מכון טמיר לפסיכותרפיה
אגורפוביה (Agoraphobia)
תסמינים, אבחון, גורמים וטיפול
מהי אגורפוביה (Agoraphobia)?
אגורפוביה, או בַּעַת חוּצוֹת, היא פחד מלהיות במצבים שקשה לברוח מהם או שאין בהם עזרה זמינה אם משהו ישתבש. הרבה אנשים חושבים שאגורפוביה היא פשוט פחד ממקומות פתוחים אבל זה בעצם מצב יותר מורכב. מישהו עם אגורפוביה יכול למשל לפחד לנסוע בתחבורה ציבורית.
נרחיב:
אגורפוביה היא פוביה, סוג של הפרעת חרדה, שמתבטאת בפחד ובהימנעות ממקומות, מאירועים וממצבים מהם קשה לברוח או למצוא עזרה.
החרדה האגורפובית גורמת אדם הסובל ממנה להרגשה שהוא לכוד, חסר אונים או נבוך, כאשר האירוע המאיים ביותר שעלול להופיע הוא התקף חרדה.
בניגוד לדעה הרווחת, אגורפוביה בהכרח איננה בהכרח פחד ממקומות פתוחים או חרדה ממקומות סגורים, הפרעה נפרדת שנקראת קלסטרופוביה.
אדם הלוקה באגורפוביה עשוי לפתח פחד, ובעקבותיו המנעות, לצאת מהבית או להשתמש במעלית ובתחבורה ציבורית.
מקור המונח אגורפוביה
מקור המילה ביוונית, ופירושה ״פחד מכיכר השוק״, אך כיום אנשי המקצוע מבינים אותה כבעיה רחבה הרבה יותר מפחד ממקום מסוים:
האגורפוביה במובנה המודרני היא הפחד מכל דבר או מקום שעלול להוביל להתקף חרדה, שהוא התפרצות של פחד המגיחה משומקום ונמשכת מספר דקות, ובהיעדר סכנה ממשית.
קצת נתונים סטטיסטטים על אגורפוביה:
עד כמה אגורפוביה נפוצה?
אגורפוביה היא הפרעת חרדה נדירה יחסית. בארה״ב לוקים בה פחות מ-1% מהאוכלוסיה הבוגרת.
-
הגיל ממוצע לאבחון אגורפוביה הוא 23, כאשר לרוב ההפרעה מופיעה לראשונה בגיל ההתבגרות המאוחר.
-
ההפרעה שכיחה יותר אצל בני נוער וצעירים.
-
נשים סובלות מאגורפוביה פי 2 מגברים, יש שטוענים שפי 3.
-
מבחינת פרוגנוזה (הצפי להחלמה) - כשליש מהמתמודדים/ות עם אגורפוביה מתגברים על ההפרעה וחיים בלי סימפטומים. כמחצית מהאגורפובים לומדים לנהל את הסימפטומים שלהם יותר טוב, אבל עדיין סובלים מתסמיני חרדה.
מהם הקריטריונים הדיאגנוסטיים לאבחון אגורפוביה לפי DSM-5-TR?
להלן התבחינים של אגורפוביה, בגירסה של DSM-5 ו-DSM-5-TR שעודכן ב-2022:
1. פחד קיצוני או חרדה ב-2 או יותר מ-5 המצבים הבאים:
-
נסיעה בתחבורה ציבורית (כמו אוטובוסים, רכבות, מנהרות ומטוסים)
-
שהייה במקומות פתוחים (כמו מגרשי חניה, שווקים וגשרים)
-
שהות במקומות סגורים (כמו, חנויות, קניונים, תיאטרון וקולנוע)
-
עמידה בתור או בקהל
-
המצאות לבד מחוץ לבית
2. האדם פוחד או נמנע עקב המחשבה כי בריחה מהם תהיה קשה עבורו או שלא תהיה עזרה זמינה במקרה של התפתחות תסמיני פאניקה או סימפטומים אחרים של שיתוק או מבוכה.
3. המצבים האגורפוביים מעוררים כמעט תמיד חרדה.
4. המצבים הפוביים יוצרים הימנעות ודורשים עזרה של אדם אחר, או שהם נמשכים עם פחד או חרדה אינטנסיביים.
