מכון טמיר לפסיכותרפיה
הארי סטאק סאליבן
והפסיכואנליזה הבין אישית
תרומותיו של הארי סטאק סאליבן (1892-1949)
הפסיכואנליזה הבין-אישית הינה אחד הזרמים המוכרים בפסיכואנליזה.
היא פותחה ע"י הפסיכיאטר האמריקאי הארי סטאק סאליבן בשנות ה-20 של המאה הקודמת.
לצדו פעלו אדגר לוינסון, אריך פרום, קלרה תומפסון, דונל סטרן ואחרים.
לפי גישתו של סאליבן, לא ניתן להפריד את הפרט מסביבתו ומהשדה הבין-אישי בו חי, כיוון שאישיותו מתעצבת בסביבה חברתית ומתגבשת תוך אינטראקציות עם אחרים.
בהדגישו את החשיבות של יחסים בין אישיים בחיי האדם, סאליבן נחשב לאחד מסוללי הדרך לשיטת הטיפול הפסיכולוגי הפסיכואנליטי המתקדמת בימינו- טיפול התייחסותי.
סאליבן וממשיכיו הפסיכואנליטיים בגישה הבין-אישית, המשיכו והרחיבו את עמדתו של שנדור פרנצי לגבי העכשוויות של הקשר הטיפולי וההעברות וההעברות הנגדיות המוקדמות, כהיסטים מרכזיים בתהליך האנליטי.
במקביל, פעלו גם רונלד פיירברן ו-ס.ה. פוקס, שפיתח את גישת האנליזה הקבוצתית, עם עקרונות פסיכואנליטיים מקבילים.
כך כותב הפסיכיאטר ארווין יאלום בספרו "להיעשות אני":
"הגישה הבינאישית (או הניאו־פרוידיאנית) הייתה תיקון לגישה הפרוידיאנית הישנה יותר, השמרנית; היא הדגישה את חשיבות היחסים הבינאישיים בהתפתחותו של הפרט במהלך מחזור החיים, בעוד הגישה הקודמת שמה את רוב הדגש שלה על שנות החיים המוקדמות מאוד. גישה זאת הייתה אמריקאית במקורה והתבססה בעיקר על עבודתו של הפסיכיאטר הארי סטאק סאליוון, כמו גם על תיאורטיקנים אירופאים שהיגרו לארצות הברית, במיוחד קארן הורני ואריך פרום".
הקריירה של סאליבן
סאליבן היה פסיכיאטר שמעולם לא רכש השכלה כפסיכואנליטיקאי.
הוא למד רפואה באוניברסיטת שיקאגו בזמן שלאסכולת שיקגו הייתה השפעה אדירה על מדעי החברה ועל רפואה.
בשיקגו, סליבאן התוודע לתחום הידע של סוציולוגיה ואנתרופולוגיה והתוודע לתיאוריות של האנתרופלוגית מרגרט מיד.
לאחר מכן, עבר לוושינגטון, שם עבד יחד עם שני פסיכיאטרים חשובים: ויליאם אלנסון ווייט ואדולף מאייר. שניהם היו עבורו מעין מנטורים שעודדו אותו להתמקד בחקר הסכיזופרניה. לשניהם הייתה גם מסורת שונה מהזרם הפסיכיאטרי המסורתי של אמיל קרפלין.
"אנשים גורמים לאנשים לחלות
ואנשים גורמים לאנשים לשוב ולהבריא"
-- הארי סטאק סאליוון
עבודתו של סטאק סאליבן עם אמיל קרפלין
קרפלין היה אחד המאבחנים הפסיכיאטריים החשובים ביותר. הוא ניסה להפריד בין הפרעות שונות, באמצעות מאפייניהן הנראים לעין. הוא תיאר את הסכיזופרניה כדמנטיה - כלומר, הפרעה בה מתקיימת דעיכה פרוגרסיבית מתמדת של תפקודים קוגניטיביים ואישיותיים.
