מכון טמיר לפסיכותרפיה
בעולם הטיפול וחיי הנפש, המושג הפרעת אישיות גבולית מצית דימויים של תסמינים עוצמתיים, התמודדויות אישיות אינטנסיביות, וקשרי גומלין סבוכים בין המטופל למטפל.
אבל בעשורים האחרונים עולה המודעות לתופעה של "הפרעת אישיות גבולית תת-קלינית":
מדובר במצב שבו אדם מציג חלק מהתסמינים של הפרעת אישיות גבולית, אך לא במספר או בעוצמה המספיקים לאבחנה מלאה.
הפרעת אישיות גבולית תת-קלינית מוגדרת כמצב שבו אדם מציג תסמינים חלקיים או מתונים של הפרעת אישיות גבולית, שאינם עומדים בקריטריונים המלאים לאבחנה לפי ה-DSM או ה-ICD.
זהו מצב בו הסימנים והתסמינים אינם חדים או חמורים דיים כדי להיחשב כהפרעה מלאה, אך עדיין יש להם פוטנציאל להשפיע על חיי היום-יום של הפרט.
המושג תת-קליני מתייחס להפרעת BPD בה הסימפטומים אינם ברורים או חמורים מספיק כדי להצדיק אבחנה רשמית, ויש המכנים את התופעה הפרעת אישיות גבולית שקטה.
במאמר זה נכיר את הסוגיה ובעיקר נבחן אילו שיטות טיפול עשויות להיות יעילות המיוחד עבור מצבים גבוליים תת-קליניים, ואילו אתגרים הן מציבות בפני המטפלים.
המורכבות של מצב תת-קליני זה מעוררת שאלות לגבי האופן שבו יש לגשת אליו מבחינה טיפולית.
בעוד שהמחקר המסורתי מתמקד בטיפול בהפרעה המלאה, כאן נדרש לחשוב מחדש על אפשרויות הטיפול, לבחון את יעילותן, ולקבוע כיצד ניתן לסייע לאנשים הנמצאים בסיכון אך עדיין לא פיתחו את מלוא ההפרעה.
הטיפול הופך אפוא למסע אישי וגמיש של גילוי והתאמה, שבו המטפל והמטופל יוצאים יחד לדרך משותפת, מחפשים את השיטה הייחודית שתתאים לצרכים המדויקים של המטופל, תוך התחשבות בעוצמת התסמינים, הרקע האישי והמטרות הטיפוליות.
תסמינים
התסמינים של הפרעת אישיות גבולית תת-אבחונית עשויים לכלול קשיים מתונים בוויסות רגשי, יחסים בינאישיים לא יציבים, קשיי זהות, או תחושות של ריקנות, אך בעוצמה פחותה מאשר בהפרעה המלאה
הפרעת אישיות גבולית תת-קלינית יכולה להשפיע על איכות החיים והתפקוד היום-יומי, אך בעוצמה פחותה מההפרעה המלאה.
התסמינים עשויים לגרום לקשיים בתפקוד בעבודה, בלימודים וביחסים אישיים, אך לא יובילו לשיבושים משמעותיים כמו בהפרעה המלאה.
עם זאת, היא יכולה להיות מקור למצוקה מתמשכת ולהשפיע לרעה על רווחתו הנפשית של האדם.
אתגר אבחוני
מצב סאב-קליני של בורדרליין אינו מוכר רשמית כאבחנה נפרדת ב-DSM או ה-ICD, אלא נחשב כמצב ביניים או מצב סיכון, שיכול להתפתח להפרעה מלאה במידה ולא יזוהה ויטופל מוקדם.
היעדר הכרה רשמית במצבים אלו מקשה על אבחונם, אך עם זאת, מטפלים נדרשים להיות מודעים להשלכות הפוטנציאליות של מצבי ביניים כמו זה.
קיים אתגר אבחוני הגדול בהבחנה בין מצב תת-קליני של BPD לבין תנודות רגשיות נורמטיביות, בעיקר בגיל ההתבגרות ובתחילת הבגרות.
