טיפול בהתמכרויות באמצעות סכמה תרפיה | STAT

 

סכמה תרפיה להתמכרויות (Schema Therapy for Addiction Treatment - STAT) היא גישת טיפול אינטגרטיבית המציעה מענה מקיף להתמכרות ולאתגרים הנלווים לה.

הטיפול ייחודי בכך שהוא מתייחס לא רק להתנהגות הממכרת עצמה, אלא גם למכלול הגורמים העומדים בבסיסה - טראומה מוקדמת, פגיעות בהתקשרות והפרעות אישיות.

 

 

 

מהו טיפול STAT?

 

מודל הסכמה לטיפול בהתמכרויות (STAT) מתבסס על 4 היבטים מרכזיים המספקים מענה הוליסטי ומותאם אישית למטופל המכור:

 

 

 

מתן דגש למצבי סכמה

 

הטיפול מזהה ועובד עם חמישה מצבי סכמה מרכזיים:

הילד הפגיע, הילד הזועם, המתמודד הלא מסתגל, ההורה הביקורתי והמבוגר הבריא.

 

תהליך הטיפול כולל זיהוי המצב הנוכחי של המטופל, הבנת המקורות ההתפתחותיים של כל מצב, וחיזוק מצב המבוגר הבריא.

הבנת מצבי הסכמה מספקת מסגרת להבנת התנהגויות התמכרותיות כאסטרטגיות התמודדות לא אדפטיביות.

 

הקשר הטיפולי

 

הקשר הטיפולי בסכמה תרפיה להתמכרויות מתאפיין בארבעה עקרונות ייחודיים:

 

• אותנטיות רדיקלית מותאמת להקשר, המשלבת שוויוניות והימנעות משיפוטיות.

• ראיית ההתמכרות כניסיון הסתגלות מובן לכאב נפשי, ולא כפתולוגיה.

• שימוש בהורות חלקית מתקנת (limited reparenting), שמצטמצמת בהדרגה עם התחזקות המטופל.

• שימוש אקטיבי בקשר הטיפולי לזיהוי ועבודה על דפוסי התקשרות פגועים וטריגרים לנסיגה.

 

שינוי סכמות מוקדמות לא מסתגלות

 

הטיפול מתמקד בזיהוי ושינוי דפוסים מוקדמים של חשיבה, רגש והתנהגות שהתפתחו כתוצאה מצרכים רגשיים בסיסיים שלא סופקו בילדות.

דפוסים אלו, המכונים בסכמה תרפיה סכמות, מעצבים את תפיסת העצמי והעולם של המטופל ומשמרים את ההתנהגות הממכרת.

 

כפי שנראה בהמשך, התערבויות טיפוליות מגוונות מכוונות לשינוי הדרגתי של סכמות אלו.

 

 

 

מעגל המודים המשולש - Triple Mode Cycle (TMC)

 

 סכמה תרפיה מבינה את מעגל ההתמכרות לפי מודל ייחודי שמנסה להסביר את ההתפתחות והתחזוקה של התמכרויות.

 

הוא מורכב משלושה מצבי סכמה (מודים) שפועלים במעגל:

 

• מוד הילד (Child Mode): זהו החלק הפגיע שלא קיבל מענה לצרכיו ההתפתחותיים בילדות. כשסכמות מוקדמות מופעלות, הכאב מורגש במצב זה.

• מוד המגן הממכר (Addictive Protector Mode): זהו מצב התמודדות שמתפתח כדי להתמודד עם הכאב הרגשי. המגן הממכר משתמש בחומרים או בהתנהגויות ממכרות כדי להרגיע, להסיח דעת או להימנע מרגשות.

• מוד המבקר הפנימי (Inner Critic Mode): מצב זה מתפתח כתוצאה מתחושות אשמה ובושה על ההתנהגות הממכרת. הוא מחזק רגשות שליליים של חוסר ערך ואשמה.

 

 

המעגל פועל ככה:

 

• כאב רגשי מפעיל את מוד הילד הפגיע.

•  מוד מגן שמשתמש בהתמכרות להקלה.

•  ההתנהגות הממכרת מעוררת את מוד המבקר הפנימי.

• הביקורת העצמית מעוררת שוב את כאב הילד הפגיע וחוזר חלילה.

 

בסכמה תרפיה, המודים המגנים תארים מנגנוני התמודדות לא מסתגלים שהמטופל פיתח בתגובה למצבים מאיימים רגשית, כולל זיכרונות או חוויות ילדות שבהן צרכים בסיסיים לא נענו.

