טיפול קצר מועד | איך הוא עובד, למי הוא מתאים, למי לא ולמה?

 

טיפול פסיכולוגי קצר מועד או פסיכותרפיה מוגבלת בזמן (Time Limited Psychotherapy) מתייחסים לכל סוג של טיפול בשיחות בו מוגדרת מראש מגבלת זמן. 

 

טיפולים נפשים קצרים נמצאו יעילים מאוד בטיפול בבעיות נקודתיות כמו חרדות ופוביות מסוגים שונים (כמו חרדה חברתית, קלסטרופוביה, פחד גבהים, חרדה מטיסות, חרדה מג'וקים ועוד) או במשברים ממוקדים כגון גירושים, פרידה או מוות.

 

 

למה טיפול קצר מועד?

המכניקה באמצעותה טיפול בשיחות עובד היא אחת התעלומות הגדולות של הרפואה המודרנית.

צריך להודות שאנחנו עדיין לא סגורים עד הסוף על השאלה ״איך פסיכותרפיה עובדת?״.  

עובדתית, טיפול בדיבור הוא בהרבה מקרים שיטת ההתערבות היעילה ביותר שיש למומחי בריאות הנפש להציע.

היעילות שלה מבוססת על ניסויים מבוקרים אקראיים, יותר מכל טיפול רפואי אחר.

 

אז למה צריך כל כך הרבה מחקרים כדי להוכיח כל פעם אותו דבר?

התשובה היא, לפי ג׳ון אלן, שקשה לסמוך על יעילות הטיפול הוורבלי וכי הסיבה לקשיי האמון היא שהתהליכים מאחורי פסיכותרפיה נותרו די מסתוריים (Allen, 2021).

איך ניתן להסביר, למשל, שהיתרונות של טיפול פסיכולוגי מופיעים כבר בחמש הפגישות הראשונות?

תופעה כזו מקדימה הרי את הרכיב הקליני אליו מיוחסת הצלחת הטיפול. 

 

תיאורטיקנים שפיתחו טיפולים דינמיים קצרי מועד גדלו וחונכו ברובם על ברכי הגישה הפסיכואנליטית.

רבים מהם ניסו להתחקות אחר מכניזם הפעולה של הקסם הפסיכותרפויטי. 

  

 

חלוצי הטיפול קצר המועד  

זיגמונד פרויד התנסה עם מטופליו במגוון וראיציות של הטכניקה הפסיכואנליטית (כולל טיפול בפגישה אחת, אינטנסיב חד-פעמי של של 4 שעות עם המלחין האוסטרי מאהלר).

אבל השימוש במגבלת זמן בפסיכואנליזה מצוין לראשונה בטיפול של פרויד ב'איש הזאבים' (פרויד, 1918).

פרויד החליט להגביל את משך הטיפול אחרי תקופה ארוכה, שכן חש שההתקדמות נבלמה.

הטיפולים המוקדמים של פרויד היו למעשה קצרים וממוקדים בתסמינים, אבל העניין הזה השתנה כאשר ביקש ממטופליו לעבוד עם אסוציאציות חופשיות ובעקבות הדגשת החשיבות של ניטרליות המטפל.

שתי התמורות הללו הביאו לכך שטיפולים אנליטיים הלכו והתארכו ועל הדרך הפכו להיות מותרות למעמד העליון. 

המקרה של 'איש הזאב' ממחיש כיצד פרויד ניסה לקצר טיפולים לקראת סוף הקריירה שלו.

 

פרנץ אלכסנדר ותומס פרנץ' נשלחו ע״י פרויד למשימה מיוחדת -  לבדוק מהו פרק הזמן המיטבי בו אמור לארוך טיפול נפשי והאם פסכואנליזה טובה היא סופית או לכל אורך החיים. 

הם שבו עם ביקורת לגבי התלות המופרזת שנכפית על המטופל בתוך ה-Setting הפסיכואנליטי הקלאסי, בו האנליטיקאי והאנליזנד נפגשים 3-4 פעמים בשבוע.  המלצתם הייתה להסתפק במפגש שבועי בודד, מה שהוביל לשינוי ששרד עד ימינו ומוכר לנו כטיפול פסיכולוגי של פעם בשבוע (Alexander & French, 1946).

