סכמה תרפיה | טיפול פסיכולוגי מבוסס-סכמה | Schema Therapy

 

מהי סכמה תרפיה? 

 

סכמה תרפיה (Schema Therapy - SFT), או טיפול ממוקד סכמה, היא גישת פסיכותרפיה אינטגרטיבית ומבוססת מחקר שפותחה על ידי הפסיכולוג האמריקאי ג'פרי יאנג.  

 

סכמה תרפיה משלבת כלים עדכניים של CBT, שיטות טיפול בין-אישיות והבנה פסיכואנליטית מעמיקה. טיפול מבוסס-סכמה מראה תוצאות אמפיריות מרשימות בטיפול עבור מתמודדים עם סכמות רגשיות בעייתיות והיא בודקת את עצמה במבחן המחקר פעם אחר פעם, במטרה להתקדם ולפתח טכניקות יעילות חדישות.

 

החיבור בין כל כך הרבה דיסיפלינות טיפוליות חכמות, יוצר מרקם וצורת חשיבה מאגדת, אינטגרטיבית וייחודית - תבונה ותובנה מכל גישה פסיכותרפית.

טיפול ממוקד סכמה נמשך כשנה, יותר משיטות טיפול אחרות בגישה הקוגניטיבית התנהגותית.  השיטה נמצאה יעילה במחקרים קליניים מבוקרים לטיפול מוצלח במרבית הפרעות האישיות, כולל הפרעת אישיות נרקיסיסיסטית וקיימים דיווחים על יעילותה במגוון מצבים נפשיים אחרים, כמו הפרעות דיסוציאציה.

 

היא מתפתחת כל העת, עם רעיונות ו'מודים' חדשים. 

 

 

סכמה תרפיה מתפחת גם כשיטת טיפול טיפול לילדים ולמתבגרים. לאחרונה יצא לאור הספר הראשון שמתאים את השיטה לצורכי ילדים וצעירים.

הוא נכתב על ידי חלוצי הגישה עם חומר קליני נרחב.

 

 

חגית קון אסף, MSW, מטפלת בגישת סכמה תרפיה בחיפה

 

 

כתיבה: 

 

עומר אנדר, MA,

פסיכולוג בהתמחות קלינית, מומחה בסכמה תרפיה 

 

אפרת גרדי, MSW,

מטפלת קוגניטיבית התנהגותית 

יחד עם מומחי מכון טמיר

 

 

מטפלי סכמה תרפיה 

 

שמי איתן טמיר. אני מנהל את מכון טמיר.

 

העבודה שלי כוללת ממשקים עם מטפלים רבים, לאורך הרבה שנים, וחשוב לי לשתף בהתרשמות הסובייקטיבית שלי לגבי אנשי מקצוע שמתמחים בשיטה עליה אנחנו מדברים כאן: 

 

מטפלים ומטפלות בשיטת סכמה תרפיה נשמעים טוב.

הם מלאים חדוות יצירה והתחדשות, יש בהם סקרנות עצומה לדעת ולכולם ידע תיאורטי אינטגרטיבי ועשיר מגישות פסיכולוגיות שונות, ללא התמסרות טוטאלית לאף אחת מהן.

ההבעה שעולה על פניהם, כאשר הם מספרים על עבודתם הקלינית עם הכלים של סכמה-תרפיה, מדהימה אף היא:  

המטפלים בסכמה-תרפיה, מבוגרים וצעירים כאחד, מספרים שהטיפולים הפסיכולוגיים שלהם ממש מצליחים, יותר מצליחים מאי פעם .

 

 

 

חופית ויצמן בבאי, מטפלת בסכמה תרפיה ברמת גן, עמיתת מכון טמיר

 

  

ההשערה שלי, לאור מה שאני קולט, היא שבטיפול מבוסס-סכמה משולבות, סוף סוף, שתי הרגליים עליהן נשען כיום הטיפול הפסיכולוגי, בארץ ובעולם: 

הרגל הראשונה היא היישומיות של גישת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית (CBT) והרגל השניה היא העומק והעושר העצום של הטיפול הדינמי.

 

האינטגרציה, בשעה טובה, הגיעה לפסיכולוגיה הקלינית.

 

   

קדימה, עכשיו על עבודתו של ג'פרי יאנג והסכמה תרפיה שהביא אלינו:

 

 

 

ג'פרי יאנג

 

כמו רבים מהתיאורטיקנים והחוקרים מהגל השלישי של טיפול קוגניטיבי התנהגותי, החל יאנג את דרכו הקלינית כמטפל CBT, תוך שהוא מבין שחסרים בגישה היבטים חיוניים בני התקופה. 

 

יאנג חקר וכתב את עבודת הדוקטורט שלו אצל אהרון בק, אבי השיטה הקוגניטיבית-התנהגותית, ובמקביל עבר חלק מהכשרתו הטיפולית בהדרכה אצל האב השני של CBT, אלברט אליס, שפיתח במקביל את שיטת הטיפול הרציונלית-רגשית (REBT).  

 

את העניין הקליני של יאנג בבדידות האנושית חיפש יאנג בתיאוריית ההתקשרות של ג'ון בולבי ובתרפיית הגשטאלט.

