צמרמורות מוכרות לנו מאירועים שונים בחיים

לרוב מדובר על תגובת הגוף לקור, אבל צמרמורות יכולות גם להיות סימפטום של חרדה.

למעשה, אנחנו מתייחסים לתסמינים גופניים של חרדה כחלק אינטגרלי מההבנה שהיא קיימת (דפיקות לב מהירות, שלשולים ועוד).

קשיים קשר בין חרדה לבין ויסות הטמפרטורה בגוף, שמתבטא בעיקר בהזעה מוגברת, צמרמורות, גלי חום והסמקה.

כאן נתמקד בקשר חרדה לצמרמורת. 

תגובות גופניות לחרדה עשויות לגרום לדם לזרום בצורה יעילה פחות ולכן לגרום לצמרמורות.

מי שסובל מצמרמורות שמקורן בחרדה יכול להתחיל להרגיש רעידות, שבגללן הוא עשוי לחשוב שאין לו שליטה על גופו בשעת חרדה. מי שחווה צמרמורות כסימפטום של חרדה אינו לבד, ויש אסטרטגיות שיוכלו לעזור לו לנהל את התסמין.

האם חרדה יכולה לגרום לצמרמורות?

כן, חרדה מייצרת תסמינים גופניים שונים, כולל צמרמורות. ועדיין, צמרמורת יכולה לקרות רק בסוגים ספציפיים של חרדה ולא בכולם. מי שסובל מצמרמורות של חרדה, עשוי לחוש:

• רטיטות.

• רעידות.

• הבזקי קור.

• הזעה. 

מדוע זה קורה?

כשחווים חרדה, ויסות הטמפרטורה ע״י הגוף עשוי בו-זמנית לקדם ולמנוע אובדן חום, והתחושה שנובעת מכך היא צמרמורות או הזעה.

לעתים קרובות הגוף יכול להתחמם במהלך סוגים רבים של חרדה, אבל תחושת קור קורה רק במהלך פאניקה או פוביה ספציפית, כמו פוביה מטיסה ותסמינים של התקפי פאניקה, ולא בסוגים אחרים של חרדה.

זאת ועוד, המוח קופץ לתגובת ״הילחם, ברח או קפא״ לשם הגנה. למשל, אם לפתע נשטפים זיעה ואז רועדים כשחווים חרדה, המוח מנסה לווסת את מה שקורה בגוף.

אחת האפשרויות היא שצמרמורות של חרדה הן פרשנות שגויה של תחושות שקורות לצד התחושות של תגובת "לחימה או בריחה״ (למשל תחושת סערה, עוררות יתר וכו׳), במהלכה מתח גופני ותחושת רעידות מובילים את מי שחווה אותם לחוש משהו שדומה לצמרמורת.

הרעיון הזה נמצא בהלימה עם העובדה שמי שחווה חרדה מתקשה לעתים קרובות לפרש במדויק את תחושותיו הגופניות.

איך חרדה משפיעה על הגוף?

לעתים קרובות תסמינים גופניים הקשורים לחרדה מפוספסים במתן טיפול ראשוני או מאובחנים באופן שגוי כמצבים אחרים, ולפעמים חרדה מתרחשת לצד בעיות רפואיות אחרות, מה שמקשה על ההבחנה בין בעיה נפשית לגופנית.

כמה מהתסמינים הגופניים של חרדה:

• קלקול קיבה.

• הזעה.

• סערה נפשית ותחושת ״על הקצה״.

• כאבי בטן.

• עייפות.

• סחרחורות.

• אינסומניה.

• כאבי ראש.

• כאבים בחזה.

• עוררות יתר.

כיצד לנהל צמרמורות של חרדה?

ניהול הסימפטומים הגופניים של חרדה יכול להוביל לחיים בריאים יותר. כמה אסטרטגיות הוכחו כאפקטיביות להקלה על חרדה.

טיפול תרופתי לחרדה: כמה סוגי תרופות מסייעים לטיפול בחרדה, העיקריות שבהן הן:

• בנזודיאזפינים.

• אנקסיוליטים (למשל בוספירון).

• נוגדי דיכאון טריציקליים.

• מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOI).

• מעכבי קליטה חוזרת בררניים של סרוטונין (SSRI)

 מי ששוקל טיפול תרופתי לחרדה, עליו לשוחח עם רופא על התסמינים. חשוב גם לזכור שתרופות אינן מתאימות לכל אחד, וכל אדם עשוי להגיב להן אחרת.

תרפיה: אופציה נוספת לטיפול בחרדה. בין התרפיות המתאימות לטיפול בחרדה:

• טיפול קוגניטיבי-התנהגותי CBT.

• טיפול בחשיפה.

• פסיכותרפיה פסיכודינמית.

למרות שזוהי רשימה שאינה מקיפה, אלה הן שיטות מבוססות ראיות לטיפול בהפרעות חרדה.

שימוש במיומנויות התמודדות בבית: אפשר להשתמש בבית בכמה אסטרטגיות שיסייעו להפחתת החרדה. כשחווים תסמינים גופניים של חרדה, אחרים יכולים להבחין בהם והדבר עלול לגרום למבוכה. כמה אסטרטגיות מועילות לניהול תסמינים גופניים של חרדה:

• תרגילי נשימה עמוקה.

• תרגול הרפיית שרירים פרוגרסיבית.

• שימוש בטכניקות הרפיה ודמיון.

• תרגול יוגה.

• חיפוש אחר תמיכה חיובית.

• מדיטציית מיינדפולנס.

תרופות, תרפיה ושימוש במיומנויות התמודדות, לבד או באופן משולב, יכולים לעזור למצוא הקלה מהשפעות החרדה. למידה ויישום מיומנויות התמודדות הופכים קלים יותר ככל שמרבים לתרגל אותם.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

ג'ון סטיינר 

ג'ון סטיינר היה פסיכואנליטיקאי שתרם רבות לפיתוח התאוריה. 

הוא טבע מושגים קריטיים בהבנת הנפש האנושית, כמו 'ארגון פתולוגי של האישיות" ו "נסיגה נפשית".

סגנון הכתיבה של סטיינר, העולה מהתצפיות הקליניות שעשה, מספקות עומק, תובנה, רגישות, עניין ודאגה אמיתית למטופליו. 

ספרו המוכר ביותר של סטיינר ביותר בעברית הוא  "לראות ולהיראות - להגיח ממסתור נפשי", בהוצאת תולעת ספרים (Seeing and Being Seen).

הכשרה רפואית ופסיכואנליטית 

סטיינר למד רפואה באוניברסיטת אוטגו בניו זילנד, בלימודיו עסק במחקר בנוירופיזיולוגיה. כבר כסטודנט הוא התעניין בפרויד וברעיונות פסיכואנליטיים, אבל הוא רצה להתבסס ולהעמיק בלימודי מדעי המוח לפני שימשיך להעמיק בפסיכואנליזה.

בשנת 1958 הוסמך כרופא, והוא עבד במכון הטכנולוגי של קליפורניה בנוירוביולוגיה. לאחר מכן עבד באוניברסיטת קיימברידג' בפסיכולוגיה ניסויית. בשנת 1964 עבר ללונדון כדי להיות רשם בבית החולים הפסיכיאטרי מודסלי, שם הושפע רבות מהנרי ריי.

בשנת 1975 הפך לפסיכותרפיט ויועץ במרפאת טביסטוק (Tavistock), שם עבד עד לפרישתו בשנת 1996. במהלך תקופה זו הוא יצר את הקורס "מבוא לפסיכותרפיה פסיכואנליטית", קורס מכובד וארוך טווח. כיום הקורס מכונה הכשרה בפסיכותרפיה פסיכודינמית (D58). הוא היה חבר באגודה לפסיכותרפיה פסיכואנליטית (APP), התומכת באנשי מקצוע שמנסים להשתמש ברעיונות פסיכואנליטיים.

בשנת 1967 החל סטיינר את הכשרתו הפסיכואנליטית במכון לפסיכואנליזה. הרברט רוזנפלד היה המנחה הראשון שלו ובטי ג'וזף הייתה המנחה השנייה שלו במהלך הכשרתו. ניכר כי סטיינר העריך את מדריכיו, שכן הדבר בא לידי ביטוי אחרי שנים רבות בכתיבתו שבה הוא להוט להכיר בהשפעות של הדורות הקודמים. הוא רואה את רעיונותיו נטועים עמוק ברעיונות של פרויד, קליין, ביון, ג'וזף, ריי ומאני קירל.

Borderline Workshops

במהלך תקופתו של טביסטוק (Tavistock) סטיינר הקים סדנה שזכה לכינוי "The Borderline Workshop".

הסדנאות החלו כסמינרים קליניים שמטרתם לדון בחולים קשים, והם התפתחו במהירות להצגה ודיון קליני ולאחר מכן קריאה ודיון במאמר תיאורטי- מודל שממשיכים להשתמש בו כיום בתואר שני.

בסדנאות השבועיות השתתפו בין 25-30 חניכים ועמיתים. מפעם לפעם הוזמנו פסיכואנליטיקאים בכירים כאורחים. 

נסיגות נפשיות 

בפיתוח המושגים המרכזיים של קליין על הזדהות השלכתית, העמדות הפרנואידיות- סכיזואידיות והדיכאוניות, והתפיסה המכוננת של רוזנפלד של נרקיסיזם פתולוגי, הרעיונות העיקריים של סטיינר התרכזו באופיים ההגנתי של ארגונים פתולוגיים של האישיות הגבולית ובשימוש כתוצאה מכך ב"נסיגות נפשיות" ( Psychic Retreats).

מושגים אלה מציעים פרספקטיבה עכשווית על השקפותיו של פרויד, על אופי התגובה הטיפולית השלילית וחרדות פרנואידיות שהן המקור להתנגדות רבה לשינוי.

הוא טען כי סוגים ספציפיים של כאב נפשי נמנעים על ידי הכפפה לארגון אישיות פתולוגי.

סטיינר מראה כי ביטויים שונים של מנגנוני הגנה אינם שייכים רק למתמודדי נפש, אלא קיימים אצל כל אדם בדרגות שונות. 

בושה והשפלה 

לפי סטיינר "היציאה מנסיגה נפשית להתמודדות עם חרדה ודיכאון היא שלב חיוני בתהליך ההתפתחות, אך לפני שיהיה ניתן להתמודד עם חוויות אלו, יש לנהל משא ומתן על פעולת ההתעוררות. כאן נראה כיוצר מבוכה הדורשת הקלה דחופה." (2001).

בעקבות המקרה המפורסם של פרויד שרבר (Standard edition 20,1925), סטיינר המשיך בעבודתו על חשיבותן של הבושה וההשפלה בשמירה על נסיגה נפשית. רק על ידי התמודדות עם הרגשות הכואבים הללו, בתמיכת האנליטיקאי, ניתן לצאת מנסיגה נפשית. 

הנושא של "לראות", או ליתר דיוק, לא לראות (קשור לרעיון ההתנערות של פרויד) היה נושא מרכזי אצל סטיינר. כך הוא שפך אור על הבנתו של סיפור אדיפוס,"Turning a blind eye: The cover up for Oedipus".

