מכון טמיר לפסיכותרפיה
טיפול dbt לילדים ומתבגרים
טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT) הוא שיטת טיפולית מוכחת להתמודדות עם קשיים בוויסות הרגשי.
במאמר זה נתמקד ביישומים של טיפול דיאלקטי התנהגותי עבור ילדים ומתבגרים.
במכון טמיר תוכלו לפגוש מטפל cbt מומלץ לילדים בתל אביב, מטפלים רגשיים ומטפלים מומחים לילדים, כמו גם בקליניקות העמיתות שלנו בכפר סבא ורעננה, ברחובות ובערים נוספות בישראל.
לפי שיטת ה-DBT, בעיות אלו נובעות כולן מקושי בויסות רגשי או כניסיון להתמודד עימו. במילים אחרות, קושי בוויסות רגשי וחוסר יכולת להתמודד עם רגשות עשויות להוביל את המתבגר לכדי בעיות התנהגות, בעיות קוגניטיביות ובעיות במערכות יחסים בינאישיות.
מתבגרים וילדים סובלים ממגוון רחב של בעיות המצויות על הספטקטרום של ויסות רגשי:
ביניהן התנהגויות אובדניות , פגיעה עצמית, התנהגויות מיניות מסוכנות, הפרעות אכילה, התמכרויות ועוד.
בני נוער עלולים גם לסבול מבעיות חמורות פחות, כדוגמת "שתייה חברתית", פגיעה עצמית שאינה חמורה ואינה אובדנית, קושי בניהול ושליטה בכעסים, נשירה מבית הספר, מערכות יחסים לא יציבות אשר נוטות להתפרק.
טיפול DBT עם ילדים ובני נוער הינו לרוב קצר טווח יחסית ומותאם לרמתם של הילדים ולמידת יכולתם לשתף פעולה. העקרונות הטיפוליים אשר עשויים להיראות כמורכבים במבט ראשון עבור ילדים צעירים (כמו תרגול מיינדפולנס ) מובאים לילדים בצורתם הפשוטה יותר, עימה יש ביכולתם להתמודד. יכולתו של הטיפול לעבור אדפטציות שונות כתלות בגיל המטופל והקשיים עימם הוא מתמודד- הופכות אותו ליעיל עבור אוכלוסיות כה מגוונות, וכאופציה מיטבית עבור רבים המתמודדים עם קשת המצבים הנפשיים הענפה.
מעבר ליתרונות אלה, מחקרים מראים כי השיפור המושג בטיפול DBT הוא לרוב יציב לאורך זמן, גם בקרב מטופלים צעירים יותר.
בנוסף לכך, לעיתים השפעותיו החיוביות נפרשות על פני תחומי חיים נוספים גם בתום הטיפול, וכן הכלים הנרכשים בו, כדוגמת היכולת לוויסות רגשות ולעמידה במצבי דחק, משתכללים.
הגרסה המלאה של טיפול DBT מתמודד עם קשיים של מתבגרים במספר דרכים:
-
הטיפול מרחיב את הכישורים של המתבגרים (ומשפחותיהם) בכך שמלמד אותם מיומנויות ספציפיות של ויסות רגשי, מיינדפולנס, אפקטיביות בינאישית, חשיבה מאוזנת ויכולת לעמוד במצבי מצוקה.
-
הטיפול מסייע למטופל לבנות סביבה מחזקת ומעוררת מוטיבציה לשימוש בכישורים שרכש (להבדיל מסביבתו הקודמת, אשר ככל הנראה פגמה ברכישת כישורים אדפטיביים ובשימוש בהם).
-
הטיפול משפר את המוטיבציה של המתבגרים להגביר את השימוש שעושים במיומנויות שלמדו, תוך הפחתת השימוש בהתנהגויות השליליות. בנוסף, הטיפול מסייע למתבגרים לזהות את הגורמים (כדוגמת מחשבות, רגשות, גורמים מצביים וסביבתיים) אשר מייצרים את דפוס ההתנהגות השלילי ואשר מעכבים את דרכי התגובה האפדטיביות יותר שברשותו.
-
הטיפול מספק למתבגרים שיטות באמצעותן יוכלו להכליל את הכישורים והמיומנויות שרכשו במסגרת הטיפול גם למצבי החיים בהם זקוקים להם.
-
הגישה הטיפולית דוגלת במתן תמיכה למטפלים אשר מטפלים בבני נוער רב-בעייתיים, מתוך הבנת הקושי והמורכבות שבטיפול בהם.
על מנת להגשים את חמש המשימות המפורטות, מרשה לינהן, מייסדת ה-DBT, פיתחה כלים טיפולים ומערכות תמיכה שונות שמשתנות כתלות בסביבה הטיפולית.
מה ההבדל בין DBT רגיל ל-DBT למתבגרים?
טיפול DBT מקיף בבעיות נפשיות של מבוגרים (מעל 18) כולל לרוב 4 יסודות מקבילים:
-
פסיכותרפיה פרטנית
-
הנחיה ותמיכה טלפונית בין פגישות טיפוליות - שתכליתה אימון על מיומנויות שנלמדו במפגש הקבוצתי
כאשר מדובר בטיפול DBT-A מקיף בבני נוער, ארבעת הכלים האלה משתנים מעט:
-
ההתערבות הקבוצתית נעשית לרוב במסגרת משפחתית המשלבת את הורי המתבגרים בטיפול
-
התמיכה הטלפונית זמינה גם להורים, ולא רק למתבגרים עצמם.
-
במידה ועולה צורך, מתקיימות פגישות טיפוליות במסגרת משפחתית מלאה, ולא רק פרטנית עם המתבגר.
-
במידה ועולה צורך, מתקיימות פגישות טיפוליות המיועדות להורים בלבד.
אלמנט חשוב נוסף בטיפול DBT-A כוללים את לימוד התיאוריה הביו-סוציאלית, שמסבירה את התיאוריה של גישת די.בי.טי.