חיפש וגם מצא.

הפרקטיקה הקלינית של בק ואליס, שמייצגים את הגל השני בטיפול קוגניטיבי התנהגותי, היא הרבה יותר שכלתנית, קוגניטיבית ונוקשה, בעוד הגישה של יאנג מאפשרת למטפלי סכמה תרפיה גמישות, זריזות ויוזמה ודורשת מידה רבה של תושיה ויצירתיות.  

 

 

מהי סכמה?

 

יאנג מגדיר סכמה כמבנה פנימי ואישי, שקשור ומושפע מסביבתו של האדם.

 

סכמות מתחילות להתפתח בילדות ומשפיעות על האדם גם בהווה, והן מייצגות שילוב של זיכרונות, רגשות, מחשבות ותחושות.

 

יאנג התייחס ל-18 סכמות בסיסיות, מקבילות זו לזו.

לכל אחד מאיתנו יש מעט מכל אחת מהסכמות הללו, אבל בכל אחד פעילה סכמה דומיננטית יותר. 

 

עדי גודלמן, MSW, מטפלת בסכמה תרפיה, מכון טמיר תל אביב

 

הנחות היסוד של סכמה תרפיה

 

על פי יאנג,  קיימים 5 צרכים בסיסיים אוניברסליים, החוצים הבדלים בין תרבויות וחברות, הנדרשים כדי להבטיח התפתחות נפשית ואישיותית תקינה. במידה וצרכים אלו לא יקבלו מענה מספק, נחווה מצוקה רגשית משמעותית וקיימת סבירות גבוהה שנפתח סכמה דיס-פונקציונאלית.

 

מידת הסיפוק של הצרכים הבסיסיים תלויה באינטראקציה עם הטמפרמנט האינדיבידואלי - כבר מיום הולדתנו, יש אנשים רגישים ופגיעים יותר ויש אנשים חסינים יותר שיוכלו לשרוד גם בנסיבות קשות. לכן, אין מדד אובייקטיבי, מה שחשוב הוא שהצרכים מסופקים בחוויה האישית של האדם.

 

אם יש לכם קצת זמן, מוזמנים/ות לצפות בראיון מצוין עם פרופ׳ ג׳פרי יאנג, מתוך ערוץ היוטיוב Psychotherapy Expert Talks: 

 

 

 צרכים פסיכולוגיים אוניברסליים

 

• קשר בטוח עם אחרים: ביטחון בסיסי ואמון בדמות מוכרת, מכילה ומקבלת - חוויה של אחר משמעותי שדואג לנו, תחושה של קשר והיעדר דחיה. מאוד מזכיר את תיאורית ההתקשרות הקלאסית, שכנראה מהווה את הבסיס לכל מאפיין אישיותי, בריא או פתולוגי.

 

• אוטונומיה, יכולת ותחושת זהות: נפרדות, תחושה של זהות נפרדת שהיא בעלת משמעות. בתהליך ההתפתחות אנו מגבירים את החופש והעצמאות שלנו ומפתחים את עצמנו כאינדיבידואלים. זה צורך בסיסי שהנסיבות הסביבתיות צריכות לאפשר ולעודד. צריכים את האמונה שאנחנו יכולים להתקיים כבני אדם נפרדים גם מחוץ למשפחותינו.

 

• חופש לבטא צרכים ורגשות פנימיים: כולנו צריכים אחר שיעודד אותנו לחקור מה עובר בתוכנו, מי אנחנו ולמה,  וגם שיתמוך בביטוי העולם הפנימי באופן בוגר, ללא יחס מותנה. כלומר, אם לילדה שלי יש התקפי זעם כשהיא ממש רוצה משהו ולא מקבלת, אז יש תהליך בו אני מתייחסת אליה בכבוד, אבל היא כבר גדולה ולכן אני צריכה ללמד אותה שזה לא מתאים. כלומר, מדובר על חופש לבטא את הצרכים אבל יחד עם למידה של האופן בו צריכים לעשות זאת.

 

• ספונטניות ומשחק: בני אדם זקוקים למסוגלות להיות במצב של חופש מחשבתי, בניגוד לדריכות-יתר ועכבות. ילד שיגידו לו כל הזמן "אם... אז..." עלול לפתח צורת חשיבה מצמצמת, לפיה -  "משהו רע עלול לקרות אם הוא לא אהיה כל העת דרוך ומתוכנן לקראת הבאות".

 

• גבולות מציאותיים ושליטה עצמית: כאשר המשפחה מאוד מפנקת גבולות הילד הינם פגומים. במצב זה קשה לילד לשלוט בעצמו, או להבין שאחרים הם ישויות אחרות שיש להתחשב בהם וברגשות שלהם (דוגמא, אנשים בעלי אישיות אנטי-סוציאלית). 