 

 

מודל STAT מצביע על 4 סוגי מודים מגנים המתבטאים בהתמכרות:

 

 

 

 

הבנת מעגל זה חיונית לטיפול, כי היא ממחישה את התהליך בו ההתמכרות משרתת פונקציה של התמודדות הגנתית עם כאב רגשי.

בהמשך, הביקורת העצמית מחזקת את המעגל במקום לעזור בהחלמה.

  

 

כל התמכרות נובעת מסירוב בלתי מודע לעמוד בפני כאב.

כל התמכרות מתחילה בכאב ומסתיימת בכאב

 

-- אקהרט טולה 

 

 

 

טכניקות התערבות בסכמה תרפיה 

 

סכמה תרפיה להתמכרויות הוא טיפול מקיף, אינטגרטיבי ומותאם אישית, המשלב בין התייחסות לטראומה ולקשיי התקשרות, לבין שינוי דפוסים קוגניטיביים, רגשיים והתנהגותיים, מתוך מטרה להביא לניקיון ארוך טווח ולשיפור איכות החיים.

כל אחת מהטכניקות מציעה יתרונות ייחודיים לטיפול בהתמכרויות:

שיכתוב בדמיון 

 

דמיון מודרך ושיכתוב בדמיון (Imagery Rescripting) הן טכניקות מרכזיות בסכמה תרפיה לטיפול בהתמכרויות. 

הן משמשות לזיהוי התפתחותי של זיכרונות ילדות המנציחים הימנעות רגשית ולהבנת התפקיד ההגנתי של התנתקות רגשית ואימוצה בשנים מוקדמות. 

בהתערבות טיפולית משמעותית, המטפל נכנס בדמיונו לסצנות עבר של המטופל בדמות המבוגר הבריא, ומציע לו מידע מתקן והכוונה שלא היו זמינים עבורו בתקופת ילדותו.

 

במקרה של התמכרות למין, המטפל יכול לדמיין עצמו בסצנה מהעבר ולהסביר למטופל, באופן מותאם לגילו באותה תקופה, מהי מיניות בריאה, תוך תיקון תפיסות שגויות שנוצרו עקב חוויותיו או היעדר ידע מתאים.

 

התהליך מתחיל ומסתיים ב"מקום בטוח" בדמיון, ומתקדם בהדרגה תוך התאמה לקצב וליכולת של המטופל להתמודד עם זכרונות ורגשות שליליים. 

יעילות הטכניקות תלויה בשילובן בתוך הקשר טיפולי בטוח, המותאם ליכולת ההכלה וכוחות האגו של המטופל.

עבודת כיסאות

 

ד"ר סקוט קלוג פיתח שיטה חדשנית לעבודת כיסאות בטיפול בהתמכרויות - "ארבעת הדיאלוגים המרכזיים".

בניגוד לפרוטוקלים מסורתיים של טכניקה זו, המשתמשות במספר רב של כיסאות ודיאלוגים, המודל של קלוג מתמקד בארבעה מצבי מפתח בלבד:

 

• המבוגר הבריא.

• הילד הפגיע.

• המגן הממכר.

• המבקר הפנימי.

 

הפישוט המכוון הזה נועד להתאים במיוחד לעבודה עם מכורים. בעוד שגישות טיפול מורכבות יותר עלולות לגרום להצפה רגשית ולהגביר הימנעות, המודל המפושט של קלוג מאפשר עבודה ממוקדת יותר המעודדת מעורבות רגשית עמוקה תוך שמירה על תחושת ביטחון, ודאות ושליטה.

 

 

 

ניתוח שרשרת

 

ניתוח שרשרת, או ניתוח פונקציונלי, משמש לא רק לזיהוי טריגרים, אלא במיוחד לזיהוי מודים שמופעלים בין פגישות.

המטפל והמטופל עובדים יחד לפתח אסטרטגיות שינוי התומכות במטרות ההחלמה של המטופל ומתעדפים התנהגויות בעייתיות לטיפול.

 

עימות אמפתי

 

מיושם באופן ייחודי דרך הכרה בתועלת קצרת הטווח של ההתנהגות הממכרת (כמו הרגעה רגשית), לפני עימות עם נזקיה ארוכי הטווח. גישה זו מחזקת את הברית הטיפולית ומפחיתה התנגדות לשינוי.

 איזון דינמי בין עימות אמפתי לבין מתן מענה לצרכים רגשיים בסיסיים. המטפל נע בגמישות בין התערבויות מעמתות לבין התערבויות תומכות, בהתאם למצב הסכמה (mode) הנוכחי של המטופל.

