בחרנו תשובות לשאלות חשובות שיעזרו לבני משפחה להבין טוב יותר את מהות הפרעת האישיות האנטי-חברתית

• מהי הפרעת אישיות אנטי-חברתית?

• איך לעזור לבן משפחה עם הפרעת אישיות אנטי-חברתית?

• מהם התסמינים של הפרעת אישיות אנטי סוציאלית?

• עד כמה ההפרעה נפוצה?

• מהם הגורמים להפרעת אישיות אנטי-סוציאלית?

• איך ניתן לטפל בהפרעת אישיות אנטי-חברתית?

• אילו טיפולים תרופתיים זמינים עבור הפרעת אישיות אנטי סוציאלית?

מהי הפרעת אישיות אנטי-חברתית?

הפרעת אישיות אנטי-חברתית, הידועה גם כהפרעת אישיות אנטי-סוציאלית, היא מצב נפשי המאופיין בדפוס מתמשך של התעלמות מזכויות של אחרים והפרתן.

ההפרעה מופיעה לרוב בילדות או בגיל ההתבגרות ונמשכת אל תוך הבגרות.

אנשים אנטי סוציאליים נוטים להפגין התנהגות חסרת אחריות, נצלנית ומניפולטיבית, ללא תחושת אשמה או חרטה.

השלכותיה ניכרות בתחומי חיים רבים, כולל יחסים משפחתיים, עבודה, לימודים, שירות צבאי וזוגיות.

בין ההתנהגויות האופייניות ניתן למצוא עבריינות, חוסר יציבות תעסוקתית, ניצול הזולת למטרות רווח אישי, וקושי לשמור על מערכות יחסים קרובות.

הם נוטים לדחות סמכות, מתנגדים למוסכמות חברתיות וובודקים את גבולות ההתנהגות המקובלת.

איך לעזור לבן משפחה עם הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית?

דברו איתנו או עם אנשי מקצוע אחרים בבריאות הנפש המתמחים בהפרעה זו, אנחנו כולים לספק הכוונה ואסטרטגיות טיפול מתאימות.

ההתמודדות עם בן משפחה הסובל מהפרעה זו יכולה להיות מאתגרת, וללא תמיכה מקצועית, עלולה להיות מתסכלת, שוחקת ומתישה רגשית.

חשוב להבין כי מדובר בהפרעה מורכבת, ולעיתים קרובות, האדם עצמו אינו מודע להשפעת התנהגותו על סביבתו או שאינו רואה צורך בטיפול. אנשי מקצוע יכולים להדריך את בני המשפחה כיצד לגשת בצורה מיטבית לאדם עם הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית, להציב גבולות בריאים ולשמור על רווחתם האישית תוך כדי תמיכה.

חשוב לא לפספס תחלואה נלווית, כלומר הפרעות קומורבידיות כמו התמכרויות, דיכאון או חרדה, שעלולות להחמיר את ההתנהגות האנטי-חברתית.

טיפול בהיבטים אלו, יכולים למנף את המוטיבציה של המטופל גם אם הוא מסרב לטפל ישירות בהפרעת האישיות, וזה יכול להביא להקלה מסוימת ולשיפור בתפקודו היומיומי.

תמיכה משפחתית עקבית, יחד עם סיוע מקצועי טוב, עשויה להגדיל את הסיכוי לשינוי חיובי ולהפחתת הדפוסים הפוגעניים.

מהם התסמינים של הפרעת אישיות אנטי-חברתית?

לפי ה-DSM-5, אבחנת ההפרעה דורשת קיומם של לפחות שלושה מתוך שבעה מאפיינים פתולוגיים, בהם:

• רמאות

• אימפולסיביות

• תוקפנות

• פזיזות

• חוסר אחריות

• חוסר אמפתיה

• חוסר חרטה

האבחנה ניתנת רק מגיל 18 ומעלה, ובתנאי שנמצאו סימנים מוקדמים של הפרעת התנהגות לפני גיל 15. כמו כן, יש לשלול סכיזופרניה או מאניה כגורמים אפשריים להתנהגות.

התסמינים משתנים בחומרתם – חלקם כוללים שקרים ומניפולציות, בעוד שאחרים עלולים להתבטא במעשים פליליים חמורים כגון תקיפות אלימות, אונס או רצח.

תסמינים של הפרעת אישיות אנטי-חברתית בקרב 1,422 משתתפים בסקר אפידמיולוגי לאומי על אלכוהול ומצבים נלווים

מקור: מבוסס על Risë B. Goldstein ואחרים, Journal of Nervous and Mental Disease, 2006.

מהי שכיחות ההפרעה?

מחקרים בארצות הברית ובאנגליה מצביעים על כך ש-2-5% מהאוכלוסייה הבוגרת עומדים בקריטריונים להפרעת אישיות אנטי-חברתית. השכיחות בקרב גברים גבוהה פי 2 עד 7 מאשר בנשים.

ברוב המקרים, ההפרעה אינה מופיעה לבד, אלא יחד עם הפרעות נלוות כמו התמכרויות, הפרעות מצב רוח, חרדה, הפרעות קשב וריכוז (ADHD), הימורים פתולוגיים והפרעות אישיות נוספות, כגון הפרעת אישיות גבולית ונרקיסיסטית. שיעורי ההתאבדות בקרב הלוקים בהפרעה גבוהים משמעותית מהממוצע.

מהם הגורמים להפרעת אישיות אנטי-סוציאלית?

מקור ההפרעה הוא שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים. מחקרים מצביעים על מרכיב תורשתי, אך המנגנון המדויק של הורשת ההפרעה עדיין אינו מובן במלואו.

גורמים סביבתיים משמעותיים כוללים:

• התעללות בילדות

• הורות לא עקבית

• חינוך לקוי

• יחסים בעייתיים עם בני הגיל

אנשים עם הפרעה זו חווים יותר היסטוריה של התעללות בילדותם, ולמרבה הצער רבים משחזרים דפוסים אלו כלפי ילדיהם. בכך הם מנציחים העברה בין-דורית של אלימות והתנהגות פוגענית.

קיימות גם תיאוריות לפיהן ההפרעה נובעת מהפרעה נוירו-התפתחותית, תת-עוררות כרונית או עיבוד קוגניטיבי פגום.

מחקרים ביוכימיים מציעים תפקיד אפשרי לנוירוטרנסמיטורים כמו סרוטונין ולהורמון טסטוסטרון, הידועים בהשפעתם על תוקפנות ואימפולסיביות.

איך ניתן לטפל בהפרעת אישיות אנטי-חברתית?

הטיפול בהפרעת אישיות אנטי-חברתית הוא אתגר משמעותי, אך אינו בלתי אפשרי. אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש ממשיכים לחפש שיטות יעילות לסייע לאנשים עם ההפרעה, על אף שמעט מאוד טיפולים מבוססי-ראיות פותחו עבורה.

קיימת דעה לפיה אנשים עם הפרעת אישיות אנטי-חברתית אינם מסוגלים ליצור קשר טיפולי אמיתי, אבל ממצאים חדשים מערערים על הנחה הזו. מתברר כי בתנאים הנכונים – עם טיפול מובנה היטב, מסגרת ברורה ומטפלים מנוסים – גם אנשים בעלי מאפיינים אנטי-חברתיים קיצוניים מסוגלים לפתח ברית טיפולית משמעותית. קיימת אמנם ספקנות תיאורטית בנוגע לאפשרות של קשר טיפולי יציב עם מטופלים כאלה, אך מחקרים שנערכו בקרב עברייני מין ואלימות חמורה מצביעים על פוטנציאל ממשי לשינוי. השאלה אינה האם קשר טיפולי אפשרי, אלא באילו תנאים הוא הופך לאפקטיבי. 

השיטות העדכניות ביותר כוללות שילוב של תרופות להפחתת תוקפנות ועצבנות עם פסיכותרפיה המתמקדת בהיבטים הקוגניטיביים והמוסריים של ההפרעה.

בין השיטות שנבדקו:

• טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)

• טיפול מבוסס מנטליזציה

• ניהול כעסים

• פסיכו-חינוך

• הראיון המוטיבציוני

חלק מהמטפלים מאמינים כי ההפרעה אינה ניתנת לטיפול, אך מסקנה זו עלולה להיות מוקדמת מדי, בשל היעדר מחקר מקיף בנושא.

אילו טיפולים תרופתיים זמינים עבור הפרעת אישיות אנטי-סוציאלית?

נכון להיום, אין תרופות שאושרו על ידי ה-FDA לטיפול ישיר בהפרעה.

עם זאת, תרופות מסוימות משמשות להפחתת תוקפנות, עצבנות והתנהגות אימפולסיבית. בין התרופות שנמצאות בשימוש:

• ליתיום ומייצבי מצב רוח אחרים

• תרופות נוגדות דיכאון

• תרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות

התגובה לטיפול התרופתי משתנה – חלק מהמטופלים חווים שיפור, בעוד שאחרים אינם מראים כל שינוי משמעותי.

במקרים רבים, תרופות משמשות לטיפול בהפרעות נלוות, כמו דיכאון, חרדה או הפרעה דו-קוטבית.

יש להימנע משימוש בבנזודיאזפינים, בשל פוטנציאל ההתמכרות הגבוה שלהם, וכן מתרופות ממריצות לטיפול ב-ADHD, שעלולות להחמיר התנהגויות אנטי-חברתיות. חלופות בטוחות יותר כוללות:

• בופרופיון

• קלונידין

• אטומוקסיטין

הטיפול מתקיים עם פסיכיאטר מבוגרים.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת להתאמה אישית -

עם ראש המכון 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות:

Black, D. W., & Kolla, N. J. (Eds.). (2022). Textbook of antisocial personality disorder. American Psychiatric Association Publishing. https://doi.org/10.1176/appi.books.9781615373239

Black, D. W. (2022). Special report: Antisocial personality disorder—The patient in need often overlooked. Psychiatric News, 57(12). https://doi.org/10.1176/appi.pn.2022.12.12.20

Goldstein, R. B., Grant, B. F., Ruan, W. J., Smith, S. M., & Saha, T. D. (2006). Antisocial personality disorder with childhood- vs adolescence-onset conduct disorder: Results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Journal of Nervous and Mental Disease, 194(9), 667–675. https://doi.org/10.1097/01.nmd.0000235793.10041.1d

קשה להיפרד מחפצים – הם נושאים עמם  זיכרונות, תחושת ביטחון ונוסטלגיה.