 

 

 

סכמות מוקדמות לא סתגלניות 

 

כאמור, כדי להתפתח באופן תקין, צריך לקבל בילדות מענה מינימאלי ומספק לכל אחד מחמשת הצרכים האוניברסאליים המופיעים לעיל וכאשר אחד מהצרכים לא מסופק בילדות נוצרת סכמות מוקדמות לא סתגלניות (EMS): סכמה בסיסית לא בריאה שגורמת לנו להגיב באופן לא תואם למצב.

 

הרמה העמוקה ביותר של הקוגניציה – תמות יציבות המתפתחות בילדות, ממשיכות לאורך החיים, ומפריעות משמעותית.

מדובר על  תגובה שהיא מעבר לתגובה שכלתנית - היא מעוררת את כל המערכת הקוגניטיבית, הרגשית והסנסורית. הסכמות/התמות האלה מתגבשות בילדות ובהתבגרות וממשיכות לעבור אלבורציה (עיבוד מנטלי) לאורך החיים, במהלכם אנחנו אוגרים וצוברים שלל הוכחות ומקרים שמאששים את תקפותן. הסכמות הלא סתגלתניות פוגעות משמעותית בתפקוד וגורמות למצוקה.

 

הסכמה מתייחסת לעצמי, ליחסים ולציפיות מאחרים, מערכת שלמה שכוללת זיכרונות, רגשות, מחשבות ותחושות גופניות.

היא כוללת חוויה אינטגרטיבית ורחבה, ולא רק אמונה -  ברגע שאנו מצויים ב-Zone נפשי ספציפי, מופעל דפוס קבוע של רגשות, מחשבות, זיכרונות.

  

 

מאפיינים של סכמה מוקדמת לא מסתגלת  (EMSs)

 

• דפוס רחב ומתמשך: הסכמה תיטה לפגוע בנו בכל תחום בו היא מתבטאת.  

• סכמות מורכבות מזיכרונות, רגשות, מחשבות ותחושות גוף: הן מושפעות ממערכת שלמה של חוויה אנושית ולא רק מקוגניציות. למשל, במצבים מסוימים אנחנו יכולים לחוות תחושה חזקה של גועל, שהיא חלק מהסכמה - זו אינה רק אמונה קוגניטיבית טהורה (בדומה למושג אמונות היסוד של אהרון בק). 

• מתייחסות לעצמי וליחסים עם אחרים: מתייחסות גם ליחס שלי כלפי עצמי וגם ליחס שלי כלפי האחר (השניים כמובן קשורים- אם אני תופס את עצמי כמעניין ובעל ערך, סביר שאתפוס את האחר כמעוניין בקשר איתי). בהשוואה לבק, יאנג מרחיב את המרכיב הבין-אישי. 

• מתפתחות בילדות או בגיל ההתבגרות

• עוברות אלבורציה (עיבוד והרחבה) במהלך החיים: לאורך החיים אנחנו מקבלים אישושים והוכחות לסכמה שפיתחנו. צוברים עוד חוויות שמפתחות ומרחיבות את הסכמות, מחזקות ומאששות אותן

• דיספונקציונליות באופן משמעותי: גורמות מצוקה ופגיעה בתפקוד. אין הכוונה למשבר בעל התחלה וסוף מוגדר, אלא לדפוסים שהם יותר מתמשכים, נושא שחוזר על עצמו. במצב זה הסכמות עלולות לגרום לפסיכופתולוגיה, למה שנמצא בבסיס הפרעות האישיות והפרעות על ציר 1 (דיכאון, התמכרויות).

 

   

חוויות אישיות שיוצרות סכמות לא סתגלתניות  

 

• תסכול רעיל של צרכים (מעט מדי ממשהו טוב)- המטופל לא קיבל מספיק יחס, לא מספיק התפעלו ממנו, לא מספיק שיקפו לו, לא הייתה מספיק אינטראקציה עם אחרים משמעותיים אחרים. הרבה מאוד מהחוויות המשמעותיות הן עם המעגל המצומצם והמשפחה הגרעינית

• טראומטיזציה- אירועים טראומטיים, או שורה של אירועי חיים מאד קשים להתמודדות (גירושים, מוות של מישהו קרוב, מעבר תכוף, יחסים סוערים בין ההורים, הזנחה, התעללות, תקיפה מינית). יש הרבה מאד חוויות (ולאו דווקא טראומתיות במובן הקלאסי) שקשה מאוד להתמודד עימן באופן רגש 

• "יותר מדי ממשהו טוב" (שברמה יותר צנועה הוא מועיל)- אם ההורים נותנים יותר מידי תשומת לב – למשל לא יוצאים מהבית כי לא רוצים להתנתק מהילד – זה יכול לפגוע באוטונומיה. פינוק יתר יכול להוביל לחוסר בגבולות 

• הפנמה סלקטיבית או הזדהות עם אחרים משמעותיים- חישבו על זה בנוסח של מודלינג. נניח שיש לי אימא מאוד חרדתית המגיבה לכל דבר בחשש מאוד גדול. יכול להיות שהילד לא עבר חוויה טראומתית או ספציפית שהיא מאוד קשה, אבל יפנים מההתנהגות של אימו משהו על העולם- שהוא מאוד מסוכן. בעצם מתוך הפנמת דמות האם (שהיא דמות משמעותית עבורי), אני הופך להיות אדם מאוד חרדתי, מאחר ולמדתי שככה כנראה צריך להיות. סכמות יכולות להתפתח כתוצאה מהפנמה של תגובות לא סתגלניות של ההורים.

