הפרעת אישיות

אובססיבית-קומפולסיבית

(OCPD)

מה זה OCPD?

הפרעת אישיות אובססיבית-קומפולסיבית (OCPD), שנקראת גם הפרעת אישיות אננקסטית, היא מבנה אופי פסיכולוגי, שמתבטא בנוקשות ניכרת,  צורך מופרז בסדר, פרפקציוניזם ושליטה מנטלית ובינאישית.

אדם עם הפרעת אישיות טורדנית-כפייתית יהיה בעל צורך אובססיבי לציית לחוקים, הנחיות ותקנות, כמו גם קודים מוסריים ואתיים שמהם לא יסטה. אמונה אופיינית ללוקה בהפרעה היא שהוא תמיד צודק ושאם כולם יפעלו בהתאם לחוקים שבהם הוא דוגל, ״הכל יהיה בסדר״. 

שיעור ה-OCPD באוכלוסיה הוא  7.9% ולפי NESARC ומחקר איווה היא נחשבת להפרעת האישיות הכי שכיחה בארה״ב. 

מטופלים עם OCPD עשויים לשפר את איכות חייהם באמצעות הטיפול הנפשי הנכון, אך לרוב לא יימצא מענה לבעיה, משום שבניגוד ל-OCD, אדם עם OCPD אינו תופס את מצבו הנפשי כבעיייתי ולכן והמוטיבציה שלו לפנות לעזרה נפשית נמוכה יחסית.

איך מאבחנים הפרעת אישיות אובססיבית קומפולסיבית?

לא תמיד קל לזהות שאדם לוקה ב-OCPD.

OCPD מסווגת כהפרעת אישיות, קבוצה של הפרעות התנהגות שמתפתחות בגיל הנעורים המאוחר ונשארות יציבות בבגרות.

אבחנה של ההפרעה תיעשה באמצעות שיחה עם איש מקצוע, פסיכולוג קליני או פסיכיאטר, שעשוי לתשאל גם קרובים כדי להבין טוב יותר את הפעילויות והאינטראקציות היומיומיות של הנבדק.

לרוב לא ניתן לאבחן את ההפרעה באופן מיידי, לרוב ידרשו לשם כך מספר פגישות, ולעיתים אבחון מקיף להערכת אישיות. 

אין צורך בכל התסמינים לשם אבחון ההפרעה. ההתנהגויות הללו יפגמו בדרך כלל בחיי החברה, המשפחה והעבודה של החולה ויהיה קשה מאוד לעבוד או לנהל איתו מערכת יחסים, משום שייטה לראות דברים רק בדרך אחת. 

קריטריונים לאבחנה:

דפוס של עיסוק בסדר, פרפקציוניזם, שליטה מנטאלית בין אישית על חשבון גמישות, פתיחות, יעילות, המתחיל בבגרות מוקדמת וקיים במגוון הקשרים כמצוין בארבעה (או יותר) מהבאים:

1. עיסוק מופרז בפרטים, חוקים, סדר, ארגון ולוח זמנים מוקפד, עד למצב בו תכלית הפעילות מטשטשת והולכת לאיבוד. הקושי להבחין בין עיקר לטפל מתבטא בקיבעון מוגזם על עריכת רשימות, עם ירידה לרזולוציה של הפרטים הכי מינוריים.

2. פרפקציוניזם ברמה שפוגעת בהשלמת משימה. לעיתים קרובות האדם אינו מצליח לסיים פרויקט או מטלה בגלל סטנדרטים אינדיבידואליים גבוהים וקשיחים מדי שאינם מושגים. מצב מנטלי זה מוביל לעיתים גם לנטיה לדחיינות. 

3. מסירות קיצונית לעבודה ולתפוקה עד שהאדם אף מוותר על פעילויות פנאי וחברה, ללא תלות בצורך כלכלי ממשי.

4. מצפון ומוסר גבוהים ללא גמישות בנושאי אתיקה וערכים, בלי קשר לאמונה דתית, עם ציות נוקשה לקודים מוסריים, אידיאולוגיים ואתיים, עם מעט מאוד מקום לגמישות וחיפוש דרך האמצע בהבנת אחרים.

5. קושי ניכר לזרוק לפח ולהיפטר מחפצים בלויים חסרי ערך, גם כאשר לא קיים ערך סנטימנטלי כלפיהם. לעיתים תופיע אגרנות יתר, שגורמת לנטל משמעותי לאדם ולמי שחי עמו. 

6. ויתור על שיתוף פעולה עקב קושי לבצע משימות עם אחרים, או להאציל סמכויות, אלא אם יעשו את המטלות בדיוק על פי דרך ראיייתו. למרות שזה נראה כמו דפוס של חוסר רצון להאציל או לחלוק משימות, מדובר בחוסר אונים שכופה על האובססיבי לתפקד בבדידות רבה. 

7. סגנון חסכני כלפי עצמו והזולת. האדם נתפס על ידי הסביבה כלא-נדיב כלכלית ורגשית ואפילו כקמצן.

8. נוקשות מחשבתית ועקשנות שמופיעות במערכות יחסים, כולל נטיה להיכנס לזירה במאבקים שאינם הכרחיים.

(Salzman (1980 מתאר יפה את המבנה האישיותי של האובססיבי-קומפולסיבי:

״האופי האובססיבי אופיין ע"י פרויד כשיטתי, עקשן וכילאי; תאוריטיקנים אחרי פרויד תארו את האובססיבים כפרפקציוניסטים, מדוייקים, קפדנים ודקדקנים, חסכנים עד קמצנים ונוטים לאינלקטואליזציה ולדיונים קונפליקטואליים קשים. Pierre Janet מתאר אותם כנוקשים, לא גמישים אישיותית, מתקשים להתאים את עצמם למצבים, מצפוניים באופן קיצוני, נאמנים לסדר ולמשמעת ודובקים במטרה באופן בלתי נלאה, גם מול מכשולים. כללית, ניתן לסמוך עליהם. הם אמינים, מהימנים ובעלי סטנדרטים וערכים אתיים מפותחים. הם מעשיים, מדויקים, ומחמירים בדרישות מוסריות. במצבי לחץ או דרישות קיצוניות, איפיונים אובסססיביים יכולים לקפוא אל תוך התנהגות סימפטומטית שתהפוך לטקסית (קומפולסיבית)״.

ההיסטוריה האבחונית של OCPD

פייר ז׳נה טבע ב- 1903 את המושג "פסיכסטניה" (Psychesthenia), שמתאר אישיות עם תכונות כמו פרפקציוניזם, חוסר החלטיות, נטיה מופרזת לסדר, סמכותנות והבעה רגשית מוגבלת.

OCPD נכללה במהדורה הראשונה של ה-DSM, מדריך האבחוני הסטטיסטי להפרעות נפשיות, בשנת 1952 (DSM-I)

שמה הקודם של ההפרעה הוגדר ע״י על ידי האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית (APA)  כ״אישיות כפייתית״ (Compulsive Personality).

ההפרעה תוארה שם כעיסוק כרוני ומוגזם בתודעה שמתבססת על כללים וסטנדרטים מוקפדים.

מה ההבדל בין OCPD לבין OCD?

OCD הוא מצב קליני בו אדם מתמודד עם מחשבות טורדניות (אובססיות, כמו חרדה מזיהום) וטקסים (קומפולסיות, כמו פעולות רפטטיביות של שטיפת ידיים תכופה) בהם הוא מתקשה לשלוט, תוך שהוא חש דחף לחזור עליהן פעם אחר פעם.

המתמודדים עם הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) מודעים לכך שדחפיהם אינם הגיוניים, אנשים עם OCPD אינם מודעים לכך, מה שהפריע להם לעיתים קרובות ליצור ולשמר מערכות יחסים בין-אישיות.

להלן מספר דוגמאות לשוני בין OCD ל-OCPD:

א. מי שלוקה ב-OCD אינו יכול לשלוט במחשבותיו ופעמים רבות היה רוצים להפסיק את רכבת המחשבות אך אינו מצליח לעשות זאת. לאדם עם OCPD, לעומת זאת, אין בעיה עם מחשבותיו, מבחינה זו שהוא מרגיש עמן בנוח ואף סבור שהן תורמות.

ב. מכיוון שאדם עם OCPD אינו רואה בעיה בתוכן וצורת חשיבתו, הסיכוי שיחפש טיפול מצומצם יותר בהשוואה לאדם עם OCD שחש דאגה ואשמה ולכן נכון יותר לקבלת טיפול.

ג. אדם עם OCPD ייתפס לעתים קרובות כביקורתי ביותר וחסר פשרות עד לרמה של חוסר היגיון, מה שיוצר קונפליקטים תדירים עם הסביבה. מנגד, קשריו של אדם עם OCD נתונים לפגיעה מסיבה אחרת, למשל אם מחשבותיו והתנהגותו מפריעים ליכולתו לעבוד או לתקשר עם אחרים.

מי שחי עם אדם הלוקה ב-OCPD לרוב מוצא זאת כאתגר, ובדרך כלל חש שאינו מצליח לעמוד בציפיות החולה או שהוא נתון לביקורת מתמדת. לעתים קרובות אנשים עם OCPD עובדים נהדר לבדם, אך חווים קשיים בעבודת צוות - הם נתפסים כנוקשים וביקורתיים ועלולים לאבד את מקום עבודתם בעקבות קונפליקט. מכיוון שאינם מכירים בבעייתם, קשה לשכנע חולים ב-OCPD לחפש טיפול, אך אם מצבם מתחיל להפריע לעבודה ולחיים האישיים שלהם, הם עשויים להיות פתוחים יותר לאפשרות.

מה גורם ל-OCPD?

הסיבות המדויקות ל-OCPD אינן ידועות, אך יש מספר תיאוריות, ביניהן: גורמים גנטיים המשחקים תפקיד בהתפתחות המחלה (אנשים בעלי קרוב משפחה הלוקה בה הם בעלי סיכון גבוה יותר לפתחה),

ילדות עם הורה שולט מאוד או מגונן מדי.

הסבר אבולוציוני מכיר בפוטנציאל ההשרדותי של נטיות אובססיביות-קומפולסיביות. התנהגויות כאלה עשויות לשפר את הסיכוי של נושאי הגנים אלו לשרוד, למשל ע״י זהירות והקפדה על כללים. 

הפסיכולוג האבולוציוני סטיבן הרטלר מתייחס ליתרון כזה כ"אסטרטגיית חיים איטית", המגבירה את הסבירות כי הגנים השומרים הללו יועברו לצאצאים (Hertler, 2015). 

אישיות OCPD מתפתחת כמנגנון פסיכולוגי שמשליט סדר בחיים, בעיקר בכדי להתמודדות עם רגשות שקשה לשאת.

ואנשים שהוריהם לא היה זמינים דיים בילדותם, נמצאים לעתים קרובות  בסיכון גבוה יותר לפיתוח OCPD.

לבסוף, כדי לסבך את התמונה, אדם עשוי ללקות בהפרעה גם בהיעדר הגורמים הללו. 

טיפול בהפרעת אישיות טורדנית כפייתית

הטיפולים הרלוונטיים להפרעת אישיות טורדנית-כפייתית הם פסיכותרפיה (טיפול בדיבור) בגישה הדינמית או הקוגניטיבית התנהגותית או/בשילוב עם טיפול תרופתי בתרופות נוגדות דיכאון. 

הטיפול יכול לעזור לאנשים עם OCPD לזהות כיצד הסימפטומים שלהם משפיעים על אחרים, מה שעשוי לשפר את מערכות היחסים שלהם.8 הצלחת הטיפול תלויה במידת המחויבות של האדם לקבל עזרה.

פסיכותרפיה

מחקר שבחן את הקשר בין OCPD לבין מאפיינים אישיותיים פרפקציוניסטים זיהה עדות חדשה לתפקיד של OCPD בפרפקציוניזם וכן מדגים את היעילות של ׳טיפול מכוון פרפקציוניזם׳ עבור מתמודדים עם ההפרעה (Redden et al, 2023).

טיפול CBT הוא גישה טיפולית שיכולה לסייע לאדם לזהות את התנהגותו הנוקשה ולשפר את יכולותיו להסתדר עם אחרים.

גם טיפול דינמי עשוי להיות מתאים, במטרה להתיר קונפליקטים עמוקים יותר ולהתחקות אחר הסיבות שההגנות האוובססיביות התפתחות מלכתחילה. 

הגישה הדינמית הצליחה לייצר הסברים יצירתיים באשר למורכבות של האישיות וההגנות האובססיביות, אולם בפרקטיקה הקלינית הם פחות מוכחים בהשוואה לטיפולים התנהגותיים וקוגניטיביים.

רבים מהפסיכולוגים בגישה הדינמית מבינים אובססיביות כמצב תודעתי בו מחשבות מורגשות כקונקרטיות מדי ומאיימות לצאת משליטה.

חשיבה אובססיבית היא סוג של תחפושת הגנתית, שנראית ומרגישה כמו  חשיבה אמיתית, אך למעשה מורכבת מסדרה מאורגנת למדי של פעולות מנטליות שתפקידן לפקח, לנטר ולשלוט בתכנים נפשיים קשים, מפריעים וחודרניים שמטרידים את האדם. 

טיפול תרופתי 

תרופות מקבוצת SSRI עשויות לעזור לאדם להפחית את קבעונותיו על חוקים וסדר על ידי העלאת רמות הסרוטונין במוח, מה שגורם (בין היתר) להשפעה חיובית על מצב הרוח, הרגשות ואיכות השינה.

כמו בטיפול פסיכיאטרי בכל הפרעות האישיות, הפתרון התרופתי נותן מענה חלקי וזמני בלבד, ולכן מומלץ להיעזר בו בשילוב עם טיפול פסיכולוגי. 

טיפול עצמי 

תרגילי הירגעות – מיינדפולנס, מדיטציה ונשימות עמוקות הן דוגמאות לטכניקות הירגעות שיכולות להוריד את רמות המתח הגורמות לאדם לבצע התנהגויות אופייניות ל-OCPD.

עם התקדמות הטיפול, רבים הלוקים בהפרעה ימצאו מוטיבציה לייצר שינוי בחייהם. 

מומלץ לאדם לפנות לרופא אם מאפיינים אותו משפטים כמו ״הדרך שלי היא הנכונה״ או ״דבר אינו נכון אם אינו קורה בדרך הזו״, אם הוא מקבל מהסביבה פידבק לפיו הוא עקשן, נוקשה או פרפקציוניסט באופן מוגזם, אם הוא חווה קונפליקטים חוזרים ונשנים או בעיות אם אנשים עמם הוא עובד על רקע אמונתו שהם אינם עושים את הדברים ״בדרך הנכונה״ או אם הוא חווה כעס או סערת רגשות אם מישהו קורא תיגר על החוקים והתהליכים שלו. לעתים קרוביו של החולה יצטרכו לעודד אותו לחפש טיפול.

מהי הפרוגנוזה של OCPD?

למתמודדים/ות עם OCPD יש ארגון אישיותי פנימי גבוה יותר בהשוואה להפרעות אישיות אחרות.

סיבוכים כגון שימוש בסמים (ששכיחים בהפרעות אישיות אחרות) שכיחים פחות עם OCPD. יתכן שהסיבה לכך היא שהנוקשות והשליטה של ​​OCPD מונעות סיבוכים אלה. 