5. החרדה חסרת פרופורציה ביחס לסכנה המציאותית שנגרמת במצבים האגורפוביים, בתוך בהקשר הסוציו-תרבותי.
6. התסמינים נמשכים חצי שנה או יותר.
7. התסמינים יוצרים מצוקה תפקודית משמעותית או פגיעה בתפקוד החברתי, התעסוקתיים או באזורי תפקוד משמעותיים אחרים.
8. אם קיים במקביל מצב רפואי אחר, התסמינים יהיו מופרזים.
9. הסימנים לא מוסברים ע"י הפרעה נפשית אחרת, כמו פוביה ספציפית; הם אינם מערבים רק מצב חברתי (כמו בהפרעת חרדה חברתית); אינם קשורים בלעדית לאובססיות (כמו ב- OCD); פגמים או חסרים בהופעה החיצונית (כמו ב-BDD); פלאשבקים לאירועים טראומטיים (כמו ב- PTSD), או פחד מפני פרידה (כמו בהפרעת חרדה מהיפרדות).
פוביה , בקצרצרה, היא פחד ממצב או מאובייקט ספציפי, פחד שכולנו מכירים - למשל, הפחד להימצא במקום זר ומלחיץ, עם ההרגשה שכל מה שאנחנו רוצים הוא להגיע כבר הביתה ויפה שעה אחת קודם.
איך אגרופוביה והפרעת פאניקה קשורות זו בזו?
הקשר בין אגורפוביה והפרעת פאניקה מורכב למדי.
הפרעת פאניקה אינה מאופיינת בהתקף חרדה בודד אלא בסדרה של התקפים תכופים, חוזרים ובלתי צפויים.
אגורפוביה, לעומת זאת, מתבטאת בפחד או חרדה מפני הימצאות במצבים או מקומות בהם הבריחה נראית בלתי אפשרית. פחד זה אינו נוגע רק לשטחים פתוחים או למקומות ציבוריים; מדובר בחרדה עמוקה מכל מצב שעלול לעורר חרדה או ללכוד את האדם, פיזית או פסיכולוגית.
אגורפוביה מופיעה כמעט תמיד לצד הפרעת פאניקה, כאשר סיטואציות כמו שימוש בתחבורה ציבורית מעוררים מתח משמעותי ועלולים להוביל להתקף פאניקה. אנשים עם אגורפוביה חוו לפחות התקף חרדה אחד בעבר, ורבים חוו כמה. החוויה המפחידה של התקף פאניקה מחזקת חרדת ציפייה לגבי אפיזודות נוספות, ויוצרת מעגל בלתי פוסק של פחד.
אגורפוביה מתרחשת כאשר אדם עם הפרעת פאניקה מאמין שיש לו ״אזור בטוח״ שבו הוא ״מוגן״ מההתקפים, ושמחוצה לו הוא נתון בסכנה גדולה.
הדבר מביא אותו להאמין שאם יגביל את פעילויותיו וישתתף באחרות שיגנו עליו – הוא יוכל למנוע את ההתקפים. ה״אזור המוגן״ עשוי להיות רק גאוגרפי, ואז המטופל מייחס סכנה רק במקום ״רחוק מדי מהבית״, אך לרוב מעורבים גורמים נוספים, אחד הבולטים שבהם הוא הימנעות ממצבים שבהם המטופל חש ״לכוד״, כלומר מקומות שמהם לא יוכל לצאת במהירות, בקלות ומבלי שיבחינו בו אם ילקה בהתקף פאניקה.
פחד זה גורם להימנעות מהימצאות במקומות שונים, אלא שדווקא ההימנעות כניסיון הגנה עצמית מפני התקף, גורמת לבעיה גדולה בהרבה – אגורפוביה, ולחרדות הולכות וגדלות.
גם מקרה של אגורפוביה מתונה עלול להוות משא רב על גב המטופל, בשל הבושה, התסכול וחרדת הציפייה הנלווים לדבר.
אנשים הלוקים באגורפוביה עלולים לחוש דאגה כאשר הם משתמשים בתחבורה ציבורית (אוטובוסים, רכבות, ספינות ומטוסים), נמצאים בחללים פתוחים גדולים (מגרשי חניה, גשרים, כבישים מהירים) או סגורים (חנויות, אולם קולנוע), עומדים בין קהל גדול או בתור, או כאשר הם מחוץ לביתם לבדם.