אבל עבור מי שמתמודד עם הפרעת אגרנות, הקשר לחפצים הופך מורכב ורגשי הרבה יותר.

חייהם מוצפים בערימות של חפצים, בלגן ופריטים חסרי שימוש, שהיו נזרקים בקלות על ידי אחרים. בכל חדר נערמים עוד ועוד חפצים, עד שהמרחב האישי כמעט נעלם.

הפרעת אגרנות היא אתגר טיפולי משמעותי, שמניע פסיכולוגים לחקור את לעומק שורשיה.

מחקר מעניין חושף קשרים בין דפוסי אישיות לבין ההפרעה, ומציע תובנות שעשויות לשנות את הדרך בה אנו מבינים ומטפלים באגרנות כפייתית.

תסמינים של אגרנות כפייתית

• קושי מתמשך לזרוק לפח, למסור או להיפרד מחפצים, בלי קשר לערכם המציאותי.  

• מצוקה רגשית משמעותית כאשר נעשה ניסיון להשתחרר ממה שנאסף.

• צבירה מופזרת עד כדי חסימה של אזורים בבית, שקשה להיכנס אליהם. לעיתים עד כדי צורך בהתערבות חיצונית.  

• השפעה שלילית של האגרנות על חייו של הסובל ממנה, כולל עבודה או מערכות יחסים עם חברים ומשפחה.  

• האגרנות אינה מוסברת טוב יותר על ידי הפרעה נפשית אחרת, כמו פגיעת ראש, התמכרות לקניות או OCD. 

קשר בין הפרעת אגרנות להפרעות אישיות

מחקר שנערך בקרב 72 חיילים משוחררים אמריקאים המאובחנים עם הפרעת אגרנות חושף תובנות חדשות על הקשר בין דפוסי אישיות להתנהגות אגרנות. 

המחקר מזהה ארבעה טיפוסי הפרעות אישיות מרכזיות המשפיעות על האופן שבו ההפרעה מתבטאת ומתפתחת:

הפרעת אישיות נמנעת

הפרעת אישיות נמנעת מצויה בקשר חזק עם אגרנות, ומתאפיינת ברגישות עמוקה לביקורת ודחייה חברתית.

מצבור התכונות של האישיות הנמנעת מתבטא בשלושה אופנים מרכזיים:

• פחד מקבלת החלטות שגויות הופך כל ניסיון להיפטר מחפץ למקור של חרדה וספק.

• הימנעות מאינטראקציות חברתיות מעמיקה את הבדידות ומחזקת את הקשר לחפצים כתחליף.

• תחושת חוסר הערך העצמי מקשה על היכולת להבחין בין חפצים בעלי ערך לאלו שאינם.

הפרעת אישיות תלותית

במקרה של הפרעת אישיות תלותית, האגרנות משקפת צורך עמוק בביטחון ובתחושת שליטה:

• הקושי בקבלת החלטות עצמאית מוביל לשמירה על כל חפץ מחשש לטעות.

• הפחד מנטישה ואובדן מתורגם לצבירת חפצים כמקור של נחמה וביטחון.

• הצורך המתמיד באישור חיצוני מקשה על תהליך הפרידה מחפצים.

אישיות דיכאונית

הדיכאון והאגרנות יוצרים מעגל של חיזוק הדדי:

• תחושת חוסר התקווה מפחיתה את המוטיבציה לשינוי ולארגון

• דימוי עצמי נמוך שמתבטא בקושי להעריך את שווי החפצים באופן מציאותי.

• עצב מתמשך שמוביל לחיפוש נחמה בצבירת חפצים.

הפרעת אישיות סכיזואידית

במקרה של הפרעת אישיות סכיזואידית, האגרנות מקבלת ממד ייחודי:

• העדפה לבדידות מפחיתה את ההזדמנויות לקבלת משוב ותמיכה חברתית.

• קושי בביטוי רגשי מקשה על יצירת קשר טיפולי משמעותי.

• ניתוק הרגשי יכול להוביל להצטברות חפצים ללא מודעות למשמעות הרגשית שלהם.

מה זה אומר לגבי הטיפול?

הבנת הקשר בין אישיות לאגרנות פותחת דלת לגישה טיפולית חדשה ומדויקת יותר לסוג האגרנות.

למשל, לאגרן הנמנע, ניתן יכול להציע סביבה בטוחה שמדגישה חוסר שיפוטיות, בה ניתן לתרגל קבלת החלטות בקצב אישי.

עבור האגרן התלותי, הדגש יהיה על בניית ביטחון פנימי שאינו תלוי בחפצים.

במקרים של אגרנות על רקע דיכאון, נשקול טיפול משולב, כזה המתמודד תחילה עם הדיכאון ורק לאחר מכן עם אתגר האגרנות.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת להתאמה אישית -

עם ראש המכון 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

Dozier ME, Davidson EJ, Pittman JOE, Ayers CR. Personality traits in adults with hoarding disorder. J Affect Disord. 2020 Nov 1;276:191-196. doi: 10.1016/j.jad.2020.07.033. Epub 2020 Jul 16. PMID: 32697698.

המושג פרוורסיה נרקיסיסטית, מתאר דפוס התנהגות בקשר, בו אדם מנסה להשיג שליטה רגשית על האחר בדרכים מניפולטיביות.

הוא עשוי להפעיל מערכת מגוונת של התנהגויות פוגעניות, המתאפיינות בהתעלמות מגבולות בין-אישיים, שימוש באכזריות רגשית והפעלת שליטה פסיכולוגית.

המונח פרוורסיה נרקיסיסטית אינו מתייחס דווקא לאספקט מיני, אלא למבנה מעוות רחב יותר בו אדם אחד שואף לשלוט בשיטתיות על האחר, תוך שהוא מחליש אותו ופוגע בו. 

האדם המפעיל דפוסים אלה פועל בדרך כלל באופן מתוחכם, טקטי ומתוכנן, תוך שהוא מנסה להצדיק את מעשיו ולהציג את עצמו כאדם צודק וקורבני.

וריאציות שונות של ההפרעה יכולות לבוא לידי ביטוי במערכות יחסים אישיות, תעסוקתיות או משפחתיות.

מי שפיתח את מושג הפרוורסיה הנרקיסיסטית הוא פול-קלוד רקמייה (1924–1996), פסיכואנליטיקאי צרפתי.  

במקביל להכשרתו כפסיכיאטר ופסיכואנליטיקאי רקמיה תרם לפיתוח התיאוריה הפסיכואנליטית באמצעות כתביו הייחודיים. 

הוא הרחיב את מושג הפרוורסיה הנרקיסיסטית לרמת היחסים הבין-אישיים, ולא רק בפן המיני שלו, כאשר התנסויוית הקליניות שלו התבססו על טיפול במטופלים פסיכוטיים במחלקות אשפוז פסיכיאטרי, (כולל מרכז לבריאות הנפש שהקים בעצמו, La Velotte).

לאורך השנים הפך המונח פרוורסיה נרקיסיסטית לפחות דומיננטי ופחות שגור בשיח הקליני על אישיות פרוורטית.

משום מה החומרים שכתב רקמיה לא תורגמו לאנגלית, זאת על אף תרומתו ניכרת בהבנת הנרקיסיזם והפרוורסיה.

סקר של ה-APA שפורסם במרץ 2021 העלה כי 61% מהמבוגרים חוו שינויים לא רצויים במשקל. 42% דיווחו שעלו במשקל, 12 קילו בממוצע! 

סקר שפורסם ע״י צוות מהאוניברסיטה העברית, מחזק את המסקנות של סקר APA לגבי השפעות הקורונה על אכילת-יתר - למעלה ממחצית הנשאלים/ות דיווחו על עלייה במשקל וכ-70% התאמנו פחות מכפי שהם נוהגים בימות שגרה. 

מחקר של מכבי ומכון KI, שפורסם בתחילת 2022, מלמד על עלייה של 55% בשיעור האבחונים של הפרעות אכילה בקרב בני נוער בישראל  (67% אצל מתבגרות).

הנתונים נאספו לפני ובמהלך הקורונה ומתבססים על מדגם נרחב של 200,000 סיכומי פגישות, בטווח הגילים 12-17.

אם הפרעת האכילה שלכם מחמירה, אם אתם מתדרדרים אחורה, לא משתמשים בכלים שלמדתם בטיפול, אוכלים רגשית או אוכלים בכפייתיות כדי למלא את החלל - אתם לא לבד.

כפי שמעידים הנתונים מישראל ומהעולם, הפרעות האכילה ודפוסי האכילה הרגשית מחמירים בעקבות אירועים מעוררי לחץ מתמשך.

איפה מוצאים מענה דיגיטלי?

ברגיל, טיפול אונליין להפרעות אכילה לא מומלץ, כי הרבה פעמים חשוב שאיש מקצוע יציע למטופל ״שקילה עיוורת״, שהיא שיטת מדידה שבה המטופל נשקל בלי שהוא רואה את התוצאה. 

ככה הצוות המטפל יודע מה המשקל של המטופל לאורך הטיפול ועוקבת אחר התקדמותו, בלי שהמטופל חשוף לנתונים שיכולים להזיק לו.

אבל יותר חשוב מזה, הפרעות אכילה קשורות לגוף ולתחושה של האדם שהוא באמת חי בתוכו ולא סתם ראש או מוח שמנהלים את העניינים.  תחושת ״גופניות״ כזו גורמת לאנשים להרגיש בטוחים ושלמים, ודרך אחת שבה אפשר להשיג אותה היא לבלות זמן עם אנשים אחרים שמרגישים ״גופיות״ כוללת והכלה. 

כשנמצאים עם מטפל שבאמת מקשיב לכם, אפשר להגיע לתהודה לימבית – מונח נוירולוגי שמבטא מצב שבו המוח הימני פעיל מאוד ואפשר לגשת לרגשות בקלות.

זהו מרכיב הכרחי בריפוי של הפרעות אכילה.

אז טיפול אונליין בהפרעות אכילה יכול לעזור כשאי אפשר לגשת לטיפול פנים אל פנים.