לאחרונה סטיינר כתב מאמר חדש בנושא מבוכה והשפלה, "The Ideal and the Real and Milton: some Observations on Reading Paradise Lost" . במאמר זה הוא מתמקד בהבנת אומניפוטנטיות ובהבדל בין האידיאל הממשי והסמלי לקונקרטי. המסר המרכזי בשירו של מילטון הוא כיצד האדם צריך לעבור מסע התפתחותי כואב כדי לוותר על האידיאל והאומניפוטנטיות. 

סטיינר חוזר שוב לטקסטים מקוריים כדי ללמוד ולבחון אותם מחדש בעיניים פסיכואנליטיות חדשות ורעננות. תפיסתו נלהבת, החדה וחסרת היומרה הופכת אותו להוגה דעות מקובל ולמורה מבוקש שעשה רבות כדי לעורר השראה לדורות הצעירים של פסיכואנליטיקאים ופסיכותרפיסטים ולהנגיש רעיונות פסיכואנליטיים. 

מקורות:

Ana Paulina de Sauma 2012 – courtesy of the Melanie Klein Trust. In: https://psychoanalysis.org.uk/our-authors-and-theorists/john-steiner

קשיי נשימה, או קוצר נשימה, הוא סימפטום שכיח של חרדה. 

כמו תסמיני חרדה אחרים, הדבר עשוי לעורר דאגה, אבל בסופו של דבר הוא אינו מזיק, והוא יעלם כשהחרדה תשכך. 

תחושת קוצר נשימה יכולה לגרום לאדם לחוש יותר חרדה, והוא עלול לחשוד שיש לו בעיות בנשימה או בלב, כאשר במציאות הוא פשוט חווה סימפטום של חרדה.

כולם מרגישים חרדים לפעמים, אבל יש אנשים שהחרדה מפריעה להם משמעותית בחיי היומיום.

הפרעת חרדה מוכללת (GAD) פוגעת בכל שנה ביותר מ-3% מתושבי ארה״ב והיא נפוצה יותר בקרב נשים.

מי שחווה התקפי חרדה תכופים עשוי ללקות ברמה הכרונית בהפרעת פאניקה.

למעשה, בערך 3% מהאמריקאים חווים בכל שנה הפרעת פאניקה, ששכיחותה גבוהה פי 2 אצל נשים בהשוואה לגברים. 

איך קשיי נשימה קשורים לחרדה?

כשאדם חש חרדה, הוא נוטה להרגיש חסר מנוחה, מתוח, מרוגז או חסר יכולת להתרכז. במקרים מסוימים, חרדה קשורה לתסמינים דמויי-פאניקה, בהם:

• קוצר נשימה או להיפך, נשימה מהירה.

• קצב לב מואץ.

• הזעת יתר.

• כאבים בחזה.

• תחושה של אסון ממשמש ובא.

חרדה ופאניקה קשורות לפחד ויכולות להוביל לשינויים התנהגותיים וגופניים המכינים את האדם להגן על עצמו נוכח איום.

המוח מחווט כך שיגיב למצבים בתגובת ״הילחם או ברח״:

קצב הלב גובר כדי להזרים דם לאיברים מהר יותר, מה שמכין את השרירים לפעולה ועשוי לגרום לנשימה מהירה יותר כדי לספק חמצן לשרירים.

אחת התוצאות האפשריות של הדבר היא קוצר נשימה.

כשאדם מגיע לרופא עם סימפטום זה, ראשית נשללים גורמים גופניים, כמו בעיות נשימה או לב.

איך יודעים אם הגורם הוא חרדה?

לעתים קשה לומר אם החרדה או בעיה בריאותית אחרת אחראיים לסימפטומים, והדבר עשוי להיות מאתגר במיוחד כאשר הסימפטומים חמורים. 

קוצר נשימה הוא סימפטום אחד שאנשים עם חרדה עשויים לחוות אבל לא כל אדם עם חרדה יחווה אותו.

חרדה יכולה לגרום למגוון סימפטומים גופניים ופסיכולוגיים, בהם:

• פה יבש.

• דפיקות לב מואצות.

• סחרחורת.

• הזעה.

• צמרמורת.

• בחילה.

• שלשול.

• רעידות.

• מתח בשרירים.

• נשימה מהירה.

• כאב בחזה.

• תחושת חנק.

• פחד מאובדן שליטה.

• התרגשות (תחושת עצבנות או תסכול).

• מחשבות, תמונות מנטליות או זיכרונות מפחידים.

• ריכוז ירוד.

• בלבול.

• זיכרון ירוד.

• קשיי דיבור.

רופאים מאבחנים GAD ע״י שימוש בקריטריונים של ה-DSM-5 (מדריך לאבחון וסטטיסטיקה של הפרעות נפשיות). 

קוצר נשימה אינו אחד הקריטריונים, אבל הוא יכול להופיע אצל מי שסובל מ-GAD. אנשים עם הפרעת פאניקה או התקפי חרדה עלולים גם הם לחוות קוצר נשימה, שהינו סימפטום בו רופאים משתמשים לאבחון הפרעת פאניקה. התקפי פאניקה מביאים לסימפטומים קיצוניים של חרדה, כמו תחושת אבדון או פחד למות. 

סימפטומים אחרים יכולים להיות דומים לאלה של התקף לב.

מי שחושד שהוא סובל מחרדה או הפרעת פאניקה, חשוב להתייעץ עם מומחה רפואי לשם אבחון וטיפול.

 מי שחווה קוצר נשימה ללא סיבה ברורה, הדבר עשוי להחמיר את החרדה ובכך להפוך את הנשימה לקשה עוד יותר. כ

די לקבוע מהו הגורם לקוצר נשימה, רופא ישלול סיבות גופניות כמו אסתמה או בעיות לב או ריאות.

טיפול

רופאים יכולים להציע מגוון טיפולים לחרדה, כמו פסיכותרפיה, תרופות או שילוב ביניהן. 

טיפול תרופתי

להקלה בתסמיני חרדה לטווח הקצר, לרבות קוצר נשימה, הרופא עשוי לרשום בנזודיאזפינים

תרופות אלה עשויות לספק הקלה מהירה מתסמיני חרדה, תוך כ-30 דקות. ואולם, לבנזודיאזפינים עשויים להיות תופעות לוואי.

ב-2020, מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) הקשיח את אזהרותיו לגבי בנזודיאזפינים.

השימוש בתרופות אלה יכול להוביל לתלות גופנית, והגמילה מהם עשויה להיות מסכנת חיים.

שילוב בין תרופות אלה לאלכוהול, לאופיואידים ולחומרים אחרים יכול להסתיים במוות, וחיוני לעקוב אחר הוראות הרופא כשמשתמשים בהן. לעתים קרובות יותר, רופאים ירשמו מעכבי קליטה חוזרת בררניים של סרוטונין (SSRI) או נוגדי דיכאון נגד תסמיני חרדה.

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)

טיפול CBT יכול להועיל לרבים הלוקים בחרדה. הטיפול מסייע לאנשים לשנות את האופן בו הם חושבים ומתנהגים במצבים מסוימים, כמו אלה המעוררים את החרדה. מטופל ב-CBT עשוי ללמוד שהחרדה שלו מבוססת על התרעות פחד שקריות והטיפול עשוי לאמן אותו להתמודד עם מצבים שגורמים לחרדה במקום להימנע מהם.

פסיכותרפיה פסיכודינמית

טיפול יעיל לחרדה, המתמקד בתפקידם של הקונפליקטים האישיים והקונפליקטים במערכות יחסים הקשורים לתסמיני חרדה. צורה זו של תרפיה רותמת את מערכת היחסים בין המטופל למטפל כדי לעזור לעודד התבוננות עצמית, קבלה של רגשות קשים ואימוץ התנהגויות חדשות.

טכניקות הרפיה

להקלה מיידית בקוצר נשימה עקב חרדה אפשר לנסות נשימות סרעפתיות.

 יש רופאים שממליצים על כך כדי לסייע להפחתת חרדה, ויש אנשים שמתרגלים זאת ומדווחים שהדבר עוזר לאיזון רגשי. טכניקה נשימתית זו כוללת כיווץ של הסרעפת, הרחבת הבטן והעמקה של השאיפה והנשיפה. 

מחקר מ-2017 הראה ש-20 סשנים של נשימה סרעפתית הקלו על מתח והפחיתו רגשות שליליים בקרב הנבדקים, אך לאף אחד מהם לא היתה אבחנה של חרדה.

 נשימה סרעפתית משחקת תפקיד במדיטציה, בדתות שונות ובאמנויות לחימה, והיא רכיב ליבה של יוגה וטאי צ׳י. 

טכניקות אחרות שעשויות לסייע להקל על חרדה  ולהרגיע את הנשימה כוללות:

• נשימת קופסה.

• דמיון מודרך.

• הרפיית שרירים פרוגרסיבית.

מתי לפנות לגורם מקצועי?

כל מי שסובל מחרדה או הפרעת פאניקה יכול למצוא תועלת בשיחה עם רופא על הסימפטומים ועל אופציות טיפוליות.

אם תרגילי נשימה וטכניקות הרפיה אחרות אינן מייסדות דפוסי נשימה סדירים, יש צורך בהשגחה רפואית.

 אם קוצר הנשימה הוא תכוף ונמשך לאורך זמן, הוא עשוי לנבוע ממצב רפואי אחר, למשל:

• אסתמה.

• השמנת יתר.

• מחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD).

• מחלת ריאה אינטרסטיציאלית.

• בעיות לב.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

עדכון אחרון:

16 בדצמבר 2023 

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Jessica Caporuscio, Pharm.D (2020). What's the link between anxiety and shortness of breath? 

תחושת מחנק או ״חנק בגרון״ היא סימפטום נפוץ של הפרעת חרדה, כמו הפרעת חרדה מוכללת (GAD), חרדה חברתית, הפרעת פאניקה ועוד.

איך מרגיש חנק הקשור בחרדה?

• תחושת מחנק בזמן אכילה.

• חרדה למות מחנק.

• תחושה של מחנק.

• גוש חרדה בגרון.

• תחושה של מחנק או של משהו שתקוע בגרון (ראו בהמשך - גלובוס היסטריקוס).

• תחושת מחנק בצוואר ובחזה לאחר אכילה.

• השתנקות.

• תחושה שהאדם צריך להכריח את עצמו לבלוע.

• תחושה שמשהו חוסם את דרכי האוויר.

• תחושת חנק.

אבחון עצמי מופרז וחיפוש תדיר אחר בדיקות ואבחנות יכולים למעשה להגביר את התסמינים ולהעצים את המצוקה. למשל, כחכוח בגרון לעתים קרובות, כי אתם מרגישים כאילו נתקע בו משהו, יגרום לבסוף לכאבי גרון שאינם קשורים בחרדה.

גלובוס היסטריקוס

גלובוס היסטריקוס (Globus hystericus) היא תחושה מעיקה של גוש בגרון, המלווה לעיתים בתחושות חנק.

כאשר בדיקה רפואית מגלה שלא קיימת בעיה רפואית בגרון, כפי שקורה בדרך כלל, המצב מאובחן כ- globus hystericus - כלומר תגובה היסטרית, או קונברסיבית, בה קונפליקט חריף או דחף מאיים מתבטא כסימפטום גופני.

