כחיוניים לשינוי. חוקרים ופסיכולוגים שהמשיכו את דרכה הרחיבו וערכו את המודולות לפי צרכי האוכלוסיה, למשל בטיפול DBT לילדים ובני נוער.

העלאת המוטיבציה לשינוי

בטיפול דיאלקטי התנהגותי עובדים כל הזמן, ובכל שלב, על המוטיבציה של המטופל.

טיפול פסיכולוגי זה תהליך קשה. טיפול פסיכולוגי עם מטופלים המתמודדים עם תנודתיות ושינויים קיצוניים במצבי הרוח קשה שבעתיים.

מעקב מתמיד וניטור המוטיבציה מבטיחים שהמטופל משתמש בכישורים שהוא לומד כדי לנהל את ההתנהגויות הבעייתיות בחייהם.

הכללה של השינוי לחיים

חשוב לציין כי התפיסה של DBT גורסת כי יישום הכישורים ההתנהגותיים בחיי היום-יום של המטופלים היא קריטית לשינוי בר קיימא.

ככה זה - כאשר אותם כישורים באים לידי ביטוי מוצלח רק במסגרת הטיפולית, לא ניתן לומר שהטיפול הצליח.

 לצד חיזוק ושיפור של התנהגויות רצויות, טיפול DBT צריך להיות ממוקד גם סביב הפחתה של התנהגויות לא רצויות, וחיזוק המוטיבציה של המטופל ביחס לשינוי. באמצעות כרטיס יומן מעקב של התקדמות הטיפול, אותו נדרש המטופל למלא בין הפגישות, המטפל יכול לתעדף את התייחסותו הממוקדת ראשית להתנהגויות המסכנות את חייו של המטופל, לאחר מכן לכאלה הפוגעות בטיפול עצמו, ולבסוף לאלו המפריעות למטופל בהשגת מטרות חייו.

עבור כל התנהגות הנמצאת תחת מעקב, המטפל מסייע למטופל להבין מה הוביל להתרחשותה של אותה התנהגות (באמצעות ניתוח פונקציונלי) ומהן תוצאותיה העשויות לחזק ולקבע את סגנון ההתנהגות הזו.

בד בבד, המטפל פועל לחיזוק המוטיבציה והמחויבות של המטופל על ידי אסטרטגיות שונות.

עיצוב מחודש של סביבת המטופל 

לינהן מייחסת התפתחות של קשיים בוויסות רגשי לאורך החיים לסביבה בלתי-מתקפת במהלך שנות הילדות, סביבה פסיכולוגית שפוגמת ביכולת של האדם לפתח פונקציה טבעית של תיקוף עצמי.

במילים אחרות, קשה לו לומר לעצמו מה הוא מרגיש, מה שהופך לבעייתי במיוחד בעת סערה רגשית.

שינוי של סביבה בלתי-מתקפת אצל ילדים מחייבת עבודה של הדרכת הורים, אולם כאשר מדובר במבוגרים, נדרשת הנחיה של בני זוג, ילדים, או אחרים משמעותיים נוספים שמציבים מראה תמידית בחיי המטופל. 

כל זמן שהסביבה אינה עוברת שינוי, או לפחות הסתגלות, DBT יעבוד באופן חלקי בלבד. 

מניעת השחיקה של מטפלי DBT 

יכולותיו והמוטיבציה של מטפל dbt חייבות להיות מתוחזקות באופן קבוע לאורך הטיפול, שכן מטופלים בעלי BPD (או בכלל, מטופלים סוערים) עשויים לנקוט במגוון התנהגויות שעלולות לפגוע בנחישות, במוטיבציה ובמשאבים הנפשיים של המטפל.

המענה העיקרי לכך ניתן במסגרת של קבוצת ייעוץ לעמיתים של מטפלי DBT, המתכנסת אחת לשבוע, לפגישות באורך של שעה וחצי עד שעתיים:

קבוצת העמיתים

הקבוצה מספקת עבור המטפלים דרכי התמודדות עם אתגרים קליניים שונים, מעודדת אותם לשמור על עמדה אמפתית ולא-שיפוטית כלפי מטופליהם, מספקת עבורם תמיכה בשעות הקשות ולעיתים קרובות עוסקת גם בלמידה ממוקדת של כישורים קליניים ספציפיים.

בדומה לקבוצת המיומנויות ולטיפול כולו, גם בקבוצת העמיתים מתקיימת חלוקת תפקידים ברורה, מנוסח הסכם אליו מחויבים כל המשתתפים / המטפלים ומוטמעות בה נורמות התנהגות שמצויות בהלימה מלאה עם ראיית העולם של גישת DBT.

למשל, על המטפל המוביל את מהלך הטיפול לעסוק בהבניית סביבה המעודדת התקדמות יעילה ולהימנע מכזו שמחזקת התנהגויות לא רצויות ולא אדפטיביות.

בנוסף, עליו לוודא כי כל האלמנטים החשובים לטיפול נמצאים במקומם ושכל הפונקציות הטיפוליות מגיעות לכדי מימוש.

עדכון אחרון:

24 בדצמבר 2023 

מקורות:

Phone Coaching in Dialectical Behavior Therapy. Alexander L. Chapman, 2018. Guilford press

Andión, Ó. et al(2012). Effectiveness of combined individual and group dialectical behavior therapy compared to only individual dialectical behavior therapy: A preliminary study. Psychotherapy, 49(2), 241-250

The Dialectical Behavior Therapy Skills Workbook for Anger - Using DBT Mindfulness and Emotion Regulation Skills to Manage Anger By: Alexander L. Chapman PhD, RPsych, Kim L. Gratz PhD, Marsha M. Linehan PhD, ABPP, 2015 New Harbinger Publications

Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press

Ritschel, L.A., Lim, N.E., & Stewart, L.M. (2015). Transdiagnostic Applications of DBT for Adolescents and Adults. American journal of psychotherapy, 69 2, 111-28.