טיפול אונליין הוא אופציה הרבה יותר טובה מלא לקבל טיפול כלל.

גופניות ותהודה לימבית צריכות להיות חלק מטיפול בהפרעות אכילה בשלב כלשהו, זה נכון, אבל בינתיים טיפול אונליין עשוי להיות יעיל ביותר ואפשר אפילו להגיע באמצעותו לרמה גבוהה של שיפור בתסמינים.

חשוב שתקבלו תמיכה, כך שלא תרגישו שאתם נלחמים בהפרעת האכילה לבד.

הפרעות אכילה יכולות לגמרי להשתלט לכם על המחשבות וחשוב לקבל פרספקטיבה חיצונית וחומלת.

חברים ומשפחה יכולים לתמוך בכם, אבל בלי הכשרה זה יכול להיות מאוד קשה להגיד את הדבר הנכון ולעזור, ואפילו קל מאוד להגיד את הדבר הלא נכון ובטעות להחמיר את העניינים.

כמות התמיכה שנדרשת כדי להילחם בהפרעות אכילה יכולה להכניס מתח למערכות יחסים וזה לוקח מתשומת הלב שאנחנו צריכים לתת לאנשים שאנחנו אוהבים. עם צוות מיומן לטיפול בהפרעות אכילה, אפשר להתחיל לנרמל את דפוסי האכילה גם בטיפול אונליין.

אפשר ללמוד על ההשפעה של הפרעות אכילה על הגוף והמוח וביחד להסתכל על דפוסי החשיבה שמשפיעים על ההפרעה. דפוסים כאלה כוללים חשיבה בשחור או לבן, ביקורת עצמית ופרפקציוניזם. 

בקשו עזרה – אם דחיתם קבלת עזרה להפרעות האכילה ואתם חווים חרדה מוגברת, עכשיו זה בדיוק הזמן הנכון לקבל עזרה. יש מלא מטפלים, דיאטנים ומרכזי טיפול שמספקים שירותים פסיכולוגיים מרחוק. חוץ מזה, הרבה מרכזי טיפול הוסיפו קבוצות תמיכה וירטואליות והרבה מטפלים מציעים תמיכה דרך פייסבוק או אינסטגרם בשידור חי.

נציין בקצרה כי למגיפה הייתה גם השפעה נפשית שלילית, לרבות בעיות אכילה, על אנשי מקצוע.

למשל, מחקר שפורסם לאחרונה זיהה מגוון התנהגויות אכילה בעייתיות בקרב מדגם של עובדי בריאות מרוקאים בקורונה.

בהשוואה לתקופה שלפני המגפה, שיעורי הדיכאון והפרעות האכילה אצל אנשי המקצע עלו. 

קבלו את זה שטיפול אונליין עובד – אם זה חדש לכם לראות את המטפל, הפסיכיאטר או הדיאטנית דרך זום, צריך להבין שזה חדש לרובנו. 

הטיפול הפסיכיאטרי הראשון בווידיאו היה ב-1997 ומחקרים לימדו לאורך השנים שזהו מדיום טיפולי מתאים להרבה אוכלוסיות, ושיכול להיות יעיל ממש כמו פגישה פנים אל פנים.

פשוט צריך לעשות אדפטציה מסוימת ולהתחבר לזה.

כל העבודה הבסיסית הזאת יכולה לעזור לכם לרוץ קדימה כשתחזרו לטיפול פנים אל פנים.

יעילות הטיפול אונליין בהפרעות אכילה

כמה מחקרים כבר הוכיחו את יעילות הטלפסיכולוגיה.

מחקר עדכני הראה תוצאות יפות לגבי יעילות של תוכנית טיפול קוגניטיבי התנהגותי דיגיטלי, שמטרתה לסייע למתמודדים.ות עם הפרעת אכילה בולמוסית.

במחקר השתתפו 154 מבוגרים באירופה, בעיקר נשים, שהשתתפו בתוכנית מקוונת בת 12 שבועות או שהוכנסו לרשימת המתנה. התוכנית כללה מודולים על ניטור הרגלי אכילה, למידה על ההפרעה וניהול רגשות, בתוספת מודולים אחרים בחירה. משתתפים שהשתמשו בתוכנית הדיגיטלית הראו ירידה ניכרת בפרקי אכילה מוגזמת - פחות כ-9 בינג׳ים בחודש - בהשוואה לאלו ברשימת ההמתנה, שהראו שינוי מינימלי.  

מחקר שביצעה ד״ר ג׳נין טרנר, מרצה לתקשורת, תרבות וטכנולוגיה באוניברסיטת ג׳ורג׳טאון, אשר עקבה אחר הגידול בשירותי רפואה מרחוק במהלך שני העשורים האחרונים, הראה שלרוב הן המטופלים והן הקלינאים המשתמשים בטיפול בווידאו הם בעלי עמדה אוהדת כלפיה.

בעוד שהטכנולוגיה והתשתיות של רפואה מרחוק היו זמינות כבר באמצע שנות ה-90, טרנר טוענת שתעשיית שירותי הרפואה לא הייתה מאמצת לעולם את הרפואה מרחוק במלואה בהיעדר אירוע מכונן כמו מגפה:

״בשנה שעברה, תוך שבועות המערכת ספגה את כל אתגרי האימוץ בקנה מידה רחב,״ אומרת טרנר. ״כעת, הדבר המריא ואין דרך חזרה.״

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת להתאמה אישית -

עם ראש המכון 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

Costandache, G. I., Munteanu, O., Salaru, A., & Oroian, B. (2023). An overview of the treatment of eating disorders in adults and adolescents: Pharmacology and psychotherapy. Advances in Psychiatry & Neurology, 32(1), 40-48. https://doi.org/10.5114/ppn.2023.127237

Haghshomar M, Shobeiri P, Brand S, Rossell SL, Akhavan Malayeri A, Rezaei N. Changes of symptoms of eating disorders (ED) and their related psychological health issues during the COVID-19 pandemic: a systematic review and meta-analysis. J Eat Disord. 2022 Apr 13;10(1):51. doi: 10.1186/s40337-022-00550-9. PMID: 35418108; PMCID: PMC9006500.

Menouni A, Berni I, Abchouch T, Khouchoua M, Filali-Zegzouti Y, Janssen P, Kestemont MP, Godderis L, El Jaafari S. Mental health among the Moroccan population during SARS-CoV-2 outbreak: MAROCOVID study. J Affect Disord. 2022 Jul 1;308:343-352. doi: 10.1016/j.jad.2022.04.052. Epub 2022 Apr 13. PMID: 35429534; PMCID: PMC9006471.

Murphy, R., Calugi, S., Cooper, Z., & Dalle Grave, R. (2020). Challenges and Opportunities for enhanced cognitive behaviour therapy (CBT-E) in light of COVID-19. The Cognitive Behaviour Therapist, 1-31. doi:10.1017/S1754470X20000161

Pruessner, L., Timm, C., Barnow, S., Rubel, J. A., Lalk, C., & Hartmann, S. (2024). Effectiveness of a web-based cognitive behavioral self-help intervention for binge eating disorder: A randomized clinical trial. JAMA Network Open, 7(5), e2411127. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2024.11127

אצל רובנו מתעוררים קשיים בתקופות של חוסר ודאות, אבל אצל מתמודדים עם הפרעות אכילה, שנוטים להיות יותר נוקשים ופחות גמישים, הקושי אפילו יותר גדול.

בזמנים של מתח, כמו במלחמת חרבות ברזל, אנשים נוטים אוטומטית לחזור לאסטרטגיות התמודדות לא יעילות שלהם מהעבר, ואצל מי שיש לו הפרעות אכילה האסטרטגיות האלה הרבה פעמים כוללות התנהגויות לא בריאות שקשורות באכילה.

בשביל אדם כזה אפילו קניות בסופר יכולות להיות חוויה מציפה, ובשילוב עם תורים ארוכים והתנהגות מטורפת של אנשים שממלאים את העגלה ואוגרים מזון, זה אפילו עוד יותר טעון.

מאגרי אוכל בסופר יכולים לגרום לחרדה רצינית אצל מי שחווה מניעת מזון בצורת דיאטה חריפה וזה יכול להיות טריגר לדחף לזלילה או לאגירת מזון.

טיפול פסיכולוגי במציאות מדומה מוכר כבר מאז שנות ה-90 נעשה בה שימוש לאיתגור בעיות נפשיות, ובכלל זה הפרעות אכילה.

עם הזמן מפותחות סביבות וירטואליות המותאמות לצרכים הספציפיים ולקצב האישי של כל מטופל.

למשל, עבור מתמודדים עם OCD הקשור לזיהום, נבנו סצנות של מטבח וירטואלי עם רמות שונות של לכלוך. המטופלים נחשפים בהדרגה לסיטואציות מאתגרות יותר, תוך מעקב אחר רמות החרדה והגועל שלהם.

בווראציה מושקעת של הטיפול צולמו סרטוני 360 מעולמו הפרטי של המטופל, מה שאפשר חשיפה מציאותית במיוחד.

עבור פוביה מעכבישים, פותחו תרחישים שונים כמו חיפוש וירטואלי והתקרבות הדרגתית לעכביש.

מחקר עכשווי על טיפול VR בהפרעות אכילה חקר את פוטנציאל השימוש בטכנולוגיית המציאות המדומה בפסיכותרפיה, באופן הבא:

החוקרים השתמשו בהערכת דימוי גוף אונליין של 130 נשים צעירות, לאיתור כאלה העשויות להיות בסיכון להפרעות אכילה.

14 מתוכן אותרו ככאלה, ונקראו לחדר נפרד, בו חבשו קסדות מציאות מדומה והונחו על ידי מטפלים שנכחו במקום. תחילה, הן התבקשו ליצור אווטאר (תמונה אישית המייצגת משתמש) של עצמן, במידותיהן, שתסייע להן לראות תמונה מדויקת של שלהן. לאחר מכן, המטפלים השתמשו במערך הווירטואלי לשם טיפול בחשיפה, שבאמצעותו סייעו לנבדקות לפתח קבלה עצמית גדולה יותר.

בתרגיל אחד, למשל, האווטאר פשט עוד ועוד בגדים, עד שנותר בתחתוניו בלבד, תוך כדי הדרכה של הנשים בנוגע למחשבותיהן ולתחושותיהן.

