מכון טמיר

טיפול בהתמכרויות באמצעות סכמה תרפיה | STAT

סכמה תרפיה להתמכרויות (Schema Therapy for Addiction Treatment - STAT) היא גישת טיפול אינטגרטיבית המציעה מענה מקיף להתמכרות ולאתגרים הנלווים לה.

הטיפול ייחודי בכך שהוא מתייחס לא רק להתנהגות הממכרת עצמה, אלא גם למכלול הגורמים העומדים בבסיסה - טראומה מוקדמת, פגיעות בהתקשרות והפרעות אישיות.

מהו טיפול STAT?

מודל הסכמה לטיפול בהתמכרויות (STAT) מתבסס על 4 היבטים מרכזיים המספקים מענה הוליסטי ומותאם אישית למטופל המכור:

מתן דגש למצבי סכמה

הטיפול מזהה ועובד עם חמישה מצבי סכמה מרכזיים:

הילד הפגיע, הילד הזועם, המתמודד הלא מסתגל, ההורה הביקורתי והמבוגר הבריא.

תהליך הטיפול כולל זיהוי המצב הנוכחי של המטופל, הבנת המקורות ההתפתחותיים של כל מצב, וחיזוק מצב המבוגר הבריא.

הבנת מצבי הסכמה מספקת מסגרת להבנת התנהגויות התמכרותיות כאסטרטגיות התמודדות לא אדפטיביות.

הקשר הטיפולי

הקשר הטיפולי בסכמה תרפיה להתמכרויות מתאפיין בארבעה עקרונות ייחודיים:

אותנטיות רדיקלית מותאמת להקשר, המשלבת שוויוניות והימנעות משיפוטיות.
ראיית ההתמכרות כניסיון הסתגלות מובן לכאב נפשי, ולא כפתולוגיה.
שימוש בהורות חלקית מתקנת (limited reparenting), שמצטמצמת בהדרגה עם התחזקות המטופל.
שימוש אקטיבי בקשר הטיפולי לזיהוי ועבודה על דפוסי התקשרות פגועים וטריגרים לנסיגה.

שינוי סכמות מוקדמות לא מסתגלות

הטיפול מתמקד בזיהוי ושינוי דפוסים מוקדמים של חשיבה, רגש והתנהגות שהתפתחו כתוצאה מצרכים רגשיים בסיסיים שלא סופקו בילדות.

דפוסים אלו, המכונים בסכמה תרפיה סכמות, מעצבים את תפיסת העצמי והעולם של המטופל ומשמרים את ההתנהגות הממכרת.

כפי שנראה בהמשך, התערבויות טיפוליות מגוונות מכוונות לשינוי הדרגתי של סכמות אלו.

מעגל המודים המשולש - Triple Mode Cycle (TMC)

סכמה תרפיה מבינה את מעגל ההתמכרות לפי מודל ייחודי שמנסה להסביר את ההתפתחות והתחזוקה של התמכרויות.

הוא מורכב משלושה מצבי סכמה (מודים) שפועלים במעגל:

מוד הילד (Child Mode): זהו החלק הפגיע שלא קיבל מענה לצרכיו ההתפתחותיים בילדות. כשסכמות מוקדמות מופעלות, הכאב מורגש במצב זה.
מוד המגן הממכר (Addictive Protector Mode): זהו מצב התמודדות שמתפתח כדי להתמודד עם הכאב הרגשי. המגן הממכר משתמש בחומרים או בהתנהגויות ממכרות כדי להרגיע, להסיח דעת או להימנע מרגשות.
מוד המבקר הפנימי (Inner Critic Mode): מצב זה מתפתח כתוצאה מתחושות אשמה ובושה על ההתנהגות הממכרת. הוא מחזק רגשות שליליים של חוסר ערך ואשמה.

המעגל פועל ככה:

כאב רגשי מפעיל את מוד הילד הפגיע.
מוד מגן שמשתמש בהתמכרות להקלה.
ההתנהגות הממכרת מעוררת את מוד המבקר הפנימי.
הביקורת העצמית מעוררת שוב את כאב הילד הפגיע וחוזר חלילה.

בסכמה תרפיה, המודים המגנים תארים מנגנוני התמודדות לא מסתגלים שהמטופל פיתח בתגובה למצבים מאיימים רגשית, כולל זיכרונות או חוויות ילדות שבהן צרכים בסיסיים לא נענו.

מודל STAT מצביע על 4 סוגי מודים מגנים המתבטאים בהתמכרות:

מודים מגנים במצבי התמכרות מודל stat

הבנת מעגל זה חיונית לטיפול, כי היא ממחישה את התהליך בו ההתמכרות משרתת פונקציה של התמודדות הגנתית עם כאב רגשי.

בהמשך, הביקורת העצמית מחזקת את המעגל במקום לעזור בהחלמה.

כל התמכרות נובעת מסירוב בלתי מודע לעמוד בפני כאב.

כל התמכרות מתחילה בכאב ומסתיימת בכאב

-- אקהרט טולה

טכניקות התערבות בסכמה תרפיה

סכמה תרפיה להתמכרויות הוא טיפול מקיף, אינטגרטיבי ומותאם אישית, המשלב בין התייחסות לטראומה ולקשיי התקשרות, לבין שינוי דפוסים קוגניטיביים, רגשיים והתנהגותיים, מתוך מטרה להביא לניקיון ארוך טווח ולשיפור איכות החיים.

כל אחת מהטכניקות מציעה יתרונות ייחודיים לטיפול בהתמכרויות:

שיכתוב בדמיון

דמיון מודרך ושיכתוב בדמיון (Imagery Rescripting) הן טכניקות מרכזיות בסכמה תרפיה לטיפול בהתמכרויות.

הן משמשות לזיהוי התפתחותי של זיכרונות ילדות המנציחים הימנעות רגשית ולהבנת התפקיד ההגנתי של התנתקות רגשית ואימוצה בשנים מוקדמות.

בהתערבות טיפולית משמעותית, המטפל נכנס בדמיונו לסצנות עבר של המטופל בדמות המבוגר הבריא, ומציע לו מידע מתקן והכוונה שלא היו זמינים עבורו בתקופת ילדותו.

במקרה של התמכרות למין, המטפל יכול לדמיין עצמו בסצנה מהעבר ולהסביר למטופל, באופן מותאם לגילו באותה תקופה, מהי מיניות בריאה, תוך תיקון תפיסות שגויות שנוצרו עקב חוויותיו או היעדר ידע מתאים.

התהליך מתחיל ומסתיים ב"מקום בטוח" בדמיון, ומתקדם בהדרגה תוך התאמה לקצב וליכולת של המטופל להתמודד עם זכרונות ורגשות שליליים.

יעילות הטכניקות תלויה בשילובן בתוך הקשר טיפולי בטוח, המותאם ליכולת ההכלה וכוחות האגו של המטופל.

עבודת כיסאות

ד"ר סקוט קלוג פיתח שיטה חדשנית לעבודת כיסאות בטיפול בהתמכרויות - "ארבעת הדיאלוגים המרכזיים".

בניגוד לפרוטוקלים מסורתיים של טכניקה זו, המשתמשות במספר רב של כיסאות ודיאלוגים, המודל של קלוג מתמקד בארבעה מצבי מפתח בלבד:

המבוגר הבריא.
הילד הפגיע.
המגן הממכר.
המבקר הפנימי.

הפישוט המכוון הזה נועד להתאים במיוחד לעבודה עם מכורים. בעוד שגישות טיפול מורכבות יותר עלולות לגרום להצפה רגשית ולהגביר הימנעות, המודל המפושט של קלוג מאפשר עבודה ממוקדת יותר המעודדת מעורבות רגשית עמוקה תוך שמירה על תחושת ביטחון, ודאות ושליטה.

ניתוח שרשרת

ניתוח שרשרת, או ניתוח פונקציונלי, משמש לא רק לזיהוי טריגרים, אלא במיוחד לזיהוי מודים שמופעלים בין פגישות.

המטפל והמטופל עובדים יחד לפתח אסטרטגיות שינוי התומכות במטרות ההחלמה של המטופל ומתעדפים התנהגויות בעייתיות לטיפול.

עימות אמפתי

מיושם באופן ייחודי דרך הכרה בתועלת קצרת הטווח של ההתנהגות הממכרת (כמו הרגעה רגשית), לפני עימות עם נזקיה ארוכי הטווח. גישה זו מחזקת את הברית הטיפולית ומפחיתה התנגדות לשינוי.

איזון דינמי בין עימות אמפתי לבין מתן מענה לצרכים רגשיים בסיסיים. המטפל נע בגמישות בין התערבויות מעמתות לבין התערבויות תומכות, בהתאם למצב הסכמה (mode) הנוכחי של המטופל.

