מכון טמיר לפסיכותרפיה
אוטו קרנברג
רמות ארגון האישיות
לפי הפסיכואנליטיקאי
אוטו קרנברג
כתיבה:
ורד רוגל, MA, פסיכולוגית קלינית מומחית ברחובות
אופיר ברגמן, MA, מאבחנת לקויות למידה
מהן נקודות הציון בחייו של אוטו קרנברג?
אוטו פ. קרנברג נולד בווינה ב-1928.
ב-1939 נמלטה משפחתו מאימת המשטר הנאצי והיגרה לצ׳ילה, שם למד קרנברג ביולוגיה ורפואה והתמחה בפסיכיאטריה ופסיכואנליזה.
ב-1973 עבר לחיות בניו יורק והחל לחקור וללמד כפרופסור לפסיכיאטריה באוניברסיטת קולומביה.
ב-1976 מונה לפרופסור לפסיכיאטריה גם באוניברסיטת קורנל והחל לנהל את המוסד להפרעות אישיות ב-New York Hospital-Cornell Medical Center.
בשנים 1997-2001 עמד בראש האיגוד הבינלאומי לפסיכואנליזה.
תרומותיו המרכזיות של קרנברג הן בהבנת הנרקיסיזם, יחסי אובייקט והפרעות אישיות.
חרדה, באופן כללי, היא גורם מרכזי, הן לתפקוד נפשי תקין והן להופעתה של נוירוזה.
ניתן להתייחס אליה גם כגורם והסבר לסימפטומים נפשיים מגוונים, וגם כסימפטום בפני עצמו.
ה-DSM מכיר בשבעה סוגים עיקריים של הפרעות חרדה.
למרות השוני בין סוגי הפרעות החרדה השונות, לכולן למאפיין משותף - תגובת פחד בעלת עוצמה לא פרופורציונאלית לסכנה המציאותית הטמונה בגירוי.
בואו נראה איך קרנברג ארגן את אישיות האדם:
מהן רמות ארגון האישיות?
מושג רמות ארגון האישיות הוגדר על-ידי אוטו קרנברג ומייצג המשגה תיאורטית דינמית המתייחסת לרמת ההתפתחות של האישיות.
הוא מיפה את הפרעות אישיות על מימדים, מבריא למדי ועד חמור מאוד.
לאור גוף הידע הפסיכואנליטי, קרנברג שירטט שלושה קווים על רצף החומרה הזה, במטרה לתאר 3 רמות בסיסיות של ארגון אישיות:
-
ארגון נוירוטי - המונח ״נוירוטי״ מתייחס כאן לארגון האישיות הגבוה ביותר.
-
ארגון גבולי גבוה ונמוך - מתייחסים לארגוני אישיות פחות בריאים.
-
ארגון פסיכוטי - ארגון האישיות הנמוך ביותר עם ההפרעות הקשות ביותר.
היבטים בארגון האישיות לפי קרנברג
אוטו קרנברג חילק את רמות ארגון האישיות לנוירוטית, גבולית ופסיכוטית, תוך התייחסות להיבטים הבאים:
-
בוחן מציאות – ברמה הקלינית - דלוזיות, הלוצינציות, קשיים ובלבול בהתמצאות: עד כמה האדם מודע לגבול בין החלקים הפנימיים שהם שלו ולא שלו. עד כמה יש לו מחשבות שווא ועד כמה המחשבות הללו ממשיכות להיות בראש. הלוצינציות הן חוויות ויזואליות או שמיעתיות או מגע אשר לא מתרחשות במציאות. – ברמה הדינמית- הבחנה בין עצמי לאחר, בין פנים לבין חוץ: עד כמה אני יכול להבחין בין האני לבין האחר?
-
איכות ההגנות - באילו הגנות אנו משתמשים, האם אנו משתמשים בהגנות גבוהות, אותן הגנות שהאגו משתמש בהן והן לא פוגעות בתפקוד היומי, לעומת מצבים בהם נשתמש בהגנות נמוכות אשר פוגעות בתפקוד היומי שלנו. – הגנות גבוהות –אינטלקטואליזציה, רציונליזציה, סובלימציה והדחקה – הגנות נמוכות / פרימיטיביות - פיצול, הכחשה, הזדהות השלכתית, אידיאליזציה/דיבליואציה
-
רמת האינטגרציה של הזהות
-
יחסי האובייקט
-
שליטה באפקט
-
דחפים וחרדה אופייניים
מהם עמודי התווך התיאורטיים של קרנברג?
