הפרעת אישיות נמנעת | הגדרה, תסמינים, אבחון וטיפול

  

מהי הפרעת אישיות נמנעת?

 

הפרעת אישיות נמנעת (AVPD) היא אחת מהפרעות האישיות מאשכול C. ההפרעה מתאפיינת בתחושות כרוניות של חוסר מותאמות וברגישות מוגברת לשיפוטיות שלילית על ידי אחרים.

למרות שהמתמודדים/ות עם ההפרעה מעוניינים להיות באינטראקציה עם אחרים, הם נוטים להימנע מיחסים חברתיים עקב הפחד העז מדחייה על ידם.

הפרעות אישיות סמוכות להפרעת אישיות נמנעת הן הפרעת אישיות תלותית והפרעת אישיות טורדנית-כפייתית.

 

 

מהם התסמינים של הפרעת אישיות נמנעת?

 

האדם בעל המבנה האישיותי הנמנע מונע לרוב על ידי פחד מביקורת ודחייה חברתית, שני היבטים שמחזקים את ההמנעות ומנציחים אותה. 

 

הנמנע מחפש אחר יחסים קרובים וחש מתוגמל בקיומם, אולם מנגד, מתעורר בו חשש עמוק לממש ולהעמיק מערכת יחסים קרובה, מתוך חוויית סיכון סובייקטיבית, עקב היותו פגיע בתוכה. 

 

המתמודדים והמתמודדות עם הפרעת אישיות נמנעת חשים בטוחים כאשר הם לבדם, אך באותה עת הם אבודים בסבך בדידותם.

 

 

פחד מדחיה

 

גברים ונשים עם הפרעת אישיות נמנעת מעוניינים, כאמור, להתקרב לאחרים, אולם המציאות מלמדת כי הם מבססים לאורך החיים מעט מאוד מערכות יחסים אינטימיות, אם בכלל.

 

הנמנעים חרדים וחוששים ליזום מערכות יחסים, או להגיב לניסיונות התקרבות חברתיים של אחרים.

 

הם נמנעים ממגעים חברתיים שאינם הכרחיים (כמו עבודה ומשפחת המקור) בעיקר כיוון שהם בטוחים שיחוו דחייה בלתי נסבלת.

 

החרדה מפני דחיה מובילה לעיתים קרובות להדחקה מופרזת ולא אדפטיבית של ׳רגשות שליליים׳, כמו כעס, כמיהה, תשוקה או תסכול. 

 

  

המנעות מרגשות ומחיריה

 

לרגשות אנושיים, גם אם אינם "חיוביים", יש תפקיד מהותי בתהליך הביסוס והשימור של כל מערכת יחסים קרובה.

 

כל קשר זוגי, או קשר חברי קרוב, יודע עליות ומורדות שמחייבים תקשורת בין-אישית, פתיחות, העזה ונכונות להתמודד עם פגיעה.

 

הנמנעים מוצאים עצמם מתעכבים בביצוע צעדים הכרחיים של התקרבות וכאשר הם מתמודדים עם מורכבות ביחסים בין-אישיים, הם נוטים להגיב בדרכים לא יעילות, כמו ״השתבללות״, בריחה מהקשר או נסיגה פנימה לתוך עולמם. 

מחקר מעניין מלמד כי יתכן שהפרעת אישיות נמנעת מתווכת בין קורבניות עקב בריונות לבין תסמינים קליניים של דיכאון (Min Xu et al, 2022).

  

 

יתרה מכך, כאשר הנמנעים אינם משתפים ברגשותיהם, הם עלולים להיתפס על ידי אחרים כמתנשאים, מרוחקים, או פשוט לא מתעניינים באחרים.

 

מצב זה מותיר אותם עם פגיעה כפולה:

גם קושי ליצור מגע חברתי קרוב וגם התמודדות עם הנטל של היותם לכאורה סנובים. 

 

מחקר מעניין מלמד כי כאשר אדם נמנע אינו מבטא עצבות, למרות שעצב הוא רגש מותאם לסיטואציה, הוא נתפס על ידי אחרים כאדם בעל מידה נמוכה של חמלה כלפי אחרים.