חשיפה התנהגותית

מיושמת בהדרגה רק כשהמטופל מסוגל יותר לחוות רגשות שליליים, ומשולבת עם טכניקות נוספות כמו דיאלוג מודים ותרגול התנהגותי. המטרה היא לבנות חוסן ויכולת להתמודד עם מצבים מאתגרים.

התייחסות לצורך בהתקשרות בטוחה

המטפל ממלא תפקיד של "הורה מתקן מוגבל" ומספק מודל של מבוגר בריא, במיוחד בתחילת הטיפול. ככל שהמטופל מתחזק, המטפל מצמצם תפקיד זה, מה שמעודד עצמאות והחלמה.

מניעת מעידה (Relapse Prevention)

הטיפול כולל תוכניות למניעת נסיגה, תוך התייחסות לקונפליקטים בינאישיים, רגשות שליליים, ואתגרים הנובעים מהגמילה. הטיפול מסייע למטופל לזהות טריגרים ולפתח אסטרטגיות להתמודדות איתם, ולחזק את היכולת שלו לווסת רגשות.

בנוסף, הטיפול מתייחס גם לאבל הכרוך בפרידה מדפוסי ההתמכרות.

היעילות של סכמה תרפיה כטיפול בהתמכרויות

הטיפולים המקובלים בהתמכרויות מתמקדים בעיקר בשינוי התנהגותי וקוגניטיבי.

גישות כמו CBT, DBT וניהול חירום הראו תוצאות מבטיחות, אך הן מוגבלות בהתייחסותן לסוגיות התקשרות והפרעות אישיות - בעיות שכיחות בקרב מכורים הקשורות לשיעורי נשירה והישנות גבוהים.

גם טיפול תרופתי לבדו אינו מספק מענה לבעיות הנפשיות העומדות בבסיס ההתמכרות.

לעומתן, סכמה תרפיה מציעה גישה אינטגרטיבית המשלבת התערבויות התנהגותיות, קוגניטיביות ורגשיות. חשיבות גישה זו מתחדדת לאור הנתונים המדאיגים על טיפולים מסורתיים: 40%-60% מהמטופלים נושרים בששת החודשים הראשונים, ובקרב מטופלים עם הפרעות אישיות, 94% חוזרים לשימוש תוך שנה מסיום הטיפול.

הבעיות המרכזיות בגישות המסורתיות הן:

התמקדות בשינוי התנהגותי ויציבות רפואית תוך הזנחת היבטים רגשיים עמוקים.
הנטייה להאשים את המטופל בכישלון הטיפול (96% מהמחקרים מתמקדים בגורמי מטופל ולא בסוג הטיפול).
גישה שיפוטית ועימותית המרחיקה מטופלים.

סכמה תרפיה מציעה אלטרנטיבה המתמקדת בצרכים רגשיים והתפתחותיים בסיסיים, תוך שימוש בקשר הטיפולי ככלי מרכזי לשינוי והימנעות משיפוטיות.

עם זאת, יעילות הגישה טרם הוכחה מחקרית באופן מקיף.

המחקר המוקדם של Ball הראה תוצאות מעורבות וזכה לביקורת בשל משך טיפול קצר (24 מפגשים) ושיעורי נשירה גבוהים.

נדרש מחקר נוסף לפיתוח והערכה של פרוטוקול טיפולי מקיף יותר שיוכל לבסס את הגישה כטיפול מרכזי בהתמכרויות.

ובכל זאת, טוב לראות את הרחבת היישומים של השיטה.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת להתאמה אישית -

עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון

מקורות:

Kellogg, S., & Garcia Torres, A. (2021). Toward a chairwork psychotherapy: Using the four dialogues for healing and transformation.Practice Innovations, 6(3), 171–180. https://doi.org/10.1037/pri0000149

Kellogg, S. H., & Tatarsky, A. (2012). Re-envisioning Addiction Treatment: A Six-Point Plan. Alcoholism treatment quarterly, 30(1), 109–128. https://doi.org/10.1080/07347324.2012.635544

Lacy, E. (2024). STAT: Schema therapy for addiction treatment, a proposal for the integrative treatment of addictive disorders. Frontiers in Psychology, 15, Article 1366617. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2024.1366617

שיחת ייעוץ בזום פגישה בתל אביב

המודל המאוחד לטיפול בהתמכרויות | CMAT

תחום הפסיכותרפיה מתפתח כל הזמן, גם תחום הטיפול בהתמכרות.

אבל יחד עם זאת, התחושה היא שבעולם ההתמכרויות אין פריצת דרך, לפחות לא בפענוח הדפוסים הפסיכולוגיים העומדים בפני המכורים בדרך להחלמה.

מודל מאוחד של טיפול בהתמכרות (CMAT)

המודל מציע גישה טרנסדיאגנוסטית שמצליחה להמשיג את רכיבי הליבה המשותפים לכל התמכרות, בין אם מדובר בהתמכרויות לחומרים (כמו קוקאין או אלכוהול) ובין אם בהתמכרויות התנהגותיות (כמו הימורים או קניות כפייתיות). הרעיון בתשתית המודל הוא שהמנגנונים המוחיים דומים למדי.

טיפולים טרנסדיאגנוסטיים יעילים יותר מכיוון שהתמכרויות לחומרים ולהתנהגויות נוטות להופיע יחד:

הפרעת הימורים מופיעה בשכיחות של 58% עם הפרעות שימוש בחומרים.
הפרעות שימוש בחומרים קשורות ב-38% להפרעות שימוש באינטרנט, 46% לקניות כפייתיות, ו-64% להתמכרות למין.

בנוסף, מחקר נרחב בקרב מבוגרים קנדיים מצא ש-40% מהאנשים שדיווחו על בעיות עם התנהגות ממכרת בשנה האחרונה, דיווחו על בעיות עם שתי התמכרויות או יותר, כולל שילוב של התמכרויות לחומרים ולהתנהגויות.

זאת ועוד, מחקרים מצביעים על כך שהשכיחות הגבוהה של תחלואה כפולה נובעת ממנגנונים פסיכולוגיים משותפים. לדוגמה, דחיפות שלילית – נטייה לפעול בפזיזות במצבי רגשות שליליים עזים – זוהתה כמנגנון משותף להתמכרות להימורים, לניקוטין ולאלכוהול.

הרעיון הוא שבמקום לטפל תחילה בהתמכרות אחת ורק אחר כך בשנייה, ניתן לטפל בשתי ההתמכרויות במקביל על ידי התמקדות ברכיבי הפגיעות המשותפת, מה שיגרום לשיפור לא רק בהתמכרות הראשונית אלא גם בהתמכרויות המשניות.

6 רכיבים משותפים לכל ההתמכרויות: מודל טראנס דיאגנוסטי

מוטיבציה

המאבק עם המוטיבציה הוא אחד האתגרים המרכזיים בהתמודדות עם התמכרות. בעוד שכולנו מתמודדים לעתים עם פער בין מה שאנחנו יודעים שעלינו לעשות לבין מה שאנחנו עושים בפועל, בהתמכרות הפער הזה מתעצם משמעותית ומקבל ממדים מורכבים יותר:

ראשית, האדם המכור נמצא במאבק מתמיד בין הרצון הרציונלי להפסיק את ההתנהגות ההתמכרותית לבין הדחף החזק להמשיך בה. המחקר מראה שרק כ-15% מהאנשים מצליחים באופן אקטיבי לשנות התנהגות התמכרותית, למרות שרובם מודעים לנזקים שהיא גורמת.

דבר שני, האמביוולנטיות לגבי השינוי היא תופעה נפוצה בקרב אנשים הסובלים מהתמכרות. הם מכירים אמנם בצורך בשינוי ובהשלכות השליליות של ההתמכרות, אבל מצד שני חווים קושי עצום לוותר על ההתנהגות ההתמכרותית שמספקת הקלה מיידית (גם אם זמנית) מהעול הנפשי של מצוקות רגשיות.

לבסוף, חוסר מוטיבציה משפיע באופן ישיר על תוצאות הטיפול. מחקרים מראים שמוטיבציה נמוכה מנבאת תוצאות טיפול גרועות יותר ונטייה גבוהה יותר לנשירה מטיפול. לכן, במודל הטיפולי המוצע כאן, חיזוק המוטיבציה הוא שלב הכרחי וראשוני לפני שניתן להתקדם לשלבים אחרים של הטיפול.

דחיפות שלילית

דחיפות שלילית, או דחיינות, היא מנגנון מרכזי בהתמכרות, ומתארת את האופן שבו רגשות שליליים משפיעים על התנהגות אימפולסיבית. כשאנחנו חווים רגשות קשים כמו עצב, חרדה, כעס או תסכול, היכולת שלנו לחשוב בצורה מאוזנת ורציונלית נפגעת משמעותית. במצבים כאלה, אנחנו נוטים לפעול בפזיזות ולחפש פתרונות מהירים להקלה על המצוקה הרגשית.