הנה תרשים פשטני לשל המודל הטרנזקציונלי של התפתחות קשיי ויסות רגשי לפי המודל הביוסוציאלי:
היררכיית מטרות בטיפול DBT לבני נוער
-
הפחתת הסיכון של פסיכופתולוגיה בגיל ההתבגרות ובבגרות.
-
התנהגויות מסכנות חיים של הילד (מחשבות וניסיונות התאבדות).
-
התנהגויות שהורסות את הטיפול התרפויטי (אגרסיה חמורה בעת טיפול, סירוב להיות בטיפול).
-
התנהגויות מפריעות לטיפול של ההורים (הזנחה, התעללות, סירוב להיות חלק מהתכנית הטיפולית).
-
ויסות הורי רגשי (מיומנויות DBT, פסיכופתולוגיה הורית).
-
מיומנויות הוריות יעילות.
-
שיפור מערכת היחסים בין ההורה לילד.
-
ייצוב הסימפטומים העכשוויים של הילד.
-
התנהגויות מסוכנות (תוקפנות פיזית).
-
טיפול בהתנהגויות שפוגעות באיכות החיים.
-
אימון מיומנויות.
-
התנהגויות שמפריעות לטיפול (כמו שימוש בסמארטפון בזמן הטיפול).
DBT-A כטיפול מונע
ניתן לאפיין את כל בני הנוער בעזרת רצף:
בצידו האחד, נמצאים הנערים הטיפוסיים, חסרי סימפטומים שמרמזים על קשיים נפשיים, ומצידו השני נמצאים הנערים יוצאי הדופן אשר מאובחנים בהפרעות התנהגות או הפרעות נפשיות שונות, ובמקרים קיצוניים אף זקוקים לטיפול במסגרות חוץ ביתית ולאשפוז פסיכיאטרי.
חוקרי DBT סבורים כי כל סוגי האוכלוסיות הנמצאות במקומות שונים על הרצף הזה יכולות להפיק תועלת רבה מן המיומנויות הנרכשות במהלך טיפול DBT, או במהלך תוכניות מניעה ראשוניות, שניוניות ושלישוניות של ה-DBT.
מטרתן של תוכניות מניעה ראשוניות היא להדוף בעיות עתידיות פוטנציאליות עבור האוכלוסייה הכללית, שאינה נמצאת בסיכון ואינה משתמשת בסיוע נפשי משום סוג. עבור כלל אוכלוסייה זו, ניתן ליישם תוכניות לפיתוח מיומנויות DBT באופן נרחב- עבור ילדים בבתי ספר יסודיים, תלמידי חטיבת הביניים (חט"ב) , תלמידי תיכון ואף מתבגרים בתום שנות לימודיהם. זאת, כל עוד המתבגרים מאופיינים בשינויי מצב רוח נורמטיביים, קשיים מזדמנים במערכות יחסים ובעיות התנהגות נדירות. כלומר, תוכניות מניעה ראשוניות הן אלה אשר מתאימות למרבית המתבגרים המרכיבים את האוכלוסייה, ומטרתן להקנות להם כלים אשר יסייעו להם להתמודד טוב יותר עם בעיות עתידיות בהן יפגשו בחייהם. מתבגרים נורמטיביים רבים חווים קושי מסוים בוויסות רגשי ובהתמודדות עם רגשותיהם. לכן, פיתוח המיומנויות המקובלות בטיפולי DBT עשוי לסייע להם רבות.
מה גורם לקשיים בוויסות רגשי אצל ילדים ובני נוער? <
מטרתן של תוכניות מניעה שניוניות היא להגן על בני הנוער מפני התעוררות מלאה של בעיה נפשית, והן מיועדות עבור בני נוער הנמצאים בסיכון לכך.
לרוב, בני נוער אשר מראים סממנים שמרמזים על התפתחותה של בעיה נפשית או קושי נפשי מוגדרים כנערים הנמצאים בסיכון ללקות בבעיה הזו.
סימנים אשר מרמזים על השתייכותו של מתבגר לבני הנוער הנמצאים בסיכון הם למשל קשיים לימודיים, קשיי קשב, מצבי רוח ירודים, חרדות ובעיות משפחתיות. עבור מתבגרים אלה, יישום תוכניות התערבות של פיתוח מיומנויות DBT-A יכול להתקיים בבתי הספר או במסגרות טיפוליות, ובכוחו למנוע או לעכב את התפרצותה של בעיה נפשית, ולכל הפחות להקל בחומרתה.
תוכניות התערבות שלישוניות מתמקדות במתבגרים עם הפרעה נפשית או הפרעה התנהגותית משמעותית ומאובחנת, במטרה לטפל באופן פעיל בבעיה תוך שיפור התפקוד הכללי של המתבגר.
עבור האוכלוסיה הזו, אשר נמצאת בכיוון הצד האבנורמאלי של הרצף שהוצג מעלה, פיתוח מיומנויות ה-DBT לרוב נעשה כחלק מטיפול DBT מקיף במסגרת טיפולית, בין אם בטיפול נפשי שגרתי ובין אם במסגרת חוץ ביתית כדוגמת אשפוז בבתי חולים לפגועי נפש או במסגרת משפטית.
מארשה לינהן, מייסדת שיטת ה-DBT, עיצבה את הטיפול במקור כשיטה טיפולית מקיפה עבור מטופלים הנמצאים בסיכון גבוה לחייהם ואובחנו עם הפרעת אישיות גבולית.
טיפול DBT מקיף עבור מתבגרים הסובלים מבעיות נפשיות או מבעיות התנהגותיות משלב את המודל המקורי של לינהן עם שיטות טיפוליות רבות נוספות.
רבים מהמתבגרים המטופלים בטיפול DBT מקיף מאובחנים ב2-4 הפרעות נפשיות או אבחנות נפשיות עפ"י ה-DSM 5 (ספר האבחנות הפסיכיאטריות האמריקאי), יחד עם בעיות חיים קשות נוספות אשר אינן מתאימות לאף אבחנה, אך פוגעות משמעותית במתבגר.