בעוד שאין סיבה נראית לעין לתחושת המחנק (אין בגרון שום דבר שיכול לגרום לתחושה זו), האדם מרגיש כאילו הוא חייב לבלוע או להשתנק, או כאילו הוא משתוקק לאוויר בשל חסימה לכאורה בדרכי האוויר.

תחושת מחנק זו הנובעת מחרדה יכולה להיות נדירה, לקרות לעתים קרובות או להימשך כל הזמן, והיא עשויה להקדים, ללוות או להופיע לאחר החמרה בתחושות וסימפטומים אחרים של חרדה, או להתרחש בנפרד.

זאת ועוד, תחושה מחנק זו יכולה להקדים, ללוות או להופיע לאחר אפיזודה של עצבנות, חרדה, פחד או מתח מוגבר, או להופיע פתאומית בלי סיבה נראית לעין, מה שמוסיף לחץ וחרדה.

עוצמתה של תחושה זו יכולה להיות קלה, מתונה או חמורה.

היא יכולה להגיע בגלים, כשברגע אחד היא חזקה וברגע שלאחר מכן היא נחלשת.

היא יכולה גם להשתנות מיום ליום או מרגע לרגע. כל האפשרויות הללו נפוצות.

ֿ

למה חרדה גורמת לתחושת חנק?

התנהגות חרדתית מפעילה תגובת דחק, שגורמת באופן מידי לשינויים גופניים, פסיכולוגיים ורגשיים בגוף, שמגבירים את יכולת הגוף להתמודד עם האיום, כלומר להילחם בו או לברוח ממנו.

התופעה מכונה ״תגובת לחימה או בריחה״ והשינויים המתרחשים בה כוללים התכווצות של שרירי הגוף כך שיהיו עמידים יותר מפני נזק אפשרי, והדבר כולל את שרירי הגרון המסייעים לבליעה.

סימפטום זה של חרדה הוא דוגמה לתחושה שיכולה להיווצר בגרון בזמן חרדה.

כשתגובות דחק קורות מדי פעם, הגוף יכול להתאושש מהר יחסית מהשינויים הפיזיולוגיים, הפסיכולוגיים והרגשיים שתגובת הדחק מביאה עימה, אך כאשר היא מתרחשת לעתים קרובות מדי או שהיא דרמטית, לגוף קשה יותר להתאושש, מה שיכול לגרום לו להישאר במצב של עוררות יתר למחצה, בשל העוררות של הורמוני הלחץ. גוף שהופך למעורר יתר בשל תגובת דחק יכול להפגין תחושות וסימפטומים דומים לאלה של תגובת דחק פעילה.

תחושת מחנק במצבי לחץ כרוני

תחושת של חנק חרדתי היא דוגמה לסיבה שבגללה הגוף יכול לחוות תסמינים פשוט בגלל עודף של סטרס.

לעתים קרובות דחק כרוני (עוררות יתר) קשור לתחושת חנק חרדתית כשכל שאר הסיבות הרפואיות האפשריות נשללו.

כאשר חווים תחושה זו, סכנת החנק היא מינימלית בנסיבות נורמליות, אך יש אנשים שרגישים מאוד לגרונם, ולכן יש לנקוט באמצעי זהירות בזמן אכילה.

לעיסת מזון ביסודיות ובאטיות תמנע בליעה בהיסח הדעת של משהו שעלול לעורר השתנקות או חנק. עוד יש לשים לב לכך שהתחושה המדוברת עלולה להתעצם אם נותנים לה תשומת לב.

איך להתמודד?

ככל שתחשבו פחות על הבליעה, כך הגוף יחזור לעשות זאת בצורה נורמלית.

ֿכשהגוף יתאושש מתחושת הדחק הפעילה, התחושה אמורה להירגע.

לגוף יכול לקחת 20 דקות ויותר להתאושש מתגובת דחק.

כשהתחושה נגרמת מדחק מתמיד, יכול לקחת לגוף יותר זמן להתאושש עד שהסימפטום יעלם.

ועדיין, אחרי שהגוף מתאושש לגמרי, התחושה אמורה להיעלם לחלוטין.

הפרעה בבליעה אינה בעיה שניתן לעצור בכל מצב בזמן האמת.

למה?

כי יש כאן פרדוקס - אתה צריך להשתחרר מהפניית תשומת הלב לבליעה כדח לאפשר לה לחזור להיות אוטומטית.

הניסיון "לסדר" את הבעיה לרוב יגרום לך לחשוב על כך יותר ויותר. נשימות יוכלו מאוד לעזור. חשוב לזכור שאם באמת הייתם נחנקים, לא הייתם מצליחים לנשום ולכן הנשימה תוכיח למוח שאין באמת חנק וכך יהיה קל יותר להירגע. 

מה כן? 

פתרונות זמניים יכולים להיות כמה שלוקים של מים, שיכולים לעזור. אם אכן משהו היה תקוע בגרון לא ניתן היה לשתות, ואם משהו באמת תקוע בוושט, המים ידחפו אותו מטה.

אם תחושת המחנק ממשיכה, זו תהיה אינדיקציה חשובה לכך שאין מה שחוסם בגרון.

אפשרות נוספת היא הסחת דעת (למשל, יציאה להליכה, להתחבר לפלייסטיישן או לעשות טלפון לחבר) שתעזור למוח להחזיר לעצמו שליטה על מנגנון הבליעה.

חשוב לנסות ללמוד כיצד להתמודד עם התקפי החרדה וכך גם לטפל בתחושות המחנק.

מענה ראשוני לרוב יהיה ביקור אצל רופא/ת המשפחה.

אם מקור המחנק הוא חרדה, ביקור אצל הרופא יוכל לעזור להתחיל להתמודד עם החרדה לפני שמתחילים תהליך טיפולי.

פתרון יעיל לטווח קצר הוא לעבוד עצמאית על הרפיה ונשימות,

אבל בטווח הארוך יותר נדרשת התייחסות רצינית ומקצועית לחרדה, בעיקר כאשר תחושת החנק חוזרת על עצמה.

אם הבעיה נמשכת למרות ששללתם סיבתיות רפואית, חשוב להתחיל טיפול.

מי שמפתח רגישות לתחושת המחנק עלול לפתח פוביה הקשורה בחנק, ואז טיפול CBT ייתן מענה מצוין לשיכוך הפחדים.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

עדכון אחרון:

23 בדצמבר 2023 

אין המון ידע על החיבור הפסיכוסומטי בין מתח בלסת לבין מצבים נפשיים.

יחד עם זאת, קיים גוף מחקר עשיר בנוגע להפרעות חרדה, והתסמינים הגופניים המאפיינים אותה.

מה הקשר בין מתח בלסת לחרדה?

לירון כוהנר משתפת ב"ישראל היום" ברגשות המציפים הקשים שחוותה במהלך חרבות ברזל, כולל תחושה שהלסת ננעלה: 

פעם ראשונה בחיים שלי מאז שאני זוכרת את עצמי שפשוט איבדתי את זה. לא הצלחתי לראות איך... נכנסתי לרגע הישרדותי. פתאום ננעלו לי הלסתות, הכל היה שחור, הסוף מבחינתי, זהו. כל הסיטואציה הייתה קשוחה, בדיוק קיבלו את ההודעה על הממ"דים שהייתה בסוף טעות (הכוונה היא להודעת פיקוד העורף להיכנס למרחבים ממוגנים, שהתבררה בסוף כשגויה) . הייתי מבולבלת, אני מניחה שזה סוג של חרדה, ולא הצלחתי לצאת מזה כמה שעות

 חרדה מוגדרת כ״מצב רוח עם אוריינטציה לעתיד״ הקשור להכנה לקראת איומים צפויים.

אדם עם הפרעת חרדה יחווה מצב רוח זה תחת נסיבות לא הולמות, כאשר סיווג הפרעות החרדה נע מפוביות ספציפיות להפרעת חרדה מוכללת (GAD).

הדבר עשוי לכלול הערכת יתר של הסבירות או החומרה של דבר שנתפס כאיום, מה שעלול להוביל למחשבות, התנהגויות או רגשות שאינם מועילים.

חרדה יכולה לייצר טווח של סימפטומים, ויש גם ראיות מדעיות לכך שמתח בלסת, שצץ כששרירי הלסת מתכווצים יתר על המידה, יכול להיות סימפטום של חרדה.

למשל, במחקר מ-2020 שבחן את היחסים בין חרדה למתח בלסת בקרב 113 סטודנטים לרפואת שיניים נמדדו שרירי הלחי המניעים את הלסת ואחראים ללעיסה, ואלה הושוו לרמות החרדה שדווחו על ידי הנבדקים.

החוקרים הסיקו שיש קשר מובהק בין רמות חרדה גבוהות יותר שדווחו לבין עלייה במתח בשרירים אלה.

מחקר מ-2019 זיהה חרדה מצבית ותכונתית, מתח ואלקסיתימיה (קושי בביטוי וזיהוי רגשות) כגורמים פסיכולוגיים חשובים לניבוי חריקת שיניים (חריקת שיניים היא מצב בו אדם לופת או שוחק את שיניו כשאינו לועס).

לרוב הדבר קורה במהלך שינה, אך יש אנשים שעשויים לעשות זאת גם בערות.

למשל, סקירת מחקרים מ-2020 מצאה קשר משמעותי בין חריקת שיניים לחוויה של לחץ.

סימפטומים

חרדה יכולה להתבטא באופן שונה אצל אנשים שונים, אך יש סימפטומים נפוצים יותר מאחרים, בהם כאלה שהם תוצאה של מתח בלסת.

תסמיני מתח בלסת

מחקר מ-2021 חקר הפרעות של הפה והלסת ותיעד סימפטומים של 537 אנשים.

כמה מהתסמינים הללו עשויים להיות תוצאה של מתח מוגבר בלסת, בהם:

• כאב בלסת או בשיניים.

• שחיקת שיניים בשינה או בערות.

• לפיתת שיניים.

• שרבוב הלסת קדימה או הצידה והחזקתה במצב זה.

• לעיסת חפצים משך פרקי זמן ארוכים.

מי שמבחין בכך שהוא עושה את אחד הדברים הללו, ייתכן שיש לו מתח בלסת.

תסמיני חרדה

חוץ ממתח בלסת ומתח בחלקים אחרים של הגוף, להפרעות חרדה יכולים להיות סימפטומים קוגניטיביים וגופניים מגוונים, למשל: 

• פחדים שונים, למשל פחד למות.

• עייפות.

• חוסר תשומת לב או ריכוז.

• דריכות יתר.

• קשיי דיבור.

• פעימות לב מואצות.

• קוצר נשימה.

• נשימה מהירה.

• תחושת סחרחורת.

• עצבנות.

• חוסר סבלנות.

חרדה יכולה להתבטא גם בסימפטומים התנהגותיים, שעשויים לכלול התנהגויות נמנעות כדרך להימנעות מטריגרים שמעוררים חרדה. תסמינים אלה עשויים לכלול אי-שקט, דריכות יתר וחיפוש אחר עידוד והרגעה.