בעוד שהגורמים להפרעה אינם ברורים, הרפואה סבורה כיום שמדובר במקור משפחתי ותורשתי, ושניתן לחלות בו בעקבות התקפי פאניקה רבים.
מרבית האנשים הלוקים באגורפוביה אינם מרותקים לביתם, אלא שומרים על אורח חיים הכולל עבודה, משפחה, לימודים ומחויבויות אחרות, לצד ההימנעויות שהם גוזרים על עצמם. ואולם, לעתים הם מצמצמים את ה״מרחב המוגן״ עד שלבסוף הוא מסתכם בביתם בלבד. חוץ מהימצאות ב״מרחב מוגן״, ישנן התנהגויות ביטחון נוספות שחולי אגורפוביה עשויים לנקוט בהן, למשל הסתמכות על אנשים אחרים או על מכשירים כמו טלפון סלולרי להסחת הדעת.
אלא שפעולות כאלה רק מייצרות אשליה של הגנה (מסכנה שממילא אינה קיימת) שכן הן מזינות את הפחד ומשאירות אותו ״בחיים״.
כאשר המטופל אינו נמצא במרחב שאותו הוא תופס כמוגן, תסמיני האגורפוביה עשויים להתבטא בדפיקות לב מהירות וכבדות, הזעה, רעידות, בעיות נשימה, תחושת חום או קור, בחילה, שלשול, כאבים בחזה, בעיות בבליעה, סחרחורת, תחושת עלפון או פחד למות. רבים מהסימפטומים הללו זהים לאלה של מצבים רפואיים אחרים, כמו מחלות לב, בעיות בקיבה ובעיות נשימה.
אי לכך, לעתים חולים באגורפוביה מוצאים את עצמם אצל הרופא או בחדר מיון מספר פעמים לפני שמצבם הנפשי מאובחן נכונה. על מנת לאבחן את ההפרעה, המאבחן ינסה לברר אם המטופל חש בפחד או בלחץ כאשר הוא יוצא מביתו, האם הוא נמנע ממקומות או מצבים מסוימים ומה קורה כאשר הוא בכל זאת נמצא באחד מהם. עוד יבוצעו בדיקות פיזיות על מנת לשלול אפשרויות אחרות.
האם התקף חרדה עלול לגרום לאגורפוביה?
אגורפוביה מתפתחת לרוב לאחר התקף חרדה אחד או יותר. ההתקף נחווה מבהיל מאוד (בעיקר בפעם הראשונה) והוא נוטה לעורר לחדים שונים, כמו פחד משטחים פתוחים, חרדה בריאותית ופחד ממקומות מהם הבריחה קשה, כמו מעליות.
החרדה האגרופובית נגרמת על ידי פחד שאין דרך קלה לברוח או לקבל עזרה במצבים בהם החרדה מתעצמת. רוב האנשים הסובלים מאגורפוביה מפתחים אותה לאחר שעברו התקף חרדה אחד או יותר, מה שגורם להם לחרדה מהתקף נוסף ולהימנע מהמקומות שבהם הדבר עלול לקרות שוב. תופעה מוכרת זו מכונה גם הפחד מפני הפחד.
האם קיימת אגורפוביה ללא התקפי חרדה?
כן.
אגורפוביה ללא היסטוריה של הפרעת פאניקה, נקראת אגורפוביה ראשונית.
במיעוט של מקרים קליניים, אגורפוביה יכולה להתפתח מעצמה, מבלי להתלוות בהתקפי חרדה.
באגורפוביה ראשונית, המתמודד חווה הפרעת חרדה אך אינו אינו עומד בקריטריונים של DSM-5-TR לאבחנה מלאה של הפרעת פאניקה.
מניעה
אין דרך מוכחת ויחידה למנוע אגרופוביה.
עם זאת, חרדה נוטה להתגבר ככל שנמנעים ממצבים מהם אנחנו חוששים. לכן, אם אתם מתחילים להרגיש שמתעוררת בכם אי-נוחות חדשה ולא מוכרת מפני יציאה מקומות שאין בהם סכנה אובייקטיבית, נסו להתאמן ללכת שוב ושוב לאותם מקומות' לפני שהפחד יתקבע.
