מהו טיפול בשולחן חול?

טיפול בשולחן חול הינו שיטה טיפולית, חלק מטיפול בהבעה ויצירה, שכשמה כן היא - הכלי הטיפולי העיקרי עליו מתבסס הוא שולחן מלא בחול. 

המשחק והיצירה בשולחן החול מאפשרת למטופל להעלות תכנים נפשיים שאינם מודעים, במטרה להגיע להקלה במכאובי עולמו הפנימי.

הוגת הטיפול באמצעות שולחן חול הינה הפסיכיאטרית הבריטית מרגרט לוונפלד, שקראה לשיטת הטיפול שלה ״טכניקת העולם״. 

שיטת הטיפול התמקדה בילדים, תוך התבוננות בהם וזיהוי שולחן החול כמרחב בו הילדים מביעים את עצמם.

אחריה, ובהתבסס עליה ועל עקרונות הפסיכואנליזה לפי קרל גוסטב יונג (אחד ההוגים החשובים בפסיכואנליזה), הרחיבה את השיטה דורה קאלף, פסיכואנליטיקאית שוויצרית, ולשיטת הטיפול שפיתחה קראה "sandplay".   

שולחן החול מעוצב כך שחלקו הפנימי מלא בחול עד חצי גובהו. הוא יכול להיות יבש או לח, לפי בחירת הילד המטופל.

ההנחה הקלינית היא שההתעסקות בחומר טבעי כמו חול תעורר חקירה, ניסוי וטעייה שבתורה תעלה תכנים אסוציאטיביים חופשיים ותהליכים מעולמו הפנימי.

לצד השולחן, ברוח הטיפול הרגשי באמנות,  מוצעים למטופל שלל אובייקטים מגוונים, חומרי יצירה, דמויות ועוד, שיכולים לשמש לו ליצירת עולם דמיוני, סיפור או משחק.

הרעיון המנחה את הטיפול הוא שהאופן בו בוחר הילד ליצור, לשחק ולהתעסק בחול ובחפצים הנלווים לשולחן, מעידים על עולמו הפנימי, הרגשי, ומאפשרים צוהר לתכנים לא מודעים, לזיכרונות ולרגשות עוצמתיים לעלות למודעות.

בסיום תהליך היצירה והמשחק בחול, לעיתים ניתן לשוחח ולנסות לתת פרשנות סימבולית לאופן המשחק וליצירה הסופית ולעיתים להגיע למסקנות משותפות ומוסכמות בין המטפל למטופל.

איך עובדת פגישה טיפולית עם ארגז חול?

התהליך הטיפולי מקבל מעין סדר מעגלי בכל פגישה טיפולית.

הוא מתחיל ככאוס, ריקנות אותה יכול המטופל למלא כאוות נפשו. המפגש ממשיך כמיון ראשוני וקבלת החלטות לגבי אופן השימוש במרחב ובאובייקטים שממלאים אותו, ולבסוף, שוב אי סדר.

הרציונל הוא שהאופן בו מטופל בוחר לסדר את השולחן מביע את ההתמודדות בה הוא מתמקד, וכן ארגונה בשולחן החול ולאחר מכן סגירתה - מאפשרים איזון ורגיעה בקושי הספציפי שמעובד בטיפול.

התנהלות הטיפול משתנה בין מטפלים שונים ושיטות טיפולשונות, כך שבזמן שהמטופל משחק ויוצר בחול, המטפל יכול לבחור שלא להתערב ורק לצפות מהצד, או לחילופין להתערב, לשאול, לברר, להבהיר ולהביע דעה.

חשוב לציין כי בסוף המפגש הטיפולי, המטפל אינו הורס את יצירת המטופל מול עיניו (רק לאחר הטיפול יחזיר את השולחן למצבו הקודם).

למי מתאים טיפול בשולחן חול?

הטיפול בארגז חול יעיל לכל מטופל בכל גיל, אך הוא מתאים במיוחד למטופלים שמתקשים לבטא עצמם מילולית.

שיטה טיפולית זו אפשרית אפילו לפעוטות בני שנתיים, שהם כמעט חסרי יכולת להבעה מילולית, במיוחד כאשר מדובר בהבעה רגשית ובתכנים מורכבים ומופשטים.

גם ילדים ובני נוער עשויים להתחבר בטבעיות: 

מחקר שבדק את ההשפעה של טיפול בארגז חול על התנהגות של נערים ונערות בסיכון מצא כי טיפול קבוצתי במשחק חול במשך 8 שבועות עזר למתבגרים/ות עם בעיות התנהגות כמו אלימות, חרדה ודיכאון לשפר את הדימוי העצמי, להפחית תסמינים של הפרעת קשב וריכוז (ADHD) ולמתן התפרצויות זעם (Lee et al, 2023). 

מחקר אחר העלה ממצאים מעודדים לגבי יעילות של התערבות במשחק בחול עבור בני נוער המתמודדים עם התמכרות לאינטרנט (Jiang et al, 2024).

מטבע הדברים, יתכן שמבוגרים יירתעו מעט מן השיטה, שמעוררת אסוציאציה טבעית של משחק ילדים בגן, אך מעניין לדעת כי אופי הטיפול הזה מוכר כמיטיב עם הסובלים מפוסט טראומה ומחרדות.

טיפול באמצעות שולחן חול בקרב מבוגרים מלווה לעיתים קרובות בשיטות טיפוליות נוספות, לרוב בפסיכותרפיה שיחתית קונבנציונלית יותר.

לבסוף, מרבית המטפלים מצלמים או מתעדים באמצעות ציור וכתיבה את יצירת המטופל בשולחן החול בכל מפגש טיפולי, כך שהן המטפל והן המטופל זוכים לתעד ולהיזכר בתהליך הטיפולי ובאופן בו התעצב והתפתח.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת 

עם ראש המכון - 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

עדכון אחרון:

17 במרץ 2024

מקורות:

Jiang, Y. S., Liu, T. H., Qin, D., Wang, Z. P., He, X. Y., & Chen, Y. N. (2024). Effects of non-pharmacological interventions on youth with internet addiction: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Frontiers in psychiatry, 14, 1327200. https://doi.org/10.3389/fpsyt.2023.1327200

Lee, S., Kwak, H. J., Ahn, U. K., Kim, K. M., & Lim, M. H. (2023). Effect of group sand play therapy on psychopathologies of adolescents with delinquent behaviors. Medicine, 102(40), e35445. https://doi.org/10.1097/MD.0000000000035445

Morin, A. (2024, February 11). How Sand Tray Therapy Works: Playing in the sand is not just for kids. Verywell Mind. Retrieved from https://www.verywellmind.com/what-is-sand-tray-therapy-4589493

מהי פרוסופגנוזיה? 

פרוסופגנוזיה, או "עיוורון פנים", היא מצב נוירולוגי המאופיין בחוסר יכולת לזהות פרצופים.

האתגר של המתמודדים.ות עם פרוסופגנוזיה אינו בעיבוד החזותי הבסיסי של פנים, שכן הם יכולים לראות ולעתים קרובות לתאר תווי פנים.

עם זאת, יכולת המוח לשלב תכונות אלו למבנה שלם שניתן לזיהוי לקויה. 

יש הרבה הפרעות נוירולוגיות סמוכות להפרעה זו, למשל פרוסופומטמורפופסיה, או demon face syndrome, הפרעה חזותית נדירה בה אנשים רואים פנים אנושיות בצורה מעוותת. רוב המתמודדים עם התופעה רואים כל הזמן את העיוותים האלה, לא משנה זה במפגש פנים אל פנים, על מסך או על נייר. המצב מאובחן לרוב כהפרעה פסיכיאטרית, מה שמוביל לטיפולים לא מתאימים. בדומה לפרוסופגנוזיה, ההפרעה קשורה לאירועים נוירולוגיים המשפיעים על חלקים במוח המעורבים בעיבוד הפנים.

בשנים האחרונות, נערכו מספר מחקרים שסיפקו מידע חדש על הגורמים לפרוסופגנוזיה ועל האופן שבו היא פוגעת ביכולת לזהות פנים.

מטבע הדברים, מחסום נוירולוגי זה מקשה למדי על החיים החברתיים והמקצועיים, לכן פענוח האטיולוגיה של ההפרעה עשוי לתרום לפיתוח טיפולים חדשים.

נסקור כאן שני מחקרים: 

הראשון מצא שפרוסופגנוזיה נרכשת יכולה להיות קשורה לפגיעה באזורים מוחיים מסוימים.

השני העלה שהסיבה לפרוסופגנוזיה מולדת עשויה להיות הבדלים בתבנית הקישוריות בין אזורים מוחיים.

מה גורם לפרוסופגנוזיה?

המחקר הראשון פורסם בכתב העת Nature, מצא שהפרוסופגנוזיה נרכשת יכולה להיות קשורה לפגיעה באזורים מוחיים מסוימים.

המחקר מצא שאנשים עם פרוסופגנוזיה נרכשת, לעומת אנשים בריאים, הראו ירידה בפעילות הקורטקס הטמפורלי הקדמי והקורטקס הפאראיזואלי.

הממצאים של המחקר הזה מצביעים על כך שהפרוסופגנוזיה נרכשת עלולה להיגרם מנזק לאזורים מוחיים ספציפיים, שחשובים לזיהוי פנים.

במחקר שני, שפורסם בכתב העת eLIFE, מצא שהסיבה לפרוסופגנוזיה מולדת עשויה להיות הבדלים בתבנית הקישוריות בין אזורים מוחיים.

המחקר מצא שכדי לזהות פנים בצורה תקינה, יש צורך בפעילות מתואמת של כמה אזורים מוחיים.

אחד האזורים החשובים ביותר הוא הקורטקס הטמפורלי הקדמי, הממוקם בחלק האחורי של המוח ואחראי בעיבוד המאפיינים החזותיים של הפנים, כמו צורת העיניים, האף והפה.

אבל המחקר מצא שהקורטקס הטמפורלי הקדמי אינו מספיק לזיהוי פנים בצורה תקינה.

יש צורך גם בקשרים בין הקורטקס הטמפורלי הקדמי לאזורים מוחיים אחרים, כגון הקורטקס הפאראיזואלי, הממוקם בחלק הקדמי של המוח ואחראי על עיבוד מאפיינים מופשטים יותר של הפנים, כמו הבעות רגשיות וזיכרונות הקשורים בפנים.

בקרב אנשים עם פרוסופגנוזיה מולדת, התבנית הזו של קשרים בין אזורים מוחיים חסרה או פגומה וכתוצאה מכך, המוח מתקשה לזהות פנים בצורה תקינה.