כמה סיבוכים שעלולים להתרחש אם OCPD אינה מטופלת כראוי:

• חרדה ו/או דיכאון שמועצמות ע״י בידוד חברתי או קושי להתמודד עם כעסים מושתקים. 

• פספוס הזדמנויות בקריירה  - הנוקשות המאפיינת את ההפרעה, המתבטאת למשל בהתמקדות בפגמים של אחרים וכו' יכולה להפריע לקידום או הצלחה במצבי עבודה, בעיקר קבוצתיים וצוותיים. 

• קשיים מתמשכים בזוגיות.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

עדכון אחרון:

16 בדצמבר 2023 

מקורות:

International OCD Foundation. Obsessive-compulsive personality disorder (OCPD).

Fineberg NA, Reghunandanan S, Kolli S, Atmaca M. Obsessive-compulsive (anankastic) personality disorder: toward the ICD-11 classification. Rev Bras Psiquiatr 2014; 36 (Suppl 1): 40–50

MedlinePlus. Obsessive-compulsive personality disorder. https://medlineplus.gov/ency/article/000942.htm

Hertler, S. (2016). The Biology of Obsessive-Compulsive Personality Disorder Symptomatology: Identifying an Extremely K-Selected Life History Variant. Evolutionary Psychological Science, 2, 1-15. 

Redden SA, Mueller NE, Cougle JR. The impact of obsessive-compulsive personality disorder in perfectionism. Int J Psychiatry Clin Pract. 2023 Mar;27(1):18-24. doi: 10.1080/13651501.2022.2069581. Epub 2022 May 4. PMID: 35507830.

Rowland, T. A., Jainer, A. K., & Panchal, R. (2017). Living with obsessional personality. BJ Psych bulletin, 41(6), 366–367

חרדה / פחד ממגע 

הָפֵפוֹבְּיָה

מהי פוביה ממגע (הָפֵפוֹבְּיָה / Haphephobia)?

פחד קיצוני ממגע אנושי עשוי לבטא פוביה ספציפית נדירה יחסית שנקראת הָפֵפוֹבְּיָה (Haphephobia) ומתאפיינת בפחד, המנעות ורתיעה ממגע פיזי עם אחרים, או מצד אחרים. 

מגע גופני זר או מגע ללא הסכמה עלולים להיות בלתי-נעימים לכל אחד, אולם כאשר הפחד עז, מופיע גם בסביבה בטוחה וכאשר הוא מתלווה במתח נפשי משמעותי – ייתכן ומדובר בפוביה. 

מצב זה שונה מרגישות -יתר למגע, המכונה אלודיניה (allodynia), שבמסגרתה אדם עשוי להימנע ממגע, אך זאת משום שהדבר גורם לו לחוש כאב ולא פחד (למשל, תחושת כאב שעולה בעקבות משב רוח, או מגע עם בד). 

מה התסמינים של פוביה ממגע?

פחד ממגע יאובחן כפוביה של ממש כאשר הסימפטומים מטרידים כמעט בכל פעם בה המאובחן נוגע באדם, כאשר הם נמשכים יותר מחצי שנה ובמצב בו הם פוגמים במערכות יחסים בין-אישיות. 

הסימפטומים הבאים עשויים להצביע על הפוביה:

• פחד מיידי או חרדה בהתרחשות מגע או ממחשבה על מגע

• התקפי חרדה, העשויים לכלול דפיקות לב מואצות, הזעה, גלי חום, עקצוצים וצמרמורות

• הימנעות מסיטואציות שבהן קיים חשש ממגע אנושי

• מודעות לכך שהפחד  אינו רציונאלי ולא-מידתי

• חרדה כללית (GAD), דיכאון ואיכות חיים ירודה כתוצאה מפוביה

במצב כזה חשוב לפנות לרופא המשפחה או לפסיכולוג קליני מומחה. 

ילדים עשויים להפגין תסמינים נוספים כאשר נוגעים בהם: בכי, קפיאה במקום, התקף זעם או הצמדות לאדם המטפל בהם.

הפוביה עלולה להיות קשורה לאגורפוביה נגרמת לעיתים לאחר אירוע טראומטי בו מעורב מגע, כמו הטרדה או פגיעה מינית.

המטופל, ילד, נער או מבוגר, עשוי שלא לזכור את האירוע הספיציפי שגרם לפוביה, בעיקר אם זה התרחש בגיל צעיר מאוד. 

פוביות יכולות גם להיות עניין משפחתי, כאשר אדם עשוי ״ללמוד״ פחד ממגע, אם דרך צפייה באדם אהוב החווה פחד, או הימנעות גלויה ממגע. 

מהי התחלואה הנלווית של פחד ממגע?

למרות שההפרעה יכולה להופיע בנפרד, פוביה ממגע מתלווה לרוב יחד עם מצבים נפשיים אחרים: 

• מיזופוביה - פחד מופרז מזיהום, לכלוך, וירוסים וחיידקים-  – מתוך חשש מהדבקה או התלכלכות

• בעת קהל – מתוך חשש ממגע על ידי זרים בתוך קהל

• הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) – מתוך חשש שהסיטואציה תצא משליטה 

• תסמונת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) – מתוך חוויית עבר טראומטית שעירבה מגע, כמו ניצול או תקיפה מינית

מה הגורמים להָפֵפוֹבְּיָה?

אין גורם יחיד ידוע הפפוביה.

יש חוקרים סבורים כי אנשים נולדים עם הרגישות זו או שהיא נובעת משינוי בתפקוד המוח. עובדתית, היסטוריה משפחתית (סביבתית או גנטית) של הפוביה או של הפרעות חרדה אחרות, פוביות אחרות שכיחות הרבה יותר אצל המתמודדים והמתמודדות עם חרדה ממגע. 

אחרים מאמינים שההפרעה נגרמת כתור שלחוויות עבר טראומטיות שכוללות מגע, – 75% מהסובלים מפוביה ספציפית סובלים מפוביה נוספת, הפרעה נפשית נוספת, למשל הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית, תסמונת דחק פוסט-טראומטית והפרעת חרדה מוכללת, מגדר – פוביות מצביות כמו הפוביה נפוצות פי שתיים בקרב נשים, וסוג אישיות - אישיות נוירוטית או נטייה לעכבות התנהגותיות.

פחדים ספציפיים עשויים להיות קיצוניים, בעיקר אצל ילדים, אבל לרוב הם חולפים ללא טיפול רפואי.

למעשה, פוביות הן נפוצות יחסית, כאשר כ-12.5% מהמבוגרים בארה״ב יחוו פוביה בשלב כלשהו של חייהם.  

הפחד ממגע קשה במיוחד להתמודדות עקב הציפיות החברתיות ביחס למגע (חיבוק, נניח) אך לשמחתנו פוביות ספציפיות מגיבות היטב לטיפול.

הטיפול מכוון לעזור למתמודד להפחית את הפוביה ולהתגבר בהדרגה על הפחד. 

מהם הטיפולים היעילים ביותר לפוביה ממגע?

ישנן כמה שיטות של טיפול פסיכולוגי שבכוחן לעזור לאדם לנהל או להתגבר על פוביה ממגע, שהמובילה בהן היא טיפול קוגניטיבי-התנהגותי. 

המטופל לומד התנהגויות ותהליכי חשיבה חדשים במטרה להתמודד עם החרדה שהוא חש במגע. 

הטיפול כולל שימוש בחשיפה, בה המטופל חווה בהדרגה את המצב המאיים, בסביבה בטוחה ומבוקרת, על פני שבועות או חודשים.

אפשר להתחיל, למשל, בחשיבה על מגע ולהתקדם עד למגע מוחשי או לעמידה בתוך קהל אנושי צפוף.

גם טיפול בחשיפה באמצעות מציאות מדומה (VR), מאפשר חשיפה מבוקרת ורגועה לאובייקטים ולמצבים מעוררי חרדה. 

טיפול תרופתי

תרופות נוגדות חרדה כמו חוסמי בטא או נוגדי דיכאון עשויות להביא להקלה מידית של תסמיני פאניקה וחרדה. לעתים קרובות נוטלים אותן בשילוב עם פסיכותרפיה. 

רכישת מנגנוני התמודדות לטיפול עצמי

תרגילי נשימה וטכניקות הירגעות אחרות יכולות לסייע לניהול חרדה והתקפי פאניקה ועשויות להפחית את הסימפטומים המידיים של חרדה כאשר נוגעים באדם.

תרגול מיינדפולנס יכול לעזור להבנת תהליכי חשיבה והתנהגויות ולפתח דרכים טובות יותר להתמודדות עם חרדה ודיכאון. התעמלות, הירגעות ושינה מספקת הן דרכים עוצמתיות לקידום בריאות נפשית כללית

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות 

טיפול קוגניטיבי-אנליטי (CAT) מבוסס על הרעיון שהחוויות שנחוו בחיינו המוקדמים משפיעות על האופן בו אנו נקשרים לאחרים ומתייחסים לעצמנו.

שיטת CAT היא שיטת פסיכותרפיה אינטגרטיבית שפותחה בראשית שנות השמונים של המאה הקודמת על ידי ד"ר אנתוני רייל, בבית החולים סנט תומאס בלונדון.

חופית ויצמן בבאי, מטפלת בגישת CAT ברמת גן, עמיתת מכון טמיר

התפתחות טיפול CAT ובסיסו התיאורטי

CAT התפתחה לאור צרכי בריאות הנפש של המטרופולין הלונדוני, כשהרציונל הוא להציע לציבור טיפול פסיכולוגי, ממוקד, משימתי וקצר מועד לתועלת הציבור. 

טיפול קוגניטיבי-אנליטי מתבבס על עקרונות הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי, אך בשונה מ- CBT הוא מדגיש את משקלן של מערכות היחסים בחיי המטופל בפיתוח ובשימור חרדה וקשיים נפשיים אחרים. 

טיפול CAT משלב את המיטב מתוך עושרן של גישות פסיכותרפיטיות שונות - בעיקר תיאוריות למידה קוגניטיביות, פסיכואנליטיות וחברתיות - לבעיות נפשיות, תוך מאמץ מתמיד לחקור ולשכלל את השיטה לאור הניסיון המצטבר. 

בטיפול קוגניטיבי-אנליטי המטפל יעבוד עם המטופל כדי לבאר ולהבין אילו בעיות הוא חווה והאם הוא פיתח דפוסי חשיבה, הרגשה והתנהגות שאינם מועילים לו.

הטיפול נתפר לצרכיו האישיים של המטופל ולמטרות הרלוונטיות לו, ונחשב לשיטה בטוחה ונפוצה אשר לעתים קרובות משמשת כפסיכותרפיה עבור מטופלים ומטופלות שמתמודדים עם דיכאון, חרדה, הפרעות ובעיות אכילה, פגיעה עצמית או בעיות אישיות ובינאישיות. 

טיפול אנליטי קוגניטיבי הוכח יעיל בעזרה למטופלים עם מגוון מצבים נפשיים שדורשים שינוי, אך הוא נחשב לטיפול יעיל במיוחד עבור מתמודדים ומתמודדים עם הפרעות אישיות.

דפוסי התנהגות וציפיותינו מהתנהגויות של אחרים יכולים להתפתח הן לכדי דפוסים בריאים ומועילים והן לכאלה שלא. לחוות דפוסים בעייתיים של מערכות יחסים הוא דבר רב עוצמה שעלול להוביל לתחושות חוזרות של אכזבה, פגיעה או דחייה, דיכאון, חרדה או הערכה עצמית נמוכה, הימנעות מדברים, מאבקים להפגנת אסרטיביות והימצאות חוזרת ונשנית בעמדה פגיעה.

מהי מטרת הטיפול הקוגניטיבי אנליטי?

הטיפול מפתח כלים המסייעים להבנה עצמית, מקנה הבנה בהירה יותר של הדפוסים הבעייתיים ושל אלה הבריאים ומהווה עבודה משותפת שבמהלכה המטופל חש שקולו נשמע.

כל אלה עשויים לסייע למטופל להרגיש שליטה גדולה יותר על הדפוסים שבאמצעותם הוא מתייחס לעצמו ולאחרים, להביא לשינוי חיובי בחייו.

כמו בכל טיפול בשיחות, גם בטיפול CAT המטופל ירגיש רע יותר לפני שמצבו ישתפר, ירידה למטרת עליה.

הוא עשוי להיות מאתגר שכן הוא יכול לגרום למטופל לבצע שינויים לא פשוטים במערכות היחסים שלו.

חלופות רלוונטיות לטיפול קוגניטיבי-אנליטי הן טיפול בינאישי, טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, טיפול פסיכודינמי וגישות חדשות יותר כמו סכמה תרפיה. 

איך טיפול CAT עובד?

טיפול CAT פועל באמצעות זיהוי התנהגויתו, מחשבות ואמונות שנלמדו בעברו של המטופל ובודק האם האם הם תורמים לקשיים הנוכחיים שלו או לא. המטפל חותר למטרה של שינוי אמונות כאלה ועוזר למטופל להתמקד בדרכים יותר יעילות בבחירות עתידיות שיעשה בחייו.

במהלך הטיפול המטפל והמטופל יעבדו יחדיו כדי לחקור את האופן בו המטופל מנהל את מערכות היחסים שלו ומתמודד עם רגשות ומצבים קשים.

התהליך יכלול זיהוי דפוסים וחקירתם על מנת להבהיר אילו מהם מעולים ואילו אינם, להבין כיצד התפתחו, לגלות מה גורם למטופל להתמיד בהם ולמצוא דרכי התנהלות אחרות ואפקטיביות יותר במטרה למנוע את חזרת החוויות או הרגשות השליליים.

מטרת-העל של הטיפול היא למזער את המצוקה שנחווית במערכות היחסים של המטופל עם אחרים ועם עצמו.

לטיפול קוגניטיבי-אנליטי אין צורך להתכונן מראש, אך מומלץ לחשוב מהם הקשיים העיקריים שנחווים ומה מצופה להרוויח מהטיפול.

הטיפול מחייב כמובן התמדה והגעה סדירה לפגישות.

בפגישה הראשונה המטפל יתעניין בסיבת ההגעה לטיפול ויסביר במה הוא כרוך.

זוהי גם הזדמנות עבור המטופל לשאול שאלות, להחליט האם נראה לו שהשיטה מתאימה ולנסות להרגיש ׳בבטן׳ האם נוח לו עם המטפל/ת הספציפי/ת.

לאחר מכן המטופל יתבקש להשלים שאלון בנוגע לבעיותיו או לדפוסים החוזרים שאותם הוא חווה.

הוא אף עשוי לקבל שיעורי בית בדוגמת משימות לניטור מצב רוחו או דפוסי התנהגותו.

הפגישות המוקדמות יוקדשו לשמיעת סיפורו של המטופל ולניסיון להבין האם הדפוסים הבעייתיים נרכשו בילדות.

יחד עם המטפל הוא יתחיל לבאר את הדפוסים הגורמים לתחושת תקיעות במעגל רגשי שלילי.

השניים ינסחו מכתב המתאר את הסיפור ואת הדפוסים, על מנת לסייע למטופל לבחור במה להתמקד בטיפול, וישרטטו תרשים המציג את הדפוסים הבעייתיים ואת אלו הבריאים.