טיפול בחשיפה בהקשר של VR

טיפול בחשיפה עוזר לסובלים מתסמונת דחק פוסט-טראומטית (PTSD), פוביות והפרעות חרדה להתייצב בסביבה תומכת ובטוחה מול האלמנטים שמפחידים אותם.

הטיפול כולל התמודדות עם רגשות ולמידת טכניקות לקרקוע והרפיה.

הטיפול רלוונטי גם להפרעות אכילה, משום שסימן היכר שלהן הוא התעסקות מייצרת-חרדה בנוגע למראה ולמשקל. טיפול בחשיפה למראה, כמו זה שנעשה באמצעות המציאות המדומה, יכול לסייע להתמודד עם הרגשות שליליים שצצים כשהמטופל ניצב מול גופו.

כיום, מטפלים רבים מאמינים שהתמודדות עם הפרעת אכילה דורשת טיפול הוליסטי ורב-מקצועי שנותן מענה למצבו המנטלי של המטופל, לשינוי התנהגות ולתזונה נכונה.

טיפול באמנות, למשל, עוזר להבין את היחסים בין פרפקציוניזם, דימוי גוף וערך עצמי. למשל באמצעות ציור חופשי (בלי למחוק), המטופל לומד לקבל טעויות ולבטא את עצמו מבלי להתרכז בכך שהתוצאה ״תראי טוב״ או תהיי ״מושלמת״.

במקרה של מציאות מדומה, הטיפול יכול להיות אפקטיבי להפרעות אכילה ולדימוי גוף שלילי, ככזה המטפח תפיסה עצמית מדויקת יותר.

יחד עם זאת, טיפול במציאות מדומה עדיין אינו מספיק מבוסס כטיפול עצמי בלבד. הוא חייב להיות מגובה בטיפולים מוכחים (שמצטברים) ולהיעשות בתמיכה ובהכוונה של מטפל מקצועי.

לעתים קרובות עיוותים בדימוי הגוף משחקים תפקיד ברצונם של אנשים הסובלים מהפרעות אכילה לרדת במשקל, ובפחד שלהם לעלות במשקל. הדבר עלול לגרום להתנהגות של ״בדיקות גוף״ תכופות, דיאטה קיצונית ו/או התעמלות מוגזמת.

העיוותים הללו יכולים להתקיים גם ללא הפרעת אכילה, או להיות סימפטום של הפרעת גוף דיסמורפית (BDD), ולא רק שהם עלולים להחמיר/להוביל לסימפטומים של הפרעות אכילה ו-BDD, אלא שהם יכולים, לאור המתח שהם יוצרים, להיות גורמים מעכבים גם במערכות יחסים, בעבודה ובפעילויות חברתיות.

לא קל להילחם בעיוותים התפיסתיים הללו, שטבועים במטופלים עמוקות. הטיפול בשינוי דימוי הגוף כולל עבודה על קבלה עצמית, הבנה של המחשבות והרגשות שלנו, הבנה של היחסים בין המחשבות, הרגשות וההתנהגויות שלנו, וניסיון לחשוב בדרכים חדשות.

מחקרים הראו שיש טיפולים אפקטיביים להפרעות אכילה ולבעיות בדימוי גוף, בהם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT), טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT) וטיפול בקבלה ומחויבות (ACT).

למעשה, לצד המציאות המדומה, המחקר הנ״ל, שתוצאותיו היו אופטימיות, עשה שימוש הן בטיפול בחשיפה והן ב-ACT בהנחיית מטפלים, ואולי זוהי הסיבה לאפקטיביות שהדגים. בטיפול בהפרעות בדימוי גוף, לא משנה באיזו שיטה משתמשים - חשוב שהמטפל יהיה מומחה בעיוותי חשיבה. עוד חשוב לזכור שהתהליך אינו ליניארי, ושגם אם חוזרים אחורה - אפשר בכל רגע לבחור לנסות שוב, ללא שיפוט עצמי.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

מקורות:

Ferraioli, F., Culicetto, L., Cecchetti, L., Falzone, A., Tomaiuolo, F., Quartarone, A., & Vicario, C. M. (2024). Virtual Reality Exposure Therapy for Treating Fear of Contamination Disorders: A Systematic Review of Healthy and Clinical Populations. Brain sciences, 14(5), 510. https://doi.org/10.3390/brainsci14050510

Matsangidou M, Otkhmezuri B, Ang CS, et al. “Now i can see me” designing a multi-user virtual reality remote psychotherapy for body weight and shape concerns. Hum Comput Interact. 2020;1-27. doi:10.1080/07370024.2020.1788945

הפרעות אכילה הן בין ההפרעות הנפשיות המורכבות ביותר לטיפול.

הן כוללות ספקטרום רחב של אמונות בעייתיות שנוגעות לגוף, למזון ולעצמי, ומחלחלות לכל תחום בחיי המטופל.

מחקרים מראים כי אחד הגורמים המרכזיים לשימור ההפרעות הללו הוא האופן שבו המטופלים חושבים על עצמם ועל סביבתם, ויותר מזה – האמונות שלהם לגבי אוכל, משקל, דימוי גוף והתנהגותם במצבים שונים.

כאן בדיוק נכנס לתמונה התשאול הסוקרטי, כלי מרכזי בטיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT) המיועד לעזור למטופלים לבחון ולערער חלק מהאמונות הללו.

מהו תשאול סוקרטי?

תשאול סוקרטי הוא שיטה שמטרתה לעזור למטופלים לזהות את האמונות המגבילות והמעוותות שלהם, ובאמצעות סדרת שאלות מדויקות ואפקטיביות, לאתגר אותן.

השאלות אינן מיועדות להטיף או ללמד את המטופל מה נכון, אלא לגרום לו לחשוב מחדש על תוקף אמונותיו, דרך תהליך חקירה עצמי.

שיטה זו שונה ממתן עצות או מאקסזפלורציה רגשית בלבד, והיא מיועדת לעורר שינויים משמעותיים במחשבות ובתפיסות המניעות את ההפרעה.

אמונות שמנהלות הפרעות אכילה

מטופלים הסובלים מהפרעות אכילה נוטים להחזיק במגוון של אמונות מגבילות, כמו:

• אמונות מוטיבציוניות: "בחיים אני לא אצליח, אז למה לנסות בכלל?"

• אמונות על דימוי גוף: "אני שמן כי אני לא רואה את הצלעות שלי".

• אמונות על בחירת אוכל "אוכל דל שומן יעזור לי לרדת במשקל".

• אמונות לגבי כשלונות: "אם נכשלתי פעם אחת, אין טעם לנסות שוב".

אמונות אלה ואחרות מחזקות את ההתנהגויות הפוגעניות ומובילות לתחושת כישלון שחוזרת על עצמה.

תשאול סוקרטי מאפשר למטופלים לזהות אמונות אלו ולהתחיל לפרק אותן יחד עם המטפל.

איך התשאול הסוקרטי מסייע?

בתהליך של טיפול CBT, מטפלים משתמשים בשאלות כמו: "מהן הראיות שיש לך לכך שאם לא תרדי במשקל לא יהיו לך חברים?", או "מה יקרה אם לא תאכלי ביום אחד? איך זה ישפיע עלייך בטווח הארוך?" שאלות כאלה עוזרות למטופלים לזהות ולבחון מחשבות אוטומטיות ואז להביןה אם הן מבוססות על עובדות או מיתוסים שאינם מוצדקים.

בזכות השימוש בשאלות אלו, המטופל מקבל הזדמנות לבחון את המציאות באופן מאוזן יותר ולגלות כי אמונות הקשורות האכילה ומשקל עשויות להיות מעוותות.

באופן זה, התשאול הסוקרטי הופך לכלי חשוב בהפחתת התנגדות לטיפול, ומגביר את סיכויי ההצלחה שלו.

טיפול בהפרעות אכילה מצריך הבנה מעמיקה של האמונות המניעות את ההפרעה.

תשאול סוקרטי, ככלי ב-CBT, מעניק למטפלים דרך אפקטיבית לעזור למטופלים לזהות את האמונות המגבילות שלהם ולערער אותן.

שילוב של תשאול זה בתהליך הטיפול יכול להביא לשינויים משמעותיים ולשיפור באיכות החיים של המטופלים.

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

סביר ששמעתם כבר על טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, או CBT. 

זהו טיפול נפוץ ויעיל להרבה אישוז נפשיים, שמציע פרוטוקולים טיפוליים ספציפיים שפותחו עבור הפרעות נפשיות ספציפיות. 

לאחרונה פותחה גרסה ייחודית של טיפול CBT שתכליתה טיפול בהפרעות אכילה, המכונה CBT-E – טיפול קוגניטיבי-התנהגותי משופר. 

הטיפול הזה נחשב לאחת השיטות היעילות ביותר לטיפול בהפרעות אכילה כמו אנורקסיה, בולימיה והפרעת אכילה כפייתית (BED), והוא מבוסס על עקרונות ה-CBT הקלאסי אך מכיל שינויים ותוספות ספציפיות.

מה זה CBT-E?

CBT-E הוא גרסה משופרת של CBT שפותחה במיוחד לטיפול בהפרעות אכילה. 

בניגוד ל-CBT רגיל, המטפל עובד עם המטופל בצורה מאוד אישית עם התאמה לצרכי המטופל, תוך התמקדות במנגנונים שמתחזקים את ההפרעה. 

הטיפול מורכב מארבעה שלבים עיקריים, שכל אחד מהם מתמקד בנושאים שונים לפי התקדמות הטיפול והצרכים של המטופל:

• שלב ראשון: "התחלה טובה" – המטופל מקבל חינוך מותאם אישית והבנה ראשונית על ההפרעה שלו. הפגישות מתקיימות פעמיים בשבוע במטרה להתחיל לשנות את דפוסי האכילה הלא בריאים.

• שלב שני: "לקחת מלאי" – המטופל והמטפל מבצעים סקירה של ההתקדמות עד כה, ומתחילים ליישם תהליכים לניטור מטרות והתקדמות.