מתבגרים אלה, אשר נמצאים בקצה הרצף והינם במצב נפשי אקוטי, לרוב אינם מצליחים להפיק את המיטב מהתערבות של פיתוח מיומנויות DBT ללא טיפול מקיף יותר, אשר לרוב כולל פסיכותרפיה פרטנית, הנחיה ותמיכה טלפונית וצוות של אנשי מקצוע הבא במגע עם המתבגר ומעורב בעניינו.
טיפול נפשי פרטני בשיטת DBT דורש מהמתבגרים לעקוב אחר התנהגותם ורגשותיהם בשלב ראשון, וליישם את המיומנויות שנלמדו במקום ההתנהגויות הבעייתיות בשלב שני. כאשר המתבגרים מעלים למול המטפל בעיית התנהגות, המטפל משתמש יחד עם המטופל בכלים טיפוליים שמכונים 'ניתוח שרשרת' ו'ניתוח פיתרון', אשר מסייעים למתבגר לזהות את המקומות בהם יכל להשתמש במיומנויות שרכש במקום ההתנהגות הבעייתית בה השתמש בפועל. המטפל מעודד את המתבגרים לפנות אליו בין הסשנים הטיפוליים באופן טלפוני, על מנת להדריך אותם ביישום המיומנויות שרכשו בטיפול ובהרגעת הדחפים אשר מייצרים את ההתנהגויות השליליות.
מתבגרים אשר סובלים מקשיים רגשיים ממשיים ומבעיות התנהגות, ובמיוחד אלה אשר נמצאים בסיכון להתנהגות אובדנית, זקוקים לטיפול אינטנסיבי ולמטפל אשר זמין להם כאשר הם זקוקים לו. לרוב, מדובר במטפל אשר הוכשר לטיפולים אינטנסיביים ומורכבים מסוג זה, הוכשר לעבודה עם מתבגרים הנמצאים בסכנת אובדנות ומכיר את הפרוטוקול הקיים לניהול מצבים של סיכון אובדני ממשי.
איך משתמשים בניתוח התנהגותי עם בני נוער ב-DBT?
מבוסס על פוסט של פרופ׳ ג׳יל ראת׳וס מתוך אתר Psychwire:
אנו משתמשים בניתוח התנהגותי (Chain Analysis) עם מתבגרים באופן דומה לזה שבו היינו נעזרים בטכניקה בטיפול DBT עם מבוגרים, ראשית מכווינים את ההליך ומספקים התחייבות רציונלית ומקבלת (למשל, אסטרטגיית פרקליט השטן, שעשויה להישמע בערך כך:
״למה אתה בעצם רוצה לעבור טיפול שעובד עם היררכיה של מטרות ומתייחס להתנהגות היעד בדרך מובנית. למה זה עדיף לדעתך על טיפול שמאפשר לך לדון בכל מה שמתחשק לך לדון בו?״
בני הנוער שלנו בדרך כלל יגיבו במשהו בסגנון:
"... כי בטיפול האחרון שלי דיברנו על כל מה שעלה לי בראש ושום דבר לא ממש השתנה. זה נשמע כאילו הטיפול הזה יעזור לי להבין את עצמי טוב ולמצוא פתרונות...״
לאחר מכן, אנו בודקים בתחילת המפגשים את כרטיס היומן ומזהים במה כדאי להתמקד בהתאם להיררכיה ולפי שיתוף פעולה מסוים (לדוגמה, אם ישנן 2 התנהגויות המדורגות באיכותן באופן גבוה ודומה, אנו עשויים לשאול את המתבגר לאיזו מבין ההתנהגויות לדעתו חשוב יותר להתייחס במהלך המפגש, או שאנו עשויים להסתכל יחד על דירוגי המיומנויות והרגשות הנלווים ולהחליט יחד.
בהמשך, נתחיל בניתוח התנהגותי שיכלול:
-
קבלת תיאור התנהגותי ספציפי של התנהגות המטרה
-
הערכת האירוע המתבקש
-
הגדרת גורמי פגיעות
-
הערכת כל החוליות הרלוונטיות בשרשרת
-
הערכת ההשלכות של התנהגות המטרה
את הפתרונות לבעיות נטווה לאורך הדרך או ברגע שנשלים את החוליות בשרשרת, תלוי בזרימת השיח ומה שנראה לנו הכי יעיל.
יש בני נוער שלומדים באופן יותר ויזואלי ומרוויחים מכך שניתוח השרשרת נכתב על גבי נייר גדול או לוח לבן, בעוד אחרים עשויים לרצות להקליט את השיחה על מנת שיוכלו להאזין לעצמם מאוחר יותר. ובכך, לעזור להם להבין בהמשך את המצב שעורר בהם רגשות עזים והתנהגויות לא יעילות.
חלק מהמטפלים הדיאלקטיים התנהגותיים מעבירים את את הניתוח ההתנהגותי כמשחק עבור בני נוער צעירים או ילדים, למשל בכך שהם כותבים כל חוליה בכרטיס צבעוני נפרד, או כשחותכים רצועות נייר, כותבים על כל רצועה חוליה מסוימת ומדביקים יחד את הרצועות וכך יוצרים שרשרת נייר ממשית.
ניתוח התנהגות עם משפחה
ניתן לבצע גם ניתוח התנהגות במפגש של טיפול משפחתי.
מטפל DBT יעשה זאת כאשר פעולותיהם של בני המשפחה מופיעות כחוליות חשובות בשרשרת ההתנהגותית המתבגר או כאשר אירע משבר שבו המטפל היה מעורב.
במקרים אלו, יזמין המטפל את ההורים למפגש עם בני הנוער המטופלים, וינהל את השרשרת תוך כדי הערכת החוליות מנקודות המבט של שני הצדדים –
-
מה היו ההתנהגויות הבעייתיות של כל אחד מהצדדים?
-
מה עורר את האירועים?
-
מה היו גורמי הפגיעות?
-
מה חשיבותם של אירועים קודמים?