בהקשר של התמכרות, הדחיפות השלילית מתבטאת בדפוס מוכר - כשאדם מרגיש רע, הוא פונה להתנהגות ההתמכרותית כמו הימורים, שתייה, או קניות כפייתיות כדי להרגיש הקלה מיידית. זו מעין "תרופת הרגעה" זמינה, שאמנם מספקת הקלה מיידית אבל בסופו של דבר מחמירה את המצב ומובילה לרגשות שליליים נוספים כמו אשמה וחרטה.

המחקרים מראים שככל שהדחיפות השלילית חזקה יותר, כך גם ההתמכרות נוטה להיות חמורה יותר. לכן, חלק משמעותי מהטיפול בהתמכרות מתמקד בלמידה כיצד להתמודד עם רגשות קשים בדרכים בריאות יותר. זה כולל פיתוח יכולת לזהות מצבי מצוקה רגשית, להתמודד איתם בסבלנות, ולקבל החלטות מושכלות גם כשהרגשות סוערים. כשאדם לומד לווסת את רגשותיו בצורה טובה יותר, הסיכוי שיצליח להתגבר על ההתמכרות עולה משמעותית.

חוסר שליטה עצמית

חוסר שליטה עצמית מהווה מרכיב מפתח בהתמכרות, ומתבטא בקושי להתנגד לדחפים מיידיים למרות ההשלכות השליליות ארוכות הטווח. המחקר מראה שאנשים הסובלים מהתמכרות מתמודדים עם חולשה משמעותית ביכולת הוויסות העצמי וקבלת החלטות.

הקושי בשליטה עצמית מתבטא במספר רמות: ראשית, ישנה פגיעה בתפקודים הניהוליים במוח - היכולת לתכנן, לפתור בעיות ולקבל החלטות מושכלות. שנית, קיימת נטייה "לנכות" את העתיד, כלומר להעדיף סיפוקים מיידיים על פני תועלות עתידיות. שלישית, משאבי השליטה העצמית מתדלדלים במהירות כשנדרשת התנגדות מתמשכת לדחפים.

המחקרים מראים שחיזוק יכולת השליטה העצמית, למשל דרך אימון בתפקודים ניהוליים ופיתוח אסטרטגיות לפתרון בעיות, יכול לשפר משמעותית את סיכויי ההחלמה. לכן, הטיפול צריך לכלול רכיבים שמחזקים את היכולת הזו, כמו אימון בדחיית סיפוקים והצבת מטרות ריאליות.

ציפיות ומניעים

האמונות והציפיות של האדם לגבי ההתנהגות ההתמכרותית משחקות תפקיד מרכזי בשימורה. ניתן לזהות שני סוגים עיקריים של אמונות בעייתיות: אמונות מתירניות ("מגיע לי אחרי שבוע קשה") ואמונות ציפייה ("זה יעזור לי להרגיש טוב יותר").

מחקרים מראים שאמונות אלו מהוות גורם מרכזי בהמשך ההתנהגות ההתמכרותית למרות הנזקים. הן יוצרות מעין "הצדקה פנימית" להמשך ההתנהגות ומחזקות את הציפייה להקלה רגשית דרכה. בנוסף, המוטיבציות השונות להתנהגות (כמו התמודדות עם מצוקה, חיפוש ריגושים או מניעים חברתיים) משפיעות על חומרת ההתמכרות.

הטיפול צריך להתמקד בזיהוי ואתגור של אמונות אלו, ובפיתוח דרכי התמודדות חלופיות שיענו על אותם צרכים בסיסיים בדרך בריאה יותר. המחקר מראה שטיפול קוגניטיבי-התנהגותי שמתמקד בשינוי אמונות ופיתוח מיומנויות התמודדות יעיל במיוחד.

חוסר בתמיכה חברתית

חוסר בתמיכה חברתית הוא גורם משמעותי בהתפתחות והחמרה של התמכרויות. מחקרים מראים קשר ברור בין בידוד חברתי או מערכות יחסים בעייתיות לבין התמכרויות שונות, כולל אלכוהול, הימורים ומשחקי מחשב.

הקשר בין תמיכה חברתית והתמכרות מורכב: ראשית, קונפליקטים בינאישיים עלולים להוביל לעלייה ברגשות שליליים שמגבירים את הנטייה להתנהגות התמכרותית. שנית, התנהגויות "מאפשרות" של חברים ומשפחה, למרות שנובעות מכוונות טובות, עלולות לחזק את דפוסי ההתמכרות. שלישית, היעדר תמיכה חברתית מקשה על תהליך ההחלמה ומגביר את הסיכון לחזרה להתנהגות ההתמכרותית.

כפייתיות

כפייתיות מתייחסת להתנהגות חזרתית ונוקשה שממשיכה למרות התוצאות השליליות. בעוד שאימפולסיביות קשורה להתפרצויות פתאומיות, כפייתיות מתאפיינת בדפוס התנהגות קבוע וחזרתי שקשה מאוד לשנות.

תיאוריית הרגישות-תמריץ מספקת הסבר לתפקיד הכפייתיות בהתמכרות:

בעוד שבתחילה ההתנהגות ההתמכרותית מונעת מהנאה ("אוהב"), עם הזמן היא הופכת לכפייתית יותר ומונעת מ"רצייה" ("רוצה") - דחף חזק שאינו בהכרח מלווה בהנאה. המחקר מראה שהתערבויות המכוונות לשליטה בגירויים ואימון מחדש של הטיות קשב יכולות לעזור בהפחתת הכפייתיות.

טיפול מותאם אישית

המודל הרכיבי מדגיש שכל אדם הוא ייחודי, ולכן הטיפול צריך להתאים לצרכים הספציפיים של המטופל. קושי במוטיבציה? ראיון מוטיבציוני יכול לעזור. רגישות לדחיפות שלילית? טכניקות מיינדפולנס מועילות. בעיות בשליטה עצמית? אימון בתפקודים ניהוליים יסייע.

המודל הרכיבי מעביר מסר אופטימי: התמכרות אינה גזירת גורל. עם הבנה עמוקה של המנגנונים המפעילים אותה וכלים מותאמים, ניתן לצעוד לעבר החלמה משמעותית. המסע אולי מאתגר, אבל הוא בהחלט אפשרי.

אתם לא לבד. ההבנה שיש מכנה משותף להתמכרויות שונות פותחת דלתות לטיפול יעיל ומעודדת תקווה לשינוי אמיתי.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת להתאמה אישית -

עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מומחים מומלצים לטיפול בהתמכרויות

מכון טמיר תל אביב

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון

מקורות:

Kim HS, Hodgins DC. Component Model of Addiction Treatment: A Pragmatic Transdiagnostic Treatment Model of Behavioral and Substance Addictions. Front Psychiatry. 2018 Aug 31;9:406. doi: 10.3389/fpsyt.2018.00406. PMID: 30233427; PMCID: PMC6127248.

מורן כהן אבישר | MSW | מטפלת זוגית ואישית בעמק חפר

שמי מורן כהן אבישר, מטפלת אישית זוגית ומשפחתית מוסמכת, בעלת תואר שני בעבודה סוציאלית ועמיתת מכון טמיר בשרון.

לאורך דרכי המקצועית רכשתי כלים שונים ע"י השתלמויות מקצועיות ולימודים:

גישת הסמכות החדשה של חיים עומר.
טיפול במיינדפולנס.
טיפול בגישה נרטיבית.
טיפול בכלים של CBT.
וכלים של טיפול דיאדי (CPP).

השכלה

מטפלת זוגית ומשפחתית מוסמכת ע"י האגודה הישראלית לטיפול זוגי ומשפחתי, בוגרת התכנית התלת שנתית ללימודי טיפול זוגי ומשפחתי מכון ברקאי.
קצינת בריאות הנפש בדימוס – צה"ל
תואר שני בעבודה סוציאלית במסלול טראומה מטעם האוניברסיטה העברית בירושלים.
תואר ראשון בעבודה סוציאלית אוניברסיטת אריאל בשומרון.

לאורך שנותיי כמטפלת צברתי ניסיון טיפולי דרך האתגרים שהחיים מזמנים לנו:

נקודות ציון משמעותיות – שחרור מהצבא, הריון, לידה, נישואין, פרידה, פרק ב', בגידה, פיטורין, הורות חדשה, הורות למתבגרים, הורים לחיילים
קשיים בזוגיות: ריחוק רגשי, תחושת בדידות וחוסר נראות, בגידה, התפרצויות זעם, מאבקי כוח, יחסים עם משפחות המוצא, קושי באינטימיות וקירבה.
קשיים בהורות: הורות בגיל הרך, קושי בחיבור רגשי לילד שלי, הצבת גבולות, הפעלת מנהיגות הורית, הורות לילדים עם הפ' קשב וויסות, הורות למתבגרים, עזיבת הילדים את הקן.
קשיים משפחתיים: נתקים במשפחה, פגיעות מיניות של אחד מבני המשפחה, קואליציות בתא המשפחתי, יחסי אחאים, יחסים עם קונפליקטים גבוהים.