הדבר ידרוש חשיבה על מערכות היחסים שיש למטופל על עצמו, עם המטפל ועם אנשים אחרים בחייו.

המשך הטיפול יתמקד בניסיון לשנות את הדפוסים הבעייתיים. אופן הניסוח של דפוסים נפשיים בעייתים מוגדר ע״י המטפל והמטופל, למשל, דרך תפקידים הדדיים (Reciprocal roles).

הכוונה כאן אינה לניגודים, אלא לקיבוץ יעיל של תופעות מופנמות סביב תמה מרכזית - כמו היעדר טיפול הורי בילדות או חוסר תיקוף - כאשר המונח 'תפקיד הדדי' מהווה מכשיר הרמנויטי שמשמש ב- CAT דרך ייחודית להבנה ופענוח של חווית היחסים המופנמת שמשוחזרת בהווה. 

טיפול קוגניטיבי-אנליטי הוא שיטת פסיכותרפיה ממוקדת עם מספר טיפולים מוגדר מראש, לרוב 16-24, פעם בשבוע, לאורך 50 דקות.

לרוב, בסוף הטיפול יוצעו מפגשי מעקב אחת לחודשיים-שלושה.

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

1 באפריל 2022   

מה ההבדל בין שימוש באובייקט

להתייחסות לאובייקט?

הגישה ההתייחסותית, אותה מייצג גם דונלד ויניקוט בתחילת הדרך, מכניסה את ההדדיות ואת הנוכחות הסובייקטיבית של המטפל ישירות לחדר הטיפולים. 

השאלה המרכזית היא:

מיהו המטפל בשביל המטופל? 

הגישה הפסיכואנליטית הקלאסית מציעה תשובה ברורה, היא טוענת שהמטפל נוכח שם בשביל המטופל במטרה לספוג אוסף של השלכות, שמתבטאות ביחסי ההעברה. 

המטפל מהווה מיכל להשלכות של המטופל, של דחפים, כעסים, חוויות ילדות, תסכולים ומאוויים. 

המטפלים נכנסים למעשה לתוך נעליהם של הדמויות המשמעותיות בחייו המוקדמים של המטופלים. המטופל חי בעולם סובייקטיבי משלו. באמצעות ההעברה, הוא משחזר את חוויותיו, דרך חזרת הכפייה. זו הדרך של הפסיכולוג לעזור למטופל, לתרגם את השחזור לניסוח מתומלל, להעלות למודעות את החומר המודחק והמושתק, לטפל בסימפטום. 

אבל למעשה, ויניקוט שואל באומץ במאמרו, האם גם אפשר לראות משהו אמיתי בנו המטפלים, כחלק טבעי מהתהליך הטיפולי? 

אם כן, כל החשיבה שלנו למה שמתרחש בטיפול צריכה להשתנות. 

ואם להשתנות, שואל ויניקוט, איך עושים את זה נכון?

השאלה המרכזית היא כיצד מטפלים מכניסים את הסובייקטיביות שלנו כבני אדם? 

ויניקוט מגיע ב- 1969 לכנס האיגוד הפסיכואנליטי ומעז להציג את המאמר על שימוש באובייקט.

חשוב לציין כי כי באקלים הפסיכואנליטי של תקופה זו, ייחוס יכולת של המטופל לראות את המטפל, נתפסת כמו חילול הקודש. השכינה שרתה אז על מושג הטרנספרנס. ואכן, אחרי שוויניקוט מציג את הרצאתו, הוא לוקה בהתקף לב. ויניקוט לא רק הציע שהמטופל מסוגל לראות משהו מהאני האמיתי של המטפל, הוא אפילו מנסח תיאוריה שמסבירה כיצד התהליך הדינמי מתפתח. 

ויניקוט מתחיל את המאמר, וטוען שבטיפול עלינו לייצר מרחב של משחק, שרק בתוכו יש מקום לפירוש. כשאנחנו מפרשים, אנחנו נותנים למטופל משהו חדש שלא ידע קודם. היכולת שלו להשתמש בה תלויה ולא מובנת מאליה, וזה תלוי ביכולת שלה למקם אותנו מחוץ לשליטה האומניפוטנטית שלו. צריך לשם כך להפריד בין התייחסות לאובייקט לשימוש בו. 

בהתייחסות לאוביקט אין מפגש של ממש, יש רק עולם שלם של השלכות, יש מפגש עם עצמי בלבד, יש בדידות וריקנות גדולה. זו לא אהבה. 

בשימוש באובייקט, האובייקט נתפס יחד עם הטבע שלו עצמו. אין היאחזות בהשלכות והמטופל מצליח לראות חלקים מהמטפל האמיתי, כאובייקט כנפרד. המטופל רואה משהו באחר, ששייך לו, ולכן יכול לעשות בו שימוש מעשיר ולא נצלני.

יש במאמר הזה זרעים של מהפכה, שינוי פרדיגמטי.

האובייקט אינו עוד צרור של השלכות, הוא נתפס מעתה כחלק ממציאות משותפת.

המעבר מהתייחסות לאובייקט לשימוש באובייקט הוא מעבר התפתחותי שתלוי בסביבה.

אם יתקיימו תנאים מתאימים בסביבה זה יקרה, ואם לא, זה לא יקרה, והתינוק יישאר בודד.

כשהתינוק מתייחס לאובייקט הוא יונק מעצמו, וכשהתינוק משתמש באובייקט הוא יונק מאמו.

אימהות יכולות לאפשר מעבר מהתייחסות לאובייקט לשימוש באובייקט. כדי לאפשר את המעבר מהתייחסות לשימוש עלינו למקם את האם והאנליטיקאית כתופעה חיצונית, לתת להן הכרה נפרדת, וזו משימה קשה מאוד כבני אדם. 

יש התנגדות קשה להכיר באחר כאדם נפרד וכדי שהמטפל יהיה מחוץ לשליטתו האומניפוטנטית של המטופל, יש להרוס אותו. להרס יש מגוון וריאציות התנהגותיות. 

אחת המטרות בטיפול פסיכולוגי היא להשתמש במטפל כדי להרגיש טוב יותר. 

ויניקוט כתב כי במהלך המעבר מהתייחסות באובייקט לשימוש באובייקט, מתחייב הרצף הפסיכודינמי הבא: 

1) המטופל מתייחס למטפל

 2) המטופל ״הורס״ את המטפל

 3) המטפל ״שורד״ את ההרס

 4) המטופל משתמש במטפל

ההיפרדות מהאובייקט יוצרת פגיעות, אבל גם נפרדות, משוואה מנטלית שמאפשרת לקבל אהבה אמיתית מהאחר. 

כאשר המטופל שורד את ההרס האישי שלו, הוא צומח. כאשר המטפל שורד את ההרס של המטופל, מתעוררת הבנה אצל המטופל שהמטפל מספיק חזק, מה שפותח את האפשרות לקחת ממנו משהו. 

הישרדות המטפל תלויה באחד הבסיסים העמוקים ביותר ביחסים - גבולות. כשהילד מבקש משהו מאיתנו, הוא למעשה מבקש להשתמש בנו כאובייקט. כניעה מזוכיסטית או תוקפנות ספונטנית כלפי ילדים, פוגעות שתיהן בהישרדות שלנו כהורים. 

ויניקוט טען כי התוקפנות יוצרת מציאות משותפת. ברגע שהתוקפנות שלי אינה הורסת את האובייקט, נברא עולם מלא חיות. 

אנו מייחלים שכל הילדים ירכשו בהדרגה תחושת ביטחון. בנפשו של כל ילד צריכה להיווצר אמונה במשהו; לא רק במשהו טוב, אלא גם במשהו אמין ובר-קיימא שמסוגל להחלים אחרי שנפגע או אחרי שהניחו לו לנבול [...]
השאלה שמעסיקה אותנו כאן היא: מה קורה לאחר שתחושה של ביטחון מתבססת בילד. ברצוני לומר את הדבר הבא: אחר כך מגיע זמנו של מאבק ארוך וממושך נגד הביטחון. כלומר, נגד הביטחון שהסביבה מספקת. [...] המלחמה הזאת נגד ביטחון ופיקוח נמשכת לאורך הילדות, ועדיין, הפיקוח ממשיך להיות נחוץ [...] ילדים צריכים לבדוק שוב ושוב אם הם יכולים להמשיך לסמוך על הוריהם, והבדיקה הזאת עשויה להימשך עד שהילדים עצמם יהיו מוכנים לספק סביבה בטוחה לילדיהם שלהם ולבאים אחריהם. [...] לאחר שגילו שהמנעולים והבריחים נעולים היטב, הם מתחילים לפצח ולפרוץ אותם; הם פורצים החוצה. הם פורצים החוצה שוב ושוב. אחרת יתכרבלו במיטה, יקשיבו לתקליטי ג'אז עגמומיים וירגישו חסרי תוחלת.

מתוך הספר לחשוב על ילדים לדבר עם הורים, פרק 32 "ביטחון"

איך לשרוד את תוקפנות המטופל? 

ויניקוט מציע למטפל עקרונות התמודדות עם התוקפנות המובנית בתוך דרכו ההתפתחותית של המטופל לעבר צמיחה אישית בטיפול: 

• לא לנקום- על המטפל להימנע משינוי איכות הקשר עם המטופל בעקבות האגרסיביות שלו כלפיו. למעשה, פעולת תגמול בהורות או בטיפול היא פעולה שיש בה הנאה של המטפל או ההורה, במסגרתה יוצאים זמנית מהפוזיציה ההורית או הטיפולית. זה ברור ואף טבעי - ברגע שאנו  מותקפים כסמכות, האינסטינקט הבריא הוא לתקוף או לברוח. אז האזהרה הראשונה היא לא לתקוף בחזרה, ונדרשת מודעות עצמית מפותחת כדי לא להשפיל את המטופל בפרשנות מתוחכמת. חשוב להישאר חי, ומבין חושב.  

• לא לנטוש - ויניקוט מתריע בפני שתיקה סדיסטית של המטפל, שיכולה להתבטא גם בהתעלמות או בהיעדרות (מציאותית או מנטלית).

ההעברה היא תמיד אמביוולנטית:

תמיד מתקיימים זה לצד זה כבוד והערכה לצד שנאה, קנאה והרסנות.     

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון

עם  מומחי מכון טמיר

מקורות:

דונלד וודס ויניקוט (2023). לחשוב על ילדים לדבר עם הורים. מבחר חדש מעבודותיו. הוצאת כינרת. https://www.kinbooks.co.il/lhwvb-el-ildim-ldbr-em-hvrim.html

Winnicott, D.W. (1969). The Use of an Object. Int. J. Psycho-Anal., 50:711-716

מהי סכיזופרניה (Schizophrenia)?

סכיזופרניה היא הפרעה נפשית קשה שמופיעה בשיעורים דומים בכל התרבויות בעולם.

סכיזופרניה היא מחלה כרונית שמתבטאת בהתקפים פסיכוטיים ובסימפטומים מגוונים, שבעטיים הסובל מהמחלה מתקשה לתפקד באופן נורמטיבי.

ההפרעה מאובחנת בקרב כ-1% מאוכלוסיית העולם, בכל התרבויות, כאשר סימפטומים ראשוניים שלה מתפרצים כמעט תמיד עד גיל 25.

בסכיזופרניה קיימים הבדלי מגדר שמתהפכים עם הגיל:

בתחילת החיים, גברים סובלים ממנה יותר מנשים (ביחס של 1:1.4), אך סטטיסטית, לאחר גיל 30 היא פורצת יותר דווקא בקרב נשים.

מהם הקריטריונים לאבחון סכיזופרניה?

סכיזופרניה מאובחנת תחת הופעה של מספר תסמינים וסימנים.

בראשם, 2 מהסימפטומים החיוביים והשליליים הבאים, לפחות, מופיעים ברצף למשך חודש או יותר:

• הלוצינציות  - הזיות שמתבטאות בשמיעת קולות, ראיית דמויות שלא קיימות וגם ריח שלא קיים. 

• דלוזיות  - מחשבות שווא על רדיפה, שיגעון גדלות, מחשבות יחס ועוד. 

• דיבור לא קוהרנטי וחסר משמעות ברורה.

• התנהגות לא מאורגנת באופן קיצוני, או קטטוניה.

• תסמינים שליליים - למשל, דיבור רגשי מונמך ו/או חוסר מוטיבציה.

זאת לצד קיומם של סימפטומים נוספים, במשך חצי שנה לפחות, כמו חוסר יוזמה (אבוליציה), בעיות קוגניטיביות, הבעת רגש מושטחת, המעטה בדיבור או עיסוק בתכנים שוליים.

קיומם של מגוון מסוים מהסימפטומים האלה, בתנאי שהם יוצרים פגיעה משמעותית בתפקודו התקין של האדם ובתנאי שאין להם הסבר רפואי אחר (כמו שימוש בסמים), מספיקים לאבחון סכיזופרניה.  

החומרה של המחלה נמדדת על ידי הערכה כמותית של הסימפטומים העיקריים:

פסיכוזה, כולל מחשבות שווא, הלוצינציות, דיבור לא מאורגן, התנהגות מוטורית פגועה, כמו קטלפסיה ותסמינים שליליים.

כל אחד מ-5 הסימפטומים הללו נצפה על סולם של 5 דרגות מ- 0 (לא נוכח) ועד 4 (נוכח וחמור). 

בשלב הראשון והמרכזי של הערכת מטופלים, ההנחיות העדכניות שפרסם לאחרונה איגוד הפסיכיאטרים האמריקאי (APA) ממליצות לבצע הערכה יסודית ומוקפדת לחולי סכיזופרניה, כולל סקירת בריאותו הגופנית של המטופל; בריאות קוגניטיבית; סיכון לפגוע בעצמם או באחרים ושימוש בחומרים, כולל בניקוטין. לאחר מכן, נדרשת תוכנית טיפול מקיפה וממוקדת במטופל, שכוללת טיפולים תרופתיים מבוססי ראיות וטיפולים לא-תרופתיים.

חלק ניכר מהסובלים מסכיזופרניה הם בעלי תובנה ירודה או נעדרי תובנה.

 תובנה היא מבנה רב מימדי ודינמי ונראה כי קיימים קשרים מורכבים עם תסמינים אחרים של המחלה.

סוגים של סכיזופרניה

ב-DSM-IV ובקודמיו הופיעו עדיין תתי-סוגים של סכיזופרניה, שהוסרו ב-DSM-5.

עם זאת, השימוש בתתי-הסיווגים עדיין רלוונטי בשיח של קלינאים ממגוון דיסיפלינות וממשיך להופיע ב-ICD-10:

• סכיזופרניה פרנואידית

• סכיזופרניה לא מאורגנת / הביפרנית

• סכיזופרניה קטטונית

• סכיזופרניה לא מובחנת

• סכיזופרניה רזידואלית

ספקטרום הסכיזופרניה 

מומחים מדברים כיום על סכיזופרניה כרצף של הפרעות שנע על גבי ספקטרום, בו מצויים 5 תתי-הסוגים הקודמים.

ספקטרום הסכיזופרניה כולל קבוצה של הפרעות נפשיות שכולן חולקות כמה תסמיני ליבה משותפים. 