-
תיאור תגובות עבור ההתנהגויות הבעייתיות שזוהו
לאחר מכן, נוכל לטוות יחד בשיתוף פעולה פתרונות פרודוקטיביים שיאגדו את נקודות המבט המרובות. פתרונות אלו כוללים לעיתים קרובות לא רק מיינדפולנס, עמידות במצוקה ומיומנויות של ויסות רגשי, אלא גם כוללים מיומנויות דרך האמצע (middle path skills) כמו חשיבה דיאלקטית ומיומנויות בין־אישיות יעילות (למשל, להיות עדין, להראות התעניינות, להשתמש בתיקוף ולדבר בסגנון קליל במקום שיפוטי).
פתרונות של ניתוח שרשרת משפחתית יכללו גם אסטרטגיות שינוי נוספות ב-DBT, כמו חשיפה לרגשות שקודם לכן נמנעו מהם, אתגור של עיוותי חשיבה ואסטרטגיות ניהול חדשות.
מחקרים על DBT לילדים ולמתבגרים
בשנים האחרונות, גוברת המודעות לכך שטיפולי DBT-A ו - DBT-C הינם יעילים מאוד עבור ילדים ונוער, במגוון רחב של מצבים נפשיים.
להלן כמה מן המחקרים שפורסמו בנושא:
קוני ועמיתיו (2012) ערכו מחקר על 29 מתבגרים בניו זילנד, אשר ב-3 החודשים שקדמו לניסוי ביצעו ניסיון אובדני או ניסיון של פגיעה עצמית. בניסוי, חלקם קיבלו טיפול DBT והשאר טיפול שגרתי במשך 6 חודשים. טיפול ה-DBT בניסוי כלל פגישות שבועיות פרטניות, אימון משפחתי שבועי, פגישות טיפוליות משפחתיות לפי הצורך, הנחייה טלפונית למתבגרים ולהוריהם וכן קבוצת יעוץ טיפולית. הצלחת הטיפול נבחנה ע"י אנשי מקצוע המומחים לכך. ממצאי המחקר הראו שהשיטה הייתה מאוד מעשית עבור המתבגרים ומשפחותיהם, והייתה עבורם נסבלת יותר מטיפולים אחרים.
לארס מלום ועמיתיה (2012, 2014) ערכו מחקר בנורבגיה שהשווה בין טיפול בן 16 שבועות של DBT לבין טיפול שגרתי, עבור 77 מתבגרים שנטו לבצע ניסיונות אובדניים או לפגוע בעצמם, וכן שאובחנו בסימפטומים השייכים להפרעת אישיות גבולית. במחקרם, טיפול ה-DBT כלל פגישות שבועיות פרטניות, הדרכה טלפונית, אימון משפחתי שבועי, פגישות משפחתיות לפי הצורך וכן קבוצת יעוץ טיפולית. ממצאי המחקר הראו כי הנבדקים בשני תנאי הניסוי (כלומר, בשני סוגי הטיפולים) הראו עצירה משמעותית בסימפטומים מהם סבלו, כאשר האפקט היה גדול יותר בקרב המטופלים ב-DBT.
גולדשטיין ועמיתיו (2012) ביצעו מחקר אשר השווה טיפול DBT לטיפול שגרתי, בקרב 6 ילדים אשר אובחנו עם הפרעת אישיות גבולית. במחקרם, טיפול ה-DBT כלל פגישות שבועיות פרטניות ומשפחתיות לסירוגין, במשך שנה. ממצאי המחקר הראו כי מטופלי ה-DBT הראו ירידה משמעותית יותר בדיכאון ובמחשבות אובדניות, וכן עלייה משמעותית יותר ביכולתם לווסת רגשות.
כיום, החוקרים לינהן, מקקולי, אסרנאו וברק עורכים מחקר מקיף על יעילות טיפול DBT בהתנהגות אובדנית אצל מתבגרים הסובלים מלפחות שלושה מאפיינים של הפרעת אישיות גבולית. התערבות ה-DBT במחקרם אורכת 6 חודשים וכוללת בין היתר טיפול קבוצתי של המתבגרים ובני המשפחות וייעוץ טלפוני עבור המתבגרים והוריהם.
לצד מחקרים אלה, אשר מהווים ניסיון אמפירי לבחון את התופעה, נערכו מחקרים נוספים בנושא, אשר מצביעים על כך שטיפול DBT הינו טיפול מבטיח יחסית בהפחתת סימפטומים בקרב מתבגרים עם סכנת אובדנות ועם מכלול בעיות נוספות. כל המחקרים שנעשו בנושא מראים תוצאות מבטיחות לא רק בזמן הטיפול, כי אם עד שנה לאחריו.
בנוסף, מחקרי שדה בנושא נערכו על מגוון רחב של אוכלוסיות מתבגרים, ביניהם: מתבגרים שאובחנו במספר הפרעות נפשיות, עם ובלי נטיות אובדניות ונטיות של פגיעה עצמית, מתבגרים שאובחנו בהפרעת אישיות גבולית, מתבגרים הסובלים מהפרעות קשב וכן מתבגרים שאובחנו בהפרעות אכילה (ביניהם בולימיה, אנורקסיה נרבוזה ובולמוסי אכילה). מחקרי שדה גם מדגישים את יעילות יישומי ה-DBT גם שלא במסגרת הטיפולית השגרתית, אלא גם במסגרות טיפוליות קצרות מועד ובסיטואציות משפטיות. נבדק בין היתר יישום DBT בקרב מתבגרים הנמצאים באשפוז ארוך טווח, במתקנים ממשלתיים, במסגרת בית הספר ובקרב ילדים שאינם מגיבים לטיפול שניתן להם עבור מצב רפואי כרוני (כדוגמת סוכרת ומשקל יתר).
