מכון טמיר לפסיכותרפיה
קבוצת מיומנויות ב-DBT
מהו DBT?
שיטת הטיפול ההתנהגותית-דיאלקטית פותחה במקור על ידי פרופ' מרשה לינהן במטרה לסייע למטופלים ומטופלות שסובלים מהפרעת אישיות גבולית.
DBT עוצבה כדי ללמד אותם מיומנויות שימושיות, אשר תעזורנה להם לשפר את איכות חייהם. ואכן, מחקרים הוכיחו שהשיטה הצליחה מאד בכך.
כיום מיושמת DBT עבור מתמודדים עם מגוון רחב של הפרעות אחרות, כמו דיכאון, ADHD, מאניה-דיפרסיה, הפרעות אכילה, טיפול בכעסים, טיפול בחרדה ואפילו הפרעות על הספקטרום האוטיסטי.
המכנה המשותף לכל ההפרעות הללו הוא קשיי ויסות רגשי - התמודדות עם רגשות עזים שמציפים את האדם, באמצעות למידת כלים יישומיים לחיות חיים ראויים.
DBT הינה אחת מהגישות הטיפוליות המובילות כיום, שנכללות בגל החדש של הטכניקות בפסיכותרפיה קוגניטיבית-התנהגותית.
מערכת הוויסות הרגשי
אנשים המתמודדים עם רגשות עזים מרגישים פגיעים לרוב.
בכל זמן נתון, הטריגר הקטן ביותר עלול להוביל לגל עולה ויורד של רגשות.
תנודתיות רגשית זו גורמת לתחושות בלבול, כעס, בדידות, חוסר ישע וכאב נפשי.
כך, בעוד הם מנסים באופן נואש לשלוט על הרגשות המטלטלים, נפגעות מערכות היחסים להם והסביבה העוטפת אותם משלמת גם היא מחירים כבדים.
למרות הניסיונות, אנשים עם קשיי ויסות רגשי קשים, מגלים פעם אחר פעם שמשהו משתבש והם מוצאים עצמם במעגלים מתסכלים של חוסר אונים.
חלק מהמתמודדים מכירים את הסערות הרגשיות החל משנות ילדותם. אחרים מתמודדים כך בעקבות התעללות פיזית, רגשית או מינית, וישנם הנאבקים עם בעיות חזרתיות במערכות יחסים לא-מתפקדות, חוסר תפקוד יעיל בבית הספר, האוניברסיטה או העבודה, בעיות בריאותיות קשורות, התנהגות עצמית פוגענית וחוסר יכולת להתמקד ולהתרכז.
התוצאה עלולה להיות כואבת ביותר, הן רגשית והן פיזית, וכאן נכנס DBT לתמונה:
DBT הוא כלי קליני מוכח ומבוסס מחקר בו משתמשים כיום מטופלות מטופלים עם קשיים בוויסות רגשי, לא רק עבור מתמודדים ומתמודדות עם הפרעת אישיות גבולית. לאורך השנים, פסיכולוגים וחוקרים שאמונים על הגישה, הרחיבו את היריעה וכיום היא מוצעת עבור אוכלוסיות מגוונות עם קשיים על ספקטרום הוויסות הרגשי.
קבוצת המיומנויות כוללת בתוכה 4 מודלות משמעותיות, שמאפשרות לימוד ותרגול של שרירים רגשיים שבשגרת החיים הרגילה והעמוסה נשחקה.
האפשרות של כל אדם ללמוד מיומנויות שיעזרו לו להיות קשוב ולשים לב למה קורה לו ולנסות לשהות ברגעים נטולי שיפוטיות נלמדת במודלת הבסיס של קשיבות.
מודלות נוספות של התמודדות במצוקה, ויסות רגשי ויעילות בין אישית, כל אחת מהן מלמדת כלים יישומיים שכל אחד מאתנו נזקק להמשגה ולתרגול.