זהו שלב שבו שינויים רגשיים הם חלק נורמטיבי מההתפתחות, ולכן קשה לעיתים להבחין מתי מדובר במצב פתולוגי הדורש טיפול, ומתי מדובר בשינויים טבעיים שיחלפו עם הזמן.
טיפול
כיצד ניתן ללוות את המטופלים באופן שמותאם לאתגרים הייחודיים של הפרעת אישיות גבולית תת-קלינית?
אנשים במצב זה עשויים להפיק תועלת מהתערבות מוקדמת או טיפול, למרות שאין להם אבחנה מלאה.
מתמודדים.ות במצב תת-קליני של הפרעת אישיות גבולית יכולים להפיק תועלת רבה מטיפולים מותאמים כמו DBT, CBT, סכמה תרפיה או MBT, שנמצאו יעילים בהפחתת תסמינים ושיפור תפקוד כללי.
כאשר בוחנים את התאמת הטיפולים למצבים תת-קליניים של הפרעת אישיות גבולית, מגלים שיש מגוון רחב של אפשרויות טיפול.
כל טיפול מציע גישה ייחודית לאתגרים העדינים של המצבים הללו. לדוגמה, הטיפול הדיאלקטי-התנהגותי (DBT) והטיפול הקוגניטיבי-התנהגותי (CBT) מספקים כלים מעשיים לניהול התסמינים. לעומתם, הטיפול מבוסס המנטליזציה (MBT) וטיפול הסכמה מתמקדים בעבודה מעמיקה יותר על תפיסות העצמי והאחרים.
טיפול דיאלקטי-התנהגותי (DBT)
טיפול DBT הוא גישה טיפולית שמטרתה לעזור למטופלים ללמוד לנהל את הרגשות וההתנהגויות שלהם בצורה יעילה יותר.
DBT יעיל במיוחד בהפחתת תסמינים של הפרעת אישיות גבולית, כולל במצבים תת-קליניים, כמו גם בהפחתת התנהגות אובדנית.
השיטה משלבת בין טכניקות קוגניטיביות-התנהגותיות שמטרתן שינוי התנהגויות לא רצויות, לבין מרכיבים של קבלה עצמית.
יתרון מרכזי של DBT הוא במתן כלים מעשיים לניהול רגשות עוצמתיים, מה שעוזר למטופלים להתמודד עם מצבי לחץ ולהפחית את עוצמת התסמינים.
יתרה מזו, DBT מתמקד גם בבניית מיומנויות בינאישיות, שמאפשרות למטופלים לשפר את מערכות היחסים שלהם ולשמור על יציבות רגשית לאורך זמן.
סכמה תרפיה
סכמה תרפיה (Schema Therapy) היא שיטת טיפול שמדגישה את שינוי דפוסי חשיבה ורגש עמוקים שמובילים להתנהגות בעייתית, רגשות עוצמתיים, וקשיים במערכות יחסים.
אחד היתרונות המרכזיים של סכמה תרפיה הוא ההשפעה הממושכת שלה בהפחתת תסמיני BPD, כולל במקרים תת-קליניים.
הטיפול מתמקד בזיהוי ושינוי אותם דפוסים פנימיים (סכמות), ובכך מסייע לשנות את התגובות האוטומטיות המובילות למצוקה. הטיפול אינו מסתפק בהפחתת תסמינים בטווח הקצר, אלא גם בשיפור שמחזיק מעמד לאורך זמן. משך השיפור חשוב במיוחד עבור הסובלים מ- BPD, שמתקשים לעיתים קרובות עם תסמינים כרוניים ומתמשכים.
בנוסף, בטיפול סכמה משלבים טכניקות קוגניטיביות-התנהגותיות עם אלמנטים של טיפול פסיכודינמי, מה שמאפשר לשיטה להיות יעילה במיוחד בטיפול במורכבות של BPD.
הדגש על שינוי חשיבתי ורגשי עוזר למטופלים לפתח דרכי התמודדות בריאות יותר ולהשיג תחושת עצמי יציבה יותר.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי (CBT)
טיפול CBT הוא שיטת טיפול ממוקדת שמטרתה לשנות דפוסי חשיבה והתנהגות שמובילים למצוקה רגשית.