עדכון אחרון:

28 באפריל 2024

מקורות:

אוניברסיטת בן-גוריון בנגב. (2017, אוקטובר 24). מחקר חדש: פרוסופגנוזיה מולדת יכולה להיגרם מהבדלים בתבנית הקישוריות בין אזורים מוחיים. המחלקה למדעי הקוגניציה והמוח. https://in.bgu.ac.il/bcs/pages/news/galia_lab_cp.aspx

Josephs, K. A., & Josephs, K. A. (2024). Prosopagnosia: Face blindness and its association with neurological disorders. Brain Communications, fcae002. https://doi.org/10.1093/braincomms/fcae002

מה זה תיאום הורי?

תיאום הורי (Parenting coordination) התפתח בעשור האחרון בתגובה לצרכים של בתי המשפט לענייני משפחה, אשר מצאו עצמם מוצפים במקרים של הורים גרושים המצויים בקונפליקט בין-אישי גבוה.  

התהליך מושתת תמיד על טובת הילדים.  ואכן, הספרות המקצועית מלמדת על ההשפעה השלילית שיש לקונפליקטים מתמשכים בין הורים גרושים על הרווחה הנפשית של הילדים.  

התיאום ההורי נועד לסייע להורים ללמוד כיצד לפתור  מחלוקות, לבנות וליישם עקרונות של הורות משותפת בריאה, מחוץ לכתלי בית המשפט, תוך צמצום השימוש המופרז בעורכי דין לענייני משפחה.

תיאום הורי בעולם

גישת התיאום ההורי מראה הצלחה והתפתחות משמעותית ברחבי ארצות הברית, קנדה, ישראל, אוסטרליה ומספר מדינות באירופה.

איגוד הפסיכולוגים האמריקאי (APA) פרסם ערכת הנחיות לתיאום הורי.

מדגישות את היכולות הדרושות לתפקיד מתאם הורי במקרים של גירושין ומשמורת ילדים, תוך התמקדות בשיקולים אתיים ויחסי שיתוף פעולה. 

מטרות התיאום ההורי

המטרות העיקריות של תיאום הורי הן חינוך פסיכולוגי, הערכת קשיים, ניהול סכסוכים, ניתוח מקרים ולמידה מהם ואימון הורי בהתמודדות עם קונפליקטים ביחסי המשמורת.

ממחקר שנערך בצפון קרוליינה דיווחו מתאמים הוריים על תעדוף של ניהול קונפליקטים זוגיים כמטרה ראשונה  להמשך התהליך.

לאחר מכן התייחסו מרבית המתאמים לחשיבות התכנים החינוכיים ובמידת הצורך על תקשורת עם אנשי מקצוע אחרים.

כאשר היחסים הזוגיים סוערים מדי, עוברים מרבית המתאמים הזוגיים למענה של בוררות ורק כאשר הבוררות אינה מעלה תוצאות מקדמות וחיוביות,  ישוב הזוג, כמוצא אחרון, לדיון בפני בית המשפט לענייני משפחה, שיגיע להחלטה שתוביל לאכיפה.

מהי ההכשרה של מתאם הורי?

מתאמים הוריים הם אנשי מקצוע מנוסים בתחומים בהם התמחו, בעיקר מתחום המשפטים, בריאות הנפש, גישור ועיסוקים אחרים בהם צברו המתאמים רקע, ניסיון וידע מקצועי עם משפחות בקונפליקט גבוה.  

מחקרים עדכניים מלמדים כי מתאמים הוריים טובים קיימת נכונות להשתמש בשיטות התערבות בין-תחומיות, שאינן מתבססות רק על תחום הידע בו רכשו את השכלתם וניסיונם. בנוסף, הם נוטים, במידת הצורך, לקיים גם תקשורת באמצעות טלפון ודואר אלקטרוני בין המפגשים ולא להסתפק בפונקציות של המפגשים פנים אל פנים.

מתאם הורי בישראל הוא לרוב איש/אשת מקצוע בתחום בריאות הנפש, בדרך כלל עובדים סוציאליים או פסיכולוגים קליניים שעברו הכשרה בטיפול זוגי ומונו על ידי צו בית משפט.    

חוסר הכשרה או כישורים מתאימים אצל המתאם ההורי יכולים להיות נסבלים עד נקודה מסוימת, אבל חשוב לזכור שהמצב די נפיץ ועלול להסתבך, בעיקר כאשר המתאם יידרש לטפל ביעילות בדינמיקה משפחתית מורכבת סביב נושאים קונפליקטואליים במיוחד.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

מקורות:

Brantley, H. T., Deutsch, R. M., Hass, G., Kelly, J. B., Pruett, M. K., & Stolberg, A. L. (2011). Guidelines for the development of parenting coordination. American Psychological Association. Retrieved from https://www.apa.org/practice/guidelines/parenting-coordination

הפרעת התפרצות לסירוגין (IED- Intermittent Explosive Disorder), הפרעה חדשה ב-DSM-5, היא קטגוריה אבחונית פסיכיאטרית מובחנת המתאפיינת בתוקפנות אימפולסיבית פתולוגית.

 IED נחשבת להפרעת שליטה בדחפים והקושי המרכזי הוא לווסת דחפים תוקפניים, מה שמוביל להתקפות זעם חמורות, הרס של רכוש, ונדליזם, או תוקפנות מילולית תכופה. ההפרעה מופיעה באפיזודות נשנות ומידת התוקפנות במהלך כל אפיזודה נגזרת ממידת הלחץ הפסיכו-סוציאלי שקודם לה. 

מה גורם ל-IED?

להפרעת התפרצות לסירוגין יש סיבות מולדות (גנטיות). סביבתיות ונוריולוגיות.

במאמר זה נתמקד במחקר מעניין שמאיר היבט נוירווגי שמאפיין את ההפרעה: 

מחקר חדש, שנערך על ידי צוות חוקרים בשיקגו, מצא כי קשרים מוחיים חלשים בין אזורים מוחיים שאחראים על עיבוד שפה ומידע סנסורי לבין אזורים המקושרים לעיבוד אינטראקציה חברתית, עשויים להסביר התנהגויות של כעס אימפולסיבי ו-IED- הפרעת התפרצות לסירוגין, הפרעת התנהגות שמאופיינת בהתפרצויות זעם בלתי נשלטות ותואמות סיטואציה.

במחקר, אשר פורסם בכתב העת Neuropsychopharmacology, חוקרים מאוניברסיטת שיקגו שבארה"ב השתמשו בטכנולוגית fMRI בשיטת diffusion tensor imaging, המודדת את נפח ודחיסות החומר הלבן במוח ולמעשה מאפשרת מיפוי של מערכות הסיבים המעבירות מידע בין אזורי מוח שונים.

בחינה זו של הקישוריות בין אזורים שונים הינה חשובה היות ולרוב בקרב נבדקים עם הפרעות פסיכיאטריות לא קיימים הבדלים פיזיים מוחיים בהשוואה לבריאים, אלא הבדלים בקישוריות המוחית בין אזורים. כלומר, אלו לא מבני המוח ששונים בין מי שסובל מהפרעות פסיכיאטריות לבין בריאים, אלא הקשרים בין אזורי המוח הם ששונים באופן משמעותי.

החוקר שיערו כי בחינת החומר הלבן במוח היא המקום הטבעי להתחיל, היות וזה החיווט הטבעי של המוח בין אזור אחד לשני. 

תוצאות המחקר הראו מיעוט בחומר הלבן באזור מוחי הנקרא (superior longitudinal fasciculus (SLF  בקרב אנשים עם הפרעת התפרצות לסירוגין בהשוואה לאינדיבידואלים בריאים או עם הפרעות פסיכיאטריות אחרות.

ה-SLF ממוקם בין האונה הפרונטלית (או המצחית) במוח, זו שאחראית על כישורים חברתיים, קבלת החלטות, רגש והבנת תוצאות והשלכות של פעולה מסוימת, לבין האונה הפריאטלית (או הקודקודית) אשר מעבדת שפה ומידע סנסורי. מטאפורית, אזור זה הוא למעשה  "סופר- אוטוסטראדה" של מידע, בו עובר מידע רב בין הקורטקס הפרונטלי לבין האונה הפריאטלית.

אטיולוגיה של IED

הגורם המדויק להפרעה אינו ידוע, אך היא ככל הנראה נגרמת ממספר גורמים סביבתיים וביולוגיים: 

• סביבתיים – מרבית האנשים הלוקים בהפרעה גדלו במשפחות בהן היו שכיחות התנהגויות שכללו התפרצויות ואלימות מילולית וגופנית. חשיפה להתנהגויות כאלה בגילים מוקדמים מעלה את הסבירות לכך שאותם ילדים יפגינו התנהגויות דומות כבוגרים. 

• גנטיים – עשוי להיות רכיב גנטי המעביר את ההפרעה מהורה לילד. 

• הבדלים באופן פעילות המוח – עשויים להיות הבדלים במבנה, תפקוד וכימיית המוח אצל אנשים הסובלים מן ההפרעה ביחס לכאלה שאינם.   

חיבור בין נוירולוגיה להפרעה מתפרצת לסירוגין

לטענת החוקרים, ממצא זה,  לגבי הפחתה בחומר הלבן ב-SLF , המצביע על ירידה בקישוריות בין האונה הפרונטלית לאונה הפריאטלית, עשוי להעיד על כך שקוגניציה חברתית היא משמעותית מאוד בקרב אנשים המתמודדים  עם בעיות שליטה בכעסים.

בהתאמה לתוצאות המחקר, אנשים עם בעיות שליטה בכעסים אכן נוטים לפרש לא נכון את כוונותיהם של אחרים במצבים חברתיים. הם חווים אחרים כעוינים, כאשר בפועל הם אינם כאלו, ומסיקים מסקנות שגויות לגבי הכוונות שעומדות מאחורי מעשיהם. בנוסף לכך, הם אינם מעבדים את כלל הנתונים מאינטראקציות חברתיות בהם הם נמצאים. למשל, הם אינם מעבדים עד הסוף שפת גוף או מילים מסוימות ושמים לב באופן סלקטיבי רק לגרויים שמחזקים ומתקפים את אמונותיהם כי האחר קורא עליהם תיגר.

קישוריות מופחתת בין אזורים מוחיים אשר מעבדים סיטואציות חברתיות עשויה להביא לשיפוט לקוי, שבתורו עלול להסלים סיטואציות בעייתייות, להביא לנפיצות ולהסתיים בהתפרצות של כעס וזעם.

הגילוי של ליקויים בקישוריות באזור ספציפי כמו ה SLF מספק נקודת התחלה חשובה למחקרי המשך שיבחנו מטופלים עם הפרעת התפרצות לסירוגין כמו גם כאלו עם הפרעת אישיות גבולית, אשר מראים את אותה אבנורמאליות ב-SLF וכן קשיים רגשיים וחברתיים דומים.