 

 

סדנה למטפלים/ות על סכמה תרפיה, בהנחיית עומר אנדר, פסיכולוג בהתמחות קלינית - אוגוסט 2020, המדרשה הקלינית

 

 

מה מאפיין סכמות?

1. אמונות שנתפסות כאמיתות א-פריורי -  בדומה לאמונות יסוד, אם יש לי סכמה אני תופס אותה כאמת. האדם חווה את הסכמה כחלק ממהלך חייו.

2. משמרות את עצמן, קשות לשינוי - הסכמות קיבלו המון הוכחות לאורך החיים באמצעות החוויות השונות, ובתפיסה הסובייקטיבית של האדם ההוכחות הופכות למצטברות.

3. מפריעות, חזרתיות, וגורמות לבעיות רגשיות- חרדה, דיכאון, קשיים בינאישיים, קשיים בעבודה.

4. מופעלות על ידי אירועים סביבתיים שקשורים בסכמה - טריגרים מסוימים, או תקופות מסוימות, יהיו קשורים להפעלה של סכמות שונות. למשל, אירוע של פרידה יכול לעורר סכמה של אבדן אחרים משמעותיים. הן יכולות להיות גם הגזמה של תגובות בריאות יותר- למשל אשתו של גדעון מבקשת ממנו לשטוף כלים, הוא לא שוטף והיא כועסת- תגובה סבירה. אך אם התגובה הייתה לשבור את כל הכלים במטבח- זו לא תגובה סבירה.

5. קשורות לאפקט (רגש) אינטנסיבי כאשר הן מופעלות - הסכמה גורמת לכל מיני טריגרים לקבל העצמה מאוד גדולה, גורמת לחוסר פרופורציה בין הטריגר לתגובה.

6. נוצרות באמצעות טמפרמנט (מזג) פנימי בשילוב חוויות דיספונקציונליות עם הורים, אחים, וילדים אחרים בשנות החיים הראשונות - שילוב של נטייה פנימית עם גורמים חיצוניים. למשל, יכול להיות ילד שגדל מוזנח, אבל בגלל שיש לו טמפרמנט מוחצן, הוא יכול ללמוד שאם הוא מקסים אחרים הם מתייחסים אליו. יש יחסי גומלין בין הנטיות האישיות של הפרט, לבין החיזוקים שהוא מקבל מהסביבה. שנות החיים הראשונות וחוויות התקשרות הן מאוד משמעותיות להתפתחות הסכמות.

 

 

18 הסכמות הלא סתגלניות

 

18 סכמות (EMS) זוהו וחולקו לחמישה תחומים.

 

כל תחום כולל קבוצה של סכמות שנוצרו כתוצאה מתסכול צורך התפתחותי בסיסי.

יאנג גם מתאר את אופי המשפחה הגרעינית הטיפוסי, שנוטה לגרום ליצירת סכמות אלו.

כל הסכמות יכולות להיות קשורות אחת לשנייה, אך בכל אחת מהן יש מיקוד מעט שונ ו לכל מטופל יכולה להיות יותר מסכמה אחת.

 

תחום א) - חוסר קשר ודחייה← אופי המשפחה הגרעינית: לא יציבה, מתעללת, קרה, דוחה, מבודדת מהעולם החיצון. זו לא חייבת להיות המשפחה עצמה אלא גם הנסיבות שבהן גדלת- אובדן הורה בגיל צעיר.

סכמות אפשריות:  

• נטישה/ חוסר יציבות- חוסר יציבות או אמינות של קשר. אחרים לא ימשיכו לספק תמיכה רגשית וקשר כי הם בלתי צפויים, לא אמינים, ימותו, יעדיפו מישהו אחר. זה לא רק טראומות וסגנון גידול- גם אבדן של הורה בגיל צעיר היא חוויה שיכולה להיות קשורה לסכמה כזו שכל קשר יכול להסתיים בצורה בלתי צפויה ולהיעלם (גם אם הקשר עם ההורה היה טוב לפני כן). זה לא חייב להיות משהו שהגיוני לנו, אלא חשוב להבין שזה נחווה ככה וזה הופך להיות העדשה שלנו על העולם. יכול להיות שהפחד מדחייה יוביל להימנעות מיצירת קשרים.

 

• חוסר אמון/ ניצול- אחרים יפגעו, ישפילו, ירמו,    ישקרו, ינצלו. נזק מכוון (כל מי שאני יצור איתי קשר כנראה רוצה ממני משהו, הוא יתמרן אותי להשיג מה שהוא רוצה, התעללות)  או תוצאה של הזנחה קשה.

 

• חסך רגשי- ציפייה שרצון נורמלי לתמיכה ריגשית לא יענה (לא יתנו קשב, חיבה, חום, הבנה, הגנה והדרכה). תחושה שאני חשופה, בודדה, לא יכולה לסמוך על אף אחד שימלא לי את הצרכים האלה ולכן מאמינים שכל קשר רגשי שיכנסו אליו ייכשל, כי הם לא יקבלו הגנה, אמפתיה או חום.