ספקטרום זה כולל גם אבחנות נפרדות, לא רק תתי-סוגים של סכיזופרניה.

ניתן לקרוא מאמר נפרד על כל אחת מהן: 

• הפרעת אישיות סכיזוטיפלית

• הפרעת אישיות סכיזואידית

• הפרעה דלוזיונית 

• הפרעה סכיזואפקטיבית

• הפרעה סכיזופרניפורמית

מה הקשר בין סכיזופרניה לבין פיצול אישיות? 

סכיזופרניה אינה הפרעת אישיות מרובה, או ליתר דיוק, הפרעת זהות דיסוציאטיבית (DID).

לאדם עם סכיזופרניה אין שני מופעים אישיותיים או יותר.

במקום זאת, הם מתמודדים עם התסמינים שמתוארים במאמר זה למעלה (קריטריונים). 

רבים טוענים כיום כי הגיע הזמן לשנות את שם המחלה.

התרגום המילולי של המונח סכיזופרניה הוא ״מוח מפוצל", מה שמלכתחילה מטעה ומבלבל.

יש הטוענים כי הגיעה השעה לשנות את השם סכיזופרניה.

שינוי כזה עשוי לתאר את המצב בצורה מדויקת וקרובה יותר למציאות, לתרום לסובלנות רבה יותר בציבור הרחב ולהפחית את הכאב הנפשי הכרוך בסטיגמה.

מהם 3 שלבי המחלה?

סכיזופרניה כוללת בדרך כלל 3 שלבים מובחנים:

• פרודרמולי-  שלב מוקדם זה מזוהה בד״כ בדיעבד, רק אחרי שהמחלה מתקדמת. 

• פעיל-  שלב זה נקרא גם סכיזופרניה חריפה / אקוטית, מצב מנטלי גלוי ברובו, שהמטופל מראה בו את הסימפטומים המובהקים של פסיכוזה, כולל הלוצינציות, חשדנות ודלוזיות. 

•  שאריתית / רזידואלית - למרות ששלב זה אינו מוגדר ב DSM-5, הוא עדיין משמש אנשי מקצוע כדי לתאר שלב בו המתמודד עם סכיזופרניה חווה פחות סימפטומים, למרות שהם עדיין קיימים.

טיפול ושיקום למתמודדים עם סכיזופרניה

סכיזופרניה מוגדרת כמחלה נפשית כרונית.

מרבית הסובלים מסכיזופרניה מתקשים לתפקד באופן סתגלני והם זכאים במרבית מדינות העולם להכרה כבעלי נכות נפשית (ברמות משתנות).

העשורים האחרונים מביאים אלינו פסיכיאטריה מכוונת הרבה יותר להעצמה של המתמודדים עם המחלה, לשיקום בתנאים גמישים, דיור מוגן לזכאי סל שיקום ותעסוקה בקהילה ולעידוד לעצמאות שניתן להשיגה במקרים רבים.

במרבית המקרים, המתמודדים עם סכיזופרניה זקוקים לטיפול תרופתי על בסיס קבוע, המייצב חלק מהסימפטומים ושולט בהם.

צפו בתיאור של מתמודדים.ות על היתרונות של סל שיקום.

כדי לקבל זכות לסל שיקום בבריאות הנפש

יש להגיש בקשה לביטוח הלאומי (בררו אצל המטפלים בהווה):

נכון להיום, המענה התרופתי היעיל ביותר להתמודדות עם סכיזופרניה הוא שימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות, המאזנות את רמות הדופמין הגבוהות.

אל התרופות הללו מתווספות תרופות יעילות נוספות, תלוי בקשיים הנפשיים והרפואיים הספציפיים מהם סובל המטופל.

לצד הטיפול הפסיכופרמקולוגי, קיים מערך ציבורי של טיפול פסיכותרפי, המציע תמיכה נפשית וסיוע ברכישת מיומנויות להתמודדות עם ההפרעה, כגון שיפור היכולות הקוגניטיביות והיכולות החברתיות. כאשר לאדם מערכת תמיכה משפחתית, לרוב יש צורך גם בהדרכה עקבית למשפחה.

חשוב לציין כי המתמודדים/ות עם סכיזופרניה מתקשים להתפנות רגשית, שכן את מיטב כוחותיהם הם מפנים למאבק בתסמינים הקשים. 

כתוצאה משקיעה וכניסה זו פנימה, בני המשפחה ובני זוג עלולים להרגיש דחויים או בודדים.

לעיתים קרובות חווים בני המשפחה את התסמינים השליליים כמטרידים יותר מתסמינים חיוביים.

טיפול בסכיזופרניה 

ככלל, סכיזופרניה מחייבת טיפול ומעקב קליני לכל אורך החיים, גם כאשר התסמינים פוחתים.

טיפול תרופתי וטיפול פסיכו-סוציאלי עוזרים בניהול המחלה. 

עם טיפול תרופתי מתאים חווים המתמודדים צלילות יחסית, רבים מהם מקימים משפחה ומחזיקים עבודה יציבה.

רבים מחולי הסכיזופרניה מאושפזים אחת לפרק זמן מסוים במחלקות פסיכיאטריות, כאשר הם זקוקים לליווי ותמיכה נפשית, מערכת תמיכה יציבה וטיפול תרופתי.

טיפול פסיכו-סוציאלי

התערבויות אופייניות כוללות, למשל: 

• טיפול פסיכולוגי פרטני.

• טיפול התנהגותי קוגניטיבי הוא גישה קצרת טווח וממוקדת-בעיה שמטרתה ללמד אנשים הסובלים מסכיזופרניה מיומנויות התמודדות מגוונות כדי לעזור להם לנהל מצבי חיים מאתגרים. בסוג זה של טיפול נפגשים בדרך כלל שעה בשבוע, לאורך 12 עד 16 שבועות.

• אימון קבוצתי במיומנויות חברתיות.

• טיפול משפחתי.

• שיקום מקצועי.

• תעסוקה תומכת.

• דיור מוגן בקהילה. 

למעשה, סקירה עדכנית מלמדת כי טיפולים בשיחות נהיים חשובים יותר ויותר עבור מתמודדים עם סכיזופרניה.

הדו"ח מצטט מחקרים המצביעים על כך שגישות כמו טיפול קוגניטיבי התנהגותי וטיפול ממוקד משפחה יכולות לסייע בשיפור הסימפטומים, להפחית את הסיכון להישנות ולשפר את איכות החיים.

בעוד שתרופות נותרות חלק מרכזי בטיפול בסכיזופרניה, הסקירה מציעה שטיפולים בדיבור יכולים לספק יתרונות חשובים נוספים.

טיפול תרופתי

האתגר המרכזי, לפחות בתחילת הדרך, הוא להגיע ליציבות.

מדובר בתהליך המתבסס על התאמה אישית של הטיפול התרופתי למטופל ולמצבו ולעיתים כרוך בניסוי ותעיה.

כאשר היציבות מושגת, מתרחבות האפשרויוית הטיפוליות והשיקומיות. בהקשר שלנו, ניתן להחליף תרופות אנטי-פסיכוטיות ללא סיכון ניכר לנסיגה. 

מחקר מתסכל שפורסם לאחרונה מלמד אותנו כי 20% מהמתמודדים עם סכיזופרניה אינם מפיקים תועלת ממשית משימוש בטיפול תרופתי אנטי-פסיכוטי.

לפי תוצאות המחקר, שני-שליש מהמטופלים תרופתית גם אינם מגיעים למצב של רמיסיה במחלה.

FDA אישרה תרופה אנטי-פסיכוטית חדשה לטיפול בסכיזופרניה:

(Caplyta (lumateperone. התרופה ניטלת ככדור, בתהליך פנים-תאי (אינטרה-סלולרי) ואמורה להיות זמינה בארץ במחצית השניה של 2021. 

התרופה נמצאה יעילה גם עבור מתמודדים/ות עם דיכאון ביפולרי.

KarXT: מחקר שפורסם ב-2021 ב- New England Journal of Medicine מלמד על ההשפעה הפוטנציאלית של KarXT לטיפול יעיל בסכיזופרניה. KarXT פועלת באמצעות מנגנון ביוכימי חדש, רצפטור מוסקרניסי כולינרגי. יתרון מרכזי של התרופה הוא הפחתת תופעות לוואי שמתבטאות בתסמינים אקסטראפירמידלים [הפרעות תנועה שנגרמות על ידי תרופות נוגדות פסיכוזה, כמו דיסטוניה (עוויתות מתמשכות והתכווצויות שרירים), אקטיסיה (חוסר שקט מוטורי), תסמינים אופייניים לפרקינסון כגון נוקשות, ברדיקינסיה (איטיות בתנועה), רעד ודיסקינזיה מאוחרת (תנועות לא סדירות ומטלטלות).

פחות השמנה בנטילת זיפרקסה:  מחקר שפורסם באוגוסט 2020 בכתב העת AJP Advance, העלה כי מטופלים סכיזופרנים שנטלו את הכדור האנטי-פסיכוטי זיפרקסה בשילוב עם האופיואיד האנטגנניסטי samidorphan עלו פחות במשקל. בנוסף, התרופה המשולבת הייתה יעילה כמו טיפול בזיפרקסה לבד לשיפור תסמיני הסכיזופרניה, עם בטיחות דומה. 

מהו הטיפול התרופתי היעיל ביותר כיום בסכיזופרניה?

לא קיימת תרופה אנטי-פסיכוטית יחידה לטיפול בסכיזופרניה, אך לפונקס (לוזפין) נחשבת לאחת התרופות היעילות ביותר.

יחד עם זאת, לפונקס איננה מומלצת כטיפול קו ראשון עקב תופעות הלוואי שמופיעות יחד עם הטיפול, לצד הצורך בבדיקות דם תדירות.

מה עם קנאביס רפואי?

לא ולא.

קנאביס גורמת להחמרת הסימפטומים אצל חולי סכיזופרניה - גראס מחמיר תסמינים כמו הזיות, פרנויה וחשיבה לא מאורגנת. 

הקשר בין סכיזופרניה לצריכת קנאביס מבוסס היטב במחקרים. למשל, מאמר שניתח כמה מחקרים מצא כי מריחואנה היא אחד החומרים הנפוצים ביותר בקרב מתמודדים עם סכיזופרניה, במיוחד אצל חולים צעירים שנוטים לעשן גראס בתדירות גבוהה יותר מאלכוהול. 

החוקרים תמהו מה המשמעות של קישור זה. יש מי שטוען כי אנשים הסובלים מסכיזופרניה עשויים לעשן יותר וויד פשוט כי הם מחפשים דרך להקל על התסמינים הקשים של המחלה.

נראה שהקשר בין מריחואנה לפסיכוזה משפיע לטווח הארוך, כלומר אם כבר יש לך סכיזופרניה ואתה מעשן גראס, הסימפטומים שלך עלולים להחמיר מעשית, .סביר שיהיו לך יותר אפיזודות פסיכוטיות ויותר אשפוזים בבית חולים פסיכיאטרי.

חוקרים מצאו גם שאם אתה נושא גנים ספציפיים שמשפיעים על כימיה במוח, השימוש במריחואנה נוטה להעלות את הסיכוי לסכיזופרניה. למשל, הגנים AKT1. ו-COMT.

דר׳ ורד קליינמן בלוש,

מטפלת במתמודדים/ות עם הפרעות הספקטרום הסכיזופרני,

מכון טמיר חיפה

גורמים לסכיזופרניה

מה גורם לסכיזופרניה?

הסיבתיות לסכיזופרניה נחשבת לאחד מתחומי המחקר העשירים והפורים בפסיכיאטריה, בעיקר סביב תורשתיות וגנטיקה, אבל לא רק. 

נכון להיום, ההשערה הרווחת היא כי ניתן להסביר התפתחות סכיזופרניה בעיקר דרך סיבתיות ביולוגית, לצד גורמים גנטיים, ביוכימיים, נוירולוגיים וכאלה הנובעים משימוש בחומרים.

מבחינת תורשה, שייכות למשפחה בה קיימת היסטוריה של המחלה מעלה פלאים את הסיכון ללקות בסכיזופרניה, אשר הולך וגובר ככל שהקרבה המשפחתית הביולוגית גבוהה יותר.

גורמים ביוכימיים

קיימת מוכנות ביוכימית מוחית, שמתוארת לרוב כעודף בפעילות הנוירוטרנסמיטורים דופמין וסרוטונין, לעומת מחסור בנוראפינפרין. 

ברמה הבסיסית ביותר נראה שמוחותיהם של מתמודדים עם סכיזופרניה רגישים יותר למוליך העצבי דופמין בהשוואה לאוכלוסיה הכללית. 

"השערת הדופמין" בסכיזופרניה מציעה כי המחלה נגרמת כתוצאה מעודף דופמין, או רגישות רבה יותר למוליך עצבי זה.  

גורמים נוירולוגיים

סכיזופרניה קשורה לשינויים במבנה ובתפקוד של מספר מערכות מוחיות מרכזיות, כולל האונה הפרה-פרונטלית והאונה הטמפורלית המרכזית, שמעורבות בזיכרון עבודה ובזיכרון דקלרטיבי (זיכרון עובדתי).

ממצאים נוספים הם חדרי מוח מוגדלים מהרגיל וחוסר סימטריה מסוים בין שתי ההמיספרות. 

חוקרים ביפן זיהו כי רמות נמוכות יותר של שומן ספציפי (ספינגוליפיד) מאפיינות את מוחם של המתמודדים עם סכיזופרניה, ממצא שעשוי להוביל לטיפולים חדשים בהפרעת המוח.

שימוש בחומרים

ההנחה היא ששימוש בסמים, תקופות לחץ חריפות או טראומות בחיים עלולות לעורר סימפטומים של המחלה ולתרום לפריצתה הראשונית.

סמים אינם גורמים באופן ישיר לסכיזופרניה, אך מחקרים מראים כי שימוש לרעה בסמים מעלה את הסיכון לפתח סכיזופרניה או מחלות דומות.

סמים מסוימים, בייחוד קנאביס, קוקאין,  LSD או אמפטמינים, עלולים לעורר תסמינים של סכיזופרניה אצל אנשים עם פגיעות קודמת.

שני מחקרים אטיולוגיים מעניינים מהתקופה האחרונה:

• ילדים צעירים במשפחות המצויות בסיכון גבוה לסכיזופרניה ולהפרעה ביפולרית, מתמודדים עם ליקויים נוירו-קוגניטיביים כבר מגיל 7, כך לפי מחקר בכתב העת JAMA.

• למערכת החיסון יש תפקיד בפיתוח המחלה:  מחקר אוסטרלי חדשני שפורסם לאחרונה בכתב העת Nature. המחקר נחשב לפריצת דרך של ממש בתחום, שכן הוא מעורר סקרנות לגבי ליקויים בתפקוד המערכת החיסונית והקשר שלהם לסכיזופרניה.  טבעם של הליקויים החיסוניים עדיין מסתורי, אבל הכיוון מעורר מוטיבציה. החוקרים מצביעים על תפקידם של תאי מקרופאג, 'לוחמי מערכת החיסון', שעלייה בכמותם עלולה לגרום עיוותים נוירולוגיים וגנטיים באונה הפורנטלית במוח. עיוותים אלו דומים לשינויים מוחיים שמאפיינים סכיזופרניה.