ניסיון קליני

את דרכי המקצועית התחלתי כקב"ן בצה"ל מתוך תפיסות של טיפול פרטני דינמי, לסייע לחיילים ולחיילות בחובה להתמודד עם האתגרים בתקופת השירות על שלביה השונים, צברתי ניסיון רב בעבודה עם מתבגרים וצעירים.

לאחר שחרורי פניתי ללימודי טיפול משפחתי מתוך אמונה שהאדם זקוק לראייה הוליסטית עם ריבוי הקשרים מהם הוא מושפע ומשפיע ולא רק בראייה של עולם תוך נפשי. במהלך הזמן עבדתי מספר שנים במרכז לנפגעות תקיפה מינית כמרכזת תחום תעסוקה, בעמותת "למרחב" לצעירים ללא עורף משפחתי ובתכנית "נתיבים להורות". במהלך שנותיי המקצועיות, עבדתי ועובדת בתחנות ומכונים לטיפול זוגי ומשפחתי, בעבודתי נחשפתי וטיפלתי במערכות פרטניות, זוגיות, הוריות ומשפחתיות רבות

לתפיסתי, כל מטופל מגיע כעולם ומלואו ובעל ייחודיות אישית, רב זהותית, תרבותית עם סט ערכים והקשרים. כאשר אדם עושה את הצעד ופונה לטיפול אני מאמינה שהוא מבטא חוסן והזמנה לשינוי.

בטיפול זוגי, יש את כל אחד מבני הזוג היושב בחדר ויש גם את הזוגיות. אני מאמינה שניתן לעשות עבודה אישית בתוך טיפול זוגי כאשר אחד מבני הזוג הוא גם עד למה שמספר השני. כך ניתנת האפשרות ליצירת הן מרחב אישי ומתפתח לצד מרחב זוגי תומך וחי. זכיתי והנני זוכה ללוות פרטים, זוגות ומשפחות להיות במקום בו נותנים בי אמון ומסכימים באומץ להתחבר למקומות פגיעים ורוצים ללמוד על עצמם ולהיות במקום טוב יותר. בחדר הטיפול אנו מתכנסים לזמן ייחודי במטרה משותפת, להבין מה הם התגובות האוטומטיות, מה הם המקומות שבי שהייתי רוצה להתבונן ממקום של אחריות לעומת האשמה ומה התגובות שהייתי רוצה לטפח ממקום של חשיבה, חיבור רגשי ויצירתיות לעומת הישרדות. זאת בהשתנות והתאמה לשלב ההתפתחותי בחיינו.

אשמח לחוות אתכם את הדרך המשותפת, ללמוד, להרגיש ולהיות.

כמה זמן מחזיק שיפור אחרי טיפול זוגי ואיך לשמר אותו?

בקהלת כבר נכתב ש"מה שהיה הוא שיהיה ומה שנעשה הוא שיעשה ואין כל חדש תחת השמש".

הפסוק הזה יכול להישמע די מתסכל כשחושבים תוקף השינוי בטיפול פסיכולוגי, וגם על על זוגות שסיימו בהצלחה טיפול זוגי. בהתחלה,

בסיום הטיפול הכל נראה מבטיח: התקשורת זורמת, החיבור אמיתי כמו פעם והלב מתמלא תקווה. בני הזוג מרגישים שהצליחו לנצח את הדפוסים הישנים, ומצאו סוף סוף את הנוסחה לזוגיות עליה תמיד חלמו.

אבל אז, אט אט, כמו שקורה להרבה שינויים חיוביים שהפסקנו לתחזק, המציאות היומיומית מתחילה לשחוק את ההישגים. השגרה חוזרת, ועמה האתגרים שחשבנו שהשארנו מאחור. שוב מתחילים לצוץ הספקות והתסכולים, שוב נקלעים למעגל הפגיעות המוכר. מה שנדמה היה כמו שינוי לכל החיים, מתגלה כסיבוב נוסף במעגל המוכר של התקרבות והתרחקות בקשר זוגי.

שמירה על השיפור שהושג במהלך טיפול זוגי לאורך זמן היא אכן אתגר.

למרות שטיפול זוגי הוכח יעיל בשיפור שביעות הרצון הזוגית בטווח הקצר, בטווח הארוך רבים מהזוגות מתקשים לשמר את ההתקדמות שהושגה.

למעשה, סקירת מחקרים על יעילות של טיפול זוגי מצביעה על כך שתוך שנתיים או יותר מסיום הטיפול, כ-35-50% מהזוגות חווים הידרדרות משמעותית בקשר או אפילו מתגרשים.

שימור ההישגים הזוגיים ומניעת הישנות

מפגשי תחזוקה תקופתיים

יש חשיבות רבה למפגשי המשך עם המטפל גם לאחר סיום הטיפול הזוגי, זאת במטרה לתחזק את השינוי ולזהות בעיות חדשות שעשויות לצוץ.

לכן חשוב לבקש מהמטפל שניתן יהיה לקיים מפגש/י On call.

פרויד, אבי הטיפול בשיחות, היה אדם פרגמטי מאוד. הוא הדגיש במאמרו "אנליזה סופית ואינסופית", כי הטיפול הנפשי אינו "חיסון" חד-פעמי אלא תהליך מתמשך של צמיחה והתפתחות.

בהקשר של טיפול זוגי, מפגשי ההמשך מהווים מעין ״תחנת דלק רגשית״ המאפשרות לבני הזוג לעצור, להתבונן ולהתחדש.

אריק ושלי הגיעו למפגש המשך שלושה חודשים אחרי סיום הטיפול. הם חשו שדפוס התקשורת הישן של האשמות הדדיות החל לחלחל בחזרה לתוך השיח שלהם, בעיקר סביב נושאים כלכליים.

הזיהוי המוקדם והפגישה אפשרו להם להתמודד עם הקושי המוכר באופן ממוקד, לפני שהתפתח למשבר של ממש.

מפגשי המשך מאפשרים:

לבחון מחדש את דפוסי הפעולה של בני הזוג.
לשמר ולחזק את המיומנויות שנרכשו בטיפול.
לזהות בשלב מוקדם התעוררות של דפוסים ישנים.
להתאים את הכלים הטיפוליים לאתגרים חדשים בחיי הזוג.

המפגשים הללו משמשים גם כ"מצפן זוגי" המסייע לנווט באתגרים חדשים, ויכולים להתפתח במידת הצורך לסדרת פגישות.

למשל, זוג שסיים טיפול מוצלח סביב נושאי תקשורת, עשוי למצוא את עצמו זקוק להדרכה כשהם ניצבים מול אתגר חדש כמו טיפול בהורה מזדקן או התמודדות עם שינויים בקריירה.

בדומה למפגש ביקורת תקופתי אצל רופא מומחה, מפגשי המשך בטיפול זוגי מספקים מסגרת תומכת המונעת אסקלציה ומחזקת את החוסן הזוגי לאורך זמן.

שימוש בכלים דיגיטליים ותמיכה טכנולוגית

טכנולוגיה לתמיכה מתמשכת בזוגות, כולל טלתרפיה, פלטפורמות מקוונות ותוכניות פסיכו-חינוכיות יכולות להבטיח את קיבוע השינוי.

למשל, כלים אלו יכולים לספק תזכורות להתנהגויות חיוביות, משימות לחיזוק התקשורת ואפילו מדדים פיזיולוגיים שיסייעו בזיהוי מוקדם של משבר מתקרב.

לראות את הנולד (תרתי משמע)

נשמע טרחני, אבל גם הגיוני: הכנה מראש לשינויים משמעותיים צפויים בחיי הזוג משקף הבנה עמוקה של מורכבות היחסים הזוגיים.

כשרונית ואמיר הגיעו לטיפול בחודש השישי להריונם הראשון, הם ביטאו חשש על כך שהפיכתם להורים תשנה את המארג העדין של חייהם המשותפים.

בטיפול, המטפלת סייעה להם לזהות את החששות הייחודיים של כל אחד מהם. אמיר, שגדל במשפחה בה אביו היה מרוחק רגשית, הביע דאגה עמוקה מיכולתו להיות אבא נוכח ומעורב תוך היאחזות בקריירה התובענית שלו כמפלט. רונית, לעומתו, שיתפה בפחד שהקשר הזוגי יישחק תחת העומס הרגשי והפיזי של הטיפול בתינוק, במיוחד לאור הריחוק ממשפחתה, שגרה בצפון.