מאייר ו-וויט חלקו על קביעתו זו של קרפלין:
הם טענו כי התיאור מחטיא את מהות המחלה. לדידם, ההידרדרות הסכיזופרנית נובעת מהימנעות מהסביבה, מהסתגרות ומהתבודדות.
לטענתם, אנשים עם סכיזופרניה מאוד רגישים לסביבה ודווקא מכיוון שהם כל כך רגישים וחרדים מפגיעה על ידי אחרים הם מאמצים לעצמם התרחקות חברתית רדיקלית ומתבודדים.
כלומר, מה שאנו רואים אצל הסכיזופרן אינו התדרדרות, אלא רגישות בין-אישית מאוד גדולה.
הם כיוונו את תשומת ליבו של סליבאן לבחון את ההתנהגות הבין-אישית של אנשים החולים בסכיזופרניה.
סאליבן אכן הבחין כי מטופלים עם סכיזופרניה שונים מאוד מהאופן בו קרפלין תאר אותם - הם היו מאוד רגישים לסביבתם.
הוא טען ש: "People with schizophrenia are more human than otherwise".
כלומר, הוא טען שמה שקרפלין תיאר כ׳איבוד פונקציות׳, הוא למעשה ניסיון של החולים להשיג קרבה רגשית.
״סאליבן הגיע לכדי תחושה שפעילות אנושית
ונפש האדם אינם דברים השוכנים באינדיבידואל,
אלא מיוצרים באינטראקציה בין בני אדם;
אישיויות מעוצבות לצורך התאמה לנישות בינאישיות,
ואינן מובנות אלא אם כן נלקח בחשבון
תהליך ההשחזה המורכב והאינטראקטיבי הזה״
- סטיבן מיטשל. פרויד ומעבר לו:
תולדות החשיבה הפסיכואנליטית המוכרת לנו
סאליבן והפסיכואנליזה
מתוך ההשפעות של מרגרט מיד ושל קורט לוין, סליבאן טען שלהיות אנושי משמעו לקחת חלק במערכת יחסים.
מערכת היחסים היא חלק מהטבע האנושי אולם בני אדם נוטים להמעיט בחשיבות הקשר.
לבני האדם יש נטיה לתפוס את מושג האישיות כמבודד מהחיים האישיים וחשיבה זו היא אשליה.
סאליבן גרס כי האישיות מהווה את דפוס היחסים הבין-אישיים שלנו.
כלומר, מי שרוצה להבין אנשים צריך להבין את מערכות היחסים שלהם. בפרפראזה על פרויד – שטען שהחלום הוא דרך המלך אל הלא-מודע – אומר סליבאן כי היחסים הם דרך המלך אל הלא מודע. הדבר דומה לרעיון של דונלד ויניקוט- "מטריצת אם תינוק".
סליבאן קיבל את הרעיון הפסיכואנליטי של הלא-מודע הפסיכודינמי, כלומר, של רעיונות לא מודעים המניעים את חיינו, בעיקר מתוך מוטיבציה של הפחתת מצוקה- החרדה היא הדלק של הנפש.
אולם, הדגש הקליני של סאליבן היה שונה:
הוא מיקם את הדגש של הלא מודע הפסיכודינמי ביחסים אמיתיים בין אנשים (בעיקר אם-תינוק) ולא בניהול דחפים בנפשו של היילוד (כמו פרויד); לא בעבודתו של האגו (כמו אנשי פסיכולוגיית האגו) ולא בפנטזיות מופנמות על יחסי העצמי והאחר (כמו בגישת יחסי אוביקט שבוטאה בעיקר על ידי קליין ו-ויניקוט).
קצת פוליטיקה מקומית...
לפי דונל סטרן, ממייסדי הגישה הבן-אישית, הפסיכואנליזה ההתייחסותית נדחתה ע״י שני המחנות ששלטו בממלכת הפסיכואנליזה - הפרוידיאנים וההומניסטים הבין-אישיים.