מחקר זה הינו משמעותי מאוד היות ומעיד על כך שישנו ליקוי מוחי מוחשי בקרב אלו עם הפרעת התפרצות לסירוגין ומצביע על כך שההתנהגות האגרסיבית-אימפולסיבית שהם מציגים איננה פשוט התנהגות "רעה" אלא התנהגות הנובעת מבסיס ביולוגי אמיתי אשר ניתן לחקור אותו ולטפל בו.   

דרכי התמודדות עם IED

ההמלצות הבאות עשויות לסייע לאנשים עם IED למנוע ממצבי משבר לצאת משליטה: 

• להתחיל ולהתמיד בטיפול פסיכולוגי – להגיע למפגשים, לתרגל את כישורי ההתמודדות ולהתמיד בנטילת התרופות, אם נרשמו ע״י הרופא המטפל. 

• לתרגל טכניקות רגיעה – שימוש קבוע בנשימות עמוקות, מיינדפולנס, דימויים מרגיעים או יוגה. 

• לפתח דרכי חשיבה אלטרנטיביות – שינוי דרכי החשיבה אודות מצבים מתסכלים על ידי שימוש במחשבות רציונאליות, ציפיות הגיוניות ולוגיקה על מנת לשפר את ההסתכלות על אירועים ואת התגובה להם. 

• להשתמש בפתרון בעיות – גיבוש תכנית למציאת דרך לפתרון בעיות מתסכלות, כולל כאלה שאין להן פתרון מיידי. 

• ללמוד דרכים יעילות לשיפור תקשורת – הקשבה למסרים שאחרים מנסים לחלוק וחשיבה על התגובה הטובה ביותר האפשרית, במקום לומר את הדבר הראשון שצץ בראש. 

• לשנות את הסביבה – כאשר ניתן לעשות זאת, כדאי לעזוב או להימנע מסיטואציות בהן האדם מועד להתפרצות זעם. 

• להימנע מחומרים משני מצב רוח – כדאי להימנע מאלכוהול וחומרים פסיכואקטיביים אחרים. 

אורי, גבר בן 41 הגיע לטיפול עם היסטוריה של התפרצויות זעם בלתי נשלטות. הוא התקשה לשלוט בכעס שלו בעבודה, באינטראקציות חברתיות, סיטואציות משפחתיות  ובתחום הזוגי. אורי אובחן עם הפרעת התפרצות לסירוגין (IED), המאופיינת באפיזודות חוזרות ונשנות של תוקפנות מילולית או פיזית שאינן פרופורציונליות לאירוע המעורר.

אורי דיווח על היסטוריה ארוכת שנים של בעיות ניהול כעסים. הוא חווה לעתים קרובות עצבנות, תסכול והתפרצויות זעם בתגובה לבעיות או אתגרים בחיי היומיום שלו. דפוס התנהגות זה הוביל לקשיים ביחסיו האישיים והמקצועיים, לאובדן עבודה וליחסים משפחתיים מתוחים. אורי תיאר שהרגיש מוצף וחסר אונים בהתמודדות עם הכעס שלו, מה שהחריף עוד יותר את מצוקתו.

אורי הופנה לקבוצת מיומנויות טיפול דיאלקטי התנהגותי (DBT) עם התמקדות בניהול כעסים. במהלך הטיפול, הוא עבד על פיתוח מיומנויות עמידות למצוקה כדי לנהל רגשות עזים והתנהגויות אימפולסיביות. מיומנויות אלו כללו תרגילי מיינדפולנס, טכניקות להרגעה עצמית והערכה קוגניטיבית מחדש

במהלך הטיפול, אורי דיווח על שיפורים בניהול הכעס שלו. הוא הצליח לזהות סימני אזהרה מוקדמים של כעס ולהפעיל מיומנויות עמידות למצוקה כדי למנוע התפרצויות זעם.  כך למשל, אורי למד לתרגל נשימות עמוקות והרפיית שרירים מתקדמת כשהרגיש מוצף, שעזרו להרגיע אותו ולהפחית את עוצמת הכעס שלו. הוא גם פיתח הבנה טובה יותר של המחשבות והרגשות הבסיסיים שעוררו את הכעס שלו ועבד על מסגור מחדש של מחשבות שליליות אלו באור חיובי יותר.

אורי גם דיווח על שיפור ביחסים עם משפחתו ועמיתיו לעבודה כתוצאה מהתקדמותו בטיפול. הוא הצליח לתקשר את צרכיו ורגשותיו בצורה אסרטיבית יותר, אך נשלטת, אשר הובילה להבנה ופתרון טוב יותר של קונפליקטים. בחייו הרומנטיים אורי הצליח לשמור על גבולות בריאים ולנהל ביעילות קונפליקטים, וכך הצליח לקיים זוגיות יציבה ומספקת יותר.

ההתקדמות של אורי בטיפול מדגימה את היעילות של קבוצת מיומנויות DBT בניהול הפרעת נפץ לסירוגין. השימוש במיומנויות עמידות למצוקה, במיוחד, סייעו לאורי לווסת את רגשותיו והתנהגויותיו האימפולסיביות. באמצעות תרגול ויישום עקבי של מיומנויות אלו, הצליח אורי לשפר את תפקודו הכללי ואת מערכות היחסים שלו, וחש כי חייו מלאים ומספקים.

חשוב לציין שאין לראות בהתקדמות של אורי "תרופה" ל- IED, אלא כצעד לקראת ניהול הסימפטומים שלו וניהול חיים מספקים יותר. שימוש מתמשך במיומנויות ובטיפול DBT עשוי להיות נחוץ לשמירה על התקדמות וטיפול בכל אתגרים עתידיים שעלולים להתעורר.  

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות:

Lee R, et al (2016). White Matter Integrity Reductions in Intermittent Explosive Disorder. Neuropsychopharmacology. 2016 Oct;41(11):2697-703  

אני בן 30 וכבר מספר שנים אני מתמודד עם חרדה וגם עם כאבי גב שלפי הבדיקות לא נמצא להם הסבר רפואי.

הסיפור התחיל בהתקף חרדה שהיה לי בטיול אחרי צבא עם חברים, אירוע ספציפי ששיבש אותי לגמרי.

החרדה שלי היא לא משהו שאפשר לראות מבחוץ, אבל בתוכי זה כמו סערה מטורפת שלא הפסיקה.

עשיתי בדיקות רפואיות והכל היה בסדר, קצת מביך היה לשמוע מהרופאה שכדאי לעבוד על גורמים נפשיים.

אני לא בן אדם של טיפולים והייתי שם את כל זה בצד, אבל התחלתי לקלוט שהחרדה הזו השפיעה לרעה על כל תחום בחיי - עבודה, חברים, בת זוג. 

ניסיתי כל מיני דברים - בעיקר שיטות אלטרנטיביות ומישהי שעשתה לי NLP, אבל משהו תמיד חסר.

אז כששמעתי המלצה מחברה של חבר על ביופידבק, אמרתי לעצמי שאין לי מה להפסיד. 

התחלתי את הטיפול בגישה סקפטית - איך חיישנים ומסכים יכולים לעזור לי להתמודד עם החרדות שלי?

אני לא מכונה. אבל הייתי מוכן לנסות כל דבר. בהתחלה, התחושה של להיות מחובר לחיישנים הייתה מוזרה.

הם היו מחוברים לראש שלי, לאצבעות, לחזה - מדדו הכול, מגלי מוח ועד פעילות בבלוטות הזיעה.

המטרה הייתה ללמוד על התגובות שלי, ולנסות לשנות אותן. זה היה נראה כמו מדע בדיוני, אבל באמת היה מדע.

בכל פעם שהייתי בטיפול, המטפל היה מנסה לעזור לי להבין איך הגוף והמוח שלי מגיבים לחרדה.

ראיתי על המסך איך גלי המוח שלי משתנים כשאני נרגע, איך הנשימה שלי משתנה, איך הטמפרטורה שלי עולה ויורדת. היה כל כך מרתק לראות את זה בזמן אמת.

החלק הכי מאתגר היה ללמוד לשלוט בגוף שלי. המטפל נתן לי משימות - להרגיע את הנשימה, להרפות את השרירים. זה לא היה פשוט. לפעמים, זה היה מרגיש כאילו אני מנסה ללמוד שפה חדשה, אבל במקום מילים, הייתי משתמש בגוף שלי.

המטפל הסביר לי שכאבי גב כרוניים, במיוחד כאלו שאין להן מקור אורגני מובהק, נהיים יותר כואבים על רקע לחץ נפשי, בעיקר גלל התכווצויות שרירים שאנחנו בכלל לא ערים אליהן. כאן ביופידבק עזרה להבין איך לשלוט בתהליכים  האלה ולבסוף להביא להקלה בכאב.

הבנתי שיש מחקרים שבדקו את ההשפעה הביופידבק על כאבי גב כרוניים. השימוש בו הביא לירידה בעצימות הכאב, הפחתה בדיכאון, שיפור ביכולת הגופנית ולימדו אותי אסטרטגיות להתמודדות עם הכאב.

אבל ביופידבק לא מוסיף הרבה לטיפול הקוגניטיבי התנהגותי שמועבר לבד, למרות שהשילוב בין שניהם זה הכי טוב.

הטיפול לקח כמה חודשים, עם פגישות שבועיות של 50 דקות.

חשוב לדעת שבטיפול הזה עובדים בין לבין, זה לא כמו הטיפול הדינמי שהייתי בו, שהיה יותר מרגש אבל עבורי לא היה שיפור לאורך זמן. בטיפול הייתי מתרגל בבית עם מכשירי ביופידבק כאלה שניתן לתפעל אותם עצמאית. אחרי חודש וחצי חודשיים התחלתי לראות שיפור של ממש. הרגשתי פחות מתח, פחות חרדה. לא היו ימים קלים תמיד, אבל התחושה שאני לומד לשלוט בגוף וברגשות שלי הייתה משהו שלא חוויתי קודם, בעצם אף פעם. 

בכנות, היו רגעים שהרגשתי שאני מתקדם, ואז ימים שבהם הכול נראה כמו צעד אחורה היה רגע או שניים ספק ותסכול. אבל המטפל שלי הזכיר לי שזה חלק מהתהליך. ללמוד להתמודד עם חרדה זה לא ספרינט, זה מרתון.

הטיפול הסתיים לפני שנה וחצי. ובמבט לאחור על המקום שהייתי בו לעומת איפה שאני היום, אני מרגיש הרבה יותר בשליטה. הביופידבק נתן לי את הכלים להבין את עצמי יותר טוב, להבין איך הגוף והמוח שלי מגיבים לסטרס. זה לא אומר שהחרדה נעלמת לגמרי, אבל עכשיו יש לי יותר כוח להתמודד איתה.כשאני פוגש את החרדה יש לי כלים מוכנים להתמודד איתה. ואני יודע שהם יהיו איתי לתמיד.

הוספנו לסיפור האישי של תומר כמה מילים על טיפול ביופידבק:

איך עובד טיפול בביופידבק?