• נמצא קשר בין בעלות על חתולים בחיים המוקדמים לבין סיכון מוגבר לפתח סכיזופרניה והפרעות נלוות בבגרות צעירה. סקירה של 17 מחקרים מכמה מדינות, מצא שלאנשים שנחשפו לחתולים, החל מהתקופה שלפני הלידה ועד גיל 25, היו בסיכון כפול לפתח הפרעות על קשת הסכיזופרניה, בהשוואה לאלה שלא נחשפו לחתולים. הסבר אפשרי אחד לקשר זה הוא תפקידו של Toxoplasma gondii, טפיל המתרבה מינית רק בחתולים. בני אדם יכולים להידבק בטפיל הזה דרף צריכת בשר לא מבושל או מים מזוהמים שבתוכם צואת חתולים. בעוד שהטפיל בדרך כלל לא גורם לתסמינים ברורים אצל אנשים בריאים, הוא עלול להשפיע על תפקודי נוירוטרנסמיטורים ותגובות חיסוניות ולהגביר את הסיכון לסכיזופרניה.

תחלואה נלווית של סכיזופרניה  

דיכאון, חרדה והתמכרויות הם מצבים נפשיים נלווים, שמופיעים בשכיחות גבוהה יחד עם סכיזופרניה.

השילוב של הפרעה נפשית נוספת תורמים לתמונה קלינית חמורה יותר ומצטברת.

למשל: 

• דיכאון עלול לחזק תסמינים שליליים משניים של סכיזופרניה. 

• התקפי חרדה עלולים להיות טריגר נוסף לפרנויה קיימת.

• שימוש לרעה בקנאביס עלול להחמיר את הסימפטומים החיוביים וחוסר הארגון שמאפיינים סכיזופרניה. 

במחקר שנערך ב-2022 על מדגם נרחב, נמצא מגוון רחב של הפרעות ומחלות נלוות בסכיזופרניה הן לפני מתן האבחנה והן אחריה (Lu et al, 2022).

אלה כללו PTSD, הפרעות חרדה אחרות והפרעות שימוש באלכוהול וסמים.

כמו כן, החוקרים זיהו השפעה משמעותית של מגדר על סוג התחלואה הנלווית.

נראה שהקומורבידיות הופכת את הטיפול בסכיזופרניה למורכב יותר.

מחקר גנטי מצא כי קיים קשר בין ADHD, מחלות זיהומיות במעיים והשמנת יתר לבין עמידות לטיפול בקרב הסובלים מסכיזופרניה (Cheng et al, 2023).

מחקר זה מדגיש כי כאשר קיימת קומורבידיות (הן של מחלות גופניות והן של הפרעות פסיכיאטריות) יש צורך לשים דגש מיוחד על הטיפול התרופתי והפסיכותרפי.

דוד ישראל כהן סובל מסכיזופרניה

ומפוסט-טראומה כבר 17 שנה.

צפו מתוך ״בנפשם״ של ״כאן״:

מה הקשר בין סכיזופרניה ל-OCD?

למרות שהפרעה אובססיבית קומפולסיבית (OCD) וסכיזופרניה הם שני מצבים קליניים מובחנים, מחקרים הראו שקיימת חפיפה ביניהם. 

מחקר חדש שפרסמו פרופ' Sandeep Grover ושותפיו  בחן  את הקשר בין סכיזופרניה ל-OCD  בקרב 181 מבוגרים עם סכיזופרניה. 

החוקרים השתמשו בכמה כלים אבחוניים למטרת מחקר זה ומצאו קשר חזק ומפתיע: 

28% מהמטופלים אובחנו עם OCD ו-39% דיווחו על כך שחוו לפחות סימפטום אחד של OCD במשך חודש שלם או יותר.

עוד נמצא שבקרב רבים מהמטופלים שסבלו מ-OCD, פרצה הסכיזופרניה בגיל צעיר וכי הם נטו יותר לקומורבידיות עם דיכאון ולדיווח על מחשבות אובדניות.

ניתוח נוסף חשף כי למטופלים עם סכיזופרניה שחוו הפוגה ואובחנו עם OCD,  היו בעלי רמות גבוהות יותר של ליקויים בתקשורת ובהבנה ושכיחות גבוהה יותר של דיכאון בהשוואה למטופלים ללא OCD. הממצאים מבליטים את החשיבות של הערכה שוטפת של ההפרעה באוכלוסיות נפגעי נפש, מה שיכול לסייע בפיתוח טיפול מתאים. 

סטיגמה וסכיזופרניה

בניגוד לסטיגמה הנפוצה ולדמות המצטיירות בסרטים, במחזות, בתקשורת ההמונים, במדיה החברתית ובספרים, סכיזופרניה אינה פיצול אישיות.

לרוב, המתמודדים עם המחלה אינם מסוכנים כלל לאחרים, בעיקר כאשר הם תחת מעקב רפואי וטיפול תרופתי הולם.

קולות חדשים וחשובים עולים בשנים האחרונות בישראל, המציעים להפחית את הסטיגמה הקשה ממנה סובלים הסכיזופרנים.

למשל, בניסיון לשנות את ההגדרה סכיזופרניה באבחנה המשקפת יותר את המציאות: הפרעות הספקטרום הפסיכוטי (PSD). המונח נטבע על ידי מטפלת בבריאות הנפש בירושלים ומקבל תאוצה רבה בקרב פסיכיאטרים עמיתים. קולות אלו נשמעים לצד מגמה מקבילה ומעודדת, של הורים לסכיזופרנים, הנוטים לחפש עזרה נפשית יותר מהורים לילדים המתמודדים עם הפרעות נפשיות אחרות.

בעידן כל כך נרקיסיסטי, תרומתם של סלבס ש״יוצאים מהארון״ של התחלואה הנפשית במשפחה לא תסולא בפז, למשל הזמר אבי טולדנו, שמשתף בגילוי על ההתמודדות של בנו עם סכיזופרניה.

מחקר מטריד שפורסם בתחילת השנה ב- JAMA Psychiatry העלה כי כמעט מ- 7% מהמטופלים שסובלים מהפרעות פסיכיאטריות בשבדיה מצאו עצמם נתונים לאלימות, שהייתה פוגענית מספיק כדי לדרוש טיפול רפואי, או שביצעו אלימות בעצמם.

צפו בסרט המצוין של רוני קובן,

בו הוא מבקר במרכז לבריאות הנפש גהה: 

האם מתמודדים/ות עם סכיזופרניה מורשים להחזיק רישיון נהיגה?

סכיזופרניה עלולה להשפיע על יכולת הנהיגה.

במידה וסבלת או עודך סובל מבעיה רפואית או נפשית שעלולה להשפיע על הנהיגה, יש לעדכן בכך את משרד הרישוי.  

להלן הנחיות משרד הבריאות לגבי תקנים להתאמה נפשית וגופנית לנהיגה - ראו עמ׳ 36-39. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

עדכון אחרון: 

25 באפריל 2024

קראו המלצות 

מקורות:

Cheng, B., Cheng, S., Li, C. E., Wei, W., Liu, L., Meng, P., ... & Zhang, F. (2023). Treatment Resistance in Schizophrenia Is Associated with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder and Gut Microbiota: A Genetic Correlation and Mendelian Randomization Study. Neuropsychobiology, 82(1), 24-32.‏

Lu C, Jin D, Palmer N, et al. Large-scale real-world data analysis identifies comorbidity patterns in schizophrenia. Transl Psychiatry. 2022;12(1):154.

McGrath, J. J., Lim, C. C. W., & Saha, S. (2023). Cat Ownership and Schizophrenia-Related Disorders and Psychotic-Like Experiences: A Systematic Review and Meta-Analysis. Schizophrenia Bulletin, sbad168. https://doi.org/10.1093/schbul/sbad168

Ostuzzi G, Vita G, Bertolini F, Tedeschi F, De Luca B, Gastaldon C, Nosé M, Papola D, Purgato M, Del Giovane C, Correll CU, Barbui C. Continuing, reducing, switching, or stopping antipsychotics in individuals with schizophrenia-spectrum disorders who are clinically stable: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry. 2022 Aug;9(8):614-624. doi: 10.1016/S2215-0366(22)00158-4. Epub 2022 Jun 23. PMID: 35753323.

Zick JL, Staglin B, Vinogradov S. Eliminate schizophrenia. Schizophr Res. 2022 Apr;242:147-149. doi: 10.1016/j.schres.2022.01.004. Epub 2022 Jan 20. PMID: 35067455.

מהי פרפיליה (Paraphilia)?

פאראפיליה, שכונתה בעבר סטיה מינית, או פרברסיה, היא עניין מיני עז ומתמיד, פנטזיות, דחפים או התנהגויות אינטנסיביות, מעוררות מינית וחזרתיות, שכרוכות בחפצים דוממים, ילדים או מבוגרים, כוללות סבל או השפלה של האחר או של בן הזוג, עם פוטנציאל לגרום נזק.

הפרעה פאראפילית גורמת למצוקה ולקות למתמודד עמה וסיפוקה מוביל לרוב לפגיעה באחרים או לסיכון בפגיעה בהם.

הפאראפיליות השכיחות ביותר הן התחככות, מציצנות, פדופיליה והתערטלות. 

החוויה הפנימית של סוטה המין

חלק מהפראפיליות הנן תלויות נסיבות, בעוד שאחרות נוטות לתפוס מקום נכבד בהבניית העולם הפנימי של האדם, ובתוך כך להגדיר את אופייה של החוויה הסובייקטיבית שלו בחלק ניכר מהזמן. 

המצבים הרגשיים שנקשרים עם פראפיליות די מגוונים. כמה מהתבניות רחבות היריעה כוללות אימפולסיביות, אופורטוניזם ואופוריה זמנית, שמלווה בתגובה דיכאונית לאחר שהפראפיליה קיבלה ביטוי במעשה. היעדרן של חרדה מודעת ושל רגשות אשמה עשוי להיות ניכר.

הדפוסים הקוגניטיביים יכולים להתבטא בנטייה להישאב לבולענותה של התשוקה המינית הספציפית ושל התחושות הנלוות אליה, במקביל לעיסוק־יתר בתכנון דרכים להשגת הסיפוק.

אנרגיה רבה עשויה להיות מושקעת ברציונליזציה של ההתנהגות הסוטה, לפעמים במחיר של עיוות המציאות.

לעתים קרובות אין עדות לנוכחותה של דאגה לאחרים, אולם חלק מהפראפיליים טוענים שמאחר והם עושים את שהם עושים זאת מתוך אהבה, לא ייתכן שתהיינה השפעות שליליות להתנהגותם על מושא תשוקתם.

אחרים מתייסרים במאמצים להימנע מלממש את ההתנהגות המינית (זוכרים את ייסוריו של הומברט הומברט, גיבורו הפדופיל של נבוקוב ב״לוליטה״?).

המצבים הגופניים (סומטיים) כוללים רמת עוררות גבוהה ודריכות מתמדת כאשר מצויים במרדף מיני, לעומת אדישות ותחושת ריקנות כשהם לא מצויים במרדף כזה. במילים אחרות, התמכרות לריגושים.

הדפוסים הבינאישיים יכולים להיות נצלניים עם אובייקט מיני נחשק, לצד יחסים הימנעותיים ומלאכותיים עם אחרים.

והם בינינו.

המציאות היא שרבים מבעלי הנטיות הפראפיליות מתאמצים מאוד להסתיר את התנהגותם המינית החריגה מהקרובים אליהם.

מהם 8 סוגי הפאראפיליות?

פאראפיליה מסווגת ב-DSM-5 לשמונה הפרעות נבדלות עיקריות: 

• מציצנות (וויאריזם)

• התערטלות (אקסיביציוניזם)

• פרוטוריזם (frotteurism) - מעשה מגונה, בו מתבצעת התחכככות באמצעות איבר המין, ללא רשות הצד השני.

• BDSM - מזוכיזם וסדיזם מסווגות כשתי הפרעות פסיכיאטריות נפרדות, אך מהוות שני צדדים של אותה מטבע. 

• פדופיליה

• פטישיזם

• פטישיזם טרנסווסטי (קרוס-דרסינג)

ישנן גם פרפיליות שכיחות הרבה פחות, אך עדיין קיימות, למשל נקרופיליה, משיכה מינית לאנשים ישנים או מתים, או סקטולוגיה טלפונית, הטרדה של נשים בטלפון או באינטרנט למטרת גירוי מיני. 

מהי האפידמיולוגיה של פרפיליות?

חלק מהפרפיליות שכיחות יותר מאחרות:

נראה שמזוכיזם, סדיזם ופטישיזם הן הפרפיליות הכי נפוצות.

במרפאות לטיפול בעברייני מין, לעומת זאת, הפרפיליות השכיחות ביותר הן פדופיליה, מציצנות ואקסיבציוניזם. 

מבחינת נתונים, רב הנסתר על הגלוי:

הנחה העבודה היא שרוב המקרים של פגיעה פרפילית אינם מדווחים, שכן המתמודדים עם פרפיליות אינם נוטים לפנות מבחירה לטיפול מקצועי.

השכיחות של פרפיליות גבוהה הרבה יותר בקרב גברים מאשר אצל נשים.

ההערכה היא כי הבדלי המגדר שהיחס בין המינים הוא 30:1.

למרות ההבדלים המגדריים הבולטים, יש מצב שההבנה הנוכחית שלנו לגבי פארפיליות אצל נשים היא חלקית למדי, כך לפחות לפי ממצאים של מחקר סיני עדכני (Madill & Zhao, 2021).

יתכן שהסיבה לכך היא שלנשים עם תחומי עניין מיניים חריגים יש סיכוי גבוה יותר מגברים לשמור עליהם מוצנעות יותר, בתחום הפנטזיות, במקום לממש אותם, מה שנסתר יותר מהעין ומהשיח הציבורי. 

 ״גם ההיסטרי והנוירוטי-כפייתי ויתרו,

בהתאם לחומרת מחלתם,

על הקשר עם המציאות.

אולם האנליזה מראה כי בשום אופן

לא התבטל יחסם הארוטי

לאנשים ולחפצים״

-- זיגמונד פרויד,

הצגת הנרקיסיזם, עמ׳ 31

מהם הקריטריונים לאבחון פרפיליות?

על מנת לאבחן פאראפיליה אדם צריך להיות בעל היסטוריה של עוררות מינית עזה וחזרתית באחד מ-8 הסוגים של הסטיות, במשך 6 חודשים לפחות, המתבטאת בפנטזיות מיניות, בדחפים ו/או בהתנהגויות.

אדם המשתתף בפעילות מינית מאחת הפראפיליות, אך אינו עונה על הקריטריונים לאבחון -  למשל, אם השתתף באקט בזמן היותו מסומם במסיבת חילופי זוגות - לא יאובחן כלוקה בהפרעה. 

גם פעילויות מיניות בהסכמה, כמו כאלה שכרוכות במשחק תפקידים, פטישיזם, או שילוב צעצועי מין, אינן בהכרח פאראפיליה:

פסיכופתולוגיה פרפילית אינה שווה לגיוון מיני לגיטימי אצל מבוגרים. 

איך מאבחנים פאראפיליה?

ראשית, יש להעריך האם העניין המיני גורם למטופל למצוקה רגשית או שיש בו משום סיכון או פגיעה באחרים. 