המכנה המשותף בין כל מחקרי השדה שהתמקדו בטיפול DBT במתבגרים הוא שכל הילדים שנבדקו מתקשים בויסות רגשות, אשר בגינה נוטים להתנהגות נמנעת או אימפולסיבית. בגלל שתכונה זו משותפת לכל המתבגרים שנבדקו, אשר מאובחנים בקשת רחבה מאוד של מצבים שונים, החוקרים מאמינים כי טיפול DBT הינו רלוונטי לרבים ובאופן כללי, כי הינו רלוונטי לטווח רחב ביותר של בעיות בקרב מתבגרים (ממש כמו שמקובל לחשוב על הטיפול בקרב מבוגרים).
כלל המחקרים בנושא מראים כי טיפול DBT מפחית התנהגות אובדנית, דיכאון ואפיוני הפרעת אישיות גבולית. בנוסף, הצלחת הטיפול הינה בסבירות גבוהה, הטיפול מתקבל בחיוביות בקרב המתבגרים וכתוצאה מכך עוצר משמעותית את הסימפטומים מהם סובלים.
הפחתת TIB'S - התנהגויות שמפריעות לטיפול DBT קבוצתי עם בני נוער
הפחתת התנהגויות שמפריעות לטיפול לפיתוח המיומנויות הקבוצתי היא אחת המטרות החשובות ב-DBT, ודאי ב-DBT למתבגרים.
לאור העובדה שישנם מספר לא מבוטל של מתבגרים, מלווים בבני משפחותיהם, בחדר אחד- אין זה מפתיע עבור המטפל להיתקל במגוון רחב ותדיר יחסית של התנהגויות שמפגעות בטיפול, כמו התלחשויות, צחקוקים, שיחות צדדיות, גלגולי עיניים, התפרצות לדברי אחר, התעסקות בטלפון הנייד, חלימה בהקיץ, קימה מהכיסא, חוסר השתתפות, אי הכנת שיעורי בית, איחורים חוזרים וכן הלאה.
למעשה, אם המטפל יתייחס לכל ההתנהגויות המפריעות מיד עם הופעתן, לא יישאר לו די זמן ללמד ולתרגל את המיומנויות לשמן התכנסה הקבוצה, כך שההתייחסות להתנהגויות אלו צריכה להיות מחושבת ומדויקת.
במקום התייחסות תמידית ומיידית, קיימות דרכים נוספות בהן יוכלו מנחי קבוצת המיומנויות לנוער להתייחס להתנהגויות שמפריעות לטיפול, כאשר רובן מתייחסות למתן תשומת לב ולשמירה על עקרונות וחוקים התנהגותיים המיושמים באינטראקציות בין חברי הקבוצה, וכן שימוש בטכניקות התנהגותיות בסיסיות כמו חיזוק חיובי, התעלמות (עונש שלילי) הכחדה של התנהגות לא רצויה וענישה במידת הצורך.
הפעם הראשונה בה מעבירים המנחים את חוקי הקבוצה לחבריה היא במהלך שלב האוריינטציה, שמתרחש באחת הפגישות הראשונות שבתחילת הטיפול.
החוקים כוללים בין היתר כללים להתנהגות נאותה וליחס מכבד כלפי שאר חברי הקבוצה.
באמצעות הצגת החוקים ורוח הקבוצה בשלב האוריינטציה, מנסים המנחים למנוע את התעוררותן של בעיות עתידיות, תוך שהם מעודדים ומקדמים הלך רוח מכבד בקבוצה, אליו צריכים החברים לשאוף ולהתאים את עצמם.
כבר בהתחלה, מנחי הקבוצה מחזקים (במכוון) התנהגויות שמביעות כבוד כלפי אחרים, כמו שימוש בטון דיבור מתאים וראוי והתנהגויות שמביעות ניהול ושליטה עצמיים, כמו הגעה בזמן למפגש ושמירה על ניקיון החדר.
בואו נזכור:
חוקים בסיסיים כאלה יעילים גם ככישורי חיים בסיסיים,
בוודאי כאשר המשתתפים והמשתתפות עתידים
להתגייס לצה״ל ולהתמודד
עם אתגרי מסגרת, סמכות ומשמעת.
דרך נוספת בה מונעים המנחים התנהגויות מפריעות היא בהקניית חשיבה דיאלקטית למשתתפים, כולל במתן דוגמה אישית לכך.
המנחים נוטים להביע עמדה של "גם וגם" במקום "שחור ולבן", "או או", ובכך מלמדים את המטופלים ומשפחותיהם מהי החשיבה הדיאלקטית. רכישת חשיבה דיאלקטית עוזרת בפתרון קונפליקט ומפחיתה את הכעסים הנפוצים שמראים המתבגרים למשמע נקודות מבט אחרות משלהם לאותה הסיטואציה. כאשר מנחי הקבוצה מעירים הערות שיפוטיות, שאינן דיאלקטיות, כלפי המתבגרים או משפחותיהם, עליהם לחשוב מיידית כיצד לנסח מחדש את הערתם בדרך שאינה שיפוטית. עם הזמן, תהליך החשיבה הדיאלקטית שמפתחים חברי הקבוצה מפחית את הקיצוניות שבחשיבתם.
לצד הדרכים האקטיביות להפחתת התנהגויות שמפריעות לטיפול, המטפלים יכולים להכחיד התנהגויות שכאלה גם באמצעים פסיביים יותר. למשל, מנחי הקבוצה יכולים להתעלם מהתנהגויות בעייתיות שאינן בעלות נזק ממשי, התנהגויות שההתייחסות אליהן במסגרת הקבוצה תהיה הפרעה גדולה יותר מההתנהגות עצמה. מנחי הקבוצה יכולים להתעלם מהתנהגויות שגרתיות כדוגמת חלימה בהקיץ, יציאה להפסקה קצרה במהלך המפגש הטיפולי או דיבור קצר בין משתתפים, גלגול עיניים וביקורת המופנית למטפל. זאת, כל עוד ההתנהגויות אינן חזרתיות, אלא חד פעמיות.