במהלך תהליך ביופידבק האדם מחובר לחיישנים אלקטרוניים המסייעים לו לקבל מידע על גופו. באמצעות משוב זה הוא לומד לבצע שינויים עדינים בגופו, למשל להרגיע שרירים מסוימים על מנת להפחית כאב. במילים אחרות, ביופידבק הוא טיפול המבוסס על שינוי המודעות לאופן בו המוח מתקשר עם הגוף, והוא מאפשר דרך חדשה לשיפור תנאים בריאותיים או ביצועים גופניים. 

סוגים של טיפולי ביופידבק

שיטות שונות של ביופידבק מתאימות למצבים שונים ולמטרות שונות, ביניהם: 

1. גלי מוח (נוירופידבק) – שימוש בחיישני קרקפת ו-EEG (רשם גלי מוח) לניטור גלי מוח

2.  נשימות – במהלך ביופידבק נשימתי מונחות רצועות על בטנו וחזהו של המטופל לשם ניטור דפוסי הנשימה שלו; 

3. קצב לב – שיטה המבוססת על חיישני אצבע או תנוכי אוזניים ומכשיר EMG המאתר בעיות בפעילות החשמלית בשרירים, הגורמות להתכווצויות

4. פעילות בבלוטות הזיעה - חיישנים מוצמדים לאצבעות, לכף היד או לפרק היד באמצעות מכשיר EDC, הבודק את פעילות בלוטות הזיעה ואת כמות הזיעה על העור ומתריע על חרדה

5. טמפרטורה – חיישנים מוצמדים לאצבעות או לכפות הרגליים ומודדים את זרם הדם לעור. מכיוון שפעמים רבות טמפרטורת הגוף צונחת במצב של מתח, מדדים נמוכים עשויים להנחות את המטופל לבצע טכניקות הרפיה.

טיפול עצמי בביופידבק

ישנם מכשירי ביופידבק ביתיים הבודקים שינויים פיזיולוגיים בגוף על ידי שימוש בחיישנים המוצמדים לאצבעות או לאוזן ומתחברים אל המחשב האישי. באמצעות גרפיקה ממוחשבת, המכשירים הללו מסייעים לשלוט במתח על ידי כך שהם עוזרים להסדיר את הנשימה, להרגיע את השרירים ולחשוב באופן חיובי על יכולת ההתמודדות של המשתמש.  בינתיים, תוצאות המחקרים חיוביות בנוגע ליעילותם של מכשירים מסוג זה. 

סוג נוסף של טיפול ביופידבק כרוך בחבישת רצועה על הראש, המנטרת פעילות מוח במהלך מדיטציה. מכשירים אלה עושים שימוש בקול כדי להודיע מתי המוח רגוע ומתי הוא פעיל. 

הטכניקה נועדה לסייע בשליטה על תגובות מתח, והמידע שנאסף בכל שימוש יכול להישמר על המחשב האישי או על הטלפון הסלולרי, לשם מעקב אחר התקדמות. זן אחר של מכשירים מבוסס על חיישנים הנלבשים באזור המותניים ומנטרים דפוסי נשימה באמצעות אפליקציה. האפליקציה מתריעה במצב של מתח מתמשך ומציעה פעילויות של נשימה אקטיבית על מנת לחדש את תחושת הרוגע.

בעוד שמנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) אינו נוטה להסדיר את השימוש במכשירי ביופידבק לשימוש ביתי, המכשיר Resperate, המסייע בהפחתת מתח ולחץ דם על ידי נשימות עמוקות ואיטיות, אושר על ידו. חשוב לדעת: כאשר שוקלים לרכוש מכשיר ביופידבק לשימוש ביתי, יש לשים לב לכך שחלקם משווקים כמכשירי ביופידבק אך אינם כאלה בפועל. לכן, לפני הרכישה מומלץ להיוועץ באיש מקצוע רלוונטי מתחום הבריאות.

למי מתאים ביופידבק?

ביופידבק מסייע לניהול מצבים פיזיים ומנטליים כמו חרדה, מתח, אסתמה, אינסומניה, הפרעות קשב וריכוז, אוטיזם, הפרעות אכילה, סכיזופרניה, תופעות לוואי של כימותרפיה, כאב כרוני, עצירות, אי-שליטה על הסוגרים, פיברומיאלגיה, אפילפסיה, כאבי ראש, לחץ דם גבוה, תסמונת המעי הרגיז, מחלת רנו, צפצופים באוזניים, שבץ והפרעות במפרק הלסת. 

ביופידבק עשוי למשוך אנשים ממגוון סיבות, בין היתר העובדה שהוא אינו פולשני, וכן יכולתו להפחית או להסיר את הצורך בתרופות, או להגביר את יעילותו של טיפול תרופתי. זאת ועוד, ביופידבק עשוי לעזור לאנשים שאינם יכולים ליטול תרופות (בשל היריון, הנקה וסיבות אחרות), לכאלה העוברים טיפולים ללא תוצאות משמעותיות ולמי שמעדיף לקחת חלק אקטיבי יותר בשיפור מצבו הבריאותי. מעניין לראות שלרבים מהמצבים שלהם ביופידבק מספק מענה יעיל יש דבר בולט במשותף: הם נובעים ממתח משמעותי. במובן זה, ביופידבק הוא מעין דרך טבעית להקלה על מתח.

ביופידבק נחשב לשיטה בטוחה אשר מזה עשורים השתמשו בה פסיכולוגים ומאמני ספורט, אך הוא עשוי שלא להתאים לכולם, בין היתר לאנשים הסובלים ממצבים רפואיים שונים, כמו הפרעות בקצב הלב או בעיות עור מסוימות.

איך בוחרים מטפל בביופידבק?

אם החלטתם לנסות טיפול ביופידבק ואיתרתם מומחה שנראה מתאים, מוטב לשאול אותו שאלות אודות הכשרתו, ניסיונו הכללי ובמצב הספציפי שברצונכם לטפל, מספר הטיפולים שיידרש לדעתו ועלותם.

במהלך הטיפול עצמו המטפל יצמיד אליכם חיישניים והמידע שיתקבל מהם יופיע על גבי מסך או יתבטא בצפצופים או באורות מהבהבים.

באמצעות הפידבק תלמדו כיצד לשלוט בתגובות גופכם על ידי שינוי מחשבותיכם, רגשותיכם והתנהגותכם.

בכך תוכלו לשפר את המצב שבו ברצונכם לטפל.

כמה זמן נמשך הטיפול?

משך הטיפול יעמוד בדרך כלל על 30-60 דקות, והפגישות יתפרשו על פני חודשיים-שלושה.

מכיוון שהמטרה היא, בסופו של דבר, שהמטופל יוכל לתרגל באופן עצמאי את הטכניקות שלמד, הטיפולים יכללו בדרך כלל שיעורי בית שיהיה עליו ליישם בין המפגשים. המפגש הראשון יכלול הערכות ומבדקים, על מנת לקבל נתונים על המטופל ומצבו הרפואי, ובהתאם להם יתפור המטפל את טיפול הביופידבק המתאים.

כמו בכל סוג של טיפול, גם כאן יש לנקוט אמצעי זהירות. 

מכיוון שביופידבק אינו מערב נטילת תרופות, רבים מחשיבים אותו לבטוח יותר מטיפול תרופתי בהפרעות, ואולם ישנם כמה אלמנטים שיש לקחת בחשבון, כמו תופעות לוואי אפשריות -  חרדה, מוח מעורפל, ריכוז ירוד, טרדות, חוסר מנוחה, עייפות וקשיי שינה. זאת ועוד, יעילות הטיפול עשויה להשתנות באופן דרסטי מחולה לחולה, בהתאם למגוון קריטריונים ונתוני רקע.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

נכתב ע״י תומר 

תרופות נוגדות דיכאון עשויות להפחית את הסימפטומים של דיכאון.

חלקן מאושרות על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) לטיפול בפוביה חברתית, הפרעת דחק פוסט טראומטית, הפרעת פאניקה והפרעה אובססיבית-קומפולסיבית.

על פי המכון הלאומי לבריאות הנפש, תרופות נוגדות דיכאון אינן ממכרות, אך הגוף מתרגל אליהן בשימוש ממושך, כך שהפסקה פתאומית של נטילת התרופות עשויה להוביל לתופעות לא רצויות.

על פי הארגון הלאומי להפרעות נפשיות (NAMI), עד 80% מהאנשים שמפסיקים ליטול את התרופות בפתאומיות, או מפחיתים את המינון שלהם מהר מדי, חווים תסמונת הפסקת טיפול (discontinuation syndrome) או תסמיני גמילה (withdrawal symptoms).

אלה מתפתחים בדרך כלל תוך מספר ימים מהפסקת התרופה ועשויים להימשך שבועות.

המציאות בשטח מראה שלפעמים פרק זמן שכרוך בקשיי גמילה ממושך יותר. 

סקירה שיטתית ומטה-אנליזה מלמדת כי 15% ממי שמפסיק נטילת תרופות נוגדות דיכאון. חווים תסמיני גמילה, ובהם סחרחורת, כאבי ראש, בחילות, נדודי שינה ועצבנות. 

תסמינים חמורים דווחו בכ-3% מהמקרים, עם סיכון גבוה יותר בתרופות מסוימות כמו טופרניל, סרוקסט ופריסטיק (דסוונלפקסין).

NAMI מחלק את התסמינים למספר קטגוריות:

• תסמינים הקשורים למצב רוח כמו תוקפנות, חרדה, התקפי פאניקה, מצב רוח ירוד ושינויים במצב הערות. 

• תסמינים סומטיים כמו עייפות או הזעה בלתי מוסברת, תסמינים דמויי שפעת, סחרחורות וכאבי ראש.

• תסמינים הקשורים לשינה כגון נדודי שינה, סיוטים וחלומות בהקיץ.

• תסמיני עיכול כמו בחילות והקאות, התכווצויות בטן ושלשולים.

כדי להימנע מלחוות את ההשפעות הללו, איגוד הפסיכולוגים האמריקאי (APA) ממליץ לאנשים להפחית בהדרגה את מינון התרופות נוגדות הדיכאון במשך מספר שבועות, בליווי הדרכה ופיקוח פסיכיאטרי.
 

קיימות מספר עדויות לכך שאנשים מפתחים סבילות (tolerance) לתרופות נוגדות דיכאון. המשמעות היא שאותו מינון של תרופה מסוימת יכול להיות פחות יעיל עם הזמן, כך שאדם עשוי להצטרך להעלות את המינון שלו או להחליף תרופה.

איך להפסיק נכון?

תרופות נוגדות דיכאון פועלות על מוליכים עצביים (נוירוטרנסמיטורים) ו"שליחים" כימיים הנושאים מידע בין נוירונים או תאי מוח. בהתאם לסוג התרופה נוגדת הדיכאון, תרופות אלו מגבירות את השחרור או חוסמות את הספיגה מחדש של הנוירוטרנסמיטורים  נוראפינפרין, סרוטונין, דופמין, או במקרים מסוימים - תערובת של השלושה.