ייחוסים כאלה, למרות היותם רחוקים מלהיות מדויקים, מגויסים אוטומטית על ידי אחרים המצויים במגע בין-אישי עם הנמנע, כנראה בגלל שהם נאלצים לנחש ולתת הסבר מתקבל על הדעת להתנהגות שנראית מבחוץ אדישה וקרה ופעמים רבות מפרשים אותה כהיעדר אמפתיה או רגישות.

 

 

״המטופל שהתחבא במסתור פוחד לעתים תכופות להגיח ממנו משום שהיציאה חושפת אותו לחרדות ולסבל – שהם פעמים רבות בדיוק מה שגרם לו להציב את ההגנות מלכתחילה.

עם זאת, התוצאה הראשונה והמיידית ביותר של הגחה ממסתור נפשי היא תחושה של להיות חשוף ונצפה.

כאן מתעוררות בדרך כלל תחושות של מבוכה, בושה והשפלה.

סיטואציה זו מיוצגת לעתים קרובות במיתוסים ובסיפורי אגדות.

לדוגמה, הסיפור על בגדי המלך החדשים ממחיש את הקריסה של פנטזיה נרקיסיסטית ואת ההגחה ממסתור נפשי ששימש ככסות שבה יכול היה המלך להסתתר.

מובן שהסיפור המקראי של הגירוש מגן העדן מציע תיאור מפורט יותר ומאיר עיניים של הבושה המתעוררת כשגן העדן נעזב״  

 

-- ג׳ון שטיינר, לראות ולהיראות - להגיח ממסתור נפשי, עמ׳ 27

 

 

האישיות הנמנעת במערכת יחסים זוגית

 

מרבית בני האדם שואפים להקים להם תא משפחתי, או לפחות זוגי.

 

מטרה זו מוציאה מאיתנו המון חדווה, חיוניות וחיות; אנחנו מאושרים בתקופת ההתאהבות ולומדים להרוויח מהיחסים גם בתום סיום ירח הדבש.

זוגיות היא גם מאתגרת ודורשת הכרה באחר ובצרכיו, תוך התמקדות בו ובמה שיעשה לו טוב, במערכת יחסים הדדית וקרובה.

 

אצל גברים ונשים עם הפרעת אישיות נמנעת, התמונה מורכבת וסבוכה יותר:

הליבה הרגשית של האדם הנמנע דוחה, חוסמת ולעיתים אפילו מחבלת, בניסיונות ליצור ולשמר אינטימיות זוגית.

 

ההדחקה הרגשית בקשרים אינטימיים נוכחת כאסטרטגיה התנהגותית מרכזית להפחתת חרדה בקרב בני אדם המסווגים כבעלי דפוס התקשרות נמנעת.

גם כאשר מצליחים הנמנעים לבנות מידה של תשתית המספקת אמון וביטחון וליצור זוגיות איתנה, סביר שאפיזודות של דחיה והתרחקות תופענה לכל אורך היחסים.

 

עבור הפרטנר/ת הזוגי מדובר בתחושת תסכול עקבית, שלעיתים כדאי לפנות בעטיה לטיפול פסיכולוגי מקצועי, פרטני או זוגי. 

 

 

פתופיזיולוגיה של הפרעת אישיות נמנעת 

 

הפרעת אישיות נמנעת קשורה מאוד למזג של האדם. בערך 10% מהפעוטות מפוחדים ומרוחקים באופן טבעי כאשר הם פוגשים אנשים ומצבים חדשים, והתכונה הזו יציבה גם כשגדלים.

 

כנראה שחרדה חברתית קשורה לאמיגדלה ולקשרים שהיא מקיימת, וגם חוסר ויסות במערכת הדופמין במוח נמצא קשור להפרעת חרדה חברתית אצל מבוגרים.

 

חלק מהגנים שקשורים לתכונת האישיות של מופנומת, כמו פקטור נוירוטרופי מוחי (BDNF), כנראה קשורים להפרעה זו ולהפרעות דומות לה. הראיות מצביעות על כך שחלק מהגנים שמהווים גורמי סיכון לאישיות נמנעת משותפים גם להפרעת אישיות סכיזואידית ולחרדה חברתית.