אם זה קשה מדי לבד, בקש מבני משפחה או מחברים להצטרף אליכם, או שתפנו לקבלת עזרה מקצועית.
סיפור אישי על אגורפוביה
בסרטון בערוץ TED, משתפת לינדה בוסי בחוויה האישית שלה בהתמודדות עם התקפי חרדה ואגורפוביה, החל מהיותה בת 20.
מה שיפה בסרטון, ולכן שווה צפייה, הוא התיאור הסובייקטיבי של לינדה, הטריגרים שבנו את החרדה האגורפובית, הבושה, הפחד, ההתבודדות, ההמנעות והפחד שפיתחה מפני הפחד:
ההתפתחות של המנעות בחרדה אגורפובית
חרדת הציפייה לקראת התקף חרדה בעתיד מובילה את המתמודדים עם אגורפוביה להימנע מכל סיטואציה בה הם עלולים לחוות התקף חרדה.
ההימנעות המתמדת משפיעה משמעותית על אורח החיים של הסובלים ממנה:
היא גורמת לריחוק מהסביבה, להצטמצמות, לחוסר שליטה ולהרגשה יומיומית של סערת נפש.
במצבים קיצוניים מתעורר קושי לצאת מהבית - אפילו טיול עם הכלב עלול לעורר חרדה של ממש.
מצבים נפוצים ונמנעים בקרב אנשים עם אגורפוביה כוללים קהל, שטחים פתוחים גדולים, מעליות, גשרים ונטיול בכלי רכב.
התנהגויות הימנעות של אגורפובים מתרחשות לעיתים קרובות בקבוצות של פחדים קשורים. לדוגמא, אגורפובי שחושש מהתקף פאניקה בזמן נהיגה עשוי להכליל את החרדהל ולהימנע גם מאמצעי תחבורה אחרים, כמו למשל להתנייד באוטובוס, רכבת או מטוס.
קשר בין אגורפוביה לבין רגישות לאור
אנשים רבים הסובלים מהפרעת אגורפוביה, פוחדים מאוד גם מחשיפה לאור ועל כן נוהגים להרכיב משקפי שמש כהות במיוחד.
כמו כן, זהו אחד הסימפטומים של דיכאון קליני ודיכאון עונתי.
הפרעת פאניקה ורמות גבוהות של חרדה באופן כללי, נמצאו במתאם גבוה עם רגישות גבוהה לאור.
למרבה המזל, לאגורפוביה יש טיפול, לרוב באמצעות פסיכותרפיה, תרופות או שילוב בין השתיים.
בגזרת הפסיכותרפיה אפשר לנסות טיפול קוגניטיבי, אשר מלמד דרכים חדשות לחשוב על מצבים הגורמים לפאניקה ולהתמודד איתם.
טיפולים באגורפוביה
הטיפול המומלץ ביותר באגורפוביה הוא שילוב בין טיפול תרופתי (SSRI או תרופות נגד חרדה) לבין פסיכותרפיה, טיפול בשיחות.
ההתמקדות בטיפול הנפשי היא בהורדת הסימפטומים של החרדה ובהשבת השליטה אל המטופל.
הטיפול הפסיכולוגי המומלץ ביותר באגורפוביה הוא טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) , אשר מתמקד בשינוי המחשבות המעוותות הגורמות לחרדה להופיע.
טיפול CBT
בטיפול הקוגניטיבי התנהגותי לומד המטופל להתמודד עם הסימפטומים של אגורפוביה, לשנות את המחשבות הלא מסתגלות למחשבות מציאותיות ומסתגלות, לשלוט במצבים שגורמים לו לחוש חרדה ולקבל את הביטחון והשליטה על החיים שלו בחזרה.
אחד החלקים הכי חשובים בטיפול CBT באגורפוביה הוא שימוש בטכניקת חשיפה בהנחיית המטפל, שנמצאה יעילה יותר להפחתת הימנעות אגורפובית, תפקוד כללי והתקפי חרדה בתקופת המעקב, זאת בהשוואה לטיפול CBT ללא חשיפה מונחית מטפל. שימוש בטכניקת חשיפה בהנחיית המטפל מקדם שיפור טיפולי נוסף - שמתווך כנראה על ידי מעורבות in vivo מוגברת במצבים מעוררי חרדה - מעבר להשפעות של טיפול CBT, בו מתקיימת חשיפה מסורתית.