קרנברג התבסס על שלושה זרמים פסיכואנליטיים מרכזיים:
-
תיאוריית הדחף של פרויד: אנו מדברים בעיקר על תאוריית הדחף הטוענת שמתח נפשי וקונפליקט הם תלויי התפתחות, בכל שלב אנו שואפים להשיג הומוסטאזיס, איזון בין הדחפים השונים שיש לנו- בין הדחפים המיניים לתוקפניים וההתמודדות עם אתגר זה. יש שלבים התפתחותיים שקרנברג אימץ בתהליך בניית המודל והוא גם אימץ למושג של הפנמת הייצוג, ההזדהות עם הדמות.
-
תיאורית יחסי אובייקט- מלאני קליין, מפתחת גישת יחסי אוביקט, טענה שהמוטיב המרכזי/המתח בחוויית התינוק הוא הקשר עם האובייקט והסביבה החיצונית. בניגוד לפרויד, לטענתה- אנו לא כל הזמן עוסקים בתכנים מיניים /תוקפניים. מה שמרכזי בחוויה של התינוק זה יחסיו עם האובייקט החיצוני, תהליך שמושפע התפתחותית. בהתחלה לא קיימת מובחנות ובהמשך יש סוג של התנתקות. היא מתייחסת לביטוי הרגשי של התינוק בפאזות התפתחותיות שונות. גישה זו רואה בהעברה של המטופל ביטוי ליחסי האובייקט הפנימיים שלו בתוך הקשר הטיפולי עצמו. העברה נגדית, לעומת זאת, נתפסת כבסיס ליכולתו של המטפל להבין ולפרש את עולמו הפנימי של המטופל.
-
פסיכולוגיית האגו – מרגרט מאהלר: הטענה המרכזית בפסיכולוגיית האגו (בעיקר מרגרט מהלר) היא שהחלק המרכזי ביותר בהתפתחות הנפשית של האדם הוא האגו: הפונקציות או תפקודי האגו הם החשובים ביותר להתפתחות תקינה של בני אדם. האגו אמור לווסת בין הלחצים השונים שיש על התינוק במהלך התפתחותו. לכן המוקד הטיפולי הוא פיתוח האגו: לטפח את מנגנוני ההגנה של האגו בצורה שתהיה אדפטיבית ולווסת את הרגש של האדם בצורה טובה יותר.
מהו נרקיסיזם לפי קרנברג ולפי וקוהוט?
הבנת הנרקיסיזם הייתה מקור מרכזי למחלוקת בין אוטו קרנברג לבין היינץ קוהוט, מייסד פסיכולוגיית העצמי.
למרות ששניהם התמקדו במטופלים נרקיסיסטיים, גבוליים ופסיכוטיים, המוקד והתוכן של התיאוריה והטיפול של השניים מובחנים במידה ניכרת.
השונות העיקרית מתבטאת בתגובה למושגים התיאורטיים ביחס לקשר בין אישיות נרקיסיסטית לגבולית, הבדלים בין נרקיסיזם נורמלי לעומת פתולוגי, רעיונותיהם לגבי אידיאליזציה נרקיסיסטית והאני הגרנדיוזי, כמו גם הטכניקה הפסיכואנליטית והעבודה עם ההעברה הנרקיסיסטית.
אוטו קרנברג כיום
התאמת המפרשים לשינויים בכיוון הרוח
פרופ' אוטו קרנברג הוא אחד הפסיכואנליטיקאים התורמים והפורים ביותר מאז פרויד.
כתיבתו מורכבת ודחוסה ברעיונות, לרוחב ולעומק.
קרנברג הוא איש מבוגר, ולאחר עשרות שנים בהן תרם המון בעולם התיאוריה והפרקטיקה של הפסיכואנליזה, הוא הבין שהתקופה השתנתה - מטיפולים נפשיים מתמשכים בעלי משתני תהליך קשים למדידה, לטיפוליפ פסיכולוגיים מבוססי ראיות. הוא הקים בניו יורק קבוצת מחקר שמטרותיה לערוך אלבורציה על גישתו הפסיכואנליטית לטיפול בהפרעת אישיות גבולית, לכנס אותה לפרוטוקול כתוב ולבודקה במחקרים קליניים מבוקרים שמכתיבה רוח התקופה.
התוצאה מרהיבה למדי: שיטת טיפול מבוססת ראיות, שהוכחה כיעילה מאוד לטיפול בהפרעת אישיות גבולית (עם תוצאות דומות ל-DBT), מבלי לוותר על ההיבט הפסיכודינמי בו קרנברג כל כך השפיע - גישת יחסי אוביקט.
השיטה נקראת טיפול מבוסס העברה TFP Transference Focused Psychotherapy והיא מועברת כיום כתכנית הכשרה במחלקה לפסיכולוגיה באוניברסיטת NYU במסלול ללימודי תואר שלישי.