• שלב שלישי: טיפול מותאם אישית – השלב העיקרי שבו מתבצע טיפול לפי הצרכים הייחודיים של המטופל. לדוגמה, התמקדות בתמונה הגוף, שיקום משקל, התמודדות עם רגשות הקשורים לאכילה, ושבירת הגבלות תזונתיות קיצוניות.

• שלב רביעי: "סיום טוב" – בסיום הטיפול, יש התמקדות בשימור השינויים והכנה לעתיד, כולל תכנון להתמודד עם משברים ושינויים אפשריים.

איך CBT-E שונה מ-CBT רגיל?

בבסיסו, CBT מיועד לעזור למטופלים לזהות מחשבות שליליות ולערער אותן. זהו טיפול מוביל לחרדה, דיכאון והפרעות נפשיות אחרות.

 לעומת זאת, CBT-E מתמקד באופן ספציפי בהפרעות אכילה, תוך שילוב של פסיכו-חינוך על ההפרעה ושימוש במגוון כלים מותאמים אישית, כמו ניטור עצמי של התנהגות האכילה ושימוש בניסויים התנהגותיים לשבירת המחשבות המוטעות.

מה אומרים המחקרים על CBT-E?

המחקרים על CBT-E מעודדים מאוד. 

הוא נחשב לטיפול המבוסס על ראיות המדעיות הטוב ביותר להפרעות אכילה, במיוחד עבור בולימיה והפרעת אכילה בולמוסית, אך גם לטיפול באנורקסיה. 

מחקר משנת 2017 מצא כי שני שליש מהמטופלים שסיימו את הטיפול ב-CBT-E השיגו הפוגה מלאה מההפרעה. מחקר נוסף משנת 2013 הראה כי הטיפול יעיל גם עבור מתבגרים, עם עלייה משמעותית במשקל וירידה בפתולוגיית הפרעת האכילה.

מה מטופלים ובני משפחות יכולים לצפות מ-CBT-E?

CBT-E הוא טיפול שמותאם אישית לכל מטופל בהתאם לצרכים הייחודיים שלו, ומטרתו היא לטפל בגורמים שמחזקים ומשמרים את הפרעת האכילה. במהלך הטיפול, המטופל נפגש עם מטפל ודיאטנית לפגישות שבועיות, ומקבל תמיכה גם ממשפחתו או ממקורבים אחרים. 

משך הטיפול משתנה בהתאם למצבו של המטופל ויכול להימשך בין 20 ל-40 שבועות. במקרים שבהם המטופל זקוק לעלייה במשקל, הטיפול עשוי להימשך זמן רב יותר.

בסופו של דבר, CBT-E מהווה גישה מותאמת אישית, מבוססת מחקר ויעילה מאוד לטיפול להפרעות אכילה, עם דגש על שינויים משמעותיים וארוכי טווח בתפיסות ובהתנהגות של המטופל.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת להתאמה אישית -

עם ראש המכון 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

טיפול בהפרעות אכילה - מדריך

טיפול פסיכותרפי, כלומר שיחות, הן אמצעי קליני מרכזי בטיפול בהפרעות אכילה. הוא מתמקד בגורמים ההתנהגותיים, הפסיכולוגיים והחברתיים התורמים למצבים אלו ומשמרים אותם. 

הפרעת אכילה היא מצב נפשי מורכב המשפיע על הדרך בה אנו מתייחסים לאוכל, למשקל ולדימוי הגוף שלנו. היא יכולה להתבטא באכילת יתר או בהגבלת אכילה קיצונית, ובלי טיפול מתאים, היא עלולה להפוך למסכנת חיים. אבל - וזה חשוב במיוחד - החלמה מהפרעת אכילה היא אפשרית בהחלט עם הטיפול הנכון.

טיפולים פסיכולוגיים בהפרעת אכילה

טיפול קוגניטיבי התנהגותי מוגבר (CBT-E)

טיפול פסיכודינמי

טיפול משפחתי

טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT)

טיפול ACT

פסיכותרפיה בין-אישית (IPT)

טיפול קבוצתי

מה חשוב לדעת לפני שמתחילים טיפול בהפרעת אכילה?

כשמחליטים לפנות לטיפול בהפרעת אכילה, עולות הרבה שאלות:

• איזה טיפול יתאים לי?

• איך בוחרים מטפל?

• כמה זה עולה?

חשוב להבין שיש כמה אפשרויות טיפול, וההחלטה תלויה במצבכם האישי ובסוג ההפרעה.

יש כמה סוגי טיפול עיקריים:

הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT) נחשב ליעיל במיוחד בטיפול בבולימיה ובהפרעת אכילה כפייתית.

הוא עוזר לזהות ולשנות דפוסי חשיבה והתנהגות בעייתיים סביב אוכל ודימוי גוף.

טיפול דינמי, לעומת זאת, מתמקד בשורשים העמוקים יותר של ההפרעה ובקשרים המשפחתיים המוקדמים.

למתבגרים, טיפול משפחתי (FBT) מראה תוצאות טובות במיוחד.

בבחירת מטפל, חפשו מומחה עם ניסיון ספציפי בהפרעות אכילה.

אל תהססו לשאול על הניסיון, הגישה הטיפולית, ואיך הם רואים את תהליך השיפור.

חשוב שתרגישו בנוח עם המטפל - זה קריטי להצלחת הטיפול.

לגבי העלויות - יש כמה אפשרויות.

דרך קופות החולים, הטיפול ניתן בעלות מופחתת או בחינם במרפאות ציבוריות להפרעות אכילה.

הביטוחים המשלימים מכסים במקרים רבים חלק מעלות הטיפול הפרטי, ובכלל זה טיפול בהפרעות אכילה.

הטיפול יכול להתקיים במסגרות שונות:

טיפול פרטני במרפאה ציבורית, טיפול יום אינטנסיבי, או במקרים מורכבים - אשפוז במחלקה להפרעות אכילה (כמו בתל השומר או ברמב״ם).

רשימת מרפאות ציבוריות לטיפול בהפרעות אכילה בכל הארץ < 

לפעמים צריך לנסות כמה גישות או מטפלים עד שמוצאים את ההתאמה הנכונה. זה בסדר גמור ואפילו צפוי.

כדי להיות יעילים בעניין הזה מוזמנים.ות לשיחת התאמה אישית אתם.ן מוזמנים לעשות איתנו במכון טמיר (ראו בסיום).

איך מטפלים בהפרעות אכילה?

חוקרים, פסיכיאטרים ופסיכולוגים, עבדו ועודם עובדים לאורך שנים לקביעת הטיפולים היעילים ביותר להפרעות אכילה, שבחלקם נעשה שימוש נרחב, בעולם ובישראל. 

כל שיטה מציעה מענה ייחודי למורכבות הרגשית והנפשית של המתמודדים, בדיוק כפי שההפרעה עצמה מורכבת משכבות שונות של קושי.

תהליך ההתקדמות בטיפול בהפרעות אכילה מצריך סבלנות מיוחדת, שכן המעבר מהישענות על אוכל כמקור נחמה להתקשרות טיפולית משמעותית הוא מסע עדין שמתפתח בקצב שלו.

Gina I. Costandache, Oana Munteanu, Andra Salaru, & Bianca Oroian. (2023). An overview of the treatment of eating disorders in adults and adolescents: pharmacology and psychotherapy. Advances in Psychiatry & Neurology, 32(1), 40-48. doi:10.5114/ppn.2023.127237

טיפול CBT בהפרעות אכילה 

סקירות מחקרים קפדניות מלמדות כי טיפול CBT הוא הטיפול המוביל בתוצאותיו להפרעת בולימיה בקרב מבוגרים, אם כי עדיין פחות ממחצית מהמבוגרים שמשלימים את הטיפול מחלימים מההפרעה ומתמידים בכך לאורך זמן.

גישה משופרת יותר של הטיפול, CBT-E, נראית מבטיחה כבעלת אפקט טיפולי טוב יותר.

גם טיפול תרופתי נוגד דיכאון ובנוגדי פסיכוזה (זיפרקסה, או זאפה, - Olanzapine, Zyprexa, Zappa - נמצאה תורמת לעליית משקל באנורקסיה) ופסיכותרפיה בין אישית (IPT) מציגות יעילות ושיפור בטיפול בהפרעות אכילה, אולם היתרון הברור יותר הוא לטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי. 

טיפול קוגניטיבי-התנהגותי משופר – CBT –Enhanced 

גישת הטיפול הקוגניטיבית-התנהגותית, מורכבת ממשפחה של שיטות המציעות למטופלים כלים וטכניקות מבוססי מחקר ופרוטוקול טיפולי מוגדר, המתמקדים בהווה, חותרים להשגת המשימה הטיפולית שהוגדרה, קצרים יחסית ומתבססים על שיתוף פעולה בין המטפל למטופל תוך מתו דגש לקשר המתמיד בין מחשבה-רגש-פעולה. בתחילת הדרך פותחה שיטת CBT-BN, וריאציה קוגניטיבית-התנהגותית שנועדה לטפל במתמודדות עם בולימיה.

לאור התנסויות בשדה ובמחקרים קליניים פותחה בהמשך שיטת CBT-E, גרסא משופרת שמיועדת לטפל בפסיכופתלוגיה של הפרעות אכילה ולאו דווקא בהפרעת אכילה ספציפית. 

CBT-E נחשב "משופר" (enhanced) כיוון שהוא משלב מגוון אסטרטגיות ופרוצדורות טיפוליות, בראייה טרנסדיאגנוסטית עדכנית. השיטה אינה מתייחסת רק לתסמינים "פנימיים" של ההפרעה, אלא מרחיבה את טווח השפעתה למאבק עם מכשולים "חיצוניים", כאלה שאינם מצויים בליבת ההפרעה, כמו נטיה לפרפקציוניזם, הערכה עצמית נמוכה וקשיים בינאישיים. הטיפול מותאם לפורמולציה האישית של תהליכים שמשמרים את ההפרעה אצל מטופל ספציפי, והטיפול מתקיים באופן פרטני במסגרת רב-מקצועית מרפאתית. 

לטיפול יש שתי רמות אינטנסיביות:

CBT-E בעצימות נמוכה - למטופלים שאינם בתת משקל משמעותי (BMI מעל 17.5), יתקיימו 20 פגישות על פני 20 שבועות.