במכון טמיר אנו מקיימים טיפול בחשיפה המשלב מציאות מדומה, למתמודדים עם הפרעות חרדה, ובהן אגורפוביה.
תוכנת המציאות המדומה "gameChange" אושרה זה מכבר כטיפול באגורפוביה ע״י שירות הבריאות הציבורי הבריטי (NHS). טיפול VR זה עוזר למטופלים לתרגל ולהתגבר על הפחדים שלהם בסביבה וירטואלית, עם תמיכה מקצועית.
הטיפול מתבצע פנים אל פנים ולעיתים מרחוק, והוא מסייע למטופלים לשוב בהדרגה לפעילות רגילה בחיי היום-יום.
טיפול התנהגותי
במחקר שפורסם ב-2014, נמצא כי ניתן לקצר משמעותית את משך הזמן של טיפול התנהגותי באגורפוביה, כאשר הוא מועצם ובכך לאפשר למטופל חזרה מהירה יותר לעבודה ולחידוש הפעילויות היומיומיות.
טיפול תרופתי
לצד פסיכותרפיה, פסיכיאטר או רופא משפחה עשויים לרשום למטופלים תרופות נוגדות דיכאון, שיעילות גם לטיפול בחרדות אגורפוביות.
המינון ההתחלתי יהיה לרוב נמוך ויכלול תרופה המבוססת על סרוטונין, נוירוטרנסמיטור שמצוי במוח ותורם לוויסות מצב הרוח.
בין התרופות מבוססות הסרוטונין נמצאים שמות מוכרים, כמו ציפרמיל, פרוזק, אפקסור, סרנדה, לוסטרל, אסטו וציפרלקס.
נטילת התרופות תארך בד״כ למשך של 6-12 חודשים. כאשר המטופל יחווה פחות חרדה במקומות שלפני כן הסבו לו פחד אינטנסיבי, הרופא יתחיל להפחית את המינון בהדרגה.
לצד הטיפולים הללו ישנם אופנים שבהם המטופל יכול לעזור לעצמו, כמו פעילות גופנית סדירה ואכילה בריאה. עוד מומלץ לוותר על קפאין ואלכוהול, שכן הם עלולים להחריף את תסמיני ההפרעה.
מה גורם לאגורפוביה?
לצערנו עדיין לא ידוע באופן מוחלט מה בדיוק גורם להופעת אגורפוביה.
אזורים במוח השולטים על תגובות הפחד עלולים לתרום להתפתחותה, כפי שגנים וסיבות סביבתיות יכולים להיות הגורמים.
ההשערה התיאורטית ההתנהגותית היא אגורפוביה מתעוררת אחרי שמתפתחים התקפי פאניקה - האדם מתחיל לפחד ממקומות ומצבים בהם יתקשה במיוחד לחוות את ההתקף.
אם חופרים קצת במקורות הפחד, מגלים שהחרדה אינה עולה בגלל המקום עצמו אלא מאיום שלהתקף במקום הזה. כלומר, האדם אינו חרד משהות במקום מסוים בגלל מאפייניו, זו חרדה בציפייה מאיימת להתקף שלא יאפשר להימלט מהמקום. זה גם ההבדל המרכזי בין אגורפוביה לבין פוביה ספציפית / פשוטה , שם מתעוררת לחרדה מהמצב או המקום עצמו.
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
עם ראש המכון / מומחה ספציפי-
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר
כתיבה:
שייקו ברנדווין, MA, פסיכולוג
קראו על פוביות וחרדות נוספות:
מקורות:
Digre, K. B., & Brennan, K. C. (2012). Shedding light on photophobia. Journal of neuro-ophthalmology : the official journal of the North American Neuro-Ophthalmology Society, 32(1), 68–81
Hedley, L. M. and Hoffart, A. (2001), Agoraphobia without history of panic disorder. Clin. Psychol. Psychother., 8: 436-443
https://www.healthline.com/symptom/photophobia
https://www.theraspecs.com/blog/light-sensitivity-anxiety/