מלימוד, תרגול ושימוש כמטפלת וכאדם אני מוצאת בקבוצת המיומנויות של ה-DBT ככלי משלים לכול סוג הטיפול הנפשי וככלי שמקדם את העבודה הטיפולית באופן מובהק.
אנו חיים כיום בעולם מורכב ומלא באתגרים אישיים, בין-אישיים, מקצועיים וחברתיים. עולם שמצריך מכל אדם לנהל באופן יעיל את רגשותיו, מחשבותיו ופעולותיו אל מול מציאות אינטנסיבית עם שינויים מהירים.
החשיבות של היכולת שלנו לנהל את הוויסות הרגשי אשר משפיע על התנהלות יעילה במישורים האישים, המקצועיים, הבין אישיים והחברתיים היא הבסיס לחיות חיים איכותיים, חיים שראוי לחיותם.
תיקוף
אחת הדרכים היעילות להאטה והפחתה של תגובתיות שלילית ואימפולסיבית נקראת ולידציה / תיקוף.
תיקוף הוא אמירה מילולית או מחווה בין-אישית שמעניקה אישור והכרה להרגשה, למחשבה ולתחושה של האדם. בכך, תיקוף מספק הרגעה חיצונית מיידית, שעל אף היותה בסיסית ופשוטה, בכוחה לאשש את החוויה הפנימית של האדם הסוער.
חשוב להשתמש בתיקוף במיוחד בשיחות המתמקדות בנושאים רגישים, בהם העוררות הרגשית מסלימה.
כאשר אדם מצוי בסערה רגשית, תיקוף רגשותיו, רצונותיו, מטרותיו או דעותיו, מאט את התגובתיות האוטומטית, כדור שלג רגשי שעלול לעיתים להתבטא כפעולה הרסנית בהתאם לדחף פנימי.
כאשר נעצרת ההסלמה הרגשית, קל יותר לתקף גם את הרגשות, הרצונות, המטרות והדעות של האחר.
מכאן שתיקוף על ידי האחד מוביל גם לתיקוף על ידי האחר- וכך נוצר מעגל של ולידציה.
מהי קבוצת המיומנויות בטיפול דיאלקטי-התנהגותי?
הפרוטוקול של טיפול דיאלקטי-התנהגותי נוסח ופותח עבור אוכלוסיית מטופלים ומטופלות שפסיכותרפיה דינמית לא סיפקה עבורם את המענה המתאים.
מדובר על מטופלים סוערים מאוד, עבורם הכלים האנליטיים הפרטניים והקבוצתיים פשוט לא נתנו מענה מספק למצוקות, כזה שהחזיק מעמד לאורך הזמן (חשוב לציין שבימינו פותחו שיטות טיפול דינמיות עדכניות, כמו טיפול מבוסס-העברה, TFP, בהן מושגות תוצאות יציבות, בעלות יעילות דומה לטיפול דיאלקטי-התנהגותי).
היתרונות של לימוד המיומנויות בקבוצה
קבוצת DBT מתקיימת במקביל לטיפול DBT אישי, אך במקרים מסוימים, בעיקר כאשר מידת החומרה של הקושי הנפשי אינה גבוהה, ניתן להשתתף בקבוצת המיומנויות גם בלי לעבור תהליך פרטני (DBT Skills Only).
את המיומנויות ניתן להעביר גם במפגשים אישיים, אולם למפגש הקבוצתי יש כמה יתרונות משמעותיים:
-
צמצום יחסי העברה והעברה-הגדית - היחסים הלא מודעים בין המטפל לבין המטופל מיטשטשים בקבוצת המיומנויות. כיוון שמדובר בטיפול התנהגותי ולא בטיפול דינמי, הדגש אינו מתמקד ביחסי העברה והעברה נגדית, אותם זכרונות התייחסותיים שמשתחזרים בין המטפל למטופל. יתירה מכך, ב-DBT מתייחסים לרעשי ההעברה בקשר הטיפולי כהתנהגויות שמפריעות לטיפול (TIB)תנהגויות שמפריעות לטיפול (TIB). כדי לצמצם את ההעברה שמתרחשת בקבוצה, המשתתפים יושבים בחדר סביב שולחן, עם קלסרים ובהם דפי עבודה, ובאופן מאוד מציאותי ועכשווי, השיח נסוב סביב המיומנויות והביטויים שלהן בחיי המשתתפים.