CBT-E בעצימות גבוהה - למטופלים עם תת-משקל חמור יותר, סף האבחנה לאנורקסיה נרבוזה, הטיפול יכלול 40 טיפולים למשך 40 שבועות. הזמן הארוך יותר מוקדש להתמודדות עם מאפיינים קליניים של מוטיבציה נמוכה לשינוי, תת-אכילה ותת משקל. 

ל- CBT-E ישנה גם גרסה המותאמת למטופלים צעירים יותר, וכן למטופלים מאושפזים או הנמצאים באשפוז יום. 

טיפול CBT אונליין להפרעות אכילה

התערבות דיגיטלית התנהגותית קוגניטיבית (CBT) הכוללת אימון אישי תורמת להפחתת כמה תסמינים של הפרעות אכילה בקרב סטודטיות, כך פורסם באוגוסט 2020 ב- JAMA Network Open.

סטודנטיות שקיבלו את הפרוטוקול של CBT הדיגיטלי דווחה הפחתה ניכרת יותר במחשבות או אמונות שליליות שקשורות לאכילה ובתדירות של אכילה מוגזמת, זאת בהשוואה לנשים שהופנו לטיפול רגיל בשירות הפסיכולוגי לסטודנטים באוניברסיטה.

תכנית ההתערבות האינטרנטית נקראת Student Bodies–Eating Disorders  - SB-ED.

המשתתפות בה קיבלו גישה לתוכנית CBT לעזרה עצמית במשך שמונה חודשים, בליווי מאמן אישי. SB-ED, כולל מודולות שמלמדות מיומנויות כמו שיפור דימוי הגוף, ויסות רגשי, התייחסות להתנהגות כפייתית של בדיקת גוף ואתגור מחשבות שליליות. התוכנית כוללת גם כלים לתכנון ארוחות, ניטור עצמי ויומן אישי. המאמנים סיפקו משוב ותמיכה קבועים באמצעות צ'אט בתכנית.

טיפול פסיכודינמי 

עולם המחקר מספק לנו תובנות מעניינות על הטיפול הפסיכודינמי בבולימיה. מחקרים השוואתיים שבחנו את יעילותו מול הטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT) מצאו ששתי הגישות מובילות לשיפור משמעותי - הן בתסמיני הפרעת האכילה עצמה והן בסימפטומים נפשיים נלווים.

עם זאת, נמצאו הבדלים מעניינים בקצב ההתקדמות. בעוד שמטופלים שקיבלו CBT חוו שיפור מהיר יותר בסימפטומים המרכזיים של בולימיה, הטיפול הפסיכודינמי הוביל לתוצאות דומות אך בקצב איטי יותר. במבט ארוך טווח, שתי השיטות הוכחו כיעילות באופן דומה בתהליך ההחלמה מבולימיה, כאשר ל-CBT היה יתרון קל בהפחתת תדירות התקפי הזלילה וההתנהגויות המטהרות.

חשוב להדגיש שבחירת סוג הטיפול המתאים צריכה להתבסס על מכלול הצרכים האישיים של המטופל ולא רק על תוצאות המחקרים הכלליות. לכל אדם מסע החלמה ייחודי משלו, והתאמת הטיפול לאישיותו ולנסיבות חייו היא קריטית להצלחת התהליך.

טיפול משפחתי בהפרעות אכילה

טיפול משפחתי, (Family-Based Treatment (FBT, הוא גישת פסיכותרפיה מבוססת מחקר שמציעה נקודת מבט מערכתית על הפרעות אכילה, תוך התייחסות להפרעה כסימפטום משפחתי דינמי שמיוצג על ידי אחד/ת מחבריה.

לטיפול משפחתי יישומים רבים שפותחו עבור הפרעות נפשיות ייחודיות, כאשר ספציפית בהקשר שלנו מדובר בפענוח הדינמיקה המשפחתית, במטרה להבין כיצד לעזור לבני ובנות נוער עם בולימיה ואנורקסיה.   

הגישה המשפחתית, או המערכתית, רואה דינמיקות משפחתיות שונות באנורקסיה ובבולימיה:

• המשפחה האנורקטית נוטה יותר לנוקשות ולשליטה. 

• המשפחה הבולימית מתאפיינת כיותר כאוטית ופחות יציבה. 

הטיפול המשפחתי בבולימיה נמשך בערך 20 פגישות ומומלץ לקיימו במסגרת של אשפוז יום, בו נוכח ומשתתף צוות רב-מקצועי מיומן.

ההורים נתפסים כסוכני שינוי המרכזיים בתהליך שמטמיעים את השינוי עם המתבגרת בבית. 

בתחילת התהליך הטיפולי נדרש פיקוח הורי על הרגלי אכילה, מניעה ומעקב אחר התנהגויות ההיטהרות המכוונות של הנערה, כאשר יחד עם ה"משטור" שואף הטיפול לשקם את הסמכות ההורית בהדרכת הורים מקבילה.

כאשר מסתמנת שליטה בתסמינים האקוטיים של ההפרעה, ניתן דגש לבניית אוטונומיה נורמטיבית אצל הנערה, מתקיים חקר מעמיק שנועד לחשוף דפוסים משפחתיים בעייתיים ומזוהים איזורי אשמה במטריקס המשפחתי, בעיקר כזו המוטחת כלפי ההורים. 

הטיפול המשפחתי באנורקסיה נמשך 15-20 פגישות ופועל ברציונל דומה. 

טיפול DBT להפרעות אכילה

טיפולים נפשיים, כמו CBT בהפרעות אכילה שמלווה בטיפול תזונתי, אינם מצליחים להביא תמיד לשינוי מהותי.

במקרים מורכבים של הפרעות אכילה, נמצא שטיפול DBT  עשוי להיות מענה תרפויטי יעיל ביותר.

מהו טיפול DBT?

על קצה המזלג:

טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT) משתמש בטכניקות של ויסות רגשי, עמידות בפני מצוקה, יעילות בין-אישית והגברת הקשיבות (mindfulness).

בתוך התהליך הטיפולי, שמתקיים במקביל בקבוצה ובמפגשים פרטניים, נע המטופל על ציר גמיש בין קבלה לבין שינוי.

על אף ששתי העמדות הללו נראות מנוגדות זו לזו, המטופל לומד להכיל את שתיהן בו זמנית.

הניסיון שהצטבר במחלקות להפרעות אכילה בבתי החולים המובילים בארץ, כמו סורוקה בב״ש וזיו בצפת, מראה כי שילוב טיפול DBT במערך הטיפולי הכוללני מהווה נקודת מפנה משמעותית בדרך.

הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי (DBT) משלב מפגשים אישיים וקבוצתיים ומציע זווית ראייה מעניינת:

הוא מניח כי הפרעת אכילה היא ניסיון של המטופלת, גם אם ניסיון לא יעיל, לטפל בעצמה. זו הנחה מעניינת ומתקפת, שיכולה לתת כוחות. צריך להחליף אסטרטגיה. 

DBT נמצא יעיל עבור מטופלים שמתמודדים עם המון סוגים של קשיים נפשיים על ספקטרום הוויסות הרגשי, למרות ששיטת הטיפול פותחה במקור עבור מתמודדות עם הפרעת אישיות גבולית ולאחר זמן מה הותאמה לטיפול בהפרעה דו-קוטבית (Bipolar disorder). בחלוף השנים אומצה שיטת DBT גם להפרעות נוספות, בהן חווה המטופל קושי בוויסות רגשי, ביניהן הפרעות אכילה.

הטיפול מציע כלים מעשיים להתמודדות עם רגעי משבר רגשי - בין אם מדובר בהתקפי אכילה הנובעים מחרדה, או בהימנעות מאכילה כניסיון להשיג שליטה - על ידי לימוד מיומנויות הרגעה אפקטיביות שמחליפות את ההתנהגויות ההרסניות. 

לומדים יחד לחיות חיים שראוי לחיותם.

טיפול ACT בהפרעת אכילה

טיפול בגישת קבלה ומחויבות (ACT) מציע זווית מרעננת להתמודדות עם הפרעות אכילה. במקום לנסות לשנות את המחשבות או הרגשות הקשים - כמו חרדה, בושה או כאב - הגישה מלמדת את המתמודדים לקבל אותם כחלק טבעי ובלתי נמנע מהחיים, תוך התמקדות בשינוי ההתנהגות בפועל.

המסע הטיפולי ב-ACT מתחיל בזיהוי הערכים שלנו - מה באמת חשוב לנו בחיים, מעבר להתעסקות באוכל ובמשקל. מתוך הבנה זו, מפתחים יחד עם המטפל מטרות ופעולות שמקדמות אותנו לעבר חיים מלאי משמעות, גם כאשר שהרגשות הקשים עדיין נוכחים.

מחקר עדכני מחזק את היעילות של גישה זו: נשים שעברו סדרה של תריסר מפגשי ACT הראו הפחתה משמעותית בתסמיני הפרעת האכילה, שהחזיקה גם שנתיים אחרי סיום הטיפול, זאת בהשוואה לקבוצת ביקורת.

פסיכותרפיה בין אישית להפרעות אכילה (IPT-ED)

פסיכותרפיה בין-אישית (IPT), היא שיטה טיפולית קצרת מועד ומבוססת מחקר שהראתה יעילות טיפולית רבה בטיפול בדיכאון ובהפרעות נוספות.

IPT מתמקדת בדפוסים של יחסים בין אישיים מחיי המטפל, בסוגיות ספציפיות ורלונטיות בחייו ובממשק בינן לבין הסוגיה הקלינית אליה נדרש הטיפול.

IPT-ED

פסיכותרפיה בין-אישית המותאמת להפרעות אכילה מציעה כיוון ייחודי שמאיר את הקשר בין יחסים בין-אישיים לבעיות אכילה.

בשונה מגישות המתמקדות ישירות באוכל, דימוי גוף ומשקל, טיפול זה מתבונן על האופן שבו מערכות יחסים משפיעות על דפוסי האכילה.

הגישה הוכיחה את יעילותה במיוחד בטיפול בבולימיה ובהפרעת אכילה כפייתית (BED), כאשר היא מסייעת למטופלים לזהות ולשנות דפוסים בין-אישיים שמזינים את ההפרעה.

הטיפול מתקדם בשלבים מובנים, תוך התאמה ייחודית לאתגרים הספציפיים של הפרעות אכילה.