העבודה הטיפולית התמקדה ביצירת שפה משותפת וגיבוש תוכנית מעשית להתמודדות עם השינוי המתקרב. במקום לראות את הולדת התינוק כאיום עמום על הזוגיות, הם למדו לראות בה הזדמנות להעמקת הקשר ולצמיחה משותפת. יחד עם המטפלת הם פיתחו אסטרטגיות מעשיות - למשל, תכנון מראש של חלוקת האחריות בטיפול בתינוק, קביעת זמני איכות זוגיים קבועים גם אחרי הלידה ובניית מערך תמיכה שיכלול חברים ומשפחה.

זו בדיוק המשמעות של מניעה שניונית.

התהליך הטיפולי אפשר לרונית ואמיר להביע בסביבה בטוחה ותומכת את החששות לגבי הזוגיות אחרי הלידה. במקום שהפחדים יצטברו ויהפכו למתחים עתידיים, הם משמשים בסיס לשיח אינטימי שמאפשר תכנון משותף. זוהי דוגמה מובהקת לאופן שבו טיפול זוגי בונה חוסן ומשרת כפונקציה מונעת לחזרת הבעיות ואף להעצמתן בעת משבר, גם אם זה משבר חיים חיובי, כמו מעבר להורות.

יצירת בסיס של קבלה הדדית

התמקדות בקבלה של הפרטנר וחיזוק הקשר הרגשי הם אבני הראשה של שימור מערכת יחסים זוגית מוצלחת לאורך זמן. במקום להיאבק בנחישות לשנות את הפרטנר ולעצב אותו מחדש לפי הציפיות שלנו, הקבלה ההדדית מאפשרת לראות את האדם השלם שמולנו - על כל גווניו. הוא לא יהיה מושלם אף פעם, ולפעמים מעצבן לראות התנהגויות או תכונות כרוניות שהיינו רוצים לחשוב שנכחדו בטיפול הזוגי ובחיים.

ורד (שם בדוי) מספרת בטיפול הזוגי:

״במסיבת יום הולדת חמישים של גילי (בעלה) חלק מהברכה היה ככה: "עד לפני שנה שנתיים חשבתי שאני יכולה לשנות אותך. היום אני מבינה שהמתנה הגדולה ביותר היא ללמוד לאהוב אותך בדיוק על מי שאתה. וגם החלטתי - אני איתך עד הסוף." ״

הברכה של ורד נראית מובנת מאליה, אבל היא לא.

כשאנחנו מפסיקים להילחם במה שנתפס כחסרונות של בן הזוג, נפתח בנו מקום להבין את הסיפור המלא שלו - את החוויות שעיצבו אותו, את הפחדים והתקוות שמניעים אותו ואת הדרך הייחודית בה הוא מתמודד עם אתגרי החיים. דווקא ההכרה בפגיעות ההדדית הזו היא שמחזקת את הקשר ומעמיקה את האינטימיות בין בני הזוג, ומאפשרת צמיחה משותפת מתוך מקום של ביטחון ואמון. למדתם את זה הרי עם המטפלת הזוגית.

מודעות אישית וזוגית

כדאי שבני הזוג יבדקו באופן מתמשך את ההתקדמות שלהם, ולא לנוח על זרי הדפנה.

בטיפול זוגי מוצלח הם חידדו את מיומנויות התקשורת ותרגלו אותן. חשוב להשתמש בדינמיקות הזוגיות כדי לדבר על דברים, ולבצע התאמות במידת הצורך, עם או בלי מפגש בוסטר עם המטפל הזוגי.

זו דרך מצוינת לשמור על ערנות ולמנוע חזרה לדפוסים בעייתיים.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ ממוקדת להתאמה אישית -

עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

מקורות:

Lebow, J., & Snyder, D. K. (2022). Couple therapy in the 2020s: Current status and emerging developments. Family process, 61(4), 1359–1385. https://doi.org/10.1111/famp.12824

המהפכה השקטה במנטליזציה מלאכותית | Theory of Mind ב-AI

לפני מלא שנים, שאלו את הבודהה על טבעה של התודעה האנושית.

הוא הצביע על כרכרה שעמדה בקרבת מקום.

"איפה בדיוק הכרכרה?" שאל. "האם היא בגלגלים? במושב? אולי היא במסגרת?" .

בשאנטי שלו, הוא חשף תובנה מטלטלת באמצעות שאלות פשוטות - אין "כרכרה" מעבר למכלול החלקים הפועלים יחד בהרמוניה.

היום, כשאנחנו עומדים בפתחה של מהפכה בהבנת התודעה האנושית, המשל הזה מקבל משמעות מעניינת. כי הנה קורה משהו שמטלטל את כל מה שחשבנו שאנחנו יודעים על היכולת להבין את הנפש האנושית: מחקרים חדשים מלמדים כי מודלים של בינה מלאכותית מתחילים להפגין יכולת מדהימה של מנטליזציה ותאוריה של תודעה (Theory of Mind)- היכולת להבין את עולמו הפנימי של האחר.

זה קורה מהר הרבה יותר ממה שציפינו. מודלים מתקדמים מצליחים לעקוב אחר מצבים מנטליים מורכבים, להבין אמונות, כוונות ורצונות, גם כאשר הם שונים מהמציאות הנתפסת.

התוצאות מרעישות - הצלחה של 75% במשימות הבוחנות הבנה של מצבים מנטליים, יכולת שעד לא מזמן חשבנו שהיא ייחודית לבני אדם.

מכונה שמבינה מה קורה לך בראש

המחקר שהתייחסתי אליו, אותו כתב הפסיכולוג הפולני מיכל קוסינסקי, בחן התפתחות של יכולות המנטליזציה של בינה מלאכותית והציג תמונה מורכבת.

בדומה לתינוק שלומד להבין את העולם הרגשי סביבו, המערכות החדשות מתחילות לפתח יכולת מפתיעה לקרוא ולהבין מצבים מנטליים. אבל בניגוד לתינוק, שמפתח את היכולת הזו דרך אינטראקציה חיה ונושמת עם הוריו, המערכת לומדת דרך ניתוח של דפוסים ומודלים.

במשימת "תוכן לא צפוי"*, למשל, המערכת מצליחה להבין שילדה שרואה קופסת ממתקים תצפה למצוא בה ממתקים, גם אם היא מכילה עפרונות. זו יכולת מדהימה שמתפתחת אצל ילדים רק בגיל ארבע בערך. אבל ההבדל העמוק הוא בדרך שבה היכולת הזו נרכשת - אצל ילדים, זה קורה דרך אינספור רגעים של תסכול, הפתעה, והבנה הדרגתית שלאחרים יש נקודת מבט משלהם.

מודל gpt מצליח גם במשימת "העברה לא צפויה"** - היא מבינה שאדם יחפש חפץ במקום שבו הניח אותו, גם אם החפץ הועבר בהיעדרו. שוב, זו יכולת מרשימה, אבל היא חסרה את המרכיב החיוני של חוויה רגשית - את התחושה של תסכול כשמשהו לא נמצא איפה שציפינו, את השמחה של מציאה, את החרדה של אובדן.

75% הצלחה במשימות של הבנת מצבים מנטליים זה נתון מדהים.

״תינוק בלי אם״ בגרסה דיגיטלית

מבט עמוק יותר על משל הכרכרה ממקד מגבלה מרכזית של בינה מלאכותית.

נכון, יש לה את כל החלקים - היא יכולה לזהות רגשות, להבין כוונות, לחזות התנהגויות. אבל משהו עדיין חסר.

זה כמו להחזיק את כל חלקי הכרכרה בלי היכולת ליצור את אותה תנועה הרמונית שהופכת אוסף חלקים לכלי תחבורה חי ונושם.

כפי שויניקוט הראה שתינוק לא באמת קיים בלי המרחב הרגשי שהאם יוצרת, כך גם הבנה אמיתית לא יכולה להתקיים בלי המרחב היחסי שבו היא נוצרת.

הבינה המלאכותית יכולה לדמות את החלקים הטכניים של הבנה - אבל היא חסרה את המרחב החי, הנושם, המשתנה תדיר של יחסים אנושיים.

בסופו של דבר, הבנה אמיתית היא לא רק עניין של זיהוי דפוסים - היא נבראת במרחב שנוצר בין שתי נפשות, במפגש החי והמפתיע של שני סיפורי חיים ויותר.

בינה מלאכותית יכולה להיות כלי עזר מדהים, אבל היא מתקשה להחליף את המפגש האנושי האמיתי.

בדיוק כמו שאי אפשר לבנות כרכרה רק מחיבור טכני של החלקים, כך בלתי אפשרי ליצור הבנה אמיתית בלי המרחב הרגשי החי שרק בני אדם יכולים ליצור.

לא נגיד שלום לפני סצינת הפרידה של Terminator 2: Judgment Day,

בה ארנולד שוורצינגר, בתפקיד מכונה קטלנית, מצליח להבין למה אנשים בוכים.