-
שליטה ברגרסיה - העמדה הטיפולית ב-DBT איננה מעודדת רגרסיה לתלות. להיפך, היא מזמינה את המשתתפים והמשתתפות להתמקם בעמדה פסיכולוגית לומדת, בשלה ובוגרת, שמפחיתה את עוצמת הקשר הבינאישי עם המנחים ועם המשתתפים האחרים בחדר.
-
מודלינג - בדומה לכל קבוצה טיפולית, קבוצת המיומנויות ב-DBT מציעה הזדמנות לצפות, ללמוד, לחקות התנהגויות חיוביות ולעבוד יחד על התנהגויות בינאישיות. מודלינג היא למידה דרך צפייה והיא מתקיימת באמצעות התנהגויות המנחים, התקשורת השוטפת ביניהם והתנהגויות של חברים וחברות בקבוצה. כאשר עולים בכל זאת קשיים מורכבים ביחסים הבין-אישיים, ב"כאן ועכשיו" הקבוצתי, משתמשים המנחים בחומר התקשורתי כהזדמנות, מצע קליני לתרגול מיומנויות DBT הנלמדות בקבוצה, כמו פתרון בעיות. המנחים נעזרים בטכניקות כמו משחקי תפקידים (סימולציות), שנערכות בין משתתפים, בין המנחים, או בין מנחה למשתתף.
-
אלטרואיזם - ארווין יאלום, פסיכיאטר אמריקאי שהקדיש את חייו לחקר ולמידה של טיפול קבוצתי, התייחס להזדמנות של משתתפים לסייע למשתתפים אחרים כאלמנט תרפויטי נפרד וחיוני. כל אדם מרגיש תחושת מסוגלות כאשר הוא מגלה כי ביכולתו לסייע נפשית לאחרים, באמצעות הקשבה, פרגון, מילה טובה, תיקוף ותמיכה. בניגוד לקבוצות דינמיות מסורתיות, חברי הקבוצה מוזמנים לקיים קשר זה זה בין הפגישות הקבוצתיות, כל זמן שאינו כולל התנהגויות הרסניות (שימוש משותף בסמים, יחסי מין, או עידוד אובדנות).
-
תיקוף קבוצתי - יתרונה הגדול של כל קבוצה טיפולית הוא ביחסי עזרה ספונטניים שמתהווים בין המשתתפים, כאלה שאינם תוצר יזום של המנחים. בקבוצת המיומנויות מיישמים המשתתפים כלים מהותיים ומשמעותיים ב-DBT, תוך שהם לומדים על היישומים החיוביים שלהם בזמן אמת (ובחיים) ומקבלים על כך חיזוק חיובי מהמנחים וממשתתפים נוספים.
מהן מיומנויות DBT?
DBT כבר עזרה למאות אלפי אנשים בעולם, ילדים, בני נוער ומבוגרים, להתמודד עם נושאים הקשורים לרגשות שצפים ומציפים.
שיטת DBT מלמדת ארבע קבוצות של מיומנויות (מודולות) שימושיות שעוזרות במגוון תחומים בחיים:
-
עמידות למצוקה תעזור לך להכיר בקיומם של מצבי מצוקה ולשאת אותם באופן בו תוכל, ללא כאב, כך שתוכל להרגיע את עצמך ולשפר את תחושתך.