חשוב לציין שבעוד שהטיפול מראה תוצאות מבטיחות במקרים רבים, המחקר על יעילותו בטיפול באנורקסיה עדיין בראשיתו, ולכן במקרים אלה מומלץ לשקול גישות טיפוליות אחרות שנחקרו יותר.

טיפול פסיכולוגי משולב עם תזונאית - SSCM

קיימת כיום הסכמה מקצועית רחבה על החשיבות של טיפול בהפרעות אכילה באמצעות צוות רב-מקצועי.

מעבר לפסיכולוגית קלינית ופסיכיאטר, חשובה עד מאוד תרומתה של תזונאית שמומחית בטיפול בהפרעות אכילה. 

מטרות של ייעוץ דיאטני מטבולי

• פיקוח על מצבה הגופני של החולה ולבקר אותה כדיי לאתר סיכונים למוות או נזקים בלתי הפיכים.

• העלאה הדרגתית של מספר הקלוריות בדיאטה של האנורקטית וזיהוי הרכב המזון שיעודד הפחתה של בולמוסי הזלילה אצל הבולימית.

• הקניית הרגלי אכילה נכונים למטופלות, כמו ארוחות מסודרות ומגוונות.

חשוב שהפסיכולוגית תעודד את המתמודדת להשתתף בייעוץ דיאטני-מטבולי.

לעיתים, מעורבות התזונאית מהווה תנאי הכרחי לטיפול הפסיכולוגי: 

במקרה של סירוב מוחלט של המטופלת לפנות לייעוץ דיאטני, מטפלים רבים בהפרעות אכילה נוטים להפסיק את הטיפול הפסיכותרפי.

הגברת היענות ומוטיבציה באמצעות כמה ערוצי טיפול

מטופלות רבות שמתמודדות עם הפרעות אכילה אינן רוצות לבוא לטיפול. 

מעניין שהמטופלות האנורקטיות והבולימיות, שנוטות להתקשות לעמוד על דעתן, מצליחות דווקא במקרה של טיפול בהפרעת האכילה. רבות מצליחות לשמור על סרבנות טיפולית איתנה ועיקשת. יתכן שכך מתאפשר ביטוי במרדנות ואוטונומיה.

נוכחות של יותר מאיש צוות בודד מאפשרת בחירה גמישה יותר של ערוץ טיפולי, עמו ניתן לעבוד עם המטופלת.

זה יכול להיות קריטי בתחילת הדרך, ואחרי ביסוס קשר אחד, ניתן להוסיף בפחות מאמץ את הערוצים האחרים. 

טיפול קבוצתי בהפרעות אכילה

בחלק מתוכנית הטיפול בהפרעות אכילה, באשפוז פסיכיאטרי או  במכוני טיפול רב-מקצועיים, משלבים טיפול פרטני עם טיפול קבוצתי. טיפול קבוצצתי בהפרעות אכילה מראה תוצאות יפות במחקרים ומומלץ לטיפול בשל יתרונותיו הייחודיים.

טיפול קבוצתי מאפשר למטופלות הסובלות מהפרעות אכילה לספר ולעבד נרטיב שונה מהנרטיב השולט הזהות הקיימת, של מתמודדת עם אנורקסיה, בולימיה, או BED. 

קבוצות טיפול בהפרעות אכילה עובדות בדרך כלל כ'קבוצות רכבת', בהן משתתפות מצטרפות ועוזבות לאור מצבן הטיפולי.

קבוצות 12 הצעדים לטיפול בהפרעות אכילה

קבוצות 12 הצעדים ב-AA, אלכוהלויסטים אנונימיים, אבל מאז צאתה לאור פותחו עוד ועד גרסאות של התכנית, שנועדו לסייע לאוכלוסיות ייעודיות שמתמודדות עם התמכרויות או התנהגויות מתמכרות.

בהקשר של הפרעות אכילה, ידועה בישראל קהילת חברי גריישיט אנונימיים (גש"א) וקבוצת 12 הצעדים של OA (אכלנים כפייתיים אנונימיים).

הנרטיב של הפרעות אכילה בקבוצת ביבליותרפיה

מבלי משים, הפרעת האכילה מגלמת בקרבה סיפור פנימי שלם: מחשבות ואינטראקציות רבות שמנחות את המטופלות מה מותר לאכול, עם מי אפשר לדבר, איך לחשוב על עצמנו.

קריאת טקסטים ספרותיים בקבוצות ביבליותרפיה מאפשרות האנשה, דרכה ניתן ביטוי לתחושות ורגשות חשובים שעולים מתוך הקריאה בטקסט: הברווזון המכוער, בת הים הקטנה, האחים גרין, אליס בארץ הפלאות, הקוסם מארץ עוץ, הדייג ודג הזהב ועוד.

שיח קבוצתי על יחסי הורים, מתבגרים ואכילה

הטקסט הכתוב מציע מרחק בטוח לגעת במקומות כואבים בנפש, שקשה יותר לגעת בהם בשיחה ישירה.

למשל, שיח על קונפליקטים קשים עם ההורים:

קבוצה טיפולית בהפרעות אכילה תיעזר בסיפור מורכב, כמו "העץ הנדיב", תוך שהמטופלות מתבקשות לכתוב סוף אלטרנטיבי, פרי דימיונן, לסיפור.

ב"עץ הנדיב" הילד בא בדרישות תובעניות לעץ, עד שלא נותר לו שום דבר לתת. לאחר הקריאה מתעורר כעס על הילד, ומכאן  מתפתח שיח קבוצתי יקר ערך על יחסי הורים ילדים. ישנן מטופלות שמזדהות עם העץ, שעסוק כל העת בתחושת זכאות, בעוד מטופלות אחרות מוצאות עצמן מזדהות עם הילד, שבא בדרישות לעץ, אותו ניתן להמשיג כדימוי לגופן הסובל.

האם הפרעת אכילה יכולה לחזור אחרי טיפול?  

שאלה מורכבת, ודווקא בגלל זה חשוב להתייחס אליה בכנות ובגובה העיניים.

מטפלת מנוסה במכון טמיר סיפרה לי שכשמדברים עם מטופלות על תהליך ההחלמה, היא נמנעת מהמילה "ריפוי".

למה? כי "ריפוי" מרמז על סיום מוחלט, כאילו יום אחד פשוט נתעורר וכל הבעיות ייעלמו. במציאות, החלמה היא לא קו סיום – אלא דרך מתמשכת. היא בנויה מצעדים קטנים של שינוי והרגלים חדשים.

בטיפול אין קסמים. מה שיש זו עבודה קשה – בנייה שיטתית של כלים להתמודדות. מדובר על למידה של דרכים חדשות להישאר על המסלול גם כשהחיים מערערים.  

ומה קורה אם נופלים אחורה?

הישנות יכולה לקרות.

השאלה מה עושים כשזה קורה:  

1. מודעות ואומץ להכיר בכך – לא להשתיק, לא להסתיר, לא להתבייש. 

2. שיתוף וקבלת תמיכה– לפנות למטפלת, לחבר קרוב או לבן משפחה שמבין ותומך. כפי שלמדת, זה לא משהו שצריך לעבור לבד.  

3. חמלה עצמית – זאת לא אשמתך. החלמה כוללת עליות וירידות, וזה בסדר.  

4. חזרה לכלים שעזרו בעבר – זה יכול להיות כתיבת יומן, תרגילי נשימה, אימון גופני או שיחה עם חברה. מה שעובד הולך.

בסופו של דבר, השאלה האם אפשר להחלים "לגמרי" פחות חשובה מהשאלה איך אפשר לחיות חיים טובים ומלאים, גם עם כאבים הכרחיים.

החיים לא חייבים להיות מושלמים – רק אמיתיים ומשמעותיים. ואם כך, דיינו.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת להתאמה אישית -

עם ראש המכון 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

Costandache, G. I., Munteanu, O., Salaru, A., Oroian, B., & Cozmin, M. (2023). An overview of the treatment of eating disorders in adults and adolescents: pharmacology and psychotherapy. Postepy psychiatrii neurologii, 32(1), 40–48. https://doi.org/10.5114/ppn.2023.127237

Fogelkvist, M., Gustafsson, S. A., Kjellin, L., & Parling, T. (2020). Acceptance and commitment therapy to reduce eating disorder symptoms and body image problems in patients with residual eating disorder symptoms: A randomized controlled trial. Body Image, 32, 155–166. https://doi.org/10.1016/j.bodyim.2020.01.002

Kass, A. E., Kolko, R. P., & Wilfley, D. E. (2013). Psychological treatments for eating disorders. Current opinion in psychiatry, 26(6), 549–555. https://doi.org/10.1097/YCO.0b013e328365a30e

הפסיכולוגיה של העצמי מעריכה כי הפרעות אכילה נובעות מהפרעות כרוניות ביכולת האמפתית של ההורים, או של מטפלים חשובים אחרים, שנכחו בחייו המוקדמים של הילד.

הייחודיות שלה היא שבנקודה מכרעת כלשהי הנערה המפתחת הפרעות אכילה ממציאה מערכת חלופית כדיי למלא צרכי זולת עצמי.  

במערכת זו דפוסי אכילה מעוותים מופעלים במקום אנשים והילדה נשענת עליהם.

ספרו המצוין של הפסיכולוג איתן בכר,"הפחד לתפוס מקום", מתמקד באטיולוגיה של הפרעות אכילה דרך נקודת הראות של פסיכולוגיית העצמי, שפיתח היינץ קוהוט.

הנטיה של המתמודדת עם הפרעות אכילה היא התעלם מצרכיה, רגשותיה והאינטרסים של, מה שמחייב גישה פסיכותרפיסטית דינמית שתציע הקשבה מבפנים.

עמדת המטפל ב-SELF PSYCHOLOGY

המטפל הקוהוטיאני, שעובד לפי גישת הפסיכולוגיה של העצמי, יחרוג מההקשבה החופשית ויקדיש ערנות ומאמץ מיוחד כדיי להקשיב לתחושת העצמי של החולה דרך אינטרוספקציה (התבוננות פנימה).

עמדה טיפולית זו נחשבת לפעמים בטעות לתומכת. המטפל אמור כביכול להיות אדיב ונחמד ולפצות על החסכים שהפציינט חווה בילדות.