על מנת לאבחן הפרעה פאראפילית לא נדרשים מבחנים פסיכולוגיים ספציפיים, אך כאשר קיים חשד לדיווח לא מדויק אודות פנטזיות או דפוסי עוררות מינית, הערכה פסיכו-פיזיולוגית עשויה לסייע להבהיר האם קיים מצב פרפילי.  אחת הדרכים לעשות זאת היא באמצעות מכשיר PPG, שבודק עוררות מינית אצל גברים, אך לרוב מכשירים כאלה נמצאים בשימוש לצרכים פורנזיים או במרפאות המתמחות בהפרעות בתפקוד המיני. 

פtראפיליות מעלות אתגרים דיאגנוסטיים ייחודיים בפני מטפלים, הן בנוגע לאבחנה והן בנוגע לטיפול. בנוסף לאבחנה, יש להעריך את מידת המסוכנות של המטופל ולקבוע מה הטיפול שיתאים למצבו, כאשר על המטופל להבין היטב את תופעות הלוואי שעשויות להיות לטיפול תרופתי נגד פאראפיליות. 

ההבחנה הבולטת ביותר אצל המאבחן תהיה בין פרפיליות - שמוגדרות כפרקטיקות מיניות לא טיפוסיות - לבין הפרעות פרפיליות, שכוללות גם מצוקה או פגיעה בתפקוד. 

רק לעתים נדירות אנשים בעלי עניין מיני לא אופייני או התנהגות מינית בעייתית ייפנו באופן עצמאי לפסיכיאטר להערכה ולטיפול, וזאת עקב סטיגמות, מבוכה ופחד, או מתוך דאגה לגיטימית מההשלכות החוקיות של חשיפת הפנטזיות או ההתנהגויות המיניות בפני אדם שמורשה (ולעיתים קרובות מחויב) לדווח על כך לרשויות החוק. 

ואולם, אנשים הלוקים בפאראפיליות עשויים שלא להיות מודעים לאפשרויות הריפוי מההפרעה או שהמחשבות וההתנהגויות שלהם הן אגו-סינטוניות, כלומר כאלה שהאדם רואה בהן חלק מאישיותו, ולכן אינו רוצה לשנותן. 

לעתים, בקשר ארוך טווח עם מטפל, יחשוף המטופל עניין מיני לא אופייני. במצב כזה, על הפסיכולוג לקבוע האם העניין המיני של המטופל הוא עדות לפאראפיליה, להפרעה נפשית אחרת או שמדובר בחוויה מינית מגוונת ובלתי מזיקה, כמו התנסויות מיניות ייחודיות. 

גם כאשר מטופל חושף פראפיליה בפני המטפל, הוא עשוי - מתוך בושה או מבוכה - להימנע מלחלוק את ההיסטוריה השלמה והיקף התופעה במלואה.

החלקיות הזו היא בעייתית -  הן עבור האבחנה והן עבור הטיפול. 

מחקרים מוקדמים על פאראפיליות הראו שלמרבית הלוקים בהן יש עניין ביותר מסוג אחד של התנהגות מינית לא טיפוסית, ולרבים יש כמה כאלה. 

במהלך טיפול פסיכולוגי, ניתן ליישם טכניקות התערבות שמסייעות להתגבר על ההיסוסים וההתלבטויות של המטופל לחשוף את היסטוריית ההתנהגויות המיניות שלו, למשל באמצעות שאלון דיווח עצמי לשם הערכה פסיכו-מינית ראשונית. 

היתרון בדבר נובע מכך שהמטופל עשוי לחוש בנוח יותר למלא את השאלון בפרטיות בביתו. 

עוד ניתן להיעזר במקורות מידע נוספים, כמו מסמכים המפרטים טיפולים קודמים או תיקים קודמים במשטרה. 

הפרעות נפשיות נילוות לפרפיליות

הפרעות אישיות ופרפיליות

הפרעות אישיות מסוימות, בעיקר נרקיסיזם ופסיכופתיה, מצויות בקשר בולט עם נטיות פרפיליות, הן בקרב גברים והן בקרב נשים.

ספציפית, נמצא קשר בין פרפיליות לבין חוסר עכבות וקמצנות שמאפיינים פסיכופתים, כמו גם בין פרפיליות (בעיקר סדיזם מיני) לבין תחושת זכאות ונצלנות של האחר, שמאפיינות נרקיסיזם.

לא נמצא קשר בין מאפייני התעוזה (boldness) של נרקיסיזם ופסיכופתיה לבין סטיות מיניות. 

פרפיליות והספקטרום האוטיסטי

מחקר מ-2016 שבחן את הקשר בין סטיות מיניות לאוטיזם (asd) אצל מתבגרים ובוגרים, מלמד כי כ-30% מהמתמודדים עם אוטיזם בתפקוד נמוך הראו התנהגויות מיניות בלתי הולמות, שלרוב התבטאו כאוננות בפרהסיה, חשיפה מגונה והתנהגויות מיניות לא הולמות אחרות.

אצל מתמודדים עם ASD בתפקוד גבוה יותר על הספקטרום האוטיסטי נמצא שיעור פחות יותר של פרפיליות -  10% הפגינו התנהגויות מיניות בלתי הולמות. 

טיפול בפרפיליות

להפרעות פאראפיליות יש היצע טיפולים מוגבל.

למרות שלא כל בעלי ההפרעות הפאראפיליות הם עברייני מין, חלק גדל מהספרות המשמשת להדרכה בטיפול בהם שאובה ממחקרים שנעשו על עברייני מין.

איך עובד טיפול פסיכולוגי בפארפיליה?

במקרים מתונים, בהם פרפיליות אינן משפיעות על מיניות קונבנציונאלית, מומלצות שיטות פסיכותרפיה מוכרות, כמו טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), אך לרוב חשוב לשלב טיפול פסיכיאטרי תרופתי. 

תכניות טיפול לעברייני מין משתמשות בכמה שיטות פסיכותרפיה, למרות שהראיות להצלחה מוגבלות: 

בעוד שמחקר מ-2012 לא הצליח להראות הפחתה בהישנות של ביצוע עברות מין לאחר התערבות פסיכולוגית בעברייני מין, מחקר אנגלי רחב היקף מאוחר יותר אפילו הראה עלייה בחזרה לביצוע עבירות מין אצל עברייני מין שטופלו פסיכולוגית לעומת כאלה שלא. 

איך עובד טיפול תרופתי בפארפיליה?

תרופות מקבוצת SSRI כרוכות לעתים קרובות בתופעת לוואי של אין-אונות בקרב אלה שנוטלים אותן לטיפול במצבים כמו דיכאון וחרדה.

הן נוטות להפחית את הליבידו, העוררות המינית ועצמת האורגזמה ולכן עשויות להתאים לפאראפילים. 

תרופות אנטי אנדרוגניות, כמו ציפרוטון, מפחיתות את רמות ההורמון הזכרי טסטוסטרון, במטרה להפחית את הדחף המיני ואת עצמת הפנטזיות.

למרות חלקיות המידע לגבי היעילות, היתרון הוא שניתן לטפל בהן בזריקה ושהן פועלות לטווח ארוך, מה שעשוי לשפר את דבקות המטופל במחויבות לטיפולים.

נכון להיום קיימות המלצות לטיפול תרופתי בהתאם לחומרת ההפרעה הפאראפילית והסיכון לאלימות מצד המטופל, על אף שהערכת סיכונים זו היא מחוץ לתחום החלטתו של הפסיכולוג או פסיכותרפיסט, ולרוב גם מחוץ לתחום של פסיכיאטר משפטי (פורנזי). 

יידוע המטופל לגבי מחירי הטיפול התרופתי

לתהליך ההסכמה מדעת של המטופל יש חשיבות רבה בקבלת הטיפול התרופתי בפאראפיליות.

בעוד ששיחה לגבי תופעות הלוואי והסיכונים שמתלווים לתרופות ממשפחת ה-SSRI מוכרת היטב לפסיכיאטרים, אולם ההשפעות השליליות של טיפול אנטי אנדרוגני עלולות להיות מוכרות להם פחות.

תרופות מסוג זה עשויות לגרום לעליה במשקל ולכאבי ראש, והן נקשרו גם בהיווצרות אבנים בכיס המרה, פקקת ורידים, גלי חום, אינסומניה, בחילה ועוד. 

אתיקה וחובת דיווח

על המטפל ליידע את המטופל לגבי התנהגויות פוגעניות של המטופך, שמחילות עליו חובת דיווח למשטרה ולגורמי הרווחה.

יש להסביר למטופל את גבולות החיסיון של מסגרת הטיפול כבר בתחילתו.  

רק לעתים רחוקות ייתקלו פסיכולוגים קליניים ועו״סים קליניים בהפרעות פאראפיליות שמציבות בפניהם אתגרים משמעותיים.

במקרים קשים או בכאלה שיש בהם סיכון משמעותי - התייעצות או הפנייה למומחה להפרעות מיניות הן חיוניות. 

למרות הקשיים שבטיפול, המטופל והחברה בכללותה יכולים לצאת נשכרים מניהול יעיל של הפרעות פאראפיליות. 

הטיפול עשוי לרסן את הדחפים והפנטזיות המיניים הלא רצויים, אשר גורמים למטופל מצוקה רבה וכמובן להפחית את הסיכון להתנהגות מינית פוגענית.

פסיכולוגים, עובדים סוציאליים, קרימינולוגים ופסיכיאטרים חייבים להיות מודעים לייחודיות ההפרעות הללו ולהרגיש בנוח להוביל את המטופל לפירוט היסטוריית ההתנהגות המינית שלו ולשוחח על אפשרויות הטיפול, אפילו אם לבסוף יהיה על המטופל לקבל טיפול במקום אחר.

למרות הנושא העמוס,

נסיים, כרגיל, בחיוך:

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות והמלצות קריאה:

 פאראפיליה - ויקיפדיה

Abel,G.G., & Osborn, C. (1992). The paraphilias. The extent and nature of sexually deviant and criminal behaviour. The Psychiatric Clinics of North America, 15, 675-687.

Dennis JA, Khan O, Ferriter M, Huband N, Powney MJ, Duggan C. Psychological interventions for adults who have sexually offended or are at risk of offending. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12

Fernandes, L.C., Gillberg, C.I., Cederlund, M. et al. Aspects of Sexuality in Adolescents and Adults Diagnosed with Autism Spectrum Disorders in Childhood. J Autism Dev Disord 46, 3155–3165 (2016). https://doi.org/10.1007/s10803-016-2855-9

Brian Holoyda, MD, MPH, MBA (2019). Paraphilias: From Diagnosis to Treatment. Psychiatric Times, vol 36, December 31, 2019

Madill, A., Zhao, Y. Are Female Paraphilias Hiding in Plain Sight? Risqué Male–Male Erotica for Women in Sinophone and Anglophone Regions. Arch Sex Behav (2021). https://doi.org/10.1007/s10508-021-02107-4

Mews A, DiBella L, Purver M. Impact evaluation of the prison-based Core Sex Offender Treatment Program. Ministry of Justice Analytic Series. London: Crown; 2017

Raymond, N.C., & Grant, J.E. (2008). Sexual disorders: Dysfunction, gender identity, and paraphilias. The Medical Basis of Psychiatry, 1, 267-283.

Watts AL, Nagel MG, Latzman RD, Lilienfeld SO. Personality Disorder Features and Paraphilic Interests Among Undergraduates: Differential Relations and Potential Antecedents. J Pers Disord. 2019 Feb;33(1):22-48. doi: 10.1521/pedi_2017_31_327. Epub 2017 Nov 9. PMID: 29120276. 

Paraphilic Disorders". Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Fifth ed.). Philadelphia, Pennsylvania: American Psychiatric Publishing. 2013. pp. 685–686

מהי הזדהות עם התוקפן?

ניתן להסתכל על הזדהות עם התוקפן כעל מנגנון הגנה במצב שבו אדם היה קורבן להתנהגות תוקפנית של אדם אחר, וכדי להתמודד עם מצב זה, לאורך השנים הזדהה עם העמדה התוקפנית.

במילים אחרות, אותו אדם שהיה בעבר קורבן, כעת מזדהה עם התוקפן ומאמץ ארסנל של התנהגויות ורגשות תוקפניים כלפי אחרים.

כיצד פועלת הזדהות עם התוקפן?

הזדהות עם התוקפן הוא מנגנון הגנה פרדוקסלי, שהוגדר לראשונה על ידי הפסיכואנליטיקאי ההונגרי שנדור פרנצי.

בדומה למנגנוני ההגנה אחרים, תפקידה של ההזדהות עם התוקפן היא לשמור על התודעה מפני תכנים, חרדות ודחפים מאיימים.

אלא שהפרדוקסליות כאן מתבטאת בכך שאדם שנופל בעצמו קרבן לתוקפנות, מזדהה עם המקרבן ומתחיל להתנהג באופן דומה לו.

איך פרנצי הבין הזדהות עם התוקפן?

שנדור פרנצי ואנה פרויד היו שני הפסיכואנליטיקאים שהרחיבו את ההבנה לגבי הזדהות עם התוקפן.

פרנצי טען כי הזדהות עם התוקפן היא דרכו של הקורבן להרגיש את הרצונות והציפיות שיש לתוקפן ממנו. 

תהליך כזה מגן עליו מבחינה פסיכולוגית באופן שבו אם יתאים את מחשבותיו, רגשותיו והתנהגויותיו למאווייים של התוקפן, יחווה ביטחון רב יותר וסיכוי מופחת להיפגע שוב על ידו.

פרנצי התייחס לשלוש פעולות מנטליות באמצעותן מתרחש התהליך:

1. הכפפה נפשית בפני התוקף.

2. כניסה לתודעת התוקפן כדי לדעת בדיוק מה הוא חושב ומרגיש, מה שמגביר את היכולת לצפות מה הוא עומד לעשות וכך למקסם את סיכויי ההישרדות.

3. היעלמות או מחיקה באמצעות כניעה, תוך ציות מדויק לתוקף.

איך אנה פרויד הבינה הזדהות עם התוקפן?

הפסיכואנליטיקאית אנה פרויד, לעומת פרנצי, תיארה תופעה בה התוקפנות  של האחר מופנמת על ידי הקורבן, ואז נוצר מעגל ההתעללות שחוזר על עצמו, במסגרתו ניצול ההתעללות הופך לתוקפן בעצמו כלפי אובייקטים אחרים ומשחזר את מעגל הטראומה בחייו שלו. 

הזדהות עם התוקפן כתהליך דו-שלבי

לפי אליזבט האוול (2004), אפשר להבין הזדהות עם התוקפן כתהליך שמורכב משני שלבים:

השלב הראשון הוא אוטומטי וניצת על ידי הטראומה, אבל את השלב השני אפשר לתאר כהגנתי ותכליתי. 

למרות שהזדהות עם התוקפן מתחילה אוטומטית, אם נעשה בה שימוש חוזר ונשנה היא הופכת לתהליך הגנתי. 

ברגע שטראומה קשורה לתהליך כרוני, ובעיקר כשממשיכה להתקיים סביבה מתעללת סביב הקורבן, ההתפתחות של מבנה עצמי שמצפה למתעלל הופך בקונטקסט הזה לאדפטיבי (מסתגל). 