טיפול CBT יכול להיות יעיל בטיפול בתסמינים של BPD, במיוחד במצבים תת-קליניים. הוא מתמקד בזיהוי המחשבות השליליות והתגובות הלא בריאות שהן גורמות, ולאחר מכן בשינוי שלהן לדפוסים חיוביים יותר.
יתרון משמעותי של CBT הוא הגישה המעשית שלו, שמספקת למטופלים כלים ברורים לניהול התסמינים שלהם ולהפחתת המצוקה הרגשית. הטיפול עוזר למטופלים לפתח אסטרטגיות התמודדות יעילות, מה שמוביל לשיפור בתפקוד היומיומי ולהפחתת התסמינים בטווח הקצר והארוך.
טיפול מבוסס מנטליזציה (MBT)
טיפול MBT הוא גישה טיפולית שמטרתה לשפר את היכולת של המטופל להבין את המחשבות, הרגשות והכוונות של עצמו ושל אחרים.
MBT יעיל במיוחד בטיפול במטופלים עם BPD, כולל במצבים תת-קליניים, בכך שהוא עוזר להם להבין טוב יותר את עצמם ואת מערכות היחסים שלהם.
יתרון מרכזי של MBT הוא היכולת שלו לטפל בבעיות בינאישיות, שהן לעיתים קרובות מקור למצוקה אצל אנשים עם BPD.
הטיפול עוזר למטופלים ללמוד לזהות ולהבין את הכוונות והרגשות שעומדים מאחורי התנהגויות בעייתיות, ובכך לשפר את יכולת התקשורת והבנת הזולת.
MBT מתמקד ביצירת תחושת יציבות וביטחון עצמי, מה שמוביל לשיפור בתפקוד הרגשי והבינאישי לאורך זמן.
טיפול דינמי
טיפול פסיכודינמי יכול להיות יעיל במידה מסוימת עבור מטופלים עם הפרעת אישיות גבולית תת-קלינית, במיוחד במקרים שבהם יש צורך להעמיק בהבנה של קונפליקטים פנימיים והשפעתם על התפקוד הבין-אישי והרגשי.
עם זאת, יעילותו של הטיפול תלויה בהתאמה לצרכים הספציפיים של המטופל, ושבמקרים של מצב תת-קליני, הטיפול הפסיכודינמי עלול להיות אינטנסיבי מדי עבור חלק מהמטופלים.
איזה טיפול הכי יעיל לטיפול ב-BPD תת-קליני?
מחקר שמציג סקירה שיטתית ומטה-אנליזה בחן את היעילות והמקובלות של סוגי פסיכותרפיה שונים בטיפול במבוגרים עם הפרעת אישיות גבולית תת-קלינית (Setkowski et al, 2023).
המחקר נערך על ידי צוות חוקרים בינלאומי ופורסם בכתב העת Psychological Medicine ונבדקו סוגי הטיפולים הפסיכולוגיים השונים כדי להבין איזה מהם מצליח להפחית את תסמיני ההפרעה בצורה הטובה ביותר, להוריד את הסיכון להתנהגות אובדנית, תוך בחינת שיעורי הנשירה מכל סוג טיפול.
המחקר מצא שטיפול דיאלקטי-התנהגותי נחשב לטיפול הכי יעיל בהפחתת התסמינים ובהפחתת התנהגות אובדנית בקרב מי שסובלים מהפרעת אישיות גבולית תת-קלינית.
עם זאת, החוקרים לא מצאו טיפול אחד שהוא הכי טוב אבסולוטית, הכל התאמה אישית.
גם טיפול קוגניטיבי-התנהגותי, טיפול מבוסס סכמה וטיפול מבוסס מנטליזציה הראו תוצאות מצוינות במקרים מסוימים.
המסר העיקרי כאן הוא שאין "טיפול אחד שמתאים לכולם":
הבחירה של טיפול פסיכולוגי היא תהליך אישי ומורכב שבו המטפל והמטופל עובדים יחד כדי למצוא את השיטה הכי טובה עבור המטופל, בהתאם לצרכים, לרקע האישי ולמטרות הטיפוליות שלו.