אלא שהפסיכולוגיה של העצמי אינה סבורה שבאמצעות חוויה רגשית מתקנת ב"כאן ועכשיו" יתוקנו החסכים המוקדמים.

אם המטפל יצליח ליצור סביבה אמפתית הכישלונות לא יהיו מזיקים. בתהליך באמצעותו מתרחש הריפוי המטופל לוקח על עצמו פונקציות של העצמי שלו, שהמטפל מילא למענו עד עתה, ומתחיל להפעיל אותן בכוחות עצמו.

תפקיד המטפל הוא ליצור אווירה טיפולית שמתאימה לגיוס הדרישות החיוניות למטופל, להשתקפות ולביטוי החופשי של דרישות אלו במסגרת הטיפול.

המטפל יפגוש בצרכי המטופל בכך שהוא מכיר בהם ומנסה להבין את רגשותיו, את משאלות לבו ואת מחשבותיו מנקודת ראותו הייחודית. זוהי אמפתיה. המטפל מצדיק ומפרש את ההשתוקקות של הפציינט לתגובות מרגיעות ומאשרות ומכיר בה.

כשמדובר במטופלות הסובלות מהפרעות אכילה, קיימת חשיבות מכרעת להשתהות ארוכה של המטפל בשלב של ההשתקפות האמפתית. העמדה הטיפולית הייחודית של זולת עצמי משמעותית במיוחד לסוגיה טיפולית זו של פירוש הנחווה מבפנים או מבחוץ.

העצמי הבריא

לפי הפסיכולוגיה של העצמי, העצמי הוא המרכז של היקום הפסיכולוגי של הפרט, אליו אנו מתייחסים. העצמי האנושי הבריא נחווה כתחושה של שלמות, חיות ועוצמה, הוא מרכז יזמה עצמאי.

זולת עצמי מתייחס אל אותו מימד בחוויה שלנו שחווה את האדם האחר באותו תפקוד התומך בעצמי שלנו.

עצמי בריא יכול במידה רבה למלא את הצרכים הפנימיים:

צורך בהערכה עצמית

צורך בוויסות רגשי

צורך בהרגעה

צרכי ביטחון

תחושת חיות

תחושה של המשכיות לאורך זמן ומקום

במהלך תפקוד בריא של העצמי אחרים יכולים לשמש כזולת עצמי אך ההישענות עליהם בוגרת ומוגבלת בהיקפה.

לפי הפסיכולוגיה של העצמי, גם אנשים בריאים ובוגרים זקוקים למילוי הצרכים הפנימיים של העצמי, לפחות באופן חלקי, על ידי זולת עצמי. הם יוכלו לשאת כישלונות של זולת עצמי ואף לצמוח מהם.

העצמי שאינו בריא תלוי במידה רבה ולפעמים לחלוטין בזולת עצמי שיעשה בשבילו מה שהעצמי שלו אינו יכול.

ריפוי העצמי בהפרעות אכילה

התפתחות תקינה של העצמי בילדות תלויה בחוויות מתאימות של זולת עצמי.

לפי הפסיכולוגיה של העצמי אלמנט מרכזי בתהליך זה הוא ערנות המטפל לטראומטיזציות אפשריות בהעברה, הנגרמות מכישלונות בלתי נמנעים באמפתיה שלו (כשל אמפתי).

כך, דרך שבר, ערנות של המטפל לקיומו ותיקונו, התהליך הטיפולי מתקדם ובעצמי נבנים מנגנונים פנימיים של ויסות.

מטופלות בשלבים מתקדמים של הטיפול יכולות לשתף ברגשות הפגועים שלהן במקום לנסות לשקם תחושה של לכידות עצמית דרך הצרכים האלו.

האנורקטית שואבת את סיפוקה לצרכי זולת עצמי מאוכל בעיקר דרך חוויות של זולת עצמי משקף. הצורך שלה בהאדרה עצמית אינו מתמלא באמצעות הערצה מבני אדם אלא משכנוע פנימי שיש לה כוחות על-טבעיים שמאפשרים לה להימנע מאוכל. כך היא חשה מתוגמלת. תחושת הניצחון מלווה בסיפוק ומעידה על הנאה נרקיסיסטית. 

הבולימית שואבת סיפוק דרך האוכל לצורכי זולת עצמי בעיקר דרך חוויות של זולת עצמי אידיאלי. היא חווה אוכל ככח כל-יכול שמספק רוגע וחום, כמו גם כווסת לרגשות כואבים כמו עלבון, עצב ווכעס. מאחר שהמטופלת בהפרעות אכילה חווה את המזון כמקור עיקרי למילוי צרכיה של צרכי זולת עצמי, היא מגנה עליו באותה עוצמה בה אנשים אחרים ידבקו בזולת עצמי אנושי.

האנורקטית שואפת להתנהג כאילו היא אדם ללא עצמי. היא משמשת כל הזמן בתור זולת עצמי עבור אחרים וזה חוסם אותם מלשמש בתפקיד זולת עצמי עבורה. ביטול עצמיותה של האנורקטית מתבטא בהתעלמות מצרכיה הבסיסיים, כמו מזון ותפיסת מקום בעולם. לא לתפוס מקום עד כדי היעלמות של גופה הוא הביטוי הקיצוני ביותר של ביטול עצמי.

לפי הפסיכולוגיה של העצמי נחוצה לאו דווקא סביבה חמימה אלא סביבה שמשתדלת להבין את נקודת המבט הסובייקטיבית של הפרט. כך, המטפל הקוהוטיאני יעביר למטופלת את התחושה שמישהו מתייחס אל עצמיותה ושעצמיותה היא אתגר ראוי ויקר שמחפשים אחריו.

לאחר שהאנורקטית חשה שהעצמיות שלה מתחזקת, מעצם חיפושו של המטפל אחריה, ניתן לעבוד גם עם פירושים בנוגע לביטול העצמי.

חוסר התפתחות העצמי מתבטא בתחושה קשה של ריקנות. כהגנה מפני תחושה זו החולה בהפרעות אכילה מארגנת לעצמה בקרה וניסיון שליטה על הריקנות דרך הסימפטומים. היא מנסה להשתלט על הריקנות דרך אכילה כפייתית או ע"י יצירת "ריקנות מבוקרת" ע"י הקאה או הימנעות מאכילה. כך מזון נכנס לתפקיד מלאכותי של לזולת עצמי, שנחווה כאמין עבור המטופלת, כאשר היא מתמודדת עם ריקנות.

הסבר נוסף הוא שאוכל הוא המדיום הראשון שבאמצעותו מספקות דמויות הוריות חוויות הרגעה, חום ונוחות, כבר מהימים הראשונים חיים, ולכן אוכל הוא 'מועמד רלוונטי' כתחליף לזולת עצמי אנושי.

התנהגות אכילה מופרעת מאפשרת למתמודדות מידה רבה של אוטונומיה, תוך שהיא מספקת הגנה כנגד התפרקות מוחלטת.

מטרת הטיפול הדינמי בהפרעות אכילה, והטיפול בפסיכולוגיית העצמי בפרט, היא ליצור מחדש את האמון בקשרים בין-אישיים קרובים.

המונח נאו-סקסואליות (Neo-Sexuality) נטבע על ידי ג'ויס מקדוגל (Joyce McDougall), פסיכואנליטיקאית וכותבת משפיעה, כאמצעי לשיח והתבוננות מחודשת בצורות מגוונות של מיניות.

הרעיון נועד לספק המשגה אלטרנטיבית למונחים מסורתיים כמו "סטייה" או "פרוורסיה", שלרוב נתפסים כבעלי מטען שיפוטי ושלילי.

מקדוגל חיפשה דרך להתבונן במיניות, החורגת מהנורמות השולטות, אך נותרת עדיין בתחום היחסים המוסכמים והמקובלים בין מבוגרים, באופן שמאפשר הקשבה קלינית נייטרלית ולא שיפוטית.

עקרונות מרכזיים של נאו-סקסואליות

• נייטרליות והימנעות משיפוטיות: המונח נועד להרחיק את המטפל מהנטייה לנורמטיביות שיפוטית ולאפשר למטופל מרחב בטוח לחקור את מיניותו ללא פחד מביקורת.

• יצירתיות כחלק ממיניות: נאו-סקסואליות מדגישה את הפן היצירתי במיניות. במקום להכניס את המטופל מראש לקטגוריות אבחוניות מוגדרות, המטפל והמטופל מנסים להבין יחדיו את המשמעות של תרחישי המיניות עבור האדם.

• חקר התרחיש המיני: התהליך הטיפולי מתמקד בשחזור ופענוח של משמעות העלילה המינית בתפיסת המטופל, מבלי להיתפס יתר על המידה בתיוג או בקטגוריזציה הנורמטיבית.

במאמר שכתבה לור בונפון-טורט (Laure Bonnefon-Tort), מוצג מקרה של מטופלת צעירה שסבלה מקשיים מיניים, תופעה שהוגדרה על ידה כ"הפרעת מיניות". למרות שהייתה מחוזרת מאוד על ידי גברים, היא חוותה נתק רגשי ותחושת חוסר נוכחות והיעדרות רגשית בזמן קיום יחסי המין. 

המיניות שלה הצטמצמה למרחב מנטלי מבודד בו דמיינה תרחישים אותם היא חווה כמגעילים ומטרידים – תרחישים בהם היא נכנעת לגברים זקנים, מלוכלכים ומעוררי סלידה. ככל שהפנטזיה עוררה בה יותר גועל, כך היא מצאה את עצמה מגורה יותר מינית.

האישה חשה שהיא כלואה בתסריט חזרתי המושפע מכוחות חיצוניים. היא רצתה להשתחרר מהמיניות הכפויה הזו, שחוותה כמשפילה, ולבנות מערכת יחסים אינטימית עמוקה יותר עם גבר.

נאו-סקסואליות מזמינה את המטפל להתמקד לא רק בתיאור הפנטזיות, אלא בהבנת משמעותן והקשרים הפסיכולוגיים שלהן. זהו תהליך של שחרור מכבלי הנורמות במטרה לאפשר טיפול ודיאלוג עמוקים, כאלה שמסייעים למטופל להשתחרר ממגבלותיו ולמצוא חיבור חדש למיניות.