-
מיינדפולנס יעזור לך להישאר מפוקס על ה"כאן ועכשיו", וכתוצאה מכך תוכל לעשות בחירות בריאות יותר.
-
ויסות רגשי יעזור לך לזהות ולהבין מהם רגשותיך כרגע, ובעיקר, יעזור לך לשלוט בהם ולא הם בך.
-
יעילות בין אישית תיתן לך את הכלים לשפר את מערכות היחסים שלך, את היכולת לבקש את מה שאתה רוצה בדרך יעילה, ואת היכולת להגדיר את הגבולות של עצמך בדרך הבריאה.
מיומנויות הנרכשות בטיפולי DBT אצל מבוגרים ומתבגרים (אפקטיביות בין אישית, ויסות רגשי, יכולת עמידה במצבי דחק ו'walking through the middle path') נלמדות לרוב במשך 4 שבועות, כל אחת, במסגרת הטיפולית.
אוריינטציה והכוונה עבור חברי קבוצה חדשים וכן מיומנות המיינדפולנס נלמדות לרוב במהלך שבועיים, אשר חוזרים על עצמם כל פעם בטרם עוברים ללמוד את קבוצת למיומנויות הבאה.
לוח זמנים טיפוסי של קבוצה לפיתוח מיומנויות ב-DBT נראה למשל כך:
-
אוריינטציה והכוונה (שבוע)
-
רכישת מיומנות מיינדפולנס (שבועיים) - מיומנויות מיינדפולנס בטיפול DBT מכונות ליבת מיינדפולנס (Core Mindfulness), ולא במקרה - הנחת העבודה היא שכל המיומנויות האחרות מתבססות על רכישה ותרגול היכולת להתחבר לרגע הנוכחי. בניית יכולת זו, להיות בקשיבות ברגע הנוכחי, מהווה אבן פינה הכרחית ללימוד המיומנויות שמתבססות עליה.
-
רכישת היכולת לעמוד במצבי דחק נפשיים (4 שבועות) - עמידות במצוקה
-
אוריינטציה חוזרת ואימון נוסף במיומנות המיינדפולנס (שבועיים)
-
אוריינטציה חוזרת ואימון במיומנות המיינדפולנס (שבועיים)
-
רכישת מיומנויות ויסות רגשי (4 שבועות)
-
אוריינטציה חוזרת ואימון במיומנויות המיינדפולנס (שבועיים)
-
רכישת מיומנויות של יעילות בינאישית (4 שבועות)
לוח זמנים אפשרי נוסף לטיפול קבוצתי לרכישת מיומנויות כולל קיצור העיסוק במיינדפולנס לשבוע אחד בלבד בכל פעם, מה שמאפשר להקדיש זמן רב יותר (כ-5 שבועות) לרכישת כל מיומנות אחרת.
עבור כל לוח זמנים, מעבר מלא לאורך כל המיומנויות אורך כ-24 שבועות (6 חודשים).
ההחלטה כמה זמן להקדיש לכל מיומנות, האם 4 או 5 שבועות, נתונה לשיקול דעת המנחים ועשויה להיות תלויית קבוצה.
בעוד המבנה הבסיסי הוא זה המפורט מעלה, מנחים רבים מעדיפים להקדיש זמן רב יותר לכל מיומנות על מנת ללמד אותה בצורה איטית ויסודית יותר.
חשיבות האוריינטציה בקבוצה
על המנחים לוודא כי המטופלים ובני משפחותיהם (במידה שמדובר בהורים) חוזרים על החומר שנלמד במהלך האוריינטציה ועל המיומנויות שנרכשו, בעיקר על מיומנות המיינדפולנס, לפני שעוברים ללמוד את המיומנויות הבאות וגם במהלכן.