הגישה מתמקדת בעיקר ב"הבהרות" (לא פרשנויות) לגבי יחסי ההעברה בטיפול ובהשלכותיהן על החיים הבין-אישיים של המטופל.
יש כמובן גם ביקורות, אך מרשים ביותר לראות כיצד פיתחו קרנברג וצוותו את היכולת לחבר בין עומקים פסיכואנליטיים בלתי נתפסים לבין ספר, פרוטוקול טיפול (Manual), המוגש לפתחו של המטפל הלומד.
לאחר ביקורו באוניברסיטת תל אביב אשתקד, הוא מקים קבוצת הדרכה בסקייפ אליה מוזמנים מטפלים ישראלים.
קרנברג, הקורונה ומדיום הטיפול
כשאנחנו מצויים ומושפעים עדיין ממגפת הקורונה, מעניין לראות כיצד קרנברג התייחס לחשיבות של מפגשי פנים אל פנים ומוגבלות הטיפול הפסיכולוגי אונליין:
הוא מדבר על השימוש הטיפולי במבנה ובצורה בחדר הטיפול על מנת לסייע למטופל להיאבק בתחושת עצמי מקוטעת ובקשיים של ויסות רגשי.
לפי קרנברג, הנוכחות הפיזית של המטפל היא חלק ממבנה זה ויכולה להמחיש מחויבות להימצאות ונוכחות בחיי המטופל.
לאורך זמן, המטופל יכול להפנים, לקחת לתוכו, את העקביות ואת המבנה אל תוך תחושת העצמי שלו על ידי שימוש בחוויות שחווה בקליניקה. זה יכול להתבטא בריח נעים, בתמונה או ציור וגם בבד ייחודי על הכורסא.
ציטוט מעורר מחשבה של אוטו קרנברג
מתוך יום עיון באונ׳ תל אביב, שהתקיים ב- 8.11.17, תרגום חופשי: אופיר ברגמן, מנהלת קהילת העמיתים במכון טמיר:
״קיימות טכניקות טיפוליות והתערבויות שונות שעולות ממגוון אינטרפטציות פסיכולוגיות. כאשר מדברים עליהן, צריך להבין שהן נוצרו מתוך שלל מתודות, ושהאינטרס שלנו הוא ליצור ספסיפיקציה שלהן על מנת שנוכל להיות אפקטיביים בטיפול במגוון הפרעות. בנוסף, יש להתאים את הטיפול לכל מטופל לפי צרכיו. המקרים הכי קשים הם אלו שזקוקים לתמיכה החזקה ביותר של השיטה. פסיכואנליזה גרועה בכך ובמהלך כל שנותיה, לא נוצרה אינטגרציה תאורטית טובה כי הדרך שמלמדים אותה היא כאוטית. אין למטפל רעיון אינטגרטיבי כיצד לטפל במטופל הספציפי. וזאת הסיבה שפרויד עדיין נלמד כפי שהוא נלמד ויש בעיה גדולה. 30 שנה של ניסיון ולמידה הביאו אותי לרעיון שפסיכואנליזה צריכה להיות כמה שיותר מותאמת לכל מטופל ומטופל. יש ללמד את הטכניקות איך לטפל באנשים ולא לשקוע בפנטזיות תאורטיות״.
עדכון אחרון:
16 בדצמבר 2023
מקורות:
כנס בהשתתפות פרופ' אוטו קרנברג: On Kernberg Today. הרצאה בנעלי בית -מתוך אתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/blog_post.asp?id=2558
גיל, צ. ארגון אישיות גבולי לפי קרנברג (תקציר). מתוך אתר מכון אנאפה: Kernberg O. F. – The structural diagnosis of borderline personality organization. In P. Hartocollis (ed.), Borderline Personality Disorders
זקין, ג', דיאמנט, א' וישראלי, א'. קווי מתאר לטיפול פסיכולוגי בהפרעות אישיות. מתוך אתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/books/yfiiuee3X4lbg7wTxlVz.pdf
Delaney, J. C., & Clarkin, J. F. (2023). Object Relations-Informed Psychotherapy: Introduction to Festschrift Honoring Otto F. Kernberg, M.D. American Journal of Psychotherapy, 76(1), 1–2. https://doi.org/10.1176/appi.psychotherapy.20220068
Zakin, G., Diamant, I., & Israeli, A. Guidelines for psychological treatment of personality disorders. Retrieved from https://www.hebpsy.net/books/yfiiuee3X4lbg7wTxlVz.pdf
Livesley, W. J. (2001). Handbook of Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment (1st ed.). Guilford Press.
Widiger, T. A. (2011). Personality and psychopathology. World Psychiatry, 10(2), 103–106.