 

חשיפה התנהגותית

 

מיושמת בהדרגה רק כשהמטופל מסוגל יותר לחוות רגשות שליליים, ומשולבת עם טכניקות נוספות כמו דיאלוג מודים ותרגול התנהגותי. המטרה היא לבנות חוסן ויכולת להתמודד עם מצבים מאתגרים.

 

התייחסות לצורך בהתקשרות בטוחה

 

המטפל ממלא תפקיד של "הורה מתקן מוגבל" ומספק מודל של מבוגר בריא, במיוחד בתחילת הטיפול. ככל שהמטופל מתחזק, המטפל מצמצם תפקיד זה, מה שמעודד עצמאות והחלמה.

 

מניעת מעידה (Relapse Prevention)

 

 הטיפול כולל תוכניות למניעת נסיגה, תוך התייחסות לקונפליקטים בינאישיים, רגשות שליליים, ואתגרים הנובעים מהגמילה. הטיפול מסייע למטופל לזהות טריגרים ולפתח אסטרטגיות להתמודדות איתם, ולחזק את היכולת שלו לווסת רגשות. 

בנוסף, הטיפול מתייחס גם לאבל הכרוך בפרידה מדפוסי ההתמכרות.

 

היעילות של סכמה תרפיה כטיפול בהתמכרויות

 

הטיפולים המקובלים בהתמכרויות מתמקדים בעיקר בשינוי התנהגותי וקוגניטיבי.

גישות כמו CBT, DBT וניהול חירום הראו תוצאות מבטיחות, אך הן מוגבלות בהתייחסותן לסוגיות התקשרות והפרעות אישיות - בעיות שכיחות בקרב מכורים הקשורות לשיעורי נשירה והישנות גבוהים.

גם טיפול תרופתי לבדו אינו מספק מענה לבעיות הנפשיות העומדות בבסיס ההתמכרות.

 

לעומתן, סכמה תרפיה מציעה גישה אינטגרטיבית המשלבת התערבויות התנהגותיות, קוגניטיביות ורגשיות. חשיבות גישה זו מתחדדת לאור הנתונים המדאיגים על טיפולים מסורתיים: 40%-60% מהמטופלים נושרים בששת החודשים הראשונים, ובקרב מטופלים עם הפרעות אישיות, 94% חוזרים לשימוש תוך שנה מסיום הטיפול.

 

הבעיות המרכזיות בגישות המסורתיות הן:

 

• התמקדות בשינוי התנהגותי ויציבות רפואית תוך הזנחת היבטים רגשיים עמוקים.

• הנטייה להאשים את המטופל בכישלון הטיפול (96% מהמחקרים מתמקדים בגורמי מטופל ולא בסוג הטיפול).

• גישה שיפוטית ועימותית המרחיקה מטופלים.

 

סכמה תרפיה מציעה אלטרנטיבה המתמקדת בצרכים רגשיים והתפתחותיים בסיסיים, תוך שימוש בקשר הטיפולי ככלי מרכזי לשינוי והימנעות משיפוטיות.

 

עם זאת, יעילות הגישה טרם הוכחה מחקרית באופן מקיף.

המחקר המוקדם של Ball הראה תוצאות מעורבות וזכה לביקורת בשל משך טיפול קצר (24 מפגשים) ושיעורי נשירה גבוהים.

 

נדרש מחקר נוסף לפיתוח והערכה של פרוטוקול טיפולי מקיף יותר שיוכל לבסס את הגישה כטיפול מרכזי בהתמכרויות.

ובכל זאת, טוב לראות את הרחבת היישומים של השיטה.

 

 

בואו נדבר על הדברים

החשובים באמת

   

שיחת ייעוץ ממוקדת להתאמה אישית -

עם ראש המכון 

בזום או פנים אל פנים (140 ש״ח)

 

 

 

 התכתבו עם איש מקצוע במענה אנושי

(לפעמים לוקח זמן, אבל תמיד עונים):

  

 

 

כתיבה:

 

איתן טמיר, MA, ראש המכון

עם מומחי מכון טמיר

 

 

 

מקורות:

 

Kellogg, S., & Garcia Torres, A. (2021). Toward a chairwork psychotherapy: Using the four dialogues for healing and transformation.Practice Innovations, 6(3), 171–180. https://doi.org/10.1037/pri0000149

 

Kellogg, S. H., & Tatarsky, A. (2012). Re-envisioning Addiction Treatment: A Six-Point Plan. Alcoholism treatment quarterly, 30(1), 109–128. https://doi.org/10.1080/07347324.2012.635544

 

Lacy, E. (2024). STAT: Schema therapy for addiction treatment, a proposal for the integrative treatment of addictive disorders. Frontiers in Psychology, 15, Article 1366617. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2024.1366617