בנוסף לכך, מנחי הקבוצה יכולים ללמד את הורי המתבגרים "התעלמות אסטרטגית", כלומר להסביר את הרציונל שמאחורי ההתעלמות, בכך שמודיעים לחברי הקבוצה מראש שיתעלמו לעיתים תכופות מהתנהגויות בעייתיות אך שגרתיות כדי לא לבזבז את הזמן היקר של הקבוצה. אם מנחי הקבוצה לא מצהירים על כך מראש, הם חשופים לביקורת מצד ההורים על כך שאינם מצליחים להשתלט על הקבוצה והינם נאיבים לגבי מידת המעורבות של חבריה, מה שלא יקרה אם יהיו מודעים לכך שההתעלמות היא מודעת ומכוונת. חשוב לדעת שהתנהגויות בעייתיות רבות יחלפו מעצמן ברגע שלא יחוזקו על ידי מתן תשומת לב קבוצתית.
את ההתנהגויות שמפגעות בטיפול ניתן להפחית גם בעיצוב הדרגתי של תגובות אלטרנטיביות ואדפטיביות יותר, באמצעות חיזוק תכוף. על מנת להשתמש בכלי העיצוב, וכיוון שאין אפשרות לחזק כל התנהגות חיובית באשר היא, מארגן מנחה הקבוצה מעין היררכיית עיצוב עבור כל משתתף, כך שברגע שהתנהגות אדפטיבית רלוונטית ודחופה מופיעה- יוכל המטפל לחזק דווקא אותה בקרב מטופל ספציפי, במטרה לעצב את התנהגותו ולעודד אותו להשתמש בתגובות חלופיות. חשוב להבין שעבור מטופלים שונים, ההיררכיות הן שונות, כך שייתכן שהמטפל יחזק התנהגות אצל מטופל אחד אותה מנסה להכחיד אצל מטופל אחר, כיוון וההתנהגות הספציפית היא יחסית להתנהלות כולה. עבור מטופל אחד, חלימה בהקיץ היא התנהגות שצריך להכחיד, ועבור אחר היא זוכה בחיזוק כיוון והיא החליפה התנהגות קודמת של התלחשויות למשל.
עיצוב ההתנהגות מאפשר לא רק חיזוק של התנהגויות רצויות, כי אם גם התקדמות הדרגתית משמעותית. למשל, משתתף שמסרב לקחת חלק פעיל בפעילות הקבוצה ומסכים להקריא תוכן שהתבקש, יקבל על כך חיזוק, אך בפעם הבאה יתבקש לעשות יותר מכך וכבר לא יקבל חיזוק על ההתנהגות הקודמת שכבר השיג. כך, מבטיח מנחה הקבוצה שההתקדמות לא תיעצר מיד כשיש שינוי קטן, כי אם תתקדם אל עבר שינוי שהולך וגדל.
איך מחזקים התנהגות?
למנחי הקבוצה דרכים שונות לחזק:
כאשר מדובר בילדים צעירים יותר, ניתן להציע צ׳ופר או מדבקה לחולצה.
מעבר לכך, גם חיוך ומילה טובה הם חיזוק, וכמובן שגם ציון לטובה של ההתנהגות באופן מפורש.
עם זאת, המטפל צריך להיות זהיר עם החיזוקים שמחלק והאופן בו מחלק אותם, כיוון וילדים ומתבגרים עשויים לפרש באופן בלתי צפוי או מוטעה כוונות טובות לחיזוק.
למשל, מתבגרים רבים, ובעיקר כאלה הסובלים מהפרעת אישיות גבולית, עשויים לפרש מחמאה או ציון לשבח כהגברת ציפיות או כנטישה, ולכן אין בכך חיזוק של ההתנהגות עבורם, ואולי אף להפך.
לכן, על המטפל לגלות ערנות ולזהות אילו חיזוקים מתפרשים ככאלה גם בקרב המטופל הספציפי, אך גם במידה והחיזוק אכן מתפרש ככזה, יש להשתמש בו בשיקול דעת.
חשוב שלא להמאיס חיזוק מסוים על המטופל, ולהשתמש במגוון רב ככל האפשר של חיזוקים.
איך מענישים?
חשוב להבחין בכך שעונשים אינם מלמדים התנהגות חדשה, ולכן אינם בהכרח יעילים.
מסיבה זו, יש לשמור את השימוש בהם רק למקרים בהם חיזוק והכחדה אינם אפקטיביים או אינם אפשריים.
למשל, אם מטופל אינו מכין את שיעורי הבית פעם אחר פעם, חשוב בשלב ראשון להפעיל טכניקות לעיצוב התנהגות כמו עידוד ופתרון בעיות חיובי, ורק אם אלה לא עובדים, יש מקום להפעיל ענישה שהיא מעט פחות נעימה לאדם. ענישה מתאימה במקרה הזה יכולה להיות מבט שמביע חוסר שביעות רצון וכן ניתוח שרשרת ההתנהגות השבועית על מנת להבין מה מנע מהמטופל לעמוד במשימות שקיבל. ענישה קשה אף יותר היא לבקש מהמטופל להכין את שיעורי הבית בו במקום, כלומר בזמן הפגישה, ולהכריח אותו להתעמת עם הדבר ממנו התחמק במהלך השבוע. ניתן גם לנסות להסביר למטופל את שיעורי הבית פעם נוספת, ולבקש ממנו להכין לקראת הפגישה הבאה גם את שיעורי הבית הקודמים וגם את שיעורי הבית של הפגישה הנוכחית, אך חשוב להיזהר בנקודה זו לא להעמיס ולבלבל את המטופל.
במקרה אחר, בו המטופל לא מצליח להפסיק להתלחשש ולדבר עם חברי קבוצה אחרים, יכול המטפל לשקף למטופל עד כמה מפריע המטופל לעצמו, לקבוצה ולמטפל. מדובר בענישה מתונה מאוד, אשר מושכת את תשומת הלב של המטופל ואת רצונו לרצות את מטפלו, וכך עשויה להפסיק את ההתנהגות הבעייתית. כמובן שכל הענישות יעילות יותר כאשר יש קשר חיובי וחזק בין מנחה הקבוצה למטופל.