כאשר מפסיקים לקחת את התרופה באופן פתאומי או מפחיתים את המינון באופן משמעותי, עלולות להופיע תופעות לוואי שונות.

להלן כמה המלצות לגמילה מהתרופות הללו, אותה חשוב לבצע בהנחיית רופא ובאופן מותאם אישית לפי מצבו הספציפי של המטופל:

• יש להפחית את המינון בהדרגה, במיוחד עבור תרופות עם חצי חיים קצרים.

•  במקרים מסוימים פסיכיאטרים ממליצים להחליף את התרופה שרוצים להפסיק בפלואוקסטין (פרוזאק).

• אם תופעות הלוואי חמורות, יש לשקול להחזיר את התרופה ולהתחיל הפסקה איטית יותר.

תרופות נוגדות דיכאון ושימוש לרעה בחומרים 

אנשים רבים חווים דיכאון ושימוש לרעה בחומרים, כך ש32% מהאנשים המתמודדים עם הפרעת דיכאון מז'ורי מתמודדים גם עם הפרעת שימוש לרעה בחומרים. מחקרים מראים כי התוצאה הטובה ביותר תתקבל אם אותם אנשים יקבלו טיפול בו-זמנית עבור שני המצבים.
 

מחקר משנת 2019 בחן את אפשרויות הטיפול הטובות ביותר לדיכאון והפרעות שימוש לרעה בחומרים. נמצא כי תרופות נוגדות דיכאון, בפרט מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין סלקטיביים (SSRI), היו הטיפול "קו ראשון" המומלץ. ההמלצות כללו גם פסיכותרפיה בשילוב עם תרופות נוגדות דיכאון.
 

סקירה משנת 2021 המשיכה את גישת הטיפול האינטגרטיבית. החוקרים ציינו שיש ראיות לכך ששילוב של תרופות וטיפול קוגניטיבי התנהגותי נמצא יעיל בטיפול באנשים עם דיכאון והפרעות שימוש באלכוהול (AUD).
 

תוצאות אלו מראות שהטיפול המוצלח ביותר עבור אנשים המתמודדים עם שני המצבים, יהיה שילוב של טיפול תרופתי ופסיכותרפיה.

מאמר זה למידע בלבד ואינו מחליף ייעוץ פסיכיאטרי

כתיבה:

שני לוי, MA,

מתמחה בפסיכולוגיה שיקומית,

עם מומחי מכון טמיר

מקורות:

Gabriel, M., & Sharma, V. (2017). Antidepressant discontinuation syndrome. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne, 189(21), E747. https://doi.org/10.1503/cmaj.160991

Henssler, J., Schmidt, Y., Schmidt, U., Schwarzer, G., Bschor, T., & Baethge, C. (2024). Incidence of antidepressant discontinuation symptoms: a systematic review and meta-analysis. The lancet. Psychiatry, 11(7), 526–535. https://doi.org/10.1016/S2215-0366(24)00133-0

ברטה הגיעה למכון טמיר מיישוב בגליל. היא אחות חדר ניתוח מנוסה, בשנות ה-60 לחייה, עצמאית, מוערכת וסבתא אהובה מאוד. ברטה התמכרה לחומרי הרדמה, כדורים וזריקות שהיו נגישות עבורה בכל עת, וכמו עוד שתי עובדות אחרות שהכירה היא מצאה את עצמה מפתחת תלות פיזית ורגשית בחומרים הללו.  

היא עשתה את כל הדרך לתל אביב כדי לפגוש מומחה לטיפול בהתמכרויות, אבל זו לא הייתה הסיבה היחידה לנסיעה הממושכת.  ברטה חוותה בושה עצומה, מול בני המשפחה, מול הקולגות ומול המנהלים האדמיניסרטיביים במוסד הרפואי. עצם המחשבה על האפשרות שתדווח מיוזמתה על הבעיה, עוררה בה גל של חרדה לגבי ההשלכות  שעשויות להתלוות לדבר - החברתיות, המקצועיות, החוקיות והכלכליות.

תופעת השימוש הנרחב של אנשי מקצועות הבריאות בחומרי הרדמה מוכרת בספרות הרפואית כבר מהמאה ה-19, ומאז רק הלכה וגדלה. גם בישראל מתועדים מקרים רבים של רופאים ואחיות שלא עמדו בפיתוי ומצאו משענת בחומרי הרדמה מסוכנים (למשל, רופאה מרדימה בכירה במרכז הרפואי שניידר). 

עובדי מקצועות הבריאות המתמודדים עם שימוש בחומרים אסורים והתמכרות, בעיקר רופאים מרדימים, עלולים לשאת בתוצאות קשות עבורם ועבור מטופליהם. הדבר מטריד במיוחד מהסיבה שהוא עלול לחבל בבטיחות החולה כאשר הוא מטופל על ידי איש מקצוע המצוי תחת השפעתם של חומרים מסוג זה. 

לכן, ברור כיום כי לטובת בטיחות החולים, חשוב להעניק לקבוצת סיכון זו טיפול אינטנסיבי יותר בהתמכרויות בהשוואה למטופלים אחרים הסובלים מאותה בעיה.

למה צוותים רפואיים מתמכרים יותר לחומרי הרדמה?

למרות שרופאים ואחיות מובילים במדדים של אורח חיים בריא, ביחס לכלל האוכלוסיה (למשל, אחוזי עישון נמוכים ושיעור גבוה של פעילות גופנית) הסטטיסטיקה מלמדת שהם משתמשים בסמים מרגיעים בשיעור גבוה משמעותית בהשוואה לנורמה. 

מעבר לנגישות של חומרי הרדמה זמינים, אחת ההשערות היא שהלחץ שכרוך בעבודה מובילים לשימוש בחומרים הללו כדרך התמודדות בעייתית. חשבו על זה: מדובר במסלול תעסוקתי שכולל חשיפה יומיומית למחלות, למוות ולטראומה, באחריות קיצונית לחיי אדם, באלימות של מטופלים ובני משפחה ובמחסור קבוע בשינה.

יחד עם זאת, חשוב לזכור שלא כל עובד בבית חולים מתמכר לתרופות ולסמים. הלחץ הנפשי המתמשך יכול להסביר את הפוטנציאל המוגבר ואת המועדות לשימוש אסור ולהתמכרות לחומרים אצל צוותים רפואיים, אולם אין בכוחו לתת תמונה שלמה. נראה שהמתמכרים מקרב העובדים הרפואיים הם מראש בעלי גורמי סיכון אחרים לשימוש, כמו נטיי גנטית או שימוש מוקדם יותר בסמים. 

זאת ועוד, עובדי מקצועות הבריאות המשתמשים במשככי כאבים הם בעלי סיכון גבוה יותר משמעותית, ביחס לכלל האוכלוסיה, להתדרדר חזרה לשימוש. לכן, דרושות תכניות התערבות ייחודיות שילוו אותם גם לאחר הטיפול. מומלץ מאוד שיטופלו במוסד אחר מזה שבו הם עובדים, עם מטפלים ופסיכולוגים שהם לא מכירים. 

למרות שהסטטיסטיקה לכאורה ״נגדם״, חשוב לציין כי עובדי מקצועות הרפואה נמנים על הקבוצות המקצועיות בעלות שיעורי ההצלחה הגבוהים ביותר בטיפול בהתמכרות, כאשר מחקר מ-2008 הראה כי מעל 80% מהמטופלים והמטופלות  נשארו נקיים גם בחלוף 5 שנים ממועד הסיום של תהליך הגמילה.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

מקורות:

DeFord, S., Bonom, J., & Durbin, T. (2019). A review of literature on substance abuse among anaesthesia providers. Journal of research in nursing : JRN, 24(8), 587–600. https://doi.org/10.1177/1744987119827353

 McLellan, A. T., Skipper, G. S., Campbell, M., & DuPont, R. L. (2008). Five year outcomes in a cohort study of physicians treated for substance use disorders in the United States. BMJ, 337, 2038–2044.  

השנים לימדו אותי שבזוגיות חדשה ומחייבת, אני ממש מעולה עם ההורים.  

עם הגיסים והגיסות, לעומת זאת, אני טיפה צולע.

קשר בין גיסים טומן בחובו פוטנציאל עצום, באמת. קרקע אמיתית לחוויה מתקנת - מילוי משפחתי שנעדר מאיתנו לאורך החיים. אח שלא היה, או אחות מיוחלת שמתגלמת לתוך הווה חברי.

בחודשים האחרונים חוויתי מקרוב מצב בו אישה יוצאת דופן, גיסה לשעבר (כלומר, לאחר גירושים!) מתגייסת אד הוק כדמות מגשרת במשפחה קרועה, לאחר אובדן טראומטי שהעמיק את הפרגמנטציה.

גיסים הם משפחה לכל דבר ויכולים לתרום המון לקידומה. 

רק שמטפלים זוגיים יוכלו לספר לכם שלרולטה של חיי המשפחה יש הרבה כיוונים, שממש אינם תלויים בבחירות ובהעדפות האישיות שלך: 

גיסים יכולים להיות סיוט מתמשך שמלווה את חייך ומאיר פעם אחר פעם את הפינות המכוערות של יחסים משפחתיים - 

חשד, תחרותיות, קינאה וצרות עין, עלולים להפוך למציאות חיים שמחריבה כל חלקה טובה.  

נכון, עם השנים הפנמנו בהכנעה את ההבנה ש׳משפחה לא בוחרים,  אפילו זוגיות אנחנו בוחרים באופן לא מודע.

 זוגיות רצינית זה לא רק האחים וההורים שלנו מהבית. פתאום נכנסות לתמונה עוד זוגות עיניים בוחנות, ביקורתיות, לפעמים מקנאות.

בעצם, זרע הפורענות במערכות יחסים בין גיסים וגיסות הוא אילוץ המציאות.

״הי אחותי, את גיסתי מעכשיו…״

״אהלן גבר, (אחיה הגדול של אהובתי ושומר הסף). ברוך בואך לחיי…״

בוא נדבר רגע על כמה פסיכודינמיקות של גיסים וגיסות שממש לא באים טוב:

החוליה החלשה במשולש הנאמנויות

גיס מזכיר לי את התנועות של הפרש בשחמט.  יש לו כמה אפשרויות תנועה, אחורה, קדימה ולצדדים, ואני הכי נפעם ממנו במשחק. 

כמו הפרש, גיסך יכול להיות בעלה של אחותך או אח של בעלך /  אשתך. מוזר שלא בחרו שמות נפרדים לשתי האפשרויות הללו... 

מה קורה עם ״הפרש״ בעיתות קונפליקט זוגי או משפחתי?