הם טענו שכדאי להכניס יותר מציאות ופחות רגרסיה ואפילו ליזום מדי פעם הפסקות. 

 

פרויד הקשיב, חקר, בחן לעומק והגיע בסוף למסקנה שטיפול פסיכואנליטי יעיל אמור להימשך בין חצי שנה ל- 3 שנים, אליו מומלץ להוסיף ביקורים ממוקדים לפי הצורך לאורך החיים, מפגשים אד-הוק לחיזוק הברגים. 

הפסיכואנליטיקאי אוטו רנק הדגיש את הערך הטיפולי של עבודה טיפולית עם מגבלת זמן, מה שהופך את עבודתו לרלוונטית במיוחד בתחום שבו משאבים מוגבלים בזמן מטילים מגבלות זמן על רוב הרופאים העוסקים

 

האסימון נפל כנראה תוך כדי האבולוציה המתמשכת של גישת הטיפול הפסיכודינמית, שהובילה לפיתוח וריאציות קצרות יותר של טיפול מעמיק.

המציאות הראתה שבמקרים מסוימים Less is more: 

חביב דבנלו, למשל, מתאר את הרגע בו החליט לפתח שיטת טיפול פסיכודינמית שונה וקצרת טווח:

דבנלו מספר על האנליזה שלו, בה הרגיש כיצד הולכת וממלאת אותו תחושת זעם במהלך אחד המפגשים. 

 

מה עיצבן אותו?

 

ובכן, הוא שיתף את הפסיכואנליטיקאי בתוכן מאוד אישי ורגשי ואילו המטפל רק ישב שם והמהם.

 

דבנלו שיתף את האנליטיקאי בתסכול והכעס על תגובת המטפל והאנליטיקאי רק המשיך להמהם.

עכשיו דבנלו ממש התעצבן ואז נגמר הזמן.

 

האנליטיקאי מלמל משהו כמו "נמשיך בפגישה הבאה...״.

 

ואז, בום.

זה היה הרגע בו דבנלו הבין את גודל הפספוס:

 

הכל הרי היה שם, המטופל (דבנלו) הניח בגלוי כל מה שצריך על השולחן.

אילו היה האנליטיקאי דרוך יותר ואקטיבי, הייתה לו הזדמנות מצוינת להרים ולקדם את המטופל.

הוא לא עשה את זה. 

 

דבנלו פיתח משם את גישת הטיפולית, שהתמקדה בחשיבות השימוש בכעס ב״כאן ועכשיו״ כאמצעי לאתגור מהיר של הגנות המטופל.

גם פיטר סיפנאוס פיתח טיפול קצר מועד המבוסס על עירור יזום של חרדה בדרך לשינוי. 

 

גישה זו בנתה תשתית תיאורטית חשובה לפיתוח גישות עכשוויות של טיפול קצר מועד, כמו טיפול בפוביה מרגשות (McCullough-Valiant, 1997), טיפול EDT וטיפול AEDP. 

 

 

איך עובד טיפול קצר מועד?

הבעיה, כמו גם מטרת הטיפול, מוגדרות בתחילת התהליך, מה שמאפשר למטפל/ת ולמטופל/ת להתמקד בשינוי הסוגיה המרכזית (מושג מתוך שיטת הטיפול קצר המועד של ג'יימס מאן אך ניתן להכלילו על כל טיפול קצר שהוא). 

המאפיינים המשותפים לשיטות הטיפול קצרות המועד הם עבודת צוות אינטנסיבית של מטפל ומטופל, אקטיביות המטפל, הגדרת מוקד טיפולי, עבודה בליווי פרוטוקול (עם מידות שונות של גמישות) ומאמץ לחתור למטרה ולהימנע ככל הניתן מהיסחפות המטפל למחוזות מרתקים ולמגבלות השיטה. 