מטופלים יכולים להתייחס להתנהגויות שמפריעות לטיפול גם בדרכים סמויות יותר. למשל, הם יכולים להגביר את אינטנסיביות החומר בו עוסקים או את המחויבות הנדרשת אליו, הם יכולים לפנות למטופל אשר דעתו מוסחת ולשתף אותו במפגש (לבקש ממנו לשחק תפקיד, להקריא פסקה), הם יכולים להסתובב במרחב כאשר מדברים (מה שמושך תשומת לב אליהם, לעומת מנחים שיושבים במקום) וכן להניח יד על כתפו של חבר קבוצה שאינו מרוכז על מנת להזכיר לו להישאר ממוקד ולסמן לו שהמטפל שם לב להתנהגותו.
מנחי הקבוצה תמיד יכולים להזכיר לקבוצה את החוקים והנהלים שלה, במידה והם חשים שהקבוצה נסחפת בהתנהגותה ומתקשה לעמוד בחוקים הידועים. אם מדובר בהתנהגות בעייתית עקבית, חשוב לפנות למטופל באופן אישי במהלך ההפסקה או בסיום הפגישה. יש לעודד את המטופלים לדון בהתנהגות הבעייתית שלהם גם במסגרת הטיפול האישי, במידה ויש כזה, בטכניקה של ניתוח התנהגות. בנוסף, כאשר מדובר בטיפול DBT מקיף אשר כולל כמה אנשי מקצוע, סביר להניח שהם יוועצו זה בזה במטרה לפתח גישה אסטרטגית ונכונה למיגור ההתנהגות הבעייתית של המטופל.
עבור מנחי הקבוצה של פיתוח המיומנויות, המפגש הקבוצתי מתחיל רבע שעה לפני שעת ההתחלה, ומסתיים רבע שעה לאחר שעת הסיום. הזמנים האלה, בנוסף לזמן ההפסקה, הם חשובים וניתן להשתמש בהם על מנת לבדוק או לתקן מערכות יחסים עם חברי קבוצה אשר מתקשים לווסת את רגשותיהם והתנהגותם, או שמתקשים להיות לגלות מעורבות בטיפול. בנוסף, זמן זה יכול לשמש על מנת לשוחח עם ההורים, להגביר את מחויבותם לטיפול, להבהיר חומר לא ברור, לענות על שאלות של חברי הקבוצה וכן כזמן בו יוכלו להעלות בעיות שאינם מעוניינים להעלות במסגרת קבוצתית. גם שיחות חולין בפרקי הזמן האלה הן חשובות על מנת לבסס ויסות רגשי ורגיעה בטרם מתחילים את המפגש הטיפולי ומתחילים ללמוד חומד חדש. הזמן הזה ידוע כיעיל מאוד בהעצמת הקשר שבין מנחה הקבוצה לחבריה, יעיל במניעת בעיות עתידיות ובפתרון בעיות שהתעוררו.
היעדרויות
אם אחד מחברי הקבוצה מתקשר ביום הפגישה ומודיע על היעדרות, על מנחה הקבוצה או המטפל לברר את הסיבה לכך. מחקרים מראים כי ביטולים שנעשים באותו היום לרוב נעשים לאחר קבלת החלטה אימפולסיבית ותלוית מצב רוח. הנחיה טלפונית ועידוד יכולים לסייע למטופל אשר מודיע על היעדרות לשנות את דעתו ולהגיע, במידה ואכן מדובר בהחלטה חסרת בסיס סביר.
אם מטופל נעדר מפגישה מבלי להודיע מראש, יש מקום להתקשר אליו במהלך ההפסקה. במידה ויש שני מנחים בפיתוח המיומנויות, אחד מהם יכול לצאת מהמפגש ולנסות להתקשר למטופל או למשפחתו. לעיתים, שיחת עידוד והנחיה, אפילו אם נעשית בזמן אמת, יכולה להביא את המטופל למפגש גם אם באיחור.
היעדרויות חוזרות מהקבוצה צריכות להיתפס בראש ובראשונה כהתנהגויות שפוגעות ומפריעות לטיפול, הן עבור המטופל והן עבור חברי הקבוצה ויציבותה, וחשוב להתייחס אל הנטייה להיעדרויות מהטיפול גם במסגרת הטיפול הפרטני במידה ויש כזה.
טיפול DBT לנוער והדרכה להורים
לעיתים, נראה כי ההורים מגיעים לטיפול המשפחתי עם המתבגר שלהם והינם מלאי מוטיבציה, אך לאחר זמן מה המחויבות שלהם לטיפול דועכת. התנהגויות המעידות על מחויבות שנמצאת בדעיכה הן איחורים, היעדרויות מרובות מפגישות עוקבות, אי עמידה במשימות שבועיות ובשיעורי הבית, חוסר השתתפות וחוסר מעורבות בנעשה בקבוצה.
מספר אסטרטגיות ידועות כיעילות בהתמודדות עם בעיות מהסוג הזה:
-
בראש ובראשונה, מנחה הקבוצה יכול להפעיל אסטרטגיות אקראיות, שגרתיות ופשוטות כמו חיזוק חיובי או לחילופין להפעיל ענישה מתונה. ענישה מתונה יכולה להיות למשל ניתוח התנהגות שנוגע לחוסר עמידה בשיעורי הבית, או הדגשה של ההיעדרויות בנימה דואגת.
-
שנית, המטפל יכול לפנות להורה שמבטא התנהגות שמפריעה לטיפול במהלך זמנים המיועדים לכך כמו ההפסקה, לפני או אחרי הפגישה הטיפולית, ולנסות להתעדכן בשלומו ובמצבו. באמצעות פנייה אישית, יוכל לשמוע מההורה כיצד הדברים מתקדמים, עד כמה שבע רצון מהטיפול, וכן להביע את דעתו על כך שההורה נראה פחות מחויב לטיפול ופחות מעורב מבעבר.