איזו מאפשרויות התנועה שלו הכי מועדות לפגיעה?

מחקר חדש מלמד שבתוך משולש הנאמנות של בני זוג וגיסים, הקונפליקטים הדליקים ביותר הם בין גבר ואשה, כאשר הגבר מזדהה עם אמו ו״שוכח״ את בת הזוג.

המחקר בחן 45 מערכות זוגיות וזיהה נטיה מוגברת של גברים להתגייס להגנתן של אמהותיהן מול בת הזוג, במצבים בהם ניצת קונפליקט בין השתיים.

כמטפל, זה מייד לוקח אותי לקונפליקט האדיפלי - גבר אבוד בין שתי נשים, הראשונה והעכשווית - כשלבסוף הוא מעדיף לצדד באשה הראשונה בחייו.

אבל אפשר ללכת עם פרשנויות אלטרנטיביות (מחשבות בתגובות).

תחרות בין גיסות

ילדים תמיד נשארים ילדים והורים תמיד הורים.  

עד יומנו האחרון נייחל כנראה להכרה ולאהבת ההורים, זו שנמדדת, באופן טבעי, בהשוואה לאחאים ולאחיות.

מתי מעט מצליחים לעמוד איתנים מול הרגרסיה הזאת, שקופצת בעיקר בדינמיקה הקבוצתית של ארוחות שבת וערבי מועד. 

מכיוון שבין אם נודה בכך ובין אם לאו, ברוב  מוחלט של המשפחות נותרו סוגיות לא פתורות של תחרותיות מימי הילדות, הגיסים והגיסות נכנסים היישר לתוך הפייט, מפשילים שרוולים ומתייחסים לזירת התחרות כמו הייתה זו יריבותן שלהן מימים ימימה.

תחרותיות בין גיסות (או גיסים) עשויה אפילו לתרום ללכידות הזוגית, באמצעות התכחשות והשלכה של רגשות קשים כלפי זוגות מתחרים במשפחה המורחבת. בהתחלה זה האוכל שמביאים לארוחה המורחבת, בשלב הבא איכות המתנות לחג, אחר כך כבר חינניות הנכדים ולבסוף לחשושים לגבי הירושה.

אבל ״השוואה חברתית בונה״ אדפטיבית רק עד לרף מסוים.

מהר מאוד עלולה התחרותיות להתקבע כסיוט מתמשך וכרוני, שנקרש ומושתק לאורך שנים. 

ד״ר שרה ברסלרמן, מטפלת זוגית ומשפחתית, מתארת כמה מקורות אפשריים לקונפליקטים בין גיסות:

למשל, מאבקים בין אחות לבת הזוג על אהבת הבעל, תחרותיות על הישגים (בקריירה, בגידול הילדים ובקרבה להורים) ושונות תרבותית קיצונית שתורמת להתנשאות וניכור.

הגיס כצלע שלישית בקונפליקט זוגי

בעיתות משבר של הזוג, מאותגרת עמדת הגיס.

ההתמקמות תלויה באישיות המעורבים:

מחד, הגיס עשוי לשרת כפונקציה מתווכת, אחראית, דיסקרטית ומגשרת. מדובר באדם שמכיר את שני הצדדים, לרוב ברבדים שמטפלים זוגיים לא יכירו גם כעבור שבועות רבים של טיפול זוגי. לגיס יש גם עמדה מקבילה, אחאית, שאין לה מחויבות הורית נוקשה שמזוהה אוטומטית עם הבן או הבת. 

מאידך, לגיס יש גם מספיק מידע וכוח כדי להסלים את הסכסוך, לשמוח לאיד ולשחק ברגשותיהם של בני הזוג ומעורבים נוספים.

מה המוטיבציה של הגיס לסכסך ולפגוע? 

בדרך כלל קשה לקחת בעלות על מניעים קטנוניים שכאלה, אפילו להכיר בהם קשה. חשוב גם לזכור שפגיעה באחרים אינה נעשית ברוב המוחלט של המקרים בכוונה מודעת. אלא שלמשפחות יש יכולת ייחודית להוציא מאיתנו שלל צרכים נפשיים פרימיטיביים וקונפליקט זוגי עלול להיות הזדמנות לפירעון עקום של חשבונות רגשיים ישנים.  

מעורבות הגיסים בקונפליקט זוגי מעלה סוגיה של גבולות:

גיסים וגיסות מהווים כתובת טבעית לפנייה של בני זוג לעזרה ותמיכה.

אולם בהיותם בני אדם, בעלי רצונות, מאוויים ופרשנויות אישיות, מומלץ לנסות לראות מראש את הנולד ולהבין שהמחיר של גיוס הגיס עלול להתבטא בעתיד טעון, במקרים מסוימים עם יחסים עכורים ורווי טינה, גם כאשר חלה כבר ההתפייסות המיוחלת בין בני הזוג. בעוד שבני הזוג מתקדמים ומתפתחים הלאה לאחר סיום המריבה, הגיס ממשיך ״לשוחח עם עצמו״ על טיב הקשר ועמדותיו כלפי מי מהצדדים. 

ומורכבות אחרונה שעולה לי היא היות הגיס מזוהה עם האח או האחות בעיתות משבר חריף, גם כאשר ברור שהצד השני צודק. 

במצבי קונפליקט זוגי, לגיסים ולגיסות יש נטיה מובנת וטבעית לצדד בבן או בת משפחת המקור (האחות או האח), אך נדרשות הרבה עדינות ותבונה כדי לא לפגוע ביחסי אמון שקיימי םבתוך הרשת המשפחתית המורחבת.

זהו.

הרבה מחקרים נכתבו על המורכבות של יחסי בעל-חמות וגם על הקשר בין כלה-חם.

על הקשר בין גיסים, לעומת זאת, חסרה בספרות הפסיכולוגית התבוננות מספקת, למרות שכל מטפל זוגי יודע לספר כמה רבים המקרים של קונפליקטים כאלה, אותם הוא פוגש בקליניקה.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

מקורות:

דר' שרה ברסלרמן. גיסות או גייסות? על מערכת היחסים בין הגיסות במשפחה.

Fingerman, K. L., Gilligan, M., Vanderdrift, L., & Pitzer, L. (2012). In-law Relationships Before and After Marriage. Research in human development, 9(2), 106-125.

doi: 10.1080/15427609.2012.680843

אחת השאלות החשובות אצל מטופלים, היא "האם הטיפול שלי יעיל"? 

במקרים רבים מדי, הדיון בשאלת היעילות של הטיפול הפסיכולוגי אינה מדוברת מספיק, בעיקר בקרב מטופלים ומטופלות שחוששים לתת משוב ולבטא את צרכיהם באופן אסרטיבי ובהיר.

באחת קבוצות ההדרכה במכון טמיר, העלתה פעם פסיכולוגית קלינית ברחובות, אשת מקצוע נהדרת, את השאלה:

"מתי הטיפול הפסיכולוגי שאני עושה עם מטופל X אמור להסתיים?".

השאלה פתחה דיון קבוצתי מקצועי יצירתי וגלוי לב, מתוכו צמח לו פוסט זה. 

יש כמה וכמה תשובות לשאלה מהו טיפול שעובד, אבל מה שמשותף לכולן הוא היות הטיפול רב-ממדי, ושמתאפשר בו מרחב בו המטופל מרשה לעצמו להיות הוא עצמו.

מעבר לכך, כשאנחנו חושבים על שינוי, אנחנו מתמקדים בד״כ בהתנהגויות, כמו דחיינות מופחתת או אסרטיביות מוגברת, אבל שינוי יכול להתרחש ברמות שונות, ושינויים התנהגותיים עשויים להגיע בשלבים שונים לאורך התהליך.

מעבר למה שתקרא תיכף, ניתן לבנות בינתיים כלי אינטואיטיבי לאומדן ההתקדמות הטיפולית, שיכלול לפחות שלושה היבטים בעולמך הפנימי:

• הבנה  - הגברת הבהירות. 

• נכונות לשינוי - יותר אומץ.

• נקיטת פעולות - התנהגות מכוונת למטרות הטיפול.

אם מתחולל שיפור באחד או יותר מהשלושה, זה חיזוק לכך שהטיפול עובד.

כימיה בין המטפל למטופל

חשוב שהפסיכולוג והמטופל יבססו קשר טוב שיאפשר למטופל להביע בכנות את מחשבותיו ורגשותיו. לרוב, ביסוס של קשר כזה דורש 'כימיה' על מנת שהמטופל ירגיש בנוח עם האישיות, הגישה והסגנון של הפסיכולוג.

מחקרים על יעילות של טיפול פסיכולוגי מלמדים על המשקל הרב שמעניקים מטופלים לאיכות הקשר הטיפולי (שמכונה במקצוע שלנו הברית הטיפולית), גם בחלוף שנים רבות ממועד סיום התהליך הטיפולי. במילים אחרות, יש מצב שבעוד 5 שנים תשכחו את הנושאים האישיים אותם ליבנתם לאורך הדרך ואת החפירות אותן חפרתם לעומק הנפש, אבל תזכרו היטב את החמימות, האותנטיות והקבלה שסיפק המטפל/ת. 

אז כדי להימנע ממפח נפש - במידה והתחלת תהליך טיפולי ולאחר מספר מפגשים אומרת לך תחושת הבטן ש'כימיה טבעית כבר לא תהיה כאן, מומלץ לשקול להחליף פסיכולוג.

אבל...

קשר קרוב בין מטפל למטופל הוא תנאי הכרחי, אך אינו מספיק להגדרת טיפול פסיכולוגי כיעיל.

מילים ורגשות אינם חזות הכל - כאשר הקשר מצוי אך ורק בעין התהליך, מומלץ, שוב, לבחון האם אתם באמת צועדים על דרך המלך לשינוי המתבקש. 

הגדרת התכנית הטיפולית

פיגומי הטיפול הפסיכולוגי, מטרותיו ומשכו, אמורים להיות מוגדרים וברורים ממש בתחילת התהליך הטיפולי, בכל שיטת טיפול פסיכותרפי שהיא. 

מה מטרות הטיפול?

למעשה, פסיכולוגים קליניים אמורים להכין תכנית טיפול ולכתוב בה את מטרות הטיפול, כפי שהוסכמו יחד עם המטופל.

התכנית הטיפולית משרטטת מפת דרכים פסיכולוגית ואמורה לתאר, בקווים כלליים וגסים, את המסלול התרפויטי המוערך שהמטופל יעבור בתהליך (כמטופלים, אתם רשאים לפי 'חוק זכויות החולה', לבקש מהפסיכולוג לראות את התכנית הטיפולית, את סיכום הטיפול ואת כל הרשומות הרפואיות שכתב לעצמו המטפל בסיום כל מפגש שקיימתם). 

מה משך הטיפול?