 

• פגימות/ בושה- תחושה שאתה פגום/ רע/ לא רצוי, שאי אפשר לאהוב אותך. פגמים יכולים להיות פרטיים (לא אוהבים אותי בגלל משהו שיש בתוכי -אנוכי, התפרצויות זעם), או ציבורי (כלומר משהו שמבחינתי כולם יכולים לראות – אני מכוער, חסר כישורים חברתיים)

 

• בידוד חברתי/ ניכור- הרגשה שמבודד משאר העולם, שונה מאחרים, לא שייך לשום קבוצה/ קהילה.

 

כולם הם משהו אחד ואני משהו אחר, לא מתאים עם הרוב, מרגיש יוצא מן הכלל, זר. למשל, מישהו שעבר דירה הרבה מאוד פעמים, אולי הוא לומד מאוד מהר להסתגל ולהתמודד? או שאולי לומד שאין טעם להשקיע ביחסים כי ככל שמשקיע יותר כך הוא נפגע יותר? זו לא חייבת להיות רק הסביבה הקרובה אלא גם הסביבה היותר רחבה- אדם ששונה מאוד מהסביבה, שייך לקבוצת מיעוט מסוימת למשל, ומקבל פידבק כזה מהסביבה, סביר להניח שירגיש יותר מנוכר ולא שייך.

 

 

תחום ב') - אוטונומיה ויכולת ביצוע פגומים← משפחה מגוננת יתר על המידה, או שמפעילה פיקוח ושליטה מוגזמים.

סכמות אפשריות:

1. תלות/ אי מסוגלות- אמונה שלא יכולים לעמוד במחויבויות יומיומיות בלי עזרה משמעותית מאחרים.

סביבה שתעורר כזו סכמה- אם לא נותנים לי לעשות שום דבר לבד, אני לומד בעצם שאני לא מסוגל לעשות כלום. הורים שמוודאים כל פעם את שיעורי הבית ועושים אותם עם הילד למשל, ילדים שמעולם לא היו בטיול שנתי, שלא הולכים למקומות לבד. יש פה חוסר מענה על הצורך הבסיסי של אוטונומיה. לאותו אדם לא הייתה אפשרות לפתח הרגשה של מסוגלות עצמית. אנשים בעלי סכמה זו יתקשו להיכנס לסיטואציה חדשה מאחר וירגישו שאין להם את הכלים להתמודד איתה, הם יחוו אותה כחוויה מאוד מטלטלת. ילכו לכל מקום עם מישהו שיכול להשגיח עליהם ולקבל החלטות עבורו. יש כמובן מגוון השפעות בנושא, למשל היום נהוג שעד גיל 9 לא חוצים כביש לבד (מה שפעם לא היה נהוג), אך יש שונות מאוד גדולה בין אנשים. יש הורים שמנסים לגונן או לשלוט. הורות טובה יכולה להיות משחק עדין בין קצוות שונים- הזנחה מול טיפוח- וכל קיצוניות או הגזמה סביר להניח שתעודד יצירה של סכמות מהסוג הזה.

2. פגיעות לסכנה/ מחלות- פחד מוגזם שקטסטרופה קרובה תגיע בכל רגע ושאין כל דרך לעצור או למנוע אותה- רפואי, רגשי (להשתגע), חיצוני (מעליות).

חשבו מה זה עושה לילד כאשר ההורה או מישהו קרוב אליו חולה פתאום במחלה קשה או כרונית, נפטר באופן פתאומי. סביר להניח שהילד יחווה את הגוף האנושי כדבר פגיע ורגיש שיכול להפסיק לעבוד, ויפתח אסטרטגיות לא אדפטיביות להתמודד עם הסכנה הזו.

3. עצמי לא מובחן/ עצמי לא מפותח (enmeshment)- מעורבות רגשית מוגזמת עם אחרים משמעותיים.

מדובר על סימביוזה. יחסים קרובים יכולים להיות פחות מובחנים. סגנון הורי שיעודד זאת- הורים שמעורבים בכל החלטה של ילדיהם, שיודעים הכל על ילדיהם. חוסר מובחנות בין הילד להורה. דוגמא- ילד בן 30 שלא מסוגל לעזוב את הבית מאחר וחושב שזה ישפיע על אימא שלו והיא תתמוטט. חושב שההחלטות שלו ישפיעו על אחרים ולכן צריך להתחשב בהם. דוגמא נוספת- ילדים שגודלו להיות "ילדי פלא" הופכים להיות אנשים שאין להם מושג מי הם ומה הם רוצים.

4. כישלון- האמונה שנכשלת/ תכשל/ לא מסוגל.

לפעמים קיימת הימנעות הנובעת מהפחד להיכשל.