האוריינטציה, כלומר הליך ההכוונה, כוללת הסבר על גישת ה-DBT, הסבר על התיאוריה הביו-סוציאלית עליה היא מתבססת, הסבר אודות הרציונל של הקבוצה הטיפולית לפיתוח מיומנויות, פירוט ההנחות הטיפוליות העומדות מאחורי טיפול DBT וכן קווים מנחים להתנהלות בטיפול קבוצתי.
הסיבה שלאורה יש חשיבות למעבר חוזר על האוריינטציה גם בשלבים מאוחרים יותר של קבוצת המיומנויות, היא ששינון החלקים התיאורטיים מאפשר לחברי הקבוצה לשוב לנקודות בעייתיות בהן התנסו במהלך הדרך, להעריך את התקדמותם ולהיזכר בכללי הקבוצה ובמטרותיה. לעיתים, כדאי לאפשר לחברי קבוצה וותיקים להעביר אוריינטציה לחברים חדשים, להסביר להם הנחות אשר עומדות מאחורי הטיפול או את החשיבות שבחוקי הקבוצה.
כאשר מדובר בקבוצה טיפולית סגורה, כלומר שאין בה חברים וותיקים וחברים חדשים שמצטרפים לאורך הדרך, המטפל יכול לבחור שלא לחזור על האוריינטציה הטיפולית בכל פעם שמוזנת בלוח הזמנים, הוא יכול לעבור עליה בקצרה, או לעיתים רחוקות יותר.
חשוב שלא לתת לאוריינטציה לתפוס חלק גדול מדי מהתהליך הטיפולי, ובקבוצות פתוחות בהן יש מצטרפים חדשים לאורך הדרך, ניתן להעביר את האוריינטציה בפגישות ייעודיות לכך בהן ישתתפו רק חברים חדשים וחברים וותיקים שמעוניינים בכך, ומעבר לכך להעביר רק תכנים חשובים בקצרה למול כל הקבוצה.
בטיפול DBT שגרתי במבוגרים, בעיקר במסגרת פרטית (שאינה אשפוזית), או במרכזי ייעוץ פסיכולוגי לסטודנטים, המשתתפים חוזרים פעמיים על לוח הזמנים של מהלך הטיפול (שאורכו, כאמור, כ-6 חודשים), כך שתהליך פיתוח המיומנויות המלא אורך כשנה.
כאשר מדובר בטיפול DBT לילדים ולבני נוער, קיימות אפשרויות נוספות.
עבור מטופלים מסוימים שזקוקים לכך, ניתן לעבור את התהליך השנתי הזה פעם נוספת, במידת הצורך וכתלות במקרה.
עבור מתבגרים שהשיגו מטרות טיפוליות משמעותיות ונמצאים במגמת שיפור ניכרת, מומלץ להשלים רק מהלך טיפול אחד בן 6 חודשים, ולוותר על מחזור נוסף שמשלים את הטיפול לשנה שלמה.
במקרה של מתבגרים שגם בתום הטיפול עדיין מראים התנהגויות של פגיעה עצמית, אימפולסיביות או מסוכנות אובדנית, יש חשיבות רבה לחזרה על התהליך ועל המיומנויות שנרכשו, אפילו אם באופן חלקי.
בקרב בני נוער ניתן גם ליישם קבוצה של "בוגרי הטיפול", עבור מתבגרים שסיימו את התהליך אך זקוקים לתמיכה נוספת או להעמקת השימוש במיומנויות.
הרבה מטופלים טועים לחשוב כי הם משתמשים במיומנויות, למרות שבפועל אין זה כך, או שהם לא זוכרים את ההצלחות הקטנות שלהם.
כך או כך, הם לא משתפרים כמו שיכלו. ניהול יומן יומי יעזור לך להפוך לפעיל יותר בטיפול ולמצוא את ההשפעה שיש למיומנויות על חייך ביום יום.
קווים מנחים בטיפול לפיתוח מיומנויות
-
מטופלים שנושרים מהטיפול עדיין אינם מחוץ לטיפול, אלא אם פספסו ארבע פגישות ומעלה.