גם משך הטיפול אמור להיות מוערך בתחילת הדרך, כחלק מהתכנית הטיפולית. הפסיכולוג והמטופל אמורים לדון יחדיו במסגרת זמן ריאלית למימוש המטרות שנקבעו והם מגיעים להסכמה משותפת לגבי הדרכים בהן תתקיים הערכת ההתקדמות ומדידת ההצלחה.

בחלוף זמן יתכן שתידרש בחינה מחודשת של המטרות הטיפוליות, הליך שמכונה "לפתוח את חוזה הטיפול", כדי לראות לאן מועדות פניהם של השניים.

אפשר לקרוא לזה "שיחת פנינו לאן", וחשוב לקיימה מתוך עמדה כנה, נכונה ועניינית, מבלי שיינתנו לתכני השיחה פרשנויות פסיכולוגיות על ידי המטפל. 

זיהוי קשיים ומתן מענים

בעוד שהמטופל אחראי לשינויים בחייו ולחייו בכלל, פסיכולוג טוב יסייע לו באיתור מדויק של המכשולים והקשיים העומדים בדרכו.

במידה ויש והמטופל יכול להגביר את תחושת השליטה על המכשולים הללו, הפסיכולוג יבחן את מקורות הבעיה ולאור בחינה זו יציע שינויים התנהגותיים, או שינויים מכווני תובנה, בשאיפה להתגבר עליהם.

במידה והמכשולים כוללים גורמים חיצוניים, שאינם נתונים לשליטת המטופל, הפסיכולוג יעבוד וידריך את המטופל על דרכי התמודדות שיקדמו את רווחתו הנפשית בעיתות משבר, בהווה ובזמנים הקשים.

שינוי קוגניטיבי

בכל סוג של טיפול פסיכולוגי, ובכלל זה טיפולים פסיכודינמיים מעמיקים ומתמשכים, המטפל עוזר למטופל לפענח ולזהות דפוסי חשיבה שליליים שגורמים, מחזקים ותורמים לקשיים רגשיים, כמו דיכאון או חרדה, וכן לסייע למטופל לפתח גישה חיובית יותר כלפיהם.

בטיפולים קוגניטיביים והתנהגותיים מושגת מטרה זו באמצעות לימוד של טכניקות מיומנויות התנהגותיות וכלים להתמודד עם קשיים רגשיים, תוך חיזוק המשאבים הפנימיים הקיימים והתייחסות לכוחות הנפשיים.

בטיפולים בגישות פסיכודינמיות מושגת אותה מטרה, רק באמצעים קליניים שונים, מרביתם מבוססי תובנה וחשיפה של דינמיקות נפשיות לא מודעות. ניתן להמשיך ולפרט את הדרכים השונות של השיטות הפסיכולוגיות, אך המטרות דומות. 

יחסים בין-אישיים

פסיכולוג מומחה, שמוביל טיפול פסיכולוגי יעיל, יעזור למטופל בעריכת שינויים חיוביים בקשרים הבינאישיים של המטופל, יסייע לו לזהות ולהכיר בהתנהגויות אשר עלולות לתרום למערכות יחסים הרסניות ופוגעניות. הוא ילמד את המטופל דרכים ליצירת תקשורת יעילה, בעיקר עם אנשים הגורמים לו לכאב רגשי. על הספקטרום של יעילות בין-אישית מצויים שני קצוות בעייתיים: בראשון קיימת נטייה לרצות אחרים ולוותר על הנאמנות לצרכים אישיים. בקצה השני קיימת תחושת זכאות ואמונה ש"הכל מגיע לי". 

עבודת צוות 

כל טיפול פסיכולוגי יעיל דורש מאמץ משותף של הפסיכולוג והמטופל במסע לשינוי אישיותי,גם כאשר המטרה היא רק שינוי סימפטומטי.

עבודה צוותית נשמעת ברורה מאליה בעידן הקואוצ'ינג וטיפול ה-CBT, אולם העולם הפסיכולוגי עבר בשני העשורים האחרונים מהפך במעמד המטפל לעומת מעמד המטופל: גישות עדכניות, בעיקר הטיפול ההתייחסותי, הובילו רוחות של שינוי, לפיהן "המטפל אינו יודע כל". 

התמקמותו של המטפל התאזנה יותר, הקול המציאותי נשמע חזק יותר, ואף על פי שמטפלים עדיין הם אלה המופקדים על הובלת התהליך הטיפולי, הם רואים עצמם בעמדה שווה והדדית יותר ביחסיהם עם מטופלים. 

לדעת מתי הטיפול מסתיים

מרבית הטיפולים הפסיכותרפיים עובדים ועוזרים ורוב מוחלט של המטפלים המוסמכים בתחום בריאות הנפש יודעים כיצד לעבוד נכון.

אלא שהמציאות מורכבת יותר: ברבים מהמקרים, הנטיה הטבעית של מטפלים ומטופלים היא להמשיך את התהליך הטיפולי עד אין קץ, ללא מועד סיום, ולעיתים גם ללא מטרות עדכניות ומותאמות. 

מטפל מיומן יודע כיצד ליצור התקשרות בטוחה מבטיחה, אולם באותה מידה הוא נדרש לגייס את הכוחות והבגרות האישית כדי להחליט על הסיום.

אחריות טיפולית זו מקבלת משנה תוקף בייחוד אצל מטופלים בעלי נטיה אישיותית לתלותיות חזקה ולריצוי האחר, מטופלים שחווים פרידה כהרסנית ובעלת פוטנציאל לנטישה משתקת, שחרדים מפני פגיעה בסמכות הטיפולית ושחוששים מפני מחיקת ההישגים אשר נרכשו בעמל רב לאורך הטיפול. 

בקרב מטפלים, בעיקר כאלה שאמונים על הגישות הפסיכודינמיות, טיפול פסיכולוגי עלול להיתפס כתהליך אקספלורציה שיכול להימשך כל החיים. תמיד אפשר לדבר על מה שקרה השבוע ותמיד אפשר לחזור ולחזק נקודות שראויות לחיזוק, אולם טיפול נפשי הוא שירות ככל השירותים - הוא נועד לסייע למטופלים לחיות חיים טובים יותר ולא להיות החיים עצמם.

איגוד הפסיכולוגים האמריקאי (ה-APA) מציע הנחיות אתיות לסיום טיפול פסיכולוגי: 

"יחסי פסיכותרפיה צריכים להסתיים כאשר הלקוח אינו מרוויח עוד מטיפול, אינו צפוי להפיק תועלת ממנו, או שהוא עלול להיפגע ממנו". 

ואם אתם מפקפקים ב'טיפוליות הרדודה' של האמריקאים, קבלו את זה: הטיפולים הפסיכואנליטיים של פרויד נמשכו חצי שנה בממוצע... בדרכו האמיצה כתב פרויד את המסה הידועה "אנליזה סופית ואין-סופית", בה חקר במדויק את היתרונות של קביעת מועד סיום ואת הדרכים בהן יכול האנליטיקאי לעזור למטופל ללמוד כיצד נפרדים נכון. בפשטנות, מתוך החקירה הזו של פרויד (ותלמידו, פרנץ אלכסנדר) צמחה נישה שלמה של טיפולים דינמיים קצרי מועד (למשל, טיפול מבוסס פרידה, של ג'יימס מאן, שאורך תריסר מפגשים ועוסק  - מתחילתו ועד סופו - בהתפתחות המדהימה שמטופלים זוכים לה הודות למבט אמיץ לעבר סיום הטיפול).

כן, ויש גם את נושא הכסף: פרידה ממטופל שמגיע בקביעות לקליניקה פרטית מפחיתה ישירות משכר המטפל. זה היבט שמחייב מודעות, אתיקה פנימית ועירנות מקצועית.

חשוב לדעת עוד משהו: אין אף תיאוריה פסיכואנליטית (שמוכרת לי, לפחות), שמקדשת טיפול פסיכולוגי life long. 

אין לדעתי אף תיאורטיקן רציני, שמתאר פסיכותרפיה שנמשכת לאורך כל החיים.

טיפול יעיל משרת מטרה וסופו להסתיים עם השגתה, או הכרה באי-השגתה (למי שמתחבר לפונקציית ההחזקה של דונלד ויניקוט, אעיר בקצרה שהוא ממש לא התכוון למשך הטיפול). 

כך כתב שנדור פרנצי, פסיכואנליטיקאי שהפך הרבה אבנים ואיתגר הרבה אמיתות: 

״האנליזה מספקת אפשרות נוחה לביצוע פעולות לא מודעות, אנוכיות לגמרי, בלתי הגונות, בלתי מוסריות ואפילו נפשעות, וסיכוי לנהוג כך בלי אשמה (בלי לחוש אשמה). למשל, תחושת כוח כלפי אותם מטופלים יראים וחסרי ישע, המעריצים את האנליטיקאי ללא סייג; תחושת עונג סאדיסטית מסבלם ומחוסר האונים שלהם; חוסר אכפתיות למשכה של האנליזה, ואף נטייה להאריך אותה משיקולים כספיים גרידא. בדרך זו, אם האנליסט רוצה, המטופל נעשה משלם מס לכל ימי חייו. כתוצאה מהתנסויות אינפנטיליות כאלה, המטופלים אינם מסוגלים לנתק את עצמם מהאנליזה גם לאחר עבודה ממושכת ולא מוצלחת... ממש כמו הילד שאינו יכול להימלט מהבית כי לבדו הוא יהיה חסר ישע״ 

-- Sándor Ferenczi, (מתוך ״היומן הקליני״, שנדור פרנצי. תירגמה מגרמנית: אורנה וסרמן. הוצאת עם עובד)

כאשר חסומה התקשורת לגבי סיום הטיפול הפסיכולוגי, בערוץ השיח בין המטפל למטופל, תופענה אמירות עקיפות יותר, חלקן פאסיביות-אגרסיביות ללא סיכון של חרדת פרידה:

• מעבר למפגשים של פעם בשבועיים במקום פעם בשבוע.

• היעדרויות תכופות של המטופל.

• איחורים שתדירותם עולה.

• שיתוף בתעדוף הוצאות שונה.

• התייעצות עם אנשי מקצוע אחרים (שמרביתם נמנעים ממעורבות ומתן ייעוץ למטופל, מטעמים אתיים וקולגיאליים).

• שינויים עדינים יותר, כמו ציטוטים חוזרים מפודקסאט ספציפי על טיפול. 

לפעמים המטפל והמטופל צריכים להיות אמיצים כדי להיפרד.

האחריות, בכל מקרה, מצויה בידי המטפל. 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים, 140 ש״ח

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

מקורות:

Olsson, R. (2022, May 25). How do you know if therapy is really working? Better Me. Banner Health. https://www.bannerhealth.com/healthcareblog/better-me/how-do-you-know-if-therapy-is-really-working

טיפול פסיכולוגי שגורם לנזק

טיפול נפשי עלול לגרום לנזק, אך לא כל מטפלי הנפש מודעים לכך.