 

 

אבחנה מבדלת

 

מבחינה קלינית, הפרעת אישיות נמנעת משיקה ומצויה ב"שכנות פסיכודיאגנוסטית" צמודה לכמה הפרעות נפשיות.

 

שלוש הבולטות בהן הן:

 

• הפרעת אישיות תלותית

• הפרעת אישיות סכיזואידית

• הפרעת חרדה חברתית מוכללת (GSAD)

 

 

הפרעת אישיות תלותית

 

הפרעת אישיות נמנעת יכולה להופיע לצד הפרעות אישיות אחרות, כמו הפרעת אישיות גבולית. 

 

בדומה להפרעת אישיות תלותית, אצל הנמנעים קיים חשש מדחיה עקב תחושות של חוסר התאמה, צורך ניכר בביטחון ורגישות יתר לביקורות.

בנוסף, הסובלים משתי ההפרעות מתאפיינים בביטחון עצמי נמוך בקרבת אחרים, הערכה עצמית נמוכה, היעדר אסרטיביות והתנהגות שמתאפיינת בדיכוי והלקאה עצמית.

 

אולם קיים הבדל ביחסן של שתי ההפרעות לקרבה חברתית - 

בהפרעת אישיות נמנעת קיימת נסיגה חברתית, כמו גם קשר לאָלֶקְסִיתִימְיָה (קושי בזיהוי וביטוי מילולי לרגשות), בעוד שהמתמודדים עם הפרעת אישיות תלותית דווקא מחפשים קרבה.

ניתן לראות קריטריונים דומים עבור שתי הפרעות האישיות, אבל חשוב לזכור שרוב המחקרים מתמקדים בסימפטומים ובהתנהגויות ופחות במה שגרם להם. 

 

למשל, חוסר אסרטיביות בהפרעת אישיות נמנעת קשורה יותר לפחד מדחיה או חששות מהשפלה עקב פגמים אישיים כמניע להתנהגות, בעוד שבהפרעת אישיות תלותית מונעת חוסר האסרטיביות על ידי המאמץ העז להימנע מנטישה. 

 

מחקר בן כעשור  מעיד דווקא כי על דימיון גנטי סיבתי בין שתי ההפרעות: 

תורשתיות בהפרעת אישיות נמנעת והפרעת אישיות תלותית גבוהה יותר ממה שנהוג לחשוב - 

מחקר תאומים נורבגי חדש מצא כי האלמנט התורשתי בתכונות המאפיינות הפרעת אישיות נמנעת והפרעת אישיות תלותית עשוי להיות גבוה יותר מכפי שחשבו עד היום (Gjerde et al, 2012).

אנשים עם הפרעת אישיות נמנעת לרוב מרגישים מתח ולחץ בקרבתם של אחרים, ואילו אנשים עם הפרעת אישיות תלותית מרגישים בטוחים יותר ומעדיפים קרבה זו. 

 

 

הפרעת אישיות סכיזואידית 

 

הפרעת אישיות נמנעת יכולה להיתפס כמנוגדת לדפוס ה"פסיבי-מנותק" המאפיין הפרעת אישיות סכיזואידית.

האישיות הסכיזואידית מתאפיינת במוטיבציה נמוכה ליחסים בין אישיים, חוסר רגישות לרמזים חברתיים והיעדר עניין באינטראקציות חברתיות.

 

זהו למעשה אחד הקריטריונים המבחינים בין הפרעת אישיות סכיזואידית להפרעת אישיות נמנעת:

רצון לחיבה וקבלה, שמופיע בעוצמה בהפרעת אישיות נמנעת אך לא בהפרעת אישיות סכיזואידית.  

 

 

הפרעת חרדה חברתית

 

חרדה חברתית והפרעת אישיות נמנעת מתאפיינות בפחדים חברתיים דומים וברמות גבוהות של חרדה והימנעות חברתית.

פסיכיאטרים ופסיכולוגים קליניים רבים רואים בהפרעת אישיות נמנעת הפרעה המשכית, שמצויה על הרצף של חרדה חברתית, כלומר, הפרעת אישיות נמנעת היא בעצם 'חרדה חברתית חמורה'.

 

 

האם הפרעת אישיות נמנעת וחרדה חברתית הן הפרעה אחת?