-
על כל מטופל לקחת חלק בטיפול פרטני מתמשך במהלך קבוצת פיתוח המיומנויות.
-
למטופלים אסור להגיע למפגשים הטיפוליים תחת השפעת סמים או אלכוהול (כולל גראס).
-
למטופלים אסור לשוחח עם מטופלים אחרים בנושאים הקשורים בהתנהגות אימפולסיבית או הרסנית מחוץ למפגשים הטיפוליים.
-
כשמטופלים בוחרים ליצור קשר עם מטופלים אחרים כאשר הם חשים מצוקה אובדנית, עליהם להיות מוכנים לקבל עזרה מהמטופל אתו התקשרו.
-
מידע על חברי הקבוצה, כולל שמות המטופלים, יישאר חסוי.
-
מטופלים שעומדים להגיע באיחור לפגישה קבוצתית או להיעדר ממנה, מחויבים להודיע למנחים מראש.
-
למטופלים אסור ליצור מערכות יחסים אינטימיות עם מטופלים אחרים מחוץ למפגשי הקבוצה.
-
פרטנרים מיניים לא ישתתפו יחד באותה קבוצת טיפול לפיתוח מיומנויות.
״כשרוויים בידע חדש, הלך-הרוח משתנה.
כשהלך-הרוח משתנה, הלב משתנה.
לכן הדימויים והשפה הבוקעים
ועולים מן הגרעין חשובים כל כך.
יחדיו יש להם הכוח להפוך דבר אחד לשני״.
-- קלאריסה פינקולה אסטס,
״רצות עם זאבים״
תודה ללי-את פרי לרר (MSW), ליעל הררי ולמטפלי ה-dbt בצוות מכון טמיר תל אביב על העזרה בסיכום ובתרגום.
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
שיחת ייעוץ ממוקדת
עם ראש המכון
בזום או פנים אל פנים
140 ש״ח
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
לקוחות ועמיתים על מטפלי/ות מכון טמיר
מקורות:
Andión et al. (2012). Effectiveness of combined individual and group dialectical behavior therapy compared to only individual dialectical behavior therapy: A preliminary study. Psychotherapy, 49(2), 241-250
Blackford, J. U., & Love, R. (2011). Dialectical Behavior Therapy Group Skills Training in a Community Mental Health Setting: A Pilot Study. International Journal of Group Psychotherapy, 61(4), 645–657
The Dialectical Behavior Therapy Skills Workbook for Anger - Using DBT Mindfulness and Emotion Regulation Skills to Manage Anger By: Alexander L. Chapman PhD, RPsych, Kim L. Gratz PhD, Marsha M. Linehan PhD, ABPP, 2015. New Harbinger Publications
Feldman G, Harley R, Kerrigan M, Jacobo M, Fava M. Change in emotional processing during a dialectical behavior therapy based skills group for major depressive disorder. Behaviour Research and Therapy. 2009;47(4):316–321
Harley R, Sprich S, Safren S, Jacobo M, Fava M. Adaptation of dialectical behavior therapy skills training group for treatment-resistant depression. Journal of Nervous and Mental Disorders. 2008;196(2):136–143
Jamilian, H. R., Malekirad, A. A., Farhadi, M., Habibi, M., & Zamani, N. (2014). Effectiveness of Group Dialectical Behavior Therapy (Based on Core Distress Tolerance and Emotion Regulation Components) on Expulsive Anger and Impulsive Behaviors. Global Journal of Health Science, 6(7), 116–123
Linehan, M. M. (2015). DBT skills training manual (2nd ed.). New York, NY, US: Guilford Press
Rathus, Jill H. (2014). DBT Skills Manual for Adolescents. New York :The Guilford Press
White, C. C. (2007). Dialectical Behavior Therapy in Private Practice. Primary Care Companion to The Journal of Clinical Psychiatry, 9(6), 473