נירה מספרת שלקחו לה כמה שניות לקלוט מה קורה סביבה. הרעשים המתכתיים האלה היו יריות. האסוציאציה הראשונה שלה הייתה של עצמה, עומדת במטווח צבאי עם כובע מצחיה ופוקדת על קבוצת חיילות -  ״אש״. אבל פה זה לא בסיס טירונות, אלא לב תל אביב בערב שהיה עד לפני רגע נעים ואביבי, דקה מהבר בדיזינגוף, שלאחרונה הגדירה כ״הבר השכונתי שלי״. זה היה מחבל ונירה הבינה את זה ממש אחרי שניה ותיפקדה הכי יעיל שאפשר: היא תפסה בזרוע של מישהו שנתקע באמצע מעבר חציה, סקרה את כל הנתונים שיכלה לקלוט בחושים כדי להבין את המתרחש וגייסה את כל היכולות הקוגניטיביים הזמינים כדי לקבל החלטות שיכולות לקבוע גורלות. בסוף היא מצאה את עצמה עומדת מול דלת שנפתחה לרגע, בדירה בקומה ראשונה של בניין דירות.  מתוכה צצה אשה עם מבט טוב שמשכה אותה פנימה במהירות ונעלה מאחוריהן את הדלת. אחרי שהתיישבה חוותה את הרגעים הראשונים בהם הצליחה לחזור לעצמה, להבין שהיא בפיגוע ולהתחיל לבנות בראש את הנרטיב של מה שעברה. בעלת הבית נראתה לה בדקות הללו כמו מלאך. היא חייכה אל נירה והגישה לה כוס מים, נירה הודתה בהינד ראש, החזיקה את הכוס בשתי הידיים, ממש כפי שילדות נוהגות להחזיק כוסות. אבל כשנירה הצמידה את הכוס לשפתיה גילתה, לתדהמתה, שהיא לא מצליחה לפתוח את השפתיים. שתי שורות השיניים, של הלסת העליונה והתחתונה, פשוט ננעצו זו בזו והיא נזכרה לרגע בהסבר של חבר שלה על מה קורה כשלסת של פיטבול ננעלת. 

תרגילים להקלת מתח בלסת

יש מעט מחקר על התועלות של תרגילי שרירים להקלת מתח בלסת, אך יש ראיות אנקדוטיות למתיחות מסוימות בפנים שיכולות לעזור, לרבות תנועות איטיות ומבוקרות של הפה, כמו פתיחה וסגירה של הלסת או הנעתה מצד לצד. אפשר גם להשתמש בידיים כדי לעסות את החלק המתוח של הלסת. מתיחות הלסת הבאות עשויות לעזור:

מתיחות לסת רפויות 

1. הניחו את קצה הלשון מאחורי השיניים הקדמיות העליונות.

2. 2. הנמיכו את הלסת התחתונה כך שהשיניים התחתונות ייפרדו מהעליונות. 

3. זכרו לשמור על שרירי הלסת רפויים.

תרגיל דג הזהב 

1. לחצו את הלשון כנגד תקרת הפה.

2. מקמו אצבע מורה על הסנטר ואת האצבע המורה השנייה על המפרק הלסתי-רקתי, כלומר המפרק שמחבר בין הלסת התחתונה לגולגולת.

3. הנמיכו את הלסת התחתונה ככל הניתן. ֿ

4.  סגרו את הפה וחזרו על הפעולה.

תרגיל הרחפן

השמיעו צליל 'בררררר', כמו סוס משמיע.

הצליל יגרום לשפתיים וללחיים לרטוט במהירות, מה שישחרר את השרירים התפוסים בפנים.

אם גם שרירי הפנים בעצמם תפוסים יידרש יותר תרגול.

טיפול ומניעת מתח בלסת וחרדה

מכיוון שמתח בלסת יכול לנבוע מסיבות רבות ושונות, אין דרך אחת לטפל או למנוע אותו.

אם הוא נובע מחרדה, מומחה רפואי עשוי להמליץ על נקיטת צעדים להתמודדות עם חרדה כטיפול קו ראשון.

נוסף על כך, לפעמים אפשר להקל על חרדה או מתח בלסת בדרכים הבאות:

פעילות גופנית

יש ראיות לכך שהתעמלות קבועה יכולה לעזור לנהל תסמיני חרדה. הדבר נכון במיוחד לגבי התעמלות בעצימות גבוהה, למרות שהתעמלות בעצימות נמוכה יכולה גם היא לעזור.

הפסקה שימוש בחומרים פסיכואקטיביים

הגבלה או הימנעות מחומרים מגבירי עוררות וחרדה, בעיקר סטימולמטים כמו קפאין, ריטלין או ניקוטין.

פסיכותרפיה

כמה סוגים שונים של פסיכותרפיה וייעוץ יכולים להיות יעילים לטיפול בחרדה, כולל טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) ותרפיית קבלה ומחויבות (ACT).

מדיטציה וטכניקות הרפיה

טכניקות הרפיה ומדיטציה עשויות להיות יעילות בהקלה על חרדה, למשל יוגה ומיינדפולנס.

תרופות

יכולות לעזור להקל על תסמינים ולתמוך בטיפול בחרדה.

רופאים יכולים לרשום נוגדי דיכאון כמו מעכבי קליטה חוזרת בררניים של סרוטונין (SSRI) ומעכבי קליטה חוזרת בררניים של סרוטונין ונוראפינפרין (SNRI), תרופות נוגדות חרדה, כמו בנזודיאזפינים, וחוסמי בטא.

הצטרפות לקבוצת תמיכה

הצטרפות לקבוצת תמיכה יכולה להועיל בכך שהיא מאפשרת שיתוף חוויות ובניית רשת תמיכה עם אנשים אחרים שחווים חרדה.

הקלה על מתח בלסת

אין הרבה מחקר רפואי על טיפולים להקלה על מתח בלסת.

אפשר לנסות את התרגילים שהוזכרו כדי להפחית מתח וכאב, ואפשר גם לנסות את השיטות הבאות, שעשויות לסייע בהפסקת שחיקת שיניים:

שינויים התנהגותיים

אפשר ללמוד איך להחזיק את הלשון, השיניים והשפתיים באופן נכון כדי לשחרר מתח מהלסת. לרוב הדבר כולל מיקום של הלשון כלפי מעלה כדי להקל על חוסר הנוחות בלסת במקביל לשמירה על שיניים עליונות ותחתונות נפרדות זו מזו ועל שפתיים סגורות. 

סד לשיניים

אפשר להשתמש במגן שיניים ביום או בלילה כדי להגן על השיניים ולמזער את השפעות השחיקה.

טיפול ביופידבק

סוג זה של טיפול כולל מכשיר חשמלי שבודק את היקף הפעילות השרירית בפה ובלסת.

הדבר יכול לתרום למודעות לתפקודים גופניים לא-רצוניים ולסייע לנקיטת צעדים לשליטה בהתנהגות זו.

עזרה עצמית

מוסיקת רקע מרגיעה הוכחה כמפחיתה מדדים פיזיולוגיים הקשורים בחרדה, כמו קצב לב וקצב נשימה ואפילו על על הביצועים הקוגניטיביים.

מתי לפנות לעזרה מקצועית?

כל מי שחווה סימפטומים של חרדה, מתח בלסת או שניהם עשוי לרצות לדבר עם רופא, שיוכל לקבוע מהי הסיבה לדבר ולהמליץ על פעולה בהתאם.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

עדכון אחרון:

23 בדצמבר 2023 

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

דלאל, י. (2023, 12 אוקטובר). "ננעלו לי הלסתות, הכל היה שחור": מלכת היופי לשעבר משתפת במצבה אחרי ההלוויה. ישראל היום. https://www.israelhayom.co.il/lifestyle/diets-and-nutrition/article/14701365

Aylett, E., et al. (2018). Exercise in the treatment of clinical anxiety in general practice — a systematic review and meta-analysis. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6048763/

Michael Chan (2016).  How stress can cause jaw pain and how to relieve it. https://www.medibank.com.au/livebetter/be-magazine/wellbeing/stress-can-cause-jaw-pain-relieve/

Chand SP, Marwaha R. Anxiety. [Updated 2022 May 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470361/

Chemelo VDS, Né YGS, Frazão DR, de Souza-Rodrigues RD, Fagundes NCF, Magno MB, da Silva CMT, Maia LC, Lima RR. Is There Association Between Stress and Bruxism? A Systematic Review and Meta-Analysis. Front Neurol. 2020 Dec 7;11:590779. doi: 10.3389/fneur.2020.590779. PMID: 33424744; PMCID: PMC7793806.

Kirk, U., Ngnoumen, C., Clausel, A. et al. Effects of Three Genres of Focus Music on Heart Rate Variability and Sustained Attention. J Cogn Enhanc 6, 143–158 (2022). https://doi.org/10.1007/s41465-021-00226-3

Przystańska A, Jasielska A, Ziarko M, Pobudek-Radzikowska M, Maciejewska-Szaniec Z, Prylińska-Czyżewska A, Wierzbik-Strońska M, Gorajska M, Czajka-Jakubowska A. Psychosocial Predictors of Bruxism. Biomed Res Int. 2019 Oct 13;2019:2069716. doi: 10.1155/2019/2069716. PMID: 31737656; PMCID: PMC6815662.

Owczarek JE, Lion KM, Radwan-Oczko M. Manifestation of stress and anxiety in the stomatognathic system of undergraduate dentistry students. J Int Med Res. 2020 Feb;48(2):300060519889487. doi: 10.1177/0300060519889487. PMID: 32046557; PMCID: PMC7105728.

Mathieu Rees (2022). What to know about jaw tension and anxiety. https://www.medicalnewstoday.com/articles/jaw-tension-anxiety

Xu L, Cai B, Fan S, Lu S, Dai K. Association of Oral Behaviors with Anxiety, Depression, and Jaw Function in Patients with Temporomandibular Disorders in China: A Cross-Sectional Study. Med Sci Monit. 2021 May 17;27:e929985. doi: 10.12659/MSM.929985. PMID: 33999914; PMCID: PMC8139132. 

דונלד מלצר

דונלד מלצר היה פסיכואנליטיקאי בגישה קלייניאנית.

הוא בלט בתחום האנליזות לילדים ובבניית גשרים בין הפסיכואנליזה לבין אסתטיקה ופילוסופיה. 

התיאוריות העיקריות שלו הנמצאות בשימוש הן בתחום של הזדהות השלכתית פולשנית, הבנות חדשות בנוגע לטיפול בילדים על הרצף האוטיסטי ומה שהוא כינה "הקונפליקט האסתטי" בתחילת החיים.

הכשרה, קריירה והשפעות

מלצר נולד בניו ג'רזי ולמד רפואה באוניברסיטת ייל.

בהמשך בקולג' על שם אלברט איינשטיין בניו יורק.

את לימודי פסיכיאטריה הוא השלים בסנט לואיס, מיזורי, והחליט להתמקד בפסיכיאטרית ילדים ולהרחיב את העניין שלו ברעיונתיה של הפסיכואנליטיקאית מלאני קליין.

ב 1954 החל לעבוד כפסיכיאטר ילדים בחיל האוויר של ארה"ב.

הוא החל אנליזה אצל מלאני קליין וזמן קצר לאחר מכן עזב את השירות הצבאי והחל הכשרה פסיכואנליטית בחברה הפסיכואנליטית הבריטית.