 

מעת לעת עולים דיונים מקצועיים באשר לשאלה, האם קיים באמת צורך להגדיר מחדש את הפרעת האישיות הנמנעת כסיווג פסיכיאטרי ייחודי, או שמוטב למזג את שני המצבים המנטליים הללו לספקטרום של הפרעה אחת.

עם זאת, להבדיל מחרדה חברתית, בהפרעת אישיות נמנעת בולט המניע להימנעות - הפחד מדחיה, תחושת פגיעות וחוסר ההתאמה כמניע.

 

קראו כאן תשובה מורחבת על השאלה. 

 

 

טיפול פסיכולוגי בהפרעת אישיות נמנעת

 

מהו הטיפול הכי יעיל להפרעת אישיות נמנעת?

 

יעילות של טיפולים נפשיים בהפרעת אישיות נמנעת נחקרו מעט יחסית, הן מבחינת הסיבתיות והאטיולוגיה והן כמחקרי הערכה מבוקרים שבוחנים את מידת יעילותם של טיפולים פסיכולוגיים בהפרעה. 

אם אנחנו מחפשים את ההפרעה הסמוכה, הרי שבאופן מסורתי, הטיפול היעיל ביותר זהה לשיטות הטיפול בחרדה חברתית, בעיקר טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, ובפרט טיפול בחשיפה הדרגתית, טיפול מטה-קוגניטיבי ואימון במיומנויות חברתיות.

 

שיטות טיפול עם הערכת יעילות חלקית הן פסיכותרפיה פסיכודינמית, סכמה תרפיה ופסיכותרפיה תמיכתית-אקפרסיבית - כולן דווחו כיעילות לשיפור התמונה הקלינית בהפרעת אישיות נמנעת. 

שיטות טיפול עם מעט מחקרם מבוססי ראיות הן טיפול בקבלה ומחויבות (ACT), טיפול ממוקד רגשות (EFT) וטיפול בטבע (קראו כאן תיאור מקרה). 

 

נרחיב מעט על טיפול MCT - 

 

 

טיפול מטא-קוגניטיבי

 

פיתוח פסיכותרפי עדכני מתוך משפחת טיפולי ה-CBT נקרא טיפול בין-אישי מטה-קוגניטיבי (MCT).  

 

טיפול מטא-קוגניטיבי דומה לכל פסיכותרפיה אחרת, בהיותו תהליך בין-אישי, מה שנקרא טיפול בשיחות.

השיטה נמצאה יעילה לטיפול במגוון רחב של הפרעות חרדה, כולל חרדת בריאות, PTSD, הפרעה טורדנית-כפייתית ודיכאון.

 

MCT פותחה כטיפול טרנסדיאגנוסטי, כלומר, טיפול פסיכולוגי שממוקד בגורמים פסיכולוגיים נפוצים המופיעים במקביל בכמה הפרעות נפשיות. 

 

המטפל והמטופל חותרים בטיפול זה לזהות את האמונות ודפוסי החשיבה שפועלים מתחת לפני השטח בתודעת המטופל הנמנע.

לאחר שלב הזיהוי והמיפוי, המטפל ממחיש כיצד אמונות מטא-קוגניטיביות אלו תורמות לתגובות ולהתנהגויות לא יעילות שנוטות לשמר ואף להחריף את הסימפטומים ההמנעותיים.

בשלב הביצועי של טיפול מטא-קוגניטיבי, מציע המטפל דרכים אלטרנטיביות להתמודדות עם האמונות והמחשבות האוטומטיות, בכדי להפחית את תסמיני ההפרעה ולבסס שינוי בר-קיימא.

 

העדויות מצטברות ומחזקות את מרכזיות השיטה כטיפול בהפרעת אישיות נמנעת.

למשל, מחקר פיילוט שבחן את היעילות של טיפול בינאישי מטה-קוגניטיבי פרטני בשילוב טיפול קבוצתי מבוסס מנטליזציה הראה תוצאות יפות (Simonsen et al, 2022).

 

 

נסיים בחיוך?

 

אתגרי האסרטיביות אצל מתמודדים

עם הפרעת אישיות נמנעת,

שיעשו הרבה כדי להימנע מעימותים.