הדרך נסללה לבסוף דרך סינתזה מעניינת בין ההתייחסותיים לבין הבין-אישיים.
אבל חשוב להדגיש כי קיים ההבדל בין הגישה ההתייחסותית לבין-אישית.
מערכת העצמי (Self System)
סאליבן פיתח את מערכת העצמי (Self System):
התינוק נע בין נוחות לבין מתח.
החוויות הללו קשורות מאוד ליחסים בין התינוק לבין הסביבה – סביב סיפוק צרכים.
הצורך שלנו בסיפוק הצרכים (Need for Satisfaction) הוא הדבק החברתי, רכיב מרכזי ביצירת הקשר.
החברה האנושית כולה בנויה מאנשים שמספקים צרכים אחד לשני ואחד מהשני.
סאליבן, מתוך נקודת מבט בין-אישית, טען כי נרקיסיזם מבטא הגנה מפני חוסר ביטחון עצמי ורגשי נחיתות.
אילו יכל הנרקיסיסט לקלוט כמה הוא מרגיש קטן ואפסי, כשמישהו אחר היה מצליח, הוא לא היה צריך את ההתנשאות הזו שמלאה שנאה כלפי האחר.
הנרקיסיסט מתמלא קנאה, שינאה עצמית וחוסר ביטחון כשמישהו אחר משיג ומצליח. הידיעה עצמה אינה מספקת אף פעם, הנרקיסיסט צריך גם להרגיש ולחוות את הרגשות הקשים הללו.
סאליבן מדגיש גם את האידיאליזציה, הגנה שמאפשרת לא לקחת סיכונים מול אחרים. ומטשטשת את ההבדלים בין העצמי לבין האחר. נפרדות נחווית מאיימת עבור הנרקיסיסט, תוך שהיא מייצרת חרדה מפני פרידה ונטישה. הנרקיסיסיזם הוא הגנה שנועדה למנוע מגע עם כאב נפשי.
"We are all more human than otherwise"
Harry Stack Sullivan --
האחר המשמעותי (Significant Other)
סאליבן היה הראשון להשתמש במושג המקצועי השגור כיום האחר המשמעותי (Significant Other), כדרך להמחיש את חשיבותו של אותו "אחר" להתפתחות נפש האדם.
התינוק מסתנכרן עם האמפתיה של האם, שמבינה אינסטינקטיבית את הצורך.
הקשר בין התינוק לאם הוא קשר אמפתי (Empathic Linkage), מושג שמתכתב עם תפקיד האמא כסביבה מחזיקה בהתפתחות התינוק (Primary Maternal Preoccupation).
סליבאן הדגיש את ההשפעות ההדדיות של האם והתינוק אחד על השני, דרך מצבי רוח הדדיים.
למצבי רוח יש נטיה מדבקת, המאיימת על הקשר האמפתי בין האם לתינוק.
זו טענה שמוכחת כיום אמפירית:
נמצא שכאשר חושפים ׳אנשים בריאים׳ לקשר חברתי עם מתמודדים עם מצב נפשי של חרדה או דיכאון, מתחילים ׳הבריאים׳ להראות בעצמם סימפטומים חרדתיים או דיכאוניים.
סליבאן טען שכאשר האם חרדה גם התינוק חרד ולהפך (התינוק חווה את האם כפונקציה של מידת החרדה שהיא חווה) .
החרדה יוצרת מעין "קצר חשמלי" בקישור האמפתי בין התינוק לאם; כאשר האם חרדה, היא פחות מותאמת לתינוקה. היא מדביקה את התינוק בחרדתה והוא, בתורו, פחות מותאם אליה.
חרדת הנקה
דוגמא טובה לכך ניתן לראות ב"אימת ההנקה":
האמא נלחצת מהמחשבה שלא תצליח להניק, מה שמלחיץ את התינוק, וגורם לאמא להאמין שהנבואה הגשימה את עצמה, מה שגורם לה להילחץ עוד אף. כמו כן, גם תינוק חרד, מעצים את החרדה שלו, דרך זה שהוא מכניס את האם לחרדה. כלומר, החרדה הראשונית היא לא כזו קשה, אבל היא מועצמת כאשר היא מגבירה את החרדה אצל האם וממשיכה להתעצם בתוך פינג-פונג של מנגנון כדור שלג.
העצמי הטוב והעצמי הרע
סליבאן סבר שהחוויות הראשוניות של התינוק הן קוטביות למד, מה שמזכיר את המושגים של השד הטוב והשד הרע שטבעה מלאני קליין.
רק מאוחר יותר התינוק יכול לחוות רגשות מורכבים יותר ומאוזנים, שאינם קוטביים.
התינוק חווה את האם כפונקציה של חרדותיה: כאשר היא רגועה – היא ׳אם טוב׳ה, וכאשר היא חרדה – היא ׳אם רעה׳.
תחילה, התינוק חסר אונים ביחס לאם טובה / אם רעה ולכן, הוא מפנים את "שתי האימהות", הוא מקבל את המציאות כפי שהיא.
רק בשלב מאוחר יותר הוא מגלה שמה שקורה בעולמו משפיע על האם.
הוא מתחיל ליצור קשר עם האם באמצעות הבעות פנים, בכי ומחוות נוספות, כלומר, לומד כי פעילויות שהוא יוצר משפיעות ו"יוצרות את האם".
לבסוף, כדי לדאוג לעצמו ולארגן לעצמו את הקישור האמפתי, התינוק מתחיל לעצב את האם דרך התנהגותו שלו.
הוא לומד מהן ההתנהגויות שמסבות לאמא עונג ← הוא מגביר את השכיחות של ההתנהגות הזו ← האימא נעשית טובה ורגועה ← התינוק מפנים את הטוב של האמא לעצמו כ"אני טוב" (Good Me).
זה עובד גם לרעה: כאשר הפעילויות של התינוק יוצרות חרדה אצל האם ← הוא חווה את היותה רעה, כ"עצמי רע" (Bad Me).
התינוק עסוק באיזון הפעולות שלו - בין אלו שיוצרות אימא טובה וגורמות לו להרגיש טוב, ובין פעולות שיוצרות אימא חרדה וגורמות לו להרגיש רע.
על הדימיון בגישתו של סאליבן עם הגישה ההתייחסותית >
טיפול פסיכולוגי לפי סאליבן
לפי סאליבן ותומכי הגישה, ניתן לזהות את אישיותו של האדם תוך צפייה באינטראקציה שהוא מקיים עם אחרים.
לכן, על מנת לטפל בנפשו של אדם, אין אפשרות להתעלם מיחסים בין-אישיים משמעותיים מעברו ומההווה.
בניגוד לפסיכואנליזה של פרויד, שהתמקדה בדחפים ובמשאלות מודחקות, סאליבן התעמק במערכות יחסים, הן בחייו של המטופל והן במערכת היחסים הנוצרת במרחב הטיפולי בין המטפל למטופל.
אקטיביות המטפל
שוני נוסף מהפסיכואנליזה הקלאסית, הוא האקטיביות של המטפל בטיפול הפסיכואנליטי הבין-אישי.
המטפל אקטיבי, שואל שאלות, חוקר על מנת להבין את מערכות היחסים שמקיים המטופל, זאת מתוך מחשבה שאת הפרטים החשובים ביותר המטופל כלל לא יציין (לא מכוונה תחילה, כי אם בתהליך שאינו מודע).
לפי סאליבן, בירור ובחינה של מערכות היחסים בחיי המטופל, הן בעבר והן בהווה, מלמדים על הפתולוגיות מהן סובל המטופל וגם על הכוחות הנפשיים שלו.
אותן מערכות יחסים מהוות 'ממצאים מעבדתיים פסיכולוגיים' לזיהוי ליבת הקשיים האישיותיים, תוך שהן מספקות רמזים קריטיים שסוללים את הדרך לפיתרון ולהקלה שיתרחשו בתהליך הטיפולי.
בדומה לתיאורטיקנים פסיכואנליטיים ומערכתיים אחרים, שכתבו במקביל, כמו ס.ה. פוקס באנליזה הקבוצתית, סאליבן טען כי התנהלות האדם בעולמו החברתי משקפת באופן מדויק את הסבל הנפשי ממנו הוא סובל.
פסיכותרפיה בין-אישית (IPT)
אחת משיטות הטיפול מבוססות-הראיות, שצוברת תאוצה אינטנסיבית בימינו, היא פסיכותרפיה בין-אישית (IPT).
בדומה לפסיכואנליזה הבין-אישית, של סטאק-סאליבן, גם IPT מתבססת על ההנחה שאבחון וטיפול פסיכולוגיים לא ימצו את השפעתם מבלי לחקור דילמה שחיה במקביל בעולם הפנימי של המטופל ובתוך מערכות יחסים משמעותיות.
גישתו של סאליבן, והדגש שהוא שם על חשיבות חקירת האינטראקציות של המטופל למטרת הבנת עולמו הפנימי, מקובלים מאוד גם כיום, ופסיכולוגים קליניים רבים משתמשים בעקרונות היישומיים של גישת הפסיכואנליזה הבין-אישית, אפילו אם אינם מזוהים עמה תיאורטית.
נדמה שגישתו הבין-אישית של סאליבן לא קיבלה את המקום הראוי לה בהיכל התיאורטיקנים הפסיכואנליטיים, לא בין ״האבות״ ולא בין ״האמהות״.
עם זאת, כמעט כל טיפול נפשי מושפע מהבנותיו של סטאק סאליבן,
החיים האישיים של סאליבן
ננסי מקוויליאמס, במאמרה ״מחשבות על דינמיקות סכיזואידיות״ כתבה כי הארי סטאק סאליבן התמודד בעצמו עם הגנות סכיזואידיות מורכבות ואולי אף התמודד עם אפיזודות פסיכוטיות קצרות וחולפות, גלישות פסיכוטיות שלא התגבשו לכדי פריצת סכיזופרניה.
גם איירה מוזס, פסיכולוג ופסיכואנליטיקאי מניו יורק, תיאר והרחיב במפגש מקוון (30.1.22, הפורום הישראלי לפסיכואנליזה התייחסותית) על ייסוריו המנטליים של סאליבן.
באותו מפגש עמד מוזס גם על ההיבטים החברתיים בעבודתו של סאליבן עם אוכלוסיות מוחלשות, כמו קהילות השחורים והלהט״ב בארה״ב ועל כתיבתו לגבי סכנת האנטישמיות וביטוייה הנסתרים.
נכתב ע״י מומחי מכון טמיר
תודות:
דורון עמרן, MSW
מכון טמיר
מקורות:
ארווין יאלום. להיעשות אני. הוצאת כנרת זמורה ביתן, מודיעין, 2017
Burnham, J. C. (1983). Psychiatrist of America. The life of Harry Stack Sullivan. Medical History, 27(3), 334–335. Mullahy Patrick (1973). The Beginnings of Modern American Psychiatry: The Ideas of Harry Stack Sullivan. Houghton Mufflin Company, Boston.
Perry, Helen Swick. (1982). Psychiatrist of America: The life of Harry Stack Sullivan. Harvard: Belknap.
Sullivan H. Conceptions of Modern Psychiatry. New York: W.W. Norton; 1940. Sullivan HS. The interpersonal theory of psychiatry. New York: W.W. Norton; 1953.
Sullivan HS. The psychiatric interview. New York: WW Norton & Company; 1954. Tauber, E. S. (1954). The Contributions of Harry Stack Sullivan, a Symposium on Interpersonal Theory in Psychiatry and Social Science. Bulletin of the Medical Library Association, 42(1), 146–147. Zeig JK (1987)The Evolution of Psychotherapy. Brunner/Mazel, Publishers, NY.