סרט חזק שבהקשר שלנו מציע זכרונות מהעתיד, 1991:

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

להתאמה אישית -

עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון

מקורות:

Kosinski, M. (2024). Evaluating large language models in theory of mind tasks. Proceedings of the National Academy of Sciences, 121(45), e2405460121. https://doi.org/10.1073/pnas.2405460121

משימת "העברה לא צפויה" (Unexpected Transfer Task)

משימת "העברה לא צפויה" היא מבחן סוציו-קוגניטיבי שבוחן את יכולת ההבנה של פרספקטיבת האחר

המשימה בנויה כך:

מציגים לנבדק סצנה עם שתי דמויות - נקרא להן דן ורותי.
יש חפץ (למשל קופסה) שדן מניח במיקום א' (למשל על השולחן).
דן יוצא מהחדר.
בזמן שדן בחוץ, רותי מעבירה את הקופסה למיקום ב' (למשל לארון).

השאלה:

כשדן יחזור לחדר, איפה הוא יחפש את הקופסה?

- האם הנבדק מבין שלדן אין מידע על השינוי שהתרחש בהיעדרו?

- היכולת להבחין בין מה שאנחנו יודעים לבין מה שהאחר יודע

- הבנה שלאנשים יכולות להיות אמונות שונות מהמציאות

התפתחות היכולת:

- ילדים צעירים (עד גיל 4 בערך) בדרך כלל "נכשלים" במשימה

- הם משיבים שדן יחפש במיקום ב' - כי הם מתקשים להבחין בין הידע שלהם לידע של האחר.

- מגיל 4 בערך מתפתחת היכולת להבין שדן יחפש במיקום א' - כי זה המידע האחרון שהיה לו.

משימת "תוכן לא צפוי" (Unexpected Contents Task)

משימת "תוכן לא צפוי" בוחנת את יכולת ההבנה של אמונות שגויות של האחר.

המשימה בנויה כך:

מציגים לנבדק קופסה מוכרת (למשל קופסת ממתקים עם ציור של בוב ספוג).
פותחים את הקופסה ומגלים שיש בה תוכן שונה (למשל עפרונות).
מציגים דמות חדשה שלא ראתה את התוכן האמיתי.

השאלה:

מה תחשוב הדמות שיש בתוך הקופסה לפני שתפתח אותה?

המשימה בוחנת:

- האם הנבדק מבין שלדמות החדשה יש ציפייה מוטעית המבוססת על המראה החיצוני.

- היכולת להפריד בין הידע האישי שלנו לבין הציפיות של מי שלא נחשף למידע.

- הבנה שאמונות יכולות להיות מבוססות על מידע חלקי או מטעה.

התפתחות היכולת:

- ילדים צעירים (עד גיל 4 בערך) בדרך כלל "נכשלים" במשימה

- הם משיבים שהדמות תצפה למצוא עפרונות - כי הם מתקשים להפריד בין הידע שלהם למה שהאחר יודע

- מגיל 4 בערך מתפתחת היכולת להבין שהדמות תצפה למצוא ממתקים - כי זה מה שמרמז המראה החיצוני של הקופסה

לבן על לבן: קשר בין התמכרות לקוק לנרקיסיזם

דמיינו אדם המבצע ריקוד עדין בין שני כוחות רבי עוצמה - התמכרות לקוקאין ונרקיסיזם.

מצד אחד, קול גאה מהדהד בראשו: "אני חזק מכדי לבקש עזרה". מצד שני, כמיהה עמוקה לאבקה הלבנה, שמבטיחה את אשליית השליטה המושלמת, ולו לזמן קצוב.

זהו ריקוד פנימי עדין. שני כוחות פועלים יחד במערכת יחסים מורכבת. הנרקיסיזם שומר על חזות חזקה, בלתי חדירה, ודוחה כל רמז לצורך בעזרה מבחוץ. הקוקאין משרת את המנגנון הזה בדיוק - הוא מספק תחושת ערך וכוח מיידית, זמנית, בדיוק מה שהנפש הנרקיסיסטית מחפשת שוב ושוב.

בשקט, מתחת לפני השטח, שני הכוחות האלה מזינים זה את זה. הפחד מלהיראות חלש או זקוק מוביל לשימוש בסם, והסם מחזק את האשליה שאפשר להסתדר לבד, בלי אף אחד. זה מעגל שקשה מאוד לצאת ממנו.

האם הגאווה הנרקיסיסטית דוחפת לשימוש בקוק? או שמא ההתמכרות מלבה את האשליה של כל-יכולות?

זוהי כוריאוגרפיה מורכבת של הנפש האנושית, בה כל צעד קדימה בריפוי מאיים לערער את האיזון העדין. אך דווקא בהבנת מורכבות הריקוד הזה טמון המפתח לשינוי - היכולת לזהות את התנועות, להבין את הקצב, ואולי, בעדינות, להתחיל לשנות את הצעדים.

הטיפול

בלב העבודה הטיפולית ניצב האתגר של יצירת סדק באשליית הכל-יכולות, ההגנה האומניפוטנטית. זה מצריך מיומנות עדינה, כי התערבות אחת לא מדויקת והמטפל מסולק מחצר המלך, מודר עד הודעה חדשה מנפשו הפגיעה, הרחק הרחק, ולפחות לבינתיים, אין סיכוי בעולם שיזכה להכיר את האיש שבקיר. יד אחת מגששת את מעטה ההכחשה של הנרקיסיסטי המכור ויד שניה מלטפת בתנועות קצובות את האגו.

לא לוותר.

דווקא בדיאלקטיקה הזאת טמון המפתח לשינוי:

כשנוצר סדק באחת החומות, נפתח פתח גם בשנייה. למשל, כשאדם מתחיל להכיר בהתמכרות, עשויה להתפתח יכולת לזהות את הדפוסים הנרקיסיסטיים המזינים אותה. או להיפך - כשמתחילים לגעת בפגיעות שמאחורי הקליפה הנרקיסיסטית, מתבהר תפקידה רב המשקל של האבקה הלבנה בחיי המכור.

הצלחה טיפולית מחייבת יצירת מרחב המכבד את הצורך בערך עצמי, תוך מתן אפשרות לחקור את הפגיעות. המטרה היא ללמד את המטופל ריקוד חדש - כזה שמאפשר לחוש חוזק וערך בלי תלות בסם או בכיסוי הנרקיסיסטית.

שני סוגי נרקיסיסטים שמסניפים

בעולם הטיפול בהתמכרויות, מוכר היטב ההבדל בין שני סוגי הנרקיסיזם. אחד פורש נוצותיו והשני נחבא אל הכלים.

הנרקיסיסט הגרנדיוזי, הראשון, הוא זה שנושא בגאון את דגל העליונות, והוא דווקא לגלות יכולת טובה יותר להכיר בבעיית ההתמכרות שלו ובסופו של יום גם לקחת עליה בעלות. אולי כי בתוך עולמו הצפוי, ההכרה בקושי היא עוד הזדמנות להיות "הכי" - הכי אמיץ, הכי כן, הכי מודע. כן, הוא יהיה הכי טוב גם בגמילה, יותר טוב מכולם.

הסיפור שונה אצל הנרקיסיסט הפגיע / הסמוי. בשבילו, ההתמודדות עם ההתמכרות פתיחה של תיבת פנדורה עמוסת כאב.

ההכרה בתלות בסם מאיימת לחשוף את מה שהוא משתדל כל כך להסתיר - את הפגיעות העמוקה, שאינה נעלמת לעולם, את תחושת חוסר הערך המכרסמת מבפנים.

המטפל נדרש לזהות איזה סוג של נרקיסיסט יושב מולו. עם הגרנדיוזי, הוא יכול להשתמש בנטייה להתהדר ולרתום אותה לטובת הטיפול - "בוא נראה כמה אתה באמת חזק מול ההתמכרות. תוכיח".

עם הפגיע, העבודה נעשית עם מיקרו-התערבויות, כמו ללוות ילד שלומד ללכת - צעד אחר צעד, תמיד עם רשת ביטחון רגשית. כן לאתגר, אבל לא לתסכל.

יש כאן איזון העדין בין הכרה ביכולת לבין מגע בפגיעות. בסופו של דבר, גם הגרנדיוזי וגם הפגיע צריכים אותו דבר, ובאותו זמן - להרגיש שהם יכולים להיות חזקים ובאותה עת גם פגיעים, גם מתמודדים בעצמם וגם זקוקים לעזרה.

המשפחה כשותפה למסע

בפרפרזה על טולסטוי, כל משפחות המכורים דומות זו לזו, כל משפחה של נרקסיסט מכור לקוקאין — אומללה בדרכה שלה.

הצבת גבולות במקרה זה היא הרבה מעבר ל"לא" פשוט - היא מעוררת טריגר לפגיעה אקוטית שעלולה לעורר זעם נרקיסיסטי.