בהמשך, כשהאדם כבר אינו נוכח בסביבה מתעללת, אז כמו בהרבה תהליכים הגנתיים המנגנון יהפוך ללא סתגלני, והרבה פעמים יכלול עונשים אוטומטיים על כל הפרה הכי קטנה של חוקים ביזאריים.

דריכות דיסוציאטיבית

בספרה The Dissociative Mind, טוענת האוול כי לכוונה ולפעילות של התוקפן יש הרבה במשותף עם ״מערכת התראה מוקדמת״, שהיא מערכת בטחון אל-כשל שתמיד דרוכה לטראומה. הדריכות הדיסוציאטיבית הזאת, שהיא חלק מהסיבות המוסתרות לאמינות ולמהירות שבהן מצבי-עצמי מתעללים יכולים להופיע, מגוננת על השפיות. 

אלא שהדריכות הדיסוציאטיבית הזאת אינה מונעת אירוע מזיק, ואפילו עלולה להגדיל את הסיכוי שהוא יקרה, אבל היא מונעת ממנו לקרות באופן לא צפוי. 

במובן הזה היא משמרת תחושה מתמשכת של סובייקטיביות ושומרת מחוסר ויסות גשית ומחרדת איון. המטרה של הדריכות היא להימנע מטראומה בעתיד, אבל מה שקורה בפועל זה שהיא תורמת להמשך השחזור הפנימי של מצבי טראומה קודמים.

חוץ משמירה על ביטחון ושפיות, למצב-העצמי הרודפני הזה יש גם תפקיד של הגנה על החיבור של הילד לתוקפן שאחראי עליו. 

חיבור כזה משרת הישרדות ובולם פחד.

קרבה לדמות שקשורים אליה מספקת לילד הגנה מ״טורפים״, ונפרדות מהדמות הזו מסמלת סכנה. 

אבל מה קורה כשההשרדות מבוססת על קשר למטפל שהוא בעצמו טורף, כלומר כשבן אדם שמפניו מחפשים הגנה הוא גם האדם שמצפים ממנו להגנה? 

במצב כזה, היכולת של הילד לשמר קשר תהיה תלויה במידור הדיסוציאטיבי של חלקי העצמי שמכילים השפעות וזיכרונות סותרים.

בהכלה של הרגשות הכועסים של הילד, מצב-העצמי התוקפני או הרודפני עוזר לילד, או לכל הפחות – ההיבט הזה של הילד משיק המון פעמים לעולם, במטרה לשמר מערכת יחסים עם חיבור לתוקפן שהוא זקוק לו, כזו שנעשתה לה אידיאליזציה. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות:

Howell, E. Ferenczi’s Concept of Identification with The Aggressor: Understanding Dissociative Structure with Interacting Victim and Abuser Self-States. Am J Psychoanal 74, 48–59 (2014).

לקריאה נוספת:

התמודדות עם בן זוג שסובל מ-PTSD <

מהי פוביה ממים (אקוופוביה)?

מי שסובל מאקווהפוביה (פחד ממים), חי עם פחד וחרדה מתמשכים וחריגים שמונעים ממנו להתקרב למים, למשל לבריכת שחייה, ים ולפעמים אפילו פחד מאמבטיה (ablutophobia). 

במידה מסוימת, כולנו פוחדים ממים, אך לרוב אנו לומדים להתגבר עצמאית על הפחדים הללו.

פוביה היא פחד לא-רציונאלי מאובייקט או מצב מסוים, שמבחינה הסתברותית אינו עלול לגרום לנזק.

סטטיסטית, כמעט 20 מיליון בני אדם בארה״ב לבדה מתמודדים עם פוביה ספציפית כלשהי, נשים פי 2 יותר מגברים.

מרבית המבוגרים שמתמודדים עם הפוביה מתחילים לפתח את התסמינים הקשורים לפחד הספציפי בילדות או בתקופת הנעורים. כל כמות של מים עלולה לעורר פחד וחרדה בקרב אקווהפוב, ממים בכיור ביתי, דרך בריכה וכלה בחוף הים. כלומר, לא כמות המים מעוררת את החרדה אלא המים עצמם. חלק מההתנהגויות של המתמודדים עם פחד ממים ייכללו הימנעות משחייה, ששומרת עליהם מפני עימות עם החרדה שמעוררת הסיטואציה.

מהו פחד מהים (פחד מעומקים - תלסופוביה)?

בדומה לאקוופוביה, תלסופוביה היא סוג של פוביה ספציפית שמתבטאת בפחד מתמשך ואינטנסיבי מגופי מים עמוקים כמו הים התיכון.

במה שונה פחד מהים מאקופוביה, הפחד מפני מים?

בעוד שאקוופוביה כרוכה בפחד מפני המים עצמם, מה שמאיים בתלסופוביה זה גופי מים גדולים, שנראים עצומים, חשוכים, עמוקים ומסוכנים.

אם כך, תלסופובים אינם פוחדים מהמים כמו שהם חוששים ממה שאורב להם מתחת ובתוך השטח המימי, בקרקעית ובמרחב הימי כולו.

מה השכיחות של חרדה ממים? 

פוביה ממים היא אחת הפוביות הפשוטות הנפוצות ביותר.

מדובר בפחד עם איכות אבולוציונית, כלומר מים הם גירוי מאיים אצל בעלי חיים, כמו מכרסמים, ואינה מוגבלת לבני אדם.

במאמר סקירה על הפרעות חרדה, מציינים לינדל וסטפנסון, שני חוקרים סקנדינביים, כי פוביה ממים עשויה להשפיע על 1.8% מכלל האוכלוסיה האיסלנדית, או כמעט אחד מכל חמישים איש. 

לפי סקר של מכון גאלופ, לפחות 60% מהאמריקאים חוששים ממים עמוקים ויותר מ -45 אחוז נמנעים מלהכניס ראש מתחת למים, בגלל חרדות מגוונות.

מה התסמינים של פחד ממים? 

בין הסימפטומים הנפוצים ביותר של אקוופוביה ניתן למצוא תחושה מיידית של פחד, חרדה או פניקה אינטנסיביים, אפילו כאשר האדם חושב על מים: 

• פחד קבוע, מוגזם או נטול סיבה בחשיפה למים - לעיתים מי שפוחד ממים מעלה בתודעתו חרדות ויזואליות של טביעה, חנק, חוסר נשימה או התקלות עם יצורים מפחידים שלא נראים מחוץ למים, כמו צלופחים או כרישים. מפחיד. 

• הכרה רציונלית בכך שהפחד ממים מוגזם או שאינו תואם את העובדה שלא נשקפת סכנה אמיתית, אפילו שזה לא מפחית את האימה. 

• הימנעות מקסימלית ממגע עם מים - כמו בכל פוביה, הנטיה היא להימנע ממצבים או אירועים בהם עלול להיות מגע עם מים. לכך מצטרפת לעיתים קרובות גם מבוכה ובושה, בעיקר אצל ילדים ובני נוער. 

• הזעת יתר

• דפיקות לב מואצות

• היצרות בחזה

• קושי בנשימה

• בחילה

• סחרחורת או עילפון

״הוראת שחייה לימדה אותי כל כך הרבה על הפחד עצמו...

הפחד שומר עלינו, אך גם מונע מאיתנו להתקדם.

אם אתה מפוחד ומנסה להיאחז במים, אתה לא יכול לשחות.

רק על ידי שחרור וביטחון תוכלו ללמוד לשחות - 

זה הרבה יותר חשוב מטכניקה, אבל גם לוקח זמן״ 

--- Jane Greene Pettersson, מתוך הבלוג שלה באתר הגרדיאן

מה גורם לחשש ממים?

הגורמים לאקווהפוביה אינם ידועים עד הסוף, אבל קיימות ראיות מחקריות לכך שפוביות עשויות להיות תורשתיות.

מי שיש לו קרוב משפחה שמתמודד עם הפרעת חרדה, כמו התקפי חרדה, עשוי להיות בסיכון גבוה יותר לפיתוח פוביה. 

בהיבט הסביבתי, אקווהפוביה נגרמת לעתים קרובות בעקבות אירוע טראומטי בילדות, כמו סיטואציה מאיימת של כמעט-טביעה, או כתוצאה מסדרת חוויות שליליות שהתרחשו בילדות אך אינן קיצוניות כמו חוויה טראומטית.

בנוסף, גורם שתורם לפיתוח חרדה ממים הוא חיקוי באמצעות תצפית חוזרת באחרים, ובמיוחד בדמויות הוריות, שגם הם חששו ממים. 

עוד ייתכן ששינויים בתפקוד המוח עשויים לשחק תפקיד בפיתוח פוביה ספציפית.

אבחון אקווהפוביה

נכון לעכשיו, ל- DSM-5-TR אין אבחנה או קטגוריה ספציפית לאקוופוביה והיא נכנסת תחת האבחנה של פוביה ספציפית.

אבחנה של פוביה ספציפית תינתן בדרך כלל אם הנבדק חווה את תסמיני ההפרעה לפחות לאורך 6 חודשים ברצף.

חלק מהדיאגנוזה כולל שלילה של מצבים בריאותיים אחרים, כמו הפרעה אובססיבית-קומפולסיבית (OCD) , הפרעת דחק פוסט-טראומטית (PTSD) והפרעת פאניקה.

אם את/ת סבור שיש לך אקוופוביה, קבע פגישה עם רופא המשפחה או התקשר אלינו לשיחת הכוונה לפסיכולוג/ית.

הגיוני למדי שאם אתה מעריך שיש לך פוביה ממים, אתה סובל מהבעיה במידה זו אחרת של חומרה, שתתבהר בתהליך ההערכה המקצועי.

חשוב לא להתבלבל:

לעתים קרובות נוטים לבלבל בין אקווהפוביה להידרופוביה,

למרות שגם הידרופוביה מתבטאת בפחד קיצוני ממים –

היא מתרחשת כשלב מתקדם של מחלת הכלבת!

מה הטיפול הפסיכולוגי הכי יעיל באקוופוביה?

כפוביה ספציפית, אקווהפוביה מטופלת לרוב באמצעות טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, ובפרט טיפול בחשיפה. 

במהלך טיפול בחשיפה ייחשף המטופל פעם אחר פעם למקור הפוביה.

עם היחשפו למים יעקבו יחד, המטפל והמטופל, אחרי תגובות מחשבות, רגשות ותחושות גופניות של המטופל, על מנת לעזור לו ללמוד כיצד לנהל את החרדה.

בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי המטופל קורא תיגר על מחשבותיו ואמונותיו בנוגע לפחד ממים, תוך שהוא מפתח אסטרטגיות התמודדות עם דפוסי החשיבה האוטומטיים והאמונות הבעייתיות שמצויות בבסיס הפוביה. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

טיפול עצמי

מלבד הטיפולים המקצועיים, ישנן גם כמה טכניקות לטיפול עצמי, במטרה לפתח יכולת להשתחרר מהפוביה.

מומלץ לתרגל בבית:

• אסטרטגיות מבוססות מיינדפולנס.

• פעילות גופנית יומית.

• תרגול יוגה.

• נשימות עמוקות.

• בשלבים מאוחרים יותר, כשהחרדה פוחתת, אפשר לעבוד עם מדריך שחייה מקצועי שיעזור להרגיש נוח בבריכה. 

במקרים מסוימים, ניתן להתייעץ עם הרופא המטפל לרשום תרופות לטיפול בתסמיני פאניקה וחרדה, אך לא כטיפול תרופתי ארוך טווח.

תכנית טיפול הכוללת פסיכותרפיה יכולה, לצד תמיכת הקרובים, ללמד את המטופל כיצד לנהל את הפוביה בהצלחה.

תזכרו שאתם לא לבד. 

יש הרבה סלבריטאים שמתמודדים עם חרדה ממים,

למשל מייקל ג'ורדן, כרמן אלקטרה ועוד.

אתם בחברה טובה... 

איך לעזור לילדים שפוחדים ממים?

כמה טיפים שיעזרו לילד שלך להתגבר על פחד ממים, בעיקר כשאתם מעוניינים, כהורים, שהילד לא יימנע משחייה.

אז לפי הרעיון של טיפול CBT בחשיפה, נתקדם על רצף של 3 שלבים של עזרה עצמית: 

1. בקשו מהילד להרטיב קצת את כפות הרגליים, לשכשך בבריכה מבלי להיכנס אליה

2. הציעו לילד להיכנס דרך מדרגות הבריכה ולהעמיק בהדרגה במים

3. כאשר הילד יכול כבר לעמוד במים, בקשו ממנו להתיז קצת מים על הפנים, כאילו הוא שוטף אותם בכיור בבית

4. בשלב הבא, עזרו לו להכניס ראש למים, ובהמשך אפילו לעצור את הנשימה מתחת למים תוך כדי נשימה החוצה

מקורות:

Misimi F, Kajtna T, Misimi S, Kapus J. Development and Validity of the Fear of Water Assessment Questionnaire. Front Psychol. 2020 May 29;11:969. doi: 10.3389/fpsyg.2020.00969. PMID: 32547447; PMCID: PMC7274019.

Ueno H, Takahashi Y, Suemitsu S, Murakami S, Kitamura N, Wani K, Matsumoto Y, Okamoto M, Ishihara T. Mice can recognise water depths and will avoid entering deep water. Transl Neurosci. 2022 Jan 31;13(1):1-10. doi: 10.1515/tnsci-2020-0208. PMID: 35173982; PMCID: PMC8805799.

Editorial Staff. (n.d.). 26 Surprising Celebrity Phobias That Famous People Suffer From. FearOf.net. Retrieved January 31, 2024, from https://www.fearof.net/surprising-celebrity-phobias-that-famous-people-have/

סקרנות אצל ילדים

״אולי זה לא ממש נעים להגיד

ואולי זה לא יפה

אבל תמיד בזמן הלא נכון

הם שואלים את כל השאלות:

אבא, למה השמיים בלילה שחורים?

ולמה ביום אין כוכבים?

איזה פרח הוא הכי יפה?

ובדיוק כשאני שותה קפה

(למרות שבעצם אפשר להודות

שאני לא יודע את כל התשובות

ולפעמים סתם נגמר לי הכח

בדיוק כשמתחשק לה לבלבל לי ת׳מוח)״

--  הילד הזה הוא אני - הדור הבא

למה סקרנות של ילדים די מבלבלת? 

באופן עקרוני כולנו רוצים ילדים סקרנים וצמאים לידע.

אבל, לא תמיד קל להכיל את הסקרנות שלהם ולטפח אותה.

לפעמים זה מסיבות חיצוניות של זמן והקשר, אבל הרבה פעמים הסקרנות הבוערת המצמיחה והחיה, שאנחנו כל כך מייחלים לה, מתעוררת בילדים דווקא באזורים שלא נוחים לנו.

אנחנו נבוכים, מגמגמים, מתחמקים, ובתגובתנו מחניקים את סקרנותו של הילד, או אולי משתיקים אותה מולנו. 

"הסקרנות הרגה את החתול"?

סקרנות טבעית מתרחשת כלמידת תובנה חמה ומתבוננת, בתוך חוויה המשפחתית ביתית, שמתקיימת מעבר לחינוך הרגיל,  דרך עדשת הטבע וההיסטוריה הטבעית.