התהליך מחייב פורמולציה טיפולית איתנה וברורה, לדוגמה המשקפיים האבחוניות המעולות שהציע דיויד מאלאן, דרכן מזהה המטפל את אתגרי המטופל דרך ״משולש הקונפליקט״ ו״משולש האדם״.

 

טיפול פסיכולוגי קצר מחייב לא מעט משמעת, יציבות וגבולות משני השותפים בתהליך.

מצד אחד מדובר בתהליכים עמוקים ומורכבים, אך מאידך, קיימות הרבה פחות דרגות חופש לתעות במשעולי הנפש, מה שמקובל בטיפולים באוריינטציה פסיכואנליטית. 

צריך להתארגן בכל מפגש, להזכיר היכן אנחנו ובחלק מהשיטות לציין עוד כמה מפגשים נותרו. 

 

הרציונל של טיפול קצר מועד הוא די הפוך מהחופש האסוציאטיבי שהציע פרויד, ובשונה מאמירתו הידועה של וילפרד ביון - No memory, No desire, No understanding. 

 

 

טיפולים קצרי מועד הם צו השעה

מאז שנות ה-80 של המאה הקודמת מתקיים חיפוש אחר המינון האופטימלי של פסיכותרפיה.

למשל, קבוצת חוקרים שניסתה באופן שיטתי לזהות את מספר הפגישות הטיפוליות הנדרשות על מנת שרוב המטופלים יראו שיפור העלתה כי תוך 8 מפגשים השתפרו כ-50% מהמטופלים וכ-75% מהם הראו שיפור  אחרי 26 מפגשים (Howard, Kopta, Krause, & Orlinsky, 1986).

הרעיון הזה, של מדידת Dose-Effect Relationship in Psychotherapy, זכה לביקורות רבות עם השנים, בעיקר בגלל בעיות מתודולוגיות. הביקורת הכי מעניינת הראתה כי מספר מועט של מפגשים טיפוליים קשור לשיעורי שינוי מהירים יחסית, בעוד שטיפול מתמשך היו קשורים לשיעורי שינוי נמוכים יותר (Stulz et al, 2013).

 

מה שברור זה שעם כל המגבלות הנוקשות שהטילו חברות הביטוח האמריקאיות על מספר הפגישות שמאושרות למבוטחים, מה שאצלנו מתבטא היטב ברפורמה לבריאות הנפש, משך הזמן של טיפול פסיכולוגי הוא שאלה כלכלית לא פחות ממקצועית. 

 

לי נראה שבתחילת העשור השלישי של המאה החדשה אנחנו עומדים בפני דעיכה מסוימת של הגל השלישי בטיפול קוגניטיבי התנהגותי, מגוון שיטות טיפול שאמונות על שילוב מבוסס מחקר בין קבלה לשינוי.

ההשערה שלי, שמבוססת על ניסיון לפענח את רוח התקופה, היא שהפסיכולוגיה עושה פניית פרסה לבסיסה הפסיכואנליטי, אך יחד עם הבסיס החשוב הזה נדרשים מחקרים קליניים מבוקרים שייתמכו ביעילות הטיפול, כולל התאמתו האישית לכל מטופל/ת.

 

יש המון טיפולים שממשיכים ומתפתחים במקביל לגל השלישי: 

אחד ה״כוכבים״ הבולטים בעידן החדש של הפסיכותרפיה הזו הוא טיפול ממוקד רגש, או בקיצור EFT:

 

מהו טיפול EFT?

טיפול ממוקד רגש (EFT) הוא גישת פסיכותרפיה שמסייעת למטופלים לזהות את רגשותיהם, לחקור ולחוות אותם, ובעיקר להבין וללמוד כיצד לנהל אותם ביעילות.

בבסיס טיפול ממוקד רגש שוכנת ההנחה שניתן לשנות רגשות, תחילה על ידי הגעה בזמן אמת לרגש, במהלך הפגישה, ואז בלמידה ותרגול דרכים להתנהל איתו נכון. 

 

טיפול זוגי ממוקד רגש חותר לשנות את מחזורי התנודתיות הרגשית השליליים בתוך מערכת היחסים, תוך מתן דגש לחשיבותה של ההתקשרות בין בני הזוג, טיפוח מערכת היחסים והעבודה על הבנה אמפתית הדדית.