למכור לקוקאין יש מערכת יחסים מאוד מיוחדת עם הסם, שהשפעתו הרי אינדיבידואליסטית ומגביהה את האגו של המכור, שמגיע בדרך כלל לגובה הדשא.

אבל חשוב לעמוד מול האיום:

כשבן משפחה מגדיר בבהירות את המותר והאסור, הוא יוצר למעשה מפת דרכים רגשית.

הורה יכול להבהיר את תמיכתו בטיפול תוך הצבת גבול ברור מול מימון הסם וקשר עם חברים משתמשים והדילר.

בת זוג יכולה להתנות את המשך הקשר בהתמדת המכור בטיפול.

האתגר המשמעותי ביותר הוא מניעת תלות שיתופית - מצב שבו בן המשפחה מאבד את עצמו בסבך ניסיונות ההצלה. זוהי תבנית נפוצה במיוחד במשפחות המתמודדות עם התמכרות, בה הדאגה עצמה הופכת לסוג של מחלה.

גבולות בריאים מאפשרים שמירה על כבוד הדדי - הם יוצרים מרחב שבו המתמודד לוקח אחריות על הניקיון, בעוד המשפחה שומרת על שלמותה הרגשית.

זהו ריקוד עדין של איזון, הדורש תרגול עיקש ותמיכה מקצועית.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

שיחת ייעוץ בזום פגישה בתל אביב

להתאמה אישית -

עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

מומחים מומלצים לטיפול בהתמכרויות

מכון טמיר תל אביב

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון

טיפול CBT בפחד מנפילה אצל מטופלים לאחר אירוע מוחי

כשאנשים פוחדים ליפול, הם נוטים מטבע הדברים להימנע מפעילות - דפוס שעלול להוביל לבידוד חברתי ולהחמרת המוגבלות.

מחקר מעניין מאיר זווית חדשה על הקשר בין טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ואימון שיווי משקל בשיקום מטופלים לאחר שבץ מוחי.

הממצאים מראים שהשילוב בין טיפול קוגניטיבי-התנהגותי ואימון מובנה מניב תוצאות טובות יותר מאשר תהליך שיקומי מסורתי.

המשתתפים שקיבלו את הטיפול המשולב הראו שיפור משמעותי ביכולת לחזור לחיי היומיום ולהשתלב שוב בקהילה.

השיפור נשמר גם שנה לאחר סיום הטיפול.

מדובר כאן על פרוטוקול CBT ייחודי שפותח עבור ניהול פחד מנפילות אצל מטופלים לאחר שבץ מוחי.

הפרוטוקול מתמקד בשני רכיבים מרכזיים:

הבניה קוגניטיבית (Cognitive Restructuring)

זיהוי אמונות מגבילות לגבי נפילות ושיווי משקל.
אתגור מחשבות קטסטרופליות על תוצאות אפשריות של נפילה.
פיתוח נרטיב מאוזן יותר לגבי יכולות פיזיות.
עבודה על הערכה מציאותית של סיכונים.

לעיתים נדרשת גם השלמה עם תהליך אבל הקשור באובדן כרוני של יכולות, בעקבות האירוע.

כשאדם חווה שבץ מוחי, הוא עובר טלטלה בכל מעגלי החיים. פתאום, פעולות שהיו פעם טבעיות ואוטומטיות - כמו הליכה, דיבור, נהיגה או אכילה - הופכות למאתגרות או בלתי אפשריות באופן עצמאי. זה כמו ללמוד לחיות בגוף חדש, לצייר מפת יכולות מחודשת במרחב לא מוכר.

אחד האתגרים הגדולים בתהליך השיקום אחרי ארוע מוחי הוא תהליך אבל פסיכולוגי כדרך התמודדות עם אובדן. לא מדובר רק באובדן של יכולות גופניות, יש כאן שינוי עמוק בתפיסת העצמי ובזהות האישית.

שינוי התנהגותי (Behavioral Modification)

התמודדות הדרגתית עם מצבים מעוררי חרדה.
תרגול מיומנויות איזון בסביבה בטוחה.
הרחבה הדרגתית של טווח הפעילויות.
בניית ביטחון דרך התנסויות מוצלחות.

יש לפחות 4 היבטים שמייחדים את הפרוטוקול:

עבודה קבוצתית: המפגשים נערכים בקבוצות קטנות, מה שמאפשר למידה הדדית וחיזוק חברתי
שילוב עם אימון פיזי: ה-CBT מתואם עם תרגול מעשי של שיווי משקל.
התאמה ספציפית: הפרוטוקול מותאם לאתגרים הייחודיים של מטופלים לאחר שבץ מוחי.
מיקוד בחיי היומיום: דגש על שיפור תפקוד יומיומי והשתלבות בקהילה.

ההליך הטיפולי

הטיפול כולל 16 מפגשים לאורך 8 שבועות, כשכל מפגש משלב רכיבים קוגניטיביים והתנהגותיים. המטרה היא לא רק להפחית פחד, אלא לפתח גישה מאוזנת ומסתגלת לניהול סיכונים בחיי היומיום.

התוצאות מראות שהפרוטוקול יעיל במיוחד בשיפור הביטחון העצמי והתפקוד היומיומי, עם השפעה מתמשכת גם שנה לאחר סיום הטיפול. זוהי דוגמה מצוינת לאופן שבו CBT יכול להיות מותאם לצרכים ספציפיים של אוכלוסייה קלינית מוגדרת.

מעניין במיוחד לראות איך טיפול קוגניטיבי-תנהגותי עוזר למטופלים להתמודד עם אמונות מגבילות ושליליות בהן הם מחזיקים לגבי נפילה. במקום להיכנע לפחד, הם לומדים לזהות את המחשבות המכשילות ולפתח אלטרנטיבה מאוזנת.

השילוב של עבודת גוף ונפש מדגים את היעילות המעשית של טיפול הוליסטי בתהליכי שיקום. כשמטפלים בפחד מנפילות לא רק ברמה הפיזית אלא גם ברמה הפסיכולוגית, המטופלים מצליחים להתגבר על החסמים שמעכבים אותם מלהתקדם.

המחקר מעלה גם שאלות מעניינות על הקשר בין תפיסה עצמית, ביטחון ותפקוד פיזי. הקשר עם הגוף נפגע, קשה לסמוך עליו ובעקבות האירוע נוצרת תחושה שהפתעה רעה עלולה להגיע עם כל תסמין, מיחוש וסימן.

כשאדם מרגיש בטוח יותר ביכולות שלו, הוא מסוגל להפיק יותר מתרגול גופני.

התובנות הללו יכולות לסייע בפיתוח תוכניות שיקום יעילות יותר, המתייחסות הן לצרכים הפיזיים והן לצרכים הרגשיים של המטופלים.

זוהי דוגמה מצוינת לאופן שבו הבנה מזווית של פסיכולוגיה שיקומית יכולה לתרום לשיפור הטיפול הרפואי.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

להתאמה אישית -

עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון

מקורות:

Liu, T. W., Ng, G. Y. F., Chung, R. C. K., & Ng, S. S. M. (2019). Decreasing fear of falling in chronic stroke survivors through cognitive behavior therapy and task-oriented training. Stroke, 50(1), 148-154. https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.118.022406

גבריאלה נוגרדי MAAT מטפלת באמנות | מכון טמיר בחיפה

שמי גבריאלה נוגרדי, אני מטפלת באמנות בעלת תואר שני, בוגרת בית ספר לפסיכותרפיה. מטפלת בילדים, בני נוער ובוגרים.

השכלה

תואר BA בחינוך מיוחד, אוניברסיטת חיפה
תואר MA בטיפול באמנות, אוניברסיטת לסלי
לימודי פסיכותרפיה אנליטית למטפלים באמנויות, מרכז ויניקוט

ניסיון מקצועי

עבודתי כיום מתחלקת בין הקליניקה לבין אשפוז יום לבוגרים, במסגרת האגף לבריאות הנפש של משרד הבריאות. באשפוז יום אני חלק מצוות רב מקצועי רחב, אשר נותן טיפול מקיף ומתואם לבוגרים במצבי משבר קשים. במסגרת זו, אני מטפלת ביחידים ובקבוצות, בשיחה ובאמנות.

בתחילת דרכי המקצועית, עבדתי במרכז מילמן בחיפה - מרכז טיפולי לילדים עם אוטיזם ולמשפחותיהם. בשנים אלו, צברתי ניסיון בטיפול משותף להורה ולילד, אשר מטרתו לתמוך בקשר ולשפר את דרכי התקשורת ביניהם.

בהמשך, טיפלתי בילדים ובבני נוער בתוך מסגרות בית ספריות. במסגרת עבודה זו, קיימתי הדרכות הורים והתייעצויות עם הצוות החינוכי. קיומה של עבודה מערכתית, באמצעות קשר רציף עם כלל הגורמים המטפלים בילד, יוצרת בסיס לעבודה טיפולית אפקטיבית בילדים והיא מאפיינת גם את עבודתי בקליניקה.