את ההדרכה על טיפול במבוגרים עבר אצל חנה סגל והרברט רוזנפלד, והמשיך ללימודי פסיכואנליזה לילדים שם קיבל הדרכה על טיפול בילדים מבטי ג'וזף, אסתר בריק וחנה סגל.

כמו כן, הוא הושפע בעבודתו מחברותו עם וילפרד ביון ורוג'ר מוני קירל. 

הוא העשיר את השכלתו בחברה הפסיכואנליטית הבריטית, בשנות ה 50 וה 60,

הוא החל לעבוד כאנליטיקאי והפך מדריך מבוקש, ויצר קשרים קרובים עם פסיכואנליטיקאיים של ילדים שהוכשרו במרפאת טאביסטוק בלונדןו.

כתביו הפסיכואנליטיים נרחבים, ועוררו עניין עולמי ברעיונותיו, מה שהקנה לו הזדמנויות רבות למסעות למדינות אחרות וללימוד מעבר לים.

בשנות ה 80 המוקדמות חווה משבר ביחסיו עם החברה הפסיכואנליטית הבריטית, בשל חוסר הסכמה בנוגע לארגון החברה ומרירות ביחסים הבין אישיים שרקם שם, הוא המשיך לחיות ולעבוד באוקספורד. 

רעיונותיו כמורה, קיבלו הערכה ניכרת בדרום אמריקה ובאירופה.

את קשריו לפסיכואנליטיקאים העובדים עם ילדים הוא שימר גם דרך נישואיו השלישיים למרתה האריס שהייתה אחראית על לימודי פסיכותרפיה בטביסטוק. 

ספרו הראשון, התהליך הפסיכואנליטי (1967), הדגיש את העניין המיוחד שהיה לו בתיאור קליני של התפתחות הקשר הטיפולי.

הוא מתמקד בעולם הפנימי של המטופל ובחשיבותה של המציאות הנפשית.

ספריו הנוספים - "מחקרים באוטיזם" (1975), "הקלאוסטרום" (1992), חוקרים תופעות קליניות ספציפיות בצורה עמוקה ומפורטת.

הספר על אוטיזם, היה הראשון מבין מספר ספרים שהוציא יחד עם שותפים נוספים. הדרך המועדפת עליו לפתח את רעיונותיו הייתה כתאורטיקן שעובד עם קולגות שהם קלינאים וזהו המודל הפסיכואנליטי שהציע. שיתוף פעולה נוסף נעשה בספר "תפיסת היופי" (1988), שכתב יחד עם חוקרת הספרות והאמנית מג האריס וויליאמס. 

חלק מרעיונותיו המשפיעים ביותר זכו להסכמה רווחת בעוד אחרים שנויים במחלוקת.

המאמר החתרני שלו "אוננות אנאלית והזדהות השלכתית" (1965), הציג צורה פולשנית של הזדהות השלכתית, הקשורה לכישלון ביכולת להתפתחות אותנטית המובילה לבלבול זהות. 

רעיונות אלו זכו לבחינה מעמיקה יותר בספר "הקלאוסטרום", שהרחיב את הבנתו לגבי תפקודם של כוחות אנטי-התפתחותיים בתודעה וכן את ההבנה בנוגע לאיכות האישיות המבוססת על הימנעות מהכרה בתלות באובייקט. 

לתיאוריה זו יש קשר מובהק להסתכלות של רוזנפלד על יחסי אובייקט נרקיסיסטיים אנטי-ליבידינליים ולתיאוריה של סטיינר "נסיגה נפשית".

הקונפליקט האסתטי

בעבודתו המאוחרת, מלצר החל להתעניין בתצפית על תינוקות ככזו שתורמת להבנת התפתחות מנטלית ראשונית ותפקוד המשפחה. מאמר שנכתב ל UNESCO, "מודל פסיכואנליטי של הילד בתוך המשפחה בתוך הקהילה" (מלצר והאריס, 1976), הוא מיוחד ביחס שלו להשפעה של הזוג ההורי ושל ההקשר החברתי הרחב על פוטנציאל ההתפתחות של הילד. 

השנים בהם טייל ולימד יחד עם מרתה האריס, היוו גם רקע לראייתו המחודשת בנוגע לתקופת הינקות המוקדמת. במסגרת שינוי זה הקונפליקט האסתטי", כלומר ההשפעה על התינוק של המפגש עם ה"יופי והמסתורין" של האם, הוצב בתחילת החיים.

פסיכואנליזה כאמנות

מלצר גם היה חבר בקבוצת אימגו, שאיגדה היסטוריונים חשובים בתחום האמנות, פילוסופים ופסיכואנליטיקאים וכך העמיק את העניין שלו בחוויה האסתטית. 

הדגש ששם מלצר על המימד האסתטי של החיים ושל העבודה וההבנה הפסיכואנליטית הוא נדבך מאחד בכתיבתו.

ניכר כבר בספרו הראשון שלמרות הכשרתו הרפואית והדגש שהוא שם על תיאוריה, תפיסתו הבסיסית היא של פסיכואנליזה כאמנות.

סלידתו מהמורכבות של מוסדות ופוליטיקה עשויה להיתפס כמימד נוסף של גישה זו.

עבורו, היצירתיות האישית תמיד הייתה חשובה ביותר. ספריו, שמקדישים תשומת לב מועטה לסופרים פסיכואנליטיים אחרים (יוצא דופן הוא ההתפתחות הקלייניאנית (1978)), שמים דגש על אווירת חדר הטיפולים ועל הרעיונות הפסיכואנליטיים שמלצר העריך.

כתיבתו של מלצר מלאה בדמיון קליני עשיר ותפיסה עמוקה וייחודי של התהליך הנפשי, למרות שהקריאה מעלה לעיתים תסכול מהאידיוסינקרטיות המאפיינת את החשיבה והכתיבה שלו.

מקורות:

Margaret Rustin (2013). Donald Meltzer. courtesy of the Melanie Klein Trust. https://psychoanalysis.org.uk/our-authors-and-theorists/donald-meltzer

כשאנו חושבים על טיפול נפשי, ברור לנו כי ״פיתוח מודעות״ היא אחת המטרות המרכזיות וגם אמצעי חיוני להשגת שינוי. 

מודעות גבוהה והיכרות עם פתלתלות החיים הנפשיים היא אכן מטרה בטיפול טוב אבל נראה שהמציאות הפנימית מורכבת יותר, לעיתים פרדוקסלית ודיאלקטית.

קשה ללכוד תובנה ולהשאירה בחיים.

כלומר, אפשר לרשום ולשים על המקרר אבל היא תאבד במהרה את העוצמה ההתנסותית שהתלוותה אליה בתהליך המקורי של הפקתה. 

ביון וה-O

מבין הפסיכואנליטיקאים שהמשיכו בכתיבה את דרכו הפסיכואנליטית של פרויד, וילפרד ביון הוא ללא ספק אחד הנחושים, היסודיים והמחדשים בהם. 

גישתו של ביון השתנתה לאורך שנות עבודתו, אבל מעניין שאת מושג ה- O מעולם לא נטש.

להיפך, הוא רק הלך והתפתח.ניתן להבחין בדגש הולך וגובר על מסתורין ועל אי ידיעה בהמשך עבודתו, בניתוח קבוצות, בטיפול אנליטי פרטני ובסמינרים הקליניים שהעביר למטפלים דינמיים.

O 

ביון הגדיר את ה- O בתור המציאות האולטימטיבית, אמת שאין ביכולתנו ליצור עמה מגע ישיר.

הגדרה זו, עמומה ככל שתהיה, מספקת לנו חופש לחשוב, אולי להבנות אמיתות משלנו על רקע אמת אחת גדולה שאינה בטווח החשיבה שלנו. 

ביון פתח כאן הזדמנות להכיר בצורה יצירתית יותר את המסתורין האופייני לטבעו של השינוי הפסיכותרפויטי ושל הנפש בכלל. 

בכתיבתו, ביון הצליח לספק ביטחון שאי ידיעה אינה סימן לחוסר יכולת וכך גם ביסס את ההבנה שחווייה משותפת של O היא לא מטרה שאינה ניתנת להשגה. 

כפי שנראה, ה-O התפתח ושינה צורה, עד שבכתיבתו של ביון המאוחר מיטשטש ההבדל בין הפסיכולוגי לבין המיסטי והרוחני.

מקורות ה-O

ביון הגדיר לראשונה את O כ- 'דבר בתוך עצמו' ('a thing in itself') (ביון, 1965 עמ' 12). 

מקור הביטוי בהגותו של קאנט, ובפרט בספרו "ביקורת התבונה הטהורה". 

בשלב ראשיתי זה בכתיבתו של ביון, המונח O בלתי ניתן לתיאור לחלוטין ונותר מושג מופשט ואניגמטי.

בהמשך דרכו ביון החל להעמיק ולחקור את האופן בו אנו מבינים חוויות, ובפרט חוויות בלתי ניתנות לתיאור. בעשותו כן, הוא דחק את גבולות החשיבה הפילוסופית, והכיר בכך שישנן מגבלות לשיח ולחשיבה הלוגית. 

הוא הודה בכך שישנם דברים שמתקיימים מעבר לגבול ההבנה שלנו, כך שלמעשה לעולם לא נדע אותם. 

על אף שכתיבתו המוקדמת יותר של ביון, ובפרט ספרו "ללמוד מן הניסיון" (1962), התמקדו במיוחד באפיסטמולוגיה, ה - O של ביון נוגע לקבלה, המתסכלת במידת מה, של הכישלון שלנו לדעת דבר מה. 

על כן, O הופך להיות הרגע בו הפירוק של הידע נחווה לאו דווקא כהרסני, אלא כרגע בעל פוטנציאל ליצירתיות. 

בפרט, ניתן לומר ש O מעודד את המטפל לסמוך על כך שחוויית אי הידיעה לא צריכה להיות חלל חסר משמעות או סימן לכישלון. להיפך, O מזמין את המטפל לשהות באי הידיעה כרגע המכונן יצירתיות וגדילה. 

במובן זה, O מייצג התפתחות וגדילה.זהו הרגע המסמן מעבר מנטלי מידיעה על משהו להפיכתו למשהו. 

ה-O מתקיים ב״פסיכולוגיה של שניים״

לפי ביון, המפגש עם O נולד מתוך ובתוך המרחב הפסיכואנליטי. 

על כן, O חייב להתקיים תמיד בשניים, באופן דיאדי, דינאמי ולא לינארי

הוא דורש חוויה תוך-נפשית משותפת. 

ביון מסביר:

 "בפסיכואנליזה, O שאינו משותף למטופל וגם לאנליטיקאי, ועל כן אינו זמין לטרנספורמציה עבור שניהם, יש להתעלם ממנו ולהסיק שאינו רלוונטי" (ביון 1965 עמ' 48). 

כוחה של אי-הידיעה

בספר "קשב ופרשנות" (1970), ביון מתאר את O כאמצעי מתוכו ניתן לאמץ בבת אחת את כלל האפשרויות והמגבלות לגדילה. 

במאמרו "הערות על זיכרון ותשוקה" (1967) ממשיך ביון להתייחס לאי הידיעה כנקודת מוצא בעבודה הטיפולית. 