 

 

כמה זמן אורך טיפול קצר מועד?

טווח הזמן של טיפולים דינמיים קצרי טווח נע בין 12 מפגשים ל- 40, בהתאם הפרוטוקול הטיפולי.

בקצה אחד של ההתפלגות יש לנו התערבות במפגש חד-פעמי ובקצה השני טיפול דינמי ממוקד שאורך עד שנתיים. 

בחלק מהשיטות מספר המפגשים נתון לשינוי בהתאם לצרכים העולים בזמן הטיפול, אך התייחסות ל- Setting  - זמן, מקום ומטרה. - שהוגדרו בתחילת הדרך חיונית בכל מצב.

חשוב להבין כי מושג הזמן מוטמע בעומק הרציונל התיאורטי של כל טיפול קצר מועד ולכן שינויים בתכנון הזמנים מחייבים ״פתיחה מחדש של החוזה הטיפולי״. 

 

 

למי מתאים טיפול קצר מועד ולמי לא? 

 

על מנת שמטופל יתאים לטיפול קצר, נדרשים מאפיינים מסוימים: 

 

• יכולת אינטרוספקטיבית.

•  יכולת לחלוק מחשבות ורגשות.

• תגובה לאינטרפרטציות (פרשנויות).

• יכולת ליצירת קשר מהירה עם המטפל.

• יכולת להכיל רגשות חזקים.

• הגנות מאורגנות וגמישות, בניגוד למנגנוני הגנה פרימיטיביים (השלכה, הכחשה ועוד).

• נכונות ומחויבות לטפל בסוגיה נקודתית.

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

 

  

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון / מומחה ספציפי- 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

 

  

 

 

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

 

 

עדכון אחרון:

 

19 בדצמבר 2023 

 

 

 

  

מקורות:

 

יבלון, י. (2019). "אם לא תדע לאן אתה רוצה להגיע, איך תדע שהגעת לשם?": המוקד הטיפולי הדינאמי כבסיס ל"מפת דרכים" בטיפול. פסיכולוגיה עברית. אוחזר מתוך https://www.hebpsy.net/articles.asp?id=3777

 

איש הזאבים - מתולדותיה של נוירוזת ילדות, זיגמונד פרויד, מגרמנית: ערן רולניק, הוצאת קוגיטו, הספרייה לפסיכותרפיה, 2003.

 

Alexander, F. & French, T. M. (1946). Psychoanalytic Therapy: Principles and Application. New York: Ronald Press.

 

Allen, J.G. (2021). Trusting in Psychotherapy. American Psychiatric Pub.

 

De Geest, R. M., & Meganck, R. (2019). How Do Time Limits Affect Our Psychotherapies? A Literature Review. Psychologica Belgica, 59(1), 206–226. https://doi.org/10.5334/pb.475

 

Howard, K. I., Kopta, S. M., Krause, M. S., & Orlinsky, E. D. (1986). The dose-effect relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41(2), 159–164. DOI: 10.1037//0003-066X.41.2.159

 

Malan, D. (1976). The frontier of brief psychotherapy. New York: Plenum Press; DOI: 10.1007/978-1-4684-2220-7 

 

Mann, J. (1973). Time-Limited psychotherapy. London: Harvard University Press.

 

Messer, S.B., & Warren,C.S. (1995). Models of brief psychodynamic therapy. New York: The Guilford Press.

 

O'Dowd, W. T. (1986). Otto Rank and time-limited psychotherapy. Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 23(1), 140–149. https://doi.org/10.1037/h0085581

 

Sifneos, P. (1979). Short term dynamic psychotherapy: Evaluations and technique. New York: Plenum Press; DOI: 10.1007/978-1-4684-3530-6

 

Stulz, N., Kopta, M. S., Lutz, W., Minami, T., & Saunders, M. S. (2013). Dose-Effect relationship in Routine Outpatient Psychotherapy: Does treatment Duration Matter? Journal of Counseling Psychology, 593–600. DOI: 10.1037/a0033589