העבודה המשותפת עם אנשי טיפול ממקצועות משיקים (עבודה סוציאלית, פסיכולוגיה, פסיכיאטריה, קלינאות תקשורת, ריפוי בעיסוק, ייעוץ חינוכי ועוד) עזרה לי לסגל ראיה טיפולית רחבה, הנוגעת בתחומי חיים ותפקוד שונים. היא לימדה אותי מגוון של נקודות מבט, אשר מאפשרות להעמיק את ההתבוננות בעולמו של המטופל.

אני מאמינה

הקשר בין המטופל לביני נמצא בלב הטיפול. מהימנות, יציבות, הקשבה עמוקה, קבלה וסקרנות בונים ביטחון בתוך הקשר הטיפולי. בתוך קשר כזה, אפשר לגעת באזורים סבוכים, רגישים וכואבים בנפש, להבין יותר טוב את מקורות הקושי ולהתחיל למצוא יחד דרך אחרת.

בתוך התהליך הטיפולי, אני מזמינה להתבוננות משותפת בדפוסי חשיבה ורגש שאינם מיטיבים עם המטופל, לצד חוזקות ומקורות כוח, העומדים לרשותו ויכולים לסייע לו בהתמודדות ובתנועה קדימה. הדרך לחיים טובים יותר היא ייחודית, פרטית. ההבנה אודות מה שהמטופל זקוק לו ואודות הדרכים לשינוי בחייו נצבר במפגש בינינו, כידע משותף. כמטפלת, אני מחזיקה את האפשרות לתנועה ועוזרת למטופל להבין איזה שינוי הוא רוצה עבור עצמו. מה היה רוצה לשנות כדי לפתח יותר גמישות וחוסן? אילו שינויים אפשר להשיג ועם מה ניתן ללמוד לחיות מתוך השלמה?

בטיפול שאני מציעה יש אפשרות לשיחה או לאמנות, או לשילוב של השניים - בהתאם לצורך של המטופל. לאמנות, לכשעצמה, יש כוח טיפולי רב. היא נותנת גישה לאזורים בנפש שאינם נגישים לחשיבה ולמילים, או שכואב מדי לגעת בהם. במיוחד בטיפול בילדים, האמנות יכולה לשמש כחלון - עבורם ועבור הוריהם - למחשבות ולרגשות, לסיפור חייהם ולסיפורה של המשפחה מנקודת מבטם, באופן הייחודי שבו הם מספרים אותו ואשר לעיתים קרובות אין ברשותם את המילים לבטאו. עבודה עם חומרי אומנות יכולה לסייע בהבנה (מתוך התבוננות בתהליך ובתוצר) וגם לסייע בעיבוד ובוויסות, מתוך חוויות של התנסות, חקירה, מגע ופעולה. באופן זה, היא יכולה לייצר תנועה במקומות שיש בהם תקיעות ומאפשרת לגלות כוחות של חיים.

בטיפול בילדים, אני מנסה להבין את מכלול הצרכים והקשיים של המשפחה, כאשר המטרה היא לסייע בשיפור התקשורת וההתנהלות בבית, כך שיהיו אפקטיביות ומיטיבות יותר. ההתייחסות להורים כשותפים לתהליך הטיפולי של ילדיהם מלווה אותי לכל אורך דרכי המקצועית ומהווה עיקרון מרכזי בתפיסתי הטיפולית. לכן, הדרכת הורים היא חלק מרכזי מהטיפול בילדים. מטרתה, בין השאר, לתמוך בהורים, אשר קשייו של הילד מסבים להם לעיתים קרובות מצוקה. במסגרת הקשר עם ההורים, אני מזמינה להתבונן ולהכיר יחד את דפוסי הקשר והתקשורת במשפחה: את האופנים שבהם הדפוסים הללו תורמים לקרבה ולרווחה, ואת האופנים שבהם הדרכים השגורות והמוכרות גורמות לריחוק או למצוקה. בהמשך לכך, נבדוק יחד את האפשרויות בהן ניתן לסגל דפוסים חדשים ומיטיבים יותר.

אני אוהבת את העבודה הטיפולית, מסורה לה וממשיכה ללמוד אותה בכל עת ובכל מפגש עם כל מטופל.

תאמו שיחת ייעוץ

עם ראש המכון:

מגמות אפידמיולוגיות באבחון ADHD: שיעור המבוגרים בנסיקה

מחקר חדש ומסקרן שפורסם לאחרונה בכתב עת פסיכיאטרי מספק תובנות על האופן בו משתנה עקומת השכיחות של אבחון הפרעת קשב וריכוז בקרב בני נוער ומבוגרים.

המחקר, שעקב אחר יותר מ-144 אלף מטופלים בין השנים 2016 ל-2023, מגלה תמונה מורכבת של שינויים בדפוסי האבחון:

הממצאים מראים כי בקרב מבוגרים חלה תחילה ירידה משמעותית באבחונים חדשים מ-2016 עד 2020, אך מיד לאחר מכן המגמה התהפכה, ונרשמה עלייה חדה עד 2023. החוקרים משערים כי העובדה ששיעור המבוגרים עקף בסיבוב את המתבגרים קשורה להשפעות הקורונה על בריאות הנפש של מבוגרים.
אצל מתבגרים התמונה שונה לחלוטין. בקבוצה זו נצפתה ירידה חדה באבחונים בין 2016 ל-2018, ולאחר מכן המצב התייצב, ושיעור האבחונים החדשים נשאר יציב יחסית עד 2023.

מעלה שאלות לגבי ההבדלים בין האופן שבו מתבגרים ומבוגרים מושפעים מתקופות משבר ומשינויים חברתיים.

החוקרים מציעים מספר הסברים אפשריים לתנודות המעניינות האלה:

העלייה המתמשכת במודעות להפרעת קשב וריכוז, שינויים בגישות האבחון, שיפור בנגישות לשירותי בריאות הנפש, והשפעות עמוקות של תקופת הקורונה על דפוסי החיים והעבודה שלנו.

המאמר מצביע על הבדלי מגדר באבחון ADHD לפי המדגם: 68.8% נשים לעומת 31.2% גברים, ומציין את ההרכב הלא מאוזן כמגבלה מתודולוגית. החוקרים ממליצים על מחקר עתידי שיבחן לעומק את השפעת המגדר על דפוסי האבחון וחיפוש הטיפול.

חלק מתובנות המחקר מדגישות את הצורך בפיתוח התערבויות טיפוליות המותאמות ספציפית לכל קבוצת גיל. הרי מה שעובד עבור מתבגר בתיכון, עם מערכת תומכת של מורים והורים, שונה מהותית ממה שיעיל עבור מבוגר המתמודד עם לחצי קריירה ומשפחה. למשל, בעוד שמתבגרים עשויים להפיק תועלת מהתערבויות קבוצתיות במסגרת בית הספר ומעורבות הורית אינטנסיבית, מבוגרים זקוקים לכלים המתמקדים בניהול זמן במקום העבודה ובאסטרטגיות להתמודדות עם משימות מורכבות.

המגמות השונות שנצפו במחקר - ירידה ואז יציבות אצל מתבגרים לעומת עלייה דרמטית אצל מבוגרים - מחדדות את הצורך בגישה מבחינה ורגישת גיל. המשבר הנפשי שחוו מבוגרים בתקופת הקורונה, למשל, דורש התייחסות טיפולית שונה מזו של דור המגיפה - מתבגרים שהתמודדו עם אתגרי הלמידה מרחוק.

הרעיון של התערבויות מותאמות גיל צריך להתבסס על הבנה יסודית של המציאות היומיומית של כל קבוצה: המבנים החברתיים התומכים בה, האתגרים הייחודיים שהיא מתמודדת איתם, והמשאבים העומדים לרשותה. רק ככה אפשר לפתח מענה טיפולי שבאמת ״מדבר את השפה״ של כל קבוצת גיל ועונה על צרכיה האמיתיים.

לבסוף, המחקר מעלה גם שאלות מהותיות לגבי מידת ההשפעה של גורמים חברתיים, רפואיים וסביבתיים על זיהוי ואבחון הפרעת קשב וריכוז בקבוצות גיל לאורך החיים.

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

להתאמה אישית -

עם ראש המכון

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

כתיבה:

איתן טמיר, MA, ראש המכון

מקורות:

Paul, M. L., Sheth, P., Davis, R., Chrusciel, T., & Messias, E. (2025). Incidence of attention‐deficit/hyperactivity disorder between 2016 and 2023: A retrospective cohort. Psychiatric Research and Clinical Practice. Advance online publication. https://doi.org/10.1176/appi.prcp.20240121