 

תחום ג') - גבולות פגומים: ← משפחה ותרנית ומפנקת. סכמות אפשריות:

1. תביעה לזכויות יתר/ גרנדיוזיות- האמונה שאתה עליון על אחרים, שבעצם הכל מגיע לך. אחרים בכלל צריכים כל כך לשמוח שאתה מוכן להיות איתם בקשר – מתקרב לנרקיסיזם. כאשר אדם חונך שהוא תמיד במוקד, באיזשהו שלב הדפוס הזה יזכה לחוסר הלימה עם המציאות. זה יוביל גם לבעיות בין אישיות מאחר ולא כל כך כיף להיות עם אנשים כאלה. המטרה של טיפול היא לפתח גישה מאוזנת יותר של מבוגר בריא שיכול מצד אחד לזהות, להכיר ולבטא את הרצונות שלו ולנסות להגשים אותם, ומצד שני לכבד, להיות במו"מ והכרה של הרצונות והזכויות של האחר

2. שליטה עצמית/ משמעת עצמית לא מספקת- אם אין לי שליטה עצמית, אז לא יהיה לי כוח לעשות כל דבר שדורש משמעת עצמית. למשל יהיה לי קשה להציב לעצמי מטרות ולהתמיד בהם לאורך זמן אם יכולת התסכול שלי מאוד נמוכה. רואים בקליניקה אנשים שנכנסים עם כל מיני התמכרויות או בעיות וקשה להם לווסת מתי אפשר או אי אפשר. ככל שאני לומדת בשלבים התפתחותיים לעצור את עצמי בדברים שאני מאוד רוצה- מתי כן ומתי לא, סביר להניח שאצליח בכך גם בתור מבוגר.

 

תחום ד') - מכוונות לאחרים← משפחה שיש בה קבלה ואהבה מותנית.

ברגע שהיחס, האהבה, הקשר, החום שאני מקבל, המשמעות והמקום שלי בעולם הם לא מובנים מאליהם אלא תלויים בדברים אחרים. התפיסה של ההורים יכולה להיות שהילד צריך להיות ילד ולעשות כיף, או שמה שהוא צריך זה להצליח במשהו ולהיות טוב במשהו. סוג חינוך שכרוך בהצבת דרישות מהילדים. יש הבדלים בנושא בין תרבויות. סכמות אפשריות:

1. כניעות- נתינת שליטה מוגזמת לאחרים, לרוב למנוע כעס, נקמה, נטישה (של צרכים ורגשות).

אני נותן שליטה לאחרים ולא בגלל שזה כיף או טבעי לי, אלא גם במקרים שהחוויה שלי היא נוראית. כל דבר שאומרים לי אני פשוט מקבל. עושים דברים מאחר ומרגישים שזה מה שמצופה מהם לעשות באותו הרגע. עושים זאת כדי להגן על עצמם מכעס, מתחושת אשמה, נטישה, נקמה.

2. הקרבה עצמית- התמקדות בצרכי אחרים. יכול להיות מצבים בהם הילד הופך למטפל של ההורים- "ילד הורי". יכול לקרות במצב שאחד ההורים חולה והילד לוקח על עצמו לטפל באחרים הרבה פעמים על חשבון הצרכים שלו עצמו.

3. חיפוש אחר אישור/ קבלה- סביר שזה יבוא עם מחיר של הימנעות מעימותים וויתור על צרכים, אדם שלא דורש בכלל שצרכיו יסופקו. פעמים רבות ניתן לראות דפוס זה ביחסים בין בני זוג.

 

תחום ה') - דריכות יתר ועכבה ← משפחה דרשנית ומענישה

1. נגטיביות/ פסימיזם- התמקדות באספקטים שליליים של החיים.

העולם הוא רע ואסור לבטוח באף אחד. התמקדות בחצי הכוס הריקה. ידעו לחלץ את הדברים הרעים בכל הדברים שקורים להם בחיים, גם אם הם טובים.

2. אינהיביציה רגשית- אנשים שלא מרשים לעצמם לבטא ולחוות רגש. לנסות לשלוט במצב באמצעות פרטים וחוקים. למשל- ילדה שלמדה להיכנס לחדר שלה כאשר ההורים שלה רבים ובכך להתרחק ולהתנתק מהעולם – יתכן והדבר יוביל אותה להתנהג ככה גם בתור בוגרת ולכן היא תמנע מעימותים וממצבים בהם היא צריכה להגיב בצורה רגשית. למשל הפרעת אישיות OCPD.

3. סטנדרטים קיצוניים/ביקורתיות יתר- פרפקציוניזם. מה שאני עושה זה אף פעם לא מספיק טוב, תמיד צריך להצליח יותר. לפעמים רודים בעצמם לעשות טוב יותר. דוגמא- ילד שזכה במדליה וההורים שואלים "למה לא זכית במקום הראשון" אז זה גורם לילד לחשוב ששום דבר שהוא יעשה אינו מספיק.

4. הענשה- מעניש את עצמו מאחר והוא לא טוב, לא שווה, מגיע לו עונש.

 

 

על מה עובדים עם מטפל בסכמה תרפיה?

 

תחילת הטיפול בזיהוי הסכמות ולהתחיל תהליך התפתחותי של שינוי. 

הטיפול מתקדם לעבר מוד של מבוגר ובריא.