בכתיבתו הוא מוסיף וגורס כי על המטפל להיות מודע לכמיהה האינהרנטית לתיקון (הן של המטופל והן של המטפל), עליו לחקור כמיהה זו ובמידת האפשר - לשהות בה.

ביון גרס כי יש להתנגד לזכרון ולתשוקה משום שהזיכרון מושך אותנו לאחור והתשוקה מניעה ודוחפת אותנו קדימה. 

בכך, שניהם מפריעים לשהייה הקריטית בהווה, ברגע הנוכחי. שהייה זו, בכאן ועכשיו, הוא מצב הזמן הקריטי העומד בלב לבה של הפסיכותרפיה הפסיכודינמית.

"הנקודה החשובה היחידה בכל סשן היא מה שאינו ידוע"

אם כך, המטפל אמור להביא עמו את היכולת לשאת אי ידיעה, ובה בעת להחזיק ולבטא תקווה במקומות שאינם ברורים. 

הלך רוח זה עשוי להיות מאתגר, ולעיתים בלתי נסבל עבור מטופלים ומטפלים כאחד. 

מתוך כך, ביון גורס כי מטפל ״טוב״ מסוגל לשאת את השנאה הפוטנציאלית שתופנה אליו ע״י המטופל, ביחסי ההעברה,  כמו גם להכיר בחוסר יכולתו לדעת כל כל מה שנראה לו חשוב לדעת על המטופל או על מערכת היחסים הטיפולית. 

זה נשמע די פשוט לא לדעת. אבל אם נחשוב על זה, הרי שהיכולת והנכונות של המטפל לעמוד בפני השאיפה לריפוי המטופל דורשת ממנו פתיחות רדיקלית. בהישארות בהווה, בכאן ועכשיו, המטפל נדרש להכיל, לחלוק ולשאת את התסכול שנוצר ונחווה במהלך המפגש הטיפולי. 

על אף שמטופלים עשויים להתרעם על הדגש הרב שניתן לאי הידיעה, כי המטפל בעיקר יושב ומהמהם, ביון חוזר ומדגיש כי "הנקודה החשובה היחידה בכל סשן היא מה שאינו ידוע".

הבחנה זו מספקת עידוד משמעותי וקריטי למטפל, שכן ההמתנה להתגלותן של האמת והמשמעות דורשת סבלנות ואמונה בתהליך הטיפולי.

בראייה המזכירה את האנליזה ההדדית של פרנצי, המטפל והמטופל אצל ביון יכולים בנקודות מסוימות להיות שניהם מטופלים השרויים במצוקה. על פי ביון האתגר לא לדעת משותף לשני הצדדים: המתנה וההתנגדות לדחף לריפוי ולתיקון הינה בחירה בהתמקמות נפשית שנדרשים גם המטופל וגם המטפל לפתח יחדיו.

ה- O כאמת שאינה נגישה לעולם

הגלגול הבא באבולוציה של המונח O מציעה את ההסבר הנרחב ביותר למינוח: 

״אשתמש בסימן O על מנת לציין את המציאות האולטימטיבית המיוצגת במונחים כגון האמת המוחלטת, האלוהות, האינסופי, הדבר- עצמו" (ביון 1970, עמ' 26). 

כמו הרבה פסיכואנליטיקאים, אנשי דת ופילוסופים, גם ביון קילף וקילף את כל שכבות הבצל, אבל גילה לבסוף שכאשר נגמר החומר, נותרת רק רוח, פרדוקס שאין אלא לקבלו. 

אפלטון, למשל, גרס כי לכל אובייקט יש מהות ייחודית משלו, שאינה יכולה להיות ידועה. 

ויש גם משלנו - הרבי נחמן מברסלב טען לגבי הסתר הפנים של ה׳, כי  ״תכלית הידיעה היא שלא נדע״. 

מסע החיים של ביון בחיפוש אחר ה״אמת״ בטיפול  מסתיים בהכרה שתמיד יישארו היבטים מוסתרים, וקבלה של אי-הידיעה מאפשרת כשלעצמה הזדמנות להתפתחות נפשית.

קשה להפריז בחשיבותה של הכרה זו בכל סוג טיפול פסיכולוגי, ספציפית בטיפול דינמי וביחסי עוזר-נעזר ככלל.

כתיבה:

איתן טמיר, MA, 

ראש המכון 

תודות:

מאיה לוי, תלמידת MA בפסיכולוגיה קלינית,

המרכז האקדמי רופין,

בוגרת התכנית הרב-תחומית במדעי הרוח

בדגש על לימודי פסיכואנליזה,

נשים ומגדר, אוניברסיטת תל אביב

מקורות:

Bion, W. R. (1962). Learning from experience (pp. 1–116). London: Tavistock.

Bion, W. R. (1965). Transformations: Change from learning to growth (pp. 1–172). London: Tavistock.

Bion, W.R. (1967b). Notes on memory and desire. Psychoanalytic Forum 2, 271-280.

Bion, W. R. (1970). Attention and interpretation (pp. 1–130). London: Tavistock.

Jennie Hogan (2021) Singing potatoes: Bion’s concept of O and the frustrations of not knowing, Psychodynamic Practice, 27:2, 159-175, DOI: 10.1080/14753634.2021.1887753

אנורקסיה מינית, או הפרעת סלידה מינית (Sexual Aversion Disorder), מתייחסת למצב בו מתקיים אובדן קיצוני של ״תיאבון״ לאינטראקציה רומנטית או מינית.

התופעה שכיחה לרוב בהקשר של פחד מאינטימיות ומתבטאת בחרדה קשה סביב פעילות מינית וההיבטים הרגשיים הכרוכים בה, בחשיבה ובמעשה.

היא יכולה לפגוע במצב הגופני, המנטאלי והרגשי של אנשים, והמיקוד שלהם בהימנעות מסקס עלול לשלוט בחייהם.

אנורקסיה מינית יכולה להשפיע על אנשים מכל מגדר, ומי שלוקה בה עשוי בכל זאת להשתתף בפעילויות מיניות, אך לחוש פחד או אימה ביחס לכל אינטימיות גופנית.

היכן ממוקמת התופעה על ״מפת המיניות״?

הפירוש המילולי של אנורקסיה הוא "הפרעה בתיאבון". 

כך שפרט לצמצום בתיאבון אין קשר בין אנורקסיה מינית לבין אנורקסיה נרבוזה, ההפרעה הנפשית הקטלנית ביותר ואחת המאתגרות לטיפול. 

יש אנשים שמתארים אנורקסיה מינית כהיפוך של התנהגות מינית כפייתית, או היפרסקסואליות, שלעתים מתייחסים אליה כאל התמכרות למין. 

שתי ההפרעות הללו חולקות מאפיינים משותפים רבים, ובשתיהן אנשים יכולים להשתמש כמנגנון התמודדות. 

מהם הסימנים והסימפטומים של סלידה ממין?

כאמור, אנורקסיה מינית יכולה להשפיע על אנשים מנטלית, רגשית ופיזית, והם עשויים לחוות:

• פחד מאינטימיות ומרגשות עזים.

• פחד מהימשכות לאדם אחר.

• פחד מהמיניות שלהם עצמם.

• שיפוט עצמי או זלזול עצמי.

• ספקות עצמיים עמוקים בתחום המיני. 

• הימנעות אובססיבית ממין.

• תחושות עצמיות של שינאה וגועל אחרי קיום יחסי מין.

• חרדה ממחלות המועברות במגע מיני,

• עיסוק בהתנהגויות של הרס עצמי כדי להימנע ממין, כמו אפיזודות של מופקרות שבעקבותיה מופיעות תקופות קיצוניות שלה הימנעות מלאה ממיניות.

אנשים רבים הלוקים בהפרעה עשויים לחוש שהם חייבים למנוע מעצמם עונג וקשרים מיניים או רגשיים, ויש כאלה שיעסקו בהתנהגויות כפייתיות להסתרה או פיצוי נוכח ההפרעה, בהן:

• התנהגות מינית עם אנשים שאינם פנויים רגשית.

• שקיעה בפנטזיות, בעיקר במצבי לחץ.

• בידוד מאחרים.

• שימוש מופרז בפורנוגרפיה.

• אוננות קומפולסיבית.

• התנהגויות כפייתיות אחרות מבוססות התמכרות, כמו אגרנות או שימוש בסמים.

אבחון

המדריך הסטטיסטי האבחוני בפסיכיאטריה (DSM) תיאר בעבר הפרעת אברסיה מינית (Sexual Aversion Disorder) כ"סלידה קיצונית חוזרת או מתמשכת מכל מגע גניטלי עם בן זוג מיני, אשר אינו מיוחס להפרעה פסיכיאטרית אחרת".

הפרעה זו הוסרה בינתיים מה-DSM-5-TR עקב שכיחות נמוכה והיעדר מחקר תומך.  היא נכנסת כרגע כאבחנה המוכללת בקטגוריה של הפרעה בתפקוד המיני.

לפי ה-DSM, המאבחן יבחן האם קיימים הקריטריונים הבאים:

• נוכחות של התסמינים משך 6 חודשים לפחות.

• המטופל חווה תסמינים בכל או בלפחות 75% מהמפגשים המיניים.

• התסמינים גורמים למצוקה קלינית משמעותית.

כדי לאבחן הפרעה מינית, איש מקצועות הבריאות עשוי להעריך את האלמנטים הבאים:

• הסימפטומים מובילים למצוקה.

• היעדר עונג סביב סקס.

• רגשות שליליים במהלך סקס או במחשבה על סקס.

אנורקסיה מינית ובעיות אחרות

אנורקסיה מינית עשויה להיות דומה להפרעות מיניות אחרות בעלות גורם פסיכולוגי.

מצבים אחרים, כמו דחף מיני נמוך, עשויים להיות בעלי גורם גופני, כמו בעיה רפואית המצויה בשורשם.

אברסיה ממין והתמכרות לסקס

אנורקסיה מינית והתמכרות למין עשויות לחלוק מאפיינים דומים.

התמכרות למין היא התעסקות מופרזת בהתנהגויות מיניות שעלולה להיות בעלת השפעות שליליות על חייו של אדם, ויש אנשים שחושבים ששני המצבים האלה קשורים זה לזה באופן מהותי (Wéry et al, 2016).

יש כותבים המתארים את שני המצבים על פני ספטקרום, כאשר הימנעות מינית היא קצה אחד של הספקטרום והתמכרות מינית היא הקצה האחר.

אבל אדם יכול לחוות את שתי ההפרעות.

שני המצבים עלולים להוביל למחשבות אובססיביות על סקס ועשויים להיות קשורים לטראומה או לאמונות שליליות על מין, ולשניהם יכולה להיות השפעה רגשית דומה.

למשל, אדם עם התמכרות מינית יכול להרגיש תחושת שליטה אם הוא חווה תקופה שבה הוא מתנזר מסקס, והדבר עשוי להוביל למחשבות אובססיביות על הימנעות מסקס.

מנגד, אנשים עם אנורקסיה מינית עשויים לעסוק בסקס עם פרטנרים לא פנויים באופן התמכרותי וכפייתי, בצורה המציגה מאפיינים של התמכרות מינית.