לסיכום, בחירת הטיפול הנכון היא מסע אישי שבו המטפל והמטופל משתפים פעולה, חוקרים יחד את האפשרויות השונות ומתאימים את הטיפול לצרכים הייחודיים של המטופל, תוך התחשבות בעוצמת התסמינים, ברקע האישי ובמטרות הטיפוליות.
מחקר מעניין בהובלת (Gabriella D'Alicandro (2024 בחן כיצד תסמינים תת-קליניים של הפרעת אישיות גבולית משפיעים על התמיכה החברתית שהמתמודדים עמה מקבלים במצבים שונים, כמו לחצים חברתיים, רומנטיים ומקצועיים. הוא גם השווה את איכות והיקף התמיכה לה הם זוכים.
נמצא כי אצל אנשים עם תסמינים תת-קליניים של ההפרעה קיימת תמיכה רגשית וחברתית קרובה מופחתת, כמו חום ודאגה מצד הסביבה. במילים אחרות, הם מקבלים פחות תמיכה רגשית עמוקה.
מאידך, נמצא שהסביבה נותנת להם יותר תמיכה בצורה של חיזוק תחושת הערך העצמי שלהם (Reassurance of Worth) והכוונה מעשית (Guidance), כלומר, הם מקבלים יותר עידוד והדרכה איך לפעול, אבל פחות חום ותמיכה רגשית.
המחקר מדגיש הבדל בין סוגי התמיכה שניתנים במצבי לחץ רומנטיים לעומת מצבי לחץ בעבודה.
במצבים רומנטיים, אנשים מקבלים יותר תמיכה כללית ולא מכוונת (Nondirective Support), כלומר, יותר הקשבה והבנה ופחות עצות. לעומת זאת, במצבי לחץ בעבודה, התמיכה יותר מבוססת על קשרים אמינים ויציבים (Reliable Alliance), כלומר, אנשים יכולים לסמוך על חברים לעבודה שיתמכו בהם באופן עקבי.
לגבי מחקרי הערכה של יעילות טיפולים, חשוב לכלול נבדקים עם מצב תת-קליני של הפרעת אישיות גבולית, כי זה מאפשר להבין איך הטיפולים פועלים גם בשלבים מוקדמים או קלים יותר של ההפרעה, מה שיכול לעזור למנוע את התפתחותה לכדי מצב חמור יותר.
מניעה
התערבות מוקדמת עשויה לסייע במניעת התפתחות התסמינים למצב קליני מלא, ולהפחית את הסיכון להחמרת ההפרעה.
במובן זה, טיפול במצב תת-קליני עשוי לסייע במניעת התפתחות ההפרעה המלאה. אחד הדגשים במאמר הוא שעל ידי טיפול מוקדם באנשים עם תסמינים תת-קליניים, ניתן למנוע את התפתחות ההפרעה המלאה. טיפול מניעתי זה יכול לכלול תהליכי תמיכה וטיפול פסיכולוגי, שמטרתם להקטין את הסיכון להחמרת התסמינים ולהוביל לשיפור כולל באיכות החיים.
בואו נדבר על הדברים
החשובים באמת
עם ראש המכון
בזום או פנים אל פנים
20 דקות, 140 ש״ח
התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי
(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):
מקורות:
D'Alicandro, G. (2024). Examining the relationship between subclinical borderline personality disorder and social support networks [Honors thesis, Bucknell University]. Bucknell Digital Commons. https://digitalcommons.bucknell.edu/honors_theses/698
Setkowski, K., Palantza, C., van Ballegooijen, W., Gilissen, R., Oud, M., Cristea, I. A., Noma, H., Furukawa, T. A., Arntz, A., van Balkom, A. J. L. M., & Cuijpers, P. (2023). Which psychotherapy is most effective and acceptable in the treatment of adults with a (sub)clinical borderline personality disorder? A systematic review and network meta-analysis. Psychological Medicine, 53(13), 3261-3280. https://doi.org/10.1017/S0033291723000685
Zimmerman, M., & Balling, C. (2021). Screening for borderline personality disorder with the McLean Screening Instrument: a review and critique of the literature. Journal of Personality Disorders, 35(2), 288-298