מוד של מבוגר בריא מפותח יכול לעזור לווסת מצבים אחרים ולעזור לעמוד מול לחצים בצורה יעילה. 

 

בגדול ניתן להתייחס לטיפול סכמה תרפיה כתהליך בן כמה שלבים:

 

• לזהות ולטפל בסגנונות ההתמודדות שמפריעים לצרכים רגשיים.

• לשנות דפוסים רגשיים והתנהגויות שנובעים מסכמות.

• ללמוד כיצד למלא את הצרכים הרגשיים המרכזיים תוך שימוש באסטרטגיות מסתגלות ובריאות.

• ללמוד כיצד להתמודד בצורה בריאה עם תסכול ומצוקה,, גם במצבים בהם לא ניתן לענות על צרכים מסוימים.

 

 

טיפול זוגי קבוצתי ממוקד סכמה בזוגות

 

לסכמה תרפיה יש יישומים רבים, להפרעות שונות ולאוכלוסיות מגוונות. אחד היישומים המעניינים הוא טיפול זוגי שמתקיים במסגרת קבוצתית. 

הרציונל של ישום סכמה תרפיה לייעוץ זוגי מבוסס על הנחה סוציו-קוגניטיבית. לפי יאנג, שורשי הקונפליקטים הזוגיים נטועים עמוק ומוקדם מאוד, בשלב הקדם-מילולי (פרה-ורבאלי), בו יכולות התקשורת אינן מאפשרות נגישות של התערבויות התנהגותיות קוגניטיביות ישירות ועל כן יש צורך למצוא דרכי התערבות נוספות.

 

 

סיכונים ואתגרים בטיפול קבוצתי בזוגות

 

• צורך להתייחס לשונות רבה בין הזוגות.

• המטפל מתחיל את התהליך ברמה גבוהה של חוסר וודאות, עקב בקונפליקטים החבויים של הזוגות שבוודאי יתפרצו במהלך הטיפול.

• שמירת הסודיות בקבוצה והפרטיות הזוגית. לבני הזוג עשויות להיות עמדות שונות לגבי חשיפה בקבוצה.

• האם מטרת הטיפול היא שינוי קבוצתי או זוגי? המטפל צריך להיות ער לתהליכים הקבוצתיים והזוגיים בעת ובעונה אחת (בשפה אחרת, כינה זאת וילפרד ביון ראיה בינוקולרית לעומת ראיה מונוקולרית).

• בקבוצות מסוג זה יש נטיה לגלוש "לבידור", לדיבור ללא מטרה על הבעיות, במקום לעבוד עליהן.

 

 

היווצרות סכמות לא אדפטיביות

 

סכמה לא אדפטיבית נוצרת כאשר צרכים רגשיים לא מקבלים מענה הולם לטמפרמנט של הילד. כאשר הם מקבלים מענה – ביטחון, יציבות, הצבת גבולות, אוטונומיה ועוד, וכאשר יש התאמה בין הטמפרמנט של הילד לבין סביבתו – נוצרת סכמה חיובית או אדפטיבית. נוצר mode של הילד המאושר והבוגר יכול לייצר מערכת יחסים בריאה, יציבה וכן לנהוג כהורה חיובי.

אם הצרכים לא מקבלים מענה וכאשר אין התאמה בין הטמפרמנט של הילד לבין הסביבה, נוצרת סכמה לא אדפטיבית. יש 18 סכמות לא אדפטיביות, מחולקות לאשכולות על פי הצרכים הרגשיים העיקריים בילדות:

• התקשרות בטוחה – ביטחון, יציבות, הכלה

• אוטונומיה, תחושה של מסוגלות ושל זהות עצמית

• אותנטיות בביטוי רגשות וצרכים

• ספונטניות ומשחק

• גבולות מציאותיים ושליטה עצמית

 

 

מודים (modes)

 

האופנויות (modes) הם מצבים רגשיים אינטנסיביים המופיעים כאשר הסכמה נדלקת.

המוד הילדי – תגובה להעדר מענה לצרכים: הילד הפגיע, הילד הכועס שצרכיו לא ממולאים או הילד האימפולסיבי, שרצונותיו לא ממולאים.

המוד ההורי – דרשני, אף פעם לא מרוצה מהתוצאות, מעניש.

אלו מודים לא אדפטיביים ואופני ההתמודדות שלהם אינם יעילים – התמודדות הישרדותית לטראומה או לצרכים שלא נענו – מנותק, מרצה, מטשטש (שימוש סמים, אלכוהול), פיצוי יתר (תוקפני), מאדיר עצמי.

המוד האדפטיבי והיעיל הוא המוד הבריא – הילד השמח, הבוגר הבריא.

תרגיל בקבוצה – הגזמה של המוד, כל אחד מבני הזוג מתנהג במוד מסויים בצורה מוגזמת, על מנת להבליט את חוסר היעילות שבו.

ישנן שתי צורות קיצוניות – האחת, האשמת בן הזוג והשני האשמת ההורים בילדות.