סלידה ממין ו-וגיניסמוס

לסלידה ממין יש חפיפה מסוימת עם וגיניסמוס, מצב של התכווצות שריר נרתיקית חוזרת או מתמשכת (Binik, 2009).

הרלוונטיות של וגיניסמוס גוברת בהקשר שלנו,שכן התופעה מתוארת לעתים קרובות כפחד מחדירה ולא רק כהתכווצות שרירית (Basson et al, 2003).

פחד כזה עשוי להסביר המנעות פובית לאור הציפייה לכאב. 

חשוב לציין כי שתי ההפרעות יכולות להיות מאובחנות בו זמנית.

סלידה ממין VS דחף מיני נמוך

חשוב לציין כי חלק מהמומחים סבורים שהמתמודדים עם סלידה ממין יכולים להמשיך לחוות תשוקה מינית רגילה, לפנטז ביצירתיות ולעתים קרובות להגיע לאורגזמה באוננות.

אז נבחין:

דחף מיני נמוך, או ליבידו נמוך, הוא תשוקה נמוכה או אפסית לסקס.

דחף מיני נמוך יכול להיות די מורכב פסיכולוגית, אולם לרוב הוא מבטא סימפטום של מצב גופני או מנטלי אחר.

דחף מיני נמוך וסלידה ממין אינם מוציאם זה את זה, כלומר אדם עם אנורקסיה מינית יכול לחיות עם דחף מיני נמוך.

דחף מיני נמוך קשורצ במגוון מצבים פסיכולוגיים וגופניים:

• חוסר איזון הורמונלי.

• תופעות לוואי של תרופות, כמו חלק מאמצעי המניעה והתרופות להפחתת דיכאון.

• עייפות.

• מתח.

• תת-פעילות של בלוטת התריס.

• כאבים במהלך סקס.

• שותפות בקשר בו אינטימיות מפוצלת ומתקיימת בנפרד ממשיכה מינית.

• דיכאון.

• הפרעות חרדה.

במהלך חייו, אדם יכול לחוש תנודות בדף המיני. דחף מיני נמוך הופך לבעיה רק אם הוא גורם לדאגה או לבעיות במערכת היחסים.

דחף מיני נמוך יכול להיעלם כשניתנים מענה וטיפול לגורמים השוכנים בבסיסו.

מה גורם לסלידה ממין?

יניות ובריאות נפשית הם נושאים די מורכבים ויש להן אטיולוגיה סבוכה. 

גם במקרה שלנו המקורות של אנורקסיה מינית אינם תמיד ברורים. 

טראומה 

סלידה ממיניות יכולה להיות תוצאה של טראומה בילדות.

בסקר בו השתתפו מתמודדים/ות עם אנורקסיה מינית, רבים השיבו שחוו טראומה בילדות, לרבות:

• הזנחה רגשית.

• מחסור.

• התעללות מינית, גופנית או רגשית.

• שיימינג מיני.

• מוות של בן משפחה אחד או יותר.

פוביה ממין

הלן זינגר קפלן (2008), פסיכיאטרית שהתמחתה בסקסולוגיה, תיארה את התופעה כפוביה ממין.

בספרה היא מתארת את הפאניקה המלווה את המתמודדים/ות, לכן ניסתה להתאים גישות טיפוליות שנמצאו יעילות לטיפול בפוביות ולהפרעת פאניקה (Kaplan, 2008).

יתירה מכך, קפלן ציינה כי נשים הסובלות מהפרעת פאניקה נמצאו מועדות יותר לפתע אנורקסיה מינית.

היא חיברה את ההיפותזה הזו לתכונות אישיות, כמו חרדת נטישה, רגישות מופרזת לדחייה, ותגובתיות-יתר לביקורת.

דיכוי מיני 

סביבה המדכאת מיניות עשויה אף היא לשחק תפקיד חשוב ביצירת בעיות נפשיות ורגשות שליליים ביחס לסקס.

דיכוי מיני מתרחש כאשר אדם אינו יכול לבטא את המיניות שלו באופן לגיטימי, על רקע ציפיות דתיות תרבותיות, הומופוביה מופנמת או פגיעה מוקדמת.

גורמי סיכון

כפי שנאמר לעיל, אנשים שחוו טראומה בילדות מצויים בסיכון גבוה יותר לפתח אנורקסיה מינית. 

וכך גם אנשים הסובלים מהתמכרויות או מהפאעת אגרנות.

בנוסף, אדם עשוי גם להיות פגיע יותר לפיתוח סלידה מינית אם הוא חי עם בעיות נפשיות כמו דיכאון, חרדה, הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, או הפרעת אישיות גבולית. 

כיצד מטפלים?

אדם החושש שהוא או מישהו שהוא מכיר סובל מאנורקסיה מינית, יכול לפנות לאיש מקצועות הבריאות, ליועץ או למטפל מיני.

הטיפולים בהפרעת סלידה מינית עשויים לכלול פסיכותרפיה פרטנית או זוגית, והמטופל עשוי למצוא תועלת בשיחה על רגשות, טראומה ופחדים הקשורים לאנורקסיה מינית.

יועץ או מטפל עשויים לעבוד עם המטופל לתכנון צעדים להתגברות על האנורקסיה המינית, וניתן גם ללמוד טכניקות להקהיית רגישות, שיכולות לעזור להפחית חרדה בתגובה לפעילויות מיניות.

אפשר לעבור חשיפה הדרגתית ע״י העלאה בדמיון של טריגרים –

בתור התחלה אלה שמעוררים הכי פחות פחד, ואז לעלות לטריגרים מפחידים יותר, תוך תרגול טכניקות הרפיה.

לאחר מכן ייתכן והמטופל יוכל ליישם את הטכניקות הללו כשהוא בגפו או עם פרטנר.

המטופל יכול גם למצוא תועלת בשיחה קבוצתית על החוויות שלו עם אנשים בעלי חוויות דומות.

קבוצות שכאלה או תוכניות מובנות בשלבים יכולות לסייע.

למרות מיעוט הראיות לגבי יעילות הטיפולים, נראה שתוכניות טיפול וקבוצות תמיכה מלמדות לפחות על מידה של אפקטיביות, שטרם בוססה מחקרית.

עדכון אחרון:

26 ביוני 2022 

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Basson, R., Leiblum, S., Brotto, L., Derogatis, L., Fourcroy, J., FuglMeyer, K., et al. (2003). Definitions of women’s sexual dysfunction reconsidered: Advocating expansion and revision. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gynaecology, 24, 221–229.

Beth Sissons on June 21, 2022, What to know about sexual anorexia. https://www.medicalnewstoday.com/articles/sexual-anorexia

Binik, Y. M. (2009). The DSM diagnostic criteria for vaginismus. Archives of Sexual Behavior, Doi: 10.1007/s10508-009-9560-0

Brotto, L. (2010). The DSM Diagnostic Criteria for Sexual Aversion Disorder. Archives of sexual behavior. 39. 271-7. 10.1007/s10508-009-9534-2.

Kaplan, H. S. (1988). Intimacy disorders and sexual panic states. Journal of Sex and Marital Therapy, 14, 3–12.

Wéry, A., Vogelaere, K., Challet-Bouju, G., Poudat, F. X., Caillon, J., Lever, D., Billieux, J., & Grall-Bronnec, M. (2016). Characteristics of self-identified sexual addicts in a behavioral addiction outpatient clinic. Journal of behavioral addictions, 5(4), 623–630. https://doi.org/10.1556/2006.5.2016.071

Sexual Aversion Disorder (SAD): Symptoms, Causes, & Treatments. Published: February 17, 2022: https://www.choosingtherapy.com/sexual-aversion-disorder/

קונקרטית, ניתן להגדיר מתנה כמשוה חיובי שניתן מרצון מצד אחד לאחר, בלי ציפייה לפיצוי.

הענקת שי חומרי היא ביטוי מקובל להערכה לבמגוון הקשרים, למשל ועד הכיתה שאוסף כסף מכל ההורים כדי לרכוש מתנת סוף שנה למחנכת,.

מתנה שמגיש מטופל למטפל בסיום טיפול פסיכולוגי נראית כמו מחווה טבעית, בעיקר במצב הנוגע ללב, בו השניים מסכמים מסע פסיכותרפויטי משותף, שתרם למימוש מטרות מנטליות, רגשיות ופרגמטיות שקידמו את המטופל בחייו. 

אלא שכמו כל היבט אחר במערכת היחסים בין מטפל למטופל, גם נושא המתנות זכה לפולמוס ער וכמו רוב הפולמוסים בפסיכותרפיה ניתן לאתר את מקורותיו במרחב החשיבה הפסיכואנליטי של זיגמונד פרויד בווינה. 

פרויד התעכב על שאלת המתנות בטיפול.

מבחינתו כל אקט התנהגותי בקשר האנליטי מבטא רכיבים לא מודעים ולכן לא ניתן להפרידו מתהליך השינוי. 

לכן פרויד הזהיר מפורשות מפני החלפת מתנות, ממטופל למטפל ולהיפך. 

יחד עם זאת, בסתירה שממחישה את מורכבות הסוגיה, פרויד נהג דווקא לקבל מתנות ממטופלים בשלבים שונים של האנליזה.

כתיבה על מתנות בטיפול

מסקירת ספרות שפורסמה ב-2018, עולות מספר תמות מחקריות על קבלת מתנות על ידי פסיכותרפיסטים (Smolar, 2018):

הגודל והתוכן של המתנה

יש מומחים הטוענים כי קבלת מתנות קטנות וצנועות היא לגיטימית ותקינה. 

כמעט כל המטפלים מסכימים כי קבלת מתנות גדולות ויקרות אינה אתית ויש בכוחלה גם לפגוע בטכניקה הטיפולית.

רבים גם מציינים כי על המטפל לדחות מתנות "אישיות" מדי, כמו פריט לבוש, או מתנות פרובוקטיביות, למשל ערכת מצעים למיטה זוגית.

מאפייני המטופל

רבים מסכימים שחולים מבוגרים שהם שבריריים, שעדיין לא בקשר טוב עם המטפל, או שהתקשו "נתינה" בחייהם ובטיפול שלהם, צריכה להיות המתנות שלהם התקבל, ואולי אף אושר במפורש.

עם זאת, חלק מאותם מחברים היו מעורפלים לגבי בדיוק אילו סוגים של מתנות במסגרת הטיפולית.

השלב בטיפול

חלק מהכותבים עודדו קבלת מתנה בשלב מוקדם יחסית בטיפול, בסביבות חגים, או בזמן סיום.

אחרים רואים את זה זמנים "מיוחדים" בעלי פוטנציאל לטשטש עמוק יותר, סמוי יותר, של מניעי המטופל (18, 19).

משתנים תרבותיים

אנחנו חיים בחברה עם שפע תרבותי עשיר ביותר.

אצל מטופל אחד, נתינה של מתנה צנועה לחג עוברת כמהלך כמעט רפלקסיבי.

אצל מטופל שני, בקבלה או במתן מתנה מצד האחד לשני יש ציפייה שהמקבל ישיב במחוות הוקרה, שיכולה במקרים מסוימים להיות מתנה בעלת ערך כספי שווה.