-
בנוסף, לעיתים ניתן לגייס את המתבגר עצמו, אשר הוא המטופל העיקרי, ולעודד אותו לפנות להורה ולבקש ממנו להגיע בזמן לטיפול ולהיות מחויב אליו.
-
במידה וכל האפשרויות האלה נכשלות, על המטפל לקבוע פגישה אישית עם המשפחה, או עם ההורים בלבד, על מנת לברר את הבעיה ולנסות למצוא לה פיתרון.
מרגע שההורים מחויבים לטיפול ומעורבים לתהליך הקבוצה, חשוב לעודד ולחזק אותם על התנהגויות חיוביות, כמו שיתוף אישי, מילוי משימות בשיעורי הבית, התנדבות להשתתף או להעביר תכנים במסגרת הקבוצה, מתן פידבק תומך להורים ולמתבגרים אחרים, ועוד.
ניהול חיזוקים זה מצריך ממנחי הקבוצה להעניק תשומת לב שווה להורים ולמתבגרים, לפני, במהלך ולאחר המפגש הקבוצתי.
כפי שיודע כל פסיכולוג שעושה הדרכת הורים, הבעת עניין בחייהם של ההורים, בתחביביהם, בעבודתם, באתגרי החיים, היא טכניקה חשובה ליצירת התקשרות ומחויבות לטיפול.
על אף שהטיפול מתמקד במתבגר, אין להתייחס להורים כהרחבה או כנספח בלבד לילדם.
על המטפל להתייחס להורים כמשתתפים שווים בטיפול הקבוצתי לפיתוח המיומנויות, מבלי קשר לגילם או מקומם במשפחה.
ההתייחסות השווה לכל חברי הקבוצה מצריכה מהמטפל להעניק יחס שווה ותשומת לב שווה להורים בדיוק באופן בו מתייחס לילדם,אך גם מובילה לציפיות שוות מכל חברי הקבוצה, ולמחויבות ומעורבות שווה.
הציפיות האלה מתבטאות בכך שגם ההורים מצופים להגיע לכל המפגשים בזמן, להגיע מוכנים עם החומר הנלמד ולאחר שעשו את שיעורי הבית והמשימות השבועיות שניתנו להם, וכן להיות מעורבים ופעילים במפגשים הטיפוליים, בדיוק כפי שמצופה מילדיהם.
על מנחי הקבוצה להשתמש בטכניקות ההתנהגותיות של עיצוב וחיזוק על מנת להגביר את השימוש בהתנהגויות הרצויות האלה, וכן להפעיל ענישה מתונה והכחדה על מנת למגר התנהגויות בעייתיות אשר מפריעות לטיפול כאשר אלה מופיעות.
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
עם ראש המכון / מומחה ספציפי-
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
כתיבה:
איתן טמיר, MA, מטפל DBT,
עדכון אחרון:
11 באוגוסט 2023
מקורות:
ישראלי, א. (2007). מצגת ההרצאה "טיפול דיאלקטי התנהגותי להפרעות אישיות גבולית". [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 18/4/2017, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=1109
מונשיין, ק', טיפול דיאלקטי התנהגותי חלק א' ספר ההדרכה לקלינאים. הוצאת ספרים אח.
מונשיין, ק', טיפול דיאלקטי התנהגותי חלק ב' דפי העבודה. הוצאת ספרים אח.
Andión, Ó., et al (2012). Effectiveness of combined individual and group dialectical behavior therapy compared to only individual dialectical behavior therapy: A preliminary study. Psychotherapy, 49(2), 241-250
Phone Coaching in Dialectical Behavior Therapy. Alexander L. Chapman, 2018. Guilford press
Fleischhaker, C., Böhme, R., Sixt, B., Brück, C., Schneider, C., & Schulz, E. (2011). Dialectical Behavioral Therapy for Adolescents (DBT-A): a clinical Trial for Patients with suicidal and self-injurious Behavior and Borderline Symptoms with a one-year Follow-up. Child and Adolescent Psychiatry and Mental Health, 5, 3
Freeman, K. R., James, S., Klein, K. P., Mayo, D., & Montgomery, S. (2016). Outpatient Dialectical Behavior Therapy for Adolescents Engaged in Deliberate Self-Harm: Conceptual and Methodological Considerations. Child & Adolescent Social Work Journal : C & A, 33(2), 123–135
Klein D, Miller AL. (2011). Dialectical behavior therapy for suicidal adolescents with borderline personality disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin N Am. 2011 Apr;20(2):205-16
Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press
MacPherson HA1, Cheavens JS, Fristad MA. (2013). Dialectical behavior therapy for adolescents: theory, treatment adaptations, and empirical outcomes. Clin Child Fam Psychol Rev. 2013 Mar;16(1):59-80
Haynos, A. F., Fruzzetti, A. E., Anderson, C., Briggs, D., & Walenta, J. (2016). Effects of dialectical behavior therapy skills training on outcomes for mental health staff in a child and adolescent residential setting. Journal of Hospital Administration, 5(2), 55–61
Perepletchikova, F., Axelrod, S. R., Kaufman, J., Rounsaville, B. J., Douglas-Palumberi, H., & Miller, A. L. (2011). Adapting Dialectical Behaviour Therapy for Children: Towards a New Research Agenda for Paediatric Suicidal and Non-Suicidal Self-Injurious Behaviours. Child and Adolescent Mental Health, 16(2), 116–121
Rathus, Jill H. (2014). DBT Skills Manual for Adolescents. New York :The Guilford Press
Reddy, M. S., & Vijay, M. S. (2017). Empirical Reality of Dialectical Behavioral Therapy in Borderline Personality. Indian Journal of Psychological Medicine, 39(2), 105–108
White, C. C. (2007). Dialectical Behavior Therapy in Private Practice. Primary Care Companion to The Journal of Clinical Psychiatry, 9(6), 473
Zervas (2014). Demystifying DBT with adolescents, The Brown University Child and Adolescent Behavior Letter, 30, 12, (1)
תודה ליעל טל ולצופית טסלר ממכון טמיר,
על העזרה באיסוף החומר