נזקים שנוצרים על ידי הטיפול עצמו נקראים השפעות יאטרוגניות  (iatrogenic effects). 

למעשה, מצבם של 10% מהמטופלים יחמיר במהלך הטיפול, גם כשמדובר ״רק״ בטיפול שיחתי.

טיפול נפשי, אם כן, חייב להיות מותאם לצרכיו האישיים של המטופל.

נתבונן לדוגמה בהפרעות מצב רוח (הפרעות אפקטיביות) כמו דיכאון מלנכולי או הפרעה דו-קוטבית.

אנשים הלוקים בהפרעות מצב רוח נוטים להגיב לתרופות, להבדיל מטיפול שיחתי, שכן הגורם הגנטי משמעותי בהפרעות אלה, והן מדגימות שינוי במבנה הביולוגי של המוח.

ואולם, יש מטפלים שגם במקרים כאלה יתעקשו להעניק טיפול שיחתי בלבד, או טיפול שיחתי ארוך לפני בדיקת האופציה של טיפול תרופתי. בכך ייפגעו החולים בעקיפין, בעקבות קבלת טיפול לא אפקטיבי.

מן העבר השני, הפרעות דיכאון למיניהן אינן מתאפיינות בשינויים ביולוגיים מובחנים במוח ובכל זאת הלוקים בהן יקבלו טיפול תרופתי. מעבר לכך שטיפול תרופתי במקרים כאלה לא יהיה יעיל כמו הטיפול הפסיכותרפי לו הם זקוקים, עצם השימוש בתרופות עלול לגרום לתופעות לוואי מטרידות.

לצד הנזק שיכול להיגרם על ידי טיפול שגוי, גם מרכיבים ספציפיים של טיפול שבכללותו כן עשוי להיות מתאים למקרה עלולים לגרום בעצמם לנזק, וכן האופן בו משתמש המטפל ברכיבים מסוימים של הטיפול. מאחורי שיטות פסיכותרפיות, ביניהן טיפול קוגניטיבי-התנהגותי וטיפול דינמי, עומדות לוגיקה בסיסית ורכיבים עוצמתיים מסוימים, ולצדם גם רכיבים טיפוליים לא-ספציפיים, אשר הימצאותם או היעדרם עשוי להועיל או להזיק למטופל.

מניתוח של כמה מחקרים עולה כי רק 8-15% מהמקרים בהם חל שיפור במצב המטופל הם בזכות רכיב טיפולי ספציפי, בעוד ששאר ההצלחות נזקפות לזכות רכיבים לא-ספציפיים של הטיפול, ביניהם יחסים טובים בין מטפל למטופל וציפייתו של המטופל לשיפור במצבו.

אלא שבדיוק כפי ש״המטפל האופטימלי״ יכול לתרום משמעותית להצלחת הטיפול, כך הוא עלול להזיק לו, אם בהיעדר אמפתיה ואם ב״רעילות אקטיבית״, גם כאשר מדובר בטיפול שיחתי בלבד.

מטפלים / פסיכולוגים שגורמים נזק

מבין סוגי ״המטפל השלילי״ בולט ״המטפל חסר האמפתיה״ או ״המטפל חסר הכבוד״, כזה שהאינטרס של המטופל אינו נר לרגליו.

אחריו מגיעים ״המטפל הטרוד״, הגורם לתחושת ניכור וחוסר אונים, ״המטפל השולט״ המעודד תלות ו״המטפל הפאסיבי״ הנרפה, הלא מנוסה או שאמינותו לקויה.

לצד אלה, ניתן אף למצוא מטפלים חסרי רגישות, ביקורתיים, מציצניים ואף מטרידים מינית.

בעוד שתופעות לוואי הנגרמות מתרופות הן בדרך כלל גופניות, ההשפעות השליליות של פסיכותרפיה וייעוץ נוטות, מטבע הדברים, לגרום לנזק פסיכולוגי ולהשאיר את הנפגע עם תחושות של אשמה, חוסר ישע ודמורליזציה.

כיצד ניתן להימנע מנזק בטיפול פסיכולוגי?

על ידי התאמה אישית.

רוב המטופלים יבחרו במטפל על פי שני קריטריונים – סגנון (אכפתי ורגיש) ו״חומר״ (מיומן בתחומו), אך אלה שבוחרים רק על פי קריטריון אחד, יבחרו בדרך כלל על פי סגנון, עם נטייה למטפל חביב.

בחירה כזו עלולה לצפון בחובה מכשול, שכן לעתים מטפל עשוי להיות אמפתי, אך ללכת סחור-סחור בטיפול ללא התקדמות, וזאת מבלי שהמטופל יעזוב, בשל תחושת החמימות שהמטפל משרה עליו.

ב-2007 ניסח פרופסור סקוט לילינפלד מאוניברסיטת אמורי שבג׳ורג׳יה, ארה״ב, רשימה של טיפולים העשויים לגרום נזק, ואלה שמות:

• תחקור דחק אירוע קריטי (CISD)

• תקשורת מסייעת (תקשורת נתמכת)

• טכניקות של שחזור זיכרונות

• מחנה קיץ להפרעת התנהגות (שכן נמצא שגם טיפול קבוצתי עשוי לגרום לנזק)

• טיפול בהתקשרות

• פסיכותרפיה לטיפול בהפרעת זהות דיסוציאטיבית

• ייעוץ אבל במצבי שכול נורמלי

• פסיכותרפיות אקספרסיביות-התנסותיות

לילינפלד סבור שמקצוענים רבים בתחום הפסיכותרפיה ממעיטים בערכה של ״הבטן הרכה האפלה״ של הטיפולים הנפשיים, וטענותיו עשויות לתמוך בטיפולים הנפשיים שיש לתוצאותיהם החיוביות תמיכה אמפירית.

אז איפה הבעיה?

למרות שהרעיון לאסור על שיטות טיפול פסיכולוגי שיוכחו כמזיקות נשמע הגיוני, בפועל הדבר מהווה שדה מוקשים מתודולוגי.

ראשית, לא פשוט לקבוע מה ייחשב לנזק פסיכולוגי, וגם אם היינו יכולים לקבוע מהו נזק פסיכולוגי נשאלת השאלה כמה ראיות צריך כדי לקבוע שטיפול הוא מזיק, נושא מורכב מאוד בפני עצמו בשל כל הפרמטרים הנוגעים אליו, וגם לא ברור כיצד מתרגמים תוצאות של ניסויים לעולם האמיתי.

מעבר לכך, מחקרים רבים שמראים תוצאות שליליות כמעט ואינם מפורסמים בעולם המדעי, ובעיה נוספת היא שמטופל שמצבו מחמיר לאחר פסיכותרפיה – היה עשוי לחוות את אותה ההחמרה גם ללא הטיפול.

לאור כל אלה, כפי שהדברים נראים כרגע אין אפשרות לנסח רשימה מועילה של טיפולים שיש בהם פוטנציאל נזק.

האם יש, אם כן, דרכים אחרות למניעת נזק פסיכולוגי בטיפול?

פרופ׳ מייקל למברט מאוניברסיטת בריגהם יאנג שביוטה, ארה״ב, חקר משובים של מטופלים ככלי לשיפור תוצאות התרפיה הנפשית.

הוא הציע את העיקרון הבא:

בתחילת כל מפגש על המטפל לשאול את המטופל מספר שאלות קצרות, כגון איך הוא מרגיש וכיצד הוא חש שהטיפול מתקדם.

האלגוריתמים שפיתח למברט אמורים להצביע על התקדמות או חוסר התקדמות של המטופל, וזאת בהשוואת תשובותיו להתקדמות הממוצעת של מטופלים עם בעיה דומה בדרגת חומרה דומה, המקבלים טיפול דומה.

פרוצדורה כזו יכולה לאותת למטפל שהטיפול אינו על המסלול המתאים למטופל, ובמצב כזה המערכת שמציע למברט מציגה בפני המטופל שאלון שאמור לסייע למטפל להבין היכן הטיפול לקח פנייה לא נכונה.

התשובות מוצגות למטפל עם המלצות כיצד לנהוג. בעוד שמרבית המטפלים שנחשפו לשיטה לא הביעו רצון לקבל פידבק מהמטופל, למברט סבור שמדובר בנתון חשוב ולגיטימי כמו בדיקת לחץ דם מעת לעת. השינוי, כך נראה, צריך להגיע עוד משלב הלימודים, שיכשירו את המטפלים גם לחשיבה ביקורתית על ובמסגרת עבודתם.

נזק פסיכולוגי אפשרי, אגב, אינו מתמצה רק בטיפול שאינו מתאים.

גם הערכות פסיכולוגיות, אבחונים פסיכודיאנוסטיים, עלולים לגרום נזק.

רבים מבקרים את המבחנים ההשלכתיים כאמצעי לאבחון שבאמצעותו מתקבלות החלטות לגבי מסוגלות הורית, למשל, 

מבחן רורשאך, הנפוץ למדי בשימוש גם בישראל, ומתבסס על פרשנות הנבחן לכרטיסים עם כתמי דיו עמומים, עשוי לטפול פתולוגיה פסיכולוגית קשה על 70% מהנבדקים הבריאים. לנתון זה עלולות להיות השלכות קשות, כמו במקרים של דיונים על משמורת הורית.

אלא שחסידי מבחן הרורשאך הם בעלי כוח כה רב בענף בריאות הנפש בישראל ובארה״ב, שניסוח רשימה בה יתויג כמבחן עם פוטנציאל נזק הוא דבר בלתי אפשרי כיום מבחינה פוליטית. חשוב לציין גם, כי המבחן עבר שדרוגים רבים לאורך השנים, שתרמו משמעותית להעלאת התוקף והמהימנות של הרורשאך, וכי הוא מהווה חלק בודד מתוך סוללה של מבחנים פסיכולוגיים. 

בהיעדר תהליך פורמלי להערכת פסיכותרפיסטים ויועצים מקצועיים, אם כן, המטופל יכול בהחלט להיעזר בחוות דעת שנייה ממטפל אחר על מנת לקבוע אם הטיפול שהוא מקבל טוב מספיק.

בעוד שעל מטפל מנצל יש לדווח, כאשר מדובר במטפל פאסיבי או כזה שאינו מועיל או אף מחמיר את הבעיה – המעשה הנכון יהיה פשוט לעזוב אותו.

סמכו על האינסטינקטים שלכם.

התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

קראו המלצות מאומתות של

לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר

מקורות:

Christian Jarrett, C., (2007) When therapy causes harm. The Psychologists. The British Psychological Society

Wood, J.M., Garb, H.N., Lilienfeld, S.O. & Nezworski, M.T. (2002). Clinical assessment. Annual Review of Psychology, 53, 519–543.