עם מידה של שיקול דעת ומנטליזציה, על המטפל להעריך עד כמה המטופל יהיה פתוח, לפי הנורמות בתרבות המוצא שלו, לפתוח דיבור על מתן מתנה או החלפת מתנות.

זה כבר לא כ״כ שכיח, אבל בחלק מהתרבויות המסורתיות ניתן לראות את העיסוק בעניין כעלבון מסוים. 

המשמעות הדינמית של המתנה

רוב הספרות התמקדה בתחום הפסיכודינמי, שמבין את אקט מתן המתנה דרך נקודותה מבט של העברה, התפתחות והתייחסיותיות. 

מקורות:

אלה הר-נוי (2010). שי לרופא. מדריך. האם מותר לכם להביא מתנה לרופא? מה עושים אם רופא מבקש מכם כסף? מתוך אתר כמוני.

Smolar AI. Reflections on gifts in the therapeutic setting: the gift from patient to therapist. Am J Psychother. 2002;56(1):27-45. doi: 10.1176/appi.psychotherapy.2002.56.1.27. PMID: 11977781.

פיטר פונגי

פיטר פונגי הוא פסיכואנליטיקאי הונגרי-בריטי, פרופסור לפסיכואנליזה בת-זמננו בUniversity College- London, מדריך בחברה הפסיכואנליטית הבריטית וראש תחום המחקר בפסיכולוגיה קלינית ב-UCL. 

פונגי מכהן גם כמנכ"ל המרכז הלאומי לילדים ומשפחות על שם אנה פרויד ומאז 2013 הוא מייעץ קליני במשרד הבריאות ו-NHS בנושא הנגשת טיפולים נפשיים לילדים ולצעירים.

חייו האישיים

פונגי נולד ב-1952 בבודפשט ובהיותו בן 15 היגרה משפחתו מהונגריה לפריז. 

הוריו של פיטר התעקשו שיקבל חינוך בריטי לכן שלחו אותו בגפו ללמוד בלונדון. 

ללא משפחה או חברים וללא ידע באנגלית, פונגי נעשה די מדוכא והתמודד עם קשיים בלימודים.

לאחר ששכן הציע לו לפנות לעזרה, הוא החל טיפול פסיכואנליטי עם פסיכותרפיסטית ילדים בשם אן הורי במרכז אנה פרויד (באותה תקופה נקרא מרפאת המפסטד).

בעזרתה, חל שיפור במצב רוחו של פונגי ובביצועי האקדמיים.

בהמשך להתנסות החיובית עם המקצוע, פונגי התקבל ללימודי פסיכולוגיה ב-UCL, כאשר סיים את לימודיו בתיכון. 

פונגי רואה תקופה זו בחייו כנקודת מפנה, שבמהלכה גילה כמה יכולה הפסיכואנליזה להיות אמצעי תרפויטי יעיל ורב עצמה. 

הניסיון הזה הוא שהוביל אותו לעבוד בעצמו כאנליטיקאי.

לאחר סיום לימודיו בפסיכולוגיה, פונגי שקד וסיים דוקטורט במדעי המוח. 

לאחר מכן, החל במשרת הוראה ב-UCL, המשיך את הכשרתו כפסיכולוג קליני וב-1980 החל את הכשרתו במכון הבריטי לפסיכואנליזה. 

לאחר שהוסמך כאנליטיקאי, השלים פונגי גם את ההכשרה גם בפסיכואנליזה לילדים במרכז אנה פרויד. 

ב- 1992 קיבל משרה כפרופסור ב-UCL. 

שיתוף פעולה עם מורן

בשנות ה-80 עבד פונגי עם הפסיכותרפיסט ג'ורג' מורן.

עבודתם התמקדה בטיפול בילדים עם מצבים מורכבים של סוכרת (brittle diabetes)- סוג של סוכרת תלוית אינסולין שבה לא מצליחים לשמור על רמות סוכר יציבות וקבועות בדם.

זוהי מחלה מסוכנת, אשר התבררה כקשה מאוד לטיפול. מורן ופונגי עבדו יחד על מנת לפתח גישה טיפולית חדשה, שבמרכזה שיחה עם מטופלים על חייהם הפנימיים ועל העולמות הרגשיים שלהם.

הם גילו שבאמצעות שיטה זו הם הצליחו לעזור לילדים לפתח יכולות חשיבה וויסות רגשות.

זה, בתורו, הוביל אותם לנהל טוב יותר את מחלתם ולהתקדם פיזית ואינטלקטואלית.

אתגר הטיפול באישיות גבולית

במהלך אותה תקופה החל פונגי לעבוד גם עם מטופלים הסובלים מהפרעת אישיות גבולית (BPD) חמורה ועד מהרה גילה כי גישה אנליטית קלאסית לטיפול בהם אינה יעילה. 

התעניינותו המעמיקה בעבודתם של מלאני קליין ודונלד ויניקוט, אסכולת יחסי האובייקט ותיאוריית ההתקשרות, עוררה שינוי במסגרת המושגית שלו, ועזרה לו לפתח דרך חשיבה אחרת על BPD. 

מנטליזציה כרכיב מרכזי בשינוי נפשי

אם נשאל מטפלים על האסוציאציה שמעלה אצלם המילה מנטליזציה, רבים יאמרו ״פונגי״.

וגם להיפך, פונגי מתחבר היטב למנטליזציה. 

מה ההבדל בין מנטליזציה לאמפתיה?

לפי פונגי, מנטליזציה מורכבת יותר מאמפתיה.

אמפתיה מתבססת על היכולת לדמיין מה אדם אחר מרגיש.

מנטליזציה, לעומת זאת, היא היכולת לדמיין את החוויה של האחר, את המרחב המנטלי שלו, שמעורר את אותה אמפתיה.

מנטליזציה מגיעה מתוך ידע לגבי האחר באותה מידה שהיא מגיעה מתוך ידע עמוק על עצמי.

השינוי החשיבתי הוביל להתפתחות תיאוריה של מנטליזציה ויחד עם הפסיכואנליטיקאי והפסיכיאטר אנתוני בייטמן, להתפתחות שיטת טיפול חדשה: 

טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT). 

שיטת MBT רווחת מאוד בקרב מטופלים המאובחנים עם BPD, אולם היא נחקרת גם כטיפול בהפרעות נפשיות אחרות, כמו הפרעת אישיות אנטי-חברתית, התמכרויוית והפרעות אכילה. 

למרות מגוון הקשיים שחווים מטופלים אלו, פונגי טען כי המכנה המשותף בין כל הקשיים האלה הוא ביכולת לקויה להגות כראוי את העצמי המנטלי ואת היחס שלו לעולם החברתי. 

עמודות התווך התיאורטיים

פונגי הושפע מהרבה פסיכואנליטיקאים, חוקרים וקלינאים, אבל את חותמם המשמעותי ביותר השאירו ג'וזף סנדלר ואשתו אן מארי.

לזוג הייתה השפעה על עיצוב גישתו של פונגי בעבודה קלינית ותיאורטית והם גם היוו עבורו מקור לתמיכה תמיכה אישית ומקצועית בראשית הקריירה של פונגי. 

תאוריית ההתקשרות

בסיס תיאורטי משמעותי נוסף של עבודתו הוא תורת ההתקשרות, שבה הוא מצא שילוב של עבודה אמפירית קפדנית ותובנה עמוקה לגבי התפתחות והפרעות פסיכולוגיות. 

השילוב הזה, בתורו, הפך להיות מאפיין של עבודתו של פונגי עצמו, עבודה שהיא חדשנית אך מעוגנת היטב על ידי מחקר וממצאים אמפיריים. 

קליין וביון

השפעה גדולה נוספת על עבודתו של פונאגי, התיאוריה הקלייניאנית, סיפקה לו תיאור רב ערך של היכולת של המוח לחשוב על העולם, ושל האופן שבו יכולת זו פגיעה לדרישות רגשיות. 

מודל הנפש של מלאני קליין והרחבתו ע״י של וילפרד ביון, מדגים שהממשק בין האלמנטים המכניסטיים והייצוגיים שלו הוא הרבה יותר נזיל ממה שאולי נרצה להאמין.

אצל אנשים עם הפרעה כמו BPD, מנגנונים נפשיים אלו פגיעים אף יותר. 

לדוגמה, פונגי מצא כי קורבנות התעללות בילדות מגיעים לבגרותם עם יכולת חשיבה פגומה, תוצר של התנגדות עזה לחשיבה על מחשבותיהם של אחרים. 

התנגדות זו היא בעצמה תגובה הגנתית כנגד מחשבות ורגשות של אחרים, שנחוות כעוינות ואלימות. מה שמגן במקור על הנפש מפני הרס בלתי נסבל מסכל בסופו של דבר את היכולת לראות את עצמך ואנשים אחרים באופן קוהרנטי וברור. מכיוון שמנגנון הגנה זה מושרש בתוך הארגון המנטלי של האדם, הוא מעכב התפתחות רגשית, פוגע במערכות יחסים ומפריע למחשבה יצרנית. 

אנה פרויד

בטיפול בהפרעות כאלה, פונגי רואה בתפקידו לעזור למטופלים ליצור מחדש את היכולות הרגשיות שלהם על ידי חשיבה לצידם, ולתמוך בארגון מחדש של המיינד שלהם כדי שיוכלו להיות יותר פתוחים ומסוגלים יותר להתייחס לאחרים; סוג של עזרה התפתחותית כפי שאנה פרויד הייתה רואה זאת. 

פונגי מגדיר עצמו גם כתאורטיקן פסיכואנליטי כך שהלך בעקבותיה של אנה פרויד ושל דורותי ברלינגהם, שתיהן חלוצות בתחום הפסיכופתולוגיה ההתפתחותית.

הניסיון וההכשרה המגוונת של פונגי הובילו אותו לגישה בינתחומית, שעיצבה את המחקר והעבודה הקלינית שלו.

פונגי מאמין שפסיכואנליזה יכולה להועיל מאוד לאפשר לאנשים לחשוב ולהרגיש בדרכים שאחרת לא היו נגישות עבורם, כלומר בהרחבת יכולת המנטליזציה שלהם. 

מבחינה אפיסטמולוגית, שאיפתו היא לקיים את הפסיכואנליזה בשילוב עם דיסציפלינות אחרות החוקרות את המוח האנושי ולנסות ליישב את החוויות השונות של בני האדם לאופן הבנה יחיד. 

מעל לכל, פונגי מאמין שהפסיכואנליזה חייבת להישאר בדיאלוג עם מה שידוע לנו על הנפש ממקצועות סמוכים, כולל מדעי המוח, סוציולוגיה ואנתרופולוגיה. 

הפסיכואנליזה היא בעיניו, נכון להיום, הגישה הקלינית טובה ביותר שיש.

כתיבה: 

גלי יפה, תלמידת MA לפסיכולוגיה קלינית,

מתאמת טיפול במכון טמיר תל אביב,

עם מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

16 ביוני 2023   

מקורות:

Fonagy, P. 2001 Attachment Theory and Psychoanalysis. New York, Other Press.

Eleanor Sawbridge Burton 2017. Peter Fonagy. In British Psychoanalytical Society. https://psychoanalysis.org.uk/our-authors-and-theorists/peter-fonagy