נורמאלי במצבי משבר להגיב באמצעות אחת או יותר משלוש תגובות החירום האוטונומיות, המכונות FFF (לחימה, בריחה או קפיאה), אך זה לא נורמאלי לנהוג כך בתוך מערכת זוגית בחיי היומיום.

 

ורוניקה עובדיה, MSW, מטפלת סכמה תרפיה בשוהם

 

 

מטרות הטיפול 

 

• לפתח מודים של התמודדות

• להרגיע ולרפא את הילד הפגוע

• לצמצמם את הילד הדרשני והמעניש

מפגש אחד של הקבוצה היה התערבות סינמה-תראפיה. סרטים שניתן לעשות בהם שימוש בקבוצה כזו:

• La vie conjugale' 1963 - סרט צרפתי, מנק' ראות של הבעל ומנק' ראות של האישה.

• "נסיך הגאות והשפל".

 

  

מבנה הקבוצה

 

• פתיחה, היכרות, הגדרת הsetting

• התערבות פסיכו-חינוכית לגבי מודל הטיפול ממוקד סכמות - מטרות הטיפול, המשגת הבעיות שמעלים בני הזוג במודל הסכמה, אימון בדיאלוג.

• מודעות למודים ולצרכים – שיתוף בשפת המודים, שיתוף בזיכרונות ילדות, להגיע מעבר למוד אל צרכים רגשיים שלא מקבלים מענה, משחקי תפקידים.

• התמודדות יעילה כאשר המודים ניצתים - אסטרטגיות רגשיות והתנהגותיות, בניית תוכנית זוגית להתמודדות, ביטוי צרכים, הבעת רגשות, רצון לשינוי.

• עבודה עם המודים ותכנון לעתיד – מפגש עם צרכים ילדיים, עבודה בדמיון עם חוויות העבר, בניה של רומנטיקה מחודשת.

המודל הזה הוא של התערבות בת יומיים מלאים, בשילוב עם סינמה-תראפיה ו-follow-up.

 

הבעיות הספציפיות של הזוגות לא נמצאות במוקד הטיפול, אלא המודים המתעוררים.

 

מתוך הרצאתו של פול סלקובסקי,  מתוך כנס EACBT, אוגוסט 2015, ירושלים

 

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

 

 

  

 

 

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

  

 

 

 

עדכון אחרון:

 

23 בדצמבר 2023 

 

 

  

תודות: 

 

דורון עמרן, MSW

 

  

 

מקורות והמלצות קריאה:

 

רובין, א. (2006). טיפול ממוקד סכמה - טיפול קוגניטיבי אינטגרטיבי. [גרסה אלקטרונית]. נדלה ב 14/5/2018, מאתר פסיכולוגיה עברית: https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=1014 

 

Bachrach N, Rijkeboer MM, Arntz A, Huntjens RJC. Schema therapy for Dissociative Identity Disorder: a case report. Front Psychiatry. 2023 Apr 21;14:1151872. doi: 10.3389/fpsyt.2023.1151872. PMID: 37151967; PMCID: PMC10160656.

  

Dadomo, H., Grecucci, A., Giardini, I., Ugolini, E., Carmelita, A., & Panzeri, M. (2016). Schema Therapy for Emotional Dysregulation: Theoretical Implication and Clinical Applications. Frontiers in Psychology, 7, 1987

 

Experiencing Schema Therapy from the Inside Out: A Self-Practice/Self-Reflection Workbook for Therapists. Joan M. Farrell and Ida A. Shaw: Foreword by Wendy T. Behary and Jeffrey E. Young, 2018. Guilford press

 

Fiona Calvert, Evelyn Smith, Rob Brockman, Susan Simpson. (2018) Group schema therapy for eating disorders: study protocol. Journal of Eating Disorders 6:1

 

Giesen-Bloo, J., van Dyck, R., Spinhoven, P., van Tilburg, W., Dirksen, C., van Asselt, T., et al. (2006). Outpatient psychotherapy for borderline personality disorder: Randomized trial of schema-focused therapy vs. transference-focused psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 63, 649–658

 

Lobbestael J., Arntz A., Sieswerda S. (2005). Schema modes and childhood abuse in borderline and antisocial personality disorders. J. Behav. Exp. Psychiatry 36 240–253

 

Rafaeli, E., Bernstein, D. P., & Young, J. (2010). Mode dialogues and imagery. In J. E. Young (Ed.), Schema Therapy (1st ed., pp. 4). Routledge. doi:10.4324/9780203841709

 

Stoffers-Winterling JM, Völlm BA, Rücker G, Timmer A, Huband N, Lieb K. Psychological therapies for people with borderline personality disorder. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD005652

 

Taylor, C. D. J., Bee, P., & Haddock, G. (2017). Does schema therapy change schemas and symptoms? A systematic review across mental health disorders. Psychology and Psychotherapy, 90(3), 456–479

 

Young, J. E., Klosko, J. S., & Weishaar, M. E. (2003). Schema therapy: A practitioner's guide. New York: Guilford

 

Young J. E., Arnzt A., Atkinson T., Lobbestael J., Weishaar M. E., van Vreeswijk M. F., et al. (2007). The Schema Mode Inventory. New York, NY: Schema Therapy Institute