מה הקשר בין חרדה להפחתת סקרנות?

מלאני קליין, פסיכואנליטיקאית ותיאורטיקנית, דיברה על הדחף האפיסטמופילי של הילד, דחף מולד לידע. היא טענה שהדחף לידע מלווה בחרדות. למשל, אם נחשוב על ילד בן 5 שמתעמק בשאלה איך מטוס טס, מתישהו בתהליך הלמידה הוא עשוי להיות מוכה על ידי ההבנה שמטוס הוא כלי מכני בעל מגבלות והוא עלול להתרסק. הכרה זו עלולה לעורר חרדה מאיימת. קליין חשבה שחרדות יכולות להפריע לסקרנות האינטלקטואלית ואף קשרה בין הדחף לידע לבין פגיעות באינטליגנציה, קשיי למידה ואף בעיות בדיבור.

היחס הדואלי לידע (מצד אחד דחף להשיג אותו, ומצד שני חרדה ממנו, מגילוי האמת) משתקף גם בפתגמים ובמטבעות לשון. כשמצד אחד נאמר למשל "ידע הוא כח" ומצד שני "הסקרנות הרגה את החתול".

איך מעודדים את הסקרנות של הילד?

יתכן שהשימוש במילה לעודד אינו מתאים, כי הדחף לידע קיים, ולא זקוק לעידוד, אלא לאפשור. הילד חוקר את עולמו מלידתו.

אם אנו חשים שהילד אינו סקרן, יתכן שמסיבות שונות הוא לא מבטא את הסקרנות מולנו, או שהחרדה שמלווה את הדחף לידע חוסמת אותו.

הדרך לאפשר את יצר הסקרנות של הילד יכולה להתחיל במודעות או בהתבוננות בסקרנות שלנו, בגישה שלנו ללא נודע, ללא מוכר, ללא מובן, בדחף האפיסטמופילי שלנו.

• עד כמה אנחנו נותנים לסקרנות שלנו להוביל אותנו?

• עד כמה אנחנו פתוחים לידע? לאמת?

• ועד כמה חסומים מהתמודדות עם הכאב שעשוי להיות טמון בגילוי האמת?

האופן שבו אנחנו מגיבים לשאלותיו של הילד משפיעה מאוד על הסקרנות שלו. כאשר הגישה לשאלותיו חשובה הרבה יותר מהתשובות שנספק לו. לחקירה המשותפת, לשיח, יש ערך רב יותר מהידע עצמו. כשאנחנו משוחחים עם הילד חשוב שניקח בחשבון שהוא חושב אחרת מאיתנו. הילד ממשיג לעצמו הבנות על העולם כל הזמן, בכל שלב בדרך אחרת בהתאם ליכולותיו הקוגניטיביות. כמו חוקר-מדען הוא בונה תיאוריות, ומשנה בהתאם לתצפיות ולגילויים. 

מתי חרדה היא סיגנל לחסימת יצירתיות? 

ילדים עשויים לבנות לעצמם תיאוריות מלאות דמיון ורחוקות מאוד מהמציאות לגבי עובדות החיים.

אם נהיה פתוחים לזה באופן רגיש ומותאם נוכל לזהות את המקום שבו מתעוררת אצל הילד חרדה, ולהרגיע אותו או לכבד את המקום שבו הוא כבר לא רוצה לדעת, שעוד ידע, כרגע, לא ניתן לעיכול.

למשל, הורים תוהים איך להתמודד עם סקרנות מינית של הילד, שלרוב מתעוררת בגיל הגן ומוצגת דרך השאלה ״איך נולדים ילדים?״.

בהקשר זה, במקום לחשוש עד איזו רמה לשתף את הילד ולתת הסבר נאיבי מדי ומתחמק או מיד לתת תיאור מלא, שעשוי להציף את הילד, אפשר לחקור ביחד.

נניח, איך הילד חושב שנברא ילד, להתחיל ברמה כללית ״הוא מתפתח אצל אמא״ ולתת לשאלותיו של הילד להוביל אותנו ולהתעמק תוך רגישות והתאמה ליכולתו לעכל את המידע. כל עוד הוא ממשיך לשאול אפשר להתקדם בהתעמקות.   

כפי שסקרנותו של הילד מלווה בחרדה, כך גם אצלנו, ישנם מצבים בהם השיח ייחסם בשל הקושי שלנו לעכל את הידע.

למשל, כשילד שואל על מוות של קרוב משפחה, או על המצב הפוליטי בארץ, גם כאן הורים תוהים עד כמה לשתף, והאם מידע מסוים עשוי לעורר פחדים וחרדות עוצמתיים מדי (למשל על הרקע של "ארץ מוקפת אויבים"). כמובן שהפחדים והחרדות והקושי לעכל את הידע הם קודם כל שלנו ולא רק של הילד, שלובים זה בזה. הילד מתבונן בנו וסופג מאתנו כמה בטוח לחקור את העולם.

איננו יכולים לצפות מהילד שישאף לידע, יסתקרן, כשהמסר שלנו הוא "זהירות/עצור", ומצד שני לא נוכל להימנע מאזורי ידע שקשים לנו.

כאן, המודעות לעצמנו יכולה לעזור. כשאנחנו חשים שקשה לנו עם סקרנות של הילד באזור מסוים, אפשר למשל להגיד לו ש"זו שאלה מעניינת ומסקרנת" שיהיה מעניין לבדוק עם סבא (או כל דמות אחרת שאנחנו מרגישים שתהנה לעשות את השיח), או לחזור אליה אחר כך אם אין ביכולתנו להתמודד עמה עכשיו.

מהי סקרנות נוגדת עובדות (Counterfactual curiosity)?

יש כל מיני סוגים של סקרנות, אותה משיכה לדעת מה שמושך אותנו.

מעניינת במיוחד התופעה של סקרנות ילדית כלפי ״מה היה קורה אילו?״.

מסתבר שגם כאשר בחרנו בטעות בהתנהגות מסוימת ואנחנו חווים חרטה, יש לנו איזה חלק סקרני לגבי ״איך זה היה נראה אילו כן היינו בוחרים נכון?״. 

ניסוי יצירתי מ-2019 מלמד שילדים צעירים סקרנים לא רק לגבי המציאות הנתונה, אלא גם לגבי תוצאות אלטרנטיביות שהיו יכולות לקרות.

אולי המוטיבציה הזו (שמוכרת איכשהו גם לנו) קשורה לניסיון להחזיר שליטה אחרי קבלת החלטה.

בכל מקרה הניסוי מחזק את מידת הטוטליות של סקרנות אנושית:

אנחנו רוצים לדעת כמה שיותר. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

 טלי בורלא גלילי,

פסיכולוגית קלינית מדריכה,

עם מומחי מכון טמיר

ספר מומלץ שיכול לעורר ילדים והורים לשאול שאלות:

 "השאלות הכי הכי גדולות" של ד"ר לו סטיבן

מקורות:

FitzGibbon L, Moll H, Carboni J, Lee R, Dehghani M. Counterfactual curiosity in preschool children. J Exp Child Psychol. 2019 Jul;183:146-157. doi: 10.1016/j.jecp.2018.11.022. Epub 2019 Mar 12. PMID: 30875546.

מיומנויות חברתיות אצל ילדים

מהן מיומנויות חברתיות אצל ילדים?

מיומנויות חברתיות הן דרכים להתמודד עם אחרים, דרכן נוצרות אינטראקציות בין-אישיות בריאות וחיוביות. ילדים בעלי מיומנויות חברתיות יכולים לתקשר בצורה ברורה, ברוגע ובכבוד. הם מראים התחשבות ברגשות ובצרכים של בני גילם. 

איך לעזור לילד שלי עם מיומנויות חברתיות?

הורים יכולים ללמד כלים מגוונים לשיפור מיומנויות חברתיות אצל הילדים. הנה כמה דוגמאות:

• עודדו קשר עין.  כשמדברים עם מישהו, תנו משוב על תקשורת יעילה שבונה ביטחון, באמצעות מבט בעיניי האחר

• למדו אותם על מנעד הרגשות. למשל, איך לקבל ביקורת בלי להדוף אותה ולהתגונן

• עזרו להם לתקשר נכון עם אחרים, גם אתכם. למשל, איך להשתמש בשפת גוף נכונה

• תנו להם סביבה עם דוגמא אישית מתאימה. למדו אותם  החשיבות של גמישות פסיכולוגית ושיתוף פעולה ככישורים חברתיים חיוניים

• הכינו אותם לקראת למידה של כישורים חברתיים מפותחים יותר. למשל, עמדו על ההבדל בין להיות אסרטיבי לבין להיות אגרסיבי.

דרך ההורות אנחנו זוכים לחוות מחדש, אצל חלקנו זו אחת המוטיבציות לעשות ילדים.

אנחנו נהנים ממבט תמים ומתפעל של ילד ומתהיות שלו, שמזכירים לנו שבתוך דברים שהפכו למובנים מאליהם טמונים פלאים. דרך הילד אנחנו יכולים לחוות מחדש את פלאי הבריאה והמדע.

אך מה קורה כשהילדים שלנו מובילים אותנו לחוות מחדש מקומות פחות נעימים? מקומות שאולי שמחנו להתרחק מהם?

הרבה פעמים פלונטרים בהורות, תסכול וקושי של ההורים, מתעוררים במקומות בהם הילד מעורר ומחייה רגשות ומטענים פחות נעימים, שנשכחו, ואולי אף פעם לא זכו להתייחסות ולעיבוד מודע. מקומות בהם התשובות לא ברורות, אך בניגוד להתעמקות אינטלקטואלית בפלאי הבריאה או המדע, ההתעמקות במקומות הללו מורכבת וטעונה רגשית.

אחד מהמקומות הללו עשוי להתעורר בהורים עם הכניסה של ילדיהם לזירה החברתית.

הבטן מתכווצת כשהילד מתלונן "אף אחד לא שיחק אתי היום" "העליבו אותי" " אין לי חברים".

• איך עוזרים לילד להסתדר חברתית? 

• איך אנחנו הסתדרנו חברתית? 

• איך באמת מסתדרים בזירה החברתית של היום?

רוב ההורים מרוצים ממצבם החברתי.

אולי הדרך למקום הזה היתה מפותלת, ואולי פשוטה.

אולי הם נהנים להיות ב"מרכז העניינים", מוקפים בהרבה חברים, ואולי דווקא נהנים להתבונן מהצד עם מעט חברים בקשרים עמוקים.

רוב האנשים לא הגיעו למקום החברתי שנכון להם בצורה מודעת, מחושבת ומתוכננת.

אין לנו ׳ספר הפעלה פנימי׳ לזירה החברתית, שיחסוך מילדינו את הדרך שאנחנו עברנו, מה גם שלא בטוח שמה שהיה נכון לנו נכון לילדנו, בגלל הבדלי אישיות וטמפרמנט ובגלל פער הדורות.

רובנו גדלנו ב"שכונה", "ירדנו למטה" לשחק עם השכנים והאחים ובילינו שעות ארוכות בסביבה רב-גילאית.

יצא לנו להיות משתתפים פעילים וגם מתבוננים מן הצד.

למדנו ופיתחנו את ההבנה החברתית שלנו מניסוי וטעיה, אך גם משעות של מחקר בהתבוננות מהצד. 

המחקר המדעי על השפעות הקדמה הטכנולוגית על מיומנויות חברתיות מראה שילדים פחות פעילים בעולם הממשי מתקשים לנתח ולהבין הבעות ומחוות לא מילוליות, שהן קריטיות להתנהלות חברתית.

מה שמעודד הוא, שבחשיפה לאינטראקציות ממשיות ילדים לומדים מהר ובקלות...

היום, הרבה מהפעילות החברתית עבר למרחב הווירטואלי, ו"מי שלא שם, לא קיים".

אנחנו חוסכים לעצמנו הרבה זמן עם האפשרות לסמס במקום להיפגש ולדבר, אך ילדנו הקטנטנים, שאינם יודעים לקרוא ולכתוב, ואינם חברים בקבוצות הווטסאפ חשופים פחות להזדמנויות להתבונן וללמוד על אינטראקציות חברתיות.

יתכן שזו הסיבה שהורים מתלהבים לחבר לנייד את ילדם שזה עתה למד קרוא וכתוב. אך חיבור הילד למרחב החברתי הווירטואלי לא יתרום להבנה החברתית שלו ללא תיווך. זה יהיה בגדר "זריקה למים עמוקים". 

עליו ללמוד בעולם הממשי מהי ציניות לפני שנצפה ממנו להבין ציניות כתובה...

הורים צריכים לקחת בחשבון שמה שאנחנו למדנו באופן ספונטני, דורש היום יותר התייחסות מודעת ויותר הכוונה, אם ביצירת הזדמנויות לאינטראקציות חברתיות ממשיות ואולי גם בלמידה אינטלקטואלית.

למשל, דרך קריאה משותפת של הורים וילדיהם בספר "נונה קוראת מחשבות".

בספר, המשוררת אורית גידלי והמאיירת איה גורדון נוי, מאירות בצורה רגישה יצירתית והומוריסטית את הכלי החשוב להתנהלות במרחב החברתי:

הכלי של ההתבוננות. 

נונה, גיבורת הספר, חוזרת מהגן וחולקת עם אמה עלבון שספגה מילד. בתגובה, אמה מציעה לה כלי קסמים שעוזר לנונה לראות שהיא פרשה לא נכון את מה שנאמר לה, ואולי לא רק שלא היתה צריכה להיעלב, אלא להיפך, היתה צריכה להיות מוחמאת...

כלי הקסמים עוזר לנונה לצאת מעמדה אגוצנטרית, ולהתבונן באופן אמפתי בנקודת המבט של האחר, במניעים ובכוונה שלו, ועוזר לה לתת עוד פרשנויות להתרחשות החברתית.

נונה מגלה גילוי חשוב: לפעמים יש פער בין מה שאומרים לבין מה שחושבים, ומתכוונים.

הגילוי הזה, הוא יציאה מעידן התמימות, ויכול היה להיחוות כשבר של חוסר אמון ("אנשים צבועים", "אחד בפה אחד בלב"), אך כפי שנונה מגלה, בפער הזה יש גוונים.

לא תמיד יש פער בין מה שאומרים לבין מה שחושבים.

לפעמים טמון בפער הזה פוטנציאל מכאיב (כמו למשל באיור מהספר שבו תנין מחמיא לפלמנגו על רגליה היפות, כשבפועל חושק לטרוף אותן), ולפעמים בפער הזה יש כוח.

כוח מרגיע (כמו למשל באיור בו ילד אומר לחברו שלא בא לו לשחק איתו, כשלמעשה הוא מתכוון שלא בא לו להפסיד) וכוח דיפלומטי להתנהלות חברתית טובה (למשל האיור שבו ילדה אומרת לילד שהיא לא אוהבת צבע ירוק, כדי לא לדחות אותו ולהעליבו, כשהוא מציע לה לק מהקרטיב הירוק שלו, כשלמעשה היא נגעלת מהרוק שלו). 

ההכרה בקיומו של הפער הזה והיכולת להתנהל בתוכו ואתו בגמישות הוא מיומנוות חברתית שתעזור לילד, הן בזירה החברתית הממשית והן בווירטואלית.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר