מכון טמיר לפסיכותרפיה
גישת 12 הצעדים
לטיפול בהתמכרויות
מהי שיטת 12 הצעדים?
שיטת 12 הצעדים, הקרויה באנגלית Twelve-Step Program היא תוכנית גמילה ממגוון התמכרויות והתנהגויות כפייתיות, טיפול בהתמכרויות שפותח בשנות ה-30 של המאה ה-20 בארה״ב, ע״י בוב סמית וביל וילסון.
השיטה פותחה לראשונה לטובת קבוצות AA, אלכוהוליסטים אנונימיים, ומאז אומצה ע״י קבוצות תמיכה שונות המסייעות לאנשים להתמודד עם גמילה, בין היתר קבוצות מכורים (NA), קבוצת תמיכה לאכילה כפייתית (OA), קבוצה למהמרים אנונימיים (GA), קבוצת SA לסקסוהוליסטים אנונימיים, קבוצה לתלויי-יתר אנונימיים (CODA), רגשות אנונימיים (EA) וקבוצות נוספות.
המשותף לכל הקבוצות בגישת NA, הוא שהחברים והחברות בהן סובלים מהתמכרות, בין אם התמכרות פיזיולוגית לחומרים פסיכואקטיביים ובין אם בכניעה להתנהגויות מתמכרות שונות.
כל החברים בתכנית הקבוצתית של 12 הצעדים מודים בהתמכרות ומכירים בכוחה להסב להם סבל.
״מכורים נקיים״
גם לאחר סיום מוצלח של תהליך הטיפול הפורמלי בקבוצה, לאחר הגמילה, מחויבים המשתתפים לשמר מודעות עצמית נרחבת לגבי בעיית ההתמכרות.
מחויבות זו הצמיחה את המושג ״מכור נקי״, או בגמילה משתייה - ״אלכוהוליסט יבש״.
אדם שנגמל בהצלחה והשתחרר מההתנהגות ההרסנית, אך אין בכוחו להשתחרר אף פעם מהמועדות ליפול שוב למעגל הפתולוגי של השימוש.
אמיתי, זה עובד כבר המון שנים,
בישראל ובעולם.
צפו בכתבה על פעילותה
של אשפוזית אחת מיני רבות:
היכן ומתי התפתחה שיטת AA?
שיטת AA הוקמה בשנת 1935, תקופה בה מדעי המח, הרפואה הפסיכיאטרית, והפסיכותרפיה הממוקדת בהתמכרות היו עדיין בחיתוליהן.
הקבוצות הראשונות של תכנית שנים-עשר הצעדים התפתחו בארה״ב ועקרונותיהן הקליניים נכתבו על ידי הוגי אלכוהוליסטים אנונימיים (AA).
כיום, למעלה מ-2 מיליון חברים ברחבי העולם עוקבים באדיקות אחר שיטת 12 השלבים, כפי שהיא מוגדרת ב-״הספר הגדול, ״התנ״ך של AA״.
איילת בורוכוב, מומחית לטיפול בהתמכרויות בתל אביב, מכון טמיר
איך עובדת שיטת 12 הצעדים?
שיטת 12 הצעדים מבוססת, בין היתר, על אמונה בכוח עליון, או ״אלוהים כפי שאתה מבין אותו״.
היא גורסת כי הדרך לריפוי היא התנזרות מוחלטת מצריכת אלכוהול, או כל חומר / התנהגות מתמכרת אחרת.
המשתתפים עוברים תהליך התפתחותי שמחזק את היכולת להיכנע פחות לצרכי האגו, לקבל את חוסר האונים מול ההתמכרות, להעמיק רוחנית ובשלבים מתקדמים יותר לעשות חשבון נפש ולכפר על מעשים שגרמו לפגיעה באחרים.
המוקד ההתפתחותי בטיפול הוא תהליך התבגרות רגשית. שעוזר למכור לא לברוח מעצמו ומרגשותו אלא להתמודד איתם.
הלמידה לאורך החיים הייתה שבמקום להרגיש פגיעים, רבים סיגלו הרגלים שגורמים לריחוק רגשי מאחרים, המביאים את המכור לאורך זמן להרגיש כלוא ומוסתר, בחסות מסכות רגשיות.
שיתוף רגשי פתוח וכן עם מכורים אחרים עוזר למכור להבין שאינו מתמודד לבד, וכי יש אחרים המבינים אותו וחווים דברים דומים (בעולם הטיפול הקבוצתי מכונה יתרון זה ״אוניברסליות״).
השיטה עצמה מוגדרת כקבוצה לעזרה עצמית, כלומר המנחים והמטפלים בה, שנקראים גם ״ספונסרים״, הם בעצמם מכורים לשעבר.
לסניפי AA בעולם אין גוף מרכזי יחיד המרכז את פעילותם.
כל סניף פועל פחות או יותר על דעת עצמו, וכמעט ואין מעורבות של נושאים רלוונטיים אחרים מעבר לשיטת 12 השלבים.
יעילותה של שיטת 12 השלבים נתונה כבר מספר עשורים לדיון בקרב אנשי מקצועי שונים, מומחים בתחום ההתמכרויות.
על פי ה-"ספר הגדול", שיעור ההצלחה של השיטה עומד על 75% עבור "אנשים שניסו ברצינות". 50% התפכחו באופן מלא, בעוד ש-25% נדרשו למאבק ממושך יותר בהתמכרות.
מחקר מ-2023 בחן אילו גורמים מסייעים למטופלי NA לשמור על ניקיון לאורך זמן.
המחקר התבסס על 2,293 מכורים נקיים שמשתתפים תקופה ארוכה בצעדים. כ-25% ציינו תמיכה חברתית המבוססת על NA כסיבה מרכזית. כ-18% ציינו תמיכה רוחנית וכ-11% ציינו עזרה מקצועית נוספת.
התמכרות כמחלה
בבסיס השיטה, עומדת ההבנה שהתמכרות היא מעין מחלה חשוכת מרפא, שאינה מרפה מהאדם לעולם.
גם אדם שנגמל לפני שנים רבות, עדיין חולה במחלת ההתמכרות ולכן עדיין מתמודד עימה, התמודדות ייחודית אשר אינה מאפיינת את אלה שאינם בעלי נטייה להתמכר.
מתוך כך נובעת הדרישה להתנזרות מלאה מהחומר ממנו נגמלים ומחומרים אחרים שעלולים לעורר את החלק המכור באדם.
מה הסימנים לכך שאדם אלכוהוליסט?
כמותית, נשים ששותות יותר משלושה משקאות חריפים ביום או יותר משבעה בשבוע וגברים השותים לפחות ארבעה משקאות ביום או ארבעה עשר בשבוע – נמצאים בסיכון לאלכוהוליזם.
נורות אדומות נוספות לזיהוי שתיינים הן כאשר אדם טוען שיש לו בעיה או מתבדח על אלכוהוליזם, אינו עומד במחויבויות המשמעותיות שלו בבית, בעבודה או בלימודים, מאבד מערכות יחסים או מערכות יחסים בגלל השתייה אך ממשיך לשתות, מבצע עבירות שקשורות לשתייה, כגון נהיגה תחת השפעת אלכוהול, זקוק לאלכוהול כדי להירגע או לחוש ביטחון, שותה בבוקר או כאשר הוא לבד, משתכר מבלי להתכוון לכך, שוכח מה עשה בזמן ששתה, מכחיש את השתייה, מחביא אלכוהול או מביע כעס כאשר הוא מעומת עם הנושא, גורם דאגה ליקיריו או מתרץ את השתייה.
אלכוהוליסטים מתפקדים נראים כאילו הם שולטים בעניינים, אך בפועל הם עלולים לסכן את עצמם ואחרים בנהיגה בשכרות, במגע מיני מסוכן או בשל מצבים של בלאק אאוט.
נוסף על כך הם עלולים לחלות במחלות כבד, בדלקת הלבלב ובסוגים שונים של סרטן, לפגוע במוחם, לאבד זיכרון באופן משמעותי וללקות בלחץ דם גבוה.
שתיין כבד אף נמצא בסיכון גבוה יותר להיהרג בתאונת דרכים, להירצח או להתאבד, כמו גם לנקוט באלימות בבית, לנצל או להזניח ילד ולחלות בתסמונת אלכוהול עוברית.
והטיפול?
כמו בכל סוג של התמכרות. בתור התחלה, קראו מאמר זה. אחר כך יש להיוועץ ברופא או בפסיכולוג טוב בנוגע לסוג הטיפול והמטפל הנכונים.
התנזרות מלאה משימוש
התנזרות היא ללא פשרות במסגרת שיטת 12 השלבים. למשל, בקבוצות AA נדרשת הפסקה מלאה של שתיית אלכוהול.
גישת ה"טיפול-אחיד-לכולם" הזו מבוססת על השקפת עולמה של AA לפיה אלכוהוליזם היא מחלה פרוגרסיבית עם סוף ידוע מראש, אותה ניתן למנוע אך ורק באמצעות התנזרות מוחלטת מאלכוהול.
האם חייבים להפסיק באופן מלא את השימוש? לא בטוח
כפי שנראה בסיום המאמר, קיימות ביקורות עדכניות לגבי הנחות העבודה של 12 הצעדים:
למשל, מחקרים במימון ממשלתי הראו כי בערך 20% שסבלו בעבר מתלות באלכוהול שותים בהווה ברמת סיכון נמוכה, מבלי שיתמודדו עם סימנים ותסמינים של שימוש לרעה (abuse).
סקר שנערך לאחרונה בקרב 140,00 מבוגרים הראה כי 9 מתוך 10 שתיינים כבדים אינם מפגינים כלל תלות באלכוהול, ולכן באמצעות התערבות טיפולית קצרה ניתן לשנות בהצלחה את הרגליהם הבעייתיים.
השיטה כוללת שניים עשר שלבים, שהם הקווים המנחים לקבוצה הנמצאת בתהליך גמילה, ומאפשרים את המשך קיומה.
בקרו באתר של NA והצטרפו לקבוצה המתאימה לכם בכל הארץ.
מהם 12 הצעדים?
-
'אנו מודים שאנו חסרי אונים למול ההתמכרות שלנו, ושאיבדנו שליטה על חיינו'
-
'אנו מאמינים כי כוח גדול מאיתנו יכול להשיב אותנו לשפיות'
-
'החלטנו למסור את חיינו להשגחה אלוהית, כמו שאנו תופשים אותה'
-
'ערכנו חשבון נפש ערכי ואמיץ'
-
'התוודינו לאל, לעצמינו ולאחר על טיב הטעויות שביצענו'
-
'אנו מוכנים שהאל יסיר מאיתנו את פגמי האישיות שלנו'
-
'ביקשנו מהאל, בצניעות, להסיר מאיתנו את חסרונותינו'
-
'הכנו רשימה של האנשים בהם פגענו, והפכנו נכונים לכפר על הכאב שגרמנו להם'
-
'כיפרנו על מעשינו באופן ישיר כשהתאפשר לנו, וכל עוד המעשה לא הביא לפגיעה באחר'
-
'המשכנו בחשבון הנפש האישי, וכשטעינו התוודינו על כך מיד'
-
'חיפשנו בדרך של תפילה, מחשבה וחקירה עצמית לשפר את הקשר ההכרתי שלנו עם האל, כפי שאנו תופסים אותו, ביקשנו לדעת רק את רצונו מאיתנו, ואת הכוחות לבצע את רצונו'
-
'כשחווינו התעוררות רוחנית בעקבות הצעדים, ניסינו להעביר את המסר למכורים נוספים, ולנהוג לפי הצעדים בכל תחומי החיים'
12 הצעדים וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי
תכנית 12 הצעדים חולקת היבטים רבים עם הרציונל הטיפולי של גישת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית (CBT).
למשל, שינוי דרכי חשיבה, שינוי פעולות והתנהגויות ולמעשה לקיחת אחריות אישית של כל אדם המשתתף בתכנית על החלטותיו בחיים.
עבודה לפי הצעדים בתכנית מובילה את המטופלים לדרך שמזהה ומתקנת עיוותי חשיבה, מה שנמצא בהלימה גבוהה עם עקרונות ה- CBT.
״עשה שלא אתאווה להיות מנוחם אלא מנחם
שלא להיות מובן - אלא מבין
שלא להיות אהוב אלא אוהב
כי כאשר נשכח את עצמנו - נזכה לקבל
וכאשר נסלח ייסלח לנו...״
מתוך תפילת צעד 11
12 הצעדים וטיפול דיאלקטי-התנהגותי
טיפול DBT-SUD, מודל שפותח מתוך שיטת ה-DBT, נחשב כיום לאחת משיטות הטיפול היעילות ביותר לטיפול בהתמכרויות.
ארבעת שלבי ה-DBT עולים בקנה אחד עם מטרות השלבים של שיטת 12 הצעדים.
למשל, אחד השלבים ההכרחיים ב-12 הצעדים הוא כניעה, מעין שלב מקביל לשלב הראשון ב-DBT שעוסק בהתייצבות נפשית ובהחזרת השליטה של האדם בעצמו ובחייו. החזרת השליטה מצריכה כניעה והתמסרות לתהליך הטיפולי.
השלב השני של טיפול ה-DBT עוסק ברכישת היכולת לחוות קשת רגשות ולהכילם. היכולת הזאת מאפשרת למטופלים לייצב את תחושת העצמי שלהם ולהרגיש נוח יותר עם עצמם, אחת מהמטרות החשובות ביותר של שיטת 12 הצעדים.
בסיום הטיפול, עפ״י שתי הפילוסופיות, המטרה הופכת להיות העצמה רוחנית ומציאת שלווה ואיזון של האדם עם עצמו ובחייו.
ביקורת על AA
קבוצות 12 הצעדים הן שיטת טיפול נפלאה, קהילתית ואנושית, שמבוססת על תהליכים פסיכולוגיים מעמיקים שמושתתים על עקרונות של עזרה עצמית. נכון להיום היא עדיין השיטה השימושית ביותר בעולם המערבי לטיפול בהתמכרויות, אולם חשוב לציין שלא נחסכות ממנה ביקורות, רובן מבוססות.
הנה כמה מהביקורות המרכזיות על גישת 12 הצעדים:
-
על אף שאנשי AA מתארים שיתוף פעולה מחקרי ופרקטי עם אסכולות פסיכותרפוטיות אחרות לטיפול במכורים, הגישה אינה רואה באור חיובי טיפול פסיכיאטרי, שמתבצע בעיקר באמצעות תרופות מרשם.
-
AA אינה מספקת מענה טיפולי מדויק ומותאם עבור מכורים המתמודדים עם תחלואה כפולה – הפרעות נפשיות כמו חרדה ודיכאון, מהן סובל המטופל במקביל להתמכרות ו׳מתכתבות׳ איתה.
-
AA משיגה אמנם תוצאות יפות עבור מטופלים שמתמידים ומגיעים באופן שוטף למפגשים הקבוצתיים, תוך שהם קופצים פנימה לתוך ׳עבודת הצעדים׳. אולם מתרבים המשתתפים שהתנסו ב׳דרך׳ ומצאו עצמם נוטשים ונושרים במהלך הטיפול. חלק מהמטופלים המאוכזבים מתלונננים על כך שההתנזרות והחתירה המובנית לגמילה מלאה מקשה עליהם יתר על המידה (מכורים נקיים מפסיקים להשתמש בכל החומרים הממכרים, לא רק בסם אליו פיתחו התמכרות). נושרים אחרים פיתחו סלידה קשה כלפי הערכים הרוחניים של הגישה, כמו האמונה בכח עליון כהנחת מוצא שאינה ניתנת לערעור.
-
אנשי המקצוע המועסקים ב-AA, על פי רוב אינם אנשי מקצוע בבריאות הנפש ואינם מיומנים בטיפול מקצועי בתחלואה נפשית. הגישה כולה מבוססת על עזרה עצמית: מנחי הקבוצות והספונסרים הם מכורים נקיים שהשתתפו בעצמם בתכנית הצעדים. בהנחיית מכורים לשעבר יש יתרונות רבים, אולם בהיעדר הכשרה והדרכה קלינית, יכולותיהם מוגבלות יחסית.
-
במבחן המחמיר של מחקרים קליניים מבוקרים, נמצאו אלטרנטיבות טיפוליות יעילות יותר מ-12 הצעדים. למשל פסיכותרפיות מוכרות כמו טיפול CBT וטיפול דינמי, אשר מסייעות למכורים בהתמודדות עם ההשתוקקות לשתות אלכוהול. גם שיטת הראיון המוטיבציוני, המועברת על ידי פסיכולוגים או עובדים סוציאליים קליניים מיומנים, מראה תוצאות יותר טובות בשיפור ואף בגמילה. אחת הטענות העיקריות של חסידי AA מול הממצאים המחקריים היא ששיטת 12 השלבים מבוססת בעיקר על התנסויות מעשיות בשדה ולא על מחקרים . בתנאי מעבדה (שרחוקים מרחק רב מהמציאות הטיפולית בשטח).
האם 12 הצעדים היא כת?
חשוב מאוד לציין כי על אף שהאמונה בכוח עליון מוזכרת פעמים רבות בעבודת הצעדים, השיטה אינה מיועדת בהכרח לאנשים מאמינים.
הרבה אנשים סבורים שהדגש העיקרי של הגישה הוא ״למסור את הכל לאלוהים או כוח עליון״, אבל במציאות אין שום כוונה לוותר על האחריות האישית, הרצון החופשי וההגדרה העצמית.
להיפך - תכנית ה-AA עובדת בשיעור הצלחה מרשים ומעודדת את המטופלים לקחת בעלות של מגוון ההתמודדויות והקשיים שככפתה עליהם מחלת ההתמכרות.
בהיעדר מנהיגות כריזמטית ונרקיסיסטית, לא נראה ש-12 הצעדים סובלת מדינמיקה כתית.
גם, ואולי בעיקר, חילונים ואתאיסטים משתמשים בשיטה.
קבוצות דתיות לוקחות את 12 הצעדים לכיוון דתי יותר, וכוללות גם תפילות, אחרות מוותרות על כל סממן דתי, מתמקדות באחווה הקבוצתית ובהעצמת החברים.
השיטה מוכרת ביותר בשל הצלחתה לעזור גם במקרי ההתמכרות הקשים ביותר. למעשה, השיטה מדברת על שינוי דרך חיים, שינוי בדרך ההסתכלות על העולם ובדרך ההסתכלות העצמית, והינה עוצמתית ביותר כשנעשית במסגרת קבוצתית של בעלי מכנה התמכרותי משותף. התמיכה, האחווה, ההזדהות, השייכות, האחריות העצמית והשליחות שמפתחת השיטה, מניעה את האדם להישאר 'נקי'.
כיום, מרכזי גמילה רבים בארץ ובעולם עובדים עפ"י השיטה, בשילוב טיפולים התנהגותיים קוגניטיביים מסוגים שונים. זאת, מתוך הבנה שתחושת האחריות העצמית שמפתחת השיטה בקרב האדם המכור, וכן תחושת השייכות לקבוצה והשליחות לסייע לחברי הקבוצה האחרים, הן הכוחות המניעות את האדם אל עבר גמילה והתמדה בה. מדובר בשיטה רוחנית, לא מדעית, המדגישה את האחריות והקשר של האדם לעצמו, לאחר, ולכוח עליון במידה ומאמין בו. השיטה מאמינה שבכוחו של האדם, במיוחד זה שסביבו קבוצת תמיכה איתנה, להשתקם גם מהמצבים הקשים וההרסניים ביותר.
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
עם ראש המכון / מומחה ספציפי-
בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
עדכון אחרון:
24 במאי 2024
כתיבה:
צוות המטפלים בהתמכרויות,
מקורות:
מאיה אשרי (2018)/ אולי הגיע הזמן להודות שיש בעיה עם "אלכוהוליסטים אנונימיים"? מתוך אתר הארץ. נדלה: 21.2.2019
Dimeff, L. A., & Linehan, M. M. (2008). Dialectical Behavior Therapy for Substance Abusers. Addiction Science & Clinical Practice, 4(2), 39–47
Donovan, D. M., Ingalsbe, M. H., Benbow, J., & Daley, D. C. (2013). 12-step interventions and mutual support programs for substance use disorders: an overview. Social work in public health, 28(3-4), 313–332. https://doi.org/10.1080/19371918.2013.774663
Galanter M, White WL, Hunter B. Internal and External Resources Relied on by Established Twelve Step Fellowship Members for Their Recoveries. Subst Use Misuse. 2023;58(1):139-145. doi: 10.1080/10826084.2022.2151311. Epub 2022 Dec 13. PMID: 36512831.
Krentzman, et al. (2010). How Alcoholics Anonymous (AA) and Narcotics Anonymous (NA) Work: Cross-Disciplinary Perspectives. Alcoholism Treatment Quarterly, 29(1), 75–84
Laudet A. The impact of Alcoholics Anonymous on other substance abuse related Twelve Step programs. In: Galanter M, Kaskutas LA, editors. Recent developments in alcoholism: Research on Alcoholics Anonymous and spirituality in addiction recovery. Vol. 18. New York, NY: Springer; 2008a. pp. 71–89
Robinson EAR, Price AM, Kurtz E, Brower KJ. Why is AA beneficial: A view from the inside. Alcoholism: Clinical & Experimental Research. 2009;33(6, Suppl):S-146
White W. The future of A.A., N.A. and other recovery mutual aid organizations. Counselor. 2010;11(2):10–19
https://www.naadac.org/assets/2416/ozzie_cabral_ac17ppt.pdf
https://www.oa-israel.org/12-steps