 

SNL מבהירים את הפערים בין הרצוי למצוי.

 

לפחות הפסיכולוג נראה מבסוט... :

 

 

 

אם אתם מרגישים שהגיע הזמן לעבודה טיפולית,

צרו עמנו קשר לשיחת התאמה,

לקראת מפגש ייעוץ עם מטפל/ית CBT בתל אביב,

בטיפול מרחוק, או עם המטפלים העמיתים

של מכון טמיר בכל הארץ:

ירושלים, חיפה, באר שבע, אשקלון,

אשדוד, רחובות, ראשון לציון, מודיעין,

חולון, רמת גן, פתח תקווה, ראש העין,

השומרון, קריית אונו, הרצליה, כפר סבא,

רעננה, נתניה, חדרה ופרדס חנה,

זכרון יעקב, צפון הארץ וכרמיאל,

ובשפות עברית, אנגלית, ערבית ורוסית

 

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

 

  

 

 

 

עדכון אחרון:

 

16 בדצמבר 2023 

 

 

 

 

   

 נכתב ע״י מומחי מכון טמיר

 

 

 

 

מקורות:

 

שטיינר, ג׳. (2011). לראות ולהיראות. תל אביב: תולעת ספרים.

 

EGGUM, N. D., EISENBERG, N., SPINRAD, T. L., VALIENTE, C., EDWARDS, A., KUPFER, A. S., & REISER, M. (2009). Predictors of withdrawal: Possible precursors of avoidant personality disorder. Development and Psychopathology, 21(3), 815–838

 

Gjerde, L. C. et.al. (2012) The heritability of avoidant and dependent personality disorder assessed by personal interview and questionnaire. Acta Psychiatrica Scandinavica, 126: 448-457

 

Hummelen B, Wilberg T, Pedersen G, Karterud S. The relationship between avoidant personality disorder and social phobia. Comprehensive Psychiatry. 2007;48(4):348–356

 

Lampe, L. (2015). Social anxiety disorders in clinical practice: differentiating social phobia from avoidant personality disorder Australasian Psychiatry Vol 23, Issue 4, pp. 343 - 346

 

Lampe, L., & Malhi, G. S. (2018). Avoidant personality disorder: current insights. Psychology research and behavior management, 11, 55–66. https://doi.org/10.2147/PRBM.S121073

 

Marques, L., Porter, E., Keshaviah, A., Pollack, M. H., Van Ameringen, M., Stein, M. B., & Simon, N. M. (2012). Avoidant Personality Disorder in Individuals with Generalized Social Anxiety Disorder: What Does It Add? Journal of Anxiety Disorders, 26(6), 665–672

 

Ralevski E, Sanislow CA, Grilo CM, Skodol AE, Gunderson JG, Shea MT, et al. Avoidant personality disorder and social phobia: Distinct enough to be separate disorders? Acta Psychiatrica Scandinavica. 2005;112(3):208–214

 

RETTEW, D. C., ZANARINI, M. C., YEN, S., GRILO, C. M., SKODOL, A. E., SHEA, M. T., … GUNDERSON, J. G. (2003). Childhood Antecedents of Avoidant Personality Disorder: A Retrospective Study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 42(9), 1122–1130

 

Simonsen S, Popolo R, Juul S, Frandsen FW, Sørensen P, Dimaggio G. Treating Avoidant Personality Disorder With Combined Individual Metacognitive Interpersonal Therapy and Group Mentalization-Based Treatment: A Pilot Study. J Nerv Ment Dis. 2022 Mar 1;210(3):163-171. doi: 10.1097/NMD.0000000000001432. PMID: 34710894.

 

Tackman AM, Srivastava S. Social responses to expressive suppression: the role of personality judgments. J Pers Soc Psychol. 2016;110(4):574–591

 

Xu YM, Pu SS, Li Y, Zhong BL. Possible Avoidant Personality Disorder Magnifies the Association Between Bullying Victimization and Depressive Symptoms Among Chinese University Freshmen. Front Psychiatry. 2022 Feb 17;13:822185. doi: 10.3389/fpsyt.2022.822185. PMID: 35250671; PMCID: PMC8891554.